Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

HISTORIA CLNICA

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 HISTORIA CLNICA

Ficha clnica.
Nombre: A. S. O.
Edad: 65 aos
Fecha de nacimiento: 19 de noviembre de 1950
Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo
Escolaridad: Primaria incompleta
Ocupacin: Mecnico
Lugar de nacimiento: Ocotln, Jalisco.
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Religin: Catlica.
Fecha de ingreso: 2 de diciembre de 2015.

Interrogatorio: Directo

Motivo de consulta:
Diarrea y cansancio.

PEPA:
Paciente masculino que inicia sintomatologa cuando trabajaba en los E.U
(indocumentado), inicio hace 3 meses con dolor en epigastrio tipo clico leve (EVA
6/10) en epigastrio, se tornan cuadros respiratorios (disnea de pequeos esfuerzos
desde hace 2 meses) y la diarrea la cual es muy frecuente desde hace 3 meses, y al
ser ms frecuente la sintomatologa decide hace un mes regresar a Mxico.
Presenta prdida de peso aproximadamente de 6-8 kgs de peso, en un tiempo de 2
meses y saciedad temprana. En los ltimos 2 meses el paciente presenta cansancio,
con incumplimiento de actividades laborales, coma y posteriormente senta
necesidad de acostarse.

Antecedentes heredo familiares.

Padre finado por Cncer de Colon a los 62 aos.
Madre finada por complicacin de la Diabetes Mellitus a los 81 aos.
8 hermanos, una hermana finada por cncer de mama a los 54 aos, 5 de su
hermanos tambin estn muertos, pero desconoce la causa por falta de
comunicacin. 2 hermanos vivos, uno con diabetes mellitus e hipertensin

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 arterial, y el otro hermano tiene Enfermedad Renal Crnica diagnosticada hace
2 aos.
Tiene dos hijos, un varn de 37 aos y uno de 43 aos, este ltimo presenta
diabetes mellitus.

Antecedentes personales patolgicos.

Padeci sarampin a los 5 aos, varicela a los 11 aos, fiebre tifoidea a los 17
aos sin complicacin o secuelas en ninguna de ellas. Actualmente el paciente
tiene Diabetes Mellitus desde hace 15 aos, controlada. Gastritis crnica desde
hace ms de 20 aos.
Hospitalizaciones Quirrgicas: paciente intervenido de colecistectoma a los 23
aos por colelitiasis, y a los 25 aos intervenido por apendicectoma
Exfumador desde hace 5 aos, 6 cigarros al da por 30 aos promedio.
Alcohlico desde los 14 aos, niega consumo de drogas.

Antecedentes personales no patolgicos.

Estilo de vida. Paciente que refiere alimentacin mala en calidad, buena en
cantidad. Consume muchas comidas cidas que causan irritacin gstrica,
intolerante a la lactosa, frutas y verduras de consumo por una vez a la semana,
carnes rojas y refrescos diario, un vaso de agua por da.. No es referida la
actividad fsica, ya que refiere debilidad en relacin a la patologa actual. El
paciente cocin con lea desde que era joven.

Vivienda. El paciente vive desde su regreso de EU en un taller mecnico,

durmiendo en un rincn en condiciones de higiene deficientes. Zoonosis un
perro, los servicios bsicos donde vive son irregulares, falta de agua, y la
recoleccin de basura es muy irregular.

Laborales. Actualmente el paciente es mecnico, durante varios aos en EU se

dedic a la cocina.

Antecedentes mdicos. A+, paciente con cataratas en ojo izquierdo,

disminucin de agudeza visual.

Inmunizaciones. Desconoce su esquema de vacunacin.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

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 Prdida de peso de 6-8 kilos en 2 meses, presenta astenia, adinamia, anorexia e
insomnio marcados desde hace 1 meses. Presenta disnea de pequeos
esfuerzos, as como tambin una tos crnica, que en ocasiones arroja
expectoracin abundante. Ha presento tambin perdida de cabello excesiva,
Hipoacusia bilateral, resequedad de piel y anexos, as como osteoartrosis.
Sangrado en encas al cepillarse los dientes, hipodoncia, cambios en sabor y
sequedad. Frecuentes dolor en epigastrio referidos por la gastritis crnica que
tiene, intensidad variable y duracin intermitente.
Negativo alguna otra caracterstica del interrogatorio

Exploracin Fsica
Signos Vitales:
FC: 89 lpm FR: 11 rpm Temperatura: 37.5C
PA brazo derecho: 110/70 Peso: 61 kg Estatura: 1.57 m
mmHg

Paciente masculino alerta y cooperador ubicada en las tres esferas, edad

aparente a la cronolgica, fascie caquxica,. Piel ligeramente plida, mucosa
hidratada, cabello seco y quebradizo. Crneo normocfalo, ojos y odos sin
alteraciones. Cuello cilndrico, no se palpan adenomegalias, faringe con discreta
hiperhemia, dolor en la digitopresin en senos frontales y paranasales, as como
dolor en regin frontal al inclinar la cabeza hacia delante. En abdomen se
inspecciona cicatriz de apendicectoma y colecistectoma, peristalsis normal,
mate en epigastrio e hipocondrio izquierdo. A la palpacin el abdomen blando,
depresible, no doloroso, ligera palpacin de masa palpable en regin
periumbilical y en hipocondrio izquierdo, esplenomegalia. Presenta tos y se
auscultaban algunos estertores roncantes bilaterales, rea cardaca rtmica de
adecuada intensidad y frecuencia, sin soplos ni ruidos agregados. Extremidades
integras y funcionales.

DIAGNSTICO: CNCER GSTRICO

Discusin del caso:

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Generalmente es una enfermedad del anciano y es dos veces ms frecuente, nuestro
paciente ya puede considerar como una persona de la tercera edad. Uno de los factores
que incrementan el riesgo de padecer cncer gstrico y que coincide con nuestro
paciente es la infeccin por Helicobacter pylori, por la gastritis crnica que presenta. Los
sntomas ms comunes son la prdida de peso as como la disminucin en el consumo
de alimentos por anorexia o saciedad temprana (que coinciden con nuestro paciente), el
dolor abdominal, cambios de ritmo intestinal, cansancio de igual forma coinciden; entre
algunos otros sntomas que no fueron referidos por el paciente se relata, vmito,
sangrado gastrointestinal.

Es importante que en la exploracin fsica sean detectadas linfadenopatas cervicales,

supraclaviculares y axilares (no coinciden en este aspecto), se alcanza a palpar un
posible ndulo umbilical palpable, que pudiera corresponder con el conocido ndulo de
la Hermana Joseph, que significa un probable dato de enfermedad avanzada y aparicin
de metstasis a otras estructuras del estmago. Puede haber organomegalia (como la
esplenomegalia del paciente). Es necesario que valoremos parmetros como la
deshidrogenasa lctica si se encuentra elevada, as como descartar o valorar, la
realizacin de una radiografa de trax y una ingestin de bario realizada bajo el
fluoroscopio, as como la tomografa computarizada para observar metstasis.

Carcinoma hepatocelular. Es la neoplasia del hgado ms frecuente y la quinta a nivel

mundial, la cirrosis es el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de CHC, as
como edad avanzada, que es ms frecuente en el gnero masculino o por factores
hereditarios, este ltimo no relacionado con el caso clnico, aunque si presenta
antecedentes de historia de cncer familiar. Entre los signos y sntomas que concuerdan
son el dolor abdominal, debilidad, prdida de peso, esplenomegalia (27-42%), diferentes
de teora a nuestro caso son el vmito, la hepatomegalia y ascitis, as como ausencia de
ictericia (aunque el porcentaje en que se encuentra es de 5-26%), y fiebre, puede
presentar equimosis como manifestaciones hemorrgicas. En laboratoriales ser
tambin importante considerar el aumento de la deshidrogenasa lctica, y aumento de
bilirrubina, para poder descartarlo o tomarlo en cuanta, de igual forma realizar una
tomografa computarizada y la resonancia magntica en donde podr observarse la
dimensin del tumor en caso de que exista y la metstasis.