Universidad Mayor

Facultad de Odontologa
Escuela de Fonoaudiologa
Internado Unidad de Foniatra 2013

Presentacin de
Caso Clnico

Internas:
Katherinne Ibarra.
Natalia Spano.

Campo Clnico:
Clnica Fonitrica Universidad Mayor.

Tutora:
Flga. Mara Elisa Cuevas

Coordinador de Internado:
Flgo. Csar Casanova.

Santiago, 05 de Agosto de 2013

Introduccin

El presente informe presenta el estudio de un caso clnico de una paciente de

sexo femenino de 23 aos de edad, la cual acudi a consulta fonoaudiolgica
debido a una disfona musculotensional tipo 1 correspondiente a un Hiatus
posterior.

En el trabajo se presentar informacin relevante planteando, tanto una

hiptesis diagnstica como sus respectivos diagnsticos diferenciales. Adems,
se expone la planificacin teraputica que se est llevando a cabo y se
proyectan los resultados esperados. Finalmente, se establecen conclusiones y
se realiza un anlisis de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas,
considerando las caractersticas del paciente, su cuadro clnico y el ambiente
familiar, social y acadmico en el cual se desarrolla.

La importancia del estudio radica en el anlisis organizado de un caso clnico

que permite conocer el desarrollo de determinadas patologas, el quehacer
fonoaudiolgico y la discusin de los resultados.
Caso Clnico

Paciente de sexo femenino, 23 aos de edad, estudiante de quinto ao de la

carrera de fonoaudiologa en la Universidad Mayor. Acude en julio del presente
ao a la Clnica Fonitrica de la Universidad Mayor, ya que refiere que en
algunas ocasiones siente contraccin en la zona del cuello al hablar, sequedad
y rpida fatiga vocal.

La paciente manifiesta haber comenzado con alteraciones en su voz durante su

infancia, en donde present disfonas recurrentes de corta duracin por
cuadros de abuso y mal uso vocal.

En el ao 2011 asisti a otorrinolaringologa por disfona, en donde se le indic

realizar reposo vocal durante 2 semanas, el cual no cumpli. En el ao 2013,
asisti nuevamente a ORL, en donde observaron un hiatus posterior
acompaado de disfona, por lo que le recomendaron asistir a terapia
fonoaudiolgica.

Vive con sus padres y hermana con los cuales mantiene buenas relaciones, sin
embargo, menciona que todos los integrantes de su familia suelen hablar a
altas intensidades. Cabe mencionar antecedentes de disfona en varios
familiares y un tumor de cuerda vocal con tratamiento fonitrico post-quirrgico
en un familiar cercano.

En cuanto a sus antecedentes mdicos, presenta colon irritable, reflujo

gastroesofgico y bruxismo diagnosticados pero sin tratamiento, exceptuando
su dficit atencional, el cual cumple con un tratamiento medicamentoso
recetado por neurlogo.

Se considera una persona nerviosa y ansiosa. Tiene una vida social activa, no
consume tabaco, pero si alcohol de manera ocasional, aproximadamente 2
veces al mes.

Evaluacin Fonitrica:

1. Postura: Leve anteroposicin de cabeza e hiperextensin de rodillas. Se

observa una leve inclinacin de cabeza y hombro hacia izquierda.

2. Tonicidad: Tonicidad general, facial y suprahiodea se encuentra normal.

La tonicidad de cuello se encuentra moderadamente hipertnica, con un
movimiento dinmico disminuido, con oposicin al movimiento, crujidos y
dolor. La musculatura respiratoria se encuentra levemente hipertnica,
pero su movilidad es adecuada. La posicin larngea se encuentra
normal en reposo y alta en fonacin.
 3. Respiracin: Tipo mixto, modo nasal en reposo y mixto en fonacin,
realizacin natural con apoyo respiratorio ineficiente, coordinacin
fonorespiratoria en desarrollo y apertura costal es adecuada.

4. Emisin: Prosodia normal, mordiente opaco, color claro, resonancia

normal y colocacin posterior. El volumen es fuerte e inadecuado en
relacin intensidad-altura y en habla enmascarada. No se registraron
quiebres tonales ni temblor en la voz. La velocidad y la dinmica del
habla son adecuadas. El ataque vocal es soplado y su tono es medio,
desplazado hacia los agudos. Los tiempos mximos de fonacin se
encuentran dispares, compatibles con una ineficiencia en el contacto
cordal.

La articulacin, la diccin y la agilidad articulatoria se encuentran

normales. El discurso es adecuado y las habilidades pragmticas estn
presentes.

Finalmente, el ndice de incapacidad vocal registra incapacidad leve a nivel

fsico, funcional y emocional, siendo el nivel fsico el que registra una mayor
incapacidad. El ndice de incapacidad vocal general da como resultado una
incapacidad leve.

Hiptesis Diagnstica
A partir de la clasificacin Muray Morrison planteada en 1983, podemos
postular la siguiente hiptesis diagnstica:

1. DMT tipo 1. Hiatus posterior.

La disfona musculotensional tipo I se produce por una contraccin

generalizada de toda la musculatura intrnseca de la laringe. Produce un
defecto en el cierre gltico de la porcin posterior de las cuerdas
vocales, lo que genera un escape de aire improductivo. Las
caractersticas de emisin que presentan estos pacientes involucran
disfona, ruido y una prdida ms rpida en la intensidad.

A veces estos pacientes, a causa de la contraccin muscular continua,

refieren molestias a nivel del cuello, incluso dolores irradiados al odo.
Generalmente, son pacientes que hacen uso profesional de su voz sin
una buena tcnica vocal, asociado tambin a un abuso de ella, ya que
emplean su rgano fonatorio durante muchas horas al da. Cabe
mencionar, que dichos individuos suelen ser personas de personalidad
nerviosa y ansiosa.

Por lo tanto, la descripcin anteriormente mencionada se acoge

cabalmente a los antecedentes y caractersticas presentadas por nuestra
paciente. Es importante mencionar que nuestra hiptesis diagnostica fue
corroborada por el otorrinolaringlogo a cargo del caso.
Diagnsticos Diferenciales

Como diagnsticos diferenciales consideramos las siguientes patologas:

1. DMT tipo 2B. Laringitis crnica.

La Disfona msculo-tensional de tipo laringitis crnica, se produce por

una alteracin inflamatoria benigna a consecuencia de una agresin
irritativa constante de la mucosa larngea. Aparece ms frecuentemente
en el hombre, desde los 40 aos, con mayor incidencia a los 50 aos.
Adems, seala que los factores favorecedores corresponden al
consumo de tabaco, mal uso vocal, adems de afecciones rinofarngeas
y bronquiales, alergias y exposicin a vapores irritantes y al polvo.

Es de inicio insidioso, con fonastenia y alteracin del timbre, que en un

principio es soplado, y luego ronco y rasposo, siendo la ronquera ms
evidente al final del da, la que comienza siendo intermitente, para luego
ir instalndose. Adems presenta etapas de regresin y agudizacin que
varan de una semana a otra.

Se descarta este diagnstico, ya que frente a la evaluacin realizada por

el otorrinolaringlogo a cargo, no se observa una gran zona de
inflamacin. Adems, la paciente no cuenta con los factores
favorecedores para la aparicin de esta enfermedad, sino ms bien con
un Hiatus posterior.

2. DMT tipo 2A. Ndulos vocales.

La disfona msculo-tensional de tipo ndulo vocal se define como una

patologa que presenta engrosamientos bilaterales benignos en la unin
del tercio anterior con el tercio medio de las cuerdas vocales.

Se produce frecuentemente en personas que realizan abuso y mal uso

vocal, ya sea en personas muy habladoras o profesionales que
demandan mucho del uso de su voz. Sus sntomas ms comunes son
disfona, ronquera con voz spera, fatiga vocal (refiriendo que su voz va
empeorando con el paso del da) y tos no productiva.

Descartamos este diagnstico, ya que a partir de los exmenes ORL no

se evidencia ningn tipo de masa bilateral en las cuerdas vocales.
Adems, la paciente no presenta un agravamiento de su voz ni
sensacin de cuerpo extrao.
Anlisis F.O.D.A

Fortalezas Oportunidades
Joven. Posibilidad de acceder a
Estudiante de fonoaudiologa. terapia fonoaudiolgica.
Dficit atencional en Posibilidad de automonitorear
tratamiento. sus ejercicios
Sigue indicaciones mdicas
para control de Reflujo.
Debilidades Amenazas
Hipertonicidad cervical. Ambiente habla a altas
Personalidad ansiosa y intensidades.
nerviosa. Exigencia vocal en prctica
Diagnstico de hiatus posterior. laboral.
RGE sin tratamiento
medicamentoso
Colon irritable sin tratamiento.
Bruxismo sin tratamiento.
Antecedentes familiares de
disfona y TU de cuerda vocal.

Jerarquizacin de los Contenidos

1. Etapa prefonatoria:

a) Postura.
b) Relajacin.
c) Respiracin.

2. Etapa fonatoria:

a) Timbre.
b) Tono.
c) Intensidad.
d) Coordinacin Fonorespiratoria.

Programa Teraputico
Objetivos Generales:

1. Rehabilitar los parmetros vocales alterados en la paciente.

2. Habilitar una tcnica vocal en voz conversacional acorde a sus
necesidades comunicativas.

Objetivos Especficos:

1.1 Que la paciente logre una simetra horizontal en plano frontal.

Indicador: simetra entre los planos bipupilar, hombros, caderas y rodillas.
1.2 Que el paciente logre una simetra vertical en plano lateral.
Indicador: alineacin entre el punto tico, hombro, cadera, rodilla y malolo.

1.3 Que la paciente logre flexibilizar y fortalecer la musculatura cervical.

Indicador: aumento del rango dinmico del cuello en movimiento de flexin,
extensin y rotacin medidas en grados con un gonimetro.

1.4 Que la paciente logre un tipo costodiafragmtico en reposo y fonacin.

Indicador: Aumento del permetro costodiarfagmtico en inspiracin medido
en cm. con una huincha.

2.1 Que la paciente logre un adecuado contacto cordal.

Indicador: disminucin en segundos del tiempo de ataque cordal,
analizado en el software Praat.

2.2 Que la paciente logre emitir sonidos en su tono ptimo, segn sus
caractersticas sus propias.
Indicador: valor en Hz. de su tono medio hablado dentro del tercio inferior
de su extensin tonal, analizado en software Praat.

2.3 Que la paciente logre una colocacin anterior durante la emisin.

Indicador: formantes 1 y 2 con amplia diferencia entre ambos y apreciados
con mayor claridad en el software Praat.

2.4 Que la paciente logre una adecuada relacin intensidad-altura.

Indicador: valor de TMH dentro del tercio inferior de su extensin tonal
medido en Hz. en distintas variaciones de intensidad.

2.5 Que la paciente logre una adecuada coordinacin fonorespiratoria.

Indicador: inspiracin inaudible, cortas y baja que le permita la emisin de
enunciados sin fatiga vocal.
 Cronograma

A continuacin se presenta el organigrama de las 14 sesiones de tratamiento

destinadas al paciente. La planificacin est hecha a la base de 30 minutos de
duracin por cada sesin.

Sesin

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14

Contenido

Higiene vocal y postura

Relajacin de Cuello y
hombros

Pndulo

Capacidad y control
espiratorio

Control y presin
espiratoria

Ataque vocal

Tono ptimo

Colocacin anterior

Relacin intensidad-
altura

CFR

Sesin nmero 1:

La sesin se baso en explicarle al paciente su patologa y la relevancia de

llevar a cabo el tratamiento fonoaudiolgico. Luego, se habl acerca de
instaurar un plan de higiene vocal, en donde deba establecer ciertas conductas
de cuidado diario de su voz. Para ello, se utiliz un trptico en donde se
especificaban aquellas conductas que deba fomentar y aquellas que deba
evitar.

Posteriormente se trabaj postura. Se le explic a la paciente la importancia de

tener una buena postura en todas las posiciones, ya que facilita la respiracin y
por ende una emisin de calidad. Para ello, deba imaginar un eje imaginario
que recorra su cuerpo, este eje deba estar alineado de tal forma que la oreja,
hombro, cadera y taln se encontraran en la misma lnea. A continuacin, se le
pidi que se pusiera de pie como lo haca normalmente y se le corrigi las
distintas zonas que estuvieran fuera de lugar. Para terminar, se coloc de pie
pegada a la pared y camin tres pasos hacia delante. Esto se ejecut varias
veces hasta observar que logr la postura correcta. Este mismo ejercicio se
llevo a cabo en la posicin sentada.

Finalmente, se le explic a la paciente que entre ms veces al da cumpliera

con esta postura, su cuerpo iba a poder adquirir una memoria muscular de
dicha posicin, por lo que deba buscar una estrategia que le permitiera
recordar la postura, como por ejemplo, colocar una seal en distintos objetos
de uso cotidiano.

Sesin numero 2:

Se comenz la actividad explicndole a la paciente lo importante de lograr una

eutonia de todos los msculos que se encuentran alrededor de la laringe,
especialmente de la musculatura supra e infrahioidea.

Se inici la relajacin de hombros con ejercicios de rotacin de forma individual

y luego en conjunto. Luego, subi ambos hombros hasta las orejas y dej caer
pesado en 3 oportunidades. A continuacin, se llev a cabo la relajacin de
cuello. Para ello, se le pidi a la paciente que rotara la cabeza llevando la pera
desde un hombro hasta el otro hombro, luego que llevara una oreja a un
hombro y luego al otro siempre manteniendo la nariz al frente. Finalmente,
debi realizar una rotacin completa de cabeza, sin olvidar de abrir bien la boca
cuando la cabeza fuera hacia atrs de manera de relajar la laringe.

Sesin nmero 3:

La sesin consisti en llevar a cabo un ejercicio que le permitiera sentir el paso

correcto del aire a travs de su cuerpo y la forma de trabajo de los msculos de
la respiracin. Comenz realizando un movimiento de vaivn para luego
identificar en qu parte del movimiento tomaba el aire y cual lo botaba. A
continuacin, se le pidi que cada vez que botara el aire, emitiera el sonido /f/
continuo de manera de sentir con mayor facilidad el movimiento de presin que
realiza el diafragma al espirar. Finalmente, al terminar de emitir el sonido /f/,
deba producir el sonido /t/, con esto evidenciara claramente lo que se conoce
como apoyo respiratorio.

Con esta actividad la paciente logr evidenciar claramente este contenido y se

le pidi que cada vez que botara el aire generar esta presin controlada a
nivel del diafragma.

Sesin nmero 4:

Para aumentar la capacidad respiratoria, se le pidi a la paciente que ubicara

su respiracin en la parte baja del trax; abriera sus costillas y sacara el
abdomen. Se le solicit que tomara aire en distintas cantidades, las cuales
fueron aumentando de manera progresiva, pero siempre botando en un tiempo.
En la segunda parte de la sesin, adems de trabajar la capacidad respiratoria,
se incorporo el control de salida del aire. El ejercicio consista en tomar y botar
aire en distintas cantidades de manera progresiva. Finalmente, como ltima
actividad de la sesin se trabaj la apertura de las costillas al mximo,
mantenindolas abiertas y luego cerrar. Una vez manejando el movimiento, se
le pidi que tomara aire en distintas cantidades y botara el aire diciendo
vocales sin sonido.

Sesin numero 5:

Se trabaj control y presin espiratoria mediante ejercicios en donde la

paciente deba tomar aire en distintas cantidades y botarlo en diferentes
tiempos mediante la produccin de vocales fonas. En el siguiente ejercicio,
deba tomar aire en tres tiempos y botarlo en vocales de manera progresiva
manteniendo el sonido fono.

Finalmente, como ltimo ejercicio enfocado a trabajar la presin espiratoria, la

paciente debi tomar un cuadrado de papel y apoyarlo sobre la pared. Deba
soplar fuerte, tratando de mantenerlo pegado a la pared el mayor tiempo
posible. A medida que lo lograba se aumentaba el grosor del papel.

Sesin nmero 6 y 7:

El ejercicio consisti en que la paciente deba sostener una pelota de goma en

cada mano, las cuales apretaba cada vez que inspiraba y, a su vez, deba
realizar la contraccin de la zona abdominal, fomentando el funcionamiento del
diafragma en inspiracin.

Posteriormente, cada vez que apretara las pelotas de goma deba emitir,
primeramente, vocales, luego monoslabos y finalmente bislabos, siempre
utilizando el apoyo fsico entregado por el diafragma, que permitira crear la
presin espiratoria suficiente para lograr un adecuado contacto cordal.

Sesin numero 8 y 9:

En primer lugar, se le explic a la paciente qu es el tono ptimo y la diferencia

entre ste y el volumen, aclarando que para aumentar la intensidad de nuestra
emisin no es necesario aumentar el tono de sta.

Para comenzar se utiliz la tcnica de HAM para poder encontrar el tono

ptimo de la paciente, se le solicito que emitiera el sonido HAM un par de
veces hasta identificar su tono ptimo.

Luego de esto, se realizaron las vocalizaciones sonoras. En sta ocasin se le

solicit a la paciente emitir el sonido HAM seguido de la vocalizacin dictada
por la terapeuta, procurando mantener el tono ptimo encontrado. La
combinacin de vocales utilizadas, son las misma trabajadas anteriormente
para mejorar el contacto cordal, sin embargo, durante este ejercicio stas no
son emisiones fonas sino sonoras. Finalmente, se integraron silabaciones
sonoras utilizando la misma tcnica trabajada.

En la siguiente sesin se utiliz una pelota de tenis, la paciente deba

balancear su brazo hacia atrs y hacia adelante, para luego hacer rebotar la
pelota en el suelo. Se repiti esta accin varias veces hasta lograr un ritmo
continuo. Posteriormente, la terapeuta le dict palabras monosilbicas que la
paciente deba repetir cada vez que la pelota rebotara en el piso. Durante el
ejercicio, se deba tener en cuenta la relacin entre ritmo respiratorio, fuerza
espiratoria y emisin, adems de mantener el tono ptimo encontrado.

Luego de esto, se dio paso a realizar el ejercicio con palabras bisilbicas,

donde la primera slaba de sta se deba emitir al momento de balancear el
brazo hacia adelante, y la ltima slaba junto con el rebote de la pelota de tenis.

Sesin nmero 10 y 11:

Se le indic a la paciente realizar una respiracin costodiafragmtica, tal como

ya la haba aprendido, y que deba mantener los labios juntos, sin hacer
presin sobre ellos, la lengua relajada sobre el piso de la boca y los dientes
levemente separados. Luego de esto, se le solicit realizar la emisin de /m/
llevando el sonido lo ms anterior posible percibiendo sensaciones en la zona
de moran y los labios.

Una vez logrado este ejercicio, se le pidi unir la emisin de /m/ con las
distintas vocales, manteniendo las sensaciones en las zonas indicadas.

Finalmente, se le recuerda practicar el ejercicio diariamente hasta la siguiente

sesin.

Para la siguiente sesin, se realiza el mismo ejercicio pero sta vez incluyendo
la emisin de /m/ en bislabos, palabras y oraciones.

Sesin nmero 12 y 13:

Se le pidi a la paciente realizar una inspiracin por nariz, inflando el abdomen

y abriendo las costillas, para luego emitir las distintas vocales a volumen medio.
Luego deba hacer una pausa, respirar nuevamente y emitir la vocal a volumen
intenso aplicando los aprendizajes obtenidos con respecto a apoyo fsico
durante la emisin. Luego, se realiz el mismo ejercicio pero sin realizar la
pausa intermedia, cuidando de no variar el tono utilizado al ir intensificando el
volumen. Finalmente, se incluyen monoslabos al ejercicio, los cuales deba
decir a volumen medio e intenso, manteniendo siempre el mismo tono de voz.
Para una siguiente sesin, se le solicit que leyera subiendo y bajando el
volumen por palabra, segn lo indicaba el ejercicio escrito. Esto se realiz tanto
en palabras monosilbicas como bisilbicas. Posteriormente, se incluy al
ejercicio los meses del ao.

Sesin nmero 14:

En esta sesin, la terapeuta le entregar a la paciente una serie de palabras

polisilbicas, frases y poesas que deber leer en voz alta aplicando todos los
contenidos trabajados a lo largo de la intervencin, tales como tipo respiratorio,
colocacin anterior, tono ptimo y relacin intensidad-altura. La terapeuta, por
supuesto, ir monitoreando todos los parmetros trabajados.

Resultados Esperados
Al analizar tanto los antecedentes fonitricos, como los datos recogidos de la
evaluacin fonitrica propiamente tal, pudimos llegar a conocer el diagnstico
de DMT 1, su causa y sus factores agravantes. Adems, pudimos observar que
ste diagnstico lleva a la paciente a estar en un constante crculo vicioso de
mal uso vocal, que a su vez favorece el mantenimiento de tensin muscular y
dificultad en la coordinacin de cierre cordal adecuado.

Es por esto que se espera rehabilitar la tonicidad de la musculatura, lo que

permitir mejorar el funcionamiento de la musculatura larngea tanto extrnseca
como intrnseca. Adems, se espera que la paciente logre generalizar el tipo
respiratorio costodiafragmtico en todo contexto, esto implicar que se utilice la
musculatura apropiada para la funcin respiratoria y evitar la compensacin
con otros grupos musculares, como los de la zona cervical.

Posteriormente se espera instaurar una tcnica vocal, que pueda utilizar en

todos los contextos, principalmente en el conversacional, el cual est implicado
en su profesin. De sta manera, se mejorarn sus caractersticas timbrsticas
a travs de un contacto cordal adecuado, evidenciado en una disminucin de
su tiempo de ataque hacindose cada vez ms cercano a lo normal, y una
colocacin anterior.

Por otro lado, es de esperar que la paciente logre integrar y generalizar su tono
ptimo en toda emisin. Particularmente, en ella pudimos percibir una clara
mejora en su calidad vocal al momento de utilizar el tono ptimo encontrado,
por lo que ste objetivo ser fundamental en el tratamiento de la paciente. Este
objetivo debe aplicarse especialmente al momento de variar la intensidad de su
emisin, por lo que, el mantener una adecuada relacin intensidad- altura ser
otro objetivo fundamental en este caso.
Conclusiones
Junto con el anlisis e intervencin de ste caso, hemos podido ver la
importancia de realizar una completa anamnesis y exploracin clnica de los
pacientes, esto nos permitir realizar un diagnostico certero y conocer los
factores tanto desencadenantes, como agravantes de la patologa. De esta
forma, es posible llevar a cabo un abordaje eficaz que rehabilitar las
alteraciones vocales y entregar las herramientas necesarias que la
reeducarn en el uso de su voz, tan importante por ser un futuro profesional de
la voz.

Por otro lado, observamos la importancia de ir reevaluando los objetivos

planteados en un principio, segn la evolucin de la paciente y nuevos
antecedentes que pudisemos ir descubriendo a medida que se lleva a cabo la
intervencin. Debemos estar constantemente atentos a las necesidades de los
pacientes y ser capaces de flexibilizar nuestro plan de tratamiento segn sus
caractersticas y beneficios, facilitando la generalizacin de los contenidos a
trabajar.

Finalmente, se debe contemplar la participacin de un equipo multidisciplinario

que aborde el tratamiento de factores agravantes de la patologa vocal y
debemos ser capaces de hacer las recomendaciones pertinentes para los
pacientes.

Bibliografa
1. BUSTOS SANCHEZ, Ins; Tratamiento de los Problemas de la Voz.

2. LE HUCHE, Francoise y ALLALI, Andr; La voz: Patologa vocal de

origen orgnico. Tomo 3, Editorial MASSON 1994.

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5. TAPIA URRUTIA-GARCIA, Rafael et al.; Diagnostico y tratamiento de

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