SECCIN 4

C R N E A

lvaro Bengoa Gonzlez

Alberto Glvez Ruiz
Isabel Gmez Ledesma
Teresa Gracia Garca-Miguel
Cristina Merino de Palacios
Francisco Javier Monescillo Lpez
Beatriz Sarmiento Torres
Rosa Seoane Prieto
Antonio Gutirrez Daz
 1
Q U E R AT O PAT A PUNTEADA SUPERFICIAL
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

Alteracin corneal, a veces bilateral, caracterizada por

pequeos defectos epiteliales puntiformes.

Cuando existe inflamacin epitelial, pequeos infil-

trados epiteliales, subepiteliales o incluso en la estro-
ma superficial, se habla de queratitis superficial (habi-
tualmente de etiologa vrica, aunque tambin puede
ocurrir en infecciones por estafilococo o clamidia).

MOTIVO DE CONSULTA

Sensacin de cuerpo extrao, dolor (generalmente de

carcter leve), fotofobia, lagrimeo y ojo rojo.

EXPLORACIN

El examen del aspecto morfolgico y la distribucin de

las lesiones epiteliales son clave para establecer el diag-
nstico clnico. Hay alteraciones similares que se pre-
sentan en gran variedad de enfermedades, por lo que
es necesario realizar un diagnstico diferencial.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Figura 1.1. a) Queratopata punteada difusa en pacien-

Segn la localizacin de las lesiones:
Queratopata epitelial difusa:
En infecciones de tipo vrico o bacteriano.
Efecto txico de los colirios (los conservantes) y su
uso crnico, por ejemplo en el tratamiento del glau-
coma.
Queratopata por exposicin secundaria a parlisis
facial, ectropin, etc. (fig. 1.1 a y b).
Queratopata central:
Queratopata fotoelctrica, queratopata punteada
te con parlisis facial perifrica. b) Queratopata pun-
teada provocada por colirio anestsico. Se aprecia tam-
bin erosin corneal.
superficial de Thygeson, queratoconjuntivitis seca,
infeccin por adenovirus. Los portadores de lentes de
contacto presentan a menudo queratopata punteada
superficial sin que existan signos infecciosos acompa-
antes (vanse captulos correspondientes).
Queratopata superior:
Queratoconjuntivitis lmbica superior, tracoma, con-

135
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
juntivitis alrgica, infeccin por Molluscum, cuerpo
extrao subtarsal superior que provoca mltiples
erosiones corneales lineales difusas.
Figura 1.2. Punteado superficial corneal inferior en el
sndrome de sequedad ocular.
136
Queratopata inferior:
Lagoftalma nocturna, queratitis seca, conjuntivitis
de inclusin, blefaroconjuntivitis, meibomitis, dis-
triquiasis, entropin, roscea (fig. 1.2).
TRATAMIENTO
Determinar y tratar la enfermedad subyacente (van-
se captulos correspondientes).
Lgrimas artificiales carentes de conservantes.
Ante un trastorno grave o de carcter crnico sera
recomendable el uso de lgrimas artificiales de alta
viscosidad.
Los casos ms graves deben tratarse con colirio o
pomada de antibiticos.
En los portadores de lentillas se recomienda la sus-
pensin temporal de su uso, adems de un trata-
miento antibitico que proporcione cobertura frente
a Pseudomonas y la no oclusin del ojo.
 2
Q U E R AT O PAT A PUNTEADA SUPERFICIAL
DE THYGESON
C. Merino de Palacios

Es una patologa poco frecuente, que suele ser bilate- ACTUACIN

ral y recurrente.
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: opacidades epiteliales corneales cen-
trales, punteadas, blanco-grisceas, que pueden teir-
se o no con fluorescena. Elevan el epitelio y no se
acompaan de otros signos corneales o conjuntivales
(fig. 2.1 a y b).
Lgrimas artificiales muy abundantes durante el da,
con pomada lubricante por las noches.
En caso de no ser suficiente, se administran corti-
coides suaves en dosis bajas.
En ltimo caso, puede ponerse una lente de contacto
teraputica.
Seguimiento: durante los brotes, cada semana, y des-
pus cada 3-12 meses.

Figura 2.1. Queratitis punteada de Thygeson. a) Se aprecian los infiltrados ovalados intraepiteliales. b) En perodos de exa-
cerbacin de la enfermedad, los infiltrados se elevan y pueden captar fluorescena. En los perodos de remisin son infiltra-
dos gruesos y no se tien con fluorescena.

137
 3
SNDROME DE SEQUEDAD OCULAR
F. J. Monescillo Lpez

MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude por sensacin de cuerpo extrao, a
veces asociado a lagrimeo, que se acenta en ambien-
tes hostiles y que cursa de forma crnica y bilateral.
5 minutos, con anestesia o sin sta. El ojo seco pre-
senta menos de 5 mm de humedad en la tira una vez
retirada del ojo.
CAUSAS

EXPLORACIN CLNICA Idioptico.

Frmacos: anticonceptivos orales, antihistamnicos,
Biomicroscopia: se puede observar desde un menis- betabloqueantes, fenotiacinas, atropina.
co lagrimal reducido (inferior a 1 mm y sin aspecto
convexo), con tiempo de rotura lagrimal disminuido
(bajo fluorescena y tras parpadeo se rompe dicha pel-
cula en menos de 10 segundos), hasta tincin pun-
teada en crnea y conjuntiva con fluorescena o rosa
de Bengala en la fisura interpalpebral, a veces con
exceso de moco y filamentos corneales (fig. 3.1 a, b
y c).
Prueba de Schirmer: se coloca una tira de papel de fil-
tro para Schirmer en la unin del centro y del tercio
lateral del prpado inferior en ambos ojos durante

Figura 3.1. a, b y c. Se observa la rotura de la pelcula lagrimal de forma precoz, mediante tincin de fluorescena.

138

Infiltracin de glndulas lagrimales por tumores, sar-
coidosis, fibrosis por radiacin, etc.
Enfermedades del colgeno: sndrome de Sjgren,
artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, lupus
eritematoso.
Dficit de vitamina A por desnutricin o malabsorcin.
Cicatrices conjuntivales.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el empleo de lgrimas arti-
ficiales, en diferentes preparados y con posologa varia-
ble dependiendo de la gravedad del cuadro. As, en
casos ms acentuados se aumenta la administracin
(si se aumenta la frecuencia es conveniente que sea
sin conservantes) y si es an ms grave se emplean
pomadas, aunque stas producen una visin borro-
CRNEA 

sa inicial. En un escaln ms avanzado puede utili-
zarse depsitos de lgrimas artificiales asociadas a
lgrimas en colirio.
Pueden usarse agentes mucolticos como la N-acetil-
cistena, 2-4 veces al da, sobre todo en casos de que-
ratitis filamentosa, junto a la retirada de los filamentos.
En casos ms avanzados puede llevarse a cabo la
oclusin de los puntos lagrimales de forma temporal,
mediante tapones de colgeno o silicona, pegamen-
tos de cianoacrilato, o sutura del orificio, o de forma
definitiva mediante electrocauterizacin y, si se pro-
duce recanalizacin, puede extirparse el punto o una
porcin del canalculo.
Las cmaras de humedad constituyen otra posibili-
dad, principalmente en pacientes comatosos, que
incluyen desde gafas de natacin, hasta cobertura de
plstico transparente o gafas de cmara hmeda.
139
 4
Q U E R AT O PAT A POR EXPOSICIN
C. Merino de Palacios

EXPLORACIN CLNICA

Biomicroscopia: punteado corneal superficial en la

zona de la hendidura palpebral o el tercio inferior, que
se tie con fluorescena (fig. 4.1). Puede llegar a pro-
ducirse ulceracin (fig. 4.2 a, b y c).

CAUSAS

Parlisis del nervio facial, deformidades palpebrales

(cicatrices, ectropin, fibrosis cicatrizal por trauma-
tismos o causticaciones), ciruga palpebral previa
(ptosis, blefaroplastia), proptosis grave (oftalmopata
tiroidea, masa orbitaria), lagoftalma nocturna y enfer-
medades como el Parkinson son causas frecuentes de
exposicin corneal (fig. 4.3).

Figura 4.2. a) lcera corneal por exposicin. Se obser-

Figura 4.1. Queratitis punteada por exposicin, que afec- va neovascularizacin corneal superior. b) lcera corne-
ta prcticamente toda la superficie corneal. Mediante al por exposicin. c) Erosin corneal superficial y que-
tincin con fluorescena puede observarse el punteado ratopata punteada difusa en un ojo expuesto. Tincin
fino difuso superficial. con fluorescena.

140
 CRNEA 


Cualquier situacin que impida la oclusin completa

de los prpados conlleva la exposicin continua de la
crnea al ambiente produciendo sequedad y, como
consecuencia, queratopata.

ACTUACIN

Lo ms importante es corregir el trastorno subyacen-

te.
Hay que aplicar abundantes lgrimas artificiales y
pomada lubricante.
Figura 4.3. Lagoftalmos despus de reconstruccin orbi- En algunos casos conviene ocluir los prpados por las
tocraneofacial postraumtica. noches con tiras adhesivas.

141
 5
Q U E R AT O PAT A FILAMENTOSA
A. Bengoa Gonzlez

ETIOLOGA

Sus factores predisponentes son la alteracin del epi-

telio corneal y el exceso de moco en la pelcula lagri-
mal.

Sndrome de ojo seco (es la causa ms frecuente), por

defecto acuoso de la lgrima.
Queratoconjuntivitis lmbica superior (hipertiroidis-
Figura 5.1. Filamentos epiteliales y mucosos adheridos
mo, inflamacin conjuntival tarsal y bulbar superior, a la superficie corneal.
pannus corneal superior).
Erosin corneal recurrente, abrasin corneal.
Estados posquirrgicos (ciruga de catarata, querato-
plastia penetrante).
Queratopata ampollar.
Queratopata neurotrfica (por desnervacin, en el
herpes zoster oftlmico o el herpes simple).
Oclusin ocular prolongada.
Blefarospasmo esencial, ptosis.

MOTIVO DE CONSULTA Figura 5.2. Se observa la queratopata punteada super-

Enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao o
de ardor, dolor (moderado/intenso) que empeora con
el parpadeo, fotofobia y blefarospasmo.
EXPLORACIN CLNICA
ficial por el defecto acuoso de la pelcula lagrimal. Los
filamentos captan fluorescena.
Son frecuentes la queratitis punteada superficial y la
disminucin de la pelcula lagrimal (fig. 5.3).

Es importante considerar la forma, el tamao y la loca- DIAGNSTICO

lizacin de los filamentos, as como la patologa ocular
asociada. Los filamentos son hebras de epitelio y moco
adheridos a la superficie corneal por un extremo
(fig. 5.1). Estos filamentos se tien con fluorescena y
sus extremos libres se mueven con el parpadeo (fig. 5.2).
Mediante lmpara de hendidura bajo tincin con
fluorescena.
Antecedentes (descartar los padecimientos oculares
anteriormente sealados).

142
 CRNEA 


Lubricacin ocular (asociada a veces a N-acetilcis-

tena).
Lgrimas artificiales en gotas sin conservantes, con
frecuencia.
En gel (carbmero como principio activo). Su pauta
es menos frecuente que las gotas.
En pomada por la noche.
Soluciones hipertnicas (cloruro de sodio al 5 %):
gotas durante el da y pomada por la noche.
Figura 5.3. Queratopata filiforme en parlisis facial Si los anteriores tratamientos fracasan, considerar len-
perifrica. te de contacto teraputica (si no existen contraindi-
caciones puede utilizarse durante meses), incluso la
obstruccin temporal o permanente de los canalcu-
TRATAMIENTO los lagrimales.

Tratar la patologa ocular subyacente. Si no se elimina la causa subyacente, mantener la lubri-

Bajo anestesia tpica, retirar los filamentos con pin- cacin ocular de forma crnica.
zas finas o hisopo.

143
 6
Q U E R AT O PAT A P O R L A L U Z U LT R AV I O L E T A
A. Bengoa Gonzlez

ETIOLOGA EXPLORACIN CLNICA

Tambin denominada queratopata fotoelctrica aguda
(oftalma elctrica), se presenta en los soldadores (por
el arco voltaico), por exposicin a las radiaciones ultra-
violetas o a las lmparas solares sin la proteccin ocu-
lar adecuada.
MOTIVO DE CONSULTA
Los sntomas pueden ser dolor ocular moderado, sen-
sacin de cuerpo extrao, ojo rojo, fotofobia, lagrimeo,
visin borrosa, pero tambin dolor ocular intenso acom-
paado de blefarospasmo, que obliga al paciente a per-
manecer casi inmvil, y a veces de manifestaciones neu-
rovegetativas (nuseas, vmitos, etc.). Estos sntomas
aparecen despus del perodo de latencia, que es de 6-
12 horas desde la exposicin.
Por lo general los ojos no se pueden abrir espontnea-
mente, por lo que ha de instilarse una gota de anes-
tsico tpico para disminuir el blefarospasmo.
Se observa una queratitis punteada superficial (zona
interpalpebral) que se tie con fluorescena, acompa-
ada a veces de edema corneal leve, miosis bilateral
que reacciona levemente y gran hiperemia conjuntival
(fig. 6.1 a y b).
Tambin puede haber eritema en prpados y en reas
faciales, as como edema palpebral (fig. 6.2).
DIAGNSTICO
Mediante lmpara de hendidura y tincin de fluores-
cena. Buscar cuerpos extraos corneales y subtarsales.

Figura 6.1. a) Tras instilacin con anestsico tpico para disminuir el blefarospasmo y la secrecin lagrimal, se observa una
queratopata punteada superficial en la zona interpalpebral, adems de leve edema corneal. Obsrvense la miosis y la
hiperemia conjuntival. b) Lesiones epiteliales de la zona interpalpebral que captan fluorescena.

144
 CRNEA 


Antecedentes de empleo de soldadura, lmpara de

cuarzo sin gafas adecuadas.

TRATAMIENTO

En urgencias, antibitico tpico (gotas o ungento), ci-

clopljico al 1 %, vendaje compresivo durante 24 horas
y analgsicos orales. Generalmente curan en 24-48
horas.

Al destapar los ojos, comenzar tratamiento antibitico

Figura 6.2. Eritema en la regin frontal, los prpados y tpico 3 veces al da durante 4-5 das.
otras regiones faciales. Obsrvese la hiperemia conjun-
tival bilateral despus de instilacin tpica de anestsi-
co para disminuir el intenso blefarospasmo.

145
 7
Q U E R AT O PAT A NEUROTRFICA
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

Se caracteriza por destruccin epitelial y trastorno en la

curacin del epitelio, debido a la prdida de sensibi-
lidad de la crnea.

ETIOLOGA

Procesos infecciosos. Infecciones oculares por herpes

zoster y herpes simple (las ms comunes), lepra
(fig. 7.1).
Procesos neurolgicos
Cualquier tcnica quirrgica o radioterpica que
acte de forma yatrognica sobre el ganglio trige-
minal o el nervio trigmino afectar la va sensitiva
corneal (fig. 7.2). Figura 7.1. Queratopata neurotrfica en paciente con
queratitis estromal antigua por herpes. Gran adelgaza-
Ictus, compresin tumoral o aneurisma.
miento corneal y bordes sobreelevados. La paciente ape-
Afectacin del VII par craneal. nas presentaba dolor.
Terapia tpica
Anestsicos, AINE, betabloqueantes, lentes de con-
tacto (fig. 7.3).
Procesos posquirrgicos
Ciruga refractiva, queratoplastia penetrante, extrac-
cin de catarata (fig. 7.4).
Procesos congnitos. Disautonoma familiar, sndro-
me de Mbius.

MOTIVO DE CONSULTA

Ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao. Si presenta

dolor, ste es leve o moderado.
Figura 7.2. Queratopata neurotrfica en un paciente
sometido a radioterapia.
EXPLORACIN CLNICA

Inicialmente se manifiesta por una disminucin de la de brillo corneal. Resulta de gran ayuda comprobar la
produccin lagrimal, queratopata punteada superfi- prdida de sensibilidad corneal con una torunda est-
cial acompaada de hiperemia conjuntival y prdida ril antes de realizar instilacin con anestsico.

146

Figura 7.3. Queratopata neurotrfica en un paciente
tratado durante un perodo prolongado con AINE tpi-
cos. Presentaba dolor moderado.
Figura 7.4. Queratopata neurotrfica en un paciente
sometido a trasplante de crnea 11 aos antes.
En estadios ms evolucionados se aprecia una lcera
central, redondeada, sobreelevada y de coloracin
blanquecino-grisceo, adelgazamiento e incluso per-
foracin corneal.
DIAGNSTICO
Identificar la causa subyacente.
Explorar la secrecin lagrimal y la motilidad palpe-
bral.
CRNEA 

Si no se encuentran otras causas debe descartarse
una lesin ocupante de espacio en el sistema nervioso
central (TC y RM).
TRATAMIENTO
Casos leves e iniciales: lgrimas artificiales, pomada
lubricante por las noches y oclusin mecnica ocular.
Ante defectos epiteliales amplios, aadir un antibi-
tico tpico como profilaxis de la sobreinfeccin. En
algunos casos puede ser necesaria una tarsorrafia.
Medidas adicionales: oclusin de los puntos lagrima-
les y lentes de contacto teraputicas (buena opcin
en la parlisis facial siempre que se haga un estricto
seguimiento, pero no en la parlisis del trigmino por
su elevado riesgo de infeccin).
Perforaciones pequeas: adhesivo tisular de cianoa-
crilato y lente teraputica (fig. 7.5).
Figura 7.5. Pequea ulceracin corneal en una quera-
topata neurotrfica tratada con adhesivo tisular de cia-
noacrilato.
Perforaciones grandes: puede ser necesaria la quera-
toplastia.
El trasplante de membrana amnitica consigue bue-
nos resultados en la reepitelizacin.
147
 8
EROSIN CORNEAL RECURRENTE
F. J. Monescillo Lpez

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor agudo y recurrente al despertar o por la noche al

abrir los ojos.

EXPLORACIN CLNICA

Alteraciones del epitelio corneal, que comprenden desde

rugosidades (fig. 8.1 a y b), hasta abrasin corneal. A
veces no se objetiva el defecto epitelial por su rpida
epitelizacin. Pueden aparecer otros signos sin llegar a
la prdida completa del epitelio, como puntos epite-
liales o microquistes o incluso un patrn en huella dac-
tilar en ciertas distrofias corneales.

CAUSAS

La erosin corneal recurrente se debe a una mala adhe-

sin del epitelio a sus capas ms profundas, a veces con
ligera predisposicin personal, distrofias y a veces el
antecedente de abrasin corneal previa.

TRATAMIENTO

Se dispone de varios escalones teraputicos, desde los

ms suaves hasta los ms enrgicos:
En los episodios agudos y principalmente en el pri-
mero se debe tratar como cualquier abrasin corneal,
con oclusin de 24-48 horas, junto con ciclopljico y
antibitico.
Tras la curacin del cuadro se debera mantener lubri-
cacin ocular al menos 3 meses con la aplicacin de
lgrimas artificiales y/o soluciones salinas hipertni-
cas (cloruro sdico al 5 %).
Figura 8.1. a) Alteracin del epitelio con mala adhesin
a la estroma corneal. b) Obsrvese el rea de mala adhe-
sin epitelial que circunda a las rugosidades epiteliales.
Si hay epitelio arrugado, aglutinado y no til, se debe
retirar para una epitelizacin de novo.
Si el curso contina con recurrencias frecuentes,
debera plantearse la aplicacin de alguna de las
siguientes terapias:

148
 CRNEA 


1. Uso de lente teraputica. 3. Otras terapias consisten en la instilacin de suero

2. Puncin de la estroma anterior para facilitar la autlogo, la colocacin de membrana amnitica, la
adhesin epitelial, aunque este procedimiento fotoadherencia con lser Nd:YAG y la queractecto-
debera aplicarse en los casos en que se localizan ma fototeraputica con lser excmer.
por fuera del eje visual.

149

EN BANDA.
Q U E R AT O PAT A
DEPSITOS CLCICOS CORNEALES
A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres
Opacidad corneal blanca o griscea formada por dep-
sitos clcicos, distribuidos sobre una banda extensa en
su tercio medio o de forma ms localizada (fig. 9.1).
Puede aparecer como un trastorno secundario, en ojos
gravemente lesionados, tras traumatismos, caustica-
ciones, enfermedad ocular crnica (uvetis crnica, que-
ratitis intersticial, edema corneal o queratitis de larga
evolucin, ptisis), aceite de silicona en afquico, glau-
coma, o ser de origen idioptico (fig. 9.2 a, b y c). Tam-
bin se presenta por causas menos frecuentes, como la
exposicin crnica a txicos farmacolgicos, irritantes
(fig. 9.3 a y b) o en enfermedades sistmicas que cursan
con hipercalcemia.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de visin, sensacin de cuerpo extrao,
Dellen en casos graves, y dolor. Puede ser asintom-
tica.
Figura 9.1. Queratopata en banda en paciente con hiper-
calcemia.
150
9
EXPLORACIN CLNICA
Opacidad corneal formada por depsitos de hidroxia-
patita o de carbonato clcico en el epitelio, la mem-
brana de Bowman o la estroma superficial.
En estadios incipientes se localiza en los meridianos
nasal y temporal adyacentes al limbo, extendindose a
travs de toda la crnea, dando una banda blanco-gri-
scea en la fisura interpalpebral separada del limbo por
crnea clara.
Puede haber otros signos debidos a afecciones ocula-
res crnicas.
ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Antecedentes: deben investigarse traumatismos ante-
riores, enfermedades oculares, exposicin a irritantes
o a productos txicos, enfermedades sistmicas.
Biomicroscopia, PIO, exploracin del nervio ptico.
Si se descarta la causa ocular de la queratopata en
banda, posteriormente debe realizarse una analtica
bioqumica completa.
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente si es posible.
Si el sntoma principal es dolor o molestias: pomadas
lubricantes.
Si las molestias no ceden y hay gran obstruccin de
la visin est indicada la quelacin del calcio en con-
sulta o quirfano:
 CRNEA 


Figura 9.3. a) Calcificacin corneal en queratopata neu-

rotrfica provocada tras la instilacin crnica con coli-
rio anestsico doble. Se requiri lente de contacto hasta
realizar una queratoplastia penetrante. b) Depsitos cl-
cicos en el limbo en un paciente con insuficiencia renal
que reciba tratamiento con dilisis. Estos pacientes pre-
sentan algunas veces sensacin de cuerpo extrao.

Figura 9.2. a) Calcificacin corneal tras traumatismo.

b) Calcificacin tras sufrir causticacin ocular por lca-
li. c) Queratopata en banda tras un proceso inflama-
torio crnico ocular.

Figura 9.4. Restos clcicos y erosin corneal despus

Se empapa una hemosteta con 150 mg/ml de cido de quelacin de los depsitos clcicos en consulta.
etilenodiaminotetractico (EDTA) disdico diluido en
proporcin de 1:4 con una solucin salina normal.
Bajo anestesia tpica, se raspa el epitelio con bistur
y se frota con la hemosteta hasta disolver los depsi- Pomada antibitica, ciclopljico tpico, vendaje com-
tos de calcio (5-45 minutos) (fig. 9.4). presivo durante 24 horas y analgsicos orales.

151
 10
Q U E R AT I T I S MICTICA
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez

Infeccin ulcerativa corneal de inicio clnico insidioso.

Desde la agresin vegetal o inoculacin del hongo has-
ta que el paciente acude al servicio de urgencias pue-
den transcurrir das o semanas.

MOTIVO DE CONSULTA

Irritacin ocular, sensacin de cuerpo extrao, fotofo-

bia y lagrimeo, sntomas que aumentan progresivamente
hasta provocar intenso dolor y disminucin de la visin.

ETIOLOGA

Pueden estar causadas por: levaduras (Candida, la ms

tpica), hongos filamentosos (tabicados, como Fusa-
rium, Aspergillus, Penicillum) y hongos dismrficos (Histo-
plasma, raramente afecta la crnea).
Factores de riesgo:
a) Traumatismo con material vegetal (generalmente
por hongos filamentosos). Sospechar ante peque-
os traumatismos en jardineros, jornaleros o cual-
quier persona en contacto continuo con materia Figura 10.1. a) Queratomicosis por Pseudo-
vegetal (fig. 10.1 a y b). allescheria boydii. Obsrvese el infiltrado
b) Enfermedad ocular crnica subyacente o con tra- central con anillo inmune alrededor y otro
tamientos corticoideos tpicos durante largos pe- infiltrado satlite. b) Queratomicosis por
rodos de tiempo. Con frecuencia se asocian etio- Fusarium resistente a tratamiento. Gran
lgicamente a Candida (fig. 10.2 a y b). infiltrado blanquecino de bordes filamen-
c) Se pueden presentar como sobreinfeccin en la tosos y abundante hipopin.
queratitis herptica ulcerativa y en casos de inten-
sa sequedad ocular.
En estadios iniciales, el epitelio corneal se encuentra
EXPLORACIN CLNICA ntegro y algo sobreelevado sobre el resto de la
superficie corneal. Gran hiperemia conjuntival e
Infiltrado corneal de coloracin blanco-griscea en la intensa inflamacin desproporcionada al tamao del
estoma, con bordes difusos o formados por filamentos. infiltrado.

152

Figura 10.2. a) Queratomicosis por Candida en un
paciente VIH-positivo ingresado en la unidad de cui-
dados intensivos. b) El mismo paciente meses despus
del tratamiento.
Ante el aumento de la inflamacin, aumentan el tama-
o y la profundidad del infiltrado. Puede haber ulce-
racin (defecto epitelial con adelgazamiento estro-
mal) e infiltrados satlite alrededor.
Puede observarse un anillo inmune alrededor de la
lcera, gran reaccin en la cmara anterior y placa de
fibrina endotelial con pliegues en la membrana de
Descemet. Es frecuente el hipopin, incluso en lce-
ras pequeas.
Descematocele y perforacin ante la ausencia de tra-
tamiento y el adelgazamiento progresivo de la estro-
ma.
DIAGNSTICO
Raspado del lecho corneal para tincin y cultivo. En
infecciones profundas puede ser necesaria la biopsia.
CRNEA 

Tinciones de Gram, Giemsa, plata de metenamina,
Gomori o modificada de Grocott.
Los medios de cultivo ms usados son: agar-chocola-
te a temperatura ambiente, agar-sangre y Sabouraud.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infiltrados bacterianos (historia clnica del paciente),
Acanthamoeba, queratitis por herpes y por micobacterias
atpicas.
TRATAMIENTO
Los infiltrados o lceras corneales de etiologa des-
conocida deben tratarse como bacterianas hasta que
se disponga de los resultados de los cultivos. Ante
casos de alta sospecha se recomienda hospitalizacin
del paciente e instauracin de tratamiento para hon-
gos.
Natamicina al 5 % (1 gota cada hora), de eleccin en
hongos filamentosos, o anfotericina B al 0,075-0,3 %
(1 gota cada hora), de eleccin en Candida. Ciclopen-
tolato tpico y no oclusin del ojo.
No utilizar corticoides o retirarlos si se administra-
ban.
Se aconseja un desbridamiento diario de la lcera al
menos los primeros das.
El gnero Candida responde bien a la combinacin de
anfotericina B tpica y flucitosina oral (100-150/kg/da).
La anfotericina B (1-1,5 mg/kg i.v.) y el fluconazol (200-
400 mg/da i.v.) sistmicos pueden usarse ante la pro-
gresin incontrolada de la infeccin.
En caso de perforacin corneal inminente o progre-
sin de la enfermedad al limbo puede ser necesaria la
queratoplastia.
La disminucin del dolor, del hipopin, del tamao de
los infiltrados y de la desaparicin de las lesiones sat-
lite es un signo favorable de evolucin.
La respuesta al tratamiento es lenta y la resolucin
puede tardar semanas o meses.
153
 11
Q U E R AT I T I S POR ACANTHAMOEBA
F. J. Monescillo Lpez

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente portador de lentes de contacto, generalmente

blandas, con mala higiene de ellas o productos de lim-
pieza en malas condiciones, que acude con ojo rojo de
larga evolucin y dolor muy intenso.

EXPLORACIN CLNICA

Inicialmente afectacin epitelial y subepitelial con pun-

teado, velamiento, granularidad, microquistes, lneas
Figura 11.2. Mismo paciente tras unos das de trata-
epiteliales elevadas o seudodendritas, con querato-
miento con clorhexidina y biguanida. Defecto epitelial
neuritis radial (queratitis radial) y edema de estroma. paracentral inferior y nasal de menor extensin en ima-
Tardamente aparece un infiltrado estromal anular y a gen con luz azul cobalto.
veces central pero de menor intensidad, con infiltrados
satlite, sobre los que pueden desarrollarse erosiones
epiteliales recurrentes (figs. 11.1 y 11.2).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Queratitis por herpes simple: hay antecedentes pre-

vios de otros episodios de herpes y generalmente las
dendritas son ms tfpicas y con menos dolor.
lcera mictica: con tincin se ven las hifas y crecen
en agar de Sabouraud.
lcera bacteriana (tipo Pseudomonas): evolucin ms
aguda, crece en cultivos bacterianos y responde a
antibiticos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Figura 11.1. Irregularidad epitelial y mltiples infiltra- Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y
dos estromales con patrn dendritiforme en paciente Gram. Si es posible, realizar tinciones con calcoflor.
con queratitis por Acanthamoeba. Ntese la querato- Cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. Cultivo
neuritis radial en el sector nasal. y frotis de lentes de contacto y estuche.

154

Si stos son negativos o el cuadro no mejora con el
tratamiento, realizar biopsia corneal.
TRATAMIENTO
Es prolongado (6-12 meses) y a veces poco eficaz. Se
utilizan, de forma aislada o en combinacin, los
siguientes frmacos:
Propamidina en combinacin con colirios de polimi-
xina B-neomicina-gramicidina, alternndolas cada 30-
60 minutos los 3 primeros das y cada hora durante el
da y cada 2 horas por la noche el resto de la semana.
Imidazoles: miconazol tpico al 1 % o cotrimazol al ndice de recurrencias.
1 % cada 2 horas o ketoconazol 200 mg por va oral 2
veces al da.
CRNEA 

Polihexametileno-biguanida, generalmente en com-
binacin con propamidina, alternndose cada 30-60
minutos los 3 primeros das y cada hora el resto de la
semana.
Asociados a:
Suspensin de lentes de contacto.
Ciclopljico.
Analgsicos orales segn necesidad.
En caso de fracaso mdico est indicado la querato-
plastia penetrante, aunque presenta un importante
Seguimiento diario hasta la mejora franca.
155
 12
HERPES SIMPLE
A. Bengoa Gonzlez, R. Seoane Prieto

La infeccin primaria por herpesvirus puede afectar la conjuntiva bulbar, pudiendo tambin acompaarse
cualquier parte del organismo, como los ojos, el rea de lesiones vesiculares palpebrales (fig. 12.1 a y b).
nasolabial, la piel o los rganos genitales, adems de
ser la causa del sndrome denominado fiebre de origen La queratitis dendrtica sigue a la conjuntivitis. Es una
desconocido. El hombre es el nico husped natural de queratitis atpica ya que se caracteriza por mltiples
los herpesvirus. Generalmente un nio desarrolla la
infeccin primaria y un adulto la infeccin recurrente,
pudiendo ser ambos portadores asintomticos. El pero-
do de incubacin es de 3-9 das para los que manifies-
tan la enfermedad. La mayora de las infecciones ocu-
lares causadas por herpes simple son recidivas que, a
su vez, son causadas por mltiples factores, como estrs
fsico y emocional, traumatismos oculares, fiebre, mens-
truacin y exposicin a la radiacin ultravioleta.

La infeccin por herpesvirus ha de considerarse una

enfermedad que provoca un proceso infeccioso y una
reaccin inmune.

MOTIVO DE CONSULTA

Hiperemia conjuntival, generalmente unilateral, sen-

sacin de cuerpo extrao, dolor o picor, fotofobia, lagri-
meo, visin borrosa, exantema cutneo vesicular perio-
cular.

En la enfermedad estromal, la iritis y la uvetis vrica

pueden presentarse con dolor intenso.

EXPLORACIN CLNICA

Afectacin ocular primaria

Figura 12.1. a) Aspecto de una erupcin cutnea vesi-
Se caracteriza por afectacin conjuntival, reaccin foli- culosa causada por herpes simple. b) Herpes en prpa-
cular aguda con adenopata preauricular y dendritas en do inferior. Obsrvense las vesculas en borde palpebral.

156

lesiones punteadas o microdendritas que pueden con-
fluir para formar una lesin dendrtica grande o una
lcera serpiginosa (fig. 12.2 a, b y c).
Figura 12.2. a) Queratopata punteada superficial.
Pequeas dendritas que confluyen para formar una den-
drita grande. b) Confluencia de varias dendritas que
determinan un aspecto serpiginoso. c) Gran lesin den-
drtica corneal ramificada clsica.
CRNEA 

Afectacin ocular recurrente
Puede afectar los prpados, la conjuntiva, la crnea y el
tracto uveal.
La localizacin ms frecuente de la afectacin ocular
recurrente por herpes simple es la crnea y general-
mente es unilateral.
Infeccin epitelial corneal
a) Punteada. Se pueden ver lesiones punteadas mlti-
ples al igual que en la afectacin primaria.
b) Dendrtica. En cualquier parte de la crnea, pueden
presentarse lesiones de forma estrellada o dendrti-
ca. La sensibilidad corneal se encuentra disminuida
y suele asociarse a una reaccin folicular conjuntival
(fig. 12.3).
c) Geogrfica. Ulceracin geogrfica o ameboide. Suele
respetar la estroma (fig. 12.4).
Enfermedad estromal. Inflamacin de la estroma cau-
sada por mecanismo inmunolgico tipo II (por anti-
cuerpos) o IV (hipersensibilidad).
a) Queratitis disciforme. Enfermedad estromal no necro-
sante que se caracteriza por edema de la estroma en
forma de disco, conservando la integridad epitelial.
Discreta reaccin en cmara anterior y precipitados
Figura 12.3. Lesiones corneales en afectacin recurrente
por herpes simple, algunas con forma estrellada y otra
dendrtica. Obsrvense en la forma dendrtica los bordes
de la lesin enrollados, la base deprimida y los bulbos
terminales.
157
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 12.4. lcera dendrtica que ha progresado has-
ta formar una lcera geogrfica. La lesin epitelial cen-
tral es mayor que en las lesiones dendrticas.
querticos endoteliales. La presin intraocular (PIO)
puede estar elevada. No hay necrosis ni neovascula-
rizacin (fig. 12.5. a y b).
Figura 12.5. a) Queratitis disciforme de localizacin cen-
tral. b) El mismo paciente. Obsrvese el edema estromal
central sin afectacin epitelial.
158
b) Queratitis intersticial no necrosante. Edema estro-
mal, generalmente localizado, que presenta neovas-
cularizacin profunda. En estadios inactivos los vasos
no estn perfundidos, denominndose vasos fantas-
ma, que pueden volver a reperfundirse en perodos
inflamatorios agudos e incluso llegar al sangrado.
Puede evolucionar a formas necrticas (vase cap-
tulo 16).
c) Queratitis intersticial necrosante. Inflamacin estro-
mal e infiltracin blanca y densa con zonas de adel-
gazamiento, rodeada de tejido cicatrizal y neovas-
cularizacin, que afecta toda la crnea o parte de ella.
Puede acompaarse de reaccin inflamatoria aguda
en cmara anterior, hipopin y elevacin de la PIO
(fig. 12.6).
Figura 12.6. Queratitis intersticial necrosante causada
por herpes. Obsrvese la infiltracin blanca y densa, con
zonas de inflamacin estromal y otras de adelgazamiento,
adems de neovascularizacin. Presentaba adems reac-
cin moderada en cmara anterior.
Queratouvetis. Generalmente unilateral.Turbidez cor-
neal que implica una disminucin de la agudeza visual,
fotofobia, lagrimeo y dolor producido por la inflama-
cin y la elevacin de la PIO. Puede aparecer despus
de un episodio de queratitis epitelial o estromal.
Hay edema corneal, inyeccin ciliar y conjuntival, reac-
cin de la cmara anterior entre moderada o intensa,
iritis y precipitados querticos (fig. 12.7). Es frecuente
la atrofia sectorial o difusa del iris.

Figura 12.7. Queratouvetis en la que se aprecian infla-
macin estromal, turbidez corneal, reaccin en cmara
anterior moderada y precipitados endoteliales. Presenta
una midriasis farmacolgica.
Queratopata metaherptica/queratopata neurotr-
fica. Es el resultado de infecciones herpticas recu-
rrentes que producen hipoestesia corneal y que contri-
buyen a la formacin de lceras que no cicatrizan.
Comienzan como pequeas erosiones corneales, que
se convierten en grandes defectos epiteliales ovales de
localizacin central o paracentral, acompaadas en oca-
siones de turbidez estromal (fig. 12.8 a y b).
DIAGNSTICO
Examen de los prpados, exploracin con lmpara de
hendidura, medicin de PIO, comprobacin de la
sensibilidad corneal.
Antecedentes de episodios previos, fiebre, estado de
inmunodeficiencia, uso reciente de corticoides tpi-
cos o sistmicos.
Generalmente el diagnstico del herpes y su afectacin
ocular es clnico, aunque ante una duda diagnstica
puede plantearse ms adelante raspado corneal para
tincin con Giemsa e incluso el cultivo del virus.
TRATAMIENTO
Lesiones palpebrales. Si no afectan el borde libre,
con pomada de sulfato de cinc al 1 , 3 veces al da, o
pomada antibitica de eritromicina o bacitracina. Si
afectan el borde libre palpebral se aade pomada oftl-
CRNEA 

Figura 12.8. a) Defecto epitelial trfico paracentral infe-
rior. Obsrvese la inflamacin estromal adyacente. b)
Defecto evidente con fluorescena.
mica de aciclovir tpico en el ojo como medida profi-
lctica. Otros cuadros, como la conjuntivitis por her-
pes, se trata igualmente con aciclovir tpico.
Infeccin primaria. Aciclovir oral 200 mg 5 veces al
da durante 7-10 das o Valaciclovir 500 mg 2 veces
al da durante 7-10 das.
La infeccin epitelial por herpes simple se trata con
pomada oftlmica de aciclovir tpico, considerando
la posibilidad de desbridar las lesiones con aplicador
de punta de algodn para disminuir la carga viral de
la lcera, la cicatrizacin estromal y la formacin de
dendritas fantasma.
Si hay afectacin estromal, siempre que no exista
enfermedad epitelial activa, se tratar con corticoides
tpicos suaves con la dosis mnima eficaz, adems de
tratamiento antivrico tpico profilctico y ciclopl-
jico. No se ha demostrado la eficacia del aciclovir sis-
159
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

tmico asociado a este tratamiento. En caso de lesin

grave de la estroma corneal pueden aadirse corti-
coides sistmicos al tratamiento, que se reducirn
rpidamente.
La queratitis estromal inmune y la queratouvetis res-
ponden bien a corticoides tpicos. Debe emplearse
terapia antivrica profilctica simultnea en dosis simi-
lares para prevenir la infeccin vrica recurrente. El
empleo de corticoides no debe utilizarse ante quera-
titis epitelial infecciosa ya que puede potenciar la
infeccin. Si la reaccin inflamatoria requiere el uso
de corticoides, ser una vez se haya administrado el
tratamiento antivrico durante varios das y la infec-
cin est respondiendo favorablemente. Figura 12.9. Pequea perforacin corneal de ulceracin
La lesin epitelial que no se resuelve despus de varias herptica que se cerr con adhesivo tisular de cianoa-
crilato.
semanas de tratamiento antiviral, debe sospecharse
toxicidad antiviral, lesin epitelial trfica o ambas,
retirarse el tratamiento antivrico y aplicar lgrimas nentes o perforaciones pequeas, el adhesivo tisular
artificiales sin conservantes, antibiticos tpicos con de cianoacrilato es efectivo (fig. 12.9).
oclusin o sin sta. Si no se resuelve ms adelante El tratamiento quirrgico se reserva para los casos
puede plantearse lente de contacto teraputica, tar- con gran fibrosis estromal y disminucin de la agude-
sorrafia o injertos tectnicos. Ante perforaciones inmi- za visual.

160
 13
HERPES ZOSTER OFTLMICO
C. Merino de Palacios, R. Seoane Prieto

El herpes zoster es la reactivacin dermatmica, meses,

aos o dcadas ms tarde, de la infeccin primaria cau-
sada por el virus varicela-zoster. Cuando el dermtomo
afectado corresponde al nervio trigmino produce el sn-
drome clnico denominado herpes zoster oftlmico.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor cutneo lancinante, disestesia o hiperestesia

sobre el dermtomo afectado (primera rama del V par
craneal) y vesculas. Las lesiones no cruzan la lnea
media, son unilaterales.
Fiebre, nuseas.
Alteraciones visuales, ojo rojo y dolor ocular.

EXPLORACIN CLNICA Figura 13.1. Lesiones vesiculares en fase

Exantema papulovesiculoso en la primera rama del
trigmino (fig. 13.1).
La afectacin ocular es muy variada: conjuntivitis, que-
ratitis punteada, seudodendritas (fig. 13.2 a y b), que-
ratitis disciforme, necrosante, neurotrfica, blefaritis,
dacrioadenitis, uvetis, vitritis, retinitis, glaucoma, pa-
rlisis musculares, escleritis, episcleritis (fig. 13.2 c). La
afectacin ocular puede ocurrir meses o aos des-
pus de la erupcin.
Tambin se producen cefaleas y es relativamente fre-
cuente la neuralgia postherptica.
de costra, tpicas del herpes zoster oftl-
mico. Las lesiones afectan un solo derm-
tomo y nunca cruzan la lnea media.
Estudio ocular: biomicroscopia, oftalmoscopia, medi-
cin de PIO.
Diagnstico de laboratorio: cultivo de lesiones cut-
neas u oculares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO Herpes simple: pacientes ms jvenes, menor dura-

El diagnstico suele ser clnico.
Anamnesis: antecedentes de episodios previos de her-
pes zoster, inmunodepresin, VIH, uso de drogas intra-
venosas, preferencias sexuales.
cin (menos de 3 semanas), ms recidivante, no res-
peta lnea media, no se limita a un dermtomo, den-
dritas verdaderas ms finas con bulbos terminales que
se tien bien con fluorescena y empeoran con los
corticoides.

161
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 13.2. a) Queratitis por herpes zoster. Las lesio-
nes pueden adoptar formas seudodendritiformes que
no deben confundirse con las dendritas verdaderas pro-
ducidas por el herpes simple. b) Conjuntivitis y quera-
topata punteada superficial con aspecto dendrtico en
el herpes zoster. c) Episcleritis tras herpes zoster oftl-
mico.
162
TRATAMIENTO
General: aciclovir, 800 mg, 5 veces al da, durante 10
das. Es efectivo si se administra durante los 7 pri-
meros das, sobre todo en las primeras 72 horas.
Valaciclovir, 500 mg, 2 comprimidos al da cada 8 horas
durante 7 das, en las primeras 72 horas tras la apari-
cin de las lesiones.
Lesiones cutneas:
Sulfato de cinc 1 , 3 veces al da.
Pomada de antibitico (p. ej., bacitracina), 2 veces
al da.
Lesiones oculares:
Conjuntivitis: compresas fras y pomada de eritro-
micina, 2 veces al da.
Queratitis epitelial punteada y queratitis dendrti-
ca: no se ha demostrado beneficio claro con el tra-
tamiento antivrico ni corticoideo tpico. El aciclo-
vir sistmico suele ser suficiente. Es conveniente
aplicar lubricantes.
Queratitis por exposicin: lubricantes y pomada de
eritromicina, 4 veces al da.
La infiltracin de la estroma anterior, la queratitis
disciforme, la queratitis intersticial y la escleroque-
ratitis responden a los corticoides tpicos.
Uvetis: corticoides ms ciclopljico.
Retinitis, coroiditis, neuritis ptica, parlisis de par
craneal: aciclovir sistmico y prednisona (60 mg,
3 das; 40 mg, 3 das; 20 mg, 4 das, y suspender).
Dolor: se han probado diversos tratamientos: levo-
dopa, cimetidina, capsaicina tpica, amitriptilina e
incluso bloqueo del ganglio estrellado.
Neuralgia postherptica: analgsicos. La utilidad de
los corticoides es discutible.
Seguimiento: en la primera semana, si existe afecta-
cin ocular; si no, en 1-2 semanas. Despus del cua-
dro agudo se debe revisar cada 3-6 meses.
 14
I N F I LT R A D O CORNEAL INFECCIOSO/LCERA
CORNEAL
C. Merino de Palacios, F. J. Monescillo Lpez

MOTIVO DE CONSULTA (fig. 14.1 c), pliegues en la membrana de Descemet

e, incluso, descematocele (fig. 14.3 b).
Dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, prdi- Si tiene defecto epitelial, se tie con fluorescena y
da de visin, secrecin, ojo rojo. se llama lcera (fig. 14.2).

EXPLORACIN CLNICA

Biomicroscopia:
Los infiltrados consisten en opacidades focales
blanquecinas en la estroma corneal, que pueden
abscedarse (fig. 14.1 a y b).
Otros signos posibles son inyeccin ciliar, adelga-
zamiento corneal, edema e inflamacin estromal
alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en
cmara anterior, hipopin, secrecin mucopurulenta

Figura 14.1. a) Absceso corneal. Se aprecia una zona redondeada con infiltracin de la estroma adyacente. La lesin es fluo-
rescena-negativa porque no existe erosin corneal suprayacente. b) Absceso corneal que afecta la totalidad de la crnea. c)
Infiltrado corneal con hipopin, edema corneal e intensa reaccin conjuntival con inyeccin ciliar.

163
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 14.2. lcera corneal. Hay una erosin corneal
profunda, con gran adelgazamiento e infiltracin de la
estroma adyacente.
FACTORES DE RIESGO
Utilizacin de lentes de contacto. Vase captulo 19.
Cualquier enfermedad de la superficie ocular que alte-
re los mecanismos de defensa: postherptica, trau-
matismo, queratopata ampollar, exposicin, ojo seco,
sensibilidad corneal disminuida, radiaciones, pos-
quirrgico, trasplante de crnea, etc.
ETIOLOGA
Bacteriana. Es la causa ms comn. En general todas
las infecciones corneales son bacterianas hasta que
se demuestre lo contrario.
Streptococcus pneumoniae: supuracin ovalada de la
estroma blanco-amarillento y aumento de opa-
cidad, rodeada por crnea relativamente clara
(fig. 14.3 a y b).
Pseudomonas: los hallazgos ms tpicos son el exuda-
do mucopurulento espeso difcil de separar de la
crnea, la necrosis con licuefaccin y el aspecto de
vidrio esmerilado semiopaco de la estroma adya-
cente (fig. 14.4 a, b y c). Puede progresar rpida-
mente, incluso llegar a perforarse en 48 horas. Se
da, sobre todo, en portadores de lentes de contacto.
Staphylococcus aureus: hay que diferenciar la lcera
infecciosa de la lcera marginal por hipersensibili-
dad (lcera marginal catarral), que es autoinmune
y se asocia a blefaritis (fig. 14.5 a y b).
164
Figura 14.3. a) lcera corneal producida por neumo-
coco. Se aprecia una lcera de gran profundidad. La
secrecin es purulenta y se observa el nivel de hipopin
acompaante. La crnea adyacente se conserva relati-
vamente clara. b) Absceso corneal por neumococo. El
adelgazamiento corneal ha llegado a producir un des-
cematocele.
Otros: se han logrado cultivar numerosas bacterias:
Corynebacterium (fig. 14.6 a y b), Moraxella, Fusarium,
etc.
Mictica. Se debe pensar en ella tras un traumatismo,
sobre todo vegetal. El infiltrado tiene los bordes en
encaje y suele estar rodeado por lesiones satlite.
Sobre todo estn causados por Candida albicans y As-
pergillus. Produce pocos sntomas. Vase captulo 10.
Acanthamoeba. Muy doloroso. El infiltrado tiene for-
ma de anillo. Se produce en pacientes portadores de
lentes de contacto blandas con poca higiene o con
antecedente de haber nadado con las lentes puestas.
Los quistes se tien con PAS y Giemsa. Vase captu-
lo 11.
Virus herpes simple. Puede haber vesculas palpebra-
les o dendritas en el epitelio corneal. Con frecuencia

Figura 14.4. a) lcera producida por Pseudomonas aeru-
ginosa. Obsrvense el exudado mucopurulento espeso y
adherente y la necrosis con licuefaccin corneal. b) El
mismo paciente, un mes ms tarde. Ya no se aprecia la
secrecin, pero la estroma adyacente an presenta un
aspecto de vidrio esmerilado semiopaco. c) Absceso por
Pseudomonas. El aspecto en anillo es tpico.
hay antecedentes de enfermedad ocular recurrente o
herpes ocular. Vase captulo 12.
Micobacterias atpicas. Se producen sobre todo por
heridas penetrantes o injertos corneales. Los cultivos
tardan 8 semanas.
DIAGNSTICO
Anamnesis: es muy importante conocer los antece-
dentes, tipo de traumatismo si lo hubo, tratamientos
anteriores, uso de lentes de contacto, etc.
CRNEA 

Figura 14.5. a) Absceso por Staphylococcus aureus. Se
diferencia de los infiltrados marginales por hipersensi-
bilidad a estafilococo, porque suelen ser nicos, ms
centrales y cursan con mayor inflamacin, incluso con
edema corneal. b) lcera marginal autoinmune por hiper-
sensibilidad a estafilococos (lcera marginal catarral).
Habitualmente son mltiples y ms pequeas y pueden
confluir originando una infiltracin en forma de semi-
luna. Es tpico el limbo claro.
Biomicroscopia: tincin con fluorescena para ver si
hay defecto epitelial. Comprobar tamao, profundi-
dad, ubicacin y reaccin inflamatoria en cmara ante-
rior.
Raspado corneal y cultivos en lceras e infiltrados con
sospecha de causa infecciosa. Vase Apndice (Tomo 11).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera estril, no infecciosa: sndrome de ojo seco,
traumatismos, colagenopatas, erosiones epiteliales
de causas diversas. Pueden ser asintomticas y cursar
sin hiperemia.
Hipersensibilidad a estafilococos: infiltrados cornea-
les perifricos, sobre todo bilaterales, mltiples, que
165
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Figura 14.6. a) lcera corneal por Corynebacterium.
b) El mismo paciente, bajo tincin con fluorescena.
dejan una zona clara entre stos y el limbo. A veces se
produce defecto epitelial.
Reaccin inmune a lentes de contacto o soluciones:
son semejantes a las anteriores.
Cuerpo extrao o anillo de xido residual: pueden
cursar con inflamacin de estroma, edema e infiltra-
do estril. Se soluciona al retirar el cuerpo extrao.
ACTUACIN
Antibitico. Tras la toma de cultivos se administra un
antibitico de amplio espectro.
Tpico:
Combinacin estndar: aminoglucsido reforzado
+ cefalosporina reforzada.
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacino (1 gota/2 horas 2 das, despus
1 gota/4 horas).
Ofloxacino (1 gota/2 horas 2 das, despus 1 go-
ta/4 horas).
Inyeccin subconjuntival.
Ciclopljico. Por ejemplo, atropina o colirio de ciclo-
pljico, 1 gota/8 horas para evitar sinequias poste-
166
riores y reducir el dolor por relajacin del msculo
ciliar.
No usar lentes de contacto.
Medicacin analgsica oral si es necesario: paraceta-
mol.
Corticoides. Se recomienda utilizarlos una vez ini-
ciado el tratamiento antibitico.
Hospitalizacin si se requieren antibiticos sistmi-
cos o en caso de dificultad o sospecha de incumpli-
miento teraputico.
Hipersensibilidad a estafilococos:
Leve: calor seco, higiene ocular y palpebral y poma-
da de eritromicina.
Moderada: aadir corticoides tpicos (dexameta-
sona, 4 veces al da).
Recurrencias frecuentes: antibitico sistmico (tetra-
ciclina o doxiciclina o eritromicina).
Seguimiento:
A diario para ver el tamao de la lcera, variacin
de los sntomas, magnitud del defecto epitelial y de
la reaccin en cmara anterior.
Si mejora se disminuyen las dosis de antibiticos.
Si no mejora se hacen nuevos cultivos (o los pri-
meros si no se haban recogido muestras). Incluso
se debe realizar biopsia corneal, si la situacin se
agrava y persisten los cultivos negativos.
Trasplante corneal en caso de perforacin corneal
presente o inminente.
Se advierte a los pacientes que vuelvan a urgencias
en caso de empeoramiento del dolor y de la visin.
Pueden quedar leucomas corneales como secuela
(fig. 14.7).
Figura 14.7. Leucoma postlcera con neovasculariza-
cin.
 15
ADELGAZAMIENTO CORNEAL
PERIFRICO/LCERA MARGINAL
C. Merino de Palacios

MOTIVO DE CONSULTA EXPLORACIN CLNICA

Asintomtico, hallazgo casual. Por biomicroscopia se observa un adelgazamiento cor-

Sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo y/o neal, con lcera o infiltrado estriles o sin ellos.
blefarospasmo.
CAUSAS

Las tres causas ms importantes de adelgazamiento

corneal perifrico son:

Degeneracin marginal lcera de Mooren Enfermedad del colgeno

de Terrien (fig. 15.1) (fig. 15.2)

Superior Nasal o temporal Variable

Varones
Unilateral o bilateral Unilateral o bilateral Unilateral o bilateral
Ausencia de inflamacin Inflamacin Inflamacin presente o ausente
Ausencia de dolor Dolor A veces dolor
Epitelio intacto Ulceracin Ulceracin presente o ausente
Progresin lenta Progresin lenta o rpida
Circunferencial Central y circunferencial Circunferencial
Depsitos lipdicos Ausencia de depsitos Ausencia de depsitos
Astigmatismo contra la regla, ectasia Borde socavado Patologa sistmica
Puede perforarse
Perforacin 15 %, por traumatismo Perforacin en casos graves

Tratamiento

Corregir astigmatismo Antibitico tpico, gotas Pomada de eritromicina

Protectores oculares tipo escudo
Ciclopljico Lubricantes
Esteroides tpicos (dexametasona) Ciclopljico
Esteroides sistmicos Esteroides sistmicos
(prednisona 60-100 mg / da, p.o.) (prednisona 60-100 mg/da, p.o.)
Inmunosupresores Inmunosupresores
Protectores oculares Protectores oculares

167
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

quecinos, separados del limbo por una zona de cr-

Figura 15.1. Degeneracin marginal de Terrien. En este
caso la zona afectada comienza en la periferia inferior,
aunque lo ms tpico es el inicio por la zona superior.
El epitelio est intacto y no existe inflamacin.
nea transparente, que pueden estar levemente adel-
gazados. Tpicamente se acompaa de blefaritis.
Sndrome de ojo seco. En casos graves puede cur-
sar con lceras perifricas en la crnea.
Queratopata por exposicin o neurotrfica. lcera
oval estril en el sector inferior de la crnea.
Escleroqueratitis. La ulceracin corneal conlleva
dolor ocular intenso irradiado a la sien y/o la meji-
lla debido a la escleritis.
Queratoconjuntivitis primaveral. Ulceracin cor-
neal estril superior, acompaada de papilas gigan-
tes en la conjuntiva tarsal superior y/o papilas lm-
bicas.
Roscea ocular. Aparecen infiltrados que pueden
dejar adelgazamiento residual en la mitad inferior
de la crnea.
lceras autoinmunes de causa desconocida (fig. 15.3
a y b).

Figura 15.2. lcera marginal en paciente con artritis

reumatoide.

Otras causas de adelgazamiento perifrico con infil-

trados marginales o sin ellos son (vanse captulos
correspondientes):
Degeneracin en surco. Ocurre en ancianos, por
fuera del arco senil, junto al limbo. Es asintomtica
y cursa sin inflamacin ni vascularizacin. No se
ulcera ni se perfora y no es progresiva, por lo que no
requiere tratamiento.
Degeneracin marginal pelcida. Adelgazamiento
inferior, sin inflamacin, que produce astigmatismo
en contra de la regla por ectasia. Debe hacerse diag-
nstico diferencial con el queratocono.
Dellen. Adelgazamiento por desecacin corneal. Figura 15.3. a) lcera marginal autoinmune de etiolo-
Hipersensibilidad a estafilococos (lcera marginal ga no filiada. b) lcera marginal autoinmune posible-
catarral). Infiltrados perifricos corneales, blan- mente por hipersensibilidad a estafilococos.

168
 CRNEA 


DIAGNSTICO Cultivos: cuando se sospecha infeccin.

Antecedentes: enfermedades sistmicas, sndrome de
ojo seco, utilizacin de lentes de contacto.
Biomicroscopia: tincin con fluorescena, bsqueda
de signos que orienten a una patologa u otra (infil-
tracin, uvetis, hipopin, escleritis, sequedad ocu-
lar), medicin de la PIO.
Fondo de ojo: para descartar patologas que cursan
con alteraciones en esta localizacin (colagenopatas,
escleritis posterior).
Estudio de anticuerpos para descartar enfermeda-
des del colgeno.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera o infiltrado infeccioso: con opacificacin blan-
co-griscea de la estroma, ulceracin, secrecin, inyec-
cin conjuntival y/o reaccin en cmara anterior. Vase
captulo 14.

169
 16
Q U E R AT I T I S INTERSTICIAL
A. Bengoa Gonzlez, T. Gracia Garca-Miguel

La queratitis intersticial es una inflamacin de la estro-
ma corneal sin afectacin primaria del epitelio o del
endotelio, que puede conducir a vascularizacin, fibro-
sis y adelgazamiento corneal.
ETIOLOGA
Se asocia a mltiples causas, sfilis congnita, tambin
en la sfilis adquirida, TBC, sndrome de Cogan, vascu-
litis sistmica, poliarteritis nudosa, herpes simple, her-
pes zoster, enfermedad de Lyme y lepra.
Antecedentes: enfermedad venrea en la madre duran-
te el embarazo, enfermedad venrea del paciente, acu-
fenos, vrtigo, sordera, antecedentes de queratitis her-
ptica o herpes zoster.
Exploracin: buscar estigmas de infeccin sifiltica,
tanto ocular como sistmicos; lesiones cutneas hipo-
pigmentadas o anestesiadas, pliegues cutneos engro-

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor agudo, fotofobia intensa, lagrimeo, visin borro-

sa y ojo rojo.

EXPLORACIN CLNICA

Signos agudos: infiltracin estromal, edema corneal

y vascularizacin profunda (fig. 16.1 a y b).
Signos antiguos: cicatriz profunda central estromal de
densidad variable y vasos fantasma (no perfundidos),
adelgazamiento estromal e incluso aplanamiento
corneal (fig. 16.2 a, b y c).
Otros signos: clulas y flare en cmara anterior, inyec-
cin conjuntival, precipitados querticos endotelia-
les (tabla 1).

ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS Figura 16.1. a) Queratitis intersticial herptica. Se apre-

COMPLEMENTARIAS cian infiltracin estromal, edema corneal, vasculariza-
cin superficial y profunda. b) Obsrvese el adelgaza-
Para las formas activa y antiguas no tratadas previa- miento estromal que provoca el aplanamiento corneal
mente. en esa zona.

170
 CRNEA 


Figura 16.2. a) Cicatriz estromal en una queratitis estromal herptica, en la que se aprecian vasos fantasma. Este paciente
acudi con molestias, siendo el inicio de una reagudizacin de la inflamacin pasada. Obsrvese que algunos vasos comen-
zaban a reperfundirse. b) Vasos fantasma distribuidos por toda la crnea en un paciente con queratitis intersticial por sfilis
congnita. c) Cicatrizacin estromal en antigua queratitis intersticial por herpes simple.

TABLA 1. OTROS SIGNOS CLNICOS EN ENFERMEDADES CON QUERATITIS INTERSTICIAL

Sfilis congnita Sfilis adquirida Sndrome de Cogan Herpes simple Herpes zoster
Bilateral, primera o Unilateral y sectorial Bilateral
segunda dcadas (tambin en TBC)
de la vida

Sector de conjuntiva Es signo tardo, puede Infiltrados en estroma Queratitis estromtica Varias semanas
bulbar inflamado acompaarse de atrofia anterior similares no necrosante (edema despus de infeccin
Turbidez corneal con ptica, cicatrices a los de Chlamydia corneal + precipitados aguda
vascularizacin coriorretinianas, fondo y adenovirus granulomatosos) Edema corneal
profunda en sal y pimienta Zumbido de odos, Queratitis estromtica localizado,
Signos agudos vrtigo y sordera necrosante (edema neovascularizacin
o signos antiguos corneal + infiltrados corneal profunda,
(vase el texto) blancos estromales con infiltrados lipdicos
neovascularizacin
o sin ella)

sados, signo de cola de ceja y prdidas de pestaas
como en la lepra.
Estudio de fondo de ojo bajo dilatacin: buscar focos
de coriorretinitis en sal y pimienta, atrofia ptica,
neuritis ptica, pars planitis, etc.
Se continuar el estudio posteriormente con pruebas
serolgicas para les, TBC, enfermedad de Lyme, VSG,
anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide.
TRATAMIENTO
Enfermedad aguda:
Ciclopljicos tpicos.
Corticoides tpicos (la PIO debe controlarse y tra-
tarse si est elevada).
Tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej.,
lutica: penicilina sistmica).
Este tratamiento debe detener la lesin, quedando
la crnea casi clara, siempre dependiendo de la
extensin de la vascularizacin en el momento del
diagnstico.
Enfermedad antigua inactiva. Valorar posteriormente
el trasplante corneal.
La indicacin y el tratamiento de la infeccin sifiltica
se encuentran en el captulo correspondiente a Sfilis
congnita y adquirida (volumen II).
Si se sospecha un sndrome de Cogan, se debe remitir
al paciente al otorrinolaringlogo para su valoracin y
tratamiento.

171
 17
DELLEN
A. Glvez Ruiz

Adelgazamiento corneal focal perifrico, adyacente a Puede acumularse fluorescena en la depresin, pero el
una lesin elevada en la crnea o la conjuntiva, causa- rea se tie muy poco (fig. 17.2 a y b).
do por insuficiente recubrimiento lagrimal y pobre
humidificacin de la superficie corneal. TRATAMIENTO

ETIOLOGA Lgrimas artificiales, antibitico tpico y pomada lubri-

Ampolla de filtracin conjuntival en ciruga de glauco-
ma, hiposfagma, pterigin, pingucula, quemosis pos-
toperatorias, calcificaciones corneales perifricas, epis-
cleritis, masas lmbicas (fig. 17.1).
cante por la noche (si es necesario, parche compresi-
vo 24 horas). La lubricacin se mantiene hasta que la
lesin desaparezca.
En la medida de lo posible tambin se actuar sobre
la patologa causante.

MOTIVO DE CONSULTA

Asintomtica o sensacin de cuerpo extrao.

EXPLORACIN

Adelgazamiento corneal (por deshidratacin estromal),

con preservacin de todas las capas corneales.

Figura 17.2. a) Adelgazamiento corneal por deshidrata-

Figura 17.1. Gran adelgazamiento corneal perifrico cin de la estroma. No se produce prdida de capas cor-
provocado por ampolla de filtracin tras ciruga de glau- neales por lo que a veces no se capta la fluorescena.
coma. b) Captacin de fluorescena en Dellen por pingueculitis.

172
 18
Q U E R AT O C O N O
A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres

Trastorno corneal caracterizado por un adelgazamiento Al producirse un adelgazamiento corneal progresivo,

progresivo de la estroma central o paracentral, que pro-
voca protrusin apical, astigmatismo mipico irregular
y disminucin de la agudeza visual (fig. 18.1). Se mani-
fiesta en la pubertad o en la tercera dcada y, despus
de una progresin rpida, puede estacionarse, aunque
a menudo con recadas.
Se puede asociar a sndromes de Down y Marfan, ato-
pia y portadores de lentes de contacto.
de hasta una tercera parte del grosor, puede romper-
se la membrana de Descemet y provocar el paso de
humor acuoso hacia la estroma corneal y el epitelio,
dando lugar a un hydrops agudo o hidropesa corneal aguda
(fig. 18.2 a y b). El hydrops agudo puede ocasionar una
disminucin brusca de la visin, lagrimeo profuso,
fotofobia y dolor.

MOTIVO DE CONSULTA

Disminucin de visin y distorsin de imgenes.

En fases avanzadas no se toleran las lentes de con-
tacto, que producen fotofobia, lagrimeo y dolor si exis-
te defecto epitelial.

Figura 18.1. Queratocono de rpida progresin en un Figura 18.2. a) Hidropesa aguda. Gran edema corneal
paciente de 32 aos que acudi a urgencias con agu- por rotura aguda de la membrana de Descemet.
deza visual de movimientos de manos. b) Hidropesa aguda que afecta toda la crnea.

173
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

EXPLORACIN CLNICA Antecedentes: duracin y ritmo de prdida de visin,

cambio frecuente de correccin de gafas, menor tole-
Astigmatismo mipico progresivo, generalmente bila- rancia a las lentes de contacto, problemas mdicos
teral, de presentacin y evolucin asimtricas. subyacentes, alergias, etc.
Mala agudeza visual corregida con gafas. Mejora de
la agudeza visual con estenopeico o con lentes de DIAGNSTICO DIFERENCIAL
contacto.
Mediante biomicroscopia Queratoglobo: protrusin y adelgazamiento de toda
Adelgazamiento paracentral (mayor en el vrtice de la crnea, mayor en la periferia. Puede complicarse
la protrusin) y abombamiento corneal. con un hydrops agudo (fig. 18.4).
Estras de Vogt: lneas verticales de tensin corneal Degeneracin marginal pelcida: adelgazamiento cor-
en estroma, presentes en el 60 % cuando la curva- neal inferior, bilateral, en forma de media luna. Puede
tura corneal es superior a 52 dioptras. complicarse con un hydrops agudo.
Anillo de Fleischer: epitelio pardusco en capa epi-
telial basal debajo del cono.
Reflejo en gota de aceite en la oftalmoscopia; som-
bras en tijeras en la retinoscopia; miras distorsiona-
das en la queratometra.
Signo de Munson (abultamiento del prpado inferior
al mirar hacia abajo) (fig. 18.3).
Erosiones corneales superficiales, cicatrizacin cor-
neal en portadores de lentes de contacto y en casos
graves.
Hydrops agudo (edema corneal sbito por rotura de la
membrana de Descemet).
Figura 18.4. Queratoglobo.
DIAGNSTICO

Diagnstico de sospecha mediante biomicroscopia,

refraccin, retinoscopia, queratometra. TRATAMIENTO

Correccin con gafas en casos muy precoces y con

astigmatismo irregular muy bajo.
Lentes de contacto, generalmente rgidas permeables
(tratamiento de eleccin en el 80 % de los querato-
conos).
Queratoplastia penetrante si no se toleran lentes de
contacto, en fase avanzada o en caso de gran cicatriz
corneal.
Hydrops agudo (generalmente no produce perforacin
corneal):
Ciclopljico al 1 %.
Parche compresivo (24-48 horas), en ocasiones.
Ungento de cloruro sdico al 5 % cada 12 horas
Figura 18.3. Signo de Munson. Obsrvese la figura en hasta la resolucin del cuadro.
V que provoca el cono en el prpado inferior al mirar Seguimiento cada 1-2 semanas hasta la resolucin
hacia abajo. completa (3-6 meses).

174
 19
COMPLICACIONES DE LAS LENTES
DE CONTACTO
I. Gmez Ledesma, A. Glvez Ruiz
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor, fotofobia, visin borrosa y enrojecimiento ocular
tras el uso de lentes de contacto.
EXPLORACIN Y ETIOLOGA
Pueden producirse diversas lesiones:
lcera infecciosa. Lesin blanquecina, con defecto
epitelial y mrgenes mal definidos, intensa reaccin
inflamatoria y secrecin purulenta. A veces se acom-
paa de edema de la estroma corneal, clulas en cma-
ra anterior e hipopin. Por orden de frecuencia, se ha
de pensar primero en un germen grampositivo, segui-
do muy de cerca por gramnegativos, especialmente
Pseudomonas aeruginosa, y por ltimo en los hongos y
Acanthamoeba (fig. 19.1).
Figura 19.1. lcera corneal infecciosa con defecto epi-
telial en portador de lente de contacto.
Queratitis por Acanthamoeba. Es ms frecuente en usua-
rios de lentes de contacto, aunque la incidencia es
muy baja tambin en estos casos. El cuadro comien-
za con una queratopata punteada e infiltrados epite-
liales o subepiteliales, que evolucionan a una ulcera-
cin franca con infiltrados anulares, uvetis anterior y,
en ocasiones, hipopin.
Infiltrado corneal. Opacidades blanquecino-grisceas
en estroma anterior o epitelio, ms frecuentes en peri-
feria corneal, con tamao y nmero variables, sin
defecto epitelial. Suelen ser de menor tamao que las
lceras corneales y en general los infiltrados no se
acompaan de dolor. Se producen como una respues-
ta a la hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad de los
conservantes o como respuesta a las toxinas del esta-
filococo (fig. 19.2).
Queratopata punteada superficial. A menudo quera-
titis infrapupilar. Se produce por hipersensibilidad a
los conservantes de las soluciones, tras el uso exce-
sivo de las lentes de contacto o por alteracin de la
lgrima por ojo seco. La localizacin central, en las
posiciones horarias de las 3.00 y las 9.00, indica un
problema mecnico asociado (figs. 19.3 a y b y 19.4 a
y b).
Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior. Quera-
titis puntiforme superficial superior, infiltrados sube-
piteliales y conjuntiva bulbar superior inflamada sin
filamentos en la crnea. En ocasiones, pannus cor-
neal extenso (fig. 19.5).
Conjuntivitis alrgica. Hiperemia conjuntival, tenue
reaccin papilar conjuntival, a veces, acompaada de
queratitis punteada superficial e infiltrados cornea-
les. Tanto sta como la anterior se producen por hiper-
175
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

sensibilidad o toxicidad a los conservantes (tiomero-

sal) (fig. 19.6).
Conjuntivitis papilar gigante. Papilas gigantes en la
conjuntiva tarsal superior. Se produce por una reac-
cin de hipersensibilidad a los depsitos de las len-
tes de contacto, al cabo de meses o aos del uso (fig.
19.7).

Existen otras complicaciones, como erosiones cornea-

les, neovascularizacin corneal secundaria a hipoxia que
suele ser asintomtica, o el sndrome de la lente apre-
Figura 19.2. Infiltrado corneal con epitelio intacto. tada, que se caracteriza por dolor agudo, de instaura-

Figura 19.3. a y b) Queratopata punteada superficial tras el uso de lentes de contacto.

Figura 19.4. a) Queratopata punteada superficial con afectacin tpica en sonrisa. b) La misma imagen con fluorescena.

176

Figura 19.5. Seudoqueratoconjuntivitis lmbica supe-
rior con infiltrados y pannus corneal.
Figura 19.6. Hiperemia conjuntival en conjuntivitis alr-
gica tras el uso de lentes de contacto.
cin brusca, con hiperemia conjuntival intensa, edema
corneal y, a veces, reaccin en cmara anterior.
DIAGNSTICO
La exploracin con lmpara de hendidura y el cuadro
clnico orientan al tipo de lesin. Es posible dudar a
veces ante un infiltrado y una lcera. Ante cualquier
duda diagnstica en un infiltrado corneal, se tratar
como una infeccin.
Cuando se sospeche una infeccin corneal se debe rea-
lizar una toma de una muestra corneal con esptula
CRNEA 

Figura 19.7. Hipertrofia papilar tras el uso de lentes de
contacto.
estril para cultivo y para tincin. Dado que el material
disponible es mnimo, en las lceras corneales hay que
priorizar las pruebas segn el aspecto clnico e incluir
medio para cultivo de Acanthamoeba si se sospecha sta.
Tambin se enviarn al laboratorio las lentes de con-
tacto, el estuche y los lquidos de mantenimiento.
TRATAMIENTO
Infiltrado corneal. Retirar la lente e indicar lgrimas
artificiales, en algn caso corticoides tpicos. Se pro-
duce una mejora espectacular tras la retirada de la
lente y el tratamiento. Si no es as, debe dudarse del
diagnstico.
lcera infecciosa. Retirar la lente y aplicar fluorqui-
nolonas o antibiticos fortificados (de cefazolina y
tobramicina) tpicos, una gota cada 5 minutos la pri-
mera hora y despus cada hora durante 2 das. A las
48 horas replantear el tratamiento segn la evolucin
clnica y los resultados de laboratorio.
Queratitis por Acanthamoeba. Retirar la lente y apli-
car biguanidas y diamidinas cada hora de da y de
noche, los primeros 2 das; los 3 das siguientes, cada
hora slo durante el da y despus disminucin gra-
dual.
177
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Queratopata punteada superficial. Lgrimas artificia-
les. Ante una lesin mecnica producida por lentes de
contacto rgidas, con queratitis en las posiciones hora-
rias de las 3.00 y las 9.00, se utiliza colirios con cido
hialurnico y se sustituye la lente, seleccionando ade-
cuadamente su forma y curvatura. A veces hay que sus-
pender por completo el uso de lentes de contacto.
Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior y con-
juntivitis alrgica. Suspender el uso de lentes de con-
tacto temporalmente, lgrimas artificiales, utilizar
soluciones sin conservantes.
Conjuntivitis papilar gigante. Retirada temporal de las
lentes de contacto, corticoides tpicos en principio
178
y estabilizadores de los mastocitos secundariamente.
Posteriormente hay que valorar el cambio del tipo de
lente de contacto, realizando una higiene adecuada y,
en algunos casos, la retirada definitiva de stas.
La neovascularizacin corneal se trata en pacientes
fquicos con trasplante de crnea, suspendiendo el
uso de las lentes temporalmente, y, si es extensa, con
corticoides tpicos, valorando el cambio de lente.
Sndrome de la lente apretada. Retirar la lente, apli-
car antiinflamatorio no esteroideo tpico y valorar el
cambio de lente.
Erosin epitelial. Aminoglucsidos tpicos, no oclu-
sin.
 20
DISTROFIAS CORNEALES
C. Merino de Palacios

Las distrofias corneales son trastornos hereditarios, EXPLORACIN CLNICA

progresivos y bilaterales, que ocurren en las cuatro pri-
meras dcadas de la vida y conllevan opacificacin de
la crnea.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin, episodios recurrentes de
dolor, fotofobia y lagrimeo.
Distrofias anteriores. Se caracterizan por las erosio-
nes corneales recurrentes, ya que afectan el epitelio y
la estroma anterior (fig. 20.1 a y b).
Distrofias estromales. Se caracterizan por alteracio-
nes visuales (fig. 20.2 a y b).
Distrofias endoteliales. Se producen alteraciones
endoteliales que dan lugar a descompensaciones cor-
neales, con edema, ampollas y erosiones corneales
(fig. 20.3 a y b). La distrofia endotelial de Fuchs se
describe ms detalladamente en el captulo 21.

DISTROFIAS ANTERIORES
Distrofia de Cogan Distrofia Distrofia de Meesmann Distrofia de Schnyder
de Reis-Bcklers
Frecuencia Ms frecuente Muy rara
Herencia No HAD HAD HAD
Edad >30 aos Primera infancia Primera dcada Segunda dcada
Lesiones Mapa, punto, huella Opacidades centrales Vesculas epiteliales Opacidad con cristales
dactilar difusas de lpidos
Progresin No S No S
Tratamiento De erosiones Queratoplastia No suele precisar Queratectoma
Recurrencia Frecuente Tarda
en injerto

HAD: herencia autosmica dominante.

179
 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Figura 20.1. a) Distrofia corneal anterior. b) Distrofia cristalina de Schnyder.

DISTROFIAS ESTROMALES
Reticulares Granulares Maculares
Herencia HAD HAD HAR
Edad Variable Primera dcada Variable
Lesiones Lneas ramificadas Opacidades del centro a la periferia Opacidades mal delimitadas
No llegan al limbo Llegan al limbo
Tratamiento Queratoplastia Queratoplastia Queratoplastia

HAD: herencia autosmica dominante; HAR: herencia autosmica recesiva.

Figura 20.2. a) Distrofia reticular. b) Distrofia granular.

180
 CRNEA 


DISTROFIAS ENDOTELIALES
Distrofia polimorfa posterior Distrofia endotelial de Fuchs
Herencia HAD HAD
Edad Muy temprana > 50 aos
Lesiones Formaciones en la membrana de Descemet Pliegues en la membrana de Descemet, edema, ampollas
Tratamiento No suele precisar Del episodio agudo

Figura 20.3. a) Distrofia posterior. b) Distrofia posterior en la hija de la paciente anterior.

181
 21
DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS
A. Glvez Ruiz, I. Gmez Ledesma

MOTIVO DE CONSULTA

Disminucin de la agudeza visual, sensacin de cuerpo

extrao y, en ocasiones, dolor que puede ser intenso.

EXPLORACIN

Es una enfermedad lentamente progresiva. Comienza

con un edema corneal de la estroma posterior, que des-
pus se localiza en la estroma anterior y en el epitelio
(fig. 21.1). Tras un edema epitelial persistente, es posi-
ble observar ampollas epiteliales, que en ocasiones
estn rotas y producen un intenso dolor.
Figura 21.2. La evolucin crnica de la distrofia de Fuchs
puede producir pannus y cicatrizacin leucomatosa cor-
neal.

Puede existir un leucoma difuso en la estroma anterior

por evolucin crnica (fig. 21.2).
ETIOLOGA

Es una distrofia endotelial, que comienza con una acu-

mulacin de colgeno en la superficie posterior de la
membrana de Descemet y con protuberancias endote-
liales centrales, que puede estabilizarse (crnea guttata)
o evolucionar con prdida progresiva de clulas endo-
teliales y alteraciones corneales (distrofia endotelial de
Fuchs; fig.21.3).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Queratopata ampollar de la afaquia o seudofaquia (fig.

21.4): antecedente quirrgico previo (vase captulo 22).

TRATAMIENTO

Figura 21.1. Edema estromal y epitelial en una distro- Cloruro sdico al 5 % en colirio durante el da y poma-
fia de Fuchs. da por la noche.

182
 CRNEA 


Figura 21.3. Edema corneal estromal en la distrofia de

Fuchs.

Las ampollas epiteliales rotas dolorosas deben tra- Figura 21.4. Tras una ciruga de catarata, la distrofia de
tarse como desepitelizaciones corneales. Fuchs puede evolucionar ms rpidamente.
Queratoplastia penetrante en casos avanzados.

183
 22
Q U E R AT O PAT A A M P O L L A R
DE LA AFAQUIA/SEUDOFAQUIA
C. Merino de Palacios

Se produce por una descompensacin endotelial de la

crnea.

MOTIVO DE CONSULTA

Disminucin de la visin, dolor, fotofobia, lagrimeo y

ojo rojo, en paciente intervenido de catarata.

EXPLORACIN CLNICA

Biomicroscopia: edema corneal con ampollas, con

neovascularizacin corneal o sin ella y, a veces, cr-
nea guttata preexistente (fig. 22.1 a y b).
Medir la presin intraocular (PIO).
Oftalmoscopia: se debe buscar edema macular qus-
tico o inflamacin vtrea.

ETIOLOGA

Lesin del endotelio corneal.

Inflamacin intraocular.
Contacto corneal por vtreo o cristalino. Figura 22.1. a) Queratopata ampollar en un paciente
Distrofia corneal preexistente. operado de catarata. Se aprecia el edema corneal con
una gran ampolla central. b) Crnea guttata.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Distrofia corneal endotelial. TRATAMIENTO

DIAGNSTICO Colirio de cloruro de sodio al 5 % cada 6 horas duran-

te el da y en ungento por las noches.
Se sospecha mediante biomicroscopia, oftalmosco- Disminuir la PIO si est elevada (evitar derivados de
pia. adrenalina, que podran producir edema macular qus-
Antecedentes de ciruga de catarata. tico).

184
 CRNEA 


Si existen defectos epiteliales: pomada de antibiti-
co. Por ejemplo: pomada de eritromicina, colirio ciclo-
pljico (si hay dolor) y parche compresivo 24 horas.
Trasplante corneal, si hay dolor intenso o alteracin
importante de la visin.
Seguimiento: revisin a las 24-48 horas si se ha uti-
lizado parche compresivo. Si no, cada 2 a 6 meses,
segn los sntomas.

185
 23
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA CORNEAL
T. Gracia Garca-Miguel, B. Sarmiento Torres

1. COMPLICACIONES DEL LASIK hemosteta con el fin de eliminar una posible epiteli-
zacin precoz. Posteriormente se recoloca el colgajo
DEFINICIN con una esptula de ciclodilisis. El ojo se debe ocluir
durante 24 horas. Si al retirar la oclusin el colgajo
LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). Tcnica contina suelto, se debe suturar con nylon 10/0.
utilizada en ciruga refractiva.
Crecimiento epitelial en la interfase
a) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
PRECOCES El epitelio adopta diferentes formas (en dedo de guan-
te, islas, etc.) (fig. 23.2 a y b). Puede pasarse por alto,
Desplazamiento del colgajo

Estras (fig. 23.1): pueden causar astigmatismo irregu-

lar y disminucin de la AV. El tratamiento debe ser
inmediato y consiste en levantar el colgajo, lavar el
lecho estromal con suero salino balanceado (BSS), y
reposicionar el colgajo.
Colgajo completamente suelto: el tratamiento es urgente.
Se debe limpiar bien el lecho estromal con BSS y una

Figura 23.1. Estras corneales por desplazamiento del Figura 23.2. a) Crecimiento epitelial en la interfase.
colgajo en paciente operado con LASIK. b) Nidos epiteliales en la interfase.

186
 CRNEA 


a menos que se demuestre un crecimiento constante,
produzca melting estromal, interfiera en el eje visual o
cause astigmatismo. En estos casos hay que levantar el
colgajo, raspar el lecho corneal y la superficie posterior
del colgajo, y reponer ste.
Infeccin intralamelar
El tratamiento debe ser inmediato y agresivo. Si la infec-
cin es inmediata a la ciruga, se debe levantar el col-
gajo, realizar un cultivo para bacterias y hongos, irrigar
y limpiar con una solucin bactericida, reponer el col-
gajo y tratar con antibiticos fortificados.
El tratamiento debe ser intensivo con corticoides tpi-
cos (fluorometalona al 1 % cada hora). Si el cuadro no
mejora o el paciente presenta un estadio 3, se debe
levantar el colgajo e irrigar el lecho corneal con BSS.
Ectasia corneal
Favorecida por el adelgazamiento corneal producido por
el LASIK. Habitualmente afecta a pacientes no diag-
nosticados de queratocono o degeneracin marginal
pelcida en el estudio prequirrgico, o a pacientes
sometidos a mltiples reintervenciones. Tratamiento:
queratoplastia penetrante.

Queratitis lamelar difusa Inestabilidad de la pelcula lagrimal

Tambin denominado sndrome de arenas del Sahara
(fig. 23.3), es una inflamacin difusa no infecciosa de
la interfase del corte corneal, probablemente de etio-
loga autoinmune. Se han establecido 4 estadios evo-
lutivos:
Se manifiesta como sensacin de cuerpo extrao, seque-
dad, etc. El tratamiento se debe realizar con lgrimas
artificiales.
Conjuntivitis aguda

Figura 23.4 a y b.

Figura 23.3. Queratitis lamelar difusa o sndrome de

arenas del Sahara, con afectacin corneal central.

1. Primer da del postoperatorio: inflamacin fina gra-

nular en la periferia del colgajo.
2. Primero-segundo das del postoperatorio: afectacin
del centro del colgajo y, por lo tanto, del eje visual.
3. Tercero-cuarto das del postoperatorio: inflamacin
en cmulos del centro del colgajo. Paciente sinto-
mtico: visin borrosa y disminucin de la AV.
4. Queratitis lamelar grave, cicatrizacin, melting estro- Figura 23.4. a y b) Conjuntivitis aguda postoperatoria.
mal.

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 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Absceso corneal 2. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

DE CRNEA
Figura 23.5.
Hemorragia supracoroidea expulsiva

Suele ser una complicacin intraoperatoria, pero tam-

bin puede aparecer en el postoperatorio inmediato,
hecho que es ms frecuente que en otras cirugas (1 %)
(vase captulo de Glaucoma). En el tratamiento es espe-
cialmente importante evitar la salida del contenido intra-
ocular mediante compresin hasta que se tomen las
medidas definitivas oportunas. Tambin conviene con-
trolar la presin arterial y la frecuencia cardaca, evitar
maniobras de Valsalva y mantener la cabeza elevada
sobre el nivel del trax.

Problemas relacionados con la sutura: Seidel

Figura 23.5. Absceso corneal en paciente operado con
Se debe sospechar siempre que el paciente presente
LASlK.
una cmara anterior estrecha tras la ciruga.

Si el Seidel se debe a que un punto se ha roto o est

Hemorragias prerretinianas suelto (fig. 23.6):
Si la cmara anterior es amplia, puede tratarse ini-
Secundarias al aumento de la PIO inducido por la suc- cialmente con una lente de contacto, vigilando muy
cin del microqueratomo. de cerca la evolucin.

Desprendimiento vtreo posterior

Posiblemente tambin debido a la succin del micro-

queratomo.

Desprendimiento de retina

Se ha observado un aumento en la incidencia de des-

prendimiento de retina tras el empleo de LASIK res-
pecto a la incidencia en pacientes no operados.

b) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A LARGO PLAZO

Visin de halos en ambientes poco iluminados (midria-

sis).
Disminucin de la sensibilidad al contraste.

Figura 23.6. Sutura corneal rota en paciente con tras-

plante corneal.

188

Si la cmara anterior es estrecha, se debe resuturar.
Si el Seidel se debe a una discordancia entre el botn
corneal y la crnea receptora, se debe plantear la
posibilidad de reintervenir.
Si existe una incarceracin del iris en la herida qui-
rrgica, es importante liberarlo porque puede origi-
nar una inflamacin crnica, un rechazo o un cierre
angular.
Si la incarceracin es secundaria a un Seidel leve,
solucionando ste suele liberarse el iris.
Si es secundaria a un punto que lo atrapa, se debe
repetir el punto.
Atalamia (fig. 23.7)
Por lo general es secundaria a un problema en la sutu-
ra. En caso de que la sutura est ntegra y no haya
Seidel, la atalamia puede ser debida a:
Hemorragia supracoroidea con hipotona: suele resol-
verse espontneamente. En caso de persistencia de
la atalamia, se debe plantear la realizacin de un dre-
naje coroideo para evitar la lesin endotelial del tras-
plante.
Iridociclitis postoperatoria con disminucin de la pro-
duccin de humor acuoso.
Aumento de la presin intraocular por bloqueo pupi-
lar.
Figura 23.7. Atalamia posquirrgica en paciente con
trasplante corneal.
Defecto epitelial (fig. 23.8)
Algunos cirujanos desepitelizan de forma sistemtica
el injerto corneal, por lo que no debe extraar la exis-
CRNEA 

Figura 23.8. Defecto epitelial en paciente operado de
queratoplastia penetrante.
tencia de un defecto epitelial en los primeros 6 das del
postoperatorio.
Otras causas de defecto epitelial agudo pueden ser la
existencia de un Dellen o la reactivacin de una quera-
titis herptica. Si se sospecha esta ltima, es necesario
realizar un cultivo. En los casos restantes se debe ins-
taurar tratamiento tpico con antibiticos. Si el defec-
to persiste, se aade una lente teraputica.
Absceso corneal
Suele aparecer a los 6 meses de la queratoplastia, pero
tambin pueden ser precoces. A veces se asocian a hipo-
pin y/o secrecin purulenta. Se deben tratar como
cualquier infeccin corneal grave, siendo importante la
obtencin de cultivos.
Endoftalmitis
Los sntomas referidos por el paciente, la semiologa y
el tratamiento son los mismos que en cualquier otra
endoftalmitis. Slo conviene recordar que, como el in-
jerto se ha preservado en gentamicina, es posible que
el germen sea resistente a este antibitico.
Queratitis/queratouvetis herptica
Uno de los dilemas que se plantean con frecuencia es
si nos encontramos ante una recidiva herptica o ante
un rechazo del injerto. Es ms, la primera situacin
puede llevar a la segunda.
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 AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A

Si aparece una lcera dendrtica o geogrfica en la

unin injerto-receptor, el diagnstico es claramente
de recidiva herptica.
Si aparece una queratitis estromal con inflamacin,
edema, precipitados querticos y efecto Tyndall, el
diagnstico es ms difcil. Resulta, por lo tanto, im-
prescindible realizar cultivos. El tratamiento emprico
consiste en la asociacin de corticoides y antivirales
tpicos 8 veces al da. La inyeccin subtenoniana de
corticoides est contraindicada. Una vez recibido el
resultado del cultivo debe optarse por la terapia defi-
nitiva (ambas sustancias son epiteliotxicas).

Nota: recurdese que los pacientes sometidos a tras-
plante de crnea por queratitis herptica suelen estar
bajo tratamiento antiviral oral profilctico.
Hifema
Figura 23.9. Edema corneal (queratopata bullosa) en
paciente con trasplante de crnea.
Los signos indicativos de rechazo corneal incipiente (fig.
23.11) pueden ser:

La presencia de hifema en el primer da del postopera- Lnea epitelial irregular y ondulada que se tie con
torio no es rara en pacientes con crneas fuertemente fluorescena y rosa de Bengala (Lnea de rechazo epitelial).
vascularizadas o cuando ha habido manipulacin del
iris durante la ciruga. El tratamiento debe ser el mismo
que en los hifemas traumticos, salvo en caso de hife-
ma completo, en el que el lavado debe ser precoz por
el mayor riesgo de lesin endotelial.

Rechazo del injerto

El paciente consulta por disminucin de visin, dolor,

enrojecimiento y fotofobia.

Es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido

desde la ciruga. Para que un injerto sea inmunolgi-
camente rechazado deben haber transcurrido al menos
10 das. Si ha pasado menos tiempo, puede tratarse de
un rechazo hiperagudo (excepcional) o de un fallo del
injerto por defecto en su manipulacin.

El edema corneal (fig. 23.9) persistente tras querato-

plastia penetrante no atribuible a otras causas (trau-
matismo, aumento de la presin intraocular, hipoto-
na, inflamacin grave, defecto epitelial amplio, etc.)
debe hacer sospechar la existencia de un rechazo del
injerto establecido (fig. 23.10 a y b). El tratamiento es
el mismo que el del rechazo endotelial (vase ms ade- Figura 23.10. a y b) Rechazo establecido del botn cor-
lante). neal.

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 CRNEA 


Lnea blanca en la estroma (lnea de rechazo endotelial o

lnea de Khodadoust) (fig. 23.12), precipitados querticos
pigmentados dispersos o lineales. Es el patrn ms
frecuente de rechazo, y su evolucin puede ser rpida.
El tratamiento consiste en corticoides tpicos horarios,
metilprednisolona subtenoniana, siempre que no
existan antecedentes de queratitis herptica, y pred-
nisolona oral (1 mg/kg/da).

Figura 23.11. Rechazo agudo de trasplante corneal. Los

neovasos han invadido el botn corneal.

Suele aparecer a los 3 meses de la ciruga. Es autoli-

mitado, pero debe tratarse con corticoides ya que
puede inducir un rechazo endotelial.
Precipitados subepiteliales similares a los que aparecen en
la queratoconjuntivitis epidmica, pero limitados al
injerto. Suelen aparecer a los 10 meses de la ciruga.
Pueden indicar un rechazo generalizado de bajo Figura 23.12. Lnea de rechazo endotelial del injerto
grado por lo que deben tratarse con corticoides tpi- (lnea de Khodadoust) entre las VI y las IX horas, asocia-
cos. da a invasin del botn corneal por neovasos.

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