Valoracin y Clasificacin

de
Las heridas y lceras

Ingrid Soto Pino

Cuidados de las heridas y lceras

Valoracin general del paciente y local de la lesin

Diagnstico - Planificacin
Exmenes
Tratamiento
Prevencin complicaciones
Rehabilitacin
Educacin
Mejora de la calidad de vida
Ahorro de costos en salud
Valoracin integral del paciente

GENERALES
Edad
Estado Nutricional / Hidratacin
Estado psicolgico
Condiciones sociales
Enfermedades crnicas
Uso de Medicamentos
Capacidad de autocuidado
Valoracin integral del paciente

LOCALES
Infeccin
Flujo sanguneo
Cuerpos extraos
Tejido desvitalizado o necrtico
Dao tisular mecnico
Calor y humedad
Uso de insumos
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

CAUSAS:
Efectos fsicos
Efectos mecnicos
Efectos trmicos
Efectos qumicos
Efectos Elctricos
Efectos radiacin
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
LESIN
TIPO DE CIERRE
PROFUNDIDAD

OTRAS CARACTERISTICAS
Causa
Tiempo de evolucin
Complicaciones
 Tipos de Cierre

Cierre Primario, primera intencin

Cierre primario demorado
Cierre Secundario, segunda
intencin
Valoracin de heridas
 VALORACION DE LA HERIDA

DIAGRAMA DE VALORACIN
1 2 3 4
Aspecto
Eritematoso Enrojecido Amarillo plido Necrtico
Mayor
0-1 cm > 1-3 cm > 3-6 cm > 6 cm
extensin
Profundidad 0 <1 cm 1-3 > 3 cm
Cantidad de Escaso Moderado Abundante
Ausente
Exudado 1-5 cc 5-10 cc >10 cc
Calidad del
Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Exudado
Tejido
Ausente < 25 % 25-50% > 50%
necrtico
Tejido
100-75% <75-50% <50.25% <25%
Granulatorio
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel
Sana Descamada Eritematosa Macerada
circundante
 CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

TIPO 1:
Eritema cutneo que no
presente prdida de
continuidad de la piel
(10 a 15 puntos)

TIPO 2:
Perdida de epidermis,
epidermis o ambas
(16 a 21 puntos)

(MINSAL: Serie de Guas Clnicas, 2000)

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
TIPO 3:
Prdida completa de la
epidermis, dermis y dao del tejido
subcutneo, el que puede llegar hasta
la fascia (22 a 27 puntos)

TIPO 4:
Completa prdida del espesor de la
piel con extensa destruccin,
necrosis de tejidos, dao muscular,
seo o de estructuras de soporte
(28 a 40 puntos)
(MINSAL: Serie de Guas Clnicas, 2000)
 Valoracin de heridas
DIAGRAMA DE VALORACIN
1 2 3 4
Aspecto
Eritematoso Enrojecido Amarillo plido Necrtico
Mayor extensin 0-1 cm > 1-3 cm > 3-6 cm > 6 cm
Profundidad 0 <1 cm 1-3 > 3 cm
Cantidad de Escaso Moderado Abundante
Ausente
Exudado 1-5 cc 5-10 cc >10 cc
Calidad del
Sin exudado Seroso Turbio Purulento
Exudado
Tejido necrtico Ausente < 25 % 25-50% > 50%
Tejido
100-75% <75-50% <50.25% <25%
Granulatorio
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
Valoracin de heridas
SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION LOCAL

INFLAMACION
ERITEMA
EXUDADO
IMPOTENCIA FUNCIONAL
CALOR
DOLOR
OLOR
Tipos de exudado
 PIE DIABETICO
NEUROPATA
SENSITIVA Alteracin de la
MOTORA
Vasculopata
arquitectura del pie
AUTONMICA

PIE DE RIESGO

+
Dficit de higiene, autocuidado, Calzado inadecuado,
cuerpo Extrao, falta podloga, trauma, alteraciones drmicas
e inmunolgicas

PIE DIABTICO
 PIE DIABETICO
GRADOS DE Dr. WAGNER

GRADO 0
Pie de alto riesgo, sin
herida o lcera

GRADO I
Herida o lcera
superficial

(MINSAL: Serie de Guas Clnicas, 2000)

 PIE DIABETICO
GRADOS DE Dr. WAGNER
GRADO II
Herida o lcera
profunda, sin
osteomielitis

GRADO III
Herida o lcera con
compromiso seo y/o
tendones con
osteomielitis y ostetis

(MINSAL: Serie de Guas Clnicas, 2000)

 PIE DIABETICO
GRADOS DE Dr. WAGNER

GRADO IV
Gangrena
localizada

GRADO V
Gangrena del pie

(MINSAL: Serie de Guas Clnicas, 2000)

CLASIFICACIN
lcera Venosa
Lesin redondeada u ovalada, con tejido esfacelado
o de granulacin en la region supramaleolar interna.

Presencia de una vena varicosa alrededor

de la lcera
Tamao variable, bordes de la lesin
irregulares.
Tejido periulceroso con alteraciones
cutneas previas (dermatitis ocre,
hiperqueratosis, lipodermatoesclerosis).
Dolor que aumenta en bipedestacin,
sobre todo en presencia de infeccin.
El pulso pedio es el ms frecuentemente
descrito, es muy importante tener en cuenta
que en alrededor de un 20% de la poblacin
sana no se encuentra este pulso.

La arteria tibial posterior es muy constante,

debiera ser la arteria a identicar en el
examen fsico, especialmente cuando no
se palpa la arteria pedia.
 INDICE TOBILLO/BRAZO (ITB)
Relacin entre la presin arterial sistlica maleolar y la
presin sistlica braquial.
Confirma la presencia de EAP (Enfermedad arterial
perifrica)
lcera arterial
vs venosa
Caracterstica Arterial Venosa
Localizacin Lugares de presin Maleolar, lateral pantorrilla
Apariencia Margen regular, ciantica Irregular, base rosada
Temperatura pie Fro Normal

Dolor Presente. Severo al caminar, en Disminuye al ejercicio

reposo

Pulso arterial Ausente Presente

Sensibilidad Variable Presente

Piel Brillante, plida y seca Edema, dermatitis,
hiperpigmentacin
Exudado Escaso, nulo Moderado, abundante

Edema Ausente Presente

Infeccin Frecuente Menos frecuente

Compresin Contraindicada Indicada

 Clasificacin CEAP, UV
C Hallazgos clnicos
E Etiologa
A Hallazgos anatmicos
P Fisiopatologa de la lesin

Hallazgo Grado
Ausencia de signos clnicos de IVC C-0
Presencia de vrices reticulares/telangiectasias C-1
Presencia de vrices tronculares C-2
Edema C-3
Alteraciones cutneas (lesiones preulcerosas) C-4
Antecedente de lcera cicatrizada C-5
lcera activa C-6

Eklf B, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL,et al.; the American Venous Forums International ad hoc
Committee for revision of the CEAP classification. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders.
A consensus statement. J Vasc Surg. 2004; 40: 1248-52.