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Prefacio, IX
Agradecimientos, XI
ndice, 237
Plexo braquial proximal:
anatoma aplicada
Nervio frnico
Tronco superior del plexo braquial
Nervio supraescapular
Nervio escapular dorsal
Nervio para el elevador de la escpula
Nervio accesorio
Anatoma transeccional (C6)
Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada 3
El nervio frnico ([1] en la Fig. 1-1) se origina principal- Superficialmente, el nervio frnico se encuentra justo
mente de C4 y recibe una pequea rama de la raz C5 detrs del borde posterior del msculo esternocleido-
del plexo braquial. Se desplaza en direccin caudal en el mastoideo, a nivel de C6 o el cartlago cricoides (Fig.
vientre del msculo escaleno anterior (Figs. 1-4 y 1-6). 1-7', flecha). La estimulacin elctrica del nervio frni-
La vena yugular externa (Fig. 1-5, flecha superior) co ocasiona contracciones del diafragma, resultando en
es superficial al plexo braquial. El msculo esternoclei- evidentes espasmos abdominales. Si esto es encontrado
domastoideo (flecha inferior) se superpone parcial o durante el bloqueo interescaleno, la aguja debe ser redi-
completamente al nervio frnico. rigida aproximadamente 1 cm posteriormente.
Si el msculo esternocleidomastoideo es removido, (Vase pelcula estimulacin transcutnea del ner-
como en la diseccin mostrada en la Figura 1-6, el ner- vio frnico en el DVD).
vio frnico (flecha) puede ser observado ntidamente en
el vientre del msculo escaleno anterior. El texto contina en la pgina 8
Nervio frnico
Nervio para el elevador de la esc
Nervio espinal accesorio
Nervio escapular dorsal
Nervio supraescapular
Tronco superior
Tronco m e d i o
Tronco inferior
Nervio torcico largo
Nervios para los msculos largo
del cuello y escaleno
Nervio para el msculo subclavio
C o r d n lateral
C o r d n posterior
C o r d n medial
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subclavio superior
Nervio subclavio inferior
Nervio c u t n e o medial del brazo
Nervio c u t n e o medial de la parte
superior del brazo
Nervio axilar
Nervio m u s c u l o c u t n e o
Nervio radial
Nervio m e d i a n o
Nervio ulnar
F I G U R A 1-1 Representacin esquemtica de las races, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales del plexo braquial.
F I G U R A 1-2 Dermatomos de la extremidad superior.
F I G U R A 1-3 Ostetomos de la extremidad superior.
6 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 1 -5 Vista lateral del tringulo posterior del cuello. La flecha superior indica la vena yugular externa, la flecha media la
cabeza clavicular y la flecha inferior la cabeza esternal del msculo esternocleidomastoideo. Observe el plexo cervical superficial
detrs del punto medio del borde posterior de la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.
Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada 7
F I G U R A 1-6 Vista lateral del cuello. La aguja retrae la arteria cartida y el ganglio estrellado es visible profundo a la arteria. La flecha
indica el nervio frnico en su posicin en el vientre del msculo escaleno anterior.
F I G U R A 1-7 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha indica la anatoma de la superficie del nervio frnico detrs de
la cabeza clavicular del msculo esternocleidomastoideo.
8 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 1-9 Diseccin de la parte lateral del cuello. La flecha indica el plexo braquial entre el msculo escaleno anterior y medio. El
msculo esternocleidomastoideo (SCM) est cortado en esta diseccin.
F I G U R A 1-10 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatoma de superficie del plexo braquial.
Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada
F I G U R A 1-11 Vista lateral del cuello. La flecha indica el nervio supraescapular entre Ios-msculos escalenos medio y posterior.
F I G U R A 1-12 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha indica la anatoma de superficie del nervio supraescapular.
12 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 1-14 Vista anterior del tringulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatoma del nervio escapular dorsal.
Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada 13
F I G U R A 1-15 Vista lateral del cuello. La flecha seala el nervio para el msculo elevador de la escpula.
Anatoma de superficie del nervio para el Cruza el tringulo posterior del cuello superficialmente
elevador de la escpula y es fcil de estimular transcutneamente.
La diseccin mostrada en la Figura 1-17 mustrala
La anatoma de superficie del nervio para el elevador de ubicacin posterior y superior del nervio accesorio (fle-
la escpula (Fig. 1-16, flecha) es superior y posterior al cha) en el tringulo posterior, del cuello.
punto de Winnie. La nica importancia de este nervio
para el anestesilogo es para reconocer su funcin, la
cual es la inervacin del msculo que eleva la escpu- Anatoma de superficie del nervio
la. Como el nervio escapular dorsal, este nervio no est accesorio
dentro de la vaina del plexo braquial.
La estimulacin elctrica del nervio para el eleva- El nervio accesorio (Fig. 1-18, flecha) emerge por deba-
dor de la escpula ocasiona movimientos de la escpula. jo del borde posterior del msculo esternocleidomastoi-
Este movimiento puede ser fcilmente confundido por deo, en la unin de sus tercios medio e inferior. Pasa casi
los espasmos ocasionados por la estimulacin del plexo verticalmente hacia abajo en el elevador de la escpula
braquial o el msculo trapecio. Es tambin difcil dis- para desaparecer por debajo del borde anterior del ms-
tinguir los espasmos del elevador de la escpula de los culo trapecio, en la unin de sus tercios medio e inferior.
espasmos del msculo trapecio. La grabacin anexa La estimulacin elctrica del nervio accesorio brinda
muestra contraccin de ambos msculos. Algunas veces una respuesta motora inconfundible de encogimiento de
se confunden con estimulacin del plexo braquial. hombros debido a la contraccin del msculo trapecio.
(Vase la pelcula estimulacin transcutnea del (Vase la pelcula estimulacin del nervio accesorio
nervio elevador de la escpula en el DVD). en el DVD).
El nervio accesorio es un nervio craneal y no forma par- Las races del plexo braquial emergen de la neurofora-
te de los plexos braquial o cervical (vase Fig. 1-1, [3]). mina de la vrtebra. Las races de C5 y C6 convergen
14 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
para formar el tronco superior, la raz C7 contina para Los msculos extensores posteriores del cuello
formar el tronco medio y las races de C8 y T1 forman el (vase Fig. 1-20, [2]) son generalmente sensibles y de-
tronco inferior (vase Fig. 1-1). Las caras posteriores de ben ser evitados cuando abordamos las races del plexo
las races contienen fibras sensoriales que viajan al asta braquial con el abordaje posterior.
espinal dorsal de la mdula, mientras que las caras an- Existe una ventana a travs de la cual el plexo
teriores de las races consisten principalmente de fibras braquial puede ser alcanzado con el abordaje posterior
motoras del asta anterior de la mdula espinal. sin penetrar los msculos extensores del cuello. Esta ven-
La Figura 1-19 muestra los neurtomos del plexo tana est entre el msculo trapecio (vase Fig. 1-20, [3]) y
braquial. Estos neurtomos son todos tpicamente blo- el msculo elevador de la escpula (vase Fig. 1-20, [4]).
queados durante el bloqueo a nivel de races posteriores. El nervio frnico (vase Fig. 1-20, [5]) se encuentra
La distribucin del nervio intercostobraquial en la cara en el vientre del msculo escaleno anterior, con el plexo
medial de la parte superior del brazo no est incluida en braquial (vase Fig. 1-20, [6]) situado entre el msculo
la ilustracin debido a que el nervio intercostobraquial escaleno anterior (vase Fig. 1-20, [7]) y el msculo es-
no es un componente del plexo braquial. Tambin, exis- caleno medio (vase Fig. 1-20, [8]).
te bloqueo incompleto ocasional del plexo cervical su- Cuando abordamos las races del plexo braquial
perficial con un abordaje posterior. Aunque esto es raro, con el abordaje posterior, la aguja es m o v i d a a la co-
es fcilmente solventado por la adiccin de un bloqueo lumna articular de C6 o proceso transverso corto de la
del plexo cervical superficial, justo lateral al punto me- vrtebra (vase Fig. 1-20, [9]).
dio del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 1-5). La arteria y la vena vertebrales (vase Fig. 1-20,
La Figura 1-20 muestra una transeccin oblicua a [10]) estn situadas anteriormente al plexo braquial, lo
travs del cuello, desde la columna dorsal de C6 al car- cual vuelve atractivo este abordaje al plexo braquial de-
tlago cricoides. La flecha (vase Fig. 1-20, [1]) indica el bido a que la penetracin de estos vasos con el abordaje
cuerpo de C6. posterior es improbable. La pars intervertebralis sea y
16 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 1-19 Neurtomos que se pueden esperar de ser bloqueados por el bloqueo de raz del plexo braquial o bloqueo
paravertebral cervical.
Captulo 1: Plexo braquial proximal: Anatoma aplicada 17
F I G U R A 1 -20 Transeccin del cuello. La flecha indica el cuerpo de C 6 . 1 . Cuerpo de C6; 2. Msculos extensores del cuello; 3.
Msculo trapecio; 4. Msculo elevador de la escpula; 5. Nervio frnico; 6. Plexo braquial; 7. Msculo escaleno anterior; 8. Msculo
escaleno medio; 9. Pars intervertebralis (columna articular); 10. Arteria y vena vertebral; 11. Ganglio cervical anterior (estrellado).
las caritas articulares, las cuales constituyen la columna pasa a travs de un punto en el pex de la V formada
articular (vase Fig. 1-20, [9]), forman una pared de por el borde anterior del msculo trapecio y el borde
hueso que protege la arteria y la vena vertebral durante posterior del msculo elevador de la escapular.
el abordaje posterior. Las flechas en la Figura 1-23 indican el borde ante-
La localizacin de la cadena simptica cervicoto- rior del msculo trapecio.
rcica (ganglio estrellado) explica por qu el sndrome Las flechas en la Figura 1-24 indican el borde pos-
de Horner es un acompaante comn de los bloqueos terior del msculo elevador de la escpula.
nerviosos en esta rea (vase Fig. 1-20, [11]). La aguja se dirige en sentido mesial, anterior y
En una vista transeccional magnificada, el nervio aproximadamente 30 grados caudal, hacia la muesca su-
frnico (Fig. 1-21, flecha) puede ser observado en el praesternal (Fig. 1-25).
vientre del msculo escaleno anterior. Observe que el La aguja, conectada a una inyectadora con sistema
nervio est fuera de la fascia que cubre el msculo es- de prdida de resistencia para el aire y un equipo de esti-
caleno anterior y el plexo braquial. La fascia se extiende mulador de nervios a 1.2 a 3 mA, es alejada de la colum-
desde la fascia paravertebral, la cual forma la vaina del na articular sea de la vrtebra en una direccin lateral.
plexo braquial ms distalmente. Los espasmos musculares y la prdida de resistencia al
aire aparecen aproximadamente simultneamente.
Anatoma de superficie para el a b o r d a j e Si la ciruga es para el hombro, se provocan los es-
posterior del plexo braquial pasmos de los msculos anteriores. Estos son los mscu-
los pectoral mayor, bceps y deltoides, representando las
La anatoma de superficie para el abordaje posterior al races C 5 / C 6 . Si la ciruga es para la mueca o el codo,
plexo braquial (bloqueo paravertebral cervical) se inicia la respuesta motora del msculo trceps es provocada,
con una lnea que es dibujada desde la columna dorsal representando las races C 7 / C 8 . Es importante colocar
de C6 a la muesca supraesternal (Fig. 1-22). Esta lnea el catter en la raz correcta.
18 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 1-22 Vista lateral del cuello indicando la anatoma de superficie del bloqueo paravertebral cervical. La lnea une la espina
dorsal de C6 con la muesca supraesternal.
F I G U R A 1-24 Las flechas indican el borde posterior del msculo elevador de la escpula.
20 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 1-25 La aguja entra en el pex de la V formada por el borde anterior del msculo trapecio y el borde posterior del
msculo elevador de la escpula. La aguja es dirigida hacia la muesca supraesternal. Una inyectadora para prueba de prdida de
resistencia al aire y el estimulador de nervio son aplicados a la aguja.
F I G U R A 2-4 El paciente es colocado en posicin supina con la cabeza ligeramente haca afuera del lado operatorio.
Si la aguja es dirigida muy anterior, el nervio fr- ma se contrae, y la aguja debe ser retirada levemente y
nico puede ser estimulado y se observar una respuesta redirigida aproximadamente 0,5 a 1 cm mas posterior-
motora inconfundible. mente. Por otra parte, si el msculo romboides se con-
El estimulador de nervios es tpicamente ajustado a trae, ha sido estimulado el nervio escapular dorsal y la
1 a 2 mA, 2 Hz, y ancho de pulso 100 a 300 (seg en esta aguja debe, despus de ser retirada, movida aproximada-
etapa. mente 0,5 a 1 cm ms anteriormente.
El contacto con el plexo braquial ocasionar una Cuando el plexo braquial es estimulado y se de-
respuesta motora tanto del trceps como del bceps muestra una respuesta motora enrgica del bceps o tr-
cuando la cara proximal (trceps) o distal (bceps) del ceps, el estimulador de nervios es disminuido aproxima-
tronco superior del plexo braquial es encontrada. Si se damente a 0,3 a 0,5 mA, y la respuesta motora enrgica
encuentra el nervio frnico, se producir una respuesta debe an ser observada en el msculo bceps o trceps.
motora inconfundible del abdomen cuando el diafrag- Si la respuesta entgica est an presente a 0,2 mA, esto
28 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
puede indicar colocacin intraneural y la aguja debe ser inyeccin del anestsico local o la solucin salina. Este
retirada 1 a 2 mm. Los espasmos musculares enrgicos bloqueo es tambin idealmente adecuado para el uso del
deben idealmente ser observados en una configuracin ultrasonido (Fig. 2-11).
de la salida del estimulador del nervio de 0,3 a 0,5 mA.
Una respuesta motora de los flexores o extensores de la
mano o de los msculos deltoides o pectoral puede tam- Eleccin del anestsico local
bin ser aceptada.
Se obtiene una prueba de Raj positiva cuando la Cantidades que van desde 15 a 60 mi de todos los agen-
respuesta motora cesa inmediatamente despus de la tes anestsicos regionales han sido usadas para el blo-
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno 29
queo interescaleno por inyeccin nica. La eleccin de queo de larga duracin, el aconsejable colocar un catter
este autor es 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% para infusin continua.
o 20 a 40 mi de bupivacna al 0,5%. La adicin de bu- (Vase la pelcula bloqueo interescaleno por inyec-
prenorfina puede incrementar la duracin de la accin cin nica en el DVD).
del bloqueo hasta el triple (6), pero si se requiere un blo-
30 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
El surco interescaleno es palpado con los dedos tambin pueden ser usadas (vase Fig. 2-11). La entrada
ndice y medio y los dedos son separados para colocar de la aguja es longitudinal, dirigindose hacia el plexo
traccin en la piel, dejando el dedo medio en el surco braquial justo por debajo de donde se coloca el dedo me-
interescaleno (Fig. 2-14). dio de la mano izquierda. Esto es generalmente en direc-
La enttada de la aguja es por detrs del msculo es- cin del punto medio de la clavcula del mismo lado.
ternocleidomastoideo, en el punto medio de la clavcula El nervio frnico puede ser encontrado, lo cual
a la mastoides (Fig. 2-15). Las imgenes de ultrasonido causa espasmos abdominales inconfundibles debido a
32 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
la respuesta motora del diafragma. La aguja es entonces Si la punta de la aguja es colocada demasiado pos-
retirada levemente y movida aproximadamente 0,5 a 1 terior, puede encontrarse el nervio escapular dorsal.
cm posteriormente hasta que el msculo bceps o tr- Esto est indicado por contracciones del msculo rom-
ceps es sacudido, lo cual indica estimulacin del tronco boides, el cual puede ser fcilmente confundido con las
superior o medio del plexo braquial. El estimulador de contracciones del msculo deltoides.
nervios puede entonces ser disminuido y una respuesta Una vez que el plexo braquial es identificado con la
motora evidente y enrgica debe estar presente a 0,3 a aguja, el estilete de la aguja es removido (Fig. 2-16), el
0,5 mA. Esto indica la colocacin correcta de la aguja. estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del
Es esencial que ninguna solucin salina o agente anest- catter de estimulacin y el extremo distal del catter es
sico local sea inyectado a travs de la aguja en esta eta- colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 2-17).
pa debido a que esto volver el estmulo posterior del La marca especial en el catter, en este caso una
nervio a travs del catter imposible o muy difcil. Si amplia marca negra, situada en el conector de la aguja
el anestesilogo se adhiere a la nocin que los fluidos indica que la punta del catter est ahora situada en la
abren los espacios, una solucin de dextrosa al 5% punta de la aguja (Fig. 2-18).
en agua puede ser usada (7). Este fluido, a diferencia de El catter es avanzado ms all de la punta de la
la solucin salina normal, no conduce la electricidad y aguja (Fig. 2-19).
por lo tanto no bloquea la respuesta elctrica de la es- Si la respuesta motora se detiene o disminuye, re-
timulacin nerviosa por dispersin de la densidad de la tirar cuidadosamente el catter dentro de la vaina de la
corriente, como lo hace la solucin salina. aguja nuevamente (Fig. 2-20).
Captulo 2: B l o q u e o interescaleno
Girar la aguja un cuarto de giro en el sentido de las petir esta maniobra girando la aguja, retirando la aguja
agujas del reloj o en sentido contrario y avanzar el cat- levemente o avanzando la aguja ligeramente, hasta que la
ter nuevamente. Si la respuesta motora desaparece una respuesta motora permanece constante y enrgica duran-
vez ms, retirar el catter nuevamente (Fig. 2-21), girar te el avance del catter.
la aguja en direccin opuesta e intentar nuevamente. Re-
34 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Asegrese que el catter siempre sea retirado al in- 2-22B muestra el catter sobresaliendo ms all de la
terior de la vaina de la aguja antes que la aguja sea mani- punta de la aguja y la marca especial en el catter ya no
pulada. La Figura 2-22 A muestra la marca especial en es visible. Esto es un concepto importante debido a que
el catter visible, lo cual indica que la punta del catter maniobrar el catter mientras sobresale ms all de la
no sobresale ms all de la punta de la aguja. La Figura punta de la aguja puede llevar a cizailamento (corte)
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno 35
del catter. Todas las marcas de catteres de estimula- El catter puede ahora ser probado nuevamente fi-
cin tienen una seal indicando cuando la punta del jando el estimulador de nervios a su extremo proximal
catter sale de la punta de la aguja. (Fig. 2-24). Debe luego ser tunelizado subcutneamen-
La aguja es removida sin alterar el catter, igual a la te para prevenir el desplazamiento del catter.
cateterizacin epidural (Fig. 2-23).
36 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Como se ilustra en el Captulo 12, el estilete inter- Coloque el dispositivo conector y el catter en el
no de la aguja es colocado subcutneamente desde un dispositivo de fijacin (vase Captulo 18) o dispositivo
aproximadamente 1 a 2 mm del sitio de salida del cat- similar y coloque ste en el hombro contralateral del pa-
ter hacia la muesca supraesternal teniendo cuidado de ciente en una localizacin conveniente.
no punzar la vena yugular externa yendo a lo profundo. Cubra el catter con un aposito adhesivo transparente
Si no se requiere un puente de piel, el estilete de la aguja para permitir la inspeccin diaria del sitio de salida del
entra a travs del mismo sitio de salida del catter, te- catter.
niendo cuidado de no lesionar el catter.
La aguja se introduce de nuevo falsamente sobre el Eleccin del anestsico local y la infusin
estilete mientras tenemos cuidado especial de no alterar
o lesionar el catter. Muchos autores usan 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5%
El catter es avanzado de manera retrgrada a tra- a 0,75%, bupivacana al 0,5% o levobupivacana al 0,5%
vs de la aguja y la aguja es removida dejando un asa de para analgesia intraoperatoria y una infusin al 0,2% de
catter en el sitio de salida original del catter. El catter la misma droga es generalmente utilizada para el manejo
es situado debajo de la vena yugular externa y sale en la del dolor postoperatorio. Hay varias estrategias de in-
zona de la muesca supraesternal. fusin, pero debe ser exitoso iniciar con ropivacana al
Coloque la pieza de silicona que protege la punta 0,2% o bupivacana 0,25% a 5 ml/hora. Puede ser usada
del catter que se empaquet en el bucle para proteger una anestesia regional adicional controlada por el pa-
el puente de piel (vase Captulo 12). El puente de piel ciente consistente de bolus de 2 a 10 mi a un tiempo de
vuelve la remocin del catter ms fcil. bloqueo de 30 a 60 min.
Si el puente de piel no es usado, el catter es ente- Hay una variedad de estrategias de infusin y cul
rrado bajo la piel. usar depende del efecto deseado. Por ejemplo, la estra-
Coloque el dispositivo conector Luer lock en el tegia de infusin para una reparacin del manguito ro-
extremo proximal del catter y fije el estimulador de tador, en la cual la funcin motora es inicialmente in-
nervios y la inyectadora con el agente anestsico local deseable, podra usar un elevado volumen y una elevada
al dispositivo conector (Fig. 2-25). El estimulador de concentracin de droga anestsica local inicialmente,
nervios es ajustado a un flujo de salida de cero y luego seguida por una elevada tasa de infusin de una con-
disminuido lentamente hasta que una respuesta motora centracin de droga relativamente elevada y cero o un
pueda ser observada. pequeo volumen de bolus controlados por el paciente.
La respuesta motora cesa inmediatamente despus La capsulitis adhesiva o el hombro congelado,
que la inyeccin es iniciada. Esto constituye una prueba por otra parte, podran requerir un pequeo volumen
de Raj positiva, lo que asegura que el bloqueo secun- y una baja concentracin de un bolus inicial de droga
dario a travs del catter as como el bloqueo primario debido a que la participacin de la funcin motora y del
sern exitosos. paciente en la terapia fsica son deseables, seguido por
Captulo 2: B l o q u e o nterescaleno 37
un bajo volumen de infusin de una droga a baja con- con la mano izquierda, doble el puente de piel sobte el
centracin, pero un mayor volumen y concentracin tubo de silicona alrededor del catter con la mano dere-
de bolus controlados por el paciente para las sesiones cha y remueva el extremo distal del catter. Inspeccione
de terapia fsica. La ropivacana es probablemente la la punta del catter para comprobar su integridad, man-
droga de eleccin debido a sus propiedades de ahorro tener esta parte estril y con la mano izquierda remover
de la funcin motora. Tambin puede ser aconsejable el catter completo.
proporcionar un volumen de infusin ms elevado en el (Vase pelcula bloqueo interescaleno continuo en
horario nocturno de manera que los bolus controlados el DVD).
por el paciente sean innecesarios, asegurando de ese mo-
do que el paciente tenga un buen descanso nocturno;
una baja tasa de infusin y unos bolus controlados por el
paciente ms elevados pueden ser reinstituidos durante
el horario diurno. REFERENCIAS
BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL POR hasta que la lnea que conecta la espina dorsal y la mues-
INYECCIN N I C A Y C O N T I N U O S ca supraesternal es alcanzada (Fig. 3-5C). La lnea conti-
nua se extiende desde la espina dorsal de C6 a la muesca
Introduccin supraesternal, y el surco entre los msculos elevador de
El bloqueo paravertebral cervical (BPVC) est indica- la escpula y trapecio puede ser palpado. Asegrese que
do para condiciones dolorosa de la extremidad superior este surco no es el surco anterior al msculo elevador
completa (1-4). Est indicado especficamente para ci- de la escpula, entre este ltimo y el msculo escaleno
ruga principal del hombro, ciruga principal de codo anterior. El surco correcto generalmente no est ms de
y ciruga principal de la mueca, proporciona un ma- 5 cm desde la lnea media, sino generalmente 4 cm. Si
yor bloqueo sensorial que motor y tiene una distribu- fuera ms de 5 cm, sera conveniente revisar los puntos
cin ms amplia que el bloqueo interescaleno debido a de referencia. El abordaje Pippa es para el BPVC por
que es realizado a nivel de races del plexo braquial. No inyeccin nica y no trata de evitarla penetracin de los
debe ser realizado para cirugas menores y condiciones msculos extensores del cuello. En el abordaje Pippa, la
relativamente sin dolor. Es posible colocar el bloqueo entrada de la aguja est 3 cm de la lnea, pero este abor-
paravertebral cervical despus de la ciruga usando la daje no puede ser usado para la colocacin del catter
tcnica de prdida de resistencia al aire o la del ultraso- para bloqueo nervioso continuo. El punto de entrada de
nido sin estimulacin nerviosa. Las tcnicas y equipos la aguja usado por Sandefo y colegas (5) y el uso por Ret-
para el BPVC por inyeccin nica y el BPVC continuo tig y colaboradores (6) de agujas romas delgadas para los
son idnticas excepto por la colocacin del catter en bloqueos paravertebrales ha sido criticado (7,8). Para la
este ltimo. colocacin del catter, la entrada de la aguja debe estar
en el surco en la lnea entre los dedos ndice y medio
Consideraciones anatmicas especficas en la Figura 3-5C, como se muestra en la Figura 3-5D.
Esto es para evitar la penetracin de los frecuentemente
Las consideraciones anatmicas para este bloqueo son sensibles msculos extensores del cuello. La penetracin
discutidas en el Captulo 1. de estos msculos para el BPVC por inyeccin nica no
Los ostetomos incluidos con este bloqueo son parece causar dolor y parece ser aceptable (5,6).
ilustrados en la Figura 3-1, mientras los dermatomos Despus de la preparacin de la piel, el rea es cu-
son ilustrados en la Figura 3-2 y los neurtomos en la bierta con un aposito plstico, estril, transparente y fe-
Figura 3-3 (vase tambin el Captulo 1). nestrado (Fig. 3-6). Los dedos de la mano no operatoria
separan los msculos y una aguja calibre 25 es usada pa-
Tcnica ra anestesiar la piel y el tejido subcutneo. La aguja per-
manece en el plano de la lnea dibujada entre el proceso
El paciente es colocado en la posicin decbito lateral espinal de C6 y la muesca supraesternal.
o sentado para este bloqueo (1-4). Se dibuja una lnea El tejido subcutneo es anestesiado generosamen-
desde la espina dorsal de C6 a la muesca supraesternal te, pero despus de la inyeccin subcutnea directa, co-
(Fig. 3-4). mo una medida de seguridad, ningn agente anestsico
La entrada de la aguja es el pex de la V formada local es inyectado hasta que el contacto con la pars in-
por los msculos trapecio y elevador de la escpula y en tervertebral is sea, ia columna articular o los procesos
la lnea dibujada de la espina dorsal de C6 a la muesca transversos cortos de C6 se ha realizado. Slo despus
supraesternal. Primero, identifique el amplio surco en- del contacto con el hueso, debe inyectarse el agente
tre los msculos elevador de la escpula y trapecio en la anestsico local, y slo durante la retirada de la aguja.
base del crneo (Fig. 3-5 A). El nmero 7 en crculo Esto se realiza para prevenir la posibilidad terica por
de la Figura 3-5A indica la posicin de la espina dorsal inyeccin intramedular o subdurai si se pierden las es-
de C7 y el 6 la espina dorsal de C6. tructuras seas y la aguja es dirigida accidentalmente
Luego, mientras mantenemos los dedos en el surco, demasiado medialmente, o embotamiento del plexo si
nos movemos hacia abajo (en sentido caudal; Fig, 3-5B) las estructuras seas se pierden lateralmente.
F I G U R A 3-1 Los ostetomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.
Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical 43
F I G U R A 3-2 Los dermatomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.
44 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 3-3 Los neurtomos incluidos en el bloqueo de las races del plexo braquial.
Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical 45
La trayectoria subcutnea deseada para la tuneliza- una corriente de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2
cin del catter es tambin anestesiada adecuadamente Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 xseg, es avanzada
(Fig. 3-7). dirigindose hacia la muesca supraesternal hasta que se
Los msculos trapecio y elevador de la escpula realiza el contacto con las estructuras seas (Fig. 3-8).
son nuevamente separados con los dedos de la mano no Observe que esta aguja permanece siempre en el plano
operatoria y una aguja Tuohy aislada, calibre 17 18, de la lnea dibujada desde la espina dorsal de C6 a la
la cual est fijada al estimulador de nervios ajustado a muesca supraesternal.
46 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Es aconsejable usar una aguja diseada para no per- extradural, bloqueos peridural o epidural. Las mismas
forar la duramadre (por ej., aguja Tuohy calibre 17 18) precauciones de seguridad requeridas para el bloqueo
cuando se realiza cualquier bloqueo paravertebral (cer- epidural deben ser por lo tanto aplicadas para los blo-
vical, torcico, lumbar o sacro) (8). Esto es debido a que queos paravertebrales (9,10) (Fig. 3-9).
la vaina dural puede seguir as por las races nerviosas Despus del contacto con el hueso, el estilete de la
de la zona donde el bloqueo paravertebral es realizado, aguja es removido y una inyectadora con sistema de pr-
volviendo esencialmente todo bloqueo paravertebral dida de resistencia al aire es fijada a la aguja (Fig. 3-10).
Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical 47
F I G U R A 3-9 Una diseccin de las races nerviosas en el rea lumbar muestra la duramadre rodeando las races del nervio. Esta
configuracin es similar para las races cervical, torcica, lumbar y sacra. 1, raz nerviosa; 2, duramadre; 3, races nerviosas rodeadas
por la duramadre (fotografa cortesa de Carlos D. Franco, MD.)
48 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
La punta de la aguja es ahora alejada de las estructuras Despus de alejarla de estas estructuras seas, la
seas en una direccin lateral, permaneciendo en el pla- aguja es avanzada cuidadosamente en direccin ante-
no de la lnea dibujada desde la espina dorsal de C a la rior, permaneciendo en el plano de la lnea dibujada
muesca supraesternal. entre la espina dorsal de C6 y la muesca supraesternal.
En esta etapa, la punta de la aguja debe estar contra Observe el dedo medio (Fig. 3-11 A) o el dedo ndice
la pared sea formada por la pars intervertebralis, (Fig. 3-1 IB) bajo la vaina en estas dos tcnicas de avance
columna articular o proceso transverso corto de C6. de la aguja. La prdida de resistencia al aire ocurre si-
Captulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 49
multneamente con la respuesta motora. Los msculos refiere una sensacin pulstil antes que aparezca la res-
involucrados son generalmente el bceps, deltoides y el puesta motora. Esto es ms comn en pacientes jvenes.
pectoral mayor a nivel de C5-C6. Esto es bueno si est La punta de la aguja est ahora situada entre los mscu-
prevista la ciruga del hombro, pero no para la ciruga los escalenos anterior y medio y est en contacto con la
principal de codo o mueca. Si est prevista una ciru- raz C6 del plexo braquial.
ga de codo o de mueca, la aguja debe ser retirada y El estimulador de nervios es removido de la aguja
redirigida ligeramente en sentido caudal. Esto puede ser y fijado al extremo proximal del catter estimulador, y
repetido hasta que se observa una respuesta motora en la punta del catter es insertada dentro de la vaina de la
el trceps o en la mano, lo cual indica que la aguja est aguja (Fig. 3-12).
ahora en la cercana de las races nerviosas de C7-C8 Observe que la parte proximal del catter y el clip
ideal para la ciruga de codo y mueca. Debido a que del estimulador de nervios pueden ser colocados en la
la cara posterior de las races del plexo braquial contie- palma de la mano izquierda, la cual tambin sostiene y
ne principalmente fibras sensoriales, el paciente puede manipula la aguja (Fig. 3-13). La mano derecha avanza
referir algunas veces una sensacin pulstil justo antes la punta del catter dentro de la vaina de la aguja y ms
de la aparicin de la respuesta motora. Este bloqueo es all. Si se usa ultrasonido, un asistente sostiene la sonda
ideal para el uso de ultrasonido (Fig. 3-17). del ultrasonido (Fig. 3-16).
La grabacin en el DVD anexado brinda una vista El estimulador de nervios es generalmente ajusta-
posterior de la prdida de resistencia al aire y la respues- do a una corriente de salida de 1 mA o una salida que
ta motora que aparecen simultneamente. Observando sea confortable para el paciente. La respuesta motora no
la boca del paciente, puede observarse que el paciente debera modificarse y la amplia marca negra en el catter
50 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
indica que la punta del catter est situada en la punta msculo elevador de la escpula y fuera del campo es-
de la aguja (Fig. 3-14). Es importante no manipular la tril. La Figura 3-17 ilustra la pars intervertebralis (co-
aguja si la marca especial no es completamente visible. lumna articular), races nerviosas y arteria subclavia.
Avance el catter ms all de la punta de la aguja. Si Remover la aguja sin alterar el catter y remover el
la respuesta motora desaparece, retire cuidadosamente estilete interno del catter (Fig. 3-18). La posicin del
la punta del catter del interior de la vaina de la aguja, catter puede ahora ser reconfirmada fijando el estimu-
haga un pequeo ajuste a la aguja rotando en sentido de lador de nervios al catter. La respuesta motora no de-
las agujas del reloj o en sentido contrario, avanzar ligera- bera modificarse.
mente o retirar ligeramente. Repita esta maniobra hasta El catter probablemente se desplazar si no es ase-
que los espasmos musculares permanezcan sin modifi- gurado. El mtodo para asegurar el catter es por la tu-
caciones durante el avance del catter (Fig. 3-15). Esto nelizacin subcutnea, como es ilustrado en el Captulo
indica que la punta del catter est situada ahora en la 12. Esto se realiza primero colocando el estilete interno
raz del nervio. Avanzar el catter aproximadamente 3 de la aguja subcutneamente desde un punto aproxima-
a 5 cm ms all de la punta de la aguja, pero nunca ms damente 1 a 2 mm desde el sitio de salida del catter, si
de 5 cm. se requiere un puente de piel, cuando el tnel est pre-
Puede considerarse de ayuda utilizar el ultrasoni- visto. Si no se requiere un puente de piel, el estilete de
do para identificar la pars intervertebralis y las races la aguja entra por el mismo sitio que el catter, teniendo
nerviosas, como es ilustrado en la Figura 3.16. La sonda cuidado de no lesionar el catter. Esta zona ya ha sido
o transductor del ultrasonido es sostenida anterior al anestesiada.
Captulo 3: B l o q u e o paravertebral cervical 51
La aguja est ahora falsamente por encima del Otra estrategia es usar una concentracin de la
estilete y el estilete es removido. droga de 0,5% infundida a 5 ml/hora por las primeras
El extremo proximal del catter se introduce a tra- 25 horas, la cual debe proporcionar un buen bloqueo
vs de la aguja y la aguja es removida, dejando un asa de motor y sensorial. Si el reservorio es llenado con 240
catter. mi, una infusin de 5 ml/hora debe dejar 120 mi en el
El tubo de silicona que protege la punta del catter reservorio despus de 24 horas. Si el reservorio es luego
durante el embalaje es prctico de usar para proteger el llenado con solucin salina, la concentracin de infu-
puente de piel. El extremo proximal del catter puede sin es reducida a 0,25%, la cual debe incrementar algo
tambin ser llevado en asa a travs del puente de piel. la funcin motora para el segundo da. Despus de otras
El puente de piel hace la remocin del catter ms fcil. 24 horas, existir una vez ms 120 mi en el reservorio,
Fije el dispositivo conector Luer lock al catter y y puede nuevamente ser llenada con solucin salina, la
fije el estimulador de nervios al dispositivo conector. cual ahora disminuir la concentracin de ropivacana
La respuesta motora debe permanecer sin mo- a 0,125%. Esto podra permitir que la funcin motora
dificaciones. La inyeccin del anestsico local o cual- mejore aun ms. Este proceso puede ser repetido hasta
quier otro conductor de electricidad (solucin salina) que el bloqueo ya no es requerido. Esta estrategia de in-
que disminuya o disperse la cantidad de corriente en la fusin permite un bloqueo motor slido directamente
punta del catter ocasionarn que la respuesta motora despus de la ciruga, seguido por un retorno gradual a
se detenga inmediatamente. Esto es una prueba de Raj la funcin motora y sensacin completa en la medida
positiva y brinda la confirmacin final que el bloqueo que el dolor disminuye naturalmente y los requerimien-
ser exitoso. tos para la funcin motora se incrementan.
El catter es cubierto con un aposito estril trans-
parente y el dispositivo conector es colocado en el dis- Remocin del catter
positivo de fijacin.
La remocin del catter, cuando el paciente ya no re-
Eleccin del anestsico local y la infusin quiere un bloqueo nervioso continuo y despus de que
toda la sensacin ha retornado al brazo, es realizada
Quince a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% son ge- por la fijacin del extremo distal del catter y luego re-
neralmente usados para analgesia intraoperatoria, y una moviendo el extremo distal antes de remover el catter
infusin de 0,2% a 3 a 10 ml/hora es usada para manejo completo. La tcnica de remocin del catter es ilustra-
del dolor postoperatorio. Los bolus controlados por el da en el Captulo 12.
paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de bloqueo de 30 a (Vase la pelcula bloqueo paravertebral cervical
120 minutos pueden ser usados si est indicado. continuo en el DVD).
La concentracin de la droga de infusin y la tasa
de infusin deben ser individualizadas dependiendo de
la situacin clnica. Si se requiere un bloqueo motor y
REFERENCIAS
sensorial, tal como para la reparacin del manguito ro-
tador o el reemplazo total de hombro los primeros das 1. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach
despus de la ciruga, una concentracin relativamente to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique.
elevada (0,2%) y una tasa de infusin relativamente ele- Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
vada (5 ml/hora) pueden ser usadas. Esto, combinado 2. Boezaart AP, De Beer JF, Nell M L : Early experience with con-
con bolus controlados por el paciente de 10 mi bloquea- tinuous cervical paravertebral block using a stimulating cach-
eter. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406-413.
dos cada 120 minutos, debe brindar buenos resultados.
3. Boezaart AP: Continuous interscalene block for ambula-
Por otra parte, si se requiere bloqueo sensorial sin blo-
tory shoulder surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
queo motor, una baja concentracin de la droga (0,1%)
2002;16:295-310.
puede ser usada a una tasa de infusin baja (3 a 5 mi/ 4. Boezaart AP, Franco C D : Blocks above the clavicle. In:
hora) y los bolos controlados por el paciente pueden ser Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
ajustados a 10 mi y bloqueados cada 60 minutos. York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.
Captulo 4: B l o q u e o supraclavicular 57
La ukrasonografa es una adicin muy til para es- aproximadamente 3 a 4 horas de anestesia quirrgica.
te bloqueo. La sonda es colocada supraclavicularmente, La misma solucin anestsica sin adrenalina propor-
y la aguja entra como se muestra en la Figura 4-6. ciona alrededor de 2 a 3 horas de anestesia quirrgica.
Otros agentes anestsicos locales, tales como la ropiva-
Eleccin del anestsico local cana (0,5% a 0,75%), bupivacana (0,5%) y levobupiva-
cana (0,625%) tambin son comnmente usados. Estas
Veinte a 40 mi de mepivacana (1,5%) con adrenalina drogas proporcionan buena anestesia con duracin de
1:200.000 son comnmente usados. Esto proporciona 5 a 8 horas.
Captulo 4: Bloqueo supraclavicular 61
1. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In co decrease, that is the question. Anesth Analg 2004;98:1167
Los cordones o fascculos del plexo braquial se conocen El cordn lateral proviene principalmente de las races
como posterior (vase Fig. 1-1 [13]), medial vase Fig. de C5, C6 y C7 y da lugar al nervio musculocutneo y
1-1 [14]) y lateral (vase Fig. 1-1 [12]), de acuerdo a su la cabeza lateral del nervio mediano.
relacin con la arteria axilar. Los tres cordones se origi- El nervio musculocutneo inerva los msculos co-
nan de las divisiones y terminan en las ramas del plexo racobraquial, bceps y braquialis todos flexores del
braquial. brazo superior (Fig. 5-3). El nervio mediano no tiene
Como puede observarse en la Figura 5-1, los cor- ramas en el brazo superior y, en el antebrazo, inerva el
dones estn cercanos al proceso coracoides {flecha), al pronador del antebrazo y los msculos flexor superficial
que se inserta el msculo pectoral menor. Adems, los de los dos dedos mediales y flexor profundo de los de-
grandes vasos para el brazo separan el plexo braquial de dos laterales. Tambin inerva el abductor del pulgar y
la cpula de la caja torcica. La vena y la arteria subcla- el primero y segundo msculo lumbrical. Por lo tanto,
via son observadas y los cordones del plexo braquial son la estimulacin elctrica del cordn lateral resulta en
superolaterales a las estructuras vasculares. flexin en el codo, pronacin del antebrazo y flexin en
Las flechas superiores en la Figura 5-2 indican los la mano. El efecto neto de esto es que el quinto dgito (el
bordes del msculo deltoides, mientras las dos flechas dedo meique) se mueve lateralmente, hacia el cordn
inferiores indican los bordes del msculo pectoral ma- estimulado (el cordn lateral; vase Captulo 6).
yor. La entrada de la aguja para el bloqueo supraclavicu- (Vase pelcula cordn lateral en el DVD).
lar es o bien 1,5 a 2 cm del punto medio del proceso co- La Figura 5-4 muestra la distribucin sensorial del
racoides (indicado por las lneas), o, usando el abordaje cordn lateral.
superior, a travs de la depresin deltopectoral.
F I G U R A 5-1 Diseccin del rea subclavia derecha. La flecha indica implantacin del msculo pectoral menor en el proceso
coracoides.
66 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 5-2 Las flechas superiores indican el borde medial del msculo deltoides y las flechas inferiores indican el borde lateral del
msculo pectoral mayor. Observe la depresin deltopectoral, la posicin del proceso coracoides y la anatoma de superficie de los
cordones.
F I G U R A 5-4 Neurtomos sensoriales inervados por los nervios del cordn lateral del plexo braquial.
Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada 69
Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 5-7 Neurtomos sensoriales inervados por los nervios del cordn medial del plexo braquial.
Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Captulo 5: Plexo braquial distal: anatoma aplicada
F I G U R A 5-9 Neurtomos sensoriales nervados por los nervios del cordn posterior del plexo braquial.
Bloqueo infraclavicular
Bloqueo infraclavicular por inyeccin nica
Bloqueo infraclavicular continuo
Captulo 6: B l o q u e o Infraclavicular 77
una duracin de pulso de 100 a 300 pegy una frecuen- Esto ocasiona contracciones inconfundibles del bceps
cia de 2 Hz. La entrada de la aguja est cercana a la clav- sin flexin o pronacin de la mano, y debe ser ignorada
cula en la depresin coracoclavicular, dirigida posterior- en esta etapa del bloqueo. Igualmente, puede encontrar-
mente con un ngulo de 15 grados en el plano coronal. se el nervio axilar, el cual ocasiona una respuesta motora
La aguja es avanzada hasta que las respuestas motoras de del msculo deltoides. Esta respuesta debe tambin ser
los msculos del brazo son observadas. ignorada en esta etapa del bloqueo.
Es importante que la aguja deba permanecer en La ultrasonografa puede ser muy til en la reali-
el plano parasagital, sin desviacin medial o lateral. La zacin del bloqueo infraclavicular por inyeccin nica
prdida de la orientacin medial de la aguja puede resul- (6). Sostiene la sonda en la depresin coracopectoral e
tar en penetracin del pulmn y la pleura. La desviacin identifica la arteria axilar (Fig. 6-5). Inyecte el anestsico
lateral de la aguja puede colocarla en la base del hueso local en el mismo punto descrito previamente para el
coracoides, lo cual, aunque inofensivo, puede causar abordaje superior para anestesiar la piel. Debido a que
bloqueo nervioso incompleto. los msculos no son penetrados con este abordaje, slo
Despus de que el cordn correcto es localizado se requiere una pequea ppula en la piel.
con una respuesta motora enrgica a una corriente de Coloque una aguja estimulante de 50-90 mm, bisel
salida de 0,3 a 0,5 mA, el agente anestsico local puede poco profundo a travs de la piel, bajo gua ultrasono-
ser inyectado. grfica, detrs de la arteria entre la arteria y los cor-
En la medida que la aguja es avanzada, el nervio dones e inyecte el anestsico local para empujar
musculocutneo, el cual generalmente est separado del los nervios lejos de la arteria (Fig. 6-6). El signo de la
cordn lateral del plexo braquial, puede ser encontrado. rosquilla puede ser observado en la medida que el
Captulo 6: B l o q u e o Infraclavicular 79
anestsico local se disemina alrededor de los cordones La pronacin y flexin de la mano podra indicar
del plexo braquial. estimulacin del cordn lateral, en la cual el quinto de-
La flexin de los dedos y la desviacin cubital de la do se mueve lateralmente (7) (Fig. 6-8).
mueca indican la estimulacin del cordn medial el La extensin de los dedos (el quinto dedo se mueve
quinto dedo (dedo meique) se mueve medialmente posteriormente) podra indicar estimulacin del cor-
(7) (Fig. 6-7). dn posterior (7) (Fig. 6-9). El quinto dedo por lo tanto
F I G U R A 6-8 Durante la estimulacin del cordn lateral, el quinto dedo (dedo meique) se mueve lateralmente.
Captulo 6: B l o q u e o infraclavicular
F I G U R A 6-9 Durante la estimulacin del cordn posterior, el quinto dedo (dedo meique) se mueve posteriormente.
mueve hacia delante el cordn que est siendo estimu- mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% son usados, de los
lado. cuales 10 a 25 mi se inyectan en el cordn ms apro-
La corriente del estimulador de nervios es dismi- piado y el resto en al menos uno de los otros cordones.
nuida hasta que la respuesta motora enrgica de los Aadir buprenorfina 0,3 mg (8) a la mezcla puede alar-
msculos inervados por el cordn mas apropiado para gar la duracin de accin del bloqueo, pero si se requie-
la ciruga planificada pueda an ser observada a 0,3 a 0,5 re un bloqueo de accin prolongada, es mejor colocar
mA. Los espasmos motores enrgicos a una corriente de un bloqueo nervioso continuo. La adicin de 40 mg de
salida de menos de 0,2 mA puede indicar colocacin in- dexametasona ha sido sugerida para alargar la duracin
traneural, pero esta afirmacin no ha sido verificada por de accin del anestsico local, pero esto necesita ser ve-
los investigadores. rificado por los investigadores.
Mientras sostenemos la aguja firme y observamos (Vase la pelcula abordaje pericoracoide para blo-
la respuesta motora, el operador inyecta el anestsico queo infraclavicular en el DVD).
local. La respuesta motora se detiene inmediatamente
con la inyeccin. Esto constituye una prueba de Raj po-
sitiva y es una indicacin que el bloqueo ser exitoso. B L O Q U E O INFRACLAVICULAR CONTINUO
Cualquier solucin que conduzca electricidad, como la
solucin salina, dispersa la densidad de corriente y causa
un cese de la respuesta motora si la punta de la aguja est Introduccin
en el mismo plano fascial que el nervio.
Los otros cordones del plexo braquial pueden ser Como el bloqueo infraclavicular por inyeccin nica,
buscados y bloqueados, si es apropiado. Los mejores re- el bloqueo infraclavicular continuo es usado para la ci-
sultados son obtenidos si los cordones posterior y me- ruga del brazo distal al hombro (9). Este bloqueo ha
dial son bloqueados. sido inconsistente en la prctica clnica. La ciruga de la
mueca y el codo requiere bloqueo de todos los tres cor-
Eleccin del anestsico local dones del plexo braquial al igual que el manejo del do-
lor postoperatorio de estas articulaciones. Sin embargo,
La mayora de los anestsicos locales y combinaciones con este bloqueo infraclavicular continuo, todos los tres
ha sido usado para este bloqueo. Normalmente, 15 a 40 cordones son bloqueados con el bloqueo primario, ini-
Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
cial, de relativamente gran volumen, pero slo el cordn Dignos de mencin son los abordajes ms de medial a
en el cual el catter ha sido colocado parece ser afectado lateral usados por Borgeat y colegas (10), el abordaje
por la infusin continua de volmenes ms pequeos. ms superior usado por Klaastad y asociados (4, 5) y
Esto algunas veces deja los otros dos cordones sin blo- el abordaje pericoracoide usado por Whiffler (11). El
queo, y se necesitan bolus de volmenes relativamente abordaje pericoracoide, en el cual la aguja (y catter)
grandes para recapturar el bloqueo de estos cordones. son dirigidos medialmente y en direccin ceflica, es
descrito aqu. La aguja y el catter son colocados en el
plexo braquial en los troncos en la vecindad de la prime-
Tcnica ra costilla (1).
La piel, el tejido subcutneo y la trayectoria de-
El paciente es colocado en la posicin supina o semisen- seada para la tunelizacin son totalmente anestesiadas
tada con la mano colocada en el abdomen. Despus de con lidocana y epinefrina 1:200.000 (Fig. 6-11). La
la preparacin de la piel, el rea es cubierta con un aposi- epinefrina es agregada para reducir el sangrado cut-
to plstico, estril, transparente y fenestrado (Fig. 6-10). neo y subcutneo.Una aguja Tuohy aislada, calibre 17
Las referencias de superficie son similares a las del 18, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una
bloqueo infraclavicular pericoracoide por inyeccin corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz
nica: 2,5 cm medial y 2,5 cm caudal desde el proceso y un ancho de pulso de 100 a 300 |/seg, es dirigida me-
coracoides. Otro abordaje es 1 cm caudal en una lnea dialmente y en direccin ceflica hacia el surco interes-
desde la lnea media de la clavcula. Muchos autores tie- caleno (Fig. 6-12). La penetracin de la fascia alrededor
nen diferentes abordajes para el bloqueo infraclavicular. del msculo pectoral mayor puede generalmente ser
Captulo 6: Bloqueo Infraclavicular
sentida de manera evidente. Frecuentemente tambin es al extremo proximal de un catter estimulante. Observe
usado un abordaje anteroposterior (9). la marca especial en el catter, la cual indica que la punta
Cuando el cordn apropiado del plexo braquial es del catter est situada en la punta de la aguja. El catter
encontrado, la corriente de salida del estimulador de ner- es avanzado ms all de la punta de la aguja y si desapa-
vios es disminuida a 0,3 a 0,5 mA. Esto confrmala exacta rece la respuesta motora, simplemente significa que la
localizacin de la aguja, pero no garantiza la localizacin punta del catter se est moviendo lejos del cordn.
exacta del catter. Es importante no inyectar ningn l- Retirar la punta del catter cuidadosamente hacia
quido conductor tal como agente anestsico o solucin el interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeo ajus-
salina a travs de la aguja en este momento debido a que te en la aguja tal como girarla en sentido de las agujas
esto har imposible la colocacin del catter estimulante. del reloj o en sentido contrario o avanzarla y retirarla li-
Si el anestesilogo se adhiere a la nocin de apertura del geramente, y avanzar el catter nuevamente (Fig. 6-14).
espacio, pueden ser usadas dextrosa al 5% y agua debido Repita esta maniobra hasta que la respuesta motora per-
a que la solucin salina dispersar la corriente y har la manezca constante durante el avance del catter. Avance
estimulacin nerviosa con el catter ms intil. el catter 3 a 5 cm ms all de la punta de la aguja, pero
El bisel de la aguja est apuntando en la direccin no ms de 5 cm.
que se desea vaya el catter. La aguja es colocada en el Remover la aguja sin molestar el catter (Fig. 6-15).
cordn ms apropiado del plexo braquial para la ciruga Un dispositivo especial de tunelizacin puede ser
planificada. usado ahora para tunelizar el catter subcutneamente,
El estimulador de nervios es ajustado a 0,5 a 1 mA, o una aguja Tuohy y su estilete pueden ser usados. La
o a un nivel que sea confortable para el paciente y fijado tunelizacin es esencial para prevenir el desplazamiento
Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
del catter (vase Captulo 12). El puente de piel puede fijacin, el cual es fijado en un sitio conveniente en el
ser importante para el uso de catteres de uso corto a lado opuesto del cuerpo superior del paciente.
mediano, debido a que facilita la remocin del catter.
Sin embargo, un puente de piel puede ser responsable Eleccin del anestsico local y la infusin
por una mayor incidencia de goteo alrededor del cat-
ter. El riesgo de goteo puede ser compensado con un La mayora de los agentes anestsicos han sido usados
tnel sin un puente de piel, que a su vez puede hacer la para este bloqueo. Tpicamente, 15 a 40 mi de ropiva-
remocin del catter ms difcil. cana al 0,5% a 0,75% son usados como bolus iniciales,
El dispositivo de conexin Luer lock es fijado al ex- seguido por una infusin continua a 5-10 ml/hora de
tremo proximal del catter. El estimulador de nervios, ropivacana al 0,2%. Esto es esencial para permitir bolus
ajustado a una salida de 0 mA, es fijado al dispositivo de relativamente grandes de 10 a 15 mi controlados por el
conexin y la salida del estimulador de nervios es subida paciente, cada 60 minutos para recapturar los cordones
lentamente hasta que un espasmo muscular puede ser no bloqueados en el perodo postoperatorio, si fuera ne-
observado. El anestsico local o cualquier fluido conec- cesario.
tor, tal como la solucin salina, puede ser inyectado y el
espasmo muscular se detendr inmediatamente una vez Remocin del catter
que la inyeccin es iniciada. Esto constituye una prueba
de Raj positiva y brinda seguridad adicional que el blo- El catter es removido despus de que el paciente ya no
queo secundario ser exitoso. El dispositivo de adapta- requiera bloqueo continuo y la sensacin completa haya
cin del catter y el catter son fijados al dispositivo de retornado al miembro (vase Captulo 12). Cualquier
Captulo 6: B l o q u e o infraclavicular 85
dolor irradiado durante la remocin del catter puede 4. Klaastad O, Lilleas FG, Romes JS, et al: A magnetic reso-nance
indicar que el catter esta enrollado alrededor del ner- imaging study of modifications to the infraclavicular brachial
vio o cordn y esta situacin debe ser manejada con su- plexus block. Anesth Analg 2000;91:929-933.
5. Klaastad O, Smith HJ, Smedby O, et al: A novel infra-
mo cuidado. Remover el catter estabilizando la parte
clavicular brachial plexus block: The lateral and sagittal tech-
proximal y removiendo primero el extremo distal desde
nique, developed by magnetic resonance imaging studies.
el puente de piel. Una vez que esto es realizado, man- Anesth Analg 2004;98;252-256.
tener el catter estril y luego remover el catter rema- 6. Chan V W S : The use of ultrasound fbr peripheral nerve blocks.
nente. In Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery.
(Vase la pelcula abordaje pericoracoide para bloqueo New York, McGraw-Hill, 2006, pp 283-290.
infraclavicular continuo en el DVD). 7. Borene S, Edwards JN, Boezaart AP: At the chords, the pin-
kie towards: Interpreting infraclavicular motor response to
neurostimulation. Reg Anesth Pain Med 2004;29:125-129.
8. Candido KD, Winnie AP, Ghaleb AH, et al: Buprenorphine
REFERENCIAS added to the local anesthetic for axillary brachial plexus block
prolongs postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med
1. Raw RM: Brachial plexus blocks below the clavicle. In 2002;27:162-167.
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New 9. Ilfeld BM, Morey TE, Enneking FK: Continuous infra-
York, McGraw-Hl, 2006, pp 311-320. clavicular perineural infusin with clonidine and ropivacaine
2. Wilson JL, Brown DL, Wong GY, et al: Infraclavicular bra- compared with ropivacaine alone: A randomized, double
chial plexus block: Parasagittal anatomy important to the blinded, controlled study. Anesth Analg 2003;97:706-712.
coracoid technique. Anesth Analg 1998;87:870-873. 10. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C: An evaluation of the
3. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH: Infraclavicular vertical infraclavicular block via a modified approach of the Raj tech-
brachial plexus blockade: A new method for anesthesia of the nique. Anesth Analg 2001;93:436-441.
upper extremity. An anatomical and clinical study [in Ger- 11. Whiffler K: Coracoid block: A safe and easy technique. Br J
mn]. Anaesthesist 1995;44:339-344. Anaesth 1981;53:845-848.
Nervios en la axila: anatoma
aplicada
Nervio radial en la axila
Nervio mediano en la axila
Nervio cubital en la axila
Nervio musculocutneo en la axila
Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada 89
NERVIO RADIAL EN LA AXILA del trceps. Estas contracciones pueden ser observadas
claramente en la grabacin anexa.
El nervio radial (vase Fig. 1-1 [23]) proviene del cor- (Vase pelcula nervio radial en el DVD).
dn posterior (vase Fig. 1-1, [13]) del plexo braquial,
que a su vez recibe inervacin de los tres troncos y las
races C6, C7 y C8. NERVIO MEDIANO EN LA AXILA
La Figura 7-1 muestra el rea que recibe inervacin
sensorial proveniente del nervio radial. El nervio mediano (vase Fig. 1-1 [24]) proviene del
En la diseccin representada en la Figura 7-2, los cordn lateral (vase Fig. 1-1, [12]) y de los cordones
cordones medial y lateral son retrados y el nervio radial medial y lateral (vase Fig. 1-1, [12,14]). Recibe inerva-
est indicado con una flecha. Pasa a travs del espacio cin de todos los troncos y races del plexo braquial. El
triangular por debajo del borde inferior del redondo nervio no tiene ramas en brazo superior.
mayor, entre la cabeza larga del msculo trceps y el h- La Figura 7-3 ilustra las reas de inervacin senso-
mero. rial del nervio mediano.
La estimulacin elctrica del nervio radial ocasiona Laflecha en la Figura 7-4 seala el nervio mediano,
extensin del brazo en el codo debido a contracciones el cual es un nervio grande en la axila. Es fcil estimular
F I G U R A 7-1 Neurtomo sensitivo del nervio radial,
Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada
este nervio elctricamente en la axila. Tal estimulacin cual a su vez es derivado del tronco inferior y las races
lleva a pronacin del antebrazo, flexin de los dedos y C8yTl.
aduccin del pulgar. La Figura 7-5 muestra el rea de inervacin senso-
(Vase pelcula nervio mediano en el DVD). rial del nervio cubital.
El nervio cubital (Fig. 7-5,flecha) es ms pequeo
que el nervio mediano, y corre posteriormente a l.
NERVIO CUBITAL EN LA AXILA La estimulacin del nervio cubital en la axila ocasiona
flexin en los dedos y desviacin cubital de la mueca.
El nervio cubital (vase Fig. 1-1, [25]) proviene del cor- (Vase pelcula nervio cubital en el DVD).
dn medial (vase Fig. 1-1, [14]) del plexo braquial, el
F I G U R A 7-3 Neurtomo sensitivo del nervio mediano
Captulo 7: Nervios en la axila: anatoma aplicada
bro. El nervio musculocutneo inerva el msculo bceps La Figura 7-9 ilustra la arteria axilar {flecha).
en el brazo y es un nervio sensitivo puro en el antebrazo. La Figura 7-10 ilustra el nervio axilar {flecha) ex-
La estimulacin elctrica del nervio musculocut- tendindose alrededor del hmero con el nervio mus-
neo ocasiona una respuesta motora del bceps muscular culocutneo.
con flexin del codo.
(Vase pelcula nervio musculocutneo en el
DVD).
F I G U R A 7-7 Neurtomo sensitivo del nervio musculocutneo.
F I G U R A 7-9 La flecha indica la arteria axilar en el rea subclavia.
98 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS 6. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:
The Requisites in Anesthesia. Philadelphia, Elsevier Mosby,
1. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Pracrice, 2004.
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005. 7. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Phila-
2. Netter FH: Adas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover, delphia, Elsevier, 2006.
NJ, Novartis, 1997. 8. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn s Color Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos- Saunders, 2004.
by, 2003. 9. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansdhesie.
4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
York, McGraw-Hill, 2006. 10. Hahn MB, McQulan PM, Sheplock GJ: Regional Anes-
5. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and thesia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
Practice. New York, McGraw-Hill, 2004. 1996.
Bloqueos axilares
Bloqueo axilar por inyeccin nica
Bloqueo axilar continuo
Captulo 8: B l o q u e o s axilares 101
infundido das despus de la ciruga y esto ha resultado es sostenida firme y el estilete removido despus que el
decepcionante en la prctica clnica. Todos los nervios nervio ms apropiado ha sido identificado y la salida del
perifricos del brazo y el antebrazo necesitan ser blo- estimulador de nervios ha sido disminuida a 0,3 a 0,5
queados para la ciruga del codo y la mueca. mA. Esto garantiza la colocacin exacta de la aguja, pe-
ro no la colocacin exacta del catter.
Tcnica Es importante no inyectar ninguna sustancia con-
ductora como anestsicos locales o solucin salina a
El paciente es colocado en posicin supina con la arti- travs de la aguja en esta etapa debido a que esto har
culacin del hombro abducida y el codo flexionado. La imposible la colocacin del catter estimulante. Si el
piel y el tejido subcutneo (Fig. 8-4A) y la trayectoria anestesilogo se adhiere a la nocin de apertura del
deseada de la tunelizacin del catter (Fig. 8-4B) son espacio puede usarse dextrosa al 5% o agua, que no
anestesiadas despus que la piel ha sido preparada y el abolir el estmulo elctrico.
rea cubierta con un aposito estril, transparente y fe- El estimulador de nervios es ahora ajustado a 0,5 a
nestrado. 1 mA y fijado al extremo proximal del catter (Fig. 8-6).
Una aguja aislada Tuohy calibre 17 18 acoplada Observe la marca especial en el catter, que indica que
al estimulador de nervios ajustado a una corriente de sa- la punta del catter est ahora situada en la punta de la
lida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de aguja. El catter es avanzado ms all de la punta de la
pulso de 100 a 300 [seg, entra en la piel cercana a la arte- aguja; si la respuesta motora desaparece, significa que la
ria axilar y es dirigida medialmente (Fig. 8-5). La aguja punta del catter se est alejando del nervio.
104 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Retirar cuidadosamente la punta del catter hacia Avance el catter 3 a 5 cm ms all de la punta de la agu-
interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeo ajus- ja, pero no ms de 5 cm.
a la aguja, girndola en el sentido de las agujas del La aguja es removida sin alterar la posicin del ca-
reloj o en sentido contrario o avanzndola y retirndola tter.
ligeramente (Fig. 8-7). Repetir esta maniobra tan fre- Un dispositivo especial de tunelizacin puede ser
cuente como sea necesario hasta que la respuesta moto- usado para tunelizar el catter subcutneamente. La
ra permanezca constante durante el avance del catter. aguja Tuohy y su estilete tambin pueden ser usados. La
Captulo 8: B l o q u e o s axilares
de largo plazo si se usan bajos volmenes de infusin. Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orchopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 321-330.
2. Thompson GE, Rorie DL: Functional anatomy of the brachial
Eleccin de la droga anestsica plexus sheaths. Aneschesiology 1983;59:117-122.
y la infusin 3. Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, et al: Factors influenc-
ing distribution of local anesthetic injected into the brachial
La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada para plexus sheath. Anesth Analg 1979;58:225-234.
este bloqueo. Tpicamente, 15 a 40 mi de ropivacana al 4. Partridge BL, Katz J, Bernischke K: Functional anatomy of
the brachial plexus sheath: Implications for anesthesia. Anes-
0,5% a 0,75% es usado como bolus inicial, seguido por
chesiology 1987;66:743-747.
una infusin continua a 5-10 ml/hora de ropivacana al
5. Klaastad O, Smedby O, Thompson GE, et al: Distribution
0,2%. Esto es esencial para permitir bolus relativamente
of local anaesthetic in axillary brachial plexus block: A clini-
grandes de 10 a 15 mi controlados por el paciente, cada cal and magnetic resonance imaging study. Aneschesiology
60 minutos para recapturar los nervios perifricos no 2002;96:1315-1324.
bloqueados en el perodo postoperatorio, si fuera nece- 6. Harrop-Griffiths W: Peripheral nerve cachecer techniques.
sario. Anaesth Intensive Care Med 2004;4:124.
Nervios alrededor del codo:
anatoma aplicadas! ^
Nervio radial en el codo
Nervio mediano en el codo
Nervio cubital en el codo
Captulo 9: Nervios alrededor del codo: anatoma aplicada
En la vista medial del codo (Fig. 9-5), la diseccin (Vase pelcula nervio mediano en el DVD).
muestra el nervio mediano {flecha) medial a la arteria
braquial.
En un nivel ligeramente ms alto (Fig. 9-6), el ner- NERVIO CUBITAL EN EL CODO
vio mediano (flecha) puede ser visto anterior al nervio
cubital. El nervio cubital (Fig. 9-1, [25]) pasa posterior al epi-
La anatoma de superficie del nervio mediano est cndilo medial del hmero.
aproximadamente a medio camino desde el tendn del La Figura 9-8 ilustra la distribucin sensitiva del
bceps al epicndilo medial del hmero, justo medial a nervio cubital. Observe que, como el nervio mediano,
la arteria braquial (Fig. 9-7). la distribucin sensitiva del nervio cubital est limitada
La estimulacin elctrica del nervio mediano en el a la mano.
codo resulta en pronacin del antebrazo, flexin de los
dedos y aduccin del pulgar.
Captulo 9: Nervios alrededor del codo: anatoma aplicada
El nervio cubital (Fig. 9-9, flecha) puede ser obser- bloqueo del nervio cubital a nivel del surco ulnaris (o
vado como desaparece dentro del surco ulnaris, detrs surco del nervio cubital).
del epicndilo medial del hmero. La estimulacin elctrica del nervio cubital a nivel
Antes que alcance el codo, el nervio cubital (Fig. del codo resulta en flexin de los dedos y desviacin cu-
9-l0,flecha), viaja cercano al borde superior del mscu- bital de la mueca.
lo trceps, donde puede ser fcilmente estimulado elc- (Vase pelcula nervio cubital en el DVD).
tricamente o bloqueado. Es aconsejable no intentar un
F I G U R A 9-8 Distribucin sensitiva del nervio cubital.
F I G U R A 9-10 Las flechas indican el nervio cubital en el brazo superior.
Bloqueos alrededor del codo
Bloqueo del nervio musculocutneo en el codo
Bloqueo del nervio radial en el codo
Bloqueo del nervio mediano en el codo
Bloqueo del nervio cubital en el codo
Captulo 10: Bloqueos alrededor del c o d o 121
Estos bloqueos son tpicamente utilizados como blo- BLOQUEO DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO
queos de rescate o si se requieren bloqueos de accin EN EL CODO
prolongada para mejora del dolor postoperatorio. Por
ejemplo, si se ha realizado un bloqueo supraclavicular,
axilar o infraclavicular y un nervio perifrico especfi- Tcnica
co ha sido obviado, el nervio puede ser bloqueado en
el codo. Similarmente, si se ha usado una droga de ac- El nervio est situado entre los msculos bceps braquial
cin corta como la mepivacana y se requiere una accin y braquialis en el lado lateral del brazo, justo proximal al
prolongada del bloqueo en una rea especfica del brazo codo. Colocar dos dedos de la mano no operatoria en el
distal, este nervio especfico puede ser bloqueado usan- surco entre estos dos msculos para separarlos e inyec-
do una droga de accin ms prolongada. El uso de un tar aproximadamente 10 mi de anestsico local entre los
bloqueo en el codo para anestesia quirrgica total del msculos bloquear el nervio musculocutneo (Fig. 10
brazo distal ha resultado decepcionante debido a que el 1). A este nivel, el nervio es un nervio sensitivo.
nervio cutneo antebraquial y la parte cutnea del ner- El nervio musculocutneo puede tambin ser blo-
vio musculocutneo son nervios sensitivos. Estos ner- queado en el codo por infiltracin subcutnea como es
vios sensitivos son difciles de bloquear confiablemente, ilustrado en la Figura 10-2, pero el bloqueo del nervio
aunque el uso de la ultrasonografa puede facilitar este musculocutneo en la axila, donde es an un nervio
aspecto del procedimiento. mixto motor y sensitivo, es probablemente ms con-
22, acoplada a un estimulador de nervios ajustado a una El nervio cubital est situado justo anterior al ms-
corriente de salida de 1 a 2 mA, frecuencia de 2 Hz y culo trceps en la cara medial del brazo, como es demos-
una longitud de pulso de 100 a 300 wseg, entra en la piel trado en la Figura 9-10.
perpendicularmente. Una respuesta motora de flexin y El nervio cubital puede ser estimulado transcut-
pronacin en la articulacin de la mueca indica que el neamente usando una sonda transcutnea diseada es-
nervio mediano es estimulado. pecialmente (Fig. 10-5), o puede ser palpado anterior
El estimulador de nervios es disminuido y la aguja al msculo trceps siguindolo proximalmente desde el
regulada de tal manera que una respuesta motora enrgica surco cubital.
es an detectable en la mueca a una salida del estimula- El punto de entrada es aproximadamente 5 cm
dor de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocacin de proximal a la articulacin del codo (Fig. 10-6). Despus
la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestsico local. de que se crea una ppula en la piel, una aguja estimu-
lante de 50 mm, calibre 22, acoplada a un estimulador
de nervios ajustado a una corriente de salida de 1 a 2
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL EN EL mA, frecuencia de 2 Hz y una longitud de pulso de 100
CODO a 300 xseg, entra en la piel perpendicularmente. Flexin
y desviacin cubital de la mueca indican estimulacin
del nervio mediano.
Tcnica El estimulador de nervios es disminuido y la aguja
regulada de tal manera que una respuesta motora enrgica
Es importante evitar el nervio cubital en el rea del sur- es an detectable en la mueca a una salida del estimula-
co cubital debido a que la inyeccin aqu ocasiona ine- dor de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la correcta colocacin de
vitablemente lesin isqumica del nervio. la aguja, y pueden inyectarse 5 a 10 mi del anestsico local.
Plexo lumbar: anatoma
aplicada
Plexo lumbar anterior
Captulo 11: Plexo lumbar: anatoma aplicada 127
F I G U R A 11-1 Representacin esquemtica del nervio femoral en el rea de la ingle. V, vena femoral; A arteria femoral
Captulo 11: Plexo lumbar: anatoma aplicada
El nervio femoral emerge aproximadamente en el las cuales son frecuentemente confundidas con contrac-
punto medio del ligamento inguinal. ciones del msculo cuadrceps, pero que no ocasionan
El nervio para el sartorio frecuentemente es encon- movimiento de la patela. Observe el nervio safeno me-
trado durante el bloqueo del nervio femoral y puede ser dial al sartorio.
lateral o medial al nervio femoral, pero generalmente es La Figura 11-8 ilustra los ostetomos del miembro
ms superficial. inferior.
La estimulacin elctrica del nervio femoral oca- La Figura 11-9 ilustra los dermatomos del miem-
siona contracciones de las cuatro porciones de los ms- bro inferior.
culos cuadrceps, con la posterior elevacin de la pate- La Figura 1 1 - 1 0 ilustra los neurtomos del miem-
la. Esto no debe ser confundido con contracciones del bro inferior.
msculo sartorio. (Vase la pelcula estimulacin percutnea del
Las referencias de superficie del nervio para el sar- nervio femoral y nervio para el msculo sartorio en el
torio (Fig. 11-7, flecha) son idnticas a las del nervio DVD).
femoral.
La estimulacin elctrica del nervio para el mscu-
lo sartorio ocasiona contracciones del msculo sartorio,
Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Nervio femoral
Nervio safeno
Nervio obturador
Nervio peroneal c o m n
Nervio sural
Nervio calcneo
BLOQUEO DEL NERVIO F E M O R A L POR cutneo lateral del muslo en el lado del muslo (vase Fig.
INYECCIN N I C A 11-4) ni afecta comnmente el rea medial del muslo
inervada por el nervio obturador (vase Fig. 11-3). El
Introduccin nervio obturador se origina de las ramas anteriores de
L2, L3 y L4 (vase Fig. 13-1) y emite ramas para la arti-
El bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica est culacin de la cadera y las caras posteriores de la cpsula
indicado para ciruga de la rodilla, fmur, tibia medial, articular de la rodilla (2).
primer dedo y lado medial del pie (1). Es esencial estu- Un bloqueo puro del nervio femoral generalmente
diarlos ostetomos (vase Fig. 11-8), dermatomos (va- afecta las reas mostradas en la Figura 11-2, las cuales
se Fig. 11 -9) y neurtomos (vase Fig. 11 -10) del miem- incluyen la cara anterior del muslo, as como la cara me-
bro inferior para entender la extensin de este bloqueo. dial de la pierna baja y la cara medial del pie por medio
del nervio safeno.
Consideraciones anatmicas especficas El bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica
es por lo tanto casi siempre combinado con un bloqueo
El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y del nervio citico para la ciruga de la rodilla, tobillo y pie.
cuarta races lumbares (vase Fig. 13-1) y los huesos de Es el ms adecuado para situaciones en las cuales se espera
los ostetomos de L2, L3 y L4 son cubiertos por este que el dolor sea de duracin relativamente corta. Para do-
bloqueo (vase Fig. 11-8) (2). Observe que esta rea se lor de mayor duracin, tales como despus de reparacin
inicia con el fmur y contina hacia abajo a la cara me- del ligamento cruzado anterior o reemplazo total de la
dial de la tibia y el lado medial del pie. cadera, un bloqueo nervioso continuo es ptimo.
Incluidas en este bloqueo estn las reas de piel
inervadas por los dermatomos L2, L3 y L4 (vase Fig. Tcnica
11-9). Observe una vez ms que la cobertura se exten-
der todo el camino hasta el dedo gordo del pie y la cara El paciente es colocado en posicin supina y la arteria
medial del pie. femoral es palpada y marcada (Figura 12-1). La Figura
El bloqueo del nervio femoral por inyeccin nica 12-2 ilustra la sonoanatoma para el bloqueo del nervio
generalmente no afecta el rea inervada por el nervio femoral guiado por ultrasonido.
F I G U R A 12-1 El paciente es colocado en posicin supina con el pie neutral, ni rotado externa o internamente.
142 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
El punto de entrada de la aguja (Fig. 12-3, punto Despus de desinfectar la piel con una solucin
nico) es aproximadamente 1 a 1,5 cm lateral a la arte- apropiada, la piel y el tejido subcutneo son anestesia-
ria (vase Fig. 12-2, lnea vertical azul amplia) y 1 cm dos (Fig. 12-3).
caudal al pliegue inguinal (vase Fig. 12-2, lnea hori- La aguja estimulante penetra la piel en un ngulo
zontal azul delgada). Los semicrculos en la Figura 12-2 ligeramente ceflico y se sienten claramente dos pe-
representan la espina ilaca anterosuperior y el tubrcu- queas explosiones en la medida que la fascia lata y la
lo pbico. Algunos anestesilogos prefieren la entrada fascia ilaca son penetradas (Fig. 12-4). El estimulador
de la aguja en el interior del pliegue inguinal, mientras de nervios es ahora normalmente ajustado a una salida
que otros prefieren entrar por encima del pliegue ingui- de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pul-
nal. La preferencia personal y la situacin clnica deben so de 100 a 300 useg.
dictar la eleccin. Por encima del pliegue inguinal, sin El nervio para el msculo sartorio es frecuente-
embargo, el nervio est ms cercano a la arteria y a veces mente encontrado y esto no debe ser confundido con la
profundo de la arteria. estimulacin del nervio femoral.
Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior 143
Un ligero ajuste de la aguja, primero avanzndola mo la reparacin del ligamento cruzado anterior o el
lentamente, luego movindola lateralmente y finalmen- reemplazo total de la rodilla (3, 4, 5). Es esencial darse
te movindola medialmente, provocar contacto con el cuenta que existe un rea detrs de la rodilla inervada
nervio femoral resultando en movimientos claros en di- por los nervios citico u obturador que puede an ser
reccin ceflica de la patela debido a contracciones del dolorosa en aproximadamente 20% a 80% de los pacien-
msculo cuadrceps. El estimulador de nervios es ahora tes despus de la ciruga principal de la rodilla. Este do-
disminuido a 0,3 a 0,5 mA. lor, sin embargo, es por lo general de corta duracin; si
La inyeccin del anestsico local o cualquier otro le molesta al paciente, puede realizarse un bloqueo ci-
lquido conductor, tal como la solucin salina, ocasiona tico por inyeccin nica despus de la confirmacin de
que los espasmos musculares se detengan inmediata- un nervio citico intacto en el perodo postoperatorio.
mente. Esto es una prueba de Raj positiva, la cual brinda Si este no es exitoso en el tratamiento del dolor, puede
garanta adicional de que el bloqueo ser exitoso. requerirse un bloqueo del nervio obturador.
Si el tendn para la reparacin del ligamento cru-
Eleccin del anestsico local zado anterior es obtenido del tendn de la corva, un
bloqueo del nervio citico por inyeccin nica puede
Casi todos los anestsicos locales en volmenes, concen- tambin ser necesitado. El bloqueo continuo del nervio
traciones y combinaciones variadas han sido usados para femoral tambin est indicado para la ciruga doloro-
este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de ropiva- sa de la articulacin del tobillo (por ej., artoplastia del
cana al 0,5% a 0,75% o bupivacana al 0,5%. La ropiva- tobillo y artrodesis triple) en combinacin con un blo-
cana al 0,5% o bupivacana al 0,5% ms 0,3 mg de bupre- queo continuo del nervio citico.
norfna o 40 mg de dexametasona pueden hacer que este Si el catter es colocado en el nervio femoral pro-
bloqueo dure hasta tres veces ms, pero si se requiere un fundo a la fascia lata, el bloqueo casi siempre incorpo-
bloqueo de larga duracin es mejor colocar un bloqueo rar el nervio cutneo lateral del muslo y el nervio ob-
continuo del nervio femoral. Es sin embargo, esencial, turador (). La Figura 12-5 seala la difusin de 3 mi
colocar profundamente la aguja tanto para la fascia lata y (Fig. 12-5 A), 5 mi (Fig. 12-5 B) y 20 mi (Fig. 12-5C)
la fascia ilaca^para un bloqueo exitoso del nervio femoral. de anestsico local despus de un bloqueo continuo del
(Vase pelcula bloqueo del nervio femoral por in- nervio femoral. Observe que 20 mi se propagan toda la
yeccin nica en el DVD). extensin al plexo lumbar. Esto probablemente vuelve
al bloqueo continuo del nervio femoral una opcin ms
apropiada que un bloqueo continuo del plexo lumbar si
B L O Q U E O CONTINUO D E L N E R V I O F E M O R A L una cuidadosa relacin riesgo-beneficio es evaluada (7).
La indicacin principal para el bloqueo continuo del El nervio femoral se origina de la segunda, tercera y cuar-
nervio femoral es la ciruga anterior de la rodilla tal co- ta races lumbares y los huesos de los ostetomos L2, L3
144 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Centerfor Pain Medicine atid Roy H ,\tfc_ Cenler for Paln Medicine and Reg
y L4 son cubiertos por este bloqueo (Fig. 11-8). Observe bajo control del estimulador de nervios prximo al ner-
que esto incluye casi el fmur completo y contina hacia vio (vanse Figs. 11-2 a 11-4).
abajo a la cara medial de la tibia y la cara medial del pie. En pacientes, jvenes, delgados y sanos existe poca o
El rea de piel de la pierna inervada por los dermato- no existe grasa parda rodeando el nervio femoral, lo cual
mos L2, L3 y L4 es cubierta por el bloqueo continuo del vuelve la colocacin del catter en estos pacientes ms re-
nervio femoral (vase Fig. 11-9). Observe de nuevo que tadora que en los pacientes mayores y en pacientes con
esta rea se extiende hasta el dedo gordo del pie. ms tejido adiposo. Se requiere paciencia para la coloca-
El bloqueo completo del nervio femoral casi siem- cin exacta del catter en tales pacientes. Sin embargo,
pre afecta el nervio cutneo lateral del muslo, el nervio es preferible colocar un catter estimulante en el nervio
obturador y el nervio femoral si el catter es avanzado femoral para alcanzar un bloqueo secundario exitoso.
Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior 145
otros prefieren entrar por encima del pliegue inguinal. ca son penetradas. El movimiento en direccin ceflica
La preferencia personal y la situacin clnica deben dic- de la patela es claramente observado cuando el nervio
tar la eleccin. Por encima del pliegue inguinal, sin em- femoral es estimulado.
bargo, el nervio est ms cercano a la arteria y a veces Despus de identificar el nervio femoral con la
profundo de la arteria. aguja, la salida del estimulador de nervios es disminuida
Existen generalmente dos distintas pequeas ex- a entre 0,3 y 0,5 mA y una respuesta motora enrgica del
plosiones en la medida que la fascia lata y la fascia ila- msculo cuadrceps debe an estar presente. Esto asegu-
Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior 147
ra la correcta colocacin de la aguja profunda a la fascia de la marca especial, la cual est a 10 cm de la punta del
ilaca, pero no asegrala correcta colocacin del catter. catter (Fig. 12-10).
Es esencial no inyectar ningn agente anestsico local La punta del catter es insertada dentro de la vaina
u otro lquido elctricamente conductivo tal como la de la aguja. La respuesta motora se reanudar inmedia-
solucin salina a travs de la aguja en esta etapa debido tamente, y la marca especial en el catter indica que la
a que esto har la colocacin del catter estimulante im- punta del catter est situada en la punta de la aguja, pe-
posible. La nocin de usar solucin salina para abrir el ro no est sobresaliendo de la punta de la aguja. La aguja
espacio en la que el avance del catter no est basado no debe ser manipulada si esta amplia marca negra no
en evidencia'cientfica debido a que en tejidos vivos slo est completamente visible (Fig. 12-11).
infiltra el tejido, hacindolo edematoso y volviendo la Si los espasmos desaparecen con el avance del ca-
estimulacin nerviosa imposible o ms difcil. Si el anes- tter, el catter es cuidadosamente retirado dentro de
tesilogo se adhiere a la idea de la apertura del espa- la vaina de la aguja de manera tal que la marca especial
cio, debe usar solucin dextrosa al 5% en agua debido completa es visible una vez ms. Se realiza un pequeo
a que sta no abolir la respuesta motora y permitir la ajuste a la aguja rotndola un cuarto de giro en sentido
colocacin del catter estimulante. de las agujas del reloj o en sentido contrario o retirando
El estimulador de nervios es ahora acoplado al ex- y avanzando la aguja ligeramente y el catter es avanzado
tremo proximal del catter estimulante, el cual es colo- una vez ms (Fig. 12-12). Esta maniobra es repetida tan
cado en la palma de la mano izquierda del operador y frecuente como sea necesario para asegurar la correcta y
el catter es sostenido con la mano derecha en el rea exacta colocacin del catter y un bloqueo secundario
148 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y A n a t o m a para Anestesia Ortopdica
exitoso. En pacientes jvenes, adultos delgados, puede catter, si se requiere un puente de piel (Fig. 12-14A) y
ser necesario repetir esta maniobra muchas veces, y se avanzarlo subcutneamente a un punto 8 a 10 cm lateral
requiere paciencia. Si el catter es colocado sin estimu- si esto es apropiado para la ciruga (Fig. 12-14B). Esta
lacin del cuadrceps durante el avance del catter, esto rea ha sido anestesiada previamente. El puente de piel
simplemente significa que el catter no est en o cerca tiende a hacer la .remocin del catter ms fcil, pero es-
del nervio y no puede esperarse que el bloqueo sea exi- te est descartado por la mayor frecuencia de goteo.
toso. Si se requiere, el catter puede ser avanzado hasta La aguja es avanzada retrgradamente sobre el cat-
que se observa aduccin del muslo debido a la estimu- ter (Fig. 12-14C, D).
lacin del nervio obturador, pero esta maniobra es ge- El estilete es removido, el catter se introduce a tra-
neralmente innecesaria debido a que el anestsico local vs de la aguja y la aguja es removida (Fig. 12-14E, F).
se propagar a lo largo del nervio femoral si el catter es El trozo de tubo de silicona que protega la punta
colocado apropiadamente (vase Fig. 12-5C). del catter mientras estaba embalado es til para colo-
Remover la aguja sin alterar el catter (Fig. 12-13). carlo en el asa hecha por el catter para proteger la piel
bajo el puente de piel (Fig. 12-14G).
Tunelizacin del catter con un puente Tunelizacin del catter sin un puente
de piel de piel
El catter es tunelizado insertando primero el estilete La Figura 12-15 explica los pasos involucrados en la tu-
interno de la aguja 1 a 2 mm desde el sitio de salida del nelizacin del catter sin un puente de piel.
Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior 149
El catter y el dispositivo de conexin son coloca- nervioso continuo y la sensacin completa ha retor-
dos en el dispositivo de fijacin, el cual es colocado en nado a la pierna. Una estrategia comn es desconti-
una posicin conveniente, generalmente en el abdomen nuar la infusin por 3 a 6 horas cuando se prev que
del paciente. el paciente ya no necesitar el bloqueo. Esto brinda al
paciente y a los proveedores de atencin de salud una
Remocin del catter oportunidad para juzgar la eficacia de los otros analg-
sicos. Si el paciente experimenta dolor severo una vez
La remocin del catter es un procedimiento estril ms, se activa un bolus a travs del catter y la infusin
despus de que el paciente ya no requiere el bloqueo reiniciada a su ajuste previo. Si los agentes analgsicos
Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior
alternativos parecen ser efectivos, el catter puede ser Eleccin del agente anestsico local
removido.
El extremo proximal del catter es sostenido con Casi todos los anestsicos locales y combinaciones han
la mano izquierda y el extremo distal es removido del sido usados para este bloqueo, pero los autores prefieren
puente de piel. Esta parte del catter es mantenida est- usar 15 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,7% como el
ril y el resto del catter es removido (Fig. 12-16) bolus inicial para la analgesia intraoperatoria, seguido
152 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
$@L una inibfin continua e mpm3&M 0,1% & cuadrceps para la rehabilitacin de la rodilla no ha si-
0,2% de 2 a 10 ml/hora,. Balas controlados jasr el pa- do verificada por investigadores, es aconsejable usar una
ciente de 5 a 10 mi cada hom san gCMibtarite suficien- concentracin diluida de ropivacana (por ej., 0,1%
tes |wr controlar el dolor persistente. 0,05%) para preservar la funcin del cuadrceps durante
&tjs Moqueo puede poner en peligro la funcin del el perodo postoperatorio. Se estn realizando investiga-
eudtieep f algunas mmmm '<tmm que la funcin ciones para evaluar la buprenorfina en este papel.
del cuadrceps puede ser esencial para la rehabilitacin (Vase la pelcula bloqueo femoral continuo en el
de la rodilla. Aunque la importancia de la funcin del DVD).
Captulo 12: B l o q u e o s del plexo lumbar anterior 153
B L O Q U E O DEL NERVIO O B T U R A D O R POR (bloqueo del nervio femoral), el paciente puede experi-
INYECCIN NICA mentar dolor de rodilla posterior o lateral. Un bloqueo
del nervio citico por inyeccin nica generalmente
Introduccin alivia el dolor posterior, pero un bloqueo del nervio ob-
turador puede estar indicado. La divisin anterior del
El bloqueo del nervio obturador raramente est indica- nervio obturador inerva la piel sobre la cara medial del
do, pero despus de la ciruga de la rodilla y un bloqueo muslo ms bajo y no contribuye a la inervacin de la ar-
incompleto del plexo lumbar por abordaje anterior ticulacin de la rodilla por s mismo, mientras que la di-
154 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
cuarto nervios lumbares (vase Fig. 13-1) (8). Pasa en el temente da origen a ramas directas para la piel de la cara
canal de la pelvis (Fig. 12-17) para dejar la pelvis a travs medial del muslo antes de unirse al plexo subsartorial.
del foramen obturador. Despus de salir del foramen, La divisin posterior del nervio obturador pasa
se divide en su divisin anterior y posterior. La divisin hacia abajo en el msculo aductor mayor profundo a
anterior pasa por encima del msculo obturador exter- los otros msculos aductores. Inerva este msculo y ter-
no, mientras que la divisin posterior pasa a travs del mina en una fina rama que se une a la arteria femoral y
borde superior de este msculo. luego se une a la arteria geniculada media para inervar
Obedeciendo la ley Hilton que dice que un ner- la cpsula posterior de la articulacin de la rodilla. El
vio que inerva un msculo que mueve una articulacin msculo aductor corto separa las divisiones anterior y
tambin inerva la articulacin (vase Captulo 19), la posterior del nervio obturador (8).
divisin anterior del nervio obturador da origen a una
rama que proporciona inervacin sensorial a la cadera.
Luego desciende en la parte interna del muslo detrs del Tcnica
msculo aductor largo, al cual inerva. Contina en la
superficie anterior del msculo aductor corto, inervn- El paciente es colocado en posicin supina, exponiendo
dolo y el msculo gracilils, unindose finalmente con el el rea pbica (9). Se palpa el tubrculo pbico y el pun-
plexo sartorio, ramas de las cuales inervan la piel sobre to de entrada de la aguja est 2 cm lateral y 2 cm caudal
la cara medial del muslo. El nervio obturador frecuen- al tubrculo (Fig. 12-18).
156 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 12-17 Diseccin que muestra el nervio femoral, nervio obturador y nervio cutneo lateral del muslo. ASS (EIAS) espina
ilaca anterior superior; LCNT (NCLN), nervio cutneo lateral del muslo.
Despus de adormecer la piel con una pequea La salida del estimulador de nervios es ahora disminui-
cantidad de anestsico local con una aguja fina, una da a 0,3 a 0,5 mA, mientras que los espasmos enrgicos
aguja de estimulacin calibre 22, fijada a un estimulador del msculo aductor estn an presentes. Una pequea
de nervios ajustado a una salida de 1 mA, frecuencia de cantidad de la inyeccin de la solucin salina detiene la
2Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg, entra per- respuesta motora (una prueba de Raj positiva) y la dosis
pendicular a la piel hasta que se encuentran respuestas principal del anestsico local puede ser inyectada.
motoras aductoras (Fig. 12-19). Si la aguja es dirigida
demasiado ceflica, pueden encontrarse las ramas del Eleccin del anestsico local
pubis. La punta de la aguja es luego avanzada poste-
riormente hasta que se encuentra la membrana obtura- La mayora de los agentes anestsicos ha sido usada pa-
dora. El nervio obturador generalmente es encontrado ra este bloqueo. Generalmente no es necesario tener un
simultneamente, pero debe tenerse cuidado de no pe- bloqueo de larga duracin debido a que el dolor que se
netrar esta membrana. origina de la cpsula posterior de la rodilla no es de larga
Captulo 12: Bloqueos del plexo lumbar anterior 157
duracin (generalmente 6 a 8 horas). Veinte mililitros nervio femoral, debe prestarse atencin a la posibilidad
de ropivacana es generalmente lo que se requiere para de dosis txicas del anestsico local, y volmenes ms
este bloqueo. pequeos pueden ser usados.
Realizar el bloqueo mas distalmente, como es re-
comendado por algunos autores, puede resultar en blo-
queo de slo una de las divisiones, dejando la piel en la BLOQUEO DEL NERVIO CUTNEO LATERAL
cara medial del muslo (divisin anterior) o la cpsula DEL M U S L O P O R INYECCIN NICA
posterior de la rodilla (divisin posterior) sin bloqueo
(Fig. 12-20). La ultrasonografa, sin embargo, ha eli- Introduccin
minado efectivamente este problema potencial. De-
bido a que este bloqueo es casi siempre utilizado para Como el bloqueo del nervio obturador, el bloqueo del
suplementar otro bloqueo, tpicamente un bloqueo del nervio cutneo lateral del muslo (NCLM) es general-
158 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
picamente se usan 5 a 10 mi de ropivacana al 0,5% a 5. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, et al: Effects of intravenous
0,75% para esto. La inyeccin de esteroides es algunas patient-controlled analgesia with morphine, continuous epi-
dural analgesia, and continuous three-in-one block on postop-
veces til en esta condicin.
erative pal and knee rehabilitacin after cotal knee arthroplas-
cy. Anesth Analg 1998;87:88-92.
REFERENCIAS 6. Salinas FV, Neal JM, Sueda LA, et al: Prospective comparison
of continuous femoral nerve block with nonscimulacing cath-
1. Parkinson SK, Mueller JB, Ltele WL, et al: Extent of block- eter placement versus stimulating catheter-guided perineural
ade with various approaches to the lumbar plexus. Anesch placement in volunteers. Reg Anesth Pain Med 2004;29:212-
Analg 1989;68:243-248. 220.
2. Salinas FV: Femoral nerve block. In Boezaart AP (ed): An- 7. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al: Continuous psoas
esthesia and Orthopaedic Surgery. New York, McGraw-Hill, compartment block for postoperative analgesia after total hip
2006, pp 331-341. arthroplascy: New landmarks, technical guidelines, and clini-
3. Capdevila X, Biboulet P, Rubenovitch J, et al: Comparison cal evaluacin. Anesth Analg 2002;94:1606-1613.
of the three-in-one and fascia iliaca compartment blocks 8. Lase RJ: Last's Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. Lon-
in adults: Clinical and radiographic analysis. Anesth Analg don, J&A ChurchU 970.
1998;86:1039-1044. 9. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansthesie.
4. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: EfFects of periop- Scuttgart, Georglhieme Verlag, 2004, pp 183-189.
erative analgesic technique on the surgical outcome and dura- 10. Hadzic A, Vloka J D : Peripheral Nerve Blocks: Principies and
tion of rehabilitacin after major knee surgery. Anesthesiology Practice. New York, McGraw-Hill, 2004, pp 334-335.
1999;91:8-15.
Bloqueo del plexo lumbar
posterior
Anatoma aplicada
Bloqueo continuo del plexo lumbar (compartimiento del psoas)
Captulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior 163
Nervios
1. Nervio subcostal (TI 2)
8. Nervio citico
Tcnica
Con el paciente en la posicin decbito o sentado y La lnea intercrestal es ahora dibujada y la espina
la columna lumbar flexionada, se dibuja una lnea que dorsal de la vrtebra palpable en esta lnea es la espina
marca las espinas dorsales de las vrtebras lumbares en dorsal de la cuarta vrtebra lumbar (Fig. 13-4).
la lnea media (3) (Fig. 13-2). La distancia entre las dos lneas paralelas es medida y
La espina ilaca posterior superior es palpada y esta distancia es dividida en tercios. La entrada de la aguja
marcada y se dibuja una lnea paralela a la lnea media es dos tercios de la distancia desde la lnea media en la
desde su punto medio (Fig. 13-3). lnea intercrestal, como est indicado en la Figura 13-5.
166 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
La piel es preparada con una solucin antisptica ligera angulacin medial de la aguja, y que el tejido de
apropiada y el rea cubierta con un aposito plstico, todo el camino hasta la pars sea intervertebralis, co-
transparente, estril y fenestrado (Fig. 13-6). lumna articular o procesos transversos est anestesiado.
La piel y el tejido subcutneo son anestesiados Para algunos pacientes puede ser necesario usar
completamente con una solucin de lidocana y adrena- una aguja ms larga para alcanzar las partes seas. Siem-
lina 1:200.000 (Fig. 13-7). La trayectoria prevista para pre es til medir la profundidad a las partes seas con
tunelizar el catter es tambin anestesiada. Observe la ultrasonografa antes de la entrada de la aguja. Sin em-
Captulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior 167
bargo, es importante inyectar el anestsico local slo en una direccin inferolateral (oblicuamente lateral y
despus de que el contacto con el hueso ha sido esta- caudal; Fig. 13-9).
blecido. Esto es para minimizar la terica pero peligrosa La aguja es avanzada suavemente y, como con to-
posibilidad por inyeccin intratecal del anestsico local. dos los tipos de bloqueo paravertebral, la prdida de
Una vez ms, observe la angulacin ligeramente medial resistencia al aire y la respuesta motora espasmos del
de la aguja para asegurar el contacto con las estructuras msculo cuadrceps en este caso aparecen simult-
seas. (Para todos los bloqueos paravertebrales cervi- neamente. La salida del estimulador de nervios es dis-
cal, torcico, lumbar y sacro la aguja es dirigida hacia minuida y los espasmos enrgicos an deben estar pre-
la lnea media anterior para asegurar el contacto con las sentes a 0,3 a 0,5 mA.
estructuras seas). Es importante no inyectar solucin salina o anes-
El estimulador de nervios, ajustado a una corriente tsico local a travs de la aguja en esta etapa debido a
de salida de 1 a 1,5 mA, un ancho de pulso de 200 a que esto har la colocacin del catter estimulante im-
300 useg y una frecuencia de 2 Hz, es conectado a una posible o muy difcil. La idea de. apertura del espacio
aguja Tuohy aislada de 100 mm, calibre 17 18 (o una no est basada en un hecho cientfico. En el tejido vivo
aguja ms larga, si es necesario), la cual entra en la piel esta prctica causa edema, el cual har la estimulacin
dirigindose ligeramente mesial hacia la lnea media del nervio a travs del catter ms difcil o imposible.
anterior (Fig. 13-8). El estilete de la aguja es removido Si el anestesilogo cree que es importante abrir el es-
cuando el contacto con el hueso es establecido. pacio, debe realizarse con dextrosa al 5% en agua, la
Una jeringa con sistema de prdida de resistencia cual no conduce electricidad y por lo tanto no abolir la
al aire es fijada y la punta de la aguja es alejada del hueso respuesta motora estimulada.
168 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
El estimulador de nervios es ahora acoplado al ex- en el msculo cuadrceps son observados durante el avan-
tremo proximal del catter estimulante y la punta del ce del catter. La aguja nunca debe ser manipulada si la
catter es colocada en la vaina de la aguja (Fig. 13-10). amplia marca negra en el catter no es completamente
Observe la marca especial en el catter, la cual indica visible, lo cual indica que el catter est completamente
que la punta del catter est ahora situada en la punta dentro de la vaina de la aguja. Debe tenerse cuidado de no
de la aguja. El catter es avanzado ms all de la punta girar el bisel de la aguja medialmente hacia el espacio epi-
de la aguja y la respuesta motora debe permanecer sin dural; esto puede llevar a colocacin epidural del catter.
cambios durante el avance del catter. No obstante, si la Avanzar el catter 3 a 5 cm (Fig. 13-12). La res-
respuesta motora cambia o el espasmo se detiene, sim- puesta motora debe permanecer sin cambios durante el
plemente significa que el catter es avanzado lejos de los avance del catter.
nervios, posiblemente dentro del msculo psoas o in- La aguja es ahora removida sin alterar el catter
cluso intraabdominalmente. (Fig. 13-13).
Retirar cuidadosamente la punta del catter al inte- El catter puede ser tunelizado subcutneamente
rior de la vaina de la aguja, hacer un ligero ajuste a la aguja, mediante un dispositivo de tunelizacin dedicado o in-
tal como girarla un cuarto de giro en sentido de las agujas sertando el estile interior de la aguja 1 a 2 cm desde el
del reloj o en sentido contrario o avanzarla o retirarla li- sitio de salida del catter al punto previamente marcado
geramente, y avanzarla nuevamente (Fig. 13-11). Repetir y anestesiado. Esto no es siempre necesario para un blo-
esta maniobra hasta que los espasmos motores enrgicos queo paravertebral lumbar. La tcnica de tunelizacin
Captulo 13: B l o q u e o del plexo lumbar posterior 169
es similar a la que se demostr previamente (vase Ca- sicin conveniente en el flanco del paciente u otro sitio
ptulo 12). conveniente. El catter y la herida de salida son cubier-
Sujete el dispositivo de conexin Luer lock al ca- tas con un aposito transparente para facilitar la inspec-
tter y el estimulador de nervios al dispositivo de co- cin diaria del sitio.
nexin. Gire la salida del estimulador de nervios hasta El catter es removido cuando el paciente ya no ne-
que pueda observarse una respuesta motora enrgica. cesite el bloqueo nervioso continuo y la funcin moto-
Una vez observada la contraccin enrgica del ra y sensitiva completa ha retornado al miembro (vase
msculo bceps, inyecte una prueba de dosis de 2 mi de Captulo 12).
lidocana al 2% con epinefrina 1/200.000 a travs del
catter. Observe que la respuesta motora se detiene in-
mediatamente con la inyeccin de solucin salina. Esto Eleccin del anestsico local
constituye una prueba de Raj positiva, la cual da la ga-
ranta final de que el bloqueo primario y secundario se- Casi todos los anestsicos locales en varias concentra-
rn exitosos. El entumecimiento bilateral en las piernas ciones, volmenes y combinaciones han sido usados
o nalgas indica la colocacin intratecal del catter y la exitosamente para este bloqueo. La eleccin del autor
taquicardia indica la inyeccin intravascular. es usar 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% como
El catter y el dispositivo de conexin son fijados un bolo inicial. Esto es seguido por una infusin conti-
al dispositivo de fijacin, el cual es aplicado en una po- nua de 5 a 10 ml/hora de ropivacana al 0,2%, y bolus
170 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
de anestesia regional controlados por el paciente de 5 a 2. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al: Continuous psoas
10 mi de ropivacana al 0,2%. Volmenes relativamente compartment block for postoperative analgesia after total hip
arthroplasty: New landmarks, technical guidelines, and clini-
grandes de anestsico local son generalmente requeri-
cal evaluation. Anesth Analg 2002;94:1606-1613.
dos para el bloqueo del compartimiento del psoas. Es
3. Capdevila X, Nadeau M-J: Lumbar paravertebral (psoas com-
probable que el uso de un catter estimulante colocado
partment) block. In Boezaart AP (ed): Anesthesia and Ortho-
cercano a las races del plexo lumbar pueda permitir la paedic Surgery. New York, McGraw-Hill, 2006, pp 358-370.
inyeccin de volmenes ms pequeos, pero esta idea 4. Hadzic A, Kerimoglu B, Loreio D, et al: Paravertebral blocks
no ha sido sustanciada por los investigadores. provide superior same-day recovery over general anesthesia
(Vase la pelcula bloqueo paravertebral lumbar en for patients undergoing inguinal hernia repair. Anesch Analg
el DVD) 2006;102:1076-1081.
5. White PF: Choice of peripheral nerve block for inguinal her-
niorrhaphy: Is better the enemy of good? [Editorial]. Anesth
Analg 2006; 102:1073-1075.
6. Huet O, Eyrolle LJ, Mazoit JX, et al: Cardiac arrest after in-
REFERENCIAS jeccion of ropivacaine for posterior lumbar plexus blockade.
Anesthesiology 2003;99:1451-1453.
1. Last RJ: Last s Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. Lon- 7. Boezaart AP, Franco CD: Thin sharp needles around the du-
donJ&AChurchill, 1970. ra. Reg Anesth Pain Med 2006;31:388-389.
Nervios del plexo sacro:
anatoma aplicada
Nervio citico: rea subgltea
Nervio citico: rea popltea
Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada 173
La mayora de las fibras L4 y L5 penetran en el plexo ramas de todas las cinco divisiones anteriores (L4, L5,
sacro (Fig. 14-1). Despus de que la raz L4 ha aportado SI, S2 y S3) del plexo sacro. Este segmento del nervio
sus ramas al plexo lumbar, se unen las ramas primaria citico est destinado para el compartimiento flexor del
anterior de L5 para formar el tronco lumbosacro (vase miembro inferior. Se une al segmento compartimiento
Fig. 13-1). Este gran nervio pasa sobre el ala del sacro extensor, el nervio peroneal comn, en la pelvis y sale
y cruza el canal plvico, separado del nervio obturador de la pelvis como el nervio citico por debajo del borde
por la arteria y vena iliolumbar (vase Fig. 12-17). Des- inferior del msculo piriforme (cortado en la Fig. 14-2),
ciende para unirse a la rama primaria anterior de los cua- tendido en el isquion en la escotadura citica mayor, la-
tro nervios sacros superiores en la formacin del plexo teral a la espina isquial. Luego pasa verticalmente hacia
sacro (vase Fig. 13-1). Esta ancha estructura triangular abajo sobre los msculos obturador interno y cuadratus
se encuentra entre la fuerte membrana de la fascia pl- femoris hacia el compartimiento del tendn de la cor-
vica parietal anteriormente y el msculo piriforme pos- va del muslo, donde desaparece bajo el msculo bceps
teriormente (1). femoral. En la nalga se encuentra profundo al msculo
glteo mayor a medio camino entre el trocnter mayor y
la tuberosidad isquitica (vase Fig. 14-2). Aporta iner-
N E R V I O CITICO; R E A S U B G L T E A vacin sensitiva a las reas ilustradas en la Figura 14-3, y
adems de la inervacin motora a los compartimientos
Anatoma flexores de la pierna inferior, el componente tibial (L5 y
S1) aporta inervacin motora al tendn de la corva y la
El nervio citico es el nervio ms largo del cuerpo y dis- parte isquitica del msculo aductor mayor. La cabeza
curre en la cara posterior de la pierna hacia la rodilla. corta del msculo bceps femoral es inervada por la ra-
Consiste de dos ramas o segmentos, el tibial y el pero- ma peroneal comn del nervio citico, que es el nervio
neal comn. El tibial o parte popltea medial del ner- para el compartimiento extensor de la pierna, sin em-
vio citico es una rama grande formada por la unin de bargo los segmentos son los mismos (L5 y SI). Esto se
174 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y A n a t o m a para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 14-2 En esta diseccin, los msculos piriforme y glteo mayor estn cortados. La flecha gruesa indica el nervio citico y las
dos lneas indican la posicin del msculo piriforme. Observe el rea de compresin del nervio citico por el msculo piriforme.
debe a que la cabeza corta del msculo bceps femoral se donde est situado profundo al msculo piriforme (cor-
desarroll embriolgicamente en el compartimiento ex- tado en la Fig. 14-2) (1).
tensor pero migr al compartimiento flexor por razones En la diseccin ilustrada en la Figura 14-2, el ms-
funcionales, conservando su inervacin. El nervio para culo glteo mayor ha sido cortado para ilustrar el curso
el bceps femoral se separa del nervio citico en el rea del nervio citico. Observe el rea donde el nervio ha
medio femoral cuando el nervio citico pasa profundo sido comprimido por el msculo piriforme, como es in-
a este msculo. dicado por la lnea amarilla en la Figura 14-2.
Las ramas que pasan hacia atrs desde S2 y S3, y El nervio citico discurre hacia abajo entre el ms-
una pequea contribucin de SI forman el nervio cu- culo bceps femoral medialmente y el tracto iliotibial, el
tneo posterior del muslo. Este nervio pasa lateral al cual es lateral al nervio citico. El nervio para el msculo
borde inferior del msculo piriforme detrs del nervio bceps femoral se bifurca en la cara medial del nervio
citico. Este nervio pasa distalmente cerca del nervio citico en el rea medio femoral. Este hecho es impor-
citico, pero frecuentemente es separado del nervio tante para hacer la distincin electromiogrfica entre,
citico por una fascia plana. No es verdaderamente una por ejemplo, lesin del nervio por la aguja durante el
rama del nervio citico, aunque comparten races comu- bloqueo subglteo de la lesin del nervio debido al uso
nes (SI, S2 y S3) y viajan juntas a travs del foramen del torniquete.
citico mayor. Debido a que ambos nervios pueden ser La Figura 14-3 ilustra la distribucin por neurto-
bloqueados juntos con un abordaje subglteo, para pro- mos para la inervacin sensitiva del nervio citico.
psitos prcticos el nervio cutneo posterior del muslo
puede ser considerado con el nervio citico. Anatoma de superficie del nervio citico
El nervio citico (Fig. 14-2, flecha) es un nervio subglteo
largo y grueso. Est rodeado por una rica inervacin
sangunea proximalmente y est en un compartimiento La anatoma de superficie del nervio citico a niveles
cerrado a medida que sale del foramen citico mayor, subglteo y transglteo es ilustrada en la Figura 14-4. La
Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada 175
C u t n e o femoral posterior
lnea que une el punto medio de la tuberosidad isquiti- La Figura 14-5 ilustra la inervacin sensitiva de la
ca (TI) y el punto medio del trocnter mayor (TM) del rama tibial del nervio citico.
fmur es bisectada por otra lnea a 90 grados. Esta lnea El nervio citico se divide en numerosas ramas en
indica la posicin subgltea del nervio en la depresin la fosa popltea. Las ms largas de estas son el nervio ti-
entre el msculo bceps femoral y el tracto iliotibial y bial medialmente (Fig. l4-6,flecha) y el nervio peroneal
vasto lateral. La entrada de la aguja est en el rea del comn (tambin llamado nervio fibular comn) lateral-
crculo. mente. El nervio sural generalmente proviene de alguno
La lnea que une la espina ilaca posterior superior de estos nervios en la fosa popltea distal.
(EIPS) al punto medio del TM es bisectada, y el aborda-
je transglteo para el nervio citico (abordaje de Labat) Anatoma de superficie del nervio tibial
es a travs de un punto 5 cm por debajo de esta lnea
{crculo pequeo). La aguja encuentra el nervio citico El nervio tibial posterior (Fig. 14-7, flecha) y el nervio
profundo al msculo piriforme, en un rea donde puede peroneal comn divergen aproximadamente 7 a 9 cm
ser comprimido (vase Fig. 14-2). La adicin de anest- por encima del pliegue detrs de la rodilla. Este hecho
sico local y tal vez un pequeo hematoma en esta rea es importante si se realiza un bloqueo poplteo del ner-
puedan causar compresin adicional del nervio, lo cual vio citico debido a que ambos nervios son importantes
puede llevar a lesin isqumica del nervio. para un bloqueo exitoso.
Si la aguja se encuentra en la cara medial del nervio La estimulacin elctrica del nervio tibial ocasiona
citico, la respuesta motora en el pie ser flexin plantar flexin plantar del pie y los dedos.
o inversin. La colocacin lateral en el nervio ocasiona (Vase pelcula nervio tibial en el DVD).
eversin del pie. Si se provoca una respuesta del tendn
de la corva, la aguja se encuentra medial al nervio citico. Nervio peroneal comn
(Vase pelcula nervio citico en el DVD).
La Figura 14-8 ilustra la inervacin sensitiva del nervio
peroneal comn.
N E R V I O CITICO: R E A P O P L T E A El nervio peroneal comn (Fig. 14-9, flecha) se di-
vide lateralmente desde el nervio tibial en la fosa popl-
Anatoma aplicada tea y corre alrededor de la cabeza de la fbula, donde est
frecuentemente propenso a lesin.
Nervio tibial
Anatoma de superficie del nervio
El nervio tibial es la rama principal del nervio citico, peroneal comn
que se divide en un nervio tibial mediano y un nervio
peroneal comn lateral, aproximadamente 7 a 9 cm por La divisin en el nervio citico ocurre aproximadamen-
encima del pliegue detrs de la rodilla. te 7-9 cm del pliegue detrs de la rodilla (Fig. 14-10).
Captulo 14: Nervios del plexo sacro: anatoma aplicada 177
Nervio sural
Nervio c a l c n e o
El nervio peroneal comn puede ser fcilmente es- 4. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn s Color
timulado elctricamente en cualquier punto de su curso Atlas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos-
by,2003.
alrededor de la cabeza fibular y tal estimulacin da lugar
5. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
a la eversin del pie.
York, McGraw-Hill, 2006.
(Vase pelcula nervio peroneal comn en el
6. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and
DVD). Practice. New York, McGraw-Hill, 2004.
La Figura 11-8 representa los ostetomos de la ex- 7. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:
tremidad inferior, la Figura 11-9, los dermatomos y la The Requisites in Anesthesia. Philadelphia, Elsevier Mosby,
Figura 11-10, los neur tomos. 2004.
8. Brown DL: Adas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Philadel-
phia, Elsevier, 2006.
9. Barret J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS Saunders, 2004.
10. Meier G, Bttner J: Adas der peripheren Regionalansthesie.
1. Last RJ: Last's Anatomy: Regional and Applied, 4th ed. Lon- Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2004.
don, J&A Churchl, 1970. 1 1 . Hahn MB, McQuillan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthesia:
2. Gray s Anatomy: The Anatomical Basis of Clnica! Practce, An Adas of Anatomy and Technique. St Louis, Mosby, 1996.
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005. 12. Franco CD, Borene SC: Sciatic nerve block. In Boezaart AP
3. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover, (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, Mc-
NJ, Novartis, 1997. Graw-Hill, 2006, pp 343-351.
Bloqueos del nervio citico
Bloqueo del nervio citico por inyeccin nica
Bloqueo continuo del nervio citico subglteo
Bloqueo del nervio citico poplteo por inyeccin nica
Bloqueo continuo del nervio citico poplteo
Captulo 15: Bloqueos del nervio citico 185
B L O Q U E O D E L N E R V I O CITICO S U B G L T E O Tcnica
POR INYECCIN NICA
El paciente es colocado en posicin lateral. El semicr-
Introduccin culo en la Figura 15-1 delinea el trocnter mayor (TM)
del fmur. El punto medio del trocnter mayor es mar-
El bloqueo del nervio citico por inyeccin nica puede cado y el punto medio de la tuberosidad isquitica (TI)
durar de 12 a 36 horas y est indicado para ciruga de pie es palpado y marcado. Se dibuja una lnea uniendo estos
y tobillo, as como para condiciones dolorosas de la cara dos puntos y el punto medio de esta lnea es medido y
lateral de la pierna baja y la cara posterior de la pierna marcado. Se dibuja una lnea perpendicular a esta lnea
superior (1). a travs del punto medio y esta lnea indica la posicin
Es casi siempre necesario bloquear la rama safena del nervio citico.
del nervio femoral o el nervio femoral completo cuando Despus de desinfectar la piel, la piel y el tejido
se realiza este bloqueo. El bloqueo subglteo por inyec- subcutneo son infiltrados liberalmente con un anes-
cin nica del nervio citico brinda aproximadamente tsico local (Fig. 15-1). El ultrasonido puede ser usado
el mismo bloqueo que el bloqueo poplteo, el cual es efectivamente para este bloqueo (Fig. 15-2).
el pilar de la ciruga de pie y tobillo, pero si se requiere La aguja estimulante de 100 mm, calibre 22, entra
un torniquete en el muslo, el abordaje subglteo es el perpendicular a la piel hasta que el nervio citico es en-
preferido debido a que puede no ser sabio realizar un contrado (Fig. 15-3). Una regla de oro es que el nervio
bloqueo en el mismo sitio donde se coloca el torniquete. se encuentra a una profundidad de aproximadamente
43% de la distancia vertical desde la superficie en la que
el paciente est en decbito supino al punto medio del
Consideraciones anatmicas especficas pliegue inguinal.
Si la cara medial o central del nervio citico es esti-
El nervio citico surge de la quinta raz lumbar a la cuar- mulada, la respuesta motora es la flexin e inversin del
ta o quinta raz sacra. El compromiso seo de este blo- pie. La estimulacin ms lateral facilita la eversin del
queo incluye las pequeas partes posteriores del fmur, pie. La inyeccin de anestsico local o solucin salina
la cara lateral de la tibia y la articulacin del tobillo y el ocasiona que el espasmo muscular se detenga inmedia-
pie completo, con la excepcin de su cara medial (vase tamente.
Fig. 11-8).
Los neurtomos cubiertos por el bloqueo comple- Eleccin del anestsico local
to del nervio citico subglteo incluyen la cara cutnea
posterior del muslo y rodilla, la cara lateral de la pierna La mayora de los anestsicos locales han sido usados
baja y tobillo y la planta y cara lateral del pie (vase Fig. para este bloqueo. El autor prefiere usar 15 a 40 mi de
11-10). ropivacana al 0,5% a 0,75%.
(Vase pelcula bloqueo del nervio subglteo por bloqueo es realizado. Es aconsejable realizar un bloqueo
inyeccin nica en el DVD). continuo del nervio femoral para cirugas tales como
la artrodesis triple del tobillo, artroplastia del tobillo
y otras operaciones principales del tobillo. Cuando se
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO aplica un torniquete en el muslo medio, el catter puede
SUBGLTEO ser dirigido en direccin ceflica. Si por el contrario se
est usando un torniquete en la pantorrilla baja, el blo-
Introduccin queo continuo del nervio citico a travs de un abordaje
poplteo es una alternativa.
El bloqueo continuo del nervio citico est indicado pa-
ra ciruga dolorosa de pie y tobillo, tambin como para Consideraciones anatmicas especficas
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siem- El nervio citico surge de la quinta raz lumbar a la cuar-
pre necesario bloquear tambin la rama safena del ner- ta o quinta raz sacra de plexo sacro y el compromiso
vio femoral o el nervio femoral completo cuando este seo de este bloqueo incluye una pequea parte poste-
186 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
(Vase pelcula bloqueo del nervio subglteo por bloqueo es realizado. Es aconsejable realizar un bloqueo
inyeccin nica en el DVD). continuo del nervio femoral para cirugas tales como
la artrodesis triple del tobillo, artroplastia del tobillo
y otras operaciones principales del tobillo. Cuando se
B L O Q U E O C O N T I N U O D E L N E R V I O CITICO aplica un torniquete en el muslo medio, el catter puede
SUBGLTEO ser dirigido en direccin ceflica. Si por el contrario se
est usando un torniquete en la pantorrilla baja, el blo-
Introduccin queo continuo del nervio citico a travs de un abordaje
poplteo es una alternativa.
El bloqueo continuo del nervio citico est indicado pa-
ra ciruga dolorosa de pie y tobillo, tambin como para Consideraciones anatmicas especficas
condiciones dolorosas de la cara lateral de la pierna baja
y la cara posterior de la pierna superior (1). Es casi siem- El nervio citico surge de la quinta raz lumbar a la cuar-
pre necesario bloquear tambin la rama safena del ner- ta o quinta raz sacra de plexo sacro y el compromiso
vio femoral o el nervio femoral completo cuando este seo de este bloqueo incluye una pequea parte poste-
Captulo 15: Bloqueos del nervio citico
rior del fmur, la cara lateral de la tibia, la fbula y la arti- para tunelizar el catter son anestesiados con una agu-
culacin del tobillo y el pie completo, con la excepcin ja fina usando una solucin de lidocana y epinefrina
de su parte medial (vase Fig. 11-8). 1:200.000 (Fig. 15-5).
Los neurtomos cubiertos por el bloqueo completo Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 fijada a un
del nervio citico subglteo incluyen la cara posterior del estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
muslo y rodilla (si el nervio cutneo posterior del muslo mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
est involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo a 300 peg penetra en la piel en un ngulo de aproxima-
y la planta y cara lateral del pie (vase Fig. 11-10). damente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida cau-
dalmente en esta ilustracin, pero si la colocacin desea-
Tcnica da del catter es ceflica, la aguja es dirigida 45 grados
en direccin ceflica. Como regla general, los catteres
El paciente es colocado en posicin lateral y las referen- para bloqueos nerviosos continuos son colocados apun-
cias son idnticas a aquellas para el bloqueo subglteo tando hacia el punto de convergencia de las ramas del
por inyeccin nica (vase Fig. 15-1). nervio en un nervio nico, ms que hacia la direccin
La lneapunteada en la Figura 15-4 indica la trayec- de divergencia en muchas ramas.
toria deseada para el catter despus de la tunelizacin. El contacto con el nervio citico est indicado por
Despus de desinfectar la piel y la aplicacin de una enrgica respuesta motora de flexin plantar del
un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado, pie. La estimulacin ms lateral del nervio citico resul-
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada ta en eversin del pie. La salida del estimulador de ner-
Captulo 15: Bloqueos del nervio citico 187
rior del fmur, la cara lateral de la tibia, la fbula y la arti- para tunelizar el catter son anestesiados con una agu-
culacin del tobillo y el pie completo, con la excepcin ja fina usando una solucin de lidocana y epinefrina
de su parte medial (vase Fig. 11-8). 1:200.000 (Fig. 15-5).
Los neurtomos cubiertos por el bloqueo completo Una aguja Tuohy aislada calibre 17 18 fijada a un
del nervio citico subglteo incluyen la cara posterior del estimulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,2
muslo y rodilla (si el nervio cutneo posterior del muslo mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100
est involucrado), la cara lateral de la pierna baja y tobillo a 300 seg penetra en la piel en un ngulo de aproxima-
y la planta y cara lateral del pie (vase Fig. 11-10). damente 45 grados (Fig. 15-6). La aguja es dirigida cau-
dalmente en esta ilustracin, pero si la colocacin desea-
Tcnica da del catter es ceflica, la aguja es dirigida 45 grados
en direccin ceflica. Como regla general, los catteres
El paciente es colocado en posicin lateral y las referen- para bloqueos nerviosos continuos son colocados apun-
cias son idnticas a aquellas para el bloqueo subglteo tando hacia el punto de convergencia de las ramas del
por inyeccin nica (vase Fig. 15-1). nervio en un nervio nico, ms que hacia la direccin
La lnea punteada en la Figura 15-4 indica la trayec- de divergencia en muchas ramas.
toria deseada para el catter despus de la tunelizacin. El contacto con el nervio citico est indicado por
Despus de desinfectar la piel y la aplicacin de una enrgica respuesta motora de flexin plantar del
un aposito plstico, estril, transparente y fenestrado, pie. La estimulacin ms lateral del nervio citico resul-
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada ta en eversin del pie. La salida del estimulador de ner-
188 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
vios es ahora disminuida, y una flexin o dorsiflexin la correcta y exacta colocacin del catter y un bloqueo
plantar enrgica a un ajuste de salida del estimulador de secundario exitoso.
nervios de 0,3 a 0,5 mA indica que la punta de la aguja El catter es avanzado 3 a 5 cm mientras los espas-
est colocada cercana al nervio. No inyectar solucin sa- mos del pie permanecen enrgicos a una salida del esti-
lina o cualquier otra sustancia conductora a travs de la mulador de nervios de 0,3 a 0,5 mA.
aguja en esta etapa. La idea de apertura del espacio La aguja es removida sin alterar el catter (Fig. 15-8).
con solucin salina para avanzar el catter no est basa- El catter puede ahora ser tunelizado subcutnea-
da en un hecho cientfico debido a que en el tejido vivo mente como se describi previamente (vase Captulo
la solucin salina slo infiltra el tejido, volvindolo ede- 12).
matoso, lo que har la estimulacin del nervio a travs Sujete el dispositivo de conexin Luer lock al catter
del catter ms difcil o imposible. Si el anestesilogo y el estimulador de nervios al dispositivo de conexin. La
prefiere usar esta tcnica, dextrosa al 5% en agua debe salida del estimulador de nervios es aumentada hasta que
ser usada debido a que esta solucin no conduce elec- pueda observarse una respuesta motora enrgica. Inme-
tricidad y por lo tanto no abolir la respuesta motora diatamente despus de la inyeccin del anestsico local o
durante la colocacin del catter estimulante. la solucin salina, los espasmos desaparecern. Esto cons-
El extremo proximal del catter estimulante es tituye una prueba de Raj positiva, la cual da la garanta
ahora fijado al estimulador de nervios (Fig. 15-7A). Es- final de que el bloqueo secundario ser exitoso.
ta parte del catter es colocada en la palma de la mano El catter y el dispositivo de conexin son fijados
izquierda del anestesilogo. La punta del catter es lue- al dispositivo de fijacin, el cual es aplicado en una po-
go colocada dentro de la vaina de la aguja; los espasmos sicin conveniente en la cadera o abdomen del pacien-
musculares deben permanecer enrgicos y sin cambios. te. Los sitios de salida del catter son cubiertos con un
Observe que una marca en el catter que indica que la aposito transparente para facilitar la inspeccin diaria.
punta del catter est situada en la punta de la aguja, pe- El catter es removido como se describi previa-
ro an no sobresale de la punta de la aguja. La aguja no mente (vase Captulo 12).
debe ser manipulada si esta marca no es visible.
Si los espasmos desaparecen, el catter es retirado Eleccin del anestsico local
cuidadosamente dentro de la vaina de la aguja de mane-
ra que la marca completa es visible una vez ms. Se hace Casi todos los anestsicos locales han sido usados exi-
un ligero ajuste a la aguja, tal como girarla un cuarto de tosamente para este bloqueo, pero el autor prefiere usar
giro en sentido de las agujas del reloj o en sentido con- 20 a 40 mi de ropivacana al 0,5% a 0,75% para analge-
trario o retirndola o avanzndola ligeramente, luego sia intraoperatoria, seguido por una infusin de 5 a 10
avanzar el catter nuevamente (Fig. 15-7B). Repita esta ml/hora de ropivacana al 0,2% para manejo del dolor
maniobra tantas veces como sea necesario para asegurar postoperatorio. Se permiten bolus controlados por el
Captulo 15: B l o q u e o s del nervio citico
antebrazo y codo, el abordaje poplteo por inyeccin las rodillas. Sin embargo, observe que este rasgo no es
nica para el nervio citico es el pilar fundamental para consistente. La entrada de la aguja es aproximadamente
la ciruga de pie y tobillo. Si es combinado con un blo- 7 a 9 cm por encima del pliegue posterior de la rodilla en
queo de la rama safena del nervio femoral a nivel de la el punto medio entre estos tendones.
rodilla o el tobillo o un bloqueo completo del nervio fe- Este bloqueo puede ser manejado efectivamente
moral, este bloqueo es apropiado para todas las cirugas con ultrasonido (Fig. 15-10).
de pie y tobillo. Aunque este bloqueo puede durar hasta La piel y el tejido subcutneo son anestesiados des-
24 o incluso 36 horas, es aconsejable colocar un cat- pus de la desinfeccin de la piel (Fig. 15-9).
ter para bloqueo continuo del nervio en caso de ciru- Una aguja estimulante de 50 a 100 mm, calibre 22
gas ms importantes, tales como la artrodesis triple de con un bisel B es fijada a un estimulador de nervios ajus-
tobillo, la fusin del tobillo o el reemplazo del tobillo. tado a una salida de 1,0 a 1,5 mA, una frecuencia de 2
En tales casos, es casi siempre necesario colocar tambin Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 useg (Fig. 15-11).
un bloqueo continuo del nervio femoral. El posiciona- La aguja entra en una direccin ligeramente ceflica y es
miento del torniquete para la ciruga debe influir la elec- avanzada hasta que el nervio citico es encontrado.
cin del bloqueo del nervio citico. Como un principio Espasmos enrgicos en flexin plantar del pie indi-
general, un bloqueo no debe ser colocado en la misma can que el componente tibial del nervio citico est sien-
rea donde es aplicado un torniquete. do estimulado. Si no se encuentra el nervio, por lo general
se encuentra medialmente, y la aguja necesita ser redirigi-
Consideraciones anatmicas especficas da lateralmente. La corriente del estimulador de nervios
es disminuida hasta que los espasmos an puedan ser ob-
El nervio citico inerva la cara lateral de la pierna baja, servados a una salida del estimulador de 0,3 a 0,5 mA. Si
la parte lateral del tobillo y el pie completo con la excep- los espasmos musculares son an enrgicos a menos de
cin de la parte medial, la cual es inervada por la rama 0,2 mA, puede indicar colocacin intraneural de la aguja
safena del nervio femoral. y la aguja probablemente necesita ser retirada ligeramen-
te. Esta idea an no ha sido confirmada por los investiga-
Tcnica dores, pero es prudente pecar por exceso de precaucin.
La eversin del pie es observada cuando las fibras
El paciente es colocado en posicin prona con la rodilla peroneales del nervio citico son estimuladas.
ligeramente flexionada. Los tendones del bceps femo- El anestsico local o cualquier otra sustancia elc-
ral y los msculos semitendinoso/semimembranoso tricamente conductora tal como la solucin salina pue-
son palpados y marcados (Fig. 15-9). Estos tendones de ser inyectada y los espasmos musculares se detendrn
generalmente se encuentran para formar el pex de un inmediatamente. Esto brinda la garanta final que el blo-
tringulo, la base del cual es el pliegue de piel detrs de queo ser exitoso.
Captulo 15: B l o q u e o s del nervio citico 191
ayuda a hacer la eleccin entre este bloqueo y el aborda- Despus de que la piel ha sido desinfectada y el
je subglteo. rea cubierta con un aposito transparente y fenestrada,
la piel, el tejido subcutneo y la trayectoria deseada para
Consideraciones anatmicas especficas la tunelizacin del catter son anestesiados con una so-
lucin de lidocana y epinefrina 1:200.000 (Fig. 15-12).
El nervio citico inerva la cara lateral la pierna baja, Una aguja Tuohy aislada, calibre 17 18 es fijada a
la parte lateral del tobillo y el pie completo con la ex- un estimulador de nervios ajustado a una salida de 1,0 a
cepcin de la parte medial, que es inervada por la rama 1,5 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de
safena del nervio femoral. 100 a 300 tseg(Fig. 15-13).
La aguja penetra la piel en un ngulo de aproxima-
Tcnica damente 45 a 60 grados, apuntando ceflicamente, con
el bisel apuntando hacia arriba para facilitar la coloca-
El paciente es colocado en posicin prona con la rodilla cin del catter. Es avanzada hasta que el nervio citico
ligeramente flexionada (vase Fig. 15-9). Los tendones es encontrado. El contacto con el componente tibial del
de los msculos bceps femoral y semimembranoso son nervio citico est indicado por una enrgica respuesta
palpados y marcados (Fig. 15-9). La entrada de la aguja motora de flexin plantar a una salida del estimulador de
es aproximadamente 7 a 9 cm por encima del pliegue nervios de 0,3 a 0,5 mA. Esto indica la colocacin exacta
posterior de la rodilla en el punto medio entre estos ten- de la aguja, que puede ser tambin ultrasonogrficamente
dones. (Fig. 15-10), pero no necesariamente la colocacin exacta
Captulo 15: B l o q u e o s del nervio citico
del catter ms tarde. No inyectar ningn anestsico local plemente significa que el catter se est alejando del ner-
o solucin salina a travs de la aguja en esta etapa. La idea vio. Retire cuidadosamente el catter dentro de la vaina
de apertura del espacio con solucin salina para avan- de la aguja, rote la aguja un cuarto de giro en sentido
zar el catter ms fcil no est basada en un hecho cien- de las agujas del reloj o en sentido contrario y avance el
tfico, pero si se desea, dextrosa al 5% en agua puede ser catter nuevamente. Si la respuesta motora cesa nueva-
usada para este propsito, debido a que esta solucin no mente, retire el catter nuevamente hacia el interior de
conduce electricidad y por lo tanto no abolir la respues- la vaina de la aguja y avance o retire la aguja ligeramen-
ta motora durante la colocacin del catter estimulante. te antes de avanzar el catter una vez ms. Repita esta
La solucin salina en esta etapa slo sirve para volver el maniobra hasta que la respuesta motora permanezca
tejido edematoso, lo que har la estimulacin del nervio a positiva y enrgica durante el avance del catter. Aseg-
travs del catter ms difcil o imposible. rese que el catter es siempre retirado al interior de la
El estilete de la aguja es removido, el estimulador vaina de la aguja (por ej., la marca especial en el catter
de nervios es fijado al extremo proximal del catter y el es visible) antes de manipular la aguja. El catter puede
extremo distal del catter es colocado dentro de la vai- ser avanzado 3 a 5 cm. Avanzarlo ms de 5 cm puede
na de la aguja (Fig. 15-14). El anestesilogo sostiene el ocasionar que el catter se enrolle alrededor del nervio.
extremo proximal del catter en la palma de la mano Esta posibilidad ha sido sugerida pero nunca descrita
izquierda. Una marca especial en el catter indica que claramente.
la punta del catter est situada en la punta de la aguja. Remueva la aguja sin alterar el catter (Fig. 15-15).
Avance el catter, si la respuesta motora se detiene, sim- Si el catter es ahora dejado en esa posicin, casi segura-
194 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y para Anestesia Ortopdica
mente se desplazar y debe ser tunelizado subcutnea- El catter es removido como se describi previa-
mente. mente (vase Captulo 12).
La tunelizacin puede ser emprendida con un dis-
positivo especial de tunelizacin o usando el equipo dis- Eleccin del anestsico local
ponible, como se describi previamente (vase Captulo
12). El autor prefiere usar 15 a 40 mi de ropivacana al 0,5%
El dispositivo de conexin Luer lock es acoplado a 0,75% como el bolus inicial de este bloqueo. Esto es
al extremo proximal del catter y el estimulador de ner- seguido por una infusin continua de 3 a 10 ml/hora de
vios es fijado al dispositivo de conexin. La salida del ropivacana al 0,2% para manejo del dolor postoperato-
estimulador de nervios es ajustada a cero y aumentada rio. La inyeccin de bolus controlados por el paciente
lentamente hasta que pueda observarse un espasmo de 5 a 10 mi puede permitirse cada 30 a 60 minutos. Es-
muscular. El anestsico local o cualquier otro lquido te rgimen es ajustado en los prximos das de acuerdo
que conduzca electricidad son inyectados a travs del a la situacin clnica.
catter. La respuesta motora desaparecer inmediata- (Vase pelcula bloqueo continuo del nervio citi-
mente despus de la inyeccin, lo que constituye una co poplteo en el DVD).
prueba de Raj positiva, y una indicacin adicional que
los bloqueos primario y secundario sern exitosos.
El sitio de salida del catter es cubierto con un apo-
REFERENCIAS
sito transparente para permitir la inspeccin diaria. El
dispositivo de conexin y el catter son colocados en un 1. Franco CD, Borene SC: Sciacic nerve block. In Boezaart AP
dispositivo de fijacin, que a su vez es fijado a un lugar (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New York, Mc-
conveniente en la pierna. La dosis principal para el blo- Graw-Hill, 2006, pp 343-351.
queo puede ser ahora inyectada a travs del catter.
El tobillo: anatoma aplicada
Captulo 16: El tobillo: anatoma aplicada
La Figura 16-1 ilustra los cinco nervios del pie a ficiales son el nervio sural, el nervio safeno y el nervio
nivel del tobillo en el contexto de las capas fasciales en peroneal superficial. Si el nombre del nervio comienza
la cual se encuentran. con una S , se encuentra superficial a la fascia.
Para asegurar un bloqueo exitoso del tobillo, es im- El nervio tibial posterior es la rama terminal del
portante entender que dos de los nervios estn profun- nervio tibial. Inerva la mayor parte de la planta del pie
dos a la fascia y tres nervios estn superficiales a ella. La y es tambin el nico nervio motor del tobillo, y puede
corriente elctrica puede cruzar rpidamente la fascia, ser identificado con un estimulador de nervios. La Figu-
pero el anestsico local no puede. Por lo tanto, es impor- ra 16-2 muestra la distribucin sensitiva del pie.
tante depositar el anestsico local en el lado correcto de El nervio tibial posterior (Fig. 16-3, flecha) es pro-
la fascia. Los nervios profundos son el nervio tibial pos- fundo a la fascia del tobillo y se encuentra posterior a la
terior y el nervio peroneal profundo. Los nervios super- arteria tibial posterior.
F I G U R A 16-1 Anatoma transeccional de los nervios alrededor del tobillo. Las lneas prpuras indican los planos fasciales.
198 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 16-3 Diseccin del aspecto medial del tobillo. La flecha indica el nervio posterior tibial.
La estimulacin del nervio tibial posterior ocasio- (Vase pelcula nervio tibial posterior en el DVD)
na flexin plantar inconfundible de los dedos. Esto fre- La Figura 16-4 ilustra todos los cinco nervios iner-
cuentemente no est presente en pacientes diabticos. vando el pie en la regin del tobillo.
200 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
posterior a la arteria. Si la arteria no puede ser palpada, Una aguja estimulante de 2 pulgadas, calibre 22, fi-
la referencia de superficie del nervio est generalmente jada a un estimulador de nervios ajustado a una corrien-
entre el malolo medial y el tendn de Aquiles. te de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
La piel y el tejido subcutneo son infiltrados con ancho de pulso de 200 a 300 useg, es usada para locali-
lidocana 1% a 2%, teniendo cuidado de no penetrar la zar el nervio (Fig. 17-3). El ultrasonido puede tambin
aguja fina en esta etapa (Fig. 17-2). ser usado. La flexin de los dedos indica que el nervio
Captulo 17: B l o q u e o del tobillo 207
ha sido encontrado. El estimulador de nervios es ahora rando una vez ms que se eleva una ppula de piel (Fig.
disminuido hasta que los espasmos motores enrgicos 17-5).
de los dedos pueden an ser observados a una corriente Teniendo cuidado de permanecer proximal al re-
de salida de 0,3 a 0,5 mA. Esto no puede ser posible en tinaculum que aproximadamente une los malolos me-
pacientes diabticos debido a la neuropata diabtica y dial y lateral, los tendones del msculo tibial anterior y
pueden requerirse corrientes mayores. el extensor del dedo gordo del pie son palpados (Fig. 17
La respuesta motora cesar inmediatamente des- 6). Se inyecta lidocana en todo el camino hacia abajo al
pus de la inyeccin del anestsico local. hueso de la tibia entre estos dos tendones.
El pie es rotado internamente, y el valle desde El mismo sitio de entrada de la aguja es usada para
el malolo lateral al tendn de Aquiles en lado lateral inyectar lidocana al rea subcutnea lateral a la fbula
del tobillo es convertido en una montaa (Fig. 17 (Fig. 17-7).
4). Es necesario permanecer superficial a la fascia con la El rea alrededor de la vena safena es tambin anes-
aguja y asegurar la ppula de piel es observada cuando tesiada usando el punto de entrada de la aguja (Fig. 17-8).
el nervio sural es bloqueado. Este es un nervio sensitivo Una aguja calibre 25 fijado a una inyectadora con
puro y no importa si la infiltracin de la piel tambin anestsico local es insertada entre los tendones del ms-
bloquea el nervio, culo tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo has-
La dosis principal del anestsico local es ahora in- ta que se encuentra la tibia (Fig. 17-9). Es luego retirada
yectado subcutneamente y superficial a la fascia, asegu- ligeramente y se inyectan 3 a 7 mi de anestsico local.
208 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Sin retirar la aguja de la piel, es ahora dirigida la fascia, la inyeccin intradrmica llevar a falla del
lateralmente entre la piel y la capa de fascia hacia la bloqueo.
fbula (Fig. 17-10). La ppula de piel creada durante La aguja es ahora dirigida medialmente y subcut-
la inyeccin indica que la inyeccin es subcutnea, pe- neamente hacia la cara anterior del malolo medial (Fig.
ro superficial a la fascia. Como inyeccin profunda a 17-11). Debe observarse una ppula durante la inyec-
Captulo 17: B l o q u e o del tobillo 209
cin en el nervio safeno subcutneamente y superficial a ropivacana al 0,75% o 0,5% o bupivacana al 0,5% en
la fascia, alrededor de la vena safena. cada uno de los cinco nervios. Es importante recordar
que la adicin de epinefrina al anestsico local est ab-
Eleccin del anestsico local solutamente contraindicada con el bloqueo del tobillo
debido a que esto puede amenazar seriamente la inte-
Si se usa un estimulador de nervios para identificar el gridad del aporte sanguneo al pie, con efectos devas-
nervio tibial en el tobillo, puede inyectarse 5 a 7 mi de tadores. La Figura 16-1 muestra que el principal aporte
210 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
F I G U R A 18-1 Diseccin postmortem. Las flechas indican el enrollamiento de un catter paravertebral torcico colocado en un
cerdo anestesiado. (Fotografa cortesa de Alex Fraser, MD).
214 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Despus de una inyeccin de 10 mi de tinta de la Las tcnicas de bloqueos no continuos usando sitios
India, sin embargo, est claro que la propagacin en por inyeccin mltiples han sido objeto de controversia
ampliamente localizada pero tambin ceflica y caudal y hallazgos de investigacin contradictoria. Cheema y
(Fig. 18-3). La propagacin es tambin a lo largo del colegas demostraron una propagacin de aproximada-
nervio intercostal. Si la pleura estuviese lesionada, como mente 4,6 segmentos despus de la inyeccin de 15 mi
en el caso de fracturas de costillas, la propagacin tam- en un solo nivel, adems Naja y colegas recientemente
bin sera intrapleural. demostraron que las inyecciones mltiples proporcionan
Captulo 18: B l o q u e o paravertebral torcico 215
propagacin mas ancha y ms confiable. El bloqueo para- to costotransverso es penetrado, generalmente puede
vertebral continuo colocado en un solo nivel tiene la ven- sentirse una pequea explosin y existe prdida de la
taja obvia de analgesia de accin prolongada en el perodo resistencia al aire o la D W simultneamente con una res-
;
postoperatorio, sin embargo puede bloquear los niveles puesta motora intercostal. La pequea explosin, sin
suficientes para funcionar como el nico anestsico para embargo, no es consistentemente confiable. La capacidad
ciruga principal de mamas, y otras cirugas torcicas y ab- para la estimulacin nerviosa se pierde; D W es proba-
5
dominal superior unilateral. blemente la mejor eleccin debido a que no conduce elec-
tricidad y por lo tanto conserva la capacidad para realizar
Consideraciones anatmicas especficas estimulacin nerviosa. En teora, D W debe proporcio-
;
dosamente de manera que su extremo distal est una vez mente durante todo el avance del catter. La conveniencia
ms dentro de la vaina de la aguja. Se realiza un pequeo de retirar y avanzar el catter es incierta y controversial,
ajuste a la aguja (por ej., la aguja es girada 45 grados en pero los beneficios de hacerlo superan el riesgo potencial
sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario, o de corte del catter. Si resulta difcil la retirada cuidadosa
movida 1 mm hacia afuera o hacia adentro), y el catter es del catter, la aguja debe ser removida con el catter y el
reavanzado mientras se monitorea la estimulacin apro- proceso reiniciado.
piada del nervio. Estas maniobras pueden ser repetidas El avance demasiado fcil del catter puede sugerir
hasta que los msculos intercostales se contraen enrgica- que el catter no se encuentra dentro del espacio paraver-
218 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
tebral. El avance en el espacio paravertebral parece estar Para prevenir el desplazamiento, el catter puede
asociado con mas resistencia que la que usan los aneste- ser tunelizado subcutneamente a una posicin estable
silogos en el espacio epidural. Aunque esta observacin y conveniente, aunque en el rea torcica esto general-
nunca ha sido cuantificada o confirmada cientficamente, mente no es requerido. Dejar un pequeo puente de
el fcil avance puede implicar que el catter est situado piel de 1 a 3 mm despus de tunelizar, como se describi
dentro de la pleura, en el espacio epidural o intratecal- previamente (vase Captulo 12), puede hacer ms fcil
mente. Si durante la estimulacin del nervio se pierde la remocin del catter.
la respuesta motora, la colocacin intrapleural es proba- Despus de tunelizar y asegurar el catter, el dispo-
ble. Si la respuesta motora se vuelve bilateral o extraa, sitivo de conexin Luer lock conectado con un cable del
el anestesilogo debe sospechar la colocacin epidural o estimulador puede ser fijado al catter, y el estimulador
intratecal del catter. Una respuesta motora normal y uni- de nervios fijado al dispositivo de fijacin, el cual a su
lateral de los msculos intercostales es fuertemente indi- vez es fijado a una posicin conveniente (Fig. 18-9).
cativa de la colocacin paravertebral del catter. El catter Mientras se estimula el nervio con la mnima co-
es normalmente avanzado 2 a 3 cm ms all de la punta de rriente que produce contraccin muscular apropiada, una
la aguja contra alguna resistencia, la cual invariablemente dosis de prueba de 2 mi de un anestsico de accin corta
ocasiona que el catter se enrolle en el espacio paraver- tal como la lidocana al 2% con epinefrina 1:200.000 es
tebral (vase Fig. 18-1). La propagacin de la solucin inyectada a travs de la aguja. Esto debe ocasionar que la
inyectada es primero local (vase Fig. 18-2) y luego a lo contraccin muscular se detenga inmediatamente, lo que
largo del nervio intercostal (vase Fig. 18-3). Finalmente, es una indicacin adicional de la proximidad del catter
la solucin inyectada se propaga hacia arriba y abajo del a la raz del nervio. La inyeccin intratecal inadvertida
surco pulmonar (vase Fig. 18-3). debe presentarse con bloqueo subaracnoideo, mientras
Captulo 18: B l o q u e o paravertebral torcico 219
la inyeccin intravascular se presenta con taquicardia. general puede facilitar la colocacin del bloqueo en si-
Debido a que el bloqueo paravertebral es esencialmente tuaciones seleccionadas, como por ejemplo en nios,
un bloqueo epidural, todas las precauciones para los blo- pacientes muy ansiosos o condiciones preexistentes muy
queos epidurales, incluyendo las dosis de prueba, como dolorosas. Un analgsico potente como el remifentanilo
se describi previamente, deben ser usadas. No se conoce 0,3 a 0,5 (g/kg, con monitoreo respiratorio cuidadoso,
la dosis mnima de la prueba para distinguir el bloqueo es algunas veces indicado si estn presentes condiciones
epidural verdadero del bloqueo paravertebral. La dosis dolorosas como costillas fracturadas.
de bolus total debe por lo tanto ser inyectada en incre- (Vase la pelcula bloqueo paravertebral torcico
mentos de 5 mi, seguido por evaluacin hemodinmica en el DVD).
despus de cada incremento.
colegas propusieron 0,26 ml/kg, pero una dosis por ki- block: Influence of the number of injections. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:196-201.
logramo probablemente no es apropiada debido a que la
Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block: A reappraisal.
masa corporal no necesariamente se relaciona al tamao
Anaesthesia 1979;34:638-642.
del espacio paravertebral y la propagacin longitudinal. Greengrass R, O'Brian F, Lyerly K, et al: Paravertebral block for
Debido a que Chema y colegas demostraron una pro- breast cncer surgery. Can J Anaesth 1996;43:858-861.
pagacin de aproximadamente 4,6 segmentos despus Karmaker MJ: Thoracic paravertebral block. Anesthesiology
de una inyeccin de 15 mi, lo cual es equivalente a una 2001;95:771-780.
propagacin de aproximadamente 1 segmento por 2,5 Lang SA: The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral
desde el catter segn corresponda a la situacin clnica. Buckenmacr CC 3rd, Klein SM, Nielsen KC, Steele SM: Continu-
ous paravertebral catheter and outpatienc infusin for breast
La colocacin del catter y la inyeccin del bolus
surgery. Anesth Analg 2003;97:715-717.
suele ser seguida por una infusin continua de bupi- Buckenmaier CC 3rd, Steele SM, Nielsen KC, et al: Bilateral continu-
vacana al 0,25% o ropivacana al 0,2% a una tasa de ous paravertebral catheters for reduction mammopksty. Acta An-
infusin de 5 ml/hora. La inyeccin lenta y gradual es aesthesiol Scand 2002:46:1042-1045.
fuertemente recomendada. Cheema S, Richardson J, McGurgan P: Factors afFecting spread of
Aunque existe controversia en relacin a realizar bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space. Anaesthe-
sia 2003;58:684-687.
bloqueos en pacientes fuertemente sedados o aneste-
Naja MZ, Zaide MF, El Rajab M, et al: Varying anatomical injection
siados y la literatura no es clara en el riesgo relativo o
points within the thoracic paravertebral space: EfFect on spread
absoluto de lesin, los bloqueos en pacientes despiertos
of solution and nerve blockade. Anaesthesia 2004;59:459-463.
pueden ser preferibles. Cuando es apropiado, este blo- Lang SA, Saito T: Thoracic paravertebral nerve block, nerve stimu-
queo puede ser colocado en forma segura bajo sedacin lator guidance and the endothoracic fascia. Anaesthesia 2005;
leve con midazolam en pacientes adultos. La anestesia 60:930-931.
Dificultades en anestesia
regional (y cmo evitarlas)
Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas) 223
puede hacerse cargo del hombro completo. Esto es as de otra manera, los perineuros de todos los fascculos
porque todos los nervios se agrupan en la extremidad nerviosos se unen a nivel de la raz para formar la dura-
superior. Esto no es el caso con el plexo lumbosacro, madre. Una inyeccin intrarraz, por lo tanto, se vuelve
donde los nervios estn distribuidos sobre una amplia una inyeccin intrafascicular (o subdural), de la cual el
rea y un bloqueo nervioso nico no puede bloquear el lquido extracelular es similar al lquido cerebroespinal
plexo completo. A diferencia de la ciruga de la man- (CSF) y lo conecta a l. La presin elevada ocasiona que
dbula inferior, por ejemplo, donde un bloqueo nico lo inyectado se propague no slo al CSF sino tambin
para el nervio mandibular proporcionar analgesia para a la mdula espinal. Los bloqueos paravertebrales son
la ciruga de la mandbula inferior, no existe inyeccin realizados en las afueras de la duramadre, o extradural,
nica para bloqueo de nervio perifrico que se har car- o peridural o epidural y las mismas reglas que aplican
go de cualquier procedimiento quirrgico ortopdico. para los bloqueos epidurales (agujas Tuohy de gran ca-
Los bloqueos epidurales o espinales para ciruga del libre, prueba de dosis de lidocana, inyeccin fracciona-
miembro inferior y los bloqueos interescaleno, supra e da, etc.) deben por lo tanto aplicar a cualquier bloqueo
infraclavicular en el miembro superior son excepciones. paravertebral. El abandono de este hecho ha llevado a
Pero estos son bloqueos de plexos o neuroaxiales y no muchas complicaciones trgicas en AR, principalmente
bloqueos de nervios perifricos. lesiones de la mdula espinal (3,4), aunque la mayora
de estos casos nunca alcanzan la literatura de anestesia,
Tcnica correcta ya que son absorbidos por el sistema jurdico y en ge-
neral un acuerdo extrajudicial. Los abogados defensores
Es importante elegir una tcnica, conocerla y tener con- en general no permiten a sus clientes publicar los casos
fianza en ella y permanecer con esta tcnica. Probable- ante el temor de incriminacin, y debido a que estos ca-
mente no tiene importancia si se utiliza de forma ruti- sos no alcanzan acuerdo en las cortes, no alcanzan los
naria estimulacin de nervios, ultrasonido, parestesias estudios y publicaciones de demandas cerradas.
o una combinacin de estas tcnicas, siempre y cuando
la tcnica sea buena. El mejor bloqueo es a menudo el
bloqueo que uno puede hacer mejor. DNDE NO REALIZAR LOS BLOQUEOS
Equipo correcto Existen varias reas en el cuerpo donde los bloqueos son
tradicionalmente realizados, pero que pueden ser pru-
El autor se une a Chelly en su peticin para el uso de dentes para evitar a menos que no existan alternativas y
agujas romas de gran calibre para los bloqueos nervio- sean por lo tanto absolutamente necesarios.
sos (1,2). Esto es especialmente cierto para bloqueos Las lesiones a un nervio pueden ser debidas a trau-
alrededor de la duramadre y otras capas fasciales como ma directo al nervio, toxicidad o debido a isquemia (5,
la pleura. Adems, las agujas romas de gran calibre no 6, 7). La isquemia, a su vez, puede deberse a presin o
pueden penetrar los fascculos nerviosos, y las inyeccio- traccin en el nervio o vasoconstriccin. Si evitamos el
nes intraneurales extrafasciculares probablemente son trauma directo al nervio y evitamos los bloqueos en si-
inofensivas. La aguja Tuohy ha sido especficamente di- tios donde los nervios estn en sitios confinados o com-
seada para no penetrar tejidos como la duramadre y sin partimientos cerrados, el dao al nervio podra ser an
duda ha superado la prueba del tiempo. Los anestesi- ms raro de lo que es. Debemos ser cuidadosos de evi-
logos han estado usando estas agujas satisfactoriamente tar la traccin y el trauma quirrgico tal como la lesin
desde hace muchas dcadas, y la mayora de los aneste- intraoperatoria por diatermia. Esto es particularmente
silogos se sienten incmodos en el uso de cualquier co- aplicable para la ciruga del hombro.
sa menos una aguja Tuohy calibre 16 a 18 para bloqueos Con los bloqueos de nervios que estn en espacios
epidurales. No obstante, los mismos anestesilogos no relativamente confinados aadimos volumen al espa-
dudarn en usar una aguja biselada en B calibre 22 para cio en el cual el nervio est situado por inyeccin del
realizar un bloqueo paravertebral por inyeccin nica, anestsico local dentro del espacio. Se puede ocasio-
ya sea a nivel cervical, torcico, lumbar o sacro. Esto ig- nar tambin algn sangrado y hematoma en esta rea.
nora el hecho, o por lo menos significa ignorancia del Si causamos vasoconstriccin adicional por adicin de
hecho, que la duramadre se extiende ms abajo de las epinefrina al anestsico inyectado, tenemos el potencial
races nerviosas dentro del espacio paravertebral. Dicho para lesin e isquemia del nervio.
Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas) 225
Los sitios que probablemente necesitan ser evita- paquete nervioso, y ms anterior est la arteria subcla-
dos son: via. Si bien este espacio confinado puede ser la razn de
por qu este abordaje es tan fcil de realizar y de tanto
1. Neuroforamen intervertebral xito, tambin puede ser la causa de la presin inducida
por volumen y la isquemia del nervio.
Esta es el rea entre vrtebras donde las races nerviosas Aunque el argumento anterior no ha sido proba-
salen del canal espinal. Nunca es necesario en AR colo- do por los investigadores, y este bloqueo ha resistido la
car agujas o catteres en esta foramina. En la prctica del prueba del tiempo, parece prudente realizar el bloqueo
dolor crnico es una tcnica frecuentemente aplicada. supraclavicular slo cuando se piensa en un bloqueo
La colocacin intraforaminal de una aguja es po- denso y de inicio rpido y no usarlo de rutina. La te-
sible durante el bloqueo interescaleno si se usa una tc- mida mayor incidencia de neumotorax resultante como
nica incorrecta. La tcnica que Winnie ha descrito en consecuencia del bloqueo supraclavicular no ha sido
1970 (8) no facilita la entrada dentro de la foramina. sustanciada por los investigadores, y esta complicacin
De acuerdo a la descripcin de esta tcnica la aguja de- puede ser minimizada aun ms por el uso incrementado
be ser avanzada en direccin mesial, posteriormente y del ultrasonido. En el rea infraclavicular los cordones
caudalmente. Si la aguja entra perpendicular a la piel en del plexo braquial, sin embargo, estn situados en un es-
las personas delgadas, y se ignora la direccin caudal, es pacio abierto y el bloqueo infraclavicular probablemen-
concebible que la neuroforamina pueda ser penetrada. te debera ser una mejor alternativa.
Este ltimo abordaje puede tener su origen en la des-
cripcin posterior de Aln Winnie (9) en la cual descri- 3. Sulcus ulnaris
bi una tcnica similar a la de su publicacin previa, pe-
ro aadi perpendicular a lapiel en todos los planos. Es obvio que aqu el nervio est en un compartimien-
Esta se volvi la tcnica estndar para algunos mdicos. to confinado, y realizar un bloqueo nervioso aqu casi
Esto es lamentable; dado que la tcnica de 1975 nunca siempre lleva a lesin isqumica del nervio.
fue pensada para aplicarse al bloqueo interescaleno sino
para el bloqueo del plexo cervical. La mayora de los m- 4. Tnel de carpo en la mueca
dicos, sin embargo, han convertido al abordaje longitu-
dinal (10) o lateral (11) al espacio interescaleno. Si esta Esto es donde el nervio mediano cruza profundo al re-
tcnica es usada, no es posible entrar a la neuroforamina tinculo en la mueca. El nervio mediano es un nervio
con la aguja. grande en un espacio muy confinado y el anestsico lo-
Sin embargo, es prcticamente posible colocar un cal inyectado aqu invariablemente resultar en lesin
catter dentro del neuroforamen durante el bloqueo isqumica del nervio si el techo del tnel del carpo
paravertebral continuo (12). La colocacin del catter no es removido inmediatamente, como es frecuente-
intraforamen durante el bloqueo paravertebral torcico, mente realizado posterior a este bloqueo por las manos
lumbar o sacro puede tambin ser posible, lo que es otra del cirujano cuando realizamos ciruga de liberacin del
razn por la que todos los bloqueos paravertebrales de- tnel del carpo.
ben considerarse como bloqueos epidurales.
5. Abordaje transglteo para el nervio
2. rea supraclavicular citico
Estudios a gran escala han mostrado que el bloqueo La diseccin del cadver en la Figura 14-2 muestra el
supraclavicular es seguro y eficaz (13). Debido a que el rea del nervio donde el msculo piriforme ha sido re-
bloqueo supraclavicular generalmente no incluye el ner- movido y muestra claramente la compresin del nervio
vio supraescapular, no es usado para ciruga del hombro citico por el msculo piriforme (Figura 14-2). El abor-
especialmente si la ciruga involucra el manguito ro- daje subglteo para el nervio citico es probablemente
tador. La razn para no defender este bloqueo como un mejor abordaje, dado que el nervio en esta rea no
un bloqueo de rutina para la ciruga del brazo distal, es est en un espacio confinado. En el rea popltea el ner-
que los nervios son un solo paquete donde ellos cruzan vio tampoco est en un compartimiento confinado y
la primera costilla profundo a la clavcula. Los msculos estos dos bloqueos deben ser mejores alternativas que el
escalenos anterior y medio estn posterior y anterior al clsico abordaje transglteo o Labat o Winnie.
226 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
La nica excepcin sera si el cirujano iba a convertir las densidad del bloqueo. La razn para estas acciones es la
reas subglteas o poplteas en compartimientos con- isquemia del nervio.
finados aplicando un torniquete por un largo perodo En un experimento clsico en nervio citico de ra-
de tiempo a estas reas. El abordaje transglteo puede tas, Selander (18) demostr en 1985 que la inyeccin
ser una mejor eleccin si es esencial tambin bloquear el intraneural de solucin salina y bupivacana al 0,5%
nervio cutneo posterior del muslo. provoc degeneracin axonal no permanente. Por otra
Las mejores opciones para el bloqueo del nervio parte, bupivacana al 1% sin epinefrina o bupivacana al
citico son probablemente los abordajes poplteos y 0,5% con epinefrina 1/200.000 provoc degeneracin
subglteo y la eleccin entre estos dos debe probable- axonal en casi 100% de los casos. Estos hallazgos expe-
mente ser dictada por la posicin prevista del torniquete. rimentales han sido verificados posteriormente (19,20).
Debido a que la isquemia es la causa principal de
6. Nervio peroneal comn lesiones nerviosas y flujo sanguneo neural disminuido,
parece lgico que sea cual sea la razn para usar epin-
El nervio peroneal comn cruza la cabeza de la fbula efrina, no representa nada bueno para el nervio. Si se re-
y en esta rea est muy propenso a lesin. No slo est quiere un tiempo de inicio ms corto o un bloqueo ms
el nervio en un compartimiento apretado, tambin es denso, pueden ser usadas drogas ms modernas o ms
propenso a la lesin por traccin (por ejemplo despus apropiadas. Y si se necesita un bloqueo de accin pro-
de la reparacin la rodilla en valgus) y presin externa longada, puede colocarse un bloqueo continuo. Aparte
(por ejemplo por aparatos ortopdicos, especialmente de ser potencialmente peligroso para el nervio, la epin-
en la pierna insensible despus de un bloqueo perifrico efrina no es realmente necesaria. Esto debe proporcio-
o neuroaxial). No existen muchas aplicaciones clnicas nar un fuerte incentivo para no usarla rutinariamente.
para este bloqueo, como no existe uso clnico para un La epinefrina es, sin embargo, usada regularmente
bloqueo puro del nervio cubital. como un marcador intravascular, pero el verdadero
Para resumir, los lugares para evitar la realizacin valor de esto se debera cuestionar seriamente.
rutinaria de bloqueos de nervios estn en cualquier lu-
gar donde los nervios se juntan en un compartimiento
apretado. Estas localizaciones son los muchos sitios NEUROPATA PREEXISTENTE
donde los bloqueos son generalmente fciles de realizar
y los bloqueos son exitosos, debido al hecho mismo que El tema de las neuropatas o plexitis braquiales preexis-
los nervios estn en un compartimiento apretado. Ade- tentes es poco conocido y apreciado en virtud, aunque
ms, los estudios de ultrasonido nos han enseado que los causas obvias de neuropata, tales como la diabetes,
es difcil colocar una aguja intrafascicular si el nervio no la enfermedad de Sharcot-Mary Tooth (SMT) y el trau-
est fijo. En estos compartimientos apretados los ner- matismo son bien entendidos. Estas condiciones y otras
vios generalmente estn fijos. donde la patologa est bien documentada no son con-
Los pacientes son especialmente vulnerables a traindicaciones para el bloqueo nervioso. Sin embargo,
lesiones del nervio despus de la ciruga del hombro. las neuropatas poco documentadas y no diagnosticadas
Ahora es cada vez ms evidente que el bloqueo nervio- pueden causar apuros.
so es muy rara vez la causa de la lesin del nervio y la Cuando un nervio est ya lesionado o bajo presin
ciruga, especialmente la ciruga del hombro, cadera y en un compartimiento apretado o rea de impacto o
rodilla, cada vez se reconoce como una causa de la lesin traccin, la presin adicional frecuentemente ocasiona
del nervio ( 1 4 , 1 5 , 1 6 , 1 7 ) . sntomas clnicos persistentes de neuropata. Esto fre-
cuentemente vara de entumecimiento persistente a do-
lor neuroptico severo que es a menudo culpado por el
EPINEFRINA (ADRENALINA) bloqueo.
hombro o el brazo. Esto puede variar de dolor severo del continuo o por inyeccin nica, y no una aguja estimu-
hombro, a parestesia o disestesia en el brazo y la mano. lante 22G diseada para bloqueo de nervio perifrico.
El paciente es normalmente referido a un cirujano de Un bloqueo interescaleno puede ser realizado sin esti-
hombro quien programar al paciente para artroscopia mulacin de nervios usando ultrasonido.
del hombro. Los pacientes con plexopata preexistente
del hombro pueden presentarse con dolor distal al codo, Hombro congelado
el cual no es un sntoma de dolor autntico del hombro.
El mecanismo de la plexopata braquial no est claro, El hombro congelado o capsulitis adhesiva es una con-
pero se piensa que puede ser debido a presin, y conse- dicin comn del cual los anestesilogos deben tener
cuentemente isquemia del plexo braquial donde cruza la algn entendimiento. Es clasificado como primario
primera costilla y donde la clavcula puede incidir sobre (idioptico) o capsulitis adhesiva secundaria. La forma
l. Esta condicin se piensa que es ms comn en muje- secundaria es causada por traumatismo, ciruga, infec-
res que en hombres. El espacio entre la primera costilla cin, etc. en la articulacin y es debido a las adhesio-
y la clavcula es ms grande en varones que en mujeres, nes en las articulaciones glenohumeral o subacromial.
lo que probablemente explica la diferencia de gnero. El Debido a que la cpsula de la articulacin no est in-
pinzamiento es crnico y de bajo grado, generalmente volucrada, la articulacin glenohumeral no se conge-
slo suficiente para provocar dolor en el hombro, brazo la en la posicin anatmica o funcional. La capsulitis
y mano. Generalmente involucra los troncos inferiores adhesiva primaria, por otra parte, es debido a la proli-
del plexo braquial ms que los troncos superiores. La feracin de fibroblastos de la cpsula articular. Micros-
inyeccin interescalena o supraclavicular de grandes cpicamente existen depsitos de colgeno similares a
volmenes de anestsico local, donde el plexo braquial los de la contractura de Dupuytren de la mano. Pero
cruza la primera costillay ya est bajo tensin potencial, mientras la contractura de Dupuytren es comn en va-
puede ocasionar presin e isquemia adicional a los ner- rones, el hombro congelado primario es mas comn en
vios. Si se aade epinefrina puede agravar la isquemia mujeres (22,23,24,25). El hombro se congela en una
del nervio. Un pequeo hematoma en el rea incremen- posicin anatmica funcional de abduccin, flexin y
tara la presin aun ms. rotacin interna.
Dado que la patologa del hombro normalmente La capsulitis adhesiva primara es la forma ms co-
no causa dolor distal al hombro, puede ser convenien- mn y menos entendida de hombro congelado. Lloyd
te pedir al paciente informacin de la distribucin y Lloyd (26), Hill (27) y Reeves (28) han sugerido tres
del dolor y otros sntomas. Si el paciente admite estos fases de capsulitis adhesiva primaria basados en obser-
sntomas distales al codo, debemos ser cautelosos y no vaciones clnicas.
ofrecerles a ellos bloqueos postoperatorios cuando la
patologa es clara. Estos pacientes algunas veces termi- La fase I est caracterizada por dolor localizado en
nan recibiendo ciruga de descompresin subacromial, el hombro. El paciente desarrolla rango de movi-
aunque el pinzamiento subacromial no ha sido la pato- miento doloroso y presenta prdida progresiva del
loga original. movimiento.
Es relativamente fcil realizar bloqueos continuos La fase II est caracterizada por dolor difuso del
o por inyeccin nica postoperatoriamente. Si se ha hombro con prdida progresiva de movimiento se-
usado un estimulador de nervios, puede ser doloroso cundaria al dolor o al desarrollo de un patrn cap-
provocar una respuesta motora despus de la ciruga. sular descrito por limitaciones de movimiento. El
Puede entonces ser til usar 0,3-0,5 g/kg de remifen- ms restringido es la rotacin externa, seguido por
tanilo como un bolus intravenoso a intervalos de 1 a 3 la abduccin y la rotacin externa. Esta fase progre-
minutos cuando se requiera (21). Propofol o alfentanilo sa lentamente a la fase III.
tambin pueden ser usados. En la fase III, el paciente contina con disminu-
Si se usa un bloqueo paravertebral cervical, un blo- cin de la amplitud de movimiento. Los pacientes
queo por inyeccin nica o continuo puede ser realiza- con capsulitis adhesiva fase III sufren dolor, pero la
do con sistema de prdida de resistencia al aire como colocacin del brazo en una posicin funcional de
el nico indicador de colocacin correcta. Una aguja abduccin, rotacin interna y flexin mejora este
Tuohy aislada calibre 18 debe ser usada para un CPVB dolor.
228 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
Un paciente puede consultar a un cirujano de del dolor perioperatorio y ayudar con la terapia fsica
hombros en cualquier etapa de la progresin de la en- algunos aos atrs (32). Desde que comenzamos a reali-
fermedad, que es una enfermedad autolimitante, y la zar BPVCC para capsulotoma para capsulitis adhesiva
rigidez del hombro generalmente disminuye despus de primaria hemos tenido resultados excelentes. En teora,
tres a cinco aos (22-28). El perfil de personalidad del esto podra ser atribuido al hecho que el BPVCC es rea-
paciente con capsulitis adhesiva primaria es tpico con lizado ms proximalmente, lejos del rea donde el plexo
75% siendo mujeres de las cuales 84% caen dentro del braquial cruza la primera costilla.
grupo de 40-59 aos de edad. La mayora de los pacien-
tes (66%) no tienen otros problemas mdicos (29). La Descompresin subacromial
mano dominante parece no tener papel en el desarrollo
de la capsulitis primaria adhesiva. El pinzamiento subacromial est probablemente diag-
Finalmente, y acaso ms importante para los anes- nosticado en exceso y sobretratado, aunque esta posibi-
tesilogos, debido a la dificultad en el examen fsico lidad no ha sido probado por los investigadores, existe la
del hombro congelado, un proceso neuroptico coexis- fuerte sospecha que un nmero sustancial de pacientes
tente puede pasar inadvertido (30). Los pacientes con que presentan para descompresin subacromial (DSA)
hombro congelado primario a menudo, cuando se les realmente tienen plexopata braquial preexistente cau-
pregunta cmo se alivia el dolor, dicen que mantienen sando el dolor en sus hombros. La prueba diagnstica
el brazo en las almohadas en una posicin funcional. para el pinzamiento subacromial es inyectar anestsico
Cuando el brazo es luego llevado al lado, la escpula local en el espacio subacromial. Si el dolor remite, esto
rota externamente y se desarrolla una pseudoescpu- presumiblemente proporciona la prueba de pinza-
la alada (comunicacin personal del Dr. J.F. de Beer, miento subacromial y el paciente es programado para
cirujano de hombro, Instituto del Hombro del Cabo, descompresin subacromial.
Ciudad del Cabo, Sudfrica). El efecto neto de esto es Ha sido demostrado desde hace algunos aos
que la distancia desde la vrtebra cervical al coracoides (33,34) que en la mayora de los pacientes, si se usa para
se incrementa (31), resultando en traccin crnica leve tratamiento una medida invasiva, tal como una inyec-
en el plexo braquial ms severamente donde el plexo cin, el dolor disminuir incluso si el origen del dolor
braquial cruza la primera costilla. Como resultado, el es remoto del sitio de la inyeccin. Esto ha sido demos-
paciente se presenta con dolor en el hombro y el brazo. trado por la desaparicin inmediata del dolor cuando el
Realizar bloqueos nerviosos, especialmente en el rea de anestsico local es inyectado alrededor del msculo su-
la primera costilla (interescaleno y supraclavicular) pue- praespinoso en pacientes con dolor referido en hombro
de causar ms presin y ms isquemia al plexo braquial, por patologa heptica (33). Por lo tanto, es razonable
especialmente si se ha aadido epinefrina al anestsico suponer que el dolor referido del hombro causado por
local. El mecanismo de doble aplastamiento de le- plexopata braquial, al igual que el dolor debido al pin-
sin del nervio puede tambin explicar la frecuencia de zamiento subacromial, tambin desaparecer despus
lesin del nervio en el caso del hombro congelado. de la inyeccin de un anestsico local. Esta idea no ha
Por lo tanto, puede ser prudente evitar realizar blo- sido evaluada por los investigadores clnicos pero puede
queos en el rea de la primera costilla en el caso de la ser conveniente para los anestesilogos no asumir que
capsulitis adhesiva primaria. No debera haber ningn todos los pacientes con pruebas por inyeccin subacro-
problema en realizar bloqueos en el caso de la capsulitis mial positivas tendrn pinzamiento subacromial. Tene-
secundaria, debido a que el hombro no se congela en la mos que asumir que algunos de estos pacientes tienen
posicin funcional sino con el hombro al lado del pa- plexopata braquial preexistente. Por ltimo, los anes-
ciente. As, no existe rotacin de la escpula y traccin tesilogos tienen que ser cuidadosos con estos pacientes
del plexo braquial en la capsulitis adhesiva secundaria y especialmente si tambin se presentan con dolor y sn-
por lo tanto no hay peligro de sufrir lesin adicional del tomas neurolgicos distales al codo.
plexo braquial. A causa de esta incertidumbre, hemos adoptado la
A causa de los pobres resultados con los bloqueos prctica siguiente:
intescalenos continuos en pacientes con capsulitis ad- La descompresin subacromial es generalmente una
hesiva primaria, nosotros comenzamos a usar el blo- ciruga no dolorosa que requiere un bloqueo nervioso
queo paravertebral cervical continuo para el manejo principal. Cuando anestesiamos un paciente programa-
Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas) 229
do para DSA sin prueba de otra patologa del hombro, el de mltiples neuropatas por presin tales como el tnel
paciente debe ser interrogado acerca de dolor o sntomas del carpo, tnel del tarso o atrapamiento del nervio cubi-
neurolgicos distales al codo. Si el paciente no presenta tal, o una historia personal de mltiples neuropatas por
estos sntomas neurolgicos distales al codo, puede ser atrapamiento.
prudente no realizar un bloqueo preoperatorio a este La parlisis motora posterior a traumatismo insig-
paciente. Podemos ofrecer luego un bloqueo postopera- nificante del nervio generalmente es permanente y no
torio al paciente, de ser necesario y el dolor difcil o impo- existe prdida sensitiva. El bloqueo del nervio es a me-
sible de controlar con analgsicos sistmicos. nudo culpado por esta condicin.
Algunos mdicos pueden que prefieran usar un es-
timulador de nervios para bloqueos postoperatorios, lo Sndrome de salida torcica
que es perfectamente aceptable, pero el paciente puede
sufrir dolor extremo durante la respuesta motora esti- Existen varios sndromes neurolgicos perifricos bien
mulada. 0,3-0,5 |g de remifentanilo como un bolus reconocidos que afectan la extremidad superior. Estos
intravenoso nico o repetido ha sido muy exitoso para incluyen:
aliviar este dolor en la experiencia del autor. Si la elec-
cin es una inyeccin nica o un bloqueo interescaleno 1. Disco herniado y espondilitis hipertrfica de las
continuo, puede ser realizado con ayuda del ultrasoni- vrtebras cervicales.
do, mientras que el BPVCC puede ser realizado con 2. Compresin del plexo braquial por una costilla
ultrasonido o sistema de prdida de resistencia al aire. cervical o el proceso transverso de C7 alargado.
3. Atrapamiento del nervio cubital en el tnel cubital
Neuropata hereditaria con tendencia a la del codo o el canal de Guyton en la mueca.
parlisis por presin ( N H P P ) 4. Atrapamiento del nervio mediano por el msculo
pronador redondo en el antebrazo o el tnel del
La neuropata hereditaria con tendencia a la parlisis por carpo.
presin (NHPP) es una condicin pobremente entendi-
da y la mayora de los anestesilogos no estn conscien- Cada una de estas condiciones tiene patrones de
tes de su existencia (35,36). Es un trastorno hereditario localizacin o irradiacin del dolor, sensibilidad y de-
autosmico recesivo caracterizado por una tendencia a bilidad muscular caractersticos, y algunos tienen ca-
desarrollar neuropata perifrica despus de un traumatis- ractersticas diagnsticas radiolgicas y electrodiagns-
mo insignificante (tal como los bloqueos nerviosos). Los ticas. El diagnstico correcto puede normalmente ser
estudios en fibras nerviosas separadas muestran vainas de realizado por la historia, el examen fsico y las pruebas
mielina en forma de salchichas al ultrasonido (35,36). auxiliares y la condicin puede ser documentada. Estas
Nervios perifricos difusamente aumentados de tamao condiciones no deberan plantear contraindicaciones a
pueden ser demostrados en el lado afuera de los sitios de la anestesia regional, si las reas donde los nervios se en-
atrapamiento con el ultrasonido. La incidencia de NHPP cuentran bajo presin son evitadas.
ha sido estimada en 1/100.000 de la poblacin, pero esta Sin embargo, existe un grupo remanente de pa-
probablemente sea significativamente mayor (37). El pa- cientes subdiagnosticados que se presentan con dolor
ciente a menudo presenta tambin hiporreflexia, pie en severo, parestesias, debilidad y disfuncin del brazo y la
garra e historia familiar de parlisis perifrica. Esta con- mano, que no caen dentro de estas entidades clnicas es-
dicin es sospechada cuando los estudios electrodiagns- pecficas. Los pacientes son generalmente jvenes y pre-
ticos muestran una o ms neuropatas de atrapamiento dominantemente femeninos. El dolor normalmente se
impuesta sobre la base de una polineuropata sensitivo- irradia desde la cpsula hacia abajo del brazo a la mano
motora. No existen criterios electrodiagnsticos especfi- una vez ms, distal al codo. La teora, hasta ahora
cos pero el predominante enlentecimiento de la velocidad no probada, es que los msculos escalenos se desarrollan
de conduccin distal puede indicar NHPP subyacente. fuera de proporcin al resto de la musculatura en mu-
El diagnstico es confirmado cuando el defecto genti- jeres jvenes y estos msculos escalenos comprimen el
co responsable por la enfermedad es demostrado: la de- plexo braquial, ya que se encuentran a travs de ellos. La
leccin del cromosoma 17pl 1.2-12 (38). Existe un alto mayor parte del dolor del brazo y el hombro desaparece
ndice de sospecha si encontramos una historia familiar espontneamente a la edad de 25-30 aos. Los pacientes
230 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
con esta condicin a menudo tienen ligamentos laxos y sionado por fracturas cerradas con energa elevada, pero
a la edad alrededor de 18-20 aos se presentan para cap- tambin puede ocurrir con fuerzas de menor energa
sulo rrafia. Esta es generalmente la primera de una serie y fracturas abiertas. Existe a menudo un traumatismo
de cirugas del hombro. contuso directo, tal como una tibia golpeada por el pa-
(En una pequea serie personal an no reportada rachoques de un carro. Esto ocurre ms comnmente
de 12 pacientes, se obtuvieron excelentes resultados con con fracturas cerradas de la tibia, y son particularmente
inyecciones de toxina botulnica [Botox] dentro de uno comunes en fracturas proximales de la tibia.
de los msculos escalenos. Todos los pacientes perma- La lesin vascular puede tambin llevar a sn-
necieron libres de dolor por 4-6 meses y la reseccin de drome de compartimiento. El sangrado arterial en un
la primera costilla fue realizada despus de la tercera o compartimiento cerrado puede ocasionar rpidamente
cuarta inyeccin de Botox. Se necesitan investigaciones presin intracompartimental excesiva. La reperfusin
adicionales). despus de una isquemia prolongada puede causar ede-
Los anestesilogos deben tener cuidado cuando ma excesivo llevando a sndrome de compartimiento. El
ofrecen bloqueos del plexo braquial por inyeccin nica sndrome de compartimiento tambin puede resultar
o continuos en mujeres jvenes programadas para cap- de causas externas tales como yesos, vendajes constric-
sulorrafia, capsulotoma u otras operaciones del hombro tivos o prendas antishock del miembro inferior. El
en las cuales las indicaciones no estn completamente sndrome de compartimiento tambin ha sido repor-
claras. Estas jvenes mujeres, debido a que estn en la tado en pacientes sometidos a posicin de litotoma
edad reproductiva ptima, tienden a tener ligamentos prolongada en operaciones reconstructivas obsttricas
laxos y frecuentemente se presentan para capsulorrafia y urolgicas. El mecanismo fisiolgico bsico es la pre-
o plicacin de la cpsula debido a ligamentos laxos sin intracompartimental excesiva, la cual ocasiona falla
y subluxacin. Desafortunadamente, esto generalmente microcirculatoria de perfusin de los tejidos en el com-
no mejora el dolor del hombro, pero debido a que la cau- partimiento. En la medida que se incrementa la presin,
sa primaria de dolor en el hombro, dolor en el brazo y en eventualmente excede la presin arteriolar ocasionando
la mano es la presin en el plexo braquial, los bloqueos una rpida cada de las anastomosis capilares locales y el
del plexo braquial son a menudo despus culpados por flujo sanguneo a los tejidos se interrumpe. La presin
los sntomas neurolgicos. De nuevo, pacientes mujeres excesiva inhibe el retorno venoso, bloqueando adicio-
jvenes con una historia de ciruga mltiple del hombro nalmente el flujo dentro del compartimiento.
y dolor distal al codo deben ser abordadas con precau- El dao a los tejidos depende de la duracin del
cin cuando se consideren bloqueos del plexo braquial sndrome de compartimiento. El tejido muscular puede
(39,40,41,42,43). La subluxacin per se, sin embargo, generalmente sobrevivir por cuatro horas de isquemia,
puede tambin causar lesin del plexo braquial. pero ms de ocho horas de isquemia ocasiona lesiones
irreversibles. Los nervios perifricos continuarn la con-
duccin normalmente hasta una hora de isquemia com-
OTRAS CONSIDERACIONES pleta y sobrevivirn sin lesin cuando son sometidos a
cuatro horas de isquemia, pero se lesionarn irreversi-
S n d r o m e d e compartimientos blemente despus de ocho horas.
El sntoma caracterstico del sndrome de compar-
El sndrome de compartimiento se presenta cuando se timiento es un dolor progresivo, implacable fuera de
desarrolla una excesiva presin dentro de un compar- proporcin con la enfermedad subyacente. Estos pa-
timiento fascial cerrado y el tejido se vuelve isqumico cientes frecuentemente reportan incrementos severos
dentro del compartimiento (44). En sndromes de com- del dolor con un inicio bastante rpido. Esto es prin-
partimiento ortopdicos se producen en extremidades cipalmente un diagnstico clnico, especialmente en
superiores, extremidades inferiores y en la regin gltea. pacientes de riesgo. El signo fsico ms temprano y ms
Estos sndromes tienen mltiples causas, pero son ms confiable es una exacerbacin grave de la sensibilidad en
comnmente debidos a traumatismos y fracturas. El tra- el compartimiento afectado por compresin manual o
tamiento agresivo de emergencia es esencial para preve- estiramiento pasivo de los msculos dentro del compar-
nir que el paciente pierda una extremidad. timiento. Una compresin suave de la pantorrilla o una
La causa ms comn de sndrome de comparti- flexin pasiva de los dedos o el tobillo es terriblemente
miento es una fractura. El sndrome es a menudo oca- dolorosa.
Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas) 231
Dado que el sndrome se debe a falla microcircu- mente la razn ms comn para la falla no es la tcnica
latoria, los pulsos perifricos estn generalmente intactos. pobre sino bloquear el nervio equivocado o no bloquear
Los anestesilogos a menudo no se dan cuenca de este todos los nervios para la ciruga planificada.
hecho extremadamente importante. Algunos creen inco- Esto debe parecer muy bsico, pero hacer el blo-
rrectamente que si los pulsos arteriales estn presentes, el queo o los bloqueos apropiados para la ciruga es fre-
sndrome de compartimiento est descartado. Esto est cuentemente el asunto ms comnmente pasado por
en contraste directo a una trombosis arterial aguda. Este alto o abandonado. Ejemplos comunes son:
concepto equivocado de que las piernas de los pacientes
con sndrome de compartimiento estn sin pulsos necesi- 1. Realizar un bloqueo paravertebral cervical conti-
ta ser corregida. Los pulsos estn a menudo delimitados y nuo para ciruga del hombro a nivel de C8 o TI
solo muy tardamente en un sndrome de compartimien- esperando una respuesta motora en el msculo
to, cuando las presiones estn dramticamente elevadas, trceps. Con el bolus inicial relativamente grande,
la extremidad afectada se vuelve sin pulsos. Debido a la las races C5 y C6 necesitadas para la ciruga del
perfusin incrementada del tejido subcutneo rodeando hombro pueden ser alcanzadas, pero el bloqueo
el compartimiento, la pierna est rosada y brillante, en secundario los das despus de la ciruga, con un
contraste a una extremidad moteada, plida observada volumen de infusin relativamente bajo de 5 mi/
en los casos de trombosis arterial. Temprano en el sndro- hr, no alcanza la raz nerviosa de C5 y el bloqueo es
me de compartimiento, los nervios perifricos funcionan clasificado como fallido.
normalmente. No es hasta que el sndrome de comparti- 2. El bloqueo paravertebral cervical para ciruga del
miento ha avanzado que los pacientes se quejan de hor- codo y la mueca esperando una respuesta moto-
migueo y entumecimiento. Finalmente, en casos avanza- ra del msculo bceps (C5). Esto lleva a un buen
dos, la extremidad se vuelve paraltica. bloqueo inicial, pero los prximos das cuando
En un paciente alerta con una pierna dolorosa que es usado el bajo volumen de infusin, el paciente
se hace ms dolorosa con el estiramiento pasivo, el diag- tiene un hombro entumecido y un codo y mueca
nstico debe realizarse inmediatamente y debe realizar- doloroso debido a que las races de C7, C8 y TI no
se una fasciotoma de emergencia. En los casos menos son alcanzadas.
obvios, puede medirse la presin del compartimiento. 3. Dolor en la axila o en el rea de TI posterior a la
Una vez que el diagnstico de sndrome de comparti- artroplastia del hombro con bloqueo interescaleno
miento es establecido, el compartimiento afectado debe contino. El bloqueo inicial es realizado en la raz
ser descomprimido inmediatamente. de C5 o en el tronco superior y el bolus inicial pue-
Los sndromes de compartimiento ms comunes de alcanzar las races de C8 y TI o el tronco infe-
son aquellos en pierna y antebrazo. Porque la ventana rior. La infusin continua despus que el bloqueo
crucial de la oportunidad para salvar la extremidad por inicial se haba acabado, no alcnzalas races de C8
la descompresin est dentro de cuatro a ocho horas y o TI o el tronco inferior y el paciente tiene dolor
debido a que la mayora de los bloqueos perifricos du- en el rea del dermatomo de TI y C8.
rarn cuatro a ocho horas, la anestesia regional o el blo- 4. Los bloqueos interescalenos por inyeccin nica o
queo de nervio perifrico debe ser evitado en estos pa- continuos realizados para ciruga del codo, mueca
cientes, ya que enmascara el ms importante y muchas y mano es otro ejemplo de un bloqueo con poten-
veces el nico sntoma del sndrome compartimental, es cial para fallar. El bloqueo interescaleno alcanza las
decir, el dolor. Despus de la fijacin de fracturas este races de C5, C6 o los troncos superior y medio,
dolor generalmente remite y se hace progresivamente pero no el tronco inferior o las races cervicales
menor. Cualquier exacerbacin del dolor despus de inferiores y por lo tanto la parte media del brazo
que las fracturas han sido fijadas debe ser considerada inferior no es bloqueada.
con gran cautela. (Esta seccin en el sndrome compar- 5. El bloqueo infraclavicular continuo en el cordn
timental ha sido adaptada de la referencia 44). posterior es realizado para la ciruga de codo y mu-
eca. Si se usa un gran bolus inicial, generalmen-
Bloqueos incompletos o fallidos te alcanza los tres cordones y el bloqueo inicial es
bueno. Con la infusin de un volumen ms bajo
Posiblemente, la complicacin ms comn del bloqueo los das posteriores, el paciente sufre dolor debido
nervioso es el bloqueo incompleto o fallido. Posible- a que los cordones medio y lateral no son alcanza-
232 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
dos. Este bloqueo es luego considerado que ha fa- hecho que el nervio safeno tambin inerva la cara
llado. medial del piel en un gran porcentaje de pacientes.
6. Numerosas razones pueden ocasionar que el blo- 12. El bloqueo del tobillo falla frecuentemente debi-
queo axilar falle. Normalmente, el nervio musculo- do a que no todos los cinco nervios alrededor del
cutneo es bloqueado y todos los otros nervios son tobillo son bloqueados. Debido a la enorme varia-
olvidados. Alternativamente, todos los otros ner- cin en los neurtomos del pie, es casi imposible
vios son bloqueados y el nervio musculocutneo es predecir cul nervio inervar cul parte del pie en
olvidado. Esto lleva a un bloqueo incompleto. Es un paciente especfico. Es tambin casi imposible
esencial cuando realizamos un bloqueo axilar ase- predecir cuan profunda podra ser la ciruga. Por
gurarse que todos los siete nervios son bloqueados. ejemplo, el nervio peroneal superficial inerva la
Dos de estos nervios son nervios sensitivos y difci- parte frontal del lado lateral del piel, mientras el
les de identificar en la axila, mientras que el muscu- nervio tibial posterior inerva la planta del pie. No
locutneo es un nervio motor en el brazo superior est claro a qu profundidad los nervios se hacen
y un nervio sensorial en el brazo inferior. Estos ner- cargo de la inervacin y ms frecuentemente existe
vios son a menudo pasados por alto, lo cual puede significativa sobreposicin de la inervacin nervio-
llevar a un bloqueo fallido. sa llevando frecuentemente a bloqueos incomple-
7. El bloqueo del plexo lumbar es frecuentemente tos o fallidos.
realizado para la ciruga de la cadera ignorando el
hecho de que la articulacin de la cadera obtiene Como se desprende de lo anterior, es esencial en-
su inervacin del plexo lumbosacro completo y no tender la inervacin neurotomal, osteotomal y derma-
slo del plexo lumbar. tomal de cada nervio y realizar bloqueos apropiados,
8. Los bloqueos del plexo lumbar para ciruga de ro- y entender la ley de Hilton. Si un bloqueo nervioso en
dilla y tobillo. El bloqueo del plexo lumbar involu- todo caso no va a tener algn efecto benfico, y slo te-
cra slo la parte anterior y superior de la pierna y la nemos riesgos y no beneficios, debe ser mejor no realizar
cara medial de la pierna baja y no es suficiente por un bloqueo en absoluto. La idea comnmente acepta-
s misma para la ciruga de rodilla y tobillo. da que un bloqueo parcial puede ser mejor que ningn
9. El bloqueo femoral frecuentemente es realizado pa- bloqueo en absoluto y que los dficits en los bloqueos
ra ciruga de la rodilla, especialmente para ciruga pueden ser tratados efectivamente con analgesia multi-
de la rodilla anterior. En un estimado de 20%-80% modal no ha sido sustanciada por los investigadores, y
de los pacientes, el dolor despus del reemplazo to- en la opinin de este autor, carece de verdad.
tal de la rodilla, por ejemplo, es severo en la cara
posterior de la rodilla. Esto es debido a que la cara Sobrebloqueo
posterior de la rodilla es inervada por el nervio ci-
tico y en menor extensin por el nervio obturador Como se dijo anteriormente en este captulo, uno de
(cpsula articular), nervios que no son bloquea- los ms cruciales requerimientos para anestesia regional
dos con un bloqueo del nervio femoral por una efectiva es tener las indicaciones correctas y las razones
inyeccin nica. Un bloqueo continuo del nervio vlidas para los bloqueos nerviosos. Existen muchos
femoral abarca los nervios femoral, el obturador y ejemplos de bloqueos de nervios principales realiza-
el cutneo lateral del muslo. El paciente puede an dos cuando es probable que el dolor sea insignificante
sufrir dolor en la rodilla posterior debido a que el o fcilmente tratado con analgsicos sistmicos suaves.
nervio citico no es bloqueado. Ejemplos de tales situaciones son los bloqueos paraver-
10. El bloqueo continuo del nervio citico es a me- tebrales interescaleno o cervical para descompresin
nudo realizado para ciruga de la articulacin del subacromial, bloqueos del nervio femoral para artrosco-
tobillo. Esto no es suficientemente bueno, dado pia diagnstica de la rodilla, etc. La experiencia nos ha
que el nervio safeno (una rama del nervio femoral) enseado que en la mayora de los casos de complicacio-
inerva la cara medial de la articulacin del tobillo nes que llevan a situaciones medicolegales, el paciente
(45). generalmente no necesitaba el bloqueo en primer lugar.
11. El bloqueo del nervio citico es frecuentemen- Existen otros ejemplos bien conocidos en la literatura,
te realizado para ciruga del juanete ignorando el de, por ejemplo, bloqueos infraclaviculares continuos
Captulo 19: Dificultades en anestesia regional (y c m o evitarlas) 233
principales realizados para liberacin del tnel del car- debe ser reservado para dolor severo posterior a una ci-
po o bloqueos del plexo lumbar principal o del compar- ruga principal, y podra casi siempre ser la mejor elec-
timiento del psoas para una ciruga por debajo de la ro- cin realizar un bloqueo nervioso continuo en tales cir-
dilla donde un simple bloqueo del nervio safeno habra cunstancias. Podra ser tambin casi siempre necesario
sido suficiente (47). Los pacientes tolerarn un gran realizar una infusin continua del plexo sacro tambin,
nmero de complicaciones si las indicaciones para el y bloqueo epidural es probable que sea ms apropiado
bloqueo fueron en primer lugar buenas y el bloqueo fue en estas circunstancias. Cabe destacar que Capdevila
realizado nicamente para el beneficio del paciente. Sin (48), escribi, ...a diferencia del bloqueo del nervio
embargo, si un bloqueo es realizado por alguna razn femoral, el cual involucra muy pocos riesgos, los efectos
diferente al beneficio real para el paciente, las compli- adversos relacionados al bloqueo del compartimiento
caciones frecuentemente ocasionan problemas legales. del psoas son muy graves.
As como los bloqueos infraclaviculares continuos pa- Un bloqueo de alto rendimiento es aquel que propor-
ra el sndrome del tnel del carpo son inapropiados, de ciona la mayor tasa de xito y la ms baja tasa de com-
igual manera el bloqueo interescaleno por inyeccin plicaciones. Es por lo tanto importante que todos los
nica, por ejemplo, es probablemente inapropiado para anestesilogos tengan una mirada seria y firme en sus
ciruga del manguito rotador o la artroplastia del hom- prcticas y tratar de calcular honestamente sus tasas de
bro. Aunque los pacientes se despiertan de la anestesia xito y complicaciones esperadas. Esto podra eliminar
sin ningn dolor, despertarn en la mitad de la noche bloqueos que son innecesarios. Los bloqueos de alto
despus de la ciruga con dolor insoportable e inmane- rendimiento pueden ser identificados y deben represen-
jable. Un bloqueo nervioso continuo podra claramen- tar la mayor parte de la prctica de rutina de los mdi-
te ser una mejor opcin para aquellas operaciones del cos. Slo en circunstancias excepcionales, deben los blo-
hombro muy dolorosas. Asimismo, un bloqueo infra- queos de bajo rendimiento ser realizados.
clavicular por inyeccin nica para artroplastia comple- En trminos generales, existe slo un nmero limi-
ta del codo o de la mueca podra ser tan inapropiado tado de bloqueos por inyeccin nica y bloqueos ner-
como el bloqueo infraclavicular continuo lo es para la viosos continuos que puedan representar un repertorio
escisin de un ganglion de la mueca, por ejemplo. El suficiente, adems de los bloqueos epidurales lumbar y
nico bloqueo que podra cubrir todas las tres articula- torcico, la anestesia espinal y los bloqueos paravertebra-
ciones principales de la extremidad superior a una baja les torcicos para la ciruga torcica u otros troncos uni-
tasa de infusin los das siguientes a la ciruga, podra laterales principales. Los bloqueos por inyeccin nica
ser un bloqueo paravertebral cervical continuo realiza- deben incluir, entre otros, el interescaleno, el bloqueo
do a nivel de la raz correcta. Por ejemplo, a nivel de C5 paravertebral cervical, infraclavicular o supraclavicular,
y C6 con respuesta del msculo bceps podra ser ideal bloqueo femoral, bloqueo subglteo, bloqueo poplteo
para ciruga del hombro mientras un respuesta del tr- y bloqueo del tobillo. Slo cuatro bloqueos nerviosos
ceps (C7/8) podra ser ideal para la ciruga de mueca perifricos continuos son absolutamente esenciales para
y codo. Es por lo tanto importante que coincida la du- la ciruga ortopdica. Estos incluyen el bloqueo paraver-
racin del bloqueo con la duracin y severidad esperada tebral cervical continuo, el bloqueo femoral continuo,
del dolor quirrgico. el bloqueo subglteo continuo y el bloqueo poplteo
El bloqueo paravertebral lumbar continuo o el blo- continuo. Los otros bloqueos descritos en la literatura
queo del compartimiento del psoas ha sido recomenda- deben ser realizados bajo circunstancias excepcionales.
do como una manera de bloquear todas las articulacio-
nes de la extremidad inferior. Desafortunadamente, este Anestsicos locales de accin prolongada
no es el caso. Este bloqueo tiene slo unas pocas buenas
indicaciones; siendo la principal si un bloqueo femoral La introduccin de los anestsicos locales de accin
continuo apropiado no puede ser realizado. Es casi im- prolongada ha sido prevista por algn tiempo y parece
posible justificar el uso de un bloqueo del plexo lumbar atractiva. Pero, se debe tener en cuenta que las complica-
por inyeccin nica, dado que este bloqueo principal ciones o efectos adversos de estos bloqueos podran ser
234 Atlas de B l o q u e o s Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica
tambin de accin prolongada. Son ejemplos la depre- 1 1 . Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, et al: Evaluation
sin respiratoria de accin prolongada, hipoxia, nauseas of the lateral modified approach for continuous interscalene
y vmitos y prurito debido a la liberacin prolongada de block for shoulder surgery. Anesthesiology 2003;99:436-442.
12. Frohm RM, Raw RM, Haider N, Boezaart AP: Epidu-
morfina epidural (49,50). Asimismo, generalmente no
ral spread after continuous cervical paravertebral block. Reg
hay problemas cuando, despus de realizar un bloqueo
Anesth Pain Med 2006;31:279-281.
interescaleno, el nervio frnico es bloqueado por 6 a 8
13. Franco CD, Gloss FJ, Voronov G, et al: Supraclavicular block
horas. Bloquear el nervio frnico por 3-5 das, podra
in the obese population: An analysis of 2020 blocks. Anesth
sin embargo ser inaceptable. Analg 2006; 102:1252-1254.
En conclusin, existen cuatro principios bsicos 14. Boardman ND 3rd, Cofield RH: Neurologic complications of
para la anestesia regional exitosa que ayudarn a evi- shoulder surgery. Clin Orthop Relat Res 1999;368:44-53.
tar los errores. Estos son las indicaciones correctas, el 15. McFarland EG, O'Neill OR, Hsu C-Y: Complications of
bloqueo correcto para la ciruga, la tcnica correcta shoulder arthroscopy.J South Orthop Assoc 1997;6:190-196.
y el equipo apropiado. Adems, los lugares donde los 16. Bigliani LU, Flatow EL, Deliz ED: Complications of shoulder
nervios estn confinados a espacios deben ser evitados arthroscopy. Orthop Rev 1991;20:743-751.
si es posible, y las condiciones existentes que ocasiona 17. Weber SC, Abrams JS, Nottage W M : Complications as-
sociated with arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy
plexopata braquial deben ser reconocidas y abordadas
2002;18:88-95.
con precaucin. Los bloqueos nerviosos estn contrain-
18. Selander D, Mansson LG, Karlsson L, Svanvik J: Adrenergic
dicados en pacientes que pueden desarrollar sndrome
vasoconstriction in peripheral nerves of the rabbit. Anesthesi-
compartimental y los bloqueos nerviosos deben corres-
ology 1985;62:6-10.
ponder a la ciruga y la severidad y duracin del dolor. 19. Selander D, Brattsand R, Lundborg G, et al: Local anes-
thetics: Importance of mode of application, concentration
and adrenaline for the appearance of nerve lesions. An experi-
mental study of axonal degeneration and barrier damage after
REFERENCIAS intrafascicular injection or topical application of bupivacaine
(Marcain). Acta Anaesthesiol Scand 1979:23:127-136.
1. Chelly JE: How can we possibly prevent complications re- 20. Tsao BE, Wilbourn AJ: Infraclavicular brachial plexus injury
lated to peripheral nerve blocks? [letter]. Anesth Analg following axillary regional block. Muscle Nerve 2004;30:44-
2001:93:1080. 48.
2. Boezaart AP, Franco CD: Thin sharp needles around the dura 2 1 . Boezaart AP, Berry RA, Nell ML, et al: A comparison of
[letter]. Reg Anesth Pain Med 2006;31:388-389. propofol and remifentanil for sedation and limitation of
3. Voermans NC, Crul BJ, Zwarts MJ, et al: Permanent loss of movement during peri-retrobulbar block. J Clin Anesth
spinal cord function associated with the posterior approach. 2001;13:422-426.
Anesth Analg 2006;102;330. 22. Bunker TD, Anthony PP: The pathology of frozen shoulder:
4. Boezaart AP: Please don't blame the block... [letter]. Anesth A Dupuytren-like disease. J Bonejoint SurgBr 1995:77:677
Analg 2007;104:211-212. 683.
5. Lundborg G: Ischemic nerve injury: Experimental studies on 23. Smith SP, Devaraj VS, Bunker TD: The assocition between
intraneural microvascular pathophysiology and nerve func- frozen shoulder and Dupuytren's disease. J Shoulder Elbow
tion in a limb subjected to temporary circulatory arrest. Scand Surg 2001;10:149-151.
J Plast Reconstr Surg Suppl 1970;6:3-113. 24. Noel E, Thomas T, Schaeverbeke T, et al: Frozen shoulder.
6. Lundborg G, Dahlin LB: Anatomy, function and patho- Jolnt Bone Spine 2000;67:393-400.
physiology of peripheral nerves and nerve compression. Hand 25. Mller LP, Mller LA, Happ J: Frozen shoulder: A sympathetic
Clin 1996;12:185-193. dystrophy > Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:84-87.
7. Lundborg, G, Dahlin LB: The pathophysiology of nerve com- 26. Lloyd JA, Lloyd HM: Adhesive capsulitis of the shoul-
pression. Hand Clin 1992;8:215-227. der: Arthrographic diagnosis and treatment. South Med J
8. Winnie AP: Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 1983;76:879-883.
1970;49:455-466. 27. Hill JJ, Bogumill H: Manipulation in the treatment of frozen
9. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani, et al: Interscalene cervi- shoulder syndrome. Orthopedics 1987:11:1255-1260.
cal plexus block: A single-injection technique. Anesth Analg 28. Reeves B: The natural history of frozen shoulder syndrome.
1975;54:370-375. Scand JRheumatol 1975;4:193-196.
10. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique 29. Boyle-Walker KL, Gabard DL, Bietsch E, et al: A profile of
of continuous interscalene block. Can J Anesth 1999:46:275 patients with adhesive capsulitis. J Hand TJher 1997:10:222
281. 228.