MANEJO DEL TRAUMATISMO

CRANEOENCEFLICO.

DR. OSCAR MOISES MARTINEZ OLAZO

Urgencias Adultos
Hospital Regional 1o. De Octubre ISSSTE.
Unidad de Cuidados Intensivos HGZ # 24 IMSS
EPIDEMIOLOGA

Cada ao fallece 1,000 000 de

personas victimas de trauma
craneal severo.

Los accidentes con vehculo

automotor son la principal causa
de traumatismos.

El trauma causa 150,000 muertes

en EU y un tercio se acompaa
por TCE severo

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:362

FREMAP 2002
 PATOGNESIS

Lesin cerebral
Lesin cerebral
secundaria
primaria

Cabrera-Rayo MedIntMex 2003;19(6):380-5

Efecto de la lesin cerebral primaria
sobre la perfusin cerebral
 Lesin cerebral secundaria

Excitotoxicidad
. .
Impacto

Depolarizaciones Inflamacin
peri infarto

Apoptosis

Minutos Horas Das

Tiempo
PATOGNESIS
Relacin presin volumen en
lesin cerebral
CLASIFICACION
CLASIFICACIN
 Objetivos teraputicos
Edema cerebral
Presin intracraneal

Presin de perfusin
cerebral >70 mmHg
Svjo2 >50%

Crit Care Med 1998;26:344-51

 Estrategias de tratamiento
ACTUALES FUTURAS

Manitol Hipotermia

Hiperventilacin Terapia contra la hipoperfusin

cerebral temprana

Barbitricos Bloqueo de radicales libres

Antiepilpticos Bloqueo de neurotransmisores

Manitol
EFECTOS

Efecto reolgico:
Hto.,viscosidad.
FSC y DO2 cerebral

Efecto osmtico:
Inicia 15 posterior a su
administracin.

New Horizons 1995;3:448-52

 Manitol
HT IC
Recomendacin .

Mantener PPC > 70 mmHg

Deterioro neurolgico
progresivo

Signos de herniacin
PIC
transtentorial
Drenaje de LCR
Osmolaridad <320 mOsm

Euvolemia
PIC

New Horizons 1995;3:448-52

Crit Care Med 2005 Manitol - diurticos
 Solucin salina hipertnica
Disminuye la PIC sin afectar la hemodinamia del
paciente.

Tiene efectos sobre neurotransmisores excitadores y en

el sistema inmunolgico.

En un estudio reciente se compar manitol (20%) vs

solucin salina hipertnica (7.5%) en 20 pacientes con
TCE, coma persistente e HT IC refractaria.

A pesar de demostrar disminuir la HT IC se requieren

mas estudios para confirmar estos resultados.
 Hiperventilacin
El flujo sanguneo cerebral disminuye las
primeras 24 horas del trauma.

La Svjo2 es normalmente > 50%. Por debajo de

este valor se relaciona a pobre pronstico.

J Neurosurg 1992;76:212-17
 Hiperventilacin

The effect of
hyperventilation and
hiperoxemia on jugular
venous oxygen saturation
in patients with traumatic
brain injury

Anesthesia & Analgesia 1998;87;850-53

 Hiperventilacin

18 pacientes con TCE

severo

Se valor cambios en
Svjo2 en respuesta a
cambios en PaCO2

Anesthesia & Analgesia 1998;87:850

 Hiperventilacin

PaCo2 SvjO2 PaCO2 SvjO2

>30 66% 30 50%

mmHg +- 3% 25 +- 3%
mmHg
 Conclusin
HT IC
Durante las primeras 24
horas debe ser evitada.
Mantener PPC > 70 mmHg
Puede ser benfica
cuando existe deterioro
neurolgico agudo. PIC

SvjO2, A-VdO2 yugular, Drenaje ventricular-Manitol

TiO2 y monitor de FSC
identifica isquemia
cerebral por PIC
hiperventilacin.

Hiperventilacin 30 35 mmHg
 Barbitricos
ANTECEDENTES Efectos fisiolgicos

Flujo sanguneo cerebral

10 15% de pacientes
tendrn HT IC refractaria.
Ritmo metablico de consumo
de oxgeno cerebral
Mortalidad > 90%
Actividad elctrica cerebral
Los barbitricos
disminuyen morbi Inhibicin de peroxidacin
mortalidad lipdica

Inhibicin de radicales libres

The Cochhrane librery,Issue 1,2004 de oxgeno
 Barbitricos

.
Serie # Ptes. Mortalidad con Mortalidad sin
Respuesta respuesta
Marshall 100 21% 82%

Eisenberg 73 8 83

Lobato 47 69 100

Nordstrom 14 25 63
 Conclusin
HT IC
.
Los barbitricos ejercen efecto Drenaje ventricular - Manitol
para reducir la PIC
PIC
Pentobarbital 10 Mg./kg iv en
30posteriormente 5 Mg./k
para 3 horas, posteriormente 1 Hiperventilacin 30 - 35
mg/kg/hr
PIC
Hiperventilacin 25 - 30

PIC

Coma barbitrico
Manejo del trauma de crneo. Guas
2005
 HIPOTERMIA EN TCE
Beneficios Riesgos
Disminuye el dao por
reperfusin, Tcticas de ejecucin
liberacin de oxidantes
excitotoxicidad, Complicaciones cardiacas
edema cerebral
produccin de leucotrienos, Pancreatitis
permeabilidad de la BHE,
produccin de interleucina 1B Coagulopatia

Crit Care 1999;27:51 Infecciones

 .
Concentracin de aspartato, glutamato e
interleucina en LCR

.
 Hipotermia en TCE

392 Pacientes 16-65 aos fueron aleatorizados para hipotermia

(33C)

Variable: Pronstico funcional a 6 meses

Resultado: Pronstico pobre en 57% de ambos grupos

Mortalidad: 28% en hipotermia, 27% en normotermia

N Engl J Med 2001;344:556-63

 Hipotermia en TCE
Resultados
1991-1994 se realiz Buen pronstico:
estudio controlado, 38% normotermia
aleatorizado. Compar 62% hipotermia
efecto de hipotermia
(33C) en 82 pacientes. El pronstico no mejor
en pacientes con Glasgow
Variable: Pronstico 3-4 puntos.
funcional a 2,6 y 12
meses
N Engl J Med 1997;336:540-46
 Hipotermia en TCE
Objetivo Resultados
Explorar efectos de
profundidad, duracin y Hipotermia disminuye
velocidad de 19% el riesgo de muerte
recalentamiento y 22% el riesgo de pobre
Mtodo pronstico
12 estudios aleatorizados
Temperatura 33C
durante 24 horas
Recalentamiento durante
24 horas JAMA 2003;289:2992-99
Cochrane library 2004;Issue 1
 Intervencin neuroqumica
...el nuevo milenio Receptores de glutamato
presenciar el Acetilcolina
advenimiento de
farmacoterapia para Monoaminas transmisoras
combatir los mediadores Serotonina
neuroqumicos y la lesin Estrategia
cerebral secundaria,con
adicin adems de antiinflamatoria
nuevas tcnicas de Factores de crecimiento
vigilancia...

Surg Clin North Am 1999,79.6

 Estudios de neuroproteccin

.Cerestat Antag NMDA Fase III Suspendido

Lazaroides Captador de Fase III Sin beneficio

radicales O2

Nimodipino Calcioantag II/III Sin beneficio

Ziconotida Calcioantag II/III Suspendido

Sulfato de Mg Antag NMDA II En marcha

Metilprednisolona Esteroide III Suspendido

(CRASH)
 CRASH. Corticosteroid Randomisation After
Significant Head injury

Estudio a gran escala aleatorizado y

controlado en pacientes con TCE y alteracin de
la conciencia, que valora los efectos de
metilprednisolona sobre la mortalidad y las
secuelas neurolgicas.
 Estudio CRASH
Adultos con TCE y anormalidad
Elegibilidad
en Glasgow
Sin contraindicacin para
recibir esteroides

Aleatorizacin Aleatorizacin va telefnica

DI: 2 grs de MPD en 1 hr.

Infusin de 48 horas

DM: 0.4 g/h d

de esteroide durante 48 horas.
 Neuroprotectores en evaluacin
clnica
Hipotermia

Sulfato de magnesio

Ciclosporina

Citicolina
 Hipotermia y neuroproteccin
Posibles mecanismos
Respuesta
. Permeabilidad
inflamatoria Alteraciones
inicas
De la MC

Permeabilidad
vascular
Acidosis Hipotermia
metablica

Radicales
Apoptosis libres
 Sulfato de Magnesio

Disminuye la liberacin de glutamato

Bloquea los canales de calcio tipo L
Activa los receptores NMDA
Efecto antiagregante plaquetario
Antagonista de receptores AMPA

Postgrad Med J 2002;78:641-645

 Neuroproteccin con citicolina
. Colina

Ach Fosfatidilcolina

Existe
Existe un
un ddficit
ficit de
de colina
colina yy las
las neuronas
neuronas recurren a la fosfotidilcolina
de la membrana para suplirla.
 Proteccin de la membrana neuronal:
Citicolina
Es un compuesto .
endgeno que se
sintetiza como
intermediario en la va
de transformacin:

Colina Fosfotidilcolina
 TRAUMA DE CRANEO

Activacin de fosfolipasas

Desestabilizacin de la membrana
a travs de la degradacin
de fosfolpidos
Favorece ingreso de calcio
Favorece metabolismo de F4P
Causa activacin del cido
araquidnico con formacin de
radicales libres de oxigeno

J Neurochem 75;2528-35.2000
 Mecanismo de accin
.
Preserva
esfingomielina

Preserva Actividad
cardiolipina PLA2 del Ac. Araq
Actividad

RLO2
citicolina
PEROXIDACIN DE

LIPIDOS

J Neurochem 2002. 80;12-23

Es suficiente lo que hacemos?