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ARTCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES

Neumol Pediatr 2016; 11 (4): 155 - 161

ESTADO ASMTICO EN PEDIATRA


PEDIATRIC STATUS ASTHMATICUS
Dr. Felipe Verscheure P
Pediatra Intensivista, Hospital Dr. Gustavo Fricke.
Profesor Asistente, Departamento de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso.

ABSTRACT
The status asmathicus is an important cause of morbidity in children, due to the increasing incidence of asthma in the pediatric
population. Its mortality is relatively low, and it concentrates in patients with acute asfictic asthma and during the period of endotracheal
peri-intubation in patients who require it. The treatment consists on oxygen therapy, bronchodilators and systemic corticosteroids, with
other pharmacological alternatives in children who do not respond to the former treatments. Non-invasive ventilatory support improves gas
exchange and reduces the work of breathing. Invasive mechanical ventilation is thus only used in children with severe refractory respiratory
failure to the former measures, considering its associated morbidity and mortality.
Keywords: status asthmaticus, mechanical ventilation

RESUMEN
El estado asmtico es una causa importante de morbilidad en Pediatra, debido al aumento de la incidencia de asma en la poblacin
infantil. Su mortalidad es relativamente baja, y se concentra principalmente en aquellos pacientes con asma aguda asfctica y en el perodo
peri-intubacin endotraqueal en aquellos pacientes que lo requieren. El tratamiento tiene como pilares el uso de oxgeno, broncodilatadores
y corticoides sistmicos, existiendo otras alternativas farmacolgicas para nios que no responden a las medidas anteriores. El soporte
ventilatorio no-invasivo permite mejorar el intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio, reservando la ventilacin mecnica
invasiva solamente para nios en falla respiratoria grave refractaria a medidas anteriores, considerando la morbimortalidad asociada a sta.
Palabras clave: estado asmtico, ventilacin mecnica

INTRODUCCIN FISIOPATOLOGA

Se define estado asmtico como una crisis asmtica Se produce una inflamacin de la va area inferior,
severa asociada a insuficiencia respiratoria y/o aumento del asociada a obstruccin bronquial y mayor produccin de
trabajo respiratorio, con necesidad de soporte ventilatorio (1). secreciones bronquiales. Esto es mediado por mastocitos,
Otras definiciones incluyen crisis asmtica que no responde a eosinfilos, linfocitos T y clulas epiteliales bronquiales. El sistema
dosis iniciales de broncodilatadores, o bien crisis que requiere nervioso autnomo regula el tono muscular bronquial mediante
hospitalizacin (2). El asma casi-fatal, describe aquella los receptores muscarnicos M3 y M2, que generan espasmo
exacerbacin asmtica de rpida evolucin que causa hipoxemia, muscular bronquial y aumento de produccin de secreciones en
hipercapnia y paro respiratorio. El asma aguda fatal es aquella presencia de acetilcolina (5). Los receptores -adrenrgicos,
crisis asmtica que lleva a falla respiratoria y paro cardaco a los ubicados en musculatura lisa bronquial, glndulas submucosas,
pocos minutos de haberse iniciado (2). vasos bronquiales y clulas inflamatorias, son estimulados
La prevalencia del asma bronquial en Chile es de por catecolaminas circulantes, generando relajacin muscular
9 16% en nios de 6-7 aos y 7 12% en nios de 13- bronquial (6).
14 aos, siendo responsable de menos de 0,5% del total de Se produce aumento de la resistencia de la va area
egresos hospitalarios en todo el pas. La mortalidad por asma en inferior, generando compromiso heterogneo, con zonas con
la poblacin infantil de nuestro pas es baja (0,02 por 100.000 disminucin de relacin ventilacin/perfusin (V/Q), zonas de
personas menores de 20 aos), si comparamos con pases como colapso alveolar con cortocircuito pulmonar, e hiperinsuflacin
Estados Unidos donde alcanza 0,28 por 100.000 personas dinmica. Este ltimo fenmeno se produce por acortamiento del
menores de 20 aos (3). Se estima que 10% de los pacientes tiempo espiratorio por activacin persistente de la inspiracin,
asmticos hospitalizados requieren ingreso a Unidad de Paciente y a colapso prematuro de la va area inferior secundario a
Crtico (UPC), con una mortalidad de 4% en quienes requieren disminucin crtica del flujo espiratorio y a la espiracin activa.
ventilacin mecnica invasiva (VMI) (4). Esto desplaza el punto de igual presin (PIP) hacia la periferia,
con cierre prematuro de la va area durante la espiracin,
atrapamiento areo, hiperinsuflacin, y aumento de la presin
Correspondencia:
Felipe Verscheure P positiva de fin de espiracin (PEEP), denominado auto-PEEP (7).
Departamento de Pediatra, Universidad de Valparaso. Esto determina aumento del trabajo respiratorio secundario a
Jackson 2228, Via del Mar, Chile. alteracin en la geometra diafragmtica, necesidad de mayor
Correo electrnico: fiversch@uc.cl presin negativa durante la inspiracin para ingresar aire a

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las unidades alveolares, y requerimiento de esfuerzo muscular lo que puede llevar a signos de mala perfusin perifrica y/o a
espiratorio (8). Lo anterior contribuye al agotamiento muscular colapso cardiovascular al aplicar presin positiva exgena, por
respiratorio que ocurre conforme progresa la enfermedad (9). ejemplo, durante la intubacin (11). La expresin clnica de esta
Se produce hipoxemia, secundaria a disminucin de V/Q, a interaccin cardiopulmonar deletrea es el pulso paradjico, que
cortocircuito (por atelectasias, neumona) y a aumento de V/Q corresponde a la disminucin de ms de 10 mmHg de la presin
por hiperinsuflacin pulmonar. Esto se asocia generalmente de pulso durante el ciclo respiratorio (12). Asimismo, el aumento
a hipocapnia y alcalosis respiratoria. La hipercapnia es un de la postcarga del ventrculo izquierdo genera incremento de
hallazgo tardo secundario a fatiga muscular, disminucin del la presin de fin de distole ventricular izquierda, con filtracin
drive respiratorio por alteracin de conciencia, y a alteracin transcapilar de fluidos y edema pulmonar.
severa de V/Q. La normocapnia, asociada a aumento severo del
trabajo respiratorio y/o alteracin de conciencia, es tambin un
marcador falla respiratoria global (10). EVALUACIN
El aumento de la presin intratorxica secundario a
hiperinsuflacin pulmonar produce aumento de la presin El paciente se presenta habitualmente con tos, dificultad
yuxtacardaca, menor retorno venoso y menor precarga del respiratoria, uso de musculatura accesoria y sibilancias. Son
ventrculo derecho. El aumento del volumen pulmonar genera signos clnicos de gravedad: incapacidad de decir frases cortas,
colapso de los vasos alveolares, lo que, junto a vasoconstriccin intolerancia al decbito, trax silente, alteracin de conciencia,
pulmonar hipxica, causa aumento de la postcarga del ventrculo cianosis central, pulso paradjico y presencia de enfisema
derecho. Disminuye con ello el gasto cardaco del corazn subcutneo (13). Estos hallazgos pueden sistematizarse en
derecho y la precarga del ventrculo izquierdo. Finalmente, el puntajes de gravedad, siendo uno de los ms utilizado el Score
aumento de la presin pleural negativa en inspiracin forzada Clnico de Asma de Wood et al (14). Su medicin seriada permite
produce aumento de la postcarga del ventrculo izquierdo. Esto categorizar la severidad de la crisis, su seguimiento y monitoreo
lleva a reduccin del gasto cardaco durante el ciclo respiratorio, de respuesta a tratamiento (Tabla 1).

Tabla 1. Score Clnico de Asma de Wood et al (14)

VARIABLE 0 1 2

Cianosis o No, o Con FiO2 21%, o Con FiO2 40% , o


PaO2 (mmHg) >70 con FiO 21% < 70 con FiO2 21% < 70 con FiO2 40%

Ruidos inspiratorios No Disminuidos Ausentes

Uso msculos accesorios No Moderado Mximo

Sibilancias espiratorias No Moderadas Marcadas

Funcin cerebral Normal Deprimido o agitado Coma

Un puntaje mayor o igual a 5 indica falla respiratoria inminente, un puntaje mayor o igual a 7 indica falla respiratoria establecida.

Otros elementos que complementan la evaluacin tratamiento. La baja disponibilidad de flujmetros en servicios
clnica incluyen: de urgencia de nuestro pas, y la dificultad para obtener valores
confiables en nios pequeos (menores de 5 aos) severamente
Oximetra de pulso enfermos o poco cooperadores, hace poco prctica su aplicacin
en este grupo de pacientes en nuestro medio (17).
La saturacin de oxgeno menor a 91% es predictiva
de necesidad de hospitalizacin y severidad de crisis (15,16). Radiografa de trax
Flujo espiratorio mximo
No est indicada su realizacin de rutina. Su principal
Se obtiene mediante flujometra y se expresa como utilidad es descartar complicaciones como atelectasias,
porcentaje de disminucin respecto al valor basal del paciente. neumona y escape areo (enfisema subcutneo, neumotrax,
Un valor menor al 40% del valor basal se asocia a crisis asmtica neumomediastino), y para diagnstico diferencial de entidades
severa. Permite objetivar la severidad de la crisis y respuesta a que simulen un estado asmtico (18).

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Gases arteriales considerarse frente a la sospecha clnica de sobreinfeccin


bacteriana.
Los hallazgos ms frecuentes son hipoxemia e
hipocapnia. La decisin de escalar en medidas teraputicas no
debe basarse exclusivamente en su resultado, deben integrarse TRATAMIENTO
a los hallazgos clnicos del paciente. La hipercapnia, o la
normocapnia asociada a aumento severo del trabajo respiratorio, El manejo del estado asmtico debe iniciarse en
son marcadores de falla respiratoria global y eventual necesidad el servicio de urgencia. Las medidas generales incluyen
de soporte ventilatorio (19). aporte de oxgeno para saturar > 90%, y una adecuada
hidratacin parenteral con soluciones isotnicas, evitando
Lactato arterial tanto deshidratacin como sobrehidratacin (dado riesgo
de edema pulmonar). El uso de antibiticos se reserva para
La hiperlactatemia, generalmente leve, se observa pacientes con sospecha de neumona bacteriana o infeccin
en ms de 80% de los pacientes con estado asmtico. Ocurre
por agente atpico. El paciente debe ser evaluado de forma
por hipoxemia severa, shock y/o por aumento de su produccin
seriada mediante puntajes clnicos y monitorizacin cardio-
por gliclisis aerbica mediada por catecolaminas (endgenas o
respiratoria no-invasiva. Las tcnicas de monitorizacin invasiva,
exgenas por uso de 2-agonistas). Esta ltima es la causa ms
frecuente de su elevacin en estos pacientes (20). como la presin arterial invasiva, se reservan para pacientes
hospitalizados en Unidad de Paciente Crtico (UPC). Son criterios
Estudio etiolgico para ingreso a UPC: falla respiratoria progresiva a pesar de
tratamiento inicial, compromiso de conciencia, paro respiratorio
Debe orientarse segn la edad del paciente. En y/o cardaco recuperado, shock asociado, presencia de escape
lactantes y pre-escolares, debe realizarse estudio viral areo.
respiratorio mediante inmunofluorescencia indirecta o reaccin Las medidas teraputicas se clasifican en tratamiento
en cadena de polimerasa. En nios mayores, a lo anterior debe farmacolgico de primera lnea, de segunda lnea, manejo
asociarse el estudio de grmenes atpicos como Mycoplasma ventilatorio y soporte vital extracorpreo (ECMO). En la Tabla
pneumoniae. La solicitud de hemograma, reactantes de fase 2, se muestra un algoritmo de manejo escalonado del estado
aguda como la protena C reactiva, y hemocultivos, puede asmtico, el cual debe ser individualizado paciente a paciente.

Tabla 2. Manejo escalonado del estado asmtico


I.- Servicio de urgencias: manejo de 1 lnea

1.- Medidas generales: O2 para saturar>90% , hidratacin, acceso venoso


2.- NBZ salbutamol 0,5% 0,05ml/ Kg (mx. 1ml) diluido en SF + bromuro ipatropio 0,025ml/ Kg (mx. 1ml) diluido en SF cada 20 min por 3 veces.
3.- Luego seguir con NBZ salbutamol cada 1-4 horas y de bromuro ipatropio cada 6 horas
4.- Hidrocortisona 5mg /kg /dosis c/ 6 horas o metilprednisolona 1mg /kg /dosis cada 6 horas

II.- Servicio de urgencias: paciente no-respondedor.

5.- NBZ contnuas de salbutamol (1 NBZ cada 15 minutos o ms de 4 NBZ /hora contnuas).
6.- Sulfato magnesio 50mg / Kg EV en 30 minutos.
7.- Solicitar evaluacin por UPC.

III.- UPC: manejo de 2 lnea.

8.- Ventilacin mecnica no-invasiva


9.- Considerar metilxantinas: aminofilina 6mg / Kg EV en 1 hora, luego infusin 0,5 1mg / Kg /hr (ajustar dosis de infusin segn edad).
10.- Considerar Heliox: excepto FiO2>40% .

IV.- UPC: manejo de rescate.

11.- Ventilacin mecnica invasiva


12.- Ketamina: bolo 1-2mg / Kg, luego infusin 0,5-3mg / Kg /hr.
13.- Considerar uso de bloqueo neuromuscular (el menor tiempo posible).
14.- Otros: 2-agonistas EV, gases anestsicos (de excepcin).
15.- ECMO: pacientes graves no-respondedores a medidas previas.

NBZ: nebulizacin. SF: suero fisiolgico. ECMO: soporte vital extracorpreo.

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Tratamiento de primera lnea Tratamiento de segunda lnea

Son tratamientos con eficacia demostrada, deben Incluye frmacos que han mostrado datos conflictivos en
implementarse en todos los pacientes. Incluye el uso de 2- la literatura, por lo que su uso debe individualizarse segn la
agonistas de accin corta, anticolinrgicos y corticoides situacin clnica del paciente.
sistmicos.
Los 2-agonistas de accin corta son uno de los Sulfato de magnesio
pilares del tratamiento. El frmaco ms utilizado en nuestro Inhibe la entrada de calcio a la clula muscular,
medio es el salbutamol. Acta en receptores 2 va AMPc, generando relajacin muscular bronquial, menor liberacin
disminuyendo el flujo de calcio intracelular, con relajacin del de histamina y de acetilcolina de las terminales nerviosas
msculo liso bronquial. Entre sus efectos secundarios destacan bronquiales. Ha demostrado, en pacientes asmticos en el
nuseas, temblor, hipokalemia, taquicardia, hipertensin arterial servicio de urgencias, disminuir la hospitalizacin (25). Debiera
e hiperlactatemia, todos habitualmente leves. Se administran iniciarse en el servicio de urgencias, administrando un bolo en
generalmente mediante nebulizador (NBZ), dado que estos 30 minutos con monitorizacin cardio-respiratoria. El objetivo es
lograr una magnesemia de 3-5 mg%. Sus efectos secundarios,
pacientes tienen elevados requerimientos de oxgeno que
descritos con magnesemias mayores a 9 mg%, son raros, e
impiden su administracin con inhalador en dosis medida (IDM).
incluyen hipotensin, debilidad muscular y arritmias (1). Dado
Su administracin se inicia de forma intermitente (cada 1-4
su adecuado perfil de seguridad y beneficios documentados,
horas) (21). El uso de NBZ continuas (al menos 1 NBZ cada 15
se recomienda iniciarlo, en el servicio de urgencias, en todo
minutos o ms de 4 NBZ por hora ininterrumpidas) es alternativa paciente cursando un estado asmtico refractario a medidas de
en pacientes no-respondedores a las medidas iniciales, primera lnea.
utilizando la misma dosis de NBZ intermitentes pero de forma
seriada hasta lograr mejora de scores clnicos o aparicin de Metilxantinas
signos de toxicidad significativa. Esta estrategia ha demostrado Son inhibidores no-selectivos de la fosfodiesterasa,
ser ms efectiva que las NBZ intermitentes para evitar la generan broncodilatacin, aumento del clearance muco-
hospitalizacin y mejorar las pruebas de funcin pulmonar, sin ciliar, estimulan el drive respiratorio y tienen efecto diurtico
mayor incidencia de complicaciones asociadas (22). El uso de 2 e inmunomodulador. La droga ms utilizada es la aminofilina,
agonistas endovenosos es controversial, y podra considerarse que se utiliza en dosis de carga y luego infusin con rango de
en pacientes seleccionados, hospitalizados en UPC, recibiendo dosis que vara con la edad. Logra su efecto teraputico con
soporte ventilatorio y refractarios a medidas antes descritas. concentraciones plasmticas entre 10-20ug/ml. Sus principales
Los agentes anticolinrgicos actan sobre receptores efectos secundarios son vmitos, taquicardia, hipertensin,
muscarnicos, generando broncodilatacin, y, en menor medida, convulsiones y arritmias, y pueden verse con concentraciones
menor produccin de secreciones bronquiales. El agente ms plasmticas mayores a 15ug/ml (2). Si bien mejoran las
utilizado es el bromuro de ipratropio. Dada su escasa absorcin, pruebas de funcin pulmonar y el intercambio gaseoso, no han
la incidencia de efectos secundarios es mnima. Se recomienda demostrado disminuir la necesidad de intubacin ni la estada
utilizarlo asociado a 2-agonistas de accin corta al inicio del en UPC (21). Dado su estrecho rango teraputico, beneficios
tratamiento, y luego con un intervalo de 6 horas. Su uso en el controvertidos y riesgos, se reserva el uso de metilxantinas para
servicio de urgencias disminuye la necesidad de hospitalizacin pacientes seleccionados en la UPC, refractarios a medidas antes
(23). Su utilizacin en pacientes hospitalizados y en UPC requiere descritas, e idealmente en centros que cuenten con medicin de
mayor evaluacin. niveles plasmticos de stas.
Los corticoides sistmicos tienen efecto anti-
Heliox
inflamatorio en las vas respiratorias, suprimiendo la produccin
Es un gas inerte, no-combustible, que genera un flujo
de citoquinas, la migracin de leucocitos, y la produccin de
laminar no-turbulento que disminuye la resistencia a travs de las
secreciones. Sus efectos secundarios incluyen hiperglicemia,
vas respiratorias. sta propiedad lo hace atractivo para su uso
hipertensin, psicosis y debilidad muscular del paciente en pacientes asmticos. Se administra en una mezcla de oxgeno
crtico, esto ltimo al asociarse bloqueadores neuromusculares y helio que permite dar una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)
en pacientes ventilados. Los frmacos ms utilizados son mxima de 40%, con escasos efectos secundarios, pudiendo
hidrocortisona y metilprednisolona, sin superioridad demostrada entregarse con NBZ o en el circuito del ventilador. Estudios con
de una u otra en el tratamiento de estos pacientes. Su accin pequeo nmero de pacientes han demostrado una disminucin
comienza a las 4 horas, y se utilizan generalmente por 7 das (1). del trabajo respiratorio, mejora del intercambio gaseoso y evitar
Si se mantienen ms de 7 das, se recomienda su discontinuacin la intubacin en algunos casos (26). Sin embargo, el bajo nivel
gradual por riesgo de supresin adrenal. La va de eleccin es de evidencia disponible, su alto costo y escasa disponibilidad
endovenosa, dado que su absorcin oral es poco predecible en en centros de nuestro pas, hacen que el heliox se reserve
estos pacientes. No existen datos que permitan respaldar de solamente como alternativa en pacientes graves refractarios a
manera slida el uso de corticoides inhalados para el manejo medidas antes descritas, con FiO2 menores a 40%, en unidades
agudo en este grupo de nios (24). que lo dispongan (17).

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Ketamina respondedores a las medidas antes descritas. La indicacin de


Es antagonista de receptores NMDA (N Metil D intubacin no debe basarse en un parmetro aislado, como la
Aspartato), e inhibidor de la recaptura de catecolaminas. Tiene PaCO2 o FiO2. Puede tolerarse una elevada FiO2 y grados leves
efecto broncodilatador, anestsico, mantiene el drive respiratorio de hipercapnia siempre y cuando el estado de conciencia y el
y reflejos protectores de la va area, y estimula al sistema trabajo respiratorio del paciente permita mantenerlo en VMNI.
adrenrgico, lo que disminuye las repercusiones hemodinmicas Son indicaciones absolutas de conexin a VMI: coma, paro
de la presin positiva. Es un frmaco til en pacientes asmticos respiratorio y/o cardaco recuperado, shock asociado, hipoxemia
graves conectados a VMI. Se utiliza dosis de carga y luego grave y/o hipercapnia grave refractaria a terapia mdica
infusin. Sus efectos adversos son hipersecrecin bronquial, y ventilatoria no-invasiva mxima. Se recomienda, para la
alucinaciones al despertar, hipertensin arterial, y depresin induccin anestsica, utilizar ketamina asociado a un bloqueador
cardiovascular en pacientes crticamente enfermos depletados neuromuscular de accin rpida (por ejemplo, rocuronio), pre-
de catecolaminas (2). Su uso debiera reservarse para pacientes oxigenar con la menor cantidad de presiones posibles, y previo
que requieren induccin anestsica para intubacin, y para al procedimiento volemizar al paciente con el fin de disminuir
aquellos conectados a VMI. el riesgo de shock obstructivo durante la intubacin. El uso
de tubos endotraqueales con cuff permite disminuir la fuga
alrededor de ste al utilizar elevadas presiones de va area.
Anestsicos inhalados La estrategia ventilatoria recomendada es la
Los ms utilizados son isofluorano y sevofluorano, hipoventilacin controlada, y se resume en la Tabla 3. El
con propiedades broncodilatadoras y anestsicas. Su uso est objetivo es lograr un volumen minuto mnimo para mantener
reservado a nios con estado asmtico grave en VMI, refractario un adecuado intercambio gaseoso, evitando la hiperinsuflacin
a las medidas antes descritas. Sus efectos secundarios, y sus complicaciones. Para dicho fin, ser necesario mantener
fundamentalmente hipotensin, la falta de ventiladores en UPC al paciente con sedacin profunda y eventualmente con
con sistemas de administracin de estos gases, y la falta de bloqueadores neuromusculares, que permitir un adecuado
familiaridad de los intensivistas con estas drogas, lo hacen una acople y disminuir el riesgo de barotrauma. En caso de requerir
terapia de uso excepcional. estos ltimos, debern utilizarse el menor tiempo posible dado el
riesgo de debilidad muscular asociada a enfermedad crtica. La
medicin seriada de parmetros de mecnica pulmonar como la
Manejo ventilatorio presin meseta, auto-PEEP, resistencia y distensibilidad, permite
evaluar el tipo de compromiso pulmonar predominante y su
El paciente con estado asmtico puede requerir respuesta a la terapia.
soporte ventilatorio, con el fin de disminuir el trabajo respiratorio
y mejorar el intercambio gaseoso.

Ventilacin mecnica no-invasiva (VMNI)


Se utiliza en pacientes con aumento severo del trabajo
respiratorio a pesar de tratamiento farmacolgico adecuado. Se
recomienda iniciar con modalidad BiPaP, que entrega una presin
positiva espiratoria (EPAP) e inspiratoria (IPAP). El EPAP mantiene
una adecuada capacidad residual funcional, lo que asegura un
adecuado intercambio gaseoso, y desplazar el punto de igual
presin (PIP) hacia la va area central, evitando el colapso
prematuro de la va area, disminuyendo la hiperinsuflacin y el
trabajo respiratorio. El IPAP permite generar un volumen corriente
adecuado, disminuyendo el trabajo respiratorio. Su uso ha
demostrado ser seguro, con baja incidencia de complicaciones,
requiriendo una estrecha vigilancia, que permita identificar a
aquellos pacientes refractarios que requerirn VMI (27). Son
predictores de falla a VMNI la persistencia, a las 2 horas, de
frecuencia respiratoria y cardaca en valores iguales o superiores
a los parmetros pre-conexin, el aumento progresivo de FiO2
y/o de PaCO2, la mala adaptacin a la interfase y la alteracin
de conciencia (28).

Ventilacin mecnica invasiva (VMI)


Dados los riesgos de colapso cardiovascular (por
interacciones pulmonares) y de barotrauma durante la intubacin
o en el curso de la VMI, es que se reserva para pacientes no-

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Tabla 3. Estrategia ventilatoria en el estado asmtico


I.- Hipoventilacin controlada

Volumen corriente 6-8 ml/ Kg


Presin meseta < 30 cmH2O
PIM < 35 cmH2O, o ms siempre que presin meseta sea < 30 cmH2O
PEEP nivel mnimo para evitar colapso alveolar, evitar hiperinsuflacin
Relacin I :E 1:3 o ms (hasta 1:5)
Presin de empuje ( Presin meseta PEEP) < 20 cmH2O (idealmente < 16 )
Saturacin O2 objetivo mayor o igual a 88%
Hipercapnia permisiva pH> 7,2 con PCO2 < 70mmHg (puede tolerarse mayor nivel de PCO2 si pH> 7,2)

II.- En fase de soporte ventilatorio parcial

Ajustar PEEP externo a 80% de auto PEEP medido para evitar colapso prematuro de vas respiratorias (valores habitualmente usados son entre 5 8cmH2O )
Vigilar asincrona paciente - ventilador

PEEP: presin positiva de fin de espiracin. I:E: inspiracin: espiracin PIM: presin inspiratoria mxima.

Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria REFERENCIAS


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pacientes, dado alto riesgo de agravamiento de la hiperinsuflacin 1. Fernandez-Nievas F, Anand K. Severe acute asthma
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