Mision Mdica Cubana

Repblica Bolivariana de Venezuela

Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico

Caracas 26 de mayo, 2010

Gua para la prctica clnica: Manejo teraputico de las Infecciones del Tracto Urinario.
Esta gua toma como base la Gua de prctica clnica para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, elaborada por el Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiologa, ltima actualizacin ao 2007, adems de bsquedas realizadas en motores de bsqueda como el tripdatabase, base de datos como Medline, as como en
fuentes de evidencia cientfica como el Clinical evidence y The Cochrane Library.
Toda esta informacin ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos
con que cuenta el listado bsico de medicamentos de la misin.
Introduccin.
La infeccin del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasin y multiplicacin de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el rin. 1, 2,3 Es un
problema de salud frecuente (6% de las consultas mdicas) 1. Su incidencia vara segn la edad y el sexo. La frecuencia de ITU en la infancia es de 1-2%, los varones lactantes
presentan una mayor incidencia y con frecuencia estn asociadas a anomalas congnitas subyacentes del tracto urinario. Es en la edad preescolar cuando se producen muchas de
las lesiones renales atribuidas a la ITU (a menudo asintomtica) y/o a reflujo vesicouretral en ambos sexos, aunque es ms frecuente en las hembras. La bacteriuria es comn en las
nias de edad escolar, con frecuencia asintomtica y recurrente, y define un mayor riesgo de sufrir ITU en pocas posteriores. 1,3
En la adultez, la prevalencia en varones disminuye a menos del 0,1%, hasta la quinta dcada de la vida, en que aumenta hasta un 20%, debido a la aparicin de procesos
prostticos.3 En la mujer la incidencia de ITU es mayor en los perodos de actividad sexual y el embarazo.
Las complicaciones asociadas a la ITU durante el embarazo son: el parto pretrmino, el bajo peso al nacer y el retardo del crecimiento intrauterino. Aproximadamente el 50% de la
poblacin femenina adulta declara haber tenido algn episodio de ITU durante su vida. 4 Con una prevalencia del 40%, la ITU es la infeccin nosocomial ms frecuente y el origen ms
importante de sepsis por gramnegativos entre los pacientes hospitalizados. 3,5,6 Del 1 al 4% de los pacientes con ITU desarrollan bacteriemia, con una tasa de mortalidad de un 13-
30%.
Situaciones que favorecen la ITU:
El reflujo vesicoureteral, litiasis, obstruccin al flujo de la orina, las instrumentaciones urolgicas, los malos hbitos higinico dietticos, la constipacin, las fstulas digestivas y los
pacientes inmunodeprimidos entre otros. 3
Etiologa y patogenia de la ITU:
Ms del 95% de las ITU no complicadas estn causadas por bacilos gramnegativos y dentro de ellas las enterobacterias, siendo la Escherichia coli el ms frecuente.2,5,6 Los grmenes
(no siempre patgenos), colonizan habitualmente el meato y el rea periuretral, la vagina y el intestino desde donde alcanzan la luz uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A
este nivel se multiplican y resultan patgenos en circunstancias apropiadas. Un 2-3% alcanzan el parnquima renal por va hematgena. 1-3
Formas de presentacin de la ITU:
I. Cistitis aguda (ITU baja)
Manifestaciones clnicas: disuria, polaquiuria, miccin imperiosa y, en ocasiones, tensin suprapbica; puede cursar sin fiebre. En presencia de disuria en la mujer, con bacteriuria no
significativa (menos de 100 000 colonias por ml), conviene descartar la existencia de vaginitis que tambin puede ocasionar un sndrome disrico. 1-3 Factores de riesgo: historia
personal o familiar de ITU, uso de espermicidas durante el contacto sexual, los DIU, el uso de tampones y las instrumentaciones genitourinarias . 3
II. Infeccin urinaria alta (Pielonefritis aguda): manifestaciones clnicas: dolor lumbar, fiebre, escalofros, nuseas y vmitos, en ocasiones diarreas. La sintomatologa urinaria baja es
comn. Se presenta leucocitosis, piuria y bacteriuria. La ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anatomo-funcionales del tracto urinario y/o sistmicas. La ITU
complicada: aparece en presencia de alteraciones anatomo-funcionales del tracto urinario y/o sistmicas .1,3
III. Infeccin urinaria recurrente (3 o ms episodios en un ao): pueden estar asociadas a recadas o a reinfecciones. Las recadas son recurrencias por el mismo germen que origin
el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al trmino del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por grmenes diferentes al que determin el
episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una patologa subyacente del aparato urinario. Factores de riesgo: reflujo vesicoureteral, obstrucciones, malformaciones
congnitas, cateterismo e instrumentaciones inadecuadas; diabetes; embarazo y dficit inmunolgico. 1,3
IV. Bacteriuria asintomtica: es la presencia de un mismo germen en dos cultivos consecutivos, sin sntomas clnicos de ITU. 1, 3
Objetivos del tratamiento: erradicar los sntomas, prevenir las recidivas, evitar la
cronicididad, esterilizar la orina.
Recomendaciones generales.
Ingerir abundante lquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga 2, 3,7 Corregir las anomalas anatomo-funcionales asociadas 3,4,8. Mantener higiene perineal y un adecuado
vaciamiento de la vejiga despus del contacto sexual, puede ayudar a prevenir recurrencias 2, 3, 6,8. El uso de estrgenos intravaginales durante la postmenopusia, puede reducir las
infecciones recurrentes.2 Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y que se excrete por va renal en forma activa.2,9
Ante criterios clnicos para el diagnstico de ITU y de acuerdo a su tipo, se podr prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos empricamente. Si persisten los sntomas
despus del cumplimiento del tratamiento emprico se deber realizar urocultivo (UC) y ultrasonido renal (USR) . 2, 3,6, 7,8
Antes de comenzar tratamiento emprico se debe realizar urocultivo en: ITU adquiridas en el hospital, hombres con sntomas urinarios obstructivos bajos y/o cateterismo, embarazo,
presencia o sospecha de anomalas del tracto genitourinario, uso de antibiticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia de sntomas por ms de 7 das, diabetes
mellitus, inmunodepresin y nios de ambos sexos.2,3,6,7,8
En los pacientes enfermos graves, que requieren tratamiento parenteral, se deber pasar a la va oral tan pronto como la situacin clnica del paciente lo permita (paciente sin fiebre
por 24 a 48 horas).2,7
Criterios teraputicos por grupos de pacientes:
A) Mujer no embarazada:
Cistitis aguda (ITU baja no complicada).
No se deben indicar esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas de
curacin y a mayor nmero de recurrencias.1, 3,10-15

Tratamiento de 1ra eleccin:

Medicamento Dosis Duracin
Cotrimoxazol (tab 400/80 mg) 2 tab/12 h (V.O) 3 das

Alternativas:
Nitrofurantona (tab. 100 mg.) 50 mg/6 h (V.O) 5 das
Cefalexina (tab. 250 mg.) 500 mg/12 h (V.O) 3-5 das
Las fluoroquinolonas no debern usarse como frmacos de primera lnea para evitar la aparicin de resistencia bacteriana.4, 8,15 No es aconsejable emplear las aminopenicilinas
(amoxicilina y ampicilina) porque se asocian a una elevada tasa de resistencia de las cepas de E. Coli. 3, 8, 9,13-18. Pacientes con factores de riesgo asociados tales como diabetes,
sntomas por ms de 7 das; ITU reciente o > de 65 aos podrn requerir tratamiento por 7 das con los mismos antimicrobianos. 2, 8,14

Infeccin urinaria alta no complicada: Tratamiento oral ambulatorio.

17
Tratamiento de 1ra eleccin :
Medicamento Dosis Duracin
Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500 mg/12 h 7 das
8, 10, 15,16
Alternativas
Cotrimoxazol (tab 400/80 mg) 2 tab/12 h 14 das

Nitrofurantona (tab 100 mg.) 50 mg/ 6 h 14 das

Acido nalidxico (tab. 500 mg.) 1 tab/6-8 h 14 das

Cefalexina (tab 500 mg.) 500 mgc /12 h 3-5 das

Criterio de ingreso: presencia de vmitos; necesidad de tratamiento parenteral. Se recomienda iniciar tratamiento antimicrobiano emprico previa toma de muestra para urocultivo y
realizar ultrasonido renal.1,3,8,9,15,16
Infeccin urinaria alta complicada:
Tratamiento inicial de eleccin:
Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h / IV (+/-) Ampicilina 1- 2 gr. / 6 h, IV* o Gentamicina 3-5 mg/kg/da (dosis nica diaria) IV.10, 15,16
*No administrar conjuntamente en la misma jeringuilla. En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucsido solo. 15 El tratamiento ser durante 14
das. Se realizar seguimiento con USR y UC hasta la negativizacin del mismo.3, 8, 9, 15,16
En pacientes de la tercera edad, o en casos donde el uso del aminoglucsido no se considere adecuado, se podr iniciar tratamiento con un solo antimicrobiano:
Cefotaxima 1gr. / 8 h / IV o Ceftriaxona 1-2 gr. IV al da.15, 16
Otras alternativas:
Ciprofloxacina 400 mg / 12hrs / IV
Cotrimoxazol 960 mg / 12 hrs, IV.9, 15
En todos los casos la teraputica podr ser modificada de acuerdo a los resultados de sensibilidad y resistencia obtenidos del UC. 1,3, 8, 9, 15,16
B) Embarazadas:

Cistitis aguda
Tratamiento de 1ra eleccin 1,3, 9,15
Medicamento Dosis Duracin
Cefalexina (tab 250 mg) 250 mg/6 h (VO) 10 - 14 das
Amoxicilina (tab 250 o 500 mg) 250 on 500 mg c/8 h (VO) 10 - 14 das
Nitrofurantona tab 100mg 50 mg/6h (VO) 10 - 14 das

El Cotrimoxazol (tab 480 mg) 2 tab/12 h (VO) x 7 das (Administrar solo en el segundo trimestre del embarazo) 9, no se debe administrar en el 1er y 3er trimestre del embarazo porque
la trimetoprima antagoniza la absorcin del cido flico
Pielonefritis aguda
Tratamiento inicial de eleccin 10, 15,16: se sugiere iniciar tratamiento parenteral, emprico y modificarlo de acuerdo a los hallazgos microbiolgicos y la situacin clnica del paciente. Se
realizar seguimiento con USR y UC hasta la negativizacin del mismo.
Gentamicina 3- 5 mg/kg/da (dosis nica diaria) IV o Gentamicina 1 mg/ kg/ 8h IV + Ampicillina 1- 2 g, / 6 h, IV
En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucsido solo.
Otras alternativas15,16
Ampicillina (categora A en el embarazo) 1-2 g/6 h IV
Cefotaxima (categora B1) 1g/8 h IV
Ceftriaxona (categora B1) 1-2 g/da IV
Los aminoglucsidos tienen categora C (gentamicina) y D (kanamicina y estreptomicina) y pueden producir dao en el feto humano: sordera e hipoacusia, por lo que no debern
emplearse estas ltimos dos aminoglucsidos en las embarazadas. La amikacina, esta clasificada como categora C, pero algunos productores la clasifican como D , por posible
efecto ototxico.15, 19
Para el tratamiento de mantenimiento se sugieren las siguientes pautas 15, 16
Amoxicilina tab 500 mg c/8 h (VO) 14 das
Alternativa:
Cefalexina tab 250 mg 250 mg/6 h (VO) 14 das
Bacteriuria: se recomienda que las embarazadas en su primera consulta prenatal sean estudiadas buscando la existencia de bacteriuria asintomtica por el riesgo de desarrollar una
pielonefritis (20 - 40%).15. Para este caso se recomiendan las mismas pautas teraputicas que para la cistitis aguda (amoxicilina, cefalexina o nitrofurantona). 1,4,10,15, 16,17,18,19
ITU recurrente: durante la gestacin se podrn recomendar los mismos agentes antimicrobianos empleados en el tratamiento de la cistitis aguda. 15,19
Profilaxis: Nitrofurantona 50 mg o Cefalexina 250 mg por la noche, hasta el momento del parto.4, 15,19
C) Nios (ambos sexos):
Cistitis aguda
Tratamiento de 1ra eleccin10, 15,20,21
Medicamento Dosis Duracin
Cotrimoxazol 40/80mg /kg/da 7-10 das (tab 480 mg) cada 12 h, va oral (susp. 120 mg./ 5 ml)
Alternativas:
Amoxicillina (tab 500 mg) 50 mg/kg/da cada 8 h por 7-10 das (susp 125 mg/ 5 ml)
Cefalexina 50 mg/kg/da cada 6 h 7-10 das
Nios < 5 aos con reflujo de intensidad 3-44,10, 20,21:
Cotrimoxazol 12mg/kg/da 7-14 das va oral
Nitrofurantona (Tab. 100 mg) 2 mg/kg/da va oral 7-14 das
Infeccin urinaria alta (Pielonefritis aguda):
El tratamiento puede variar a las 48 horas de iniciado el tratamiento segn la respuesta clnica y el urocultivo. Se sugiere realizar Ultrasonido Renal y adems buscar informacin
sobre ultrasonido prenatal, para descartar la existencia de malformaciones congnitas. 10,15,20,21
Criterio de ingreso: el lactante pequeo (menor de 6 meses) con ITU tiene particular riesgo de desarrollar secuelas, incluyendo shock sptico y puede requerir antibitico parenteral e
ingreso hospitalario. 20
En todo lactante menor de 6 meses el tratamiento de eleccin es por va parenteral, sea en consultorio u hospital durante 5 das, pasando posteriormente a la va oral a completar 10
das de tratamiento, continuando con dosis de mantenimiento nocturno (1/3 de la dosis en dosis nica por va oral) por 10 das.
Antibiticos de eleccin:
10,15,20
Medicamento Dosis Duracin
Ampicilina * 50mg/Kg/Da (IV, Oral) c/6 u 8h Hasta 10 das
Amoxicilina** 50mg/Kg/Da (IV, Oral) c/6 u 8h Hasta 10 das
Cotrimoxazol** 40 - 80 mg/kg/da c/12 h Hasta 7 das
Gentamicina** 5 7 mg/Kg/ dia c/8 o 12 h ( EV o IM) Hasta 7 das
Ceftriaxona** 80-100 mg/kg/ dia c/24h ( EV o IM) Hasta 10 das
Cefazolina** 50-80 mg/kg/dia c/8h o 12 h ( EV o IM) Hasta 10 dias
Cefuroxima** 100 mg/kg/da c/8h ( EV o IM) Hasta 10 dias
(*) De primera eleccin
(**) De segunda eleccin
3, 20,21
El tratamiento puede variar segn la respuesta clnica y el cultivo de orina a las 48 horas de iniciado el mismo. . Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de tres semanas
en pacientes muy enfermos y aquellos con anomalas congnitas.
Nios de 6 a 12 meses si no hay anomalas del tracto urinario pueden comenzar con antibiticos orales: (Cotrimoxazol 40/80 mg/kg da), ampicilina o amoxicilina (50 mg/kg/da c/8 h),
amoxicilina/ ac. clavulnico (Augmentin) (40 mg/kg/da).
Debe mantenerse el tratamiento 10 das y continuar con dosis de mantenimiento, pues cursos cortos se asocian a altas tasa de recurrencia. 8,14,19.
En el hospital el manejo vara y se prefiere un aminoglucsido o una cefalosporina. Como alternativa en casos complicados una opcin puede ser: Imipenem a 20 mg /kg/da cada 8
horas va IV .20,21
D) Hombres: la infeccin urinaria baja es ms frecuente en el hombre que es objeto de instrumentacin. Los pacientes del sexo masculino con ITU debern ser investigados para
excluir la presencia de trastornos anatmicos y/o funcionales del tracto urinario subyacentes. 1,3,9,15,16. Se podr recomendar cualquiera de los tratamientos descritos para la cistitis
aguda en la mujer no embarazada, pero debern prescribirse por 14 das. 15
ITU recurrente (3 o ms episodios en un ao). Para todos los grupos de pacientes
Para la ITU recurrente se puede seleccionar uno de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero el tratamiento deber extenderse por 10 a 14 das.
Se requiere seguimiento por urocultivo (UC) hasta la negativizacin del mismo. 15,16,17
Profilaxis de la ITU.
La recomendacin de uso profilctico despus de un tratamiento adecuado puede reducir o prevenir episodios subsecuentes. 15,.
Criterios para la profilaxis de la ITU: mujer con ITU recurrente asociada a la actividad sexual (postcoital), despus de una pielonefritis aguda en el embarazo, antes de una
instrumentacin del tracto urinario, cateterismo urinario de corta duracin, despus de una litotrcia extracorprea, nios con malformaciones congnitas del tracto urinario o con
infecciones recurrentes. 1,3,9,5,20,22
Tipos de profilaxis recomendada:
Profilaxis contina
Profilaxis postcoital
Tratamiento intermitente.
Pautas generales de tratamiento: Nitrofurantona 50 mg; o cotrimoxazol 480 mg, tomados de forma continua en la noche, o en das alternos o 3 veces por semana, por 3-6 meses. 15
Pautas postcoitales:
Cotrimoxazol (480 mg), 2 tab; o Nitrofurantona 50-100 mg; o Cefalexina 250 mg.9,15
La profilaxis para la recurrencia de la bacteriuria en nios se puede realizar con: Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/dosis oral antes de acostarse cada 1 o 2 das; o Cotrimoxazol 12
mg/kg/dosis oral antes de acostarse cada 1 o 2 das. Se deber mantener por 3 a 6 meses 10, 15,20,21; o Cefalexina 12,5 mg/kg, una dosis diaria, oral al acostarse. Se deber mantener
por 3 a 6 meses. 15,20,21
Bacteriuria asintomtica. Para todos los grupos de pacientes
Como la prevalencia de bacteriuria asintomtica vara de acuerdo a la edad y estado del paciente y no en todos los casos requerir de un tratamiento antimicrobiano, se aconseja
establecer una pauta teraputica en los casos siguientes: embarazada, despus de un transplante renal, antes y despus de una intervencin urolgica, episodios frecuentes de ITU
sintomtica, anomalas congnitas del tracto urinario. 1,3,8,9,15,20,22,24-26 Se recomiendan las mismas pautas teraputicas que para la cistitis aguda, previa toma de muestra para
urocultivo.15 (excepto en el embarazo).
En casos de bacteriuria asintomtica en el lactante y nio pre-escolar (cuyos sntomas no son tan evidentes) debe tratarse siempre que rena la condicin del cultivo de orina con
100,000 col x ml con una misma bacteria en dos muestras obtenidas con un intervalo de tres a siete das. Adems es conveniente la realizacin de un ultrasonido renal. 20,21
Los nios escolares no requieren tratamiento si el tracto urinario es normal y se aconseja tratamiento si hay anomalas congnitas, cateterizacin o instrumentacin. 15, 22,23, 24
ITU asociada a cateterismo25. Para todos los grupos de pacientes
Se aconseja iniciar tratamiento en el paciente que presente signos de infeccin sistmica (fiebre, escalofros, etc). Se requerir de la toma de muestra para urocultivo. La presencia
de infeccin sistmica con frecuencia se asocia a bloqueo del catter.
Hay dos recomendaciones principales para el paciente que usa catter: Debe ingerir abundantes lquidos y cambiar el catter inmediatamente ante signos de poco funcionamiento.
Mientras el catter permanezca colocado, son usualmente poco exitosos los cursos secuenciales o prolongados de antibiticos para el tratamiento de ITU asociada a cateterismo, y
se asocian a la aparicin de microorganismos resistentes 25,26. Por razones similares el uso de irrigaciones locales con antibiticos deber evitarse.
Del arsenal teraputico para el tratamiento de las ITU, a continuacin se muestran los medicamentos del listado bsico disponibles en la Misin Mdica Cubana en
la repblica Bolivariana de Venezuela.
1. Amoxicilina tab 500 mg y suspensin oral 125 mg x 60 ml (para la va oral)
2. Cefalexina tab 500 mg y suspensin oral 125 mg x 60 ml (para la va oral)
3. Cotrimoxazol tab 400/80 mg y polvo para suspensin oral x 60 ml (para la va oral)
4. Ciprofloxacina tab 250 mg (va oral) y bulbo de 200 mg/100 ml(va parenteral)
5. Gentamicina 80 mg amp/ 2ml (va parenteral)
6. Cefotaxima bulbo 1g (va parenteral)
7. Ceftriaxona bulbo 1 g (va parenteral)
En caso de que el paciente requiera de tratamiento por va parenteral con ciprofloxacina bulbo de 200 mg/100 ml, Gentamicina 80 mg amp/ 2ml, Cefotaxima bulbo
1g y Ceftriaxona bulbo 1 g, debe ser ingresado en el CMDI, ya que estos antibiticos solo estn disponibles en este nivel de atencin.
Observaciones: A nivel de los CMDI no se realiza urocultivo, por lo que el tratamiento emprico de la ITU debe evaluarse, teniendo en cuenta antecedentes
patolgicos personales del paciente, exmen fsico minucioso, exmenes disponibles en los CMDI (parcial de orina, hemograma con diferencial), otras pruebas de
laboratorio que evalan la funcin renal como urea y creatinina y nos permiten descartar otras causas de dao renal que orienten hacia un diagnstico definitivo
de ITU, tambien disponemos del ultrasonido renal y la TAC a nivel de CMAT, esta ltima para los casos que as lo requieran.