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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l .

2 0 1 7;4 5(S 1):811

Revista Colombiana de Anestesiologa


Colombian Journal of Anesthesiology

www.revcolanest.com.co

Reporte de caso

Reaccin de analaxia grave por dipirona


sin antecedente de hipersensibilidad.
Informe de caso

Jorge Enrique Machado-Alba a, , Sivia Fernanda Urbano-Garzn a ,


Yeinson Nabor Gallo-Gmez a , Sergio Zuluaica b , Yuly Henao b
e Ilsa Yadira Parrado-Fajardo b
a Grupo de Investigacin en Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia, Universidad Tecnolgica de Pereira-Audifarma S.A., Pereira,
Colombia
b Gerencia de Farmacoepidemiologa Audifarma S.A., Pereira, Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Introduccin: La seguridad de la dipirona ha sido objeto de numerosos debates, ya que pueden
Recibido el 19 de marzo de 2015 aparecer reacciones alrgicas graves cuya incidencia estimada es de 1 en 5.000 administra-
Aceptado el 5 de noviembre de 2015 ciones parenterales.
On-line el 27 de mayo de 2016 Hallazgos clnicos: Se reporta un caso de una paciente que luego de una infusin con dipi-
rona presenta tos, prurito farngeo, disnea, cianosis generalizada y deterioro del estado
Palabras clave: de consciencia. Se hizo el diagnstico de shock analctico sin antecedentes previos de
Dipirona hipersensibilidad al medicamento que, a pesar del tratamiento con intubacin orotraqueal,
Analaxia adrenalina, hidrocortisona, cloruro de sodio y bicarbonato de sodio, result fatal.
Farmacovigilancia Conclusin: Pueden presentarse casos de grave hipersensibilidad en pacientes sin antece-
Efectos colaterales y reacciones dentes de esta, lo que hace importante reconocer este riesgo en nuestros pacientes.
adversas relacionados con 2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Publicado por Elsevier
medicamentos Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
Hipersensibilidad a medicamentos creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Severe anaphylaxis reaction by dipyrone without a history


of hypersensitivity. Case report

a b s t r a c t

Keywords: Introduction: The safety of dipyrone has been the subject of several debates; severe allergic
Dipyrone reaction can occur; its incidence is 1 in 5.000 parenteral administrations.
Anaphylaxis Clinical ndings: A case of a patient who following an infusion with dipyrone has a cough,
Pharmacovigilance pharyngeal pruritus, dyspnea, cyanosis and generalized impairment of consciousness. The
Drug-related side effects and diagnosis of anaphylactic shock by dipyrone in a patient without hypersensitivity precedent
adverse reactions is reported, despite treatment with endotracheal intubation, adrenaline, hydrocortisone,
Drug hypersensitivity sodium chloride and sodium bicarbonate, which proved fatal.


Autor para correspondencia. Calle 105 N. 14-140. Pereira, Colombia.
Correo electrnico: machado@utp.edu.co (J.E. Machado-Alba).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.11.010
0120-3347/ 2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Conclusion: Serious cases of hypersensitivity may occur in patients with no history of it; it is
important recognized this risk in our patients.
2016 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacion. Published by Elsevier
Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin Tabla 1 Resultados de paraclnicos de ingreso


de una paciente con shock analctico por dipirona
en una clnica de tercer nivel
La dipirona (metamizol), derivado de la pirazolona, es un anal-
gsico no opioide utilizado para el tratamiento del dolor agudo Examen paraclnico Valor

y crnico. Acta posiblemente a nivel espinal, supraespinal y Hemograma y leucograma


en el tejido traumatizado. Se cree que inhibe especialmente Recuento de glbulos blancos (por mL) 16.330
la isoenzima ciclooxigenasa-3 en el sistema nervioso central. Recuento de glbulos rojos (por mL) 4.760.000
Hemoglobina (g/dl) 14,11
Tiene propiedades antiespasmdicas relajando el msculo
Hematocrito (%) 40,1
liso y efectos antipirticos a nivel del centro hipotalmico
Volumen corpuscular medio (fL) 84,2
termorregulador1,2 . MCH (pg) 29,6
Sin embargo, su seguridad genera numerosos debates por MCHC (g/dl) 35,2
su asociacin con agranulocitosis y analaxia, por lo cual Recuento de plaquetas (por mL) 209.000
est prohibida en pases como Estados Unidos, mientras en Linfocitos (%) 4,6
otros es de venta libre y ampliamente utilizado ya que es Monocitos (%) 3,5
Neutrlos (%) 91,7
costo-efectivo y puede administrarse por diferentes vas1,2 .
Eosinlos (%) 0,1
Pueden aparecer, aunque en poca frecuencia, reacciones alr- Baslos (%) 0,1
gicas tan graves y letales como shock analctico y sndrome Linfocitos 800
de Stevens-Johnson, incluso con desenlaces fatales1,3 . Monocitos 600
Neutrlos 15.000
Eosinlos 0
Descripcin del caso Baslos 0
RDW-CV (%) 14
MPV (fL) 10,5
Informacin de paciente e historial mdico
Qumica sangunea
Creatinina (mg/dL) 0,51
Paciente de 72 anos de edad, de sexo femenino, mestiza,
Glucemia (mg/dL) 165
con cuadro clnico de 12 h de evolucin caracterizado por
Nitrgeno ureico (mg/dL) 9,8
malestar general, mialgias, artralgias principalmente en rodi- Protena C reactiva (mg/L) 11,8
llas, poliuria y ebre no cuanticada. Antecedente mdico de
hipertensin arterial tratada con 25 mg de captopril cada da; Fuente: autores.

quirrgico de reseccin de lipoma y ciruga ocular no espe-


cicada; adems exfumadora. Consult a la misma clnica
4 meses antes con ebre e infeccin de vas urinarias, tra- paciente reri prurito en la extremidad donde se encon-
tada con 1 g de dipirona por va intravenosa (IV) en nica dosis traba el acceso venoso; posteriormente present tos, prurito
intrahospitalaria y dada de alta con acetaminofn y ciproo- farngeo seguido de disnea, cianosis generalizada y dete-
xacina, sin ninguna reaccin adversa medicamentosa. rioro del estado de consciencia, con pupilas poco reactivas
a la luz. Inmediatamente se suspendi la infusin pero la
Hallazgos clnicos paciente entr en paro cardiorrespiratorio, por lo que se inici
reanimacin cardiopulmonar. Se realiz ventilacin con dis-
Ingres con 150/80 mmHg de presin arterial, frecuencia car- positivo bolsa-vlvula-mscara y posteriormente intubacin
diaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de orotraqueal.
20 respiraciones por minuto, temperatura de 38,5 C, cons-
ciente, orientada, sin otros hallazgos en el examen fsico. Intervencin farmacolgica
Solamente se hizo el diagnstico de infeccin de vas urinarias
y de sndrome febril. Los exmenes paraclnicos se describen Se administr adrenalina 1 mg IV cada 5 min hasta totalizar
en la tabla 1. No se alcanz a realizar el uroanlisis. 5 dosis, hidrocortisona 200 mg y 500 ml de cloruro de sodio
0,9% IV; adicionalmente se realiz cardioversin en 3 ocasio-
Intervencin teraputica nes y aplicacin de 300 mg IV de amiodarona por presencia
de brilacin ventricular na; luego se decidi aplicar 50 mEq
Se administr 1 g de dipirona en 250 ml de cloruro de de bicarbonato de sodio considerando una acidosis, pero tras
sodio 0,9% IV y al pasar menos de 20 ml de la solucin, 40 min de reanimacin no se logr retorno a ritmo de circu-
durante los primeros 2 min de iniciada la infusin, la lacin espontnea; sin reejos del tallo cerebral y con ritmo

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idioventricular en el monitor electrocardiogrco, se declar secundario a la analaxia se debe tratar segn la gua estndar
fallecida. de reanimacin vigente acompanado del tratamiento de
analaxia6 . Es crtico iniciar inmediatamente la reanimacin
cardiopulmonar y no retrasar el manejo de va area avan-
Consentimiento informado
zada debido al rpido desarrollo de edema orofarngeo o
larngeo6 .
Para obtener la informacin se obtuvo el consentimiento
En caso de que exista una va venosa permeable, es razo-
informado de la familia de la paciente. El siguiente reporte
nable considerar la ruta IV como una alternativa para la
se clasica como investigacin sin riesgo segn la Resolu-
administracin de epinefrina en el shock analctico; la dosis
cin 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y se respetan los
recomendada, 0,2-0,5 mg, puede repetirse cada 5 a 15 min en
principios de benecencia y condencialidad dados por la
ausencia de mejora clnica6 . Adems, la reposicin de volu-
Declaracin de Helsinki.
men es imprescindible, con un bolo de 20 a 30 ml/kg de peso
del paciente usando cristaloides isotnicos para mantener
Discusin una presin arterial sistlica > 90 mmHg6 .
No existen estudios clnicos aleatorizados que evalen el
La dipirona puede ser utilizada para dolores de diferente ori- uso de otros agentes teraputicos en el shock analctico
gen, su efecto espasmoltico es aprovechado en dolor tipo y en el paro cardaco, pero el empleo adyuvante de forma
clico y es un antipirtico til en adultos y ninos2 . La inciden- simultnea de antihistamnicos, 2- agonistas y corticoides sis-
cia de reacciones analcticas se ha estimado en alrededor de tmicos por va IV han resultado exitosos en el manejo de estos
1:5.000 administraciones parenterales2 ; estas pueden desarro- pacientes6 . Los antihistamnicos son ms lentos en el inicio de
llarse inmediatamente u horas ms tarde, sin depender de la la accin y tienen poco efecto sobre la presin arterial. Se ha
dosis administrada, incluso se han dado raros casos sin ante- utilizado la difenhidramina (antagonista H1 ) a una dosis de
cedente de reaccin adversa alguna2 . Un estudio demostr un 25-50 mg intramuscular o por infusin IV lenta. Se ha
riesgo relativamente bajo de reacciones analcticas agudas informado de que el tratamiento con una combinacin de
intrahospitalarias asociadas con dipirona, similar al acetami- antagonistas H1 y H2 puede ser ms ecaz en la atenua-
nofn. No obstante, informes describen reacciones alrgicas cin de las manifestaciones que el tratamiento con uno
graves, algunas con desenlace fatal, como el ocurrido en este solo, y se puede considerar 1 mg/kg de ranitidina parenteral6 .
caso3-5 . Los glucocorticoides como metilprednisolona (1-2 mg/kg) o
El mecanismo de generacin de este grave trastorno por hidrocortisona (200 mg) no han demostrado ser ecaces para
dipirona puede ser debido a una reaccin analctica mediada el tratamiento agudo de la analaxia, pero podran, teri-
por anticuerpos tipo IgE o una reaccin analactoide mediada camente, evitar la analaxia prolongada7 . Los 2 -agonistas
por liberacin de histamina de manera inespecca2 . La ana- inhalados se pueden dar a los pacientes con sibilancias,
laxia es una reaccin alrgica de afectacin multisistmica; los dicultad respiratoria o tos, especialmente cuando el bron-
casos graves pueden resultar en obstruccin completa de la va coespasmo no responde a la adrenalina7 .
respiratoria y colapso cardiovascular por shock vasognico6 .
La analaxia es responsable de una morbilidad considerable y
mortalidad potencialmente evitable7 . Los primeros sntomas a
Limitaciones
menudo son inespeccos: taquicardia, eritema, urticaria, pru-
rito difuso o localizado y sensacin de muerte inminente. Hay
Dado el rpido desenlace que tuvo este caso, no fue posible
compromiso de la va respiratoria como rinitis y tos. A medida
evaluar si la paciente tena evidencia de una sepsis mediante
que el compromiso respiratorio es ms severo, el edema de las
hemocultivos o de infarto agudo de miocardio mediante mar-
vas areas superiores puede causar estridor y en las inferiores
cadores enzimticos.
ocasionar sibilancias6,8 .
El colapso cardiovascular es comn en la analaxia grave,
si no se corrige rpidamente; la vasodilatacin y el aumento
de la permeabilidad capilar causan disminucin de la pre- Conclusin
carga e hipovolemia relativa, que puede conducir rpidamente
a paro cardaco. La isquemia miocrdica, el infarto agudo Debe considerarse el diagnstico diferencial con el sndrome
de miocardio (IAM), las arritmias y la depresin cardiovas- de Kounis y con el agravamiento de una sepsis a conse-
cular tambin pueden contribuir al deterioro hemodinmico cuencia de la hipotensin asociada al uso de dipirona. Sin
rpido y al paro cardaco. Adems, la disfuncin cardaca embargo, se han reportado algunos pocos casos de analaxia
puede ser el resultado de una enfermedad subyacente, donde grave en pacientes que no tenan previamente un antece-
cabe considerar la sepsis o el desarrollo de la isquemia dente de hipersensibilidad, por lo que se consider que el
miocrdica debido a la hipotensin o la aparicin coinci- cuadro correspondi a un evento asociado a la dipirona, que
dente de un sndrome coronario agudo debido a vasoespasmo por ser un analgsico de tan amplio uso en nuestro pas ame-
secundario a reaccin alrgica (sndrome de Kounis)6,9 , que rita ser reportado para que el personal sanitario reconozca este
como shock cardiognico es extremadamente infrecuente, riesgo en sus pacientes, est alerta ante cualquier senal de res-
pues por lo general se presenta como una angina inestable10 . puesta alrgica al medicamento y emprenda oportunamente
Debido a la evidencia limitada, la gestin de un paro cardaco el manejo adecuado.

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referencias
Lecciones principales

Es posible que se presenten casos de shock analctico secun- 1. Stamer UM, Soehlea M, Park TW, Fischera M, Stubera F.
dario a la aplicacin de dipirona en pacientes sin antecedente Anaphylactic reaction after intravenous dipyrone. Acute Pain.
previo de hipersensibilidad, lo cual es una condicin poco fre- 2007;9:2217.
cuente, pero muy relevante clnicamente debido a la severidad 2. Nikolova I, Tencheva J, Voinikov J, Petkova V, Benbasat N,
que puede tener. Danchev N. Metamizole: A review prole of a well-known
forgotten drug. Part I: pharmaceutical and nonclinical
prole. Biotechnol & Biotechnol Eq. 2012;26:332937.
Declaracin biotica 3. Machalett H. Case report on an anaphylactic shock following
intravenous administration of analgin (sodium
noraminophenazonemethanesulfonate) with fatal outcome.
El reporte de caso se hizo bajo consentimiento informado de
Z Arztl Fortbild (Jena). 1978;72:2802.
la familia, segn la resolucin N. 8430 de 1993 del Ministerio 4. International Collaborative Study of Severe Anaphylaxis. Risk
de Salud de Colombia, garantizando la condencialidad de los of anaphylaxis in a hospital population in relation to the use
datos de la paciente segn los principios de la Declaracin de of various drugs: An international study. Pharmacoepidemiol
Helsinki. Drug Saf. 2003;12:195202.
5. Hernandez C, Aragones N, Estanyol N, Bartra J, Castillo I,
Villalonga A. Two cases of anaphylactic shock after
Responsabilidades ticas metamizol given during postoperative recovery. Rev Esp
Anaesthsiol Reanim. 2004;51:1689.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que 6. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E,
para esta investigacin no se han realizado experimentos en Lavonas EJ, et al. Part 12: Cardiac arrest in special situations:
2010 American Heart Association Guidelines for
seres humanos ni en animales.
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S82961.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han 7. Alrasbi M, Sheikh A. Comparison of international guidelines
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publi- for the emergency medical management of anaphylaxis.
cacin de datos de pacientes. Allergy. 2007;62:83841.
8. Williams KW, Sharma HP. Anaphylaxis and Urticaria.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los Immunol Allergy Clin North Am. 2015;35:199219.
9. Martnez Juste JF, Ruiz Garces T, Gonzalez Enguita R, Cia
autores han obtenido el consentimiento informado de los
Blasco P, Altemir Trallero J. Cardiac complications in a
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento metamizole-induced type i Kounis syndrome. Rev Bras
obra en poder del autor de correspondencia. Anestesiol. 2016;66:1946.
10. Garciprez de Vargas FJ, Mendoza J, Snchez-Caldern P, Ortiz
C, Porro R, Mogolln-Jimnez MV. Cardiogenic shock
Financiamiento secondary to metamizole-induced type ii Kounis syndrome.
Rev Esp Cardiol. 2012;65:11389.
El trabajo fue nanciado por Universidad Tecnolgica de
Pereira y Audifarma S.A.

Conicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conicto de intereses.

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