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Formulario

CONOCE A TU CLIENTE
[Personas Jurdicas]

A nuestros nuevos clientes:

Con el objeto de cumplir con la poltica Conozca a su Cliente establecida por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFPs,
estamos obligados a obtener de ustedes cierta informacin y documentacin previamente a establecer una relacin comercial. Les
solicitamos se sirvan completar el presente formulario respecto a la informacin bsica de la empresa.

Agradecemos de antemano su colaboracin.

SECCIN I: INFORMACIN GENERAL DEL CLIENTE

Denominacin o Razn Social

R.U.C:

Fecha de Constitucin:

Lugar de Constitucin:

Direccin:

Distrito:

Provincia:

Cdigo Postal:

Departamento:

Correo electrnico:

Pas:

Telfonos:

Fax:

Objeto Social y actividad econmica principal:

Ubicacin y telfonos de las agencias, sucursal


u otros locales

Estructura Organizacional:
Sociedad Annima Sociedad Annima Cerrada Sociedad Annima Abierta
Institucin Financiera Sociedad de Responsabilidad Limitada Consorcio
Fideicomiso Fundacin

{Interbank: 112481.DOC v.1} {Interbank: 112481.DOC v.1}


{Interbank: 112481.DOC v.1}
SECCIN II: COMPOSICIN ACCIONARIA

Nombre del Accionista/Socio/Participacionista/Asociado Participacin

TOTAL:

*Accionistas que tengan directa o indirectamente ms del 5% del capital social, aporte o participacin de la persona jurdica.

SECCIN III: INFORMACIN SOBRE LOS ACCIONISTAS/SOCIOS/ASOCIADOS

Nombre / Razn No. DNI /C.E./ Lugar y Nacionalida Direccin y Correo Telfonos Objeto Social y
Social / Pasaporte/ RUC fecha de dy electrnico actividad
Denominacin nacimiento/ Residencia econmica
Social constitucin principal /
Profesin, oficio u
ocupacin

*En caso no alcanzara el espacio por favor aadir una hoja adicional.

{Interbank: 112481.DOC v.1} {Interbank: 112481.DOC v.1}


{Interbank: 112481.DOC v.1}
SECCIN IV: INFORMACIN SOBRE DIRECTORES/PERSONAS QUE OCUPAN CARGOS
GERENCIALES

Nombres y No. DNI /C.E./ Lugar y fecha de Nacionalidad Direccin Telfonos Profesin, oficio
Apellidos Pasaporte nacimiento u ocupacin

*En caso no alcanzara el espacio por favor aadir una hoja adicional.

SECCIN V: INFORMACIN SOBRE PERSONAS QUE OCUPAN CARGOS GERENCIALES

Nombres y No. DNI /C.E./ Lugar y fecha de Nacionalidad Direccin Telfono Profesin, oficio u
Apellidos Pasaporte nacimiento s ocupacin

SECCIN VI: INFORMACIN SOBRE LOS REPRESENTANTES LEGALES


Representantes Legales que suscribirn el Contrato de Fideicomiso. Adjuntar copia de documento de identidad y registro de firmas:

Nombres y No. DNI /C.E./ Lugar y fecha de Nacionalidad Direccin Telfonos Profesin,
Apellidos Pasaporte nacimiento oficio u
ocupacin

{Interbank: 112481.DOC v.1} {Interbank: 112481.DOC v.1}


{Interbank: 112481.DOC v.1}
SECCIN VII : INFORMACIN SOBRE PERSONAS JURDICAS VINCULADAS

Razn Social / RUC Lugar y fecha de Domicilio social Telfonos Objeto Social
Denominacin constitucin
Social

SECCIN VI II: INFORMACIN SOBRE PRINCIPALES PROVEEDORES Y CLIENTES

Razn social RUC Tipo de Relacin y Direccin Telfonos Persona de contacto /cargo
tipo de bien o
servicio

*Incluir referencias a los principales proveedores y clientes (2 por cada caso)

SECCIN IX: INFORMACIN FINANCIERA


Fecha de corte:
Total Activos en S/.
Total Patrimonio en S/.
Ingresos Promedios Mensuales en S/.
Volumen Ventas Anuales en S/.
Egresos Mensuales en S/.

{Interbank: 112481.DOC v.1} {Interbank: 112481.DOC v.1}


{Interbank: 112481.DOC v.1}
Utilidad neta en S/.
Si cuenta con Estados Financieros Auditados
SECCIN X : INFORMACIN ADICIONAL
Finalidad de la relacin a establecerse con Interbank (en su
calidad de Fideicomiso :
Identificacin de los Beneficiarios Finales (fideicomisarios):
Origen de los activos y/o fondos a ser transferidos en fideicomiso
Pas de origen de los activos y/o fondos
Indicar si alguno de los accionistas, directores, gerentes o
representantes legales es una persona calificada como Persona
Expuesta Polticamente (PEP).
Indicar si alguna de las personas naturales (accionistas, directores
o personas vinculadas) est reportada negativamente en
INFOCORP o cualquiera de las centrales de riesgo vlidamente
funcionando en la Repblica del Per.

Indicar si alguna de las personas naturales (accionistas, directores


o personas vinculadas) se encuentra incluida en la Lista emitida por
la Office Of Foreign Assets Control (OFAC) del Departamento del
Tesoro de los Estados Unidos de Amrica.

Indicar si alguna de las personas naturales (accionistas, directores


o personas vinculadas) est reportada negativamente en
INFOCORP o cualquiera de las centrales de riesgo vlidamente
funcionando en la Repblica del Per.

Indicar si alguna de las personas naturales (accionistas, directores


o personas vinculadas) se encuentra incluida en la Lista emitida por
la Office Of Foreign Assets Control (OFAC) del Departamento del
Tesoro de los Estados Unidos de Amrica.

Indicar si la empresa es sujeto obligado a informar a la Unidad de


Inteligencia Financiera.

La informacin presentada a Interbank ser considerada como informacin confidencial. Adicionalmente, de conformidad con el Artculo
179 de la Ley de Bancos, toda la informacin presentada a Interbank tiene carcter de DECLARACIN JURADA.

Firma Firma

Nombre Nombre

Cargo Cargo

{Interbank: 112481.DOC v.1} {Interbank: 112481.DOC v.1}


{Interbank: 112481.DOC v.1}