EMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO PROLONGADO
DENOMINACIN

Se define como embarazo prolongado al que supera las 42

semanas completas, desde el primer da de la ltima
menstruacin (OMS)
No debe utilizarse el trmino posmaduro
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PROBLEMAS CLINICOS BASICOS
El mdico debe consignar, al principio del embarazo,
una edad gestacional segura, digna de confianza.
No debe cambiarse esta fecha durante el 3er. trimestre,
a menos que se cuente con datos objetivos firmes
que justifiquen el cambio.
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PROBLEMAS CLNICOS BSICOS
Los reportes ms bajos de embarazos post-trminos se
encuentran en poblaciones que utilizan el ultrasonido en
forma precz para certificar la edad gestacional.

Los errores en la determinacin de la edad gestacional

utilizando criterios clnicos (FUM, AU) dificultan el manejo
del embarazo prolongado, aumentando su
sobrediagnstico.
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PROBLEMAS CLINICOS BASICOS

Existe consenso, que la morbimortalidad perinatal

aumenta significativamente cuando el embarazo se
prolonga ms de 42 semanas de amenorrea.

Para algunos autores, la mortalidad fetal mnima se

observa a las 40 semanas en los embarazos sin
complicaciones, pero se duplica a las 43, triplica a las 44
y quintuplica a las 45
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PROBLEMAS CLNICOS BSICOS

Todo sto lleva al obstetra a adoptar una poltica activa

entre la semana 41 y 42, en una estrategia por intentar
disminuir las complicaciones
A este periodo se denomina embarazo en vias de
prolongacin.
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FRECUENCIA
Aproximadamente el 10% ( entre 3 y 14%) de los embarazos se
prolongan hasta las 42 semanas y el 4% (entre 2 y 7%) llegan a
las 43 semanas.
La incidencia de embarazo prolongado depende de la poblacin
estudiada (inicio de la atencin prenatal, uso de ecografa precoz,
porcentaje de primigestas, etc).
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FRECUENCIA
FUM

Influenciada por:
1. Tipo de paciente (olvido, confusin)
2. Historia ginecolgica (irregularidades, ciclos monofsicos)
3. Medicaciones (ACO, psicotrpicos, hormonas)
4. Lactancia
5. Metrorragias durante el presente embarazo
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ETIOLOGIA

A esta patologa se la relacion con:

1. Pacientes nulparas
2. Menores de 35 aos
3. Hipotiroideas
4. Malformaciones (como anencefalias)
5. Desproporcin (cuyas cabezas no apoyan bien sobre la zona
segmentocervical)
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ETIOLOGIA

Se desconoce.
Hay una falla en el desencadenamiento

1. Progesterona?
2. Prostaglandinas?
3. Corticosteroides?
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FACTORES DE RIESGO

1. Embarazo postrmino previo

2. Predisposicin gentica
3. Primiparidad
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CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS AL EP

1. Cambios en el lquido amnitico.

2. Cambios en la placenta

3. Cambios fetales
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CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL L.A.

Cambios cuantitativos: volumen mximo a las 38 sem. (1000 ml),

disminuye a 800 ml a las 40 sem., 500 ml a las 42 sem., 250 ml a
las 43 sem.

Mecanismo de produccin del oligoamnios: disminucin de

produccin de orina por parte el feto.
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CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL L.A

Cambios cualitativos: luego de las 38 semanas el lquido se vuelve

lechoso y turbio debido a la descamacin del vrmix caseoso

Cociente L/E alcanza valores de 4:1

L.A se tie de verde o amarillo cuando el feto expulsa meconio

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CAMBIOS FISIOLGICOS EN LA PLACENTA

Disminucin del dimetro y la longitud de las vellosidades coriales,

ateromatosis de vasos coriales y deciduales

Infartos hemorrgicos, con deposito de calcio y formacin de infartos

blancos (10- 25% trmino vs. 60-80% en post)

Envejecimiento placentario (valoracin por ecografa)

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CAMBIOS FISIOLGICOS FETALES

Aproximadamente el 45% de los fetos que nacen despus de la

FPP siguen creciendo intratero

La incidencia de macrosoma fetal entre las semanas 38 a 40 es

del 10%, siendo en la semana 43 del 45%

El 10 -20% muestran destruccin de la grasa subcutnea, lo que

indica malnutricin intrauterina
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

1. Sndrome de Postmadurez
2. Aspiracin meconial
3. SFA
4. Traumatismo
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

SINDROME DE POSTMADUREZ
Descripto por Clifford en 1954.
Incidencia: no se ha determinado exactamente.
Aproximadamente 10% entre semana 41 - 43 y un
33% a las 44 semanas
La presencia de oligoamnios aumenta su frecuencia
Algunos se hallaban gravemente afectados por asfixia y
aspiracin de meconio.
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

SINDROME DE POSTMADUREZ

Disminucin del aporte de

Agua >>>>>>>> deshidratacin
Nutrientes >>>> adelgazamiento
Oxigeno >>>>> hipoxia, acidosis, meconio

Retencin de catabolitos de los distintos metabolismos

(urea, acido rico, creatinina, sulfatos, fosfatos y al final
CO2)
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP
SINDROME DE POSTMADUREZ

Aspecto de la piel (disminucin de grasa subcutnea,

sin unto, poco lanugo, piel descamada, uas largas,
labios y escroto paspados, manos con dorso ajado y
palma lustrosa)
Facie especial (de nio despierto, ojos abiertos, vivaces,
expresin de bsqueda)
Conducta neurolgica (madurez avanzada, apariencia de
viejo, inusitadamente alerta, hiperexcitabilidad)
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

ASPIRACION MECONIAL

1. Complicacin grave, ms si es denso y si se asocia con alteracin

de la FCF

2. La viscosidad depende de la cantidad de meconio y del volumen

de LA

3. El Sndrome de aspiracin meconial es 8 veces ms frecuente en

EP que en trmino.
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

SFA:

1. El 25% de estos embarazos terminan en cesrea por

alteraciones de FCF
2. El riesgo fetal est asociados a la compresin de cordn
por el oligoamnios, o a la hipoxia por insuficiencia
placentaria.
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PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

TRAUMATISMO FETAL
1. Macrosoma: distocia de hombros, con lesiones del plexo
braquial, fracturas de hmero o clavcula

2. Asfixia grave: lesiones neurolgicas

3. Procedimientos: cefalohematomas o fracturas craneales por

frceps
 EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

MACROSOMIA

La FIGO define como macrosmico aquel feto que

pesa al nacer ms de 4.000gr., o que tiene un peso
fetal estimado por ecografa de ms de 4.500gr.
 EMBARAZO PROLONGADO
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS AL EP

Diversos autores reportan:

1. Mortalidad perinatal 5 veces mayor
2. Distocia de hombros 19 veces mayor
3. Dao traumtico importante en 0.5% partos
4. Cesrea en 2.3 veces ms
5. Ingreso del RN en UCI 3 veces ms
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DIAGNOSTICO
FIABILIDAD
Como conclusin: slo se puede hablar de EP cuando con
FUM cierta, contamos ms de 42 semanas a partir de
una ecografa realizada en la primer mitad del embarazo,

El resto son amenorreas inciertas. Si se encasillan como

EP, nos equivocaremos en un altsimo porcentaje.
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DIAGNOSTICO
VIGILANCIA FETAL
NST- PTC

1. EcoDoppler (?)

2. Perfil biofsico: mas til que NST (incluye volumen de LA)

3. Medicin del liquido amnitico.

4. Amniocentesis: para determinar la presencia de meconio

5. Indice L/E 4:1 (signo precoz de postmadurez)

 EMBARAZO PROLONGADO
DIAGNOSTICO
VIGILANCIA FETAL

No se ha demostrado que comenzar el control fetal a

las 40 semanas mejore los resultados.
El Eco-doppler fetal no ha demostrado beneficios en el
control del feto postrmino y no estara recomendado
para esta indicacin.
Muchos investigadores proponen evaluar volumen de
L.A bisemanal
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DIAGNSTICO
EXPLORACIN PELVIANA:

Pelvimetra - Pelvigrafa
Madurez del cuello: Bishop < 6 indica que induccin
tendr malos resultados.
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DIAGNOSTICO
LAM
Su diagnstico se puede efectuar por:
Amniocentesis (intervencin traumtica, especialmente si hay
oligoamnios)
Amnioscopa (dificultosa si el cuello no est permeable)

Se puede presumir por:

Ecografa (si el LA presenta turbidez, por las partculas en
suspensin)
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MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Riesgos Riesgos fetales

maternos
 EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO MATERNO

Aumenta al doble la incidencia de cesrea, asociado con

aumento de endometritis, hemorragia y enfermedad
tromboemblica.

Aumento de distocias del trabajo de parto

Mayor injuria perineal (asociado a macrosoma)

 EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO FETAL Y DEL RN

La mortalidad perinatal a las 42 semanas es el doble que en el

trmino.

Todos los componentes de la mortalidad perinatal (anteparto,

intraparto y neonatal) aumentan a partir de las 42 semanas.

Factores que contribuyen: multicausalidad

 EMBARAZO PROLONGADO
PRONOSTICO FETAL Y DEL RN

Complicaciones neonatales:
a corto plazo: hipoglucemias, convulsiones,
insuficiencia respiratoria
a largo plazo: secuelas neurolgicas
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Situacin lmite de la funcin

placentaria, como consecuencia de una
difusin y/o perfusin reducida con
alteracin de la unidad feto-placentaria.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Segn evolucin

1 Insuficiencia placentaria crnica

2 Insuficiencia placentaria aguda

INSUFICIENCIA PLACENTARIA CRONICA

Disminucin del funcin placentaria en forma

crnica
Provoca: aporte insuficiente de O2 y de
nutrientes necesarios para el desarrollo fetal
Puede ocasionar muerte fetal
Predispone el SFA durante el parto
Se presenta en:
Pre-eclampsia
HTA crnica
Diabetes mellitus
Embarazo prolongado
Infecciones crnicas
INSUFICIENCIA PLACENTARIA AGUDA

Es de instalacin rpida
Generalmente se presenta durante el trabajo de
parto
Alteracin aguda de la homeostasis fetal,
hipoxemia ocasiona SFA.
Se produce:
1 por cualquier factor que determine marcada
disminucin de difusin placentaria
2 Disminucin aguda de la superficie
placentaria de intercambio
INSUFICIENCIA PLACENTARIA

De acuerdo al grado de insuficiencia, puede ocasionar

en el feto:

RCIU
Muerte fetal intrauterina
INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Se produce:

Trastornos hemodinmicos (perfusin)

Alteraciones de la permeabilidad (difusin)
Ocasionando perturbaciones de la funcin
placentaria (respiratoria, nutritiva, produccin
hormonal y enzimtica)
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA
CAUSAS:
1. Enfermedades intrnsecas de la placenta
Envejecimiento prematuro de la placenta
Embarazo prolongado

2. Enfermedades extrnsecas (patologa materna):

Modifican la estructura o aumentan el espesor de la
placenta
Diabetes Mellitus
Pre-eclampsia
H.T.A. Crnica
Infecciones crnicas
Incompatibilidad, Rh
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

FISIOPATOLOGIA

1. Invasin trofoblstica defectuosa

2. Funcin placentaria defectuosa
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

1 INVASIN TROFOBLSTICA DEFECTUOSA

No se produce la cada , resistencia vascular uterina

Se produce un trastorno en el intercambio materno
fetal de nutrientes y O2
Consecuencia: RCIU y/o hipertensin materna.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

2 FUNCION PLACENTARIA DEFECTUOSA

El aporte sanguneo uterino es normal

El N de arteriolas musculares de las vellosidades
estn disminuidas
existe una disminucin de la capacidad de
intercambio placentario
Se presenta un trastorno en el aporte de O2 y
nutrientes desde la madre al feto
Consecuencia: RCIU.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA
Alteracin de perfusin y/o difusin
1 Reduccin de la circulacin tero placentaria
Debido a:
Dficit de perfusin uterina
Mala adaptacin circulatoria materna
Consecuencia
Isquemia hipxica del E.-I.V.
Con vaso constriccin secundaria de las arteriolas vellositarias

Ejemplo : Pre eclampsia

 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Feto reacciona positivamente

Se adopta momentneamente o una situacin de
estrs
Es muy vulnerable y situacin de estrs en a largo
plazo
Mecanismos de defensa fetal a largo plazo son
menos eficaces.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA
HIPOXIA FETAL

Mecanismos de defensa

1. Aumento de tamao de la placenta

2. Policitemia compensadora
3. Liberacin de energa: proceso de anaerobiosis.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA

Etapas del proceso de deterioro circulatorio

placentario:

1. Periodo de incremento de las

resistencias.
2. Reduccin del flujo umbilical
3. Centralizacin del flujo
4. Descentralizacin del flujo
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA
DIAGNOSTICO:
Existe la posibilidad:
1. Hipertensin arterial inducida por el embarazo
2. H.T.A. Crnica
3. Diabetes mellitus materna
4. RCIU
5. Embarazo prolongado
6. Antecedente de natimuerto no aclarado
7. Antecedente de enfermedad hemoltica del RN.
8. Amenaza o antecedente de parto prematuro
9. Oligoamnios (ecografa)
10. Hemorragias obsttricas,, P.P, D.P.P.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA
BIENESTAR FETAL
A) Pruebas biofsicas

1. Vigilancia fetal clnica

2. Vigilancia fetal electrnica
3. Vigilancia fetal ecogrfica
4. Perfil biofsico
5. Flujometra doppler
6. Cardocentesis
7. Amniocentesis
8. Amnioscopa.
 INSUFICIENCIA PLACENTARIA
BIENESTAR FETAL
B) Pruebas bioqumicas:
1. Anteparto:
Determinaciones hormonales y enzimticas en
sangre y L.A.
Ejemplo: estriol, estetrol, lactgeno placentario,
etc.
2. Intraparto:

Determinacin del pH y gases de la sangre del

cuero cabelludo fetal
 BIENESTAR FETAL
VIGILANCIA FETAL ELECTRONICA
Test No Estresante (NST)

Prueba No Reactiva:

Compromiso fetal
Si se detectan 2 o menos MF en 20 minutos, sin
ninguna aceleracin de la F.C.F.
Conducta: movilizacin manual o estimulacin
snica por 5 y prolongar prueba por 20
Si el NST persiste como no reactivo se procede a
CST.
 BIENESTAR FETAL
VIGILANCIA FETAL ELECTRONICA

Test Estresante

Prueba Positiva:

Compromiso fetal
Cuando hay 3 ms DIP II en 10 Contracciones
uterinas
Cuando se registran DIP II en mas del 50% de
Contracciones uterinas.
 BIENESTAR FETAL

PERFIL BIOFISICO FETAL

Se utiliza en el 3er trimestre

Valor predictivo del PBF es similar al del NST
Interpretacin:
Puntaje: menor de 6, deber finalizar el
embarazo por cesrea.
 BIENESTAR FETAL
FLUJOMETRIA DOPPLER

De poca utilidad en el CPN rutinario

Es util en:
Estados hipertensivos del embarazo
RCIU
Diabetes Mellitus + RCIU
Diabetes Mellitus + HIE
Embarazo prolongado
Alteraciones volumtricas del L.A.
Malos antecedentes obsttricos