Facultad de Odontologa

Escuela de Fonoaudiologa

Internado Unidad de Foniatra 2013

Caso Clnico
Cuarto Perodo-Internado
Foniatra

Internos:
-Tammy Aravena A.
-Christopher Biermann O.

Campo Clnico:
-Universidad Alberto Hurtado.

Tutor de Internado:
-Flgo. Mauricio Corts.

Coordinador Unidad Foniatra:

-Flgo. Csar Casanova.

Santiago, 14 de Octubre de 2013

 Introduccin

Por medio del presente informe se dar a conocer un caso clnico de una paciente que
presenta patologa vocal.

Se comenzar describiendo detalladamente la informacin del caso, seguido de una

hiptesis diagnstica con sus respectivos diagnsticos diferenciales.

Posterior al anlisis de los datos, se realizar un plan de tratamiento acorde a las

necesidades que presenta este paciente tanto en la voz hablada como cantada,
basndonos en un anlisis FODA establecido previamente.

La importancia de realizar este estudio de caso clnico durante el periodo de internado

reside en el desarrollo de competencias de habilidades de anlisis crtico, integracin
de informacin relevante y contar con las herramientas necesarias para realizar una
adecuada evaluacin e intervencin en nuestro futuro quehacer fonoaudiolgico.
Adems, existe la posibilidad de poder exponer el caso con el resto de los compaeros
de internado creando un ambiente de debate, de aprendizaje y poder sumar criterios de
diagnstico e intervencin de acuerdo a los diferentes puntos de vista aprendidos en los
campos clnicos.
 Marco terico

Resumen del caso:

Paciente de iniciales M.J.S, sexo femenino, 26 aos, con clasificacin vocal de
soprano. Cantante de coro (Amateur) y licenciada en letras. Asiste a evaluacin
fonoaudiolgica por presentar alteraciones vocales las cuales repercuten en el habla y
en el canto. A primera impresin, se observa que con respecto a su capacidad
conversacional social, presenta sntomas de conflictos interpersonales reflejados en
cambios constantes de posicin y excesivas expresiones faciales, producto de la
ansiedad presente en la paciente.
Dentro de sus principales sntomas refiere sentir tensin a nivel de cuello, fatiga vocal,
odinofona y lo que ms le afecta es la sensacin de sequedad bucal. Por este motivo
asiste a consulta con ORL, donde se le realiza una Estroboscopia Laringea, la que
arroja como resultado la presencia de ndulos vocales edematosos o hialinos (masas
bilaterales que aparecen blandos, rojizos, vascularizados y edematosos, en el tercio
medio anterior).
Respecto a los antecedentes mrbidos de relevancia destaca la presencia de
Fibromialgia (Enfermedad neumtica crnica caracterizada por dolor muscular
esqueltico generalizado y fatiga) diagnosticada hace 2 aos, que est siendo tratada
con el consumo diario de Nazopral, Amitriptilina y Ipran (Producen resequedad de la
mucosa bucal).
Ha recibido tratamiento psicolgico, Kinesiolgico y con Neumatlogo, el cual le
diagnostic la Enfermedad anteriormente presentada.
El uso de su voz es conversacional, por lo que habla menos de 6 horas diarias, sin
embargo realiza sobreesfuerzo vocal. Realiza reposo vocal y ha recibido clases de
canto docto, ya que ella lo realiza de manera frecuente.
Seala que no siente modificaciones de su voz durante el da. Asiste a karate donde
grita y habla a mayor intensidad que de costumbre. Respecto a los irritantes larngeos,
fuma alrededor de 8 cigarrillos diarios. Se caracteriza por ser una persona expresiva,
irritable, ansiosa y nerviosa.
Dentro de los antecedentes familiares de trastorno vocal, su madre present disfona a
los 22 aos. Adems relata que recibi hace dos aos tratamiento fonoaudiolgico por
la presencia de ndulos vocales. El tratamiento dur cerca de 3 meses siendo efectivo.

Evaluacin Fonitrica:
Respecto a la postura, se observa simetra en el plano frontal y lateral. Se evidencia
hipertona generalizada, a nivel de musculatura masticatoria y larngea en reposo y
fonacin, lo cual se explica por la patologa muscular de base.
La posicin larngea se estima a nivel de C5, con reducidos movimientos laterales y
verticales. En cuanto a la movilidad de cabeza y cuello estos se encontraron
disminuidos (flexin, extensin, y rotacin), con dolor y crujidos.
Los rganos Fonoarticulatorios se encuentran adecuados respecto a su estructura y
funcin. Presenta punto, modo y agilidad articulatoria preservada.
En relacin a los parmetros respiratorios en el habla, se observa un modo nasal en
reposo y mixto en fonacin, presenta un tipo respiratorio costodiafragmtico en reposo y
costal superior en fonacin. En el canto, se evidencia un modo mixto de predominio oral
y presencia de tipo respiratorio costodiafragmtico. Se observa una incoordinacin
fonorespiratoria, falta de fiato y un apoyo respiratorio en desarrollo.

Parmetros de Emisin:
Respecto a las caractersticas de la voz, en una primera impresin se percibe una voz
disfnica, con un desplazamiento hacia los tonos graves, una colocacin de la voz
media, timbre de color oscuro y mordiente estridente. Su extensin tonal total en voz
hablada es de 7 tonos, tono mnimo Fa2 (178,92 Hz) y tono mximo Sol3 (367,29 Hz).
Presenta un tono medio hablado (TMH) cercano a un La2 (202,5 Hz), lo que nos indica
que se encuentra hablando en el tercio inferior de su tesitura y comparndolo a nivel
poblacional se encuentra dentro de los rangos normales (170-340 Hz).
En la valorizacin vocal de voz cantada, perceptualmente la paciente presenta un
sobreesfuerzo hacia los tonos agudos y voz gutural hacia los tonos bajos. La tesitura se
encuentra en el rango de Lab2-Fa#4 (11 tonos en total), resultando ser su clasificacin
vocal Mezzosoprano. El pasaje de registro de pecho a cabeza se encuentra alrededor
de Do#3, lo cual concuerda con la clasificacin vocal mencionada. Su extensin tonal
cantada es de 15 tonos (Mib2-La4). Obtiene un tiempo mximo espiratorio (TME) de
14,7 segundos y tiempo mximo fonatorio (TMF) de 16,2 segundos, los cuales se
encuentran disminuidos y sugieren un mayor control de aire espirado que fonatorio.
Al realizar anlisis acstico por medio del Software Praat se obtienen los
siguientes resultados respecto a los parmetros vocales en voz hablada:
- Jitter: 0,332%
- Shimmer: 0,197 dB
- HNR: 14,776 dB, Esto nos indica que hay presencia de escape de aire.
- Tiempo de ataque: 0,01 segundos, Esto nos indica un ataque gltico con sus
producciones.
- No hay presencia de quiebres vocales
Finalmente se aplica el ndice de Incapacidad Vocal para cantantes, en el cual obtiene
19 puntos, presentando una incapacidad vocal cantada de leve-moderada.

Hiptesis Diagnostica
Disfona Orgnica de base funcional (Ndulos)
En el caso se describe una paciente que presenta disfona producto de una sumatoria
de elementos como son: el mal uso de su voz en cuanto a la voz hablada, ya que ella
habla con golpe gltico frecuente. Por otro lado tenemos lo que es la mala clasificacin
vocal lo que provoca un mal uso de la voz cantada y finalmente tenemos un
comportamiento comunicativo producto de conflictos interpersonales que propician el
mal uso de su voz. A dems tenemos un examen imagenolgico (imagen N1) donde se
observan masas hialinas bilaterales en el tercio anterior de las cuerdas vocales
verdaderas. Tambin estos ndulos se produjeron en una mujer lo cual se relaciona con
su fisiologa larngea, y hay que sumar que adems canta en un coro.

Entonces de acuerdo con estos signos y sntomas descritos en el caso se lleg a la

conclusin del diagnstico de una Disfona Orgnica de base funcional segn la
clasificacin general, que corresponde a ndulos vocales.
 Figura N1: Estroboscopica donde se observan las masas bilaterales en el tercio anterior
de las cuerdas vocales verdaderas.

Pratter en su libro Manual de teraputica de la voz, plantea que los ndulos son
engrosamientos benignos del epitelio en la unin del tercio anterior y dos tercios
posteriores de los verdaderos pliegues vocales.
La incidencia de los ndulos vocales vara con la edad y el sexo. Los ndulos en los
adultos se detectan de forma predominante en mujeres, particularmente en las que
cantan a menudo.
Los ndulos son el resultado de la reaccin del tejido del pliegue vocal al traumatismo y
estrs fsico crnico de abuso o mal uso vocal.
Los sntomas que presentan estos pacientes se basan en una calidad de la voz spera
y con soplo, con una tendencia a un tono grave. Estos pacientes refieren a menudo que
la calidad de la voz es mejor a primeras horas de la maana y al transcurrir el da
empeora.

Disodea Secundaria a Ndulo vocal generado por una mala

clasificacin vocal
Jorge Perell en su libro Canto-diccin (1982), seala que las disodeas son
alteraciones que se presentan en la prctica del canto y estas alteraciones estaran
formando un grupo heterogneo. En el caso se menciona que la paciente canta siendo
parte de un coro, donde presenta dificultades para llegar a los tonos agudos, por lo
tanto estas alteraciones se estaran produciendo en la prctica del canto.

Perell (1982) describe que dentro de las causas de las disodeas los trastornos en el
canto se pueden dividir en: Causas Fsicas, causas fisiolgicas y patolgicas. Dentro de
las causas fisiolgicas encontramos la mala clasificacin vocal. Por lo sealado en el
caso a la paciente la clasificaron en el coro como una soprano, sin embargo al sacar su
tesitura nuevamente (Lab2 a un Fa#4), su voz cantada correspondera a una
Mezzosoprano. Ella pertenece a un coro amateur, el cual clasifica las voces en dos
cuerdas, las sopranos y las contraalto. La paciente por su tesitura debera haber sido
parte de la cuerda de contraalto, para no realizar sobreesfuerzo vocal en las notas
agudas.

La mala clasificacin vocal, va a perturbar la fisiologa normal del cantante. Se dice que
la voz humana es producto de un complejo de actividades, por lo que un cambio del
tono, del timbre o de la intensidad no puede aislarse de los otros. Un cambio en uno de
ellos implica un reajuste en la dinmica de los otros y nosotros no podemos influir sobre
los movimientos de la musculatura, no tenemos lo que es conciencia de ellos. Es por
esto que al cantar con una clasificacin distinta a la que tenemos fisiolgicamente, que
es lo que pasa en este caso, nuestro rgano fonador en su totalidad se ve obligado a
actuar forzadamente, en condiciones inapropiadas, y a la larga esta actividad produce
perturbaciones en la emisin vocal y lesiones en los pliegues vocales, que en este caso
son la presencia de ndulos vocales hialinos.

Disodea Secundaria a Ndulo vocal generado por el Sndrome de

Esfuerzo
Perell en su libro Canto-diccin (1982), describe dos formas clnicas. Una de ellas
corresponde al Sndrome de Esfuerzo. Esta se presenta con un ataque duro del sonido
con golpe de glotis; las notas agudas son estridentes, el individuo canta generalmente
en forte y no puede cantar en piano. Tiene la imposibilidad de filado con falta de
agilidad en los stacatti; en vez de vibrato hay tremolo. Tiene la frente fruncida, con
venas yugulares turgentes y contractura de la musculatura facial, cervical y corporal.
En este caso la paciente presenta una inadecuada tcnica vocal cantada realizando un
mal uso de su voz. Pese a que se encuentra mal clasificada dentro del coro que es una
de las causas del desarrollo de su patologa de base funcional (ndulos). Ella cuando
canta las notas que tienen relacin con su tesitura, sigue realizando un mal uso de su
voz, producto de que no tiene un control adecuado a nivel respiratorio y no presenta el
control muscular necesario para producir su voz de manera adecuada, lo que provoca
una necesidad de elevar la intensidad, o sea, una presin mayor de aire y respiracin,
que es una de las caractersticas sealadas en este sndrome. Esta dificultad en el
control del aire espirado, provoca un aumento de la presin de cierre cordal,
produciendo un aumento de la tonicidad de la musculatura intrnseca larngea
encargada de la aduccin y abduccin, generando un ataque gltico duro. Se altera el
tono y el timbre, se aumenta la velocidad del canto asumiendo una escasa apertura
bucal dejando de lado la cobertura, lo que provoca falta de fiato.
Finalmente, producto del sofreesfuerzo que ella realiza, se observa contractura
generalizada a nivel facial y cervical.

Diagnstico Diferencial

Disfona de Base Funcional (Plipo)

Se logra realizar un diagnstico diferencial ya que esta patologa presenta
Caractersticas similares a los ndulos cordales y se presenta en profesionales de la
voz igualmente. Los plipos tambin son masas que se presentan a consecuencia de
varios perodos de abuso o mal uso vocal. Suele ser reaccin consecuencia de:
alergias, desequilibrio tiroideo, infeccin de las vas respiratorias altas, uso excesivo de
alcohol, fumar demasiados cigarrillos, Las cuales son conductas que se encuentran
presentes en nuestra paciente.
A diferencia de los ndulos y la principal razn por la cual se descarta este diagnstico
es debido a que esta patologa tiende a presentarse en el borde libre de las cuerdas
vocales, en la unin del tercio anterior y dos tercios posteriores y adems suelen ser
unilaterales, lo que se contradice con lo observado en la NFL. Dentro de los sntomas
caractersticos encontramos:

- Disfona (persistente en plipos ssiles; intermitente en plipos pediculados, ya que

debido al pedculo, el plipo puede cambiar su ubicacin, no interrumpiendo la vibracin
en algunas ubicaciones especficas).

- Falta de intensidad vocal.

- Fatiga vocal.

- Sensacin de irritacin larngea.

- Ganas de carraspear.

- Sensacin de cuerpo extrao.

- Descenso en tonalidad de voz conversacional.

- Sobreesfuerzo intenso en voz proyectada.

- Quiebres vocales en voz cantada.

- Disnea (en los de gran tamao).

- Se puede presentar diplofona en el caso de plipos pediculados.

Sndrome de debilidad
Perell en su libro canto-diccin, describe dos formas clnicas. Entre ellas est el
Sndrome de debilidad. Esta se caracteriza por una emisin blanca y desigual segn el
registro, con imposibilidad de mantener la tonalidad: tiembla y tiende a agravarse, hay
final de frases dificultoso por falta de fiato y a veces desafino. Presenta sensacin de
hipotona, con cabeza baja, prpados algo cados y hombros descendidos.
 Este diagnstico se descarta ya que la paciente no presenta las caractersticas
antes presentadas.

Planificacin de la Intervencin
Objetivos Generales:

1. Rehabilitacin de los parmetros vocales alterados en voz hablada.

2. Habilitar tcnica vocal en voz cantada.

Objetivos Especficos:

1.1 Que la paciente logre incorporar un tipo respiratorio baja en fonacin.

Indicador: Aumentar permetro de la cincha abdominal.
1.2 Que la paciente logre aumentar su control espiratorio.
Indicador: Aumento del TME a 20 segundos.
1.3 Que la paciente logre un ataque gltico preciso en fonacin.
Indicador: NHR mayor a 20 dB y ataque vocal cercado a 0.02 segundos en
el anlisis de Software Pratt.
1.4 Que la paciente logre coordinacin fonorespiratoria.
Indicador: Aumentar TMF cercano a 18 segundos.
1.5 Que la paciente logre incorporar un apoyo respiratorio
Indicador: Postura fsica adecuada, tipo respiratorio bajo y CFR.
2.1 Que la paciente adquiera colocacin anterior

Indicador: Formantes 1 y 2 con una amplia diferencia entre ambos

2.2 Que la paciente logre fiato

Indicador: Aumento de cantidad de silabas por carga de aire. Inspiracin

corta e inaudible.
2.3 Que la paciente logre realizar una adecuada cobertura.
Indicador: Descenso larngeo, mejora parmetros en relacin al timbre.
2.4 Que la paciente logre un adecuado apoyo respiratorio.
Indicador: Postura fsica adecuada, tipo respiratorio bajo y CFR.

Cronograma:
 Sesiones 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Contenidos

Higiene Vocal X X X X X X X X X X X X

Relajacin Segmentaria X X X X X X X X X X X X

Tipo Respiratorio X X X

Control Espiratorio X X X

Ataque Gltico X X X X

Colocacin anterior X X X X X

Coordinacin X X X X X
Fonorespiratoria

Fiato X X X X

Cobertura X X X X

Apoyo respiratorio X X X

Resultados Esperados
Se espera que la paciente presente un buen rendimiento en la terapia puesto que ella
est consciente de sus dificultades vocales y ha estado muy comprometida con el
tratamiento.

En una patologa orgnica de base funcional, es fundamental eliminar la masa que est
produciendo las dificultades vocales, puesto que si no se elimina puede aumentar y
transformarse en un ndulo fibroso, lo cual considerara no solo terapia fonitrica sino
tambin una operacin.
Teniendo en cuenta lo anterior se espera que la terapia fonatrica resulte exitosa en un
tiempo aproximado de 12 sesiones aproximadamente.

Los resultados pueden ser alentadores siempre y cuando el paciente siga al pie de la
letra las recomendaciones dadas por los especialistas, contine asistiendo a
tratamiento y realizando los ejercicios en su casa, entendiendo que para que sea
exitosa debe ser constante y consciente de cambiar su estilo de vida.

Conclusiones
Luego del anlisis del caso clnico presentado, hemos podido concluir la importancia de
poder realizar una completa anamnesis y exploracin clnica de los pacientes, esto nos
permitir llegar a un diagnstico certero y conocer la etiologa de la patologa
presentada, adems de sus factores agravantes. De esta manera se puede llevar a
cabo un abordaje eficaz, el cual rehabilita las alteraciones presentadas y entrega las
herramientas necesarias al paciente que evitarn la reaparicin de la patologa.

Por otro lado, es de suma importancia tener en cuenta que el objetivo del tratamiento
vocal no debe ser slo recuperar la voz con la ayuda fonoaudiolgica y con las
revisiones otorrinolaringolgicas pertinentes, sino que adems debe contemplarse la
participacin de un equipo multidisciplinario que aborde el tratamiento de factores
agravantes de la patologa vocal presente.

Para finalizar es de suma importancia que ms Profesionales de la voz estn inmersos

en las necesidades comunicativas de los cantantes, tanto doctos como populares, ya
que estn ms propensos a presentar patologas orgnicas de base funcional.

Anexo:

OFA
 Fortalezas 1. Motivacin con la terapia

2. Responsabilidad

3. Trabajo sin Esfuerzo Vocal

4. Realiza Reposo Vocal

Debilidades 1. Fibromialgia

2. Ansiosa, irritable y nerviosa

Amenazas 1. Cantante de coro

2. Mal clasificada en el coro

3. Inadecuada Higiene Vocal

Oportunidades 1. Acceso a tratamiento Fonoaudiologico y de

otros profesionales

Bibliografa:
1. Morrison, M y Rammage, L. (1996). Tratamiento de los trastornos de la voz.
Espaa: Editorial Masson.

2.Jackson M., Mara Cristina A. (2002). La voz patolgica. Espaa: Editorial mdica
Panamericana.

3.Garca-Tapia R., Cobeta I. (1996). Diagnstico y tratamiento de los trastornos de la

voz Espaa: Editorial Garsi.

4.Pratter Rex, Manual teraputica de la voz 1996. Ed Masson- Little, Espaa

5. Perell, J. (1982) Canto y Diccin . Ed. Cientifico Medica,