GINECO 15-03-17

TRASTORNOS HEMATOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Repaso infeccin urinaria:

- El aparato urinario experimenta muchos cambios a causa del embarazo: por compresin,
problema hormonal: la progesterona por ej., que produce la dilatacin de urteres; hay
retencin urinaria un poco ms en vejiga por compresin de la cabeza, etc. todo este
mecanismo es mecanismo de compresin, pero tambin mecanismo externo y mecanismo
hormonal.

Cunto aumenta en el embarazo el FG? R.- aumenta en el 50%.

Cunto aumenta el flujo plasmtico renal (FPR)? R.- 200 250 ml/min.
Por qu se hipertrofia el rin? R.- por el lactgeno placentario (HPL). El rin puede llegar a
aumentar hasta 1 cm en su tamao.

- IVU en el embarazo: es la invasin, proliferacin de bacterias en el aparato urinario que

desencadenan una R.- inflamatoria de la mujer grvida.
- Por qu se produce?
o Uretra femenina es pequea (3 4 cm.)
o Cercana con canal vaginal y ano.
o Colonizacin por microorganismos.
- Para el dx se solicita EGO, para el cual se explica que la toma de la muestra es de chorro
matinal (primer chorro se desecha, y segundo es el que se toma como muestra).
- El aseo personal es muy importante.
- Etiologa: grmenes ms frecuentes:
o Gram negativos: E. coli (80 90%)
o Gram positivos: Streptococcus grupo B (1%) que aunque es un porcentaje bajo es
importante ya que se asocia a mortalidad fetal, contaminacin en el RN, etc. Por ello se
recomienda a las px realizar un cultivo vaginal antes del parto.
o Chlamydia trachomatis: asociada con piuria estril y ocurre ms del 30% de las IU no
bacterianas.

Cul es el cultivo que se hace para C. trachomatis? R.- se realiza cultivo en lnea celular.
Las lneas celulares ptimas para el crecimiento de C. trachomatis son HeLa 229 y McCoy.

Tipos de infeccin: Clasificacin:

- Ascendente - Bacteriuria asintomtica

- Hematgena - Cistitis
- Linftica - Pielonefritis

En: bacteriuria asintomtica: se encuentra urocultivo (+) con recuento de colonias >100.000/ml.,
adems de leucocitosis >10. No se presentan sx, pero al examen puede haber estos hallazgos, por lo

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que se pide perfil obsttrico a toda mujer embarazada, en el que se determina si hay infeccin urinaria.
La infeccin urinaria es la causa ms frecuente de parto prematuro, amenaza de parto prematuro,
aborto, etc. Debe ser tratada para evitar la contaminacin del feto.

En: cistitis: la sintomatologa es florida: se presenta: ardor, disuria, polaquiuria, nicturia, malestar a
nivel pelviano (disconfort plvico), dolor costolumbar, etc. pero s/fiebre. En cambio en: pielonefritis: se
presentan los mismos sx, pero junto c/fiebre.

Cul es la diferencia entre cistitis- pielonefritis bacteriuria asintomtica? R.- fiebre.

- Por condiciones anatmicas, etc. las mujeres estn bastante expuestas a tener infeccin
urinaria. Es por ello que es importante que estas infecciones sean tratadas a tiempo, evitando
as que lleguen a complicarse y comprometer el rin, lesionando este, dando lugar a
glomerulonefritis u otras alteraciones.
- En la cistitis: se tiene urocultivo positivo con recuento de colonias mayor a 100.000/ml pero en
presencia de sx. El reporte de patologa menciona: mucosa vesical recubierta por epitelio
transicional con presencia en la submucosa de estructura pseudoglandular, algunas de ellas
con quistes recubiertos por epitelio columnar pseudoestratificado. epitelio se halla inflamado,
lo que da lugar a los sx:
o Disuria o Dolor suprapbico
o Urgencia miccional o Orina turbia o ftida
o Sin fiebre o Hematuria ocasional
o Polaquiuria
- En la pielonefritis: urocultivo positivo con recuento de colonias mayor a 100.000/ml en
presencia de sx caracterizada por:
o Fiebre >39C de aparicin brusca
o Escalofros
o Dolor costolumbar (85%)
o Sx de cistitis
o Dolor lumbar uni o bilateral irradiado a trayecto ureteral
o Anorexia, nuseas, vmitos
o Sg. de mal pronstico: hipotensin arterial, taquipnea, taquicardia, fiebre elevada
persistente.
- Al examen fsico: puo - percusin (+) o Jordano (+); dolor a la palpacin en ambas FI, puntos
ureterales que an se pueden palpar en embarazo temprano de lo contrario solo punto
ureteral inferior.
- Pruebas complementarias: EGO en toda mujer que se sospecha de infeccin urinaria, y el
cultivo. Con los resultados de la EGO puede ya iniciarse tto. emprico y/o en presencia de
sintomatologa (tomar en cuenta que 80 90% de las infecciones son causadas por E. coli).
- Riesgos: muerte materna por septicemia; muchas px presentan contracciones uterinas
intensas frecuentes: grmenes contienen fosfolipasa A2 sntesis de PG dinmica uterina.

Por qu se producen las contracciones uterinas con grmenes (+) ante una infeccin
urinaria? R.- porque los grmenes contienen fosfolipasa A2, que sintetizan PG y por tanto
dinmica uterina.

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- Complicaciones: prematurez, retardo en el crecimiento, bacteriuria recurrente.

- Prevencin: dx temprano y tto.; nitrofurantona 100 mg VO cada noche durante el resto del
embarazo en infecciones recidivantes.
- Antibioticoterapia: en bacteriuria asintomtica:
o Cefalosporina de 1 generacin VO: Cefradina 500 mg c/6hrs por 7 10 das.
o Nitrofurantona: 100 mg c/8 hrs. por 7 10 das.
o Amoxicilina: 500 mg c/8 hrs. o 1 gramo c/8 hrs. por 7 10 das.
- Ver cuadro: antimicrobianos usados para tratar embarazadas que presentan bacteriuria asintomtica (en:
Obstetricia Williams).

Cambios hematolgicos en el embarazo:

- Volumen sanguneo: aumenta de un 40 50%, para proteger a la madre y feto de la

hipotensin.
Cunto aumenta el volumen sanguneo?

- Protege a la madre de la hemorragia posparto por ello aumenta la sangre en aprox. 1 litro, ya
que esa es la cantidad de sangre que se pierde durante un parto.
- En una hemorragia aguda, se pierde aprox. 1 lt.; en cambio, en una forma crnica, se pierden
entre 2 3 litros.
- Aumento rpido: II trimestre.
- Aumento lento y estable: I y III trimestre.
- 33% se da por aumento de eritrocitos y 66% por aumento del plasma.
- Aumento de volumen plasmtico materno incrementa desde la sem. 12.
- Hay una hemodilucin: disminucin del Hto hasta en 12%.

Reservas de hierro:

- El contenido total de hierro de una mujer adulta normal va de 2.0 2.5 grs. casi la mitad de lo
que posee un hombre.
- La reserva de hierro de las mujeres jvenes normales es de solo 300 mg.
Por qu se debe suplementar cido flico en el embarazo? R.- evitar malformaciones del
tubo neural; evitar anemia megaloblstica. Se administra antes del embarazo y durante el
embarazo hasta la 20 sem. Gest.

- El incremento promedio del volumen total de eritrocitos circulantes es 450 ml durante la

gestacin cuando se dispone de hierro, hace uso de 500 mg de hierro porque 1 ml de
eritrocitos contiene 1.1 mg de hierro.
Cunto Fe contiene 1 ml de eritrocitos?

Requerimientos de hierro:

- 500 mg materno
- 300 mg fetal y placenta

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- 200 mg prdidas (int., renal, piel)

- Total: 1.000 mg
-
- 1.000 mg en 280 das = 3,57 mg/da
- Aporte/ da = 2 mg dficit 1,57 mg/da
- La alimentacin aporta: 2 mg/da de hierro.

Agregar:

- 2 mg/da mujer no embarazada

- 6 mg/da mujer con embarazo del 4to. mes.
Cunto es el requerimiento de hierro en mujeres embarazadas desde el 4to. mes? R.- 6
mg/da.

ANEMIA EN EL EMBARAZO:
- Es la disminucin de la cantidad de hemoglobina durante el perodo grvido puerperal.

Criterios de la OMS:

Hb: <11 g/dl en

Hb: 12 - 16 g/dl en Hb: <12 g/dl en Hb: <10,5 grs % II
embarzo I y III
mujeres mujer adulta trimestre
timestre

Valores hematolgicos en la altura (IBA INLASA):

Mujeres:

IBA INLASA
Mujeres 21 30 a.
Eritrocitos 4.900.000 5.600.000
Hto 45 51% 46.71 +/- 2.82
Hb 15 17 g/dl 15.89 +/- 0.99
VES 3 8 (1 hora); 20 (2 hora).

P/obtener la Hb a partir del Hto: Hto/3 (Hb = 1/3Hto).

Clasificacin:

Leve Moderado Severo

Hemoglobina g/dl 9 - 11 79 <7
Hematocrito % 33 - 27 26 21 <20

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- La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia:

Grado leve Grado moderado Grado severo

Fatigabilidad Taquicardia Inestabilidad

Palpitaciones Palidez hemodinmica asociado
Somnolencia Sudoracin a prdidas agudas e
intensas de sangre que
Sx adems comunes del Disnea de esfuerzo.
obligan a su
embarazo.
hospitalizacin.

Etiologa:

a. Nutricionales:
- Deficiencia de hierro
- Anemia megaloblstica
b. Prdida aguda de sangre
c. Enfermedades sistmicas crnicas
d. Hemlisis por una madre sensibilizada: madre ORh negativo y producto es ORh positivo; se
administra una vacuna anti Rh para evitar sensibilizacin, a las 28 sem. y una al nacer. De ser
sensibilizada, en un siguiente embarazo se produce hemlisis y el feto puede nacer con hidrops
fetalis.

Causas de anemia durante la gestacin:

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Tipos de clasificacin de las anemias:

1. Clasificacin fisiopatolgica:
- Centrales o arregenerativas afectacin en la mdula sea.
- Perifricas o hiperregenerativas por sangrado, anemia, falta de hierro, etc., estimulan a la
mdula a una mayor produccin.
2. Clasificacin morfolgica: es la ms utilizada. Clasifica a las anemias en funcin al tamao
de los hemates (VCM). Permite subdividirlas en:
a. Microcitica: VCM <80
b. Normocitica: VCM 80 - 100
c. Macrocitica: VCM >100

Cmo se calcula VCM?

Cmo se calcula HCM?

Causas:

Deficit de hierro
Microcitica
Anemia 2ria a enfermedades crnicas.

Anemia 2ria a enf. crnica, hemoltica,

Normocitica aplsica o por infiltracin medular.
Hemorragia aguda
Dficit de Vit B12
Dficit de Acido flico
Macrocitica
Hipotiroidismo
Enf. heptica

Anemias y caractersticas:

- Anemias por dficit de hierro es el tipo de anemia ms comn: anemia ferropnica.

Cul es el tipo de anemia ms comn?
- Anemias por dficit de vitaminas: folatos y vit. B12
- Otras: anemias hemolticas: congnitas y adquiridas.
- Vitamina B12 se une con factor intrnseco que se produce en el estmago en las clulas
parietales.
- Anemia perniciosa: por dficit del factor intrnseco.

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Qu produce el dficit de factor intrnseco?

- Anemia megaloblstica: por dficit de vit. B12.

ANEMIA FERROPENICA:
- Carencia de hierro
- Deplecin de los depsitos medulares, hepatoesplnicos y de hierro srico.
- Glbulos rojos microciticos e hipocromicos.
- Esto ocurre por:
o Dietas inadecuadas
o Hipoalimentacin
o Embarazos repetidos

Factores de riesgo:

- Adolescente
- Madre multpara
- Periodo intergensico corto (menos de 2 aos).
- Antecedentes de hipermenorrea.
- Dietas con baja disponibilidad en hierro.
- Ingesta habitual de alimentos inhibidores de la absorcin de hierro.
- Sd. de mala absorcin.

Cuadro clnico:

- Astenia - Disnea
- Anorexia - Palidez de piel y mucosas
- Tinitus - Taquicardia
- Vrtigo - Edemas
- Lipotimia - Soplos sistlicos cardiacos
Cul es el tipo de soplo patolgico? R.- los soplos diastlicos son patolgicos; los soplos
sistlicos son fisiolgicos.

Diagnstico:

- Anamnesis + examen fsico + pruebas de laboratorio.

- HC: Hb <11 g/dl; Hto <33%.
- Hierro srico: 50 150 mg/dl
- Ferritina srica (depsitos de hierro): 15 200 ng/ml
- Valores <15 ng/ml confirman el diagnstico.

Influencia de las anemias en el embarazo:

a. Depender del grado y tipo de anemia.

b. Embarazo de alto riesgo: Hb <7 y Hto. <20%, >hipoxia fetal, retardo en el crecimiento, parto
pretrmino.
c. Infecciones urinarias

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d. Infeccin puerperal
e. Placentacin anormal en la anemia por deficiencia de folatos.
f. Afecciones cardiacas
g. Insuficiencias pulmonares
h. Abortos

Prevencin y tratamiento:

1. Profilaxis en embarazadas:
- Con Hb de 11 g/dl o >, administracin diaria de 50 mg de hierro elemental + 400 mg de
cido flico durante todo el embarazo y hasta finalizar la lactancia materna.
2. Tto. en embarazadas:
- Con Hb menor de 11 g/dl, 120 mg/da de hierro elemental durante todo el embarazo y seguir
3 meses posparto.
3. OMS:
- Recomienda la administracin de 30 60 mg de hierro y 500 mg de cido flico al da.

DEFICIENCIA DE FOLATO Y VITAMINA B12:

ANEMIA MEGALOBLASTICA:
- Se produce por deficiencia de cido flico y vit. B12.
Por qu se produce la anemia megaloblstica?
- Se produce la gran demanda materno - fetal y el ingreso inadecuado de cido flico.
- Ingesta materna inadecuada de cido flico (95%).
- El no consumo de vegetales verdes, legumbres y protenas de origen animal dar una
deficiencia de folatos.
- La anemia y la anorexia se hacen intensas y agrava la deficiencia de la dieta.

Clnica:

- Piel seca y amarillenta

- Ictericia leve
- Ulceraciones
- Alteraciones del gusto
- Cuadros de diarrea y dispepsia

Diagnstico:

- Hallazgos clnicos + alteraciones de la HC.

- VCM >110 140 fl.

Confirmar:

- Niveles sricos de cido flico <2.5 ng/ml. El rango normal 2.7 17.0
- Rango normal de vitamina B12: 200 900 ng/ml.
- Valores <100 ng/ml indican deficiencia de vit. B12.

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- Exmenes de medula sea revela eritropoyesis megaloblstica.

Valores normales de cido flico: 2.7 17.0 ng/ml.

Valores del cido flico para dx anemia: <2.5 ng/ml.

Al agravarse el cuadro se presenta:

- Trombocitopenia
- Leucopenia

Consecuencias:

- Defectos en el cierre del tubo neural: anencefalia, espina bfida, encefalocele.

- Labio leporino y paladar hendido.
- Anormalidades de vas urinarias.

Tratamiento:

Tratamiento profilctico:

- cido flico: 1 mg/da (tabletas).

- cido ascrbico: 200 mg/da (tabletas).
- Sulfato ferroso = cido flico + cido ascrbico

Tratamiento especfico:

- cido flico: 5 mg/da (tabletas).

- Hierro en dosis teraputica.
- Vitamina B12: 150 mg/da VO.

ANEMIA FALCIFORME:

ANEMIA DREPANOCITICA:
- Es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, que afecta a los hemates.
- Es de origen gentico y se da por la sustitucin del cido glutmico por valina.
- Frecuente en raza negra.
- Dificultad en la circulacin de los GR: obstruccin.
- Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS): afecta un alelo. En este caso, el px tiene un
30 40% de HbS y no presenta manifestaciones clnicas.
- Forma homocigota o anemia falciforme (HbSS): aparece cuando la mutacin afecta a los 2
alelos. En estos prcticamente toda la Hb (75 95%) es HbS. Presenta graves sx clx.
- Las px embarazadas mantienen una hematopoyesis constante para compensar la vida
reducida de sus eritrocitos.
- Las px que presentan una crisis de clulas falciformes se caracterizan por dolor de forma
aguda generalmente al final del embarazo, en el trabajo de parto, en el parto y en el puerperio.

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- El dolor es provocado por el secuestro de eritrocitos de forma aguda y como hay afectacin de
la mdula sea el dolor seo es frecuente e intenso.
- Hasta el 40% de las mujeres presenta sd. torcico que se caracteriza por dolor torcico
pleurtico, fiebre, tos, infiltrado pulmonar e hipoxia.

Complicaciones:

- Aumento incidencia de crisis vasooclusivas dolorosas

- Trombosis placentarias
- Infecciones
- HTA
- Abortos espontneos
- Muerte materna

Manejo de la anemia falciforme:

- Evitar y controlar la frecuencia de las crisis.

- Prevencin de la desoxigenacin tisular:
o Actividad fsica vigorosa
o Estrs emocional
o Ambientes bajo O2
o Valoracin constante de un hematlogo.
o Durante crisis: analgsicos, fluidoterapia.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE:

Causas:

- Idioptica
- Medicamentos: betalactmicos, alfametildopa y L-dopa.
- Infecciones: infecciones virales, micoplasma.
- Cncer, leucemia y linfoma.
- Enfermedades colgeno (autoinmunes) por ej.: Lupus.

Manejo en el embarazo:

- Mantener dosis de esteroides

- Crisis hemolticas:
o Metilprednisolona: 1 gr/da 3 dosis, luego: prednisona: 1 mg/kg/peso.
o Inmunoglobulina: 0,4 gr/kg/da por 3 5 das.

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