New England Journal of medicine, Junio 2014

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402309

Consumo de marihuana (anlisis basado en evidencias)

Repaso de los efectos adversos sobre la salud que produce el consumo de marihuana. Los
adolescentes son el grupo etario con mayor probabilidad de sufrir consecuencias perjudiciales
debido a que su cerebro an est en desarrollo.

Introduccin:

El panorama acerca de la legalizacin de la marihuana para fines mdicos y recreativos est

cambiando rpidamente y por ello es probable que los pacientes pregunten acerca de sus
efectos adversos y beneficiosos sobre la salud.

El concepto popular parece ser que la marihuana es un placer inocuo, y el acceso a ella no se
debe reglamentar ni considerar ilegal. En la actualidad, la marihuana es la droga ilegal ms
usada en los EEUU, donde alrededor del 12% de las personas de 12 aos o ms refieren su
consumo durante el ao anterior con altas cifras entre los jvenes.

La va de administracin ms frecuente es por inhalacin. Las hojas y las flores trituradas de la

planta Cannabis sativa se fuman (junto con los tallos y las semillas) en cigarrillos, cigarros,
pipas, pipas de agua o enrolladas en la envoltura de un cigarro de tabaco (blunts).

El hashish es un producto creado a partir de la resina de las flores de marihuana y en general

se fuma (solo o mezclado con tabaco) pero se puede consumir por va oral. La marihuana
tambin se puede usar para preparar t, y su extracto a base de aceite se puede mezclar con
productos alimenticios.

El uso habitual de marihuana durante la adolescencia es especialmente preocupante porque

en este grupo etario se asocia con mayor probabilidad de consecuencias perjudiciales (vase
tabla). Numerosos estudios informaron sobre sus efectos adversos, aunque otros los niegan y
la cuestin sobre los daos provocados por la marihuana es un tema de debates acalorados.
En este artculo se repasa la informacin cientfica actual relacionada con los efectos adversos
para la salud del uso recreativo de la marihuana.

Tabla. Efectos adversos del consumo durante poco tiempo, prolongado o intenso de
marihuana

Efectos del consumo durante poco tiempo

Disminucin de la memoria a corto plazo- dificulta el aprendizaje y la retencin de

informacin.

Alteracin de la coordinacin motora- interfiere con la conduccin de vehculos y

aumenta el riesgo de lesiones:

Alteracin del juicio- aumenta el riesgo de conductas sexuales que facilitan la

transmisin de enfermedades de transmisin sexual.

En dosis altas, paranoia y psicosis

Efectos del consumo prolongado o intenso

Adiccin (en alrededor del 9% de los consumidores, 17% de los que comienzan en la
adolescencia y 25 - 50% de los que consumen diariamente*
Alteracin del desarrollo cerebral*
Mal desempeo escolar, mayor probabilidad de desercin escolar*

Disminucin cognitiva con cociente intelectual ms bajo entre los consumidores

frecuentes durante la adolescencia*

Disminucin de la satisfaccin vital y los logros (determinada sobre la base de

mediciones subjetivas y objetivas y en relacin con las mismas mediciones en la
poblacin general)*
 Sntomas de bronquitis crnica
Mayor riesgo de trastornos psicticos crnicos (entre ellos esquizofrenia) en personas
con predisposicin a ellos.

*El efecto se asocia fuertemente con el consumo inicial de marihuana en la adolescencia

temprana.

EFECTOS ADVERSOS

Riesgo de adiccin

La evidencia indica claramente que el empleo prolongado de marihuana puede generar

adiccin. Incluso aproximadamente el 9% de aqullos que experimentan con marihuana se
volvern adictos (segn los criterios para dependencia delDiagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4a edicin [DSM-IV]). La cifra aumenta a 1 en 6 entre los que comienzan a
usar marihuana en la adolescencia y al 25 - 50% entre los que fuman marihuana diariamente.
Tambin se reconoce el sndrome de abstinencia de cannabis (irritabilidad, dificultades del
sueo, disforia, ansia de consumir y ansiedad).

El empleo de marihuana en los adolescentes es especialmente problemtico. Su mayor

vulnerabilidad a efectos adversos alejados, probablemente se relaciona con el hecho de que el
cerebro, incluido el sistema endocanabinoide, est en desarrollo activo durante la
adolescencia.

El empleo precoz y regular de marihuana es un factor pronstico de mayor riesgo de adiccin,

que a su vez indica mayor riesgo de empleo de otras drogas ilegales. Las personas que
comienzan a consumir marihuana en la adolescencia son de 2 a 4 veces ms proclives que
las que comienzan en la edad adulta a sufrir sntomas de dependencia de cannabis dentro de
los 2 aos de comenzar a consumir.
Efectos sobre el desarrollo cerebral

El cerebro contina en desarrollo activo, orientado por la experiencia, desde el perodo

prenatal hasta aproximadamente los 21 aos. Durante este perodo de desarrollo es
intrnsecamente ms vulnerable que el cerebro maduro a los efectos adversos alejados de las
agresiones ambientales, como la exposicin al tetrahidrocannabinol (THC), el principal
ingrediente activo de la marihuana.

Esta opinin recibi considerable apoyo de estudios en animales, que mostraron que la
exposicin prenatal o adolescente al THC puede recalibrar la sensibilidad al sistema de
recompensa a otras drogas y que la exposicin prenatal interfiere con las dinmicas
citoesquelticas, que son esenciales para establecer conexiones axnicas entre las neuronas.

En relacin con controles no expuestos, adultos que fumaron regularmente marihuana durante
su adolescencia tienen deterioro de la conectividad neuronal (menos fibras) en zonas
especficas del cerebro, como el precneo, que participa en funciones que exigen un alto
grado de integracin (e.g., vigilia y consciencia de s mismo) y la fimbria, zona del hipocampo
importante para el aprendizaje y la memoria.

Tambin se inform disminucin de la conectividad funcional en las redes prefrontales

responsables de la funcin ejecutiva (incluido el control inhibitorio) y las redes subcorticales,
que procesan hbitos y rutinas. Asimismo, estudios por imgenes en usuarios de cannabis
revelaron disminucin de la actividad en las regiones prefrontales y volmenes reducidos en el
hipocampo.

As, ciertas regiones cerebrales pueden ser ms vulnerables que otras a los efectos a largo
plazo de la marihuana. Un estudio mostr que el descenso selectivo de los receptores de
cannabinoide-1 (CB1) en varias regiones cerebrales corticales en los fumadores crnicos de
marihuana se asociaba con aos de fumar cannabis y era reversible tras 4 semanas de
abstinencia.

El efecto negativo del consumo de marihuana sobre la conectividad funcional cerebral es

especialmente notable si el consumo comienza en la adolescencia o en la adultez temprana.
Esto contribuira a explicar la asociacin entre el consumo frecuente de marihuana desde la
adolescencia y la disminucin significativa del cociente intelectual. Las alteraciones de la
conectividad cerebral asociadas con la exposicin a la marihuana en la adolescencia
coinciden con datos que indican que el sistema canabinoide es importante para la formacin
de sinapsis durante el desarrollo cerebral.

Posible importancia como droga de entrada

Datos epidemiolgicos y preclnicos sugieren que el consumo de marihuana en la

adolescencia podra influir sobre numerosas conductas adictivas en la adultez. En roedores
expuestos a cannabinoides durante su adolescencia, disminuye la reactividad de las neuronas
dopaminrgicas que regulan las regiones de recompensa del cerebro.

Si la consecuencia de la exposicin temprana a la marihuana es la disminucin de la

reactividad en las regiones cerebrales de recompensa, este efecto podra contribuir a explicar
la mayor susceptibilidad al abuso de drogas y la adiccin a varias drogas ms adelante, lo que
se comunic en la mayora de los estudios epidemiolgicos.

Otra explicacin es que es ms probable que las personas que son ms susceptibles a
consumir drogas comiencen con marihuana debido a su accesibilidad y que sus interacciones
sociales ulteriores con otros usuarios de drogas aumenten la probabilidad de que prueben
otras drogas.

Relacin con las enfermedades mentales

El consumo regular de marihuana se asocia con mayor riesgo de ansiedad y depresin, sin
que se haya establecido causalidad. La marihuana tambin se asocia con psicosis (entre
otras, la esquizofrenia), especialmente en personas con vulnerabilidad gentica previa y
agrava el curso de la enfermedad en pacientes con esquizofrenia.
Cuanto mayores sean el consumo y la potencia de la droga y ms precoz la exposicin, ms
se afectar la trayectoria de la enfermedad (e.g., adelantando el primer episodio psictico en 2
a 6 aos).
Sin embargo, es difcil establecer la causalidad en estos tipos de estudios, por lo que no se
puede atribuir fiablemente el mayor riesgo de enfermedad mental al consumo de marihuana.

Efecto sobre el desempeo escolar y los logros en la vida

En un relevamiento de 2013 estudiantes secundarios en los EEUU, el 6,5% perteneciente a

los ltimos aos comunicaron el consumo diario o casi diario de marihuana. Puesto que el
empleo de marihuana disminuye las funciones cognitivas esenciales, no slo durante la
intoxicacin aguda sino durante los das posteriores, muchos estudiantes podran estar
funcionando a un nivel cognitivo inferior a su capacidad natural. Aunque los efectos agudos
pueden disminuir despus que el THC se elimina del cerebro, cabe esperar graves riesgos
para la salud con el consumo prolongado o intenso.

La evidencia sugiere que este consumo produce deficiencias cognitivas medibles y

duraderas, especialmente cuando comienza desde la adolescencia temprana. Adems, las
dificultades de aprendizaje, incluso durante perodos breves o espordicos (un efecto
secundario de la intoxicacin aguda), interferir con la capacidad ulterior de lograr objetivos
educativos cada vez ms exigentes, dato que tambin puede explicar la asociacin entre el
consumo regular de marihuana y las bajas notas.

Es probable que la relacin entre el consumo de cannabis en la juventud y el dao psicosocial

sea multifactica, lo que explicara las contradicciones entre los estudios. Por ejemplo,
algunos estudios sugieren que las deficiencias alejadas pueden ser reversibles y son sutiles y
no incapacitantes una vez que cesa el uso. Otros estudios muestran que el empleo
prolongado e intenso de marihuana produce alteraciones de la memoria y la atencin que
persisten y se agravan a medida que aumentan los aos de consumo y tambin cuando el
hbito comienza en la adolescencia. El consumo intenso de marihuana se vincul con
menores ingresos, mayor necesidad de asistencia socioeconmica, desempleo, conductas
delictivas y menor satisfaccin vital.

Riesgo de accidentes con vehculos de motor

La marihuana es la droga ilegal involucrada con mayor frecuencia en conexin con trastornos
para conducir vehculos y accidentes que pueden ser mortales. Hay relacin entre la
concentracin sangunea de THC y la eficacia para conducir en estudios controlados de
simulacin de conduccin vehicular, que son un buen factor pronstico de la capacidad para
conducir en el mundo real.

El consumo reciente de marihuana y las cifras de THC en sangre de 2 - 5 ng por mililitro se

asocian con considerable alteracin de la habilidad para conducir. Segn un metanlisis, el
riesgo de accidente se duplica cuando una persona maneja enseguida despus de consumir
marihuana.

En un anlisis de culpabilidad en accidentes, las personas positivas para THC (nivel mnimo
de deteccin, 1 ng por mililitro) y sobre todo los que tenan cifras mayores, fueron de 3 a 7
veces ms proclives a ser responsables de un accidente vehicular que aqullos que no haban
consumido drogas o alcohol antes de conducir. El riesgo asociado con el consumo de alcohol
adems de marihuana parece ser mayor que el asociado con el consumo de cada droga sola.

Riesgo de cncer y otros efectos sobre la salud

Los efectos de fumar marihuana durante mucho tiempo sobre el riesgo de cncer de pulmn
no son claros. Por ejemplo, el consumo de marihuana durante el equivalente de 30 o ms
aos-porro (siendo 1 ao-porro de consumo igual a fumar 1 cigarrillo [porro] de marihuana
por da durante un ao) se asoci con mayor incidencia de cncer de pulmn y varios
tumores del aparato aerodigestivo superior; la asociacin desapareci tras ajustar para
posibles factores de confusin, como el tabaquismo. Aunque se puede descartar la posible
asociacin entre fumar marihuana y cncer, la evidencia sugiere que el riesgo es menor con la
marihuana que con el tabaco.

Fumar marihuana tambin se asocia con inflamacin de las vas respiratorias, aumento de su
resistencia y distensin pulmonar, asociaciones compatibles con el hecho de que los
fumadores de marihuana son ms proclives a referir sntomas de bronquitis crnica que los no
fumadores; sin embargo, el efecto alejado de bajos niveles de exposicin a la marihuana no
parece ser significativo. La competencia inmunitaria del sistema respiratorio en los fumadores
de marihuana puede estar tambin afectada, como lo indican las cifras aumentadas de
infecciones respiratorias y neumona.

El consumo de marihuana tambin se asoci con problemas vasculares que aumentan los
riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y accidentes isqumicos
transitorios durante la intoxicacin con marihuana.

Los efectos directos de los cannabinoides sobre diversos receptores blanco (i.e., receptores
CB1 en las arterias) y los efectos indirectos sobre compuestos vasoactivos pueden contribuir a
explicar los efectos perjudiciales de la marihuana sobre la resistencia vascular y la
microcirculacin coronaria.

Limitaciones de la evidencia y lagunas del conocimiento

La mayora de los efectos a largo plazo de la marihuana que se resumen aqu se observaron
entre consumidores de grandes cantidades o durante mucho tiempo, pero numerosos factores
de confusin perjudican nuestra capacidad de establecer causalidad (incluido el empleo
frecuente de marihuana junto con otras drogas). Estos factores tambin complican nuestra
habilidad para evaluar el verdadero efecto de la exposicin intrauterina a la marihuana.

El contenido de THC o la potencia de la marihuana, detectados en muestras confiscadas,

vienen en aumento desde el 3% en la dcada de 1980 hasta el 12% en 2012. Este aumento
del contenido de THC hace pensar que las consecuencias del consumo de marihuana podran
ser peores ahora que en el pasado. Asimismo plantea interrogantes acerca de la importancia
actual de los datos de estudios anteriores sobre los efectos del consumo de marihuana,
especialmente los estudios que evaluaban los efectos alejados.

Tambin es necesario saber cmo aprovechar los posibles beneficios mdicos de la

marihuana sin exponer a los pacientes a sus riesgos intrnsecos. El acreditado informe del
Institute of Medicine sobre marihuana y medicina reconoce la utilidad de fumar marihuana
para estimular el apetito, especialmente en pacientes con SIDA y para combatir las nuseas y
vmitos inducidos por la quimioterapia, as como el dolor intenso y algunas formas de
espasticidad. El informe tambin seala alguna evidencia de la utilidad de la marihuana para
disminuir la presin intraocular en el tratamiento del glaucoma. No obstante, subraya la
importancia de centrar las investigaciones sobre el potencial teraputico de los cannabinoides
sintticos o farmacuticamente puros.

Algunos mdicos recetan marihuana para ciertos problemas mdicos a pesar de la evidencia
limitada de su utilidad. Esta prctica genera inquietud sobre el consumo prolongado por
poblaciones vulnerables. Por ejemplo, hay cierta evidencia que sugiere que en pacientes con
SIDA el consumo de marihuana puede empeorar las deficiencias cognitivas asociadas con el
VIH. Asimismo son necesarias ms investigaciones para conocer los efectos del empleo de
marihuana para la disminucin cognitiva relacionada con la edad en general y sobre la
disminucin de la memoria en especial.

Es necesario investigar las maneras en que las polticas pblicas sobre la marihuana afectan
la salud pblica. Los conocimientos sobre los efectos de las polticas sobre las fuerzas del
mercado son bastante limitados, as como tambin nuestro conocimiento de las variables
interrelacionadas de las percepciones sobre el consumo, los tipos de consumo y los
resultados.

Histricamente, ha habido una relacin inversa entre el consumo de marihuana y la

percepcin de sus riesgos entre los adolescentes. Si presumimos que esta relacin inversa es
causal, la mayor permisividad podra aumentar el nmero de jvenes expuestos
regularmente a cannabis?
Entre los estudiantes secundarios de los ltimos aos, la frecuencia del consumo regular de
marihuana ha aumentado continuamente en aos recientes. Tambin necesitamos
informacin sobre los efectos de la exposicin pasiva al humo del cannabis y los
cannabinoides. Estudios en estados de los EEUU (e.g., Colorado, California y Washington) y
en pases (e.g., Uruguay, Portugal y los Pases Bajos) donde las polticas sociales y legales
estn cambiando pueden proporcionar datos importantes para polticas a futuro.

CONCLUSIONES

El consumo de marihuana se asocia con efectos adversos considerables. (vase tabla). La

marihuana, como otras drogas, puede producir adiccin. Durante la intoxicacin aguda, la
marihuana puede interferir con la funcin cognitiva (e.g., memoria y percepcin del tiempo) y
la funcin motora (e.g., coordinacin) y estos efectos pueden tener consecuencias
perjudiciales (e.g., accidentes vehiculares).

El consumo repetido de marihuana durante la adolescencia puede producir cambios duraderos

de la funcin cerebral que ponen en peligro los logros educativos, profesionales y sociales. No
obstante, los efectos de una droga (legal o ilegal) sobre la salud son determinados no slo por
sus propiedades farmacolgicas, sino tambin por su disponibilidad y su aceptabilidad social.

Al respecto, las drogas legales (alcohol y tabaco) ofrecen una perspectiva aleccionadora. Son
responsables de la mayor carga de enfermedad asociada con drogas, no porque sean ms
peligrosas que las drogas ilegales, sino porque al ser legales permiten un consumo ms
extendido. A medida que las polticas se inclinan hacia la legalizacin de la marihuana, es
razonable y probablemente prudente suponer que su consumo aumentar y por lo tanto
aumentar tambin el nmero de personas que experimentarn consecuencias negativas para
su salud