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APUNTES DE CIRUGA DR.

LZARO MIGUEL NICOLS 20/ENERO/2016

TIEMPOS QUIRRGICOS
EXPOSICIN GABRIELA
Los tiempos quirrgicos se dividen en:

CORTE O INCISIN
La incisin se define como la seleccin y divisin metdica de las partes blandas con instrumentos
cortantes.
Diresis o secciones operatorias: Hacer cortes. Siempre se acompaa del sufijo toma. Soluciones
de continuidad. Es el tiempo que se utiliza en todas las cirugas, consiste en seccionar o cortar el
tejido para crear una va que nos ayude a acceder al cuerpo en la parte que ha sido determinada,
puede realizarse en forma aguda y forma roma; la primera utiliza el corte como se ha mencionado
y el otro tambin es conocido como divulsin, aqu se crea un acceso sin lastimar los tejidos que se
encuentran alrededor. Un ejemplo de divulsin es en las cesreas menos invasivas, cuando se hace
una cesrea con corte, se hace con un bistur a 3 cm de la snfisis del pubis hasta el ombligo, sin
embargo, si se hace una tcnica menos invasiva como la divulsin, se hace un pequeo corte con la
profundidad suficiente como para que entren los dedos y se abre como si se desgarrara una tela,
que puede entrar en la definicin de incisin, aunque este no se realice con un instrumento
cortante.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES.
En lo posible debe de mantenerse en tensin la piel y en sentido opuesto la mantendr el
primer ayudante para realizar un corte ntido
Debern preferirse las incisiones con bistur, ya que las tijeras machacan la piel y retarda la
cicatrizacin.
Preferentemente las incisiones deben tratarse de:
- Arriba abajo
- Lejos a cerca.
- Izquierda a derecha.
En esta forma se facilita el trazo y existe visibilidad suficiente.
En las maniobras las incisiones se inician con la punta y contina con el vientre de la hoja.
Una buena incisin debe ser de un solo trazo, perpendicular a los tegumentos por
deslizamiento, no por presin.
Ser de la longitud suficiente que permita las maniobras adecuadas al tipo de intervencin.
Tener una atencin cuidadosa con los nervios, vasos sanguneos y msculos subyacentes, a
fin de preservarlos hasta donde sea posible.
Desde el punto de vista anatmico-quirrgico la incisin se practica considerando la relacin
topogrfica de los rganos afectados. Se tendr en cuenta razones de ndoles anatmico-
patolgicas y estticas para realizarse.
Al hacer una incisin cutnea no se diseca la piel de la aponeurosis de los msculos para
evitar los espacios muertos.
Los planos profundos suelen seccionarse con tijeras de tejidos (Metzembaun o de Mayo
curvas, cuando la aponeurosis es muy gruesa o fibrtica) aunque algunos cirujanos
experimentados gustan de hacerlo con bistur.
El bistur utilizado en la piel (primer bistur) debe de desecharse para evitar contaminacin
potencial a tejidos profundos
La direccin de la incisin deber de respetar en lo ms posible las lneas de Langer, que son
los pliegues naturales de la piel y eso va a facilitar el corte y la cicatrizacin.

TIPOS DE INCISIONES.
Qu incisin elegir? El cirujano escoge el tipo de incisin que le ha de proporcionar el mximo de
exposicin de la estructura anatmica que desea alcanzar y que le da el mnimo de malestar al
paciente en el periodo postoperatorio.
CLASFICACIN DE LAS INCISIONES EN CUANTO A SU ORIENTACIN Y FORMA.
En cuanto a su orientacin tenemos Longitudinal, Transversa y Oblicua, se prefieren de acuerdo a
las Lneas de Langer, hay estructuras en las que vamos a preferir incisiones de tipo transversa o
longitudinal.
En cuanto a la forma se encuentran Rectas, Fusiformes, Mixtas, Curvas y en Raqueta; de estas la
que ms se utiliza es la fusiforme. En la fusiforme se traza, siguiendo las lneas de Langer, un corte
en forma de huso en donde la parte que se vaya a operar o de inters est en el centro y siempre la
longitud debe ser tres veces lo que es la anchura.

Por ejemplo:
Craneotoma.
La incisin ms comn es semicircular en forma de herradura.
Cara.
Son variables y se procura siempre hacer coincidir las cicatrices con las arrugas
de la piel.
Cuello.
Las ms comunes son la transversal o semicircular.
Trax.
Las incisiones ms comunes son la toracotoma media longitudinal para ciruga
cardiaca y las toracotomas laterales.
Mastectoma.
En la ciruga de la glndula mamaria, la incisin ms frecuente es la fusiforme.

CLASFICACIN DE LAS INCISIONES EN CUANTO A SU PROFUNDIDAD.


Superficiales. Afectan piel, tejido celular subcutneo (TCS), en ocasiones, fascias. Por ejemplo,
incisin de tiroidectomas, traqueostomas o para hernioplastia.
Profundas. Las profundas son las que penetran en cavidades serosas como cavidad abdominal, al
espacio de una articulacin o que afectan grupos musculares importantes. Por ejemplo, incisin de
toracotoma, las laparoscopias (son incisiones pequeas donde se profundiza hacia una cavidad).

CLASFICACIN DE LAS INCISIONES EN CUANTO A SUS CONDICIONES.


Limpias. Intervenciones quirrgicas electivas en que la incisin es practicada a travs de piel no
contaminada, en una regin relativamente limpia del cuerpo y en la que no se ha penetrado ninguna
vscera contaminada, ni ha habido solucin de continuidad y se cumpli con la tcnica quirrgica
asptica.
Limpias contaminadas. Todas aquellas que son electivas e implican le exposicin de vsceras huecas.
CLASFICACIN DE LAS INCISIONES SEGN LA REGIN ANATMICA.

En cara, se prefieren las incisiones que siguen las arrugas de la piel; y la incisin principal en la lnea
del cabello es siempre alrededor y atrs de la oreja, y en las incisiones de la frente por lo regular se
estira hacia la piel y se extrae el tejido sobrante, es de tipo semicircular. La incisin bajo el mentn
siempre va a seguir la forma del mentn que tambin es semicircular.
En el cuello siempre se van a seguir y se van a tomar
los puntos anatmicos de referencia como es el
Proceso mastoideo, el Proceso transverso de la
vrtebra C1, el borde anterior del
Esternocleidomastoideo, el hueso hioides y el ngulo
de la mandbula.

Ejemplos de incisiones que se utilizan ms comnmente en cuello.


A. Crile
B. Martin
C. En palo de hockey
D. Mcfee

Ejemplos de incisiones que se utilizan ms comnmente en Trax.


Esternotoma media.
- Posicin: Decbito supino.
- Exposicin del cayado artico y grandes vasos.
- Ideal para el abordaje del mediastino anterior.
- Es de eleccin en: ciruga cardiaca, trauma cardiaco y
pericardiotoma.
- Puede usarse en ciruga pulmonar bilateral.

Toracotoma Posterolateral.
- Posicin: Decbito lateral.
- Ideal para mediastino posterior, ciruga pulmonar, ciruga de
esfago torcico, aorta torcica, subclavia izquierda.

DOCTOR LZARO.
De dnde a dnde va la incisin Posterolateral? Va de la lnea espinal, sigue todo el reborde costal
hasta la lnea axilar anterior. La anterolateral va de la lnea paraesternal a la lnea axilar posterior.
La anterior va de la lnea paraesternal a la lnea axilar anterior.
Si quiero hacer una incisin de esfago inferior, de qu lado hago la incisin? del lado izquierdo.
Las operaciones de esfago superior las hago del lado derecho.

Toracotoma Anterolateral.
- Posicin: decbito supino.
- Indicaciones: Traumatismo cardiaco, biopsia a cielo abierto
pulmonar, pericardiotoma.
- Ventajas: acceso fcil al corazn, lbulo medio e inferior del
pulmn, es escasamente traumatizante y de fcil apertura y
cierre.

Esternotoma Transversal.
- Ideal para abordar hilio pulmonar y tumores
grandes de mediastino anterior/medio.
- Trasplante doble pulmonar.
- Metastasectoma bilateral.
- Ventajas: se requiere menos instrumental que en
las esternotomas medias, son de fcil acceso a ambos
hemitrax y es ms esttica.

En el abdomen se toman en cuenta estructuras anatmicas como:


- Lnea blanca.
- Apndice xifoides.
- Arcos o rebordes costales.
- Espina iliaca anterosuperior.
- Pubis
- Lneas inguinales.
- Cicatriz umbilical.
Tomando en cuenta estos puntos, en el abdomen es donde vamos a tener un poco ms de incisiones
de tipo especializada.
Incisin de Kocher: Incisin de 10 cm de longitud a 4 cm por debajo del borde costal derecho y
paralelo al mismo; para las intervenciones de las vas biliares.
Incisin media: Atraviesan la pared abdominal por la lnea media o "lnea blanca. Es la ms simple
de las incisiones, hay una exposicin casi completa de las estructuras de la pared abdominal. Ej.
Laparotoma.
Incisin de McBurney: Incisin quirrgica que empieza 2 a 5 cm por encima de la espina ilaca
anterosuperior y corre paralela al msculo oblicuo externo del abdomen. Este procedimiento se
emplea en la apendicectoma.
Pararrectal o de Battle. Se realiza a lo largo del borde externo del msculo recto abdominal. Uso
restringido por la presencia de la Arteria Epigstrica Inferior y hay riesgo de disecarla. Uso en
gastrectomas, apndice, etc.
Lanz. Insercin en la interseccin de la lnea transtubercular y el borde del recto mayor del
abdomen. Uso en apendicectomas.
Incisin paramediana. Son paralelas a la lnea alba, derecha o izquierda. Permite penetrar a la
cavidad abdominal con un mnimo riesgo de sangrado.
Incisin de Pfannestiel. Laparotoma arqueada, convexa por encima de la snfisis pubiana, en la lnea
media. Ej. Cesreas, histerectomas.

DOCTOR LZARO.
Hay otros tipos de incisiones, las incisiones por lo general aqu en el abdomen pueden ser Verticales,
Oblicuas o Transversas. Para hacer una buena ciruga no depende solamente de quien vaya a operar
sino depende tambin del tipo de incisin que hagas y de la exposicin que tengas; para tener una
buena exposicin no es necesario hacer incisiones muy grandes; debe ser una buena incisin y usar
bien los separadores o usar bien a los ayudantes, de eso depende que se haga una buena ciruga, y
a veces no por cuidar la esttica se van a hacer incisiones muy pequeas, luego hay personas que
dicen Bueno si me opero pero no me haga la cortada tan grande -, el paciente no debe de decidir
qu es lo que se le va a hacer, ya que luego se complican y al que demandan es a uno.
De las incisiones que dan ms visin son la vertical y la media; la media es muy buena porque no
sangra, en la lnea alba no hay vasos sanguneos, y es de acceso rpido, esta puede ser:
Supraumbilical, Infraumbilical o Supra e Infraumbilical, entre ms se aleje uno de la lnea media es
ms fcil que la cicatriz se complique y la cicatriz no sea buena y se abre la aponeurosis, eso da
origen a lo que se llama EVENTRACIN, HERNIA POSINCISIONAL O HERNIA LAPAROTMICA, es
decir, si se hace una incisin afuera de la lnea media debe ser a travs de la vaina del musculo recto,
esas incisiones se llamarn TRANSRECTALES porque estn a travs de la vaina del recto. Las
incisiones que estn en el borde medial del musculo recto (pegado a la lnea media) sern incisiones
PARAMEDIAS, pero si hacemos una incisin cerca del borde lateral del musculo recto, esas
incisiones son malas porque entre mas se aleje uno de la lnea media la cicatrizacin es mala y se va
a complicar.
La incisin de McBurney no es exclusiva para apndice, todo va a depender de la CONSTITUCIN y
de la FORMA ANATMICA de cada persona. En la incisin de Kocher por ejemplo, hay quienes tienen
el ngulo xifocostal muy cerrado, en estos pacientes puedo quitar la vescula a travs de una incisin
media o a travs de una INCISIN DE MASSON, esta es una incisin transrectal supraumbilical pero
oblicua, que empieza en el vrtice del apndice xifoides y baja lateral sin salirse de la vaina del recto,
y es para vescula y vas biliares en pacientes que tienen el ngulo xifocostal muy cerrado; y hay
quienes tienen el ngulo muy abierto, en estos pacientes se puede quitar con una incisin
transversa. Entonces para Vescula puede utilizarse una incisin de Kocher, De Masson, puede ser
una incisin transversa, o una media, todo depende de cada paciente. En la incisin oblicua de
McBurney, se traza una lnea imaginaria que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior y se
divide en tres tercios, en la unin del tercio medio con el tercio externo ah est el punto de
McBurney y ah se hace la incisin, esta incisin es para apndice. Hay varias incisiones para quitar
el apndice, se puede quitar a travs de una incisin media, paramedia, transrectal o una incisin
de McBurney. En mujeres que se cuidan mucho su figura y que apenas empiezan con la apendicitis,
hay apendicitis fase 1, 2 y 3, la fase 1 es cuando est roja, como un camarn, la fase 2 es la que ya
tiene pus, la fase 3 es la que est negra y la otra fase es donde est negra y perforada con peritonitis,
entonces cuando estn en fase 1 y se cuidan mucho su figura hay una incisin que se llama INCISIN
EN BIKINI y si la paciente usa bikini a lo mejor llega al hospital con bikini, le vemos donde va el
pliegue del bikini, le marcamos ah y donde va el bikini le hace uno la incisin y ya cuando use bikini
pues ya tapa la cicatriz; hasta una incisin de Pfannestiel se puede hacer para una apendicectoma
pero en las primeras fases, porque si es una apendicitis en una paciente que tenga pus en la cavidad
y le haces una Pfannestiel se puede complicar. Qu puedes operar a travs de una Pfannestiel en
el hombre? Puedes sacar un clculo de una vejiga urinaria, un apndice y prstata.
Hay incisiones que son combinadas, por ejemplo, hay INCISIN SUBCOSTAL BILATERAL, y es til
para operar pncreas.
La INCISIN MEDIA se hacen principalmente en traumatizados de abdomen, los baleados, porque
las balas, sobre todo si son calibre pequeo, calibre 22, esas balas entran y dan vueltas en el
abdomen cuando chocan con la pared del abdomen no salen a veces sino que ah rebotan y siguen
dando vueltas y hacen 20-30 orificios en el intestino.

EXPOSICIN GABRIELA
Hay otros tipos de incisiones como son:
Subcostal bilateral o Chevron para pncreas.
- Incisin cutnea paralela y por debajo del borde costal de forma bilateral.
- Sirve para explorar vas biliares, cncer de pncreas, cncer de estmago o Bazo.

Subcostal bilateral y media o de mercedes Benz.


- til para acceso a pncreas.

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