Proodonto-Cirurgia - 3 - Tratamento Clinico Das Fraturas Dentarias - MODIFICADO-1 PDF

TRATAMENTO CLNICO DAS
FRATURAS DENTRIAS
Ricardo Jos de Holanda Vasconcellos
Thiago de Santana Santos
Andr Vajgel Fernandes
INTRODUO
Os traumatismos dentrios so situaes de urgncia odontolgica que impem ao pro-
fissional um atendimento rpido e minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento,
na maioria das vezes, necessrio o acompanhamento do paciente por um longo perodo.1
As injrias dentais esto frequentemente associadas a fraturas sseas, leses nos tecidos
moles, alteraes faciais e em outras partes do corpo.2
Os traumatismos dentrios constituem ainda uma situao relativamente frequente no cotidia-

no dos atendimentos clnicos efetuados pelo cirurgio-dentista. Habitualmente, os traumas
esto relacionados especialmente a quedas e impactos acidentais,3 prticas desportivas,4
acidentes de trnsito5 e agresses fsicas.6
Os traumas dentrios, principalmente aqueles que envolvem os dentes anteriores, influen-

ciam a funo e a esttica do indivduo, afetando seu comportamento.1,7 Uma vez que esses
dentes so imprescindveis para a composio harmnica do sorriso, h implicaes na vida,
nas relaes interpessoais e na autoestima do indivduo. Logo, o tratamento adequado evita
constrangimentos ou situaes desagradveis durante o convvio familiar, no ambiente de
trabalho e social em geral.8
Pacientes com traumatismos dentrios, portanto, envolvem diversas especialidades odon-

tolgicas, especialmente a dentstica, a endodontia e a cirurgia bucomaxilofacial, podendo
necessitar, ainda, da periodontia, da prtese e da ortodontia. Desse modo, o tratamento
pode ser complexo, e o prognstico, muitas vezes, duvidoso.2
PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 71

O sucesso do tratamento depende, tambm, de uma relao paciente-profissional,
no sentido de se adotarem as atitudes teraputicas necessrias imediatamente aps
o evento das intercorrncias.9
OBJETIVOS
Aps a leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa:
identificar as principais causas e fatores predisponentes de traumatismos dentoalveolares;
classificar os traumatismos dentoalveolares;
reconhecer os mtodos diagnsticos de traumatismos dentrios e o tratamento para cada
tipo de fratura.
ESQUEMA CONCEITUAL
Causas dos traumatismos dentoalveolares
Etiologia e incidncia
das fraturas dentrias Fatores predisponentes dos
traumatismos dentoalveolares
Classificao dos traumatismos

dentoalveolares
Medidas de preveno dos

traumatismos dentrios Exames clnicos
Diagnstico dos traumatismos Exame extraoral

dentrios
Exame intraoral
Exame radiogrfico
Responsabilidade do cirurgio-dentista
frente aos traumatismos dentrios Fraturas coronrias
Tipos de fraturas coronrias

Tratamento das fraturas dentrias
Fraturas coronorradiculares
Tipos de fratura coronorradicular

Caso clnico
Fraturas radiculares
Consideraes sobre a localizao

Concluso da fratura radicular
72 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

ETIOLOGIA E INCIDNCIA DAS FRATURAS DENTRIAS
Na populao em geral, diversos estudos mundiais apontam para ndices que variam de 4 a
30% de incidncia dos traumatismos dentoalveolares.2 As etiologias e incidncias, segundo
Vasconcellos e colaboradores,7 em funo de suas peculiaridades, podem ser divididas em
trs grupos: crianas, adolescentes e adultos.
Nas crianas, a principal causa de traumatismo dentoalveolar a queda da prpria altura.

Geralmente, ocorre no primeiro ano de vida quando as crianas comeam a andar, pois no
possuem equilbrio e coordenao dos movimentos e atinge o pico pouco antes da idade
escolar.10 Os traumas na regio oral compreendem 18% ou mais de todas as leses faciais.1,11
Andreasen1 relatou a tendncia, em relao faixa etria, para uma maior incidncia de
traumatismo dentoalveolar em crianas entre 2 e 4 anos e 8 e 10 anos, com uma prevalncia
de 11 a 30% na dentio decdua e de 5 a 20% na dentio permanente ou mista. A
proporo entre os sexos masculino e feminino foi de 2:1, respectivamente.
Outros autores12 relataram que a faixa etria mais suscetvel a traumatismos dentrios est
entre 7 e 13 anos, alm de que, nos ltimos anos, em relao incidncia entre os sexos,
apesar de ainda ocorrer um maior nmero de casos entre os homens, est sendo observado
um aumento considervel na incidncia de casos envolvendo pacientes do sexo feminino, seja
pela violncia domstica ou pela maior participao em atividades consideradas, at algum
tempo, exclusivas dos homens.
Crianas e adolescentes sobrepem-se aos adultos em relao s causas das leses den-
toalveolares. Esportes de contato e atividades recreativas so as mais frequentes. Aproxi-
madamente, um tero de todos os traumatismos dentoalveolares secundrio a acidentes
desportivos.3
Quando a criana alcana a idade escolar, os acidentes tornam-se mais comuns, havendo alta
frequncia de fraturas coronrias.14 No entanto, o uso de protetores bucais e capacetes
tem ajudado na diminuio das leses desportivas.5
O abuso infantil aparenta ser outra causa significante dos traumatismos

dentoalveolares e faciais. Internacionalmente, cerca de 7% de todas as leses fsicas
envolvem a cavidade bucal, com 9% entre 0 e 19 anos.16 Esse tipo de agresso
ocasionado, geralmente, por golpes dados na boca.7
Nos adultos, as leses so causadas principalmente por acidentes automobilsticos, agresses

fsicas e acidentes desportivos.1

1. Quais so os principais fatores que ocasionam traumatismos dentoalveolares em crianas,
adolescentes e adultos?
2. Marque V (verdadeiro) e F (falso), alterando os enunciados que estiverem incorretos.

( ) Antes de a criana alcanar a idade escolar, os acidentes tornam-se mais comuns,
havendo alta frequncia de fraturas coronrias.
( ) O abuso infantil outra causa significante dos traumatismos dentoalveolares e

faciais. Internacionalmente, cerca de 7% de todas as leses fsicas envolvem a
cavidade bucal.
( ) Apesar de ainda ocorrer um maior nmero de casos entre os homens, est sendo
observado um aumento considervel na incidncia de casos envolvendo pacientes
do sexo feminino, seja pela violncia domstica ou pela maior participao em
atividades consideradas, at algum tempo, exclusivas dos homens.
Resposta no final do artigo
3. A principal causa de traumatismo dentrio em crianas

A) agresso fsica.
B) acidente de trnsito.
C) prtica esportiva.
D) queda.

4. Qual a faixa etria mais atingida pelos traumatismos dentrios na infncia?
A) 2-4 anos.
B) 6-10 anos.
C) 3-5 anos.
D) 2-6 anos.
CAUSAS MAIS FREQUENTES DOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

So variadas as causas dos traumatismos dentoalveolares, como tambm a sua incidncia
varia de acordo com o sexo, a idade e as atividades funcionais e sociais das pessoas. Sendo
assim, dentre as causas mais frequentes de traumas dentoalveolares, esto:1,7,17
atividades esportivas, meios de locomoo, brincadeiras, brigas e quedas que acometem
de maneira mais frequente crianas e jovens em idade escolar;
assaltos e violncia domstica (em decorrncia do aumento do desemprego, uso de
drogas e nvel de cultura), que atingem mais a populao adulta, no excluindo, no
entanto, as crianas, que, cada vez mais, se tornam vtimas diretas desses problemas;
acidentes com pacientes que tocam instrumentos de sopro;
acidentes com pacientes invlidos ou especiais com paralisia cerebral, por exemplo,
que podem ser vtimas de mltiplos traumas decorrentes de quedas;
acidentes com indivduos que tomam refrigerantes diretamente na garrafa;
agressividade entre jovens, que pode ser gerada, no ambiente familiar, por carncia
afetiva, falta de religiosidade, por grupos ou gangues e uso de drogas;
acidentes de trnsito, como colises automobilsticas, bem como quedas de moto e/
ou bicicleta;
obesidade, que est relacionada ao estilo de vida e ao nvel de atividade fsica. Pacientes
obesos possuem menor atividade fsica, so considerados menos hbeis e, portanto,
predispostos a acidentes.

5. Que aspectos interferem na variao, em termos quantitativos, da incidncia dos trau-
matismos dentoalveolares?
6. Por que pessoas obesas so mais suscetveis ocorrncia de traumas dentoalveolares?
FATORES PREDISPONENTES DOS

TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES
Alguns fatores predisponentes aumentam de forma significante a suscetibilidade de haver
injria ao paciente na ocorrncia dos traumatismos dentoalveolares, como:1
ocluso do tipo classe II de Angle (Figura 1);
overjet excedendo 4mm (Figura 2);
mordida aberta anterior (Figura 3);
lbio superior curto ou hipotnico (Figura 4);
pacientes respiradores bucais;
leses de crie;
nmero e extenso das restauraes;
dentes tratados endodonticamente;
perda da superfcie dentria por atrio, eroso e abraso.

Figura 1 Ocluso do tipo classe II de Angle. Figura 2 Overjet excedendo 4mm.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 3 Mordida aberta anterior. Figura 4 Lbio superior curto ou

Fonte: Arquivo de imagens dos autores. hipotnico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Em relao aos dentes, nos traumas diretos, os incisivos centrais superiores so os mais
acometidos, em funo de sua topografia, com mais de 60% dos casos, seguidos pelos
incisivos laterais superiores e os incisivos centrais inferiores. Os traumas indiretos, em geral,
ocorrem devido a impactos na regio mentoniana, em que a mandbula se choca com a
maxila, resultando, geralmente, em leses aos dentes posteriores.1,14

7. Sabendo-se que h fatores predisponentes que aumentam de forma significante a sus-
ceptibilidade de haver traumatismo dentrio, qual dos itens a seguir NO considerado
um fator?
A) Classe II de Angle.
B) Mordida aberta anterior.
C) Doena periodontal.
D) Overjet maior do que 4mm.
8. Como, de modo geral, so provocados traumas indiretos nos dentes?
CLASSIFICAO DOS TRAUMATISMOS

DENTOALVEOLARES
Os traumatismos dos dentes e de suas estruturas de suporte so descritos e classificados de
acordo com a etiologia, a patologia e a teraputica. Essas classificaes variam entre os au-
tores e tm a finalidade de facilitar o plano de tratamento das diferentes situaes clnicas.
Uma vez que h diversas classificaes referentes aos traumatismos dentoalveolares, Feliciano
e Caldas Jr18 publicaram uma reviso sistemtica das classificaes das leses traumticas
dentoalveolares, observaram 54 diferentes classificaes e apontaram que as mais utiliza-
das so de Andreasen1, Ellis19, Garcia-Godoy20 e da Organizao Mundial de Sade (OMS).21
Evidncias indicam que no existe um sistema adequado para o estabelecimento18

do diagnstico em estudos das leses que poderia ser aplicado em um estudo
epidemiolgico.

Dessa forma, ser, aqui, adotada a classificao de Andreasen,1 por ser a mais utilizada (32%)
e de fcil memorizao (Quadro 1).
Quadro 1
CLASSIFICAO DE ANDREASEN PARA OS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES
Leso Tipo
Fraturas coronrias Fissuras no esmalte, fratura envolvendo esmalte, fratura envolvendo

esmalte e dentina e fratura envolvendo esmalte, dentina e polpa.
Fraturas coronorradiculares Fratura envolvendo esmalte, dentina e raiz. A polpa pode ou no
estar exposta.
Fraturas radiculares Fraturas horizontais ou oblquas envolvendo os teros cervical,
mdio ou apical e fraturas verticais.
Leses envolvendo dentes Concusso, subluxao, luxao lateral, luxao intrusiva, luxao
e tecidos periodontais extrusiva, avulso e fratura do processo alveolar.
Fonte: Andreasen et al (2006)1
Dar-se- enfoque aos traumatismos que envolvem apenas os dentes, sendo denominados,
portanto, de traumatismos dentrios.
MEDIDAS DE PREVENO DOS

TRAUMATISMOS DENTRIOS
A preveno dos traumatismos bucomaxilofaciais envolve reas de conhecimento como
a engenharia de controle, a educao e a legislao.1
A engenharia de controle, no caso dos automveis, determina a presena de air bag e

cintos de segurana. A educao deve ser enfocada na preveno dos traumatismos, no
que diz respeito ao risco de acidentes. Deve-se enfatizar aos motoristas que no dirijam em
alta velocidade ou alcoolizados, como tambm regras educacionais podem ser aplicadas em
piscinas para evitar atividades no convencionais.12
Medidas legislativas, como a obrigatoriedade do uso de protetores bucais em

prticas esportivas, cintos de segurana, cadeiras especiais para o transporte de
crianas no interior dos veculos, capacete para o motociclista e seu acompanhante,
so eficazes para preveno de muitos traumas graves, assim como de traumatismos
dentrios.1,12

Recentemente, foi promulgada a Lei 11.705, modificando o Cdigo de Trnsito Brasileiro,
tambm denominada popularmente de lei seca, regulamentando a quantidade mxima
para o consumo de bebida alcolica por condutores de veculos.
9. Aponte as diferenas existentes entre as fraturas coronrias e as coronorradiculares.
10. Que medidas legislativas podem melhorar a preveno de traumatismos dentrios?
DIAGNSTICO DOS TRAUMATISMOS DENTRIOS
EXAMES CLNICOS
Por ser uma urgncia traumtica e dolorosa, o traumatismo dentrio exige um diagnstico
rpido e correto para que o tratamento seja estabelecido o mais precocemente possvel. O
cirurgio-dentista pode ser o primeiro profissional da sade a examinar a pessoa, devendo
realizar uma avaliao das condies gerais do paciente e o exame local.7
Em comparao a outros tipos de danos fsicos da cavidade bucal, o trauma dental

pode no parecer grave; porm, j que a polpa dental tem potencial mais baixo do
que os demais tecidos para retomar o seu estado normal de sade aps o trauma,
uma terapia adequada baseada em um diagnstico preciso deve ser instituda.12

O relato do acidente importante para nortear a conduo do tratamento. Perguntas
como Quando ocorreu o acidente? Como ocorreu? Onde ocorreu? so bsicas
para determinar a conduta clnica relacionada ao estado pulpar, a possibilidade de
reimplantes dentais e outros atendimentos de urgncia, visto que o tempo decorrido
entre o momento do trauma e o atendimento influencia diretamente no tipo de
tratamento a ser realizado e no prognstico.
Tais questionamentos importam ainda do ponto de vista legal para saber a causa jurdica da
leso, isto , se foi acidente, agresso durante assalto, briga familiar, entre outros. O local
do fato permitir ao profissional avaliar o grau de contaminao das estruturas atingidas,
pesquisar a presena de corpos estranhos, indicar a necessidade de cobertura antibitica,
alm da profilaxia antitetnica.1,6
A avaliao da histria mdica do paciente, do estado de imunidade e das condies fsicas

e neurolgicas se faz necessria. Doenas da infncia e suas sequelas, doenas graves, le-
ses e cirurgias, irradiaes e alergias podem estar direta ou indiretamente relacionadas ao
tratamento que ser proposto. Pode ser necessria, em algumas ocasies, a interao com
o mdico do paciente.7
EXAME EXTRAORAL
O exame fsico comea com o exame geral do paciente, observando-se as estruturas extraorais
e os sinais vitais da aparncia geral.
O exame visual investiga se:1,7

o paciente capaz de andar sem auxlio;
h presena de vmitos;
existe isocoria das pupilas;
os movimentos oculares esto regulares;
a respirao segue um padro normal;
existem distrbios neurolgicos.
O exame extraoral inclui, primeiramente, as leses de tecido mole: contuses, escoriaes

e hematomas, salientando a pesquisa por corpos estranhos, muitas vezes comuns a esse
tipo de trauma.

Quaisquer laceraes em tecidos moles devem ser tratadas, realizando-se sua antissepsia e
suturas quando necessrias (Figura 5).1
Figura 5 Exame fsico extraoral demonstrando

escoriaes em lbio superior e inferior.
Aps a avaliao dos tecidos moles, procede-se avaliao dos tecidos duros dentais quanto
presena de fissuras e/ou fraturas. As laceraes sero tratadas limpando-se a rea com
antisspticos e realizando-se sutura e/ou curativos. A profilaxia antimicrobiana depender
do caso. A articulao temporomandibular dever ser examinada para verificar possveis
alteraes.1
O exame da ocluso poder revelar irregularidades, tais como fraturas dos maxilares.
Ferimentos no mento requerem uma investigao quanto possibilidade de uma
fratura de cndilo mandibular. 1,7
de extrema importncia observar se existem fragmentos de dente nos tecidos

moles, comprometidos ou deslocados para a cavidade torcica ou abdominal.
Deve-se ressaltar que o msculo orbicular do lbio cerra-se fortemente ao redor
desses fragmentos, tornando-se impossvel sua palpao, de modo que somente se
poder identific-los por meio de radiografias. Portanto, caso no se encontre um
dente ou pedaos dele perdidos no traumatismo no local do acidente, radiografias
da regio perioral, do trax e do abdome so necessrias para descartar essas
hipteses.7 (Figuras 6, 7 e 8)

Figura 6 Exame radiogrfico ntero-posterior de Figura 7 Exame radiogrfico oclusal de mandbula
trax demonstrando, no crculo vermelho, a imagem demonstrando um fragmento dentrio no interior da
radiopaca de um canino decduo deglutido por lngua aps agresso por arma de fogo.
avulso. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Figura 8 Remoo cirrgica do fragmento dentrio

por abordagem atravs do ventre lingual.
EXAME INTRAORAL
O exame intraoral consiste em verificao de sangramentos, edemas, laceraes de mucosas
e tecidos gengivais. Para facilitar a avaliao, cogulos e outros resduos podem ser removidos
com gaze umedecida em soro fisiolgico.
Ao examinar os dentes envolvidos no trauma, deve-se limpar as coroas irrigando-as

com soluo fisiolgica e, para constatao de linhas de fraturas, deve-se incidir
o foco de luz diretamente sobre o dente a ser analisado.2

Devero ser avaliadas anormalidades no alinhamento dos dentes, deslocamentos, fraturas,
trincas e dentes com ocluso anormal. A mobilidade dentria ser investigada tomando-
se o cuidado de distinguir dentes recm-irrompidos com razes incompletas, alm de dentes
decduos com reabsoro radicular que possuem mobilidade no relacionada com o trauma.
Quando ocorre o movimento em bloco de vrios dentes, uma fratura do processo alveolar
pode estar presente.1
Tomar nota da colorao da coroa dentria na avaliao inicial permite acompanhar

as alteraes de colorao posteriores ao trauma.
A realizao de testes de percusso e vitalidade pulpar (ao frio, ao calor, teste eltrico e de
cavidade) um ponto de controvrsia na literatura. Alguns autores defendem sua realizao
na avaliao inicial e nas visitas subsequentes, outros preferem realizar tais testes mais poste-
riormente para no provocar mais traumas aos dentes j injuriados e que esto em processo
de reparao pulpar.2
A transiluminao outro mtodo auxiliar de diagnstico que consiste na aplicao de uma

luz intensa na superfcie lingual do dente. Nos dentes com polpa necrosada, a sombra da
cmara pulpar aparece mais escura do que o restante do dente em funo da decomposio
do tecido pulpar. Essa tcnica til no diagnstico de fraturas e fissuras.12
EXAME RADIOGRFICO
O exame radiogrfico de fundamental importncia para complementar o diagnstico.
Pode-se observar o grau de desenvolvimento radicular, bem como leses aos tecidos duros
dentrios e, em especial, raiz, ligamento periodontal e osso alveolar.12
Tomadas radiogrficas em diferentes angulaes permitem ter maior certeza

sobre a presena de fraturas e a sua real localizao. As radiografias de controle ps-
operatrio devem ser realizadas em angulao padronizada para que as alteraes
subsequentes possam ser mais bem investigadas.1
As radiografias, entretanto, fornecem informaes bidimensionais, sendo que reabsores

iniciais nas faces vestibulares e linguais no podem ser detectadas. Nos casos de fraturas
radiculares, como, por exemplo, as oblquas, a deteco radiogrfica s poder ser feita se
a incidncia do feixe central dos raios-X estiver paralela ao longo da linha da fratura.7 Logo,
a tomografia computadorizada tradicional permite a obteno de imagens de toda a
extenso da superfcie radicular e osso alveolar, visualizando em cortes milimtricos a regio
a ser observada com maior nitidez.1

Atualmente, com o advento da tomografia de feixe cnico, as fraturas radiculares so
visualizadas com facilidade, pois, muitas vezes, podem passar despercebidas nas radiografias
periapicais. Ento, a tomografia de feixe cnico pode ser indicada, caso o dentista julgue
necessrio para pesquisa de fraturas radiculares.7,22
11. Por que o cirurgio-dentista deve perguntar quando, como e onde seu paciente sofreu
determinado acidente, com vistas definio do tratamento que ir executar?
12. Alm da investigao sobre o acidente, que informaes e providncias relacionadas ao

paciente so imprescindveis ao cirurgio-dentista antes de proceder ao tratamento?
13.Aponte as caractersticas do paciente que podem ser detectadas pelo cirurgio-dentista

por meio do exame visual.
14. Que leses apresentadas pelo paciente so verificveis a partir do exame extraoral?

15. Em que consiste a realizao do exame intraoral por parte do cirurgio-dentista?
16. Qual a utilidade do mtodo da transiluminao no diagnstico dos traumatismos? De

que maneira ele praticado?
17. Que vantagens a aplicao de tomadas radiogrficas em diferentes angulaes oferece

ao diagnstico dos traumas dentrios?
18. Em que caso pode ser indicada, pelo dentista, a tomografia de feixe cnico?

RESPONSABILIDADE DO CIRURGIO-DENTISTA
FRENTE AOS TRAUMATISMOS DENTRIOS
Diante da variabilidade de casos e complicaes dos traumas dentrios, alm de suas implica-
es sociais, a conduta frente ao traumatismo em dentes permanentes pode representar
um desafio para os cirurgies-dentistas.
Nos casos de traumatismos, principalmente em virtude da violncia que envolve a situao,

o cirurgio-dentista assume, alm da responsabilidade clnica, a responsabilidade legal,
pois pode ser solicitado a completar um laudo por procurador de uma seguradora, ou ainda
pode ser convocado como testemunha para depor em um processo judicial.
Quando isso acontece, o profissional dever informar o tipo e a extenso da injria,

o tratamento e o prognstico para o dente atingido e suas consequncias.1,6,16
Para evitar que sua competncia, integridade moral e profissional sejam questionadas em um
processo judicial, o cirurgio-dentista deve tomar os devidos cuidados, a saber:1
registrar os fatos cuidadosamente;
anot-los em fichas apropriadas;
avaliar dados clnicos com cautela;
realizar o diagnstico e o tratamento de urgncia de forma coerente;
documentar todo o atendimento com informaes obtidas dos pais, responsveis ou
pessoas que tenham presenciado o acidente;
esclarecer, de forma objetiva, o diagnstico, forma de tratamento, riscos e consequ-
ncias do tratamento, probabilidade de sucesso do caso, alternativas de tratamento,
consequncias caso a teraputica no seja realizada;
anexar os testes de laboratrio, radiografias e fotografias documentao.
Esses critrios so vlidos, salvo nas situaes de emergncia, quando o profissional no

necessita de consentimento para realizar os procedimentos, como no caso das emergncias
hospitalares.1
Outra responsabilidade profissional do dentista relacionada s injrias dentrias a observa-

o dos abusos fsicos, principalmente em crianas, sendo uma responsabilidade conjunta
com os servios sociais.16

19. Que cuidados o cirurgio-dentista deve tomar para no ter sua competncia, integridade
moral e profissional questionadas judicialmente?
TRATAMENTO DAS FRATURAS DENTRIAS

Aps a realizao de um completo exame clnico e radiogrfico e o estabelecimento de um
correto diagnstico, o cirurgio-dentista dever traar o plano de tratamento, assim como
analisar se possvel realiz-lo.
Existem situaes de traumatismos dentoalveolares com as quais o cirurgio-dentista clnico

no est habituado, como nos procedimentos cirrgicos, principalmente quando h neces-
sidade de indicao de anestesia geral, no devida ao procedimento propriamente dito,
mas por causa de crianas no cooperativas.
Nesses casos, um cirurgio bucomaxilofacial dever ser chamado para ajudar no tratamento.7
Por outro lado, nas fraturas dentrias, com ou sem envolvimento pulpar, o dentista clnico
encontra-se melhor habilitado do que um cirurgio, em funo do seu melhor treinamento
em dentstica e endodontia.7
O objetivo do tratamento do traumatismo dentrio restabelecer a forma normal e a funo

dos dentes atingidos. Ser utilizado, no trabalho, o guideline da International Association of
Dental Traumatology (IADT), publicado no ano de 2001 e atualizado em 2007,23,24 juntamente
com algumas sugestes dos autores.
FRATURAS CORONRIAS
Dentre os traumatismos dentrios, as fraturas coronrias so as injrias que apresentam maior
prevalncia e acometem pacientes muitos jovens, geralmente entre 7 e 10 anos, sendo
principalmente resultante de quedas durante brincadeiras, esportes ou acidentes de trnsito.1

O mecanismo de impacto que resulta em fratura coronria aquele que envolve a superfcie
dura ou objeto duro direta ou indiretamente em contato com o dente.
Aps limpeza do dente envolvido em fratura coronria, faz-se a avaliao clnica

para a visualizao da extenso e, em seguida, o exame radiogrfico para
fornecer informaes sobre a extenso da fratura em relao polpa e o grau de
desenvolvimento radicular.12
As fraturas coronrias podem ser:7

completas, quando parte do dente se solta do seu remanescente;
incompletas, quando a poro fraturada permanece no local.
As fraturas coronrias completas so facilmente verificadas clinicamente, enquanto as incom-

pletas, frequentemente, so de difcil diagnstico.12
Alguns fatores inerentes a cada caso clnico determinam ao profissional qual a conduta a
ser empregada. Eles devero ser observados durante os procedimentos de exame e diagns-
tico, antes da realizao do plano de tratamento, e dependero do tipo de fratura e sua
extenso. So eles:1
extenso do trauma;
idade do paciente;
condies emocionais;
exigncias estticas;
grau de erupo do dente;
ocluso e dentes vizinhos;
condies econmicas;
experincia profissional.
So necessrias tomadas radiogrficas para a avaliao de possveis deslocamentos

ou fraturas radiculares, sendo os exames radiogrficos periapicais realizados com
angulao horizontal de 90 e com o feixe de raios-X central passando pelo dente
em questo, e as radiografias oclusais com uma lateralizao do feixe central em
direo face mesial ou distal do dente a ser examinado.
Alm disso, so necessrias radiografias das laceraes de tecido mole para a pesquisa
de fragmentos dentrios e corpos estranhos. O estgio de desenvolvimento radicular pode
ser determinado por meio dessas radiografias e de extrema importncia para a escolha do
tratamento.1

20. Em que situao o dentista clnico encontra-se mais apto do que um cirurgio para realizar
um tratamento?
21. Diferencie, sob o ponto de vista conceitual, fraturas coronrias completas e incompletas.
22. Cite os fatores que devero ser observados pelo profissional em relao s condies
gerais do paciente antes de traar o plano de tratamento.
TIPOS DE FRATURAS CORONRIAS

Os tipos de fraturas coronrias so trinca de esmalte, fratura de esmalte, fratura de esmalte
e dentina e, ainda, fratura de esmalte, dentina e polpa.
Trinca de esmalte
A trinca de esmalte uma fratura incompleta, sem perda da estrutura dental, e sua detec-
o pode ser feita pela iluminao indireta do dente com o uso de transiluminadores ou
aparelhos fotopolimerizadores.

A trinca aparece em linha vertical ou horizontal e pode ser, algumas vezes, a nica
evidncia de que ocorreu o trauma.1,7,12 Esse tipo de injria dentria no requer
tratamento, devendo-se determinar a vitalidade pulpar e realizar a preservao
por um perodo mnimo de 12 meses.1
Dependendo da profundidade da linha de fratura, pode-se fazer o selamento da

superfcie por meio da tcnica do condicionamento do esmalte com cido fosfrico
a 37% por 15 segundos, lavagem e secagem da superfcie, seguida da aplicao de
uma resina fluida fotopolimerizvel ou selador de superfcie.25
Fratura de esmalte
A fratura de esmalte o rompimento somente da camada de esmalte (Figuras 9 e 10). O
tratamento depende de sua extenso, variando desde a regularizao restaurao do dente.1
Figura 10 Fratura de esmalte demonstrativa em mane-

quim odontolgico.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves Figueira.
Figura 9 Fratura de esmalte.

Fonte: Adaptado de Andreasen et al
(2006).1
Quando h uma pequena lasca de esmalte, pode-se realizar um alisamento com

ponta diamantada, pedras abrasivas e polimento com discos de xido de alumnio
ou pontas de silicona.

No envolvimento esttico-funcional, restaura-se o dente com resina composta, preservando
ao mximo a estrutura remanescente e reproduzindo a esttica com o mximo de fidelidade.
Em seguida, avalia-se o dente em funo para estabelecer a correta ocluso.11,25
23. Descreva as caractersticas concernentes fratura conhecida como trinca de esmalte.
24. Qual o material utilizado para a restaurao esttico-funcional de um dente afetado

por fratura de esmalte? Que cuidados devem ser tomados a partir de seu uso?
Fratura de esmalte e dentina
A fratura de esmalte e dentina, denominada de no complicada, aquela em que

no h envolvimento pulpar, sendo o tipo mais frequente de fratura coronria na
dentio permanente (Figuras 11 e 12).

Figura 12 Fratura de esmalte e dentina sem exposio
pulpar em manequim odontolgico.
Figura 11 Fratura de esmalte e

dentina sem exposio pulpar.
(2006).1
A despeito de no haver exposio pulpar, a extenso da fratura e a profundidade

em relao polpa devem ser avaliadas imediatamente aps a injria para evitar
sequelas ps-traumticas.1
Esse tipo de fratura coronria expe grande nmero de tbulos dentinrios ao ambiente da
cavidade bucal, promovendo a direta comunicao com a polpa. Portanto, irritantes bacteria-
nos e qumicos atuam sobre os tbulos dentinrios, o que pode resultar em necrose pulpar.
Alm disso, a dentina exposta produz sintomas como hipersensibilidade e dor masti-
gao, resultantes do movimento dos fluidos nos tbulos dentinrios abertos e que esto
expostos a uma variedade de estmulos clnicos. A intensidade desses sintomas depende da
quantidade de dentina exposta e da idade do paciente.26
A espessura de dentina residual entre polpa e meio externo um importante

fator determinante do grau de complicao da fratura.
Quanto menor a espessura de dentina remanescente, maior o nmero de tbulos dentinrios

expostos, com maior dimetro, facilitando a penetrao de microrganismos e substncias
txicas em alta concentrao que provocam uma resposta inflamatria na polpa.1,12

A eficincia do selamento da dentina contra irritantes bacterianos nas reas de fratura ou
de restauraes considerada o fator determinante do sucesso do tratamento.25
O tratamento da fratura de esmalte e dentina no complicada pode ser realizado

por meio da colagem de fragmentos, reconstruo direta com resina composta (nos
casos de perda do fragmento) ou reconstruo indireta com resina composta ou
porcelana (uso de facetas laminadas em situaes em que, alm de fratura coronria,
o remanescente dental apresenta alterao de cor e resistncia ao clareamento de
dentes vitais).
evidente que, antes de se realizar qualquer restaurao, procede-se avaliao minuciosa

do dente fraturado em relao aos dentes adjacentes no arco e aos antagonistas, como
tambm exame radiogrfico e avaliao periodontal so necessrios.12
Aps uma fratura coronria, alm de injria aos tecidos duros do dente, pode haver leso
polpa dentria. O estado da polpa depende de vrios fatores, tais como:7
presena (ou no) de traumatismo de luxao concomitante;
estgio de desenvolvimento radicular;
exposio (ou no) da dentina e, em caso positivo, se ela foi protegida.
As etapas clnicas bsicas para a proteo da dentina e para a restaurao das fraturas de
esmalte e dentina no complicadas so:12,25
antissepsia;
anestesia;
profilaxia;
seleo da cor das resinas compostas;
isolamento absoluto do campo operatrio;
preparo da cavidade com realizao do bisel em 45 (Figura 13);
proteo do complexo dentina-polpa (a depender da profundidade);
adaptao de matrizes (Figura 14);
condicionamento cido do esmalte e dentina;
insero da resina composta e fotopolimerizao;
acabamento e polimento;
verificao da ocluso;
finalizao da restaurao com aplicao de uma camada de resina fluida sobre a
prpria restaurao.

Figura 13 Realizao de bisel em esmalte. Figura 14 Matrizes pr-fabricadas.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves Figueira.
Figueira.
25. Que sintomas so produzidos em decorrncia da dentina exposta?
26. Em quais formas pode ser realizado o tratamento da fratura de esmalte e dentina?
27. Que fatores acabam incidindo sobre o estado da polpa?

28. Ordene as 13 etapas clnicas bsicas para a proteo da dentina e para a restaurao das
fraturas de esmalte e dentina no complicadas.
( ) Isolamento absoluto do campo operatrio
( ) Insero da resina composta e fotopolimerizao
( ) Verificao da ocluso
( ) Anestesia
( ) Seleo da cor das resinas compostas
( ) Condicionamento cido do esmalte e dentina
( ) Acabamento e polimento
( ) Preparo da cavidade com realizao do bisel em 45
( ) Proteo do complexo dentina-polpa (a depender da profundidade)
( ) Antissepsia
( ) Finalizao da restaurao, aplicando uma camada de resina fluida sobre a prpria
restaurao
( ) Adaptao de matrizes
( ) Profilaxia
Fratura de esmalte, dentina e polpa

A fratura de esmalte, dentina e polpa, denominada de complicada, aquela que envolve
esmalte e dentina com exposio pulpar (Figuras 15 e 16).1 O tempo de exposio ao am-
biente da cavidade oral o fator determinante do tipo de tratamento a ser institudo. Alm
disso, deve-se levar em conta a quantidade de tecido pulpar envolvido.12
Figura 16 Fratura de esmalte e dentina sem exposio

pulpar em manequim odontolgico.
Figura 15 Fratura de esmalte

e dentina com exposio pulpar.
Fonte: Adaptado de Andreasen et
al (2006).1

Nos casos de fraturas coronrias em que a polpa envolvida, o teste de sensibilidade inicial
geralmente no indicado quando a vitalidade da polpa visualizada. Todavia, nas visitas de
controle, o teste de sensibilidade aconselhado para monitoramento pulpar.7
O princpio de tratamento de fraturas coronrias completas com envolvimento pulpar

difere daquele empregado para as fraturas simples apenas quanto ao manejo da
polpa exposta.1,12
Sendo assim, as possibilidades de tratamento frente s fraturas coronrias complicadas so

capeamento pulpar direto, curetagem, pulpotomia ou pulpectomia, seguidas de restaurao
e proservao. A exodontia deve ser empregada como ltimo recurso, caso no haja possi-
bilidade de tratamento conservador.25
Estudos clnicos de longo prazo mostraram que o traumatismo de luxao concomitante

com fraturas coronrias, com ou sem exposio pulpar, a principal fonte de complicaes
pulpares aps o traumatismo. Se o suprimento vascular est intacto, os sistemas de defesa
da polpa combatem a invaso bacteriana. Contudo, com a luxao, a vascularizao poder
ser comprometida ou eliminada, e a defesa orgnica tornar-se prejudicada.7
Em pacientes jovens, com dentes em desenvolvimento, vantajoso preservar a

vitalidade pulpar por meio do capeamento ou da pulpotomia parcial. Esse manejo
deve ser empregado tambm em pacientes jovens com dente completamente
formado. Hidrxido de clcio e agregado trixido mineral (MTA) so materiais
adequados para esses procedimentos.12,25
Em pacientes adultos, a endodontia pode ser o tratamento de escolha, apesar de o cape-

amento ou a pulpotomia parcial poderem ser indicados. Caso o tempo entre o acidente e
o tratamento tenha sido maior do que trs horas e a polpa esteja necrtica, o tratamento
endodntico indicado para preservar o dente. Se houver fraturas coronrias extensas, na
impossibilidade da associao do tratamento restaurador e prottico, a exodontia a opo
de escolha.12,25
Na fratura coronria complicada, se o tratamento da exposio pulpar for institudo dentro

de trs horas, a taxa de sucesso ser de 72 a 100%, sendo que dentes com formao radi-
cular incompleta apresentam maior possibilidade de sucesso da terapia.27 Nos dentes com
pice completo, a pulpectomia indicada para 7 a 10 dias depois do dano, na tentativa de
limitar a reabsoro radicular.28

29. Que fatores devem ser considerados com vistas especificao do tratamento que envolve
fratura de esmalte, dentina e polpa?
30. Em relao s fraturas coronrias, quando deve haver opo pela endodontia? E pela
exodontia?
31. Em qual tipo de fratura coronria a endodontia pode ser empregada mais frequente-
mente?
A) Trinca de esmalte.
B) Fratura de esmalte e dentina complicada.
C) Fratura de esmalte.
D) Fratura de esmalte e dentina no complicada.

FRATURAS CORONORRADICULARES
As fraturas coronorradiculares envolvem a coroa e a raiz, sendo consideradas complexas,
uma vez que, para o tratamento, exigem diversas especialidades odontolgicas, como cirurgia
bucomaxilofacial, endodontia, dentstica e periodontia (Figuras 17 e 18).
Figura 18 Fratura coronorradicular dos dentes 11 e 21

com envolvimento pulpar.
Figura 17 Fratura coronorradi-

cular. 1. Fratura sem envolvimento
pulpar e no abaixo do suco gengi-
val. 2 e 3. Fratura com envolvimento
pulpar e abaixo do suco gengival.
(2006).1
As fraturas coronorradiculares esto normalmente associadas a um impacto horizontal,

compreendendo de 30 a 50% das leses aos tecidos duros dentrios, sendo que 80% dessas
fraturas apresentam envolvimento pulpar.29 A linha de fratura geralmente nica, podendo
ocorrer fraturas mltiplas que se iniciam, frequentemente, a partir da fratura primria.7
de fundamental importncia que sejam determinadas a profundidade e a

extenso gengival da fratura, bem como a quantidade de remanescente
coronrio, pois esses fatores determinam o tipo de tratamento.1
Nos casos dos dentes anterossuperiores, a maior parte dessas fraturas oblqua no sentido
vestibulolingual, com maior extenso de profundidade em relao ao periodonto do lado
lingual. Fraturas em ngulo reto com o longo eixo radicular no plano vestibulolingual so
incomuns, e fraturas verticais longitudinais, como consequncias de traumatismos, so raras.12

O diagnstico radiogrfico de uma fratura coronorradicular mais difcil em
virtude de ela ser, geralmente, perpendicular ao feixe de raios-X central. Pode-se,
tambm, visualizar dupla linha de fratura, sendo uma com a extenso mais coronria
e outra com a extenso mais apical.7 Muitas vezes, para determinao exata da linha
de fratura abaixo da gengiva, so necessrias anestesia, remoo do fragmento e
inspeo do local e do fragmento.1
Em dentes decduos, o tratamento para as fraturas coronrias complicadas ou coronorradicu-

lares depende da idade do paciente, quantidade de remanescente radicular e tempo estimado
para a esfoliao.27 A maioria dos dentes com fraturas coronorradiculares pode ser mantida.
32. Por que as fraturas coronorradiculares so consideradas complexas?
33. Que fatores interferem no tratamento das fraturas coronrias complicadas ou coronor-
radiculares em dentes decduos?
34. Qual dos fatores a seguir NO imprescindvel para a avaliao de dentes com fraturas
coronorradiculares?
A) Remanescente dentrio.
B) Condio socioeconmica do paciente.
C) Profundidade da extenso gengival.
D) Condio pulpar.

25. A visualizao das fraturas coronorradiculares em radiografias periapicais difcil nos
casos de
A) fratura geralmente dupla.
B) fratura geralmente oblqua ao feixe de raios-X central.
C) fratura geralmente paralela ao feixe de raios-X central.
D) fratura geralmente perpendicular ao feixe de raios-X central.
TIPOS DE FRATURA CORONORRADICULAR

A seguir, sero descritos alguns procedimentos teraputicos com suas indicaes e princpios
de tratamento para os diferentes tipos de fratura coronorradicular. 7
Com extenso cervical sem invaso do espao biolgico

Nos casos em que o espao biolgico no foi invadido, realiza-se, inicialmente, a remoo do
fragmento e o alisamento das bordas speras da fratura ao longo da superfcie subgengival.
O remanescente da coroa coberto com uma coroa provisria, cujas bordas terminam supra-
gengivalmente, com intuito de permitir a cicatrizao da poro subgengival pela formao
de um longo epitlio juncional.1
Aps a cicatrizao gengival (duas a trs semanas), desde que a extenso cervical
da fratura no esteja abaixo do sulco gengival, realiza-se a restaurao da coroa,
que pode ser feita por meio dos seguintes procedimentos: colagem do fragmento
dentrio (onde a poro subgengival foi removida), restaurao direta com resina
composta ou restaurao com coroa prottica. Esses procedimentos devem limitar-
se s fraturas superficiais que no envolvem a polpa.7
Com extenso cervical e invaso do espao biolgico

O espao biolgico a distncia entre o fundo do sulco gengival e a crista ssea alveolar.
Ele fundamental para a aderncia do epitlio juncional e insero das fibras conjuntivas
da gengiva na estrutura dentria, alm de proteger o tecido de sustentao dos dentes de
traumas mastigatrios durante a sua fisiologia e de invaso bacteriana, no permitindo
que ele entre em contato direto com o meio bucal sptico.30,31

Quando o espao biolgico do periodonto invadido, uma reao inflamatria no perio-
donto normalmente ocorre, podendo induzir reabsoro ssea alveolar a fim de fornecer
espao para novos tecidos de conexo, bem como levar a um aprofundamento do sulco
gengival. Esse restabelecimento da insero periodontal em uma posio mais apical e o
sulco aprofundado combinado com uma restaurao marginal frequentemente levam a uma
inflamao crnica e a um colapso periodontal localizado.30,32
Quando ocorre uma fratura coronorradicular e a linha cervical da fratura est posicionada
abaixo do sulco gengival, o fragmento coronrio frequentemente no deslocado, prin-
cipalmente quando a fratura se estende abaixo da crista ssea, onde a poro fraturada
normalmente apresenta uma insero periodontal.1,12
Nas fraturas em que o espao biolgico e, geralmente, a polpa so comprometidos, o princpio

do tratamento converter uma fratura subgengival em uma supragengival.
Para essa converso, pode-se fazer uso de alguns procedimentos, como aumento
de coroa clnica, reposicionamento cirrgico e extruso ortodntica.7
Aumento de coroa clnica

As indicaes para o aumento de coroa clnica so cries subgengivais, fraturas subgengivais
e coroas clnicas curtas que dificultariam a reteno das prteses fixas.
As contraindicaes so dentes no restaurveis e quando a osteotomia necessria

para o restabelecimento do espao biolgico compromete a esttica e a funo dos dentes
adjacentes.32
A distncia entre a crista ssea alveolar e o limite cervical da linha de fratura ou restaurao
deve ser de, no mnimo, 1,5 a 2mm a fim de se evitar a imediata instalao da bolsa perio-
dontal com consequente perda ssea.1,12
O aumento da coroa clnica est indicado apenas em reas em que a esttica no

comprometida, como na face lingual e em dentes posteriores.7

Reposicionamento cirrgico
O reposicionamento cirrgico somente apresenta indicao quando a poro radicular for
suficientemente longa para suportar uma coroa associada a um ncleo e, alm disso, tiver
sofrido luxao concomitante. O fragmento coronrio removido, e, em seguida, o seg-
mento radicular deslocado com um elevador e removido com o frceps. Nesse momento,
a polpa pode ser extirpada, e o fragmento reposicionado mais coronariamente, expondo
a margem cervical da fratura, e mantido nessa nova posio por meio de suturas e/ou de
uma conteno.7
Aps duas a trs semanas da remoo do fragmento coronrio, realiza-se o tratamento

endodntico, e, depois de mais um a dois meses, o dente pode ser restaurado protetica-
mente. Diversos estudos relatam que o reposicionamento cirrgico um mtodo seguro
e rpido. Entretanto, a vitalidade pulpar precisa ser sacrificada.1,12,31
Quando ocorrem danos no ligamento periodontal, pode haver anquilose seguida

de reabsoro por substituio, colocando em risco o sucesso do tratamento.1
Extruso ortodntica
A indicao de extruso ortodntica a mesma para o reposicionamento cirrgico; contudo,
via ortodontia requer mais tempo. Aps esse perodo, o fragmento coronrio removido, a
polpa, extirpada, e o canal, obturado. Pode-se, tambm, realizar o tratamento endodntico
antes da remoo do fragmento, pois facilita a endodontia.7
Quando h formao incompleta da raiz, pode-se realizar uma pulpotomia ou um

capeamento. Em seguida, cola-se um boto ortodntico na face vestibular do dente,
e a trao ortodntica realizada em duas a trs semanas. Uma vez finalizada a
extruso, o dente contido por dois a trs meses antes do tratamento restaurador
com resina composta, colagem de fragmento ou coroa prottica.1
O procedimento de extruso ortodntica lento e incmodo. No entanto, ele apresenta

excelentes resultados estticos e periodontais, alm de preservar a vitalidade pulpar, quando
indicado.7

36. Como deve ser feito o tratamento de fratura coronorradicular com extenso cervical sem
invaso do espao biolgico?
37. De acordo com o texto, que distncia compreendida pelo espao biolgico e qual a
importncia deste para a dentio?
38. Indique as aes e contraindicaes relativas ao aumento de coroa clnica.
39. Em que situao indicado o reposicionamento cirrgico?

40. Relacione as informaes enunciadas na segunda coluna com os seus respectivos proce-
dimentos.
1. Reposicionamento cirrgico ( ) sua exequibilidade requer mais tempo.
2. Extruso ortodntica ( ) sacrifica a vitalidade pulpar.
( ) o sucesso do tratamento pode ser compro-
metido em virtude da ocorrncia de danos no
ligamento periodontal.
( ) apresenta excelentes resultados estticos e
periodontais.
FRATURAS RADICULARES
As fraturas radiculares envolvem cemento, dentina e polpa, combinadas com o ligamento
periodontal e apresentando, desse modo, cicatrizao complexa.31 So pouco frequentes e
atingem mais comumente o grupo etrio de 11 a 20 anos, com predominncia nos incisivos
centrais superiores de pacientes do gnero masculino, podendo estar associadas a fraturas
do processo alveolar.12 As fraturas radiculares so especialmente raras em dentes com rizo-
gnese incompleta, em funo da resilincia do osso alveolar em crianas.33
As fraturas radiculares podem ser classificadas em verticais, oblquas e horizontais (Figura

19). As fraturas verticais so menos frequentes nos traumatismos, podendo ocorrer em de-
corrncia da colocao de pino intracanal. As oblquas e horizontais podem localizar-se no
tero cervical, mdio e apical.7
Figura 19 Fraturas radiculares. 1. Fratura

oblqua no tero cervical. 2. Fratura horizontal
no tero mdio. 3. Fratura oblqua no tero
apical.
Fonte: Adaptado de Andreasen et al (2006).1

Dentes com fraturas radiculares apresentam-se ligeiramente extrudos e com pequeno deslo-
camento em direo face lingual, podendo, algumas vezes, estar na sua posio habitual. A
localizao da fratura determinar o deslocamento, assim como o grau de mobilidade dentria.
Quanto mais cervical a linha de fratura, maior a mobilidade observada clinicamente. Dentes
com fratura radicular apical normalmente no apresentam mobilidade.1,31
Para facilitar o diagnstico clnico de fratura radicular, o profissional deve colocar o

dedo indicador ou mdio sobre a mucosa alveolar vestibular do dente suspeito e,
com os dedos da outra mo, movimentar cuidadosamente a coroa. Assim, pode-se
observar a mobilidade somente da poro coronria do dente fraturado e, por meio
do tato, ter a sensao do local da linha de fratura.1,12
Para confirmao do diagnstico, fundamental o exame radiogrfico. Fraturas recentes

podem no ser visveis nas radiografias imediatamente aps a leso. Algumas horas depois, a
hemorragia e o edema que ocorrem entre os fragmentos levam a um aumento do espao
entre a poro coronria e a apical, deslocando o fragmento coronalmente e aumentando a
linha de fratura. Da a importncia de obter-se outra radiografia algumas horas aps o trauma.1
O exame radiogrfico fundamental para a confirmao do diagnstico, devendo-se levar

em considerao as variaes do ngulo do feixe central de raios-X, que podem resultar
em uma linha de fratura elipsoidal simulando fraturas mltiplas. As fraturas horizontais so
detectadas quando um ngulo de 90 formado entre o filme e o feixe central dos raios
passando pelo dente. J as fraturas oblquas so mais bem observadas nas tomadas oclusais.7
O tipo de reparao a ocorrer depende da proximidade, do reposicionamento, da fixao

dos fragmentos e da ausncia de infeco. O processo de reparo observado no local da fratura
radicular pode ser dividido em quatro categorias, conforme detalha o Quadro 2.12

Quadro 2
REPARAO DE FRATURAS RADICULARES
Categorias Caractersticas
Reparo com tecido Realizado quando radiograficamente a linha de fratura discernvel,

mineralizado mas os fragmentos esto em ntimo contato e no existe radiolucncia
na linha de fratura. Ao exame clnico, encontra-se mobilidade normal,
resposta normal percusso e resposta aos testes de vitalidade pulpar
ligeiramente diminuda.
Interposio de Radiograficamente, h um arredondamento perifrico s bordas de

tecido conjuntivo fratura e uma linha radiolcida separando os fragmentos. Clinicamente,
os dentes respondem normalmente aos testes de sensibilidade pulpar e
esto firmes, exceto nos casos em que a linha de fratura est localizada
em posio muito cervical.
Reparo com tecido Radiograficamente, o osso visto entre os fragmentos, e, na superfcie

sseo e conjuntivo destes, observa-se um espao periodontal em continuidade com o liga-
mento periodontal de ambos os fragmentos. Clinicamente, os dentes es-
to firmes e respondem normalmente aos testes de sensibilidade pulpar.
Interposio de teci- resultante da infeco do tecido pulpar (geralmente do fragmento

do de granulao coronrio) ou gengival. Radiograficamente, h um alargamento da linha
de fratura e existe uma rea de rarefao do osso alveolar adjacente a
essa linha. Clinicamente, os dentes esto ligeiramente extrudos e sen-
sveis percusso. Ocasionalmente, podem apresentar fstula localizada
prxima linha de fratura.
Fonte: Arajo MAM, Valera MC (1999).12
Embora a cicatrizao por uma unio com tecido duro seja mais adequada, a interposio
de tecido conjuntivo tambm aceitvel.7
Algumas complicaes podem interferir no prognstico de um dente com fratura radicular,

tais como:1
necrose pulpar do fragmento coronrio ou de ambos os fragmentos;
calcificao da cavidade pulpar;
reabsoro radicular externa ou interna;
perda de osso marginal de suporte.
O tipo de tratamento das fraturas radiculares depender da direo da fratura e da sua

localizao. Quanto mais cervical a linha de fratura, maior a dificuldade de preservao do
fragmento coronrio.

Nas fraturas horizontais ou oblquas, o tratamento consiste no reposicionamento,
o mais rpido possvel, na verificao radiogrfica e na conteno flexvel.
O que difere em relao ao nvel da fratura o tempo de conteno. Para as fraturas nos
teros mdio e apical, o tempo de conteno de quatro semanas, e para aquelas no tero
cervical de quatro meses.7
O tratamento das fraturas radiculares tem por objetivo uma unio do cemento com a den-
tina. A fratura reduzida, e, em seguida, feita uma conteno rgida do dente fraturado,
mantida, em mdia, por dois a trs meses, com avaliaes a cada trs semanas.9,27
O perodo de fixao deve ser suficiente para assegurar a consolidao dos tecidos duros.
Alm disso, durante esse perodo, importante que o dente esteja sob observao clnica e
radiogrfica a fim de se detectarem as alteraes pulpares.12
recomendado acompanhar o processo de cicatrizao por, pelo menos, 12

meses para determinar a condio pulpar. Caso haja necrose pulpar, o tratamento
endodntico do segmento coronrio indicado a fim de preservar o dente.7
Em relao s complicaes advindas das fraturas radiculares, segundo Dale,27 cerca de 20

a 44% dos dentes que sofreram fratura radicular necessitaro de endodontia, e ocorre re-
absoro radicular posterior em aproximadamente 22 a 60% dos casos. Outra consequncia
da fratura radicular a obliterao parcial ou completa do canal pulpar.28
41. Qual o elemento no envolvido nas fraturas radiculares?

A) Dentina.
B) Cemento.
C) Esmalte.
D) Polpa.

42. Que diferenas podem ser estabelecidas entre as fraturas radiculares verticais, oblquas
e horizontais?
43. Que procedimento facilita o diagnstico clnico de fratura radicular?
44. A reparao de fraturas radiculares pode ser dividida em quatro categorias. Selecione
duas delas e aponte suas caractersticas.
45. Quais so as complicaes que podem exercer influncia sobre o prognstico de um

dente com fratura radicular?

CONSIDERAES SOBRE A LOCALIZAO DA FRATURA RADICULAR
Fraturas verticais
As fraturas radiculares verticais percorrem longitudinalmente desde a coroa at o pice dental,
com etiologia geralmente iatrognica, em consequncia da insero de pinos de reteno
em dentes vitais ou desvitalizados, e apresentam maior risco nos dentes posteriores subme-
tidos a tratamento endodntico. A ocluso traumtica outra possvel causa de fratura,
especialmente nos dentes restaurados.1
As principais caractersticas clnicas vo desde a ausncia de sintomatologia dolorosa at

a dor persistente e/ou de longa durao que aumenta ao se pressionar o dente afetado. O
paciente pode apresentar uma leso periodontal semelhante a um abscesso gengival cr-
nico e antecedente de fracassos repetidos no tratamento endodntico.12
O tratamento a ser institudo em dentes unirradiculares a exodontia imediata.

J em dentes multirradiculares, pode-se realizar a hemisseco radicular,
restaurando-se posteriormente a poro intacta mediante tratamento endodntico
e prottico.1
Fratura radicular horizontal localizada no tero cervical

Deve-se avaliar a localizao da fratura radicular horizontal em relao crista ssea e sua
comunicao com o sulco gengival. Na existncia de comunicao com o sulco gengival ou
quando a fratura se encontra acima da crista ssea, pode-se realizar a remoo do fragmento
coronrio e a extruso ortodntica do fragmento apical.1,12
Se a fratura no tem comunicao com o sulco gengival e est localizada abaixo da crista ssea,
podem-se preservar os fragmentos e manter a vitalidade pulpar de ambos. Se imediatamente
aps o trauma, o profissional detectar a fratura, feita anestesia, reduo dos fragmentos
com presso digital tentando uni-los e fixao do dente fraturado aos dentes vizinhos.
Se, ao levar o fragmento coronrio em sua posio, for encontrada resistncia, provvel
que tambm tenha ocorrido fratura da parede vestibular do alvolo. Ento, primeiro
reposiciona-se o alvolo fraturado para depois tentar reduzir a fratura e imobilizar o dente.1,12
O paciente deve ser orientado quanto manuteno de higiene bucal rigorosa, pois
qualquer problema periodontal pode levar comunicao da linha de fratura com
o sulco gengival e consequente perda do fragmento coronrio, bem como a uma
contaminao pulpar com consequente necrose pulpar do fragmento coronrio
e at mesmo a uma leso apical.1

Fratura radicular horizontal localizada nos teros mdio e apical
No caso de fratura radicular horizontal localizada nos teros mdio e apical, a possibilidade de
ocorrer comunicao com o sulco gengival mnima, exceto quando o paciente apresentar
problemas periodontais.1
Quanto mais apical o nvel da fratura, menor a possibilidade de comprometimento pulpar,

e o perodo necessrio para manuteno da fixao do dente pode ser menor.
Quando houver necrose pulpar de ambos os fragmentos, o tratamento endodntico

do fragmento apical torna-se impraticvel em funo da mudana de direo do
eixo radicular. Faz-se, ento, a remoo cirrgica do fragmento apical.1,12
O tratamento a ser institudo para fratura horizontal localizada nos teros mdio e apical
o mesmo realizado para fratura radicular cervical sem comunicao com o sulco gengival.1
46. Qual a diferena existente entre o tratamento de dentes unirradiculares e o de multir-

radiculares?
47. Por que importante orientar o paciente quanto manuteno de higiene bucal rigorosa,
em caso de ocorrncia de fratura radicular horizontal localizada no tero cervical?

48. Assinale a sentena correta em relao possibilidade de comprometimento pulpar em
fraturas.
A) Quanto mais apical o nvel da fratura, maior a possibilidade de comprometimento
pulpar, e o perodo necessrio para manuteno da fixao do dente pode ser menor.
B) Quanto mais apical o nvel da fratura, menor a possibilidade de comprometimento
pulpar, e o perodo necessrio para manuteno da fixao do dente pode ser maior.
C) Quanto mais apical o nvel da fratura, maior a possibilidade de comprometimento
pulpar, e o perodo necessrio para manuteno da fixao do dente pode ser maior.
D) Quanto mais apical o nvel da fratura, menor a possibilidade de comprometimento
pulpar, e o perodo necessrio para manuteno da fixao do dente pode ser menor.
CASO CLNICO
Paciente do sexo masculino, 15 anos, compareceu ao ambulatrio de cirurgia bucoma-

xilofacial. Durante a anamnese, relatou ter sofrido queda da prpria altura h alguns
meses, sofrendo trauma na face. Ao exame fsico, foram observadas fraturas coronrias
no complicadas dos dentes 21 e 22 (Figura 20) e teste de sensibilidade pulpar normal.
O exame radiogrfico periapical no demonstrou nenhuma alterao do padro de
normalidade.
Figura 20 Fraturas coronrias no

complicadas dos dentes 21 e 22.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe
Alves Figueira.

O paciente foi encaminhado disciplina de dentstica, e foram realizadas as restauraes
das coroas. Inicialmente, procedeu-se profilaxia com gua e pedra pomes (Figura 21).
Em seguida, foram realizados:
bisel no esmalte (Figura 22);
condicionamento com cido fosfrico a 35% por 30 segundos (Figura 23);
aplicao do adesivo (Figura 24).
Logo depois, fez-se:

adaptao da resina, com incio na face palatina at a face vestibular (Figura 25);
acabamento com ponta diamantada (Figura 26A) e ponta abrasiva (Figura 26B);
polimento com disco de feltro (Figura 27).
O aspecto clnico final da restaurao das coroas dos dentes 21 e 22 pode ser verificado
na Figura 28.
Figura 21 Profilaxia com gua e pedra pomes. Figura 22 Realizao do bisel em esmalte.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves
Figueira. Figueira.
Figura 23 Condicionamento cido. Figura 24 Aplicao do sistema adesivo.

Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves
Figueira. Figueira.

Figura 25 Adaptao da resina.
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves
Figueira.
A B
Figura 26 Acabamento. A) Ponta diamantada. B) Ponta abrasiva.

Figura 27 Polimento com disco de feltro. Figura 28 Aspecto clnico final da restaurao
Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves das coroas dos dentes 21 e 22.
Figueira. Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Andr Felipe Alves
Figueira.

Responda s seguintes questes relacionadas ao caso clnico:
49. Qual o diagnstico do traumatismo dentrio?
50. A endodontia imediata estaria indicada em que circunstncia da avaliao clnico-radio-

grfica?
CONSIDERAES FINAIS
O traumatismo dentrio ocorre com relativa frequncia, podendo causar srias complicaes
de ordem morfolgica, fisiolgica e emocional. Esse tipo de leso uma das causas mais
comuns de atendimentos de urgncia pelo cirurgio-dentista, devendo o profissional estar
preparado e sempre atualizado para resolver ou minimizar os problemas imediatos e tardios
que venham a ocorrer.
O profissional deve estar apto a reconhecer que muitas leses traumticas necessitam de
tratamento multidisciplinar para um correto tratamento e melhor prognstico.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS
Atividade 2
Resposta: F; V; V.
Comentrio: Quando a criana alcana a idade escolar, os acidentes tornam-se mais comuns,
havendo alta frequncia de fraturas coronrias.
Atividade 3
Resposta: D
Comentrio: Nas crianas, a principal causa de traumatismo dentoalveolar a queda da
prpria altura. Geralmente, ocorre no primeiro ano de vida quando as crianas comeam a
andar, pois no possuem equilbrio e coordenao dos movimentos , e atinge o pico pouco
antes da idade escolar.
Atividade 4
Resposta: A
Comentrio: Andreasen relatou a tendncia, em relao faixa etria, para uma maior inci-
dncia de traumatismo dentoalveolar em crianas entre 2 e 4 anos e 8 e 10 anos, com uma
prevalncia de 11 a 30% na dentio decdua e de 5 a 20% na dentio permanente ou mista.
Atividade 7
Resposta: C
Comentrio: So fatores predisponentes ao traumatismo dentrio: ocluso do tipo classe II de
Angle; overjet excedendo 4mm; mordida aberta anterior; lbio superior curto ou hipotnico;
pacientes respiradores bucais; leses de crie; nmero e extenso das restauraes; dentes
tratados endodonticamente; perda da superfcie dentria por atrio, eroso e abraso. En-
tretanto, a presena de doena periodontal, por diminuir a sustentao ssea alveolar, atua
de forma contrria, diminuindo o risco de haver leso aos tecidos duros dos dentes.
Atividade 28
Resposta: 5, 10, 12, 2, 4, 9, 11, 6, 7, 1, 13, 8, 3.
Atividade 31
Resposta: B
Comentrio: O princpio de tratamento de fraturas coronrias completas com envolvimento
pulpar difere daquele empregado para as fraturas simples apenas quanto ao manejo da polpa
exposta. Sendo assim, as possibilidades de tratamento frente s fraturas coronrias compli-
cadas so capeamento pulpar direto, curetagem, pulpotomia ou pulpectomia, seguidas de
restaurao e proservao. A exodontia deve ser empregada como ltimo recurso, caso no
haja possibilidade de tratamento conservador.

Atividade 34
Resposta: B
Comentrio: de fundamental importncia que sejam determinadas a profundidade e a exten-
so gengival da fratura coronorradicular, bem como a quantidade de remanescente coronrio,
pois esses fatores determinam o tipo de tratamento. Alm disso, a condio pulpar deve ser
sempre avaliada, pois, nesse tipo de fratura, est geralmente presente em 80% dos casos.
Atividade 35
Resposta: D
Comentrio: O diagnstico radiogrfico de uma fratura coronorradicular mais difcil em
virtude de ela ser, geralmente, perpendicular ao feixe de raios-X central. Pode-se, tambm,
visualizar dupla linha de fratura, sendo uma com a extenso mais coronria e outra com a
extenso mais apical. Muitas vezes, para determinao exata da linha de fratura abaixo da
gengiva, so necessrias anestesia, remoo do fragmento e inspeo do local e do fragmento.
Atividade 40
Resposta: 2, 1, 1, 2.
Atividade 41
Resposta: C
Comentrio: Uma vez que o esmalte dentrio est presente somente na coroa, as fraturas
radiculares envolvem cemento, dentina e polpa, combinadas com o ligamento periodontal,
apresentando, desse modo, cicatrizao complexa.
Atividade 48
Resposta: D
Atividade 49
Resposta: O diagnstico do caso clnico de fraturas coronrias no complicadas dos dentes
21 e 22.
Atividade 50
Resposta: A endodontia imediata estaria indicada caso os testes de sensibilidade pulpar
fossem negativos, bem como fossem notadas alteraes do tipo reabsoro dentria no
exame radiogrfico.

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TRATAMENTO CLNICO DAS

Os traumatismos dentrios constituem ainda uma situao relativamente frequente no cotidia-

Os traumas dentrios, principalmente aqueles que envolvem os dentes anteriores, influen-

Pacientes com traumatismos dentrios, portanto, envolvem diversas especialidades odon-

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 71

Classificao dos traumatismos

Medidas de preveno dos

Diagnstico dos traumatismos Exame extraoral

Tipos de fraturas coronrias

Tipos de fratura coronorradicular

Consideraes sobre a localizao

72 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

Nas crianas, a principal causa de traumatismo dentoalveolar a queda da prpria altura.

O abuso infantil aparenta ser outra causa significante dos traumatismos

Nos adultos, as leses so causadas principalmente por acidentes automobilsticos, agresses

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 73

2. Marque V (verdadeiro) e F (falso), alterando os enunciados que estiverem incorretos.

( ) O abuso infantil outra causa significante dos traumatismos dentoalveolares e

Resposta no final do artigo

3. A principal causa de traumatismo dentrio em crianas

74 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

CAUSAS MAIS FREQUENTES DOS TRAUMATISMOS DENTOALVEOLARES

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 75

6. Por que pessoas obesas so mais suscetveis ocorrncia de traumas dentoalveolares?

FATORES PREDISPONENTES DOS

76 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

Figura 3 Mordida aberta anterior. Figura 4 Lbio superior curto ou

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 77

8. Como, de modo geral, so provocados traumas indiretos nos dentes?

CLASSIFICAO DOS TRAUMATISMOS

Evidncias indicam que no existe um sistema adequado para o estabelecimento18

78 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

Fraturas coronrias Fissuras no esmalte, fratura envolvendo esmalte, fratura envolvendo

Fonte: Andreasen et al (2006)1

MEDIDAS DE PREVENO DOS

A engenharia de controle, no caso dos automveis, determina a presena de air bag e

Medidas legislativas, como a obrigatoriedade do uso de protetores bucais em

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 79

9. Aponte as diferenas existentes entre as fraturas coronrias e as coronorradiculares.

10. Que medidas legislativas podem melhorar a preveno de traumatismos dentrios?

DIAGNSTICO DOS TRAUMATISMOS DENTRIOS

Em comparao a outros tipos de danos fsicos da cavidade bucal, o trauma dental

80 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

A avaliao da histria mdica do paciente, do estado de imunidade e das condies fsicas

O exame visual investiga se:1,7

O exame extraoral inclui, primeiramente, as leses de tecido mole: contuses, escoriaes

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 81

Figura 5 Exame fsico extraoral demonstrando

de extrema importncia observar se existem fragmentos de dente nos tecidos

82 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

Figura 8 Remoo cirrgica do fragmento dentrio

Ao examinar os dentes envolvidos no trauma, deve-se limpar as coroas irrigando-as

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 83

Tomar nota da colorao da coroa dentria na avaliao inicial permite acompanhar

A transiluminao outro mtodo auxiliar de diagnstico que consiste na aplicao de uma

Tomadas radiogrficas em diferentes angulaes permitem ter maior certeza

As radiografias, entretanto, fornecem informaes bidimensionais, sendo que reabsores

84 TRATAMENTO CLNICO DAS FRATURAS DENTRIAS

12. Alm da investigao sobre o acidente, que informaes e providncias relacionadas ao

13.Aponte as caractersticas do paciente que podem ser detectadas pelo cirurgio-dentista

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 85

16. Qual a utilidade do mtodo da transiluminao no diagnstico dos traumatismos? De