REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

02BC06154201709551
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES DE DINERO

FECHA DE ELABORACIN
27/07/2017 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL N: 1238117006154

CENTRO ASISTENCIAL: CONSULTA O SERVICIO: CDIGO:

SAN JUAN DE LOS MORROS (GUARICO) MEDICINA FAMILIAR 12

NMERO DEL EMPLEADOR(A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL (DE LA) ASEGURADO(A): C.I. N: NACIMIENTO: GNERO:

381
O21268142 DIAMANTE DE LOS ANGELES BARRIOS SANCHEZ V 25.717.691 01/03/97 MASCULINO
E FEMENINO

NMERO TELEFNICO DEL ASEGURADO(A): CORREO EMPLEADO: CORREO JEFE INMEDIATO: CORREO DEL EMPLEADOR:
HABITACIN OFICINA MVIL diamantebarrios@gmail.com bksanjuandelosmorrosgua@whpper.com.ve bikeytoo.ca@gmail.com
(246) 431-6561 (246) 433-9645 (414) 493-0122

INCAPACIDAD CONCEPTO: PERIODO DE: INCAPACIDAD PRE-NATAL POST-NATAL DEBE VOLVER: DEBE REINTEGRARSE AL TRABAJO:
POR: E M A DESDE HASTA NUMERO DE DAS NO 12/08/17
AMBULATORIA 1 3 7
22/07/17 11/08/17 21
2 4 8
SI
HOSPITALIZACIN

ATENCIN: DIAGNOSTICO EN LETRAS: CDIGO

DIAGNSTICO:
FALSO TRABAJO DE PARTO, AMENAZA DE PARTO PREMATURO
PRIMERA COMIENZO REPOSO SUCESIVA

22/07/17 2DA 3RA O MS O47

CONVALIDADO

VER ARTICULOS 9,10,12,35,44 (LEY DEL SEGURO SOCIAL)

OBSERVACIONES: MDICO RESPONSABLE: DIRECTOR(A) DEL CENTRO ASISTENCIAL:

(EN CASO DE INCAPACIDAD MAYOR A 21 DAS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE):

BECERRA CARDENAS CECILIA STELLA

CDULA DE IDENTIDAD N N REGISTRO MPPS CDULA DE IDENTIDAD N

2.520.131 18872

mircoles, 26 de julio de 2017 Pgina 1 de 1