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Pelvis y Perin

Introduccin a la pelvis y el perin


La pelvis est cubierta por la pared anterolateral del abdomen anterolateralmente, la regin
gltea posterolateralmente, y el perin inferiormente.

Huesos y caractersticas de la pelvis sea.


Cartlago trirradiado: cartlago que une los tres huesos coxales en el acetbulo en los lactantes y
nios.

La cara sacropelviana del ilion presenta una cara articular y una tuberosidad, para las
articulaciones sinovial y sindesmtica con el sacro.

Lnea terminal, formada por:

Promontorio y ala del sacro


Lnea terminal derecha e izquierda:
o Lnea arqueada
o Pecten del pbis (lnea pectnea) y la cresta del pubis

Abertura inferior de la pelvis, limitada:

Anteriormente: Arco del pubis


Lateralmente: Tuberosidad isquitica
Posterolateralmente: borde inferior del ligamento sacrotuberoso.
Posteriormente: Extremo del cccix.

Orientacin de la pelvis sea:

El promontorio del sacro se sita directamente superior al centro de la abertura inferior de la


pelvis.

El centro de la abertura inferior de la pelvis marca la localizacin del cuerpo perineal.

Los ligamentos sacroiliacos anteriores forman simplemente la parte anterior de la cpsula fibrosa
de la porcin sinovial.

Los ligamentos sacroiliacos interseos ocupan un rea de unos 10cm2 ; son las principales
estructuras que intervienen en la transferencia de peso de la parte superior del cuerpo.

Leer tabla 3-1.


Variaciones de la pelvis masculina y femenina
Hombres: -Androide

Mujeres Blancas: -Ginecoide -Androide

Mujeres Negras: -Ginecoide -Antropoide

Anormal: Platipeloide

Fracturas de la pelvis
Zonas dbiles de la pelvis:

Ramas del pubis


Los acetbulos
Regin de articulaciones sacroiliacas
Alas del leon.

La relajacin de los ligamentos plvico y aumento de la movilidad articular durante el embarazo:


La relajacin de las articulaciones sacroiliacas y de la snfisis del pubis permite un aumento de
hasta 10% a 15% en los dimetros. El nico dimetro que no se afecta es el obsttrico verdadero.

Espondilolistesis: puede interferir con el parto. Puede comprimir nervios espinales, provocando
lumbalgia o ciatalgia.

Cavidad Plvica
El msculo obturador interno pasa a travs del foramen isquitico menor, hasta su insercin en el
trocnter mayor del fmur.

Los msculos piriformes se originan en el sacro superior, lateralmente a los formenes plvicos,
abandonando la pelvis menor a travs de del foramen isquitico mayor.

EL engrosamiento de la fascia obturtriz forma el arco tendinoso del elevador del ano.

Leer tabla 3-2

El cuerpo o ligamento anococcigeo, se forma por fibras ms mediales que se fusionan del msculo
pubococcigeo. Tambien el leococcigeo se mezcla con el cuerpo anococcigeo.

Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis

Slo las tubas uterinas son intraperitoneales y estn suspendidas por un mesenterio.

Los ovarios estn suspendidos en la cavidad peritoneal pero no estn cubiertos por peritoneo.
Estructuras englobadas por el ligamento ancho:

Tubas uterinas
Ovarios
Ligamentos propios del ovario
Ligamentos redondos del tero.

Leer tabla 3-3

En los hombres, y en las mujeres sometidas a una histerectoma el peritoneo central desciende
hasta 2cm por la cara posterior de la vejiga.

Plague ureteral (Ligamento ancho en mujeres): separa las fosas paravesicales y pararrectales.

Fascia membranosa de la pelvis: Parietal y visceral.


Msculos que forman las paredes y el suelo de la pelvis:

Obturador interno
Piriforme
Coccgeo
Elevador del ano
Parte del esfnter de la uretra.

La fascia plvica parietal se engruesa en la zona donde los rganos atraviesan el suelo plvico para
formar el arco tendinoso de la fascia plvica.

Parte ms anterior: Ligamento puboprosttico (H) y Ligamento pubovescical(M)


La parte ms posterior: Ligamentos sacrogenitales (hacia la prstata o la vagina)

Paracolpio: Es la conexin lateral de la fascia visceral de la vagina con el arco tendinoso de la


fascia de la pelvis.

Paracolpio: Suspende la vagina entre los arcos tendinosos, para soportar peso de la vejiga.

Fascia endopelviana:
Vaina hipogstrica:

Banda gruesa de fascia plvica condensada


Barrera fsica que separa los espacios retropbico y retrrorectal
Deja paso a los vasos y nervios que cruzan desde la pared lateral de la pelvis hacia las
vsceras plvicas, junto con los urteres
En el hombre deja paso a los conductos deferentes.
Vaina hipogstrica

Lamina ms anterior: Ligamento lateral de la vejiga (transporta arterias vesicales


superiores)
Lamina ms posterior: Ligamento lateral del recto (transporta arterias rectales medias)
Lamina media: Tabique rectovesical (H) y el ligamento cardinal (M)

Ligamento cardinal: Es el principal soporte pasivo del tero.

Los msculos perineales: son el principal soporte dinmico del tero.

Espacio Pelvirrectal: Est dividido por los ligamentos laterales del recto en:

Anteriormente: Espacios rectouterino(M) y rectovesical(H)


Posteriormente: espacios retrorrectales.

Cavidad Plvica (Cuadro azul)


Lesin del suelo plvico
EL pubococcigeo y puborrectal son los msculos que se lesionan con ms frecuencia.

Puede provocar incontinencia urinaria de esfuerzo.

Estructuras vasculonerviosas de la pelvis


Arterias que entran en la pelvis

Mujer (6): Hombre (4):

Aas. Ovricas (pares) Aas. Iliacas internas


Aas. Iliacas internas (pares) Aa. Sacra media
Aa. Sacra media (impar) Aa. Rectal superior
Aa. Rectal superior (impar)

La Arteria iliaca interna mide 4cm


La arteria iliaca interna se bifurca a nivel del disco intervertebral L5 y S1.
La divisin anterior de la arteria iliaca interna termina en el borde superior del foramen
isquitico mayor.
En el 20% de la poblacin, nace una arteria obturatriz aberrante o accesoria de la arteria
epigstrica inferior.
La arteria uterina es homloga a la arteria del conducto deferente.
EL agua pasa bajo el puente: Expresin que recuerda la disposicin superior de la arteria uterina al
urter que pasa por debajo.

La arteria pudenda interna abandona la pelvis entre los msculos piriforme y coccgeo, pasando a
travs de la porcin inferior del foramen isquitico mayor.

La arteria gltea inferior es la rama terminal de mayor tamao de la divisin anterior de la aa.
Iliaca interna.

La arteria gltea inferior pasa generalmente entre S2 y S3.

La arteria gltea inferior sale de la pelvis a tras de la porcin inferior del foramen isquitico mayor,
inferior al msculo piriforme.

La arteria iliolumbar irriga los msculos psoas mayor y cuadrado lumbar.

La arteria gltea superior es la rama ms grande la divisin posterior de la arteria iliaca interna.

La arteria ovrica al entrar en la pelvis menor cruza inmediatamente el origen de los vasos ilacos
externos.

La arteria rectal superior se divide en dos ramas a cada lado del recto a nivel de S3.

Venas de la pelvis.
Plexos de la pelvis menor: Recta, vesical, prosttico, uterino y vaginal.

Vas adicionales menores para el drenaje de la pelvis menor: Vena sacra media Y Venas ovricas.

Las venas glteas superiores son las mayores tributarias de las venas iliacas internas, excepto
durante el embarazo, cuando las venas uterinas son mayores.
Nervios de la pelvis
Los msculos piriforme y coccgeo forman un lecho para los plexos nerviosos sacro y coccgeo

La mayora de los ramos del plexo sacro abandona la pelvis a travs del foramen isquitico mayor.

El nervio pudendo abandona la pelvis por el foramen isquitico mayor entre los msculos
piriforme y coccgeo y entra de nuevo por el foramen isquitico menor.

El nervio glteo superior abandona la pelvis a travs del formen isquitico mayor, superior al
piriforme.

El nervio glteo inferior abandona la pelvis por el foramen isquitico mayor.

Los plexos hipogstricos: La va ms importante por donde llegan fibras simpticas a las vsceras
plvicas.

La lnea del dolor de la pelvis corresponde al lmite inferior del peritoneo.

Cuadro azul
Lesin yatrgena de los urteres.
Lesiones durante la ligadura de la arteria uterina: el punto donde se cruza el urter y la arteria
uterina est a unos 2cm superior a la espina isquitica.

Circulacin colateral de la pelvis


Ejemplos:

Lumbar-iliolumbar Rectal superior-rectal media


Sacra media-sacra lateral Gltea inferior-femoral profunda

Vsceras Plvicas
Los urteres entran en la superficie externa de la vejiga separados unos 5cm; pero en la
luz interna solo estn separados la mitad (2.5cm).
Cada 12-20 segundos se transportan unas gotas de orina.
En el hombre la nica estructura que pasa entre el urter y el peritoneo es el conducto
deferente.
Los urteres estn situados por encima de la lnea del dolor de la pelvis (T10-L2 o L3).
El dolor ureteral suele referirse al cuadrante inferior homolateral del abdomen,
especialmente en la regin inguinal.
La vejiga urinaria est reparada da los huesos pbicos por el espacio de Retzius
(retropbico).
EL cuello de la vejiga est sujeto con firmeza por los ligamentos laterales de la vejiga y el
arco tendinoso de la fascia plvica, en especial su componente anterior, el ligamento
puboprosttico en el hombre, y el ligamento pubovesical en la mujer.

El paracolpio es un factor indirecto, pero importante en el sostn de la vejiga urinaria.


La vejiga entra en la pelvis hacia los 6 aos.

Lecho vesical:

Inferolateral: El pubis y la fascia que cubre los msculo obturador interno y


elevador del ano.
Superior: Cubierta por peritoneo.
Centralmente: El fondo est separado del recto por el tabique fascial rectovesical
(H).
Lateralmente: El fondo est separado del recto por las vesculas seminales y las
ampollas del conducto deferente.
En la mujer el fondo est estrechamente relacionado con la pared anterior de la
vagina.
Vascularizacin de la vejiga urinaria:
Principales: Vesical superior, Vesical inferior, Vaginal.

Secundarias: Obturatriz, Gltea inferior.

En la mujer, el plexo venoso vesical envuelve la porcin plvica de la uretra y el cuello de la vejiga,
recibe sangre la vena dorsal del cltoris.

Inervacin visceral aferente de la vejiga: T11-L2 o L3).

Uretra masculina proximal( (plvica)


El utrculo prosttico es el vestigio del conducto uterovaginal embrionario.

El orificio del utrculo prosttico es la unin de las vas urinarias y reproductoras.

La uretra masculina mide de 18-22cm de largo.

La uretra femenina mide 4cm de longitud y 6mm de dimetro.

Las glndulas parauretrales son homlogas de la prstata.


La vascularizacin de la uretra femenina se da por la arteria pudenda interna y vaginal.

Recto
La unin recto-sigmoidea se sita anterior a la vrtebra S3.
Leer tabla 3-6

La flexura anorrectal tiene un Angulo de 80. La flexura anorrectal es un mecanismo importante de la


continencia fecal.

Inferior al fondo de saco rectouterino (De Douglas) el dbil tabique rectovaginal separa la mitad superior de
la pared posterior de la vagina del recto.

rganos urinarios y recto.


Clculos ureterales.
Se asocian a un dolor que suele describirse como desde el lomo a la ingle (desde la regin
abdominal lateral a la regin inguinal)

Tacto rectal
Pueden palparse:

Ndulos linfticos iliacos internos aumentados de tamao


Engrosamiento patolgico de los urteres
Tumefacciones en las fosas isquioanales
Contenidos anmalos en los fondos de saco.

rganos Genitales masculinos.


El conducto deferente es el principal componente del cordn espermtico.

Las vesculas seminales miden unos 5cm.

El conducto de la vescula seminal se une al del conducto deferente para formar el conducto
eyaculador.

Conductos eyaculadores: tienen una longitud de 2.5cm.

Las venas de los conductos eyaculadores se unen a los plexos venos prosttico y vesical.

Prstata
Las dimensiones de la prstata: 3cmX4cmX2cm (LargoXAnchoXProfundidad)

2/3 de la prstata es tejido glandular; 1/3 es tejido fibromuscular.


Caras de la prstata:

Base: relacionada con el cuello de la vejiga


Vrtice: Contacto con la fascia de la cara superior del esfnter de la uretra.
Cara anterior muscular: Forma parte del esfnter de la uretra.
Cara posterior: se relaciona con la ampolla del recto.
Caras inferolaterales: se relaciona con el elevador del ano.

Los lobulillos 3 y 4 tiende a sufrir una hipertrofia hormonal en edades avanzadas, formando un
lbulo medio que se sita entre la uretra y los conductos eyaculadores.

Al aumento de tamao del lbulo medio causa la formacin de la vula vesical.

El lquido prosttico proporciona el 20% del volumen del semen.

Las glndulas bulbouretrales: Glandulas de Cowper.

Genitales internos masculinos (Cuadro Azul)


Abscesos de las vesculas seminales- Se pueden palpar al tacto rectal.

Hipertrofia prosttica.
Es una causa frecuente de obstruccin uretral.
Provoca:
o Nicturia
o Disuria
o Urgencia
Aumenta riesgo de infeccin de vejiga y lesin renal

rganos genitales internos femeninos.


Las tubas uterinas miden 10cm
Los ovarios y las tubas uterinas son superiores a la lnea del dolor.
Dimensiones del utero: 7.5cnX5cmX2cm (LargoXanchoXFondo)
El cuerpo del tero forma los 2/3 superiores del tero.
El istmo de tero mide 1cm de longitud.
El cuello del tero forma el 1/3 inferior del tero. (mide 2.5cm). Se divide en dos
porciones: 1) Porcin supravaginal y 2) Vaginal
La cavidad uterina tiene una longitud aproximada de 6cm.
Canal del parto: se compone por: La cavidad uterina y la luz de la vagina.

Ligamentos del tero.


Los ligamentos redondos del tero son vestigios del gubernculo ovrico.
Los ligamentos uterosacros pueden palparse en el tacto rectal

El soporte dinmico del tero lo aporta el diafragma plvico.

El soporte pasivo del tero se debe a su posicin

Relaciones del tero:

Anteriormente: Fondo de saco vesicouterino y la cara superior de la vejiga


Posteriormente: Fondeo de saco rectouterino
Lateralmente: Ligamento ancho, ligamentos cardinales.

Vagina
Tiene una longitud de 7-9cm

Msculos que comprimen la vagina:

Pubovaginal
Esfnter externo de la uretra
Esfnter uretrovaginal
Mm. Bulboesponjoso.

Relaciones de la vagina:

Anteriormente: -Fondo de vejiga urinaria y -uretra.

Lateralmente: -Elevador del ano -Urteres

Posteriormente: Conducto anal y fondo de saco rectouterino

Genitales internos femeninos (cuadro azul)


Infecciones del tracto genital femenino: Una importante causa de esterilidad en la mujer es el
bloqueo de las tubas uterinas, quiz por una salpingitis.

Vestigios del conducto embrionario

El epoforo se forma a partir de restos de los tbulos mesonfricos del mesonefro.


Puede persistir un conducto del epoforo persistente: Conducto de Gartner

tero bicorne: la fusin incompleta de los conductos mesonfricos provocan diversas anomalas
congnitas:

tero unicorne: solo recibe un conducto uterino.


tero bicorne: Cavidades uterinas duplicadas
tero didelfo: tero duplicado.

Signo de Hegar: ablandamiento del cuello del tero. El reblandecimiento es un signo precoz de
embarazo.

Cambios en la anatoma normal del tero durante la vida.

Recin nacida: 2:1 (Cuerpo:Cuello)


Primera infancia: 1:1; es un rgano abdominal; cuello es el 50% del tamao del tero.
Pubertad: 2:1
Mujer nulpara: 2:1
Multpara: 3:1
Posmenopusica: 1:1
En la mujer pospuberal, premenopusica y no gestante, el cuerpo tiene forma de pera.

Exploracin manual de la pelvis (estructuras palpables)

Cuello del tero


Espinas isquiticas
Promontorio del sacro

Anestesias durante el parto:

Anestesia general: Deja inconsciente a la mujer


Anestesia regional:
o Bloqueo espinal: a nivel de la vrtebra L3-L4
El perin, suelo de la pelvis y el canal del parto quedan anestesiados.
(motora y sensitiva)
Secuela ms habitual es la cefalea intensa
o Bloqueo del nervio pudendo:
anestesia a los dermatomas S2-S4 y el inferior de la vagina.
No bloquea el dolor de la porcin superior del canal del parto. (cuello
uterino y vagina superior)
o Epidural caudal
Se administra en el conducto sacro mediante un catter permanente.
Se anestesia:
Todo el Suelo de la
conducto del pelvis
parto Mayor parte
del perin
Leer tabla 3-7

Perin
Cuando lo miembros inferiores estn en abduccin, el perin se extiende:

Anteriormente: Monte del pubis


Lateralmente: caras internas de los muslos
Superiormente: pliegues glteos
Posteriormente: Extremo superior de la hendidura intergltea.

Estructuras osteofibrosas que forman los lmites del perin.

Anteriormente: Snfisis del pubis.


Anterolateralmente: Ramas isquiopubianas
Lateralmente: Tuberosidad isquitica
Posterolateralmente: Ligamento sacrotuberoso.
Posteriormente: Parte ms inferior del sacro y cccix.

El tringulo anal es abierto.

El tringulo urogenital est cerrado por la membrana perineal.

La membrana perineal y las ramas isquiopubianas proporcionan un cimiento para los cuerpos
erctiles de los genitales externos.

Estructuras superficiales del tringulo urogenital:

Escroto
Pene
Vulva

El cuerpo perineal es un lugar donde convergen y se entrelazan fibras de varios msculos:

Bulboesponjoso
Esfnter externo del ano
Msculos perineales superficiales y profundos.
Haces de msculos liso y voluntario desde el esfnter externo de la uretra, elevador del
ano y las capas musculares del recto.

Fascias perineales
Costa de capa de tejido adiposo (tejido subcutneo del perin) y una capa membranosa (Fascia
perineal)

En el hombre, la capa adiposa es mucho menor en el tringulo urogenital, y es sustituida por


completo en el pene y en el escroto por el musculo liso dartos.
La capa membranosa se continua anteriormente en el hombre con la tnica dartos del pene u el
escroto.

En la mujer, la capa membranosa se dirige superiormente hacia la capa adiposa que constituye los
labios mayores.

Fascia perineal profunda (Fascia de Gallaudet) recrubre ntimamente los msculos:

Isquiocavernoso
Bulboesponjoso
Transverso superficial del perin

Espacio perineal superficial


En el hombre contiene:

Raz del pene y msculos isquiocavernoso y Bulboesponjoso.


Porcin proximal de la uretra esponjosa
Msculo trasverso superficial del perin
Ramos y ramas perineales profundos de los vasos y nervios pudendos.

En la mujer contiene:

El cltoris y los msculos isquiocavernosos


Los bulbos del vestbulo y el msculo Bulboesponjoso
Glndulas vestibulares mayores.
Msculos transversos superficiales del perin
Ramos y ramas perineales profundos de los vasos y nervios pudendos.

Espacio perineal profundo


Lmites:

Superior: Fascia inferior del diafragma plvico


Inferior: Membrana perineal
Lateral: Porcin inferior de la fascia obturatriz.

En ambos sexos contiene:

Parte de la uretra
Porcin inferior del esfnter de la uretra
Extensiones anteriores de las almohadillas adiposas isquioanales.

En el hombre contiene:

Porcin intermedia de la uretra


Msculos transversos profundos del perin
Glndulas bulbouretrales.
Estructuras vasculonerviosas dorsales del pene.

En la mujer contiene:

Porcin proximal de la uretra


Musculo liso en lugar de mm. Transverso profundo del perin.
Paquete vasculonervioso dorsal del cltoris.

La membrana perineal con el cuerpo perineal es el soporte pasivo final de las vsceras plvicas.

Caractersticas del tringulo anal


Fosas isquioanales:
Las dos fosas isquioanales se comunican a travs del espacio postanal profundo sobre los
cuerpos del ligamento anococcigeo.
Limites:
o Lateralmente: Isquion y porcin inferior del obturador interno
o Medialmente: esfnter externo del ano
o Techo: Elevador del ano
o Posteriormente: Ligamento sacrotuberoso y mm. Glteo mayor
o Anteriormente: Cuerpos de ambos pubis. Entre este lmite se encuentra los
recesos anteriores de las fosas isquioanales.
Los cuerpos adiposos de las fosas isquioanales est atravesados por vasos y nervios
anales/rectales inferiores y otros dos nervios cutneos: el ramo perforante de S2 y S3, el
ramo perineal del N. S4.

Conducto pudendo tambin llamado Conducto de Alcock.

El conducto anal tiene una longitud de 2.5cm a 3.5cm.

El esfnter interno del ano rodea los 2/3 superiores del conducto anal.

El esfnter externo del ano est a cada lado de los 2/3 inferiores del conducto anal.

El esfnter externo del ano est fijado:

Anteriormente: cuerpo perineal


Posteriormente: Coccix mediante el lig. Anococcigeo.

Perin (Cuadro azul)


Episiotoma:
El cuerpo perineal es la principal estructura que se secciona en la episiotoma media.
Se asocian a una mayor incidencia de incontinencia a largo plazo, prolapso plvico y
fstulas anovaginales.

Rotura de la uretra en el varn y extravasacin de orina

Uretra intermedia: Provoca extravasacin de orina y sangre en el espacio perineal


profundo
Uretra esponjosa: el lugar habitual de extravasacin es el bulbo del pene.
La rotura del cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa provoca la extravasacin de orina al
espacio perineal superficial

Triangulo urogenital masculino


En la porcin esponjosa de la uretra hay muchas aberturas de los conductos de las
glndulas uretrales, tambin llamadas glndulas de Littr, secretoras de moco.
El ligamento fundiforme del pene se divide para rodear el pene; luego se fusiona con la
tnica datos para formar el tabique escrotal.
El ligamento fundiforme es una continuacin de la lnea alba anterior a la snfisis del pubis.
La contraccin simultanea de los msculos superficiales del perin juntos con los
transversos profundos del perin durante la ereccin del pene, le proporcionan una base
firme.
EL musculo Bulboesponjoso comprime la vena dorsal profunda del pene.
La contraccin de los msculos isquiocavernosos tambin comprimen las tributarias de la
vena dorsal profunda del pene.

Cuadro azul: Triangulo urogenital masculino.

Hipospadias: Se da por la ausencia de la fusin de los pliegues urogenitales.

Triangulo Urogenital Femenino.


La vulva est compuesta por:
Monte del pubis Cltoris
Labios mayores Bulbos del vestbulo
Labios menores glndulas vestibulares mayores y
Vestbulo de la vagina menores.

Los labios menores forman dos lminas:

Laminas mediales: se unen para formar el frenillo del cltoris


Laminas laterales: Se unen anteriores al glande del cltoris para formar el glande del
cltoris.

En conjunto, el cuerpo y el glande del cltoris miden 2cm de largo y 1 de dimetro.

El orificio externo de la uretra se localiza 2-3cm posteroinfeior al glande del cltoris.

Himen: Es un pliegue anular delgado de mucosa en el orificio que rodea y ocluye parcial o
totalmente la luz del orificio vaginal.

Bulbos del vestbulo miden unos 3cm de largo. Son los homlogos del bulbo del pene.

Las glndulas vestibulares mayores tambin llamadas de Bartolino, tienen un dimetro de 0.5cm.

Las glndulas vestibulares menores y mayores secretan moco en el vestbulo de la vagina para
humedecer los labios y el vestbulo de la vagina.

Cuadro azul: Triangulo urogenital femenino.


Infeccin de las glndulas vestibulares mayores.

En las glndulas de Bartolino se originan la mayora de adenocarcinomas de la vulva


En la bartolinitis, las glndulas pueden alcanzar un tamao de hasta 4-5cm de dimetro y
chocar con la pared del recto.