REGISTRO NICO DE PROVEEDOR

(Favor diligenciar en letra imprenta)

(nicamente diligenciar los espacios sombreados si es proveedor de patrocinios o pagos ocasionales)
Entidad contratante del bien o servicio Nit. Fecha
DD MM AAAA
Nombre o Razn Social Tipo Doc. Identidad Nmero
Nit C.C. Otro
Direccin Ciudad Telfono Fax

Actividad Econmica

Proveedor Persona Natural Tipo de Proveedor Importador Fabricante Distribuidor Comercializador

Persona Juridica Exportador Otro, cul?
SUCURSAL Y/O AGENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES
Nombre Direccin Pas Ciudad Telfono Fax
Nombre Direccin Pas Ciudad Telfono Fax

Detalle los artculos, marcas y servicios que esta ofreciendo Unidad de moneda para
sus negociaciones

Gerente General Direccin

Ciudad Correo Electrnico Telfono Apartado Areo

Pgina Web Fax

FUNCIONARIOS AUTORIZADOS PARA NEGOCIAR

Nombres y Apellidos Nmero de Identificacin Cargo Direccin
1
2
3
Ciudad Telfono Fax Capacidad para Negociar Ostenta Representacin Legal
1 $ SI NO
2 $ SI NO
3 $ SI NO

INFORMACIN COMPOSICIN ACCIONARIA

(En caso de ser persona Jurdica relacionar los accionistas o asociados con una participacin directa o indirecta superior al 5%)
Tipo de Documento de Identificacin No. de Identificacin Nombre Participacin %
C.C. Pasaporte C. Diplomtico
C.E. NIT. Otro, cul?________
C.C. Pasaporte C. Diplomtico
C.E. NIT. Otro, cul?________
C.C. Pasaporte C. Diplomtico
C.E. NIT. Otro, cul?________
C.C. Pasaporte C. Diplomtico
C.E. NIT. Otro, cul?________
C.C. Pasaporte C. Diplomtico
C.E. NIT. Otro, cul?________
Si usted tiene ms de 5 accionistas o asociados directos o indirectos con ms del 5% por favor anexe un listado con esta informacin
VIII/2014 F-571-V9
 REPRESENTACIN A NIVEL INTERNACIONAL
Nombres y Apellidos Direccin

Ciudad Correo Electrnico Telfono Fax

Nombres y Apellidos Direccin

Ciudad Correo Electrnico Telfono Fax

Nombres y Apellidos Direccin

Ciudad Correo Electrnico Telfono Fax

REFERENCIAS COMERCIALES
Empresa Direccin Ciudad Telfono

INFORMACIN TRIBUTARIA
nimo de Lucro SI NO Rgimen Comn Simplificado Autorretenedor por compras y servicios SI NO
Gran Contribuyente SI NO Responsable de IVA SI NO En caso afirmativo anotar No. de Resolucin o No. de Decreto
Rgimen Tributario Especial SI NO
Declarante de Renta Actividad Principal Actividad Secundaria Tarifa ICA
Industria y Comercio
SI NO

ENTIDADES SUBORDINADAS (FILIALES Y/O SUBSIDIARIAS) DEL GRUPO EMPRESARIAL BANCOLOMBIA

PARA LAS CUALES USTED HA ACTUADO COMO PROVEEDOR EN LOS LTIMOS TRES (3) AOS
Nombre Nombre Contacto Ciudad Telfono

VNCULOS CON EL GRUPO EMPRESARIAL BANCOLOMBIA

Productos que posee con el Banco Filiales
Cuenta Corriente Tarjeta de Crdito Fiduciaria Bancolombia Leasing Bancolombia Otra, cul?
Cuenta de Ahorros Comercio Exterior Banca Inversin Bancolombia Factoring Bancolombia Productos que posee
Otro, cul? Valores Bancolombia Sufi marca Bancolombia

Cuenta en la cual deben consignarse los pagos

Cuenta Ahorros Cuenta Corriente No.

Nombre de la entidad financiera

Seor proveedor, usted como prestador de un servicio, puede denunciar annimamente las violaciones reales, potenciales o los
actos incorrectos de funcionarios del Grupo Empresarial BANCOLOMBIA de acuerdo con los lineamientos establecidos en el Cdigo
de tica. La Lnea tica es un canal habilitado 24 horas, los 7 das de la semana a travs de una lnea telefnica, fax y correo
electrnico: lineaetica@bancolombia.com.co
Lnea Nacional: 018000 524 499; en Medelln: 448 4868; Lnea Internacional Puerto Rico: 1-866-680-4374;
Panam: 011008001570076; Espaa: 900935711; EEUU: 1-866-687-6201; El Salvador: 08005570479.
 DOCUMENTACIN REQUERIDA
Persona Natural
Fotocopia de la primera hoja del RUT en donde aparece
el sello certificado.
Fotocopia del documento
de identificacin.
Certificado de Ingresos y retenciones y/o Declaracin
de renta del ultimo ao.
Dos (2) referencias comerciales (actualizadas).
Si es beneficiario de la Ley 1429 de 2010, aportar
certificacin suscrita por el representante legal o por el
contribuyente, en la que se haga constar bajo la
gravedad de juramento que ostenta dicha calidad y que
contenga como mnimo la siguiente informacin:
1) La fecha de inicio de actividades, la cual debe ser
posterior al primero de enero de 2011,
2) El nmero de trabajadores, el cual debe ser inferior
a 50 y
3) El monto de sus activos totales, no deben ser
superiores a 5000 SMLMV.
Nota: En el momento que finalice el beneficio tributario,
informar a travs de carta escrita firmada por el
representante legal de la compaa o usted mismo si es
persona natural.
La carta debe ser entregada en el Centro Logstico:
Cra 52 N 50-38 P-1 Bancolombia Medelln, a nombre de
Sergio Ivan Medina.
Si le aplica la Ley 1607 de diciembre 26 de 2012,
Decreto reglamentario 99 de 2013, Decreto 1070 de
2013 y Decreto 2271 de 2009 aportar certificacin
escrita, en la que se haga constar bajo la gravedad de
juramento que cumple todos los requisitos establecidos
en dicha Ley, manifestando lo siguiente:
1) Que los ingresos del ao anterior provienen de la
prestacin de servicios de manera personal, o del
desarrollo de una actividad econmica por cuenta y
riesgo del contratante, o del ejercicio de una
profesin liberal, o de la prestacin de un servicio
tcnico que no requiere equipo especializado, en
una proporcin igual o superior a un 80% del total
de los ingresos percibidos.
2) Si es Declarante del Impuesto sobre la Renta por el
ao anterior.
3) Que el ingreso percibido durante el ao anterior es
igual o superior a 4.073 UVT.
4) Que ha efectuado los aportes al sistema de
seguridad social en salud y pensin.
ESPACIO RESERVADO PARA EL GRUPO BANCOLOMBIA
Referencias Comerciales Aprobado Rechazado Verificacin SARLAFT
Referencias Financieras Aprobado Rechazado
Documentacin Aprobado Rechazado
Verificacin PIC
Verificacin Aprobado Rechazado Verificacin CIFIN u Otra SI
Nombre de quien recibe documentacin
Persona Jurdica
Fotocopia de la primera hoja del RUT en donde aparece el sello
certificado.
Fotocopia del documento de identidad del representante legal.
Certificado de Existencia y representacin legal, o su
equivalente, con fecha de expedicin no mayor de 90 das en
original o copia.
Estados financieros correspondientes a los dos (2) ltimos
aos (Balance general, estado de resultados, flujo de fondos y
notas aclaratorias).
Fotocopia de la declaracin de renta de los dos (2) ltimos
aos.
Carta o lista de los principales socios y/o accionistas con
participacin en el capital social superior al 5%.
Dos (2) cartas de referencias comerciales actualizadas con
fecha de expedicin no mayor de dos (2) meses.
Si es empresa de vigilancia o transportadora de valores,
adjuntar copia de la licencia de funcionamiento otorgada por la
Superintendencia de Vigilancia y Seguridad Privada.
Si es empresa comercializadora de equipos de seguridad,
anexar autorizacin de la Superintendencia de Vigilancia y
Seguridad Privada, original o copia.
Si posee Certificacin ISO, anexar copia del certificado.
Certificacin de la casa matriz donde acredita la
representacin del servicio y/o del producto.
Si es AUTORRETENEDOR y/o GRAN CONTRIBUYENTE,
diligenciar con su respectivo nmero la casilla correspondiente
en este formato.
Si es beneficiario de la Ley 1429 de 2010, aportar certifica-
cin suscrita por el representante legal o por el contribuyente,
en la que se haga constar bajo la gravedad de juramento que
ostenta dicha calidad y que contenga como mnimo la siguiente
informacin:
1) La fecha de inicio de actividades, la cual debe ser posterior
al primero de enero de 2011,
2) El nmero de trabajadores, el cual debe ser inferior a 50 y
3) El monto de sus activos totales, no deben ser superiores a
5000 SMLMV.
El Grupo podr solicitar documentos adicionales, en el evento
que as lo requiera.
SI NO DD MM AAAA
SI NO DD MM AAAA
NO DD MM AAAA
 DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES PERSONA NATURAL
Yo, identificado con el documento de identidad
No expedido en , obrando en nombre propio, realizo las siguientes
declaraciones y autorizaciones:

Declaro que BANCOLOMBIA S.A. y las entidades que pertenecen a su Grupo Empresarial, sus filiales y/o subsidiarias me han dado a
conocer los derechos que me asisten como Titular de la informacin suministrada a ellas en virtud de la(s) relacin(es) contractual(es)
o de servicio(s) sostenida(s) o que se haya(n) sostenido. Por lo anterior y dentro del marco del Hbeas Data, autorizo a BANCOLOMBIA
S.A. y a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial de acuerdo con la ley, sus filiales y/o subsidia-
rias, o en las entidades en las cuales stas, directa o indirectamente, tengan participacin accionaria o sean asociados, domiciliadas
en Colombia y/o en el exterior, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de Contratante, acreedor, cesiona-
rio, o cualquier calidad frente a m como titular de la informacin, en adelante LAS ENTIDADES, en forma permanente para que:

(i) Recolecten, consulten, actualicen, modifiquen, procesen y eliminen directamente: la informacin y/o documentacin referente a m
y/o a la entidad que represento como Cliente y/o Proveedor, consignada o anexa a esta solicitud u otras solicitudes presentadas a
LAS ENTIDADES, informacin contenida en documentos soporte, informacin y documentacin suministrada a travs de canales
virtuales, canal telefnico, correo electrnico, actualizaciones de informacin, y la informacin y documentacin originada en la(s)
relacin(es) contractual(es) o de servicio(s) sostenida(s) o que se haya(n) sostenido con alguna(s) de LAS ENTIDADES. La autorizacin
anterior ampara la documentacin e informacin incluso aun cuando no se haya perfeccionado una relacin contractual o de
servicios.

(ii) Soliciten, consulten, compartan, informen, reporten, procesen, modifiquen, actualicen, aclaren, retiren o divulguen, ante las entida-
des de consulta de bases de datos u Operadores de Informacin y Riesgo, o ante cualquier otra entidad que maneje o administre
bases de datos con los fines legalmente definidos para este tipo de entidades, todo lo referente al nacimiento, modificacin y
extincin de mis derechos y obligaciones originados en virtud de cualquiera de las relaciones contractuales o de servicios sostenidas
o que se hayan sostenido con alguna(s) de LAS ENTIDADES.

(iii) Consulten, soliciten o verifiquen informacin sobre mis datos de ubicacin o contacto, los bienes o derechos que poseo o llegare
a poseer y que reposaren en las bases de datos de entidades pblicas o privadas, o que conozcan personas naturales o jurdicas, o
se encuentren en buscadores pblicos, redes sociales o publicaciones fsicas o electrnicas, bien fuere en Colombia o en el exterior.

(iv) Compartan, transmitan, transfieran y divulguen mi informacin y documentacin con las siguientes personas: (a) entidades con las
cuales tengan celebrados contratos de uso de red; (b) la(s) aseguradora(s) con la(s) cual(es) LAS ENTIDADES tengan contratadas
plizas o con las cuales yo haya decidido contratarlas, y los intermediarios de seguros o reaseguros; (c) terceros contratados por
LAS ENTIDADES para adelantar procesos judiciales y extrajudiciales, as como para mi localizacin e investigacin de bienes y
derecho; (d) terceros contratados por LAS ENTIDADES para que adelanten ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales
trmites tales como la consulta de multas y sanciones a mi cargo que estn relacionadas directamente con los servicios prestados
a LAS ENTIDADES; (e) terceros contratados por LAS ENTIDADES para adelantar procesos de empalme, en caso de terminacin de
los servicios conmigo contratados; (f) terceros contratados por LAS ENTIDADES para adelantar anlisis financieros, clasificacin y
verificacin de riesgos, y determinacin de mi capacidad y experiencia como prestador de servicios.
Todo lo anterior, con el fin de que LAS ENTIDADES utilicen mis datos, a partir de la recepcin de los mismos para:

(i.) Gestionar la(s) relacin(es) contractual(es) o de servicio(s) sostenida(s) con LAS ENTIDADES.

(ii.) Establecer, mantener, administrar y terminar la(s) relacin(es) contractual(es).

(iii.) Administrar el riesgo de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo.

(iv.) Mantener un registro histrico de la(s) relacin(es) contractual(es) sostenida(s) con LAS ENTIDADES.

(v.) Reportar informacin a autoridades judiciales, cambiarias, aduaneras, de impuestos, y en general cualquier autoridad que requiera
la misma en virtud de sus funciones.

(vi.) Tramitar mi vinculacin como proveedor o cliente, y/o actualizar mi informacin a alguna(s) de LAS ENTIDADES.

(vii.) Mantener actualizada mi informacin internamente, ante Operadores de Informacin y Riesgo o ante cualquier otra entidad que
maneje o administre bases de datos.

(viii.) Efectuar anlisis e investigaciones comerciales, estadsticas, de riesgos, de mercado, y financieras incluyendo contactarme para
estos efectos.
(ix.) Suministrarme informacin comercial, legal, de seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole, que se considere necesaria y/o
apropiada de acuerdo a la relacin contractual o de servicios sostenida con LAS ENTIDADES.

(x.) Realizar gestiones judiciales y extrajudiciales, as como realizar investigaciones de bienes y localizacin personal, para obtener
el cumplimiento de las obligaciones a mi cargo como proveedor de LAS ENTIDADES.

(xi.) Consultar multas y sanciones a mi cargo ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales.

(xii.) Realizar procesos de cesin, venta o de transferencia a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo.

(xiii.) En general, realizar el tratamiento de mis datos segn las polticas de proteccin de datos de LAS ENTIDADES.

Manifiesto entender y aceptar que no habr lugar a la supresin total o parcial de los datos administrados por LAS ENTIDADES o a
la revocacin de la autorizacin contenida en el presente documento mientras exista una relacin contractual entre las partes, y cinco
(5) aos ms contados desde la terminacin de la ltima relacin contractual. La presente se entiende como una obligacin contrac-
tual de mi parte.

Igualmente me obligo a: i) respetar, cumplir y hacer cumplir las leyes, Convenciones y Tratados Internacionales que Colombia haya
suscrito en materia Anticorrupcin, as como de aquellas disposiciones internacionales anticorrupcin que sea obligatoria su observa-
cin por parte de LAS ENTIDADES, ii) a no ofrecer o pagar ningn tipo de soborno a favor de servidor pblico o funcionario de
cualquier estado, iii) a mantener informado a LAS ENTIDADES sobre cualquier situacin que pueda percibirse o denotar un hecho
estimable o consumado de violacin a las citadas obligaciones. iv) implementar las medidas tendientes a evitar que mis operaciones
puedan ser utilizadas sin mi conocimiento y consentimiento como instrumento para el ocultamiento, manejo, inversin o aprovecha-
miento en cualquier forma de dinero u otros bienes provenientes de actividades delictivas o para dar apariencia de legalidad a estas
actividades. En tal sentido, acepto que LAS ENTIDADES podrn terminar de manera unilateral e inmediata la relacin de negocio que
se origina entre las partes, sin lugar al pago de indemnizacin alguna por parte de LAS ENTIDADES, en caso que llegare a: (i) ser
investigado por parte de las autoridades competentes por delitos de narcotrfico, terrorismo, secuestro, lavado de activos, financia-
cin del terrorismo, administracin de recursos relacionados con dichas actividades o en cualquier tipo de proceso judicial relaciona-
do con la comisin de los anteriores delitos. (ii) ser incluido en listas para el control de lavado de activos y financiacin del terrorismo
administradas por cualquier autoridad nacional o extranjera, tales como la lista de la Oficina de Control de Activos en el Exterior
OFAC emitida por la Oficina del Tesoro de los Estados Unidos de Norte Amrica, la lista de la Organizacin de las Naciones Unidas y
otras listas pblicas relacionadas con el tema del lavado de activos y financiacin del terrorismo. iii) incumplir normas relativas a la
prevencin de lavado de activos y financiacin al terrorismo, en caso de estar obligados por ley. (iv) presentar algn evento, donde
se haya materializado el riesgo de lavado de activos y/o financiacin del terrorismo, que como consecuencia haya generado reclama-
ciones, demandas o sanciones para LAS ENTIDADES. Adicionalmente, en este ltimo caso, reconocer a LAS ENTIDADES lo que
stas deban pagar o hayan debido asumir por este hecho.

Manifiesto que (i) la actividad que desempeo est enmarcada dentro de las normas legales, (ii) los recursos de las cuentas y/o
bienes que poseo no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra
norma que lo modifique o adicione, (iii) todos los datos aqu consignados son ciertos, que la informacin que adjunto es veraz y
verificable, y autorizo su verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica, nacional o extranjera desde ahora y
mientras subsista alguna relacin comercial, de servicios o financiera con cualquiera de LAS ENTIDADES, y me comprometo a actuali-
zar o confirmar la informacin y/o documentacin al menos una vez al ao o cada vez que una nueva relacin comercial o de servicios
lo amerite y (iv) no estoy inmerso en ninguna causal de inhabilidad e incompatibilidad de LAS ENTIDADES.

Como titular de la informacin administrada por LAS ENTIDADES declaro conocer mis derechos, los cuales me fueron informados por
LAS ENTIDADES a travs de la pgina web http://www.grupobancolombia.com/webCorporativa/proveedores/, en el link correspon-
diente a las POLTICA DE TRATAMIENTO Y PROTECCIN DE DATOS PERSONALES GRUPO BANCOLOMBIA.

Para obtener informacin acerca del tratamiento de mis datos por parte de LAS ENTIDADES, podr contactarlas a travs de la Geren-
cia de Gobierno y Desarrollo de Proveedores y Aliados Estratgicos de Abastecimiento, en el correo electrnico regprove@bancolom-
bia.com.co, y en el telfono 4040000 Ext.30125 Medelln.

En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente registro, declaracin y autorizacin

Firma
Fecha
Nombre
C.C. DD / MM / AAAA Huella Indice Derecho
 DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES PERSONA JURIDICA
Yo,
identificado con el documento de identidad No
expedido en , obrando en nombre y representacin de
, con NIT/RUT No. realizo las siguientes declaraciones y autorizaciones:

Declaro que BANCOLOMBIA S.A. y las entidades que pertenecen a su Grupo Empresarial, sus filiales y/o subsidiarias han dado a
conocer a la entidad que represento los derechos que le asisten como Titular de la informacin suministrada a ellas en virtud de la(s)
relacin(es) contractual(es) o de servicio(s) sostenida(s) o que se haya(n) sostenido. Por lo anterior y dentro del marco del Hbeas
Data, autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su Grupo Empresarial de acuerdo
con la ley, sus filiales y/o subsidiarias, o en las entidades en las cuales stas, directa o indirectamente, tengan participacin acciona-
ria o sean asociados, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad
de contratante, acreedor, cesionario, o cualquier calidad frente a mi representada como titular de la informacin, en adelante LAS
ENTIDADES, en forma permanente para que:

(i) Recolecten, consulten, actualicen, modifiquen, procesen y eliminen directamente: la informacin y/o documentacin referente a la
entidad que represento como Cliente y/o Proveedor, consignada o anexa a esta solicitud u otras solicitudes presentadas a LAS
ENTIDADES, informacin contenida en documentos soporte, informacin y documentacin suministrada a travs de canales virtuales,
canal telefnico, correo electrnico, actualizaciones de informacin, y la informacin y documentacin originada en la(s) relacin(es)
contractual(es) o de servicio(s) sostenida(s) o que se haya(n) sostenido con alguna(s) de LAS ENTIDADES. La autorizacin anterior
ampara la documentacin e informacin incluso aun cuando no se haya perfeccionado una relacin contractual o de servicios.

(ii) Soliciten, consulten, compartan, informen, reporten, procesen, modifiquen, actualicen, aclaren, retiren o divulguen, ante las entida-
des de consulta de bases de datos u Operadores de Informacin y Riesgo, o ante cualquier otra entidad que maneje o administre
bases de datos con los fines legalmente definidos para este tipo de entidades, todo lo referente al nacimiento, modificacin y
extincin de los derechos y obligaciones de mi representada originados en virtud de cualquiera de las relaciones contractuales o de
servicios sostenidas o que se hayan sostenido con alguna(s) de LAS ENTIDADES.

(iii) Consulten, soliciten o verifiquen informacin sobre los datos de ubicacin o contacto de mi representada, los bienes o derechos
que posee o llegare a poseer y que reposaren en las bases de datos de entidades pblicas o privadas, o que conozcan personas
naturales o jurdicas, o se encuentren en buscadores pblicos, redes sociales o publicaciones fsicas o electrnicas, bien fuere en
Colombia o en el exterior.

(iv) Compartan, transmitan, transfieran y divulguen la informacin y documentacin de mi representada con las siguientes personas:
(a) entidades con las cuales tengan celebrados contratos de uso de red; (b) la(s) aseguradora(s) con la(s) cual(es) LAS ENTIDADES
tengan contratadas plizas o con las cuales mi representada haya decidido contratarlas, y los intermediarios de seguros o reasegu-
ros; (c) terceros contratados por LAS ENTIDADES para adelantar procesos judiciales y extrajudiciales, as como para la localizacin
de mi representada e investigacin de bienes y derecho; (d) terceros contratados por LAS ENTIDADES para que adelanten ante las
diferentes autoridades administrativas y judiciales trmites tales como la consulta de multas y sanciones a cargo de mi representada
que estn relacionadas directamente con los servicios prestados a LAS ENTIDADES; (e) terceros contratados por LAS ENTIDADES
para adelantar procesos de empalme, en caso de terminacin de los servicios contratados con mi representada; (f) terceros contrata-
dos por LAS ENTIDADES para adelantar anlisis financieros, clasificacin y verificacin de riesgos, y determinacin de la capacidad
y experiencia como prestador de servicios de mi representada.
Todo lo anterior, con el fin de que LAS ENTIDADES utilicen los datos de mi representada, a partir de la recepcin de los mismos para:

(i.) Gestionar la(s) relacin(es) contractual(es) o de servicio(s) sostenida(s) con LAS ENTIDADES.

(ii.) Establecer, mantener, administrar y terminar la(s) relacin(es) contractual(es).

(iii.) Administrar el riesgo de Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo.

(iv.) Mantener un registro histrico de la(s) relacin(es) contractual(es) sostenida(s) con LAS ENTIDADES.

(v.) Reportar informacin a autoridades judiciales, cambiarias, aduaneras, de impuestos, y en general cualquier autoridad que requiera
la misma en virtud de sus funciones.

(vi.) Tramitar mi vinculacin como proveedor o cliente, y/o actualizar mi informacin a alguna(s) de LAS ENTIDADES.

(vii.) Mantener actualizada mi informacin internamente, ante Operadores de Informacin y Riesgo o ante cualquier otra entidad que
maneje o administre bases de datos.
(viii.) Efectuar anlisis e investigaciones comerciales, estadsticas, de riesgos, de mercado, y financieras incluyendo contactarme para
estos efectos.

(ix.) Suministrarme informacin comercial, legal, de seguridad, de servicio o de cualquier otra ndole, que se considere necesaria y/o
apropiada de acuerdo a la relacin contractual o de servicios sostenida con LAS ENTIDADES.

(x.) Realizar gestiones judiciales y extrajudiciales, as como realizar investigaciones de bienes y localizacin personal, para obtener el
cumplimiento de las obligaciones a mi cargo como proveedor de LAS ENTIDADES.

(xi.) Consultar multas y sanciones a mi cargo ante las diferentes autoridades administrativas y judiciales.

(xii.) Realizar procesos de cesin, venta o de transferencia a cualquier ttulo de las obligaciones a mi cargo.

(xiii.) En general, realizar el tratamiento de mis datos segn las polticas de proteccin de datos de LAS ENTIDADES.

Manifiesto entender y aceptar que no habr lugar a la supresin total o parcial de los datos administrados por LAS ENTIDADES o a la
revocacin de la autorizacin contenida en el presente documento mientras exista una relacin contractual entre las partes, y cinco
(5) aos ms contados desde la terminacin de la ltima relacin contractual. La presente se entiende como una obligacin contrac-
tual de parte de mi representada.

Igualmente en nombre de mi representada nos obligamos a: i) respetar, cumplir y hacer cumplir las leyes, Convenciones y Tratados
Internacionales que Colombia haya suscrito en materia Anticorrupcin, as como de aquellas disposiciones internacionales anticorrup-
cin que sea obligatoria su observacin por parte de LAS ENTIDADES, ii) a no ofrecer o pagar ningn tipo de soborno a favor de
servidor pblico o funcionario de cualquier estado, iii) a mantener informado a LAS ENTIDADES sobre cualquier situacin que pueda
percibirse o denotar un hecho estimable o consumado de violacin a las citadas obligaciones. iv) implementar las medidas tendientes
a evitar que las operaciones de mi representada puedan ser utilizadas sin su conocimiento y consentimiento como instrumento para
el ocultamiento, manejo, inversin o aprovechamiento en cualquier forma de dinero u otros bienes provenientes de actividades delicti-
vas o para dar apariencia de legalidad a estas actividades. En tal sentido, en nombre de mi representada acepto que LAS ENTIDADES
podrn terminar de manera unilateral e inmediata la relacin de negocio que se origina entre las partes, sin lugar al pago de indemni-
zacin alguna por parte de LAS ENTIDADES, en caso que mi representada llegare a: (i) ser investigada por parte de las autoridades
competentes por delitos de narcotrfico, terrorismo, secuestro, lavado de activos, financiacin del terrorismo, administracin de
recursos relacionados con dichas actividades o en cualquier tipo de proceso judicial relacionado con la comisin de los anteriores
delitos. (ii) ser incluida en listas para el control de lavado de activos y financiacin del terrorismo administradas por cualquier autoridad
nacional o extranjera, tales como la lista de la Oficina de Control de Activos en el Exterior OFAC emitida por la Oficina del Tesoro de
los Estados Unidos de Norte Amrica, la lista de la Organizacin de las Naciones Unidas y otras listas pblicas relacionadas con el
tema del lavado de activos y financiacin del terrorismo. iii) incumplir normas relativas a la prevencin de lavado de activos y financia-
cin al terrorismo, en caso de estar obligada por ley. (iv) presentar algn evento, donde se haya materializado el riesgo de lavado de
activos y/o financiacin del terrorismo, que como consecuencia haya generado reclamaciones, demandas o sanciones para LAS
ENTIDADES. Adicionalmente, en este ltimo caso, mi representada reconocer a LAS ENTIDADES lo que stas deban pagar o hayan
debido asumir por este hecho.

En nombre de mi representada manifiesto que (i) la actividad que desempea est enmarcada dentro de las normas legales, (ii) los
recursos de las cuentas y/o bienes que posee no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colom-
biano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione, (iii) todos los datos aqu consignados son ciertos, que la informacin que
adjunto es veraz y verificable, y autorizo su verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica, nacional o extranje-
ra desde ahora y mientras subsista alguna relacin comercial, de servicios o financiera con cualquiera de LAS ENTIDADES, y me
comprometo a actualizar o confirmar la informacin y/o documentacin al menos una vez al ao o cada vez que una nueva relacin
comercial o de servicios lo amerite y (iv) mi representada no est inmersa en ninguna causal de inhabilidad e incompatibilidad de LAS
ENTIDADES.

En nombre de mi representada y como titular de la informacin administrada por LAS ENTIDADES declaro conocer mis derechos, los
cuales me fueron informados por LAS ENTIDADES a travs de la pgina web
http://www.grupobancolombia.com/webCorporativa/proveedores/, en el link correspondiente a las POLTICA DE TRATAMIENTO Y
PROTECCIN DE DATOS PERSONALES GRUPO BANCOLOMBIA.

Para obtener informacin acerca del tratamiento de los datos por parte de LAS ENTIDADES, podremos contactarlas a travs de la
Gerencia de Gobierno y Desarrollo de Proveedores y Aliados Estratgicos de Abastecimiento, en el correo electrnico regprove@ban-
colombia.com.co, y en el telfono 4040000 Ext.30125 Medelln.

En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente registro, declaracin y autorizacin

Fecha
DD / MM / AAAA
Firma
Nombre del Representante
C.C. Huella Indice Derecho