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Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Trasporte de oxgeno y evaluacin


de la perfusin tisular
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP.


I-Epidemiologa
Dr. Nelson Giraldo
Guillermo Ortiz
Fabio Varn II-Coagulacin e inflamacin
Francisco Molina Dra. Marcela Granados
Jos Luis Accini III-Falla respiratoria y ventilacin
Mauricio Fernndez mecnica
Dr. Carmelo Dueas
IV-Nutricin y Metabolismo
Dr. Martin Carvajal
V-Cuidado Intensivo neurolgico
Dr. Jorge H Meja
VI-Trauma
Dr. Ricardo Uribe
VII-Sedacin y Analgesia
Dr. Edgar Celis
VIII-Infecciones y Sepsis
Dr. Nelson Fonseca
IX-Cardiovascular
Dr. Luis Horacio Atehortua
X-tica y Biotica
Dr. Rubn Camargo
XI-Calidad y Costos
Dr. Daro Londoo
XII-Toxicologa
Dr. Abner Lozano
XIII-Cuidado Intensivo Obsttrico
Dra. Mara Fernanda Escobar
XIV-Cuidado Intensivo Peditrico
Dr. Mauricio Fernndez
Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Junta Directiva 2013 - 2015

Presidente Vocal Regional Eje Cafetero


LUIS HORACIO ATEHORTA MARA CRISTINA FLORIN

Vicepresidente Vocal Regional Antioquia


GUILLERMO AGAMENN QUINTERO OLGA ELENA HERNNDEZ

Secretario Vocal Regional Santanderes


FERNANDO MONTOYA NAVARRETE RAFAEL SERRANO

Tesorero Vocal Regional Valle


JUAN CARLOS ARANGO GABRIEL LPEZ MALDONADO

Fiscal Vocal Regional Alto Magdalena


JAIME FERNNDEZ SARMIENTO ABNER LOZANO LOSADA

Vocal Captulo de Pediatra Vocal Regional Nortesantanderiana


MIGUEL RUZ SERGIO URBINA

Vocal Regional Bogot y Cundinamarca Director de Cursos


LEOPOLDO FERRER ZACCARO ERNESTO GIRALDO LPEZ

Vocal Regional Costa Atlntica Director Revista


NELLY ESTER BELTRN GUILLERMO ORTIZ RUIZ

Coordinador Web Page


NORTON PREZ
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 5.

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Guillermo Ortiz, MD.(1); Carmelo Duenas, MD.(2); Antonio Lara, MD.(3); Manuel Garay, MD.(4);
German Diaz Santos, MD.(6)

Resumen
El transporte de oxgeno de los pulmones a los tejidos depende de una intrincada
red de fenmenos fsicos y bioqumicos y del funcionamiento correcto e integrado
de los pulmones, el glbulo rojo y el corazn. En el presente captulo se presentan
dichos fenmenos y funciones al tiempo que se discuten en detalle las alteraciones
fisiolgicas del transporte de oxgeno haciendo nfasis en las alteraciones de la
difusin y la perfusin pulmonar y tisular al tiempo que se presentan los mecanis-
mos adaptativos a la anemia. Se plantean diagramas y modelos de abordaje de la
perfusin tisular y se presentan los parmetros hemodinmicos como la presin
arterial media, la saturacin venosa de oxgeno, el equilibrio acido base, la dife-
rencia arteriovenosa de CO2 y las nuevas herramientas y tecnologas tiles en la
evaluacin de la perfusin tisular. Por ltimo se revisa ampliamente la utilidad del
lactato en el paciente crtico, en general y en condiciones especficas como sepsis,
ciruga, trauma y patologa cardiovascular.
Palabras claves:transporte de oxgeno, perfusin tisular, aporte de oxgeno, con-
sumo de oxgeno, lactato.

Oxygen transport and assessment of tissue perfusion

Abstract
The transport of oxygen from the lungs to the tissues depends on an intricate web
(1)
Internista Neumologo of physical and biochemical phenomena and the proper functioning and integra-
Epidemiologo. Especialista en
Medicina Critica y Cuidado
ted lungs, red blood cell and heart. These phenomena and functions while also dis-
Intensivo. Profesor Universi- cussed in detail the physiological alterations of oxygen transport with emphasis on
dad El Bosque. Jefe Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara. the changes in diffusion and lung and tissue while adaptive mechanisms perfusion
Director General Insimed. anemia are presented in this chapter. Diagrams and models approach arise tissue
(2)
Neumologo, Especialista en
Medicina Critica y Cuidado perfusion and hemodynamic parameters such as mean arterial pressure , venous
Intensivo, Universidad de Car- oxygen saturation, the acid -base balance , the arteriovenous difference of CO2
tagena. UCI Gestion Salud, Cli-
nica Cruz de Bocagrande. and new tools and technologies in the assessment are presented tissue perfusion.
(3)
Intensivista Neumologo. Finally extensively reviews the utility of lactate in critically ill patients in general and
(4)
Internista Neumologo, Hos-
pital Santa Clara E.S.E. in specific conditions such as sepsis , surgery, trauma and cardiovascular disease.
(6)
Fellow Neumologia.
Keywords : oxygen transport, tissue perfusion, oxygen delivery, oxygen consump-
Correspondencia:
Dr. Guillermo Ortiz, Correo
tion, lactate .
electronico: ortiz_guillermo@
hotmail.com

Recibido: .
Aceptado: .

5
Transporte de oxgeno y de dixido cadenas polipeptdicas, y de cuatro molculas
de carbono (CO2) en la sangre llamadas grupo HEMO que contiene un tomo
de Fe+2 que se combina libremente con una
La sangre transporta los gases respiratorios molcula de oxgeno formando oxihemoglo-
por todo el organismo. El oxgeno se transpor- bina (HbO2). Este proceso tiene lugar en los
ta desde los pulmones hasta todos los tejidos capilares alveolares de los pulmones donde la
del cuerpo, mientras que el CO2 producido por PO2 es elevada. Cuando la oxihemoglobina se
las clulas responsables del metabolismo se disocia para liberar el oxgeno en los tejidos
transporta hasta los pulmones para que sea metablicamente activos, sta se convierte en
eliminado de ste. En otras palabras, el ox- desoxihemoglobina (2) (figura 1).
geno se desplaza desde los alvolos hasta la
sangre capilar pulmonar por difusin, porque La hemoglobina saturada con oxgeno es de co-
la presin parcial de oxgeno (PO2) en el aire lor rojo brillante, mientras que la hemoglobina
alveolar es mayor que la de la sangre pulmo- que ha perdido una o ms molculas de oxge-
nar. En los tejidos perifricos, la PO2 es menor no tiene un color ms oscuro. A medida que la
en las clulas que en la sangre arterial que pe- sangre atraviesa los tejidos, cede el oxgeno y el
netra en los capilares y, por consiguiente, el
oxgeno de la sangre se difunde a travs de
los espacios intersticiales hasta el interior de Sat Hb
la clula. En cambio, la presin parcial de CO2 (%) Mioglobina
(PCO2) en los tejidos en actividad metablica, Oxi Hb
es mucho mayor que la de la sangre capilar, de
modo que el CO2 circula a la sangre y llega a
los pulmones. Aqu la PCO2 de la sangre capi-
lar pulmonar es mayor que la de los alvelos,
Accin
y el CO2 se propaga a travs de las membranas cooperativa
capilares y alveolares y se elimina del organis-
mo en la espiracin (1).
La hemoglobina aumenta la capacidad de
la sangre para transportar oxgeno A
(mm Hg) PO2
O2 O2 O2
La solubilidad del oxgeno en el agua plasm- T R
tica es muy baja, por lo que se necesitara que O2 O2 O2
O2
el corazn bombeara alrededor de 80 litros/ O2

minuto para suministrar el oxgeno necesario


para los requerimientos del organismo, y no O2
los 5 litros/minuto que bombea el corazn del B
cuerpo humano en estado de reposo. Esto se
explica porque el organismo utiliza una pro- Figura 1. Accin cooperativa. Como consecuencia, la can-
tena, la hemoglobina, que aumenta la capa- tidad de oxgeno unido a la hemoglobina aumenta siguiendo
cidad de la sangre para transportar oxgeno. una curva sigmoide a medida que aumenta la presin parcial
de oxgeno (PO2). Esto se conoce como curva de disociacin
Recordemos que una molcula de hemoglo- de la oxihemoglobina o del oxgeno. La naturaleza sigmoidal
bina tiene capacidad para cuatro molculas de la curva de disociacin es significativa desde un punto de
de oxgeno y que adems un eritrocito puede vista fisiolgico porque a medida que la PO2 disminuye desde
100 mm Hg (valor en sangre arterial), hasta unos 60 mm Hg,
transportar 250 millones de molculas de he-
la saturacin de la hemoglobina con oxgeno slo disminuye
moglobina (2). en un 10%. Con valores por debajo de 60 mm Hg, la curva se
vuelve relativamente pronunciada y pequeos cambios de la
Cada molcula de hemoglobina consta de una PO2 provocan grandes variantes en el grado de saturacin de
parte proteica (globina) formada por cuatro la hemoglobina (3).

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


6 Volumen 14 Suplemento 1
porcentaje de saturacin de ste disminuye, ra- la curva de disociacin de la oxihemoglobina
zn por la cual la sangre venosa es ms oscura se desve hacia la derecha) (2) (figura 2).
que la arterial. Cuando la cantidad de desoxi-
hemoglobina aumenta demasiado, la piel y las Los anlisis qumicos ponen de manifiesto que
la sangre arterial contiene mucho ms dixido
membranas mucosas adoptan una coloracin
de carbono que oxgeno. El CO2 se transporta
azulada, proceso conocido como cianosis (2).
por la sangre de varias formas:
La facilidad con que la hemoglobina acepta
1. Como CO2 disuelto.
una molcula de oxgeno depende del nmero
de sitios de unin que ya estn ocupados por 2. Como iones bicarbonato.
otras molculas de oxgeno. Existe una coope- 3. Como carbaminohemoglobina, una com-
racin entre los sitios de unin, de modo que binacin entre el CO2 y los grupos amino
la ocupacin de uno de los cuatro sitios facilita libres de la hemoglobina.
la unin de una segunda molcula de oxgeno,
Alrededor del 5% al 7% del CO2 sanguneo to-
y as sucesivamente (2).
tal se encuentra en solucin y su concentra-
Curva de saturacin de hemoglobina cin est determinada por su solubilidad y su
presin parcial (4).
La afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
est influenciada por el pH, la PCO2, el 2,3- El CO2 producido por el metabolismo tisular
DPG y la temperatura. tambin se combina con agua:

La curva de disociacin de oxihemoglobina es-


t dada para las siguientes condiciones: CO2 + H2O H2CO3

pH: 7,4.
PCO2: 40 mm Hg. Forma cido carbnico que se disuelve fcil-
mente disocindose en iones hidrgeno (H+) y
Temperatura: 37C. bicarbonato (HCO-3):
Tanto si aumenta la PCO2 (valores superiores
a 40 mm Hg) como si disminuye el pH (es de-
cir, aumenta la concentracin de iones H+) se H2CO3 H+ + HCO-3
desplaza la curva de disociacin de la hemog-
lobina hacia la derecha. Esto se conoce como
efecto Bohr, y es importantsimo desde el pun- Sat Hb
to de vista fisiolgico, ya que la afinidad de la (%) pH
hemoglobina por el oxgeno disminuye a me- PCO2
Temperatura
dida que aumenta la PCO2 y hace que ceda el 2,3 DPG pH
oxgeno a los tejidos metablicamente activos. 50 PCO2
A medida que aumenta la temperatura, dis- Temperatura
2,3 DPG
minuye la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno, esto puede ser beneficioso durante,
por ejemplo, el ejercicio muscular intenso, ya
que el oxgeno de la sangre ser cedido ms
fcilmente a los tejidos activos a medida que 27 mm Hg PO2 (mm Hg)
aumente la temperatura. El 2,3- DPG (2,3-dia-
cilglicerolfosfato) es un producto sintetizado
Figura 2. Curva saturacin hemoglobina. El dixido de
durante la gluclisis por los eritrocitos, que se
carbono es transportado en la sangre en tres formas diferen-
une firmemente a la hemoglobina y disminuye tes: como gas disuelto, como bicarbonato y como compuestos
su afinidad por el oxgeno (es decir, hace que carbamnicos.

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
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En el plasma la reaccin tiene lugar lentamen- la relacin costo/beneficio de la transfusin (5,
te pero en los eritrocitos es catalizada por una 6). La mayor parte del debate se desarrolla en
enzima denominada anhidrasa carbnica. En torno a tres preguntas bsicas:
consecuencia, a medida que el CO2 se difunde
en los eritrocitos se forma cido carbnico, que Cul es la concentracin mnima de he-
inmediatamente se disocia en iones bicarbona- moglobina (Hb) aceptable: 10 7 g/dL?
to e hidrgeno. Estos ltimos son neutralizados
Cules sntomas objetivos deben conside-
principalmente por la hemoglobina, mientras
rarse como determinantes importantes para
que gran parte del bicarbonato sale de la clula
intercambiado por iones cloruro (Cl-). Alrededor recomendar la transfusin sangunea?
del 90% del total de CO2 de la sangre es trans- En caso de que haya una concentracin de
portado en forma de iones bicarbonato. Hb satisfactoria, puede an haber dudas
El taponamiento de los iones de hidrgeno for- acerca del verdadero aporte de oxgeno a
mados por la disociacin de cido carbnico es los tejidos?
muy importante ya que permite que en la san-
Este artculo intenta pasar revista a los cofac-
gre se transporten grandes cantidades de CO2
(en forma de bicarbonato) sin que el pH se alte- tores, tanto independientes como slo par-
re en ms de 0,05 unidades (4) (figuras 3 y 4). cialmente dependientes de la concentracin
de Hb, que tienen impacto sobre el aporte de
Alrededor de una tercera parte se combina oxgeno a los tejidos. Para ajustarnos a este
con grupos amino en las molculas de hemog- propsito, se tendr en cuenta cada paso del
lobina formando carbaminohemoglobina (4) sistema de transporte de oxgeno, a fin de eva-
(figuras 3 y 4). luar sus posibles impedimentos, as como las
Alteraciones fisiopatolgicas del aporte interacciones entre ellos que sean capaces de
de oxgeno a los tejidos disminuir la cantidad de oxgeno disponible
para los tejidos.
El manejo de los pacientes anmicos sigue
siendo un problema clnico difcil, en vista de la La secuencia funcional que se considerar
incertidumbre para determinar correctamente comprende cuatro pasos:

(a) Captacin de CO2 por los hemates a medida (b) Captacin de O2 por los hemates
que la sangre perfunde los tejidos activos a medida que la sangre atraviesa los pulmones

Anhidrasa
Anhidrasa carbnica
carbnica H2CO3 H++HCO3- HCO3-
CO2+HO2 H2CO3 H++HCO3- CO2 CO2+H2O
CO2
Cl- Cl-
HHbCO2 HHbCO2
HbO2+H+ HbO2+H+
Reaccin Reaccin
carbamnica carbamnica
CO2 CO2+HHb HHb+O2 O2
CO2 CO2+HHb HHb+O2 O2

Figura 3. Trasporte de dixido de carbono. Figura 4. Captacin de oxgeno por los hemates.

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8 Volumen 14 Suplemento 1
Difusin de oxgeno a nivel de la barrera he- VO2 definido por la ley de Fick es exactamente
matogaseosa. igual al VO2 estimado por el anlisis de los ga-
ses del aire inspirado y espirado.
Papel del gasto cardiaco en el transporte de
oxgeno a los tejidos. Potencial limitacin de la difusin de ox-
geno a nivel de la barrera hematogaseosa
Aporte real de oxgeno a los tejidos por po-
sible limitacin de la perfusin vascular. La figura 6 permite apreciar dos mecanismos
que pueden limitar la captacin de oxgeno en
Capacidad de los tejidos para usar el ox- los pulmones, a saber, la limitacin de la di-
geno. fusin y la limitacin de la perfusin (7). La
Repaso general del sistema de transporte difusin del gas es directamente proporcional al
de oxgeno gradiente de la presin parcial de oxgeno entre
el gas alveolar (PA) y la sangre venosa (Pv); tam-
La figura 5 es un modelo esquemtico de to- bin es directamente proporcional a la superficie
do el sistema de transporte de oxgeno. El pri- disponible para la difusin (S) e inversamente
mer paso es la difusin del oxgeno gaseoso a proporcional al grosor de la barrera hematoga-
travs de la barrera hematogaseosa y su diso- seosa (d), as: VO2 = (PA - Pv)S/d. La limitacin
lucin en el plasma; luego, dependiendo de de la difusin ocurre por disminucin de PA - Pv
su presin parcial, el oxgeno reacciona con (como en la hipoxia alveolar), de S (como en la
la hemoglobina y es transportado por el flujo desproporcin ventilacin/perfusin o edema al-
sanguneo. Se puede ahora definir el aporte veolar), o por aumento de d (engrosamiento de
de oxgeno como DO2 = CO X CaO2, donde la barrera hematogaseosa por edema pulmonar
CO es el gasto cardiaco y CaO2 es la concen- intersticial o fibrosis). La limitacin de la perfu-
tracin arterial de oxgeno. A medida que la sin tambin ocurre por el transporte de oxgeno
sangre fluye por los tejidos, el oxgeno sale de en la sangre, el cual depende de manera crtica
la sta y penetra en las clulas. Consideran- del flujo sanguneo, esto es, del gasto cardiaco.
do la concentracin de oxgeno en la sangre Obviamente, pueden coexistir limitaciones de la
venosa (CvO2), es posible escribir la ecuacin difusin y la perfusin.
fundamental (ley de Fick): VO2 = CO(CaO2
CvO2). En condiciones de fase estacionaria, el

El sistema de transporte de oxgeno

Figura 6. Difusin de oxgeno del gas alveolar y definicin


del aporte de oxgeno.
Difusin de O2
FACTORES
CENTRALES

Potencial limitacin de la perfusin


pulmonar en el transporte de oxgeno
Como tambin puede apreciarse en la figura
6, el aporte de oxgeno al corazn izquierdo se
FACTOR PERIFRICO puede definir como:

Figura 5. Modelo general del sistema de transporte de ox- DO2 = CO X CaO2


geno.

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
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Donde CO es el gasto cardiaco y CaO2 es la cual puede variar entre 0 (cuando hay equi-
concentracin arterial de oxgeno. Ntese que librio perfecto la diferencia alvolo-capilar Pa
CaO2 es un valor promedio que resulta de - Pa es igual a 0), hasta 1 (cuando no hay oxi-
mezclar sangre procedente de regiones donde genacin de la sangre que fluye por el pul-
el equilibrio veno-alveolar es perfecto (razn mn (en este caso el numerador es igual al
ventilacin/perfusin mayor o igual a 1) y re- denominador). As, un desplazamiento desde
giones donde el equilibrio no es completo (ra- 0 hacia 1 indica un aumento progresivo de la
zn ventilacin/perfusin menor a 1). Ntese diferencia alvolo-capilar. En el eje de las abs-
que estas ltimas regiones son las que normal- cisas se presenta la razn entre la capacidad
mente reciben una mayor porcin del gasto total de difusin de oxgeno (Diff O2) y la capa-
cardiaco, y por ende se espera que su impacto cidad de aporte del mismo (DO2). En condicio-
sobre CaO2 sea mayor. nes de control en reposo la ordenada es 0 y la
razn Diff O2/DO2 es igual a 10, lo que indica
Se puede ahora definir la tasa de extraccin de que el diseo arquitectnico del pulmn est
oxgeno (OER) como la razn VO2/DO2. Consi- sobredimensionado para la difusin de oxgeno
derando las definiciones de VO2 y DO2 dadas, en comparacin con el transporte de oxgeno.
se puede escribir: La respuesta a un aumento en la necesidad de
OER = CO(CaO2 - CvO2)/CO X CaO2 lo cual se oxgeno (que se muestra en la figura como un
simplifica a: desplazamiento entre un corazn pequeo y
uno grande) es un aumento de DO2 a travs de
OER = 1 - CvO2/CaO2. un incremento del gasto cardiaco; y puesto que
la capacidad de difusin de oxgeno no puede
En condiciones fisiolgicas se encuentran los
aumentar, la razn Diff O2/DO2 se debe a una
siguientes valores promedio: VO2 aproximada- disminucin: como se muestra en la figura 3, el
mente igual a 250 mL/min, CO aproximada- modelo de difusin/transporte implica un au-
mente igual a 5.000 mL/min, [Hb] = 15 g/dL, mento de la razn PA - Pa/PA - Pv. Ntese que
DO2 aproximadamente igual a 1.000 mL/min, tambin se puede responder a un aumento en
OER aproximadamente igual a 0,25 y CvO2/ las necesidades de oxgeno elevando la desa-
CaO2 aproximadamente igual a 0,75. turacin de la sangre; con todo, puesto que la
La figura 7 muestra una caracterstica peculiar razn PA - Pa/PA - Pv aumenta, el incremento de
del diseo funcional de la interaccin entre la PA - Pa (el gradiente alvolo-capilar) es mayor
difusin y el aporte de oxgeno (8). Se puede que el de Pa - Pv. Desde el punto de vista biofsi-
discutir dicha interaccin poniendo en el eje co, un mayor gradiente alvolo-capilar se debe
de las ordenadas la razn PA - Pa/PA - Pv, la principalmente a la disminucin del tiempo de
trnsito de la sangre por los capilares pulmona-
res, lo cual reduce la velocidad de la cintica
del equilibrio de oxgeno.
Potencial limitacin de
la perfusin tisular
Dos factores pueden obrar en un paciente
crticamente enfermo que yace en cama, los
cuales causan una presin tisular en las par-
tes ms declives del cuerpo lo suficientemente
alta como para causar compresin capilar y,
Figura 7. Modelo de la interaccin entre la difusin y el
por ende, disminucin del aporte de oxgeno.
transporte de oxgeno en el pulmn con relacin a los gradien- Dichos factores son el peso del cuerpo y la ci-
tes de presin de oxgeno en sangre venosa y arterial. zalladura debida a la friccin entre el cuerpo y

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10 Volumen 14 Suplemento 1
la cama. Como se muestra en la figura 8, arri-
msculo
ba), la asociacin entre compresin y cizalladu- hueso

ra puede causar una disminucin de la patencia


capilar hasta alcanzar 1/5 del valor de control
(9) (figura 8, abajo). La figura 9 da un anlo-
glteo
go visual de la presin tisular generada en los tejido graso y piel
tejidos subdrmicos a la altura de los glteos,
calculada por un enfoque combinado de RMN
y elementos finitos (9); como sugiere la escala
de colores, el color ms claro corresponde a la
Estrs compresivo
tensin compresiva ms alta en sitios de apoyo,
lo que causa disminucin de la perfusin capi-
lar. El edema tisular es otra causa importante de
disminucin de la patencia capilar, puesto que
la presin intersticial puede aumentar muy por
encima de la presin capilar, como se mostr
recientemente en el caso del edema pulmonar
(10). Se sabe que la hipoxia tisular aumenta
notoriamente la permeabilidad microvascu- Figura 9. Anlogo visual de la presin tisular generada en
lar y causa edema (11-13), y que este ltimo los tejidos subdrmicos a nivel de los glteos, calculada por un
agrava an ms la hipoxia local. De hecho, en enfoque combinado de RMN y elementos finitos.
el modelo de Krogh de la difusin de oxge-
no (figura 10), la presin parcial de oxgeno,
flujo sanguneo
Ciz
all
ad
ura
Fri
cci

Cizalladura Cizalladura
n

m
Friccin Friccin dista al,
ncia
cia radi
axia
l, % distan
% rea de capilares abiertos

"rincn letal"
HIPOXIA- ACIDOSIS TISULAR

Figura 10. La presin de oxgeno disminuye en direccin ra-


dial y longitudinal a medida que la sangre fluye a lo largo de
un segmento capilar.

% tensin por compresin

adems de disminuir longitudinalmente por el


Figura 8. Arriba: la compresin y cizalladura en un paciente capilar, tambin reduce exponencialmente con
acostado pueden causar reduccin de la patencia capilar. Aba-
jo: disminucin del rea superficial capilar como consecuencia el aumento de la distancia axial de las clulas,
del aumento de la compresin y cizalladura. hasta alcanzar un nivel bajo tambin indicado

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
11
como esquina letal. Obviamente, la hipoxia condujo a la hiptesis de que por debajo de
ser mayor en caso de aumento del grosor del un nivel crtico de DO2, que refleja tanto una
espacio intersticial debido al edema. Pueden es- reduccin del contenido sanguneo de oxge-
perarse desviaciones significativas de los valores no como una disminucin del flujo sangu-
de presin de oxgeno calculados por el modelo neo, la captacin de oxgeno era un proceso
de Krogh como consecuencia de la alteracin combinado limitado por la relacin difusin/
de la densidad capilar, de la tasa metablica, de perfusin. Es interesante citar aqu el estudio
la concentracin de hemoglobina y del gasto de Hayes y colaboradores (19) que mostr que
cardiaco (14, 15). aumentar el DO2 en pacientes crticamente en-
fermos elevando el gasto cardiaco, no incre-
Se han comunicado indicaciones sobre la mala mentaba de manera significativa el consumo
distribucin del flujo sanguneo microvascular de oxgeno; estos resultados pueden interpre-
(16), y as tambin sobre la importancia de la tarse invocando la limitacin de la relacin
densidad capilar para afectar la capacidad de difusin/perfusin y/o un fracaso metablico
aporte de oxgeno a los tejidos (17). Ms an, de las clulas tisulares para captar oxgeno. En
en la isquemia tisular se ha demostrado una trminos prcticos, an parece difcil definir el
prdida significativa de perfusin capilar aso- valor crtico de DO2 para cada paciente (20), a
ciada con la formacin de edema a causa del causa de la variada contribucin de los facto-
dao de la barrera endotelial (12). Finalmente, res que afectan la captacin celular de oxge-
hay una complicacin que agrava el edema ti- no: un componente central representado por
sular, representada en el hecho de que la alta el gasto cardiaco y la capacidad de transportar
presin tisular comprime los linfticos, lo que oxgeno, y un componente perifrico que in-
impide el drenaje del lquido intersticial. cluye la microcirculacin tisular y la capacidad
La respuesta adaptativa a la anemia metablica de las clulas de extraer oxgeno.
La figura 11 da cuenta de informacin signifi-
El conocimiento y la comprensin de los me- cativa acerca de la respuesta cardiaca a la ane-
canismos compensatorios de la anemia son mia aguda en un modelo animal (21): cuando
importantes para precisar las indicaciones de DO2 desciende por debajo de 10 mL/(kg min)
la transfusin. Por razones fisiopatolgicas, un ocurre una cada dramtica de la funcin car-
paciente anmico con [Hb] de 7,5 g/dL pue- diaca (ndice cardiaco y presin sangunea), lo
de luchar por doblar el gasto cardiaco, defen-
diendo as el DO2 a fin de mantener la OER en
0,25, lo que correspondera a una razn CvO2/
CaO2 aproximadamente igual a 0,75. Otra res-
puesta del paciente anmico podra ser apelar
a una mayor desaturacin de oxgeno de la
sangre arterial conducente a una disminucin
de la razn CvO2/CaO2 y a un aumento de la
OER. Sin embargo, es difcil lograr ambas res-
puestas (aumento del gasto cardiaco y dismi-
nucin de la razn CvO2/CaO2). De hecho, al
disminuir la DO2, se hace frente, tanto en seres
humanos como en modelos experimentales, a
un hallazgo an mal comprendido, que es la
disminucin del consumo de oxgeno cuando Figura 11. Disminucin de la funcin cardiaca al reducir el
aporte de oxgeno (DO2). Tomado con autorizacin de: Torres
mengua el DO2, bien sea por anemia o por hi-
Filho IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experi-
poxia (18). La relativa independencia de este mental analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart
fenmeno de la presin parcial de oxgeno, Circ Physiol. 2005; 288: H1071-9.

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12 Volumen 14 Suplemento 1
que sugiere que la respuesta cardiaca resulta oxgeno (en otras palabras, si esto se refiere
agudamente impedida cuando la disponibili- al 50% del cuerpo, el consumo de oxgeno
dad de oxgeno baja, efecto que puede expli- se reduce a la mitad).
carse fcilmente como fatiga muscular debida
a la hipoxia. b) Una porcin de clulas en los tejidos perif-
ricos perdi la capacidad de extraer oxgeno.
La figura 12 muestra que con la disminucin
del DO2, el consumo de oxgeno disminuye Podran proponerse dos mtodos para estimar la
progresivamente, y que, por aadidura, el au- capacidad de extraccin de oxgeno que tienen:
mento del cido lctico revela el desarrollo de la tcnica de espectroscopia de infrarrojo cerca-
acidosis, congruente con la creciente hipoxia no (22, 23) y la tcnica de microespectroscopia
tisular. La disminucin del consumo de oxge- de Raman (24), las cuales permiten determinar el
no no puede explicarse por una rpida adap- grado de desaturacin de la hemoglobina.
tacin celular a un dficit agudo de oxgeno. Modelos
Ms bien, este hallazgo puede explicarse de
dos maneras: La figura 13 presenta un anlisis propuesto
por Huang (25) que permite comparar el efec-
a) El VO2 medido se refiere solamente a una to de tres variables sobre el aporte de oxgeno,
fraccin del cuerpo donde hay condiciones a saber: la concentracin de Hb, la difusin
funcionales para el aporte y la captacin de alveolar y el gasto cardiaco. En la figura se tra-
za una lnea horizontal correspondiente a un
valor crtico arbitrario de DO2 fijado en 500
mL/min (aproximadamente el 50% del normal)
y otra lnea que indica el consumo basal de
oxgeno de 250 mL/min. La primera columna
a la izquierda corresponde a las condiciones

Figura 12. Aumento del lactato sanguneo, disminucin del


consumo de oxgeno y de la produccin de CO2 y aumento de
la tasa de extraccin de oxgeno (OER) al disminuir el aporte Figura 13. Modelo de la interaccin entre la concentracin
de oxgeno (DO2). Tomado con autorizacin de: Torres Filho de Hb, la difusin alveolar y el gasto cardiaco sobre el aporte
IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experimental de oxgeno. Tomado con autorizacin de: Huang YCT. Moni-
analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart Circ Phy- toring oxygen delivery in the critically Ill. Chest. 2005; 128:
siol. 2005; 288: H1071-9. 554S-60S.

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
13
fisiolgicas caracterizadas por los valores in- sobre el aporte/captacin efectivo de oxgeno en
formados en la tabla bajo la figura: OER 0,2, el nivel tisular. En este orden de ideas, se debe-
[Hb] 15 g/dL, ningn defecto de la difusin ran considerar con cuidado los valores de CaO2 y
alveolar y gasto cardiaco de 5 L/min. La segun- CvO2. El siguiente ejemplo clarificar la cuestin:
da columna muestra que la anemia aguda (Hb si el 50% del cuerpo se halla subperfundido y en
7,5 g/dl) disminuye el DO2 hasta el valor crtico gran parte excluido del aporte/captacin de ox-
con aumento de la OER. La siguiente columna geno, se espera que la razn promedio de CvO2/
especifica que si se aade un defecto de la di- CaO2. aumente a causa de la sobreperfusin al
fusin a la anemia con gasto cardiaco normal, resto del cuerpo y que haya, por consiguiente,
el DO2 cae muy por debajo del valor crtico. menos desaturacin.
En la columna aledaa se puede apreciar que Diagrama de flujo para la toma
ocurre un efecto similar sobre el DO2 por una de decisiones
cada del gasto cardiaco del 20% en el pacien-
te anmico sin defecto de difusin. Finalmen- La figura 14 presenta un diagrama de flujo
te, la ltima columna muestra que aumentar para la toma de decisiones en la evaluacin
la Hb a 10 g/dL no tiene mucho xito para in- funcional del paciente anmico y las contra-
crementar el DO2 cuando a la vez existen un medidas. Se muestran en rojo las variables que
defecto de la difusin y una disminucin del hay que medir: Hb, VO2, estado cido-bsico,
gasto cardiaco. ndice cardiaco, saturacin de oxgeno arterial.
La disminucin de VO2 y la acidosis revelan hi-
De este anlisis se puede deducir alguna infor- poxia tisular. Puede concebirse una correccin
macin general acerca de la mejora del aporte/ para aumentar el gasto cardiaco si se encuen-
captacin de oxgeno que no se puede relacio- tra por debajo del valor crtico de 2,2 L/min x
nar simplemente con la correccin de la Hb, m2. Ms an, si la saturacin de oxgeno arte-
puesto que depende de otros dos macrofactores rial es mayor al 85% se puede corregir una po-
importantes, la difusin alveolar y el gasto car- tencial difusin alveolar al aumentar la fraccin
diaco (26, 27). Ntese, sin embargo que, como inspirada de oxgeno. La concentracin de he-
ya se seal, este anlisis no aporta informacin moglobina puede elevarse por transfusin si se

Figura 14. Diagrama de flujo para la toma de decisiones en la evaluacin


funcional del paciente anmico y contramedidas.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


14 Volumen 14 Suplemento 1
halla por debajo de un valor arbitrario de 7,5 arterial, parmetro que puede cuantificarse a
g/dL. La meta final es lograr una OER menor a travs de la medicin de la saturacin de ox-
0,6 y de oxgeno mayor o igual a 500 mL/min. geno venoso central, ya sea en la aurcula de-
recha (SvcO2) o en la arteria pulmonar, llamada
Evaluacin de la perfusin tisular saturacin venosa mixta (SvO2). En la reunin
en el paciente crtico de consenso de las diferentes sociedades m-
En la prctica diaria de la medicina crtica, una dicas destinadas al cuidado del enfermo crtico
de las principales preocupaciones del clnico (29), se defini como shock (o insuficiencia
es asegurar el bienestar del tejido mientras se circulatoria) la situacin en que se tiene evi-
trata de forma especfica la enfermedad cau- dencia de hipoperfusin tisular, definida co-
sante del insulto primario. Cuando se alude a mo elevacin de lactato y/o disminucin de la
bienestar del tejido, concretamente se hace re- SvcO2o la SvO2. As pues, la definicin clnica
ferencia a asegurar el aporte de oxgeno y nu- de shock va ms all de la presencia de hipo-
trientes a la clula para que sta pueda seguir tensin arterial, tal y como se haba hecho cl-
desarrollando sus funciones bsicas, tanto en sicamente, concretndose en la presencia de
cuanto al funcionamiento celular intrnseco disoxia tisular.
como a la organizacin del tejido/rgano. La llegada de oxgeno a los tejidos depende
Cuando la utilizacin de oxgeno por parte de fundamentalmente de dos factores: una pre-
las clulas se ve comprometida, los procesos sin de perfusin suficiente y un transporte
biolgicos se afectan, dando lugar a un dete- de oxgeno apropiado. La adecuacin de es-
rioro de la funcin del rgano. En caso de per- tos dos parmetros fisiolgicos posibilitar la
sistencia del dao o de la situacin de disoxia, restauracin del equilibrio entre aporte y de-
las alteraciones metablicas que se dan en el manda celular de oxgeno, revirtiendo el pro-
interior de la clula pueden desembocar en ceso de anaerobiosis. As pues, en la gua de la
muerte celular, con el consiguiente desarrollo reanimacin hemodinmica, la normalizacin
de dao orgnico instaurado, disfuncin mul- de los parmetros metablicos de hipoperfu-
tiorgnica e incluso la muerte del individuo. sin pasar por la modificacin de parmetros
En el paciente crtico, la incapacidad para man- cardiovasculares bsicos, como la presin de
tener una adecuada perfusin de los rganos perfusin del tejido y el flujo sanguneo, prin-
se traduce en una situacin de disoxia celular, cipal determinante, junto con la hemoglobina,
que se caracteriza por aumento del metabolis- del transporte de oxgeno. La capacidad del
mo anaerobio con el fin de mantener la pro- sistema cardiovascular para cubrir los requeri-
duccin de ATP. Como consecuencia de este mientos de oxgeno por parte del organismo y
cambio de metabolismo aerobio a anaerobio, evitar la hipoxia celular tendr relacin directa
se acumulan lactato, iones de hidrgeno y fos- con la supervivencia (30).
fatos inorgnicos en la clula. Esta generacin A continuacin se describen los medios dis-
de lactato e hidrogeniones, al pasar al torrente ponibles para la deteccin de hipoperfusin
circulatorio, da el perfil biolgico de acidosis tisular y su utilizacin como objetivos de la re-
lctica. El grado de hiperlactatemia y acidosis animacin hemodinmica.
metablica se correlacionar directamente con
el desarrollo de fracaso orgnico y mal prons- Parmetros hemodinmicos
tico del paciente, fenmeno que se ampliar y de la macrocirculacin
en la siguiente seccin (28). Otra manifesta- Presin arterial
cin metablica importante, producto de este
desequilibrio entre transporte y consumo de Como se anot, la idoneidad de la llegada de
oxgeno, ser el incremento en el grado de ex- oxgeno a los tejidos no slo depende del flu-
traccin del oxgeno contenido en la sangre jo sanguneo, sino de una correcta presin de

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
15
perfusin del tejido. A valores de presin arte- PAM de 65 a 75 y a 85 mm Hg no demostr
rial media por debajo de 60-65 mm Hg, la vas- beneficios en cuanto a mejora de la perfusin
culatura de la mayora de los lechos tisulares tisular, evaluada mediante valores de lactato,
pierde su capacidad de autorregulacin, deri- diuresis y tonometra gstrica (33).
vando en una cada en la presin intravascular
con ineficacia para mantener el flujo sangu- La conferencia de consenso en reanimacin
hemodinmica de Pars, 2006 (29), recomien-
neo capilar. En el campo fisiolgico, para que
da mantener una PAM de 65 mm Hg en los
se d un flujo efectivo en la microcirculacin,
pacientes en shock de cualquier etiologa, ex-
debe existir un gradiente de presiones entre
cepto en dos situaciones especiales: hemorra-
ambos extremos del circuito. Es importante,
gia incontrolable en pacientes traumticos, en
por tanto, recordar que no slo el flujo glo-
la que se recomienda mantener la PAM en 40
bal es responsable del aporte de oxgeno a
mm Hg hasta que se controle la hemorragia
los tejidos, sino que es necesario un mnimo
mediante ciruga (o con intervencionismo vas-
gradiente de presiones para que este flujo sea
cular), y en los pacientes con traumatismo cra-
real a nivel microcirculatorio. As pues, es im-
neoenceflico grave sin hemorragia sistmica,
prescindible una presin de perfusin mnima.
en quienes se recomienda mantener la PAM
Para cuantificar esta presin de perfusin, se
por encima de 90 mm Hg, hasta que se pueda
utiliza la presin arterial media (PAM), que es
monitorizar y asegurar una correcta presin de
un reflejo de la presin circulatoria del sistema
perfusin cerebral.
arterial (31).
Ahora bien, es importante recordar que a pe-
Cul es el valor ptimo de PAM?
sar de que determinados valores de PAM nos
Desde el punto de vista fisiolgico, parece ra- aseguren una correcta presin de perfusin
zonable mantener valores de PAM por encima del tejido, esta variable ha demostrado ser po-
de 60-65 mm Hg, ya que este sera el pun- co sensible en la deteccin de hipoperfusin
to en el que la mayora de lechos vasculares tisular, de forma que un valor normal de PAM
pierden su capacidad de autorregulacin local. no excluye la presencia de hipoperfusin (34).
Ahora bien, recurdese que otros factores pue-
Transporte global de oxgeno
den incidir en la vasculatura de cada paciente,
como los valores crnicos de hipertensin ar- Dado que se hace referencia a la idoneidad del
terial, con los consiguientes cambios adaptati- aporte de oxgeno a la clula para que esta
vos en la autorregulacin del flujo del tejido. pueda desarrollar su actividad normal, la mo-
Por desgracia, se dispone de pocos estudios en nitorizacin del transporte global de oxgeno
los que se exploren diferentes valores de PAM (DO2), como medida de flujo de oxgeno hacia
en la gua de reanimacin, y mucho menos en los tejidos, ha sido uno de los parmetros ms
relacin con factores asociados como la hiper- estudiados en situaciones de afeccin crtica.
tensin crnica. En un estudio observacional en Los tejidos pueden mantener su actividad me-
el que se incluy a 111 pacientes en shock sp- tablica, en trminos de consumo de oxgeno
tico, se usaron diferentes valores de PAM para (VO2), a pesar de sufrir disminuciones significa-
definir hipotensin (60, 65, 70 y 75 mm Hg) y, tivas en el DO2 mediante mecanismos adaptati-
de ellos, la PAM de 65 mm Hg era la cifra que vos que desembocan en una mayor extraccin
separaba mejor a supervivientes de no-super- del oxgeno transportado en sangre (VO2 inde-
vivientes tanto a las 6 como a las 48 horas del pendiente del DO2). No obstante, a partir de
ingreso (32). Sin embargo, existe poca literatu- ciertos valores de DO2, a pesar del incremento
ra que explore el efecto de alcanzar diferentes en la extraccin de oxgeno, s se produce un
valores de PAM en el proceso de reanimacin. descenso en la actividad metablica del tejido.
En un pequeo trabajo que inclua 10 pacientes As, el VO2 pasa a ser dependiente del DO2. A
en shock sptico, el hecho de incrementar la este punto el DO2 se denomina DO2 crtico, y en

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16 Volumen 14 Suplemento 1
diversos estudios se han estimado valores alre- del tono vascular y las respuestas humorales
dedor de los 4 a 8 mL O2/kg/min (35). locales de la microcirculacin. Infortunada-
mente, puesto que el DO2 nicamente aporta
El DO2 viene dado por el gasto cardaco y el informacin sobre este componente central
contenido arterial de oxgeno (CaO2); este lti-
de oxigenacin, es una variable poco sensible
mo depende principalmente de la hemoglobi-
en la clnica, ya que puede fracasar si se pre-
na (Hb) y de la saturacin arterial de oxgeno
tende detectar anormalidades en la perfusin
(SaO2). De estos tres factores, el ms sujeto a
regional. As pues, aunque el concepto de DO2
cambios a corto plazo como mecanismo com-
y VO2 es importante, su aplicacin de forma
pensador ser el gasto cardaco. As pues, la
nica para guiar un protocolo de reanimacin
mayora de intervenciones destinadas a incre-
es, probablemente, demasiado simplista (39),
mentar el DO2, se har mediante el incremento
ms an en pacientes spticos, en quienes hay
del gasto cardaco.
mayor grado de disfuncin y heterogeneidad
Ya en una serie de trabajos observacionales de la microcirculacin.
publicados en los aos ochenta y noventa, el
Saturaciones venosas de oxgeno
grupo de Shoemaker detect mayor supervi-
(central y mixta)
vencia de los pacientes que presentaban valo-
res de DO2 ms elevados, tanto en situaciones La oxigenacin venosa mezclada o mixta (SvO2)
de alto estrs quirrgico como de insuficiencia probablemente es el mejor indicador aislado
cardiovascular relacionada con la sepsis (36, de la adecuacin del transporte de oxgeno
37). A raz de estos hallazgos, diferentes gru- global (DO2) puesto que representa la cantidad
pos llevaron a cabo trabajos en los que se gui de oxgeno que queda en la circulacin sist-
la reanimacin segn un valor de DO2 prees- mica despus de su paso por los tejidos (40).
tablecido -normalmente, 600 mL O2/min/m2-, Podra decirse que informa acerca de la reser-
con resultados variables. Del anlisis detallado va de oxgeno o el balance entre el transporte
de estos estudios se puede concluir que la rea- de oxgeno (DO2) y el consumo (VO2). Su uso
nimacin hemodinmica guiada por valores de en clnica se vio facilitado hace ms de una d-
DO2 s muestra beneficio en cuanto a prons- cada con la disponibilidad de catteres de ar-
tico cuando se aplica en el grupo de pacientes teria pulmonar con fibra ptica que permitan
adecuados (pacientes quirrgicos en alto ries- la monitorizacin continua de este parmetro
go) y en el momento adecuado (sin beneficio (41). Ms recientemente, la mejora de la su-
en reanimacin tarda) (38). A pesar del xito pervivencia evidenciada en pacientes spticos,
que ha demostrado la reanimacin segn va- que fueron tratados precozmente segn obje-
lores de DO2 en esta poblacin seleccionada, tivos teraputicos basados en la medida de la
todava quedan interrogantes sobre la utilidad saturacin venosa de oxgeno, ha reavivado el
de este parmetro en otras poblaciones de pa- inters por esta monitorizacin (42).
cientes crticos. De hecho, ya desde el punto
de vista fisiopatolgico, puede plantearse una Incrementos en el VO2 o un descenso de la Hb,
serie de dudas sobre su utilidad clnica. La can- el gasto cardaco o la SaO2 conllevarn un des-
tidad de oxgeno que llega a la clula depende censo de la SvO2. La reduccin del gasto carda-
de varios factores, tanto centrales como peri- co o un excesivo VO2, puede ser parcialmente
fricos. Los factores centrales se podran resu- compensado por un aumento de la diferencia
mir en aquellos englobados en el concepto de arteriovenosa de oxgeno, lo que normalmente
DO2 (gasto cardaco, Hb y SaO2). Los factores se traduce en una reduccin de la SvO2. Este es
perifricos comprenderan la redistribucin del un mecanismo compensador temprano y pue-
gasto cardaco a los diferentes rganos y la re- de preceder al aumento del lactato en sangre
gulacin local de la microcirculacin, determi- (43). Es importante notar que la relacin entre
nada principalmente por el control autonmico los cambios del gasto cardaco y la SvO2 no es

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
17
lineal, de forma que el descenso de sta puede de situaciones clnicas (44) si bien, efectiva-
representar un declive comparativamente ma- mente, la SvcO2 suele sobrestimar la SvO2 en
yor del gasto cardaco. torno al 5% (45, 46). De manera pragmtica,
la presencia de SvcO2 menor al 60% en la po-
Desde el punto de vista prctico, valores de
blacin general de pacientes crticos, se aso-
SvO2 menores del 60%-65% en el enfermo
cia con mayor mortalidad (47) y, en pacientes
agudo, deben alertar sobre la presencia de
spticos, la reanimacin de acuerdo con ob-
hipoxia tisular o perfusin inadecuada. Sin
jetivos teraputicos basados en mantener la
embargo, y este es otro concepto importante
SvcO2 mayor al 70%, mejora la morbilidad y
respecto a la SvO2, aunque un valor bajo debe
mortalidad (15). La Surviving Sepsis Campaign
prevenir acerca de una inadecuada perfusin
ha reconocido recientemente la diferencia nu-
tisular, como se ha explicado, un valor nor-
mrica entre la SvO2 y la SvcO2 recomendando
mal no garantiza una oxigenacin adecuada
una SvO2 del 65% y una SvcO2 del 70% en la
en todos los rganos si la vasorregulacin es
resucitacin de estos pacientes (48).
anormal. As pues, dado su carcter global,
la SvO2 no est exenta de algunas de las limi- Se puede analizar la sangre venosa mezclada o
taciones que presentaba la medicin del DO2, de la cava superior, con la ayuda de un coox-
ya que no tiene la capacidad de valorar dficit metro de forma discontinua o, idealmente,
locales de perfusin. Por tanto, en situaciones monitorizar la saturacin de forma continua
en las que la microcirculacin est severamen- con tecnologa de fibra ptica incorporada a
te alterada, con fenmenos de cortocircuito y los catteres de arteria pulmonar o venosos
flujos heterogneos, la SvO2 puede presentar centrales. Estos sistemas para la medicin
valores elevados, coexistiendo con situaciones continua de la saturacin venosa de oxgeno
de profunda hipoxia tisular. se basan en el principio de espectrofotometra
La obtencin de sangre venosa mezclada, de por reflexin (49). Utilizan dos canales de fibra
la arteria pulmonar o del ventrculo derecho, ptica para transmitir y recibir haces de luz de
requiere un cateterismo derecho. La posibili- longitudes de onda seleccionados segn las
dad de determinar la saturacin de la sangre caractersticas de reflexin de la hemoglobina
venosa central, ms fcilmente accesible, ha total y la oxihemoglobina. La fraccin relativa
sido objeto de debate por mucho tiempo. Lo de la hemoglobina total que es oxihemoglobi-
cierto es que la saturacin de oxgeno deter- na es la saturacin de oxgeno. Estos sistemas
minada en la cava superior o inferior puede no deben ser calibrados antes de la insercin y, en
ser idntica a la de la sangre venosa mezclada general, deben ser recalibrados si se desconec-
a causa de variaciones en el flujo y el consumo tan del mdulo ptico y es prudente hacerlo
de oxgeno entre la parte superior e inferior del tambin cada 24 horas y antes de cualquier
cuerpo, por ejemplo, en situaciones de shock, intervencin teraputica importante realizada
ya que la extraccin de oxgeno incrementa en segn los cambios de la saturacin venosa,
territorios no vitales como la regin hepatoes- aun en ausencia de advertencias en cuanto a
plcnica, llevando a una reduccin de la satura- la calidad de la seal (49).
cin de oxgeno en la vena cava inferior y, por Equilibrio cido-bsico
consiguiente, aumentando la diferencia entre
la saturacin venosa mezclada y la que podra Adems de su impacto en la formacin de
obtenerse a travs de un catter en la vena cava lactato, la hipoperfusin tisular en el paciente
superior. Recientemente, se ha podido consta- con insuficiencia cardiovascular produce un au-
tar una buena correlacin y paralelismo entre mento de aniones secundarios al metabolismo
la saturacin venosa mezclada y la saturacin anaerobio y un defecto de lavado de CO2 que,
obtenida con un catter en vena cava superior en conjunto, resulta en la alteracin del pH.
(SvcO2) en pacientes crticos en una variedad En la era previa en la mayora de laboratorios

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


18 Volumen 14 Suplemento 1
hospitalarios, se utiliz el exceso de base estn- perifrica, aun con valores normalizados de
dar (SBE) como valor sustituto de anaerobiosis. SvcO2. Sin embargo, la utilidad de este par-
Sin embargo, al igual que ocurre con el cido metro en algoritmos de reanimacin, as como
lctico, la hipoxia tisular no es la nica causa de su mejor valor de corte, est por explorar al
alteracin del equilibrio cido-bsico en el pa- da de hoy.
ciente crtico con inestabilidad hemodinmica.
Estudio de la circulacin regional y la micro-
La acidosis hiperclormica de causa intrnseca circulacin
o iatrognica, la insuficiencia renal, la hipoal-
A pesar de que los objetivos iniciales de la mo-
buminemia, la toxicidad por determinados
nitorizacin hemodinmica van dirigidos a la
frmacos o la hipofosfatemia son alteraciones
restauracin de variables macrocirculatorias,
frecuentes en el paciente crtico que tambin
de carcter global, la evidencia de que la he-
pueden perturbar dicho equilibrio. Adems,
terogeneidad en la perfusin de los tejidos y
los mtodos de clculos del exceso de SBE pier-
las alteraciones microcirculatorias desempe-
den fiabilidad en el paciente crtico al asumir la
an un papel fundamental en el desarrollo del
normalidad del conjunto de iones y cationes no
fracaso orgnico, ha hecho que en los ltimos
medidos. El clculo del anin gap, y en especial aos haya aparecido un creciente inters por
de la diferencia de iones fuertes (DIF), permite nuevas tecnologas dirigidas a la evaluacin de
desenmascarar dichas situaciones y cuantificar la circulacin regional y la microcirculacin.
la contribucin de los diferentes desequilibrios Sin embargo, es importante recordar que, a
al conjunto de la alteracin del SBE. Aun as, el pesar del valor pronstico que muchas de es-
DIF tambin presenta sus limitaciones y, hasta tas variables han demostrado, todava no se
el momento, no ha demostrado su superiori- ha evaluado el impacto de la gua de la reani-
dad frente a la medicin del exceso de bases macin segn las mismas. A continuacin se
en cuanto a gua de reanimacin y/o prediccin presentan las principales tecnologas disponi-
de mortalidad (50-52). As pues, la valoracin bles en la actualidad para el estudio de la cir-
del SBE ser til para clasificar la naturaleza de culacin regional y la microcirculacin.
la alteracin del pH en el paciente en shock,
mientras que el DIF permitir cuantificar y Monitorizacin de CO2 en mucosas:
orientar la causa del trastorno. tonometra gstrica y capnometra sublingual

Diferencia arteriovenosa de CO2 Cuando se habla de parmetros regionales de


oxigenacin de tejidos, el estudio de la presin
La diferencia arteriovenosa de pCO2, ya sea de parcial de CO2 (pCO2) en las mucosas merece
sangre venosa mixta -P(v-a)CO2- o de sangre especial atencin. El CO2 es un producto natu-
venosa central -P(vc-a)CO2-, ha sido conside- ral del metabolismo celular aerobio. En condi-
rada un marcador de la capacidad del sistema ciones de anaerobiosis, la produccin de CO2
cardiovascular para eliminar el CO2 producido se ve aumentada. As pues, la concentracin
en los tejidos perifricos (53, 54). De hecho, de CO2 en los tejidos depender del grado de
la P(v-a)CO2 mantiene una correlacin inversa produccin del mismo (con base en el meta-
con el ndice cardaco en diversas situaciones bolismo basal y/o el grado de anaerobiosis) y
de insuficiencia cardiovascular (55, 56). En un del grado de perfusin del tejido (no slo por
estudio reciente, sta demostr su valor en la la anaerobiosis, sino tambin por el lavado del
deteccin de hipoperfusin en pacientes ya CO2) (58). El valor de CO2 en los tejidos est in-
reanimados en los que ya se haban alcanza- fluenciado por la pCO2 arterial, por lo que una
do valores de SvcO2 por encima del 70% (57). forma ms correcta de valorar la pCO2 mucosa
De acuerdo con la evidencia aportada, valo- ser mediante el clculo del gradiente entre
res de P(vc-a)CO2 por encima de 6 mm Hg po- sta y la pCO2 arterial, lo que se conoce con el
dran sealar la persistencia de hipoperfusin gap de CO2 (pCO2-gap), tal como se coment

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
19
a la hora de evaluar la diferencia arteriovenosa Espectroscopia (NIRS)
de CO2 sistmico.
La espectroscopia de luz en el espectro cer-
Dado que las caractersticas anatmicas de cano al infrarrojo (Near-infrared spectrosco-
la mucosa intestinal la hacen particularmen- pyo NIRS) es una tecnologa que se basa en
te vulnerable a la hipoxia, inicialmente fue las propiedades de absorcin de diferentes
la tonometra gstrica la que despert espe- cromforos presentes en el tejido a la luz en
cial inters. Valores de pCO2-gap por encima el rango de 700-1.000 nm de longitud de on-
de 20 mm Hg fueron capaces de discriminar da. Mediante el anlisis de la luz emitida y la
a supervivientes de no-supervivientes en una luz recibida, esta tecnologa permite calcular,
poblacin general de pacientes crticos (59). de forma semicuantitativa, no invasiva y con-
Adems, en pacientes spticos graves, la pCO2 tinua, el grado de saturacin de oxihemoglo-
gstrica demostr mayor valor pronstico bina en el rea sensada (StO2). La tecnologa
cuando otras variables hemodinmicas de flu- NIRS sensa nicamente vasos sanguneos de
jo ya se haban corregido (60). En un estudio calibre inferior a 1 mm ofreciendo, por tanto,
prospectivo multicntrico, Gutirrez y colabo- un valor que refleja la cantidad de oxihemog-
radores (61) demostraron que la reanimacin lobina presente en el compartimento forma-
dirigida a mantener valores normales de pH de do por arteriolas, capilares y vnulas (65). En
mucosa gstrica (pHi) se asociaba a mejor pro- condiciones basales, el 75% de la sangre de
nstico en los pacientes que presentaban un la musculatura esqueltica se encuentra en el
pHi inicial por encima de 7,35; en cambio, no compartimento venoso, por lo que, en indivi-
se observaron efectos beneficiosos en el grupo duos sanos, la StO2 es esencialmente un reflejo
de pacientes que presentaban un pHi inicial de la saturacin venosa local de oxgeno. En
por debajo de ese valor. Otros estudios pros- voluntarios sanos se han comunicado valo-
pectivos no han podido demostrar el beneficio res basales de StO2 en la eminencia tenar de
del uso de la tonometra gstrica en el proceso 866% (66).
de reanimacin (62). Lamentablemente, la to-
nometra gstrica ha cado en desuso, princi- El valor de la StO2 en la deteccin de hipoxia
palmente debido a dificultades tcnicas, como tisular se ha evaluado en diferentes grupos de
la complejidad de las mediciones y la interfe- enfermedades. En modelos de shock hemorr-
rencia de factores como la nutricin enteral o gico experimental, se observ una cada de la
el reflujo duodeno-gstrico. StO2 de forma paralela a la cada de la TAM,
la SvO2 y el DO2 (67). La correlacin del valor
Posteriormente, se desarroll la tecnologa que absoluto de StO2 con un parmetro global de
permita la medicin de la pCO2 en la mucosa hipoperfusin como la SvcO2 se ha compro-
sublingual de forma no invasiva, mediante la bado en diferentes poblaciones de enfermo
colocacin de electrodos. La pCO2 en mucosa crtico (68, 69). As, en pacientes spticos, va-
sublingual demostr, al igual que previamente lores de StO2 inferiores al 75% son altamente
haba hecho la tonometra gstrica, su valor predictores de SvcO2 bajas (69). En un estudio
pronstico en diferentes poblaciones de pa- prospectivo multicntrico en pacientes con
cientes crticos (63). Recientemente, el grupo trauma, valores de StO2 por debajo del 75%
de Vincent seal la existencia de una correla- se asociaron a mayor desarrollo de fracaso or-
cin inversa entre los valores de pCO2 sublin- gnico y mortalidad, con un valor predictivo
gual y la densidad de capilares perfundidos en similar al exceso de bases (70). Lamentable-
la mucosa sublingual en una poblacin de pa- mente, el valor absoluto de StO2 parece tener
cientes spticos (64). Esta tecnologa, aunque poca sensibilidad en la deteccin de hipoper-
altamente atractiva, en la actualidad no est fusin tisular, y existe un gran solapamiento
desarrollada para su uso clnico, quedando as entre valores patolgicos y valores en condi-
restringido a estudios experimentales. ciones normales (71).

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


20 Volumen 14 Suplemento 1
El anlisis de los cambios en la StO2 produ- La estructura ideal para ser monitorizada me-
cidos por una maniobra de isquemia transi- diante estas tecnologas son las mucosas, por
toria (test de oclusin vascular o VOT), como ser muy finas y accesibles desde el exterior. La
herramienta dinmica para explorar mejor la mucosa oral y, concretamente, la mucosa su-
disfuncin de la microcirculacin, ha dotado blingual, son los puntos ms utilizados en los
a esta tecnologa de un mayor valor clnico. estudios clnicos. En el procesado e interpreta-
Las pendientes de desoxigenacin (DeOx) y cin de las imgenes obtenidas se han usado
reoxigenacin (ReOx) se han evaluado princi- diferentes ndices semicuantitativos para valo-
palmente en grupos de pacientes spticos, y la rar la calidad de la perfusin regional (75). No
alteracin en sus valores ha mostrado su im- se hallarn en la literatura unos valores nor-
plicacin pronstica (72-74). As, Creteur y co- males consensuados, por tanto, la evidencia se
laboradores han demostrado que la evolucin deriva del uso de estos parmetros como va-
en la pendiente de ReOx en pacientes spticos lores relativos que se compararn con los mis-
en las primeras 72 horas de ingreso, permite mos valores de grupos control, o con el mismo
diferenciar supervivientes de no-supervivientes grupo en otra fase del diseo.
(74). Sin embargo, la utilidad de ambas pen- La aplicacin de las tecnologas de videomi-
dientes en la gua del proceso de reanimacin croscopia que ha generado ms literatura es
no ha sido explorada hasta el momento. el estudio del shock distributivo, representado
Videomicroscopia: orthogonal polarization principalmente por el shock sptico (76, 77). La
spectral (OPS) y sidestream darkfield imaging caracterstica diferencial ms importante entre
(SDF) el shock distributivo es que, a pesar de restau-
rar la capacidad de generar flujo sanguneo, no
La OPS y la SDF son dos tecnologas de imagen se garantiza buena perfusin tisular (78). Elbers
videomicroscpica, ambas basadas en princi- y colaboradores (79) han definido diferentes
pios fsicos comunes, que recientemente han patrones microcirculatorios dentro del shock
sido desarrolladas para su uso a pie de cama distributivo, que van desde el patrn I de estan-
para la obtencin de imgenes de microcir- camiento capilar hasta el V de hiperdinamia ca-
culacin en tiempo real. Estas tecnologas se pilar. Dos estudios observacionales en pacientes
fundamentan en las propiedades de absorcin con shock sptico comunican peores ndices de
y reflexin de la luz a una determinada longi- perfusin inicial en los pacientes que fallecie-
tud de onda (530 nm) por parte de la hemog- ron en comparacin con los supervivientes (80).
lobina contenida en los hemates. Al ser esta Asimismo, los supervivientes fueron los que
luz absorbida por la Hb, la composicin final mejoraron ms rpidamente estos ndices de
de la imagen resultante estar formada por el perfusin (81). As pues, esta tecnologa per-
flujo de hemates de color gris/negro dentro mite un aproximacin de manera excepcional
de los capilares (luz absorbida) y el resto de a la ltima frontera de la perfusin tisular. Sin
tejido de color claro (luz reflejada). As pues, embargo, a pesar de que las perspectivas en in-
se tendr una imagen de los capilares por re- vestigacin son muy buenas, su aplicacin clni-
troiluminacin de los hemates circulantes, pe- ca presenta algunas limitaciones importantes:
ro no se vern los capilares que no contengan
a. El shock distributivo se caracteriza por una
hemates. La principal diferencia entre las dos
gran heterogeneidad entre los diferentes
tecnologas reside en que, en la OPS, la luz
compartimentos tisulares, por lo que puede
utilizada es polarizada, mientras que en la SDF
que la microcirculacin sublingual no sea
se utilizan pulsos de luz verde. La caracterstica
representativa del resto de tejidos (68).
que las hace altamente atractivas es que con-
sisten en un dispositivo porttil del tamao de b. Requiere un procesado laborioso de las
una minicmara. imgenes para obtener la densidad capilar

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
21
funcional, caracterstica que convierte al la presencia de lactato en la sangre humana
dispositivo en una herramienta poco gil de dos mujeres moribundas a causa de fiebre
para uso clnico. puerperal. Posteriormente, en 1858, Folwarcz-
ny describi niveles elevados de lactato en la
c. Presenta dificultad en la obtencin de una sangre de un paciente vivo con leucemia. Vein-
imagen esttica que permita su posterior pro- te aos despus, en 1878, Salomon observ
cesado, al tener que sujetar el dispositivo ma- tambin aumento de los niveles de lactato en
nualmente dentro de la boca del paciente. pacientes con EPOC, neumona, tumores sli-
El lactato en el paciente crtico dos y falla cardiaca. Transcurri casi un siglo
para que Fletcher describiera cmo el msculo
Enfrentado al paciente crtico, el mdico en esqueltico produca cido lctico en condi-
urgencias y cuidado intensivo tiene las difciles ciones anaerbicas y cmo, cuando el oxge-
tareas de establecer un diagnstico, determi- no se encontraba disponible nuevamente, ste
nar la severidad de la enfermedad y decidir el disminua, observaciones que fueron las bases
tratamiento (82-84). Una vez instaurado este para el entendimiento del significado de los
ltimo, el galeno, al mejor estilo de un or- niveles elevados de lactato srico en los pa-
culo, debe predecir el grado de respuesta pa- cientes crticos (86, 87).
ra hacer los ajustes que sean necesarios antes
que la condicin crtica lleve al enfermo hacia El lactato es el producto del metabolismo
un punto de no retorno, ya que como han de- anaerobio en el cual el piruvato, proveniente
mostrado los estudios hasta el momento, la de la gluclisis, no ingresa al ciclo de Krebs co-
optimizacin cardiovascular temprana guiada mo normalmente ocurre en condiciones aer-
por objetivos disminuye la mortalidad, mien- bicas, sino que en su lugar pasa a convertirse
tras que si se retarda puede incluso incremen- en cido lctico a travs de la enzima lactato
tarla. (82-84). deshidrogenasa, por estmulo del factor indu-
cible por hipoxia tipo 1 (HIF-1) que a su vez
Para todo esto es fundamental contar con un inhibe la enzima piruvato deshidrogenasa (fi-
marcador que oriente y guie en esos momen- gura 15). Durante la gluconeognesis el lacta-
tos crticos. El lactato ha sido propuesto como to es convertido nuevamente a piruvato por la
una herramienta til en tales escenarios y por reversin de esta reaccin qumica, para des-
ello el personal de salud debe conocer sus ca- pus transformarse en glucosa (87, 88).
ractersticas, ventajas y limitaciones para apro-
vecharlas integrndolas con el juicio clnico y
tomar as las mejores decisiones (85). A conti- Piruvato + NADH lactato + NAD+
nuacin se resume el conocimiento actual so-
bre el lactato en el paciente crtico. Este es el mecanismo por el cual se produce
Lactato definicin y metabolismo energa en condiciones carentes de oxgeno ya
que durante este proceso se generan dos mo-
Dada la importancia que ha tomado el lacta- lculas de ATP, de modo que la formacin del
to como un marcador diagnstico, pronstico lactato por medio de la enzima lactato deshi-
y de seguimiento en el paciente crticamente drogenasa, es una fuente de energa y la nica
enfermo se decidi dedicar una seccin exclu- va conocida por la que es posible la produccin
sivamente para su estudio. El lactato fue des- de lactato. Por ello, monitorizar el lactato es una
crito primero en 1780 por Scheele como un forma de evaluar el metabolismo anaerobio. El
subproducto de la leche (86-88). Luego, Araki lactato arterial normal es de aproximadamente
demostr que aumentaba en estados de de- 0,620 mmol/L mientras que el lactato venoso
privacin de oxgeno, pero slo fue en 1843 es ligeramente superior, 0,997 mmol/L. En ge-
cuando el qumico alemn Scherer demostr neral se acepta que la concentracin plasmtica

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


22 Volumen 14 Suplemento 1
Figura 15. Formacin de lactato a partir de glucosa, en anaerobiosis.

normal vara en un rango de 0,3-1,3 mmol/L y msculo esqueltico que por ser tejidos ricos
en general son menores a 2 mmol/L en condi- en mitocondrias, al igual que las clulas tubu-
ciones fisiolgicas (88). lares proximales, eliminan lactato por el mis-
mo mecanismo renal (88).
El lactato se produce en el organismo a una
tasa basal de 0,8 mmol/kg/h para un total de La relacin lactato a piruvato normal es, aproxi-
1.344 mmol/L diarios en sujeto promedio de madamente, 20:1. Los niveles de lactato pueden
70 kg, cantidad que proviene de eritrocitos, estar incrementados por aumento en su produc-
hepatocitos, msculo esqueltico, cerebro, in- cin o por disminucin en su eliminacin (88).
testino y piel (figura16), pudindose producir Por tanto, los niveles plasmticos de lactato son
en muchos otros tejidos cuando son afectados un reflejo de ese balance entre la produccin y
por condiciones patolgicas, especialmente en la eliminacin, y su aumento por cualquiera de
enfermedad severa, donde toma su mayor im- estas dos causas, se relaciona en forma lineal
portancia como valor pronstico (88). con la mortalidad (87, 88). Monitorizar el lacta-
Su eliminacin es principalmente heptica en to podra detectar a aquellos pacientes con un
un 60% (a travs de gluconeogensis y oxida- peor pronstico que se pudieran beneficiar de
cin a CO2 y agua) y renal en un 5%-30% (a un tratamiento ms agresivo (87).
travs de su conversin a piruvato). El porcen-
Medicin
taje restante es eliminado por el corazn y el
La medicin de la concentracin de lactato
se realiza por tcnicas basadas en fotome-
GLUCOSA tra, usadas en los laboratorios clnicos, o con
NAD ADP biosensores especficos de sustrato que es-
tn implementados en los analizadores de los
NAD NADH ATP puestos de atencin (IStat). Debido a que los
procedimientos de laboratorio estn sujetos
Lactato Piruvirato a procesos que evalan su calidad, los proce-
O2 dimientos fotomtricos an se consideran el
X estndar de oro, pero la determinacin del lac-
tato por biosensores se ha encontrado acepta-
Ciclo de Krebs ble para el uso clnico. Al mismo tiempo, hay
& Fosforilacin oxidativa
una amplia variabilidad que limita la determi-
nacin de una sola muestra y su comparacin
Figura 16. Produccin de lactato. con diferentes procedimientos (89).

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
23
Los niveles de lactato se pueden medir en san- como la hexoquinasa que promueven una alta
gre arterial y venosa central o venosa perif- tasa de gluclisis en las clulas tumorales, aun-
rica, ya que los estudios han mostrado una que hay otras causas de hiperlactatemia tipo B,
buena correlacin entre los valores obtenidos por lo que esta categora se clasifica a su vez en
de los diferentes sitios. La va venosa perifri- (tabla 1) (95, 96):
ca, en un contexto de urgencias, es la ms ac-
cesible, pero se recomienda tomar la muestra Tabla 1. Causas de hiperlactatemia tipo B.
sin torniquete ya que puede elevar falsamente
los niveles de lactato (90, 91). Tipo 1 Enfermedades subyacentes
Falla renal
Clasificacin de hiperlactatemia
Falla heptica
La hiperlactatemia, en un paciente crtico, Diabetes mellitus
Malignidad
no siempre ser resultado de hipoxia tisular;
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Woods y Cohen, basndose en el trabajo de Virus de inmunodeficiencia humana
Huckabee, clasificaron la hiperlactatemia en Tipo B2 - Drogas y toxinas
tipos A y B (92). Acetaminofn
Alcoholes: etanol, metanol, dietilenglicol, isopropanol y
La hiperlactatemia tipo A es la que aparece t- propilenglicol
picamente por disminucin de la oxigenacin o Antirretrovirales anlogos de nuclesidos: zidovudina, didanosine
perfusin, es decir en estados de choque en los y lamivudina
Agonistas B adrenrgicos: epinefrina, ritodrina y terbutalina
cuales el aporte de oxgeno es insuficiente pa-
Biguanidas: fenformina y metformina
ra alcanzar las demandas energticas celulares,
Cocana, metanfetaminas
activndose el HIF-1, que inhibe a la enzima pi- Compuestos cianognicos: cianuros, nitrilos alifticos y
ruvato deshidrogenasa, ocasionando su rpida nitroprusiato
acumulacin a nivel intracelular para posterior- Dietileter
mente desviarse por la va anaerobia hacia la for- Flouracilo
macin de lactato, cuya concentracin aumenta Halotano
Hierro
rpidamente a nivel intracelular, llevando su
Isoniazida
excrecin hacia el torrente sanguneo (93). Por Linezolid
ello, la relacin entre el piruvato y lactato eleva- cido nalidxico
da, sirve para diferenciar la hiperlactatemia tipo Niacina
A de la B. En un grupo de pacientes en choque Propopol
cardiognico, observados por Levy y colaborado- Salicilatos
res, se encontr un aumento significativo en la Estricnina
formacin de lactato por hipoperfusin con una Azcares: fructosa, sorbitol y xilitol
Sulfasalazina
razn lactato: piruvato de 40:1 a diferencia de
Nutricin parenteral total
los controles, de 10:1 (94). cido valproico
Deficiencia de vitaminas: tiamina y biotina
La hiperlactatemia tipo B se debe a causas dife-
Tipo 3 Errores innatos del metabolismo
rentes a la hipoperfusin, como por ejemplo en
Enfermedad de Von Gierke: deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
las observaciones de Warburg en 1920, quien al Deficiencia de fructosa 1,6 difosfatasa
medir la produccin de lactato y el consumo de Deficiencia de piruvato carboxilasa
oxgeno en clulas tumorales, bajo condiciones Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
aerobias y anaerobias, encontr que estas clulas Aciduria metilmalnica
tenan un alto consumo de glucosa y produccin Sndrome de Kearns-Sayre
de lactato, lo que le llev a suponer que la glu- Sndrome de Pearson
MELAS (encefalomiopata mitocondrial, acidosis lctica y
clisis aerobia se deba a una funcin mitocon- episodios parecidos a un ataque cerebrovascular
drial anormal. Sin embargo, hoy se conoce que Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas
hay una sobreexpresin de enzimas glucolticas

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


24 Volumen 14 Suplemento 1
a. B1 cuando se relaciona con enfermedades Al visualizar el lactato como una valiosa he-
subyacentes. rramienta de pronstico, se hace atractiva su
b. B2 cuando se relaciona con efectos de dro- inclusin en escalas pronsticas para mejorar
gas o toxinas. su rendimiento. En 2010, Soliman y colabo-
radores estudiaron los niveles de lactato de
c. B3: cuando se asocia con errores innatos del 433 pacientes de una UCI mdico-quirrgica
metabolismo (95-97). definiendo hiperlactatemia como una concen-
Utilidad pronstica tracin srica mayor o igual a 2 meq/L. 45%
de los pacientes tenan hiperlactatemia y en-
En los pacientes crticamente enfermos, los ni- contraron una relacin directa entre los nive-
veles elevados de lactato srico al momento de les de lactato y el riesgo de muerte con 17%
admisin en el hospital como valor esttico en de mortalidad para concentraciones de lactato
el tiempo, estn relacionados con mayor mor- entre 2-4 meq/L frente a 64% en aquellos con
talidad. En 1964, Broder y Weil reportaron que concentraciones mayores a 8 meq/L; tambin
niveles de lactato mayores a 4 mmol/L pronos- se correlacion con mayor estancia hospitala-
ticaban un desenlace fatal (98). ria en UCI y puntajes ms altos de APACHE II y
SOFA (101).
La ms completa demostracin de esto fue el
estudio pionero de Weil, en 1970, en 142 pa- Cicarelli y colaboradores encontraron que el
cientes con shock. Weil demostr que el lac- lactato no se asociaba con disfuncin orgni-
tato era el mejor en discriminar sobrevivientes ca, a pesar de predecir mortalidad. Sin embar-
de no sobrevivientes (98). Monitorizar los ni- go, este fue un estudio muy pequeo de 24
veles de lactato en las primeras 24 horas para pacientes (102).
valorar los cambios dinmicos de su concen-
tracin, puede predecir el pronstico de los Una reciente revisin sistemtica de la litera-
pacientes crticamente enfermos, incluso con tura encontr 33 artculos que apoyaban el
ms exactitud que el ndice esttico, demos- uso de lactato para el monitoreo de pacientes
trado por muchos estudios realizados hasta la crticos por su capacidad de predecir mortali-
fecha (99). dad. Concluyeron que todos los pacientes con
lactato mayor de 2,5 mmol/L deberan ser mo-
En 2003, Hussain, en una revisin de 137 pa- nitorizados de manera estrecha (103).
cientes de UCI, encontr que el lactato inicial
y a las 24 horas estaban significativamente Ms recientemente se ha planteado el moni-
elevados en los no sobrevivientes en compara- toreo dinmico del lactato, es decir si sus va-
cin con los sobrevivientes (p=0,002), y en el riaciones en el tiempo tienen la capacidad de
anlisis de subgrupos entre los pacientes con predecir mejor el pronstico en UCI. En 2011,
trauma y ciruga abdominal mayor, se confir- Nichol realiz un anlisis de pacientes que
m la correlacin significativa entre niveles de fueron recolectados de manera prospectiva en
lactato y la sobrevivida. Adems, en el grupo cuatro UCI y valor la relacin entre los va-
de pacientes en que el lactato se normalizaba lores de lactato dinmico recolectados en las
o depuraba dentro de las primeras 24 horas primeras 24 horas de admisin y la mortali-
hubo una mortalidad del 10%, mientras que dad hospitalaria y en UCI. De 5.041 pacientes
en el grupo de pacientes con depuracin de se obtuvieron 36.673 muestras en las prime-
lactato entre 24 a 48 horas la mortalidad fue ras 24 horas de admisin. Tanto el promedio
del 20%, en aquellos con depuracin de lac- ponderado del lactato (LACtw24) y el cambio
tato mayor a 48 horas, la mortalidad fue del en el lactato (LAC24) en las primeras 24 horas
23% y finalmente la mortalidad para aquellos fueron predictores independientes de la mor-
individuos que nunca depuraron el lactato fue talidad hospitalaria de manera lineal. Por cada
del 67% (100). incremento de unidad en LACtw24 y LAC24 el

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
25
riesgo de muerte hospitalaria aumentaba en Sepsis
37% (OR 1,37, 1,29 a 1,45; p < 0,0001) y 15%
(OR 1,15, 1,10 a 1,20; p < 0,0001) respecti- El lactato srico es tan importante en pacien-
vamente. Cuando tales cambios dinmicos se tes spticos que en las ltimas guas de la
combinaban con el score de APACHE II, mejo- campaa Sobrevivir a la sepsis ha sido reco-
raba la prediccin del pronstico (p<0,0001) mendado como criterio diagnstico de sepsis
alcanzando casi el 90% de exactitud (99). y de sepsis severa cuando est por encima de
1 mmol/L y de hipoperfusin inducida por sep-
Como indicadores pronstico, relacionados sis en concentraciones mayores a 4 mmol/L.
con el lactato, se han propuesto, adems del Adems, en la misma gua se ha recomendado
lactato ponderado, el cambio del lactato, la al lactato como meta de reanimacin para las
depuracin o eliminacin de lactato, el lacta- primeras seis horas (101).
to arteriovenoso y la relacin lactato/piruvato
anteriormente mencionada para diferenciar Ya que el lactato aparece tanto como criterio
los tipos de hiperlactatemia (96, 98, 99). Ri- diagnstico o como una meta de reanimacin
machi y colaboradores lograron demostrar la a alcanzar (101), puede surgir la pregunta so-
utilidad de la relacin lactato/piruvato en un bre si el lactato inicial es un verdadero biomar-
estudio prospectivo, observacional, en donde cador de estratificacin de riesgo o una simple
midieron las concentraciones sricas de lac- manifestacin de disfuncin orgnica. Al respec-
tato y piruvato dentro de las primeras cuatro to, Mikkelsen y colaboradores desarrollaron un
horas de shock y a intervalos de cuatro horas estudio observacional, de un solo centro, con
durante las primeras 24 horas, en 26 pacien- una cohorte de 830 pacientes admitidos a ur-
tes con shock cardiognico y sptico y en 10 gencias con diagnstico de sepsis severa, que se
pacientes de la UCI con lactato normal como clasificaron, de acuerdo con el nivel de lactato,
controles. La tasa de lactato/piruvato al co- en bajo riesgo cuando era menor a 2, intermedio
mienzo del shock fue significativamente ms de 2 a 3,9 y alto mayor a 4, encontrando una
alta en el grupo de los no sobrevivientes (24 mortalidad a 28 das en el grupo de pacientes en
[17 a 34] vs. 15 [10 a 19], p=0,01) que en shock de 15,4%, 37% y 46,9% respectivamente.
el de sobrevivientes. Todos los pacientes con En los pacientes que no presentaban shock, la
shock cardiognico tenan hiperlactatemia al mortalidad fue de 8,7%, 16,4% y 31,8% res-
comienzo de ste, y el 69% ostentaba una re- pectivamente. Estos datos fueron ajustados
lacin lactato/piruvato ms alta. Slo el 65% para variables de confusin como el APACHE
de los pacientes con shock sptico tenan hi- II, concluyendo finalmente que el lactato sri-
perlactatemia al comienzo del shock y 76% de co inicial elevado se asoci con mortalidad de
stos tenan adems una relacin lactato/piru- manera independiente a la aparicin de dis-
vato ms alta. Estos resultados sugieren que la funcin orgnica mltiple (119).
hiperlactatemia es frecuente pero no se debe
Los protocolos de reanimacin temprana en
nicamente a hipoxia, en especial al comienzo
pacientes spticos han demostrado mejorar
del shock (104).
los resultados finales; sin embargo, an existe
Los niveles de ATP en sangre y la relacin ATP/ controversia sobre cules son los objetivos a
lactato fueron evaluados en 42 pacientes cr- alcanzar durante la reanimacin. El panel de
ticos y 155 controles. En estos pacientes se expertos de la campaa Sobrevivir a la sepsis
encontr que ambos eran biomarcadores (98) recomienda alcanzar, en las primeras seis ho-
sensibles de mortalidad al ingreso. La relacin ras, una PVC mayor a 8 mm Hg y una satura-
ATP/lactato provey una buena evaluacin en cin venosa central de oxgeno mayor al 70%.
tiempo real de la severidad de la enfermedad, Algunos autores han cuestionado seriamente
especialmente en pacientes con APACHE II ma- que esto sea un estndar de atencin en la
yores de 20 (105). prctica clnica diaria, probablemente porque

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


26 Volumen 14 Suplemento 1
implica mayor necesidad de personal, entrena- en sangre en los pacientes con hiperlactatemia
miento y equipo especfico para la colocacin como un marcador de hipoperfusin con un
de un catter venoso central, la medicin de grado de recomendacin 2C mientras que a
la saturacin venosa central de oxgeno en las la manipulacin de la SvcO2 la clasifican como
salas de urgencias y algunos riesgos atribuidos recomendacin 1C. Podra pensarse que exis-
a la cantidad y tipo de lquidos, el uso de ino- te mayor nivel de evidencia a favor del lactato
trpicos o transfusiones (107-110). y que siendo un estudio tan fcil, menos in-
vasivo y menos costoso debera haber mayor
Independiente de la discusin al respecto, est fortaleza en la recomendacin con lactato que
claro que el estudio de Rivers ha cambiado el para la SvcO2. El estudio de Puskarich y cola-
abordaje y manejo de pacientes crticos, sp- boradores, publicado en marzo de 2012, no
ticos o no, y ha permitido generar una cultura fue incluido en la bibliografa de la campaa
de manejo precoz de estos pacientes que de Sobrevivir a la sepsis (119) Con todo lo ante-
otra forma no hubiera sido fcil alcanzar en rior, podra pensarse que debera cambiarse de
tan poco tiempo. 2C a 1B la recomendacin para usar el lactato
como meta de reanimacin.
Dada la discusin anterior y las limitaciones
econmicas y de invasin del monitoreo de En Colombia tambin se ha estudiado el uso del
metas como la PVC y la SvcO2 se ha planteado lactato como predictor y no solo como mani-
la terapia temprana dirigida por lactato (TTDL). festacin de shock y disfuncin orgnica, esta
Varios estudios han reportado que alcanzar la vez en el escenario de urgencias en un anlisis
meta de un aclaramiento de lactato y/o redu- secundario del estudio La epidemiologa de la
cir el lactato a valores menores a 2 mmol/L se sepsis en Colombia, una cohorte prospectiva
asocia con desenlaces clnicos importantes y de pacientes en diez hospitales generales de
significativos (112-115). cuatro ciudades de Colombia. En este anli-
sis se incluyeron los pacientes sin hipotensin,
En un estudio multicntrico, aleatorio, en 300
con disponibilidad de lactato y admitidos con
pacientes spticos, Jones y colaboradores no
infecciones adquiridas en la comunidad. En los
encontraron diferencias estadsticas signifi-
resultados se observ un buen ajuste al mode-
cativas entre un grupo manejado para lograr lo lineal entre el lactato y el riesgo de muer-
una SvcO2 mayor del 70% y otro tratado para te, y al ajustar por los factores de confusin el
lograr un aclaramiento de lactato mayor del lactato se asoci de manera significativa con
10%. El estudio es grande y bien diseado pe- la mortalidad (razn de disparidad de 1,16, IC
ro no ciego (116, 117). Por el contrario, Pus- del 95% 1,02-1,33). Qued demostrado que
karich y colaboradores realizaron un estudio el valor de lactato se asoci de forma indepen-
aleatorizado controlado prospectivo de 203 diente y significativa con la mortalidad a los 28
pacientes en el cual compararon la reanima- das en este subgrupo de pacientes spticos
cin cuantitativa por objetivos utilizando la sin hipotensin (120).
SvcO2 frente al lactato srico. Encontraron que
en el grupo cuyo objetivo era lograr una Sv- El que un marcador sea capaz de predecir
cO2 > 70% la mortalidad fue del 41% cuando mortalidad en un grupo especial de pacientes
no alcanzaron un aclaramiento del lactato del con bajo riesgo de muerte, lo hace mucho ms
10%, mientras que en el grupo en el cual se lo- til y eficaz desde el punto de vista clnico.
gr la depuracin del lactato srico del 10% la
Trauma y ciruga
mortalidad fue del 8%, la cual indica una muy
fuerte asociacin con mortalidad en el primer Los pacientes quirrgicos y de trauma cuentan
grupo (118). La campaa Sobrevivir a la sep- con evidencia clnica significativa sobre el uso
sis recomienda como objetivo de reanima- de lactato como pronstico. Guyette demostr
cin la normalizacin de los niveles de lactato en 1.168 pacientes que la medicin de lactato

Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
27
prehospitalario mejoraba la prediccin de mor- Patologa cardiovascular
talidad, la necesidad de ciruga y la falla orgnica
mltiple. As, el lactato puede ayudar a identifi- La evidencia que apoya el papel de la hiper-
car los pacientes que requieren mayor monito- lactatemia como un factor pronstico nega-
reo, uso de recursos y reanimacin (121). tivo en el paciente con enfermedad cardiaca
aguda, a diferencia del trauma o la sepsis, es
Ambramson y colaboradores demostraron que escasa y controvertida (126).
todos los pacientes de trauma que normaliza-
Hay pocos estudios que hayan valorado la uti-
ban su lactato srico a las 24 horas sobrevivan
lidad diagnstica del lactato en los pacientes
y aquellos que lo depuraban a las 48 horas
con sospecha de sndrome coronario agudo
tenan una probabilidad del 75% de sobrevi-
(126). Schmiechen, en un estudio realizado
da. Adems, la habilidad de normalizar el lac-
con 129 pacientes, encontr que la concen-
tato a valores menores de 2 mmol/L predeca
tracin srica elevada de lactato, al ingreso de
de manera estadsticamente significativa una
pacientes con dolor torcico, poda identificar
mayor sobrevida, mientras que las variables
a aquellos con enfermedad cardiaca crtica co-
dependientes de oxgeno, como el aporte y
mo infarto agudo del miocardio. As, un valor
consumo de oxgeno, no tenan una capacidad
normal, tena un alto valor predictivo negativo
pronstica til (112).
permitiendo descartar el infarto (127). Mavri
En 586 pacientes, Rgnier y colaboradores evalu la capacidad de la concentracin de
demostraron que el aclaramiento temprano lactato en sangre para predecir el desarrollo
de lactato (en las primeras dos horas) era un de shock en un grupo de 229 pacientes ad-
importante predictor pronstico y debera por mitidos a una unidad coronaria y encontr
tanto incluirse en los esquemas de reanima- que era la variable con el poder predictivo ms
cin de pacientes politraumatizados (123). fuerte (128).

Algo similar encontr Odom en 4.742 pacien- La hiperlactatemia como factor pronstico
tes con politrauma cuando se lograba el acla- en el sndrome coronario agudo fue evaluada
ramiento de lactato en seis horas (124). en 1982 por Henning y colaboradores quie-
nes observaron que ningn paciente con este
Los anteriores hallazgos fueron corroborados sndrome e hiperlactatemia mayor a 4 mmol/L
por McNelis y colaboradores quienes demos- por ms de doce horas, sobreviva, sin impor-
traron una mortalidad del 100% en pacientes tar el volumen sistlico o las presiones de lle-
quirrgicos que tenan niveles elevados de lac- nado (129). En el infarto agudo del miocardio
tato de forma persistente, mientras que los que con elevacin el ST, Vermeulen y colaboradores
depuraban su lactato a menos de 2 mmol/L en detectaron que los valores elevados de lactato
las primeras 24 horas tenan una mortalidad srico iniciales mayores o iguales a 1,8 mmol/L
de 3,9% y aquellos que lo hacan en ms de 48 se relacionaban de manera independiente con
horas sta ascenda al 42,5% (125). mayor mortalidad y peores resultados en la in-
tervencin percutnea coronaria (130).
Hussain y colaboradores avanzaron ms all
en el estudio sobre la importancia de la depu- En los pacientes con ciruga cardiaca la hi-
racin de lactato en pacientes crticos quirr- perlactatemia es relativamente comn, tanto
gicos, al clasificar y estratificar a 95 pacientes durante como despus del procedimiento. Las
con y sin trauma en cuatro grupos de acuerdo causas de los niveles de lactato elevado en es-
con la depuracin de lactato en las primeras tos pacientes son mltiples, pero, sin importar
24 horas, 24 a 48 horas, ms de 48 horas o la su origen Maillet y colaboradores identifica-
no depuracin y encontraron una mortalidad ron que la concentracin srica de lactato por
de 10%, 20%, 23% y 67% respectivamente encima de 3 mmol/L es un indicador de ma-
para los cuatro grupos (100). yor riesgo de morbimortalidad posterior a la

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo


28 Volumen 14 Suplemento 1
ciruga cardiovascular (131). No obstante, la esta revisin sistemtica, la evidencia revisada
depuracin de lactato en ciruga cardiovascu- sugiri que la medicin de lactato en suero,
lar requiere mayor evidencia para recomendar plasma o sangre completa no provee infor-
su uso rutinario. macin pronstica especfica para pacientes
individuales y que puede tener un papel pa-
Por otro lado, la depuracin de lactato en pa- ra la monitorizacin de normalizacin de L o
cientes con otras patologas cardiovasculares D-lactato durante la terapia dirigida en la UCI
ha sido an menos estudiada, pues se cuenta pero se requieren estudios de buena calidad
con algunos estudios observacionales retros- para demostrarlo (134).
pectivos de poco tamao como el de Kliegel y
colaboradores que en 394 pacientes que so- La anterior revisin sistemtica no analiz los
brevivieron a un paro cardiorrespiratorio en- estudios que evaluaron la utilidad de las me-
contraron una asociacin entre la persistencia didas dinmicas del lactato como predictor
de hiperlactatemia posterior a 48 horas des- de mortalidad, encontrando amplia evidencia
pus de una reanimacin cardiopulmonar exi- mdica que ha demostrado su mayor especifi-
tosa con mayor mortalidad a seis meses (132). cidad y sensibilidad frente al valor aislado de
Recientemente, en los pacientes con infarto lactato srico del ingreso, de ah que, hasta el
agudo del miocardio con elevacin del ST so- momento, parece razonable utilizar mejor la
metidos a intervencin percutnea coronaria, depuracin de lactato como factor pronstico.
se evalu el papel de la depuracin de lacta-
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to como factor pronstico y se determin que
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Trasporte de oxgeno y evaluacin de la perfusin tisular


Ortiz y cols
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