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EN EL RECIEN NACIDO
Manual CPAP
COLABORADORES:
Coordinador:
Profesores/Instructores adjuntos:
NDICE:
I. Introduccin...... 5
II. Justificacin..... 6
III. Objetivos...... 7
IV. Antecedentes..... 8
B. Cuidados de enfermera............... 18
VIII. Bibliografa....... 32
1.- INTRODUCCIN
Pocos hechos en la historia de la Neonatologa
revolucionaron la atencin del recin nacido
enfermo como la introduccin del CPAP
(August Sola)
II.- JUSTIFICACIN
Mxico ocupaba el lugar nmero 111 en las tasas de mortalidad infantil, en Enero del 2007.
La tasa era de 19.6 muertes por cada 1000 nacimientos, en el grupo etario de 0- 14 aos,
representando el 30.1%. Estos datos se publicaron en la CIA (Central de Inteligencia Americana)
Word Factbook; (hhtps://www.cia.gov/library/publications/the-world-fact-book)
Sin salirse del contexto, mientras en el mundo el 38% de las defunciones en menores de 5
aos ocurren en el primer mes de vida, en Mxico el porcentaje es de 51%. Debido a este hecho, la
recomendacin internacional de enfocar las acciones en salud hacia este grupo de edad es muy
pertinente, para alcanzar las metas planteadas dentro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
En Mxico la mortalidad neonatal disminuy de l7.2, en el ao 2000, a 14.2 por 1000
nacidos vivos para el ao 2004; este descenso se registro mas en Nuevo Len comparado con
estados como Chiapas y Oaxaca, en donde el riesgo de muerte neonatal es estimado 2.3 veces ms
alto. Las causas de muerte en el primer mes de vida han cambiado en los ltimos aos, si
comparamos el ao l980 en donde 1 de cada 4 fallecimientos, se asociaba a diarrea o infecciones
respiratorias y sus complicaciones, en el 2004 menos del 1% de las defunciones se relacionan con
esas causas; en contraste las afecciones del periodo perinatal y las anomalas congnitas se han
incrementado. Los problemas respiratorios del recin nacido (sndrome de dificultad respiratoria,
hipoxia perinatal, sndromes de aspiracin) acumulan mas de 40% de las decesos neonatales; por
otro lado las infecciones del periodo neonatal, primordialmente sepsis bacteriana, representan el
15%, las anencefalias y las anomalas congnitas del corazn y de los grandes vasos suman 20%,
mientras que la prematurez esta en el 7%.
A pesar de la transicin epidemiolgica en la morbilidad y mortalidad peditrica, el
problema de la prematurez sigue siendo un problema de salud pblica an en pases desarrollados,
ms an en aquellos con dificultades sociales, nivel de educacin inadecuado y control de la salud
no ptimo. Es en este periodo en donde el sistema de VNI tiene su impacto ya que un numero alto
de prematuros van a requerir oxigeno en los primeros das de vida, muchos adems necesitarn un
apoyo ventilatorio ya sea con presin positiva continua (CPAP) o de asistencia respiratoria
mecnica (ARM) por periodos variables que depender de la edad gestacional y la gravedad de la
patologa respiratoria.
Recientes publicaciones destacan el nivel de evidencia (MBE) solida en relacin al uso de
CPAP nasal (CPAPn) en el sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido, ya se como
modalidad nica o como apoyo a la ARM asociada a la utilizacin del surfactante pulmonar
exgeno, reduciendo los problemas, estancia y secuelas; justificando la difusin de esta modalidad
de asistencia ventilatoria.
El desafo para el personal de salud que se ocupa de la atencin del recin nacido es
determinar las necesidades reales del neonato en forma individualizada para poder aplicar la accin
teraputica correcta.
III.- OBJETIVOS
La presente gua tiene como objetivo ser una ayuda en la toma de decisiones para el
mdico o personal de salud que atiende a recin nacidos con falla respiratoria, no
pretende sustituir el juicio clnico, si enfatizar el razonamiento cientfico
GENERAL:
Difundir las experiencias, revisando y mostrando las ventajas, as como los aspectos de relevancia
de la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal (CPAPn), como alternativa
teraputica para la utilizacin en el recin nacido prematuro y de trmino con dificultad respiratoria.
ESPECIFICOS:
IV ANTECEDENTES:
En lo inicios la utilizacin de ventilacin mecnica toma como base sistemas no invasivos
que producan presin negativa sobre la caja torcica. El primer respirador tanque de presin
negativa o pulmn de acero se desarrollo en el ao de l832 por John Daziel, en Escocia. En el ao
de l864 Jones, en Kentuchy, patento un aparato semejante al de Daziel y sugera su manejo en
padecimientos como el asma, bronquitis, parlisis, neuralgia, reumatismo, debilidad seminal y
dispepsia. Emerson fabric un respirador ms simple y pequeo, como alternativa de tratamiento
para la epidemia grave de poliomielitis, contaba con caractersticas de ser de bajo costo, fcil de
manejar y con importantes mejoras tecnolgicas.
Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios
de siglo para poder realizar operaciones abriendo el trax. En el ao de 1935, Barach comunic el
uso de un respirador que proporcionaba presin continua en la va rea (CPAP) a travs de una
mascarilla, utilizada en pacientes que presentaron distintas formas de insuficiencia respiratoria
aguda.
A continuacin una secuencia de hechos histricos, relacionados al uso del CPAP:
1930.- Uso del CPAP por vez primera en adultos, como tratamiento en edema y asma bronquial. Al
usar la ventilacin mecnica se abandon el uso.
1960.- Se acepta el uso de ventilacin mecnica en el SDR del recin nacido. Entre el 10- 30% de
dichos pacientes con apoyo ventilatorio sobrevivan a esta terapia.
1968.- Harrison demostr que la insercin de un tubo endotraqueal en un recin nacido con SDR,
eliminaba el quejido respiratorio, y disminua la capacidad residual funcional (CRF), mejorando
la oxigenacin arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguneo.
1971.- Gregory GA. report, en San Francisco, por vez primera el uso de CPAP endotraqueal en el
tratamiento del SDR del Recin nacido
1973.- Agostino, public la serie de recin nacidos de muy bajo peso al nacer, que se trataron en
forma satisfactoria con CPAP nasal. En aos posteriores se desarrollaron diversas formas de
aplicacin de CPAP no nasal: mascara y cmaras plsticas presurizadas. Dichas formas
1976.- Berman y cols. Informaron que los recin nacidos que se repusieron del SDR, se expusieron
a niveles ms bajos de O2 con el CPAP.
Pedial, inform que usando CPAPn se disminuyeron los ataques de apnea.
1982.- Engelke, report que el CPAPn mejor la oxigenacin, sin incrementar niveles de CO2 y pH.
Avery et al. Publicaron un estudio retrospectivo en donde se reviso la informacin de varios centros
neonatales de EEUU que tenan incidencias diversas de DBP entre 4 y 22%. La diferencia mas
notable encontrada fue el uso de CPAP nasal e hipercapnia hasta 60mmHg antes de reintubar.
1986.- Kim, inform que el CPAP durante 6 horas aumento el xito de la extubacin
1987.- Hausdof y cols. Aumentaron el flujo de litros de oxigeno y redujeron el volumen ventricular.
1988.- Trang y cols. Modificaron el flujo de oxigeno y la tensin arterial media no cambio.
1991.- Higgins, argument la extubacin de RN menores de l000gr: 70% de xito con CPAP y 30%
de manera convencional.
1995.- Tan y cols. Demostraron el fallo en la extubacin del 16% en RN tratados con CPAP en
relacin al 30% tratado con cmara ceflica.
1998.- Davis, report el estudio comparativo de CPAPn Vs Cmara ceflica, en recin nacidos
extubados. Mostrando mejores resultados con CPAP.
Robertson prob, en recin nacidos prematuros con asistencia ventilatoria, la utilizacin del CPAPn
posterior a extubacin. Mostrando que puede ser utilizando como profilaxis o tratamiento de
rescate.
El sistema de control de la respiracin se divide en una parte aferente que recibe informacin y la
trasmite, un mecanismo regulador central, y un sistema eferente que ejecuta las ordenes del centro
regulador
CENTRO RESPIRATORIO
Corteza Cerebral
Sistema Nervioso Autnomo
RECEPTORES
a Centrales
a Perifricos MSCULOS
a Diafragma
a Msculos de la va area
a Msculos de caja
torcica
VENTILACIN
El Cpap frecuentemente aumenta la CRF lo que se asocia generalmente con una elevacin
de la PaO2. Sin embargo la relacin entre CRF y la PaO2, no es predecible en los recin nacidos. Si
el CPAP se aplica precozmente en el curso de la enfermedad, el aumento de la CFR es mayor. La
FiO2, la presin positiva aplicada y la PaO2 deben controlarse para evitar las secuelas en la visin,
debindose mantener la PaO2 por debajo de 80mmHg
Puntualizacin de efectos del CPAPn:
a) Aumento de la presin transpulmonar y la capacidad residual funcional
b) Mejora la distensibilidad (Compliance) pulmonar.
c) Estabiliza la pared del trax.
d) Evita el colapso y disminuye los cortocircuitos intrapulmonares.
e) Aumenta el dimetro y feruliza las vas areas.
f) Feruliza el diafragma
g) Conserva el surfactante
h) Evita el colapso de las paredes de la faringe
i) Estimula el crecimiento pulmonar
j) El CPAPn de borboteo o de burbuja tiene efecto de ventilacin de alta frecuencia (HFV)
A) DISPOSITIVOS: VARIEDAD
Un sistema ideal de aplicacin del CPAP debiera considerar las siguientes premias:
Sistema de fcil y rpida aplicacin al paciente.
Sistema que no cause trauma al recin nacido.
Capaz de producir presiones estables a los niveles deseados.
Capaz de aportar humedad y diferentes concentraciones de oxigeno.
Producir baja resistencia a la respiracin, con espacio muerto pequeo.
Fcil de usar, mantener y esterilizar
Seguro, costo/efectividad adecuada.
En esencia los diversos sistemas de aplicacin del CPAP constan de 3 componentes, divididos en:
1.- Circuito para el flujo de gases (Tubuladura, Unidad trmica, Blender, Humidificador)
2.- Interfaz nasal
3.- Elementos para generar presin positiva (botella con agua o vlvula exhalatoria)
B) CUIDADOS DE ENFERMERA:
Sin duda alguna los cuidados y apoyo que bridan el persona de enfermera, en la evolucin
del paciente con alteraciones en la mecnica ventilatoria es muy importante, la estandarizacin de
los cuidados y la atencin individualizada debern ser objetivo principal en la prctica asistencial.
Antes de puntualizar algunos aspectos de los cuidados de enfermera, describimos lo siguiente:
Qu valoramos antes y durante el procedimiento?
Estado general del recin nacido
Integridad de la piel
Coloracin y temperatura corporal
Tolerancia al procedimiento
Registrar en hoja de enfermera.
CUIDADOS DEL SEPTUM NASAL:
Se deber utilizar una cnula adecuada teniendo en cuenta que la cnula corta y ancha
disminuye la resistencia.
Las cnulas deben ser suaves y flexibles.
Disear parche protector de piel con duoderm (en el caso de utilizarlo, utilizar bigotera y/o
naricera)
CUIDADOS DE LA FIJACIN:
Lograr la comodidad del paciente evitando que la fijacin ocasione dao en el septum nasal
La cnula debe ser adecuada debiendo ocluir las narinas, tubos livianos sin trama de agua y
alienados debiendo ir en el labio superior, no olvidar que la cnula no tiene que tocar el
septum nasal
ELEMENTOS DE FIJACIN:
Esparadrapo de microfoam/ duoderm (micropore o trasnport) de Durapore.
Ligas, seguros o cintas con o de velcro
Gorros de algodn
Tijera, torundas de algodn
Tintura de benju
INTERVENCIN MOTIVOS
1.- Evaluar modificaciones en el patrn respira- Los cambios pueden indicar signos de
torio cada 1 2 horas, y segn necesidad: agravamiento del padecimiento
Color, Frecuencia respiratoria; padecimiento o entidad clnica.
Retracciones de parrilla costal, xifoidea;
Presencia de quejido, aleteo nasal.
2.- Mantener: vas areas superiores permeables La obstruccin de las vas areas superiores
lubricar y aspirar segn necesidad. promueve el aumento del esfuerzo respira-
torio y compromete la oxigenacin.
3.- Mantener la temperatura del recin nacido El ambiente trmico estable y normal facili-
estable y dentro de los parmetros normales: ta la conservacin de calor, adems de
Axilar: 36.5- 37C Piel: 36- 36.5C disminuir los requerimientos de O2.
El CPAP tiene su fundamento esencial en el aumento del volumen residual pulmonar (CRF),
que esta muy disminuido en la enfermedad de membrana hialina (EMH). De este modo disminuye
de manera significativa el esfuerzo respiratorio y la oxigenacin suele aumentar notablemente. Se
puede aplicar mediante pieza nasal, sonda nasa o farngea y tubo endotraqueal. En general, la
eleccin del mtodo vara segn distintos unidades de atencin, pero su eficacia no es muy diferente
y el mas empelado es la pieza nasal. Se desaconseja CPAP por tubo endotraqueal, en especial en
prematuros < 1500gr. En ltimos aos existe gran entusiasmo por emplear CPAPn tempranamente,
incluso desde los primeros minutos de vida, en prematuros muy pequeos, con formas leves o
moderadas y requerimientos de O2 < de 40%, Sin embargo su eficacia para disminuir la enfermedad
pulmonar crnica (EPC) no es an validada. En el Recin nacido de mayor peso el CPAPn permite
la resolucin progresiva de la enfermedad, evitando muchas ocasiones la utilizacin de ARM.
Es necesario tener presente que el CPAP es un buen mtodo para elevar la pO2, pero no es til para
las alteraciones de la ventilacin (hipercapnia).
En que consiste la modalidad ventilatoria no invasiva denominada CPAP nasal?
La tcnica consiste en mantener una presin supraatmosfrica (o presin positiva) durante
la espiracin en un paciente que respira espontneamente e impide el colapso repetido de la unidad
alveolar, evitando el dao pulmonar. Recordando que para el lenguaje prctico se utiliza CPAP
(siglas derivadas del nombre en ingls Continuos Positive Airway Pressure). La utilidad se
fundamenta por que facilita la apertura alveolar durante la fase inspiratoria y principalmente por la
oposicin al colapso alveolar en fase espiratoria, consiguiendo el incremento en la CRF, llamada
fase rpida y despus en la fase lenta; se produce una redistribucin de lquido pulmonar con una
mejora progresiva de la atelectasia lo que lleva a la notoria mejora y estabilidad alveolar. Lo
anterior hace suponer que el trabajo de la respiracin y la relacin ventilacin/perfusin (V/Q)
mejoran sustancialmente y de hecho esto es lo que se observa en forma clnica cuando, el CPAPn,
es utilizado en forma adecuada.
No existe un mtodo o tcnica en relacin a otro, depender de la experiencia acumulada en
el uso de dispositivo. El xito de los dispositivos esta dado por la eleccin de un tamao adecuado
de interfaz y adecuada fijacin, sin minimizar los cuidados continuos. (26, 27, 28, 29 30).
El comn de las indicaciones para el uso sern los signos de dificultad respiratoria y patologas
con alteracin de la CRF, entre ellas tenemos a:
El mtodo INSURE+ CPAP, el nombre de la tcnica es una sigla que surge de unir las
palabras INtubation, SUrfactante y Extubation (INSURE) y da titulo al trabajo de investigacin
publicado para mencionar los beneficios que es la intubacin transitoria, la aplicacin del
surfactante pulmonar exgeno en una o dos dosis y posterior la extubacin con el uso de CPAP
nasal como apoyo ventilatorio en recin nacidos pretrmino o de termino que renan los criterios
clnicos y radiolgicos (9).
Se utilizar surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas de VEU) segn hallazgos de
laboratorio (ndice a/A= 0.22) y radiolgicos (Rx de trax sugestiva de patologa por dficit de
surfactante) a dosis de 100mg/kg/dosis, repitiendo cada 12 horas en 2 ocasiones total (de acuerdo a
disponibilidad de marca en la unidad). Si la evolucin es favorable y existe la posibilidad de la
disminucin de parmetros de asistencia ventilatoria (PI max. 15 cmH2O, C/min 20; FiO2 < 30%,
PEEP 3-4cmH2O) al recin nacido se le podr reinstalar el CPAPn a la brevedad, como mximo a la
hora de la administracin de surfactante.
Para evitar incidentes o mantener mejor control de la evolucin del paciente se deber:
1) Mantener control de equipo utilizado cada hora:
Nivel de gases (O2 y aire)
Conexin de mangueras (tubuladura)
Flujo de gas utilizado, debe ser el mnimo necesario para lograr el PEEP deseado (5- 8 L/min)
Mezcla de gases o gas utilizado, adecuadamente humidificado y deber ser en forma constante.
FiO2 utilizada para obtener PaO2 de 60mmHg SaO2 90%.
Temperatura de flujo de gas 36.5C (variando en mas o menos acorde al consumo de CO2).
Adecuada posicin de pieza nasal (sin presin en tabique o evitar dobleces).
Evitar acumulo de secreciones, lavado en caso necesario de la interfaz.
Cambio de tubuladura e interfaz cada 7 das o antes en caso necesario.
Esterilizacin de circuito e interfaz con oxido de etileno.
3) Laboratorio y Gabinete:
Monitoreo de Oxigenacin:
Si FiO2 < 40%, vigilar oximetra transcutnea, gases arteriales perifricos
Si FiO2 >40%, para SaO2 >85%, instalar lnea arterial
Gasometra arterial
Inmediata al ingreso y de acuerdo a la evolucin clnica y oximetra (saturacin)
Realizar despus de cada modificacin en la presin de FiO2
Recordar que los valores de oximetra y gasometra:
pH=7.25- 7.35; PaCO2= 40-55mmHg; saturaciones de O2 90- 92% (en prematuros 88-90%).
Electrolito sricos, qumica sangunea, bilirrubinas,
Radiografa de trax
CPAPn
Mecanismos Inflamatorios
Barotrauma
Fi02 Volutrauma
Dao Pulmonar
Intubacin
postnatal
CPAP nasal precoz (traslado a UCIN)
Extubacin inmediata
Apnea, pH < 7.25; pCO >60 (o destete en hora siguiente)
FiO > 50-60%, Esf, resp a CPAPn de baja resistencia
ineficaz 6- 9cmHO y FiO < 40%
Frecuencia cardiaca
Saturacin y color
Evalua Esfuerzo respiratorio
existen razones Gasometra
para no iniciar VM? cin
Intubacin + surfactante*
PRINCIPIOS OPERATIVOS RESCATE VENTILATORIO
a Insuflacin pulmonar ptima: a No cumple objetivos gasomtricos en al menos
Rx trax.- 7-8 costillas visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no 2 anlisis separados 1-2 y 6h, pese a FiO2 < 0.6, y
a Sincronizacin con modos ventilatorios PMA > 10; (1.0 > I0); Rx. trax.- 7-8 costillas
Frecuencias altas (fase Estado); PTV o SIMV (fase Destete)
visibles si fugas areas y 8- 9.5 si no.
(evitar sedacin y parlisis rutinaria)
a Modos de Vte predefinidos, si origina menores a Insuflacin pulmonar insuficiente pese a
presiones que con los de PC presiones elevadas
a Modificar criterios al si > EG peso; y a la
, si presencia de fugas
> 29 semanas < 1500gr < 29 semanas, < 1500gr > 29 semanas, > 1500gr
O2, Incubadora, cnula nasal CPAP (5 cmH2O) O2, Incubadora, cnula nasal
Grado RECOMENDACIN
En recin nacidos prematuros el uso de CPAPn es efectivo en la prevencin del fallo respiratorio
A
tras la extubacin, aunque no evita la reintubacin ni la necesidad de oxigeno a los 28 das de vida
La mayora de prematuros, que se benefician de CPAP nasal tras la extubacin, son menores de
B 1500gr a los que se les aplica durante un tiempo variable presiones iguales o mayores de 5 cm
H2O.
Los efectos benficos conseguidos en los prematuros con el soporte transitorio de CPAP nasal
C
postextubacin desde la VCM, pueden extrapolarse para el supuesto de la VAF
Se recomienda reanimar en la sala de partos a todos los prematuros menores de 29 semanas de
D EG mediante un sistema (CPAP/PEEP), que permita aplicar presin positiva en la va area e
intubar solo a aquellos que lo precisen segn criterios de reanimacin universalmente aceptados.
Los RN Pretermino menores de 29 semanas de EG que hayan recibido corticoides prenatales y que
respiren espontneamente a los 5 minutos de vida, pueden ser manejados de forma segura y sin
B
necesidad de intubacin mediante la aplicacin de CPAP/PEEP, en el supuesto de precisar soporte
por afeccin de Distres Respiratorio
4.- De Paoli AG, Davis PG, Lemyre B Nasal continuous positive airway pressure versus nasal
intermittent positive pressure ventilation for preterm neonates: a Systematic review and meta-
analysis Act Pediatric Vol. 92, Isssue 1 70-75 January 2003.
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of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Review). The
Cochrane Collaboration 2008. Issue 4.
6.- Ballesteros del Olmo y cols. Gua de prctica clnica: tratamiento del sindroma de dificultad
respiratoria neonatal.
Se recomienda la administracin de surfactante exgeno en RNP con 27 a 30 SEG, que no
recibieron esteroides prenatales profilcticos, que presentan respiracin espontanea o que
requieren de intubacin para su recuperacin en los primeros 30 minutos de vida. Los
estudios actuales sugieren, para obtener mayor beneficio, extubar en forma temprana
posterior a la aplicacin de surfactante y utilizar CPAPn (A). Los nios con 25 26 SEG
deben recibir surfactante exgeno profilctico rutinario. Debe valorarse la extubacin
temprana despus de la aplicacin del surfactante (A)
Administrar una 2 y en ocasiones una 3 dosis de surfactante en todo recin nacido con
evidencia de SDRn que requiera una FiO2 > de 0.4 presin media de va area mayor de 7
cmH2O en CPAPn con PEEP > 6 cmH2O para mantener una PaO2 > 50mmhg. Las dosis
sugeridas previamente debern ministrarse a las 6 horas de la dosis anterior para Beractan y
12hrs para Poractant (A). Los resultados clnicos obtenidos en la comparacin de los
diferentes surfactantes naturales no son suficientes para recomendar alguno en forma
especfica.
Se recomienda el uso de CPAP como mtodo primario de asistencia ventilatoria, en
neonatos con respiracin espontnea, con SDR o en riesgo de padecerlo como un mtodo
para prevenir la EPC (C)
En los recin nacidos prematuros con SDR la aplicacin de CPAPn esta asociada con
beneficios, en trminos de reduccin de la insuficiencia respiratoria, secuelas y mortalidad.
El uso de CPAPn se asocio con una tasa mayor de neumotrax. La aplicabilidad de estos
b) Cuales son los criterios utilizados para abandonar o tomar como fracaso la utilizacin de
CPAP nasal?
c) Cuales son los criterios que utiliza para decidir la continuacin en el manejo con CPAP nasal?
d) Cuales son los parmetros de FiO2, peep sugeridos para el inicio en el manejo del CPAP nasal?
e) Criterios y datos gasomtricos utilizados para continuar con CPAP nasal e indican estabilidad?
II.- Recin nacido de 33 semanas de edad gestacional evaluado por el mtodo de Ballard, obtenido
por va vaginal, al nacimiento se utilizaron tcnicas convencionales de reanimacin (aspiracin, sin
intubacin), posterior al nacimiento datos de dificultad respiratoria que dieron pauta a la utilizacin
de CPAP nasal con presin de 4cmH2O y FiO2 40%, evolucin durante las 12 horas siguientes sin
complicaciones y tendencia a normalizacin del patrn respiratorio, estable hemodinmicamente.
b) Cuales son las fases o pasos para retiro del CPAP nasal?
c) Qu otros cuidados debern brindarse durante el uso de CPAP nasal y para su retiro?
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