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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento en Urgencias

del paciente con sndrome coronario agudo
sin elevacin del segmento ST
C. Martn Sierra*, M. Flores Hernn, F. Sabatel Prez, E. Garca Camacho y C. Robles Gamboa
Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Sndrome coronario agudo
Introduccin. Los sndromes coronarios agudos son patologas graves que pueden causar la muerte si no
- Angina inestable
son identificadas y tratadas de forma correcta. Se clasifican en funcin del electrocardiograma, en caso
- Infarto de miocardio de que se presenten con elevacin o no del segmento ST. Requiere un diagnstico temprano, estadifica-
sin elevacin del ST cin del riesgo y hospitalizacin.
Tratamiento. Inicialmente el tratamiento es mdico (antiisqumico, antiagregante y anticoagulante), pos-
teriormente se debe plantear una estrategia invasiva con realizacin de coronariografa en funcin de las
caractersticas de cada paciente.
Manejo general. Dentro del Servicio de Urgencias, lo ms importante es identificar al paciente con un
posible sndrome coronario agudo, evaluar el riesgo y administrar el tratamiento de forma precoz para
aliviar la isquemia miocrdica y disminuir las posibles complicaciones asociadas a esta patologa. En es-
te protocolo, revisaremos los puntos clave en el manejo del paciente con SCASEST a su paso por el Ser-
vicio de Urgencias.

Keywords: Abstract
- Acute coronary syndrome Emergency Department treatment protocol for the patient with acute
- Unstable angina coronary syndrome with non-ST segment elevation
- Myocardial infarction
with non-ST elevation Introduction. Acute coronary syndromes are serious pathologies that can result in death if not identified
and treated appropriately. They are classified by electrocardiogram according to whether or not they pre-
sent with ST- segment elevation. They require prompt diagnosis, risk staging and hospitalisation.
Treatment. Initial treatment is medical (anti-ischaemic, anti-aggregant and anticoagulant). Subsequently
an invasive strategy should be planned using coronarography in line with each patients characteristics.
General management. In the Emergency Department it is of primary importance to identify the patient
with an acute coronary syndrome, assess their risk and administer treatment as promptly as possible to
relieve myocardial ischaemia and reduce the possible complications associated with this disease. In this
protocol we will review the key points in the management of the ACSSTE patient as they pass through the
Emergency Department.

*Correspondencia
Correo electrnico: cristinamarsie@gmail.com

Medicine. 2017;12(37):2243-7 2243

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)

Introduccin obtener ECG con y sin dolor, y comparar con registros pre-
vios. Si se observa elevacin persistente del segmento ST
(ms de 20 minutos), se clasifica como SCACEST (siguiendo
El dolor torcico es uno de los sntomas por los que ms se
despus el protocolo indicado para ello). Si el ECG no
consulta en los Servicios de Urgencias, siendo responsable
presenta elevacin persistente de ST se clasifica como
de un 5-20% de las consultas, orientndose en la mitad de los
SCASEST.
casos como sndrome coronario agudo (SCA). En Urgencias,
Se recomienda monitorizacin continua de ECG hasta
lo ms importante es ser capaz de realizar una evaluacin
descartar el diagnstico de SCASEST, dado que la mayora
sucinta que permita distinguir las causas potencialmente
de las complicaciones arrtmicas se producen en las primeras
mortales de dolor torcico, entre las que se incluye esta pa-
12 horas desde el inicio de los sntomas.
tologa.
Dentro del espectro clnico del SCA, se distinguen de
forma prctica dos tipos de situaciones, definidas de forma
simple a travs de los criterios electrocardiogrficos: a) SCA
Historia clnica
con elevacin del segmento ST (SCACEST), caracterizado
Los pacientes que acuden a Urgencias con un SCA pueden
por dolor torcico y electrocardiograma (ECG) con eleva-
presentar una clnica muy heterognea, siendo el sntoma
cin persistente (ms de 20 minuto) del segmento ST y b)
ms frecuente o sntoma gua el dolor torcico.
SCA sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST),
Se debe preguntar por las caractersticas del dolor, para
incluyendo elevacin transitoria del ST, depresin del ST,
intentar orientar su etiologa: se considera anginoso o tpico
inversin ondas T; tambin implica un ECG normal.
aquel que se refiere como retroesternal, opresivo, irradiado a
Los pacientes con SCASEST a su vez se dividen en dos
miembro superior izquierdo o mandbula que habitualmente
grandes grupos, en funcin de si se produce necrosis de car-
se acompaa de cortejo vegetativo (sudoracin profusa, nu-
diomiocitos, encontrndonos ante un infarto de miocardio
seas y vmitos). Puede aparecer en pacientes con angina de
sin elevacin del segmento ST (IMSEST), o no, denominn-
esfuerzo estable previa, sobre todo si esta se hace progresiva
dose entonces angina inestable.
o en aquellos pacientes que han tenido un infarto agudo de
miocardio (IAM) reciente.
Actuacin inicial Sin embargo, es necesario tener en cuenta que algunos
pacientes presentan sntomas atpicos como dolor abdominal
o disnea, sobre todo en edades avanzadas, mujeres o pacien-
Ante un paciente con dolor torcico que acude al Servicio de
tes diabticos, por lo que se debe prestar atencin al diagns-
Urgencias, lo primero que se debe hacer sin demora a su
tico diferencial en estos pacientes.
llegada es comprobar la situacin hemodinmica (presin
Es necesario tener en cuenta que otras patologas como
arterial, frecuencia cardaca) y respiratoria del paciente. Si
la anemia pueden desencadenar un SCA, por lo que la anam-
esta est alterada, se deber recurrir a resucitacin y soporte
nesis debe ser lo ms completa posible.
hemodinmico/respiratorio para posteriormente poder rea-
Es importante asimismo preguntar por los antecedentes,
lizar un diagnstico diferencial de la patologa que presenta
sobre todo factores de riesgo cardiovascular (hipertensin
el paciente. Si el paciente est estable, se debe realizar un
arterial, dislipidemias, diabetes mellitus, obesidad, tabaquis-
ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el
mo, cardiopata isqumica previa, enfermedad arterial perif-
primer contacto con la atencin mdica. Si no es concluyen-
rica o antecedentes familiares de cardiopata isqumica),
te se debe ampliar con derivaciones posteriores (V7-V9) y
dado que estos aumentan la probabilidad de SCA.
derechas (V3R-V4R), y se han de realizar ECG seriados si los
El diagnstico diferencial del dolor torcico se muestra
sntomas son persistentes o recurrentes. Es muy importante
en la tabla 1.

TABLA 1
Diagnstico diferencial del dolor torcico

Causas no cardiovasculares
Causas cardiovasculares
Neumolgicas Digestivas Traumatolgicas Otros
Sndrome coronario agudo (con o sin elevacin
del ST)
Pericarditis, miocarditis, derrame pericrdico Embolismo pulmonar Espasmo esofgico, esofagitis, Costocondritis, fracturas, Herpes zoster
reflujo gastroesofgico hernia discal cervical/torcica
Crisis/emergencia hipertensiva Neumotrax a tensin lcera pptica, gastritis Trauma torcico Trastornos de ansiedad
Sndrome de Tako-Tsubo Bronquitis, crisis asmtica Colecistitis,
Sndrome artico agudo Neumona Pancreatitis
Miocardiopata hipertrfica Pleuritis, derrame pleural
Estenosis artica Hipertensin pulmonar severa
Taquiarritmias
Insuficiencia cardaca aguda
Contusin cardaca

2244 Medicine. 2017;12(37):2243-7

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
Exploracin fsica
Puede ser normal, pero por ello no es menos importan-
te. Puede ayudar a encontrar datos de insuficiencia cardaca
o de complicacin mecnica de un infarto (atencin a los
soplos que podran indicar una insuficiencia mitral o una co-
municacin interventricular secundarias al infarto). Tambin
es til para realizar un diagnstico diferencial con otras pa-
tologas (un dolor torcico que se reproduce a la palpacin es
poco probable que se trate de un SCA).
Pruebas complementarias
y biomarcadores
Las pruebas que se han de solicitar incluyen las enumeradas
a continuacin.
Analtica
Con funcin renal, iones, marcadores de dao miocrdico
(sobre todo troponinas cardacas, de carcter obligatorio),
hemograma y estudio de coagulacin.
En pacientes en los que se presenten dudas sobre el diag-
nstico de SCASEST y que se encuentran estables, se puede
realizar una seriacin de troponinas para aumentar la proba-
bilidad diagnstica de SCA. Existen distintos tipos de tropo-
ninas, disponibles en funcin del laboratorio de cada hospi-
tal:
1. Troponinas de alta sensibilidad o ultrasensibles: en este
caso se puede realizar un protocolo de exclusin rpida en
aquellos pacientes con un episodio de dolor hace menos de 6
horas con repeticin del test a las 3 horas del que se realiz
inicialmente.
2. Troponinas de sensibilidad normal: se recomienda rea-
lizar determinaciones repetidas tras 6-9 horas.
Dentro de los diagnsticos de SCASEST que coment-
bamos en la introduccin, se considera que si se produce una
elevacin de troponinas nos encontramos ante un IMSEST
(necrosis de cardiomiocitos) y si se trata de un SCA sin ele-
vacin de troponinas, nos encontramos ante una angina ines-
table.
Radiografa de trax
Ayuda a realizar un diagnstico diferencial con otras patolo-
gas, indica si existen datos de insuficiencia cardaca, etc.
Estratificacin del riesgo
El riesgo isqumico se evala de forma cuantitativa a travs
de diversas escalas, siendo la ms utilizada la escala GRACE
(http://www.gracescore.org), que realiza una estimacin so-
bre mortalidad intrahospitalaria y al alta.
Es importante identificar a aquellos pacientes que tienen
alto riesgo de arritmias que pueden ser mortales (sobre todo
aquellos con isquemia activa) porque van a requerir monito-
rizacin estrecha hasta que se confirme o descarte el diagns-
tico de SCA. La mayora de las arritmias aparecen en las
primeras 12 horas tras la aparicin de la clnica.
Tambin se debe evaluar el riesgo hemorrgico, sobre
todo de cara al tratamiento, que se realiza con la escala
CRUSADE (http://www.crusadebleedingscore.org).
Tratamiento
Una vez realizado el diagnstico de SCASEST, el tratamien-
to incluye tres tipos de terapias que enumeramos a continua-
cin.
Iniciar antiagregacin
Las pautas son:
1. Se debe administrar por va oral dosis de carga de ci-
do acetilsaliclico (AAS) 150-300 mg, en pacientes no pretra-
tados.
2. Se debe aadir al AAS un inhibidor de P2Y12: ticagre-
lor, dosis de carga 180 mg, en pacientes de riesgo isqumico
moderado-alto (clculo a travs de escalas de riesgo); prasu-
grel, dosis de carga 60 mg, solo en pacientes a los que se les
va a realizar un intervencionismo coronario percutneo (en
la sala de hemodinmica) y clopidogrel, dosis de carga 300-
600 mg, en aquellos pacientes que no se puedan tratar con
ticagrelor o prasugrel.
Tratamiento antiisqumico
Medidas generales
Tumbar al paciente con el cabecero elevado 45, sobre todo
si existen datos de insuficiencia cardaca. Administrar oxge-
no si la saturacin arterial es menor del 90% o si el paciente
tiene insuficiencia respiratoria
Nitratos
Administrar segn cifras de presin arterial, vigilando una
posible hipotensin. Inicialmente sublinguales (nitrogliceri-
na sublingual en comprimidos). Si no ceden los sntomas, se
puede administrar perfusin intravenosa, aumentando hasta
que remitan los sntomas.
Bloqueadores betaadrenrgicos
Disminuyen el consumo miocrdico de oxgeno. No admi-
nistrar si se desconoce la funcin ventricular, sntomas de
vasoespasmo o en consumidores de cocana.
Anticoagulacin
Se recomienda en el momento del diagnstico, en funcin
del riesgo hemorrgico, y valorando la necesidad de realiza-
cin de procedimientos invasivos por los que debiera pospo-
nerse.
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SCACEST ICP primaria

Trombolisis
SCASEST (si ICP primaria no posible)

Evaluacin ECG Evaluar Tratamiento Estrategia

clnica < 10 min riesgo mdico invasiva

Sntomas SCA Inestabilidad hemodinmica Antiisqumico ICP < 2 h

Situacin hemodinmica Dolor torcico recurrente Antiagregante
(PA/FC) o persistente ICP < 24 h
Anticoagulante
Complicaciones Arritmias
(anamnesis/exploracin ICP < 72 h
Insuficiencia cardaca
dirigidas)
Cambios dinmicos ECG
ICP electiva

Escalas de riesgo

Pruebas complementarias

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo general del sndrome coronario agudo.

ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca; ICP: intervencionismo coronario percutneo; PA: presin arterial; SCA: sndrome coronario agudo; SCACEST: sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.

Fondaparinux subcutneo 2,5 mg al da; bivalirudina (bolo 5. Insuficiencia cardaca aguda.

de 0,75 mg/kg intravenoso, seguido de 1,75 mg/kg/hora 6. Cambios dinmicos recurrentes del segmento
hasta 4 horas despus del procedimiento); heparina no frac- ST/onda T, especialmente si se produce elevacin intermi-
cionada; enoxaparina subcutnea (1 mg/kg dos veces al da). tente del segmento ST.

Criterios de riesgo alto

Estrategia invasiva Se debe plantear el procedimiento en menos de 24 horas:
1. Elevacin de troponina sugestiva de infarto de miocar-
A la mayora de los pacientes con SCASEST se les va a rea- dio.
lizar a lo largo del ingreso una coronariografa para con- 2. Cambios dinmicos del segmento ST/onda T.
firmar el diagnstico, identificar las lesiones culpables y 3. Escala GRACE mayor de 140 puntos.
plantear opciones de revascularizacin. Sin embargo, el mo-
mento en el que se indica este procedimiento vara en fun- Criterios de riesgo intermedio
cin de las caractersticas de cada paciente. En funcin de la Se debe plantear el procedimiento en menos de 72 horas:
situacin clnica y hemodinmica, y el riesgo isqumico cal- 1. Diabetes mellitus.
culado para el paciente, la coronariografa se puede indicar 2. Insuficiencia renal (filtrado glomerular menor de 60 ml/
de forma urgente (menos de dos horas), en menos de 24 ho- min/1,73 m2).
ras, en menos de 72 horas o de forma electiva. Por lo tanto, 3. FEVI menor del 40% o insuficiencia cardaca.
es muy importante realizar una estadificacin correcta de 4. Angina precoz tras infarto.
cada paciente desde el primer contacto con el sistema sanita- 5. Intervencionismo coronario percutneo (ICP) previo.
rio. 6. Ciruga de revascularizacin coronaria (CABG) previa.
Los criterios que indican el riesgo, y por lo tanto la ne- 7. Escala GRACE entre 109 y 140.
cesidad de estrategia invasiva son enumerados a continua-
cin. Criterios de riesgo bajo
En el resto de los casos.
Criterios de riesgo muy alto
Se debe plantear el procedimiento en menos de dos horas:
1. Inestabilidad hemodinmica o shock cardiognico. Manejo general
2. Dolor torcico recurrente o persistente refractario a
tratamiento mdico. Como resumen final, se pueden identificar cinco pasos fun-
3. Arritmias con riesgo vital o parada cardaca. damentales en la evaluacin en Urgencias de un paciente con
4. Complicaciones mecnicas del infarto. SCASEST (fig. 1):

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON SNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
1. Evaluacin clnica: en el primer contacto del paciente
con el sistema sanitario, se debe evaluar de forma sucinta la
posibilidad de SCA, haciendo una anamnesis y exploracin
rpida.
2. Realizacin de ECG: se debe realizar en los primeros
10 minutos del contacto con el sistema sanitario. Muy impor-
tante para descartar SCACEST cuyo manejo difiere del
SCASEST y requiere el establecimiento de unos tiempos
recortados.
3. Evaluacin del riesgo: determinar el nivel de urgencia
para establecer el tratamiento y las caractersticas del mismo.
Si la situacin clnica del paciente lo permite, se puede am-
pliar la historia clnica y realizar otras pruebas.
4. Tratamiento mdico: doble antiagregacin, antiisqu-
micos y anticoagulacin.
5. Estrategia invasiva: evaluar necesidad de realizacin
urgente o no de la coronariografa.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
Epidemiologa
O`Callahan
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