Risikogruppe der Kinder im 1.

Lebensjahr

Kinder im 1. Lebensjahr stellen bezglich der ansthesiebedingten Morbiditt und Mortalitt eine
Hochrisikogruppe dar. Ansthesiebedingte Herz-Kreislauf-Stillstnde sind bei Neugeborenen und
Suglingen viel hufiger [4, 5, 6, 11, 12, 16, 22, 23]. Das grte Risiko findet sich in der
Neugeborenenzeit, d. h. im 1. Lebensmonat. Im Perioperative Cardiac Arrest Registry (POCA-
Register, [23]), das mehr als 1 Mio. pdiatrische Ansthesien im Hinblick auf Komplikationen
untersuchte, fanden sich 55% aller Herz-KreislaufStillstnde bei Kindern im Alter <1, jhr ; mit einer
Mortalittsrate von 72% zeigte sich bei Neugeborenen die hchste Sterblichkeitsrate aller
Altersgruppen. Die Alters- und Komorbidittsverteilungen des POCA-Registers von 19941997 und
der Folgeuntersuchung von 19982004 sind in .Abb.1 dargestellt [4, 23]. Gerade auch gesunde
Kinder ohne relevante Begleiterkrankungen (Score 12 in der Klassifikation der American Society of
Anesthesiologists, ASA) waren zu einem hohen Anteil (ber 30%) betroffen, in vielen Fllen lagen
respiratorische Komplikationen in der Einleitungsphase zugrunde, typischerweise protrahierte
inhalative Einleitungen mit Schwierigkeiten bei der Venenpunktion, Verlust der Spontanatmung,
Beatmungsproblemen und konsekutiver Hypoxmie. Die aus kardiovaskulren Ursachen
hervorgerufenen HerzKreislauf-Stillstnde realisierten sich berwiegend im Zusammenhang mit
unzureichenden Gefzugngen (keine Abnahmemglichkeit fr Blutgasanalysen, keine Mglichkeit
von schneller Volumenzufuhr) und Hypotonie, z. B. durch zu niedrig-dosierte Infusionstherapie mit
der Folge eines protrahierten Schocks, einschlie lich Hirnschaden und Organversagen. Aktuelle
Publikationen weisen eindringlich darauf hin, dass ein als niedrignormal eingeschtzter Blutdruck
und eine normale Sauerstoffsttigung bei Kindern keinesfalls Garant fr eine ausreichende Gewebe-
/Hirnperfusion sind [30, 31].

Respiratorische Komplikationen

Apnoetoleranz

Der entscheidende Unterschied zwischen Kindern in den ersten Lebensjahren und Erwachsenen ist
die geringe Apnoetoleranz. Ein Erwachsener hat nach suffizienter Proxygenierung und
Denitrogenisierung einen Sauerstoffspeicher (funktionelle Residualkapazitt, FRC) von ca. 2,5 l (30
ml/kgKG). Bei einem durchschnittlichen Verbrauch von 3 ml O2/kgKG/min kann ein 80 kg schwerer
Erwachsener rund 10 min eine Apnoe tolerieren. Anders sind die Verhltnisse bei Kindern, v. a. im
ersten Lebensjahr: Ein Neugeborenes verbraucht mit ca. 6 ml O2/kgKG/ min doppelt so viel
Sauerstoff wie ein Erwachsener; die FRC betrgt hingegen mit ca. 20 ml/kgKG nur 60 ml. Damit ist
der Sauerstoffvorrat eines Neugeborenen die optimale Proxygenierung vorausgesetzt im Fall
einer Apnoe sptestens nach 3 min komplett verbraucht ([28]; .Abb.2). Wird nicht proxygeniert,
und es stellt sich eine Apnoe ein, z. B. durch eine Cannot-ventilate-Situation bei der
Ansthesieeinleitung, beginnt die Sauerstoffsttigung bereits nach wenigen Sekunden zu fallen [14].
Fazit. Eine Hypoxmie fhrt bei Sugling und Kleinkind rasant zur Myokarddepression und
Bradykardie.
Atemwegsprobleme

Atemwegsprobleme sind die hufigste Ursache von Komplikationen in der Kinderansthesie. Der
erwartet schwierige Atemweg, z. B. bei Patienten mit Dysmorphien des Gesichtsschdels, wie
PierreRobin-Sequenz oder Franceschetti-Syndrom, kann properativ leicht erkannt und ein
entsprechend kompetentes ansthesiologisches Management zur Atemwegssicherung geplant
werden (z. B. fiberoptische Intubation ber die Larynxmaske, [41]). Viel hufiger aber sind An
sthesisten mit dem unerwartet schwierigen Atemweg konfrontiert, wenn es nach Einleitung der
Ansthesie zu einem Verlust der Spontanatmung kommt, und eine assistierte oder kontrollierte
Beatmung nicht zu suffizienter Ventilation und Oxygenierung fhrt. Der Ansthesist muss in diesem
Fall eine anatomische oder funktionelle Atemwegsobstruktion ausschlie en. Ein einfacher Step-
down-Algorithmus fr den unerwartet schwierigen Atemweg wurde 2010 publiziert [42]. Fazit. Der
Behandlungsalgorithmus unerwartet schwieriger Atemweg unterscheidet sich ganz bewusst von
geltenden Algorithmen im Erwachsenenalter: Eine Rckkehr zur Spontanatmung ist bei Kindern
keine Alternative. Wegen der sich rasch anbahnenden Hypoxie im Kindesalter sind klare
Handlungskonzepte frein schnelles, zielgerichtetes und strukturiertes Vorgehen bei
Atemwegsproblemen vorrangig.

Anatomische und funktionelle Atemwegsobstruktion

Schwierigkeiten mit der Maskenbeatmung sind in anatomischen und/oder funktionellen

Atemwegsobstruktionen begrndet: Primr mssen falsche Lagerung, Hypertrophie der
Adenoide/Tonsillen und ineffektives Freimachen der Atemwege ausgeschlossen bzw. behandelt
werden. Fhrt dies nicht zu einer Verbesserung der Beatmungssituation, knnen zu flache
Ansthesie, Laryngo-/Bronchospasmus, Muskelrigiditt oder ein aufgeblhter Magen die Ventilation
behindern. In diesen Fllen bricht der Algorithmus mit dem traditionellen ansthesiologischen
Dogma, dass bei schwieriger Ventilation nicht relaxiert werden darf. Fr den Bereich der
Kinderansthesie gilt hier: Hilfe anfordern, Vertiefung der An sthesie und Muskelrelaxierung, ggf.
Applikation von Bronchodilatoren, ggf. Anlage einer Magensonde (.Abb.3). In den allermeisten
Fllen knnen Beatmungsprobleme auf diese Weise schnell behoben werden.

Sollte die Ventilation weiterhin problematisch sein, gelten Plan A und B des Algorithmus: direkte
Laryngoskopie und Intubation bzw. Einlegen einer Larynxmaske im Fall der misslungenen Intubation.

Laryngospasmus

Ein Laryngospasmus kann lebensbedrohlich sein und die daraus resultierende Hypoxmie ist die
hufigste respiratorische Ursache fr einen ansthesiebedingten perioperativen Herz-
KreislaufStillstand [4]. Die Prvention eines Laryngospasmus hat daher oberste Prioritt.
Laryngospasmen treten v. a. whrend der Ansthesieausleitung auf und werden durch exzitatorische
Stimuli sowie geringe Ansthesietiefe provoziert. Fr den Fall, dass ein Laryngospasmus eintritt, gibt
es klare Behandlungsstrategien: Atemweg frei machen, Sedierung/ Ansthesie vertiefen,
kontinuierlich positiven Atemwegsdruck verabreichen [continuous positive airway pressure (CPAP)
per Maske]; nur selten ist eine Muskelrelaxierung notwendig [42].

Aspiration

Die Aspiration ist eine typische ansthesiologische Komplikation im Kindesalter ist sie
wahrscheinlich eher hufiger als bei Erwachsenen; die schwerwiegenden oder gar fatalen Verlufe
scheinen bei Kindern selten zu sein [39]. Ein besonders kritischer Moment ist die
Ansthesieeinleitung: Hier passieren die meisten Aspirationen und Regurgitationen, wenn der
Ansthesist versucht, nach der Induktion den Atemweg schnellstmglich zu sichern, weil er die
Oxygenierung gefhrdet sieht, gleichzeitig die Ansthesie/Muskelrelaxierung aber noch nicht tief
genug ist und der Patient sich wehrt. Fr aspirationsgefhrdete Kinder gilt daher: berbrckung
der Zeit zwischen Induktion und tiefer Ansthesie mit vollstndiger Muskelrelaxierung durch
vorsichtige Maskenbeatmung [3]. Einen berblick ber die rapid sequence induction (RSI) im
Kindesalter gibt .

Infusions- und Kreislauftherapie

Infusionstherapie

In der Literatur finden sich zahlreiche Berichte ber schwere Hyponatrimien bei Kindern im
perioperativen Bereich. Diese traten oft im Zusammenhang mit p diatrischen hypotonen,
glucosehaltigen Infusionslsungen auf [1, 21]. Perioperativ wird die Wasserausscheidung durch

stressbedingte Ausschttung des antidiuretischen Hormons (ADH) gehemmt; werden in dieser

Situation hypotone, natriumarme Infusionslsungen verabreicht, kann sich rasch eine
lebensbedrohliche Hyponatrimie einstellen. Es besteht breiter, internationaler Konsens, dass
perioperativ nur isotone Vollelektrolytlsungen eingesetzt werden drfen [34, 35]. Bei kranken
Kindern ist darber hinaus die Serumnatriumkonzentration regelmig zu messen, um bedrohliche
Abflle rechtzeitig zu erkennen. Ein Glucosezusatz zur Vermeidung von Hypoglykmien ist bei Frh-
und Neugeborenen bzw. kritischkranken Kindern indiziert; der Blutzuckergehalt sollte aus
Sicherheitsgrnden bei allen Kindern mit lngeren Nchternoder Operationszeiten regelmig (ca. 1-
mal/h) gemessen werden. Fazit. Perioperativ drfen nur isotone Vollelektrolytinfusionen eingesetzt
werden. Um akzidentelle berinfusionen zu verhindern, sollen bei Kindern im 1. Lebensjahr stets
Spritzenpumpen eingesetzt werden. Ab dem 2. Lebensjahr knnen Infusionen ber Infusionspumpen
sicher appliziert werden.
Postoperative Komplikationen

In einer prospektiven Morbidittsstudie mit mehr als 24.000 Kinderansthesien einer spezialisierten
Kinderklinik konnten Murat et al. [25] zeigen, dass die Komplikationsrate im Aufwachraum (AWR)
insgesamt hher war als im OP-Bereich (4,3 vs. 3,1%); die Rate an schweren respiratorischen oder
kardialen Komplikationen war jedoch deutlich niedriger als intraoperativ. Erwartungsgem waren
auch im AWR mehr respiratorische Komplikationen bei Suglingen als bei lteren Kindern zu
verzeichnen. Postoperative Atemdepressionen sind gefhrlich; eine ad quate personelle und
apparative berwachung, im Speziellen nach Opioidtherapie, ist obligatorisch [24]. Eines der
Hauptprobleme in der AWRPhase ist postoperative belkeit und Erbrechen (postoperative nausea
and vomiting, PONV); berdurchschnittlich betroffen sind ltere Kinder (Schulkindalter) und Kinder
nach HNO-Eingriffen [32]. Weitere, typische Komplikationen im AWR sind Schmerzen [18] und
postoperative Unruhe oder das Aufwachdelir (emergence delirium, [8]). Strategien zur Prvention
und Therapie von AWRKomplikation sind in .Tab.4 zusammengefasst. Fazit. Die Komplikationsrate
im AWR wird mageblich durch bereits intraoperativ eingeleitete Prventivmanahmen fr Schmerz,
PONV und Aufwachdelir reduziert.