Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Resumen
El transporte de oxgeno de los pulmones a los tejidos depende de una intrincada
red de fenmenos fsicos y bioqumicos y del funcionamiento correcto e integrado
de los pulmones, el glbulo rojo y el corazn. En el presente captulo se presentan
dichos fenmenos y funciones al tiempo que se discuten en detalle las alteraciones
fisiolgicas del transporte de oxgeno haciendo nfasis en las alteraciones de la
difusin y la perfusin pulmonar y tisular al tiempo que se presentan los mecanis-
mos adaptativos a la anemia. Se plantean diagramas y modelos de abordaje de la
perfusin tisular y se presentan los parmetros hemodinmicos como la presin
arterial media, la saturacin venosa de oxgeno, el equilibrio acido base, la dife-
rencia arteriovenosa de CO2 y las nuevas herramientas y tecnologas tiles en la
evaluacin de la perfusin tisular. Por ltimo se revisa ampliamente la utilidad del
lactato en el paciente crtico, en general y en condiciones especficas como sepsis,
ciruga, trauma y patologa cardiovascular.
Palabras claves:transporte de oxgeno, perfusin tisular, aporte de oxgeno, con-
sumo de oxgeno, lactato.
Abstract
The transport of oxygen from the lungs to the tissues depends on an intricate web
(1)
Internista Neumologo of physical and biochemical phenomena and the proper functioning and integra-
Epidemiologo. Especialista en
Medicina Critica y Cuidado
ted lungs, red blood cell and heart. These phenomena and functions while also dis-
Intensivo. Profesor Universi- cussed in detail the physiological alterations of oxygen transport with emphasis on
dad El Bosque. Jefe Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara. the changes in diffusion and lung and tissue while adaptive mechanisms perfusion
Director General Insimed. anemia are presented in this chapter. Diagrams and models approach arise tissue
(2)
Neumologo, Especialista en
Medicina Critica y Cuidado perfusion and hemodynamic parameters such as mean arterial pressure , venous
Intensivo, Universidad de Car- oxygen saturation, the acid -base balance , the arteriovenous difference of CO2
tagena. UCI Gestion Salud, Cli-
nica Cruz de Bocagrande. and new tools and technologies in the assessment are presented tissue perfusion.
(3)
Intensivista Neumologo. Finally extensively reviews the utility of lactate in critically ill patients in general and
(4)
Internista Neumologo, Hos-
pital Santa Clara E.S.E. in specific conditions such as sepsis , surgery, trauma and cardiovascular disease.
(6)
Fellow Neumologia.
Keywords : oxygen transport, tissue perfusion, oxygen delivery, oxygen consump-
Correspondencia:
Dr. Guillermo Ortiz, Correo
tion, lactate .
electronico: ortiz_guillermo@
hotmail.com
Recibido: .
Aceptado: .
5
Transporte de oxgeno y de dixido cadenas polipeptdicas, y de cuatro molculas
de carbono (CO2) en la sangre llamadas grupo HEMO que contiene un tomo
de Fe+2 que se combina libremente con una
La sangre transporta los gases respiratorios molcula de oxgeno formando oxihemoglo-
por todo el organismo. El oxgeno se transpor- bina (HbO2). Este proceso tiene lugar en los
ta desde los pulmones hasta todos los tejidos capilares alveolares de los pulmones donde la
del cuerpo, mientras que el CO2 producido por PO2 es elevada. Cuando la oxihemoglobina se
las clulas responsables del metabolismo se disocia para liberar el oxgeno en los tejidos
transporta hasta los pulmones para que sea metablicamente activos, sta se convierte en
eliminado de ste. En otras palabras, el ox- desoxihemoglobina (2) (figura 1).
geno se desplaza desde los alvolos hasta la
sangre capilar pulmonar por difusin, porque La hemoglobina saturada con oxgeno es de co-
la presin parcial de oxgeno (PO2) en el aire lor rojo brillante, mientras que la hemoglobina
alveolar es mayor que la de la sangre pulmo- que ha perdido una o ms molculas de oxge-
nar. En los tejidos perifricos, la PO2 es menor no tiene un color ms oscuro. A medida que la
en las clulas que en la sangre arterial que pe- sangre atraviesa los tejidos, cede el oxgeno y el
netra en los capilares y, por consiguiente, el
oxgeno de la sangre se difunde a travs de
los espacios intersticiales hasta el interior de Sat Hb
la clula. En cambio, la presin parcial de CO2 (%) Mioglobina
(PCO2) en los tejidos en actividad metablica, Oxi Hb
es mucho mayor que la de la sangre capilar, de
modo que el CO2 circula a la sangre y llega a
los pulmones. Aqu la PCO2 de la sangre capi-
lar pulmonar es mayor que la de los alvelos,
Accin
y el CO2 se propaga a travs de las membranas cooperativa
capilares y alveolares y se elimina del organis-
mo en la espiracin (1).
La hemoglobina aumenta la capacidad de
la sangre para transportar oxgeno A
(mm Hg) PO2
O2 O2 O2
La solubilidad del oxgeno en el agua plasm- T R
tica es muy baja, por lo que se necesitara que O2 O2 O2
O2
el corazn bombeara alrededor de 80 litros/ O2
pH: 7,4.
PCO2: 40 mm Hg. Forma cido carbnico que se disuelve fcil-
mente disocindose en iones hidrgeno (H+) y
Temperatura: 37C. bicarbonato (HCO-3):
Tanto si aumenta la PCO2 (valores superiores
a 40 mm Hg) como si disminuye el pH (es de-
cir, aumenta la concentracin de iones H+) se H2CO3 H+ + HCO-3
desplaza la curva de disociacin de la hemog-
lobina hacia la derecha. Esto se conoce como
efecto Bohr, y es importantsimo desde el pun- Sat Hb
to de vista fisiolgico, ya que la afinidad de la (%) pH
hemoglobina por el oxgeno disminuye a me- PCO2
Temperatura
dida que aumenta la PCO2 y hace que ceda el 2,3 DPG pH
oxgeno a los tejidos metablicamente activos. 50 PCO2
A medida que aumenta la temperatura, dis- Temperatura
2,3 DPG
minuye la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno, esto puede ser beneficioso durante,
por ejemplo, el ejercicio muscular intenso, ya
que el oxgeno de la sangre ser cedido ms
fcilmente a los tejidos activos a medida que 27 mm Hg PO2 (mm Hg)
aumente la temperatura. El 2,3- DPG (2,3-dia-
cilglicerolfosfato) es un producto sintetizado
Figura 2. Curva saturacin hemoglobina. El dixido de
durante la gluclisis por los eritrocitos, que se
carbono es transportado en la sangre en tres formas diferen-
une firmemente a la hemoglobina y disminuye tes: como gas disuelto, como bicarbonato y como compuestos
su afinidad por el oxgeno (es decir, hace que carbamnicos.
(a) Captacin de CO2 por los hemates a medida (b) Captacin de O2 por los hemates
que la sangre perfunde los tejidos activos a medida que la sangre atraviesa los pulmones
Anhidrasa
Anhidrasa carbnica
carbnica H2CO3 H++HCO3- HCO3-
CO2+HO2 H2CO3 H++HCO3- CO2 CO2+H2O
CO2
Cl- Cl-
HHbCO2 HHbCO2
HbO2+H+ HbO2+H+
Reaccin Reaccin
carbamnica carbamnica
CO2 CO2+HHb HHb+O2 O2
CO2 CO2+HHb HHb+O2 O2
Figura 3. Trasporte de dixido de carbono. Figura 4. Captacin de oxgeno por los hemates.
Cizalladura Cizalladura
n
m
Friccin Friccin dista al,
ncia
cia radi
axia
l, % distan
% rea de capilares abiertos
"rincn letal"
HIPOXIA- ACIDOSIS TISULAR
normal vara en un rango de 0,3-1,3 mmol/L y msculo esqueltico que por ser tejidos ricos
en general son menores a 2 mmol/L en condi- en mitocondrias, al igual que las clulas tubu-
ciones fisiolgicas (88). lares proximales, eliminan lactato por el mis-
mo mecanismo renal (88).
El lactato se produce en el organismo a una
tasa basal de 0,8 mmol/kg/h para un total de La relacin lactato a piruvato normal es, aproxi-
1.344 mmol/L diarios en sujeto promedio de madamente, 20:1. Los niveles de lactato pueden
70 kg, cantidad que proviene de eritrocitos, estar incrementados por aumento en su produc-
hepatocitos, msculo esqueltico, cerebro, in- cin o por disminucin en su eliminacin (88).
testino y piel (figura16), pudindose producir Por tanto, los niveles plasmticos de lactato son
en muchos otros tejidos cuando son afectados un reflejo de ese balance entre la produccin y
por condiciones patolgicas, especialmente en la eliminacin, y su aumento por cualquiera de
enfermedad severa, donde toma su mayor im- estas dos causas, se relaciona en forma lineal
portancia como valor pronstico (88). con la mortalidad (87, 88). Monitorizar el lacta-
Su eliminacin es principalmente heptica en to podra detectar a aquellos pacientes con un
un 60% (a travs de gluconeogensis y oxida- peor pronstico que se pudieran beneficiar de
cin a CO2 y agua) y renal en un 5%-30% (a un tratamiento ms agresivo (87).
travs de su conversin a piruvato). El porcen-
Medicin
taje restante es eliminado por el corazn y el
La medicin de la concentracin de lactato
se realiza por tcnicas basadas en fotome-
GLUCOSA tra, usadas en los laboratorios clnicos, o con
NAD ADP biosensores especficos de sustrato que es-
tn implementados en los analizadores de los
NAD NADH ATP puestos de atencin (IStat). Debido a que los
procedimientos de laboratorio estn sujetos
Lactato Piruvirato a procesos que evalan su calidad, los proce-
O2 dimientos fotomtricos an se consideran el
X estndar de oro, pero la determinacin del lac-
tato por biosensores se ha encontrado acepta-
Ciclo de Krebs ble para el uso clnico. Al mismo tiempo, hay
& Fosforilacin oxidativa
una amplia variabilidad que limita la determi-
nacin de una sola muestra y su comparacin
Figura 16. Produccin de lactato. con diferentes procedimientos (89).
Algo similar encontr Odom en 4.742 pacien- La hiperlactatemia como factor pronstico
tes con politrauma cuando se lograba el acla- en el sndrome coronario agudo fue evaluada
ramiento de lactato en seis horas (124). en 1982 por Henning y colaboradores quie-
nes observaron que ningn paciente con este
Los anteriores hallazgos fueron corroborados sndrome e hiperlactatemia mayor a 4 mmol/L
por McNelis y colaboradores quienes demos- por ms de doce horas, sobreviva, sin impor-
traron una mortalidad del 100% en pacientes tar el volumen sistlico o las presiones de lle-
quirrgicos que tenan niveles elevados de lac- nado (129). En el infarto agudo del miocardio
tato de forma persistente, mientras que los que con elevacin el ST, Vermeulen y colaboradores
depuraban su lactato a menos de 2 mmol/L en detectaron que los valores elevados de lactato
las primeras 24 horas tenan una mortalidad srico iniciales mayores o iguales a 1,8 mmol/L
de 3,9% y aquellos que lo hacan en ms de 48 se relacionaban de manera independiente con
horas sta ascenda al 42,5% (125). mayor mortalidad y peores resultados en la in-
tervencin percutnea coronaria (130).
Hussain y colaboradores avanzaron ms all
en el estudio sobre la importancia de la depu- En los pacientes con ciruga cardiaca la hi-
racin de lactato en pacientes crticos quirr- perlactatemia es relativamente comn, tanto
gicos, al clasificar y estratificar a 95 pacientes durante como despus del procedimiento. Las
con y sin trauma en cuatro grupos de acuerdo causas de los niveles de lactato elevado en es-
con la depuracin de lactato en las primeras tos pacientes son mltiples, pero, sin importar
24 horas, 24 a 48 horas, ms de 48 horas o la su origen Maillet y colaboradores identifica-
no depuracin y encontraron una mortalidad ron que la concentracin srica de lactato por
de 10%, 20%, 23% y 67% respectivamente encima de 3 mmol/L es un indicador de ma-
para los cuatro grupos (100). yor riesgo de morbimortalidad posterior a la
15. Torres LN, Pittman RN, Torres Filho IP. Microvascular 31. Shapiro DS, Loiacono LA. Mean arterial pressure: thera-
blood flow and oxygenation during hemorrhagic hypo- peutic goals and pharmacologic support. Crit Care Clin.
tension. Microvascul Res. 2008; 75: 217-26. 2010; 26: 285-93.
16. Ellis Christopher G, Bateman Ryon M, Sharpe Michael 32. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-Pulkki LM.
D, Sibbald William J, Gill Ravi. Effect of a maldistribu- Hemodynamic variables related to outcome in septic
tion of microvascular blood flow on capillary O2 extrac- shock. Intensive Care Med. 2005; 31: 1066-71.
tion in sepsis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002; 33. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC. Effects of
282: H156-64. perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock.
17. Schumacker PT, Samsel RW. Oxygen delivery and uptake Crit Care Med. 2000; 28: 2729-32.
by peripheral tissues: physiology and pathophysiology. 34. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro
Crit Care Clin. 1989; 5 (2): 255-69. NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with
18. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during suspected infection. Intensive Care Med. 2007; 33:
anemic and hypoxic hypoxia. J Appl Physiol: Respirat En- 1892-9.
viron Exercise Physiol. 1977; 42 (2): 228-34. 35. Baigorri F, Russell JA. Oxygen delivery in critical illness.
19. Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, Palazzo M, Hinds CJ, Crit Care Clin. 1996; 12: 971-94.
Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the 36. Bland R, Shoemaker WC, Abraham E, Cobo JC. Hemo-
treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994; dynamic and oxygen transport patterns in surviving and
330: 1717-22. nonsurviving postoperative patients. Crit Care Med.
20.Samsel RW, Schumacker PT. Determination of the critical 1985; 13: 85-90.
O2 delivery from experimental data: sensitivity to error. J 37. Shoemaker WC, Appel P, Kram HB, Bishop MH, Abra-
Appl Physiol. 1988; 64 (5): 2074-82. ham E. Temporal hemodynamic and oxygen transport
21. Torres Filho IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward patterns in medical patients. Septic Shock. Chest. 1993;
KR. Experimental analysis of critical oxygen delivery. Am 104: 1529-36.
J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288: H1071-9. 38. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodyna-
22. Lanfranconi F, Borrelli E, Ferri A, Porcelli S, Maccherini mic optimisation in high risk surgical patients. Crit Care
M, Chiavarelli M, et al. Noninvasive evaluation of skele- Med. 2002; 30: 1686-92.
tal muscle oxidative metabolism after heart transplant. 39. Vincent JL, De Backer D. Oxygen transport: the oxygen
Med Sci Sports Exerc. 2006; 38 (8): 1374-83. delivery controversy. Intensive Care Med. 2004; 30:
23. Creteur J, Neves AP, Vincent JL. Near-infrared spectros- 1990-6.
copy technique to evaluate the effects of red blood cell 40. Schlichtig R. O2 uptake, critical O2 delivery, and tissue
transfusion on tissue oxygenation. Crit Care 2009; 13 wellness. En: Pinsky MR, Dhainaut JF, editores. Patho-
(Suppl. 5): S11: 1-7. physiologic foundations of critical care. Baltimore: Wi-
24. Torres Filho IP, Terner J, Pittman RN, Proffitt E, Ward KR. lliams & Wilkins; 1993.
Measurement of hemoglobin oxygen saturation using 41. Armaganidis A, Dhainaut JF, Billard JL, Klouche K, Mira
Raman microspectroscopy and 532-nm excitation. J JP, Brunet F, et al. Accuracy assessment for three fibe-
Appl Physiol. 2008; 104: 1809-17. roptic pulmonary artery catheters for SvO2 monitoring.
25. Huang YCT. Monitoring oxygen delivery in the critically Intensive Care Med. 1994; 20: 484-8.
Ill. Chest. 2005; 128: 554S-60S. 42. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-direc-
26.Levy MM. Pathophysiology of oxygen delivery in respira- ted therapy in the treatment of severe sepsis and septic
tory failure. Chest. 2005; 128: 547S-53S. shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.
27. Walsh TS. Saleh Ezz-El-Din. Anaemia during critical ill- 43. Tibby SM, Murdoch IA. Monitoring cardiac function in
ness. Br J Anaesthesia. 2006; 97 (3): 278-91. intensive care. Arch Dis Child. 2003; 88: 46-52.
28. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent JL. Serial 44. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central