ANTRAG AUF (08/16 Fonds-Konzept Fondsgebundene Lebensversicherung (2 de lrdopabundenenLeberavrsichening ero te Vrrigung in hvastnetond rach Wahl des Versichenurgsnahne Dar Verschorungsnehmerproftert von Kursst vation invstnentonds, gt jedoch aueh das Verarlaqungsnsh VERMITTLERDATEN emer emetirmer Taio So PERICON GmbH 0510514000 Hartenaugasse 6a, 8010 Graz gewerbl, Vermogensberater als Versicherungsmakler PERSONENDATEN erScheugioer 70 ware Peer Mal ede Vorae) [Geb Oa semaaewae —[eenoec Dipl-ing, Geisler Alexander 14.05.1980, COsterreich imanniich [see [eaunson Osterreich ‘Schwaz masses Grae PZ OD Tat Kolblgasse 2/34, 1030 WIEN (+43 677 61263350 Berut beschatigt be [selbstunselbsistandg — | Branche Tantei terpl Tatigket Bankangestelter UniCredit Bank Austria | nselbst |Bankwesen low Veen Hochschule ANGABEN ZUR STEUERPFLICHT 121 Seantwortung der. Fragen mt NEIN bite Zusatfomutale Selbstauskurt ebenfalls aus, Versicherungsnehmer = Natirliche Person Ich besttige, dass ich nurin Osterreichsteverich ansissg (Wohnstz) und nicht in den Verinigten Staten von Amerika (USA) eder andermorts steverpficiig bin, {ch vepfiehto mich, der Versicherung Anderungen meiner steverichen Ansassgkelt oder meiner Stoverptch inden USA unverzbglich mitzutilen tind nehme 2ur Kenn, dass Zahlingen des Versicherers gemas den Algemanen Vertragsbedingungen (Punk! Angaben 2urSteveoMct) rut ‘erolgen, Wenn der Empfanger Uber Auorderung des Vesicherers cle dor genannien Auskurfe Und Gesiaigungen 2u see Steuerphct abgbt. xJa oNein LEGITIMATION DES VERSICHERUNGSNEHMERS Vessherungneime haat od a Douamert We lelgene Rechnung Fuhrerschein 709-42-597-2000-FS BH Schwaz '20.04.2000 Handel sch beim Versczerungsnehmer un eine justsche Person, so sind der NORNGERGER walvend der Verragslautzel Anderungen in der [Porson dos witschaftichon Esgontumare odor In dor Verrolungsbotugnie unverzugich anzuzoigen: Andorung der Verreungebefugnis unter Vorage fet Personalise (boise leer eindeutglesbaren Auswelskope (Retsapase, FUereonsn \VERSICHERUNGSTECHNISCHE DATEN eure [Vericheungstegnn | Versichewngedacer [Prariensaher [zane 1545 - FLSF 00,515 [01.09.2017 _|23 Jahre 123 Jahre Imonatlich [Pencarme ost Pramienatcie Zuaiica nl 4 Vere Sewer Prarie all Zuauasu Wt Ve. Sleve indestocetanurime EG) le 91.080 \€ 330,00 monatlich gleichbleibend \€ 13.136,00 (15%) [Der Gesundheltszustand, Bers, Spot- und Freisivcten sind bel der Pramienborechnung noch rich beracsichigtund Kennan daher im Rahmien dor Anvags- bew.Reskoprfing 2u Pramioneusenlagen, sonetgen Lotslungsonscivankungon bs hin zu Abiohnung Wve. Vieranpeeingsissel Taassvengerert keine Wertanpassung Ja Gavnteter Ree ia KEINE ZUSATZE EINGESCHLOSSEN [ EINGESCHLOSSENE FONDS ‘Wrton 56 ih Soe von a Aragu he ear sssaeanBACUOrDCSSFSTOSCD, perv re 207. serena ASIIRESERMCRERTEAyernstne Orch Be Sai FR UEaRE ATEN SSN ESN Bru nosso, cee Tew. soon t.40Antal ~_Fondsbezeichnung 100% (C-QUADRAT ARTS Total Return Gl, AMI (DEGOADFSG98) BEZUGSBERECHTIGUNG, RECHTSEINRAUMUNG “Gexaganereatgl im Etabonaal ]Beevasberechigtim Abebenctal \Versicherungsnehmerin nach gesetzlicher Erbfolge FRecseiaiming vee ecionnnmer (Gsciger eres) ERKLARUNGEN DER VERSICHERTEN PERSON(EN) (bitte immer ausfullen) ‘Nave ev Aes doa bis err Gonstsrohabrier wreck Fepease WP Dr, Christian Wimmer 190 cm. Ica tare, PZ 7) eves [eens 203 6272 / Kaltenbach 95 kg late beantworten Se ale Aniragstragen nach bestem Wissen richtig und volldndig, Fur die Richighet dor Angaben sind Sie alain vorantwortich, lauch wenn Se den Antag nicht selbst ausgefut haben, Der Vermitfer dart Uber éie E*iaochket von Antiagsragen oder Erhrankungen ree ‘erbindichen E*klarungen abgeden. Geoen Sie auch solche Umstande an, denen Sie nut gennge Bedeutung bemessen. NUT so stellen Sie sicher, dos ly Verseerurgathute ah iateacnichwinaam st Geacien Sie dabei bite, cans ogo ut Amman Gow Anvages ne atence nc linemeblicne Verschlactarung des Getundhelterustandes der 20 vorsichernden Parson der NURNGERGER unversugien in Senvitorm (@- mi feigenhansiger Untersciif) anauzeigen i Eine falsche oder unvolslandige Beantwortung kann dazu Tulven, dass cer Versicherer vom Vera) urate, nn aniecien_odekundigen rw. in Vericherungnal ie isting bi al de Oachurgorickaelyng reducieren kann, Watere Informationen dazu finden Sie im Anschluss an de Gesungheleragen im Purkt “Vorvertragliche Anzelgeptlicht Hinweis: in Klammer sing sige Sespele genannt, um Innen die Beantwortung der Fragen 2uereichtern. Es handel sich um keine vollstancige| [Autstung. Bite geben Sie such Sachverat an, denen Sle nur gennge Badouting beinossen, ‘Nac dn gessalchon Gos trmungen eaten Se von uns de Grinder ain kebedngte Ablebrung oder Vrenbarung anes Praenausclogs lones Riskoausechlisees,ciner Vermngerung der Letstung ode ener Waren, sofem uns ein Nachwers for eine Behnderung voriegt (2.8. eM ‘Utiger Benindertenpass inact § 40 BBO), Sie Worgen, Rretsiuts der Gerhae (8 ace stance otter Bladuck Heravon, Hertel, Rhy Suhiagantit Krampladem: Durchbaungasisrungen, Throwbone)? 7 meen Ja ASNein ae Lung Bronchion, Lufuohee, Nase @ Asna, vorsch Bendis, SeVafaproe? oda BNein Lier Sports, dx Moan, Dorms, Leber, Seuchaprichelarae, Gale Miz ZB. Noperosebw, Demavars wah o Ja h{Nein 4): Nr, Harnwsge: Grechac sore, ©) es Stofwechsols, Bites, de: Lymphinoten, Schigarive (0 Zukarvathal erahe Biuveiwera Gan, Aran Leulanio? | o Ja Nein ist (2B, Nevenbesieneniaunaung, Nerensteine, Zyseamieven Blut over] 9 Ja sf. Nein des Gehimna, Nervensystems (28 Wullple SWerose, Eplepsi, arane Lahmung,chronsche Schmerzen, Gangunsicerhet Batknsonachs tnivanung, Scrminae, Aumeersene tncantong, Deen E oJa BNein 4 Kogenen, Selene, Musheln, Sehnen oder Binder sowe Winstue, Berdachaben [= Sercewasenscvaiora| o Ja Nein rian seis BangechetenvSrwolosng, Rheum, Fibomaige. Becherew €vkrantung. Osleoperse)? det Augen 2.8. Lnsenrubung, Avgonfhsalun,ehororAvgesruck Netzhawertarkung, Senervenenizingung, gavegrne Sa DSfietate( son Soper oar mee ts ies pee oda nen ae" Owen (28. Homrcerng, Hers. Tintus, GlengewicNssoGET? oda mNein 735 Haut occ Alergen (2.8 Abscess Ekzer Newodarns, Schuppowfechie,Hauvsaub, Pll, Thaar, Nawengeniie dee] 9 Ja NEI 1 gutarig Tumorearankangen (8 Ze Aan? ova &Nein ‘ieteonskankhelion, Geschlechtserivankungen,Tropenkrarihelen (2 Mala, eps, Tuberhulose, Bovelose)? ‘ova s{Nein tr) de Pryche i 8. Dewestion. Angaulvurg, Aulmeraamialadehiyndram. cronscher Nadigietesyndron,paycheroratache| in Sita, Suchtekankung (28 sense Wen rage, For ten Akonogenuse™ * Ja ANe Ses ce psa en Wsten 8 aver ene Mirra der Evrae WCE, WP Wade ndevesenSsvee=] 0 Ja Nin 2 Seger os teden nzige Tmorentangen ED, ly, fh Sind Stein den etrten § Jahren cur Krze ode! andere Behandies @ Paychaherapeuen Physcterapeter) uilraueN, Beaten r ‘0 behandoh worden Von wlchen tanec und ehtcttung? ann? Wesals> oda Nein "4 Wulgen in den letzten 12 Monaten Arzneinitel 8, Bluhochuckmtel axtnmasoray,entzindurgsvenmende Nediamenie]| i Schiiddidsentabletien| verordnet baw. singenommen? Welche? Wann? Wie lange? Ja Nein jn Selbettungevereuch oer wurde bllisen sine HV] o Ja NEN ‘Angaben te ere machen mocite, in bite dre und so rascals moi dem Vrichae in Seivlon (nt egeninigrUnarsit NORNSERGER Verschetung ingecalchat Oxtorsich overseaie 38, 3020 Seb Sete von a rns hr obsarassesesosbanvorOCSSPs TSC, ger are 26.07 2017 0835h ACIUSESSTE SRRrneaypenememerar Overs Be Soe: ASAE SUR Salk bene fru snass07, Gm TRvLaX HEB L049VORVERTRAGLCHE ANZEIGEPFLICHT ‘ce Aras goat § 16 Veresherageveragegett (Vere) valet, iim Array gtelten Cesundetaragen ricki und volar 2 bert. Une valine oe nctoge Rogen anderen Verse Se Conhetretbrer ae sesencnaen Pesan ig cnauschason be acura Versi Ser BA coe ten 8 vesitessinan uae on Vato cut bn reser npr on NAHERE ANGABEN ZU ERKLARUNGEN Bis mac i re Argan, lon de Frage i manor mde. A Seaver aug Krai A und Unlang er "Sehanclungen Foon ag Ar inet Zefen, Hams ind Anscht Getbetandeinden Artes Sow Behan Tae Sie au diesem Zweck Buble beigelige? en ae oda oNein Fagerie [hed Getaerarthak, ft Bohandung,Soginn Erde Wanihat (Uehandung) Names Anahi Re, Rrkaniauser wa VERANLAGUNGSPROFIL Fragen 2um Vererlagungsprotld Versicherungsnehmers in Hinbick auf Keptalaniagen gem. § 254 VAG 2016 1) Was sind re Kini u veroigondenAnlageziee?™ xVorsorge o Vermégenszuwachs _o Steuervortelle 0 Sonstiges 2) Wie schiton Sir Veranlagangsverhaion in Bonug auf beairagie Fondsauswahl (auffekmindestons 10 Jahre] em? © Risikoklasse 1 (© Risikoklasse 2 x Risikoklasse 3 O Risikoklasse 4 Anger werden tai schereAlage- Angst werden haere Ehrage Angenbl werden hoe Eagochencen_Angastt word sot hoe Ei anise Comgekursaomarunges imBewasaan, das desev auth Im Bewussaan, ds leon Sich hoe tectaean i Gasser, ast trrcen nau’ getormen Die mghatge erate etechwantangen gegen- ‘atengegeruseresen Esand raige Seren som none Risen Joos ‘Sbstaermiune son Vorcergrune™” Uberuehen Se egochinkad ge" Kursucsciae mogcn de Kau ge” etna Svs Wari Susu (EE goumancheFonds konevalve onnanwadeh Erdesuhtaeormen werden Eebesent doe sage sine moghen Es ewe So zrattetnas. eters Tete cee sniage-" Sema raia ede det anette zu Seretsous cae Ananetap vale Keapenssurairen(e Reman. Seeren |e pomsote Payee nem Sanaa heron eho! {orgs genscnererds mtarem Attengnia vor uber 30% otal eneren kus eronds ‘sient von ezusn 20%)” legends Atertonds) ee ecient Mee ‘ia Fourse Fon) 3) Welchen Anlagehorzont bevorzugen Sie? Hinwos:Ivesimenoncssptenzuminest mites mer als 10 Jahre) vraag wercen ine lange Lute et etavangsoems de Vanek obis 10 Jahre 011-20 Jahre x Uber 20 Jahre 4.2) Inwolchen Anlagetormen haben Si in der Vergangenton bereits investion? EE xSparbuch x xAktien x xFonds 0 Sonstige Immobilien Anleihen 4b) eee Erfahrungen und Kennniste haben Sie in Bezog au folgende Anlageformen (Ingue,2=durchachnitiche, keine? Sparbuch 1 Immobilien 2 Aktien 1 Anleihen2 Fonds 1_—Sonstige _ 1) We snd lve fiancee Verarisse? Duchscniiches monatches Gesarstruteninonnen(eischeSich Zager, Nebenenkart, te) ounter1.500€ 0 1.500€bis2.500€ oUber2.500€bis3.500€ ouber3.600€ x ber 6.000€ (Flr Veranlagungen lahen mir inegesart monalich rel zur Veragung® € 1.000,00 © Ich bin nicht bereit, bestimmt Informationen zu meinem personlichen Veranlagungsprofll offen zu legen. Ich nehme| zur Kenntnis, dass dadurch eine Uber den gesetzlichen Mindestumfang hinausgehende Beratung im Sinne des § 254 VAG 2046 nicht mmoaich ist (keine indviduelle Beratung und Informetion im Hinlok auf ce Tragung des |__Veranlagunasrisikos) SONSTIGE VEREINSARUNGEN ‘Sonaige Vereribaungen und Aragon des VN Polarenvrsand ar te warden VerscharurgsteangungenUbegebe| \Versicherungsnehmer Ja ‘Saul Sete van eas Wr ebLaPaASS OES HONOFSESSPSNOSCD gure am 26.7 2017 08:35 NOSTSSGOEYeaeeuaRagtersrneionen Coen Si Say FSB UN CURE GSN RU SSO, GN TAVLRY SHB SL.Datenschutzerklérung 1. ZUSTIMMUNG ZUR ERNITTLUNG UND UBERMITTLUNG VON DATEN “i be Vorragsabechlune, Dar Anragster undloder de 7u versichemnde Person stimmen 2u, dass der Versicherer2ur Beutelung, ob und 2u welchen Bedingungen dieser \Versicherungsvertrag aboeschlosgen oder gesnden wid. personenbezogere Gesundheltsdaten durch unetlasshiche Auskunfle von den| \untersuchenden oder Sehardainden hrzten, Krantenanctaien, sonsigen Exvisungen er Krenkenversorgung eder Gesundnatevoreerge, sow den ‘bokamnigegodenen Sonalversiswrungsragern ermiten Gar lunerifeche Auskinfe im Sine des vorslehenden Abatzes sind de 2ur Venragsbeurelung erfrderichen Auskunfte und Untrtagen der genanrten [Are una Einictungen, Davon umfasst sind de 2u dleser Beurtelung erordericien med.znischen Unterlagen (Anammnese, Enlassungsbe ce IHstologie- und Laborbefunde, smilche dagrostische Sofurde, Intsrablat, Knische oder arztlehe Aufoahme- und Behandlungedaten, wobe [Eisele auch mot weniger Unterlagon das Auslangen gefundén werden kan )Dleso Zustmmung kann oderzot wideruten wergen. Ein Vader kann zur Foige haben, cast sch dar Versicherox ew Einholung weterer Untelagen verbena adr den Ang ablennt ‘Der Anrageteler undode die 2u vesichernde Person stimmen zu, dass der Versicherer zur Seurtotung und Erillung von Ansprichen aus einem| ‘orate Veriherungstall re zur Uberpitung ebracter Serancungsietungen prsonenbezqgone Getundhatsaatn durch unerassche ‘Auskinfe von unersvchengen oder behandelnden Arzten, Krankenarsiallon oder sonsiigen elnichiungen der Kranksnversorgung oder \Gesundheitovorsorge uber Diagnose sowie Art und Oauer der Behandlung elnholen dart Unertesice Aughinte im Sine des voretsenden Absatzes sind die im Eee zu Gourelng der Listungapticht ererderichon Rushing ior ae ma dom konvaton Verschorungtalim Zvsanmenhang sehendenKrantneen. Unalfloen ung Gebrecher von den gonamion Wie, Ikrankenanstaten some sonstigen Enichtuagen der Krankenversorgung oder Gesundhelisyorserge. Davan umfasst sind de 2u1 Beurtelung| [Gnelassichen mesizinschen Untelagen (Oalen 2um Grund der statondren Aufhafwne oder ambularten Behanding u alfaligen Unfalignden, zu lotrackton Bchardlungseistung, uber die Aufontnals oder Bohanclungedauer some 2ur Behandlingsertlassung oder —beencigung;etwa Anarniese lder atuellen Senandung/Aumahme. ung Statusoiat. Feberkurve Mi Infsionspian, saniche dlagnostsche Befunce, OP-Berieht, aclicher| Vendutsberc, anastielenatonal, veraispercn der plegrechen Matnahmen.Entasungaberah. gerctsmedmacve Belunde, Enso Behoréenproioiole, wobel in Elnzelflion auch mit weniger Untelagen das Autlangen gotunéen Werder Fan). Im Fal einer solenen Daterermitung werden der Antragstller und dio 2u versichornde Person 14 Tage im Voraus Uber die beabsichtigt [Batenermtfung und deren Zweck und konkretes Auemalt veetandig. Dieser Ualenermitiung kann inten er tatagigen Frist dem Versicher [gevenuber wadersprocien werden, Nach § 11a VersVG bestehen fir den Ariragsteler und die zu vrsichernde Person auch die Mglchkelt, der Daterermitung jewels im Einzotall [Euzustmmen. Machen der Antageiller und de 20 vetechernden Personen von diecom Rocht auf Encalfatzueimmung Gobrauch, so haben sie det \dem Versichere! mn gesetviobener Form mizutelen: Der Aetragsteler und ds 2 verichernden Perscren nehimen 2ur Cen, dass es dadutch 24 \Yeredgerungen in der Letstungstalprutung Kommen kann, Bei Waderspuch brmen Ta Tagen oder bei Venelgerung der 2usinming im zeta ing ‘de benotigten Unteriagen vom Anfragsteler, Bezugeberechigton oder der 20 velschernden Peveon in vem Unfang beizubringen. Be 2um E7hal| ‘ler bendtgten Untersgen tonnen Lesstungeansprvche ncn fallg werden. ‘Der Antragetelr und die zu versichernde Person stimmen 2u, dass der Versicnerer Auskunt Uber 2um Zeipunk! des Versicherungsales beartragl, estonende oder beendote Personerversicnerungen bel Sozialversicherungstrager,oflenticien Fonds zur Gesundheitsinanziung und privalen Versicherungeunternchmen (bei Doppelveisicherungen) zur Seurelung dor Lestungepfich im uneraseichen Ausinat einhol, 2. ENTBINDUNG VON DER SCHWEIGEPELICHT Bor Atragstler Und we 2u versienernde Person entbinden die oben angefuhren Betragten im Voraus von der drztichen und sonstigen berufichen [Schwelgepficnien im Urfang der Zustanmungsermarng. cherer kann bis zum Erhal aller erforderichen Unteragen die Diese Zustimmungserklarung kann jederzeit wideyrufen werden. Der Vet 28 sich der Vorsichero dio Einraiung weitrer Untedagen varbenal Antragsprtung ict vornehmen: Ein Wider Kann Saher 2ur Feige Rabon, taer Sen Aniag aelehn me ‘Als Antragatelier uw, versichrte Person erie ich mich ausdrOckich mit don Punkin 1 wed? eiwertanden, lost| unre ds Anrapsteer | ulFhory f= A. [VERHINDERUNG DER GELOWASCHERE! UND TERRORISMUSFINANZIERUNG: \versichere sind zur Verhinderung der Geldwaschere! und Terrorismustinanzierung im Finanzmarkt verfichlel, den Versicherungsnehmer: \vetrelungsbetugte Personen und Pramienzahler 2u identizioren Und den PEP (pallsch exponierte Person) Slalys sowie de Treuhandschatl labeuagen, Die emhobenen Daten werden solange verarotot und aufbewaht, wie sio2ur veragichen und geselichen Eridung notwendig sind [INFORMATION OBER DAS ZENTRALE INFORMATIONSSYSTEM (ZIS) DER VERSICHERUNGSWIRTSCHAFT Beim Verband der Versicherungsuntenehmen Osterreichs, Schwarzenitergplatz 7, 1030 Wien, wird von der Versicherunoswirschaft lein zentrales Informationssystem zur koordinierten Sichersiellung angemessaner Versicherungslestungen betrieben. Bite beachten Sie. dass Versicherungsantrage und auch Leistungsfalle unter bestimmten Voraussetzungen in dieses Informationssystem leingetragen werden, Es handel! sich hierbei um Falle der Ablehnung des Versicherungsantrags, der potentiellen Annahme des: [Antrags unter erschwierten Bedingungen, des Abuchlusses einer Berufsuntahigkortsversicherung mit Rentenbezug bei meh als EUR. '2,000 versicherter Jahresrente und der vorzetigen Vertragsbeendigung. In diesen Fallon werden der Name und des Geburtsdatum| des Antragstellers oder Versicherungewerbers, die belroffene Versicherungssparte und der begrundende Meldungstall in dem| Informationssystem erfasst BAAR" ru smassor. am TevLex 9900S. 40Erweiterung der Datenschutzerklarung (Ger Versicerunganehmer und die 2 verschernden Personen simman fern ausdrUcklch 2u, date der Versicherer Personenideniiations- und \Vervagscaten (218 Name, Reresse, At des Verrages Lavize, Versicnetungssummne:kelnestals sensible Daten) 2u hr Infomauon und Beratu lauch doer andere Finansclensteisiungsprodukte eben. nial. und KFZ Versicherungsprodukte, Investmentionds, Werlpapeediensteistunger} \verendet oder durch Vertiebepartner, Kongern-uné sonsige Parneruntemehmen det Veraihorers worwenden scl, Und dass 2u desem Zeck mit Sem Varcherungsenmar and dn au verscornen Berean auch tetanic pe Sh, por Fax per alu. Konak upon ween Kann. Konzem. und Parineruntermehmen sing insbesondere cle GARANTA Vetsichetungs-AG Ostereich, die GOVD GARANTA Osterre ch \Versicherungstienst Geam.n Hund de GOS GARANTA Ostereich Verscherung Seslce GmbH, jowels Moers. 33,5020 Salzbutg, Die altvelen Kenzer: und Partneruntomehimen siné auf unserer Homepage wiv nuemoetger at 2u finden ocer Kennen uber unsere Kostenlose Servicehotine 05 1448-8100 entragt werden Der Antragsteller und die 2uversichemnden Personen erkiiron sich ausdricklich mit der Erweiterung der Datenschutzerklirung EINVERSTANDEN ! Diogo Zustimmung kann jederzelt widerrufen werden, \Vereinbarung 2ur Form von Erklirungen und anderen Informationen ‘Sehr Sbente Erkarungen und bitetungen awischen Versicherr und Versichetungsnehmer new. versicherte Personen) oder sonsigen Drtten becten| ‘er Schntform, Scniforn bedeutet dass dem Erklerungserpfanger dhe Erkarung mk egenandiger Unterachat des Erarenden cugehen muss. + Eiklirungen und Erganeungen 2um Anrag (nsbesondere Auskinte zur Gesundhel) = Reehiserwaumungen (Vinkulerung, Verpiéndng, ‘craiguraen ‘retung). + Antage su teiweisen oder volsténdigen RUckkaut ven Lebensvesicherungen sowie = Anrage auf Vorauszahlungen ‘ Pramantrsteling {antag aut Anderung der Gemnnnverwendung + Bruage aut Ancerung der rami, dey Lelstung, des Ts oder des Riskos sowie“ Ertelng eines SEP'A-Wandat ‘Wechsel von, Versicherungsnehmer oder versicherir Persone). {Enelung einer Volmacht « Brirage auf nderung de Anepruchaberschagten fr den Emak von ‘Nertusteniarung der Palzze ‘Versicherungsllstungen 28. Beaugstechtsanverung) "Anag au Letting Vercprnosat *Fragebogen zur Lelsungeprutung “Zusatzich kann dle Setittorm auch aulgrund gesetzseher Regelungen erfrderich sen, Pee otanderen Ersarungen und Informationen des Versicherungsnetmers bzw. der versicherten Person(en) oder sonstiger Orie im] ‘Zisammenhang mit den beaniraglen Verscherungen gengt es eu Witksambelt, wenn sl n geschtebener Form erflgon und zugehen. Eine ‘igennandige Unarschrit ist rit mich erforderich Der geschriedenen Form wird Gurch einen Text n Sehritzeichen, aus dem die Person des EMiavendan heworgent GB Telto oder €-l) entprochen. biog mondieh abgegevene Efhaiungen und Informationen des ‘Versicherungsnehmer, der vesicheten Pereon oder aonstiger Der sind rich weksom (ausgenommen Ruextnttsearungen nach §§ & Und 3a KSche some § 1850 Verso} : inne x Mit dloser Vereinbarung bin ch als Antragstelle bzw. Versicherungsnehmer) ausdrileklicheinverstanden, l (Ohne Zustimmung ist eine Annahme des Antrags nicht maglich!) \Vereinbarung der elektronischen Kommunikation im Zusammanting wat den von mi Deantvagten sowie for meine bereits bestehenden Versicherungsvertrage bei der NURNBERGER Versicherung| Isivengeselischalt Osterteloh sollen vervagsrelevante Inhalte (nbesondere jarviche Vierimitelungen gemat § 258 Abs.2 VAG 2016) aul lelektronisenem Wege in der nachfolgend bestimmten Weise Ubermittelt Werden, Ich vertige aber einen regetmatigen Zugang zum Internet, Erklrungen und andere Informationen bzw. Benachvichigungen der NURNBERGER| NVerlcnoring AktongeselechattOrtorech snd unverschidseelt an flgende &Afai-Adresse nv Ubarmitln ALERARDEL. GELER (OGHAIL. Cort (reine E-mat Adresse angeben) Ich nehme zur Kenntnis, dae die NURNBERGER bestimmte vortagerelovante Unteragen ausschilech in Papirform dbermitelt, Diese sinc ale \Unteriagen, die gevundhetlene Oat enthaten, Formulate der NURNBERGER, cle mi egenandige’ Unters 2 retoutnveren sind, Mehnungen| ‘some elwaige Cessiungsabiehnungen. ‘Die Originalpolzze wird elekronisch und zusalaich in Papierform Obermitel. Bet Unzustebarket Ge Kommorskaton auf eleroniachem Vieg wid setters der NURNBERGER die Kemmanikatan auf den Postwey umgsste Erilarungen und angers Informationen durch mich, der Vereicherlen Person(en) oder Drtten sind 2u Ubarmiteln an dle E-Mail: Info@nuernberger at \Jede Verragspare ft verplchet, er anderen Partei Anderungen zur oben angeftrien elekronischen Adresse bekannt zu geben, Ungeaentet der voreinbarton elekrontechen Kommunikation habe Ich dae Rech. Jederzot Jewels einmal Kostenfre)elekironisch erhatene| Exiungen ina ander inomatonen au Paper det nen adoen vo der NURSBERGER alveen zur Asal gextelen At ausgetogt 2 \Von der Magickeit 2urelekroniechen Ddermitlung sind jone Erklarungen und andere Informationen ausgenommen, welche auf Grund gesetzicher [Versenat oder vervagicher Verenbarung dar Sciform (mt Unterschi)beddrfen [De Vereinbarung iter ce eletronische Kommunikation kann von jeder Vervagspartl jederzetwiderufen werden. Mit diesor Veroinbarung bin ich ausdriciieh 1 EINVERSTANDEN ra Iniag Re LIES ERaNGPSEEREENSED serena 2807217 0:365 ornncnocn vere Adegeracat neron Se Sats Feveeconi ont Gn nui ead[ Zahlweg ‘Zariwes SEPA Lastschrift ‘SEPA Lastachrift-Mandat (Mandatsreferenz wird in Rahmen der Vorabinformation mitgetel) [Zankngseretangern NURNBERGER Versicherung Aktiengesellschaft Osterreich, Moserstrafte 33, 5020 Salzburg, Osterreich - Creditor-ID: \T93ZZZ00000002598 \wiederkehrende Zahlung Ii. enacene NNECRER locos ogee a RS eRe AES esse na cs tian OOO ak Sash aka Se Iran konen merhalb yon acy Won, beginrend wit den Belasurgsiatun. ie Ersatung des beasetenSetages veangen, Es ete dae: die mit ener [seeren Koga vesanbaen Bedgurgs, Zahurgspitge (Tiel Fanilenane, Vorname) Dipling. Geisler Alexander Sate Havana Kolbigasse 2/34 1030 WIEN einai None ‘Bank Austria AG ean |AT28 1200 0516 9804 7088 [Ragabe des Vosichoungenehness be abichendem Pramensaie Fantomas Verner Falls Sie de Zahn age ones Vrscorungvonrages zwischen doy NURNGERGER Verseheturg ttf nicht 2u |atengessisch Suewacn und her andoen ersan(Taraeneungenehne agen. ager te den Naren es Vesiscrungsrenmes ta Dieses Fle cn sustuen, en Sieur Iver gerer vericherngsietay Seren! olen Vir wansche() dat fs de Lastacrten au desom Versiherungsveag da berets bestehande Mandal um icy race Vion ranguiogr nid Baar eset bt Setting mane Fu ce Vcaoxraton Pre-ctcaton in Sin des SEP/-Lasucviivetvens wid ene Fa on 3 Tapen verona, ini ve Recon. domobgen Mana! sind stem Mons enfaten, Sas Sic von iver Kreathaha shaoy snnen Jost [Unercht dee Zanungenionigen 3aly zen la f Fonds-Zusatzerklérung des Versicherungsnehmers oh bin Ober die verschiedenen Anlagendglchkeien informer worden und habe die Riskohnweise auf der Anagsricksele zur Kennni genommen NM ist Bewuss, dass dor Wertvoraut aplialmarkibedingien Senwarkungen snterbegt, Werteniwickngon in der Vergangenheit ind daner kes! \Garante fur de kantige Eniceuing von investmentonds (Performances) ner ste damit verbundensn Chancen und sien bin ion aufgoka| \worden, Ich nee zur Kennins, dase die NURNBERGER Vorsicherung Akiengeselschaf Ostertech aut die Wertenwiklung ven lvestmentfonds| Ikeinen Einfluss hat und daher force Ergebnisse nicht haftar gomacht werden kann. Mir ist Mar, dass ich als Versicherungsnehimer das vole 'Veranlagungsrisiko und somit ich das Risiko der Wertmincerung durch Kurerlickgange trago. E& gibt keine garantierte Erlebensloistung \Verluste sind nicht auszuschllaben. Der Auszanlungsbetrag kann daher unter der Summe der elngecahiion Pramien legen. In Kens det laugezeigten und von mir anerkannien Moghichketen und Folgen, habe ich mich furden c. a. Fonds (rondami) entschieden, Vertragsgrundlagen und geltendes Recht Far die beantragie Versicherung git das Ostereichische Recht, Verragsqrundlagen sd dleser Antag und die Polizze mit simtichen Bestandelen Iinsbesondere den Algememnen Bedingungen fur die Fondygebundene Lebensversicheiung S877 aus 2017 sowe dle Bedingungen fur eventuel leingeschiossene Zusaizvesicherungen und etwaige Besondere Bedingungen. Alle Bedingungen Werden mt der Onginalpoize an Sie wbersand, Si lkSnmen dese aber auch berets vor dem Vertragsabschiuas be jeder Verwalungsstele der NURNGERGER oder bei vem von hen ausgewatiten| [Berater anforder. Abvechnungsveroand cer Fondsgebundenen Lebensversicherungen, Gevinmverbane “FLSF-Tarte 1/2017: NVOE 200002" Riicktittsrechte ‘Sie ven uote beslinmten Vorgusselzungen vom Aitiag baw. Versicherungsverray nach den §§ Sb Sc und 16a VereVG, $93 und 3a KSchG. § Femring zuruetweten: Nahere iormationen dazu ten Sie der SchisserMarung (unter PKI. 2, Erlaulemnde rinweise) aut eer Antragsruckeeti ‘Rr 5 fi} Sateen ara he tecarasas na sonBASCRSENGSCD geuet 28072017 08:38 SURE esas rahe aE mee mein 8“Wichtige Erklarungen und Bestatigungen 'antragsielor bew.Versicherte Personien IGever Sie desen Anrag unterschveiben, lesen Sie de Schlusserklirung des, Anagstelers und des Versicherten zusammen mit den eauternden lHinweisen. Sie enfnaion wichoge Evkiarungen: Informationen 2U den Ruckiilerechton, Produkdhinwiee cowie aie Bestmmungen Uber den Wvoraufigen Soicrschutz, sis sind wiowige Verlragebestanctaie. Sie machen diese mit ihrer Unterschrift zum Inhalt dieses Antrages. Whig Hinweis: Der Vermiter baw, Beato it rchtberecgt,2u clesem Antragechiiche oder mindlche Nebenabreden 2u tefien, Vermitie DerVermitorbectiig, das dem Antagstaler 1 das diesem, Anag zu Grune legende persnichen Betechnungsbelsplel inklusive Tabelarischen Darstellung der ‘onion and dor Modolbechnung?erite und Boergober wurde Sow be ellaronecher Asragesretelung Uber ee Intorneuink zur veragung geste mira x dio Produktheschrelbung 21 den avegowshiton Fond Siren intemetinn sur Vertagung geste wir) ee ‘nigetot wurdon i. garaut sumersaam gernscht wurde, dase wetterfohrende Proepento (2B. Verkautspronpelt, Kay. investor Document (KiO)| beim Versicheter kostnlon agefordert werden Kennens ellung aber 7 Intornettink zu x ich habe dom Versicherungsnehmer gegendber die laut Gewerbeordnung vorgesehene Informationspftict orfilt und! don’ Basis vermittalt Versicherungevermittlung in Form gewerbl [Bitte beachten Si, dass Sie it Ihren) Unterschrif{en) die oa. Datenschutzerklarungen zum Inhalt dieses Antrages machen. wie < png, Cater lexan see SERICON HE on Daun mers. Anansi Verscheurasnehmer (or, Zuname) ners Verner, Fimenstorsa ste i Se an Aa ees ooeSaNBPSESS NESE, pect 28.07.2017 08:3 NURIGERGER vemleneung Ainge Ontrack Saktra Frmanasonr nde SaSCHLUSSERKLARUNG UND ERLAUTERNDE HINWEISE ZU IHREM VERSICHERUNGSANTRAG Fondsgebunde (1) SCHLUSSERKLARUNG Verantwortchkelt fr die Richtgkolt der Angaben im Anta 1thave ae Anagaagen nach tentem Maver teh ona celtinde Ueaniwonets Jege Sa aur Annehime des" Anrages nosh eitetende nent EaRSIGS sotbcnrue Serta ater Sears carter tet te tatort cena Ss in cate We See rane or enn Abdanr ne Eitenenicn eae ensthera (eed eh creatyene Bitoni, Oss at insvosonaure Tur se rayon neh gegonmarignn cue! Hurereh Eine el sone tet Mfannetagersse und yotsandgs Settarang de Fragen vreryorach Werh Saar erent te oie recone eam ec ete SSIES est es ino comet Soe ara egemectanerte arora at Secs vabieeuh vee rcs Caos ‘orhatten haben. ee : Seip athcen nese va te fe rcp ona cea tern aiarenanenrieas SSS ican rt eset Se Seca eee rca BiG tne nh arn ‘nose 6 verse Perso, So tan Se NURNBERGER Men gegerabet Siac cater arate antes eae Bie or. Abed geiton bl einer nderung, bel dor do Leitungoticht erwetot Catena ace ter Best Seen teecgat mers anata, ots Tocco cat Rt tn wa to OSES homer fs etnias hada ce Bindefrist, Versicherungabeginn Artvaran see et Hoehn ang geben, i rl! er Wagstehung bel do NORNEERGER Verschoron AG tor 2ukunt Fagen Ee git daher als rng nachetiolgenden Wonsterston iamungen ter den vorashigen Sofortchats bet each der ursprangion beantagte Begin mabgedene: \Willenserkrungen Fur Esarangn, a sieven Anaiveriag beeen, erpehen wit Scat, un Nachroleisberkal und Recvesthemel au tsden Seton 2u power (2) ERLAUTERNDE HINWEISE Belehrung dber Rucktrittarechte Scien Sane Verncneytg bemtane orm nan Vercheunoaveng ExRorsmntanchiagoset (SchG) sowie $1860 Ver jewels {geschleberer Ferm gekene 2v machen sind Habon Ste gerst € Sb Vera als Vorschorungsnehne bei Abschlus dos “enager st Vecncheangebeaingungen bow eine ope Ie! verwageetianng ‘eh alten oder wurden Ge da § 258 § 259 und 958 Vat 2018 una {ater die vermitung durch einen Versicherungevetmtier im der Fo1m 480 une Seackung Ges 137 Gow 1884 vrgerchonon itciurgephsten ret ei. so sonnah Sie nren Swarr VYochen vom Veron sucker. Das Foekttarsn evtscmepsectnssinen Menat nach 2ugan der Pvaze some {aitetungoptnten und Austlgung der Folizze ntuave Yertcherungs: Sedeninges od einen oe ce Pte sagen Oe ce ‘wenn cle Endsrung rmerhalb de genannten Friten sbgesondet wind Cea § 165 Ver ist er Veschennpsranneberechigl benen $0 Tagen ‘nah sve Veratnaigung vom Zustandoterion ees Cebsnversichrure: {Rites or eaar evecare Si rave a SRG soap enn Sea Vrtraucherin Stn des § 1 KScNG se Veragselvur ihn ncaa angola eases dmc rrr ener Over LLebeneversicherung (inkl, Fonde-Pace) Trifle 1544/1545 - Stand 06/2017 serene ei oe tie io einasyran taieee es oe arate aaa atichc cafes eee ena ise ete Seta mers Si cntarGaans qanceume name Menamnat Rein aan aac are ae Sears ai erearaee reat aeren ee gue imine moda run sheen gerrgsen Suara even une ee me ca Sanaa Ssh ees ie co eure omaecar ome {Gna fn Serna meres gener sma mater werden, wont Gpreariotious incurs ame tue sear Focus aan hain beotr Form gabunden Dio Putten gone ia daereaar uierat BETES RRA a ame ea airerepcpete sorta, Se ‘SG Facer ie eaten ES crc concernant Gemet 9 eYerpichetungsvantansaeéstz (VersVS) konnen Sie, wenn Sie Sor faba “erbrauchor be § Fee na ng #0" Gnngen inne ia Tagen in aeseebere farm ror Veron sree. bef upbeat \ersicherungsbeamaungen einechiesich cer Besiinmunge uber dle Beinentectencung soes © snderung sowie Sine Belehrung ther Seses lester segaganger sng une Sie auch ng 752 9 253 ung 238 VAS ote sown dn ft 131 Ane 7 und bund Ta7gin Vrbnidong mt 1974 Gent 194 vergessen Fvomatonen eaten haben le Gosezesecetnden Siem Doanoacterch unserer Homepage. 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Pramvenseigeus” und om, Eat son in aren (de Se" verenoarn Hoveen avse! tw FE: ede ces rienratuneaur werden nZone Absclsshoson in Nematungskorien Bi Teanga gen Vervatungskoten werden in fegender Hohe vereehes bala sot For Vege mt Jaencer Pranisnsalun yh apimol 25% de Pande utucich £2 der Netopramensumme. 13 € stosonen some 023 de" Booxtngurvctteung For Vertoge goaen, ba Veragsbegrn eiymaig maximal 234 ger Etalpele nu tae biestaten come pach mesma Set Versenerungeaaver 7 nite Por pment eae st Netopramnourme uno 2 baltan ras 1c de Vernatungsosien ausiarien 0.2% dar 1 Deceungaicaahens susanrion Per Veta nt eederPamiensaten ich 02% dx Dechuneichlang ir peamontee Vertiage betrogen sig Vervatungskosten jabich 0.2% der (ecfurgatdesteluny turugiche 24 Sucetenen Betrevurgakosten Sri Ears yeeee Senate om reese isree atime ts pintoes epee bearttanen ew fur Pramieerhonagn ol ‘Senge. 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Selene, Sura psi nes nee hee Eo set cea gar ar ae icine SEALE uh Sa neh ates sear spc ETC am 28.0720 Fimereucmt FW aeons SWRCNT OBS. SN ET 3983807. 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