PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

PUSKESMAS DAU
JL. RAYA MULYOAGUNG NO. 212 Telp. (0341) 462123
DAU MALANG
SURAT TANDA SETORAN
STS NO : Bank Jatim Cabang Malang
: No Rekening 0041029711
Harap diterima uang sebesar :

Kode Rekening URAIAN JUMLAH (RP)

1.02.0100.4.1.2.01.01 Setoran Pendapatan Retribusi

Pusk / PAD
Tanggal :

1. RAWAT JALAN Pendapatan Bruto

2. RAWAT INAP Pendapatan Bruto

3. PERSALINAN Pendapatan Bruto

Polin:

4. PERAWATAN BAYI Pendapatan Bruto

Polin:

Pelayanan Gilut,Pel dr. Spesialis,

KB,Kes.Umum,USG, Per. Jenasah
Visum, Kesling Pendapatan Bruto

JUMLAH

Mengetahui Malang,

KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA PENERIMA PENERIMA

DAU PUSKESMAS DAU

Dr. ABDURRACHMAN,M KES UMI KALSUM,SAP ..

NIP.19651228 199803 1006 NIP.19640825 198603 2011

TEMBUSAN :
Lembar 1 : Kasir Penyetor
Lembar 2 : BPKD
Lembar 3 : Bank Jatim
Lembar 4 : Arsip