La Historia Clnica y la prctica cotidiana

El pilar fundamental de la atencin medica es la coordinacin del equipo tratante siempre en

beneficio del paciente, esto no seria posible si no existiese un mecanismo de coordinacin entre
el personal profesional y tcnico que interviene en la atencin, para tal fin cobra vital importancia
el documento denominado HISTORIA CLINICA.
Segn la Resolucin 1995 De 1999 emitida por el otrora Ministerio De Salud esta se define en
su articulo primero como La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin
del paciente o en los casos previstos por la ley.
En ultimas la Historia Clnica mas que un documento con fines archivisticos o un mecanismo de
evaluacin de los parmetros de la atencin prestada viene a ser UNA VERDAD PROCESAL,
que junto con el estado de salud del paciente al final de una atencin serian las nicas pruebas
objetivas de la atencin recibida. En cada centro asistencial deber existir un sistema de archivo
que asegure la conservacin y reserva de los datos contenidos en la Historia Clnica. Para
efectos prcticos y de cumplimiento de la norma se describe este documento para efectos de
archivo de la siguiente manera Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el
expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro
obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter
de reservado.. Debemos aprehender el concepto de Estado de Salud donde dentro del contexto
holistico del concepto de salud abarca al paciente como un ser Biopsicosocial, en la misma
norma se describe se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica,
psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del
usuario.; si recordamos lo tratado en la primera clase reforzamos que segn la teora general
de procesos tenemos un motivo de consulta y un diagnostico de trabajo que expresan el
resultado de una alteracin en el proceso Salud-Enfermedad, interviniendo nosotros en las
diferentes etapas del proceso diagnostico y de tratamiento del que no conocemos el resultado
final hasta que este se presenta, por tal motivo es imperativo aceptar los dos principios
pragmticos de la medicina que no he encontrado consignados consignados en ningn escrito
LA MEDICINA EN RETROSPECTIVA SIEMPRE ES FACIL y EN MEDICINA LA MEMORIA
SIEMPRE FALLA.
Teniendo en cuenta estos dos postulados lo consignado en la historia clnica debe ser siempre
veraz, confiable, y completo. Veraz por que no consignaremos nada por deduccin sino por
confirmacin, confiable por que nos consta que lo que consignamos fue obtenido mediante un
proceso completo de obtencin de la informacin, y completo por que nos ceimos a un
protocolo de elaboracin de historia clnica que nos permite no obviar ninguna dato por
irrelevante que este en una primera evaluacin nos parezca.
Existirn en cada centro asistencial un archivo de gestin (contiene las historias clnicas de los
ltimos cinco aos), un archivo central (donde se archivan las historias clnicas de aquellos
pacientes que llevan mas de cinco aos desde su ultima atencin), y un archivo histrico (donde
se almacenaran aquellas historias que por su valor cientfico, histrico o cultural debern ser
conservadas de forma permanente, v.gr. la historia clnica del libertador Simn Bolvar).
En la era de la modernidad es cada vez mas evidente la sistematizacin de la informacin lo
que a su vez permite cumplir con las caractersticas que se mencionan a continuacin y
homogeniza los contenidos de los historiales clnicos hacindolos rpidamente accesibles en
forma electrnica.
Por norma las historias clnicas deben cumplir con las caractersticas de integralidad,
secuencialidad, racionalidad cientfica, disponibilidad, y oportunidad. Estos se describen de
manera textual en la norma de la siguiente manera: Integralidad: La historia clnica de un
usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos
relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin
especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un
todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios
en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el
punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe
acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios
cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la
investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de
atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin
del servicio..
No sobra acotar que todo el equipo de salud tiene la obligacin de registrar su obrar en el
historial clnico, no registrar no solo no soporta una actividad realizada sino que en el contexto
de la evaluacin de la atencin se podra entender como si se estuviese ocultando algn actuar
o un procedimiento mal ejecutado. Asi mismo al momento del registro debe diligenciarse cada
nota en forma clara, con letra legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y SIN UTILIZAR SIGLAS. Empezando con la fecha y hora en la que se
realiza y finalizando con el nombre completo y firma del atendiente.
Una historia clnica por norma debe contener de forma genrica tres partes a saber, la
identificacin del usuario, los registros especficos y los anexos. La norma permite que cada
institucin pueda tener su historia clnica propia siempre y cuando para efectos prcticos cumpla
con estos contenidos mnimos. Cada Institucin cuenta con un comit multidisciplinar
denominado COMIT DE HISTORIAS CLINICAS que evala estos documentos.
Cada servicio posee un formato especial de historia clnica acorde con las necesidades
especficas, es decir, la historia clnica a pesar de tener en forma genrica nos contenidos
mnimos puede contener datos especficos requeridos para la atencin especfica brindada,
v.gr. los datos de importancia en relacin a antecedentes perinatales en la atencin neonatal y
peditrica, las mensuraciones a que haya lugar en una Unidad de Cuidados Intensivos, las
escalas anlogas visuales sobre control del dolor en una unidad del dolor, entre otros muchos
ejemplos.
Cada servicio posee un formato especial de historia clnica acorde con las necesidades
especficas, es decir, la historia clnica a pesar de tener en forma genrica nos contenidos
mnimos puede contener datos especficos requeridos para la atencin especfica brindada,
v.gr. los datos de importancia en relacin a antecedentes perinatales en la atencin neonatal y
peditrica, las mensuraciones a que haya lugar en una Unidad de Cuidados Intensivos, las
escalas anlogas visuales sobre control del dolor en una unidad del dolor, entre otros muchos
ejemplos.
Una evolucin diaria en un servicio se gua por la mnemotecnia SOAP (jabn en idioma ingles),
se inicia con una introduccin que describe brevemente al paciente, su estancia hospitalaria, y
los diagnsticos, ES IMPORTANTE SABER QUE NO SE DEBEN UTILIZAR AFIRMACIONES
COMO paciente conocido o diagnsticos anotados. A continuacin, y guiados por la
mnemotecnia descrita donde la letra S corresponde a lo SUBJETIVO se consignan los
sntomas reportados por el paciente en trminos tcnicos preferiblemente, los familiares y la
informacin suministrada por el personal tcnico. En el acpite correspondiente a la letra O
que significa OBJETIVO se consignan los signos vitales, las mensuraciones (v.gr. gasto urinario,
balance de lquidos, entre otros), y los hallazgos al examen fsico. Acto seguido, se consigna lo
correspondiente a la letra A del acrnimo que corresponde a las ayudas realizadas y por
reportar (v.gr. radiografas, gasimetra, ayudas del laboratorio clnico, entre otras). Por ultimo en
el acpite de la letra P se plantea un breve prrafo de anlisis y se plantea el tratamiento a
continuar, en este punto hay cosas que deben ser consecuentes y siempre tenidas en cuenta,
este es tal vez el punto ms importante de interaccin con el personal no mdico atendiendo,
los enfermeros profesionales y los terapeutas revisan este acpite y algo que no se encuentre
consignado podra no ser tenido en cuenta al momento de elaborar los planes de atencin en
enfermera, la administracin de medicamentos o los planes de terapia fsica o respiratoria.
Hay que prestar especial atencin en este ltimo punto el llevar de forma cronolgica y
secuencial la informacin que se precisa, por ejemplo, en el caso de los antibiticos consignar
el da de tratamiento versus el tiempo de tratamiento propuesto, v.gr.
AMPICLINA+SULBACTAM 3 GRS EV CADA 6 HORAS (DIA 5/7). En este caso lleva cinco
das de tratamiento de un plan antibitico propuesto por siete das.

Y PARA TERMINAR:
Las recomendaciones espaciales en relacin con las historias clnicas para todos los
estudiantes que cursen ciencias clnicas son:
1. Si es rotante de semiologa abstngase de revisar la historia clnica institucional antes de
que le sea permitido por el instructor.
2. Recuerde que al elaborar sus historias clnicas estas poseen datos personales que no
deben ser socializados de ninguna manera, ES DECIR ABSTENERSE INCLUSIVE DE
HABLAR AL RESPECTO DE INFORMACIN DE PACIENTES E HISTORIAS CLNICAS EN
LAS AREAS SOCIALES DE LOS SITIOS DE PRACTICA Y ZONAS ALEDAAS (por ejemplo
restaurantes o estaciones de transporte).
3. Jams en sus sitios de practica cuando elabore historias clnicas sistematizadas o en forma
manual de salvar (guardar o registrar) las mismas sin la revisin y supervisin del instructor, EN
FORMA IDEAL USTED NO DEBE HACER EL TRABAJO DEL INSTRUCTOR Y SI LO HACE
ESTE EJERCICIO DEBE SER ESTRICTAMENTE SUPERVISADO.
4. JAMS RETIRE UNA HISTORIA CLNICA O LAS IMGENES DIAGNSTICAS DEL
SERVICIO (por el riesgo de prdida y de disrupcin de la prestacin del servicio atribuible al
estudiante) y jams tome copias no autorizadas, si los datos se requieren con fines acadmicos
es preferible trascribir los datos y si se requieren fotografas (v.gr. radiografas o hallazgos
ecogrficos) salvaguardar los datos especficos de identificacin.