EXPLORACIN DEL PACIENTE CARDIACO

La finalidad del aparato cardiovascular es mantener un flujo circulatorio suficiente para subvenir
a las necesidades orgnicas. Cuando el corazn claudica se comporta como un obstculo que
dificulta el curso de la sangre, de manera parecida a cuando se instala una presa en el lecho de un
rio. Es decir, produce un remanso de sangre con aumento de la tensin venosa por detrs del
corazn insuficiente, y una disminucin del volumen de sangre circulante, con retardo de la
corriente sangunea, por delante.
La estasis venosa comienza, como es lgico, a nivel de las venas ms prximas al corazn; es
decir, de ambas cavas, las cuales encuentran dificultad en desaguar en la aurcula derecha por
encontrarse est llena de sangre. A partir de ella se propaga en una distancia cada vez mayor del
corazn. Por tal motivo, las venas cervicales, en especial la yugular externa, fcilmente visible,
aparecen tensas, distendidas, e incluso animadas de latidos.

INTERROGATORIO
FILIACIN Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES
Edad. Con limitaciones, puede darse como vlida la afirmacin de que las cardiopatas que
ocurren en gente joven son, en gran parte, de origen congnito o inflamatorio, y las de la vejez, de
naturaleza degenerativa. La frecuencia de la afectacin del corazn en el reumatismo poli articular
agudo esta en razn inversa con la edad, lo que atribuye a que cuanto ms joven es el sujeto, tanto
ms vascularizadas tiene las vlvulas y mayor es su propensin a contagiarse. Existe resistencia
natural en los lactantes y en la primera infancia.
Con respecto a los infartos de miocardio del adulto, la mayora (65%) ocurren entre los 40-60 aos.
En lo que respecta a la infancia, se han descrito crisis de ngor e incluso infartos en nios entre los
12 meses y los 10 aos, muchos de ellos relacionados con malformaciones congnitas de las
arterias coronarias.
En lo que se refiere a las angiopatas en general, la enfermedad de Raynaud aparece en las primeras
dcadas de la vida; la tromboangitis obliterante, en la juventud, y las de naturaleza arteriosclerosa,
en mayores de 50 aos.
Raza. Los chinos y orientales propenden poco a la hipertensin arterial generalizada a la
arteriosclerosis y coronariopatas, as como en los indgenas de la altiplanicie peruana, en la
poblacin indgena y mestiza de Mxico y en los negros de frica, mientras que los que viven en
Estados Unidos tienen la tensin igual a la de los blancos, con la misma propensin a las
coronariopatas. En los individuos de raza negra y orientales, es discutible la escasa incidencia de
las cardiopatas reumticas y tromboangitis obliterante, as como cierta propensin de los judos
para esta angiopata.
Sexo. En el sexo femenino son ms frecuentes las valvulopatas mitrales, sobre todo estenosis,
quiz porque en ellas tiene este orificio un tamao menor, con persistencia de caracteres infantiles;
la hipertensin arterial, a partir de la menopausia; la neurosis cardiaca; el corazn mixedematoso;
la enfermedad de Raynaud y las venopatas. En el sexo masculino, en cambio, son frecuentes las
pericarditis agudas benignas, valvulopatas aorticas, las anomalas congnitas, las coronariopatas
y el infarto de miocardio, en proporcin abrumadora.
El motivo reside en que la secrecin ovrica protege contra la arteriosclerosis en la edad frtil,
despus de la castracin quirrgica o la menopausia, se presentan lesiones arteriosclerticas
anlogas a las de los varones y se iguala el porcentaje de procesos coronarios entre los 60-70 aos.
En lo que atae a las cardiopatas congnitas, las aorticas son ms frecuentes en los varones, y la
persistencia del conducto arterial y comunicacin interauricular, en la mujer.
Ocupacin. Son nocivas para el corazn y vasos, aquellas que requieren esfuerzos fsicos intensos
y continuados (mineros) o crean estados de tensin psquica. Los <trabajadores de cuello blanco>,
con cargos de responsabilidad, propenden a la hipertensin arterial, arteriosclerosis, angina de
pecho, Infarto de miocardio y miocardiopatas esclerosas, sobre todo cuando no saben equilibrar
su vida entre el trabajo, diversiones, amor y placeres espirituales.
La manipulacin cotidiana de txicos (plomo, mercurio, oxido de carbono, arsnico, etc.) puede
acarrear consecuencias vasculares y cardiacas graves.
Lugar de residencia. El vivir y trabajar en lugares hmedos y confinados facilita la incidencia de
amigdalitis sptica, posible puerta de entrada de una infeccin reumtica causa de endocarditis y
de procesos bronquiales crnicos con repercusin sobre el corazn derecho. Ya es notoria la
propensin a la hipertensin arterial y esclerosis coronaria y miocrdica en los sujetos que viven
en las grandes urbes. En las altiplanicies, la baja tensin del oxgeno repercute sobre la circulacin
pulmonar y el corazn siendo causa frecuente de hipertensin pulmonar primaria.
Las cardiopatas por parsitos se observan en determinadas reas geogrficas. Limitndonos a las
tripanosomiasis, citaremos las africanas y la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi),
frecuente en Amrica meridional t rara, aunque presente, en frica, India e islas de Sonda.
Alimentacin. El factor alimentario cuenta en la historia de los enfermos que nos ocupan. La
desnutricin, casi siempre acompaada de factores ambientales negativos (exceso de trabajo,
viviendas insanas), coadyuva a la aparicin de valvulopatas reumticas y spticas, sobre todo de
la variedad maligna lenta.
Son aconsejables las comidas escasas y frecuentes para prevenir las cardiopatas (disminuyen el
peso y la colesterolemia y aumentan la tolerancia a la glucosa) junto a la restriccin de la sal comn
ante la hipertensin arterial sistemtica y cardiopatas.
El beber grandes cantidades de lquido, aunque este sea agua o bebidas alcohlicas de poca
graduacin, sobrecarga el aparato circulatorio.
El caf o t en exceso o en sujetos susceptibles produce taquicardia con molestias y angustia
precordial. El alcohol daa poco al corazn y vasos; incluso se ha afirmado que los alcohlicos
rara vez son hipertensos- Si se abusa de l, desempea un papel la hipoproteinemia y avitaminosis
propias de la anorexia habitual del bebedor empedernido.
Hbitos de vida. Es de importancia primordial para el estado del corazn y arterias. Una vida
ordenada, equilibrada y ajustada a las posibilidades fsicas de cada uno, es lo ms deseable.
Es evidente que la estimulacin del individuo solamente conduce a un desgaste vascular
prematuro.
Siendo igual el rgimen alimentario, los individuos sedentarios sufren el triple de procesos
esclerosos vasculares que los trabajadores manuales. Esto seala la accin favorable de la actividad
fsica regular.
El tabaco daa los vasos arteriales y, a travs de las coronarias, el corazn, sobre todo en los sujetos
con distona neurovegetativa e hipercolesterolemia. Las estadsticas son unnimemente
concordantes.

MOTIVO DE CONSULTA Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

Los sntomas y signos valorables para el diagnstico de una afeccin cardiovascular pueden
originarse directamente en el corazn (algias cardio articas), en rganos diversos (disnea,
expectoracin hemoptoica, hematuria, etc.) o significar reacciones generales (edema, fiebre,
astenia, etc.).
Con las preguntas de ritual al comenzar esta parte del interrogatorio: Cundo y cmo comenzaron
las molestias?, Cmo han evolucionado?, A qu causa se les atribuye?, nos daremos cuenta de
si el proceso es agudo, subagudo o crnico; de si comenz lenta y paulatinamente (insuficiencia
cardiaca de origen miocrdico, valvulopata descompensada) o de manera brusca (cardiopata
postraumtica, postinfrtica o en el curso de un proceso sptico). Atendiendo a la evolucin,
precisaremos si la enfermedad transcurre por crisis (ataques de angina de pecho, de taquicardia
paroxstica), por periodos (las cardiopatas tienen por lo general, fases de agravamiento alternadas
con otras de remisin) o de manera progresiva.
En cardiologa tenemos que considerar prioritariamente los sntomas y signos que conforman los
sndromes de insuficiencia cardaca izquierda e insuficiencia cardaca derecha.
Recordemos lo esencial de estos criterios bsicos:
Insuficiencia cardaca izquierda es la claudicacin de las cmaras izquierdas. La falla circulatoria
deja un remanente de flujo sanguneo que se represa hacia atrs (pulmones). Los pulmones se
ingurgitan y endurecen, restando espacio a la ventilacin, cuya restriccin produce sensacin de
ahogo, sed de aire, es decir, Disnea.
Insuficiencia cardaca derecha es la claudicacin de las cmaras derechas que impide la afluencia
del flujo sanguneo venoso sistmico y represa este hacia atrs, con lo cual, al sobrepasar la fuerza
centrpeta de la presin onctica intravascular (25 a 35 mm. de Mercurio), (2, 3,4) desborda hacia
los intersticios e inunda los tejidos adyacentes, produciendo el Edema.
DOLOR CARDIOGNICO
En cardiologa, el dolor referido hace relacin a los segmentos medulares D2 y D5.
Tomando en cuenta las consideraciones de la anamnesis general de dolor, lo podemos dividir en:
Fecha aparente y real de comienzo. Es importante fijarlas, puesto que de ellas depender la
clasificacin que vamos a hacer con prospeccin a pronstico y tratamiento.
Intensidad. Aunque hay variantes individuales, puesto que an hay infartos sin dolor, esta
calificacin se procura cuantificar de una a cuatro cruces (+ a + + + +). Las cuatro cruces (+ + +
+) significarn un dolor muy intenso, probablemente insoportable.
Causa aparente. En las crisis de ngor se reconoce como causa, al esfuerzo, a la comida o a la
emocin. En el infarto, muchas veces, este antecedente puede faltar. En las pericarditis cuentan las
infecciones, los traumatismos; en el Aneurisma Disecante, los traumatismos, la Sf.
Sitio. El paciente, comnmente, se llevar la mano al pecho y sealar el Esternn, o en general,
el precordio. Con frecuencia el dolor es retro esternal. En el Aneurisma disecante el dolor
caminar, siguiendo el trayecto disecado.
Irradiacin. Esta se hace comnmente 9 hombro, brazo antebrazo y borde cubital de los dedos
izquierdos; a veces es a ambos hombros, a ambas muecas, a la nuca, a la mandbula, al cuello.
Rara vez se hace al trax posterior, hacia la regin escapular izquierda. As mismo es rara, pero no
tanto, la irradiacin a epigastrio e hipocondrios, simulando una pancreatitis aguda o una
colecistopata, o una lcera gastroduodenal o una hernia hiatal. El infarto psteroinferior es el que
tiene este tipo de irradiaciones abdominales. Adems, tales condiciones pueden coexistir e
inclusive desencadenar un acceso de ngor o an un Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M.).
Tipo de dolor. Se ha definido muchas veces como dolor continuo opresivo, lancinante, terebrante,
desgarrante, quemante. Se procurar copiarla expresin propia con la cual define su dolor, el
individuo que lo siente.
Sntomas acompaantes. Palidez, sudoracin (sudor fro), angustia (ansias de muerte), astenia,
desmayo, prdida del conocimiento, y an, a veces, el cuadro completo de Shock. En raras veces
(Infarto psteroinferior), el dolor puede acompaarse de sntomas abdominales, tales como nusea
y vmito. Hay que advertir que los sntomas acompaantes pueden ser todos los nombrados,
alguno o algunos de ellos. En el Infarto hay fiebre (febrcula), que sobreviene despus del cuadro
doloroso. En la precordialgia de la Pericarditis, la fiebre, comnmente, antecede al dolor. En el
ngor Pectoris no se presenta cuadro febril, pero pueden darse los sntomas indicados para el
infarto.
Relacin con el tipo de alimentos. No tiene relacin directa con las causas que provocan
precordialgia, aunque los excesos pueden constituirse en causa desencadenante.
Horario. En esta parte se diferencian nuevamente la angina de pecho del infarto; pues la primera,
por su relacin con el esfuerzo, casi siempre se presenta en las horas laborables y no durante el
reposo; en tanto que el Infarto puede presentarse durante el sueo, por la noche. Ej.: Casos de
infarto agudo de miocardio (IAM), viendo televisin.
Periodicidad. Muy importante para la clasificacin de la Insuficiencia Coronaria. Hay que
averiguar el aparecimiento de los episodios, su frecuencia, su duracin en el tiempo. De ello
depender si consideramos a una angina como progresiva regresiva o estacionaria.
Relacin con los medicamentos. El dolor anginoso cede con el reposo o con los vasodilatadores
coronarios de accin inmediata (lingetas de nitroglicerina, Dinitrato de Isosorbide). Estos
medicamentos actan en segundos al disolverse debajo de la lengua. El hecho de la desaparicin
del ngor mediante vasodilatadores nos induce al diagnstico teraputico. Para el efecto se han
indicado, tambin, maniobras vagales a fin de producir bradicardia y alargar la distole, que es el
momento del descanso del msculo cardaco y la mejor oportunidad para la irrigacin coronaria.
Para aliviar su dolor, el paciente con Pericarditis, adopta la posicin de plegaria mahometana ya
descrita anteriormente con el sntoma: disnea.
Evolucin. Tambin es fundamental para la clasificacin de la insuficiencia coronaria en orden a
situar pronstico y tratamiento. As, el trmino bsico es un mes en cuanto al tiempo. Es importante
tambin saber si las crisis han permanecido iguales en frecuencia e intensidad, si han aumentado
o disminuido, pues todo ello nos dar la pauta de la mayor o menor gravedad del proceso.
El estado actual guiar toda la decisin mdica del momento. De esta manera, se insistir en
preguntar cmo estn a la hora presente, todos los parmetros del dolor.
Clasificacin de las cardiopatas isqumicas
Angina estable. Es aquella que no se ha modificado en el lapso del ltimo mes. Se reconocen 4
grados:
I. Producida por grandes esfuerzos
II. Producida por las tareas habituales
III. Producida por pequeos esfuerzos
IV. De reposo
Angina de reciente comienzo. Su aparecimiento es inferior a un mes.
Angina variante o de prenzmetal. Se presenta en reposo, tiene relacin horaria y su
pradesnivelamientos transitorios del ST. Fisiopatolgicamente se debe a un espasmo coronario
habitualmente (no siempre) sobreaadido a un proceso ateromatoso coronario.
Angina inestable. Llamada as cuando ha habido cambios en su cuadro clnico dentro del ltimo
mes. Es progresiva cuando hay aumento en el ritmo e intensidad de las crisis. Es regresiva cuando
hay disminucin en el ritmo e intensidad de las crisis. La angina Inestable incluye a la angina de
esfuerzo de reciente, comienzo progresivo, la angina de esfuerzo progresiva, la angina variante, y
la angina espontnea prolongada severa.
Angina de esfuerzo. Se origina por isquemia miocrdica transitoria por aumento del consumo
miocrdico de oxgeno ms all de las posibilidades de aporte. Aparece con los esfuerzos u otras
situaciones que incrementen el consumo de oxgeno. Se denomina tambin angina secundaria.
Isquemia aguda persistente. Se caracteriza por dolor anginoso prolongado, cambios
electrocardiogrficos persistentes y enzimas normales o ligeramente elevadas.
Infarto agudo de miocardio. Dolor opresivo que dura ms de diez minutos, acompaado de
manifestaciones electrocardiogrficas caractersticas, cuales son la onda Q como signo de necrosis,
los desnivelamientos de ST como signos de lesin y las T simtricas y picudas, como signos de
isquemia. Adems, el cuadro se completa y refrenda con la dosificacin de enzimas,
especialmente: transaminasas, deshidrogena lctica y fosfocreatinquinasa, cuyas cifras se elevan y
marcan la evolucin con la curva de retorno a la normalidad. Cuando se hable de los exmenes
complementarios haremos un cuadro con las tasas normales y las patentes ms demostrativas.

DISNEA
Tenemos que tomar en cuenta que la disnea por causa cardiovascular es similar a la ocasionada
por enfermedades del aparato respiratorio y por lo tanto la recoleccin del sntoma est ya descrita.
Sin embargo, el concepto fisiopatolgico vara, y por ello recordaremos primero, los espacios
estructurales que en conjunto hacen el pulmn:
Bronquios - alveolos - vasos intersticios. Pues bien, en las cardiopatas, la estructura
inicialmente afectada y que dar la disnea por repletamiento y ocupacin parcial de otros espacios,
es la Vascular. Este punto no podemos perder de vista, pues los diferentes grados de disnea estarn
directamente ligados a lo sealado y no a la cantidad parcelar de pulmn que ha enfermado.
Ejemplo de causa vascular: Si al estrecharse la barrera mitral (vlvula mitral estenosada), la
replesin venocapilar, al no poder desaguar, ocupa espacio y empuja a los bronquios y alveolos
aledaos, restringiendo as la ventilacin en una forma moderada; se producir, consecuentemente:
disnea moderada (de medianos esfuerzos), dependiente de la disminucin del espacio funcionante
a nivel de todo el pulmn.
El sntoma Disnea, como expresin de cardiopata, comnmente es de comienzo insidioso y
siempre inestable, es decir progresiva: de una cruz (+) a dos cruces (+ +), a tres cruces (+ + +), a
cuatro cruces; o regresiva, si ha habido mejoramiento de la funcin: de cuatro cruces (+ + + +) a
tres cruces (+ + +), o a dos cruces (+ +), a una cruz (+). Por ello es valioso, no solo cuantificar el
sntoma sino determinar la evolucin.
Para insistir en el cmo preguntar, si el paciente no interpreta bien el sntoma o la magnitud del
sntoma, se deber preguntar y establecer comparaciones adecuadas. As, si es escolar o
adolescente, el enfermo, se le dir: Qu deportes practicas?; en qu puesto juegas?; te cansas ms
que tus compaeros?; te cansas ms que antes? Si la confusin se establece entre Fatiga muscular
o Astenia (decaimiento) y disnea, hay que insistir hasta que quede aclarada la dificultad.
As mismo, especialmente en neurticos hay que establecer diferencia entre disnea y suspiro o la
contencin de la respiracin. Muchas veces ante el entredicho surgido en la relacin mdico-
paciente, es til, simular la disnea y, adems, acezar, para demostrar si tiene o no tiene el
sntoma.
Es conveniente aclarar la acepcin, si la comprensin no es igual entre el interrogador y el paciente.
Nos referimos a los provincialismos o nacionalismos idiomticos. Es as como para algunos el
concepto de disnea es sinnimo de fatiga. Para otros, verbi gratia, los oriundos de la provincia de
Loja y la parte serrana del Oro, Fatiga significa nusea.
Cabe sealar en lo que respecta al grado de disnea que se describe como Ortopnea, que hay,
tambin, otros decbitos obligados que a veces son de carcter diagnstico. As:
Posicin sentada, a la orilla de la cama, con los pies colgados, las manos en el borde y el
trax inclinado hacia adelante. Esta es la expresin de un grado mximo de Ortopnea.
Posicin de Plegaria Mahometana: paciente acostado, con el trax inclinado hacia
adelante, hasta reclinar la cabeza sobre los miembros inferiores, en los cuales comnmente
ha puesto una almohada, mientras los miembros superiores estn dirigidos hacia las
piernas. Esta posicin debe hacer pensaren Pericarditis con derrame.
CIANOSIS

Es conveniente considerar que se puede tomar en cuenta, en este momento a un signo que se
refrenda principalmente por laboratorio. Se trata de la Poliglobulia. Acontece que los
transportadores de oxgeno, los glbulos rojos, llevan, cada uno, menos cantidad, cuando avanza
la enfermedad que causa cianosis; pero en cambio, aumentan el nmero de los mismos (glbulos
rojos), pues, la hipoxia a nivel de mdula sea, (mediada por la eritropoyetina producida en el
rin) producir ese efecto. Se constatar este hecho, conjuntamente con la presencia de cianosis
central, por la facies vultuosa, el aspecto pletrico y por el aumento de hemoglobina, hematocrito
y nmero de glbulos rojos, mediante una simple biometra hemtica.
La cianosis central se origina por defectos a nivel de bomba cardiaca o a nivel del circuito menor
(circulacin pulmonar). Afecta a todo el organismo y aparece en donde la piel y mucosas son ms
transparentes.
De all que, en orden a establecer el tiempo de aparecimiento, se anotan repreguntas cortas sobre
los lugares donde pudiera haberse notado el sntoma (labios, nariz, orejas, dedos). Ejemplo de
cianosis central: cualquier enfermedad congnita ciantica, as: La Atresia Tricuspdea.
La cianosis se llama perifrica cuando es localizada y seccional; as, en la Tromboflebitis de la
Femoral derecha, aparecer principalmente a nivel del miembro inferior derecho.
En la llamada cola de la cianosis esta pasa a ser ms signo que sntoma, pero su conocimiento
lo exponemos aqu por razones de unidad de criterio y porque en cuanto el paciente ha notado los
dedos hipocrticos y la posicin obligada, nos lo refiere, convirtiendo el signo en sntoma.
Los dedos en palillo de tambor y las uas en vidrio de reloj reciben el nombre de dedos
hipocrticos, o tambin: acropaquas. Esta condicin se establece en la cianosis crnica,
aunque tambin existen las acropaquas blancas, es decir sin cianosis, en la Endocarditis
Bacteriana y en el cncer bronquial.
La posicin en cuclillas es prcticamente el secuestro de sangre venosa, poco oxigenada,
en los miembros inferiores, pues a nivel de las corvas y de las articulaciones
coxofemorales, se comprimen las venas y disminuye su aflujo hacia la Cava inferior. Es un
recurso espontneo del ciantico para evitar la crisis hipxica. El mdico la imitar cuando
se declare esta crisis y comprimir los miembros inferiores sobre el abdomen del ciantico.
Las crisis hipxicas son temibles porque pueden conducir a la descerebracin o a esfacelos
y su probable consecuencia, los abscesos cerebrales. Este temible acceso, en orden de
posibilidad y facilidades, se combatir con Oxgeno, respiracin boca a boca y presin de
los miembros inferiores sobre el abdomen. Se prevendrn con sedantes para evitar
sobrecargas emocionales o de llanto, especialmente en la primera infancia.
La cianosis puede originarse por:
Enfermedad congnita con cortocircuito venoarterial. Ejemplo: Tetraloga de Fallot,
Atresia Tricuspdea; o en afeccin congnita pulmonar con mezcla de sangre arterial y
venosa, como sucede en la fstula arteriovenosa pulmonar y Bronquiectasias congnitas.
Enfermedad cardaca congnita con cortocircuito arterio venoso inicial, al que se
agrega una hipertensin arterial pulmonar severa, que invierte el cortocircuito. Con esto
queremos decir que el paciente primitivamente no fue ciantico, pero que con el tiempo se
va volviendo ciantico, por el incremento paulatino de la presin pulmonar creada por el
ventrculo derecho, la cual, con el tiempo llega a ser significativamente mayor que la
presin creada por el ventrculo izquierdo. El flujo sanguneo siempre va desde el lugar de
mayor al de menor presin. Ejemplo: comunicacin interventricular que se vuelve
hipertensa.
Enfermedad pulmonar aguda o crnica que condiciona un dficit tal de ventilacin,
difusin y perfusin de gases, que no se hace una hematosis satisfactoria, quedando
hemoglobina sin oxigenar y por lo tanto elevando la tasa de hemoglobina reducida en ms
de 5 gramos. Ejemplos: Enfisema Pulmonar y su consecuencia: Cor pulmonale crnico;
Neumona bilateral y Corazn Pulmonar Agudo.
Falta de ventilacin en las cardipatas izquierdas crnicas por endurecimiento
pulmonar y restriccin del espacio funcionante. Ejemplo: Estenosis Mitral.
 Aumento de la diferencia arterio venosa de oxgeno en la periferia, por xtasis capilar y
disminucin de la velocidad circulatoria, en la Insuficiencia Cardaca Congestiva. Ejemplo:
Los mitrotricspideos

EDEMA CARDIACO
Definicin. Es la hinchazn fra e indolora, que deja fvea y que aparece en los lugares ms
declives, para luego, en caso de progresar, invadir todo el cuerpo. Se produce cuando la presin
hidrosttica venosa ha sobrepasado la cifra de la presin onctica, permitiendo as el desborde de
los lquidos hacia los espacios intersticiales.
Tomando en cuenta las consideraciones a la anamnesis de cualquier sntoma, tenemos:
Fecha de aparente comienzo, de comienzo real y forma de comienzo. Puede resultar difcil
establecerlas, pero si tomamos en cuenta dnde comenz, es posible rescatar la verdad. Por
ejemplo, mucha gente se queja de hinchazn de las manos, siendo as que, para que el edema
cardiognico avance hasta las manos, debe haberse hecho presente mucho antes en otros lados
declives del organismo. Tales hinchazones pueden corresponder a otro tipo de edemas:
inflamatorios, con flogosis, con turgencia; por, esfuerzo muscular o posicin, etc.
El edema de origen cardaco se insina al comienzo en el tejido laxo de los prpados y los tobillos
y guarda relacin con la ley de la gravedad.
Por lo tanto, los decbitos llevarn el exceso de lquido hacia el lado que est ms bajo: en la
posicin de pie, ir a los tobillos y a las piernas. De all que podramos resumir el comienzo del
edema as: Palpebral matutino y maleolar vespertino.
En la relacin con otros sntomas tenemos que tomar en cuenta que dicha asociacin nos va a
servir para aclarar la causa real, ya que la iniciacin del edema puede no ser reconocida fcilmente
por el paciente.
As, si hubo disnea, fatiga muscular, tos con expectoracin asalmonada, sntomas que mejoraron
al aparecer el edema, resulta fcil para el mdico, colegir que la causa del edema fue una I.C.I.
(Insuficiencia Cardaca Izquierda), que comenz a producir una insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.). En igual forma, si antes del edema y concomitantemente con l, hay una enfermedad
pulmonar crnica, facies pletrica, cianosis, es seguro que el edema reconoce una causa pulmonar
cardaca (Corazn Pulmonar Crnico).
Evolucin y relacin con los medicamentos. El edema, como toda manifestacin patolgica,
debe ser cuantificado por la profundidad de la fvea, la extensin de las zonas edematosas (tobillos,
piernas, muslos, etc.), el control del peso o simplemente calificndolo de una a cuatro cruces ( + a
+ + + + ) ; significando una cruz ( + ) el comienzo del mismo, dos cruces ( + + ) el aumento del
rea afectada y del lquido retenido, tres cruces ( + + + ) la progresin hacia grados mayores y,
cuatro cruces ( + + + +), finalmente cuando se ha producido anasarca, es decir, cuando adems de
aparecer el edema en todas las partes visibles del cuerpo hay tambin trasudacin hacia las
cavidades serosas: abdominal (ascitis),pleural y pericrdica; es el mayor grado de edema.
Una vez instituida la medicacin adecuada (dieta hiposdica, diurticos, digitlicos), el edema
puede volverse progresivamente decreciente. El balance hdrico y el control del peso nos darn
una idea muy clara de qu es lo que est pasando en el edema; ya que si, por ejemplo, ha ingresado
1.500 ml y ha eliminado 3.000 ml. Tenemos un balance negativo y podemos estar seguros que el
edema va disminuyendo.

PALPITACIONES
Se perciben como una sensacin desagradable que corresponde al latido cardaco, el cual se vuelve
consciente. Se describen de muchas maneras, algunas de ellas bastante subjetivas: brincos-vuelcos-
frenadas, paradas, etc.

Es importante establecer el ritmo, cuando las palpitaciones son reiteradas. Tal condicin,
frecuentemente no es descrita espontneamente y hay que recabar sobre ella, haciendo tamborilear
un lpiz o simplemente con el pulpejo del dedo medio, sobre una superficie dura, a fin de que se
oiga la percusin. Los sonidos acompasados y rpidos nos hablarn de una taquicardia; los
acompasados y lentos, nos dirn de una bradicardia. Si hay arritmia total, el sonido del tamborileo
ser como telgrafo con pausas diferentes y golpes a veces duros a veces suaves. Esto nos har
pensar en una fibrilacin auricular.
Las preguntas sobre la frecuencia, nos aclararn si se trata de una arritmia con frecuencia rpida
(arritmia activa, taquicrdica), o si es de frecuencia lenta (pasiva, bradicrdica), sean regulares o
no los latidos. Ejemplos: Taquicardia sinusal por una emocin; fibrilacin auricular con frecuencia
rpida; o bradicardia sinusal de un deportista. Fibrilacin auricular con frecuencia lenta.
Si la sensacin es espordica, ocasional, puede tratarse de extrasstoles aislados, frecuentemente
de poca significacin, puesto que pueden presentarse en personas sanas, aunque, naturalmente,
tambin en los cardipatas. Si es reiterada la palpitacin, cobra mayor importancia para el paciente,
aunque la significacin clnica puede no variar. Si es permanente, ya es ms significativa y amerita
un estudio cardiolgico completo.
Si el comienzo es brusco y el fin, igualmente brusco, en palpitaciones ms o menos largas, se trata
de Taquicardia Paroxstica. Este es un diagnstico que usualmente se hace en base a la anamnesis,
puesto que los episodios de taquicardia paroxstica raramente son constatados por el mdico, ya
que cuando el paciente va por la consulta, frecuentemente el ritmo ya se ha normalizado.

PERCUSIN
Para efectuarla, es preferible seguir la tcnica de amortiguamiento, donde el dedo plexmetro es el
ndice de la mano izquierda, y el percutor es el ndice derecho, que pega el golpe seco con la
superficie palmar y queda un rato, amortiguando el golpe, antes de levantarlo.
La percusin es radial y comienza de fuera a adentro, es decir desde el hemitrax derecho, de la
sonoridad pulmonar a la submatitez de la aurcula derecha y la desembocadura de las venas Cavas;
luego, en segunda instancia, se percute de dentro a afuera, es decir saliendo desde los grandes
vasos y de la masa ventricular, hacia la periferia. El contraste ser entre la submatitez (en el centro
casi es matitez) y la sonoridad pulmonar. Finalmente, y como punto aparte, pero naturalmente
complementario, se sealar el pex, cuya presencia si es visible y palpable, no admite discusin.
Si no es visible ni palpable, tiene que ser percutido. Precisamente la demarcacin de la silueta
puede comenzar con la sealizacin de la punta. Se completar la base con la prolongacin de la
lnea hepatopulmonar, previamente sealada con percusin. Esta prolongacin ir hasta el pex.
Aparte del pex, cuyo sealamiento por si solo nos da una pauta sobre el tamao y proporciones
del corazn proyectado hacia el precordio, consideramos que es de mucha importancia establecer
mediante la percusin si hay o no crecimiento del Cono de la Pulmonar. As pues, la delimitacin
de la silueta en la parte superior, determina la procidencia de la Pulmonar en ms o menos. Si el
examinador concatena algunos datos semiotcnicos sobre este mismo punto, puede reunir los
siguientes elementos:
1. Latido a nivel del foco pulmonar. Puede palparse y an ser visto en algunas ocasiones.
Corresponde al cierre potente de las sigmoideas pulmonares cuando hay hipertensin en el circuito
menor (pulmonar).
2. Aumento del rea de matitez o submatitez a nivel del cono de la arteria Pulmonar.
3. Aumento de intensidad del segundo ruido en foco Pulmonar.
Si por medio de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin obtenemos estos signos,
estamos ante la Triada de la Pulmonar de Chvez, que denota Hipertensin Pulmonar.

AUSCULTACION CARDIACA
Este mtodo de examen exige un implemento, que es el fonendoscopio, el cual sirve para la
auscultacin mediata. Tambin hay el estetoscopio de tilo o de metal, que se utiliza para auscultar
los ruidos fetales.
RUIDOS CARDACOS
Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las vlvulas aurculo ventriculares (mitral y tricspide),
al inicio de la sstole ventricular. Habitualmente es fcil de identificar, ya que la sstole (espacio
entre R1 y R2) es sensiblemente menor que la distole (espacio entre el R2 y el R1). Aunque la
vlvula mitral se cierra ligeramente antes que la tricspide, el primer ruido se suele escuchar como
un nico ruido.
Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las vlvulas sigmoideas (aorta y pulmonar). En este
ruido se suelen identificar sus dos componentes; el primero, ms fuerte, corresponde al cierre
artico, y el segundo, algo ms dbil, al cierre pulmonar. Al auscultar en el foco pulmonar se suele
apreciar con facilidad el desdoblamiento fisiolgico del R2 durante la inspiracin: durante la
misma, se produce un aumento del llenado venoso sistmico a la aurcula derecha, lo que provoca
una prolongacin de la eyeccin del ventrculo derecho y un retraso del cierre de la vlvula
pulmonar respecto del cierre artico. El desdoblamiento fijo del R2 durante el ciclo respiratorio es
caracterstico de la comunicacin interauricular.
Tercer ruido (R3). Coincide con el final de la fase de llenado ventricular rpido. Est presente en
nios sanos, aunque suele aparecer en casos de ventrculos dilatados y poco distensibles
(insuficiencia cardiaca congestiva, grandes cortocircuitos, etc.). Su presencia suele producir el
llamado ritmo de galope.
Cuarto ruido (R4). Se origina por la contraccin auricular y se sita inmediatamente antes que el
R1. Es siempre patolgico e implica alteraciones en el llenado ventricular y/o mala distensibilidad
de esta cavidad.
Ruidos accesorios. Siempre implican patologa cardiaca.
Chasquido o clic sistlico de apertura o eyeccin: muy cercano al R1, se ausculta en las estenosis
de vlvulas sigmoideas o en la dilatacin de grandes vasos (hipertensin pulmonar, etc.).
Chasquido diastlico de apertura: situado despus del R2, es clsica su auscultacin en los casos
de estenosis mitral.
Soplos cardacos
Cuando estn presentes, conviene tener en cuenta una serie de aspectos que los caracterizan:
1. Localizacin en el ciclo cardiaco. Hay que situarlos en el mismo, y relacionarlos con los ruidos
cardiacos. As, se distinguen soplos sistlicos (situados en la sstole, entre R1 y R2), diastlicos
(en la distole, entre R2 y R1), y continuos (comienzan en la sstole y sobrepasan R2 para terminar
en la distole).
2. Intensidad. Los soplos se gradan segn su intensidad. Aunque se puede hacer en una escala
de 6 grados, es preferible y ms sencillo hacerlo en una de 4:
Grado 1/4: se oye con cierta dificultad.
Grado 2/4: se oye al colocar el fonendoscopio en el trax.
Grado 3/4: muy fcil de or, intenso.
Grado 4/4: se acompaa de un frmito o thrill (vibracin palpable en la pared torcica).
3. Localizacin. Es til identificar el lugar de mxima intensidad del soplo, ya que muchas veces
orientar el diagnstico. Para ello habr que recorrer los clsicos focos de auscultacin:
Foco artico: localizado en 2. espacio intercostal derecho, puede ampliarse al hueco supra
esternal, cuello y 3.er espacio intercostal izquierdo.
Foco pulmonar: se localiza en borde esternal izquierdo, 2. espacio intercostal. Puede
extenderse a la zona subclavicular izquierda.
Foco mitral: en el pex cardiaco, habitualmente 5. espacio intercostal izquierdo. Puede
extenderse hacia axila y hacia el borde esternal.
Foco tricspide: en borde esternal izquierdo, 4.-5. espacio intercostal izquierdo, aunque
puede extenderse hacia la regin subxifoidea y hacia el lado derecho de esternn.
4. Irradiacin. Transmisin del soplo desde el foco de mxima intensidad a otra zona. El soplo
que se origina por patologa de la arteria pulmonar se irradia a espalda, y el causado por patologa
artica se irradia al cuello. Tambin es caracterstico el soplo correspondiente a la coartacin
artica, que se ausculta en regin subclavicular izquierda, y que se irradia a la zona interescapular.
5. Duracin. Segn su extensin en la sstole o distole, se habla de soplos cortos (protosistlicos,
por ejemplo), largos (pansistlicos), etc.
6. Morfologa. Aspecto dinmico del soplo: intensidad homognea (rectangulares, holosistlicos),
romboidales (crescendo-decrescendo), etc.
7. Timbre: caracterstica sonora causada por la presencia de armnicos o sobretonos: soplos
musicales, rudos, espirativos, etc. Soplos sistlicos. Se sitan en la sstole, entre R1 y R2.
Pueden clasificarse en:
Pansistlicos: ocupan toda la sstole sin variar su morfologa (rectangulares). Suelen
aparecer en la insuficiencia de las vlvulas aurculo-ventriculares, y en la mayora de las
comunicaciones interventriculares.
Eyectivos: son soplos romboidales, y se auscultan cuando hay estenosis en los tractos de
salida ventriculares o de las vlvulas pulmonar o artica.
Protosistlicos: se inician prximos al R1 para ir disminuyendo en intensidad y terminar
antes del R2. Son caractersticos de las comunicaciones interventriculares musculares
pequeas.
Meso o telesistlicos: cortos, ubicados en medio o al final de la sstole respectivamente.
Son muy raros en pediatra. Suelen asociarse a patologa leve de la vlvula mitral.
Soplos diastlicos. se escuchan durante la distole, entre el R2 y el R1. Cualquier soplo diastlico
aislado es patolgico.
Protodiastlicos: cortos, de intensidad decreciente. Son producidos por la insuficiencia de
las vlvulas sigmoideas, pulmonar o artica.
Mesodiastlicos: Romboidales. ocupan el centro de la distole. Se producen por aumento
de flujo a travs de las vlvulas aurculo-ventriculares (cortocircuitos izquierda-derecha) o
en la estenosis de las mismas.
Telediastlicos: ocupan el final de la distole, suelen ser de intensidad creciente, y son
caractersticos de la estenosis mitral o tricspide, coincidiendo con la contraccin de la
aurcula correspondiente.
Soplos continuos. Se originan en la sstole y sobrepasan el R2 acabando en la distole. Se
producen al existir una comunicacin entre un vaso arterial y otro venoso (ductus, fstula
arteriovenosa, etc.).
Soplos funcionales o inocentes. Son los soplos ms frecuentes. Se auscultan en la mitad de los
nios, aunque este porcentaje puede aumentar al 80% si la exploracin se hace en situaciones que
aumentan la frecuencia cardiaca, como la fiebre o tras el ejercicio fsico.
Excluyen, por definicin, la existencia de cualquier tipo de sntoma sospechoso de enfermedad
cardiovascular y, por tanto, de cualquier tipo de anomala anatmica o funcional cardiaca.
Son soplos sistlicos o continuos, nunca exclusivamente diastlicos. No sobrepasan el grado 2/4
y, por tanto, nunca se acompaan de frmito. En general, aumentan de intensidad en presencia de
fiebre, anemia o tras ejercicio fsico (aunque esto tambin puede ocurrir en los soplos
orgnicos)7,8. Algunos de los soplos funcionales ms comunes son:
Soplo sistlico vibratorio de Still: es el ms frecuente en el nio. Puede auscultarse a
cualquier edad, desde la lactancia a la adolescencia, aunque es ms frecuente entre los 2 y
los 6 aos. No sobrepasa la intensidad 2/4, y se circunscribe a la primera mitad de la sstole,
 con mxima auscultacin en el borde esternal izquierdo y en el pex. Muy a menudo
disminuye de intensidad al incorporar al nio. Su timbre es caractersticamente vibratorio
o musical. No se conoce su causa. Se habla de vibraciones en la vlvula pulmonar durante
la eyeccin ventricular, o de la presencia de falsos tendones en el seno del ventrculo
izquierdo.
Soplo eyectivo pulmonar: producido en la vlvula pulmonar, este soplo funcional es de
aspecto romboidal, circunscrito a la primera mitad de la sstole, con intensidad 1-2/4, y con
mxima auscultacin en foco pulmonar. Disminuye en sedestacin y suele orse en
adolescentes particularmente si estn delgados o con anomalas torcicas tipo pectum
excavatum o cifoescoliosis, al disminuir la distancia entre el tracto de salida del ventrculo
derecho y la pared torcica anterior. Debe hacerse el diagnstico diferencial con la
estenosis pulmonar (soplo ms rudo y presencia de clic protosistlico), y con la
comunicacin interauricular (R2 con desdoblamiento fijo).
Soplo eyectivo artico: es un soplo funcional producido en la vlvula artica, que se
ausculta con mxima intensidad en foco artico, siendo sta no superior a 2/4, de carcter
eyectivo, y ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes. Habitualmente coincide con
una situacin de gasto cardiaco elevado, como fiebre, anemia, ansiedad, hipertiroidismo, y
en deportistas con frecuencia cardiaca ms baja de lo normal y aumento del volumen de
eyeccin ventricular por latido. Debe diferenciarse de las estenosis del tracto de salida del
ventrculo izquierdo (estenosis artica valvular y subvalvular), siendo los soplos
correspondientes ms rudos, con clic protosistlico o con soplos diastlicos de
insuficiencia artica asociada.
Soplo de estenosis de ramas pulmonares del neonato: es un soplo funcional muy frecuente
en el recin nacido y que suele desaparecer antes del ao de vida. Es un soplo eyectivo, de
baja intensidad (1/4), a veces muy largo, de mxima auscultacin en foco pulmonar y, de
forma caracterstica, irradiado a ambos hemotrax y espalda. Es producido por
angulaciones pasajeras en el origen de ambas ramas pulmonares. Es difcil diferenciarlo
del soplo de estenosis de ramas perifricas tpico del sndrome de rubola congnita o del
Sndrome de Beuren-Williams, aunque en estos casos, los nios suelen ser mayores, con
fenotipos peculiares, y los soplos de tonalidad ms aguda. Tambin se debe diferenciar del
soplo de estenosis valvular pulmonar y del de la comunicacin interventricular.
Zumbido venoso: es el nico soplo continuo que es funcional, y es muy frecuente. Se
ausculta con el nio sentado, colocando el fonendoscopio delante del msculo
esternocleidomastoideo, con mayor frecuencia en el lado derecho. Disminuye o desaparece
al girar la cabeza hacia el lado en el que estamos auscultando, y al tumbarse. Aumenta con
la hiperextensin el cuello. Se cree que su origen son turbulencias originadas en la
confluencia de las venas yugular interna y subclavia con la cava superior, o por angulacin
de la vena yugular interna en su recorrido por la apfisis transversa del atlas.