HISTORIAL DE DESARROLLO Y APRENDIZAJE (Anamnesis)

DATOS ALUMNO

Nombre alumno: _____________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___/ ____/ _______
Persona entrevistada: _____________________________________________ Parentesco: ________________
Fecha entrevista : ____/ _____/ __________

DESARROLLO GESTACIONAL

Edad Gestacional: _____ Semanas. Edad de la madre al parto: __________

Estado gestacional:
Fsico: __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Emocional: ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Parto: Normal Cesaria Anestesia Forcep Inducido
Hospitalizaciones: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO 1 AOS

Gateo SI NO Control de esfnter: ____________ Primeras palabras: _______________________

Ingreso a escolaridad: __________________________________ Actitud: ________________________________

SALUD

Enfermedades; Pestes Rubola Varicela Alergias ..

Meningitis Fiebres Hospitalizaciones Intoxicaciones .
Dolores de cabeza Vacunas Audicin Visual ..
Problemas alimenticios Problemas de Sueo ..

SALUD FAMILIAR
Antecedentes: Psiquitricos Trastornos de Aprendizaje
Sndrome de Def. Atencional Retardo Mental Trast. Lenguaje
Epilepsia Alcoholismo Drogas

DESCRIPCION DEL NIO

Conductas: Tranquilo Ansioso Inquieto Autoritario Alegre Seguro Inseguro Estable
Llorn Miedoso Obediente Desobediente Introvertido Extrovertido Comunicativo
Independiente Sociable Agresivo Cooperador Impulsivo Falta de autocontrol

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SALUD

Alimentacin ..
Sueo ..
Horarios de sueo ..

FAMILIA

Con quienes vive : Con quienes se relaciona y de que forma:.

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Observaciones: .
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Entrevistada: . Firma : ..