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AUTOEVALUACIN

2016
ESTABLECIMIENTOS QUE SE EVALAN CON LOS ESTNDARES PARA CERTIFICAR HOSPITALES

REQUISITOS PARA INGRESAR AL PROCESO DE CERTIFICACIN


POR EL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Vigente a partir del 1 de enero de 2016

SISTEMA NACIONAL DE CERTIFICACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA


CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Presidenta del Consejo de Salubridad General
Dra. Mercedes Juan Lpez

Secretario del Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo C. Ruiz Prez

Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Baja California, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Campeche, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

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COMISIN PARA LA CERTIFICACIN
DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA
Presidente de la Comisin
Dr. Leobardo C. Ruiz Prez

Secretario Tcnico de la Comisin


Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn

Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Baja California, representante de la Zona
Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Tamaulipas, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de Tlaxcala, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Campeche, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.

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SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL

Dr. Leobardo C. Ruiz Prez


Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn


Director General Adjunto de Articulacin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59036
Correo electrnico: rafael.santana@salud.gob.mx

Dra. Sara Fonseca Castaol


Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59035
Correo electrnico: sara.fonseca@salud.gob.mx

Dr. Lino Campos lvarez


Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx

Dr. Jos Salvador Prez Pimienta


Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: jspimienta@gmail.com

Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez


Subdirector de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53522
Correo electrnico: eduardo.flores@salud.gob.mx

Lic. Metztli Xochizuatl Bentez Lpez


Jefa del Departamento de Logstica
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53592
Correo electrnico: metztli.benitez@salud.gob.mx

Mtra. Ana Luisa Cabrera Ramrez


Jefa del Departamento de Supervisin
Telfono: 20.00.34.00 ext. 53600
Correo electrnico: anylulic@gmail.com

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Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
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Agradecimientos

Auditores del Consejo de Salubridad General

Profesores del Modelo del Consejo de Salubridad General


para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad

Hospitales Certificados

Hospitales en Proceso de Certificacin

Todas las Instituciones que colaboraron con comentarios


para mejorar los Estndares para Certificar Hospitales
versin 2015 y su segunda edicin

Especialistas y Residentes de Calidad de la Atencin Clnica

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Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
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NDICE

PGINA
Introduccin al Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en
11
Salud con Calidad y Seguridad
El proceso de Certificacin 17
Inscripcin y Autoevaluacin 18
Auditora 19
Dictamen (Reglas de Decisin) 21
Los Siete Mecanismos de Transparencia 25
Polticas del Proceso de Certificacin 27

REQUISITOS PARA INGRESAR AL PROCESO DE CERTIFICACIN DEL CSG 2015 33


Lineamientos para Calificar los Requisitos de Autoevaluacin 36
Instrucciones de llenado de la Autoevaluacin 38
DOCUMENTO DE AUTOEVALUACIN
Carta Compromiso 39
SECCIN 1
Autorizaciones Sanitarias 40
IMPLEMENTACIN DEL MODELO
SECCIN 2
Procesos Clave para la Implementacin del Modelo 43
SECCIN 3
Integracin de Desarrollo de los Sistemas Crticos y el
55
Plan de Calidad y Seguridad del Paciente
REQUISITOS DE ESTRUCTURA
SECCIN 4
Requisitos de Estructura Ponderados como Indispensables 56
SECCIN 5
Requisitos de Estructura Ponderados como Necesarios 63
SECCIN 6
Requisitos de Estructura Ponderados como Convenientes 66

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INTRODUCCIN
AL MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL PARA LA ATENCIN EN SALUD
CON CALIDAD Y SEGURIDAD

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En 1994, respondiendo al proyecto de la Organizacin Panamericana de la Salud de promover la acreditacin


de hospitales en la Amrica Latina, se constituye la Comisin Mexicana de Certificacin de Servicios de Salud,
A.C. (CMCSS) como organismo no lucrativo con representatividad de todos los sectores e instituciones de
salud. Dicha comisin elabor un Manual de estndares mnimos para la certificacin hospitalaria. El
resultado de su aplicacin mostr evidencias de ser inoperante y el proceso se interrumpi indefinidamente.
En los aos siguientes varias empresas se dedicaron a la asesora en calidad a los hospitales algunas con
criterios basados en estndares internacionales como los de la Joint Commission de los Estados Unidos y el
Canadian Council on Health Services Accreditaton.

En 1998 el Consejo de Salubridad General (CSG) junto con el CMCSS y los asesores de Qualimed Corp.,
trabajaron para disear el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales con la perspectiva de asegurar
niveles de calidad. As el 1 de abril de 1998 se publica en el Diario Oficial de la Federacin el acuerdo con las
bases para instrumentar el Programa Nacional de Certificacin de Hospitales. Se autoriz a agencias
evaluadoras pero existi una variacin metodolgica no controlada y diferencia en los perfiles de los
evaluadores y desafortunadamente en algunas de ellas se detectaron algunos niveles de malas prcticas.

En diciembre de 2000, el Subsecretario de Innovacin y Calidad (SIC), propuso al Secretario de Salud y


Presidente del CSG el que la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica se pusiera en estado de
suspensin para hacer una revisin profunda no tanto de los estndares sino de los procesos y de las agencias.
Durante todo 2001, la Certificacin fue suspendida y, el CSG y la SIC trabajaron conjuntamente para hacer un
anlisis profundo y recomendar acciones. Se aprovech entonces para revisar los criterios pero lo ms
importante fue la decisin de cancelar el papel de las agencias auditoras privadas y redisear el proceso de
auditora contando con personal del propio Sistema Nacional de Salud (sectores pblico y privado) que,
seleccionado y capacitado para este propsito, actuara como auditores bajo la coordinacin y supervisin del
CSG.

En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin lo cual se asent en dos documentos publicados en
el Diario Oficial de la Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.

Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el


22 de octubre de 2003.

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En el 2007 se estableci contacto con Joint Commission International (JCI), lo cual permiti homologar los
criterios del CSG para fortalecer el tema de seguridad del paciente y darles un nivel competitivo
internacionalmente. Para ello se cont con el apoyo de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados A.C., para
el financiamiento de estas actividades.

El Consejo de Salubridad General public el 13 de junio de 2008, en el Diario Oficial de la Federacin, el


Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM). De esta manera se cont con el fundamento jurdico
necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin
de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar
en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los
pacientes.

De esta manera, en los criterios se dio un nfasis mayor en la seguridad del paciente se abordaron conceptos
de investigacin y desarrollo y pasa, de ser un Programa, a un Sistema Nacional que se encuentra integrado
por los siguientes subsistemas:

1. Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

2. Investigacin y desarrollo de indicadores, mtodos y estndares de evaluacin de la calidad

3. Fortalecimiento permanente de los auditores

4. Articulacin del SiNaCEAM con otras instituciones y organizaciones

5. Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.

Adems, el SiNaCEAM se responsabiliza de investigar de manera constante las mejores prcticas tanto
nacionales como internacionales, as como la aplicacin de indicadores, estndares y mtodos de evaluacin
de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener actualizado el modelo de calidad y seguridad del
paciente.

Como resultado, del desarrollo del SiNaCEAM y de la colaboracin con JCI, se elabor una Cdula de Evaluacin
de Hospitales, la cual fue vigente a partir del 1 de enero de 2009, y ha evolucionado en sus versiones 2011,
2012 hasta conformarse en la actualidad como Modelo del Consejo de Salubridad General para la
Atencin en Salud con Calidad y Seguridad plasmado en los Estndares para Certificar Hospitales
2015.

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Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
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Entre 2009 y 2010 se logr formalizar un entendimiento indito entre la Asociacin Mexicana de Instituciones
de Seguros (AMIS) y la Asociacin Nacional de Hospitales Privados (ANHP). Ambas partes fueron convocadas
por el Consejo y se acept que las compaas de seguros exigieran a los hospitales privados estar certificados
por el Consejo para hacer pagos directos. Ello, adems, fue fortalecido por el Acuerdo del Consejo que exige a
los privados que otorguen servicios al sector pblico estar certificados por el Consejo.

Tener estos antecedentes nos lleva a observar que el Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y
Seguridad est alineado con lo establecido en el Artculo Cuarto de la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos, el cual establece el derecho de toda persona a la proteccin de la salud. Adems de seguir
los objetivos y lneas del de accin, tanto del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, especficamente el
objetivo 2.3 Asegurar el acceso a los servicios de salud, y la estrategia 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo
a servicios de salud de calidad, as como del Programa Sectorial de Salud 2013-2018, el cual define en su
segundo objetivo Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad.

Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad

El Modelo considera 4 sistemas crticos:


Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos
Sistema de Prevencin y Control de Infecciones
Sistema de Competencias y Educacin del Personal
Sistema de Gestin y Seguridad de las Instalaciones

Para cada uno de estos sistemas se solicita implementar los denominados pilares del modelo, los cuales
son: identificacin, priorizacin y anlisis de riesgos y problemas particulares de toda la organizacin con
el enfoque de, al menos, cada uno de los sistemas crticos. A partir de este anlisis se lleva a cabo la gestin
de los riesgos y problemas para lograr una mejora continua.

Las perspectivas que propone el modelo son los siguientes:


PROACTIVO: a partir de los riesgos identificados se previene el dao a los pacientes y/o al personal
al implementar barreras de seguridad;
REACTIVO: a partir de los problemas identificados que ya causaron dao a los pacientes y/o al
personal, se implementan barreras de seguridad para aprender del error y as disminuir la posibilidad
de que, por la misma causa, se produzca dao.

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Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad
AUTOEVALUACIN 2016: Establecimientos que se Evalan con Estndares para Certificar Hospitales | Requisitos para Ingresar al Proceso de Certificacin

De esta manera, el modelo fomenta en las organizaciones el desarrollo de una cultura de calidad y seguridad
del paciente, en la que se aprende del error, y a la vez, se evite al mximo la ocurrencia de stos mediante la
implementacin de barreras de seguridad de manera estandarizada y sistmica, viendo al hospital como un
todo. Cuando un establecimiento de atencin mdica implementa el Modelo del Consejo para la Atencin en
Salud con Calidad y Seguridad, trabaja sobre los procesos crticos que se relacionan con la atencin de los
pacientes y del personal que labora dentro de l. Es importante que la organizacin comprenda que el modelo
tiene un enfoque de sistema, lo cual implica, como ya se mencion anteriormente, ver al hospital como un
todo, en donde cada una de sus partes est involucrada y contribuye a los resultados en el paciente. Trabajar
con este enfoque requiere del involucramiento y la participacin de todas las reas y personas que conforman
la organizacin.

Otro aspecto importante es el trabajo en colaboracin, el cual se logra cuando se toma en cuenta a los
involucrados en los procesos que, como expertos, conocen las mejores prcticas y pueden, tomando en cuenta
el contexto de la organizacin, analizar y definir la mejor forma de hacer las cosas.

Al implementar este modelo de calidad con los enfoques tanto proactivo como reactivo, se estar
desarrollando en cada organizacin una cultura donde la mxima hipocrtica de primero no daar
sea una prioridad.

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EL PROCESO DE
CERTIFICACIN

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La evaluacin de la implementacin del Modelo del Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud
con Calidad y Seguridad, se lleva a cabo a travs del proceso de certificacin, el cual consta de tres fases:
Autoevaluacin e Inscripcin.
Auditora.
Dictamen.

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN

Para que un hospital pueda formar parte del SiNaCEAM, debe cumplir los siguientes requisitos:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Autorizaciones Sanitarias que correspondan a los servicios que brinda (Licencias
Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables Sanitarios).
No tener procedimientos administrativos abiertos ante la Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios o ante las autoridades de regulacin sanitaria de las entidades federativas.
No contar con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica, impuesta por cualquier autoridad administrativa.
En el caso especfico de los hospitales de la Secretara de Salud y de los Servicios Estatales de Salud que
no cuenten con una Certificacin previa, debern aprobar en primer lugar la Acreditacin como
prestadores de servicios de salud que atienden a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en
Salud.
Los hospitales clasificados por la Coordinacin General de Proteccin Civil de la Secretara de
Gobernacin como de alta complejidad y alto nivel resolutivo (rojos), debern contar, al menos, con
una evaluacin interinstitucional de la lista de verificacin, de acuerdo al protocolo de visitas de
evaluacin hospitalaria del Programa Hospital Seguro.

Los hospitales que cumplan los requisitos antes descritos estarn en posibilidades de realizar la Autoevaluacin
e Inscripcin al proceso de certificacin; cabe sealar que es sumamente importante que previo a este paso, la
organizacin se encuentre trabajando en la implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con
Calidad y Seguridad acorde a lo que se solicita en los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015
| Segunda Edicin.

La Autoevaluacin est enfocada en aquellos requisitos que debe cumplir un hospital en funcin de lo
dispuesto en la legislacin aplicable vigente: la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas Oficiales

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Mexicanas; as como en la definicin de los procesos clave para la implementacin del Modelo del CSG
para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.

Los requisitos de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y Convenientes.


Para que un hospital pueda inscribirse al SiNaCEAM, debe haber cumplido el 100% de los requisitos ponderados
como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los Convenientes.

Los formatos de Autoevaluacin y la Solicitud de Inscripcin para Hospitales se encuentran disponibles en


la pgina web: www.csg.gob.mx

Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica a la autoridad del hospital que ha aprobado esta
primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de certificacin, en cuyo caso
puede expedirse, en el momento en que as sea solicitada, una constancia. El hospital, adems se integrar a
la lista de Hospitales en Proceso de Certificacin que se encuentra publicada en la pgina web de este
Consejo.

SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin, donde se evala la implementacin de los Estndares para
Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin mediante una auditora, en la cual las actividades
fundamentales que se llevan a cabo son las siguientes:
Conferencia de apertura por el lder de auditora.
Presentacin del contexto general del hospital.
Evaluacin de la definicin de los procesos y sistemas acordes al Modelo del CSG.
Seguimientos de paciente.
Recorridos por las instalaciones.
Evaluaciones de los Sistemas Crticos (Manejo y Uso de los Medicamentos MMU, Prevencin y
Control de Infecciones PCI, Gestin y Seguridad de las Instalaciones FMS, Competencias y
Educacin del Personal SQE).
Evaluacin de los servicios subrogados.
Evaluacin del Plan de Calidad y Seguridad del Paciente.
Seguimiento indeterminado de procesos.
Entrega del Reporte de Auditora.

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La descripcin de cada una de las actividades fundamentales que conforman la Auditora se detalla en el
siguiente documento: Las Actividades Fundamentales durante la Auditora del CSG, el cual se
encuentra tambin en la pgina web del Consejo de Salubridad General.

CANCELACIN O DIFERIMIENTO DE LA AUDITORA POR PARTE DEL HOSPITAL


Una vez que la fecha de la auditora sea notificada al hospital, si ste decide no aceptarla, o bien solicita diferirla
o cancelarla, se le dar por concluido su proceso de certificacin, se le retirar del Sistema Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica y no podr volverse a inscribir en los prximos seis
meses. Si la cancelacin o solicitud de diferimiento es de las tres semanas previas a la Auditora programada,
se considerar como agravante, por lo que no se podr volver a inscribir hasta haber transcurrido un ao.

Asimismo, se eliminar de la lista de Hospitales en Proceso de Certificacin publicada en la pgina web


del Consejo de Salubridad General.

Si la cancelacin es por parte de un hospital privado, dicha situacin se comunicar a la Asociacin de


Hospitales Privados (ANHP), Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) y a la Institucin de
Seguros Especializada en Salud (ISES).

En caso de que el Secretario del CSG hubiese expedido un documento que acreditaba al hospital encontrarse
en proceso de certificacin, se comunicar formalmente la cancelacin de dicho documento al hospital y a las
instancias arriba mencionadas.

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TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde se lleva a cabo el anlisis de la informacin obtenida
en las dos primeras fases del Proceso de Certificacin (Inscripcin y Autoevaluacin, y Auditora) y la Comisin
para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (CCEAM), de forma colegiada, emite el dictamen
de Certificar o No Certificar al hospital. Dicho dictamen se fundamenta en lo establecido en las Reglas
de Decisin** que a continuacin se enlistan:

1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:


1.1 Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y Avisos de Responsables que correspondan a los
servicios que brinden y de acuerdo a la legislacin aplicable vigente. (federal y/o estatal).
1.2 No tiene procedimientos administrativos abiertos ante las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales.
1.3 Cumple con todos los requisitos ponderados como indispensables de la Autoevaluacin.
1.4 No cuenta con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica impuesta por autoridad administrativa.

2. Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:


2.1 Seis como calificacin general (promedio de todos los elementos medibles).
2.2 Seis para cada apartado (promedio de los elementos medibles que conforman un apartado).
2.3 Cinco para cada estndar (promedio de los elementos medibles que conforman un estndar).
2.4 Cinco en cada elemento medible de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.

3. En relacin a la evaluacin de requisitos Indispensables (Autoevaluacin)


3.1 Los establecimientos que obtengan una calificacin general igual o mayor a 9.0, pero que durante
la auditora se haya observado incumplimiento de requisitos indispensables de Autoevaluacin, se
les programar una Auditora Complementaria previa a la siguiente Sesin Ordinaria de la CCEAM
para verificar su cumplimiento.

4. En relacin a la evaluacin de estndares Indispensables:


4.1 Los establecimientos que obtengan una calificacin general entre 6.0 y 8.9 inclusive, pero
incumplan estndares de procesos ponderados como indispensables, se les otorgar un plazo
perentorio de 6 meses para enviar su Plan de Mejora Continua para la Implementacin del Modelo
del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.

**Las Reglas de Decisin Vigentes fueron aprobadas por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica en la Segunda Sesin Ordinaria de 2015.

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4.2 Los establecimientos que obtengan una calificacin general igual o mayor a 9.0, pero incumplan
estndares de procesos ponderados como indispensables, se les dictaminar como certificados;
sin embargo, para mantener el certificado, deber cumplir con la regla de decisin 7.2, adems de
enviar su Plan de Seguimiento a la Implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud
con Calidad y Seguridad.

5. Los establecimientos que obtengan una calificacin general menor a 9.0, pero incumplan cualquiera de
los numerales de la regla de decisin nmero 2 (2.1, 2.2, 2.3 y/o 2.4), se les otorgar un plazo
perentorio de 6 meses para implementarlos para enviar su Plan de Mejora Continua para la
Implementacin del Modelo del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad.

6. Una vez que el establecimiento enve el Plan de Mejora Continua, segn corresponda a la regla de
decisin 4.1 y/o 5, se programarn mximo dos auditoras para evaluar la implementacin del modelo
(Auditora de Seguimiento y Auditora de Seguimiento Complementaria).
El resultado se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso:
6.1 Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido, la Comisin lo
dictaminar como No Certificado.
6.2 Si el establecimiento cumple con lo requerido por la Comisin, se recalcular la calificacin. Esta
calificacin se utilizar exclusivamente para determinar la vigencia de certificado.
6.3 El establecimiento mantendr la calificacin obtenida como resultado de la Auditora
inicial.

7. Los establecimientos que obtengan una calificacin igual o mayor a 9.0, pero:
7.1 Incumplan la regla de decisin 2.3, se les otorgar el certificado, sealndoles que, despus de un
ao, se les realizar una Auditora Intencionada para constatar su cumplimiento. El resultado se
presentar ante la CCEAM para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra cumplir
con el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su certificado.
7.2 Incumplan Estndares identificados como Indispensables, se les dictaminar como certificados,
sealndoles que tendrn un ao para cumplir con la totalidad de los estndares sealados, lo cual
se verificar con una Auditora Intencionada. De lo contrario, se suspender la vigencia de su
certificado.

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LA VIGENCIA DEL CERTIFICADO QUE, EN SU CASO, DICTAMINE LA COMISIN, SEGUIR LAS


SIGUIENTES REGLAS:

8. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria entre 6.0 y 6.9
inclusive, la vigencia del Certificado ser de 1 ao.

9. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria entre 7.0 y 8.9
inclusive, la vigencia del Certificado ser de 2 aos.

10. Si el establecimiento obtiene una calificacin general o recalculada aprobatoria igual o mayor a 9.0,
la vigencia del Certificado ser de 3 aos.

11. El establecimiento que obtenga un dictamen de No Certificado por parte de la CCEAM podr
inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada dictamen
consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el
establecimiento para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.

12. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la CCEAM, el
establecimiento segn aplique, deber:
12.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de certificacin o
recertificacin, el cual deber demostrarlo en las auditoras que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
12.2 Concluir los procedimientos administrativos abiertos posteriores a dictaminarse como
certificados ante las instancias de regulacin sanitaria estatales o federales, dentro del plazo que
seale la Comisin.
12.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o federales,
dictaminen quejas con evidencia de mala prctica y/o con responsabilidad institucional.

13. Para recertificar, el establecimiento deber tener un promedio igual o mayor a 5 en los
Estndares Esenciales de los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 |
Segunda Edicin.

14. Para los casos o situaciones no contempladas en los numerales anteriores, el responsable del
SiNaCEAM expondr el caso ante la comisin para que, en decisin colegiada, se resuelva lo
conducente.

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LOS SIETE MECANISMOS DE TRANSPARENCIA

Para dar transparencia al proceso de certificacin, el Consejo de Salubridad General cuenta con los siguientes
mecanismos:

DURANTE LA AUDITORA (SEGUNDA FASE):

1. La firma de una CARTA DE CONFIDENCIALIDAD por cada uno de los auditores, con el propsito de
garantizar que la informacin que se manej y se gener durante todo el proceso de evaluacin fue
utilizada slo para este motivo.
2. La identificacin de los procesos que el hospital ha definido acorde al propsito de cada estndar para
implementar el Modelo del CSG, con el objetivo de que la SESIN DE REVISIN DE DOCUMENTOS
no quede a criterio de los auditores.
3. El seguimiento de pacientes, recorridos por instalaciones, la evaluacin de los procesos y de los
sistemas, deber de llevarse a cabo con acompaamiento por personal del hospital con la funcin de
OBSERVADOR DE LA ORGANIZACIN. A estas personas se les informa y se les explican los
hallazgos y las observaciones de auditora. Es importante que las personas que participen como
OBSERVADORES DE LA ORGANIZACIN hayan participado activamente en la definicin y/o en la
implementacin de los procesos/sistemas evaluados.
4. La lectura de las observaciones de auditora relacionadas con la implementacin del Modelo del CSG
en las SESIONES DE REALIMENTACIN que se realizan como la primera actividad desde el segundo
da de auditora.
5. La entrega del REPORTE DE AUDITORA en el cual se integran todas las observaciones realizadas
durante la evaluacin.

DURANTE LA FASE DE DICTAMEN (TERCERA FASE):

6. La informacin obtenida durante la auditora es analizada por la Comisin para la Certificacin de


Establecimientos de Atencin Mdica (CCEAM) y se dictamina con base en las REGLAS DE DECISIN.
7. A cada organizacin se le enva el INFORME DEL DICTAMEN que contiene el fundamento del mismo.

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POLTICAS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN

Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar de manera ms eficaz y dar certidumbre en los
diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de Salubridad
General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en su 3ra. Sesin
Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern observarse
y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de los establecimientos que se inscriban a
partir del da 26 de septiembre de 2012:

POLTICA 1. NOTIFICACIN DE CAMBIOS EN EL ESTABLECIMIENTO DE ATENCIN


MDICA

Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica Certificados realicen cambios de:


Domicilio
Razn social
Modificaciones y/o ampliaciones en las instalaciones que impliquen aumento de camas hospitalarias
y/o prestacin de nuevos servicios de atencin mdica, respecto de los especificados en el formato de
inscripcin.

Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del respectivo cambio,
el cual debe ser firmado por el Director del Establecimiento, acompaado de la copia simple del nombramiento
del cargo y de su identificacin oficial vigente, o en su caso, por el representante legal, debiendo acompaar
este ltimo, copia simple del poder notarial que acredite su personalidad, identificacin oficial vigente, adems
de anexar en copias simples la documentacin pertinente que compruebe dichos cambios y copias simples de
las Licencias Sanitarias actualizadas, segn correspondan.

En un lapso no mayor a un ao, contado a partir de la fecha de recepcin de la documentacin, se realizar una
visita de seguimiento al establecimiento para comprobar que se mantenga o mejore el nivel de calidad
observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la visita de
seguimiento se presentarn para dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.

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POLTICA 2. DENUNCIA

Si el personal del Establecimiento de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la fase de
auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria a derecho, es
importante que de aviso de forma inmediata a la Direccin General Adjunta de Articulacin (DGAA) mediante
el llenado del ANEXO 5 DENUNCIA, el cual encontrar en el documento Las Actividades Fundamentales
durante la Auditora del CSG, y comunicarlo al Tel: 01 (55) 2000-3400 ext. 59070 y al correo electrnico
del titular de la DGAA.

La DGAA confirmar la recepcin del mismo va telefnica para que, en su caso, se interrumpa la evaluacin
correspondiente y se inicie nuevamente, una segunda evaluacin con un equipo diferente de auditores.

Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que el establecimiento sea
dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.

Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 5 DENUNCIA, el personal del establecimiento de
atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para que dicha denuncia
tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea entregado dentro de los 5
das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.

Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 5 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad General
realizar la investigacin correspondiente de lo que ah se asiente. En caso de encontrar elementos
constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se apercibe a los
establecimientos de atencin mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se registre en dicho ANEXO
5, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se estar incurriendo en
responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda segn lo establecido en
los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.

Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de Salubridad
General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Establecimiento de Atencin Mdica; asimismo,
respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de denuncia y ser respetuoso de las
dems acciones que el establecimiento considere pertinentes.

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POLTICA 3. DERECHO DE RPLICA

En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya emitido el
dictamen de no certificar al establecimiento, ste podr ejercer el derecho de rplica, conforme lo dispone el
artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, y ser de la forma siguiente:

1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:


Lugar y fecha de emisin.
Nombre, denominacin o razn social de quien o quienes promuevan la solicitud, o en su caso de
su representante legal o apoderado, en este ltimo caso, acompaar el poder notarial que acredite
dicha personalidad.
Domicilio para recibir notificaciones y nombre de la persona o personas autorizadas para recibirlas.
Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y justifican la
solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra prueba que se estime
pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco das hbiles
siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la fecha de
presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las pruebas ofrecidas. Slo
podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados cuando no tengan relacin con el fondo
del asunto, sean innecesarias o contrarias a la moral y al derecho. Tal resolucin se notificar al
interesado debidamente fundada y motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince das hbiles,
contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el establecimiento de atencin
mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido admitidas, lo
notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados, con una anticipacin de tres
das hbiles.

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6. Para tener informacin ms detallada sobre el establecimiento de atencin mdica en el que se est
llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr solicitar un informe
u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados en el respectivo "Informe de Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al dictar
la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo no
mayor a tres meses.

El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

POLTICA 4. INHABILITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA POR


AUTORIDAD ADMINISTRATIVA

Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica deseen inscribirse al Proceso de Certificacin por primera
vez, o busquen la recertificacin ante el Consejo de Salubridad General, es indispensable que no cuenten con
sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, impuesta por autoridad
administrativa. De ser el caso, se le negar al establecimiento de atencin mdica la inscripcin al proceso de
certificacin, hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya emitido el
comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin impuesta.

En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn establecimiento de atencin
mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, el Consejo de
Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los resultados los someter a dictamen
de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

Dependiendo del resultado obtenido en la visita de la Auditora Intencionada:


a) Se confirmar la vigencia del Certificado.
b) Se revocar el Certificado otorgado al establecimiento.

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En el caso de que se le revoque el Certificado al establecimiento, este no podr volver a inscribirse al Sistema
Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya
emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin
impuesta.

IMPORTANTE:
Cualquier documento relacionado con estas polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del
Consejo de Salubridad General, dirigido a:
DR. LEOBARDO C. RUIZ PREZ
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.

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REQUISITOS
PARA INGRESAR AL PROCESO DE
CERTIFICACIN POR EL CONSEJO
DE SALUBRIDAD GENERAL

2015
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AUTOEVALUACIN 2016: Establecimientos que se Evalan con Estndares para Certificar Hospitales | Requisitos para Ingresar al Proceso de Certificacin

La Autoevaluacin es parte de la primera fase del Proceso de Certificacin, donde se manifiestan los
requisitos indispensables con que cuenta la organizacin para poder implementar el Modelo del Consejo de
Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad y da coherencia a lo consignado en la
Solicitud de Inscripcin para Hospitales, que especifica los servicios y la capacidad que tiene el
establecimiento.

La Autoevaluacin est enfocada en aquellos requisitos que debe cumplir un establecimiento en funcin de
lo dispuesto en la legislacin aplicable vigente: la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas
Oficiales Mexicanas; as como en la definicin de los procesos clave para la implementacin del Modelo
del CSG para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad acorde a los Estndares para Certificar
Hospitales versin 2015 vigentes a partir del 1 de agosto de 2015.

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El exacto cumplimiento de la Autoevaluacin es parte de la primera fase del proceso de


certificacin, por lo tanto el cumplir esta fase de manera satisfactoria NO significa que el
establecimiento de atencin mdica ya se encuentre certificado, NICAMENTE SIGNIFICA QUE LA
ORGANIZACIN HA INGRESADO AL PROCESO DE CERTIFICACIN.

Para que la organizacin sea considera por Consejo de Salubridad General dentro del Proceso de Certificacin
y pueda continuar a la siguiente fase (Auditora), deber cumplir el 100% de los requisitos ponderados como
Indispensables, 80% o ms de los Necesarios y 50% o ms de los Convenientes.

El Consejo de Salubridad General considera que un establecimiento se encuentra En Proceso de Certificacin


cuando cumple con los porcentajes requeridos bajo los lineamientos para calificar los requisitos de
autoevaluacin que se enlistan a continuacin.

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LINEAMIENTOS PARA CALIFICAR LOS REQUISITOS DE AUTOEVALUACIN

La Autoevaluacin contiene SEIS SECCIONES:


Las secciones 1 a la 4 estn conformadas en su totalidad por requisitos indispensables.
La seccin 5 est conformada por los requisitos necesarios.
La seccin 6 rene a los requisitos convenientes.

Los requisitos se dividen en varios puntos a verificar en las secciones 4 a 6.

Los requisitos y las especificaciones sealadas en la columna Verificar son las que debern
analizarse y se calificar de la siguiente manera:
CUMPLE (1): nicamente cuando la organizacin cubra la totalidad de las especificaciones del
requisito (no se aceptan parcialidades).
NO CUMPLE (0): cuando la organizacin no cubra la totalidad de las especificaciones del
requisito.
NO APLICA (NA): slo cuando el requisito no sea aplicable a la organizacin por el tipo de
servicios que presta.

En el caso de la Seccin 1. Autorizaciones Sanitarias, la calificacin Cumple solamente se


asignar cuando se cuente con la autorizacin sanitaria solicitada en el requisito y sta se encuentre
VIGENTE (NO en trmite).

En el caso de la Seccin 2. Procesos Clave para la Implementacin del Modelo, la calificacin


Cumple solamente se asignar cuando su definicin sea acorde al propsito de los estndares
correspondientes y su implementacin tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la
Autoevaluacin. Se calificar como No Aplica (NA) slo cuando el Proceso Clave no sea aplicable a la
organizacin por el tipo de servicios que presta.

En el caso de la Seccin 3. Integracin y Desarrollo de los Sistemas Crticos y el Plan de


Calidad y Seguridad del Paciente, la calificacin Cumple (1) solamente se asignar cuando esto
se haya llevado a cabo acorde al propsito de los estndares correspondientes y su implementacin
tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la Autoevaluacin.
En esta seccin NO SE ACEPTAR LA CALIFICACIN: NO APLICA (NA).

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Los datos debern ser totalmente verdicos y corresponder con los datos asentados en la Solicitud
de Inscripcin al Proceso de Certificacin: Hospitales, por lo cual se solicita que sean
autentificados por el Director del establecimiento.

Durante la segunda fase del Proceso de Certificacin (Auditora):


Se verificar la vigencia de la seccin 1 Autorizaciones Sanitarias.
Se evaluar la definicin y la implementacin de las secciones 2 y 3.
Se verificar en forma aleatoria el cumplimiento de los requisitos de estructura (secciones
4, 5 y 6).

Es importante mencionar que uno de los requisitos para que un establecimiento sea dictaminado como
Certificado por la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, es que
cumpla con el 100% de los requisitos indispensables de estructura, verificados por los Auditores
que efecten la evaluacin (Regla de Decisin 1.3).

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INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL DOCUMENTO DE


AUTOEVALUACIN

1. Imprimir de la pgina 39 a la 67.

2. Requisitar la Carta Compromiso y la Seccin 1: Autorizaciones Sanitarias con letra de molde, legible,

sin tachaduras o enmendaduras y con tinta azul.

3. Calificar cada requisito de las secciones 2 a 6 en la columna denominada CALIFICACIN con tinta

azul de manera legible.

4. Rubricar al margen cada pgina impresa con tinta azul. La rbrica deber ser del Director del

establecimiento.

En caso de no cumplir los puntos arriba sealados, el Consejo de Salubridad General NO PODR ADMITIR el
Documento de Autoevaluacin, por lo que se tendr que volver a requisitar y enviarla nuevamente, subsanando
los errores u omisiones cometidos.

La informacin manifestada en el Documento de Autoevaluacin quedar asentada en nuestras bases de


datos, por lo que es importante su revisin para evitar errores en la documentacin emitida.

La presente Autoevaluacin, deber estar requisitada de forma completa y presentarla o enviarla junto con la
Solicitud de Inscripcin al Proceso de Certificacin: HOSPITALES a la Oficiala de Partes del Consejo
de Salubridad General, ubicada en: Lieja No. 7, Piso 2, Col. Jurez, Delegacin Cuauhtmoc,
C.P. 06600, Mxico, D.F.

Toda la documentacin deber ser dirigida al C. Secretario del Consejo de Salubridad General, con atencin al
C. Director General Adjunto de Articulacin.

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CARTA COMPROMISO

De conformidad con el Acuerdo nmero 039 de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de


Atencin Mdica, publicado el 13 de diciembre de 2002, el cual seala que desde el principio del proceso se
debe informar a los establecimientos que en caso de que incurran en falsedad de informacin, el
proceso quedar suspendido.

Declaro, bajo protesta de decir verdad, que toda la informacin presentada en esta
AUTOEVALUACIN es verdadera y puede ser comprobada en cualquier momento; en caso de que
incurra en falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el
Proceso de Certificacin o, en su caso, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica podr dictaminar a mi establecimiento como No Certificado, adems notificar a las autoridades
competentes por incurrir en responsabilidades penales y se proceder segn lo establecido en los artculos 247
y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.

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SECCIN 1.
AUTORIZACIONES SANITARIAS

Las organizaciones que implementen los Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda
Edicin deben cumplir con los requisitos indispensables establecidos por la Comisin Federal y/o Estatal para
la Proteccin contra Riesgos Sanitarios de cada una de las actividades o servicios que oferte, en los que sea
necesario su estricto cumplimiento. (Regla de Decisin 1.1)

Esta seccin est incluida en la Solicitud de Inscripcin para los Establecimientos que se evalan con los
Estndares para Certificar Hospitales.

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IMPLEMENTACIN DEL MODELO (SECCIN 2 y SECCIN 3)


Las organizaciones que de manera voluntaria quieran acceder al Proceso de Certificacin con el Modelo del
Consejo de Salubridad General para la Atencin en Salud con Calidad y Seguridad, debern definir e
implementar las barreras de seguridad, procesos y sistemas que se encuentran en cada uno de los propsitos
de los estndares. La metodologa para implementar este Modelo, es primero DEFINIR/DISEAR los procesos
conforme a los estndares y posteriormente documentar, al menos, aqullos que se identifican en los
Estndares para Certificar Hospitales versin 2015 | Segunda Edicin, en el propsito del estndar con
el smbolo y en los Elementos Medibles que tengan al final de su enunciado el smbolo: .

La DEFINICIN/DISEO de las barreras de seguridad, procesos y sistemas, acorde al contexto de cada


organizacin debe ser el resultado del trabajo en equipo y del anlisis multidisciplinario de lo que solicita el
propsito del estndar correspondiente.

La implementacin de los procesos y sistemas debe seguir la metodologa descrita por el estndar y/o abordar
cada uno de los puntos que se solicitan dentro del propsito del mismo; por ejemplo, la metodologa para
redisear un proceso de riesgo acorde al estndar QPS.7 es realizar una identificacin de procesos de riesgos,
priorizarlos, seleccionar al menos uno de los procesos de riesgo prioritarios, analizarlo (el proceso) mediante
la herramienta de Modo y Efecto de Falla (AMEF) e implementar el proceso ya rediseado.

Otro ejemplo es la implementacin de procesos que guen la atencin de todos los pacientes de alto riesgo
(COP) en el cual se solicita primero la definicin del proceso con enfoque multidisciplinario con base cada uno
de los puntos que se solicitan en el propsito de estos estndares, documentarlo, y brindar atencin al grupo
de pacientes correspondiente acorde al proceso definido.

Es importante sealar que los procesos que se solicitan documentados deben describir el cmo la
organizacin va a realizar el proceso o la barrera de seguridad de la cual habla el estndar.

Es importante recordar que la manera de calificar las SECCIONES 2 y 3 es la siguiente:

Todos los requisitos de estas dos secciones son ponderados como indispensables para el
ingreso al proceso de certificacin.

Cumple (1): se asignar, nicamente, cuando la definicin/diseo/desarrollo de la barrera de


seguridad, proceso clave o sistema sea acorde al propsito del estndar correspondiente y su
implementacin tenga como mnimo 4 meses anteriores a la fecha de realizar la Autoevaluacin.

No Cumple (0): cuando no se cuente con la definicin/diseo/desarrollo de la barrera de seguridad,


proceso clave o sistema o sta no sea acorde al propsito del estndar correspondiente y/o su
implementacin tenga como menos de 4 meses a la fecha de realizar la Autoevaluacin.

No Aplica (NA): slo cuando el Proceso Clave no sea lleve a cabo en la organizacin por el tipo de
servicios que presta. NO SE ACEPTARN NA EN LA SECCIN 3.

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SECCIN 2.
PROCESOS CLAVE PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO

ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015

2.1.1.1 Definicin e implementacin del proceso de identificacin MISP.1


del paciente acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.
2.1.1.2 Definicin e implementacin del proceso de Escuchar-
Escribir-Leer y Confirmar acorde a lo solicitado en el propsito del
MISP.2

estndar.

2.1.1.3 Definicin e implementacin del etiquetado de los


electrolitos concentrados acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.
MISP.3
2.1.1.3.1 Definicin e implementacin de la doble verificacin
durante la preparacin y administracin de los medicamentos de
alto riesgo acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.1.1.4 Definicin e implementacin del Protocolo Universal,


dentro y fuera del quirfano acorde a lo solicitado en el propsito
del estndar.

2.1.1.4.1 Definicin e implementacin del tiempo fuera antes de MISP.4


realizar procedimientos de terapia de remplazo renal con
hemodilisis, radioterapia y administracin de sangre y
hemocomponentes acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.1.1.5 Definicin e implementacin de un Programa Integral de


Higiene de manos acorde a lo solicitado en el propsito del
MISP.5

estndar.

2.1.1.6 Definicin e implementacin de la evaluacin y revaluacin


del riesgo de cadas acorde a lo solicitado en el propsito del
MISP.6

estndar.

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ESTNDAR
PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015

2.2.1.1 Definicin e implementacin de criterios de uso, costo,


seguridad y efectividad para agregar o eliminar medicamentos
de la lista acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.
MMU.4
2.2.1.2 Definicin e implementacin un proceso para monitorizar
la respuesta del paciente a los medicamentos que se agregan a
lista de medicamentos de la organizacin acorde a lo solicitado
en el propsito del estndar.

2.2.1.3 Definicin e implementacin de un proceso para


almacenar los productos nutricionales, radiofrmacos,
medicamentos experimentales, medicamentos de muestra y
MMU.5.1

otros medicamentos particulares definidos por la organizacin
acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.4 Definicin e implementacin de un proceso para el manejo


de medicamentos caducados y fuera de circulacin (fuera de uso)
MMU.5.3

acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.5 Definicin e implementacin de un proceso para prescribir


medicamentos de manera segura acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.
MMU.6
2.2.1.6 Definicin e implementacin de un proceso que gue las
acciones a seguir ante prescripciones de medicamentos
incompletas, ilegibles o confusas acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.

2.2.1.7 Definicin e implementacin de un proceso para la


prescripcin completa y segura de los medicamentos acorde a lo
MMU.6.1

solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.8 Definicin e implementacin de un proceso para la


transcripcin segura de los medicamentos acorde a lo solicitado
MMU.6.3

en el propsito del estndar.

2.2.1.9 Definicin e implementacin de un proceso de conciliacin


de los medicamentos al ingreso del paciente, cambio de rea o MMU.6.4
servicio, cambio de mdico tratante y al egreso del paciente,
acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.10 Definicin e implementacin de un proceso de revisin


de la idoneidad de la prescripcin a todos los pacientes, antes de MMU.6.5
que los medicamentos sean administrados, acorde a lo solicitado
en el propsito del estndar.

2.2.1.11 Definicin e implementacin de un proceso para la


preparacin y dispensacin de la alimentacin parenteral o, en su
caso, para evaluar las especificaciones de calidad cuando el
MMU.7.2

servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

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2.2.1.12 Definicin e implementacin de un proceso para el


manejo y uso de los medicamentos multidosis acorde a lo
MMU.7.4

solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.13 Definicin e implementacin de un proceso para verificar


los correctos de la administracin de medicamentos, acorde a lo
MMU.8.1

solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.14 Definicin e implementacin de un proceso para la


autoadministracin de medicamentos acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.

2.2.1.15 Definicin e implementacin de un proceso para


administrar medicamentos que el paciente ingrese a la
MMU.8.2

organizacin acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.2.1.16 Definicin e implementacin de un proceso para


administrar muestras de medicamentos acorde a lo solicitado en
el propsito del estndar.

2.2.1.17 Definicin e implementacin de un proceso de MMU.9


farmacovigilancia.
2.2.1.18 Definicin e implementacin de un proceso para
notificar y analizar errores y cuasifallas de medicacin acorde a
MMU.9.1

lo solicitado en el propsito del estndar.

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PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015

2.2.2.1 Definicin e implementacin de un proceso para el reso de


PCI.6
materiales y dispositivos desechables acorde a lo solicitado en el

propsito del estndar.

2.2.2.2 Definicin e implementacin de un proceso seguro para el


manejo de la ropa limpia, sucia y contaminada o, en su caso, para
PCI.7
evaluar las especificaciones de calidad cuando el servicio es
subrogado, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.2.2.3 Definicin e implementacin de un proceso seguro para el


manejo de los Residuos Peligrosos Biolgico Infecciosos o, en su
caso, para evaluar las especificaciones de calidad cuando el PCI.8
servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.2.2.4 Definicin e implementacin de un proceso seguro para el


mantenimiento y controles de ingeniera del equipo biomdico y
de los servicios prioritarios para la operacin del establecimiento
PCI.9
o, en su caso, para evaluar las especificaciones de calidad cuando
el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.2.2.5 Definicin e implementacin de un proceso para reducir el


riesgo de infeccin mediante el manejo adecuado de los alimentos
o, en su caso, para evaluar las especificaciones de calidad cuando PCI.10
el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.2.2.6 Definicin e implementacin de un proceso para reducir el


riesgo de infeccin durante las adecuaciones, construcciones y PCI.11
remodelaciones, mediante una evaluacin de riesgos, acorde a lo
solicitado en el propsito del estndar.

2.2.2.7 Definicin e implementacin de un proceso para reducir el


riesgo de infeccin mediante la limpieza y desinfeccin adecuadas
de las instalaciones o, en su caso, para evaluar las especificaciones PCI.13
de calidad cuando el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado
en el propsito del estndar.

2.2.2.8 Definicin e implementacin de un proceso para reducir el


riesgo de infeccin asociado a la terapia de reemplazo renal con
hemodilisis o, en su caso, para evaluar las especificaciones de PCI.14
calidad cuando el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en
el propsito del estndar.

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2.2.3.1 Definicin e implementacin de un Programa para la FMS.3 y


Proteccin de la Organizacin acorde a lo solicitado en el FMS.3.1
propsito de los estndares correspondientes.
2.2.3.2 Definicin e implementacin de un Programa para el
Manejo de Materiales, Sustancias y Residuos Peligrosos acorde a
FMS.4

lo solicitado en el propsito del estndar.

2.2.3.3 Definicin e implementacin de un Programa contra FMS.5 y


Peligros relacionados a Fuego y Humo acorde a lo solicitado en el FMS.5.1
propsito de los estndares correspondientes.
2.2.3.4 Definicin e implementacin de un Programa para la FMS.6 y
Gestin del Equipo y Tecnologa Biomdica acorde a lo solicitado FMS.6.1
en el propsito de los estndares correspondientes.
2.2.3.5 Definicin e implementacin de un Programa de Gestin de FMS.7 a
los Servicios Prioritarios para la Operacin acorde a lo solicitado FMS.7.4
en el propsito de los estndares correspondientes.
2.2.3.6 Definicin e implementacin de un Programa para el FMS.8 y
Manejo de Emergencias Externas acorde a lo solicitado en el FMS.8.1
propsito de los estndares correspondientes.
2.2.3.7 Definicin e implementacin del Programa Hospital Seguro FMS.9
acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

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2.2.4.1 Definicin e implementacin de funciones de todo el


personal (clnico y no clnico) acorde a las actividades que realiza SQE.4
en la operacin, conforme a lo solicitado en el estndar.

2.2.4.2 Definicin e implementacin de un proceso para el


otorgamiento de privilegios para el personal clnico que no SQE.5
depende directamente de la organizacin acorde a lo solicitado en
el propsito del estndar.

2.2.4.3 Definicin e implementacin de un proceso para el


reclutamiento y la seleccin de personal con base en una SQE.6
evaluacin inicial de competencias acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.

2.2.4.4 Definicin e implementacin de un plan para la asignacin


y reasignacin del personal, acorde a lo solicitado en el propsito SQE.7
del estndar.

2.2.4.5 Definicin e implementacin de un proceso para orientar al


personal de recin ingreso sobre el funcionamiento del rea,
servicio o unidad a la que es asignado en la cual se incluye los SQE.8
procesos clave del Modelo del CSG acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.

2.2.4.6 Definicin e implementacin de un proceso para evaluar el SQE.9 y


desempeo del personal acorde a lo solicitado en el propsito de SQE.9.1
los estndares correspondientes.
2.2.4.7 Definicin e implementacin de un Programa de
Capacitacin del Personal acorde a lo solicitado en el propsito del
SQE.10

estndar.

2.2.4.8 Definicin e implementacin de un Programa estructurado


de capacitacin en Soporte Vital Avanzado acorde a lo solicitado
SQE.11

en el propsito del estndar.

2.2.4.9 Definicin e implementacin de un Programa de Salud y


Seguridad para el Personal acorde a lo solicitado en el propsito
SQE.12

del estndar.

2.2.4.10 Definicin e implementacin de proceso para verificar la


fuente original del personal clnico que no cuenta con cdula
SQE.13

profesional acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

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2.3.1.1 Definicin e implementacin de un proceso para la


aceptacin de la atencin ambulatoria, hospitalaria y de
ACC.1.1

urgencias acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.1.2 Definicin e implementacin de un proceso para priorizar


a los pacientes con necesidades que ponen en peligro su vida o con ACC.1.2
necesidades inmediatas acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.3.1.3 Definicin e implementacin de procesos para reducir el


impacto de las barreras ms comunes durante el proceso de ACC1.4
admisin y en la prestacin de servicios acorde a lo solicitado en
el propsito del estndar.

2.3.1.4 Definicin e implementacin de criterios de ingreso y alta


para sus servicios especializados acorde a lo solicitado en el
ACC1.5

propsito del estndar.

2.3.1.5 Definicin e implementacin de un mecanismo


estructurado de comunicacin durante las transiciones en tiempo ACC.2
(cambio de guardia y/o turno) y transiciones en lugar, acorde a lo
solicitado en el propsito del estndar.

2.3.1.6 Definicin e implementacin de procesos para trasladar los


pacientes a otro establecimiento para estudio, valoracin o para ACC.4
continuar su atencin en otro establecimiento, acorde a lo
solicitado en el propsito del estndar.

2.3.1.7 Definicin e implementacin de un proceso para supervisar


la calidad y seguridad de los servicios de ambulancia o, en su caso,
ACC.6.1
para evaluar las especificaciones de calidad cuando el servicio es
subrogado, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

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2.3.2.1 Definicin e implementacin de un proceso para brindar


PFR.1.5
proteccin adicional a los pacientes vulnerables acorde a lo

solicitado en el propsito del estndar.

2.3.2.2 Definicin e implementacin de un proceso para actuar


ante la negativa de un paciente o representante legal a someterse
a medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos que
PFR.2.2

pretendan prolongar de manera innecesaria su vida, acorde a lo
solicitado en el propsito del estndar.

2.3.2.3 Definicin e implementacin de un proceso para informar


a los pacientes sobre sus derechos cuando la comunicacin no PFR.5
resulta efectiva o adecuada, acorde a lo solicitado en el propsito
del estndar.

2.3.2.4 Definicin e implementacin de un proceso para obtener


un consentimiento informado acorde a la legislacin aplicable
PFR.6

vigente y a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.2.5 Definicin e implementacin de un proceso para aquellos


PFR.6.2
casos en que terceros pueden otorgar el consentimiento

informado, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.2.6 Definicin e implementacin de un proceso necesario


obtener un consentimiento informado especial, acorde a lo
PFR.6.4.1

solicitado en el propsito del estndar.

2.3.2.7 Definicin e implementacin de procesos que guen la


investigacin con participacin de seres humanos acorde a lo PFR.7
solicitado en el propsito de los estndares correspondientes.

2.3.2.8 Definicin e implementacin de un proceso de procuracin,


donacin y trasplante de rganos, acorde a lo solicitado en el
PFR.11

propsito del estndar.

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PROCESO CLAVE CALIFICACIN
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2.2.3.1 Definicin e implementacin de un Proceso de Evaluacin


AOP.1 y
Inicial para cada paciente hospitalizado que incluya los doce
elementos acorde a lo solicitado en el propsito de los estndares AOP.1.1
correspondientes

2.2.3.2 Definicin e implementacin de un Proceso de Evaluacin


AOP.1 y
Inicial para cada paciente ambulatorio que incluya, si
corresponde, los cuatro elementos, acorde a lo solicitado en el AOP.1.1
propsito de los estndares correspondientes

SAD.1.1,
2.2.4.1 Definicin e implementacin de procesos de seguridad
SAD.1.3.1,
hospitalaria, calidad y seguridad del paciente en los Servicios de
Laboratorio o en su caso, para evaluar las especificaciones de
SAD.1.4,
calidad cuando el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en SAD.1.9 y
el propsito de los estndares correspondientes SAD.1.9.1

2.2.4.2 Definicin e implementacin de procesos de seguridad SAD.2.1,


hospitalaria, calidad y seguridad del paciente en los Servicios de SAD.2.2,
Radiologa e Imagen o en su caso, para evaluar las SA.2.5,
especificaciones de calidad cuando el servicio es subrogado, SAD.2.6, y
acorde a lo solicitado en el propsito de los estndares SAD.2.9
correspondientes

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PROCESO CLAVE CALIFICACIN
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2.3.5.1 Definicin e implementacin de un proceso para


COP.4
documentar indicaciones, acorde a lo solicitado en el propsito del

estndar

2.3.5.2 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin COP.8


del dolor, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar
2.3.5.3 Definicin e implementacin de procesos para la atencin
de los pacientes en etapa terminal, acorde a lo solicitado en el
COP.9

propsito del estndar.

2.3.5.4 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin


de los grupos de pacientes de alto riesgo establecidos por la
COP.10

organizacin, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.5.5 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin


de pacientes en situacin de urgencia, acorde a lo solicitado en el
COP.10.1

propsito del estndar.

2.3.5.6 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin


de pacientes a quienes se da reanimacin cardiopulmonar, acorde
COP.10.2

a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.5.7 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin


de pacientes a quienes se transfunde sangre y/o COP.10.3
hemocomponentes, acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.3.5.8 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin


de pacientes en estado de coma, acorde a lo solicitado en el
COP.10.4

propsito del estndar.

2.3.5.9 Definicin e implementacin de un proceso para la atencin


de pacientes en soporte vital, acorde a lo solicitado en el propsito
COP.10.5

del estndar.

2.3.5.10 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes con enfermedades infectocontagiosas,
COP.10.6

acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.5.11 Definicin e implementacin de un proceso para la


COP.10.7
atencin de pacientes inmunodeprimidos, acorde a lo solicitado en

el propsito del estndar.

2.3.5.12 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes con dilisis peritoneal, acorde a lo solicitado
COP.10.8

en el propsito del estndar.

2.3.5.13 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes que requieren sujecin, acorde a lo
COP.10.9

solicitado en el propsito del estndar.

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2.3.5.14 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes en quienes se administra quimioterapia,
COP.10.10

acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.3.5.15 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes en quienes se administran medicamentos COP.10.11
experimentales, acorde a lo solicitado en el propsito del
estndar.

2.3.5.16 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes en quienes se administran COP.10.12
radiofrmacos/radioterapia, acorde a lo solicitado en el propsito
del estndar.

2.3.5.17 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de pacientes que reciben terapia de remplazo renal con COP.11 y
hemodilisis, o, en su caso, para evaluar las especificaciones de COP.11.1
calidad cuando el servicio es subrogado, acorde a lo solicitado en
el propsito de los estndares correspondientes.

2.3.5.18 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin obsttrica, acorde a lo solicitado en el propsito del
COP.12.1

estndar.

2.3.5.19 Definicin e implementacin de un proceso para la


atencin de las emergencias obsttricas y neonatales, acorde a lo
COP.12.2

solicitado en el propsito del estndar.

2.3.5.20 Definicin e implementacin de un proceso que gue la


ciruga de obesidad y enfermedades metablicas, acorde a lo
COP.13

solicitado en el propsito del estndar.

2.3.5.21 Definicin e implementacin de un proceso que gue la


prctica de acupuntura, acorde a lo solicitado en el propsito del
COP.14

estndar.

2.3.5.22 Definicin e implementacin de un proceso que gua el COP.15


turismo mdico, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.
2.3.6.1 Definicin e implementacin de un proceso que gue la
atencin de los pacientes en quienes se administra anestesia y
ASC.3

sedacin, acorde al propsito del estndar.

2.3.7.1 Definicin e implementacin de un proceso para educar al


paciente y su familia durante todas las fases de la atencin, que PFE.1
considere las cuatro perspectivas solicitadas en el propsito del
estndar correspondiente.

2.3.7.2 Definicin e implementacin de un proceso para la


evaluacin de barreras para el aprendizaje, acorde a lo solicitado
PFE.2

en el propsito del estndar.

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PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015

2.4.1.1 Definicin e implementacin de un proceso para la gestin


de datos e informacin acorde a lo solicitado en el propsito del
MCI.1

estndar.

2.4.1.2 Definicin e implementacin de procesos para el manejo de


la confidencialidad de los datos la informacin clnica y no clnica
MCI.2

relevante acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.4.1.3 Definicin e implementacin de procesos para manejar la


seguridad y la integridad de todos los datos e informacin MCI.3
generados por la organizacin, acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.

2.4.1.4 Definicin e implementacin de procesos para la


conservacin de todos los datos e informacin que genera la
MCI.4

organizacin, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.4.1.5 Definicin e implementacin de un proceso para la


elaboracin y actualizacin de documentos, acorde a lo solicitado
MCI.10

en el propsito del estndar.

2.4.1.6 Definicin e implementacin de un proceso para agrupar, MCI.11.1 a


categorizar y analizar datos e informacin, acorde a lo solicitado MCI.11.2
en el propsito de los estndares correspondientes.
2.4.1.7 Definicin e implementacin de un proceso para comunicar
informacin relevante de manera oportuna en toda la MCI.14
organizacin, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

2.4.1.8 Definicin e implementacin de un proceso para la


evaluacin multidisciplinaria del expediente clnico, acorde a lo MCI. 19
solicitado en el propsito del estndar.

2.4.2.1 Definicin e implementacin de un proceso para la


evaluacin del desempeo de los directivos, acorde a lo solicitado GLD.1
en el propsito del estndar.

2.4.2.2 Definicin e implementacin de un proceso para revisar y


aprobar, antes de que sean utilizados en la atencin del paciente,
aquellos procedimientos, tecnologas y productos farmacuticos
GLD.3.2

considerados como experimentales, acorde a lo solicitado en el
propsito del estndar.

2.4.2.3 Definicin e implementacin de un proceso para la para la


GLD.3.3
supervisin de servicios subrogados a travs de especificaciones

de calidad, acorde a lo solicitado en el propsito del estndar.

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SECCIN 3.
INTEGRACIN Y DESARROLLO DE LOS SISTEMAS CRTICOS Y EL
PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.

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PROCESO CLAVE CALIFICACIN
VERSIN 2015

3.1.1 Se ha integrado un Sistema de Medicacin con enfoque


MMU.1 a
proactivo y reactivo, acorde a lo solicitado en los estndares que
conforman la primer rea de enfoque del apartado MMU.1.3
correspondiente (MMU).

3.1.2 Se ha integrado un Sistema de Prevencin y Control de


PCI.1 a
Infecciones con enfoque proactivo y reactivo, acorde a lo
solicitado en los estndares que conforman la primer rea de PCI.1.3
enfoque del apartado correspondiente (PCI).

3.1.3 Se ha integrado un Sistema de Gestin y Seguridad de las


FMS.1 a
Instalaciones con enfoque proactivo y reactivo, acorde a lo
solicitado en los estndares que conforman la primer rea de FMS.1.3
enfoque del apartado correspondiente (FMS).

3.1.4 Se ha integrado un Sistema de Competencias y Capacitacin


SQE.1 a
del Personal con enfoque proactivo y reactivo, acorde a lo
solicitado en los estndares que conforman la primer rea de SQE.1.3
enfoque del apartado correspondiente (SQE).

3.2.1 El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se basa en una


Evaluacin integral de Riesgos y Problemas de toda la
organizacin, acorde a lo solicitado en los estndares que el
apartado correspondiente (QPS).

3.2.2 El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente se basa en un


Sistema de Notificacin y Anlisis de Eventos Adversos, Eventos
Centinela y Cuasifallas, acorde a lo solicitado en los estndares
que el apartado correspondiente (QPS).

3.2.3 Como resultado del anlisis de la informacin y el uso de


herramientas de calidad, el Plan de Calidad y Seguridad del
Paciente incluye la implementacin de protocolos de atencin,
acorde a lo solicitado en los estndares que el apartado
QPS

correspondiente (QPS).

3.2.4 Como resultado del anlisis de la informacin y el uso de


herramientas de calidad, el Plan de Calidad y Seguridad del
Paciente incluye la implementacin de barreras de seguridad y sus
mediciones, acorde a lo solicitado en los estndares que el
apartado correspondiente (QPS).

3.2.5 Como resultado del anlisis de la informacin y el uso de


herramientas de calidad, el Plan de Calidad y Seguridad del
Paciente incluye el rediseo de un proceso de riesgo a travs de un
Anlisis de Modo y Efecto de Falla, acorde a lo solicitado en los
estndares que el apartado correspondiente (QPS).

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SECCIN 4.
REQUISITOS DE ESTRUCTURA PONDERADOS COMO
INDISPENSABLES

REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

La documentacin de la verificacin
4.1 Se cuenta con un proceso de verificacin de de fuente original en el personal
la fuente original para todo el personal clnico. clnico. (cuente o no cuente con
cdula profesional)
La documentacin que avala su
4.2 Existe, al menos, un mdico especialista
especialidad y capacitacin para
capacitado para resolver urgencias mdico-
resolver urgencias mdico-
quirrgicas, responsable de los servicios de
quirrgicas.
urgencias, disponible las 24 horas del da, 365
La documentacin de la verificacin
das al ao.
de fuente original en ese personal.
La documentacin que avala su
4.3 Se cuenta en cada turno con personal
capacitacin vigente para resolver
mdico capacitado en resolver urgencias
urgencias mdico-quirrgicas.
mdico-quirrgicas presente en el servicio de
La documentacin de la verificacin
urgencias las 24 horas del da, 365 das al ao.
de fuente original en ese personal.

4.4 Existe personal de enfermera capacitado La documentacin que avala la


capacitacin en Soporte Vital
en Soporte Vital Avanzado (adultos y/o
Avanzado del personal de
peditricos acorde a la poblacin que atienda la
enfermera.
organizacin), presente las 24 horas del da, los
La documentacin de la verificacin
365 das del ao, en los servicios de urgencias.
de fuente original en ese personal
(Al menos, por turno, una persona capacitada,
cuando la organizacin no brind
asignada y presente en el servicio de acuerdo a
(directa o indirectamente) esa
rol de guardias). capacitacin.
4.5 Existe personal de enfermera capacitado
en Soporte Vital Avanzado (adultos y/o La documentacin que avala la
capacitacin en Soporte Vital
peditricos acorde a la poblacin que atienda la
Avanzado del personal de
organizacin), presente las 24 horas del da, los
enfermera.
365 das del ao, en las unidades donde se
La documentacin de la verificacin
brinden cuidados intensivos a pacientes
de fuente original en ese personal
peditricos y/o adultos.
cuando la organizacin no brind
(Al menos, por turno, una persona capacitada,
(directa o indirectamente) esa
asignada y presente en el servicio de acuerdo a capacitacin.
rol de guardias).

4.6 En los servicios donde se brinda atencin a La documentacin que avala la


capacitacin en Reanimacin
neonatos (Unidades de cuidados Intensivos y
Neonatal del personal de
Cuneros) se cuenta con personal de enfermera
enfermera.
con capacitacin vigente en Reanimacin
La documentacin de la verificacin
Neonatal.
de fuente original en ese personal
(Al menos, por turno, una persona capacitada,
cuando la organizacin no brind
asignada y presente en el servicio de acuerdo a
(directa o indirectamente) esa
rol de guardias). capacitacin.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

4.7 La Unidad de Vigilancia Epidemiolgica La documentacin que avala su


Hospitalaria cuenta con un mdico formacin como mdico infectlogo
epidemilogo o infectlogo responsable de la o epidemilogo.
unidad, acorde a la legislacin aplicable La documentacin de la verificacin
vigente. de fuente original en ese personal.

4.8 La Unidad de Vigilancia Epidemiolgica


Hospitalaria cuenta con personal de
La documentacin que avala la
enfermera con capacitacin en salud pblica o
capacitacin en salud pblica,
en vigilancia epidemiolgica, acorde a la
epidemiologa o control de
legislacin aplicable vigente.
infecciones.
(en instituciones con 0 a 100 camas, este
La documentacin de la verificacin
personal deber incrementarse en, por lo
de fuente original en ese personal.
menos, una enfermera por cada 100 camas del
hospital)
La documentacin que avala la
capacitacin tcnica para el
4.9 El personal encargado del mantenimiento y mantenimiento y/o la limpieza de
la limpieza cuenta con capacitacin especfica. las instalaciones con que cuenta el
establecimiento.
Las especificaciones de calidad de
los servicios subrogados.
La existencia de un responsable por
cada turno para los 365 das.
4.10 Los Servicios de Laboratorio cuentan con
La existencia de tcnicos en todos
personal profesional y tcnico necesario.
los turnos los 365 das.
Las especificaciones de calidad de
los servicios subrogados.
La existencia de un responsable por
cada turno para los 365 das.
La existencia de tcnicos y/o
4.11 El Servicio de Radiologa e Imagen cuenta personal profesional en todos los
con el personal profesional y tcnico. turnos los 365 das, acorde a los
servicios que ofrezca.
Las especificaciones de calidad de
los servicios subrogados.

4.12 En vestbulo, recepcin y salas de espera La adecuada ventilacin, limpieza,


hay adecuada ventilacin, limpieza, botes para basura municipal.
sealamientos, depsitos para basura y reas Los sanitarios cuentan con insumos
suficientes para que los pacientes y familiares y al menos un inodoro para uso de
permanezcan sentados y cmodos. personas con discapacidad.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

Los pasillos y reas comunes se


4.13 Los pasillos y reas comunes para uso de encuentran limpios.
visitantes se encuentran limpios y cuentan con Los depsitos para basura municipal
depsitos para basura. no cuentan con Residuos Peligrosos
Biolgico Infecciosos.
Existencia de una central de
enfermeras.
Existencia de cuarto sptico
Existencia de cuarto de aseo
Una toma fija por cama para el
suministro de oxgeno.
Una toma de aire comprimido por
cada dos camas.
Una toma fija de aspiracin
controlada o equipo porttil
4.14 El servicio de hospitalizacin se encuentra
disponible.
acorde a la legislacin aplicable vigente.
Contenedores para Residuos
Peligrosos Biolgico Infecciosos.
Existe espacio para familiares o
visitas.
Sistema de comunicacin
bidireccional
Insumos para la higiene de manos
En el caso de hospitalizacin
colectiva, un sanitario y regadera por
cada seis camas.
La existencia del rea de aislamiento
con sanitario.
Filtro de aislamiento o control de
acceso.
La utilizacin de sealamientos para
4.15 Existe un rea independiente para
Aislamiento y precauciones
pacientes que requieran aislamiento.
estndar.
Instalaciones e insumos para la
higiene de manos.
Contenedores para Residuos
Peligrosos Biolgico Infecciosos.
El rea de valoracin obsttrica
reas de preparacin, labor,
expulsin y recuperacin.
4.16 La Unidad de obstetricia o tocologa se
El equipo y los insumos para higiene
encuentra acorde a la legislacin aplicable
de manos.
vigente.
El equipo y los insumos necesarios
para la atencin integral de la madre
y el recin nacido.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

La circulacin restringida.
El rea de transferencia con una
barrera fsica, mecanismo o sistema,
que permita controlar y conservar
las condiciones de asepsia.
Vestidores para el personal.
Pasillo de circulacin blanca en el
cual se efecte el lavado y asepsia
prequirrgica de las manos.
4.17 La Unidad Quirrgica se encuentra acorde
rea gris
a la legislacin aplicable vigente.
La sala de operaciones cuenta con
curvas sanitarias en los ngulos
formados entre los muros y stos
con el piso.
Las paredes de la sala de
operaciones estn recubiertas de
material de fcil limpieza.
La ventilacin artificial sin
recirculacin de aire.
El rea se encuentra cercana al rea
de labor.
Acabado e instalaciones similares a
la Unidad Quirrgica.
4.18 La Unidad de tocociruga se encuentra
El equipo y los insumos para higiene
acorde a la legislacin aplicable vigente.
de manos.
El equipo y los insumos necesarios
para la atencin integral de la madre
y el recin nacido.
La accesibilidad desde el exterior.
Mdulo de recepcin y control,
estacin de camillas y sillas de ruedas
Consultorios o cubculos para
valoracin, Sala de Espera, rea de
observacin, Sala de choque.
Una toma fija por cama para el
suministro de oxgeno; una toma de
4.19 Las reas donde se brinda atencin mdica aire comprimido por cada dos camas
y una toma fija de aspiracin
de urgencias, siguen los lineamientos
controlada o equipo porttil
sealados en legislacin aplicable vigente.
disponible.
(Servicios de Urgencias o de Admisin Mdica
Contenedores para Residuos
Continua)
Peligrosos Biolgico Infecciosos.
rea de descontaminacin de
pacientes.
El apoyo de servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento las 24
horas del da, los 365 das del ao.
El acceso a un banco de sangre o
servicio de transfusin

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

El rea para la entrevista del


paciente y otra para la exploracin
fsica
El equipo y los insumos para higiene
4.20 Los consultorios siguen los lineamientos
de manos.
sealados en legislacin aplicable vigente.
En caso de que realicen
procedimientos se cuenta con
contenedores para Residuos
Peligrosos Biolgico Infecciosos.
Suficiencia para el almacenamiento
y preparacin de alimentos segn el
4.21 Las reas de almacenamiento,
nmero de camas.
preparacin y distribucin de alimentos son
El equipo y los insumos para higiene
proporcionales al nmero de camas existente
de manos.
en el establecimiento.
Sistema de almacn con
refrigeracin.
La existencia, funcionamiento y
capacidad de la planta de
4.22 Se cuenta con planta elctrica de emergencia para dotar de energa a
emergencia en condiciones de funcionamiento servicios crticos (urgencias,
quirfanos, cuidados intensivos,
laboratorios)
La existencia de los materiales,
medicamentos, equipo y el
instrumental acorde al contexto de la
4.23 Se cuenta con los materiales,
organizacin.
medicamentos, equipo y el instrumental
El proceso para obtener de manera
necesario para brindar los servicios que oferta.
rpida los materiales, medicamentos,
equipo y el instrumental que no se
encuentren disponibles.
Las reas para toma de muestras, en
su caso tambin para pacientes
peditricos.
4.24 Los Servicios de Laboratorio cuentan con
Contenedores para Residuos
las condiciones y el equipo necesarios para
Peligrosos Biolgico Infecciosos.
realizar su funcin acorde a la legislacin
El equipo se encuentra funcionando
aplicable vigente.
en condiciones ptimas.
Las especificaciones de calidad de los
servicios subrogados.

4.25 En los Servicios de Radiologa e Imagen, El medicamento no se encuentra


donde se practiquen estudios invasivos o bajo caducado.
anestesia o sedacin se debe contar con un El equipo se encuentra en buenas
carro de paro cardiorrespiratorio con condiciones de uso.
medicamentos y equipo en buenas condiciones Su ubicacin permite su rpida
de funcionamiento. accesibilidad.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

El permiso para utilizar recetarios


4.26 El establecimiento asegura que se cumpla especiales con cdigo de barras o
con la legislacin aplicable vigente para la cdigo bidimensional (QR) para
salud, para el manejo de psicotrpicos y prescribir estupefacientes.
estupefacientes. El permiso de libros de control de
estupefacientes y psicotrpicos.

El inventario y su congruencia con la


4.27 En caso de que el establecimiento no
demanda de servicios que presta el
cuente con farmacia, deber contar con un
establecimiento y su movimiento de
stock definido para los casos de urgencias.
los ltimos cuatro meses.

reas de congelacin y refrigeracin.


Suministro permanente de energa
4.28 El establecimiento se asegura que el banco elctrica.
de sangre o servicio de transfusin cumpla con Libro de registro de ingresos y egresos
lo estipulado la legislacin aplicable vigente. de unidades de sangre y componentes.
Contenedores de Residuos Peligrosos
Biolgico Infecciosos.

4.29 Existe un expediente clnico con formatos


estructurados para cada uno de los tipos de La existencia de expedientes en
notas realizadas por personal clnico, acorde a archivo clnico y en hospitalizacin.
la legislacin aplicable vigente.

La existencia de las cartas de


4.30 En el expediente se archivan las cartas de
consentimiento informado en
consentimiento informado, firmadas por el
expedientes en archivo clnico y en
paciente y/o familiar.
hospitalizacin.
Su existencia mediante acta
constitutiva y evidencia escrita de
sesionar en forma calendarizada.
En cada una de las sesiones se aborda
4.31 Se cuenta con un Comit Calidad y
la implementacin del Modelo del
Seguridad del Paciente, (COCASEP).
CSG, seguimiento de las MISP y los
Sistemas Crticos y el Plan de Calidad
y Seguridad del Paciente acorde al
Modelo del CSG.
Su existencia mediante acta
constitutiva y evidencia escrita de
sesionar en forma calendarizada.
4.32 Se cuenta con el Comit para la Deteccin En cada una de las sesiones se aborda
y Control de Infecciones Nosocomiales, la implementacin del Sistema Crtico
(CODECIN). de Prevencin y control de Infecciones
y del Programa Integral de Lavado de
Manos (MISP.5) acorde al Modelo del
CSG.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

Su existencia mediante acta


4.33 Se cuenta con un Comit de Seguridad y
constitutiva y evidencia escrita de
Atencin Mdica en Caso de Desastre.
sesionar en forma calendarizada.
Su existencia mediante acta
constitutiva y evidencia escrita de
4.34 Se cuenta con un Comit de Farmacia y sesionar en forma calendarizada.
Teraputica (COFAT). En cada una de las sesiones se aborda
la implementacin del Sistema Crtico
de Medicacin.

Su existencia mediante acta


4.35 Se cuenta con un Comit de Expediente
constitutiva y evidencia escrita de
Clnico.
sesionar en forma calendarizada.

Su existencia mediante acta


4.36 Se cuenta con permiso sanitario de constitutiva cuando se lleven a cabo
construccin acorde a la legislacin aplicable construcciones, acondicionamientos,
vigente. rehabilitaciones, ampliaciones y/o
equipamientos.

La documentacin que avala las


4.37 Si se realiza Ciruga Baritrica en el competencias y capacitacin del
establecimiento, existe un coordinador del personal.
servicio (personal clnico: mdico o enfermera). La documentacin de la verificacin
de fuente original en ese personal.
Las puertas de salida, la puerta del
bao y los pasillos permiten el
4.38 Existen habitaciones destinadas a dar movimiento del equipo especial para
servicio a pacientes obesos post operados de pacientes obesos.
Ciruga Baritrica, que permiten una Cuentan con las instalaciones segn
accesibilidad y movimiento adecuados. el peso mximo de los pacientes que
operan y los equipos destinados para
su atencin.
El espacio de entrada para el
quirfano es suficiente para el
4.39 La unidad quirrgica en donde se realice manejo de pacientes obesos.
Cirugas Baritricas cuenta con las Equipo de movilizacin para
instalaciones adecuadas para el manejo de pacientes obesos
pacientes obesos. Mesa quirrgica de acuerdo al peso
que habitualmente maneja la unidad
hospitalaria.

4.40 Se cuenta con equipo, instrumental,


Su existencia de acuerdo al peso
inmobiliario y medios de transporte (camillas,
mximo de los pacientes que
sillas de ruedas, gras) adecuadas para el
atienden en el establecimiento.
manejo de pacientes obesos.

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SECCIN 5.
REQUISITOS DE ESTRUCTURA PONDERADOS COMO NECESARIOS

REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

En las reas donde se brindan servicios


especializados, cuidados intensivos y
Quirfano, en todos los turnos, existen
5.1 En los servicios de mayor complejidad
slo enfermeras tituladas y con la
existe slo personal de enfermera profesional
especialidad o capacitacin que
y especializado.
corresponde al rea.
La documentacin de la verificacin de
fuente original en ese personal.
La existencia y cumplimiento en un
5.2 El establecimiento tiene definidos los
documento normativo de los
indicadores de mdicos cirujanos especialistas,
indicadores de mdicos, paramdicos y
anestesilogos, enfermeras quirrgicas y
enfermeras por sala quirrgica y tipo
ayudantes para cada turno y rea quirrgica
de ciruga.
conforme al nmero de cirugas que se realizan
La documentacin de la verificacin de
y quirfanos con que cuenta.
fuente original en ese personal.
5.3 El responsable del servicio de diagnstico,
propio o subrogado, est reconocido y tiene la
La documentacin que avala las
especialidad o certificacin del consejo
competencias del personal.
correspondiente: radilogo, patlogo,
Las especificaciones de calidad de los
hematlogo, patlogo clnico, qumico
servicios subrogados.
farmacobilogo o qumico clnico, cardilogo,
etc.
5.4 En cada turno se cuenta con un profesional La documentacin que avala las
especializado y por lo menos un tcnico competencias y capacitacin del
especializado: laboratorista, radilogo, personal.
endoscopista, ultrasonografista, en La documentacin de la verificacin de
hemodinamia, etc. y uno o varios ayudantes fuente original en ese personal.
capacitados para realizar estudios acordes con Las especificaciones de calidad de los
el equipo con que cuenta el servicio. servicios subrogados.

La documentacin que avala las


5.5 El responsable de los servicios de
competencias y capacitacin del
tratamiento como, radioterapia,
personal.
quimioterapia, litotripsia, clnica del dolor,
La documentacin de la verificacin de
inhaloterapia, etc., propio o subrogado, es un
fuente original en ese personal.
mdico certificado en la especialidad
Las especificaciones de calidad de los
correspondiente.
servicios subrogados.
La documentacin que avala las
competencias y capacitacin del
5.6 Cada consultorio cuenta con el personal de
personal.
apoyo o de enfermera suficiente de acuerdo al
La documentacin de la verificacin de
parmetro definido por la propia organizacin.
fuente original en ese personal.
El registro de asignacin de personal.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

5.7 Se especifican las responsabilidades, La documentacin relacionada con


funciones y privilegios, segn corresponda al cada disciplina o categora del
personal. personal clnico y no clnico.

5.8 Existe un mecanismo documentado para la La documentacin relacionada con


revisin de antecedentes laborales y cada disciplina o categora del
profesionales del personal. personal clnico y no clnico
La documentacin que avala las
5.9 La direccin general del establecimiento es
competencias y capacitacin del
responsabilidad de un profesional calificado
personal.
que cuenta adems con experiencia y
La experiencia comprobada en puestos
capacitacin administrativa.
directivos.
La documentacin que avala las
competencias y capacitacin del
5.10 La direccin mdica del establecimiento es
personal.
responsabilidad de un profesional calificado
La experiencia comprobada en puestos
que cuenta adems con experiencia y
directivos.
capacitacin administrativa.
La documentacin de la verificacin de
fuente original en ese personal.
La documentacin que avala las
5.11 La direccin administrativa del hospital es
competencias y capacitacin del
responsabilidad de un profesional calificado
personal.
que cuenta con experiencia y capacitacin en
La experiencia comprobada en puestos
administracin de hospitales.
directivos.
La documentacin que avala las
5.12 El responsable de enfermera del competencias y capacitacin del
establecimiento cuenta con licenciatura en personal.
enfermera o es enfermera(o) general, con La experiencia comprobada en puestos
especialidad en administracin y/u otra directivos.
especialidad. La documentacin de la verificacin de
fuente original en ese personal.
La documentacin que avala las
competencias y capacitacin del
5.13 En cada una de las cuatro especialidades
personal.
bsicas existe un jefe de servicio o responsable
La documentacin de la verificacin de
mdico especialista certificado y una jefa de
fuente original en ese personal.
enfermera especialista.
Los nombramientos emitidos por el
establecimiento.
La documentacin que avala las
competencias y capacitacin del
5.14 Todo jefe de servicio de especialidad personal.
mdica, debe estar certificado y recertificado La documentacin de la verificacin de
por el Consejo de la especialidad fuente original en ese personal.
correspondiente. Los nombramientos emitidos por el
establecimiento.

La documentacin que avala las


5.15 El responsable de calidad y seguridad del competencias y capacitacin del
paciente cuenta con las competencias personal.
necesarias. Los nombramientos emitidos por el
establecimiento.

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REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

La documentacin que avala las


5.16 El personal asignado a actividades
competencias y capacitacin del
relacionadas con la implementacin del Modelo
personal.
del CSG cuenta con las competencias
Los nombramientos emitidos por el
necesarias.
establecimiento.
La programacin de ciruga del ltimo
mes.
5.17 En el rea quirrgica la cantidad de salas Las salas de ciruga son suficientes
es congruente con las cirugas programadas. para efectuar las cirugas
programadas sin diferimientos por
esta causa.
La suficiencia de la sala de espera,
5.18 Las instalaciones, distribucin espacial y
Asientos cmodos, 6 por consultorio.
mobiliario del rea de sala de espera de
Insumos para higiene de manos
Consulta Externa siguen los lineamientos
El mdulo de recepcin, informacin
sealados en la legislacin aplicable vigente.
y/o citas.
Todas las reas de acceso y observar
5.19 El establecimiento cuenta con los la existencia y mantenimiento en
requisitos arquitectnicos para facilitar el buenas condiciones de rampas para el
acceso, trnsito, uso y permanencia de las acceso de personas con discapacidad,
personas con discapacidad, acorde a la al interior y exterior del hospital.
legislacin aplicable vigente. Sanitarios para personas con
discapacidad.
5.20 Se cumple con las especificaciones de Todas las reas donde se almacenan
almacenamiento de los insumos sealados por los insumos mdicos cuentan con las
el fabricante y la regulacin oficial. condiciones adecuadas.
5.21 Existe un responsable del control de
estupefacientes y sustancias psicotrpicas en
La documentacin y su vigencia.
el establecimiento, segn lo establece la
legislacin aplicable vigente.
5.22 Existe un responsable del resguardo de los
Solicitar el nombramiento del
medicamentos controlados para las reas de
responsable.
hospitalizacin donde se utilizan.
5.23 El establecimiento cumple con la
expedicin de certificados de defuncin y La documentacin en archivo clnico y
certificados de muerte fetal conforme a la en hospitalizacin.
legislacin aplicable vigente.
Se constata su existencia mediante
5.24 Se cuenta con un Comit de tica. acta constitutiva y evidencia escrita
de sesionar en forma calendarizada.

Se constata su existencia mediante


5.25 Se cuenta con un Comit de
acta constitutiva y evidencia escrita
Farmacovigilancia.
de sesionar en forma calendarizada.

Se constata su existencia mediante


5.26 Se cuenta con un Comit de Mortalidad. acta constitutiva y evidencia escrita
de sesionar en forma calendarizada.

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SECCIN 6.
REQUISITOS DE ESTRUCTURA PONDERADOS COMO
CONVENIENTES

REQUISITOS VERIFICAR CALIFICACIN

El personal auxiliar no exceda 30%


de la plantilla del personal de
enfermera en ninguno de los turnos.
6.1 El personal tcnico de enfermera no debe La documentacin que avala las
ser 70 % o ms del total. competencias y capacitacin del
personal.
La documentacin de la verificacin
de fuente original en ese personal
La documentacin que avala las
6.2 El personal de cocina, propio o subrogado, competencias y capacitacin del
cuenta con capacidad y experiencia necesarias personal.
para la preparacin de alimentos. Las especificaciones de calidad de los
servicios subrogados.
La documentacin que avala las
competencias y capacitacin del
personal.
La documentacin de la verificacin
6.3 Existe un responsable designado de fuente original en ese personal.
formalmente por las autoridades del Los nombramientos emitidos por el
establecimiento para cada tipo de personal establecimiento.
clnico en proceso de formacin. El nombramiento avalado por una
institucin acadmica reconocida
para cada personal clnico que se
encuentre en prcticas clnicas en el
establecimiento.
El organigrama del establecimiento.
6.4 El responsable de calidad y seguridad del
Los nombramientos y la
paciente cuenta con un cargo (puesto) oficial
documentacin emitidos por el
que depende directamente de la direccin.
establecimiento.
La documentacin que avala
6.5 Cada turno en que se programen servicios
competencias y capacitacin del
de tratamiento tiene un mdico especializado y
personal.
por lo menos un tcnico especializado o
La documentacin de la verificacin
enfermera debidamente capacitada y uno o
de fuente original en ese personal.
varios ayudantes para realizar las tareas
Las especificaciones de calidad de los
requeridas por el servicio.
servicios subrogados.
La documentacin que avala
6.6 El responsable de los servicios de
competencias y capacitacin del
rehabilitacin, propio o subrogado es un
personal.
mdico certificado en la especialidad
La documentacin de la verificacin
correspondiente: medicina fsica y
de fuente original en ese personal.
subespecialidad en caso necesario: fisiologa
Las especificaciones de calidad de los
pulmonar, rehabilitacin cardiovascular, etc.
servicios subrogados.

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La documentacin que avala


6.7 Cada turno en que se programen servicios
competencias y capacitacin del
de rehabilitacin tiene un mdico especializado
personal.
y por lo menos un tcnico especializado o
La documentacin de la verificacin
enfermera debidamente capacitada y uno o
de fuente original en ese personal.
varios ayudantes para realizar las tareas
Las especificaciones de calidad de los
requeridas por el servicio.
servicios subrogados.
Los pasillos y reas comunes cuentan
con los sealamientos necesarios
6.8 Los pasillos y reas comunes cuentan con para la adecuada circulacin.
los sealamientos necesarios para la adecuada Cada puerta tiene el nombre del
circulacin. servicio o del rea.
Los sealamientos de rutas de
circulacin son claros y visibles.
La central de enfermera se
encuentra cercana a las camas que
6.9 En las reas de internamiento hay facilidad estn bajo su responsabilidad.
de vigilancia desde la central de enfermera. No existen muebles o equipo que
obstruyan el acceso rpido del
personal de enfermera.
6.10 La planta elctrica aporta energa a La existencia, funcionamiento y
elevadores para transferencia de pacientes. capacidad de la planta.
6.11 La capacidad mnima de las cisternas o
tinacos puede cubrir los requerimientos La existencia, funcionamiento y
internos del establecimiento al menos 24 capacidad de las cisternas o tinacos
horas.
La existencia de las etiquetas y
6.12 Las lneas de distribucin para gases
rtulos de color verde para el
medicinales se identifican con etiquetas y
oxgeno, y de color azul para el xido
rotulacin.
nitroso.

La existencia y funcionamiento del


6.13 El cuarto para pacientes que requieren
sistema que permita la circulacin
aislamiento cuenta con un sistema de aire
cuando menos de seis veces y el
acondicionado con filtros de alta eficiencia.
recambio de dos volmenes por hora.

6.14 Se cuenta con sealizacin de prohibicin La existencia de la sealizacin en


de fumar. lugares visibles.

Los reportes estadsticos clnicos,


epidemiolgicos y administrativos
6.15 El formato y los mtodos para difundir ms recientes, ltimos cuatro meses,
datos e informacin estn estandarizados. y verificar que se encuentren
estandarizados, sean claros y
completos.

6.16 Si la definicin y la implementacin del La documentacin que avala las


Modelo se coordina (realiza o dirige) por competencias y capacitacin del
personal que no pertenece a la organizacin personal.
(p.e. consultor), se cuenta con las La documentacin de la verificacin
competencias adecuadas de fuente original en ese personal

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VER: DGAA.01.29.16