IAM No Compl

Infarto Agudo de Miocardio
no Complicado
Dr. Hugo Ramos

Federacin Argentina
de Cardiologa
www.reeme.arizona.edu
Infarto Agudo de Miocardio
DEFINICION
Definicin de Infarto agudo,
en curso o reciente
1. Elevacin tpica de marcadores

bioqumicos de necrosis
miocrdica (Troponinas o CPK),
con al menos uno de los
siguientes:
a) Sntomas isqumicos
b) Aparicin de ondas Q patol. en ECG
c) Cambios del ECG indicadores de
isquemia ( ST o ST) o
d) Intervencin de arterias coronarias

(Ej: ATC)
Definicin
2. Hallazgos patolgicos de infarto
The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000
Infarto establecido
1. Desarrollo de nuevas ondas Q

patolgicas en ECG seriados.
El paciente puede no recordar sntomas

de isquemia y los marcadores
bioqumicos de necrosis pueden haberse
normalizado
Infarto establecido
2. Hallazgos patolgicos de
infarto en cicatrizacin o
cicatrizado
The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Fisiopatologa
ACCIDENTE DE PLACA
Cascada de la coagulacin

A
M BIN
Fibringeno TRO

Fibrina
Activacin
plaquetaria

+
M BINA
TRO

Plasmingeno tPA Plasmina
NTG AAS
Nitratos inhib. IIb/IIIa
Clopidogrel
Ticlopidina
Heparinas
de bajo peso

Betabloqueantes A
M BIN
Antagonistas clcicos TRO

Heparina

Trombolticos Plasmina
DIAGNOSTICO
Clnica
1. Dolor isqumico
Trax, epigastrio, mandbula, brazo

o mueca
Con ejercicio o reposo
Dura > 20 min
Clnica
1. Dolor isqumico
Central o irradiado a izquierda

No en puntada o localizado
Asociado a nuseas, vmitos, disnea,
diaforesis, mareos o sncope
Clnica
2. Dolor atpico
Epigastrio, hombro, brazo, mueca,

mandbula o dorso
No afectado por mov. musculares o
cambios de posicin
No con inspiracin profunda
Anatoma patolgica
Muerte celular miocrdica debida a

isquemia prolongada
Macro/micro: visible en 4 - 6 hs.
Tamao del infarto
Afectacin del VI
Pequeo: 10%
Mediano: 10 - 30%
Grande: > 30%
Ingreso a Emergencias
Dolor precordial
Rpido Triage
ECG en < 10 min
ECG
ECG
Am Heart Assoc 2000

Criterios Electrocardiograficos
Isquemia que puede progresar a
IAM
ST > 0.1 mV a 0.04 seg del punto J en

dos derivaciones contiguas
ST > 0.2 mV a 0.04 seg del punto J en
V1 - V2 - V3
Criterios Electrocardiograficos
Infarto establecido
Cualquier onda Q en V1 - V2 - V3
Nuevas ondas Q de 0.03 seg de duracin y

> 1 mm de profundidad en DI, DII, avL,
avF, V4, V5 o V6
Am Heart Assoc 2000
Marcadores bioqumicos
Am Heart Assoc 2000

50 Troponina
LDH
Mltiplos del punto de corte
40
CPK - CPK
para el dco de IAM
30 MB
Mioglobina
20
10
0
1 2 3 4 5 6
Dias post-IAM
Mioglobina
Aparicin precoz
Poco sensible y especfica
Troponinas T o I
Cardio-especficas
Alta sensibilidad
Zonas microscpicas de necrosis
Troponinas T o I
en 4 - 6 horas
Elevadas por > 7 - 14 das
CPK
Amplia distribucin en los tejidos

Usar asociada a CK-MB o
Troponina
> 2 veces el valor mximo
CK-MB
< tejido especfica que Troponina

> especificidad clnica para dao
irreversible
GOT - LDH
No deberan usarse para

Diagnostico de IAM
Mediciones:
Ingreso
6 - 9 hs
12 - 24 hs
Criterios de necrosis miocrdica
Los valores de CK-MB deberan

elevarse y descender
Si permanecen sin cambios casi

nunca se debe a IAM
Si no se dispone de Troponina o
CK-MB, es aceptable usar
CK total, pero es menos
satisfactoria para diagnostico
GOT y LDH
No deberan usarse para

diagnostico de IAM
Objetivos inmediatos
ECG en < 10 min
Iniciar AAS
Terapia de reperfusin
STK en 30 min - ATCp en 90 + 30 min

Tratamiento
Objetivos
Prevenir la Muerte Subita

Reducir la mortalidad
Evitar las complicaciones
Am Heart Assoc 2000
Tratamiento
MONA
M onitoreo - M orfina
O2 a 4 L/ min - sat Hb > 96%
N itroglicerina
A spirina 100 - 325 mg
Monitoreo y Desfibrilacin
Riesgo FV primaria primeras 4 hs.

4 - 18%
FV en el Hospital
5%
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina:
Administrar junto con el Dx ECG
seguir indefinidamente
Alergia a AAS? Clopidogrel

dosis inicial 300 mg - seguimiento 75
mg / da
Oxgeno
Mantener sat Hb > 96%
Sin Insuf Cardiaca: durante 2 - 3 hs

y suspender
Con Insuf. Card. o sat Hb < 90%:

mantener mscara o bigotera
Morfina
Dosis: 2 a 4 mg IV c/ 5 a 10 min
Alternativa Nalbufina
5 a 10 mg IV repetir a los 15
min si no ha el dolor
Nitroglicerina
No hay evidencias concluyentes

para
su uso de rutina en el IAM
ISIS 4, Lancet 1995
Nitroglicerina
Indicaciones
Dolor isqumico sin hipotension arterial
Isquemia recurrente
HTA
Insuficiencia Cardiaca
IAM anterior extenso
AHA, Circul 2000
Nitroglicerina
Contraindicaciones
TA < 90 mmHg
Bradicardia
Taquicardia
IAM de VD
AHA, Circul 2000
Nitroglicerina
No uso rutinario en IAM no
complicado
Isquemia recurrente: 24 - 48 hs
ICC o hipoxemia: > 48 hs

AHA, Circul 2000
Estratificacion de riesgo
Score TIMI
ECG - GISSI 1
Depto. de Emergencias
Tratamiento inicial
Fibrinolticos en 30 min
Derivacin
UCO Centro A o B
Reperfusin
Fibrinolticos
Angioplastia Transluminal
Coronaria primaria (ATCp)
Fibrinolticos
Fibrinolticos
www.reeme.arizona.edu ISIS 2, The Lancet

Fibrinolticos prehospitalarios
Fibrinolticos
Fibrinolticos
Indicaciones
Dolor > 30 min

persistente de ST
BCRI presumiblemnte nuevo
< 12 hs de evolucin
Contraindicaciones (Clase III):
ACV hemorrgico
Neoplasia intracraneal
Sangrado interno o externo activo
Sospecha de diseccin artica
Infeccin estreptoccica reciente
HTA > 180/110 al ingreso
ACV previo o patol. intracerebral
Contraindicaciones relativas
(Clase IIb):
Anticoagulacin con RIN > 2.0
Ditesis hemorrgica conocida
Puncin vascular no compresible
Sangrado interno reciente (2-4 sem)
Exposicin previa a STK
Embarazo
Contraindicaciones relativas
(Clase IIb)
Ulcera pptica activa

HTA severa conocida
Trauma reciente
Ciruga mayor en ltimas 3 sem.
RCP prolongada > 10 min
Dolor precordial y BCRI
Recomendacin ACC/AHA FBL
Cuntos pacientes con Dolor

Precordial y BCRI tienen IAM?
Cul es el riesgo de iniciar FBL?
IAM y BCRI
Dolor Precordial sospechoso + BCRI
182 p
13% IAM confirmado
Kontos, Ann Em Med 2001

IAM y BCRI
Criterios ECG de BCRI + IAM
ST > 1 mm concordante con QRS

ST > 1 mm en V1 V2 o V3
ST > 5 mm discordante con QRS
Gusto I, NEJM 1996

Predictores de IAM y BCRI
Sensibil Especific
Nuevo BCRI 42% 65%

ST concordante 100% 8%
ST 100% 17%
CK-MB al ingreso 63% 99%

Predictores de IAM y BCRI
Los criterios ECG identifican una
minora de pacientes con IAM.
Tratar a todos llevara a administrar
FBL a un numero significativo de
pacientes sin IAM

ECG con BCRI
Qu pacientes con Dolor

Precordial isqumico, con
presunto IAM + BCRI deben ser
tratados con FBL?
ECG con BCRI
Combinar criterios de Sgarbossa +
edad presunta del BCRI
No aumenta la mortalidad
No mejora la calidad de vida
Gallagher, Ann Em Med, 2001

ECG + BCRI
A quin iniciar FBL?
Respuesta:
A todos
Gallagher, Ann Em Med, 2001
RCP e indicacin de Fibrinolticos
1. Si la RCP dura < 10 min
2. Fibrinoliticos intra RCP
AHA, Circul 2000

Fibrinolticos
Indicaciones
< 4 hs rt-PA
> 4 hs STK
Estreptoquinasa
1.500.000 U
Dilucin: 50 - 100 ml de Dx 5% o SF
Tiempo de administracin:
30 - 60 min
Estreptoquinasa
Realizar ECG basal
Medir magnitud de ST
Realizar ECG a los 90 min post-

STK
Situaciones clnicas
Pacientes > 75 aos
Thieman, Circul 2000

Pacientes > 75 aos
Thieman, Circul 2000

Pacientes > 75 aos
La edad per se no influye sobre los
resultados del FBL, sino que es un
marcador subyacente de factores
fisopatolgicos y co-mrbidos que
puede influir en los efectos del
tratamiento
Branwald, Circulation 2000

HTA al ingreso
TA > 180/110
Estabilizar
R Clinico + R Hem RCl + R Hem
FBL ATCp
IAM de < 12 hs de evolucion y sin
dolor precordial
indicada
IAM de > 12 hs de evolucion pero
< 24 hs + Dolor Precordial
Con angina
+
Alto riesgo clnico
Reinfarto / Fibrinolisis no exitosa
ATC de rescate
Nueva Fibrinolisis
Pacientes de alto riesgo
Centro de alta complejidad
ATC primaria
Criterios de reperfusin
Dolor en 50%
del ST en 50% a 90 min del FBL
precoz de CPK
Arritmias: no especficas
ATC primaria
ATC primaria
Requisitos
Centro equipado con personal 24 hs

Volumen adecuado de proced/ao
xito 90% con flujo TIMI II-III
Tasa de conversin a Cirugia < 5%
Mortalidad relacionada < 10%
Indicaciones
Clase I:
Insuflacin baln en 60 + 30 min
Clase IIb
> 12 y < 24 hs de evolucin
Indicaciones
Clase III
ATCp de arteria no relac. con IAM

> 12 hs
STK exitosa
Hemodinamia con poco volumen de
pac/ao y no entrenada
Tratamiento adyuvante
Heparina no fraccionada
Clase I
Todos los pacientes con ATCp
Clase IIa
FBL selectivos (rt-PA)
FBL no select. con riesgo
emblico
Alto riesgo emblico:
IAM anterior extenso

Fibrilacin Auricular
Trombo en VI
Embolia previa
Clase III
< 6 hs de administrada la STK, en

pacientes sin alto riesgo emblico
Beta Bloqueantes
Reducen la mortalidad
Iniciar < 12 hs de comienzo

(actualmente en revision!)
Dosis: 5 mg IV - repetir en 5 a 10
min
www.reeme.arizona.edu ISIS 1, The Lancet 1986
Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina
Iniciar dentro de las 24 hs del IAM
Contraindicaciones:
TA < 100 mmHg
Insuficiencia Renal
relevante
Estenosis renal bilateral

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Infarto Agudo de Miocardio

Dr. Hugo Ramos

1. Elevacin tpica de marcadores

d) Intervencin de arterias coronarias

2. Hallazgos patolgicos de infarto

The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000

1. Desarrollo de nuevas ondas Q

El paciente puede no recordar sntomas

The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000

Plasmingeno tPA Plasmina

Trax, epigastrio, mandbula, brazo

Central o irradiado a izquierda

Epigastrio, hombro, brazo, mueca,

Muerte celular miocrdica debida a

Macro/micro: visible en 4 - 6 hs.

Grande: > 30%

ECG en < 10 min

Am Heart Assoc 2000

ST > 0.1 mV a 0.04 seg del punto J en

Nuevas ondas Q de 0.03 seg de duracin y

Am Heart Assoc 2000

Poco sensible y especfica

Elevadas por > 7 - 14 das

Amplia distribucin en los tejidos

< tejido especfica que Troponina

No deberan usarse para

Los valores de CK-MB deberan

Si permanecen sin cambios casi

No deberan usarse para

STK en 30 min - ATCp en 90 + 30 min

Prevenir la Muerte Subita

Riesgo FV primaria primeras 4 hs.

Alergia a AAS? Clopidogrel

Sin Insuf Cardiaca: durante 2 - 3 hs

Con Insuf. Card. o sat Hb < 90%:

No hay evidencias concluyentes

ISIS 4, Lancet 1995

ICC o hipoxemia: > 48 hs

www.reeme.arizona.edu ISIS 2, The Lancet

Dolor > 30 min

Ulcera pptica activa

Cuntos pacientes con Dolor

Cul es el riesgo de iniciar FBL?

13% IAM confirmado

Kontos, Ann Em Med 2001

ST > 1 mm concordante con QRS

Gusto I, NEJM 1996

Nuevo BCRI 42% 65%

Kontos, Ann Em Med 2001

Kontos, Ann Em Med 2001

Qu pacientes con Dolor

Gallagher, Ann Em Med, 2001

1. Si la RCP dura < 10 min

2. Fibrinoliticos intra RCP

AHA, Circul 2000

Realizar ECG a los 90 min post-

Thieman, Circul 2000

Thieman, Circul 2000

Branwald, Circulation 2000

R Clinico + R Hem RCl + R Hem

Centro de alta complejidad

del ST en 50% a 90 min del FBL

Centro equipado con personal 24 hs

ATCp de arteria no relac. con IAM