Misin Mdica Cubana

Repblica Bolivariana de Venezuela

Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico

Caracas 17 de Octubre 2008

Protocolo de tratamiento de la Faringoamigdalitis y Sinusitis Agudas.

Este protocolo de tratamiento toma como base la Gua de prctica clnica para el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas: Faringoamigdalitis y Sinusitis aguda, elaborada
por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, adems de bsquedas realizadas en fuentes de evidencia cientfica como el Clinical evidence y The Cochrane Library y la
US Nacional Guideline of Clearinghouse. Esta informacin ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela tomando
como base los medicamentos con que cuenta el listado bsico de medicamentos de la misin.

Introduccin.
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) altas constituyen uno de los principales problemas de salud a nivel mundial en nios menores de 5 aos por ser una de las primeras causas
de mortalidad y morbilidad. Los nios suelen padecer de 4 a 8 episodios de IRA alta en un ao. Segn estimados, estas infecciones representan en ste grupo etreo, entre el 30% y el
50% de las visitas a las instituciones de salud, as como entre el 20% y 40% de las hospitalizaciones peditricas en la mayora de los pases en vas de desarrollo. 1, 2Anualmente las
infecciones respiratorias causan cerca de 3,6 millones de fallecidos entre nios menores de 5 aos y son la principal causa de muerte en este grupo de edad. Cerca del 1% de los casos
que padecen afecciones respiratorias finalmente queda con secuelas, las cuales aumentan el riesgo de infecciones recurrentes. 3

Las IRA altas, constituyen un variado grupo de enfermedades causadas por diversos agentes biolgicos que afectan las vas respiratorias altas, cuyas manifestaciones clnicas son
bastante evidentes y de alguna forma se repiten en cada una de ellas. 4
Este protocolo de tratamiento intenta describir el abordaje farmacolgico y no farmacolgico de la faringoamigdalitis aguda y la sinusitis aguda y tiene como objetivos esenciales
disminuir la morbilidad y las afectaciones laborales y escolares en los pacientes tratados por los mdicos cubanos en Venezuela. Por tanto los destinatarios de la gua son los mdicos
que brindan atencin en los consultorios populares y los CDI. Los beneficiarios son todos los pacientes diagnosticados de alguna infeccin respiratoria alta en la atencin primaria. Para
la elaboracin de las recomendaciones que fueron propuestas por este panel de expertos se realiz una revisin extensa de la literatura disponible con el objetivo de encontrar las
mejores evidencias cientficas sobre el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico de la enfermedad en dependencia de la forma clnica de la misma. La bsqueda sistemtica de la
evidencia se realiz en diversas bases de datos, siguiendo como modelo de trabajo el mtodo BIG 6. Las palabras claves empleadas fueron: acute sinusitis, sore throat, acute respiratory
infection. El perodo de pesquisa fue desde enero de 1998 hasta septiembre de 2008.

Faringoamigdalitis Aguda
La faringoamigdalitis aguda es la inflamacin aguda de las amgdalas y faringe. Puede presentarse como un cuadro amigdalino puro o una faringitis. Se excluye de esta definicin al
dolor de garganta que se presenta durante las primeras 24 - 48 h de otras infecciones agudas del tracto respiratorio superior. Su etiologa es viral en un 80% de los casos (con frecuencia
por adenovirus); el 20% restante es predominantemente de origen bacteriano. Las bacterias patgenas que ms comnmente causan esta entidad son los estreptococos, principalmente
el Estreptococo beta hemoltico grupo A, responsable del 5-20% de todos los casos (puede alcanzar hasta un 40% en epidemias); de aqu se deriva que pueda clasificrseles en
estreptoccicas y no estreptoccicas, atendiendo al germen causal. Ocasionalmente pueden causar la enfermedad otros grmenes como el Micoplasma pneumoniae o agentes
qumicos, humos o vapores 5,6.
Se presenta predominantemente en nios de 5 a 15 aos (rango 3 a 18 aos) y muy raramente aparece en menores de 2 aos, sobre todo al final del invierno y comienzo de primavera.
La enfermedad es autolimitada, y los pacientes suelen resolver al 3er da en un 40 % de los casos, y a la semana en el 85 %, sea o no de etiologa estreptoccica.
Su diagnstico es esencialmente clnico aunque en ocasiones puede resultar difcil diferenciar entre la etiologa viral y la bacteriana, solamente por observacin directa. 5,6 No obstante,
existen algunos sntomas y signos que nos pueden orientar hacia la etiologa bacteriana estreptoccica, entre los que se cuentan: la edad del paciente (nios mayores de 3 aos y
adultos jvenes, entre 15 y 24 aos), dolor de garganta, odinofagia, fiebre mayor de 38.5 o C, cefalea, inflamacin y exudado amigdalar o farngeo, nuseas, vmitos, dolor abdominal y
la presencia de adenopatas cervicales dolorosas. El exudado farngeo y cultivo precisa con mayor exactitud el germen responsable de la faringoamigdalitis, en funcin de lo cual se
establece o no el tratamiento con antimicrobianos. Tambin existen tcnicas de diagnstico microbiolgico rpido, que pueden ser empleadas para un diagnstico etiolgico preciso, y
una teraputica ms adecuada
Las complicaciones de las faringoamigdalitis bacterianas pueden ser supurativas o no supurativas, en el primer grupo se encuentran la otitis media y el absceso periamigdalino. Cuando
la etiologa es el Estreptococo beta hemoltico del grupo A, la fiebre reumtica y la glomerulonefritis pos-estreptoccica pueden aparecer entre las complicaciones no supurativas. En
caso de presentarse estas complicaciones, el paciente debe ser remitido a los especialistas correspondientes para su mejor evaluacin y tratamiento. 7, 8,9

Tratamiento no farmacolgico
Los pacientes con diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica deben ser educados en la importancia de seguir la prescripcin mdica, as como la conducta ante el agravamiento
del cuadro clnico y la importancia de evitar el contacto con el resto de los convivientes en el perodo de contagiosidad. En los casos en que el exudado sea negativo los pacientes deben
ser informados de la inefectividad del tratamiento antimicrobiano, y de los riesgos que implica la administracin innecesaria de stos.
Los expertos recomiendan algunas medidas no farmacolgicas para aliviar los signos y sntomas de la enfermedad, fundamentalmente el dolor de garganta. Entre ellas resaltan las
medidas locales. Es controvertida la recomendacin de gargarismos de suero fisiolgico (1/4 cucharadita de sal en 8 onzas de agua), o con agua tibia. Por el contrario otros sealan que
los gargarismos con agua helada pueden causar alivio del dolor.10

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de esta enfermedad incluye diferentes grupos de medicamentos, aunque no todos cuentan con evidencias provenientes de estudios contrastados que
demuestren los beneficios de su utilizacin en la resolucin de los sntomas y signos de la enfermedad y prevenir las complicaciones de la misma. La mayor evidencia se dispone sobre
los analgsicos - antipirticos y los antimicrobianos, recomendados en el tratamiento de las faringoamigdalitis producidas por el estreptococo beta hemoltico 2.
Una revisin sistemtica encontr que el paracetamol reduce significativamente el dolor de garganta asociado a la amigdalitis aguda en comparacin con placebo. 11,12 El uso de otros
AINEs no reporta beneficios superiores y se asocian con la aparicin de reacciones adversas, sobre todo gastrointestinales ms severas, por lo que su uso rutinario en esta enfermedad
no es recomendado. El paracetamol se considera el frmaco de eleccin administrado en dosis de 500 mg -1gr c/4 h hasta un mximo de 4 g/d en adultos y 10 -15 mg/kg cada 4 -6 h en
nios, no debe administrarse por ms de 5 das. En nios y adolescentes no debe usarse el AAS por el peligro de desarrollar el Sndrome de Reye.
Los antimicrobianos son recomendados a los pacientes con infeccin por Estreptococo beta hemoltico del grupo A. Un metaanlisis de 25 ensayos clnicos, la mayora con penicilina,
indica que el tratamiento con antibiticos produce una modesta mejora sintomtica (disminuye la duracin de los sntomas unas 16 horas) y reduce la incidencia de las complicaciones
supurativas y no supurativas. 10, 12, 13,14.
Se recomienda la administracin inmediata de antimicrobianos en los nios menores de 2 aos de edad y en pacientes que presentan un elevado riesgo de desarrollar complicaciones
con signos y sntomas de enfermedad severa, sistemicamente comprometidos o que presentan alguna comorbilidad preexistente que incremente el riesgo de sufrir complicaciones.

1
Tambin se recomienda la administracin inmediata de antimicrobianos a todo paciente con diagnstico de faringoamigdalitis con 3 ms de los siguientes criterios altamente indicativos
de que se en presencia de una infeccin por Estreptococo beta hemoltico del grupo A:
Presencia de exudado amigdalino.
Linfoadenopatas cervicales anteriores dolorosas.
Fiebre >38 C
Ausencia de tos.
En el listado bsico de medicamentos de Venezuela, no se cuenta con ninguno de los medicamentos de eleccin en esta enfermedad que son la fenoximetilpenicilina, administrada en 3
4 dosis diarias por va oral que es el antimicrobiano oral de eleccin. Tambin se recomienda la penicilina G benzatnica, especialmente en menores de 15 aos, o cuando se sospeche
que el paciente no seguir el tratamiento. 12,15
Los macrlidos constituyen la alternativa en los casos alrgicos a las penicilinas, aunque solo deben reservarse para estos casos, ya que existen reportes de cepas resistentes,
fundamentalmente a la eritromicina. En el caso de la misin no cuenta en su listado con la eritromicina pero si con la azitromicina, que presenta un esquema de administracin mucho
ms adecuado y conveniente y con una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales, aunque se le plantea como desventaja su mayor costo. 12,15
Las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina) y cefalosporinas (cefalexina) tambin presentes en el listado de medicamentos de la misin, han sido eficaces en el tratamiento de la
faringoamigdalitis aguda por estreptococo beta hemoltico, sin embargo su empleo no reporta beneficios superiores a las penicilinas de espectro reducido, y tienen un mayor riesgo de
inducir resistencia, debido a su espectro ms amplio, adems de su mayor coste. 15
Tabla 1. Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda por Estreptococo beta hemoltico grupo A en la misin mdica cubana.
Republica Bolivariana de Venezuela.

Medicamento de eleccin Dosis nios Dosis adultos Duracin del tratamiento

Penicilina Rapilenta 1 milln uds bbo. Nio: 25 000 a 50 000 U/Kg/d Adultos y nios mayores de Durante 7 a 10 das
en 1 a 2 dosis por va i.m. 12 aos: 1 000 000 U por va
i.m c/24h

Alternativas en pacientes alrgicos

Azitromicina Dosis nica inicial: 10 500 mg, dosis nica el primer Durante 5 das
mg/kg/d. da, luego 250 mg /d x 4das
Continuar con 5 mg/kg/d por por v.o.
4 das ms por v.o.

Observacin: La Penicilina RL esta contraindicada en menores de 3 meses sugerimos la revaloracin del paciente nuevamente, ya que la mayora de las infecciones a esta edad son
virales y cursan con exudados al igual que las infecciones bacterianas. En caso de sospechar una infeccin bacteriana evaluar utilizacin de cefalosporinas por va parenteral o ingreso
hospitalario

Sinusitis aguda.
La sinusitis aguda esta definida como la inflamacin de la mucosa de los senos paranasales por menos de 4 semanas. Desde el punto de vista etiolgico los grmenes ms frecuentes
son: Sreptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae , ocasionalmente puede ser debido a la infeccin por Moraxella catarrhalis. Clnicamente se caracteriza por congestin nasal,
rinorrea, estornudos, hiposmia y dolor facial cuya localizacin vara en dependencia del seno inflamado. En casos ms severos puede aparecer fiebre y malestar general. El diagnstico
es usualmente clnico basado en el interrogatorio y el examen fsico y puede ser confirmado por la investigacin radiolgica o bacteriolgica. 16
Los sntomas de sinusitis en nios difieren a la que se presenta en adultos. En la edad peditrica no suele haber sntomas y signos derivados de la supuracin aguda (dolor local, cefalea
unilateral, picos febriles), ni tampoco manifiesta signos radiolgicos de coleccin supurada; por el contrario, los sntomas suelen ser debidos al goteo nasal posterior (tos, rinorrea), y las
manifestaciones radiolgicas son ms propias de la inflamacin de la mucosa que puede observarse en nios sin sntomas sinusales. Por todos estos motivos, el mtodo diagnstico de
la sinusitis en la infancia es controvertido, la tomografa computarizada (TAC) parece aportar informacin til para este diagnstico pero, dado su alto costo, no se recomienda indicarse
como mtodo diagnstico rutinario. 17
Tratamiento no farmacolgico
No existen en la literatura revisada ensayos clnicos, ni otros estudios que evalen el tratamiento no farmacolgico recomendado por expertos para la sinusitis aguda. Estos consisten en
aumento de la ingestin de lquidos, humidificar el ambiente mediante inhalaciones de vapor de agua y aplicacin nasal de solucin salina fisiolgica para disminuir la congestin nasal y
facilitar la expulsin de secreciones por esta va. Tambin se recomienda evitar el consumo de tabaco y alcohol, para prever la irritacin de las mucosas producida por estos agentes
nocivos. 4
Tratamiento farmacolgico
Esteroides intranasales
La administracin intranasal de esteroides inhalados es una opcin teraputica que puede ser beneficiosa al disminuir las manifestaciones clnicas de pacientes portadores de sinusitis
aguda, ya sea diagnosticada clnicamente o mediante diagnstico bacteriolgico-radiolgico 18,19 . Sin embargo, se requiere contar con un mayor nmero de ensayos clnicos para elevar
an ms el nivel de evidencia de esta recomendacin, no obstante en los ensayos evaluados en una revisin sistemtica realizada y publicada en la Cochrane Library en agosto del
2007 se evidenciaba que la administracin de mometasona intranasal confera beneficios teraputicos en trminos de reduccin de sntomas en comparacin con placebo. 18,19.

Antihistamnicos H 1
No se encontraron revisiones sistemticas, ni ensayos clnicos controlados que avalen la efectividad de los antihistamnicos en el tratamiento de la sinusitis tanto con diagnostico clnico
como radiolgico-bacteriolgico, sin embargo algunos expertos recomiendan su administracin con el propsito de reducir los sntomas y signos asociados a la enfermedad. 20,21 Los
antihistamnicos aprobados en el listado de medicamentos y su esquema teraputico pueden observarse en la tabla 2.

Tabla 2. Medicamentos antihistamnicos empleados en el tratamiento de la Sinusitis Aguda en la misin mdica cubana. Republica Bolivariana de Venezuela

2
 Grupo MEDICAMENTOS ESQUEMA DE ADMINISTRACIN
NIOS ADULTOS
Antihistamnicos H 1 Loratadina (1) (10 mg tabletas) < 2 a 6 aos: 5 mg/d 10 mg/d.
> de 6 aosy adultos: 10 mg/d.
Dexclorfenamina (2 mg 1 a 2 aos: 1 mg 4 mg c/ 4 6 h. Dosis mxima:
tabletas) 2 veces/d por va oral. 24 mg/d.
2 a 5 aos: 1mg c/4 6 h,
mximo 6 mg/d.
6 a 12 aos: 2 mg c/4 6 h,
mximo 12 mg/d.
Difenhidramina Peso < 9 Kg: 6,25 -12,5 mg 3 4 25-50 mg cada 6 u 8 h. Dosis
(25 mg tabletas y 12.5 mg/5mL veces/d por va oral. mxima: 300 mg/d.
jarabe) Peso > 9 Kg: 12,5 -25 mg 3 4
veces/d por va oral.
(2)
Descongestionante nasal Efedrina 1 gota en cada fosa nasal 3 4 1 a 2 gotas en cada fosa nasal
gotas nasales 1 % veces/d. 3 4 veces/d.

(1). No se recomienda la administracin de estos medicamentos a nios menores de 2 aos.

(2). No se cuenta con este frmaco en el listado de medicamentos de la misin, no obstante por el habito de uso de este frmaco entre los mdicos de los consultorios populares y
los CDI, es necesario advertir que no se recomienda la administracin en nios menores de 3 meses, porque pueden provocar estrechamiento del paso nasal y adems no
existen evidencias de beneficios.

Descongestionantes nasales
Los beneficios y los riesgos del uso de descongestionantes nasales en el tratamiento de la sinusitis con diagnstico clnico y/o radiolgico-bacteriolgico, no dispone de evaluacin por
revisiones sistemticas o ensayos clnicos, sin embargo han sido empleados en el tratamiento de la enfermedad con el objetivo de mejorar los signos y sntomas de la misma,
fundamentalmente la congestin nasal. 21
Antimicrobianos
La seleccin del tratamiento antimicrobiano es en la mayor parte de los casos emprico por tanto debe sustentarse sobre el conocimiento previo de la resistencia bacteriana local (mapas
microbiolgicos) y el espectro de actividad antibacteriana del frmaco frente a los grmenes patgenos ms comunes, as como la potencia farmacodinmica.
La amoxicilina asociada a un inhibidor de betalactamasa se recomienda en pacientes con diagnstico radiolgico y bacteriolgico de sinusitis aguda. La teraputica con este
antimicrobiano durante 710 das increment significativamente la resolucin de los sntomas en comparacin con el placebo 20, 21,22.
Debe considerarse que su uso esta asociado con efectos adversos principalmente gastrointestinales. La cefuroxima, cefalexina claritromicina, azitromicina, y eritromicina pueden ser
igual de eficaces que la amoxicilina en la resolucin del cuadro clnico pero con menor frecuencia de efectos adversos 20, 21,22.
Una revisin sistemtica encontr que el riesgo de detener el tratamiento debido a los efectos adversos era significativamente mas bajo con las cefalosporinas y los macrlidos que con
amoxicilina 21 El efecto adverso ms comn fue la diarrea. La duracin del tratamiento antimicrobiano tampoco parece influir en la frecuencia de curacin segn lo encontrado en un
ensayo clnico donde se compararon regimenes de 5 y 10 das con cefalosporinas 22. No hay ninguna evidencia clara de ensayos clnicos controlados de que algunos de los
antimicrobianos antes mencionados sea superior a otro, por lo que la seleccin deber basarse en los patrones de sensibilidad, resistencia local y a los eventos adversos asociados a
cada uno de estos frmacos, as como tambin debe tenerse en cuenta las caractersticas individuales del paciente tributario de estos tratamientos y el costo de los mismos.

Tabla 3. Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la sinusitis aguda en la misin mdica cubana. Republica Bolivariana de Venezuela
Antimicrobianos Dosis adulto Dosis nios Duracin del tto.

Amoxicilina 500 mg capsulas 500 mg c/8 h por via oral. 125 mg c/8 h por v.o. Durante 5-10 das

Cefalexina 500 mg capsulas 250 mg c/6 h o 500 mg c/8 h
por via oral.
Azitromicina 250 y 500 mg capsulas Dosis nica inicial: 10
mg/kg/d.
Continuar con 5 mg/kg/d por
4 das ms por via oral.
25 mg/kg/d (c/6 h) por v.o. Durante 5-10 das
500 mg, dosis nica el primer Durante 5 das
da, luego 250 mg/d x 4 das
por v.o.

Referencias Bibliogrficas.
1. Snchez Tarrag N. Infecciones respiratorias agudas. Reporte Tcnico de Vigilancia 1 (1), 1996. En: http://www.sld.cu/instituciones/uats/RTV/