JOSE LUIS LEDEZMA

47 AOS
TRM SHOCK 2

EVOLUCION NEUROCIRUGIA
26/01/12 Dr. Andrade/ Dr. Vera/
6:00 am Dra. Rivera/Dra. Quero.

25 DIAS DE EIH 23 DIAS DE PO

IDX.: 1. Status postparo cardiorespiratorio.

2. Neumonia Asociada a Ventilacion Mecanica.
3. Traumatismo Craneoenceflico Moderado Abierto por proyectil percutido por arma de
fuego de carga nica en regin temporo-mastoidea derecha complicada con laceracin
dural+ fractura temporal+ esquirlas oseas intraparenquimatosas+ Hemorragia
Subaracnoidea post traumatica.
En Post operatorio tardo de craniectoma descompresiva temporomastoidea derecha+
durorrafia+ esquirlectomia.

O. Paciente luce en RsCsGs, hidratado, afebril al tacto, eupneico, conectado a Tde aire a travs
de traqueostomo. FC: 102x Fr: 20x TA: 125/83mmHg.
Se evidencian apsitos en regin ceflica limpios y secos, herida operatoria sin signos de flogosis,
se observa a travs de herida retroauricular salida de secrecin roja oscura no ftida en escasa
cantidad. CardioPulmonar: Ruidos Cardiacos Ritmicos sin soplos, Murmullo Vesicular audible sin
agregados en ambos hemitorax. Abdomen: Plano, RsHs presentes, blando depresible no
impresiona doloroso a la palpacin. Extremidades: sin edema. Neurolgico: Vigil, no se conecta
con el medio ambiente, pupilas isocricas intermedias 3mm dimetro bilateral, normorreactivas a
la luz, moviliza espontneamente miembro superior derecho y extremidades inferiores. Motor: FM
4/5 en segmento proximal, medio y distal de miembro superior derecho, 0/5 en segmento
proximal, medio y distal de miembro superior izquierdo, 5/5 en segmentos proximal medio y distal
de miembros inferiores. Glasgow: RO: 4pts RV: 1pto RM: 6pts 11/11pts ROT: 2/4 bicipital y
tricipital derecho. 2/4 rotuliano y aquiliano bilateral. Marcha no evaluada por condicin del
paciente.

Se colocan apsitos nuevos limpios y secos en regin retroauricular.

PLAN: Mantener Indicaciones.

 VALENTIN TORREALBA
77 AOS
OBS. EXTRA

EVOLUCION NEUROCIRUGIA
25/01/12 Dr. Andrade/ Dr. Vera/
6:10 am Dra. Rivera/Dra. Quero.

6 DIAS DE EIH

IDX.: 1. Traumatismo Raquimedular Cervical.

1.1. Anterolistesis C6-C7
2. Lesion Axonal Difusa grado I.

O. Paciente luce en Condiciones Generales de cuidado recibiendo vasoactivos, hidratado, afebril al

tacto. FC: 65x Fr: 16x TA: 110/70mmHg.
CardioPulmonar: Ruidos Cardiacos Ritmicos sin soplos, Murmullo Vesicular audible sin agregados
en ambos hemitorax. Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, RsHs presentes, blando
depresible no impresiona doloroso a la palpacin. Extremidades: simtricas eutrficas sin edema.
Neurolgico: vigil, bradipsiquico, bradillico, emite sonidos. No se evidencian alteraciones de pares
craneales. Pupilas isocricas 2,5mm de dimetro bilateral reflejo fotomor directo y consensual (+).
Motor: espasticidad de miembros superiores. FM: 0/5 en segmentos proximal, medio y distal de
Miembros Inferiores. Sensibilidad: no evaluada paciente poco colaborador. Glasgow: RO: 4pts RV:
2pto RM: 4pts 10/15pts ROT: 1/4 bicipital, tricipital bilateral. 0/4 rotuliano y aquiliano bilateral.
Marcha no evaluada por condicin del paciente.

PLAN: Mantener Indicaciones.

RM cervical al mejorar condiciones hemodinmicas.
Se entrega informe de material a familiar el dia de ayer en horas de la tarde para canalizar
el mismo para IQx. Se solicita alambre de titanio de 1mm, una placa cervical de 2 espacios 1 cage
cervical.
 ROSENDO PARRA
74 AOS
C21 obs

EVOLUCION NEUROCIRUGIA
26/01/12 Dr. Andrade/ Dr. Vera/
6:10 am Dra. Rivera/Dra. Quero.

3 DIA DE EIH

IDX.: 1. Traumatismo Craneoencefalico Moderado cerrado complicado con hematoma

epidural temporoparietal izquierdo+ hematoma epidural parietal derecho+ HSA
traumatica+hidrocefalia.
2. Hemorragia Digestiva Superior.
3. Pancitopenia.
3. Ca. de prstata complicado con MT osea.
4. HTA cronica

O. Paciente luce en Regulares Condiciones Generales, hidratado, afebril al tacto, eupneico. FC: 67x
Fr: 6x TA: 110/70mmHg.
CardioPulmonar: Ruidos Cardiacos Ritmicos sin soplos, Murmullo Vesicular audible sin agregados
en ambos hemitorax. Abdomen: Globoso, RsHs presentes, blando depresible no impresiona
doloroso a la palpacin. Extremidades: sin edema. Neurolgico: vigil. Pupilas isocoricas 2,5mm de
dimetro bilateral reflejo fotomor directo y consensual (+). Moviliza extremidades superiores
espontaneamente, afasia motora. Motor: FM: 3/5 en segmento proximal, medio y distal de
miembros superiores. 2/5 en segmento proximal medio y distal de miembros inferiores.
Sensibilidad: no evaluable. Glasgow: RO: 4pts RV: 1pts RM: 6pts 11/15pts ROT: 1/4 bicipital,
tricipital, rotuliano y aquiliano bilateral. Marcha no evaluada por condicin del paciente.

PLAN: Mantener indicaciones.

2uds de concentrado globular.
8uds de concentrado plaquetario.
Examenes de laboratorio posttransfusional.
Tac de crneo control al mejorar condiciones hemodinmicas.
 RAUL VARGAS
52 AOS
TRM SHOCK-1

EVOLUCION NEUROCIRUGIA
24/01/12 Dr. Andrade/ Dr. Vera/
6:10 am Dra. Rivera/Dra. Quero.

2 DIA DE EIH 2 DIA DE PO

IDX.: 1. Traumatismo Craneoencefalico severo cerrado complicado con Hemorragia

Subaracnoidea Traumatica+ Contusion temporal y frontal izquierda+ Hematoma
Intraparenquimatoso frontotemporal izquierdo.
En Post operatorio tardo de craniectoma descompresiva izquierda+ drenaje de hematoma
subdural izquierdo frontotemporal+ drenaje de contusion frontal y temporal izquierda+
Hemorragia subaracnoidea traumatica.
2. Fractura de 3er,4to y 5to metatarsiano izquierdo.
3. Farctura de mano izquierda.

O. Paciente en condiciones generales de cuidado acoplado a ventilacin mecnica, en condiciones

generales de cuidado, hidratado, afebril al tacto, eupneico. FC: 83x Fr: 15x TA: 110/70mmHg.
Se evidencian apsitos en regin ceflica con abundante cantidad de secrecin hemtica roja clara
no ftida. CardioPulmonar: Ruidos Cardiacos Ritmicos sin soplos, Murmullo Vesicular audible sin
agregados en ambos hemitorax. Abdomen: Plano, RsHs presentes, blando depresible no
impresiona doloroso a la palpacin. Extremidades: Se evidencia inmovilizacin braquiopalmar
izquierda, inmovilizacin suropedica izquierda. Neurolgico: Paciente bajo efectos de sedacin
neurolgico no evaluable. Pupilas isocricas 2,5mm de dimetro normorreactivas a la luz.

Se realiza cura de herida operatoria, con betadine y alcohol, se retira dren y se colocan apsitos
nuevos limpios y secos.

Se solicita desde el dia ayer tac de crneo control para decidir conducta, sin embargo familiares no
se encuentran en la institucin por lo que no se ha realizado la misma, pendiente llegada de
familiares el dia de hoy para solicitar estudios.

PLAN: Mantener indicaciones, pendiente realizacin de Tac de crneo control.

 ALEXIS RODRIGUEZ
40 AOS
CUB.1b

EVOLUCION NEUROCIRUGIA
25/01/12 Dr. Andrade/ Dr. Vera/
6:10 am Dra. Rivera/Dra. Quero.

1 DIA DE EIH

IDX.: 1. LOE Esfenoidal.

S. Paciente refiere sentirse un poco mejor, mejora de la cefalea con la administracin de

analgsicos, reapareciendo en intensidad a las 2 horas aproximadamente,
O. Paciente luce en Regulares Condiciones Generales, hidratado, afebril al tacto, eupneico. FC: 75x
Fr: 16x TA: 120/80mmHg.
ORL: Se evidencia desviacin de la mirada de ojo izquierdo hacia la mitad nasal. CardioPulmonar:
Ruidos Cardiacos Ritmicos sin soplos, Murmullo Vesicular audible sin agregados en ambos
hemitorax. Abdomen: Globoso, RsHs presentes, blando depresible no impresiona doloroso a la
palpacin. Extremidades: sin edema. Neurolgico: Conciente, alerta, orientada en tiempo espacio
y persona, lenguaje coherente. Pupilas isocoricas 2,5mm de dimetro bilateral reflejo fotomor
directo y consensual (+). Se evidencia parlisis de VI PC. Motor: FM: 5/5 en segmento proximal,
medio y distal de miembros superiores. 5/5 en segmento proximal medio y distal de miembros
inferiores. Sensibilidad: sin alteraciones. Glasgow: RO: 4pts RV: 5pto RM: 6pts 15/15pts ROT: 2/4
bicipital, tricipital, rotuliano y aquiliano bilateral. Marcha: Continua sin alteraciones.

PLAN: Pendiente evaluacin por servicio de oftalmologa

Subir a piso de neurociruga.
Se solicita perfil hormonal
Evaluacion por endocrinologa
Se solicita y entrega orden para resonancia magnetica de silla turca con contraste.
 LUIS EDUARDO BETANCOURT
18 AOS
CUB. 1

EVOLUCION NEUROCIRUGIA
24/01/12 Dr. Andrade/ Dr. Vera/
6:10 am Dra. Rivera/Dra. Quero.

1 DIA DE EIH

IDX.: 1. Hidrocefalia congnita derivada complicada con disfuncin ventricular distal??

2. Disrrafia Espinal: Mielomeningocele dorso lumbar corregido.
3. Infeccion del Tracto Urinario.

S. Familiar refiere verlo un poco mejor, sin embargo refiere que persiste cefalea.
O. Paciente luce en Regulares Condiciones Generales, con toque del estado general, hidratado,
afebril al tacto, eupneico. FC: 80x Fr: 14x.
Se evidencia SDVP con bombn colapsado. CardioPulmonar: Ruidos Cardiacos Ritmicos sin soplos,
Murmullo Vesicular audible sin agregados en ambos hemitorax. Abdomen: Plano, RsHs presentes,
blando depresible no impresiona doloroso a la palpacin, se evidencia cicatriz hipocromica de 6 cm
de longitud en hipocondrio derecho. Extremidades: hipotrofica. Neurolgico: Somnoliento, realiza
apertura ocular al llamado. Pupilas isocoricas 2,5mm de dimetro bilateral reflejo fotomor directo
y consensual (+). Moviliza extremidades superiores espontneamente. Motor: FM: 4/5 en
segmento proximal, medio y distal de miembros superiores. 0/5 en segmento proximal medio y
distal de miembros inferiores. Sensibilidad: Nivel sensitivo T10. Glasgow: RO: 3pts RV: 4 pts RM:
5pts 12/15pts ROT: 2/4 bicipital, tricipital bilateral. 0/5 Rotuliano y aquiliano bilateral. Marcha no
evaluada por condicin del paciente.

PLAN: Preparar para quirfano.