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~ SpringerWienNewYork

Alice Sendera
Martina Sendera

Skills-Training bei Borderline-


und Posttraumatischer
Belastungsstrung

Dritte, berarbeitete und erweiterte Auflage

SpringerWienNewYork
Mag. Dr. Alice Sendera
Dr. Martina Sendera, MAS
Perchtoldsdorf, sterreich

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ISBN 978-3-211-71784-4 2. Au. SpringerWienNewYork


ISBN 978-3-7091-0934-2 SpringerWienNewYork
Der Panther

Sein Blick ist vom Vorbergehn der Stbe


so md geworden, dass er nichts mehr hlt.
Ihm ist, als ob es tausend Stbe gbe
und hinter tausend Stben keine Welt.

Der weiche Gang geschmeidig starker Schritte,


der sich im allerkleinsten Kreise dreht,
ist wie ein Tanz von Kraft um eine Mitte,
in der betubt ein groer Wille steht.

Nur manchmal schiebt der Vorhang der Pupille


sich lautlos auf Dann geht ein Bild hinein,
geht durch der Glieder angespannte Stille
und hrt im Herzen auf zu sein.

Rainer Maria Rilke


Geleitwort

Ein ehrgeiziges Ziel haben sich die Autorinnen dieses Buches gesetzt.
Denn es gibt wohl eine ganze Reihe von Strungen, mit denen sich viele
Psychotherapeuten nicht gerne auseinandersetzen. Doch an der Spitze
aller ungeliebten Bilder steht zweifellos das Boderline-Syndrom. Der
unscharfe Grenzverlauf, der schon in seiner Bezeichnung angesprochen
wird und der seinerzeit das Motiv fr die Wortwahl war, gilt nmlich
nicht nur fr die damals postulierte Nachbarschaft dieser Strung zu
psychotischen Bildern. Er charakterisiert auch die Unschrfe der Emp-
fehlungen von zielfhrenden Interventionen. Denn die gewhlte Me-
thode muss auf die hohe Komorbidittsrate Bedacht nehmen und daher
auch fr aektive Strungen, Angsterkrankungen und Substanzmiss-
brauch als die hugsten Begleiter einsetzbar sein sowie nicht zuletzt
auch der Tatsache Rechnung tragen, dass sehr oft schwere Traumatisie-
rungen die kritischen Auslser waren.
Vor allem stellen uns aber die Leitsymptome dieser Strung vor das
schwierige Problem, die Beherrschung der Emotionalitt zu verbessern
und Techniken zu vermitteln, mit deren Hilfe Kognitionen kontrolliert
werden knnen, die als automatische Gedanken auftauchen und das
Verhalten nachhaltig beeinussen. Denn besonders hilos macht uns,
was ohne die Mglichkeit einer willentlichen Steuerung in unseren
Vorstellungen auftaucht. Gibt es ein Therapiekonzept, mit dessen Hilfe
diese vielfltige Problematik beherrscht werden kann?
Die Antwort dieses Buches lautet: Nein nicht nach einem Konzept darf
gesucht werden, um eine Basis fr eine zielfhrende Therapie zu nden,
sondern nur eine mit Augenma vorgenommene Auswahl von Metho-
den wird zum gewnschten Ziel fhren. Hiefr mssen freilich auch
die Grben zwischen verhaltensorientierten und psychodynamischen
Verfahren berbrckt werden. Der Leser wird daher sowohl mit Otto
Kernbergs dynamischer auf die Ich-Entwicklung ausgerichteten Trans-

VII
Giselher Guttmann

ference Focused Therapy wie auch mit Marsha M. Linehans Dialektisch-


Behavioraler Therapie und dem Skills Training vertraut gemacht. Letz-
teres stellt selbst wieder eine Auswahl von verschiedensten Strategien
dar, durch deren Kombination eine wirksame Verhaltensformung er-
zielt werden kann.
Bemerkenswert, dass ein Leitgedanke des Skills-Trainings die schon
vor mehr als zweieinhalb Jahrtausenden verkndete zentrale Medita-
tionsbung des frhen Buddhismus ist: das Aufrechthalten der Acht-
samkeit Satipatthana. Sie wird bereits im Pali-Kanon als einziger Weg
zur berwindung von Kummer und Klage, zum Schwinden von
Schmerz und Trbsal angefhrt und fhrt in einfachen Worten in
Techniken ein, die weder Bildung noch Fachkenntnisse voraussetzen
und beraus erfolgreich eingesetzt werden knnen, um Gedanken und
Gefhle zu kontrollieren. Das Beobachten des Bewusstseinsablaufs und
das laufende Einschtzen der Angemessenheit der auftauchenden Ge-
danken und Gefhle fr die gegebene Situation erzeugt Einstellungs-
nderungen, durch die eingefahrene Gewohnheiten durchbrochen wer-
den und ein hohes Ma von Selbstkontrolle erreicht werden kann. Der
entscheidende Schlssel zum Erfolg ist dabei das Aufnden derjenigen
Mittel, die einer Person individuell zur Verfgung stehen, die aber nicht
nur erkannt und verstanden, sondern in praktischen bungen bis zur
automatisch ablaufenden Umsetzung gebt werden mssen.
Diese Einfhrung, in der eine vorzgliche Balance zwischen theoreti-
scher Grundlage und praktischer Umsetzung gefunden wurde, sollte
Therapeuten fr diese interessante Methode begeistern, wird aber auch
fr Patientinnen, Patienten und deren Angehrige, denen die Verfasse-
rinnen in ihrem Geleitwort dieses schne Werk widmen, ein wertvoller
Wegweiser sein.

Univ.-Prof. Dr. Giselher Guttmann

VIII
Vorwort

Das Bewusstsein fr das Vorhandensein der Diagnose Borderline-


Strung bei Patienten in stationren, teilstationren und ambulan-
ten Institutionen ist in den letzten Jahren vor allem auch durch die
neuen Therapiemglichkeiten (Dialektisch-Behaviorale Therapie nach
Linehan, Schema-Therapie nach Young, bertragungsfokussierte Thera-
pie nach Kernberg und Mentalisierungsbasierte Therapie nach Bateman
und Fonagy) stark angestiegen und es besteht bei Therapeuten und
Betreuern aus verschiedensten Berufsgruppen ein groes Bedrfnis,
Strategien im Umgang mit solchen oft als schwierig angesehenen
Patienten zu erlernen.
Das Skills-Training ist eine wichtige Basis, um die fr die Bewltigung
von Alltagsanforderungen notwendige Stabilisierung zu erreichen.
Diese Stabilisierung ist auch die Voraussetzung fr alle weitergehenden
Therapien wie die Bearbeitung von zugrunde liegenden Traumatisie-
rungen.
Die Autorinnen geben in dem vorliegenden Buch einen guten berblick
nicht nur ber das Skills-Training und die Dialektisch-Behaviorale The-
rapie (DBT), sondern auch generell ber Borderline-Strung (BLS) und
Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD) und dazugehrige Prob-
lembereiche.
In der neuen Auage des Buches wird berdies auch auf Bewltigungs-
strategien bei chronischem Schmerz und auf spezielle Strategien der
DBT im Umgang mit Sucht eingegangen, zwei wichtigen Erweiterungen
zur Behandlung huger Komorbiditt bei PTSD und BLS.
Damit gibt dieses Buch wichtige Informationen nicht nur fr Thera-
peuten, Betreuer und andere fachlich Interessierte, sondern auch fr
Betroene und deren Angehrige.

Univ.-Prof. Dr. Gerhard Lenz

IX
Vorwort der Autorinnen zur dritten Auflage

Da die Forschung nie still steht, gibt es auch neue Ideen zur Borderline-
Thematik sowie zur Dialektisch-Behavioralen Therapie. Vor allem die
Bindungstheorien werden aufgegrien und die Schema-Therapie in die
Arbeit mit Borderline- Patienten integriert.
Der Kinder- und Jugendbereich gewinnt immer mehr an Raum und die
Diagnose wird immer frher gestellt, sodass wir, abgesehen von unse-
rem 3. Buch, das speziell Kindern und Jugendlichen gewidmet ist, auch
hier die Thematik aufgegrien und den Skills-Bereich entsprechend
erweitert haben.
Auf der CD-ROM gibt es neue Arbeitsbltter und wir laden alle unsere
LeserInnen ein, diese zu verwenden, ihren Mglichkeiten und Bedrf-
nissen anzupassen und Eigenes einzubringen, damit wir gemeinsam fr
unsere PatientInnen aus Zitronen Limonade machen knnen.
Unser spezieller Dank geht auch wieder an unsere Kinder, die inzwi-
schen erwachsen sind und uns immer neu beweisen, dass das Leben
einen Sinn hat und wir alles tun mssen, um den Menschen zu helfen,
die ihn verloren oder nie gekannt haben.

Alice und Martina Sendera

X
Vorwort der Autorinnen zur ersten Auflage

Wir schreiben dieses Buch fr unsere Patientinnen* und Patienten und


deren Angehrige und fr alle Menschen, die mit Borderline- und trau-
matisierten Patientinnen arbeiten. Wir haben viele Jahre Erfahrung
gesammelt, wurden immer wieder von unseren Patienten ermutigt und
von Kolleginnen ersucht, diese zu Papier zu bringen und weiterzuge-
ben.
In diesem Sinn haben wir versucht im Theorieteil einerseits Basiswis-
sen, andererseits auch aktuelle Forschungsergebnisse zu vermitteln
sowie im Praxisteil unsere Erfahrungen als Information, Begleiter und
vor allem als Anregung, selbst die Methodik zu erlernen und weiterzu-
verbreiten, wiederzugeben.
Viele unserer Patientinnen haben Beitrge geleistet, ohne die es nicht
mglich gewesen wre dieses Buch an der Front und praxisbezogen
zu schreiben, sodass wir sie gerne zu Wort kommen lassen mchten,
um damit anderen Mut und Honung zu machen. Denn wer knnte das
besser als die Betroenen selbst, die die Hlle berlebt und es geschat
haben, zuversichtlich und sicher im Leben zu stehen? Die Stellungnah-
men der Betroenen sind mit deren Einverstndnis in den Text ber-
nommen worden.
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie und das strungsspezische
Skills-Training mit einem konkreten Angebot an Hilfestellungen wer-
den in der Darstellung besonders hervorgehoben.
Erfreulicherweise nden sich immer mehr Menschen, die daran Inter-
esse zeigen, sich ausbilden lassen und dafr sorgen, dass immer mehr
Betroene Zugang zu dieser strungspezischen Therapieform nden.

* Aus Grnden der Lesbarkeit wird auf eine geschlechtsneutrale Formulierung


verzichtet und alternierend die mnnliche und weibliche Form verwendet. Das
andere Geschlecht ist dabei immer mitgemeint.

XI
Alice und Martina Sendera

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) von Marsha M. Linehan


wurde in mehrfach kontrollierten Studien als wirksam nachgewiesen.
Die DBT beinhaltet Bereiche der kognitiv behavioralen Therapie, der
Sozialpsychologie, der Neurobiologie sowie Aspekte aus der fernstli-
chen Meditation des Zen. Marsha M. Linehan bezeichnet die DBT als
eine Werksttte (factory), in die stndig neues Wissen iet und wei-
terentwickelt werden kann.
Wir fhren seit vielen Jahren ambulante Skills-Gruppen in Wien und
in Perchtoldsdorf und halten Fortbildungsveranstaltungen und Kurse
fr interessierte rzte, Therapeuten, Sozialarbeiter und interessiertes
Pegepersonal. Im Rahmen unserer Ttigkeit als Skills-Trainerinnen
begegneten wir immer wieder Patienten mit unterschiedlichen psych-
iatrischen Diagnosen, konfrontiert mit der eigenen Hilosigkeit und
mit der Hilosigkeit professioneller Helfer. Bei dieser Begegnung stie-
en wir selbst unzhlige Male an unsere eigenen Grenzen und Dezite.
Die dargestellten Modelle sowie die prozedurale Entwicklung der Skills-
Gruppen spiegeln unsere Erfahrungen und Erkenntnisse wider und es
werden Mglichkeiten der Umsetzung sowie der Anwendung aufgezeigt.
In diesem Sinne mchten wir uns bei Martin Bohus (Mannheim),
Harald Richter (Freiburg/Brsg.) und Christian Stiglmayr (Berlin) be-
danken, von denen wir lernen durften und die uns stets mit Rat und
Tat zur Seite stehen.
Wir bedanken uns bei Marsha M. Linehan, die uns ihr Wissen und ihre
Erfahrung weitergegeben und mit ihrer Empathie fr das Erleben von
Borderline-Patientinnen beeindruckt hat.
Wir bedanken uns bei Giselher Guttmann, der bereits die Dissertation
zu diesem Thema begleitet und uns anschlieend zu diesem Buch er-
mutigt hat.
Unser besonderer Dank gilt unseren Patientinnen, von denen wir lau-
fend lernen, die uns immer wieder motivieren weiterzumachen und
zeigen, dass unsere Arbeit Sinn macht.
Last, not least, danken wir unseren Kindern, Gerald, Sandra, Sonja und
Stephan, die unsere Arbeit mit Verstndnis und Interesse untersttzen
und am Entstehen dieses Buches mitgearbeitet haben.

Alice und Martina Sendera

XII
Inhaltsverzeichnis

1 Geschichte der Psychopathologie 1


1.1 Borderline-Strung (BLS) 2
1.2 Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD) 5
1.3 Theoretische Grundlagen der Borderline-Strung 9
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung 12

2 Beschreibung der Problembereiche 19


2.1 Probleme bei der Emotionsregulation 22
2.2 Strungen des kontextabhngigen Lernens und
der kognitiven Verarbeitung 26
2.3 Bindungsstrung 27
2.3.1 Sichere Bindung 29
2.3.2 Unsicher-vermeidende Bindung 29
2.3.3 Unsicher-ambivalente Bindung 30
2.3.4 Unsicher-desorganisierte Bindung 31
2.4 Dissoziative Phnomene 32
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale
Grundannahmen 33
2.6 Beziehungen und Strung der Interaktion 41
2.7 Problembereich Verhaltensebene 46
2.8 Selbstbild und Identitt 48
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung 49
2.9.1 Flashback 49
2.9.2 Intrusionen 49
2.9.3 Pseudohalluzinationen 51
2.9.4 Patients out of hell (Linehan) 51
2.10 Somatoforme Strungen 56
2.11 Chronischer Schmerz 57
2.11.1 Physiologie des Schmerzes 57
2.11.2 Schmerz und Emotion 60
2.11.3 Chronizierung von Schmerzen 61

XIII
3 Behandlungsanstze Komorbiditt 63

4 Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk 67


4.1 Historischer Rckblick 67
4.2 Morphometrie und anatomische Grundlagen 69
4.2.1 Das limbische System 69
4.2.2 Der Mandelkern (Nucleus Amygdalae) 70
4.2.3 Der Hippokampus 71
4.2.4 Der prfrontale Kortex 72
4.3 Hirnforschung 73

5 Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung 79


5.1 Kognition und Emotion 79
5.2 Emotionsforschung 80
5.3 Gedchtnis 86
5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung 87

6 Therapiekonzepte 91
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy
(TFP) 94
6.1.1 Konzepte der Transference Focused Psychotherapy (TFP) 98
6.1.2 Die Therapiemethode 100
6.1.3 Strategische Prinzipien in der TFP 101
6.1.4 Kontraindikation fr die Anwendung der TFP 105
6.2 Die Schematherapie 105
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie 108
6.3.1 Die biosoziale Theorie und das neuro-behaviorale
Entstehungsmodell 112
6.3.2. Die Grundannahmen der Dialektisch-Behavioralen
Therapie (DBT) 117
6.3.3 Beziehungsgestaltung in der DBT 118
6.3.4 Das Therapiekonzept 121
6.3.5 DBT-Behandlungsstrategien 123
6.3.6 Das DBT-Gesamtkonzept 132

7 Psychopharmakotherapie 141

8 Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung 145


8.1 Was sind Skills? 146
8.2 Das Skills-Training 150
8.2.1 Struktur 153

XIV
Inhaltsverzeichnis

8.2.2 Strategien 160


8.2.3 Weitere Gestaltungshilfen 160
8.3 Module des Skills-Trainings 170
8.4 Innere Achtsamkeit 171
8.4.1 ZEN 173
8.4.2 Achtsamkeit in der Gruppentherapie 176
8.4.3 bungsbeispiele 182
8.5 Emotionsregulation 187
8.5.1 Der bewusste Umgang mit Gefhlen 191
8.5.2 Arbeit an Gefhlen in der Skills-Gruppe 204
8.5.3 Umgang mit Schmerz 231
8.6 Stresstoleranz 247
8.7 Zwischenmenschliche Skills 256
8.8 Selbstwert 267
8.9 DBT-Werksttte 271
8.9.1 Tiergesttzte Therapie 271
8.9.2 DBT-A fr Kinder und Jugendliche 275
8.9.3 DBT-S 279
8.9.4 DBT im Strafvollzug Skills-Training mit jugendlichen
Strafttern 283
8.9.5 DBT der Posttraumatischen Belastungsstrung 285
8.9.6 DBT-geleitete stationre Depressionsbehandlung 287
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders 290
8.10.1 Skills-Training in der Pdagogik 292

9 Patiententexte 297

10 Erkenntnisse und Ausblick 305

Literaturverzeichnis 307

Sachverzeichnis 313

XV
1. Geschichte der Psychopathologie

Zu allen Zeiten, in allen Kulturen und Gesellschaften nden sich Auf-


zeichnungen ber und Erklrungen fr psychisches Leid. Menschen mit
psychischen Problemen werden im Allgemeinen anders beurteilt als
Menschen mit krperlichen Erkrankungen. Sie werden stigmatisiert,
gelten als unzurechnungsfhig und erleben soziale Zurckweisung. Die
Symptombeschreibung klingt oft wie eine Auistung schlechter Eigen-
schaften und Fehlverhaltensweisen. Kulturbergreifend werden Men-
schen als abnormal bezeichnet, wenn sie unvorhersehbar und anders
als blich handeln, nicht mit anderen kommunizieren oder in dishar-
monischer Beziehung zur jeweiligen Gesellschaft stehen. Die Entschei-
dung, Menschen fr psychisch gestrt zu halten, unterliegt dem jewei-
ligen Zeitgeist und wissenschaftlichen Paradigmen. Jahrhundertelang
wurden geistige Krankheiten als Folge von Besessenheit oder morali-
scher Verfehlung (MORAL INSANITY) gesehen. Die Begrie gesund
und krank entzogen sich der menschlichen Einsicht und abweichendes
Verhalten galt als bse und schlecht. Bis ins 19. Jahrhundert wurden
psychisch Auffllige nicht als Kranke gesehen, sie erhielten keine me-
dizinische Behandlung und keine adquate Betreuung, meist wurden
sie interniert oder lebten am Rande der Gesellschaft. Bis heute werden
Menschen, die auffllig im Beziehungs- und Leistungsbereich sind, die
zu Regel- und Normverletzungen neigen, im allgemeinen Sprachge-
brauch als Psychopathen und Verrckte bezeichnet. Der Umgang mit
diesen Menschen unterliegt einer eigenen Dynamik, die Skala reicht
von Ablehnung bis berbehtung.

1 Fiedler P (1997) Persnlichkeitsstrungen, 3. Auflage. Beltz, Weinheim


2 Zimbardo PG (1995) Psychologie, 6. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg
New York Tokyo. Original (1988), Psychology and Life, 12th edn. Inc. Scott,
Foresman and Company, Glenview, Illionois

1
1. Geschichte der Psychopathologie

1.1 Borderline-Strung (BLS)

Die Borderline-Strung als psychiatrische Diagnose ist ein junger Be-


gri, der seine Wurzeln in der Psychoanalyse und Psychopathologie
hat. Menschen, die in diesem Grenzbereich leben, wird ein Krank-
heitsbild zugeordnet, das bereits vor mehr als einhundert Jahren mit
dem Begri Hysterie beschrieben worden ist. Es inkludiert in seiner
ursprnglichen Bedeutung alle Strungen, die durch emotionale Kon-
ikte ausgelst werden. Durch den verflschten umgangssprachlichen
Gebrauch des Wortes Hysterie wird dieser heute nur vorsichtig verwen-
det. Breuer und Freud verentlichten Falldarstellungen von Patientin-
nen, die nach heutiger Sicht als Borderline-Patientinnen diagnostiziert
werden knnen.
Die Vielfalt der Symptome mit ihren unterschiedlichen Erscheinungs-
formen fhrte dazu, dass der Psychoanalytiker Stern am Ende der
Dreiigerjahre den Begri Borderline fr ein Krankheitsbild einfhrte,
das weder der psychiatrischen Gruppe der Neurosen noch der der Psy-
chosen zugeordnet werden konnte. Nach dem Verstndnis der dama-
ligen Krankheitslehre galten Psychosen als Geisteskrankheiten und
Neurosen als entwicklungsbedingte Krankheiten. Zu erwhnen ist,
dass Persnlichkeitsstrungen damals den Psychopathien zugeordnet
wurden.
Die Zuordnung des Begries unterlag ab da einem regen Wandel und
die Erklrung der unterschiedlichen Phnomene des Strungsbildes
erfuhren laufend nderungen und Ergnzungen. In den Siebziger-
und Achtzigerjahren wurde der Borderline-Begri als Sonderform der
schizophrenen Psychose verstanden. Es entstanden Variationen wie
Borderline-Organisation, Borderline-Schizophrenie, prpsychotische
Schizophrenie, pseudo-neurotische Schizophrenie, pseudo-psychopa-
thische Schizophrenie und hnliches. Anfang der Neunzigerjahre gab

3 Breuer J, Freud S (1893/1955) Studies on hysteria. In: Strachey H (ed. and


trans) Complete psychological works of Sigmund Freud (standard edn, vol 2),
Hogarth Press, London
4 Stern A (1938) Psychoanalytic investigation of and therapy in Borderline group
of neuroses. Psychoanal Q 7: 467488

2
1.1 Borderline-Strung (BLS)

Tabelle 1 DMS-IV (BLS)

Mindestens 5 der folgenden Kriterien mssen erfllt sein


1 Verzweifeltes Bemhen, ein tatschliches oder vermutetes Verlassenwerden
zu vermeiden (Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Hand-
lungen bercksichtigt, die im Kriterium 5 enthalten sind)
2 Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Bezie-
hungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und
Abwertung auszeichnet
3 Identittsstrung: eine ausgeprgte und andauernde Instabilitt des Selbst-
bildes oder der Selbstwahrnehmung
4 lmpulsivitt in mindestens zwei potentiell selbstschdigenden Bereichen
(z. B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rcksichtsloses Fahren, Fress-
anflle)
5 Wiederholte suizidale Handlungen, Suiziddrohungen oder -andeutungen
oder selbstverletzendes Verhalten
6 Affektive Instabilitt, die durch eine ausgeprgte Orientierung an der aktu-
ellen Stimmung gekennzeichnet ist (z. B. starke episodische Niedergeschla-
genheit, Reizbarkeit oder Angst, blicherweise wenige Stunden bis (selten)
wenige Tage anhaltend
7 Chronisches Gefhl der Leere
8 Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder rger zu kont-
rollieren (z. B. hufige Wutausbrche, andauernder rger, wiederholte Pr-
geleien)
9 Vorbergehende, stressabhngige paranoide Vorstellungen oder schwere dis-
soziative Symptome

es 32 verschiedene Bezeichnungen, von denen sich einige bis heute


noch hartnckig halten. Die heute ebenfalls gleichzeitig verwendeten
Begrie wie Borderline-Strung, Borderline-Persnlichkeitsstrung,
Borderline-Persnlichkeitsorganisation und emotional instabile Per-
snlichkeit vom Borderline-Typus lassen erkennen, dass es eine
groe Spannbreite von Erklrungsmodellen gibt. Dazu kommen
Grenzflle, berschneidungen und Komorbiditten, die zu erkennen

5 Sa H, Koehler K (1983) Borderline-Syndrome: Grenzgebiet oder Niemands-


land? Zur klinisch-psychiatrischen Relevanz von Borderline-Diagnosen. Nerven-
arzt 54: 221230

3
1. Geschichte der Psychopathologie

notwendig sind, um Betroenen neue Behandlungsperspektiven zu er-


nen.
Das Bemhen um empirische Validierung der Strung wurde gegen
Ende 1970 vorangetrieben und 1980 wurden mit der Aufnahme als Bor-
derline-Persnlichkeitsstrungen in das DSM-III (1980) neue Weichen
gestellt. Basierend auf den Arbeiten von Spitzer und Endicott wurde
der Begri Borderline-Schizophrenie bzw. Pseudoneurotische Schizo-
phrenie durch zwei abgrenzbare Strungsbilder, die Schizotypische Per-
snlichkeitsstrung und die Borderline-Persnlichkeitsstrung (BPS)
ersetzt.
Die Einfhrung von Kriterien, die sich auf wiederholt beobachtbare
Interaktionsmuster beziehen und die Einfhrung des Begries der Ko-
morbiditt vernderten die Diagnostik grundlegend. Das ICD-10 cha-
rakterisiert die emotional instabile Persnlichkeitsstrung vom Bor-
derline-Typus durch die deutliche Tendenz, Impulse auszuagieren,
ohne Bercksichtigung von Konsequenzen und wechselnder launenhaf-
ter Stimmung. Die Fhigkeit vorauszuplanen ist gering und Ausbrche
intensiven rgers knnen oft zu gewaltttigem und explosivem Verhal-
ten fhren. Zustzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und innere
Prferenzen unklar und gestrt. Die Neigung zu intensiven, aber unbe-
stndigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen fh-
ren mit Suiziddrohungen oder selbstschdigenden Handlungen.
Laut DSM-IV (1994)kann die Diagnose Borderline-Persnlichkeits-
strung anhand eines Kriterienkataloges von neun Kriterien gestellt
werden, wobei fr eine Diagnosestellung fnf Kriterien erforderlich
sind:
Zwischen den beiden Klassikationssystemen gibt es bedeutsame
Unterschiede (Herpertz, Sa 2002). Laut ICD-10 steht die Impulsivi-
tt im Mittelpunkt der diagnostischen Kriterien, im DSM-IV dagegen
die Instabilitt von Aekt, Verhalten und der Beziehungsgestaltung.

6 Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M (1979) Crossing the border into borderline
personality and borderline schizophrenia: the development of criteria. Arch Gen
Psychiatry 36: 1724
7 Dilling H, Mambour W, Schmidt, MH (Hrsg) (1993) Internationale Klassifi-
kation psychischer Strungen, ICD. Huber, Bern
8 APA American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM-IV). APA, Washington, DC

4
1.2 Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD)

Auerdem werden im ICD-10 die dissoziativen oder paranoiden Erleb-


nisse nicht angefhrt. Das DSM-IV hingegen unterscheidet nicht zwi-
schen dem impulsiven Typ und dem Borderline-Typus.

1.2 Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD)

Fr die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD) wurden in den


Achtziger- jahren Erklrungsmodelle geschaen ber Pathogenese,
Trauma-Verarbeitung so wie Regulations- und Kompensationsmglich-
keiten, neurobiologische und gedchtnispsychologische Ursachen aber
auch therapeutische Interventionsmglichkeiten.
Ursprnglich galt die Auffassung des Stoikers Epiktet:

Es sind nicht die Ereignisse, die die Menschen beunruhigen,


sondern die Vorstellung von den Ereignissen.

Demnach knnen Menschen auch schreckliche Ereignisse verkraften,


wenn sie diese nur wieder richtig betrachten.
Lang andauernden subjektiv belastenden Phnomenen, wie Erinne-
rungsverlust, stndigem Wieder-Erleben traumatischer Erlebnisse, Im-
pulsdurchbrchen, sozialem Rckzug und chronischen Erschpfungs-
zustnden, stand man einerseits hilos, andererseits abwertend gegen-
ber. Der deutsche Psychiater Kraeplin stellt 1899 verschiedene nervse
und psychische Erscheinungen unter der Bezeichnung Schreckneurose
dar, die sich in Folge heftiger Gemtserschtterungen, pltzlichen
Schrecks oder groer Angst zeigt. In seinem Lehrbuch weist Kraeplin
auf ein Zwischengebiet zwischen krankhaften Zustnden und persnli-
chen Eigenheiten hin.
Heute ist bekannt, dass traumatische Ereignisse zu psychischen St-
rungen fhren knnen. Psychische Reaktionen auf schwere Belastun-
gen werden mit dem Begri Posttraumatische Belastungsstrung be-

9 Herpertz S, Wenning B (2002) Emotional instabile Persnlichkeitsstrung.


In: Herpertz S, Sa H (Hrsg). Persnlichkeitsstrungen. Thieme, Stuttgart
10 Kraeplin E (1903) Psychiatrie: Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte, 7. Auf-
lage. Barth, Leipzig

5
1. Geschichte der Psychopathologie

zeichnet (PTSD). Sowohl im ICD-10 als auch im DSM-IV wird zwischen


akuten Belastungsreaktionen, Posttraumatischen Belastungsstrun-
gen und andauernden Persnlichkeitsvernderungen nach Extrembe-
lastungen unterschieden. Das ICD-10 beschreibt die Posttraumatische
Belastungsstrung als
eine verzgerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis
oder eine Situation krzerer oder lngerer Dauer, mit auergewhnlicher
Bedrohung oder katastrophenartigem Ausma, die bei fast jedem eine tiefe
Verzweiung hervorrufen wrde.
Im DSM-IV kommen bereits bei der akuten Belastungsstrung die dis-
soziativen Symptome dazu, die Diagnose Posttraumatische Belastungs-
strung kann laut DSM-IV nach folgendem Kriterienkatalog gestellt
werden (Tabelle 2).
Fachleute versuchen immer wieder, dieses Krankheitsbild in der Vielfalt
seiner Beschwerden und Symptome zu verstehen, zu beschreiben und
von anderen Strungen abzugrenzen. Die Hauptsymptome: Wieder-
erleben, Vermeidungsverhalten und vegetative bererregbarkeit treten
nach Traumatisierungen unterschiedlichster Genese auf, abhngig von
Schwere und Art des Traumas. Das Spektrum reicht von Verkehrsun-
fllen, Scheidungen, Mobbing am Arbeitsplatz bis zu Missbrauch und
Gewaltverbrechen. Unabhngig vom jeweiligen Auslser sind die Dauer
des Traumas und der lebensgeschichtliche Zeitpunkt von Bedeutung
sowie die zugrunde liegende Persnlichkeitsstruktur und Komorbidi-
tten. Nach Meinung der Autorinnen muss jedoch in jedem Fall von
Theorien und Postulaten Abstand genommen werden, die meinen, ber
Ausma und Schwere eines Traumas urteilen und die Folgeerscheinun-
gen als angepasst oder unangepasst bezeichnen zu knnen.
Die Notwendigkeit der Klassizierung ist fr viele Traumaopfer so-
wohl aus gutachterlicher Sicht wichtig, um Folgen von politischen und
persnlichen Traumata geltend machen zu knnen, als auch aus thera-
peutischer Sicht, um entsprechende Hilfestellungen geben zu knnen.
Erst seit Ende der Siebzigerjahre wird ber sexuellen Missbrauch und
Gewalterfahrung oen gesprochen und auch geforscht, wobei der Sym-
ptombereich immer mehr erweitert werden muss und immer neue Dia-
gnosekriterien hinzu kommen wie z. B. dissoziative Symptome, Formen
von Selbstverletzungen und selbstschdigendem Verhalten.

6
1.2 Die Posttraumatische Belastungsstrung (PTSD)

Tabelle 2 DSM-IV (PTSD)

A Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die
beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:
1 Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen
konfrontiert, die tatschlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung
oder eine Gefahr der krperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder
anderer Personen beinhalteten.
2 Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entset-
zen.
B Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden
Weisen wiedererlebt:
1 Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis,
die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen knnen.
2 Wiederkehrende, belastende Trume von dem Ereignis.
3 Handeln oder Fhlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehre (beinhaltet
das Gefhl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dis-
soziative Flashback-Episoden, einschlielich solcher, die beim Aufwachen oder
bei Intoxikationen auftreten).
4 Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder
externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses
symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.
5 Krperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen
Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren
oder an Aspekte desselben erinnern.
C Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind oder
eine Abflachung der allgemeinen Reagibilitt (vor dem Trauma nicht vorhanden)
Mindestens drei der folgenden Symptome mssen erfllt sein:
1 Bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefhlen oder Gesprchen, die mit dem
Trauma in Verbindung stehen
2 Bewusstes Vermeiden von Aktivitten, Orten oder Menschen, die Erinnerun-
gen an das Trauma wachrufen
3 Unfhigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern
4 Deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen
Aktivitten
5 Gefhl der Losgelstheit und Fremdheit von anderen
6 Eingeschrnkte Bandbreite des Affektes (z. B. Unfhigkeit, zrtliche Gefhle zu
empfinden)
7 Gefhl einer eingeschrnkten Zukunft (z. B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kin-
der oder normal langes Leben zu haben)
D Anhaltende Symptome erhhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden).
Mindestens zwei der folgenden Symptome mssen erfllt sein:
1 Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen

7
1. Geschichte der Psychopathologie

2 Reizbarkeit oder Wutausbrche


3 Konzentrationsschwierigkeiten
4 bermige Wachsamkeit (Hypervigilanz)
5 bertriebene Schreckreaktionen
E Das Strungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert lnger als
1Monat.
F Das Strungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Be-
eintrchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktions-
bereichen
Bestimme, ob:
Akut: Wenn die Symptome weniger als 3 Monate andauern
Chronisch: Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern
Bestimme, ob:
mit verzgertem Beginn: Wenn der Beginn der Symptome mindestens 6 Monate
nach dem Belastungsfaktor liegt.

In ber 80 % bestehen komorbide Strungen, was die Frage aufwirft,


inwieweit durch Traumatisierung eine verminderte Belastbarkeit be-
steht. Eine mgliche Dierenzierung wird von Leonore Terr vorge-
schlagen, die als Typ I Trauma Traumatisierungen nach einmaligen
kurzdauernden Ereignissen bezeichnet und als Typ II den Zustand nach
langandauernden und/oder extremen Traumatisierungen, die zu einer
Erschtterung existentieller Grundschemata fhren. Die amerikani-
sche Forscherin Judith Herman beschreibt den Begri der komplexen
Posttraumatischen Belastungsstrung, der auch im deutschsprachigen
Raum bereits verwendet wird und zu kontroversen Diskussionen
gefhrt hat.

11 Terr L (1991) Childhood traumas: an outline and overview. Am J Psychiatry


148: 1020
12 Herman JL (1993) Sequelae of prolonged and repeated trauma: evidence for a
complec posttraumatic syndrom (DESNOS). In: Davidson JR, Foa EB (eds) Post-
traumatic Stress Disorder DSM IV and beyond. American Psychiatric Press,
Washington
13 Sack M (2004) Diagnostische und klinische Aspekte der komplexen Posttrauma-
tischen Belastungsstrung. Nervenarzt 75: 451459
14 Schweiger U, Sipos V, Hohagen F (2005) Kritische berlegungen zum Begriff der
komplexen Posttraumatischen Belastungsstrung. Nervenarzt 76: 344347

8
1.3 Theoretische Grundlagen der Borderline-Strung

Die Vielfalt der Beschwerden kann erst verstanden werden, wenn die
Symptome als Strategien, um zu berleben, sich anzupassen und zu be-
wltigen gesehen werden. Negative Beziehungserfahrungen, gestrtes
Selbstbild, Impulsdurchbrche, schwer steuerbare Aekte, Flashbacks
und Intrusionen lassen Menschen mit PTSD ein sehr belastetes und
schwieriges Leben fhren.
Ein weiterer, immer fter Erwhnung ndender Ausdruck ist die so-
genannte Verbitterungsstrung (Posttraumatic Embitterment Disorder/
PTED). Diese betrit Menschen, die nach erlittenem Unrecht, wie zum
Beispiel Mobbing, Kndigung, Scheidung usw. nicht aufhren knnen,
sich mit Rachegedanken zu qulen und Schlafstrungen, Depressionen
und Phobien entwickeln sowie zu unkontrollierten Aggressionsaus-
brchen neigen. Dies fhrt zu sozialem Rckzug, oft Antriebsschwche,
Resignation und Verbitterung. Beschrieben wurde dieses Strungsbild
erstmals von Michael Linden. Dieser beschreibt die Patienten als
meist uneinsichtig und schwer therapierbar, da es sich um Menschen
handle, die in einem besonders engen Wertesystem erzogen wurden.

1.3 Theoretische Grundlagen der Borderline-Strung

Wir wissen heute, dass ca. 70 % der Borderline-Patienten einschnei-


dende traumatische Erfahrungen haben. Zanarini et al. (2002) un-
tersuchten 290 Patienten mit Borderline-Persnlichkeitsstrungen,
62,4 % gaben sexuellen Missbrauch, 86,2 % andere Formen des Kinds-
missbrauches und 92,1 % Vernachlssigung an. Die gegenwrtige For-
schung orientiert sich bei der Denition des Traumas meist an objek-
tivierbaren Vorgaben. Doch wir mssen die Traumatisierungen in den
ersten Lebensjahren, hervorgerufen durch Stress und schwere Irrita-
tionen im Beziehungs- und Bindungssystem, ebenso bercksichtigen.
Kinder reagieren oft durch bererregung und bei fehlender Beruhigung
von auen mit Dissoziation, um sich vor den Auenreizen zu schtzen
(siehe: Dissoziation).

15 Linden M et al (2004) Die Posttraumatische Verbitterungsstrung (PTED). Ner-


venarzt 75: 5157

9
1. Geschichte der Psychopathologie

Es konnte jedoch kein direkter Nachweis erbracht werden, dass Trau-


mata per se ausreichend fr die Entwicklung einer BLS sind. In un-
serem Buch ber die Sekundre PTSD berichten wir genauer ber den
Stressverarbeitungsmechanismus bei Menschen mit BLS und die da-
durch vorhandene Prdisposition zur Entwicklung einer Posttraumati-
schen Belastungsstrung.
Wichtig zu erwhnen ist, dass kulturelle Unterschiede im Erleben dazu
fhren, dass die Strung bei Migranten spt oder gar nicht diagnostiziert
wird. Die vernderten Lebensumstnde knnen bei Migranten zu Verhal-
tensweisen fhren, die den Symptomen der Borderline-Strung hnlich
sind. Zudem besteht hug eine sprachliche Hrde bei Fachrzten, Psy-
chologen und Psychotherapeuten, und es gibt wenige muttersprachliche
Hilfsangebote und Konzepte mit der erforderlichen Kulturkompetenz
im psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich.
Die Borderline-Strung galt und gilt teilweise noch immer als schwer zu
behandelnde chronisch verlaufende Persnlichkeitsstrung. Studien
zu Folge ist die Wahrscheinlichkeit, die oben angefhrten Kriterien
einer Borderline-Strung zu erfllen, relativ hoch und liegt bei Er-
wachsenen bei ungefhr 2 %, nach einer amerikanischen Untersuchung
von Grant et al. betrgt die Lebenszeitprvalenz (Krankheitshugkeit)
sogar ca. 5,9 %. Die bisherige Annahme, dass mehr Frauen betroen
sind, kann nicht mehr gehalten werden. Die Geschlechterverteilung
gilt als gleich hoch, wobei noch immer angenommen wird, dass die
mnnlichen Borderline-Patienten eher zur Fremdaggression und die
weiblichen zu Selbstverletzungen neigen. Durch die mit der Krankheit
in Zusammenhang stehende chronische Suizidalitt und den enormen
Leidensdruck ist die Suizidrate hoch, in Zahlen ausgedrckt wird sie

16 Fossati A, Madeddu F, Maffei C (1999) Borderline Personality Disorder and child-


hood sexual abuse: a meta-analytic study. Istituto Scientifico Ospedale San Raffa-
ele, Department of Neuropsychiatric Sciences, University of Milan, Milano, Italy
17 Stone MH (2000) Entwickelt sich die Borderline-Persnlichkeitsstrung zu einem
Massenphnomen? berblick ber epidemiologische Daten und Hypothesen.
In: Kernberg OF, Dulz B, Sachsse U (Hrsg) Handbuch der Borderline-Strungen.
Schattauer, Stuttgart
18 Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, Huang B, Stinson FS, Saha TD, Smith SM, Daw-
son DA, Pulay AJ, Pickering RP, Ruan WJ (2008) Prevalence correlates, disability,
and comorbidity of DSM-IV borderline disorder: results from the Wave 2 National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Clin Psychiatry 69 (4)

10
1.3 Theoretische Grundlagen der Borderline-Strung

unterschiedlich angegeben und liegt im Durchschnitt bei 8 %. Es lsst


sich nmlich nicht immer eindeutig feststellen, ob es ein eindeutiger
Suizidversuch oder eine tdlich ausgehende Selbstverletzung war.
Nach wie vor ist es schwer, das Alter der Erstmanifestation zu denie-
ren. Laut DSM-IV versteht man unter Persnlichkeitsstrungen, denen
auch die Borderline-Strung zuzuordnen ist, ein tief verwurzeltes Fehl-
verhalten mit entsprechenden zwischenmenschlichen und gesellschaft-
lichen Konikten. Die Auswirkungen sind den Betroenen bewusst,
vor allem wenn es wegen der Strung zu sozialen und beruichen Ein-
schrnkungen kommt. Die Aufflligkeiten lassen sich bis in die Kind-
heit und Jugend zurckverfolgen und zeigen ein Muster, das merklich
von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Nach
ICD-10 ist die Diagnose Persnlichkeitsstrung nicht vor dem 16.17.
Lebensjahr zu stellen, obwohl festgehalten wird, dass strungsspezi-
sche, stabile und anhaltende Verhaltensmuster bereits in der Kindheit
auftreten knnen. Sowohl beim DSM-IV als auch beim ICD-10 gehen
die Diagnosekriterien davon aus, dass ein kontinuierlicher Verlauf der
Problematik von der Kindheit ber die Jugend ins Erwachsenenalter
hinein gegeben ist. Hug kumulieren die Symptome der Borderline-
Strung jedoch in der frhen Adoleszenz.
Die Frage, ob es in den letzten Jahren zu einer Zunahme der Strung ge-
kommen ist, lsst sich nicht eindeutig beantworten. Einerseits hilft uns
eine przisere Diagnostik, die Strung zu denieren und den Zugang zu
strungsspezischen Therapieformen zu erleichtern, andererseits sind
nicht alle Phnomene der Borderline-Persnlichkeit im Kriterienkatalog
des DSM-IV und/oder des ICD-10 erfasst. Wenn man die Zahl der hilfe-
suchenden Borderline-Menschen in den psychiatrischen Kliniken und
psychotherapeutischen Praxen sieht, hat es den Anschein, dass es zu
einer Zunahme von Borderline-Patienten gekommen ist. Man knnte
annehmen, dass allein durch den Bekanntheitsgrad der Diagnose die
Hugkeit der Erkrankung zunimmt. Wie auch immer, es gibt noch
nicht gengend Daten, die eine Zunahme der Krankheitshugkeit un-
termauern, Fachleute tendieren jedoch dazu, die Zunahme von Border-
line-Patienten zu besttigen.
Ferner muss man die Kulturzugehrigkeit beachten, wobei wir kaum
Vergleichsdaten aus allen Lndern und Kulturkreisen haben.

11
1. Geschichte der Psychopathologie

Inwieweit aversive Umweltfaktoren und vernderte soziale und fami-


lire Faktoren einen Einuss haben, lsst sich ebenfalls nicht eindeutig
beantworten. (siehe: Invalidierendes Umfeld)
Der Rckgang der Symptomatik (Remission) ist aufgrund von strungs-
spezischen Therapieverfahren, wofr das Skills-Training sicher einen
wichtigen Beitrag liefert, erfreulich hoch. Die Rckfallsrate liegt bei ca.
6 %. Problematisch bleibt in vielen Fllen die soziale Integration, die
Strungen der Aektkontrolle, viele Komorbiditten aus dem Bereich
der Aektiven-, Angst-, Ess- und Suchtstrungen, sogenannte Achse-I-
Strungen (siehe auch: Komorbiditten) und ein hoher Anteil an soma-
tischen Problemen.
Auerdem hat sich die Auffassung, was Borderline-Strung bedeutet,
in den letzten Jahren gendert. Als Verstndnisgrundlage mssen wir
folgende Komponenten beachten:
tiologie
Problembereiche
> Emotionsregulationsstrung
> Strungen des Lernens und der kognitiven Verarbeitung
> Bindungsstrung
> Dissoziative Phnomene
> Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen
> Beziehungen und Strung der Interaktion
> Erinnerungsdruck und Vermeidung
> Strung der Selbstwahrnehmung und Identitt
> Problembereich Verhaltensebene
> Somatisierungsstrung und krperliche Erkrankungen
> Chronischer Schmerz

1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung

Adolph Stern ist einer der Pioniere, der versucht die typischen Charak-
teristika von Borderline-Patienten zu beschreiben. Er weist bereits auf
eine begrenzte Realittsprfung, psychotische Dekompensation, Ph-
nomene wie beridealisierung und Entwertung, Entwicklung starker
ngste und Projektionen hin. Stern erwhnt auch die Bedeutung der

12
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung

Mutter in der tiologie von Borderline- Patienten und vermutet bereits


eine frhe Strung in der Mutter-Kind-Interaktion.
Seine Beschreibung der berbesorgten Borderline-Mutter (heute
spricht man auch von der Haupt-Bindungsperson, die nicht zwangslu-
g die Mutter sein muss), der es an spontaner Zuwendung fehlt, wird
von Masterson und Rinsley dreiig Jahre spter prziser untersucht.
In ihrem Konzept heben sie die Bedeutung der emotionalen Verfgbar-
keit hervor, die dem Kind nur dann zur Verfgung steht, wenn es sich
regressiv an die Mutter bindet.
Fr Masterson und Rinsley ist bedeutsam, wie die Borderline-Mutter
auf das Autonomiebestreben (siehe: Bindung) ihres Kindes reagiert. Sie
stellten fest, dass die Mutter-Kind-Interaktion nur dann funktioniert,
wenn das Kind auf die Frsorge der Mutter angewiesen bleibt. Entfernt
sich das Kind, um seine eigenen Fhigkeiten und eine emotionale Auto-
nomie zu entwickeln, reagiert die Mutter mit Unruhe und Angst. Nur
bei regressivem Verhalten des Kindes reagiert die Mutter liebevoll und
liebt das Kind, weil es Kind bleibt. Nach Masterson und Rinsley stabili-
siert dadurch das Kind die Mutter.
Winnicott lenkt die Aufmerksamkeit auf die zentrale Rolle der Mutter,
die er als gut genug (good enough) bezeichnet. Die gelungene Anpas-
sung an das Kind gibt diesem das Gefhl der Kontrolle und Allmacht. Es
fhlt sich mit der Mutter eins (symbiotisch). Die Mutter hat die Aufgabe,
dem Kind die Informationen ber die uere Welt zu vermitteln, ohne
dessen Gefhlswahrnehmung und Phantasie zu unterdrcken. Nach
und nach lst sich die Symbiose auf. Es kommt die Phase der relativen
Abhngigkeit, dabei untersttzt die Mutter das Kind auf dem Weg in
die Unabhngigkeit. Sobald es beginnt, zwischen Ich und Nicht-Ich zu
unterscheiden, bekommen sogenannte bergangsobjekte Bedeutung. So
vermittelt z. B. der Geruch der Mutter das Gefhl, dass diese wirklich
existiert und da ist. Die Mutter hat aber auch die Aufgabe, dem Kind

19 Stern A (1938) Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline


group of neuroses. Psychoanal Q 7: 467488
20 Masterson JF, Rinsley DB (1975) The borderline syndrome: the role of the
mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. Int J
Psychoanal 56: 163177
21 Winnicott DW (1965/1974/1984). Reifungsprozesse und frdernde Umwelt.
Kindler, Mnchen

13
1. Geschichte der Psychopathologie

Informationen ber die uere Welt zu vermitteln, ohne seine eigene


Gefhlswahrnehmung und/oder Phantasie zu unterdrcken. Nach
Winnicotts Ansicht schtzt eine gute Mutter ihr Kind auch vor ngs-
ten und untersttzt die Erfahrungsbildungen des Kindes mit anderen
Personen und Situationen.
Das wahre Selbst entfaltet sich seiner Ansicht nach nur in einer hinrei-
chend empathischen und frsorglichen mtterlichen Umwelt. Im Falle
eines Versagens dieser empathischen Versorgung entsteht ein falsches
Selbst, das das wahre Selbst vor den destruktiven mtterlichen Eins-
sen schtzen soll. Das falsche Selbst ist eine Verteidigungsstrategie,
eine Art Maske, die hilft, den Erwartungen anderer zu entsprechen.
Borderline-Menschen nehmen seiner Meinung nach die realen Wesens-
zge anderer nicht immer wahr. Sie entwickelten nicht die Fhigkeit
zur Besorgnis und Empathie. Fr den Erwerb dieser Fhigkeiten setzt
Winnicott ein Ich voraus, das von der Hilfs-Ich-Funktion der Mutter un-
abhngig geworden ist.
Das Konzept von Margaret S. Mahler ist von der entwicklungs-
psychologischen Perspektive aus zu betrachten. Whrend der Ent-
wicklungsprozesse erlebt das Kind verschiedene Stadien der Losl-
sung von der Mutter. In Mahlers Objektbeziehungstheorie werden
die Psyche und ihre Strukturen als etwas verstanden, das sich durch
menschliche Interaktionen entwickelt. Whrend des Loslsungs- und
Individuationsprozesses ist das mtterliche Verhalten durch Ambiva-
lenz geprgt. So zeigt sich das Kind in seinem Autonomiebestreben ei-
nerseits mutig um Neues auszuprobieren, andererseits vorsichtig den
mtterlichen Rockzipfel loszulassen. Wenn es Angst hat, die Mutter
krperlich und emotional zu verlieren und das Kind zwar vordergrn-
dig untersttzt, emotional aber unter Druck gesetzt wird, gert es in
ein Dilemma.
Verzichtet das Kind auf die Autonomiebestrebung, kommt es spter zu
einer Borderline-Struktur, Mahler spricht von einer Fixierung im Rah-
men der Symbiose-Separationstheorie.

22 Winnicott DW (1971/1973) Vom Spiel zur Kreativitt. Stuttgart, Klett-Cotta


Winnicott DW (1965/1974/1984) Reifungsprozesse und frdernde Umwelt.
Mnchen, Kindler

14
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung

Im Handbuch der Borderline-Strungen versuchen die Autoren die-


sen Ansatz mit folgendem Kinderlied zu untermauern:

Hnschen klein ging allein in die weite Welt hinein,


Stock und Hut stehn ihm gut, ist gar wohlgemut.
Aber Mutter weinet sehr, hat ja nun kein Hnschen mehr,
da besinnt sich das Kind, kehret heim geschwind.
(Kinderlied)

Das Konzept der Mentalisierung von Fonagy und Target baut auf der
Bindungstheorie und der Fhigkeit auf, das eigene und das Verhalten
anderer Menschen vorauszusehen und zu erklren. Die Anlagen zur
Entwicklung der Mentalisierungsfhigkeit sind uns angeboren. Menta-
lisierung dient der Selbstorganisation, der Impulskontrolle, der Aekt-
und Gefhlsregulation und der Beziehungsgestaltung und setzt die
Entwicklung von Selbstreexionsfhigkeit und Selbsterkenntniskom-
petenz voraus.
Die Mentalisierungsfhigkeit wird wesentlich durch interpersonelle Er-
fahrungen bestimmt und durch einen feinfhligen Abstimmungspro-
zess zwischen dem Kleinkind und seinen Bezugspersonen allmhlich
erworben. Eine entscheidende Bedeutung kommt der von John Bowlby
entwickelten Bindungstheorie zu, weil eine sichere Bindung den Erwerb
von Selbstreexionskompetenz frdert. Das setzt voraus, dass mentale
Zustnde des Kindes von feinfhligen, liebevollen Bezugspersonen er-
kannt werden und darauf adquat reagiert wird.
Mentalisierung bedeutet, die psychischen Zustnde anderer und die
dem Verhalten zugrunde liegenden mentalen Zustnde zu erkennen
(mind reading).

23 Dulz B, Herpertz SC, Kernberg O, Sachsse U (2011) Handbuch der Borderline-


Strungen. 2. Auflage. Schattauer, Stuttgart
24 Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M (2004) Affektregulierung, Mentalisie-
rung und die Entwicklung des Selbst. Klett-Cotta, Stuttgart

15
1. Geschichte der Psychopathologie

Es bedeutet aber auch, Gedanken, Gefhle, berzeugungen und


Wnsche folgerichtig nachvollziehen zu knnen.

Beispiel:
Wie geht die Geschichte aus?
Franz hat Hunger und ist unzufrieden. Er geht bei einer Bckerei vor-
bei
(Mentalisierungsprozess des mglichen Handlungsablaufes und L-
sung: z. B. Franz kauft sich eine Semmel und ist zufrieden! Oder: Er hat
kein Geld und geht traurig weiter!)

Durch aektarme und traumatisierende Entwicklungsbedingungen


kann die Entwicklung zur Mentalisierung beeintrchtigt werden. Psy-
chische Zustnde knnen gedanklich nicht gefasst werden und es be-
steht kein psychischer Raum, in dem eine Reexion der emotionalen
Bendlichkeit oder eine Distanzierung von konikthaftem Erleben
mglich ist. Hug ist die Wahrnehmung behindert, wodurch die Kin-
der Schwierigkeiten haben, interne und externe Stimuli zu unterschei-
den. Zustzlich knnen die betroenen Kinder keine Frustrationen er-
tragen und werden von ueren und inneren Stimuli berutet.
Borderline-Menschen knnen zwar berdurchschnittlich gut die Ge-
fhle anderer wahrnehmen, diese aber nicht nachvollziehen und in den
richtigen Kontext setzen.
Die BLS wird auch als eine Strung der Mentalisierungsfhigkeit gese-
hen. Es wird angenommen, dass die Entwicklung in aektgesteuerten
Beziehungen stattfand. Folge dieser geladenen Atmosphre ist eine Men-
talisierungshemmung auch ohne oensichtliches Trauma. Es ist daher
wichtig, die gesunden wie auch pathologischen Aspekte dieser frhen
Beziehungsmuster zu untersuchen.
Verbunden mit den verinnerlichten Beziehungserfahrungen sind men-
tale Reprsentationen dieser Muster, die die aktuellen Beziehungen
beeinussen und verzerren, da die Realitt mit der mentalen Reprsen-
tation der Kindheitserfahrung vermischt wird.
Die Art und Weise, wie die ersten Beziehungen erlebt wurden, hat dem-
nach groen Einuss auf alle weiteren Beziehungen. Als besonders be-
drohlich wird das Auftauchen von Erfahrungsinhalten aus der Zeit vor

16
1.4 Ursachen (tiologie) der Borderline-Strung

der Entwicklung der Mentalisierungsfhigkeit erlebt. Durch die soge-


nannte projektive Identikation wird versucht eine bedrohliche innere
Realitt als nicht zu sich gehrig wahrzunehmen. Dieser Vorgang er-
klrt, dass in engen Beziehungen, sowohl die eigenen Gedanken und
Empndungen als auch die des anderen fehlinterpretiert werden.

Beispiel:
Wie geht die Geschichte aus?
Frau D. sieht im Krankenhaus Bezugsschwester M. Schwester M. blickt
sehr ernst.
Frau D. denkt automatisch in ihren Denkmustern: Sie will mich los-
werden. So jemand wie mich kann man nicht lieben.
Mentalisierungprozess gelingt nicht: Frau D.interpretiert den Blick als
Ablehnung. Sie hlt die unertrgliche Spannung nicht aus und verletzt
sich selbst.

Die Fhigkeit, ber den mentalen Zustand des anderen nachzudenken


und sich einzufhlen scheint beeintrchtigt zu sein. Fonagy weist je-
doch auch darauf hin, dass Borderline-Menschen zeitweise eine beson-
dere Feinfhligkeit fr den inneren Zustand anderer entwickeln, um
diesen besser kontrollieren und sich dadurch besser vor einem fr sie
emotional bedrohlichen Umfeld schtzen zu knnen. Sie haben jedoch
Schwierigkeiten adquat auf Aekte zu reagieren.

Borderline-Menschen sind Seismographen fr die Gefhle


anderer!

Bei den psychoanalytischen Konzepten haben vor allem die Beziehun-


gen zu den primren Bezugspersonen groe Bedeutung. Diese berle-
gungen werden in der Fachwelt unter dem Begri Objekttheorie oder
Ich-Psychologie diskutiert. Menschen mit einer BLS setzen hauptsch-
lich Abwehrformationen wie Spaltung und Projektive Identizierung ein.

25 Der Begriff stammt von der Psychoanalytikerin Melanie Klein. Es handelt sich
hierbei um einen unbewussten Abwehrmechanismus von Konflikten, bei dem
Teile des Selbst abgespalten und auf eine andere Person projiziert werden. Diese
Person wird dann unbewusst als Teil des eigenen Selbst empfunden.

17
1. Geschichte der Psychopathologie

Auerdem bestehen Dezite in der Ich-Struktur und eine mangelnde


Integrationsfhigkeit fr widersprchliche Gefhle, die zur Identitts-
diusion fhren. Nheres dazu nden Sie im Kapitel Therapiekonzepte:
Otto F. Kernberg und die Transference Therapy (TFP).
Das biosoziale Modell bercksichtigt die Wechselwirkung von biolo-
gischen, psychologischen und sozialen Aspekten. Wir wissen heute,
dass die psycho-sozialen Faktoren (Familie, Peers, Umfeld) einen gro-
en Einuss bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Strungen
haben knnen. So werden bei der Ursachenforschung biogenetische
Ursachen bzw. eine Vulnerabilitt in Form von innerer Unruhe, An-
spannung, Nervositt und damit mangelhafter Reaktionsfhigkeit bei
der Einwirkung von Reizen sowie eine erhhte emotionale Verletzbarkeit
und verminderte Frustrationstoleranz vermutet. Auerdem geht man
davon aus, dass die genetische Prdisposition immer in Kombination
mit belastenden Umweltfaktoren in Zusammenhang steht (siehe: Die
Dialektisch-Behaviorale Therapie)
Forscher wie Lieb oder Zanarini gehen bezglich der tiologie der BLS
von einem multifakturellen, komplexen Modell mit mehreren kausa-
len Faktoren aus, die in verschiedener Weise miteinander interagieren.
Lieb et al. gehen z. B. davon aus, dass genetische Faktoren und trauma-
tische Erfahrungen whrend der Kindheit zu einer emotionalen Dys-
regulation und erhhten Impulsivitt fhren knnen. Diese fhren zu
dysfunktionalen Verhaltensweisen und psychosozialen Konikten, die
wiederum eine Verstrkung der emotionalen Dysregulation zur Folge
haben knnen.

18
2. Beschreibung der Problembereiche

Wie bereits dargestellt, sind die Symptomkriterien fr die diagnos-


tische Zuordnung im DSM oder ICD festgelegt, darber hinaus sind
jedoch weitere Kenntnisse der Problembereiche der Krankheitsbilder
erforderlich, um Betroenen mithilfe des Skills-Trainings adquate
Hilfestellungen (Skills) zur Verfgung stellen zu knnen.
Bis heute gibt es noch keine allgemein gltigen wissenschaftlichen Aus-
sagen ber Entstehung und Ursachen der Krankheitsbilder. Fest steht,
dass viele unterschiedliche Faktoren zusammenspielen mssen, damit
eine BLS oder eine PTSD entsteht. Fr beide Strungen gibt es Biopsy-
chosoziale Erklrungsmodelle, die auf die Bedeutung des Zusammen-
spieles der biologischen Veranlagung sowie der psycho-sozialen Um-
welt hinweisen.
Es gibt keine Antwort auf die Frage, welches Ereignis auerhalb der nor-
malen Lebenserfahrung als Stressor erlebt wird und welche pr-, peri-
und posttraumatischen Reaktionen biologisch, sozial und psychisch,
erforderlich sind, um ohne langen Leidensweg verarbeitet werden zu
knnen.
Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder muss ein Mensch ertra-
gen knnen, um eine normale Konstitution zu haben? (Eissler 1963)
Die Spannbreite mit all den sichtbaren und nicht sichtbaren Sympto-
men ist gro und Betroene beschreiben ihr Leben als unertrglich.
Chronische Suizidalitt sowie das Gefhl, nicht verstanden zu werden
auf Patientinnenseite und das Gefhl, nicht verstehen zu knnen auf
der Helferseite, bringt beide Seiten an die Grenzen der Belastbarkeit.
In der Interaktion mit anderen gengt oft nur ein kleiner Auslser,

26 Eissler KR (1963/64) Die Ermordung von wie vielen seiner Kinder mu ein
Mensch ertragen knnen, um eine normale Konstitution zu haben? Psyche 17:
241291

19
2. Beschreibung der Problembereiche

Emotionsregulation

Somatisierung und
krperliche Erkrankungen
Chronischer Schmerz
Bindungsstrung
Beziehungsstrung
Strung der Interaktion
Strung der kognitiven
Verarbeitung
Dissoziative Probleme

Selbstbild und Identitt

Inkompatible Schemata

Probleme
auf der Verhaltensebene

Erinnerungsdruck
Vermeidung

WAS HILFT?

Abb. 1 Problembereiche

eine vermeintliche Zurckweisung und es wird ein Prozess eingeleitet,


der Betroene zusammenbrechen, sie den Bezug zur Realitt verlieren
lsst und zu suizidalen Krisen fhrt. Hinter der Fachsprache verbirgt
sich oft das von Patientinnen so bezeichnete namenlose Grauen und ein
Schmerz, der nicht mit Worten zu beschreiben ist, eine emotionale Ach-
terbahn ohne Ziel und Ende.

20
Wer bin ich, was bin ich? Bin ich wirklich das herzlose kalte Monster,
das manipuliert und die Mitmenschen gar nicht wahrnimmt? Ich kann
nicht mehr, ich kann nicht mehr Hilfe! Fr mich gibt es keine Hilfe.
Der Schmerz ist so gro, so unendlich gro und wird nie aufhren.
(Patientin)

Die Problematik zu verstehen und zu lernen, damit zu leben, stellt eine


Herausforderung fr professionelle Helfer und Betroene dar. Es ist
wichtig, die Hintergrnde, Zusammenhnge und Auswirkungen der
jeweiligen Problembereiche zu erkennen. Fr beide Seiten kann dieses
Wissen Entlastung bringen.

Ich kann nicht mehr, es ist zu viel. Im normalen Zustand wrde ich
sagen, es geht mir schlecht. Da ich aber etwas verndern mchte,
werde ich versuchen, es so zu beschreiben, was ich denke und fhle.
Im Moment fhle ich mich schrecklich! Dieser Gedanke zu sterben,
diese Todessehnsucht lsst mich nicht los. Eigentlich muss ich aber
sagen, dass ich ziemliche Angst vor dem Sterben habe. Aber die Angst
vor dem Leben ist strker. Was ist Leben? Leben, um verletzt zu werden
und Schmerzen zu ertragen, psychisch und physisch? Ich wurde im
Leben sehr verletzt und musste viele Schmerzen ertragen. Ich denke
sehr viel nach ber Sein und Nichtsein. (Patientin)

Die extremen Emotionen, Gedanken und Verhaltensweisen lassen er-


kennen, dass die Grenze zwischen Krankheit und der sogenannten Nor-
malitt ieend sein kann. Fr Betroene bedeutet es, sich stndig im
Grenzbereich zwischen Realitt und Wahn, Liebe und Hass, Leben und
Tod zu bewegen.

Am Abend war die Welt in Ordnung, ich war gutgelaunt, fhlte mich zu-
frieden und bin EINS. Am nchsten Morgen beim Aufwachen ist alles
anders. Ich bin ZWEI. Der Eine will weiterschlafen, ist mrrisch, der
Andere will aufstehen, ist voll Tatendrang. Es ndet ein Kampf statt. Es
dauert Stunden. Aufstehen, essen, anziehen. Gelingt es, jetzt aus dem
Haus zu gehen, endet das ganze in einem Fiasko, meistens wei ich
dann nicht, was ich gemacht habe, es fehlen Stunden. (Patientin)

21
2. Beschreibung der Problembereiche

Die emotionale Regulationsstrung ist sicherlich mitverantwortlich


fr das typische Muster von Instabilitt in zwischenmenschlichen Be-
ziehungen, fr die Verwirrung im Selbstbild, fr eine Impulsivitt zwi-
schen Wut und Ekstase, fr die Stimmungsschwankungen und Selbst-
zerstrungsversuche. Betroene sind geprgt durch das verzweifelte
Bemhen, in der realen Welt ihren Platz zu nden, zu leben, besser
gesagt, zu berleben. Sie werden berschwemmt von dem Gefhl der
Hilosigkeit, der Ohnmacht und der Verzweiung. Alptrume, Flash-
backs und ungewollte Erinnerungen, die sich dem Bewusstsein intrusiv
aufdrngen, machen das Leben, so wie es ist, zur Hlle. Diese Welt, die
anderen Menschen, das eigene Selbst, der eigene Krper werden als be-
drohlich, gefhrlich und zum Teil als unecht erlebt. Ein latentes Gefhl
der Bedrohung sowie permanente Schuldgefhle und die Angst, anders
und etwas ganz Schreckliches zu sein, begleitet sie.

Ein Bordie ist ein Nobody unter vielen Somebodies bzw. Borderline
ist ein nicht fassbarer und artikulierbarer chronischer seelischer Zu-
stand, hervorgerufen durch Ereignisse, die genauso waren. (Patientin)

Die Bandbreite der Problematik, deren Manifestation in jedem Alter und


in verschiedenen Lebensbereichen mglich ist, umfasst viele psychische
und somatische Bereiche. Im Folgenden wird besonders auf die Problem-
bereiche eingegangen, die fr das Skills-Training von Bedeutung sind.

2.1 Probleme bei der Emotionsregulation

Die Strung der Emotionsregulation steht sicherlich im Zentrum der


Problematik. Eine vor allem fr die Borderline-Strung typische, extrem
niedrige Reizschwelle fhrt zur Auslsung von Emotionen, die sich auf
sehr hohem Erregungsniveau halten und nur langsam abklingen. Dazu
kommen die Schwierigkeiten, Gefhle zu steuern, die mangelnde Impuls-
kontrolle und eine enorme Angst vor Gefhlen. Betroene sind impulsiv
und reagieren wesentlich heftiger als andere Menschen in hnlichen Si-
tuationen. Es konnte empirisch nachgewiesen werden, dass Betroene
Emotionen zwar wahrnehmen, aber nicht dierenzieren, zuordnen und

22
2.1 Probleme bei der Emotionsregulation

benennen knnen. Diese werden als aversive und oft unertrgliche Span-
nungszustnde wahrgenommen, gehen hug mit dissoziativen Zustn-
den einher und werden nicht selten durch Selbstverletzungen oder an-
dere dysfunktionale Verhaltensweisen unterbrochen, da in den meisten
Fllen keine alternativen Lsungsstrategien zur Verfgung stehen.

Worte
Worte knnen
den Schmerz
nicht beschreiben
den ich fhle
wenn ich nichts fhle
(Roberta M.)

Im Zustand der sogenannten Emotionsberutung entsteht ein Ge-


fhlswirrwarr, das zu weiteren unertrglichen Symptomen wie Krper-
wahrnehmungsstrungen, Wahrnehmungsverzerrungen, Hypers-
thesie oder Analgesie, Vernderung der Sinneswahrnehmung, soma-
toformen Strungen und weiteren dissoziativen Symptomen z. B.
Depersonalisation und Derealisation fhren kann. Diese Symptome
sind verbunden mit Sprachlosigkeit und Kommunikationsschwierig-
keiten, dem Gefhl der Leere und des Realittsverlustes sowie dem
Gefhl, die Kontrolle fr Arme und Beine zu verlieren. Oft entsteht
ein Gefhl der Selbstausung, der eigene Krper wird als fremd emp-
funden, Gerusche werden nur mehr entfernt wahrgenommen und op-
tische Konturen lsen sich auf. In diesem Zustand werden Betroene
von Panik berutet und das Gefhl der Unwirklichkeit, Fremdheit und
Bedrohung wird berdimensional. Um der Bedrohung zu entkommen,
aktiviert der Krper seine Potentiale wie Angri, Flucht oder tot stellen
(freezing), die sensibilisiert und konditioniert werden. Eine Studie von
Stiglmayr konnte den hoch signikanten Zusammenhang zwischen
Spannungszustnden und dissoziativer Symptomatik belegen. Ge-

27 Stiglmayr Ch (2003) Spannung und Dissoziation bei der Borderline-Persnlich-


keitsstrung. Reihe Psychophysiologie in Labor und Feld, Band 10. Peter Lang,
Frankurt/M.

23
2. Beschreibung der Problembereiche

lingt die Flucht nicht, fhrt der starke, unertrgliche innere Druck zu
Handlungen, die nicht mehr kontrollierbar sind.
Ein weiteres Problem sind unangemessene Wutanflle, stndige Kon-
ikte und aggressive Handlungen, die oft als ich-fremd (ich-dyston) er-
lebt werden: Das bin nicht ich, es ist alles sinnlos (Patientin). Diese Wut
als berlebensstrategie kann helfen, um der Hilosigkeit zu entkom-
men und ein Trauma nicht nochmals durchleben zu mssen.
Es wurde festgestellt, dass Borderline-Patientinnen in Alltagssituatio-
nen und im Vergleich zu den Gefhlen von Vergleichspersonen, weni-
ger positive Emotionen wie Freude und Interesse wahrnehmen, dafr
aber vermehrt die Emotionen Angst, Scham, Ekel und Trauer. Besonde-
ren Stellenwert in der Borderline-Forschung hat das Gefhl Scham, es
ist das unerforschteste Gefhl in der Psychologie berhaupt und wird
von M. Linehan und M. Bohus als das zentrale Gefhl bei Borderline-
Patientinnen genannt. Scham gilt als der Prdiktor fr Therapieab-
bruch, Selbstverletzung und Suizidalitt. Man hot, durch weitere
Forschung auf diesem Gebiet, einen Durchbruch in der Borderline-The-
rapie zu erreichen. Scham- und Schuldgefhle lassen die Welt und die
anderen Menschen als richtig handelnd erscheinen, der Patient selbst
entwickelt dadurch die Grundannahme: Ich bin nicht in Ordnung.

Wo gibt es einen Platz auf der Welt, wo ich diese Gefhle und Erinne-
rungen nicht habe, wo sie mich nicht einholen? Momentan versuche ich
zu vergessen, sie zu verdrngen, was knnte ich noch versuchen? Was
nur? (Patientin)

Scham schtzt uns vor dem sozialen Ausschluss und verhindert Dem-
tigung. Auch Schuldgefhle haben eine Schutzfunktion, sie dienen als
Abwehrstrategie gegen Ohnmacht: DAS ist nur passiert, weil ICH
Viele Emotionen und Empndungen wie Ekel, Angst, Wut, sexuelle
Erregung, Gefhl der Erniedrigung, Demtigung, Entsetzen, Verwir-
rung sind Trauma-assoziiert und eng mit Missbrauchserlebnissen ver-

28 Brown M, Levensky E, Linehan MM (1997) The relationship between shame


and parasuicide in borderline personality disorder. Poster presented at the
Association for Advancement of Behavior Therapy, Miami Beach, FL

24
2.1 Probleme bei der Emotionsregulation

bunden. Diese Emotionen knnen als interne Stimuli fungieren und es


wird alles unternommen, um eine Aktivierung zu verhindern. Hoch-
risikoverhalten, Drogen, Brechattacken, Promiskuitt, Reinigungsritu-
ale und Dissoziation helfen, die Gefhle zu meiden bzw. ermglichen
einen Ausstieg. Auch sogenannte sekundre Gefhle (auf die ursprngli-
chen Gefhle folgenden) helfen, die primren zu unterdrcken und im
weiteren Sinne zu regulieren. Selbsthass und Selbstverachtung helfen
ebenfalls gegen die Ohnmacht oder andere Trauma-assoziierte Emotio-
nen: Ich bin schlecht, so jemand wie ich muss vernichtet werden! Die aktive
Tat, sich zu vernichten (verletzen), hilft gegenzusteuern.

Vermeidung wird zum zentralen Problem bei der Behandlung!

An dieser Stelle mchten wir noch einmal erwhnen, dass Borderline-


Patienten eine erhhte Sensitivitt fr die Wahrnehmung fremder
Emotionen haben und dazu neigen, Situationen negativ zu attribuieren.

Blockierung von Trauer (Linehan 1996)

Borderline-Patientinnen neigen dazu, negative Gefhle wie Trauer,


rger, Schuld, Scham, Angst usw. zu blockieren, zu vermeiden, zu un-
terdrcken oder bermig stark zu kontrollieren. Besonders Gefhle,
die mit Verlust verbunden sind, werden vermieden, daher knnen Trau-
erprozesse weder ertragen noch durchlaufen werden. Das Dilemma
entsteht dadurch, dass Borderline-Patientinnen durch den dauernd
auftretenden Krisenzustand und die damit verbundenen negativen Ge-
fhle stndig mit der unvermeidlich erscheinenden Unterdrckung von
Trauer konfrontiert sind. Sie versuchen, aus diesem Dilemma durch
impulsive Handlungen herauszukommen. Alkohol- und Drogenabusus,
Autobahnrasen, promiskuitives sexuelles Verhalten und Einkaufsru-
sche lindern zwar kurzfristig den emotionalen Schmerz, sind aber in
vielen Fllen Auslser der nchsten Krise.

29 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline Persn-


lichkeitsstrung. CIP, Mnchen

25
2. Beschreibung der Problembereiche

2.2 Strungen des kontextabhngigen Lernens


und der kognitiven Verarbeitung

Menschen mit einer Borderline-Strung weisen ein verndertes Lern-


verhalten in den folgenden drei Bereichen auf:
im emotionalen
im kognitiven
im sozialen Bereich

Frhe traumatische Erlebnisse und neurobiologische Prdispositionen


knnen eine Strung der Aektregulation bewirken. Dies frdert in
vielen Fllen die Dissoziationsneigung und beeintrchtigt das assozia-
tive Lernen, das heit, die Verknpfung neuer und alter Erfahrungen.
Diese sogenannte Strung des kontextabhngigen Lernens frdert das
Erlernen widersprchlicher dysfunktionaler Grundannahmen (Sche-
mata) und fhrt zu einer realittsfernen, inadquaten Interpretation
der realen Situation.
Dazu kommt, dass Angst rasches Lernen zwar ermglicht, jedoch die
Verbindung des neu zu Lernenden mit bereits bekannten Inhalten ver-
hindert wird. So werden Erlebnisse, die mit starker Angst verbunden
sind, nicht vergessen, knnen aber nicht in einen Gesamtzusammen-
hang gestellt werden. Bei anhaltender Stressreaktion sind auch die so-
genannten Stresshormone erhht, die wiederum Einuss auf die neu-
ronale Verarbeitung haben. So werden traumatische Erfahrungen als
Gefhlszustnde, Bilder oder krperliche Reaktionen erinnert, nicht
aber als konkrete Ereignisse in Zusammenhang mit der ueren Re-
alitt. Zustzlich verhindern dysfunktionale Schemata und Muster
das Erlernen positiver, adquater Lernerfahrungen. Es lsst sich vor
allem in interpersonellen und sozialen Interaktionen ein Hyperarousal
(bererregbarkeit) feststellen. Der aversive Spannungszustand frdert
die fehlerhafte kognitive Informationsverarbeitung. Der Versuch die-
sen unertrglichen Zustnden zu entkommen, fhrt zu inadquaten,
selbstschdigenden Reaktionen und interpersonellen Konikten.
Von entscheidender Bedeutung sind auch akute dissoziative Zustnde,
die in Zusammenhang mit hoher Belastung auftreten. Sie erschweren
basale Lernprozesse, verhindern neue Erfahrungen und beeintrchti-

26
2.3 Bindungsstrung

gen die Verknpfung alter Erfahrungen mit neuen Erlebnissen (kon-


textabhngiges Lernen). Betroene sollten daher in der Wahrnehmung
von und im Umgang mit dissoziativen Prozessen (z. B. durch Anti-Dis-
soziations-Skills) trainiert werden.

Borderline-Menschen verlieren unter Stress ihre Kompetenzen


schneller als andere!

2.3 Bindungsstrung

Der Bindungsforscher J. Bowlby orientierte sich an den Lehren Freuds


und der Theorie, dass die frhe Beziehung des Suglings seine sptere
Entwicklung beeinusst. Nach psychoanalytischer Auffassung wird
die Emotionsentwicklung des Suglings in bereinstimmung mit sei-
nen Erfahrungen durch die mtterliche Feinfhligkeit untersttzt und
frdert dadurch die Entwicklung des Selbst und des Selbstwertgefhls.
Nach Erikson ist die liebevolle Frsorge durch die Bezugsperson und
die Befriedigung der Grundbedrfnisse des Suglings von wichtiger
Bedeutung fr die Entwicklung des kindlichen Urvertrauens. Dem Bin-
dungssystem entgegengesetzte Stellung nimmt das Explorationssys-
tem ein. Bowlby betrachtet die Exploration als ein Verhalten, das auf
Informationsgewinnung aus der Umwelt ausgerichtet ist. Das Explo-
rationssystem kann nur dann in Funktion treten, wenn das Bindungs-
system nicht zur gleichen Zeit aktiviert ist. Idealerweise benden sich
Bindungs- und Explorationsverhalten in Balance.
Sowohl in der Bindungstheorie als auch in der psychoanalytischen
Theorie geht man davon aus, dass durch die Erfahrung in frhen Bezie-
hungen bestimmte wichtige psychologische Funktionen erworben und
entwickelt werden.
Eine positive Bindungserfahrung entsteht, wenn die Bezugsperson

30 Bowlby J (1995) Elternbindung und Persnlichkeitsentwicklung. Therapeuti-


sche Aspekte der Bindungstheorie. Dexter, Heidelberg
31 Sendera A, Sendera M (2011) Kinder und Jugendliche im Gefhlschaos. Grund-
lagen und praktische Anleitungen im Umgang mit psychischen Aufflligkeiten
und Erkrankungen. Springer, Wien New York

27
2. Beschreibung der Problembereiche

fhig ist, das emotionale und kognitive Erleben des Kindes zu mentali-
sieren und durch eine angemessene bereinstimmung (Empathie) die
Emotionsregulation und Frustrationstoleranz zu frdern. Das wech-
selseitige Eingehen des Suglings und der Bezugsperson aufeinander,
ermglicht das Aussenden von Signalen und das Zurckspiegeln. Das
mtterliche Pegeverhalten und das Signalverhalten des Kindes sind
aufeinander abgestimmt und frdern die Ausbildung von emotionalen
Beziehungen. Die Entwicklung funktionaler kognitiver und emotiona-
ler Schemata hngt von der geglckten Interaktion ab.
Nach Bowlby haben Menschen ein eigenes Bindungsverhaltenssystem,
das in Belastungs-, Trennungs- und Gefahrensituationen aktiviert wird,
um die Nhe der Bezugsperson zu erhalten und bei Distanz wieder-
herzustellen. Die Signale des Kindes uern sich z. B. durch Weinen,
Anklammern, Rufen sowie in Gestik und Mimik. Je nach Reaktion der
Bezugsperson auf das Bindungsverhalten des Kindes entwickeln sich
unterschiedliche Bindungsmuster und ermglichen Rckschlsse auf
die Qualitt der Bindung zwischen Bezugsperson und Kind.
Durch seine Bindungserfahrungen stellt das Kind mit der Zeit Er-
wartungen an die Verfgbarkeit und Untersttzung der Bezugsperso-
nen. Es entwickelt Modellvorstellungen von Beziehungen, sogenannte
innere Arbeitsmodelle z. B. in Bezug auf Einstellungen und Schemata.
Die Arbeitsmodelle entscheiden darber, welche Vorstellungen das
Kind von sich selbst und seinen Bezugspersonen hat, sie sind auch
bedeutend fr die Entstehung kognitiver und emotionaler Schemata
(siehe: dysfunktionale Schemata). Die Einteilung der folgenden vier
Kategorien lassen unterschiedliche Reaktionsweisen der Kinder bei
Trennung und Wieder-Annherung von der Bezugsperson erkennen.
Wir unterscheiden:
Sichere Bindung
Unsicher-vermeidende Bindung
Unsicher-ambivalente Bindung
Unsicher-desorganisierte Bindung

32 Strau B, Buchheim A, Kchele H (Hrsg) (2002) Klinische Bindungsforschung.


Schattauer, Stuttgart

28
2.3 Bindungsstrung

2.3.1 Sichere Bindung

Bei der sicheren Bindung kann das Kind in bindungsrelevanten Stress-


situationen z. B. bei Trennung seine negativen Gefhle frei zeigen und
sich durch die frheren Erfahrungen von vorhersagbarer Beruhigung
wieder in neue Situationen begeben. Sicher gebundene Kinder nutzen
ihre Bezugsperson als sichere Basis und zeigen eine ausgewogene
Balance zwischen Bindungsbestreben und der Neugier, die Umgebung
zu erkunden.

Bindungs- Neugier-
verhalten verhalten

Abb. 2 Sichere Bindung

2.3.2 Unsicher-vermeidende Bindung

Die unsicher-vermeidende Bindung ist gekennzeichnet durch Kontakt-


vermeidung, ein ausgeprgtes Explorationsverhalten und der Unter-
drckung von negativen Gefhlen. Grund dafr ist eine vorhersagbar
abweisende Bezugsperson. Es liegt die Vermutung nahe, dass die Be-
zugsperson das Bedrfnis nach Nhe in kritischen Situationen ent-
weder zurckweist oder mit Ablenkung auf die Gefhle des Kindes re-
agiert.

29
2. Beschreibung der Problembereiche

Bind
un
verh gs-
alten

Neug
i
verh er-
alten

Abb. 3 Unsicher-vermeidende Bindung

2.3.3 Unsicher-ambivalente Bindung

Bei der unsicher-ambivalenten Bindung zeigen Kinder ein vermehrtes


Bindungsverhalten, aber kaum ein Explorationsverhalten. Bei Tren-
nung von der Bindungsperson reagieren sie heftig. Bei Rckkehr der
Bezugsperson kann das Kind kaum beruhigt werden, ihre Anwesenheit
bringt keine Sicherheit. Die unvorhersehbare Interaktions-Erfahrung
fhrt zu rgerlichen Aekten. Hier scheinen die Bezugspersonen nur
dann verfgbar zu sein, wenn es sich mit den eigenen Bedrfnissen
vereinbaren lsst. Bezugspersonen sind entweder berfrsorglich bis
kontrollierend oder emotional unerreichbar.

ier-
Neug en
rha lt
ve

-
ungs
Bind ten
al
verh

Abb. 4 Unsicher-ambivalente Bindung

30
2.3 Bindungsstrung

2.3.4 Unsicher-desorganisierte Bindung

Bei der unsicher-desorganisierten Bindung zeigen Kinder ein bizarres


Verhalten, das auf eine hochgradige Verstrung hinweist. Sie zeigen
widersprchliche Verhaltensmuster, kurz hintereinander oder auch
gleichzeitig, wie pltzliches Erstarren, zielloses Umherirren, eine er-
starrte Mimik, Gestik und Krperhaltung. In stressreichen Trennungs-
situationen verfgen die Kinder ber keine Bewltigungsstrategien.
Ein Kind rennt beispielsweise nach der Trennung auf die Bezugsperson
zu, bleibt dann pltzlich stehen und starrt ins Leere. Es wird darin ein
Zusammenhang zwischen widersprchlichen Bindungserfahrungen
und der weiteren emotionalen Entwicklung gesehen. Es muss mit dem
Dilemma fertig werden, dass es vor den Menschen Angst hat, an die es
gebunden ist.
Studien konnten belegen, dass dieses Bindungsmuster mit Vernach-
lssigung, Misshandlung und Missbrauch in der Lebensgeschichte der
Kinder im Zusammenhang steht. Main und Hesse entwickelten die
Hypothese, dass bei den Bezugspersonen unbewusst selbst trauma-
tische Erinnerungen reaktiviert werden und dadurch in der Interaktion
auf ihre Kinder bengstigend wirken, da sie diesen orientierungslos
erscheinen.
Die moderne klinische Bindungsforschung besttigt die Grundannah-
men Bowlbys. Man geht davon aus, dass der desorganisierte Bindungs-
stil bei der Entwicklung der Borderline-Strung mageblich beteiligt

negative
Bindungs-
erfahrung

ANGST

Abb. 5 Unsicher-desorganisierte Bindung

31
2. Beschreibung der Problembereiche

ist. Stellt eine Bezugsperson gleichzeitig Quelle der Sicherheit, aber


auch der Bedrohung dar, so steht das Kind vor einem unlsbaren Prob-
lem. Menschen mit einer BLS wachsen hug in einer chaotischen und
feindseligen Familienatmosphre auf und erfahren einen invalidieren-
den Erziehungsstil, d. h. die Betroenen wachsen in einem Umfeld auf,
das ihre Gefhle, Gedanken und ihr Verhalten nicht ernst nimmt und
stndig infrage stellt. Die Interaktionen werden hug als desorgani-
siert, chaotisch, koniktreich und feindselig beschrieben. Vor diesem
Hintergrund, der dem Kind als Vorbild fr seine Entwicklung dient,
knnen nach Herpetz langfristige Zielorientierungen und moralische
Normen nicht oder nur dysfunktional entwickelt werden.

2.4 Dissoziative Phnomene

Dissoziative Phnomene fhren zur Ausung der Integration von


Wahrnehmung und Erinnerung, Gefhlen und Bewusstsein sowie zu
Ausfllen motorischer oder sensorischer Funktionen. Das DSM-IV un-
terscheidet vier Formen von dissoziativen Strungen:
1. Dissoziative Amnesie
2. Dissoziative Fugue
3. Dissoziative Identittsstrung (Multiple Persnlichkeitsstrung)
4. Depersonalisationsstrung

Im Kontext der Borderline-Strung und Posttraumatischen Belastungs-


strung nden sich sowohl die psychologischen Phnomene wie Derea-
lisation und Depersonalisation als auch die somatoformen Phnomene
wie Verlust der Kontrolle ber die Willkrmotorik, Analgesie, Vern-
derung der Optik, Akustik oder kinsthetischen Wahrnehmung. Stu-
dien konnten nachweisen, dass zirka 65 % aller Patientinnen mit einer
BLS unter einer schwerwiegenden dissoziativen Symptomatik leiden.

33 Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van Der Hart O (1966) The develop-
ment and psychometric characteristics of the Somatoform Dissosiation (SDQ-
20). J Nerv Ment Dis 184 (11): 688694
34 Zweig-Frank H, Paris J (1997) Relationship of childhood sexual abuse to dis-
sociation and self mutilation in female patients. In: Zanarini MC (ed) Role of

32
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen

Weiters konnte nachgewiesen werden, dass die dissoziative Symptoma-


tik mit selbstschdigenden Verhaltensweisen, hugen Klinikaufent-
halten, niedriger sozialer Integration und hohen aversiven Spannungs-
zustnden korreliert.
Dissoziative Symptome lassen sich zumeist aus traumatischen Erfah-
rungen und Erlebnissen herleiten und werden durch intrapsychischen
Stress ausgelst.
Inwieweit dissoziative Phnomene den psychosozialen Lernprozess und
assoziatives Lernen beeinussen und zur Destabilisierung der Aekt-
regulation beitragen, ist noch nicht ausreichend erforscht. Fest steht,
dass die Fhigkeit, neue Erfahrungen zu machen, stark beeintrchtigt
ist, Realitt oft nicht situationsadquat wahrgenommen wird und dass,
wenn die Dissoziation nicht rechtzeitig unterbrochen wird, sowohl die
Gesprchsfhrung als auch situationsadquate Handlungen nicht mg-
lich sind. Es ist daher wichtig, dissoziative Phnomene zu erkennen,
sie zu unterbrechen, um somit aktiv zur Problemlsung beitragen zu
knnen. Die bereits erwhnten Ergebnisse des Forschungsprojektes
von Stiglmayr ber Zusammenhnge von Spannung und Dissoziation
helfen, diese Phnomene einschtzen zu lernen.

2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale


Grundannahmen

Schemata sind extrem starke und stabile Verarbeitungsmuster, die in


der frhen Kindheit entstehen und sich durch das ganze Leben ziehen.

sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. American Psycia-


tric Press, Washington, DC, p 93105
Zanarini MC (2000) Childhood experiences associated with the development of
borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 89101
35 Bohus M (2002) Borderline-Strung. Hogrefe, Gttingen, S 1516
36 Stiglmayr Ch (2003) Spannung und Dissoziation bei der Borderline-Persn-
lichkeitsstrung. Reihe Psychophysiologie in Labor und Feld, Band 10. Peter
Lang, Frankurt/M. Stiglmayr CE, Grathwol T, Linehan MM, FahrenbergJ,
BohusM (2005). Aversive tension in patients with borderline personality
disorder: a computer-based controlled field study. Acta Psychiatr Scand 111 (5):
372379

33
2. Beschreibung der Problembereiche

Piaget unterscheidet kognitive und aektive Schemata. Schemata


sind absolut wichtige Glaubensstze und bedingungslose berzeu-
gungen, sowohl kognitiv als auch aektiv, ber uns selbst und unsere
Umgebung. Sie lenken und leiten die Wahrnehmungs-, Interpretations-
sowie Handlungsebene und beinhalten eine Verknpfung von Gedan-
ken, Gefhlen, physiologischen Reaktionen und Handlungsentwrfen.
Sie steuern die Wahrnehmung und Interpretationen von Ereignissen,
sodass eine sichere Orientierung mglich ist und neue Erfahrungen
zugeordnet und bewertet werden knnen. Die in der Kindheit entstan-
denen Schemata stellen a priori Wahrheiten dar und gelten als selbst-
verstndlich und unwiderruich. Schemata sind nicht immer in unse-
rem Bewusstsein, werden jedoch durch bestimmte Ereignisse aktiviert
und steuern dann unsere kognitiven Prozesse so, dass Wahrnehmung
und Handlung schemakonform sind und das Gefhl der Sicherheit und
Kontrolle gewhrleistet ist.
Grundannahmen, pltzlich auftauchende Gedanken und Glaubens-
stze, wie sie von Beck beschrieben werden, beruhen auf sogenannten
automatischen Gedanken und sind ausschlielich dem kognitiven Be-
reich zuzuordnen.
Menschen mit Persnlichkeitsstrungen werden durch dysfunktionale
(fehlangepasste) frhe Schemata (early maladaptive Schemas) gesteu-
ert, diese verhindern einen positiven psychosozialen Anpassungspro-
zess. Sie sind durch starre Reaktionsmuster und kognitive Verzerrun-
gen eingeschrnkt, deuten positive Ereignisse falsch und verhindern
das Lernen von neuen Erfahrungen. Sie sind dysfunktional und sobald
sie aktiviert sind mit extremen Aekten verbunden. Sie beruhen auf
einer langen dysfunktionalen Erfahrung mit Eltern, Geschwistern oder
einer Peergroup und dienten ursprnglich dem Schutz. Sie besttigen
sich durch eine selektive Auswahl und Bewertung von Informationen
stndig selbst.
Dysfunktionale Schemata treten als verzerrte Wahrnehmungsweise,

37 Piaget J (1945) La formation du symbole chez lenfant. Delachaux et Niestl,


Neuchtel
38 Beck A, Freemann A et al (1993/1994/1995) Kognitive Therapie der Persnlich-
keitsstrungen; mit einem Vorwort von Hautzinger M; 3. Auflage. Beltz, Wein-
heim

34
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen

unrealistische Erwartungen und Ziele sowie zwischenmenschliche


Missverstndnisse zutage. Sie knnen in bestimmten Situationen ex-
trem negative Gefhle und dysfunktionale Gedanken auslsen, kumu-
lativ verstrkt werden und haben grundlegende Bedeutung in der The-
rapie. Bei traumatisierten Borderline-Patientinnen kommt es hug zu
einer zeitgleichen Aktivierung kontrrer, widersprchlicher Grundan-
nahmen und Schemata, die ein lsungsorientiertes Handeln blockieren
und als aversive Spannungszustnde wahrgenommen werden. Es ent-
steht ein qulendes Gefhl der Unsicherheit und eine paniknahe Angst
vor Kontrollverlust.
Wichtig ist noch das Wissen, dass Borderline-Patientinnen oft in einer
engen Beziehung zum Tter standen oder noch immer stehen knnen.
Dies macht eine klare Abgrenzung zu diesem unmglich, denn der Tter
wird nicht nur als Tter erlebt, sondern ist auch primre Bezugsperson.
Aus dieser Verknpfung organisieren sich einander widersprechende
Grundannahmen und Schemata, die einander widersprechende und
blockierende Gefhle aktivieren. Daher ist es nicht mglich, Situatio-
nen eindeutig schemakonform wahrzunehmen, zu bewerten und da-
nach zu handeln. Gedanken und Gefhle werden meist als ich-fremd
(ich-dyston) erlebt und fhren zu einer ausgeprgten Strung des
Selbstbildes. Vor allem trauma-assoziierte Schemata erschrecken, da
sie mit dem Selbstbild nicht bereinstimmen, intrapsychische Bewer-
tungssysteme aktivieren und dadurch situationsadquate Emotionen
falsch interpretiert werden. Selbst situationsadquate Gefhle beein-
ussen und aktivieren einen inneren Bewertungsprozess, der mit dem
Selbstbild nicht zu vereinbaren ist.
Die Selbstwahrnehmung von eigener sexueller Lust kann die Bewer-
tung, gewaltttig und zerstrerisch zu sein, auslsen. Die Wahrneh-
mung von Wut bedeutet aggressiv zu sein, die Kontrolle zu verlieren.
Die perversen Introjekte des real vorhandenen Tters werden jedoch
als ich-fremd erlebt und abgewehrt, sie verhindern eine adquate
emotionale Reaktion und knnen Autodestruktivitt aktivieren. Viele
dieser intrapsychischen Bewertungen werden mit dem ehemaligen Ag-
gressor in Verbindung gebracht, sodass selbst das Bedrfnis nach Ver-
trauen an die Erwartung einer sicher stattndenden traumatisierenden
Grenzberschreitung gekoppelt wird. In weiterer Folge knnen starke

35
2. Beschreibung der Problembereiche

Kontrre Handlungs-
Schema I Gefhl impulse Gefhl Schema II
Ich bin unfhig Ich habe etwas
und dumm, Scham
Verstecken versus
Stolz geleistet,
niemand kann gesehen werden will Lob
mich mgen

Ich habe kein Sich selbst


Recht, glcklich bestrafen (Shne) Es geschieht mir
Schuld versus sich wehren Wut
zu sein Unrecht
(Angriff)

Nahe Beziehun-
Alleine kann ich Hilf mir (komm gen sind gefhr-
nicht berleben Hilflosigkeit Angst
her) versus Flucht lich, ich muss
mich schtzen

Abb. 6 Schemata

Belastungen und Auenreize sowie die Unfhigkeit, adquat emotio-


nal zu reagieren, zu ausgeprgten Spannungszustnden fhren. Diese
mnden schlielich in Dissoziation oder stressreduzierende, meist dys-
funktionale Handlungen, um die peinigenden Emotionen und kogniti-
ven Fehlattributionen zu durchbrechen. Dazu kommt, dass zeitgleich
aktivierte kognitive und aektive Schemata zu widersprchlichen
Handlungen auffordern, die nicht gleichzeitig erfllt werden knnen
und wieder verbieten innere Kontrollsysteme eine adquate emotionale
Reaktion.
Auch in der Therapie zeigen sich aktivierte, widersprchliche Schemata
in nicht nachvollziehbaren Reaktionen und Verhaltensweisen. Beson-
ders dann, wenn Gefhle wie Angst, Wut, Scham und Schuld beteiligt
sind, passiert es, dass Patienten beim Therapeuten Unsicherheit und
Wut auslsen und dieser mit Ablehnung und Zurckweisung reagiert.
Erkennt der Therapeut den Teufelskreis nicht, kommt es zu heftigen
Reaktionen, Dissoziation oder schemabesttigender Retraumatisie-
rung. Die aektive Re-Aktualisierung vergangener Erfahrungen durch
die Therapie kann durch strungsspezische Therapieanstze mit kla-
ren Vereinbarungen und der bewussten Hemmung einer malignen Pro-
gression, eines aufgrund von raschem Erfolg schnell vorangetriebenen
Therapiefortschrittes, verhindert werden. Erst wenn es mglich ist, mit
belastenden Gefhlen wie Schuld, Scham, Angst und Wut umzugehen

36
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen

und sie im Zusammenhang ihrer Entstehungsgeschichte zu verstehen,


kann ein Zugang zu Vernderungsmglichkeiten gefunden werden.

Invalidierende Kindheitserlebnisse sind meist die Ursache fr


die Entstehung dysfunktionaler Schemata. Die tiefgreifendsten
Schemata haben ihren Ursprung in der Kernfamilie. Spter
knnen Peergroups, wichtige Gemeinschaften und die Kultur, in
der wir leben, Einuss bei der Entstehung dieser Schemata haben.

In Abb. 6 werden einige Beispiele inkompatibler Schemata tabellarisch


gegenbergestellt, die bei Borderline-Patientinnen sehr oft gleichzeitig
aktiviert werden.
Jerey Young setzt in seinem Schemamodell die diagnostischen Krite-
rien der Borderline-Strung mit den jeweils aktivierten Schemamodi in
Beziehung (Tabelle 3).
Dysfunktionale Schemata frdern die Aufrechterhaltung problemati-
scher Muster. Oft vorkommende Schemata bei der BLS sind
die Erwartung missbraucht zu werden
niemandem trauen zu knnen
das Gefhl von Inkompetenz
Probleme im Umgang mit Grenzen
Mangel an Disziplin

Menschen mit einer BLS aktivieren gleichzeitig viele unterschiedliche


Schemata, die sich in einem raschen Wechsel von Emotionen und Ver-
halten ausdrcken. Um sich zu schtzen und das Schema zu bewlti-
gen, werden Coping-Strategien eingesetzt. Die Schematherapie unter-
scheidet drei wesentliche Coping-Stile, also Bewltigungsmechanismen
zur Anpassung in stressreichen Situationen.
Wie schon erwhnt, trgt das aktivierte Schema dazu bei, den ursprng-
lich vorhandenen Mangel an Bedrfniserfllung schemakonform
aufrechtzuerhalten. Durch den raschen Wechsel ist es nicht mglich,
die dysfunktionalen Schemata zu reektieren und zu verndern. Das
Modusmodell ermglicht die Bearbeitung. Young versteht unter Modi
Aektzustnde, Gedanken und Verhaltensmuster, die dem jeweiligen
Schema zugrunde liegen.

37
2. Beschreibung der Problembereiche

Tabelle 3 nach Young (2003)

Diagnostische Kriterien Aktueller Schemamodus


nach DSM-IV
Verzweifeltes Bemhen, ein tatschliches
oder vermutetes Verlassenwerden zu Modus verlassenes Kind
vermeiden
Ein Muster von instabilen und intensiven
zwischenmenschlichen Beziehungen, Alle Modi, die schnell wechseln und
das sich durch einen Wechsel zwischen die Instabilitt sowie die Intensitt
extremer Idealisierung und Abwertung hervorrufen
auszeichnet

Einerseits der Modus distanzierter


Identittsstrung: eine ausgeprgte und
Beschtzer andererseits stndiger Modi
andauernde Instabilitt des Selbstbildes
Wechsel, sodass kein stabiles Selbstbild
oder der Selbstwahrnehmung
entstehen kann

lmpulsivitt in mindestens zwei poten-


Sowohl der Modus verrgertes und
tiell selbstschdigenden Bereichen (z. B.
impulsives Kind als auch der Modus di-
Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch,
stanzierter Beschtzer, um sich selbst zu
rcksichtsloses Fahren, Fressanflle)
beruhigen oder die emotionale Taubheit
Wiederholte suizidale Handlungen,
(numbness) zu durchbrechen
Suiziddrohungen

Wiederholte suizidale Handlungen,


Suiziddrohungen oder -andeutungen Alle vier Modi
oder selbstverletzendes Verhalten

Affektive Instabilitt, die durch eine


ausgeprgte Orientierung an der aktuel-
len Stimmung gekennzeichnet ist (z. B. Schneller Wechsel aller Modi begnstigt
starke episodische Niedergeschlagenheit, durch die genetisch bedingte Verletzlich-
Reizbarkeit oder Angst, blicherweise keit
wenige Stunden bis (selten) wenige Tage
anhaltend

Chronisches Gefhl der Leere Modus distanzierter Beschtzer

Unangemessene, starke Wut oder


Schwierigkeiten, Wut oder rger zu kont-
Modus verrgertes Kind
rollieren (z. B. hufige Wutausbrche, an-
dauernder rger, wiederholte Prgeleien)

Vorbergehende, stressabhngige para-


Alle 4 Modi, begnstigt durch die Heftig-
noide Vorstellungen oder schwere disso-
keit der begleitenden Affekte
ziative Symptome

38
2.5 Inkompatible Schemata und dysfunktionale Grundannahmen

Tabelle 4 Schema/Coping-Strategie

Coping-Stil Mgliche Coping-Strategien


dependentes Verhalten
Erduldung sich alles gefallen lassen
extreme Compliance
Rckzug (soziale Isolation)
extreme Distanz
Vermeidung
Arbeitssucht
Substanzmissbrauch

Dominanz
bertriebenes Selbstvertrauen
berkompensation
Aggressives Verhalten
Manipulation

Wir sprechen vom


kindlichen Modus (ngstliches, trauriges, missbrauchtes, einsames,
impulsives, wtendes, Kind)
dysfunktionalen Bewltigungsmodus (Erduldung, Vermeidung
oder berkompensation) bzw.distanzierten Erwachsenen-Modus
dysfunktionalen bzw. bestrafenden Elternmodus
Modus des gesunden Erwachsenen

Besonders im Zustand des kindlichen Modus kommt es zur Aktivie-


rung heftiger Emotionen. So kann z. B. der Modus des einsamen Kin-
des sowohl vom Schema der emotionalen Deprivation als auch von
Unzulnglichkeit/Scham aktiviert werden.
Der Modus des gesunden Erwachsenen ist bei Borderline-Patienten
meist schwach ausgeprgt. In der schematherapeutischen Arbeit ist
es ein bergeordnetes Ziel, den Modus des gesunden Erwachsenen zu
frdern.
Feststeht, dass dysfunktionale aektiv-kognitive Schemata einerseits
die Beziehungsgestaltung negativ beeinussen und die Aufrechterhal-
tung dysfunktionaler Interaktionsstrategien frdern.

39
2. Beschreibung der Problembereiche

Parallelwelten
Innere Monologe

A B

Ich liebe ihn Ich liebe sie

Ich will ihn ganz fr mich haben, total Sie ist einzigartig, ich bin ihr nahe, ganz
ganz und eng. nahe, so nahe wie nie zuvor. Sie ist total
anschmiegsam, will nur mit mir zusam-
men sein und berrascht mich stndig.

So gut wie er hat mich noch nie jemand Ich mchte sie glcklich machen.
behandelt.

Seine Nhe macht mir Angst. Ich kenn mich nicht aus.
Ich bin zu kalt, zu kritisch. Was ist los?
Ohne ihn kann ich nicht leben. Jede Minute ndern sich die Gefhle.

Mit mir stimmt etwas nicht. Ich muss Ich stehe in einem Wechselbad der Ge-
mich zusammenreien. Vielleicht spinne fhle. Einmal ganz nah, alles o.k., dann
ich total und bin blo launisch. aus vorbei, alles ganz schrecklich.

Wie kann er nur so eine wie mich lieben? Wir verlieren uns, eine Hochschaubahn
Ich muss mir seine Liebe verdienen! Ich der Gefhle, die sich nicht steuern lsst.
schaffe das nicht, ich bin nicht gut genug!

Wenn er entdeckt, wie ich wirklich bin, Ich muss wieder an mich denken, sonst
wird er mich verlassen! verliere ich mich total!
Ich kann nicht allein sein!

Wenn ich meine Beziehung retten will, Ich verliere mich. Nichts ist fassbar
muss ich mich mehr anstrengen und ein-
fach wissen, was er braucht und will.
Ich muss ihm alles geben.
Sie braucht mich, ich muss ihr helfen, ich
In mir ist es leer muss sie halten, ich muss sie fhren und
Die Welt ist bse beschtzen!
Ich bin bse!
Ich bin in mir selbst gefangen, ich will
nicht so sein wie ich bin!

Ich habe Angst, Angst, Angst Ich brauche eine Pause. Ich kann das alles
Und verachte mich dafr! nicht mehr ertragen.
Ich mchte mich zerstren!
Ich schme mich!

Ich spre nur Hass in mir, Liebe gibt es


fr mich nicht.

Bevor er mich vernichtet

40
2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion

Dialog

R: Was hast du?


S: NICHTS.
R: Du schaust aus wie sieben Tage Regenwetter.
S: Gefall ich dir nicht?
R: Das hab ich nicht gesagt.
S: Doch du hast gesagt, ich bin hsslich!
R: Hab ich nicht!
S: Sag gleich, wenn du mich nicht mehr willst!
R: Hr auf, das hab ich nicht gesagt!
S: Ich spr ja, dass etwas los ist. Sag gleich, dass du mich los sein willst.
R: Komm her, lass uns nicht streiten.
S: Ich streite nicht, du verletzt mich, du beschimpfst mich. Ich bin halt
nicht gut genug.
R: Deine Ausbrche halt ich nicht mehr aus, lass mich in Ruh.
S: Aha, jetzt sagst du endlich die Wahrheit. Jetzt ist es so weit

A. S.

2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion

Das Fehlen eines stabilen Selbstbildes und die Fhigkeit zu heftigen


Emotionsreaktionen erschweren zwischenmenschliche Beziehungen.
Das Gefhl anders zu sein als alle anderen und Schwierigkeiten der Nhe
und Distanzregulation aktivieren vor allem in nahen Beziehungen
kontrre Schemata (Grundannahmen), die einander blockieren und
die wie bei der Emotionsregulation beschrieben in Spannungszu-
stnden mnden. Dazu kommt, dass allein die Vorstellung verlassen
zu werden, unertrglich ist, und es wird alles versucht, dies zu verhin-
dern. Eine, von Linehan als solche bezeichnete scheinbare Kompetenz,
die den Anschein erweckt, dass Betroene selbstbewusst den Alltag be-
wltigen, kompetent handeln knnen und alles im Gri haben, tuscht
ber vorhandene Schwierigkeiten und fehlende Fertigkeiten hinweg.
Borderline-Patientinnen haben die Fhigkeit, kompetenter und verant-

41
2. Beschreibung der Problembereiche

wortungsbewusster zu erscheinen als dies oft der Fall ist. Besonders in


Situationen, in denen ber einen lngeren Zeitraum zu spren sind,
entsteht eine deutliche Diskrepanz zwischen verbaler und nonverba-
ler Ebene. Patientinnen bewltigen oft kompetent und selbstbewusst
Situationen am Arbeitsplatz, sind jedoch nicht in der Lage, sich auch
in engen Beziehungen adquat zu verhalten. Die Impulskontrolle, die
durchaus whrend der Therapiesitzung gelingt, generalisiert nicht fr
andere Situationen. Es zeigt sich immer wieder, dass Borderline-Patien-
tinnen theoretisch durchaus in der Lage sind, anderen Personen bei der
Bewltigung interpersoneller Probleme zu helfen, sich selbst aber nicht
helfen knnen. Dieselben Fertigkeiten, die sie anderen raten, knnen
sie bei sich selbst nicht anwenden. So ist es nicht ungewhnlich, dass
Menschen mit einer Borderline-Strung Berufe whlen, in denen sie
anderen helfen und andere betreuen knnen.
Nach unserer Erfahrung und Einschtzung nden sich im sozialen, pd-
agogischen, psychologischen und medizinischen Bereich oftmals Men-
schen, die selbst in das Borderline-Konzept passen, in ihrem berui-
chen Umfeld wertvolle Arbeit leisten und anderen Hilfestellung geben
knnen.
Erschwerend ist, dass Betroene kein Vertrauen in die eigene Gefhls-
wahrnehmung haben, sie haben gelernt diese entweder als falsch zu
interpretieren oder zu unterdrcken. Ebenso neigen sie dazu, eigene
Aekte, Gedanken, Gefhle und eigenes Verhalten als inadquat wahr-
zunehmen und zu leugnen. In den meisten Fllen richten sie unrealis-
tisch hohe Erwartungen an sich selbst. Dadurch nehmen sie sich selbst
gegenber eine invalidierende Position ein. Diese Erwartungshaltung
fhrt zu einem unvermeidbaren Versagen, dem mit Scham, Wut und
Hass gegen sich selbst begegnet wird. Zugleich sind Borderline-Patien-
tinnen stndig auf der Suche nach Gerechtigkeit und nach richtigem
Verhalten. Dabei schwanken sie zwischen Honung und Verzweiung,
sie erleben sich selbst manchmal als im Grunde gute Menschen, die
aber nicht korrigierbare Fehler und Mngel haben. Es kommt immer
wieder zu Fehlverhalten und unerwnschten Reaktionen, die wiederum
zu Scham, Schuld und Wutgefhlen fhren.
Die Biographien von Betroenen weisen zu einem beraus hohen Pro-
zentsatz auf traumatische Erlebnisse wie emotionale Vernachlssigung,

42
2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion

sexuellen oder emotionalen Missbrauch sowie Gewalterfahrung hin. So


nden sich sexuelle Missbrauchserfahrungen bei etwa 40 % der Betrof-
fenen. Jede traumatisierende Beziehung, die sich ber einen langen
Zeitraum erstreckt, beeinusst die psychische Entwicklung des Kindes.
In den meisten Fllen fehlt eine gute, stabile Bezugsperson. Bindungs-
theoretisch fehlt die sichere Basis, der sichere Hafen, das Verstanden-
und Versorgtwerden, Willkommen- und Geborgensein, Verlsslichkeit
wird nicht erlebt. Emotionales Dezit und ein invalidierendes, entwer-
tendes Umfeld sind ebenso traumatisierend wie Missbrauchs- und Ge-
walterfahrung. Unter diesen Lebensbedingungen entstehen unlsbare
intrapsychische und interpersonelle Konikte. Das Kind ist gezwungen,
sie zu ertragen, um emotional berleben zu knnen. Kinder entwickeln
eine desorientierte, desorganisierte und pathologische Bindung zum
Tter. Sie lernen, sich minutis auf ihr Gegenber einzustellen, zu ent-
sprechen und dadurch Schlimmes abzuwenden. John Bowlby spricht in
der von ihm entwickelten Bindungstheorie von vorauseilendem Erfh-
len, das dazu dient, den psychisch gestrten, gewaltbereiten Elternteil
zu besnftigen. Betroene beginnen gefhlsmig auf die Umwelt
zu reagieren und zu agieren, werden Seismographen fr Gefhle, ohne
einen Namen dafr zu haben und ohne sie zuordnen zu knnen. Die
Folge davon ist eine verzerrte Sichtweise ber das Funktionieren der
Welt, die das Entstehen bestimmter Schemata, Erlebens- und Verhal-
tensweisen bedingt.
Automatische dysfunktionale Gedankenmuster manifestierten sich:
Irgendetwas muss doch an mir nicht stimmen. Ich muss nur genau aufpas-
sen, wie ich sein soll beranpassung kann die Strategie des berlebens
in Beziehungen werden und in spterer Folge orientiert sich die Bezie-
hungsgestaltung an sogenannten berlebensregeln, die das emotionale
berleben gewhrleisten und ein erneutes Verletztwerden verhindern
sollen. Die aktive Demonstration von Hilosigkeit und Leid, aktive Pas-

39 Brown GR, Anderson B (1991) Psychiatric morbidity in adult inpatients


with histories of sexual and physical abuse. Am J Psychiatry 144:
14261430
40 Bowlby J (1995) Elternbindung und Persnlichkeitsentwicklung. Therapeu-
tische Aspekte der Bindungstheorie. Dexter, Heidelberg

43
2. Beschreibung der Problembereiche

sivitt, resultiert aus der Vorstellung: Wenn mein Gegenber erkennt,


wie schlecht es mir geht, hat es auch die Macht, mein Benden zu verbessern.
Viele Betroene leben in schwierigen zwischenmenschlichen Bezie-
hungen, gekoppelt mit der Sehnsucht nach bedingungsloser Liebe und
Geborgenheit. Die Forderung nach absoluter Gerechtigkeit und Ehr-
lichkeit (Echtheit), der stndige Konikt, Misstrauen versus Vertrauen,
die Angst vor Nhe versus Verschmelzungswnschen, lassen manchmal
Beziehungen chaotisch erscheinen.

Spiegel
Ich
dein Spiegel
die Quelle
aus der du trinkst
und doch bin
ich nur Reexion
durstig nach dir
ohne dich nichts
ich reektiere
um zu sein
dein Spiegel
ich
(Roberta M.)

Aktive Passivitt

Borderline-Patientinnen neigen dazu, sich in zwischenmenschlichen


Situationen passiv zu verhalten. Sie haben im Allgemeinen Schwierig-
keiten, aktiv Lsungsstrategien einzusetzen, vielmehr tendieren sie
dazu, Probleme passiv und mit Hilosigkeit anzugehen. Sie erwarten
gleichzeitig, dass das soziale Umfeld bzw. die Therapeutin diese Prob-

41 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline Persn-


lichkeitsstrung. CIP, Mnchen
42 Diese und andere in dieser Arbeit genannten Patientinnen sind mit der Nen-
nung ihrer Vornamen einverstanden.

44
2.6. Beziehungen und Strung der Interaktion

leme lst. Mit anderen Worten: Borderline-Patientinnen haben die Ten-


denz, andere Menschen aktiv zur Lsung ihrer Probleme zu bewegen,
sind aber passiv bei eigenen Problemlsungsversuchen. Linehan konnte
empirisch nachweisen, dass

Patienten, die aufgrund unmittelbar vorausgehender parasuizidaler


Handlungen stationr aufgenommen wurden, im Vergleich zu Patienten
mit Suizidgedanken und nicht suizidalen Psychiatrie-Patienten eine
deutlich geringere Neigung zu aktiven interpersonellen Problemlsun-
gen zeigten und eine tendenziell hhere Neigung zu passiven Problem-
lsungen. (Linehan 1996)

Patientinnen, die wegen ihrer selbstverletzenden Handlungen statio-


nr aufgenommen werden, erfahren kompetente Hilfestellung, Ver-
sorgung und Zuwendung; das verstrkt einerseits die Bereitschaft zu
selbstverletzenden Handlungen, andererseits kann die daraus resul-
tierende Hilosigkeit, Honungslosigkeit und Verzweiung zu einer
bei Borderline-Patientinnen oft bestehenden Abhngigkeit zu anderen
Menschen beitragen.

Ich habe nur noch Panik, ich will das Bett nicht mehr verlassen. Ich bin
nur noch allein, auch wenn Menschen um mich sind. Ich habe schon so
viele Typen kennen gelernt, doch ich bin allein, allein, allein. Bitte, bitte
verlass mich nicht! (Patientin)

Soziale Interaktion

Viele Betroene fhlen sich in sogenannten gesunden Sozialverbnden


ausgeschlossen und verhalten sich dann so, dass eine Integration nicht
mglich ist. Die Angst vor dem sozialen Ausschluss triggert die Unf-
higkeit allein zu sein und es werden zahlreiche dysfunktionale Strate-
gien entwickelt, um den Ausschluss zu verhindern. Oft werden soziale

43 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Thereapie der Borderline-Persn-


lichkeitsstrung. CIP, Mnchen, S 60

45
2. Beschreibung der Problembereiche

Situationen fehl interpretiert und die Wirkung auf andere dysfunktio-


nal antizipiert (vorweg angenommen), das decodieren von emotionalen
Ausdrcken fllt schwer. Eigene Emotionen und die Emotionen anderer
werden oft fehleingeschtzt. Betroene sind nicht in der Lage, die ei-
gene Gefhlslage adquat zu kommunizieren und reagieren mit redu-
zierter Mimik. Gesprchspartnern (auch Therapeuten) gelingt es kaum,
die emotionale Bendlichkeit von Betroenen aufgrund der nonverba-
len Signale zu identizieren.
Die schon im Abschnitt dysfunktionalen berzeugungen
die Welt ist gefhrlich und bse
ich bin verletzbar und hilos
ich bin absolut schlecht und nicht zu akzeptieren

dominieren soziale Interaktionen.


Aus einer ursprnglich guten Absicht wird eine schemakonforme Hand-
lung (Schema: erwartete Ablehnung):

S sieht R und hat die Absicht nett zu sein. R schaut ernst. S inter-
pretiert den Blick als Ablehnung. S reagiert brsk und R reagiert
auf die Konfrontation. S fhlt sich abgelehnt und einsam.

Im Skills-Training erwerben die Teilnehmer nicht nur soziale Kompe-


tenzen, sondern lernen auch die eigenen Erwartungen und die Wirkung
auf andere einzuschtzen.

2.7 Problembereich Verhaltensebene

Spannungszustnde und dissoziative Phnomene sind bedrohlich und


schwer auszuhalten. Betroene versuchen, mit den ihnen zur Verf-
gung stehenden Mitteln, diese zu durchbrechen und zu beenden und
setzen destruktive Verhaltensmuster ein. Selbstverletzungen und
Selbstschdigungen wie Schnittverletzungen, Schlagen des Schdels,
sich Brennen, Blutabnehmen, aber auch aggressive Durchbrche, Alko-
hol- und Drogenabusus helfen, die berwltigenden und intensiven Ge-
fhle nicht aushalten zu mssen, den namenlosen seelischen Schmerz

46
2.7 Problembereich Verhaltensebene

auf die somatische Ebene zu lenken, Spannungszustnde zu reduzieren


und sich selbst wieder spren zu knnen. Diese selbstschdigenden
Versuche, die innere Spannung zu regulieren, sind oft die sichtbaren
Zeichen, deretwegen Menschen professionelle Hilfe aufsuchen.

Es ist als ob Angst und Schmerz weggehen werden, wenn ich mir weh
tue (Kreismann).

Es gibt Gruppen von Betroenen, wo Selbstverletzungen, die in der


Regel im analgetischen Zustand durchgefhrt werden, zu einem Gefhl
der Entspannung, Ruhe und Geborgenheit fhren oder zur Euphorisie-
rung (KICK), im Sinne der nicht substanzgebundenen Suchtproblema-
tik, eingesetzt werden. Die sogenannten Daily Cutters, Patienten, die
sich tglich, oft mehrmals, schneiden, zhlen zu der Personengruppe
mit Suchtproblematik, da sich durch die Euphorisierung auch hier ein
typisches Suchtverhalten entwickeln kann. Betroene, die sich durch
sogenanntes Hochrisikoverhalten wie Balancieren auf Gelndern,
Rasen auf der Autobahn, riskantes Sitzen auf oder berqueren von
Bahngeleisen usw. auszeichnen, setzen dieses zur Regulation von Ohn-
machtsgefhlen ein.
Zu erwhnen ist noch, dass selbstschdigende Verhaltensweisen nicht
nur zur Reduzierung von aversiven Spannungszustnden, Beendigung
von dissoziativen Zustnden und Reorientierung eingesetzt werden,
sondern auch als Selbstbestrafung und zur Schuldreduktion.

Es ist wie ein Ritual, ich richte mir alles her: Klopapier, das Messer,
Verbandzeug, Desinfektionsmittel und dann schneide ich mich, tief,
sehr tief und wenn der Schmerz endlich kommt, wird es wieder
ertrglich, ich spre mich wieder. Natrlich wei ich, dass es verrckt
ist, schon wegen der Leute, wenn sie meine Arme sehen, im Sommer
traue ich mich gar nicht ein T-Shirt zu tragen, ich schlage dann mit
dem Kopf gegen die Wand. (Patientin)

44 Kreismann JJ (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarzweie
Welt der Borderline-Persnlichkeit. 10. Auflage. Ksel, Mnchen, S 27

47
2. Beschreibung der Problembereiche

2.8 Selbstbild und Identitt

Das Gefhl, eine einheitliche und ganze Persnlichkeit zu sein und das
Erleben einer eigenen stabilen Identitt fehlen, das innere Regulati-
onssystem fr Gedanken, Gefhle und Handlungen funktioniert nicht.
Dazu kommt in vielen Fllen eine negative Einstellung zum eigenen
Krperbild. Betroene haben oft das Gefhl nicht von dieser Welt zu
sein, anders als andere zu sein, anders zu denken, zu fhlen und zu
handeln. Sie erleben sich unterschiedlich, heute anders als gestern. Sie
stellen sich oft die Frage: Wer bin ich wirklich? Spiele ich nur Rollen? Lebe
ich hinter Masken? (Patientin): Emotionale Taubheit (NUMBNESS), das
Gefhl, nichts zu fhlen, von sich selbst abgeschnitten zu sein, oder
aber extreme widersprchliche Gefhle verstrken die Unsicherheit der
eigenen Identitt. Leere und Langeweile sind oft stndige Begleiter im
Leben von Betroenen, sie leiden unter Minderwertigkeits- und Klein-
heitsgefhlen, fhlen sich hsslich, ungeliebt und unverstanden.

Ich verstehe nicht, was mit mir los ist. Eine dicke Glaswand trennt
mich vom Leben. Ich mchte aufwachen und erkennen, dass alles
nur ein Alptraum gewesen ist. Es fllt mir schwer zu sprechen. Meine
Arme und Beine gehorchen nicht. Ich kann nicht, ich kann nicht alles
ist leer in mir. Warum hrt der Traum nicht auf? Weil er echt ist?
Ich kenne keinen Film, der so schlecht ist wie die Realitt. Wo ist der
Sinn des Lebens? Wer bin ich? (Julian)

Durch die Unsicherheit, Zerrissenheit und das Gefhl anders zu sein


entsteht eine tiefgreifende Einsamkeit. Die fehlende Identittsintegra-
tion zeigt sich durch eine Erfahrung von chronischer Leere und durch
widersprchliches Verhalten sowie durch eine widersprchliche Selbst-
wahrnehmung und einer fehl interpretierten Wahrnehmung anderer
Menschen. Diese werden dann entweder berkritisch abgewehrt, oder
unkritisch angenommen und Inhalte und Muster werden bernom-
men, ohne dass eine wirkliche Integration stattndet.

45 Persnliche Mitteilung, M. Bohus. Wien, Seminar 2002

48
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung

2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung

2.9.1 Flashback

Unter Flashback versteht man ein pltzliches kurzes und ungewoll-


tes Wiedererinnern eines Traumas, das Erleben einer Situation so als
wre sie Hier und Jetzt in allen Gefhlsqualitten. Flashbacks knnen
im Wachzustand, aber auch im Schlaf berraschen. Aufgrund der dabei
sichtbar werdenden Dissoziation wurde diese Symptomatik auch den
Dissoziativen Strungen zugeordnet.

Es ist ein Geruch, mein Herz beginnt zu rasen, Schwei bricht aus,
ich beginne zu wrgen, Ekel schttelt mich, ich muss raus aus diesem
Raum, ich renne weg, so schnell und weit ich kann. Alle werden bse
sein, sie werden mich auslachen, es ist doch gut, es riecht nach Schnit-
zel, in diesem Zimmer, ich verstehe nichts, ich kann nur rennen,
trotzdem oder nein, eigentlich deswegen ich wei es nicht
(Patientin)

Ich wache auf, pltzlich, ich habe Angst, tdliche Angst, ich horche,
nichts rhrt sich, ich mache Licht, es kostet mich bermenschliche
Anstrengung, den Arm zu bewegen, unter der Decke hervorzuholen
ich schae es, doch da ist nichts, nichts Ungewohntes und doch muss
da etwas sein. Etwas Bedrohliches, Gewaltsames, ich kann es nieman-
dem sagen, sie werden denken, ich wre verrckt. Vielleicht bin ich es
ja auch, vielleicht werde ich bestraft dafr, dass ich versuche glcklich
zu sein, in Sicherheit, geborgen es holt mich ein, immer wieder.
(Patientin)

2.9.2 Intrusionen

Patienten mit PTSD sind oft, ohne es steuern zu knnen, ihren trau-
matischen Erinnerungen ausgeliefert. Manchmal dringen Bilder, Ge-
rusche, Gerche oder auch krperliche Sensationen ein und es kommt
zu einem lnger anhaltenden berutungszustand durch innere Bilder.

49
2. Beschreibung der Problembereiche

Dasselbe kann im Schlaf passieren und zu belastenden Alp- und Wie-


derholungstrumen fhren.
Dieses Erleben fhrt zur Vermeidung, um sich gegen diese berutung
zu wehren und abzuschalten. Auslsende Situationen, Orte werden
ebenso vermieden, wie die dazu gehrenden zwischenmenschlichen
Kontakte. Es kann zu einem Gefhl der emotionalen Taubheit (Numb-
ness) kommen, zum Gefhl der Entfremdung und zu sozialem Rckzug.

Pltzlich ist sie wieder da, die Angst. Woher sie gekommen ist, ist mir
unklar. Sie wird mich wieder die nchsten Stunden begleiten. Schn
langsam glaube ich, ich muss mich daran gewhnen, dass sie mein
stndiger Begleiter sein wird. Was habe ich nur getan, dass ich zu die-
sem Leben fast nicht geeignet bin? Nicht leben kann? Ich denke, ich
sollte auch an meinem Selbstvertrauen arbeiten, da ist nichts da oder
nur wenig. Ich habe Angst, mich mit der Angst, der Wut und dem rger
zu beschftigen. Eigentlich will ich nur noch sterben! Ich bin so ver-
zweifelt. Kann weder vor noch zurck. (Julian)

Alle Menschen haben eine Lebensgeschichte, Erinnerungen, gute und


schlechte, sie knnen sie zuordnen nur dem ES gelang das nicht.
Manchmal hatte ES ziemlich intensive Gefhle, ganz selten Bilder oder
kurze Szenen dazu, die dann ganz pltzlich aus dem Nichts kamen,
doch so mchtig intensiv und real sie auch schienen, es blieb nur wieder
Unsicherheit, sie jemals gehabt zu haben. Es el dem Lebewesen sogar
schwer zu sagen, was vor einer Minute war. Somit musste es immer
alles genau planen und aufschreiben, um die Kontrolle nicht zu ver-
lieren und nachher zu berprfen, dass es wirklich war. (Patientin)

ber therapeutische Mglichkeiten wird im Kapitel Skills-Training be-


richtet, an dieser Stelle soll nur auf die Gefahr hingewiesen werden, mit
dem unreektierten Einsatz von Entspannungsmethoden unntigen
Schaden anzurichten.
Auch das Gesundheitsverhalten der Patienten spielt eine groe Rolle
Alkohol und Sedativa frdern die Sensibilitt fr dissoziative Phno-
mene deutlich. Bei prdisponierten Menschen kann es dadurch zu
Depersonalisations- und Konversionserscheinungen kommen und es

50
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung

knnen Flashbacks ausgelst werden. Daher muss man alle Entspan-


nungsmethoden im herkmmlichen Sinn als Kontraindikation fr
traumabedingte dissoziative Strungen ansehen.

2.9.3 Pseudohalluzinationen

Pseudohalluzinationen sind vom Willen nicht beeinussbare senso-


rische Erfahrungen. Sie werden vom Betroenen als unwirklich und
realittsfremd wahrgenommen. Pseudohalluzinationen stehen oft in
engem Zusammenhang mit sexuellem Missbrauch in der Kindheit. Sie
knnen als sogenannte Stressantwort gesehen werden. Wissenschaft-
lich gesehen identiziert sich das missbrauchte Kind mit dem Tter, es
entsteht eine Tterintrojektion.
Innere Stimmen, die sich deutlich von akustischen Halluzinationen,
wie zum Beispiel bei Schizophrenie, unterscheiden, sprechen mit den
Worten von frher, schimpfen, beschuldigen oder geben Kommentare
ab und rufen emotionale Reaktionen hervor. Diese Stimmen werden
immer als im Kopf bendlich wahrgenommen, im Gegensatz zu Hallu-
zinationen bei Psychosen, wo die Stimmen als von auen kommend
wahrgenommen werden.

2.9.4 Patients out of hell (Linehan)

Die Erklrung von Begrien wie Intrusionen, Flashbacks, Pseudohalluzi-


nationen, Derealisation, Spaltung, paranoiden ngsten und dem Gefhl
fremdgesteuert zu sein ist schwierig und noch viel schwieriger ist es, sich
einzufhlen. Die Patienten knnen ihre qulenden Symptome meist
nicht in Worte fassen. Es kann therapeutisch eine groe Hilfe sein, sie
dahin zu fhren, ihre Gefhle und ihr Erleben zu malen, Musik zu ma-
chen oder andere knstlerische Ausdrucksformen zu nden.

46 Unter Pseudohalluzinationen versteht man eine Form von Halluzinationen,


die im Anfall als ich-synton, auerhalb aber als ich-dyston erlebt werden (im
Gegensatz zu Halluzinationen in der Psychose)

51
2. Beschreibung der Problembereiche

Unsere Tochter hat sich damit beschftigt und versucht, der oft zitier-
ten Sprachlosigkeit ein Ende zu setzen und Worte zu nden fr Unsag-
bares. Der Weg in diesem Essay beschreibt eine Hlle, von der Marsha
Linehan sagt, dass ihre Patienten aus ihr kommen, patients out of hell
sind, aber es zeigt auch den enormen inneren Kampf auf der Suche nach
Identitt und Realitt und lsst trotz allem das Ende oen, die Au-
sung, zu der es nicht kommen muss. Im Skills-Training gibt es den Leit-
satz es gibt immer mehr als einen Weg, auch aus der grten Hlle heraus
und es gibt ein falls, das den Weg hinaus oen lsst.

Spiegelungen
Lasse ich meine Augen genet und gehe mit wachem, forschendem
Blick weiter durch diese Welt, so ist es dir selbst zuzuschreiben, Elen-
der, der du glaubst, mich mit deinen Grausamkeiten in die Knie zwin-
gen zu knnen. So weit bringst du mich nicht, dass ich nach deinen
Fden tanze, deine blinde, aber glckliche Marionette spiele, es wre
gelacht, beugte ich mich ausgerechnet dir, den ich doch am meisten von
allen verachtete und es auch immer noch tue, mach dir keine Ho-
nungen. Es wird sich nie ndern ich bleibe stark. Nur den Gang aus
dem Haus trete ich nicht mehr so gerne an. Schon mit dem ersten
Augennen sagst du mir den Kampf an, versuchst, meine unberhrte
und unbeugsame Seele zu martern, zu schwchen.
So beginnt jeder Tag gleich, im selben bizarren, unwirklichen Ton. Die
Gegenstnde verlieren an Realitt, die Natur verrenkt sich, beugt sich
irrwitzig dem zerstrenden Menschen, lacht in verzweifeltster Agonie,
wlbt und beugt den aufgetriebenen Leib, wie um ihren Peinigern noch
zu gefallen. Es ntzt ihr nichts. Er zeigt es mir stets aufs Neue. Oder
versucht es, denn wie wei ich, dass dies nicht echt sein kann, zu alp-
traumhaft ist es schon.
Die anschwellende Brust der im ersten Morgenrot schon singenden
Amsel glnzt zwar, trotzdem wirkt das Geeder stumpf und krank, die
kleinen uglein sind von einem weien Rand umgeben, ein Wissen
steht in ihnen geschrieben, ein Wissen um den Untergang, der Wahn,
den letzten Rest der Existenz, den man kaum Leben nennen kann, aus-
zukosten, weil es so vorgeschrieben ist, weil das kleine Vglein nichts
daran ndern kann, dass es leben will. Es hat keine Wahl, aus dem Spiel

52
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung

auszusteigen, das sinkende Schi zu verlassen, ehe es seine verzweifel-


ten Passagiere mit in die Fluten reit und hilos ertrinken lsst. So
beginnt der Tag schwer und erdrckend, es gibt kein erholtes Aufwa-
chen nach tiefem, angenehmem Schlaf mehr. Drauen knirscht der Kies
unter meinen Fen, knirscht so laut, als htte jeder einzelne dieser
kleinen Steine eine Stimme, mit der er schreien, protestieren knnte.
Stattdessen lacht er nur irre und verhlt sich, wie man es von ihm will
knirscht lediglich, bleibt unten liegen und tut nichts. Er spielt dein Spiel
mit, aber mich holst du trotzdem nicht. Selbst wenn es ein Leben in
Qualen und ohne Freude bedeuten sollte, so werde ich mir meine Kraft
immer nur daraus schpfen dich zu verhhnen, Veruchter.
Heute ist es soweit. Er hat etwas Besonderes geplant, wird erneut
versuchen, mich in den Wahnsinn zu strzen, wie schon etliche Male
zuvor. Es kndigt sich stets an, mit einem dumpfen, bedrohlichen
Gefhl. Die Umgebung alleine htte mir nichts verraten, der Hund
hngt am Zaun und bellt, wie er es immer tut, wenn Menschen vor-
beigehen. Nichts und niemand kann ihn davon abhalten, so vor der
ihn zerfressenden Langeweile und de zu iehen. Aber sie ist wieder
da, die Unruhe. Nur darauf, dass ich Angst zeige, kannst du lange
warten.
Auf der anderen Straenseite sehe ich meine Freunde, oder zumindest
die Menschen, von denen ich einmal geglaubt hatte, dass sie es wren.
Ihr Tanz stt mich ab, ihre Ergebenheit in dieses Schicksal und vor
allem die Ergebenheit, welche sie ihm entgegenbringen, lsst mich nur
Verachtung empnden und jeder wei, dass dieses Gefhl jede Freund-
schaft frher oder spter ersticken muss. Sie tun, was sie tun mssen,
sie tun, was man von ihnen erwartet und selbst wenn sie glauben,
dass es anders ist, sie selbst anders sind, so ist es nur noch bemitlei-
denswerter, wenn man als Auenstehender erkennt, wie absolut per-
fekt sie sich in ihre kranke, sterbende Welt einfgen, an den billigen
Abklatsch der Bilder klammern, welche schon vor Zeiten alt und unntz
waren. Wann sind die Seelen der Menschen denn eigentlich wirklich
gestorben? Beim Ersten Weltkrieg, beim Zweiten, oder gar schon viel
frher? Wie soll man es ermessen, wenn man sieht, dass sich die grund-
legenden Dinge nicht ndern? Sie verndern ihre Form, ihre Gestalt,
treten mit anderen Gesichtern auf, doch die Farbe der Masken brckelt,

53
2. Beschreibung der Problembereiche

ist durchscheinend und wenig berzeugend. Ein Knstler, der sich keine
Mhe mehr gibt, ein Puppenspieler, welcher kurz vor dem Hhepunkt,
der absoluten Katastrophe, anfngt schleiig zu werden. Wenn es nicht
beabsichtigt ist, um die wenigen, welche sich noch dagegen stemmen,
welche klug genug sind zu erkennen, in Verzweiung zu strzen und
ihnen ihren Mut und Willen zu rauben. Denn was gibt es Schlimmeres
als kinderleicht erkennbaren Betrug, auf den anscheinend jeder herein-
fllt?
Wehe mir! Ich fange an zu denken, wie er es will! Wie dumm von ihm zu
glauben, ich suchte ihn aus Hilosigkeit heraus auf, weil ich die Wahr-
heit nicht mehr ertrage Unsinn. Diese verzerrten Karikaturen von
Menschen, welche so bsartig zu einer Farce gemacht wurden, mgen
ein Sinnbild fr den Untergang der bestehenden Welt sein, doch nicht
das meine.
Die Umgebung zieht sich zusammen, duckt sich, wird grau. Jetzt heit
es wohl, sich bereit machen fr das nchste Grauen, welches sogleich
kommen wird.
Sie merken es nicht, keiner von ihnen. Meine Schwester steht dort, mit
ein paar Freundinnen, hebt die Hand und winkt nur kann ich diese
Geste nicht erwidern, nicht dieses Mal. Ein entsetzter Schrei bleibt mir
im Halse stecken, will sich in meiner Brust ausdehnen, wie um mich zu
zerreien. Es sind die Fratzen von Toten, die mich ansehen, verstm-
melte Leichen mit hungrigen Augen. Diese Gier macht mir Angst,
bringt mich fast um, weil ich sehe, dass sie nicht zu stillen ist die Gier
nach reinem Leben, nach Wahrheit ohne Leid, nach Realitt, in welcher
Glck existiert.
Mag sein, dass es nicht ihre Schuld ist, auf dieses untergehende Schi
geworfen zu sein, ohne gefragt zu werden, ohne Hilfe zu erhalten. Das
verzehrende Leid zerstrt sie von innen heraus, wie es bei diesen Zom-
bies nun anschaulich geworden ist, aus welchen die Maden und Wrmer
kriechen, mir mit dem gleichen Wahnsinn, der allem innewohnt, ins
Gesicht grinsen.
Aber sie knnten sich wehren, wehren wie ich! Oh lasst mich doch nicht
der einzig revoltierende Mensch sein!
Die erste Panik scheint sich zu legen, meine Schritte werden wieder
langsamer, es dmmert mir wieder, dass man vor dir nicht davonlaufen

54
2.9 Erinnerungsdruck und Vermeidung

kann, auerdem rgert es mich sehr, damit Schwche gezeigtzu haben.


Doch nein. Eigentlich verspre ich keinen wirklichen rger mehr
ich wei lediglich, dass ich es tun sollte. Dass ich stark sein muss, dage-
gen ankmpfen bis zum letzen Atemzug, mich niemals unterordnen.
Was ich wirklich fhle, ist eigentlich will ich es nicht zugeben, doch
hier, am bitteren Ende, denn so scheint es mir, die Untoten wanken
nher, von mir angezogen wie die Falter vom Licht, strecken ihre ver-
moderten Finger nach mir, meinem Leben, aus hier ist es wohl schon
egal. Mich bekommt er trotzdem nicht.
Nein, falsch genau deswegen bekommt er mich nicht, weil ich die
Wahrheit schauen kann, ohne daran zu zerbrechen.
Nichts wnsche ich mir sehnlicher, als wieder wie die anderen zu sein,
nicht mehr alles verstehen und den subtilen, eigentlich immer bsarti-
gen Sinn dahinter zu erkennen. Lieben, geliebt werden, ohne daran zu
denken, dass es nicht echt ist, sondern eine Tuschung, welche uns vor-
gegaukelt wird, damit wir weitermachen, uns weiterschleppen, Schritt
fr Schritt durch eine Wste der Halluzination nachjagen. Ja, ich gebe
es zu, mich nach der Lge zu sehnen, welche du mir stets anbietest!
Deswegen gebe ich nicht nach.
Der Boden fhlt sich kalt und hart an, mir war gar nicht bewusst, dass
ich auf die Knie gefallen bin. Wie seltsam. Da stehst du nun vor mir, mit
dem immer gleich bleibenden Gesicht. Zeig doch eine Emotion, lach
mich doch aus, verhhne mich, aber sei nicht so grausam kalt und teil-
nahmslos, es bringt mich um! Zeig mir nur wieder deinen Spiegel, zeig
mir die Welt, wie ich sie einmal gesehen habe, wie sie jeder Mensch
sieht, der nur nicht zu genau schauen will, lieber die Augen verschliet,
als einmal zu oft enttuscht zu werden zeig ihn nur her, Bastard! Ich
habe die Honung schon aufgegeben, suche keine Erlsung mehr wie all
die anderen gemarterten Seelen.
Doch was ist das, was zeigst du mir da ein Kind, ein weinendes Kind.
Das bin ja ich oder ich soll es sein, denn ich weine nicht! Wie lachhaft,
mich am Boden zerstrt in einer Ecke kauernd darzustellen, trnen-
berstrmt und zerbrochen.
Trotzdem zwingt mich etwas, meine Hnde zu heben, mit den Fingern
ber meine Wangen zu tasten. Sie sind feucht, seltsam feucht. Aber
ich weine nicht! Ich bin stark!

55
2. Beschreibung der Problembereiche

Aber sitze am Boden. Sie haben einen Kreis gebildet, stehen reglos
da, wieder in normaler Gestalt. Wobei ich nicht mehr wei, welche denn
eigentlich die reale ist, und welche das Trugbild. Ich habe nach Wahr-
heit gesucht und die Hlle gesehen oh, nur das, was wir Hlle nennen.
Diese Welt hat den Glauben verloren und ich auch.
Die Wellen werden hher, das gewaltige Schi chzt, bertnt die
ngstlichen Schreie der Besatzung. Donner grollt. So hrt es sich also
an, wenn alles vorbei ist, falls es vorbei ist. (Sonja K. Sutor)

2.10 Somatoforme Strungen

Zum Begri der Somatoformen Strung bzw. Somatisierungsstrung


ist zu sagen, dass es sich um eine Zusammenfassung von verschiede-
nen Strungsvarianten handelt, angefangen von Patienten, die leichte
krperliche Missempndungen mit hypochondrischen ngsten und
fallweise auch Todesngsten fehlinterpretieren, Patienten, die auf Pro-
blemzonen xiert sind, bis zu Patienten, die laufend wechselnde Symp-
tome in verschiedenen Krperregionen haben. Von einer entsprechen-
den Strung spricht man dann, wenn die Symptome ber mindestens
zwei Jahre anhalten, der Patient groen Leidensdruck versprt und
sozial, beruich und/oder familir eingeschrnkt ist.
Die Abgrenzung zur Angststrung besteht darin, dass bei Phobien die
Symptome nur auf den Zeitraum der Panikattacke beschrnkt sind. Bei
der generalisierten Angststrung ist die Unterscheidung schon schwie-
riger, da diese sich ber mindestens mehrere Monate erstreckt. ngste,
die auf Krankheiten beschrnkt sind, werden hier nicht erfasst, son-
dern der Hypochondrischen Strung zugeordnet. Bei allen Formen der
Angststrung steht die aektive Komponente, bei der Somatoformen
Strung die krperliche Komponente im Vordergrund.
Weit schwieriger ist die Abgrenzung zur depressiven Strung, wo
die Stimmungsvernderung im Vordergrund steht. Eine Komorbidi-
tt zwischen Depression und Somatisierungsstrung ist mglich, die

47 Essay, ausgezeichnet mit dem 6. Platz des Josef Haslinger-Literaturwettbewer-


bes der Sir-Karl-Popper-Schule, 2005.

56
2.11 Chronischer Schmerz

Symptome knnen sich oftmals Jahre getrennt voneinander entwi-


ckeln.
Als Mglichkeit der Abgrenzung zur Persnlichkeitsstrung nimmt
man die Tatsache, dass Somatisierungsstrungen zu unterschiedlichs-
ten Zeitpunkten im Leben und mit variablen Symptomen auftreten
knnen, whrend die Persnlichkeitsstrung sich im Kindesalter oder
in der Adoleszenz entwickelt und ein tief verwurzeltes, lang anhalten-
des Handlungsskript typisch ist.
Im Zusammenhang mit der PTSD bleibt noch zu erwhnen, dass durch
Studien ausreichend belegt ist, dass krperliche Gewalt und sexueller
Missbrauch, aber auch Vernachlssigung, hug zu einer Somatisie-
rungsstrung fhren. Beispielsweise ndet man bei chronischen Un-
terbauchbeschwerden ohne erkennbare organische Ursache gehuft
sexuellen Missbrauch in der Anamnese. Im Gegensatz dazu knnen
aber auch Traumata im Erwachsenenalter zu Somatisierungsstrungen
fhren, am hugsten werden hier gastro-intestinale Beschwerden an-
gefhrt.

2.11 Chronischer Schmerz

2.11.1 Physiologie des Schmerzes

In der Schmerzentstehung unterscheidet man neuropathische Schmer-


zen von Nozirezeptorschmerzen (Tabelle 5).
Als Folgereaktionen von Schmerz kommt es zu motorischen Reexen
im Rckenmark (z. B. Muskelverspannung), zur Reaktion des vegetati-
ven Nervensystems mit Blutdruckanstieg, Pulserhhung, Schweiaus-
bruch und beschleunigter Atmung.
Die individuelle emotionale Bewertung des Schmerzes erfolgt im Lim-

48 Sendera A, Sendera M (voraussichtliches Erscheinungsdatum 2014) Arbeitstitel:


Chronischer Schmerz und Somatoforme Strungen. Springer, Wien New York
49 Inhalte aus dem Vortrag von Cordula Kriczer, Fachrztin fr Ansthesie und
Intensivmedizin, Schmerztherapeutin in Perchtoldsdorf: Umgang mit Schmerz
(2006), bei der Generalversammlung der sterreichischen Gesellschaft fr
Dialektisch-Behaviorale Therapie und Skills-Training, Perchtoldsdorf

57
2. Beschreibung der Problembereiche

Tabelle 5 Physiologie des Schmerzes

Neuropathische Schmerzen Nozirezeptorschmerzen


MechanischeSchmerzen in tiefen Nervenverletzungen (Wirbelsule,
Geweben Bewegungsapparat)
Metabolische Lsionen Chronisch entzndliche Erkrankungen
Nach Virusinfektionen Tumorschmerzen
Mit Beteiligung des sympathischen NS
Phantomschmerzen

bischen System, beeinusst von unterschiedlichen Faktoren wie z. B.


Geschlecht, Herkunft, frheren Schmerzerfahrungen.
Zum Bewusstwerden kommt es in der Grohirnrinde, wo auch der Ver-
gleich mit frheren Schmerzerfahrungen stattndet.

Der Schmerz als bio-psycho-soziales Problem

Zu Beginn des Ereignisses kommt es zu folgender Verteilung:


Krperliche Vernderungen: 75 %
Seelische Belastung: 20 %
Soziale Probleme: 5 %

Im Langzeitverlauf stellt sich die Verteilung jedoch ganz anders dar.


Die krperliche Symptomatik tritt in den Hintergrund, die seelische Be-
lastung durch den chronischen Schmerz nimmt zu, soziale Probleme,
wie Rckzug, Partnerprobleme, Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, ent-
stehen.
Krperliche Vernderungen: 15 %
Seelische Belastung: 55 %
Soziale Probleme: 30 %

58
2.11 Chronischer Schmerz

Krperliche Vernderungen

Seelische Belastungen

Soziale Probleme
Abb. 7 Schmerz im Akutzustand

Krperliche Vernderungen

Seelische Belastungen

Soziale Probleme
Abb. 8 Schmerz im Langzeitverlauf

Schmerzgedchtnis

Im Stadium des chronischen Schmerzes ist die Schmerzempndlichkeit


deutlich gesteigert. Dabei ist es von groer Wichtigkeit, dass Arzt bzw.
Therapeut die subjektive Schmerzwahrnehmung des Patienten respek-
tieren.

59
2. Beschreibung der Problembereiche

Als Messmglichkeit wird hier die subjektive Schmerzeinstufung und


Zuordnung auf einer Skala von 1 (leichter Schmerz) bis 10 (unertrgli-
cher Schmerz) genommen.

Pathomechanismus des Schmerzgedchtnisses

Grundstzlich wird Schmerz ber die A-delta-Fasern und die C-Fasern


ins Rckenmark geleitet, Berhrung durch die A-beta-Fasern. Bei chro-
nischen Schmerzen lernen die C-Fasern ebenfalls Berhrungsreize zu
transportieren, die im zentralen Nervensystem fehlinterpretiert wer-
den. Fortfhrend knnen die C-Fasern auf minimale Reize mit ver-
strkter Erregung reagieren, wir sprechen vom wind up-Phnomen.
Die bertrgersubstanz wird als Substanz P bezeichnet, eine weitere
Empndlichkeitssteigerung erfolgt durch die nung der Kalzium-Ka-
nle und vermehrten Einstrom in die Nervenzelle. Langfristig hat dies
tiefgreifende Vernderungen zur Folge:
Jeder neue Reiz wird strker empfunden, dauert lnger und lst Reize
in vorher nicht betroenen Regionen aus, wobei gleichzeitig die Kapa-
zitt der schmerzhemmenden Systeme im Rckenmark berschritten
wird. Dadurch gestaltet sich die Behandlung immer schwieriger.

2.11.2 Schmerz und Emotion

Sowohl akute als auch chronische Schmerzen sind untrennbar an Emo-


tionen gekoppelt:
Angst, Wut, Verzweiung, Hilosigkeit und Resignation.
In der folgenden Abbildung werden der Zusammenhang und der Be-
ginn eines Teufelskreises von Schmerz, Wahrnehmung, Kognition (Ge-
danken), Emotionen (Gefhlen) und physiologischen (krperlichen)
Vernderungen dargestellt:

60
2.11 Chronischer Schmerz

Auslser

Physiologische Reaktion
Erregung, Schonhaltung, Wahrnehmung
Muskelanspannung

SCHMERZ

Emotionale Reaktion Kognition/Bewertung


Angst, Wut, Hilflosigkeit Bedrohung, Gefahr, Kontrollverlust

Abb. 9 Teufelskreis Schmerz

2.11.3 Chronifizierung von Schmerzen

Die Chronizierung von akuten Schmerzen verluft meist in drei Stu-


fen. Der Prozess wird oft begleitet von erfolglosen Behandlungsversu-
chen, verbunden mit Enttuschungen, weiteren Schmerzen, ngsten,
Depressionen und Vereinsamung.

1. Abwehr

Schmerzen werden bagatellisiert und verleugnet:


es ist halb so schlimm , morgen ist es vorbei , so arg
kann es gar nicht sein, das ist unmglich

2. Wut

Die Menschen lehnen den Schmerz ab, wehren sich. rger und Wut do-
minieren und verndern nicht nur die krperlichen Reaktionen, son-
dern auch die Denkmuster:

61
2. Beschreibung der Problembereiche

ich will das nicht , warum ich? , ich halte es nicht aus ,
es sind alle unfhig

3. Resignation

Angst und Depression berwiegen, begleitet von Schonhaltung, Passi-


vitt und sozialem Rckzug.

Cave: Suizidgedanken knnen als Lsungsmglichkeit auftauchen.

Der Umgang mit krperlichen Symptomen und Schmerzsyndromen ist


in der Therapie der BLS, Somatoformen Strung und PTSD ein wichti-
ger Aspekt. Sowohl somatische Beschwerden ohne eine ausreichende
organische Ursache als auch organische Erkrankungen, die zustzlich
soziale und beruiche Beeintrchtigungen mit sich ziehen, mssen Be-
achtung nden. Wir werden im Kapitel Skills noch nher darauf einge-
hen.

62
3. Behandlungsanstze Komorbiditt

Die DBT (Dialektisch-Behaviorale Therapie) wurde als strungsspezi-


sches Konzept fr chronisch suizidale Patientinnen entwickelt. Auf-
grund vieler Forschungsergebnisse, vor allem der letzten Jahre, sind,
teilweise in lnderbergreifender Netzwerkarbeit, teilweise unabhn-
gig voneinander, Vernderungen und Erweiterungen dieses Konzeptes
entstanden. Das heit, dass aus der Werksttte (factory), wie Linehan
ihr Konzept bezeichnet, neue Mglichkeiten entstanden sind, auch an-
dere Diagnosebereiche, Patientengruppen und Problembereiche zu be-
handeln. Darber hinaus knnen auch andere Berufsgruppen, die mit
Betroenen und Angehrigen arbeiten oder oft auch nur kurzen Kon-
takt haben, informiert und geschult werden. In diesem Sinn wird die
DBT laufend erweitert und auch in Zusammenhang mit komorbiden
Strungen eingesetzt. Als Beispiel wre hier zu nennen:
das Konzept fr BLS und komorbide Essstrung
BLS und Drogenabhngigkeit
BLS und ADHD (Aufmerksamkeitsdezit-Hyperaktivittsstrung)
Patienten in forensischen Einrichtungen und DBT
an speziellen Konzepten fr Jugendliche wird laufend gearbeitet

50 Telch CF, Agras WS, Linehan MM (2001) Dialectical behavior therapy for binge
eating disorder. J Consult Clin Psychol 69: 10611065
51 Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK et al (2002) Dialectical behavior therapy
versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of
opioid dependent women meetinmg criteria for borderline personality disorder.
Drug Alcohol Depend 67: 1326
52 Hesslinger B, Philipsen A, Richter H (2004) Psychotherapie der ADHS im Er-
wachsenenalter ein Arbeitsbuch. Hogrefe, Gttingen
53 Evereshed S, Tennan A, Boomer D et al (2003) Practicase-based outcomes of
dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male
forensic patients: a pragmativ and non-contemporaneous comparison. Crim
Behav Ment Health 13
McCann RA, Ball EM, Ivanoff A (2000) DBT with an inpatient forensic popula-
tion: the CMHIP forensic model. Cognit Behav Pract 7: 447456

63
3. Behandlungsanstze Komorbiditt

An dieser Stelle mchten wir die persnlichen Erfahrungen, die wir in


freier Praxis gemacht haben, anschlieen. In den letzten Jahren wurden
zunehmend mehr Patientinnen mit PTSD und auch Somatisierungsst-
rungen, sowohl in Einzeltherapie als auch in Skills-Gruppen, zugewie-
sen. Wir haben uns daher bemht, auf die spezischen Probleme ein-
zugehen und vermehrt im Skills-Training am Thema Dissoziation und
Schmerz zu arbeiten. Im Kapitel Skills-Training wird zudem auch auf
die Besonderheiten im ambulanten Bereich und in der freien Praxis ein-
gegangen. Wir mchten unsere Leser jedoch darauf hinweisen, dass es
sich hierbei nicht um wissenschaftlich erhobene Forschungsergebnisse
handelt, sondern um eigene Erfahrungen sowie Feedback von Kollegin-
nen in freier Praxis.
Anhand mehrfacher Studien, die Achse-I- und Achse-II-Strungen er-
fassen, zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit von psychiatrischen Er-
krankungen fr Patientinnen mit BLS signikant erhht ist. An obers-
ter Stelle stehen depressive Strungen mit einer Lebenszeitprvalenz
von 98 % und Angststrungen (90 %). Substanzmissbrauch kommt bei
40 % aller Frauen und 60 % aller Mnner hinzu, Schlafstrungen sowie
Essstrungen in zirka der Hlfte der Flle, selten ndet man komor-
bid vorhandene Psychosen (ca. 1 %). Von anderen Persnlichkeitsst-
rungen steht an erster Stelle die dependente Persnlichkeitsstrung.
Weiters muss die hohe Komorbiditt von PTSD mit aektiven Strun-
gen, anderen Angststrungen, Substanzmissbrauch und das bei dieser
Diagnose ebenfalls deutlich erhhte Risiko fr Infektionserkankungen
und Erkrankungen des Nervensystemssowie die erhhte Somatisie-
rungstendenz, Erwhnung nden. Auf die Frage, ob die PTSD oder die
komorbide Strung die primre Strung darstellt, geht die Studie von

54 Sendera A (2003) Fertigkeitentrainig. Unverffentlichte Dissertation. Universi-


tt Liechtenstein, Triesen
55 Dulit RA et al (1990) Substance Use in Borderline Personality Disorder. Am J
Psychiatry 147 (8): 10021007
56 Zanarini MC et al (1998a) Axis I comorbidity of borderline personality disorder.
Am J Psychiatry 155 (12): 17339
57 Zanarini MC et al (1998b) Axis II comorbidity of borderline personality disor-
der. Compr Psychiatry 39 (5): 296302
58 Boscarino J (1997) Diseases among men 20 years after exposure to severe
stress: implications for clinical research and medical care. Psychosom Med 59
(6): 605614

64
Kesslerein, die nahe legt, dass in den meisten Fllen komorbide De-
pression und Substanzmissbrauch als sekundre Strung anzusehen
sind, sowie in der Hlfte der Flle die Angststrung als sekundr eva-
luiert wurde.
Im Bezug auf die BLS kann gesagt werden, dass eine komorbide PTSD
die charakteristische Borderline-Symptomatik kaum beeinusst, an-
dererseits eine hohe Korrelation zwischen dissoziativer Symptomatik,
Pseudohalluzinationen, Substanzmissbrauch, dem typischen Leerege-
fhl, der Gefhlstaubheit und Missbrauchserfahrungen besteht. Um ei-
nerseits zwischen primrer Strung und sekundr komorbider Strung
zu unterscheiden, andererseits dierentialdiagnostisch andere Strun-
gen auszuschlieen, bedarf es genauer Diagnostik.
Im Bereich der PTSD mssen Anpassungsstrungen, Andauernde Per-
snlichkeitsstrung nach Extrembelastung, die Akute Belastungsreak-
tion bei Anhalten der Symptome ber nur wenige Tage bis maximal ein
Monat, in Betracht gezogen werden, ebenso andere Angststrungen
und Wahrnehmungsstrungen, die im Rahmen anderer Diagnosen wie
zum Beispiel Zwangserkrankungen, Psychosen und Entzugserschei-
nungen bei Drogen- und Alkoholabusus auftreten knnen.

59 Kessler RC et al (1995) Posttraumatic stress disorder in the National Comorbi-


dity Survey. Arch Gen Psychiatry 52 (12): 104860

65
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk

Whrend vor einigen Jahrzehnten die Anatomie und damit die ge-
naue Kenntnis der Topographie im Vordergrund der Medizin stand,
verschoben sich Interesse und Forschung immer mehr in den Bereich
der physiologischen Vorgnge und funktionellen Zusammenhnge. Die
grten Fortschritte ndet man in der Neurobiologie, wo die Erklrung
vieler Vorgnge vom Verstndnis der Strukturen zum Denken in viel-
schichtigen (neuronalen) Netzwerkverbindungen fhrt. Fr die Arbeit
in der Borderline-Forschung sind vor allem die Bereiche des limbischen
Systems mit all seinen Verbindungen wichtig, daher soll auch hier ein
Blick auf die Anatomie dieser Gebiete geworfen werden.

4.1 Historischer Rckblick

Die Idee, dass Nervengewebe wie eine Drse funktionieren knnte,


zieht sich vom Altertum bis ins 18. Jahrhundert, bis zur Erndung
des Lichtmikroskopes, mit der die eigentliche Erforschung der Ner-
venzellen begann. Durch Frbemethoden konnten die Nervenzellen
als Netzwerk dargestellt werden und die Neuronentheorie entstand.
Luigi Galvani entdeckte die Erregbarkeit der Nerven und Muskelzel-
len, im 19. Jahrhundert entstand die Elektrophysiologie als eigene
Wissenschaft, ergnzt durch die pharmakologische Forschung. Parallel
dazu entstanden psychologische Verhaltensstudien. Ende des 18.Jahr-
hunderts versuchte der Neuroanatom Franz Joseph Gall psychologi-
sche und biologische Konzepte zu vereinen. Er hatte die zentrale Idee,

60 Golgi C (18431926) Italienischer Arzt: Untersuchungen zur Silberfrbung von


Neuronen
61 Gall FJ (17581828) Deutscher Arzt und Neuroanatom, Theorien zur Lokali-
sierung geistiger Funktionen, Schdellehre bzw. Organologie

67
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk

Schdelmerkmale mit Eigenschaften der Persnlichkeitin Verbindung


zu bringen. Bestimmten Grohirnbereichen wurden konkrete Funk-
tionen zugeordnet und uere Schdelmerkmale mit Verhaltens- und
Persnlichkeitsmerkmalen in Zusammenhang gesetzt. Im Rahmen von
Untersuchungen bei Epilepsiepatienten gelang es Jackson zu zeigen,
dass verschiedene motorische und sensorische Teile in unterschiedli-
chen Grohirnrindenanteilen lokalisiert sind. Diese Untersuchungen
wurden Anfang des 20. Jahrhunderts von Carl Wernicke und anderen
fortgesetzt. Vor allem Wernickes Arbeiten zeigen den Zusammenhang
zwischen Verhalten und Reaktion bestimmter Gehirnareale. Die in den
letzten Jahren entwickelten Verfahren zur Darstellung von Gehirn-
strukturen (zum Beispiel CT, PET, MRT) haben der Hirnforschung
groe Fortschritte gebracht.
Die Forscher Michael Posner und Marcus Raichel untersuchten die
Kodierung einzelner Wrter im Gehirn, je nachdem, ob Wrter gele-
sen oder gehrt wurden. Sie fanden heraus, dass das Wernicke-Areal
aktiv wird, wenn die Wrter gehrt werden, werden sie jedoch gesehen,
unterbleibt die Aktivierung dieses Zentrums. Visuelle Informationen
werden vom occipitalen Kortex direkt zum Broca-Areal geleitet. Dar-
aus schlossen Posner und seine Kollegen, dass bei der Wahrnehmung
von Worten verschiedene Gehirnbahnen und Codes benutzt werden,
abhngig davon, ob Wrter optisch oder akustisch prsentiert werden.
Nicht nur hier erfolgt getrennte Verarbeitung, zum Beispiel auch blo-
es Nachdenken ber die Bedeutung eines Wortes aktiviert eine spezi-
elle Region im links frontalen Kortex.
Ein beeindruckendes Beispiel fr die kombinatorische Struktur geis-
tiger Vorgnge ist das bewusste Erleben unseres Selbst. Es wird ge-
zeigt, dass das Erleben unserer Person als einheitliches Wesen von

62 Jackson JH (1884) The Croonan lectures on evolution and dissolution of the


nervous system. Br Med J 1:591593, 660663, 703707
63 Wernicke C (18481905) Deutscher Neurologe und Psychologe am Theodor
Meynert-Institut in Wien, erstes Werk: Der Symptomenkomplex der Aphasie,
spter Entwicklung des heute noch gltigen Modells fr Sprachverarbeitung
64 CT Computertomographie, PET Positronenemissionstomographie, MRT
Magnetresonanztomographie
65 Raichel M, Posner M (1994) Images of mind. New York: Freeman (deutsche
bersetzung in Vorbereitung). Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg

68
4.2 Morphometrie und anatomische Grundlagen

den neuronalen Verbindungen abhngt, die unabhngig voneinander


in beiden Grohirnhemisphren ablaufen. Chirurgische Eingrie bei
epileptischen Patienten mit therapieresistenten schweren Anfllen, in
denen das Corpus callosum, das die beiden Grohirnhlften verbin-
det, durchtrennt wurde, zeigten, dass jede Hemisphre ein eigenes Be-
wusstsein des Selbst entwickelte. Beispielsweise wurde die Reaktion auf
Berhrungsreize an der kontralateralen Hand wahrgenommen, nicht
jedoch an der ipsilateralen. Patienten, denen man identische Objekte
in beide Hnde gab, konnten diese nicht miteinander vergleichen. Das
Objekt der rechten Hand konnte nur von der linken Hemisphre iden-
tiziert, jedoch nicht mehr mit der rechten in Verbindung gebracht
werden.
Die Menschen waren von jeher berzeugt, dass der menschliche Geist
etwas Besonderes, Einzigartiges, Gttliches sei. Naturwissenschaft-
liche Forschungen und Theorien haben dieses Dogma immer wieder
infrage gestellt. Das ist einer der Grnde, warum es vielleicht schwie-
rig zu akzeptieren ist, dass geistige Ttigkeiten innerhalb des Gehirns
lokalisiert sind und Bewusstsein und Ich-Bewusstsein eine neuronale
Reprsentation im Gehirn darstellen.

4.2 Morphometrie und anatomische Grundlagen

Die fr die Neurophysiologie der Borderline-Forschung wichtigsten


Strukturen werden im folgenden Abschnitt kurz beschrieben.

4.2.1 Das limbische System

Wie bereits eingangs erwhnt, sind fr die Erforschung der Borderline-


Strung die Strukturen des limbischen Systems von groer Bedeutung.
1878 wurde von Broca erstmals der GRAND LOBE LIMBIQUE als zu-
sammengehrendes System, sozusagen als bergangszone zwischen

66 Broca PP (18241880) Franzsischer Neurologe, Hirn- und Sprachforschung,


Untersuchungen ber die motorische Aphasie (1861)

69
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk

Neokortex und Hirnstamm, dargestellt. Von Papez wurden die Faser-


verbindungen als anatomisches Substrat fr einen Erregungskreislauf
dargestellt, die experimentellen Versuche von Klver und Bucy unter-
sttzen diese Theorie.
Das limbische System besteht aus phylogenetisch alten Vorderhirnan-
teilen, die sich um das Stammhirn legen und den bergang zum Neo-
kortex bilden. Es stellt ein weit verzweigtes, ausgedehntes System dar,
das sich durch das gesamte Gehirn zieht.

4.2.2 Der Mandelkern (Nucleus Amygdalae)

Der Mandelkern setzt sich aus mehreren Anteilen zusammen, steht


einerseits mit dem olfaktorischen System in Verbindung, wird ande-
rerseits mit seinen medialen und zentralen Anteilen dem limbischen
System zugeordnet. ber die Striae terminales bestehen Verbindungen
zum Thalamus, dem Tor zum Bewusstsein.
Der Nucleus lateralis wird als sensorischer Eingang gesehen, der ae-
rente Informationen ber alle Sinnesmodalitten erhlt. Die sensori-
sche Information stammt einerseits aus den sensorischen Thalamus-
kernen, andererseits aus den primr sensorischen Gebieten der Gro-
hirnrinde.
Die Projektion von Thalamus zu Amygdala ist vor allem bei der Emotion
Furcht wichtig, da auf diesem Weg eine wesentlich raschere Informati-
onsvermittlung erfolgt. Lsionen in diesem Gebiet fhren zu einer Un-
terbrechung der klassischen Furcht-Konditionierung.
Der Nucleus centralis stellt den sensorischen Ausgang dar. Elektrische
Reizung des nucleus centralis ruft eine Steigerung des Herzschlages,
des Blutdruckes und der Atmung hervor, ebenso wie es bei Furchtkon-
ditionierung zu beobachten ist. Lsionen an dieser Stelle blockieren
diese autonomen Reaktionen. Er spielt auch bei der Regulation des

67 Papez J (1937) A proposed mechanism of emotion. Arch Neurol Psychiatry 38:


725743
68 Klver H, Bucy P (1939), amerikanische Neurologen und Psychologen: Tierver-
suche an Affen, Temporallappenentfernung und Erforschung nachfolgender
Verhaltensnderungen

70
4.2 Morphometrie und anatomische Grundlagen

Wachheitsgrades und den begleitenden Symptomen, wie zum Beispiel


Vernderung des Herzschlages, eine Rolle.
Der Nucleus basalis (Meynert) stellt die Verbindung zum prfrontalen
Kortex dar. Output und Input der Amygdala werden an kortikale Struk-
turen rckgemeldet, um ein bewusstes emotionales Erleben mglich zu
machen. In Tierversuchen ergaben Schdigungen des Mandelkernes
verndertes Verhalten im Sinne von Zahmheit, Hypersexualitt und
gendertem Fressverhalten. Die bekanntesten Versuche dazu haben
Klver und Bucy gemacht, die diese Auswirkungen bei Aen beobach-
teten. Erst in den letzten Jahren konnte festgestellt werden, dass beim
Klver-Bucy-Syndrom nicht das gesamte limbische System, sondern
nur ein Teil betroen ist, hier vor allem der Mandelkern. Hippokam-
pus, Corpora mamillaria und vordere Thalamuskerne sind oensicht-
lich mehr mit kognitiven Aufgaben betraut.
Lsionen der Amygdala oder lokale Infusionen von Anxiolytika blockie-
ren die blichen, angeborenen Reaktionen auf Angst auslsende Reize.
Daraus schliet man, dass die Amygdala nicht nur fr erlernte, son-
dern auch fr angeborene, nicht konditionierte Furcht von Bedeutung
ist. Eine elektrische Reizung des Mandelkernes ruft beim Menschen
Gefhle von Furcht und unheilvollen Ahnungen hervor. Der Mandel-
kern ist auch von Bedeutung bei der Vermittlung appetenter Emotio-
nen, hier gibt es tierexperimentelle Versuche bezglich Essverhaltens.
Eine weitere Funktion ist die sogenannte Ortskonditionierung (place
conditioning), eine fr die Anpassung an die Umgebung lebenswichtige
Funktion. Im Tierversuch gibt man Belohnungen, verbunden mit dem
Aufsuchen eines bestimmten Ortes. Dadurch erhht sich die Wahr-
scheinlichkeit, dass dieser Ort spter aufgesucht wird, auch dann, wenn
die primren Belohnungen fehlen. Es wird angenommen, dass der Man-
delkern bei der Verknpfung dieser Muster beteiligt ist.

4.2.3 Der Hippokampus

Der Hippokampus (Ammonshorn) hat die hchste Krampfbereitschaft


des gesamten Gehirnes. Er ist verantwortlich fr psychomotorische
Anflle, Dmmerzustnde, Absenzen, Entfremdungserlebnisse sowie

71
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk

Dj-vus. Hug stehen diese im Zusammenhang mit Geruchssensa-


tionen und anderen Auren. Dies kann experimentell durch Reizung,
aber auch durch Erkrankung oder Verletzung dieses Gebietes hervor-
gerufen werden.
Hippokampale Neuronen spielen eine groe Rolle bei Leistungen des
Kurzzeitgedchtnisses. Bei Untersuchungen an Londoner Taxifahrern
konnte gezeigt werden, dass bei Navigationsaufgaben der rechte Hip-
pokampus hochaktiv ist, wobei es bei Taxifahrern mit langer Berufser-
fahrung zu einer Volumensvergrerung des dorsalen Hippokampus,
der fr die rumliche Orientierung zustndig ist, kam. Eine weitere
Funktion des Hippokampus ist das episodische Gedchtnis. Somit ist
der Hippokampus vor allem fr schnelles Lernen zustndig, whrend er
eine persistierende Funktion auf den Neokortex ausbt.

4.2.4 Der prfrontale Kortex

Der prfrontale Kortex ist bedeutend fr das berleben, es wird ent-


schieden, welche Informationen frisch ins Gedchtnis oder Bewusstsein
gerufen werden, welche abgespeichert und welche Muster dementspre-
chend aktiviert werden. Es bestehen Verbindungen zur temporalen
Hirnrinde, wo in der nicht dominanten Hemisphre autobiographi-
sche Erinnerungen gespeichert sind. Eine Funktion des prfrontalen
Kortex ist auch das sogenannte Hineindenken in andere Menschen, im

69 Marguire EA, Gadian DG, Johnsrude IS et al (1997) Navigation related structu-


ral change in the hippocampi of taxi drivers. Proc Natl Acad Sci 17 (18): 7103
7110.
70 Aggleton JP, Brown MW (1999) Episodic memory, amnesia, and the hippocam-
pal-anterior thalamic axis. Behav Brain Sci 22: 425489
71 Henson RN, Shallice T, Dolan RJ (1999) Right prefrontal Cortex and episodic
memory retrieval: a functional MRI test of monitoring hypothesis. Brain 122:
1381
Rugg MD, Fletcher PC, Frith CD et al (1996) Differential activation of the
prefrontal cortex in successful and unsuccessful memory retrieval. Brain 119:
20732083
72 Fletcher PC, Happe F, Frith U et al (1995) Other minds in the brain: a functio-
nal imaging study of theory of mind in story comprehension. Cognition 57:
109128

72
4.3 Hirnforschung

englischsprachigen Raum als theory of mind bezeichnet. All diese


Forschungen und bereits erlangten Ergebnisse sind fr die Borderline-
Forschung von enormer Wichtigkeit, um einerseits die Pathogenese
dieses Strungsbildes neu berdenken und verstehen, andererseits die
Therapiemethoden dementsprechend ausrichten zu knnen.

4.3 Hirnforschung

Moderne Verfahren ermglichen Untersuchungen zur Morphologie


und Funktion des Gehirns. Hochausende anatomische Bildgebung
ermglicht die computeruntersttzte Analyse morphologischer Hirn-
strukturen. Die Anschauung, dass bestimmte Gehirnareale fr be-
stimmte Aufgaben zustndig sind, ist heute unumstritten. Bei Ausfall
oder Zerstrung einer Region kann jedoch (teilweise) kompensiert und
dadurch die ursprngliche Lokalisation verndert werden, man spricht
hier von parallel processing. In Vergleichsstudien depressiver Patienten
und gesunder Probanden konnten bei der Patientengruppe mit Major
depression verminderte Volumina grauer Substanz bilateral im tempo-
ralen und frontalen Kortex sowie in Anteilen des limbischen Systems
gezeigt werden. Weitere Studien sind notwendig um zu klren, welche
Areale krankheitsbedingt, welche durch Medikamenteneinnahme ver-
ndert sind. Ein weiteres Aufgabengebiet der morphologischen Verfah-
ren ist die Mglichkeit, Zusammenhnge zwischen psychometrischen
Variablen und morphologischen Vernderungen zu untersuchen.
In Studien bei Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstrung
(PTSD) konnten durch verschiedene Untersuchungstechniken des
Neuro imaging, zerebrale Prozesse, die durch traumatische Erlebnisse
hervorgerufen wurden, dargestellt werden. In PET-Studien zeigte
sich eine Lateralisierung zwischen den Hirnhemisphren mit erhh-

73 Frith CD, Frith U (1999) Interacting minds a biological basis. Science 286:
16921695
74 Kaufmann C, Kupka E, Nickel T, Zobel A, Ptz B, Auer DP (2001) Grey matter
deficits in major depressive episode are unrelated to neuroendocrinologic chan-
ges: A voxel-based morphometric analysis of 114 subjects. Neuroimage 13 (6)
75 PET (Positronenemissionstomographie)

73
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk

ter rechtshirniger Aktivitt, whrend die Patienten ber das Trauma


sprachen, traumabezogene Bilder ansahen oder imaginierten. Eine
Aktivierung in limbischen Strukturen ging mit erhhter Aktivitt des
rechtsseitigen visuellen Kortex einher, begleitet von Flashbacks. Das
linke Broca-Areal, verantwortlich fr die verbale Encodierung von Er-
lebnissen, war gleichzeitig deaktiviert. Das oft erwhnte namenlose
Grauen, der sprachlose Terror, der das Erleben intensivster Aekte als
somatische Zustnde widerspiegelt, konnte in diesen Studien anhand
von PET-Befunden gezeigt werden.
Durch den Nachweis der tatschlich vorhandenen unterschiedlichen
Erregungsablufe von Borderline-Patienten und Patienten mit Post-
traumatischer Belastungsstrung zu einer Kontrollgruppe konnten
bisher oft unverstndliche Emotionen und Handlungsweisen erklrbar
gemacht und Therapeuten und Patienten eine groe Brde abgenom-
men werden. Fr Therapeuten bedeutet es, leichter verstehen und sich
einfhlen zu knnen, fr Patienten, nicht mehr als verrckt angesehen
zu werden und ihre eigene Welt und die Ursachen fr ihr Anderssein
begreifen zu knnen. Allein diese Erkenntnis kann schon groe Entlas-
tung bedeuten und viele Patientinnen zeigen reges Interesse an Gespr-
chen und Informationen ber neurobiologische Forschungen. In der
Dialektisch-Behavioralen Therapie wird im sogenannten Teaching mit
Patienten darber gesprochen, damit sie eine genaue Erklrung ihres
Krankheitsbildes erhalten.
Es ist bekannt, dass traumatische Erfahrungen im Gehirn zu struktu-
rellen Vernderungen fhren knnen, ebenso zu Strungen der Emo-
tion und Motivation wie zum Beispiel Sucht, Angst und Depression.
Die Umbauprozesse nden vor allem im Bereich der Amygdala, des
Hippokampus und des Frontalen Kortex statt. Im Bereich des Mandel-
kerns kommt es zu einer beraktivitt, im Bereich des Hippokampus
zu strukturellen Vernderungen, im Bereich des Frontalen Kortex und

76 Rauch SL, van der Kolk BA, Fisler RE, Alpert NM, Orr SP, Savage CR, Fischman
AJ, Jenike MA, Pitma RK (1996) A Symptom provocation study of posttrau-
matic stress disorder using positron emission tomography and script driven
imagery. Arch Gen Psychiatry 53: 380387
Shin LM, Kosslyn SM, McNally RJ, Alpert NM, Thompson WL, Rauch SL,
Macklin ML, Pitman RK (2001) Visual imagery and perception in posttraumatic
stress disorder. Biol Psychiatry 50: 932942

74
4.3 Hirnforschung

Gyrus Cinguli zu Strungen, die eine Verminderung oder den Wegfall


der hemmenden Funktion bewirken.
Wichtig zu erwhnen ist auch die Hypothalamus-Hypophysen-Ne-
bennierenrinden-Achse, auf deren Weg die Kortisol- und Katechola-
minausschttung funktioniert. Man geht davon aus, dass bei Stress,
also erhhter Katecholaminausschttung, bestimmte traumatische
Ereignisse besonders tief ins Gedchtnis eingegraben werden. Eine
Annahme dazu ist, dass die bermige Ausschttung von Katechola-
minen bestimmte Rezeptoren im Hippokampus aktiviert und Kortisol
dort zu einer Schdigung fhrt. Bremner hat in Studien mit Kernspin-
tomographie bei Patienten mit PTSD eine hippokampale Volumsreduk-
tion festgestellt. Die Hypothese dazu ist, dass es im Rahmen eines
Traumas durch Kortisol zu einer Hippokampus-Schdigung kommt,
wodurch deklarative Gedchtnisinhalte, das Trauma betreend, einge-
schrnkt sind. Es kommt zu einem bermig emotionalen Amygdala-
limbisch mediierten Furchtgedchtnis. Dazu gibt es viele Tierversuche,
aber wenige Studien am Menschen, da es dafr kaum prtraumatische
Aussagen gibt.
Eine Studie an monozygoten Zwillingen, von denen jeweils einer trau-
matisiert (Vietnam) und einer ohne Traumatisierung war, ergab jedoch
das interessante Ergebnis, dass zwar der traumatisierte Zwilling, wie
erwartet, ein kleineres Hippokampusvolumen hatte, aber auch der
nicht traumatisierte Zwilling ein kleineres Hippokampusvolumen auf-
wies, was nun die Frage oen lsst, ob denn ein primr kleineres Hippo-
kampusvolumen fr das Entstehen der PTSD ein prdisponierender
Faktor wre.
Fr den Bereich des Frontalen Kortex gibt es eine Reihe von Tierversu-
chen, die die Bedeutung der Hemmfunktion fr Angst zeigen. Bei Dys-
funktion kommt es zur sogenannten Amygdala-Angst, die wenig bis
gar nicht gehemmt nicht mehr kontrolliert werden kann.

77 Bremner JD, Randall P, Scott TM, Bronen RA, Seibyl JP, Southwick SM, Delaney
RC, McCarthy G, Charney DS, Innis RB (1995) MRI-based measurement of hip-
pocampal volume in patients with combat-related posttraumatic stress disorder.
Am J Psychiatry 152: 973981
78 Gilbertson M, Shenton M, Ciszewski A, Kasai K, Lasko N, Orr S, Pitman R
(2002) Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psycho-
logical trauma. Nat Neurosci 5: 12427

75
4. Von der Topographie zum Neuronalen Netzwerk

Der Gyrus Cinguli steuert ebenso unser Verhalten, eine Volumsreduk-


tion in diesem Bereich korreliert mit der Schwere der PTSD-Sympto-
matik.
Neben strukturellen Untersuchungen haben die Methoden der funk-
tionellen Kernspintomographie sowie der sogenannten Schreckreex-
potenzierung groe Bedeutung. Hierbei wird das Zucken des unteren
Augenmuskels gemessen, der unter Stress strker zuckt als im ent-
spannten Zustand. Die Schaltung ber den Mandelkern ist verant-
wortlich fr die Modulation der Schreckantwort. Im entsprechenden
Tierversuch mit Ratten wird die Hpfhhe als Schreckparameter ge-
messen.
Eine weitere Mglichkeit, ber die Verarbeitung von Reizen Informa-
tion zu erhalten, gibt das EEG. Es zeigen sich bei Patienten mit PTSD
hochsignikante Vernderungen bei Reizexposition im Sinne eines
kognitiven Abschaltens bei emotionaler berreaktion. Dieses Vermei-
dungsverhalten verhindert Konfrontation mit Traumainhalten und
macht daher Angstbewltigung schwierig.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass es durch die traumatische
Erfahrung ber Lernprozesse zu einem verstrkten impliziten emotio-
nalen Gedchtnis kommt und die bewusste Verarbeitung und Einord-
nung des Traumas dadurch gestrt wird. Durch mangelnde Einordnung
der Traumainhalte und dadurch fehlende aktive Reizverarbeitung (enge
Verbindung des Frontalen Kortex-Hippokampus-Amygdala) ist die
Lschung behindert.
Sowohl bei der Borderline-Strung als auch der PTSD gibt es Untergrup-
pen, die unterschieden werden mssen. Die eine Gruppe von Patienten
ist bei Trauma-Erinnerung erregt mit entsprechenden vegetativen Be-
gleitsymptomen und zeigt ein dafr typisches Hirnaktivierungsmuster.
Die andere zur Dissoziation neigende Gruppe reagiert unphysiologisch
mit Distanzierung (Numbness) und zeigt dementsprechend auch andere
Aktivierungsmuster auf.
Die Subgruppendierenzierung kann durch Nachweis von Volumsver-
nderungen und Vernderungen im Metabolismus des Prfrontalen
Kortex belegt werden.
Der Forschungsbericht von Lieb und Schmahl 2003 an der Universitts-
klinik Freiburg/Breisgau zeigt, dass sich bei Borderline-Patientinnen

76
4.3 Hirnforschung

ein frontaler Hypermetabolismus vorfand, whrend in einer Studie von


Solo ein frontaler Hypometabolismus auffllig war. Als Erklrung
dafr stellte sich heraus, dass die Patientinnen in Freiburg hauptsch-
lich dem primr ngstlichen Typ angehrten, whrend Solo vor allem
mit Patienten vom impulsiv-aggressiven Typ arbeitete.
All dieses Wissen ist notwendig, um entsprechende Skills und Strate-
gien zur Stresstoleranz, Symptomreduktion und Emotionsregulation
einsetzen zu knnen.

79 Soloff et al (2003) Psychiatr Res Neuroimaging

77
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis
und Wahrnehmung

5.1 Kognition und Emotion

Seit Aristoteles gibt es Diskussionen, dass Kognition und Emotion in


ihrer Interaktion verstanden werden mssen. Im historischen Rck-
blick muss man sagen, dass lange Zeit die Kognition den Gefhlen
bergeordnet wurde von der vernunftbetonten griechischen Philoso-
phie bis zur christlichen Dogmatik, in der Gefhle und Triebe als Snde
und Schwche interpretiert wurden.
Piaget beschreibt in seiner Entwicklungspsychologie die geistige und
emotionale Entwicklung eines Kindes als interdependente Prozesse,
die parallel ablaufen. Inwieweit Kognitionen Emotionen hervorrufen
oder nur dazu dienen, Emotionen zu benennen, ist Gegenstand der For-
schung. Aufgrund der menschlichen Fertigkeiten durch Sprache Emoti-
onen auszudrcken, werden diese auf Kognitionen reduziert. Selbst die
Beschreibung von Aekten unterliegt der kognitiven Bewertung, die
Miteinbeziehung von physiologischen Erregungen und Handlungsim-
pulsen bietet nur einen Umweg im Erkennen von Gefhlen: Vor Angst
zittern, weglaufen, aus Scham rot werden, sich verstecken oder aus
Schuld etwas wieder gut machen wollen.
Die Zuordnung von Emotionen aufgrund der Wahrnehmung von Erre-
gungszustnden oder aufgrund von Handlungen bringt jedoch die Ge-
fahr der Fehlattribuierung mit sich. Es ist mglich, dass Situationen mit
unterschiedlicher Bedeutung zu ein und derselben Reaktion fhren.
Die Pulsfrequenz ist nach einer sportlichen Aktivitt ebenso erhht wie
bei Angstreaktion, ebenso knnen Menschen aus Trauer, Wut, Freude
oder Mitleid weinen. Die Wahrnehmung von Menschen in einer Notsi-
tuation lst eine physiologische Erregung aus und initiiert hilfreiches
Verhalten. Eine Hilfeleistung kann aufgrund kognitiver Bewertungen
oder spontan ohne berlegungen ber die Angemessenheit des Eingrei-

79
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung

fens erfolgen. Es ist jedoch unmglich, die aektiven und kognitiven


Variablen, die bei solchen impulsiven altruistischen Handlungen inter-
venieren, wissenschaftlich exakt zu untersuchen.
Diese Annahmen werden durch die Neurowissenschaften heute immer
mehr besttigt. Demnach gibt es keine kognitiven Zustnde ohne emo-
tionale Faktoren, da alle kognitiv-sensorischen Inputs im Gehirn af-
fektiv gefrbt werden. Gute Laune, Traurigkeit, Verzweiung, Freude,
Depression, Angst, Mut, Gelassenheit all diese Zustnde sind Teil un-
seres Lebens und bestimmen unsere Handlungen und zum Teil auch
unseren Charakter.
In Versuchen der modernen Gehirnforschung gelingt es heute, Teile der
Hirnrinde vorbergehend abzuschalten, indem die normale Aktivitt
durch ein magnetisches Wechselfeld lokal unterbrochen wird. So kn-
nen Folgen von Gehirnlsionen bei gesunden Versuchspersonen simu-
liert und erforscht werden. Ziel der Forschung ist es, herauszunden,
ob und wie emotionale Erregungen Gehirnareale dominieren und steu-
ern. Es wird angenommen, dass wir ber eine emotionale Landkarte
oder ein System emotionaler Konstrukte verfgen und Wahrnehmun-
gen so verarbeitet werden knnen, dass als bewusstes Erleben ein Ge-
fhl resultiert.

5.2 Emotionsforschung

Die Emotionsforschung der letzten Jahre bezieht sich immer mehr auf
die Bedeutung von Emotionen im Erleben und Verhalten eines Men-
schen. Kognition und Emotion sind nicht nur durch die Verknpfung

80 Zimbardo PG (1995) Psychologie. 6. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New


York Tokyo, Original (1988), Psychology and Life, 12th edn. Inc. Scott, Fores-
man and Company, Glenview, Illinois, p 436
81 Hilgetag CC (2002) Hirnausflle fr alle! In: Hoffmann KH, Schreiber M
(Hrsg) Spektrum der Wissenschaft Geist und Gehirn 1: 913
82 Overmann M (2002) Multimediale Fremdsprachendidaktitk. Les sites Internet
exploiter en classe et des cours prts lemploi. Theorie und Praxis einer mul-
timediale, prozeduralen Didaktik im Kontext eines aufgaben- und handlungs-
orientierten Fremdsprachenunterrichts. Peter Lang Verlag, Frankfurt/Main
83 Sulz SKD (1994) Strategische Kurzzeittherapie. CIP, Mnchen

80
5.2 Emotionsforschung

des limbischen Systems, der prfrontalen Kortexabschnitte und ande-


rer Gehirnareale belegt, sondern es bestehen auch Verbindungen zum
peripheren Nervensystem mit allen seinen biochemischen und neuro-
nalen Vorgngen. Der amerikanische Neurologe Rodolfo Llinas von der
Universitt New York sieht das Bewusstsein in einer Interaktion zwi-
schen Thalamus und Kortex; auch Gerhard Roth spricht vom thalamo-
kortikalen System. Krzlich wurde ein alle thalamischen Kerne durch-
ziehendes System von sogenannten Matrixzellen entdeckt. Diese zielen
mit ihren Auslufern grochig in die oberen Schichten des Kortex.
Ebenso wie die intralaminren Kerne knnen die Matrixzellen den all-
gemeinen Aktivitts- und Bewusstseinszustand des Kortex regulieren.
Kurz gesagt, Bewusstsein entsteht dort, wo sich kortikales und lim-
bisches System und damit Wahrnehmungen, Kognition und Gefhle
durchdringen und zur Grundlage unseres Handelns werden.
Um ein Gefhl wie Angst zu verstehen, ist es nicht nur wichtig, zu wis-
sen, wie und wo Emotion im Gehirn reprsentiert ist, sondern auch,
wie andere subkortikale und autonom-vegetative Strukturen und en-
dokrine Aktivitten gesteuert werden und welche peripheren Auswir-
kungen diese haben. Emotionales Erleben ist untrennbar mit endokri-
nen und autonomen Aktivitten verbunden, gesteuert durch Zentren
in Mandelkern, Hypothalamus und Hirnstamm. Die Entstehung einer
Emotion ist demnach ein multifaktorieller Prozess.
Um die Jahrhundertwende gab es eine andere Hypothese von Carl Lange
und dem Amerikaner William James, die postulierten, dass das Erleben
einer Emotion auftrete, nachdem die Grohirnrinde Signale ber Vern-
derungen unseres physiologischen Zustandes erhalten habe. So heit
es bei James: wir empnden Traurigkeit, weil wir weinen, Wut, weil
wir uns widersetzen und Furcht, weil wir zittern. Dieser Theorie nach
mssten physiologische Vernderungen den Gefhlen vorausgehen und

84 Roth G (2001) Wie der Geist im Gehirn entsteht. Universitas 2: 103107


85 Roth G (1997/1999) Fhlen, Denken, Handeln wie das Gehirn unser Verhal-
ten steuert. Suhrkamp, Frankfurt/Main. Roth G (1994) Das Gehirn und seine
Wirklichkeit: kognitive Neurobiologie und ihre philosophischen Konsequenzen.
Frankfurt/Main: Suhrkamp. Roth G (2001) Wie der Geist im Gehirn entsteht.
Universitas 2: 103107
86 Reisenzein R, Meyer W-U, Schutzwohl A (1995) James and the physical basis of
emotion. Acomment on Ellsworth. Psychol Rev 102: 757761

81
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung

Emotionen somit Reaktionen auf Informationen aus der Peripherie dar-


stellen. Wir alle konnten schon feststellen, dass Krperinformationen
zum emotionalen Erleben beitragen knnen und Gefhle an Mimik und
Krperhaltung zu erkennen sind: siehe Abbildung10.
Diese Theorie erklrt jedoch nur einen geringen Teil des emotionalen
Verhaltens des Menschen, da Emotionen, weit ber den physiologi-
schen Reiz hinausgehend, anhalten, wie zum Beispiel Angst ber die
Bedrohung hinaus reichen kann. Demnach drften auch Gefhle die
physiologischen Vernderungen nicht berdauern und nicht rascher
einsetzen als die krperlichen Vernderungen. Von dieser Theorie ab-
gehend, formulierte Walter Cannon eine andere Theorie der Gefhle,
in der subkortikale Strukturen die Schlsselrolle spielen. In den letzten
Jahren der Emotionsforschung betrachtet man emotionales Verhalten
hauptschlich als Ergebnis der Interaktion von peripheren und zentra-
len Faktoren.
Die traditionellen behavioralen Interventionstechniken der Verhaltens-
therapie zielten ursprnglich auf die Beeinussung der somatischen
Aspekte, vor allem bei der Therapie von ngsten, ab. Die typischen kr-
perbezogenen Behandlungsformen waren Biofeedback, entspannungs-
orientierte Therapiemethoden und Atembungen. Therapiestudien
zeigten jedoch, dass es im klinischen Bild nur zu geringen Vernderun-
gen kommt, wenn diese Techniken isoliert angewendet werden, .
Neuere Therapiestudien untersuchten die Eekte dieser Behandlungs-
anstze in Kombination miteinander und in Kombination mit kogni-
tiver Therapie und Angstmanagement-Training. Diese Behandlungs-
anstze fhrten zu Behandlungserfolgen, die bis sechs Monate und

87 Cannon WB (1927) The James Lange Theory of Emotions: A critical exam-


ination and an alternative theory. Am J Psychiatry 39: 106124
88 LeBouef A, Lodge J (1980) A comparison of frontalis EMG feedback training
and progressive muscle relaxation in the treatment of chronic anxiety. Br J
Psychiatry 137: 279284
89 Woodward R, Jones RB (1980) Cognitive restructuring treatment: a controlled
trial with anxious patients. Psychophysiology 23: 247253
90 Brown TA, OLeary TA, Barlow DH (1993) Generalized anxiety disorder. In: Bar-
low DH (ed) Clinical handbook of psychological disorders. Guilford, New York,
p137188

82
5.2 Emotionsforschung

Abb. 10 a Trauer, b Wut, c Freude, d Trotz

83
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung

lnger anhielten, . Heute wird psychologischen Faktoren sowie der


inkludierten Erhhung der Sensitivitt gegenber Gefahrenreizen in
der Forschung mehr Beachtung geschenkt. Dies hat die Auswahl der
Therapiemethoden stark beeinusst und verndert.
Wie in den nachfolgenden Kapiteln mehrfach zur Sprache kommen
wird, kann eine berutung durch Emotionen bzw. ungesteuerte Im-
pulse groen Leidensdruck fr den Patienten selbst sowie Probleme im
sozialen Umfeld erzeugen. Daraus darf aber nicht geschlossen werden,
dass es nicht enorm wichtig ist, achtsam mit Gefhlen und Impulsen
umzugehen und diese zuzulassen. Sie sind dazu da, Gefahr zu signa-
lisieren, zu schtzen, uns Situationen richtig einschtzen zu lassen
und ein soziales Leben zu ermglichen. Die Unterscheidung zwischen
Kognition, Emotion und den daraus folgenden Impulsen ist gerade bei
Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstrung und Patienten
mit Borderline-Strung enorm wichtig, um einerseits eine emotionale
berschwemmung zu verhindern, andererseits aber durch Ausblenden
oder Abspalten von Emotionen nicht die Persnlichkeit und Identitt
zu reduzieren oder zu verlieren.
Im Hippokampus und Mandelkern bendet sich nicht nur das Zent-
rum der Gefhle, sondern auch das emotionale Gedchtnis. Die allge-
meine Funktion des limbischen Systems besteht in der Bewertung des-
sen, was das Gehirn tut. Dies geschieht nach dem Grundprinzip Lust
und Unlust. Gerhard Roth bezeichnet in diesem Sinn das Gedchtnis
als das wichtigste Sinnesorgan. In Hochstress- oder Grenzsituationen,
in denen ein rasches Reagieren das berleben sichert, ndet nicht
der normale Weg der Erregungsleitung ber prfrontalen Kortex und
Hippokampus statt, sondern ein sogenannter Kurzschluss direkt vom
Thalamus zum Mandelkern, der den Verstand umgeht und so eine so-
fortige adquate Reaktion ermglicht. Auf diese Weise kann berleben
gesichert werden.

91 Barlow DH, Rapee RM, Brown TA (1992) Behaviorial treatment of generalized


anxiety disorder. Behav Ther 23: 551557
92 Butler G, Cullington A, Hibbert G, Klimes I, Gelder M (1987) Anxiety manage-
ment for persistent generalized anxiety. British Journal of Psychological Disor-
ders. Guilford, New York, p 137188

84
5.2 Emotionsforschung

Sensor. Thalamus Prfrontaler


Information Kortex

Kurzschluss Differenzierung:
(Es ist etwas los) (Was ist los?)
Spannung
se
rem
Opiatsystem B Hippocampus
Ncl. Lat.

Verschlechterung
der Wahrnehmung,
Dissoziation, Freezing
Zentrales
Hhlengrau Ncl. Centralis Ncl. Basalis Hypothalamus
(Mittelhirn)

Amygdala
ARAS Endokrines
Somatomotor. NS Arousal System

Abb. 11 Regelkreis

Bei Patienten mit PTSD und Borderline-Symptomatik ist es zur Zeit der
Traumatisierung, die ja oft in der frhen Kindheit stattndet, notwen-
dig, auf diesem Weg physisches und psychisches berleben zu sichern.
Dabei kann es dazu kommen, dass dieser Mechanismus chroniziert
wird, es bildet sich ein, von den Patienten oft als solcher bezeichnet,
Trampelpfad, der auch im spteren Leben, wenn die reale Gefahr nicht
mehr vorhanden ist, bei hnlichem Reiz, trigger, oft und oft gegangen
wird und sich der kognitiven Kontrolle entzieht. Bevor noch im prf-
rontalen Kortex die Gefahr als real oder nicht real erkannt wird, geht
der Reiz vom Thalamus direkt zum Mandelkern und erzeugt dort ein
unspezisches Panikgefhl, das oft nicht zugeordnet werden kann.
Weiters werden Systeme wie ARAS, zustndig fr arousal (Erregbar-
keit, Wachheitsgrad), endokrines System und sensomotorisches Sys-
tem aktiviert.
Abbildung 11 zeigt die Unterschiede im Erregungsablauf (graue Pfeile)
von Borderline-Patienten und Patienten mit PTSD zu Kontrollperso-
nen.

93 Aszendierendes retikulres aktivierendes System = formation reticularis; im


Hirnstamm diffus organisiertes Neuronennetzwerk mit Projektionen in den
Kortex

85
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung

Neuropsychologische Studien haben gezeigt, dass der Erregungsablauf


bei Patienten mit Borderline und Posttraumatischer Belastungsst-
rung, zum Beispiel beim Lesen aversiver Texte oder Anschauen ent-
sprechender Bilder, wesentlich anders verluft, als bei einer entspre-
chenden Kontrollgruppe. Die Erregungskurve schiet rascher hoch,
der Anstieg ist steil, das Maximum schnell erreicht. Das Abuten der
Erregung ist deutlich langsamer, sodass der Zustand hoher Spannung
oft sehr lange, ber das auslsende Ereignis hinaus, erhalten bleibt.
Darauf wird im Kapitel Stresstoleranz nher eingegangen. Zur Behand-
lung der bei Borderline-Patienten und Patienten mit PTSD hugen
dissoziativen Symptomatik ist bei langandauernden dissoziativen Zu-
stnden zur Unterbrechung dieser der Opiatantagonist Naltrexon ge-
eignet, .

5.3 Gedchtnis

Im Allgemeinen wird unter Gedchtnis die Fhigkeit verstanden, Er-


fahrungen zu speichern, zu reproduzieren und wiederzuerkennen. Wir
verstehen darunter eine Summe von Leistungen, die gesamte erinnerte
Erfahrung und den Abruf dieser Erfahrung: Die meisten Kognitions-
psychologen denieren Gedchtnis als aktiv wahrnehmendes kogniti-
ves System, das Informationen aufnimmt, enkodiert, modiziert und
wieder abruft. Es gibt keine konkrete Lokalisation, die Prozesse lau-
fen in verschiedenen Gehirnarealen ab. Hier spielt ebenfalls wieder der

94 Rauch SL, van der Kolk,BA, Fisler RE, Alpert NM, Orr SP, Savage CR, Fischman
AJ, Jenike MA, Pitman RK (1996) A Symptom provocation study of posttrau-
matic stress disorder using positron emission tomography and script driven
imagery. Arch Gen Psychiatry 53: 380387
95 Schmahl C, Bohus M (2001) Symptomorientierte Pharmakotherapie bei Border-
line-Persnlichkeitsstrung. Fortsch Neurol Psychiatr 69: 310321
96 Schmahl C, Stiglmayr C, Bhme R, Bohus M (1999) Behandlung von dissoziati-
ven Symptomen bei Borderline Persnlichkeitsstrungen mit Naltrexon. Ner-
venarzt 70: 262264
97 Zimbardo PG (1995) Psychologie. 6. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New
York Tokyo. Original (1988), Psychology and Life, 12th edn. Inc. Scott, Fores-
man and Company, Glenview, Illinois, p 313

86
5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung

Mandelkern eine wichtige Rolle, der die Sinneseindrcke im Lernpro-


zess mit Gefhlen positiver oder negativer Art assoziiert. Die im Man-
delkern besetzten Eindrcke werden mit dem Vorwissen, das im Thala-
mus gespeichert ist, vernetzt und als Gedchtnis verankert.
Vieles wird in Schemata gespeichert. Das bedeutet, dass viele Konst-
ruktionen und Verzerrungen beim Erinnern entstehen, weil neue Infor-
mationen aufgrund bereits existierender Erfahrungen und Schemata
interpretiert und alle Details verwendet werden, um schemakonform
denken, fhlen und handeln zu knnen. Wie wir in den folgenden Kapi-
teln noch sehen werden, ist es in der Therapie mit Borderline-Patienten
wichtig, noch vor der Schema-Identikation den Patienten das Gefhl
fr Realitt zu vermitteln. In den meisten Fllen unterliegen unerwar-
tete und bedrohliche Reize nicht der Habituation, daher ist eine klare
Hilfestellung fr die Orientierung durch Besttigung oder Wiederher-
stellung von Realitt im Hier und Jetzt unerlsslich. Hier kann Therapie
oder Training in der Gruppe mithilfe gegenseitiger Realittsberpr-
fung und Realittsbesttigung eine Aufhebung der qulenden beru-
tungen und Isolation bewirken.

5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung

Historisch gesehen sind Sinneswahrnehmungen Ausgangspunkt fr


viele wissenschaftliche Untersuchungen mentaler Prozesse. Wahrneh-
mungssysteme vermitteln, organisieren und interpretieren Informati-
onen der Auenwelt. Die Wahrnehmung von Sinnesreizen luft immer
in folgenden drei Stufen ab:
physikalischer Reiz
eine Ereignisfolge, die den Reiz in ein Signal aus Nervenimpulsen
bersetzt
eine entsprechende Reaktion auf das Signal, in Form einer Wahr-
nehmung oder inneren Reprsentation der Empndung

Das Nervensystem entnimmt einem Impuls nur bestimmte Informa-


tionen, lsst andere weg und interpretiert die ausgewhlten Informa-
tionen im Zusammenhang mit frheren Erfahrungen. Beim Empfang

87
5. Kognition, Emotion, Gedchtnis und Wahrnehmung

elektromagnetischer Wellen unterschiedlicher Frequenzen nehmen


wir rot, grn, blau, gelb oder andere Farben wahr. Beim Empfang von
Druckwellen hren wir Worte oder Musik. Wahrnehmung unterschei-
det sich wesentlich von den physikalischen Eigenschaften der Reize.
Ein weiteres Sinnesbeispiel ist das Empfangen unzhliger in Luft oder
Wasser gelster Substanzen, die bei uns als Geruch oder Geschmack
ankommen. Wahrnehmung unterliegt dem Einuss eines bestimmten
Kontextes, das heit: Der rumliche und der zeitliche Kontext, in-
nerhalb dessen Gegenstnde erkannt werden, liefert eine bedeutende
Informationsquelle fr die Klassikation. Hat man den Kontext ein-
mal identiziert, so hat man auch Erwartungen in Bezug auf Gegen-
stnde. Wie wir Gegenstnde wahrnehmen, klassizieren und wie
sich diese Wahrnehmung auswirkt, ist das Ergebnis eines Wahrneh-
mungsprozesses. All diese Dinge sind geistige Zusammenfassungen,
in denen Sinnesreize mit den im Gehirn gespeicherten Erfahrungen
kombiniert werden. Schemata, Erwartungen und bestimmte Wahr-
nehmungsmuster beeinussen das Erkennen von Reizen, zustzlich
knnen diese aufgrund von Persnlichkeitseigenschaften und sozialer
Beeinussung verzerrt werden. Die alte Frage, ob ein fallender Baum
nur dann ein Gerusch mache, wenn jemand da sei, der ihn fallen hre,
muss also demnach mit ja beantwortet werden, da er eben nur Druck-
wellen erzeugt, das Gerusch erst durch die Anwesenheit, Wahrneh-
mung und Interpretation des Anwesenden als solches empfunden wird.
Sinnesreize aus der Umgebung gelangen ber spezialisierte Zellen in
der Krperperipherie an das zentrale Nervensystem. Dort kennen wir
vier Hauptfunktionen:
die Perzeption (Wahrnehmung) fr Kontrolle der Bewegung und
Funktion innerer Organe
Arousal fr die Kontrolle der Aufrechterhaltung des inneren Erre-
gungszustandes
Sensation (Assoziation der sensorischen Erregung und des bewuss-
ten Empndens)

98 Zimbardo PG (1995) Psychologie. 6. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New


York Tokyo. Original (1988), Psychology and Life, 12th edn. Inc. Scott, Fores-
man and Company, Glenview, Illinois, p 201

88
5.4 (Sinnes-)Wahrnehmung

Viszerozeption fr die Wahrnehmung von Impulsen aus unserem


Krperinneren

Anhand all dieser Signale werden die Krperfunktionen geregelt. Die


essentiellen Krperfunktionen erreichen normalerweise nicht unser
Bewusstsein. Fr die Aufrechterhaltung eines gewissen inneren Erre-
gungszustandes bzw. Wachheitsgrades ist ein Teil des Hirnstammes,
die formatio retikularis, zustndig.

Das Auge
Das Auge sagte eines Tages: Ich sehe hinter diesen Tlern im blauen
Dunst einen Berg. Ist er nicht wunderschn?
Das Ohr lauschte und sagte nach einer Weile: Wo ist ein Berg? Ich hre
keinen.
Darauf sagte die Hand: Ich versuche vergeblich ihn zu greifen. Ich nde
keinen Berg.
Die Nase sagte: Ich rieche nichts. Da ist kein Berg.
Da wandte sich das Auge in eine andere Richtung. Die anderen disku-
tierten weiter ber diese merkwrdige Tuschung und kamen zu dem
Schluss: Mit dem Auge stimmt etwas nicht.
(Khalil Gibran, Der Narr)

99 Gibran K (1975) Der Narr. Lebensweisheiten in Parabeln. Walter Verlag, Zrich

89
6. Therapiekonzepte

Die traumatischen Erfahrungen, die Menschen mit Posttraumatischer


Belastungsstrung gemacht haben, bedrfen spezischer Strategien in
der Therapie, egal ob es sich um eine Kombination aus Expositions- und
kognitiven Verfahren handelt, behavioralen Konzepten oder anderen
therapeutischen Interventionen. Exemplarisch sei hier die Psychody-
namisch Imaginative Trauma Therapie von Luise Reddemann erwhnt,
PITT, ein innovativer Therapieansatz, der sich vor allem in der Behand-
lung der Posttraumatischen Belastungsstrung, dissoziativen Strun-
gen und Persnlichkeitsstrungen klinisch bewhrt hat. Es nden sich
Elemente der angewandten Psychoanalyse sowie der kognitiven Verhal-
tenstherapie und imaginativen Verfahren, ebenso Prinzipien der Acht-
samkeitsmeditation.
Das Konzept von Ehlers und Clark zielt darauf ab, das Traumage-
dchtnis zu lschen und die Inhalte ins Hier und Jetzt zu integrieren,
um intrusives Wiedererleben zu vermindern. Techniken der in-vivo-
Exposition, imaginatives Nacherleben des Traumas sowie kognitives
Umstrukturieren werden verwendet u. a., um dysfunktionale Verhal-
tensweisen aufgeben zu knnen. Auf Rckfallsprophylaxe wird groer
Wert gelegt, die Therapie gilt als beendet, wenn kein intrusives Wiede-
rerleben mehr stattndet, der Patient Erinnerungen und Gefhle, das
Trauma betreend, nicht mehr unterdrcken muss und kein Vermei-
dungsverhalten mehr zeigt.
Fr alle Konzepte, die es fr Trauma-Bearbeitung gibt, gilt die Voraus-
setzung Stabilisierung vor Trauma-Arbeit. Hier hat das Skills-Training
mit seinen spezischen Modulen seinen festen Platz und kann als Si-

100 Reddemann L (2001) Imagination als heilsame Kraft. Pfeiffer bei Klett-Cotta,
Stuttgart
101 Ehlers A (1999) Die Posttraumatische Belastungsstrung. Fortschritte in der
Psychotherapie, Band 8. Hogrefe, Gttingen

91
6. Therapiekonzepte

cherheitsnetz unter alle Konzepte gespannt werden. Die Therapie der


Borderline-Strung und PTSD gilt als besonders schwierig und zwar fr
beide Seiten, Betroene wie Therapeuten. Sie ist oft dadurch charak-
terisiert, dass eine stndige Krisenintervention erforderlich erscheint.
Patientinnen suchen oft auf das Betreiben von Angehrigen psychiat-
rische oder psychotherapeutische Hilfe. In manchen Fllen kommt es
aufgrund von Impulsdurchbrchen oder suizidalen Handlungen durch
den Polizeiamtsarzt zur klinischen Einweisung und psychiatrischen Be-
gutachtung.
Wie schon ausfhrlich dargestellt worden ist, kommt es zu anhal-
tender Instabilitt in verschiedenen Bereichen sowie zu Phasen von
emotionalem Kontrollverlust, zu Problemen und Schwierigkeiten in
zwischenmenschlichen Beziehungen, selbstschdigendem Verhalten
und hug zu mehrfachem Therapeutenwechsel. Betroene werden
noch immer vom Mythos der Untherapierbarkeit begleitet. Die oft vor-
handenen komorbiden Strungen machen es erforderlich, auch andere
strungsspezische Aspekte zu bercksichtigen. Die Entwicklung von
Behandlungskonzepten muss daher auf jeden Fall auf die Kernstrung
ausgerichtet sein. Mittlerweile sind spezialisierte therapeutische Kon-
zepte entwickelt worden, die sich an dem aktuellen Zustandsbild, der
Krankengeschichte, der Diagnose und einem Behandlungsplan orien-
tieren. Die Therapie sollte bevorzugt ambulant stattnden, denn die
Folgen lnger dauernder stationrer Aufenthalte, sogenannte Hospi-
talisierungsphnomene, verschlimmern oft die soziale Problematik, da
die Patientinnen ihre Verwurzelung im Alltag, in der Arbeit und ihrem
sozialen Netz verlieren. Betroene stehen unter einem groen Lei-
densdruck und nehmen oft viele Strapazen auf der Suche nach einer
sinnvollen Therapie sowie Interventionsformen, die einander ergnzen
und untersttzen, auf sich, wobei die nanziellen Mittel nicht immer
gegeben sind. Oft wird auch hier nur eine Besserung der Symptomatik
erreicht, sodass eine gewisse Vulnerabilitt die Betroenen ein Leben
lang begleitet.

Meine Borderline-Strung ist nicht heilbar, aber behandelbar.


(Patientin)

92
Nach unserer Meinung ist das Problem des sekundren Krankheitsge-
winnes bei Borderline-Patienten auch ein gesellschaftliches. Wenn sie
als chronisch krank, lebensunfhig und behindert gesehen und abge-
stempelt werden, entsprechende soziale Untersttzungen erhalten, wie
zum Beispiel Invaliditts- oder Berufsunfhigkeitspension, sinken ihre
Heilungs- und Wiederintegrationschancen ins soziale- und Berufsleben
drastisch. Daher ist unbegrenzte soziale Untersttzung kontraproduk-
tiv, ein zielgerichtetes Tagesprogramm bereits bei der Klinikeinweisung
zumeist mglich und sinnvoll sowie Untersttzung durch Sozialabeiter
am Ende des Aufenthaltes hilfreich, um eine Wiedereingliederung mg-
lich zu machen. Die Berufsrehabilitation und Wiedereingliederung fr
berufsunfhige und befristet pensionierte Borderline-Patienten in den
Arbeitsprozess ist ein noch nicht gelstes Problem.
Die im Folgenden exemplarisch dargestellten Therapiekonzepte, die
Transference Focused Therapy (TFP) nach O. F. Kernberg und die
Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) nach M. M. Linehan zeigen
Mglichkeiten der Behandlung der Borderline-Strung auf. Es erscheint
uns wichtig, darauf hinzuweisen, dass eine individuelle Anpassung an
den gegebenen Einzelfall mglich ist und die Betroenen durch die
jeweiligen Therapieverfahren adquate Hilfestellung bekommen. Der
Vorteil dieser strungsspezischen Therapieanstze liegt in den struk-
turierten Behandlungskonzepten. Die Evaluation beider Verfahren
ergibt eine deutliche Reduktion des impulsiven, selbst- und fremdver-
letzenden sowie des suizidalen Verhaltens. Die meisten kontrollierten
randomisierten Studien zur Wirksamkeit ambulanter Psychotherapie
fr Borderline-Patientinnen liegen fr die Dialektisch-Behaviorale The-

102 Strupp HH, Binder JL (1984) Psychotherapy in an New Key: a guide to time-
limited dynamic psychotherapy. Basic Books, New York
Clarkin JE, Foelsch PA, Levy KN, Hull JW, Delaney JC, Kernberg OF (2001) The
development of a psychodynamic treatment for patients with Borderline Perso-
nality disorder: a peliminary study of behavioral change. J Personal Disord 15:
487495
103 Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL (1991) Cognitive-
behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 48: 10601064
Linehan MM, Tutek DA, Heard HL, Armstrong HE (1994) Interpersonal out-
come of cognitive-behavioral treatment for chronically suicidal borderline
patients. Am J Psychiatry 151: 17711776

93
6. Therapiekonzepte

rapie (DBT) vor. Im Vergleich zu den Ergebnissen der DBT-Studien


wurden zwei Studien, TFP betreend, durchgefhrt. In beiden Stu-
dien gelang es, zu zeigen, dass stationre Aufenthalte und massive Ver-
haltensstrungen deutlich abnahmen. Studienergebnisse von Clarkin
liegen auf, in denen eine Abnahme von Hugkeit und Schwere der Su-
izidversuche, von stationren Kriseninterventionen und Zahl der Be-
handlungstage signikant war.
Beide Behandlungskonzepte weisen auf die Bedeutung des Skills-Trai-
nings hin. Darber hinaus haben wir in unserer Zusammenarbeit mit
Kolleginnen unterschiedlicher Therapierichtungen erfahren, dass der
Einsatz des Skills-Trainings einen wertvollen Baustein darstellt.

6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused


Therapy (TFP)

Es ist unmglich, ber Borderline zu schreiben, ohne Otto F. Kernberg


zu nennen, der wegweisend fr das Wissen um die Borderline-Persn-
lichkeit ist. Kernberg begann in den Sechzigerjahren des 20. Jahr-
hunderts eine Theorie zur Erklrung der Borderline-Persnlichkeitsst-
rung zu entwickeln, die gemeinsam mit den Arbeiten von Gundersen
und Singer in die Denition der Borderline-Persnlichkeitsstrung, in
das diagnostische und statistische Manual psychischer Strungen, auf-
genommen wurde (DSM-III).

104 Linehan MM, Heard HL (1993) Impact of treatment accessibility on clinical


course of parasuicidal patients: In reply to R. E. Hoffmann. Arch Gen Psychiatry
50: 157158
105 Stevenson J, Meares R (1992) An outcome study of psychotherapy for patients
with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 149: 358362
Bateman A, Fonagy P (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am
J Psychiatry 156 (10): 15631569
106 Clarkin JF, Foelsch PA, Levy KN, Delaney JC, Kernberg OF (2000) Treatment
of borderline patients with a psychodynamic approach: a preliminary study of
behavioral change (eingereicht, noch nicht publiziert)
107 Kernberg OF (1998) Borderlinestrung und pathologischer Narzissmus,
10.Auflage. Suhrkamp, Frankfurt/Main

94
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)

Otto F. Kernberg ist als Professor an der Cornell Universitt und als
Direktor des Personality Disorders Institute in New York ttig. Er
prgte den Begri Borderline-Persnlichkeitsorganisation, eine
strukturelle Ich-Strung, die das psychische Erleben und Handeln eines
Menschen beeinusst. In der von ihm entwickelten bertragungs-
Fokussierten Therapie (TFP) werden im Rahmen von bertragungs-
und Gegenbertragungsmechanismen die sogenannten oszillierenden
bertragungen von abgespaltenen Teilobjektbeziehungen, wie Nhe-
und Symbiosewnsche, Misstrauens- und Hassgefhle, identiziert,
die entsprechenden Verhaltens- und Beziehungsmuster erarbeitet,
benannt und gedeutet. Dadurch kann der Patient sich selbst, seine
Gefhle, Impulse und Handlungen verstehen und akzeptieren lernen.
Kernberg sieht die Arbeit am Widerstand vorrangig, da sich hier des-
truktives Verhalten im Sinne von Abwehr zeigt. Als Technik verwen-
det Kernberg Klrung, Konfrontation und Deutung im Hier und Jetzt. Im
Vordergrund des Therapiezieles steht die Beziehungsfhigkeit des Pa-
tienten. Die therapeutische Beziehung soll den Patienten zeigen, dass
Beziehung mglich ist und durch alle ngste, Zweifel, Enttuschungen,
Streit sowie Fehlverhalten hindurch hlt. Dies soll auf sptere, andere
Beziehungen des Patienten bertragen werden und diese dadurch mg-
lich machen.
Um die Borderline-Strung von anderen psychischen Strungen abzu-
grenzen, steht fr Kernberg die Realittsberprfung und Ich-Entwick-
lung im Vordergrund:
Psychotische Patienten weisen eine schwere Strung der Ich-Ent-
wicklung auf, Selbst- und Objektimagines sind grtenteils undif-
ferenziert, die Ich-Grenzen verschwommen und mangelhaft entwi-
ckelt. Die Fhigkeit, das Selbst vom Nicht-Selbst und intrapsychi-
sche von ueren Reizen zu unterscheiden ist nicht gegeben, die
Beziehung zur Realitt fehlt.
Borderline-Patienten haben stabilere Ich-Grenzen, aber kein integ-
riertes Selbst. Sie knnen in Beziehungen dierenzieren, knnen
aber Widersprche nicht integrieren. Sie greifen daher in Krisen-
situationen auf den Abwehrmechanismus der Spaltung zurck. Es
kommt zur Identittsdiusion, diese ist gekennzeichnet durch das
subjektive Erleben chronischer Leere, widersprchliche Selbstwahr-

95
6. Therapiekonzepte

nehmung und widersprchliches Verhalten sowie widersprchliche


Wahrnehmung. Sowohl bei der Borderline-Persnlichkeitsorganisa-
tion als auch bei der neurotischen Persnlichkeit bleibt jedoch die
Fhigkeit der Realittsprfung erhalten. Unter psychischer Belas-
tung ist es durchaus mglich, dass es zu Schwankungen im subjekti-
ven Erleben kommt. Der Patient nimmt Dinge als fremdartig wahr,
ist sich aber der Realitt durchaus bewusst.
Neurotische Patienten haben ein starkes Ich, stabile Ich-Grenzen
sowie ein integriertes ber-Ich. Dieses ber-Ich kann rigide, streng
oder auch sadistisch sein. Trotzdem ist die Ich-Entwicklung soweit
gelungen, dass ein relativ koniktfreies und realittsbezogenes
Leben mglich ist.

Borderline-typische Abwehrmechanismen:

Spaltung ist der zentrale Vorgang, der allen anderen Mechanismen zu-
grunde liegt.
Als Primitive Idealisierung bezeichnet man die Neigung, bestimmte u-
ere Objekte total gut zu machen, um gegen bse Objekte geschtzt zu
sein. Es kommt zu unrealistischen, bermchtigen Imagines, wodurch
die Entwicklung des Ich-Ideals und ber-Ichs negativ beeinusst wird.
Dabei geht es in keiner Weise um besondere Wertschtzung einer be-
stimmten Person, sondern nur im ihre Eignung als Beschtzer sowie
als Identizierungsobjekt fr Allmachtsphantasien, als Schutz gegen
Aggression, aber auch zur Befriedigung narzisstischer Bedrfnisse.
Projektive Identizierung wird zur Externalisierung total bser aggressi-
ver Selbst- und Objektbilder verwendet. Dabei entstehen gefhrliche
vergeltungsschtige Objekte, gegen die der Patient sich wieder wehren
muss. Die Ich-Grenzen sind hier so weit entwickelt, dass in den meisten
Lebensbereichen eine ausreichende Dierenzierung mglich ist, es aber
leicht zu einer Schwchung der Ich-Grenzen im Bereich der Projektion
von Aggressionen kommen kann. Dadurch kann es zu einer weiterhin
empathischen Beziehung zu dem bedrohlich gewordenen Objekt kom-
men sowie zu einer Identikation, wodurch die Angst weiter aufrecht
gehalten und verstrkt werden kann. Um Angst und Objekt unter Kon-

96
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)

trolle zu halten, muss der Patient angreifen, bevor er (wie er befrchtet)


selbst angegrien wird. Bei reifen Formen der Projektion ndet dieser
Mechanismus nicht mehr statt.
Bei der Verleugnung ist die wechselseitige Verleugnung zweier emotio-
nal gegenstzlicher und verselbststndigter Bewusstseinsbereiche ty-
pisch, quasi als Untersttzung von Spaltungsvorgngen. Der Patient ist
sich ber die momentanen Wahrnehmungen, Gefhle und Gedanken
vllig im Klaren, wei auch, dass absolute Gegenstze bestehen, dieses
Wissen hat jedoch fr ihn keinerlei emotionale Relevanz und ndert
nichts an seinen Gefhlen. Damit konfrontiert, kann er dieses Wissen
rein kognitiv zugeben, aber ebenfalls nicht in sein emotionales Erle-
ben integrieren. Emotionen, die schon einmal erlebt wurden, knnen
verleugnet werden, ebenso die emotionale Relevanz in der damaligen
Situation. Diese Form der Verleugnung unterscheidet sich von der rei-
fen Form, die Freud als Bestandteil des Mechanismus der Verneinung
beschreibt.
Allmacht und Entwertung stehen ebenfalls in engem Zusammenhang
mit Spaltung, als direkte Manifestation der Benutzung primitiver Int-
rojektionen und Identizierungen zu Abwehrzwecken. Es handelt sich
hier aber nicht um echte Abhngigkeit vom idealisierten Objekt, denn
diese Person wird im Gegenteil rcksichtslos und possessiv behandelt
und teilweise als Anhngsel des Patienten selbst gesehen. Der Wunsch,
idealisierte Objekte zu beherrschen, damit zu manipulieren und Feinde
auszuschalten, geht konform mit Stolz auf den Besitz des Objektes. Die
Entwertung ist zum Teil eine Begleiterscheinung, die auftritt, sobald
das Objekt keine Bedrfnisbefriedigung oder Schutz mehr bieten kann.
Diese Patienten sind nicht liebes- oder beziehungsfhig, haben auch
kein Problem, die zuvor idealisierte Person fallen zu lassen oder sogar
aus Rache zu zerstren, vor allem dann, wenn Bedrfnisse des Patien-
ten frustriert wurden (hier vor allem die orale Gier).

108 Freud S (1925) Die Verneinung. Gesammelte Werke, Band 14, S 1115. Studien-
ausgabe, Band 3: 373377

97
6. Therapiekonzepte

Behandlungsanstze

In seinem Buch Borderline-Strung und pathologischer Narzissmus


berichtet O. F. Kernberg von Erfahrungen mit Schwierigkeiten, die ty-
pisch fr die Therapie mit Borderline-Patienten sind. Die Regression
innerhalb einer psychoanalytischen Behandlung im Standardsetting ist
fr Borderline-Patienten ungnstig und kann in eine bertragungspsy-
chose mnden, aber auch durch Ausagieren von Triebkonikten patho-
logische Bedrfnisse befriedigen und dadurch den Therapiefortschritt
behindern. Es kommt zu einer stabilen pathologischen Kompromiss-
bildung durch Ausagieren der bertragung in der therapeutischen Be-
ziehung.
Sttzende Therapien dagegen fhren oft nicht zum Erfolg, weil die fr
Borderline-Patienten typischen Abwehrmechanismen die Entwicklung
eines Arbeitsbndnisses verhindern. Durch negative bertragungs-
anteile werden diese pathologischen Mechanismen weiter gefrdert. Es
kann zur Abspaltung und zu massivem Ausagieren auerhalb der The-
rapie kommen, whrend in den Therapiestunden eher ache Emotiona-
litt da ist, die oft zur vlligen Stagnation fhren kann.
Auf diese Besonderheiten in der Borderline-Therapie Rcksicht neh-
mend, haben O. F. Kernberg und M. M. Linehan in den letzten dreiig
Jahren spezische Konzepte entwickelt und in Studien evaluiert. Beide
Verfahren werden in den kommenden Kapiteln dargestellt.

6.1.1 Konzepte der Transference Focused Psychotherapy (TFP)

Das folgende Kapitel bezieht sich auf das Manual zur Transference-
Focused Psychotherapy (TFP) von Clarkin und Mitarbeitern und be-

109 Kernberg OF (1975) Boderline conditions and pathological narcissm. Janson


Aronson, Inc, New York
110 Sterba R (1934) Das Schicksal des Ich im therapeutischen Verfahren. Inter-
nationale Zeitschrift fr Psychoanalyse 20: 6673
111 Zetzel ER (1956) Current concepts of Transference. Int J Psychoanal 37:
369376
Zetzel ER (1966) The Analytic Situation. In: Litman (ed) Psychoanalysis in the
Americas. International Universities Press, New York, p 86106

98
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)

schreibt die strungsspezischen Behandlungskonzepte, das therapeu-


tische Vorgehen sowie die Grenzen der Methode. Die Erkenntnis,
dass Borderline-Patienten eine spezielle Behandlung brauchen, die auf
die besonderen Bedrfnisse und Schwierigkeiten eingeht, fhrte zu
einer Modizierung der bisherigen tiefenpsychologischen Therapiean-
stze. Das unstrukturierte Vorgehen der sogenannten klassischen The-
rapie ist fr Borderline-Patienten eher schdlich und in manchen Fllen
sogar retraumatisierend. Die bertragungs-Fokussierte Psychotherapie
(TFP) ist eine gut strukturierte, in einem Manual festgehaltene, The-
rapieform, die auf die typischen Verhaltensmuster in der Beziehungs-
gestaltung von Borderline-Patientinnen eingeht und versucht, diese
zu verndern. Das grundlegende Konzept der psychodynamischen
Therapie von Borderline-Persnlichkeitsstrungen sieht die Pathologie
dieser Patienten darin, dass pathogene, internalisierte Beziehungser-
fahrungen der Vergangenheit im Hier und Jetzt unbewusst wiederholt
werden. Diese Szenen und Erfahrungen werden immer wieder reinsze-
niert und als reale Gefhle und Wahrnehmungen wieder erlebt.
Die inneren Reprsentanzen sind bei Borderline-Patienten unreif und
die vergangenen Beziehungsmuster hochgradig aektgeladen. Inneres
Erleben und uere Realitt klaen oft weit auseinander, was im Ext-
remfall zu vlliger Verwirrung und zur Identittsdiusion fhrt.
Patienten mit Borderline-Persnlichkeits-Organisation setzen unreife
Abwehrmechanismen, vor allem Spaltung und projektive Identi-
zierung ein. Es zeigen sich Anzeichen von Ich-Schwche in Form von
Mangel an Impulskontrolle, fehlender Angsttoleranz und mangelnder
Fhigkeit zur Sublimierung.

112 Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF, Buchheim P, Dammann G (2001) Psycho-
therapie der Borderline-Persnlichkeit. Manual zur psychodynamischen Thera-
pie. Schattauer, Stuttgart
113 Strupp HH, Binder JL (1984) Psychotherapy in an new key: a guide to timelimi-
ted dynamic psychotherapy. Basic Books, New York

99
6. Therapiekonzepte

6.1.2 Die Therapiemethode

Die bertragung des Patienten steht whrend der gesamten Therapie im


Mittelpunkt, es wird im therapeutischen Rahmen den psychischen Kon-
ikten des Patienten innerhalb der bertragung Raum gegeben. Verhal-
tensweisen und Symptome werden aufgezeigt und deren Bedeutung ge-
klrt. Therapieschdigendes Verhalten wird von vornherein durch Set-
zen von Grenzen mglichst ausgeschlossen oder gering gehalten. Dazu
dient ein Therapievertrag, der genaue Rahmenbedingungen festlegt.
Agieren des Patienten wird sofort angesprochen und die zugrunde lie-
gende Bedeutung zu klren versucht, auch um heftigeres Ausagieren
auerhalb der Therapie zu vermeiden. Erfahrungsgem ist dieses Ver-
halten innerhalb des ersten Therapiejahres in den Gri zu bekommen
und im zweiten Jahr ndet sich bereits eine deutliche Abnahme der
primitiven Abwehrmechanismen.
Somatisierungen machen eine rztliche Untersuchung notwendig, um
organische Ursachen auszuschlieen. Sie knnen auf einen dominan-
ten Konikt hindeuten, der vom Patienten verleugnet wird, oder nur
in Form eines krperlichen Symptoms toleriert werden kann. Hypo-
chondrische Symptome sind bei Borderline-Patienten nicht selten, sie
ersetzen als Symptom tiefe emotionale Beziehungen zu anderen Men-
schen. Sowohl Agieren als auch Somatisieren werden in der Therapie
gedeutet, analysiert und es wird versucht, das Symptom innerhalb der
bertragung zu behandeln.
Deutung heit hier, Objektbeziehungen, die unbewusst erlebt werden,
bewusst machen. Der Deutungsarbeit voraus gehen die Schritte der
Klrung und Konfrontation.
Klrung heit, dass der Therapeut das subjektive Erleben des Patienten
bespricht, solange, bis entweder Patient oder Therapeut, beziehungs-
weise Therapeut und Patient verwirrt sind, weil ein Widerspruch zutage
getreten ist.
In der Konfrontation werden die miteinander in Widerspruch stehen-
den Informationen gesammelt und der Patient wird aufgefordert, sich
damit auseinanderzusetzen. Widersprche werden auf der verbalen,
nonverbalen und Gegenbertragungsebene aufgegrien.
In der Deutungsphase werden Hypothesen aufgestellt, um Widerspr-

100
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)

che verstehbar zu machen, Vermeidungen zu erhellen und Erklrungen


zu nden. Ein Grundprinzip der psychodynamischen Therapie besteht
darin, dass von einer Position der technischen Neutralitt aus interve-
niert wird. Aufgrund der Besonderheiten der Therapie mit Borderline-
Patienten ist es jedoch notwendig, dass der Therapeut groe Flexibilitt
und vermehrt Aktivitt zeigt und fallweise von dieser technischen Neu-
tralitt abweichen muss. Vor allem in der Anfangsphase der Therapie
mssen die Interventionen klar und energisch sein, um den destrukti-
ven Anteilen des Patienten entgegenwirken zu knnen.

6.1.3 Strategische Prinzipien in der TFP

Denieren der dominanten Objektbeziehungen


Erleben und Akzeptieren der in der bertragung entstehenden Wi-
dersprche
Erkennen der dominanten Objektbeziehungen
Benennen der Personen bzw. Akteure (Arbeit mit Metaphern, For-
mulierung von Hypothesen, eventuell Anbieten genderter Sicht-
weisen)
Beachten der Reaktionen des Patienten, vor allem seiner Assozia-
tionen
Beobachten und Deuten der verschiedenen Rollen und Rollenwech-
sel des Patienten
Beobachten und Deuten der Zusammenhnge einander widerspre-
chender und abwehrender Objektbeziehungsdyaden
Integrieren der abgespaltenen Teil-Objekte in einem sich wiederho-
lenden Prozess, Zusammenfhren von gegenstzlichen Paaren von
Selbst- und Objektreprsentanzen im Hier und Jetzt

Die Vernderungen gehen langsam und subtil vor sich, schreiten aber
stndig fort. Dabei ist nicht wichtig, dass der Patient sofort zustimmt,
sondern beginnt, ber die uerungen des Therapeuten nachzuden-
ken. Die bertragung eines Patienten kann vorwiegend antisozial,
paranoid oder depressiv erscheinen. Varianten dazu sind zum Beispiel
die narzisstische, erotische und abhngige bertragung. Jeder Patient

101
6. Therapiekonzepte

verfgt zu Beginn der Therapie ber eine zentrale, zugrunde liegende


bertragungsdisposition. In der bertragungsarbeit knnen Behinde-
rungen auftreten, die sofort angesprochen werden und die Mglichkeit
geben, diese Verhaltensweisen zu durchleuchten, solange gesichert ist,
dass die Therapie dadurch nicht behindert oder zerstrt wird. Zu sol-
chen Behinderungen zhlen:
Suizid- oder Morddrohungen
Gefhrdung der Kontinuitt der Therapie (nanziell, Ortswech-
sel,)
absichtliches Hintanhalten von Information durch den Patienten
Verletzungen des Therapievertrages (zum Beispiel sekundrer
Krankheitsgewinn durch Somatisieren oder Selbstverletzung)
Agieren whrend der Sitzung (Toben, Beschdigen von Dingen,
Weigerung zu gehen)
schwerwiegendes Agieren zwischen den Sitzungen
mangelnde Kooperation des Patienten (Ausweichen auf triviale
Themen)

Therapeutisches Vorgehen

Der Therapeut nimmt in der TFP eine sogenannte neutrale Position ein,
ist Beobachter, bewertet die emotionalen Krfte oder Konikte des Pa-
tienten nicht, sondern richtet sich nach dem realen Ich in der Therapie-
situation. Therapeutische Interventionen sollen aus dieser Neutralitt
heraus gesetzt und alle an dem Konikt beteiligten Krfte sollen beob-
achtet und beachtet werden. Der Therapeut verbndet sich sozusagen
mit dem gesunden beobachtenden Teil des Patienten und distanziert
sich von Es, ber-Ich und handelndem Ich. Da bei Borderline-Patienten
der beobachtende Ich-Anteil oft sehr schwach ist, bedarf es anfangs
einer Erklrung fr den Patienten, fr den es so aussehen knnte, als
stnde der Therapeut in gar keiner Beziehung zu irgendeinem Anteil
des Patienten. Ein Abweichen von der technischen Neutralitt kann bei
zu starkem, gefhrdendem Agieren des Patienten notwendig werden,
strukturierende Manahmen knnen sinnvoll sein.
So bald wie mglich sollte jedoch die neutrale Position wieder einge-

102
6.1 Otto F. Kernberg und die Transference Focused Therapy (TFP)

nommen und die Situation und Beweggrnde oen mit dem Patien-
ten besprochen werden, um einen weiterfhrenden Krankheitsgewinn
zu vermeiden. Trotz der notwendigen Wrme und Anteilnahme des
Therapeuten muss darauf geachtet werden, dass der Patient seine im
normalen Leben nicht befriedigten Bedrfnisse nicht innerhalb der
Therapie befriedigt, ein Ersatzleben fhren und inner- und auerhalb
der Therapiestunden die bertragung ausagieren kann. Dieser sekun-
dre Therapiegewinn muss beachtet und angesprochen werden, even-
tuell knnen uere Hilfen beansprucht werden, wie zum Beispiel So-
zialarbeiter, Berater etc., um zu verhindern, dass der Therapeut seine
technische Neutralitt aufgeben muss. Es kann mglich sein, dass der
Patient versucht, den Therapeuten dazu zu bringen, zu einem bestimm-
ten Anteil zu halten und die Neutralitt zu verlassen. Als Schutz davor
ist es grundstzlich sinnvoll, den Patienten als erwachsenen, verant-
wortungsbewussten Menschen anzusprechen und damit mglichst ein
bertragungs- und Gegenbertragungsagieren zu vermeiden.

Krisenmanagement der TFP

Vor allem in der frhen Therapiephase kommt es oft durch Agieren des
Patienten zu krisenhaften Situationen, die das Fortfhren der Thera-
pie gefhrden. Spaltung und Projektion knnen den Therapeuten als
gefhrlich oder unverlsslich erscheinen lassen. In diesen Situationen
muss der Therapeut aktiv werden. Ein Abweichen von der technischen
Neutralitt, eventuell Kontaktaufnahme mit Angehrigen oder Anrufe
zu Hause, knnen notwendig werden. Im Umgang mit Krisen kann der
Therapeut die Tiefe und Deutungen intensivieren, das Einhalten des
Therapievertrages und der Rahmenbedingungen knnen zur Heraus-
forderung werden. Beispiele fr Therapiekrisen wren:
suizidales, selbstverletzendes oder selbstschdigendes Verhalten
aggressives Verhalten
psychotische oder schwer depressive Episoden
laufende Telefonanrufe des Patienten
Trennungssituationen durch Abwesenheit des Therapeuten
drohender Therapieabbruch

103
6. Therapiekonzepte

rezidivierende stationre Aufnahmen und Besuch von Notfallsein-


richtungen (Das Aufsuchen einer solchen Einrichtung per se stellt
noch kein krisenhaftes Verhalten dar, sondern zeigt auch eine gute
Selbsteinschtzung und Kompetenz des Patienten, sich in einer fr
ihn bedrohlichen Situation in den Schutz eines Krankenhauses zu
begeben. Ist die Aufnahme, als Teil des Agierens oder des Protestes
gegen den Therapeuten zu sehen, muss die Situation geklrt und
gedeutet werden.)

Selbstschdigendes Verhalten und Suizidalitt sind bei Borderline-


Patienten das hugste Problem und Ursache fr ein Abweichen des
Therapeuten von der neutralen Position. Zu Beginn der Therapie versu-
chen manche Patienten, den Therapeuten auf die Probe zu stellen, in-
wieweit der Vertrag eingehalten wird bzw. inwieweit sie den Therapeu-
ten zu einer frsorglichen Haltung bringen knnen. Das Ausloten der
Grenzen kann ein Ausdruck von Wut sein, ein Mittel, den Therapeuten
unter Druck setzen zu wollen, aber auch Ausdruck fr akute seelische
Not. Episoden echter aektiver Strungen erhhen das Suizidrisiko
von Borderline-Patienten erheblich, sodass genaue Beobachtung erfor-
derlich ist. Unter Umstnden muss dieses Thema auch mit der Familie
des Patienten besprochen werden. Der Patient muss lernen, dass Sui-
ziddrohungen den Therapeuten nicht dazu bringen, anders als verein-
bart zu handeln, sondern therapieschdigendes Verhalten darstellen.
Bei Suizidalitt durch eine Major Depression ist vorerst eine medika-
mentse, eventuell auch stationre Therapie erforderlich. Sorge um den
Patienten alleine wrde die Aggression, die die Suizidalitt auch beim
Therapeuten und im Umfeld hervorruft, verleugnen, sodass Oenheit
im Umgang mit allen Gefhlen, die auf beiden Seiten entstehen, wichtig
ist. Suizidgedanken und -phantasien werden in den Stunden bespro-
chen, das Einhalten des Therapievertrages ist jedoch unumgnglich.
Existiert die Suizidalitt nicht aufgrund einer schweren Depression, die
entsprechend behandelt werden muss, so ist vom Therapeuten zuerst
die konkrete Suizidabsicht festzustellen. Besteht diese, muss Hilfe von
auen in Anspruch genommen werden (Familie, Freunde, Kranken-
haus, ). Findet sich kein Hinweis auf konkrete Absichten, werden die
Gedanken und uerungen in der bertragung analysiert.

104
6.2 Die Schematherapie

6.1.4 Kontraindikation fr die Anwendung der TFP

schwere antisoziale Persnlichkeitsstrung und maligner Narziss-


mus
psychotische und schwere dissoziative Strungen
akute Suizidalitt und massives auto- oder fremdaggressives Ver-
halten
fehlende Therapiemotivation, mangelnder Leidensdruck bei zu
starkem sekundrem Krankheitsgewinn (prognostisch ungnstig)
dissoziale Lebensformen, die schwer mit dem TFP-setting verein-
bar sind (vorher soziales Management)
kognitive Einschrnkungen
hirnorganische Strungen
manifester Substanzmissbrauch und chronische krperliche Ab-
hngigkeit von Suchtmitteln
Selbstverletzung in exzessivem Ausma (cutting-addicts), sodass
der Therapievertrag nicht eingehalten werden kann (eventuell vor-
her stationre Aufnahme und Skills-Training sinnvoll)

6.2 Die Schematherapie

Die Schematherapie basiert auf dem Konzept der begrenzten elterli-


chen Frsorge, wobei der Therapeut bemht ist, die Kernbedrfnisse
des Patienten zu erkennen und bedingt zu erfllen. Die Grundlagen
zur Schematherapie wurden von Jerey Young in den USA gelegt. Er
entwickelte die Schematherapie vor allem fr Patienten mit Persnlich-
keitsstrungen, die mit der kognitiv-behavioralen Behandlung keine
Verbesserung ihrer Symptomatik erzielten. In der stabilen therapeu-
tischen Beziehung, in der der Therapeut die Gefahren der mglichen
Auslsung seiner eigenen Schemata und Bewtigungsstile kennt, ler-
nen Patienten sich neu zu orientieren.
In weiterer Folge entstand das sogenannte Modusmodell.

114 Young J, Klosko J, Weishaar M (2005) Schematherapie. Ein praxisorientiertes


Handbuch. Junfermann, Paderborn

105
6. Therapiekonzepte

Das Konzept der Schemamodi ist ein Konstrukt der Schematherapie.


Ein Schemamodus beschreibt den momentanen Zustand des Men-
schen, dessen Schemata und Bewltigungsreaktionen, die gleichzeitig
zu einem bestimmten Zeitpunkt und in einer bestimmten Situation
aktiviert werden. Durch den schnellen Wechsel von einem Schema-
modus in einen anderen werden unterschiedliche Schemata aktiviert.
Zu jedem Zeitpunkt sind daher bestimmte Schemata aktiv, whrend
andere inaktiv sind.
Wie wir schon an anderer Stelle ausfhrlich dargestellt haben, ist das
gestrte Bindungs- und Beziehungsverhalten ein zentrales Problem der
Borderline-Strung. Die Schemata sind extrem ausgeprgt und werden
oft kontrr aktiviert. Betroene wechseln schnell von einem intensi-
ven aektiven Zustand in einen anderen und haben, sobald sie sich in
einem Modus benden, keinen Zugang zu den anderen Anteilen ihrer
Person. Bei zeitgleicher Aktivierung kontrrer, widersprchlicher Sche-
mata wird ein lsungsorientiertes Handeln blockiert.
Daher ist es von Beginn an wichtig, eine tragfhige Arbeitsbeziehung
aufzubauen, in der der Therapeut eine wertschtzende und ermuti-
gende Grundhaltung einnimmt.
Der erste Schritt in der Therapie selbst gilt der Identikation dysfunk-
tionaler Lebensmuster und Schemata mit Hilfe eines Schemafrage-
bogens (ISQS3). Diese werden mit vorerst leicht zugnglichen automa-
tischen Gedanken verbunden.
Danach wird nach mglichen Ursprngen, Auslsern und Bewlti-
gungsstilen gesucht, um die Funktion der Schemata und deren Vermei-
dung zu verstehen.
Schlielich werden die individuellen Lebensfallen identiziert, be-
nannt und widerlegt.
Ziel der Therapie ist es, neue Lsungsmglichkeiten aus der Sicht des
gesunden Erwachsenen zu entwickeln und im Bewusstsein als Lsungs-
alternative zu verankern.

115 Lebensfallen sind lebenslange Muster, die entstehen, wenn Grundbedrfnisse


nicht erfllt worden sind. Durch den Versuch der sich wiederholenden Falle
zu entkommen, werden Kompensationsversuche wie Sichergeben, Flucht oder
Angriff eingesetzt. Diese sind auf Dauer selbstschdigend und begnstigen das
Verbleiben in der Lebensfalle.

106
6.2 Die Schematherapie

Durch eine achtsame Grundhaltung wird eine innere Distanzierung an-


gestrebt. Diese wird untersttzt durch eine neue kognitive Einscht-
zung der Situation, die dem gefhlsbegrndeten Erleben gegenberge-
stellt wird.
Neben kognitiven Elementen, Fragebgen und schriftlichen Aufzeich-
nungen wird die Therapie von Erlebnis- aktivierenden Techniken getra-
gen, dazu gehren u. a.
Imaginationsbungen
Dialoge auf Sthlen

Imaginationsbung
Der Patient wird ermutigt, sich bestimmte (Alltags-)situationen vor-
zustellen. Mit-ilfe dieser Vorstellung werden neben den sprachgebun-
denen Erinnerungen auch die emotionsbesetzten Bilder aktiviert. Die
starke emotionale Beteiligung aktiviert auch die zugehrigen Schemata.
Der Schematherapeut hilft zu erkennen, wie in der Gegenwart frhere
Gefhle aktiviert werden, welche Bedrfnisse und Wnsche dahinter
verborgen sind, hilft diese verbal auszudrcken, die Ursprungsszene
eventuell imaginativ zu verndern und sich neu im Hier und Jetzt zu
orientieren.

Dialog auf Sthlen


Der Patient nimmt im Zustand verschiedener aktivierter Modi jeweils
auf verschiedenen Sesseln Platz. Er fhrt mit dem gerade nicht von ihm
besetzten Stuhl einen Dialog. Der Beginn ist meist ein Konikt, der be-
wltigt werden soll. Am Ende soll der Patient im Status des gesunden
Erwachsenen Lsungen gefunden haben.
Diese Technik setzt ein hohes Ma an therapeutischem Geschick voraus
und soll auf KEINEN Fall ohne Hintergrundwissen eingesetzt werden.

Forschung
In den Niederlanden wurde die von Young entwickelte Schemathera-
pie (ST) mit der von Kernberg und Mitarbeitern entwickelten bertra-

116 Roediger E (2009) Was ist Schematherapie. Eine Einfhrung in Grundlagen,


Modell und Anwendung. Junfermann, Paderborn

107
6. Therapiekonzepte

gungs-Fokussierten Therapie (TFP) verglichen. Die Studie beinhaltete


einen Behandlungszeitraum von ber drei Jahren. ST zeigte bessere
Ergebnisse als TFP, sowohl in Bezug auf die Reduktion der Symptome
als auch in Bezug auf andere Aspekte der Psychopathologie und der Le-
bensqualitt.
Gespannt werden die Ergebnisse des internationalen, multizentrischen
Forschungsprojektes zur Eektivitt der Schematherapie in Gruppen
bei Borderline-Persnlichkeitsstrung erwartet. International sind an
der Studie 14 Zentren in Holland, Deutschland, England, Irland, Schwe-
den und den USA beteiligt.
Sowohl die Schematherapie als auch die Transference FocusedPsycho-
therapy wollen eine Persnlichkeitsvernderung erzielen.
Die Schematherapie hat keine formalen Behandlungsphasen, die
Traumabearbeitung ist in der Therapie integriert. Die Dialektisch-Be-
haviorale Therapie verfolgt einen anderen Ansatz.

6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Die Geschichte vom Wassertrger

Die Patientin steht in der Hlle, in einem tiefen schwarzen Loch, auf
glhenden Kohlen. Sie schreit laut um Hilfe. Die Therapeutin sitzt hoch
oben, am Rande des Ausganges, den weiten blauen Himmel ber sich.
Sie luft und holt Wasser, klettert mit dem Kbel ein Stck die dort
hngende Leiter hinunter und schttet khlendes Wasser auf die bren-
nenden Fe der Patientin. Nach kurzer Zeit schreit diese immer lauter
um Hilfe, um Wasser. Warum helfen Sie mir nicht? Sehen Sie nicht, wie
ich leide? Lsst Sie das total kalt? So helfen Sie mir doch, es tut so weh! Die
Therapeutin holt Kbel um Kbel und klettert auf und ab, bis sie nicht
mehr kann

117 Arntz A, Genderen H (2010) Schematherapie bei Borderline Persnlichkeits-


strung. Beltz, Weinheim

108
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Abb. 12 Marsha M. Linehan

Wie hilft eine DBT-Therapeutin?


Ich kann Ihnen nur helfen, wenn Sie zu mir herauf kommen.
Ich halte die Leiter und gemeinsam werden wir es schaen!

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) wurde von Marsha M. Line-


han ursprnglich fr die ambulante Behandlung chronisch suizidaler
Borderline-Patientinnen entwickelt. Die berlegenheit der DBT gegen-
ber herkmmlichen und unspezischen Behandlungsmethoden kann
durch mehrere randomisierte und kontrollierte Studien belegt werden
und gilt als das empirisch am besten gesicherte Konzept zur Behand-
lung der Borderline-Strung. M. M. Linehan und ihr Team verentlich-
ten bereits 1991 erste Ergebnisse zum Wirksamkeitsnachweis, nach
einem Jahr Behandlung konnten signikante Unterschiede gegenber
einer Vergleichsgruppe hinsichtlich der Verringerung von Parasuizida-
litt, rger, der Hugkeit von Rehospitalisierung, Verbesserung der
sozialen Integration und Verringerung von Therapieabbrchen nachge-
wiesen und in einer Zweijahreskatamnese besttigt werden. Seither

118 Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard HL (1991) Cognitive-
behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 48: 10601064
119 Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE (1993) Naturalistic follow-up of a
behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry 50: 971974

109
6. Therapiekonzepte

werden laufend Studien durchgefhrt, die den Behandlungserfolg be-


sttigen.
Im deutsprachigen Raum wurden unter anderem Untersuchungen zur
Wirksamkeit und Wirkungsweise der Dialektisch-Behavioralen Thera-
pie fr Borderline-Strung an der Universittsklinik in Freiburg im
Breisgau, unter der Leitung von M. Bohus, durchgefhrt. Inzwischen
liegen interne und externe Replikationen dieser Untersuchungen vor.
Es zeigt sich, dass die hochdierenzierten Therapieziele, Behandlungs-
techniken und Richtlinien der DBT eine allgemeine Stabilisierung der
Psychopathologie, der sozialen Einbindung, eine Reduktion der Hug-
keit von Selbstschdigungen, von stationren Aufenthalten und Thera-
pieabbrchen bringen. So kann die Rate von Therapieabbrchen deut-
lich gesenkt werden.
Mit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) liegt ein richtungs-
weisendes Konzept vor, das durch seine dynamisch hierarchisierende
Behandlungsstruktur sowohl die notwendigen professionellen Hilfe-
stellungen als auch die wechselnden psychischen und sozialen Bedin-
gungen von Betroenen bercksichtigt, ohne die Orientierung im
therapeutischen Prozess zu verlieren. Um den Anforderungen einer
strungsspezischen Behandlung gerecht zu werden, werden sowohl
neurobiologische, psychologische als auch soziale Faktoren fr die The-
orieentwicklung herangezogen. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie
(DBT) beinhaltet eine Vielzahl von Strategien und Techniken aus ver-
schiedenen Therapieschulen, die teilweise aus heterogenen Richtungen
stammen sowie fernstliche Meditationstechniken. Die Wirksamkeit
dieser meditativen Techniken konnte bereits 1994 von Kabat-Zinn
nachgewiesen werden. Ebenso zhlen Kontingenz-Management,
Expositionstraining, Problemlsung, kognitive Umstrukturierung und
die Bereiche des Skills-Trainings zu den empirisch abgesicherten kogni-
tiven und verhaltenstherapeutischen Standardtechniken. Neben dieser
breiten Palette verhaltenstherapeutischer Behandlungsinterventionen

120 Bohus M, Haaf B, Stiglmayr C et al (2000) Evaluation of inpatient dialectical-


behavioral therapy for borderline personality disorder a prospective study.
Behav Res Ther
121 Bohus M (2002) Borderline-Strung. Hogrefe, Gttingen
122 Kabat-Zinn J (1994) Wherever you go there you are. Hyperion, New York

110
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Abb. 13 Aus Zitronen Limonade machen (Linehan). M. Linehan beschreibt mit


diesem Zitat ihre Methode, aus einzelnen traumatischen oder aversiven Erlebnissen,
aber auch aus allem, was das Leben bietet, etwas Verwertbares und letzten Endes
Positives zu machen

bilden Elemente von humanistischen und krperorientierten Therapie-


formen, der Gestalttherapie, Hypnotherapie sowie Betrachtungsweisen
und bungen aus dem Zen-Buddhismus die Grundlagen der DBT. Die
verschiedenen Techniken und Behandlungsstrategien werden laufend
unter Bercksichtigung der strungsspezischen Anforderungen mo-
diziert und adaptiert. In diesem Sinne ist die DBT laut Linehan als
eine Werkstatt (factory) zu sehen, die stndig bestrebt ist, neues Wissen
in bestehende Methoden zu integrieren und diese weiterzuentwickeln.
Sie versteht sich aber auch als ein Netzwerk, das sowohl im ambulanten
als auch im stationren SETTING fr eine strukturierte Kooperation
konzipiert ist.

111
6. Therapiekonzepte

6.3.1 Die biosoziale Theorie und das neuro-behaviorale


Entstehungsmodell

Modelle ber das Entstehen der Problembereiche helfen, diese zu ver-


stehen und auf die Besonderheiten in der Interaktion mit Betroenen
aufmerksam zu machen. Das Entstehungsmodell Linehans beruht weit-
gehend auf der biosozialen Theorie von Millon. Linehan und Millon
betonen, dass die Borderline-Strung die Folge einer dysfunktionalen
Emotionsregulation in Kombination mit invalidierenden Umweltfak-
toren und deren Interaktion ist. Fr die Pathogenese der Strung ist
nach dem ursprnglichen Konzept daher das Zusammenwirken zweier
Faktoren bedeutsam:
emotionale Vulnerabilitt und
ein nonvalidierendes Umfeld

Die emotionale Vulnerabilitt ist genetisch, neurobiologisch und bio-


graphisch bedingt. Es gibt empirisch gesicherte Daten, die Hinweis auf
die genetisch bedingte emotionale Dysregulation geben. In den letzten
Jahren wurde damit begonnen, die topographische und funktionelle
Funktion von Hirnarealen bei Borderline-Patientinnen zu untersuchen,
um Zusammenhnge fr die Induktion und Regulation von Aekten zu
erkennen. So haben limbische, paralimbische und neokortikale frontale
Strukturen Bedeutung fr emotionale, motivationale, kognitive und
motorische Verarbeitungsprozesse. Auch die Fhigkeit zur Habituation
und kognitiven Umstrukturierung scheint genetisch bedingt zu sein,
ebenso unterliegt die Entwicklung dissoziativer Symptome einer gene-
tischen Teildetermination. Immerhin entwickeln zirka 60 % der Pa-
tientinnen mit einer Borderline-Strung eine ausgeprgte dissoziative
Symptomatik.

123 Millon T (1981) Disorders of Personality DSM-III, Axis 11. Wiley, New York
Millon T (1987) On the geneses and prevalence of the borderline personality
disorder: A social learning theses. J Personal Disord 1: 354372
Millon T (1996) Disorders of Personality DSM-IV and Beyond. Wiley, New York
124 Lykken DT, McGue M et al (1988) Habituation of the skin conductance
response to strong stimuli. A twin study. Psychophysiology 25 (1): 415
125 Jang K, Paris J, Zweig-Frank H, Livesley JK (1998) Twin study of dissociative
experience. J Nerv Ment Dis 186: 345351

112
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Weitere Risikofaktoren fr die Entwicklung einer Strung sind psycho-


soziale Komponenten, hier hat vor allem das soziale Umfeld, welches
auf adquate emotionale uerungen eines Kindes dysfunktional re-
agiert, groen Einuss. In diesem sogenannten nonvalidierenden Um-
feld hat ein Kind nie Chancen, die Bedeutung von Emotionen richtig
kennen zu lernen, weil die persnlichen Wahrnehmungen und Gefhle
eines Kindes in diesem Umfeld als nicht stimmig rckgemeldet, zum
Teil nicht wahrgenommen, trivialisiert, bestraft oder als unakzepta-
bel bewertet werden. Es kommt vor, dass Bezugspersonen unange-
messen, unberechenbar bzw. bermig stark auf Gefhlsuerungen
des Kindes reagieren oder diese negieren. Das Kind lernt daher nicht,
eigene Erfahrungen und Gefhle adquat zuzuordnen, zu benennen,
Vertrauen in die eigenen emotionalen und kognitiven Erfahrungen zu
entwickeln und diese als adquate Reaktionen auf Ereignisse zu sehen.
Es entwickelt keine eektive Emotionsregulationsfhigkeit und lernt
daher auch keine Fertigkeiten zur Emotionsregulation. Somit wird die
Diskrepanz zwischen den persnlichen Erfahrungen und dem, was
die Umwelt besttigt, immer grer und adquates emotionales Ler-
nen wird verhindert. Stattdessen lernt das Kind, aktiv eigene Erfah-
rungen zu unterdrcken und Auenbesttigungen oder Auenwahr-
nehmungen zu bernehmen. Die Sensibilitt dieser Wahrnehmung
wird derart perfektioniert, dass minimalste Hinweise und Auen-
wahrnehmungen gengen, um diese zu bernehmen und darauf zu
reagieren. Das Kind wird zum Seismographen fr die Gefhle anderer Per-
sonen.
Als weitere empirisch gesicherte psychosoziale Risikofaktoren fr die
Entwicklung einer Borderline-Strung gelten frhe Erfahrungen mit
sexueller Gewalt, krperlicher Gewalt, Gewalterfahrung im Erwach-
senenalter und Vernachlssigung durch primre Bezugspersonen.
Die Bedeutung fehlenden Schutzes und einer Sicherheit gebenden
weiteren Bezugsperson, die Wahrnehmungen teilt und Emotionen ad-

126 Zanarini MC, Schlenger WE, Caddell JM, Fairbank JA (1997) Childhood factors
associated with the development of borderline personality disorder. In: Zanarini
MC (ed) Role of sexuale abuse in the etilogy of borderline personality disorder.
American Psychiatric Press, Washington/London, p 2945

113
6. Therapiekonzepte

quat besttigt, wurde von Heernen nachgewiesen. Die in vielen


Fllen enge Beziehung zum Tter verhindert eine klare Abgrenzung zu
diesem und frdert die Entstehung inkonsistenter und widersprchli-
cher Schemata und Grundannahmen, die wiederum eine Strung der
Emotionsmodulation auf kognitiver Ebene zur Folge haben. Auf der
kognitiven und emotionalen Ebene entwickelt sich eine der Posttrau-
matischen Belastungsstrung hnliche Angststruktur. Durch den Ver-
lust der Realittswahrnehmung wird das berlernen alter Erfahrungen
verhindert. Die traumatischen Erfahrungen werden durch die Lern-
prozesse der Gegenwart nicht relativiert, sind lschungsresistent und
knnen jederzeit durch externe oder interne Stimuli aktiviert werden.
Die kognitive und emotionale berprfung, ob alte Erfahrungen in der
Gegenwart noch gelten sowie eine Schemaanpassung an die Realitt,
sind blockiert.
Aufgrund des Wissens, dass viele Patientinnen traumatische Erfahrun-
gen in der frhen Kindheit erlitten haben, kann angenommen werden,
dass die Fhigkeit des assoziativen Lernens durch die hohen Anspan-
nungsphnomene und dissoziativen Phnomene erheblich beeintrch-
tigt wird.
Als zustzliche Vulnerabilittsfaktoren gelten u. a. Schlafstrungen,
Drogen- oder Alkoholabusus, Essstrungen, somatische Erkrankungen,
Bewegungsmangel, Partnerschaftsprobleme, nanzielle Probleme und
Wohnprobleme. Die borderline-typischen Verhaltensmuster werden
zunchst zur Reduzierung von aversiven Spannungszustnden sowie
zur Beendigung aversiver Aekte eingesetzt und werden schlielich
zum eigenstndigen Problem.
Das ursprngliche Konzept der DBT sieht die Pathologie in einer St-
rung der Emotionsregulation und Spannungstoleranz. Die Erweiterung
des Wissens ber

127 Heffernen K, Cloitre M (2000) A comparison of posttraumatic stress disorder


with and without borderline personality disorder among women with a history
of childhood sexual abuse Etiological and clinical characteristics. J Nerv Ment
Dis 188: 589595
128 McEwen BS, Sapolsky RM (1995) Stress and cognitive function. Curr Opin
Neurobiol 5: 205216

114
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Emotionsregulationsstrung
Bindungesstrung

Dysfunktionale Denk-
und Verhaltensmuster

Biologische Beziehungs- und


Vulnerabilitt Interaktionsstrung

Abb. 14 Teufelskreis Aufrechterhaltung der Strung

die Zusammenhnge genetischer und neurobiologischer Aspekte


die Zusammenhnge von Lernprozessen dysfunktionaler Erlebens-
und Verhaltensmuster
die Emotionsregulation
Mechanismen Trauma-assoziierter Stimuli
Lschungsresistenz traumatischer Erinnerungen
Automatisierung szenischer Erinnerungen und Trauma-Gedcht-
nis
Symptomaktivierung unter Hochstress

bewirkt, dass das Konzept laufend von vielen Arbeitsgruppen modi-


ziert und erweitert wird.
So gibt es bereits Konzepte zur Behandlung dissoziativer Strungen und

115
6. Therapiekonzepte

Konzepte zur Traumatherapie. Die Anwendung der von Foa entwi-


ckelten Reizkonfrontationstherapie zur Behandlung des posttraumati-
schen Stresssymptoms ist fr Patienten mit komorbider Borderline-
Symptomatik nicht sinnvoll, da die herkmmliche Expositionsbehand-
lung eine starke Aktivierung zu Beginn und eine graduelle Abnahme
der emotionalen Aktivierung whrend der Exposition voraussetzt. Ein
Groteil von Betroenen protiert von diesem Therapieangebot nicht,
denn sie haben gelernt, unter Spannung rasch zu dissoziieren, um sich
den Aekten und der Realitt zu entziehen. Sie haben weiters gelernt,
die Aktivierung von Angststrukturen zu vermeiden. Die Reaktivierung
der traumatischen Strukturen manifestiert sich in vielen Fllen im so-
genannten Dualismus des Traumas, wo sich berwltigende szeni-
sche Erinnerungen mit enormer Wucht und hohem Realittsgehalt mit
den Phasen emotionaler Taubheit abwechseln. Betroene lernen nicht,
neue Erfahrungen mit traumatischen Erinnerungsspuren zu verknp-
fen, so dass sich die Symptomatik in vielen Fllen verschlechtert und
die emotionale Aktivierung nicht zur Habituation, sondern Sensitivie-
rung Trauma-assoziierter trigger und Schemata fhrt.
Als Ergnzung zur Biosozialen Theorie mchten wir vollstndigkeits-
halber hinzufgen, dass eine neu vorgestellte Studie aus Maastrich
die Theorie der genetischen und biologischen Vulnerabilitt insofern
infrage stellt, als die entsprechenden bildgebenden Verfahren im Rah-
men dieser Studie zeigten, dass Patienten, die symptomfrei (in der
Diktion des Vortragenden geheilt) waren, die typischen neurobiolo-
gischen Vernderungen nicht mehr zeigten.

129 Wagner A, Linehan MM (1998) Dissociation. In: Follette V, Ruzek J, Abney F


(eds) A cognitive behavioral approach. Guilford Press, New York
130 Rothbaum BO, Foa EB (2000) Emory University School of Medicine. Atlanta,
GA. In: van der Kolk BA, Bessel A, McFarlane AC, Weisaeth L (eds) Traumatic
stress. Grundlagen und Behandlungsansaetze. Theorie, Praxis und Forschung
zu posttraumatischem Stress sowie Traumatherapie. Junfermann, Paderborn,
S341357
131 Herman JL, Perry C, van der Kolk BA (1989) Childhood trauma in borderline
personality disorder. Am J Psychiatry 146: 490495
132 Arntz A, Mitteilung im Rahmen eines Vortrages, DBT-Netzwerktreffen, Bad
Tlz, 2011
133 Prof. Arnoud Arntz, Maastrich University, The Netherlands

116
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

In diesem Sinne geht die Forschung weiter und wird in Zukunft noch
spannende Antworten fr uns bereithalten.

Psychoedukation
Das Modell der biosozialen Theorie ermglicht Betroenen im Sinne
der Psychoedukation die Entstehung und die Aufrechterhaltung der
Borderline- Strung zu verstehen. Oft hilft eine Skizze, um den Zusam-
menhang zwischen emotionaler Sensibilitt, belastenden Umweltein-
ssen und den dysfunktionalen Verhaltensmustern besser verstehen
zu knnen. Dadurch net sich das Tor zur notwendigen Vernderung
und Verbesserung der Symptomatik.
Eine besonders hohe emotionale Verletzlichkeit (Sensibilitt) und be-
lastende Umwelteinsse beeinussen die Emotionsregulation.
Die Strung der Emotionsregulation und heftige Impulse fhren zu
dysfunktionalen Verhaltensmustern wie Selbstverletzungen, Hoch-
risikoverhalten, Drogenmissbrauch, Dissoziation, Suizidphantasien,
Fremdaggression.
Diese beeinussen wieder die Beziehungsgestaltung und die Interaktio-
nen und erhht die Verletzlichkeit

6.3.2 Die Grundannahmen der Dialektisch-Behavioralen


Therapie (DBT)

Ein Hauptanliegen der DBT ist die Therapiecompliance, wobei die von
Linehan formulierten Grundannahmen eine bedeutende Rolle spielen.
Sie zeigen die grundstzliche Willensbereitschaft der Betroenen, ihre
Situation zu verndern, neue Wege zu gehen und zu versuchen, das
Beste aus ihrer verheerenden Situation zu machen. Es wird versucht,
Betroenen rckzumelden, dass ihr Verhalten im subjektiven Kontext
Sinn macht, dass aber auch anderes Verhalten mglich ist, d. h. im ob-
jektiven Kontext mehrere Mglichkeiten zur Verfgung stehen und
dass es wichtig ist, die jeweiligen Auslser, Schemata und Konsequen-
zen fr Probleme herauszuarbeiten.
Die Grundannahmen in der DBT richten sich gegen bestehende Vorur-
teile und setzen ein bestimmtes Verhalten von Helfern voraus, nmlich,

117
6. Therapiekonzepte

dass bei einem Stagnieren oder Abbrechen der Therapie die Schuld kei-
nesfalls der Patientin, sondern unter Umstnden dem therapeutischen
Konzept, den fehlenden Ressourcen oder anderen Schwierigkeiten
zuzuschreiben ist und dass es auch mglich sein kann, dass niemand
Schuld hat und einfach zu akzeptieren ist, dass manche Dinge im Au-
genblick nicht mglich sind (matter of fact).

Grundannahmen

Borderline-Patientinnen wollen sich ndern


Borderline-Patientinnen haben im Allgemeinen ihre Probleme nicht
selbst herbeigefhrt, mssen sie aber selbst lsen
Borderline-Patientinnen mssen sich strker anstrengen, hrter
arbeiten und hher motiviert sein als andere. Das ist ungerecht!
Das Leben suizidaler Borderline-Patientinnen ist so, wie es ist, nicht
auszuhalten und unertrglich
Borderline-Patientinnen mssen im Allgemeinen in allen Lebens-
bereichen neues Verhalten lernen
Borderline-Patientinnen knnen in der DBT nicht versagen
Therapeutinnen, die mit Borderline-Patientinnen arbeiten, brau-
chen Untersttzung

6.3.3 Beziehungsgestaltung in der DBT

Ein zentrales Ziel der DBT ist es, eine eektive Durchfhrung der The-
rapie zu ermglichen. An dieser Stelle sollen daher die Verhaltenswei-
sen der Therapeuten in kritischem Licht gesehen werden. Die Grund-
voraussetzung der therapeutischen Ttigkeit ist daher nicht nur die
Fhigkeit, den Beruf nach bestem Wissen und Gewissen und unter
Beachtung der Entwicklung der Erkenntnisse der Wissenschaft auszu-

134 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Thereapie der Borderline-Persn-


lichkeitsstrung. CIP, Mnchen, S 7880

118
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

ben, sondern auch Mitgefhl, Bestndigkeit und Geduld zu haben.


Es ist aber auch erforderlich, Ungewissheit, Leid und Schmerz sowie die
hohe emotionale Belastung im berlebenskampf der Betroenen aus-
zuhalten. In der DBT wird die Position eingenommen, dass Therapeu-
tinnen die Wirkung ihres Verhaltens auf die jeweilige Patientin stndig
beobachten und reektieren und eine Atmosphre schaen, in der Pa-
tientinnen validiert werden.
Die therapeutische Grundhaltung besteht dabei darin, Widersprch-
lichkeiten zu akzeptieren, herauszuarbeiten und die dabei auftretende
Spannung fr den therapeutischen Prozess zu nutzen und zwar sowohl
fr die Gestaltung der Beziehung als auch fr die Auswahl der jeweili-
gen therapeutischen Strategien und Ziele. Das Aufrechterhalten der Ba-
lance zwischen diesen widersprchlichen Interaktionsmustern ist Vor-
aussetzung fr eine erfolgreiche Therapie. Dazu gehrt in der DBT als
Besonderheit, dass der Patient als Partner des Therapeuten angesehen
wird. Therapeut und Patient bilden ein Team, in dem sich der Therapeut
als Coach versteht.

Therapiegestaltung

Die Therapeutin versteht sich als Coach


Therapeutin und Patientin orientieren sich an einem bergeordne-
ten Ziel
Gemeinsam bernehmen sie die Verantwortung, dieses zu errei-
chen
Die Therapeutin bernimmt dabei die Verantwortung fr den Ver-
lauf und das Ergebnis
Interaktionen ermglichen ein ausgewogenes Verhltnis von Ver-
nderung und Akzeptanz in einem Nebeneinander von Kontrolle
und Freiheit
Metaphern, Parabeln, Geschichten und Analogien helfen bei der
Vermittlung von Inhalten

135 Bundesgesetzblatt fr die Republik sterreich (1990) Psychotherapiegesetz


(NR: GP XVII RV 1256 AB 389), S 146; BR: 3896, S 531

119
6. Therapiekonzepte

Die therapeutischen Grenzen

Das Wahrnehmen und die Wahrung der eigenen therapeutischen Gren-


zen sind in der DBT sehr wichtig. Jeder Helfer hat individuelle, persn-
liche und professionelle Grenzen, die nicht berschritten werden soll-
ten und ist dahingehend zu schulen, dass er die zum Teil wechselnden
subjektiven Grenzen einschtzen lernt und reektieren kann, wenn sie
berschritten werden. Im Gegensatz zu psychodynamisch orientierten
Anstzen, die intrapsychische Konikte und deren Deutung als Be-
standteil des therapeutischen Prozesses sehen, orientiert sich die DBT
an dem Grundsatz, dass der Therapeut als Coach bei der Problembewl-
tigung hilft.
Konikte zwischen Therapeutin und Patientin werden daher nicht ge-
deutet, sondern angesprochen. Wenn man davon ausgeht, dass jeder
Therapeut fehlbar ist und dass Patientinnen auf jeden Fall die Grenzen
ihrer Therapeutin herausnden, gilt auch hier der Grundsatz der Dia-
lektik:

Akzeptiere, dass es unterschiedliche Meinungen gibt!


Es ist wichtiger, andere Standpunkte anzuerkennen, als den
eigenen zu verteidigen!

Behandlungsfehler

Nicht nur Betroene, sondern auch Helfer knnen die Therapie gefhr-
den. In der DBT zhlen dazu jene Verhaltensweisen, die Patientinnen
unntigen Belastungen aussetzen bzw. einen Fortschritt erschweren.

Therapie gefhrdende Situationen

persnliche Belastungssituationen
Unsicherheit betreend eigene Fhigkeiten
Angst, verklagt zu werden
Angst vor einem mglichen Suizid

120
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

unrealistische Erwartungen und Ziele


Ungleichgewicht in der Dialektik
Ungleichgewicht von Vernderung und Akzeptanz
Ungleichgewicht von Flexibilitt und Stabilitt
Ungleichgewicht von Validierung und Forderung nach Vernderung
mangelnder Respekt
unprofessionelles Verhalten
Nichteinhalten von Terminen ohne Ersatztermin
Vergessen von Vereinbarungen und Informationen
Abndern von Vereinbarungen ohne Rcksprache
herablassendes, sexistisches, bevormundendes Verhalten

Die DBT geht dabei von der Voraussetzung aus, dass jedes Fehlverhal-
ten wieder in Ordnung gebracht werden kann. Die Art und Weise, wie
dies geschieht, kann als hilfreiches und wirksames Modell dienen, dass
Betroene erkennen, wie sie mit eigenen Problemen in Beziehungen
umgehen knnen. Dabei ist es wichtig, dass Helfer Fehler zugeben kn-
nen und Betroenen mit (radikaler) Oenheit begegnen.

6.3.4 Das Therapiekonzept

Die Theorie der DBT basiert auf wissenschaftlichen Grundlagen, Spiri-


tualitt und Dialektik. Gerade durch die Integration der dialektischen
Prinzipien wurden Wege fr das Verstehen der Borderline-Problematik
und fr die Entwicklung weiterer strungsspezischer Therapiemetho-
den genet. Linehan selbst verwendet den Begri dialektisch zur Be-
schreibung ihrer Therapiemethode und beruft sich dabei auf ihre eigene
intuitive Erfahrung mit schwer gestrten, chronisch suizidalen Patien-
tinnen. Sie verwendet dafr eine Metapher, die sich wie ein roter Faden
durch die Therapie zieht:

Die Patientin und ich stehen auf einer Wippe einander gegenber; die
Flche der Wippe verbindet uns miteinander. Die Therapie ist wie das
Auf und Ab der Wippe, bei dem die Patientin und ich stndig vor und
zurck rutschen und versuchen, die Balance zu halten, um gemeinsam

121
6. Therapiekonzepte

zur Mitte zu gelangen und sozusagen auf eine hhere Ebene klettern zu
knnen. Dort beginnt derselbe Ablauf von vorne: Wir sind auf einer
neuen Wippe und versuchen erneut, in die Mitte zu gelangen und auf
die nchste Ebene aufzusteigen und so weiter. Whrend die Patientin
auf der Wippe vor- und zurckrutscht, vom Ende in die Mitte und von
der Mitte an das Ende, bewege ich mich ebenfalls, um die Balance zu
halten. (Linehan 1996)

Die Enden der Wippe symbolisieren die fr die Dialektik typische Ter-
minologie: These und Antithese und das Erreichen der nchsten Ebene
steht fr die Integration bzw. Synthese dieser Gegenstze, die dort sofort
wieder in These und Antithese gespalten werden.
Die Dialektik ist eine hilfreiche Art, die Welt zu betrachten und Dinge
zu sehen. Borderline-Patientinnen sind nicht in der Lage zu glauben,
dass zwei Positionen gleichzeitig wahr sein knnen. Die Welt wird in
Schwarz und Wei aufgeteilt, es gibt keine Abstufungen und Grau-
zonen. Die Menschen darin knnen nur gute oder schlechte Eigen-
schaften haben, werden idealisiert oder entwertet und abgelehnt, es
erscheint unmglich, dass ein Mensch im Innersten gut sein kann,
wenn er auch nur einen kleinen Fehler macht. Bei Enttuschung durch
ursprnglich idealisierte Menschen kann es sein, dass die Beziehung
sofort beendet wird; wenn ein Mensch einmal einen Fehler begangen
hat, wird er immer fehlerhaft bleiben. Verstrkt wird diese Problematik
durch einen starren Denkstil, der selbst die Vorstellung der Mglich-
keit einer Vernderung verhindert. Therapieabbrche haben hier ihren
Ursprung. Linehan bezeichnet die borderline-typischen Verhaltenswei-
sen als Scheitern an der Dialektik. Dichotomes Denken und Spaltung
werden in der Dialektik unter dem Blickwinkel These und Antithese ge-
sehen, gekennzeichnet durch die augenblickliche Unfhigkeit zu einer
Synthese zu gelangen. So ist der Mensch entweder gut (These) oder bse
(Antithese), er kann unmglich beides sein (Synthese). Als Symbol dafr
verwendet M. Linehan die Wippe (Abb. 15).

136 Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persn-


lichkeitsstrung. CIP, Mnchen, S 23

122
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Abb. 15 Balance

6.3.5 DBT-Behandlungsstrategien

Auf der Grundlage der Dialektik und dem stndigen Wechselspiel zwi-
schen Akzeptanz und Vernderung setzt die DBT Methoden wie Expo-
sitionsverfahren, kognitive Umstrukturierung, Problemlsetechniken,
so wie die Kern-Strategien Problemlsung und Validierung und Techni-
ken zur Vermittlung und Training von Skills ein.

123
6. Therapiekonzepte

Dialektische Strategie

Als dialektische Strategie wird das Erreichen einer Balance von oen-
sichtlichen oder verborgenen Widersprchen bezeichnet. Diese kn-
nen durch widersprchliche Emotionen, Denk- und Verhaltensmuster
sowie Wertvorstellungen im intrapsychischen oder zwischenmenschli-
chen Bereich hervorgerufen werden. Wie im Kapitel ber die Problem-
bereiche beschrieben wird, liegt die Hauptproblematik von Betroenen
in der anhaltenden Schwierigkeit, negative Emotionen zu regulieren,
in der hohen Sensitivitt fr negative emotionale Auslser, in der hef-
tigen lang andauernden emotionalen Intensitt sowie in der Erfahrung
einer enormen, scheinbar immerwhrenden emotionalen Verletzbar-
keit. Durch das oft gleichzeitige Vorhandensein eines invalidierenden
Umfeldes tendieren Betroene, entweder sich selbst oder die Umwelt
fr auftretende Probleme verantwortlich zu machen oder zu bestrafen.
Fr eine erfolgreiche Therapie ist es notwendig, diese Verwundbarkeit
zu verstehen. Ebenso ist es erforderlich, auf invalidierende Therapie-
situationen und die emotionalen Reaktionen wie
Wut auf den Therapeuten, weil er unsensibel ist
Angst und Panik, weil er die Verwundbarkeit nicht versteht
Scham wegen der erlebten Emotionen und Kognitionen
Schuld wegen der eigenen Unfhigkeit

zu achten.
Das Dilemma in der Therapie wird dadurch verstrkt, dass sowohl der
Versuch, die Situation und die Gefhle der Patientin zu verstehen, als
auch der Versuch, nach Vernderungsmglichkeiten zu suchen, von der
Patientin als aversiv und neuerlich invalidierend erlebt wird. Fr die
Patientin bedeutet nmlich beides indirekt, dass sich die Situation ent-
weder nie ndert, weil der Therapeut so reagiert wie er reagiert, oder,
dass sich die Situation nur dann verndern lsst, wenn sich die Pati-
entin noch mehr anstrengt und anpasst. Wenn der Therapeut sagt: Ich
verstehe, dass Sie sich hilos und unfhig fhlen, versteht die Patientin:
Sie sind so hilos und unfhig, sodass sich Ihre Situation nie ndern kann.
Sagt der Therapeut: Im Moment sind Sie hilos, doch Sie werden sehen, es
wird besser werden, bedeutet das: Sie sind hilos und unfhig und mssen

124
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

sich nur anstrengen, damit es Ihnen besser geht. Dazu kommt, dass Betrof-
fene hug in ernsthafte immerwhrend erscheinende Krisenzustnde
geraten und oft keinen anderen Ausweg als dysfunktionale Verhaltens-
weisen, Parasuizid und Suizid sehen. Die Aneinanderreihung dieser
stressvollen, belastenden Ereignisse in einem oftmals schwierigen sozi-
alen Milieu und ein Lebensstil, der nicht zulsst, sich von den einzelnen
belastenden Ereignissen zu erholen, fhren dazu, dass sich Betroene
stndig in einer Erschpfungsphase benden. Diese stndigen Krisen
knnen eine Therapieplanung erheblich stren bzw. diese gar nicht zu-
lassen. Das Eingehen auf immer wiederkehrende Krisen verleitet die
Therapeutin, andauernd Schwierigkeiten zu analysieren, die geplanten
Behandlungsstrategien zu unterbrechen und den Therapieplan umzu-
ndern.
Die DBT widmet diesen Dilemmata und den damit verbundenen Dezi-
ten groe Aufmerksamkeit, um zu verhindern, dass Therapeuten durch
die berforderung zu unglaubwrdigen Helfern werden. Die DBT strebt
daher eine dialektische Balance an, die ein Gleichgewicht zwischen Ak-
zeptanz und Vernderung herstellen soll. Validierungsstrategien und
Vernderungsstrategien werden in der Therapie abwechselnd bzw.
kombiniert eingesetzt. Die Dialektik hilft, dass Betroene verstehen
knnen, dass es immer mehr als eine Art gibt, Dinge und Situationen
zu sehen und dass es unterschiedliche Einstellungen gibt. Sie zeigt auf,
dass die Menschen oft einzigartige Fhigkeiten haben und dass es un-
terschiedliche Fhigkeiten gibt, Probleme zu lsen. Die Dialektik sucht
den Mittelweg (Middle Path) zwischen Akzeptanz und Vernderung.

Akzeptanz + Vernderung = Mittelweg

Problemlsungstechniken

Dysfunktionales Verhalten von Betroenen wird in der DBT als L-


sungsversuch zur Regulation unertrglicher Spannungszustnde und
Linderung unertrglicher seelischer Schmerzen angesehen. Die Prob-
lemlsungstechniken basieren auf genauen Verhaltensanalysen und
Problemlsungsanalysen, die bei der Suche nach der Problemdenition

125
6. Therapiekonzepte

und nach funktionalen Alternativlsungen helfen. Oft ist dies schwie-


rig, da Betroene nicht genau angeben knnen, worin genau das Prob-
lem liegt und was genau mit mir geht es sehr schlecht, ich halte es nicht
mehr aus! gemeint ist. In einer genauen Kettenanalyse wird versucht,
den Werdegang zu verfolgen und parallel dazu, die Zusammenhnge
des Problems zu erkennen. Meist stellt sich heraus, dass nicht das Pro-
blem selbst z. B. Streit mit dem Chef, sondern die darauf folgenden fehl-
geschlagenen Lsungsversuche eine Katastrophe heraufbeschworen
haben und dass diese oft mit destabilisierenden Lebensumstnden zu-
sammenhngt (z. B. Existenzangst).
Schritt fr Schritt werden die letzten Stunden und Teilbereiche durch-
leuchtet: Was war davor? bzw. Was haben Sie dann gemacht? So wird eine
genaue Problemdenition des Kernproblems z. B. Ich lasse mich zu lange
ausntzen, weil ich mich nicht traue Nein zu sagen, mglich. Das Aufzei-
gen der destabilisierenden Umstnde wie wenig Schlaf, wenige Sozial-
kontakte, unregelmiges Essen und Trinken, unverlssliche Medika-
menteneinnahme u. a. m. wird besprochen. Nach der Problemdenition
wird nicht nur fr das Kernproblem nach Lsungen gesucht, sondern es
werden bei Bedarf Techniken des Skills-Trainings zur Hilfe genommen.

Validierungsstrategien

Validieren bedeutet, seinem Gegenber zu vermitteln, dass seine sub-


jektive Sicht der Dinge stimmig und daher nachvollziehbar ist.
Validierungsstrategien geben problematischen Verhaltensweisen Sinn.
Reaktionsmuster, Emotionen und Gedanken gelten, auf das aktuelle Er-
eignis bezogen, als verstndlich und nachvollziehbar, sie sind valide. Die
immer wieder auftretenden Schwierigkeiten werden in die therapeuti-
sche Grundhaltung und Beziehungsgestaltung miteinbezogen, die auf
einer andauernden Validierung der Kognitionen, Emotionen und des
Verhaltens der Patienten basieren, ohne die dabei aktivierten kontrren
Schemata auer Acht zu lassen. Die Validierung des aktuellen Schemas
Ich bin unfhig und kann mich nicht wehren erfolgt in der Betonung zum
Beispiel der augenblicklichen beruichen Situation ich verstehe, dass
Sie in dieser Situation nicht Nein sagen, weil Sie Angst haben, Ihren Job zu

126
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Tabelle 6 Validierungsstrategien

Die Validierungsstrategien (V) werden in sechs Stufen eingeteilt


V1 Ungeteilte Aufmerksamkeit und Interesse sowie Akzeptanz aller Gedanken und
Gefhle, die vom Patienten gebracht werden
V2 Intermodale Kommunikation (Antwort auf der gleichen Ebene):
Kognition Kognition
Emotion Emotion
Reflexion von Gefhlen, Gedanken und Verhaltensweisen des Patienten z. B.
durch kurze Zusammenfassung, eventuell Wiederholung eines Schlsselwortes
(Echoing)
V3 Crossmodale Kommunikation (Antwort auf unterschiedlicher Ebene):
Kognition Emotion
Emotion Kognition
Mind reading: Therapeut drckt Gefhle, Gedanken des Patienten aus, die
dieser nicht oder nur teilweise ausdrckt (auch Handlungsimpulse, Mimik und
Krperhaltung werden beachtet)
V4 Validierung im Bezug auf die Biographie oder Pathologie des Patienten
Vorteil: Patient wird entlastet (keine Schuldzuweisung)
Cave: Pathologisieren knnte beleidigend wirken oder die Handlungskompe-
tenz absprechen
V5 Validierung auf den gegenwrtigen subjektiven Kontext bezogen, die Handlung
des Patienten wird damit als stimmig befunden
Vorteil: ffnung fr Vernderung und neue Kompetenzen, Betonung der
Selbstverantwortung
Cave: Schuldzuweisung knnte mitschwingen
V6 Radikale Echtheit, generalisierende Kommunikation (Therapeut behandelt
Patienten als Gleichgestellten)

verlieren, so sind Sie still und sagen nichts, um nichts zu riskieren Dabei
misst die DBT dem Entdecken und Frdern von Strken groe Bedeu-
tung zu. DBT Therapeutinnen behandeln Patientinnen im Sinne einer
radikalen Echtheit respektvoll als Personen mit gleichem Status. Sie
glauben an die Fhigkeiten zur Vernderung und helfen bei der Bewe-
gung in Richtung Erhhen der Lebensqualitt und Erreichen eigener Le-
bensziele.

127
6. Therapiekonzepte

Tabelle 7 Validierungsstrategien (Beispiele)

Validierungs- Mgliche Stze


strategie
V1 P: da bin ich sehr wtend geworden
T: widmet P seine ungeteilte Aufmerksamkeit, hrt genau zu,
achtet auf seine Krpersprache
V2 P: Ich war sehr wtend.
T: Sie waren kurz vor dem Ausrasten.
V3 Beispiel A:
P: Ich war sehr wtend. (Gefhl)
T: Sie haben gedacht: das lasse ich mir nicht gefallen, dem zeige
ichs (Kognitionen)
Beispiel B:
P: Ich dachte nur mehr, das kann doch nicht wahr sein, das muss
ich mir nicht gefallen lassen. (Kognitionen)
T: Sie waren sehr wtend. (Gefhl)
V4 P: Ich war sehr wtend.
T: Ihre Gefhle schieen sehr schnell hoch und blockieren das
Denken. Dieses Problem gehrt zu den Symptomen der Border-
line-Strung.
V5 P: Ich war sehr wtend.
T: Es ist klar, wenn Sie wieder als Auenseiter dastehen, dass Sie in
Rage geraten, aber soll es so bleiben?
V6 P: Ich war sehr wtend.
T: Das wre mir in dieser Situation genau so ergangen.

Advocatus diaboli

Der Trainer sucht Argumente, die gegen die Zustimmung sprechen.


Die Patientin erhlt dadurch das Gefhl der Wahlmglichkeit und kann
ihrerseits Argumente fr eine Zustimmung einbringen dadurch be-
strkt sie sich sozusagen selbst in ihrer Entscheidung.

Fraktionieren

Diese Technik wird angewendet, wenn die Patientin aufgeben will. Die
Trainerin unterteilt die Ziele der Patientin in Anteile:
z. B. Pat. mchte die Therapie beenden:

128
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

T: Ein Anteil von Ihnen mchte gehen, ein anderer Anteil mchte
jedoch bleiben, sonst wren Sie ja nicht hier.

Der Anteil, der gehen will, wird validiert, der andere, der gerne bleiben
und etwas Neues ausprobieren mchte, wird gestrkt.

Broken record

Wiederholen von Fragen, Ansichten, Intentionen, wie bei einem Kratzer


auf der Schallplatte

T: Wir haben vereinbart, dass Sie tglich eine Achtsamkeitsbung


machen.
P: Ich wollte, aber
T: Das verstehe ich und wir werden gemeinsam nach einer Lsung
suchen, denn wir haben vereinbart, dass
P: Es fllt mir so schwer
T: Deshalb sind Sie ja hier, damit ich Ihnen helfen kann die Schwierig-
keiten zu berwinden, dazu gehrt auch, so wie wir vereinbart haben,
dass Sie tglich

Fu in der Tr

Fu in der Tr heit, dass die Trainerin zuerst eine ganz leichte bung
verlangt und so ermglicht, dass auch schwierigere angenommen wer-
den.
T: Das Ausfllen der Verhaltensanalyse macht noch Schwierigkeiten?
P: Ja, ich kann meine Gedanken und Gefhle nicht ordnen.
T: Wrde es helfen, wenn wir einfach nur reden?
P: Ich wei nicht
T: Da haben Sie Recht, das wrde uns nicht weiterbringen. Was halten
Sie davon, wenn wir die nchsten Verhaltensanalysen gemeinsam
machen, bis Sie ganz sicher sind?
P: Ja, das wre fein!

129
6. Therapiekonzepte

Tr im Gesicht

Tr im Gesicht heit, dass die Trainerin sehr viel verlangt, einhakt, vali-
diert und so ermglicht, dass eine Vereinbarung zustande kommt.
T: Ich knnte mir vorstellen, dass Sie tglich mindestens 5 ben.
P: Das schae ich nie!
T: So oft ben zu mssen, macht ziemlichen Druck, das verstehe ich.
Was knnten Sie schaen?
P: 1 tglich wre schon mglich.
T: Gut, dann vereinbaren wir jetzt, dass Sie tglich 1 Ihre bungen
machen.

Pro und Contra

Es werden alle Vor- und Nachteile geprft, bevor eine Entscheidung ge-
troen und die Zustimmung gegeben wird.

Cheerleading

Die Patientin wird ermutigt und kleinste Fortschritte werden verstrkt.


Die Trainerin vermittelt das Vertrauen in die Kompetenz der Patien-
tin.

Cheerleading to the team

Betonung der gemeinsamen Verantwortung: Trainer und Patient sind


ein Team.

Kontingenzmanagement

Das Kontingenzmanagement orientiert sich an den von Skinner ent-


wickelten psychologischen Lernmechanismen der operanten Kondi-

130
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

tionierung. Diese besagt, dass gezeigtes Verhalten anhand seiner


Konsequenzen verndert werden kann. Konsequenzen, die eine Zu-
nahme des Verhaltens induzieren, gelten als Verstrker, wobei positive
Verstrker eine Zunahme der Hugkeit eines Verhaltens durch Erhalt
einer positiven Konsequenz zur Folge haben. Ein mchtiger Verstrker
ist jedoch die so- genannte negative Verstrkung, die eine Zunahme
des Verhaltens durch den Wegfall einer negativen Konsequenz erzielt.
Der Wegfall der negativen Konsequenz bewirkt, dass immer wieder zu
den Mitteln gegrien wird, die helfen, aversive Zustnde zu beseitigen.
So setzen Betroene destruktive Mittel ein, um aversive Spannungs-
zustnde zu unterbrechen. Die Reduktion der qulenden Spannungs-
zustnde ist daher in der Regel als negativer Verstrker zu sehen, der
im Sinne einer instrumentellen Konditionierung wirkt, sodass selbst-
schdigendes Verhalten aufrechterhalten wird bzw. dessen Hugkeit
zunimmt.
Zuwendung und Aufmerksamkeit durch das besorgte Umfeld bei
selbstschdigendem Verhalten sind positive Verstrker. Dabei ist zu be-
rcksichtigen, dass die Erkenntnis, dass eine Konsequenz als Verstr-
ker wirkt, nichts darber aussagt, ob die Verstrkung beabsichtigt war
oder nicht. Viele Konsequenzen steuern das Verhalten auerhalb der
bewussten Wahrnehmung. Eine als subjektiv angenehm erlebte Kon-
sequenz lsst nicht darauf schlieen, dass diese beabsichtigt war. Die
Zuwendung, die Betroene nach einer Selbstverletzung erhalten, heit
nicht, dass sie sich deshalb absichtlich verletzten. Dennoch darf die
Bedeutung dieser Problematik nicht unterschtzt werden. In der thera-
peutischen Interaktion, die eine Form der Verstrkung, Lschung oder
Bestrafung darstellt, liegt die Ursache fr eine gefhrdete therapeuti-
sche Beziehung hug in der Tatsache, dass Lob und Zuwendung mit
positiver Verstrkung gleichgesetzt werden. Dabei wird auer Acht ge-
lassen, dass Lob und Zuwendung nicht unbedingt als positive Verstr-
ker fr eine therapeutische Beziehungsgestaltung herangezogen wer-
den knnen und Konsequenzen nur dann verstrkend wirken, wenn
sie im subjektiven Kontext schemakonform sind. So kann es sein, dass
ein Lob nicht Stolz, sondern Scham bewirkt, weil die Grundannahme

137 Skinner BF (1953) Science and human behavior. Macmillan, London

131
6. Therapiekonzepte

Kontingenzmanagement
Verstrker = Konsequenz, die eine zuknftige Zunahme
der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens erhht

Positive Verstrkung C +
Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Darbietung einer positiven Konsequenz

Negative Verstrkung C
Zunahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Entfernung einer negativen Konsequenz

Bestrafung C
Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Darbietung einer negativen Konsequenz

Lschung (Extinction) C +
Abnahme der Auftrittswahrscheinlichkeit eines Verhaltens
durch Entfernung einer positiven Konsequenz

Abb. 16 Kontingenzmanagement

lautet: Ich bin unfhig und dumm. Es ist daher wichtig, Lob gezielt und
situationsbezogen einzusetzen.
In der Therapie werden diese Zusammenhnge in genauen Verhaltens-
analysen besprochen, und es wird nach adquaten, mglichen Mitteln
gesucht dies zu verndern, Reaktionen bewusst einzusetzen, zu steuern
und zielorientiert zu handeln. Auch hier wird wieder das Skills-Training
eingesetzt, wenn Fertigkeiten fehlen.

Jedes Verhalten macht im gegenwrtigen Kontext Sinn!


Die wertschtzende therapeutische Beziehung hilft
bei der Vernderung und frdert funktionales Verhalten!

6.3.6 Das DBT-Gesamtkonzept

Das Gesamtkonzept besteht aus vier Elementen, die vorwiegend wh-


rend der ambulanten Behandlung durchgefhrt werden:

132
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Tabelle 8 Verhaltensanalyse

Beispiel fr Kontingenzmanagement
(horizontale, situative Verhaltensanalyse)
Situation Dysfunktionale Bewertung und Reaktion auf die Situation
Grundannahme; Schemata
Freundin will Sie wird mich verlassen, wenn Selbstschdigende Handlung;
auch Zeit mit sie erkennt, dass andere schneidet sich
anderen ver- besser sind.
bringen, hat auch
Allein kann ich nicht ber- Kurzfristige Konsequenz
andere Freunde
leben, ich muss alles tun, um Spannung lsst nach (C )
nicht verlassen zu werden.
versus
Ich muss mich vor Abhngig- Freundin wendet sich
keit und Nhe schtzen. vermehrt zu C +
Unbewusste Gedanken Langfristige Konsequenz
Hilf mir! Allein kann ich nicht Selbstschdigendes Verhalten
berleben. wird verstrkt
Ich bin klein, dumm,
unwichtig.
Ich bin es nicht wert, dass
Gefhle
Hilosigkeit, Angst, Scham,
Sehnsucht, Schuld

Ambulante Einzeltherapie
Telefonkontakte
Ambulantes Skills-Training
Supervisions- oder Intervisionsgruppe fr Therapeuten

Dazu kommen als ergnzende Behandlungen, die, je nach Erfordernis-


sen, die ambulante Einzeltherapie untersttzen:
Pharmakotherapie
Stationre Behandlung
Sozialtherapeutische Interventionen

133
6. Therapiekonzepte

Ambulante Einzeltherapie

Die ambulante Einzeltherapie steht im Mittelpunkt des Therapieange-


botes und erstreckt sich in der Regel ber einen Zeitraum von zwei
Jahren mit jeweils ein bis zwei Wochenstunden. Die Einzeltherapie ist
aufbauend und besteht aus mehreren Therapiephasen. Die Therapeu-
tin orientiert sich an der Hierarchie problematischer Verhaltensmuster
und lst gemeinsam mit der Patientin das Problem des Behandlungs-
fokus. Bevor mit der eigentlichen Therapie begonnen wird, werden die
Therapiephasen besprochen.
Vorbereitungsphase (Commitment und Aufbau der therapeutischen
Beziehung). Diese dient der
Diagnostik
Informationsvermittlung
Bestimmung der gemeinsamen Therapieziele
Zustimmung zur Behandlung
Behandlungsvertrag, Non-Suizidvertrag
Eventuellen Analyse des letzten Therapieabbruches
Eventuellen Analyse des letzten Suizidversuches

Nach Abschluss der Diagnostik erfolgt die Information ber die Cha-
rakteristika der Strung und die typischen Problembereiche. Im Allge-
meinen wird dieses Gesprch als entlastend empfunden und der erste
Schritt zur Psychoedukation, die whrend der gesamten Therapie zum
Tragen kommt, ist getan. Hier beginnt in der Regel die Vermittlung der
Grundannahme:

Betroene haben ihre Probleme nicht selbst verursacht,


mssen sie aber selbst lsen.

Sie mssen sich auf eine Therapie einlassen, die belastend ist und zu-
nchst eine dynamisch hierarchisierte Behandlungsstruktur vorgibt.
Diese ermglicht eine Ausrichtung der jeweiligen therapeutischen Ziele
und Strategien an die hug wechselnden psychischen und sozialen
Bedingungen der Betroenen. Dabei wird darauf geachtet, dass die
Orientierung im therapeutischen Prozess nicht verloren geht und die

134
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Therapieziele der ersten Phase eingehalten werden knnen. Die Pati-


entin erhlt Information ber die Art und Dauer der Therapie sowie
ber die Festlegung der Rahmenbedingungen. Fr die Dauer der The-
rapie wird ein Non-Suizidvertrag geschlossen. In diesem wird zwischen
Therapeut und Patient die Vereinbarung getroen, dass der Patient
whrend eines denierten Therapiezeitraumes keinen Suizidversuch
unternimmt. In der Regel gilt die Vereinbarung fr ein Jahr und die
Fortsetzung der Behandlung wird vom erfolgreichen Verlauf der Thera-
pie abhngig gemacht. Oft braucht es mehrere Anlufe, bis der Pati-
ent bereit ist, den Vertrag zu unterschreiben. Die Erfahrung zeigt, dass
Borderline-Patienten vertragsfhig sind und das Versprechen ernst
nehmen.
Zum Aufgabenbereich der Vorbereitungsphase zhlt auch die genaue
Analyse frherer Therapieabbrche und die Erhebung frherer Suizid-
versuche, um diese im Sinne eines Frhwarnsystems rechtzeitig zu er-
kennen und gegebenenfalls gegensteuern zu knnen.

Erste Therapiephase

Die erste Therapiephase dient der Stabilisierung der Patientin, im


Zentrum stehen die Problembereiche, die in direktem Zusammenhang
mit
suizidalen und selbstverletzenden Verhaltensmustern
Verhaltensmustern, die die Psychotherapie erschweren
Verhalten, das die Lebensqualitt beeintrchtigt

stehen. Gleichzeitig werden individuelle Therapieziele deniert. Das


Ziel dieser Phase ist es, die emotionale Belastbarkeit zu erhhen, damit
in der zweiten Therapiephase die Symptome, die im Rahmen einespost-
traumatischen Stresssyndroms auftreten knnen, verringert werden
und das Erlernen nicht traumatisierender Emotionen mglich ist. Es
sollen auch externe Faktoren, die eine unkontrollierte Aktivierung von
traumatischen Erinnerungen begnstigen, beseitigt werden.

135
6. Therapiekonzepte

STOPP

Abb. 17 Kettenanalyse

Erste Therapiephase dynamische Hierarchisierung der Ziele

1. Reduzieren von suizidalem und selbstverletzendem Verhalten


2. Reduzieren von therapiegefhrdendem Verhalten
3. Reduzieren von Verhalten, das die Lebensqualitt beeintrchtigt
4. Verbessern von Verhaltensfertigkeiten

Die DBT lst damit das Problem des Behandlungsfokus und der Be-
handlungsstruktur. Die Ziele unterliegen einer dynamischen Hierarchi-
sierung, wann immer ein hher geordneter Problembereich (Behand-
lungsfokus) auftritt, muss dieser bearbeitet werden.
Genaue Verhaltensanalysen helfen herauszunden, welche Faktoren
das Problemverhalten bedingen. Sie ermglichen zu bestimmen, wel-
che Behandlungsstrategien und strungsspezische Interventionen
eingesetzt werden, um eine Vernderung erzielen zu knnen und wie
die dafr erforderliche Motivation sowie eine tragfhige therapeuti-
sche Beziehung erreicht werden kann. Auch die Vermittlung wichtiger
Fertigkeiten zum Aufbau der Problemlsekompetenz (inklusive ber-
lebens-Skills), Verhaltensregulation und Emotionsregulation ndet in
dieser Phase statt.

136
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Verhaltensmuster

Struktur/ Verhaltensanalyse Methodik


Behandlungsebene
letal
Vulnerabilittsfaktoren Problemlsen
Sozialarbeit
X
Somatische Behandlung
Dysfunktionale Schemata Pharmakotherapie
Achtsamkeitstraining
Stresstoleranz
Dysfunktionale Verstrker Kognitive Umstrukturierung
Emotionsexposition
Emotionsregulation
funktional
Kontingenzmanagement usw.

Abb. 18 Struktur-Methodik

Zweite Therapiephase
Therapieziele der zweiten Therapiephase

In der zweiten Therapiephase werden Erlebens- und Verhaltensweisen,


die in Zusammenhang mit dysfunktionalen Schemata stehen, identi-
ziert und verndert. Mittlerweile liegen u. a. strungsspezische Thera-
piekonzepte fr Patientinnen mit
Posttraumatischer Belastungstrung (siehe: Werksttte)
Alkohol- und Drogenproblemen
Schwerwiegenden Essstrungen

vor.
Das primre Ziel ist, emotionale Schlsselprobleme und traumaspe-
zische Reize, die unkontrollierte frhere traumatische Erfahrungen
aktivieren, zu beseitigen, zu kontrollieren und Emotionen sowie Span-
nungszustnde zu regulieren. In den meisten Fllen ist es unmglich,
alle Schlsselreize zu beseitigen, es ist daher notwendig, eine Verbes-
serung der traumaassoziierten Emotionsregulation zu erreichen. Eine
Stabilisierung auf der Verhaltens- und Beziehungsebene wird ange-

137
6. Therapiekonzepte

strebt, dabei ist damit zu rechnen, dass die therapeutische Arbeit durch
aktuellen Tterkontakt erschwert und behindert werden kann. Immer
wieder stellt sich heraus, dass Tter ihre Opfer erheblich bedrohen, er-
neut Vergewaltigungen stattnden, alte Emotionen aktiviert werden
und Patientinnen in einen Loyalittskonikt kommen. Bereits zu Be-
ginn der Therapie sollte auf diese Phnomene hingewiesen werden, da
diese Erlebnisse sehr schambesetzt sind und Patientinnen mit Angst
und Panik reagieren knnen. Im Krisenfall ist es oft hilfreich, direkt
nach Tterkontakten zu fragen und eventuell schon im Vorfeld Bewl-
tigungsstratregien zu entwickeln.
Die Folgen traumatischer Erfahrungen zeigen sich auf neurophysiolo-
gischer, emotionaler, kognitiver Ebene sowie auf der Handlungsebene
und werden anhand von Verhaltensmustern erklrt und bestimmt. Es
gilt dabei nicht, traumatische Ereignisse wieder zu erinnern, sondern
die Erfahrung zu machen, dass diese der Vergangenheit angehren
und dass traumaassoziierte Stimuli in einen neuen Zusammenhang ge-
bracht werden. Wichtig ist nach wie vor der Grundsatz:

Stabilisieren vor und whrend der Trauma-Arbeit.

Supervisionsgruppe

Die Supervisionsgruppe ist ein wesentlicher Bestandteil der DBT. Thera-


peuten kommen regelmig zusammen und tragen Mitverantwortung
fr den Therapieverlauf. Auch hier gilt das dialektische Grundprinzip,
es gibt kein richtig oder falsch, sondern die Gruppe hilft bei der Problem-
lsung. In der Regel werden Therapiesitzungen auf Video aufgezeichnet
und in der Gruppe genau, jedoch nicht bewertend, besprochen. Dies er-
fordert Teamarbeit und die Bereitschaft, sich an Regeln und Vereinba-
rungen zu halten.

Alle Therapeuten machen Fehler, die Supervisionsgruppe ntzt diese,


um gemeinsam zu lernen (Bohus 2002).

138 Bohus M (2002) Borderline-Strung. Hogrefe, Gttigen, S 96

138
6.3 Die Dialektisch-Behaviorale Therapie

Die Arbeit im Team, Supervision und gemeinsame Verantwortung


aller Mitarbeiter fr ihre Patienten sind wichtige Voraussetzungen um
einem Burn-out vorzubeugen.

Telefonkontakt und SMS

In der Regel verpichtet sich der Therapeut, zur Lsung akuter Krisen,
telefonisch erreichbar zu sein bzw. innerhalb eines denierten Zeitrah-
mens zurckzurufen.
Die telefonische Beratung ist ein wichtiger Bestandteil der DBT, um
gezielt um eektive Hilfe bitten zu knnen
Krisensituationen besser zu bewltigen
erworbene Fertigkeiten auf alltgliche Situationen zu generalisieren

Die Telefonberatung erfolgt nach bestimmten und vereinbarten Re-


geln und auch hier gilt es, die jeweils zur Verfgung stehende Kapazitt
einzuschtzen und frhzeitig reektieren zu lernen, wenn diese ber-
schritten wird.
Eine weitere Mglichkeit besteht darin, ber SMS zu kommunizieren.
Dies hat sich vor allem dann bewhrt, wenn die Patientinnen nicht mehr
in der Lage sind zu sprechen, sehr wohl aber noch das Handy bedienen
knnen. Das Tippen der Wrter dient als Ablenkung und die Augen-
bewegungen fhren zu einer Unterbrechung der kognitiv-emotionalen
Einengung und zu einer Reduzierung des Stresspegels.

139 Short messages service (Kurzmitteilung)

139
7. Psychopharmakotherapie

Die medikamentse Therapie von Borderline-Patienten ist umstritten,


Meinungen von rzten und Kliniken gehen oftmals auseinander, so-
dass hier die Standardtherapien beschrieben und eigene Erfahrungen
eingebracht werden.
Allen gemeinsam ist die Meinung, dass Pharmakotherapie nur wenn
unbedingt ntig und so kurz wie mglich gegeben werden soll und Psy-
chotherapie das erste Mittel der Wahl darstellt.
In Standardtherapien werden eher die Leitsymptome behandelt, was
unter Umstnden die Lebenssituation erleichtern, jedoch von der ei-
gentlichen therapeutischen Arbeit ablenken kann. Eine Studie von Za-
narini, Frankenburg und Gunderson zeigt, dass bei 56 % von an einer
Klinik ambulant behandelten Borderline-Patienten eine medikamen-
tse Behandlung durchgefhrt wurde. 24 % der Patienten nahmen
Antidepressiva, 32 % Anxiolytika, 28 % Neuroleptika, 20 % Lithium.
Nach den Ergebnissen dieser Studie sprachen nur 15 % der Patienten
eindeutig auf die Medikamente an. Solo ist der Meinung, dass Psycho-
pharmaka in der Borderline-Therapie zwar nicht heilen, aber stressbe-
dingte Dekompensation mildern oder verhindern knnen.
Im Allgemeinen herrscht die Einstellung, dass eine symptomorien-
tierte Behandlung der Borderline-Persnlichkeitsstrung mit Psycho-
pharmaka durchaus sinnvoll sein kann. Die richtig indizierte Medika-
tion wirkt positiv auf bestimmte Symptome wie Angst, Depressivitt
sowie psychosehnliche Zustnde. Nach Solo fhren herkmmliche

140 Zanarini MC, Frankenburg FR, Gunderson JG (1988) Pharmacotherapy of bor-


derline outpatients. Compr Psychiatry 29: 372378
141 Soloff PH (1998) Symptom-oriented psychopharmacology for personality dis-
orders. J Pract Psychiatry Behav Health 4: 311
142 Soloff PH (1998) Symptom-oriented psychopharmacology for personality dis-
orders. J Pract Psychiatry Behav Health 4: 311

141
7. Psychopharmakotherapie

Antipsychotika wie zum Beispiel Triuoperazin, Perphenazin und Hal-


operidol in niedriger Dosierung zu einer Verringerung der Symptome
im kognitiven und Wahrnehmungsbereich. Dabei handelt es sich eher
um unspezische Wirkungen, die Medikamente wurden nur kurze Zeit,
maximal einige Monate, gegeben. Vor allem bei den klassischen Neu-
roleptika sind die nicht unerheblichen Nebenwirkungen dieser Medi-
kamente zu bercksichtigen, hier vor allem die Mglichkeit des Auf-
tretens von Sptdyskinesien sowie die Mglichkeit der Blockierung fr
operantes Lernen.
Fr die bei Borderline-Patienten mglichen psychotischen Episoden
haben sich Olanzapin und Quetiapin bewhrt, wobei gerade bei jungen
Frauen die Gewichtszunahme nicht auer Acht gelassen werden darf
und es auch, wie schon bei den klassischen Neuroleptika, zu einem An-
hedoniesyndrom kommen kann mit Antriebs- und Lustlosigkeit.
Fr die bei Borderline-Patienten hug auftretenden Schlafstrungen
wird Trimipramin empfohlen. Bei im Allgemeinen guter Wirksamkeit
muss darauf geachtet werde, dass eventuell vermehrt Alptrume auf-
treten knnen.
Unangemessene Wut, ein typisches Symptom von Borderline-Patien-
ten, kann am besten durch niedrige Dosierung von Neuroleptika oder
SSRI (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) beeinusst werden.
SSRI haben darber hinaus eine positive Wirkung bei depressiven Ver-
stimmungen und Impulsivitt. Aufgrund der geringeren Nebenwirkun-
gen greifen viele Therapeuten als Mittel der ersten Wahl zu SSRI. Der
groe Vorteil ist, dass bei dieser Medikation Lernprozesse nicht behin-
dert werden und somit auch keine Strung der Psychotherapie erfolgt.
Nebenwirkungen werden eher selten berichtet, fallweise im gastroin-
testinalen Bereich. Bei Frauen kann es zu Sexualstrungen, vor allem
zur Verminderung der Orgasmusfhigkeit kommen, sodass es sinnvoll
erscheint, explizit danach zu fragen. Bezglich der mglichen Hem-
mung oder Potenzierung anderer Medikamente, vor allem Neurolep-
tika, muss individuell Rcksicht genommen werden.
Bei der Behandlung von Depressionen muss zwischen einer Major
Depression und einer Depression im Rahmen der Borderline-Strung
unterschieden werden. Patienten mit einer Achse-I-Major Depres-
sion sprechen weniger gut auf Tricyclika und MAO-Hemmer an, wenn

142
gleichzeitig eine Persnlichkeitsstrung vorliegt, oft kann es sogar zu
einer Therapieresistenz kommen. SSRI knnen eine Stabilisierung von
Stimmungsschwankungen bewirken, ebenso Lithium und Antikonvul-
siva, wobei fr die Therapie mit Antikonvulsiva kaum empirische Daten
vorliegen. In der Behandlung akuter Angstzustnde sind Benzodiaze-
pine wirksam. Sie werden aber in der Borderline-Therapie nur begrenzt
gegeben, da, abgesehen vom Suchtpotential, auch eine enthemmende
Wirkung auftreten oder aber auch das Fortschreiten der Therapie ge-
strt werden kann (durch Hemmung von Lernprozessen). Von den
meisten Kliniken und Therapeuten werden Benzodiazepine aus diesen
Grnden abgelehnt.
Bei lange anhaltenden oder dauerhaften dissoziativen Zustnden kann
der Opiatantagonist Naltrexon zur Unterbrechung gegeben werden.
Bei der Frage, wer die Pharmakotherapie durchfhren soll, muss auf
alle Flle gewhrleistet sein, dass der behandelnde Arzt unbedingt mit
dem Therapiemodell vertraut sowie der Therapeut, sofern er nicht Arzt
ist, ber die medikamentse Behandlung informiert ist. Eine Zweitei-
lung der Therapeuten- und Arztrolle ist sinnvoll, da unterschiedliche
Rollenanforderungen zu Komplikationen fhren knnen. Sollte es un-
umgnglich sein, beide Rollen in einer Person zu vereinen, sollten zu-
mindest die Zeiten fr Besprechung der medikamentsen Therapie von
den eigentlichen Therapiesitzungen getrennt werden. Besonders bei
suzidgefhrdeten Patienten ist darauf zu achten, dass bei der Verord-
nung von Medikamenten keine lebensgefhrliche Menge verschrieben
wird. Das Horten von Medikamenten wird nicht immer zu verhindern
sein, doch kann die Verschreibung einer zu groen Menge den Patien-
ten in einer Krisensituation verleiten, eine berdosis zu nehmen. Bei
Abhngigkeit von Medikamenten kann ein stationrer Entzug oder
eine ambulante Suchtbehandlung notwendig sein, vor allem bei Tran-
quilizerabusus. Sonst muss damit wie mit anderen therapieschdigen-
den Verhaltensweisen umgegangen werden. Non-Compliance bei der
Medikamenteneinnahme kann ebenfalls ein Problem in der Therapie
darstellen. In einer Studie von Waldinger und Frank zeigt sich, dass

143 Waldinger RJ, Frank AF (1989) Transference and the vicissitudes of medication
use by borderline patients. Psychiatry 52: 416427

143
7. Psychopharmakotherapie

ein Missbrauch von Medikamenten unter folgenden Umstnden am


wahrscheinlichsten ist:
bei zwischenmenschlichem Verlust oder Versagen
bei besonders heftigen positiven oder negativen Gefhlen gegen-
ber dem Therapeuten
bei Abhngigkeit vom Therapeuten, die vom Patienten jedoch ver-
leugnet wird

Feststeht, dass die Datenlage zur psychopharmakologischen Behand-


lung der Borderline-Strung noch nicht zufrieden stellend gelst wor-
den ist. Wie schon erwhnt, zielt der Einsatz hauptschlich auf eine
Besserung der Symptomatik hin und erste Prioritt im Behandlungs-
plan der Borderline-Strung hat in jedem Fall die Psychotherapie.

Pharmakotherapie der PTSD

Die Therapieplanung ist abhngig von Ziel, Schweregrad, Vorbehand-


lungen, Verfgbarkeit von entsprechenden Therapeuten und auch den
Vorstellungen des Patienten.
SSRI stehen an erster Stelle, hier vor allem Paroxetin und Sertalin.
Weitere zur Verfgung stehende Medikamente sind aus der Gruppe
der Antidepressiva die Tricyklischen Antidepressiva, sehr selten MAO-
Hemmer, ev. Venlafaxin und Trazodon bei Schlafstrungen.
In seltenen Fllen stehen aus der Gruppe der Neuroleptika Olanzapin,
Quetiapin und Risperidon, aus der Gruppe der Antikonvulsiva Carba-
mazepin, Gabapentin, Topiramat und Tiagabin sowie als Beta-Blocker
Propanolol (Beeinussung des Vegetativums), der Alpha2-Agonist Clo-
nidin (Reduktion von Spannungszustnden) und Alpha1-Antagonist
Prazosin zur Verfgung.
Benzodiazepine werden auch hier, aufgrund der Gefahr der Abhngig-
keit, Sedierung, Amnesie und Konzentrationsstrungen, nur kurz und
in Ausnahmefllen verwendet.

144
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Das Skills-Training im Konzept der Dialektisch-Behavioralen Therapie


von Marsha M. Linehan ist ein wichtiger Baustein und von wesentlicher
Bedeutung. Im Grundkonzept der DBT wird es immer parallel zur ers-
ten Therapiephase im Rahmen eines eigenstndigen Behandlungsmo-
duls angeboten. Dieses ideale Setting ist oft nicht mglich; zum einen
stehen noch immer zu wenige ausgebildete DBT-Therapeuten und
Skills-Trainer zur Verfgung, zum anderen brauchen sowohl Betrof-
fene, unabhngig von der psychiatrischen Diagnose, als auch Helfer un-
terschiedlicher Professionen Skills zur strungsspezischen Problem-
bewltigung. Daher ist es notwendig, das Skills-Training an die jewei-
ligen Gegebenheiten anzupassen und die Rahmenbedingungen jeweils
so abzundern, dass die Vermittlung und die Anwendung mglich ist.
Wir wurden von M. M. Linehan im Rahmen eines Kongresses in Mann-
heim/Deutschland ermutigt, einen Pilotversuch durchzufhren; in die-
sem wurden siebzehn Therapeuten unterschiedlicher Therapierichtun-
gen geschult, um das Skills-Training in ihr Therapiekonzept einbauen
zu knnen. Das Schulungsprojekt lief von Oktober 2004 bis April 2005.
In einem ersten Schritt wird das Training bereits im jeweiligen Setting
und nach vorhandenen Mglichkeiten vermittelt.
Um mglichst vielen Betroenen, unabhngig von Rckverrechnung mit
Krankenkassen und Sozialversicherungsgegebenheiten, einen Zugang
zum Skills-Training zu ermglichen, haben wir begonnen, auch Pege-
personal, Sozialarbeiter und Pdagogen zu schulen. Weiters haben wir
aus Rckmeldungen von Kollegen und aus eigener Praxis die Erfahrung
gemacht, dass vor allem Patienten mit PTSD gezielt nach dem Skills-Trai-
ning fragen und auch zugewiesen werden, aber auch immer mehr Pati-
enten mit chronischen Schmerzsyndromen und Somatisierungsstrung
Interesse am Skills-Training zeigen und davon protieren. In Anpassung
daran versuchen wir, auf diese speziellen Bedrfnisse einzugehen.

145
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

ZIEL

Schwierigkeiten zu verringern Skills zu erlernen

WAS HILFT?
Abb. 19 Ziel des Trainings

8.1 Was sind Skills?

Angenommen, Sie haben eine Panne, Ihr Auto steckt fest. Dazu ist es
dunkel, es regnet, Sie frieren und sind allein. Was tun Sie?
Denken Sie darber nach, an welcher Stelle und aufgrund welch widri-
ger Umstnde Sie in diese Situation geraten sind?
Oder berlegen Sie, was Sie brauchen, um wieder weiterfahren zu kn-
nen und wie Sie Hilfe holen?
Die Bewltigung des tglichen Lebens setzt stndig Skills (Fertigkeiten)
voraus, die im Einzelnen nicht mehr bewusst sind und zusammenhn-
gend ablaufen. Darunter werden Leistungen verstanden, die neu erlernt
und durch stetiges ben verbessert werden knnen, wie zum Beispiel
das Erlernen der/einer Sprache, Ankleiden, Werkzeuge verwenden,
Kopfrechnen, Schreiben, Auto fahren, Jonglieren, Tanzen, usw. Die neu
zu erlernenden Ttigkeiten entziehen sich mit zunehmendem Knnen
immer mehr der bewussten Ausfhrung, bis sie schlielich automatisch
eingesetzt werden.
Es gibt verschiedene Mglichkeiten der Anwendung:
handlungsbezogene (behaviorale) Skills: Was kann ich tun? (Aus-
fhrung)
gedankenbezogene (kognitive) Skills: Wie kann ich meine Gedan-
ken ndern? (Steuerung)
sinnesbezogene (sensorische) Skills: Welcher Sinnesreiz (sehen/
hren/fhlen/riechen/schmecken) hilft?

146
8.1 Was sind Skills?

krperbezogene (physiologische) Skills: Wie kann ich mich bewe-


gen statt zu erstarren? (motorische Umsetzung)
sensomotorische Skills: Koordination und gezielte Bewegungen
Interaktionsfertigkeiten zwischen zwei Personen

Jeder Mensch hat ein unterschiedliches Repertoire an Skills, das in spe-


zischen Situationen dazu beitrgt, die eigenen Ziele zu verwirklichen.
Wie in den vorangegangenen Kapiteln bereits ausfhrlich beschrieben
worden ist, gibt es Strungen, die es erschweren, adquat und eektiv
auf Situationen zu reagieren. Im Repertoire der Betroenen benden
sich oft keine verfgbaren Skills, die das Erreichen angestrebter Ziele
gewhrleisten.
Auf das Beispiel mit der Autopanne bezogen, ist es mglich,
dass Sie
vor Wut auf das Auto einschlagen
davonlaufen
starr sitzen bleiben und nichts tun knnen

Oder?
Sie telefonieren um Hilfe
Sie tun, was mglich ist

Menschen mit einer Emotionsregulationsstrung setzen oft dys-


funktionale Skills ein. Linehan versteht diese Verhaltensmerkmale als
eine Folge von emotionaler Dysregulation und fehlgeleiteten Strate-
gien zur Bewltigung. Durch die groen Dezite mssen Borderline-
Patientinnen daher nicht nur neues Verhalten lernen, um aus dem
Teufelskreis der Selbstschdigung und dem Chaos herauszukommen,
sondern auch ihre Gedanken und Gefhle verstehen und neu ordnen
lernen und

Sie brauchen funktionale Skills, um sich selbst helfen zu knnen.

144 Linehan MM (1996) Trainingsmanual zur Dialektisch-Behaviorale Therapie der


Borderline-Persnlichkeitsstrung. CIP, Mnchen

147
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Skills-Zugangskanle

handlungsbezogene gedankenbezogene
(behaviorale) (kognitive)

sinnesbezogene krperbezogene
(sensorische) (physiologische)

Abb. 20 Skills-Zugangskanle

Um dies zu ermglichen, wurde von Linehan ein Skills-Konzept entwi-


ckelt, das Honung schat oder wie eine Betroene bemerkte:

Ich habe endlich erfahren, wie ich mir selbst helfen kann und ich
komme gerne zum Training, weil ich dann erlebe, dass sich auch andere
anstrengen mssen, um sich selbst helfen zu knnen. (Patientin)

Oft haben Patienten unter Hochstress Schwierigkeiten, wirkungsvolle


Skills zu nden. Sie erleben diesen Zustand unterschiedlich und es ist
von Bedeutung, welchen Skill sie unter welcher Bedingung anwenden
knnen. Es ist daher erforderlich, dass die Patienten herausnden, wel-
cher Kanal unter welchen Bedingungen oen ist, um so eine persnliche
Skills-Liste erstellen zu knnen.

Beispiele fr
handlungsbezogene Skills
> etwas tun
> sich ablenken
> aufrumen
> kochen
> chatten
gedankenbezogene Skills
> Sudoku
> Rtsel lsen
> Suchbilder
> Schach spielen

148
8.1 Was sind Skills?

Meine persnlichen Skills


Situation/Anspannung Fertigkeit (Skill)

Abb. 21 Meine persnliche Skills-Liste

> lesen
> Tangram spielen
sinnesbezogene Skills
> kalt Duschen
> Eiswrfel zerdrcken
> Musik hren
> Krperempndungen bewusst einsetzen
krperbezogene Skills
> Sport
> tanzen
> Krafttraining
> Atembungen

Was verstehen wir unter einer Skills-Kette?


Eine Skills-Kette ist eine Abfolge von mehreren, verschiedenen Skills,
die zur Spannungsreduktion fhren. Es ist sinnvoll, die Skills aufzu-
schreiben und zu ben.

149
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

hohe Anspannung/Erregung

Skill 1
z. B. Musik hren

Skill 2
z. B. dazu tanzen

Skill 3
z. B. kalt duschen

Skill 4
z. B. um Hilfe
bitten

Zeit gewinnen
Abb. 22 Skills-Kette

8.2 Das Skills-Training

Die praktischen Aspekte des Skills-Trainings zielen darauf ab, dass in-
dividuell zur Verfgung stehende Mittel gefunden und eingesetzt wer-
den, um anders als bisher handeln zu knnen. Es wird ein Werkzeug
angeboten, mit dessen Hilfe nicht nur kurzfristig eine Erleichterung
der qulenden Problematik erreicht wird, sondern sich langfristig neue
Wege nen, die generell zu einer Vernderung des Selbstwertes und
der Motivation fhren. Jedes erwnschte Verhalten, egal ob es bereits
vorhanden ist und angewendet oder neu erlernt wird, gilt als Skill, des-
sen Festigung durch eine rasche, genaue und spezische Rckmeldung
(Feedback) gefrdert wird.
Das Erlernen der neuen Skills wird untersttzt durch:
das theoretische Wissen (teaching) ber die Inhalte und Zusam-
menhnge
die praktischen bungen (Skills-Training)
den Erfahrungsaustausch und Rckmeldungen (Feed back)
die allmhliche Integration bis zur automatischen Anwendung

150
8.2 Das Skills-Training

Der Einsatz von Metaphern und Geschichten zieht sich dabei wie ein
roter Faden durch alle Bereiche. Im Laufe der folgenden Kapitel werden
diese, so wie in der Eingangsgeschichte, immer wieder zur Anwendung
kommen, um die Inhalte zu untermauern. Es ergibt sich eine stndige
Balance zwischen Vernderungs- und Validierungsstrategien, die ei-
nerseits die Patientinnen ermutigen Neues auszuprobieren, anderer-
seits vermitteln, dass die subjektive Sicht des Verhaltens stimmig und
nachvollziehbar ist. Es gehrt viel Mut dazu Neues auszuprobieren und
ist oft schambesetzt. Validierungsstrategien geben problematischen
Verhaltensweisen Sinn und nen den Weg fr Skills. In der prakti-
schen Arbeit und im Dialog hat sich zu Beginn eines Trainings folgende
Geschichte bewhrt, um Patientinnen zu helfen, da trotz Einsatz von
Skills oft keine Vernderungen wahrgenommen werden oder Patientin-
nen sich in manchen Fllen sogar schlechter als vorher fhlen, weil sie
immer wieder denselben Fehler machen.

Autobiographie in fnf Kapiteln


Ich gehe die Strae entlang.
Im Brgersteig ist ein tiefes Loch.
Ich falle hinein.
Ich bin verloren bin hilos.
Es ist nicht meine Schuld,
dort hineingefallen zu sein.
Ich brauche sehr lange, um den Weg
nach drauen zu nden.
Ich gehe die Strae entlang.
Im Brgersteig ist ein tiefes Loch.
Ich tue so, als ob ich es nicht
bemerken wrde.
Ich falle wieder hinein.
Ich kann nicht verstehen, warum ich
schon wieder dort hineingefallen bin.
Es ist meine Schuld.
Es dauert immer noch sehr lange,
um den Weg nach drauen zu nden.
Ich gehe dieselbe Strae entlang.

151
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Im Brgersteig ist ein tiefes Loch


Ich bemerke es.
Trotzdem falle ich hinein.
Das Hineinfallen ist eine vertraute
Gewohnheit. Meine Augen sind jetzt
oen. Ich wei, wo ich mich bende.
Ich bin dafr verantwortlich und
ich nde den Weg nach drauen sofort.
Ich gehe dieselbe Strae entlang.
Im Brgersteig ist ein tiefes Loch.
Ich weiche aus und falle nicht mehr hinein.
Ich whle eine andere Strae.
(Autobiography in ve short chapters by Portia Nelson, 1980)

Diese Geschichte ermutigt und allmhlich wird durch das Trainieren


neuer Skills sowie das neu angelegte Repertoire eine Brcke zu neuen
Erfahrungen gebaut. Diese fhrt zur Verbesserung der Symptomatik
und verndert die Interaktion mit der Umwelt.
Die folgenden Kapitel liefern grundlegende Informationen ber das
Skills-Training. Die Vermittlung von Skills kann sowohl im Einzel- als
auch im Gruppentraining erfolgen. Da sich die Inhalte nicht unterschei-
den, wird im Folgenden das Skills-Training in Gruppen beschrieben.
Das Skills-Training kann als Baustein dort eingesetzt werden, wo es
gilt, Betroenen einen Weg aus dem Chaos zu zeigen. Linehan selbst
bezeichnet das Skills-Training als Ton, aus dem Einzeltherapeut und
Patient eine Figur modellieren knnen.
Das Skills-Training soll helfen
eigenes Denken, Fhlen und Verhalten zu verstehen,
dysfunktionales Verhalten zu verndern,
neue Skills zu erwerben und zu trainieren,
zu berleben
Ressourcen zu aktivieren

145 Linehan MM (1996b) Trainingsmanual zur Dialektisch-Behaviorale Therapie


der Borderline-Persnlichkeitsstrung. CIP, Mnchen

152
8.2 Das Skills-Training

Das Ziel ist das Erreichen von Handlungskompetenz.

Wichtig ist, die Patientinnen zu ermutigen, jedes Mal etwas Neues aus-
zuprobieren!

Selbst auferlegtes Leiden


Das Testen der eigenen Kraft
Warum das Unangenehme vermeiden
Tut doch so gut, wenn man es schat,
Scheinbar Unmgliches ertragen
Das Paradoxe beweisen
Und ja nicht klagen
Dabei innerlich vereisen
Will an meine Grenzen gehen
Will mich selbst verstehen
Wo ist das Ende meiner Macht?
(Katty 1999)

8.2.1 Struktur

Die Skills-Gruppe versteht sich als Lerngruppe mit bestimmten Regeln,


die helfen, auch in der Gruppensituation borderline-typische Verhal-
tensweisen zu steuern und den Betroenen ein Werkzeug zur Stabili-
sierung zur Verfgung zu stellen. Bei der Planung mssen die einzelnen
Strategien und bungen genau berlegt und auf die Patientinnen abge-
stimmt werden, um Eskalation und Retraumatisierung zu verhindern.
Die auf jeden Fall stattndende dynamische Interaktion zwischen den
Gruppenmitgliedern erhht die Wahrscheinlichkeit, dass problemati-
sche Themen berhrt werden. Ist dies der Fall, muss nach zur Verf-
gung stehenden Mitteln und Hilfestellungen gesucht werden. Es wird
empfohlen, individuelle Probleme und Krisen nicht in der Gruppe, son-
dern wenn mglich, an den Einzeltherapeuten weiterzuleiten oder au-
erhalb des Gruppengeschehens zu besprechen.
Im Training selbst wird immer nach Hilfestellungen/Skills gesucht. Die
Gruppe ermglicht eine korrigierende emotionale Erfahrung, das Hier

153
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

und Jetzt kann berprft werden und die berprfung durch andere
Gruppenmitglieder besttigt oder korrigiert werden, denn wahr ist, was
noch durch mindestens einen zweiten Menschen besttigt wird. Das heit,
dass Realittsberprfung und Peergroup-Gefhl fr die Teilnehmer
eine wesentliche Untersttzung darstellen.

Was hilft?
wird es immer noch so oft gefhrlich? Ich merke es nicht. Ich merke
es ganz selten, und zwar immer dann, wenn ich alleine bin! Wie, wann,
wo wird es gefhrlich? Wann beginne ich abzuheben, ohne dass ich es
merke? Wann komme ich ins Schwitzen? Wo muss ich sensibler und
achtsamer werden? Ich vertraue Ihnen und der Gruppe, hier sitzen
Sumpfexperten. Ich brauche eine Taschenlampe, um herauszunden.
Wenn die nicht gut ist, dann etwas anderes heute war ich bis 6h frh
im bordie-chatroom, das war sehr gut und interessant; hilfreich. Ich
habe dort mein Fertigkeitenwissen unter die Leute gebracht! Hoent-
lich hilfts! Es geht dort sehr fair zu (Mailauszug, Julian 2001)

Fr die Trainerin ist es oft schwierig, einzuschtzen, ob einer Teilneh-


merin Skills fehlen, ob sie emotional gehemmt ist oder durch die Um-
gebung daran gehindert wird, diese anzuwenden. Die Kompetenz von
Betroenen wird oft ber- oder unterschtzt, da ihr Reaktionsmuster
vom Ausma der emotionalen Erregung abhngt. Oft geht es darum,
herauszunden, welche Mglichkeiten, Gewohnheiten, Interessen,
Lebensumstnde, in manchen Fllen sogar Unarten, von Betroenen
genutzt werden knnen. Diese verwenden hug geschickte und funk-
tionale Skills, ohne es zu wissen. Diese Handlungsmglichkeiten, auch
wenn sie nur ansatzweise entwickelt sind, sollten verstrkt und nutzbar
gemacht werden.

Jedes erwnschte Verhalten ist als eine Fertigkeit zu verstehen.

154
8.2 Das Skills-Training

Dauer und Aufbau

Bei den Vorberlegungen, eine Skills-Gruppe zu organisieren und vor-


zubereiten, muss meist ein Mittelweg zwischen den vorhandenen Mg-
lichkeiten und der therapeutischen Idealvorstellung gefunden werden.
Aufgrund eigener Erfahrungen mit ambulanten Gruppen hat sich ge-
zeigt, dass es sinnvoll ist, das Skills-Training mindestens ein Jahr lang
anzubieten. Wenn das nicht mglich ist, gilt

Tun, was mglich ist!

So kann die Vermittlung von Skills in dem zur Verfgung stehenden


Zeitraum und einem jeweils angepassten Setting erfolgen:
Einzelsetting
Gruppen
1. geschlossene Gruppen
2. oene Gruppen
3. halboene Gruppen, die die Mglichkeit bieten, zu Beginn eines
jeden neuen Moduls einzusteigen
Darbietung des gesamten Trainings oder nur von Teilinhalten (bei
Zeitproblemen ist der Schwerpunkt auf Achtsamkeit und Stressto-
leranz zu legen)

Im Einzelgesprch ist es mglich, auf die individuellen Bedrfnisse der


Betroenen einzugehen. Der gezielte Einsatz oft nur eines Skills kann
nicht nur helfen Krisen zu berleben, sondern gibt auch Honung. So
gesehen, kann der Einsatz von Skills auch auerhalb des Therapiege-
schehens in der Interaktion mit Menschen, die Schwierigkeiten mit der
Emotionsregulation haben, hilfreich sein. Gruppen-Teilnehmer pro-
tieren am meisten davon, wenn die Skills-Anwendung in den Alltag
integriert wird, um so das Gelernte umzusetzen, anzuwenden und als
Hilfe zu erleben.

155
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Trainer

Gruppen sind in der Regel von zwei Trainern zu fhren, wobei der eine
die Rolle der Leitung und der andere die des Co-Trainers bernimmt.
Die Aufgabe des Gruppenleiters besteht darin, auf den Aufbau, Ablauf
und die Einhaltung der Struktur zu achten sowie die inhaltliche Ver-
mittlung neuer Skills zu bernehmen. Er plant, gestaltet und koordi-
niert die Sitzungen. Der Leiter achtet auf die Gruppe als Ganzes.
Der Co-Trainer bernimmt die Aufgabe des Zeitmanagements (Hter
der Zeit) und der dialektischen Balance (Hter der Dialektik) und achtet
auf individuelle Bedrfnisse und auf Spannungen. Wenn es notwendig
ist, bernimmt er die Position des Gegengewichtes und untersttzt die
schwchere Seite; das kann je nach Situation entweder ein Gruppen-
teilnehmer oder der Gruppenleiter sein. Wenn Spannungen auftreten,
verbalisiert der Co-Trainer diese und leitet die Suche nach Hilfestellung
ein:
Ich merke, dass Sie im Augenblick sehr unter Spannung stehen. Was hilft?
Was knnen wir jetzt tun, damit die Spannung weniger wird?
Entscheidet sich ein Patient Time-out (siehe Kap. 8.2.3.1) zu nehmen
und die Gruppe kurz zu verlassen, so ist vereinbart, dass er nach einer
bestimmten Zeit zurckkommt (ev. zehn Minuten), wenn er es ge-
schat hat, mithilfe von Skills seine Situation in den Gri zu bekom-
men. Wenn nicht, geht auch der Co-Therapeut hinaus und bietet Hilfe-
stellung an.
Die Funktionen der Leitung und Co-Leitung werden mit Beginn einer
neuen Gruppe gewechselt, um einer Rollenxierung entgegenzuwirken
und einem Burn-out vorzubeugen.

Cave
Der Leiter bekommt oft die Rolle des strengen und unnahbaren
Bsen und der Co-Leiter die Rolle des verstndnisvollen und empa-
thischen Guten zugeordnet. Manchmal ist es sinnvoll, die Rollen-
verteilung in good guy und bad guy strategisch zu ntzen. Dies sollte
jedoch stndig bewusst sein und reektiert werden.
Zusagen mssen genau berlegt werden, z. B. Erreichbarkeit (Te-
lefonkontakte, SMS, Mail, ), Ansprechbarkeit der Trainerinnen

156
8.2 Das Skills-Training

zwischen den Sitzungen, Grenzen, mgliche Hilfestellungen


Termine mssen genau berlegt sein. Das ist besonders in den Mo-
naten mit Feiertagen wichtig, damit die Kontinuitt der Gruppe ge-
whrleistet ist und die Gruppe nicht wegen zu geringer Teilnahme
abgesagt werden muss.
Die Grnde fr Absagen sind zu vereinbaren. Wichtig ist es, fest-
zuhalten, wie viele Gruppenteilnehmerinnen mindestens anwesend
sein mssen, damit die Gruppe stattndet.

Das ben

Um sicher zu gehen, dass Informationen im Gedchtnis behalten wer-


den, ist es zweckmig, diese so oft wie mglich zu wiederholen. Fertig-
keiten sollten so hug wie mglich beim Namen genannt werden, sie
werden dadurch schneller und besser gelernt und allmhlich integriert.
Ziel ist es, Experte eines Skills zu werden und diesen einzusetzen, ohne
bewusst darber nachzudenken.
Manchmal kann es vorkommen, dass scheinbar einfache Skills pltz-
lich Schwierigkeiten machen, weil deren Ablufe bewusst gemacht und
in Teilschritte gegliedert werden oder andere spezische Anwendungs-
mglichkeiten erfordern.

Das Umlernen von eintrainierten und automatisch ablaufenden


Leistungen ist schwierig und erfordert Geduld.

Es war einmal ein Tausendfler, der lebte glcklich und zufrieden auf
seiner Wiese. Er krabbelte hierhin und er krabbelte dahin, ink bewegte
er seine unzhligen kleinen Fchen ber die Erde, ohne darber nach-
zudenken.
Bis er eines Tages die Spinne traf. Hallo Freund, sprach die Spinne,
wie machst du das blo mit deinen vielen Beinchen, dass du dir nicht
darauf trittst?
Sprach es und war verschwunden.
Der Tausendfler blieb stehen, dachte nach, er wollte sich den Ablauf
bewusst machen und durchfhren.

157
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Doch wie schwierig war die Durchfhrung, er hob Beinchen fr Bein-


chen, versuchte sie zu koordinieren. Wie schwierig war auf einmal alles
geworden, er trat sich selbst auf die Fe und kam kaum voran.
Der Tausendfler musste neu laufen lernen

Das ben ist entscheidend fr den Erfolg und die allmhliche Integ-
ration von Skills. Um das Einprgen zu frdern, werden Rituale ein-
gefhrt, wie z. B. zu Beginn jeder Sitzung die bungssituationen der
letzten Zeit zu besprechen.
Die Skills sollen so oft wie mglich beim Namen genannt werden und es
hat sich auch bewhrt, immer die gleichen Wrter und Stze zu whlen:

Jeder Skill muss in neutralen Situationen gebt werden.

Stellen Sie sich vor, die Feuerwehr wird zu einem Groeinsatz gerufen.
berall lodern die Flammen, Menschen sind eingeschlossen, das Ge-
bude droht einzustrzen. Die Feuerwehr trit ein und automatisch,
wie von selbst, werden die notwendigen Schritte fr den Katastrophen-
einsatz getan.
Stellen Sie sich vor, die Feuerwehr kommt und muss die Handgrie erst
in einem Handbuch nachlesen.
Die Feuerwehr trainiert und bt zuerst alle Handgrie OHNE Feuer!
Hier wird wieder darauf hingewiesen, dass in der Anfangsphase die An-
wendung von Skills in belastenden Situationen NICHT immer hilft.
Als Hausbung werden die Aufgaben verstanden, die auerhalb der
Gruppensitzungen zu trainieren sind. Hier kommt der Grundsatz Die
Feuerwehr trainiert, wenn es nicht brennt zur Anwendung. Die Teil-
nehmer werden angeregt, die speziellen Techniken und Fertigkeiten,
die whrend der Gruppentherapie gelernt worden sind, zu trainieren,
auch wenn sich dadurch die qulende Symptomatik noch nicht vern-
dern lsst.

158
8.2 Das Skills-Training

Abb. 23 Die Feuerwehr bt nicht, wenn es brennt!

Es gibt Zeiten kritischer Phasen

Patientinnen kommen manchmal im Zustand der Hochspannung zur


Gruppenstunde oder es tauchen Spannungen whrend dieser auf. Es
hat sich als hilfreich erwiesen, dem Problemverhalten so wenig wie
mglich Aufmerksamkeit zu schenken. Generell kann gesagt werden,
dass der Fokus in diesem Fall auf Skills zu richten ist. Die Gefahr der
gegenseitigen Ansteckung und einer Eskalation ist sehr gro, schnell
einschieende Aekte knnen eine nicht zu steuernde Gruppendyna-
mik bewirken. Oft gengt die Validierung, die zeigt, dass das Problem
erkannt worden ist. Die Gruppe kann dann zum bungsfeld werden,
wo das aktuelle Problemverhalten gleichsam stellvertretend herange-
zogen wird, mit dem Ziel, Schwierigkeiten unter Anwendung mglicher
Skills, zu lsen.
Was hilft? Dieser Satz leitet die Suche nach der Lsung ein. Die Traine-
rin muss den berblick behalten und das Problemverhalten als Verhal-
ten, das zu ndern ist,
denieren,
eventuell validieren,
Bewltigungsstrategien anbieten,
wenn mglich, diese gemeinsam mit allen Teilnehmerinnen suchen

159
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

(oft kommen die besten Skills-Vorschlge von den Gruppenteilneh-


merinnen).

bungsmglichkeiten

bung whrend der Sitzung


Rollenspiele
bung im Umfeld
Hausbungen

Ohne Wiederholen kein Behalten!


Weniger ist hilfreicher!
Experte werden!
ben! ben! ben!

8.2.2 Strategien

Wie schon erwhnt wurde, fllt es Patientinnen nicht leicht, neue Skills
anzuwenden und/oder regelmig am Skills-Training teilzunehmen.
Hier hat es sich bewhrt, Strategien aus der DBT einzusetzen, um ein
Commitment zu erreichen (siehe: DBT-Behandlungsstrategien).

8.2.3 Weitere Gestaltungshilfen

Das Modellverhalten durch Therapeutinnen und andere Gruppen-


teilnehmer, aber auch durch Geschichten, Metaphern und Personen
(Selbst wenn Nachahmungsverhalten nur kurzfristig hilft, ist der
erste Schritt in Richtung Vernderung getan.)
Jedes Anschauungsmaterial, das hilft, Inhalte und Prozesse zu er-
klren sowie Patientinnen zu motivieren. Dazu gehrt auch das In-
formieren mit verstndlichen Worten und die

160
8.2 Das Skills-Training

Ermutigung zur Verhaltenserprobung

Behandlungsvertrag mit klaren Vereinbarungen und Regeln


Einsatz von Verhaltensanalysen und Kettenanalysen
Spannungskurve
Wochenprotokolle
Strukturierung von Gruppensitzungen

Der Behandlungsvertrag

Es hat sich auch gezeigt, dass der Abschluss eines Behandlungsvertrages


oder einer schriftlichen Vereinbarung sinnvoll ist. Dieser gibt Sicher-
heit, denn er enthlt die Rahmenbedingungen und Gruppenregeln und
inkludiert einen Non-Suizidvertrag (Tabelle 9).
Manchmal ist es erforderlich, gesonderte Vereinbarungen schriftlich
festzuhalten (Tabelle 10).

Time-out besteht darin, dass unmittelbar nach einer problematischen


Situation die Patientin fr eine vereinbarte Zeit nicht am Gruppenge-
schehen teilnehmen kann. Time-out wird angewendet z. B. bei Nicht-
einhalten von Vereinbarungen (siehe Behandlungsvertrag). Es ist aber
auch mglich, dass sich Patienten selbst Time-out nehmen, wenn es
ihnen nicht mglich ist am Gruppengeschehen teilzunehmen.

Verhaltens- und Kettenanalysen

Therapeut und Patient whlen ein zu analysierendes Ereignis aus und


besprechen die einzelnen Kettenglieder:
Beginn des Problems
Mitte (aufeinander folgende Ereignisse)
Ende (Konsequenzen)

Die einzelnen Kettenglieder werden auf ihre Funktionalitt berprft,


um Mglichkeiten zu erkennen, wann und wie der dysfunktionale

161
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 9 Behandlungsvertrag

Rahmenbedingungen fr das Fertigkeiten-Training


Das Skills-Training ist eine Monate dauernde, (wchentlich) stattfindende
Lerngruppe.
Die Teilnahme an dieser Gruppe erfordert von Ihnen:
1. Anwesenheit:
Eine regelmige Teilnahme wird aus zwei Grnden empfohlen:
Wenn Sie nicht anwesend sind, knnen Sie nicht von der Therapie profitieren.
Wenn Sie nicht anwesend sind, knnen Sie die anderen Gruppenteilnehmer
nicht bei deren Problembearbeitung untersttzen. Wenn jemand dreimal hin-
tereinander fehlt (unabhngig davon, ob vorher abgesagt wurde oder nicht),
kann er an dieser Gruppe nicht weiter teilnehmen (die Teilnahme zu einem
anderen Zeitpunkt und in einer anderen Gruppe muss besprochen werden).
2. Die Teilnahme an der Gruppe unter Einfluss von Alkohol und Drogen ist nicht
erlaubt (Time-out fr diese Sitzung).
3. Pnktlichkeit:
Bitte kommen Sie pnktlich, wir werden immer zur vereinbarten Zeit begin-
nen, auch wenn noch nicht alle anwesend sind.
4. Hausaufgaben:
Diese sind ein wesentlicher Bestandteil. Whrend der Sitzung erhalten Sie
Informationen und lernen Strategien zur Problembewltigung. Ihre Erfahrun-
gen bei der Anwendung sind wichtig, um diese in der Gruppe zu besprechen,
erweitern und ergnzen zu knnen.
5. Gruppenteilnehmerinnen sollten whrend der Dauer der Gruppe keinen
intensiven persnlichen Kontakt pflegen. Gesprche ber Selbstverletzung
sollten nicht stattfinden.
6. Sollte einer Gruppenteilnehmerin die Suizidabsicht- oder gefhrdung einer
anderen Teilnehmerin bekannt sein, so ist diese verpflichtet, dies umgehend
einer Trainerin zu melden.
7. Paare knnen nicht gemeinsam an derselben Gruppe teilnehmen.
8. Alle Teilnehmerinnen unterliegen der Schweigepflicht. Smtliche Informa-
tionen, die Rckschlsse auf die Identitt eines Gruppenmitgliedes zulassen
(Namen, Daten etc.) drfen nicht nach auen getragen werden.
9. Sie verpflichten sich, whrend der Dauer des Trainingsprogrammes keinen
Suizidversuch zu unternehmen, sondern bei akuten Problemen Hilfe zu
suchen und anzunehmen.

Ich bin mit diesen Rahmenbedingungen einverstanden.

Patientin

162
8.2 Das Skills-Training

Tabelle 10 Behandlungsvertrag (Ergnzung)

1. Ich, , verpflichte mich, fr den Fall, dass Selbstverletzungs- und


Selbstmordgedanken auftreten oder ich den Drang verspre, mich zu ver-
letzen oder zu tten, dies nicht weiter zu verfolgen und nicht in die Tat um-
zusetzen.
2. In solchen oder hnlichen Krisensituationen verpflichte ich mich, die fr diese
Flle besprochenen Skills einzusetzen: (z. B. Notfallkoffer)
3. Ich verpflichte mich, wenn nach dem Einsatz von Skills weiterhin Selbst-
verletzungs- beziehungsweise Selbstmordabsichten bestehen, Kontakt mit
(mindestens vier Mglichkeiten) aufzunehmen

Handlungsablauf noch gestoppt werden htte knnen. Dies ermglicht


die Entwicklung neuer Handlungskompetenz.
Das Ziel der Verhaltens- und Kettenanalyse ist, das Problemverhalten
zu
erkennen
analysieren
verndern

Zuerst wird das Problemverhalten genau beschrieben, dann die voraus-


gegangenen Ereignisse Schritt fr Schritt durchleuchtet und schlielich
die Konsequenzen des Verhaltens berprft:
Was genau geschah? (Wann? Wo? Wer war noch beteiligt?)
Was war knapp davor?
Was macht besonders anfllig (Stress, Alkohol, Drogen, Medika-
mentenmissbrauch, intensive Gefhle, gestrtes Essen oder Schla-
fen, krperliche Erkrankung)?

STOPP

Abb. 24 Kettenanalyse

163
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Welche Konsequenzen ergeben sich daraus? (Gedanken, Gefhle,


Krperreaktionen, Reaktion der Umgebung)
Welche Konsequenzen ergeben sich fr andere?

Nach der Problemanalyse wird die Lsungsanalyse durchgefhrt und


nach Bewltigungsstrategien gesucht:
Wo und wann htten Sie anders handeln knnen?
Welcher Skill wre mglich gewesen? Was ist jetzt mglich zu tun?

Es ist sinnvoll, nicht nur Problemverhalten zu analysieren, sondern


auch Situationen, die gut gelungen sind, im Sinne einer Positiven Ver-
haltensanalyse genau anzuschauen:
Wie haben Sie es geschat?
Welcher Skill hat geholfen?

Die Spannungskurve

Der Begri Spannung gibt den jeweiligen aktuellen Zustand, in dem


sich Patientinnen benden, treend wieder. Spannung wird zur ge-
meinsamen Sprache bzw. Ausdrucksform, die hilft, den jeweiligen
emotionalen Zustand ausdrcken zu knnen. Den Patientinnen wird
anhand einer Kurve vermittelt, dass es unterschiedliche Spannungszu-
stnde gibt und der Einsatz bestimmter Skills nur bei einem bestimm-
ten Spannungszustand mglich und sinnvoll ist. Es wird versucht, den
Spannungszustand mittels eines Zahlenwertes auf einer Skala von 0 bis
100 einzuordnen. Der Wert um vierzig auf der Spannungskurve wird
als leichter Spannungszustand bezeichnet, der Wert um 70 bedeutet,
dass die Kontrolle ber Gedanken und Gefhle verloren geht und ein
Punkt erreicht wird, der keinen Handlungsspielraum mehr zulsst und
bedeutet, dass Fremdhilfe geholt und angenommen werden muss. Die-
ser wird als point of no return bezeichnet.
Jeder Spannungszustand erfordert andere Skills und die Vermittlung
ist nicht in jedem Zustand mglich. Die Spannungskurve in Abbil-
dung26 erklrt, welche Module wann einsetzbar sind.
Es wird immer nach verschiedenen Skills und nach individuellen Mg-

164
8.2 Das Skills-Training

Spannung

70 % Point of no Return

30 %

Zeit
Abb. 25 Spannungskurve

Spannung

Stresstoleranz
70 %

Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Emotionsregulation Schmerzdistanzierung

30 % Innere Achtsamkeit

Zeit
Abb. 26 Was hilft wann?

165
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

lichkeiten gesucht, Spannung zu reduzieren. Den Patientinnen werden


dadurch mehrere Wege genet.
Standardstze, die der Automation dienen:
Es gibt immer mehrere Wege.
Was knnen Sie noch probieren?
Es ist schwer, unbekannte neue Wege zu gehen.

Dabei darf nicht vergessen werden, dass alte erprobte dysfunktionale


Verhaltensweisen schnell zur Spannungsreduktion fhren (Trampel-
pfad). Hier ist es wichtig, mithilfe der DBT-Strategien ein Commitment
zur Vernderung zu erreichen.
Mut, Kraft und Ausdauer werden bentigt, um ein angestrebtes Ziel zu
erreichen.
Als Metapher wird der sogenannte Trampelpfad eingefhrt:
Niemand hlt dauernd starke Spannung aus. Jeder wrde versu-
chen,sich mglichst schnell und ezient zu helfen. Daher ist es ver-
stndlich, dass Sie Mittel einsetzen, die sich bewhren, oft ist das
Selbstschdigung. Dieser Weg ist gewohnt, eingebt und automatisiert
und daher zum breiten und bequemen Trampelpfad geworden.
Es ist sicher schwer, einen anderen Weg zu gehen, um mithilfe funk-
tionaler Skills die Spannung zu reduzieren. Dieser Weg gleicht einem
engen, schmalen Pfad mit vielen Hindernissen.
Es ist wichtig, Patientinnen zu ermutigen, neue Wege zu gehen. Ebenso
ist es wichtig, zu erklren, dass der erste Schritt zur Vernderung, das
Erkennen alter Muster ist und an welchem Punkt man im Begri ist,
wieder den alten Trampelpfad zu gehen. Mit bestimmten Stzen kann
die Wichtigkeit des Erkennens alter Muster hervorgehoben werden:
Super, dass Sie bemerkt haben, dass Sie vom Weg abgekommen sind.
Jetzt knnen Sie wieder auf den von Ihnen bewusst gewhlten neuen
Weg zurckkehren!

Wochenprotokolle

Im Wochenprotokoll werden tglich bestimmte, vorher denierte, Be-


obachtungen eingetragen, z. B.:

166
8.2 Das Skills-Training

Ziel: Spannungsreduktion

Selbstschdigung

Skills
Skills

Skills
Skills

???

Abb. 27 Trampelpfad

Stimmungbarometer
Spannungsbarometer
Einsatz von Skills

Strukturierte Gruppensitzungen

Zu Beginn der Gruppenstunde werden meist Achtsamkeitsbungen


(wie im nchsten Kapitel beschrieben) durchgefhrt. Wahrnehmungen,
die an Bewertungen, Interpretationen und Antizipationen geknpft
sind, die katastrophisieren, verzerren, unpassend oder irrational sind,
werden bewertungsfrei beschrieben, um kognitive Prozesse, Blockie-
rungen und Fixierungen zu unterbrechen. Die Gruppe bietet Gelegen-
heit zum gegenseitigen Erfahrungsaustausch bezglich des Einsatzes
und der Wirksamkeit von Skills. Rckmeldungen helfen, bungen aus-

167
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 11 Wochenprotokoll

Wochenprotokoll Stimmungsbarometer
Ich fhle mich Spannung Point of no Was hat geholfen?
heute: 30 bis 70 return? Skill
Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Sonntag

zuwhlen, Erfahrungen umzusetzen sowie Wnsche, Ziele und Mg-


lichkeiten zu diskutieren. Anschlieend wird die Hausbung bespro-
chen, jeder Patient berichtet anhand seines Wochenprotokolls, was er
genau seit der letzten Gruppensitzung gebt hat. Die meiste Zeit wird
der Erarbeitung neuer Inhalte gewidmet. Gegen Ende formuliert jeder
Teilnehmer gemeinsam mit der Trainerin die Hausbung, um diese auf
die individuellen Bedrfnisse abzustimmen. Die Beendigung der Grup-
penstunde erfolgt ritualisiert. Die wesentlichen Schritte werden noch
einmal zusammengefasst und den Abschluss bildet ein Entspannungs-
oder Konzentrationsritual.
Ritual am Stundenbeginn (z. B. Achtsamkeitsbung)
Besprechen der Erfahrungen und Hausbungen
Besprechen der neuen Ziele
bungsteil
Besprechen der neuen Hausbung
Ritual zur Beendigung, z. B. Was habe ich heute Neues ausprobiert?
Entspannungs- oder Konzentrationsbung

In Tabelle 12 wird das verkrzte Protokoll einer gruppentherapeuti-


schen Sitzung wiedergegeben, die streckenweise die Arbeit der einzel-
nen Patienten belegt.

168
8.2 Das Skills-Training

Tabelle 12 Protokoll (Auszug)

Aus dem Protokoll: Thema: Ernhrung


Therapeut So, wer mchte beginnen?
A (mnnlich) In Zeiten, wo es mir schlecht geht, halte ich mich nicht dran.
Ich habe bemerkt, dass mich Essen beruhigt, wenn ich gestresst
bin.
B (weiblich) Ich kann nur essen, wenn ich wei, dass ich aufs Klosett kann.
C (weiblich) Ich hab probiert, vernnftiger zu essen. Teils hab ich Skills ange-
wendet, hab mich abgelenkt, teils nicht. Kommt auf die Situation
an.
D (mnnlich) Zum Teil hab ich umgesetzt, was wir besprochen haben.
Ich habe bewusst geschaut, was ich esse.
Es ist schwierig mit dem Ritual, aber es hat Spa gemacht.
E (weiblich) Ich war sehr unter Druck, Tochter hat einen Unfall gehabt, ich htte
eine Menge Skills gebraucht.
F (weiblich) Ich habe diesmal wirklich gebt, das tiefe bewusste Atmen beruhigt,
frher hat mich Herzklopfen immer beunruhigt, jetzt kann ich etwas
tun.
G (weiblich) Ich bin schon die ganze Zeit am berlegen, ich wei echt nicht,
was ich sagen soll.
Ich habe eine Chilischote gekaut, es hat geholfen.
Therapeut Das ist prima! Was kann noch helfen?
H (weiblich) Mir hilft kalt duschen.
A (mnnlich) Ich wasche mein Gesicht kalt ab oder hre ganz laut Musik.
Doch wenn ich eine Sache mache, geht die zweite nicht.
C (weiblich) Es ist alles so schlimm, mir ist hei,
A (mnnlich) dann tu was
G (weiblich) und was
Therapeut Was knnte jetzt helfen?

Skillsanweisung:
Die Gruppe verlsst den Raum und jeder macht fr sich folgende
bung: Beim Ein- und Ausatmen Schritte zhlen und je nach Tempo
tiefer oder flacher Atmen, mehrere Schritte bei gleicher Atemlnge
machen

169
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Die wirksamste Struktur zeigt sich in der konsequenten ritualisierten


Abfolge der Gruppensitzungen. In den Feedbackrunden uern sich
viele Teilnehmerinnen positiv zu der von auen auferlegten Struktur.
Die Sitzung beginnt pnktlich, auch wenn noch nicht alle Gruppenmit-
glieder anwesend sind, es erfolgt keine Unterbrechung, wenn Teilneh-
mer zu spt kommen, dadurch wird eine zeitliche Stabilitt erreicht.
Agitierte Patientinnen, Patienten mit einem hohen Spannungslevel
oder in Panik, haben jederzeit die Mglichkeit den Gruppenraum zu
verlassen, Time-out zu nehmen, um zu einem fr sie mglichen Zeit-
punkt wieder teilzunehmen. Auch klare eindeutige Hilfestellungen
durch Skills in der Gruppensituation und die Konzentration auf das
Hier und Jetzt sind erforderlich, um Probleme zu bewltigen.

8.3 Module des Skills-Trainings

Das Bemhen, eine strungsspezische Behandlung fr Borderline-


Patientinnen zu gewhrleisten, hat einen schulen- und methoden-
bergreifenden Prozess eingeleitet, um neue Ressourcen zu entdecken.
Tatsache ist, dass die erforderlichen psychiatrischen, psychotherapeu-
tischen sowie sozialtherapeutischen Manahmen nicht immer gewhr-
leistet sind. Es ist daher erforderlich, einerseits entsprechende Be-
handlungskonzepte und Versorgungsangebote zu entwickeln und an-
zubieten, andererseits vernetzt mit anderen Helfern und Institutionen
zusammenzuarbeiten.
Wir haben uns speziell mit der Vermittlung von Skills auseinanderge-
setzt und diese in verschiedenen Settings angeboten und an die jeweili-
gen Bedrfnisse angepasst. Unsere Gruppen orientieren sich in Aufbau
und Inhalt am Trainingsmanual zur Therapie der Borderline-Strung
von Marsha M. Linehan, dieses umfasst vier Module:
Innere Achtsamkeit
Bewusster Umgang mit Gefhlen

146 Hochgerner M (1996) Psychosoziale Interventionsformen. In: Sonneck G (Hrsg)


Anwendungen der Psychotherapie. Bibliothek der Psychotherapie 3. Facultas, Wien
147 Linehan MM (1996) Trainingsmanual zur Dialektisch-Behavioralen-Therapie der
Borderline Persnlichkeitsstrung. CIP-Medien, Mnchen

170
8.4 Innere Achtsamkeit

Stresstoleranz
Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Selbstwert
In Anlehnung an das Konzept wurde das Skills-Training laufend in vie-
len Anwendungsbereichen erweitert und an die jeweiligen Erforder-
nisse angepasst. Wir stellten uns dabei immer wieder die Frage: Was
brauchen die Patientinnen zustzlich?
Die Zusammensetzung der Gruppen war nicht immer diagnosespezi-
sch, es nahmen Patienten mit unterschiedlichen Persnlichkeitsst-
rungen, mit Selbstschdigungsmechanismen, dissoziativer Proble-
matik oder anderen Problemen der Emotionsregulation teil. Da wir
immer wieder Patienten mit PTSD in der Gruppe hatten, haben wir
besonderen Wert auf Umgang mit Dissoziation gelegt und bei Patienten
mit Somatisierungsstrung auch das Thema Schmerz und Umgang mit
Schmerz thematisiert.
Es hat sich bewhrt, mit der Erklrung der Spannungskurve und dem
Modul Achtsamkeit zu beginnen. Das Modell der Spannungskurve ist
der erste Schritt zu einem Peergroup-Gefhl und die Achtsamkeit als
zentrales Modul zieht sich durch alle Teilbereiche.

8.4 Innere Achtsamkeit

Das Ziel der Achtsamkeit ist das Erreichen vermehrter Kontrolle und
Stabilitt. Achtsamkeit ist ein mglicher Weg, um die oft nicht ber-
einstimmenden Anteile von Verstand und Gefhl ins Gleichgewicht
zu bringen und so zu steuern, dass der Zustand von intuitivem Ver-
stehen und Wissen erreicht wird. Im Erleben unserer Wirklichkeit
werden wir sowohl vom Verstand als auch vom Gefhl geleitet. Unser
Handeln resultiert nicht allein aus rein kognitiven Entscheidungen,
sondern weist starke emotionale Komponenten auf, die die Wertigkeit
und Bedeutung beeinussen und verndern knnen. Die verschiede-
nen Gefhlsqualitten interagieren miteinander, oft meint der Ver-
stand etwas anderes zu erkennen als das momentan wahrgenommene
Gefhl.

171
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Gefhl
Verstand

Intuition

Abb. 28 Intuition

Das intuitive Wissen (wise mind) vermittelt zwischen Gefhl und Ver-
stand und ernet somit einen neuen Weg der Erkenntnis und Stim-
migkeit.
Das Zusammentreen und die berschneidung von Verstand und Ge-
fhl, die wir hier als Intuituition bezeichen, wird von Linehan wise mind
genannt.
Menschen mit Emotionsregulationsstrung haben das Gefhl fr In-
tuition verloren, sie knnen ihre Gedanken und ihre Gefhle nicht
immer zuordnen. Dies vermittelt ihnen den Eindruck, keine Kontrolle
zu haben.
Kleine Schritte helfen bei der Kontrolle:
das Besinnen auf den Augenblick
das Trennen von Gefhl und Verstand
Benennen des Gedankens in diesem Augenblick
Benennen des Gefhls in diesem Augenblick
Beides einfach nur zur Kenntnis nehmen (wahrnehmen, ohne zu
bewerten)
Distanzierung (Schritt zurck)

Die Skills dieses Moduls beruhen weitgehend auf den Praktiken des
Zen.

172
8.4 Innere Achtsamkeit

Im Augenblick habe ich

dieses Gefhl
diesen Gedanken

Gefhl Gedanken

Abb. 29 Gefhls- und Gedankenkontrolle

8.4.1 ZEN

Zen ist eine fernstliche Meditationsmethode, in der es konkret und


praktisch auch um das alltgliche Leben geht. Man braucht Geduld und
Ausdauer, um diesen Weg gehen zu knnen, aber es ist nicht notwen-
dig, ihn als exotische Alternative hinter Klostermauern abzutun. Zen
ist ein lebenslanges Studium, das ganze Leben wird zur bung, nicht
nur die Minuten oder Stunden, die man meditierend auf dem Kissen
sitzt. Der Zen-bungsweg ist dazu bestimmt, ein angenehmes Leben zu
ermglichen, da nur Menschen, die sich wohl fhlen, in der Lage sind,
im Hier und Jetzt zu leben und nicht in Trume zu chten, um dem
Leben zu entrinnen. Das heit, die Aufgabe des Zen ist es, den Men-
schen aus seinen Trumen in die Realitt zurckzuholen. Somit sind
Zen-bungen eine Vorstufe fr bungen, die dann in verstrkter Form
unter Zuhilfenahme anderer Techniken in der Therapie im Umgang mit
Flashbacks und dissoziativen Zustnden eingesetzt werden.
Wie an anderer Stelle schon dargestellt, gilt es in der Therapie, ber-
zeugungen, Einstellungen, Denkmuster und Handlungsablufe zu ver-
ndern, das heit, von alten Konditionierungen im Bereich des Den-
kens und Fhlens sowie von Verhaltensmustern wegzukommen, die
uns in Angst einengen und Fehlhandlungen und -schlsse bewirken.
Ein Ziel der Zen-Meditation ist es, von diesen Konditionierungen weg-
zukommen. Am Beginn der Zen-bungen geht es einfach nur darum
wahrnehmen, den eigenen Krper, die Atmung, dann die Umgebung,

173
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

eventuell Gerusche und konzentriert dabei zu bleiben. Meist beginnen


nach einer Minute Gedanken einzustrmen, die Achtsamkeit gleitet ab.
Diese bung erfordert viel Ausdauer und Training, nur allmhlich kann
sie auf mehrere Minuten ausgedehnt werden. Die Fhigkeit, Abstand zu
nehmen und bewertungsfrei zu beobachten, soll auch dahin bringen,
innere Weisheit zu erlangen.

Angst und Zen

Falsche Angst entsteht nach der Auffassung des Zen dadurch, dass wir
unseren Verstand missbrauchen. Wir erleben nicht nur die natrliche
Angst vor realer Gefahr, wie Tiere das tun, wenn sie bedroht werden,
sondern erzeugen in Gedankenkreisen und Vorstellungen Fehlein-
schtzungen, die zu angsterflltem Leben fhren knnen. Diese fal-
sche Angst verhindert adquates, sinnvolles Handeln und erzeugt ein
Wertesystem, in dem Menschen und Ereignisse bewertet und einge-
stuft werden. Manche geben ihr Leben fr diese Einschtzungen und
vergeblichen Gedanken.

Ein Mann sa auf dem Dach seines Hauses, weil eine Flutwelle sein
Dorf umsplte. Das Wasser war schon bis zum Dach gestiegen, als eine
Rettungsmannschaft in einem Ruderboot daherkam. Sie versuchten
mhsam, zu ihm zu gelangen und riefen ihm dann zu: Komm, steig ins
Boot! Er antwortete: Nein, nein, Gott wird mich retten!. Das Wasser
stieg hher und hher, und er kletterte hher und hher aufs Dach.
Obwohl die Wellen hochschlugen, gelang es einem anderen Boot, sich
bis zu ihm durchzuarbeiten. Auch diese Mannschaft bat ihn, ins Boot
zu steigen und sich retten zu lassen. Aber er sagte wieder: Nein, Gott
wird mich retten. Ich bete, Gott wird mich retten. Schlielich schaute
nur noch sein Kopf aus dem Wasser. Da kam ein Hubschrauber geo-
gen. Er blieb ber ihm in der Luft stehen, und man rief ihm zu: Komm,
das ist deine letzte Chance, steig ein! Aber er sagte immer noch: Nein,
nein, nein, Gott wird mich retten.
Schlielich stieg ihm das Wasser ber den Kopf und er ertrank. Als er in
den Himmel kam, beklagte er sich bei Gott: Gott, warum hast du mich

174
8.4 Innere Achtsamkeit

nicht gerettet? Und Gott sagte: Das habe ich doch getan. Ich habe dir
zwei Ruderboote und einen Hubschrauber geschickt. (Beck, Zen im All-
tag 2000)

Im Zen werden, wie in vielen Therapierichtungen auch, verschiedene


Anteile des Selbst angenommen. Es gibt das denkende Selbst, das emo-
tionale Selbst und das funktionale Selbst, das handelt. Alle zusammen
ergeben unser beschreibbares Selbst. Im Zen gibt es dann noch einen
anderen Aspekt, das beobachtende Selbst. Es kann nicht in Kategorien
eingeordnet und nicht beschrieben werden. Beim ben beobachten wir
unser beschreibbares Selbst oder machen es uns bewusst. bt man je-
doch lange Zeit, tritt immer mehr das beobachtende Selbst in den Vor-
dergrund. Im Zen spricht man vom Leben, das sich selbst lebt: hren,
fhlen, riechen, denken. Das ist Liebe oder Mitgefhl. Nicht: Ich bin es,
sondern Du bist es.

Wer ist da?, fragt Gott.


Ich bin es.
Geh weg, sagt Gott.
Etwas spter
Wer ist da?, fragt Gott.
Du bist es.
Tritt ein, antwortet Gott.

Gefangene der Angst


Ein alter Knig wnschte sich, dass der klgste seiner Untertanen
zu seinem ersten Minister ernannt wrde. Als die Wahl schlielich
auf drei Mnner gefallen war, stellte er sie auf eine schwere Probe:
Er sperrte sie in einen Raum seines Palastes und brachte ein ra-
niertes Schloss an der Tre an. Den Kandidaten wurde gesagt, dass
der erste, dem es gelnge, die Tr zu nen, das hohe Amt erhalten
wrde.

148 Beck CJ (2000) Zen im Alltag. Deutsche Erstausgabe. Knaur, Mnchen. Ameri-
kanische Originalausgabe, Everyday Zen. Harper & Row, New York

175
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Zwei von ihnen versuchten, durch komplizierte mathematische For-


meln herauszunden, wie die Kombination des Schlosses lautete. Der
Dritte sa eine Weile auf seinem Stuhl und ging dann, ohne eine Zeile
aufgeschrieben zu haben, zur Tr und drckte den Gri herunter und
die Tr nete sich. Sie war die ganze Zeit unversperrt gewesen. (Beck,
Zen im Alltag 2000)

All diese Gedanken und Erfahrungen sind eine wertvolle Hilfe, von der
reinen Technik der einzelnen bungen bis zu der Erkenntnis, dass fr
viele Patienten Ziel und Heilung, im Sinne eines lebenswerten ange-
nehmen Lebens, trotz ihres Anders-Seins und Anders-Fhlens, in der
Spiritualitt liegen knnen (Zitat nach M. Linehan).

8.4.2 Achtsamkeit in der Gruppentherapie

Die Kontrolle ber Gedanken, Gefhle und Impulse setzt voraus, dass
sie bewusst erlebt und zugeordnet werden knnen und erfordert die
Schulung der reinen (bewertungsfreien) Wahrnehmung und die Fokus-
sierung auf den Augenblick. Das Ziel der Achtsamkeitsbungen ist, die
Wahrnehmung zu schulen, die Objektivitt zu vergrern, den Zusam-
menhang zwischen Kognitionen und Gefhlen zu verdeutlichen und in
weiterer Folge die Dichotomie des Denkens in gut oder schlecht steuern
zu lernen. Jedes Gruppenmitglied hat die Mglichkeit, seine Wahrneh-
mung zu beschreiben. Durch die Rckmeldungen aller Beteiligten ist es
mglich, gemeinsam an der Erreichung der bewertungsfreien Beschrei-
bung zu arbeiten und eine gemeinsame Sprache zu sprechen.
Im Trainingsprogramm wird das wertfreie Beschreiben von Dingen,
Personen und Situationen mittels der sogenannten Was-Fertigkeiten
und Wie-Fertigkeiten erreicht.

149 Beck CJ (2000) Zen im Alltag. Deutsche Erstausgabe. Knaur, Mnchen. Ameri-
kanische Originalausgabe, Everyday Zen. Harper & Row, New York

176
8.4 Innere Achtsamkeit

Was-Fertigkeiten

Was tue ich?


Wahrnehmen
Beschreiben
Teilnehmen

Wahrnehmen bedeutet die reine Aufnahme sensorischer Informatio-


nen, bedeutet aber auch, sich Situationen, Dingen, Gedanken und Ge-
fhlen zuzuwenden, diese einfach wahrzunehmen, ohne zu chten
und ohne sie festzuhalten.

Achten Sie darauf, was Sie wahrnehmen!

Beschreiben bedeutet die Verbalisierung der von den Sinnesorganen


gesammelten Daten. Beschreiben ist ein wesentlicher Schritt in Rich-
tung Selbstkontrolle, Kommunikation nach auen und damit zur Mg-
lichkeit, mit anderen Menschen Wahrnehmung zu vergleichen und zu
berprfen.

Geben Sie dem, was Sie gesehen/gehrt/gefhlt/geschmeckt/


gerochen haben, Worte!

Teilnehmen bedeutet, voll bei einer Sache zu sein und sich nicht ablen-
ken zu lassen. Ich kann nur dann etwas tun, wenn ich wirklich dabei
bin. Das bedeutet, eins werden mit der Ttigkeit, versinken im Tun,
ohne nachzugrbeln.

Stoppen Sie alles andere, werden Sie eins mit dem, was Sie tun!

Es geht nicht darum, etwas zu erreichen, sondern einfach im Augen-


blick zu sein, um all das zu tun, was zu tun ist und wirklich nur das!

177
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Wie-Fertigkeiten

Wie tue ich es?


nicht bewertend
konzentriert
wirkungsvoll

Das Ziel des Nicht-Bewertens ist, die verzerrte Wahrnehmung anhand


von realittsbezogener und berprfbarer Wahrnehmung sachlich und
neutral wiederzugeben, die Dinge so zu beschreiben, wie sie wirklich
sind und zu hren, wie sie von anderen beschrieben werden.
Konzentriert sein bedeutet, sich nicht ablenken zu lassen, weder
durch Gedanken und Sorgen noch durch Grbeln. Patienten fllt das
sehr schwer, sie werden sehr oft abgelenkt, nicht nur von auen, son-
dern sehr oft von eigenen Gedanken und durch Grbeln, daher ist es
wichtig, sie zu untersttzen, damit sie bei der Sache bleiben knnen.
So ist das Bemerken einer Ablenkung oder Bewertung bereits als Fort-
schritt zu sehen und darauf aufmerksam zu machen, wie es bemerkt
wurde.

Stopp, wie haben Sie bemerkt, dass Sie bewertet haben?


Super, dass Sie es bemerkt haben, das ermglicht, einen
neuen Weg zu gehen!

Und die hohe Schule der bewertungsfreien Beschreibung ist:

Wenn Sie bemerken, dass Sie bewertet haben, bewerten Sie


das Bewerten nicht!

Dieser Schritt zurck bedeutet Distanzierung von einer Situation,


einem Problem und kann in Krisensituationen die erste Mglichkeit
sein, nicht auszurasten oder berutet zu werden.
Wirkungsvoll bedeutet, das zu tun, was mglich ist und den Sinn und
die Verwirklichungsmglichkeit einer Handlung zu berprfen.
Durch die bewusste Wahrnehmung und die bewertungsfreie Verknp-
fung mit Sprache knnen Sinnesreize und emotionale Reaktionen im

178
8.4 Innere Achtsamkeit

Hier und Jetzt verankert und eigene Sinneswahrnehmungen besttigt


werden. Zu den verschiedenen Themenbereichen und als Hilfestellung
bei der Anwendung werden Texte oder Geschichten herangezogen:
Setzen Sie sich bequem, aber aufmerksam und konzentriert hin.
Nehmen Sie einfach alles wahr, was sich in diesem Raum bendet.
Beobachten und beschreiben Sie, was Sie wahrnehmen. Nehmen
Sie wahr, was Sie sehen. Finden Sie Worte. Nehmen Sie einfach nur
wahr. Bewerten Sie nicht, was Sie sehen. Sagen Sie eventuell: Ich
sehe ein Bild oder eine grne Panze. Wenn Sie etwas bewerten,
etwa mit den Worten: Ich sehe eine hssliche Vase. Nehmen Sie zur
Kenntnis, dass Sie bewerten und beginnen Sie noch einmal.
Hren Sie auf alle Gerusche dieses Raumes, wenn mglich, schlie-
en Sie dabei die Augen. Hren Sie bewusst hin und geben Sie den
Geruschen einen Namen. Bewerten Sie nicht. Hren Sie genau hin,
was Sie wirklich hren.
Fangen Sie damit an, dass Sie die Aufmerksamkeit auf Ihren Atem
richten. Atmen Sie ruhig und gleichmig. Beginnen Sie langsam
tiefer als gewhnlich zu atmen. Lenken Sie nun Ihre Aufmerksam-
keit auf die Krperhaltung. Nehmen Sie diese bewusst wahr. Neh-
men Sie wahr, wie Sie sitzen (stehen, liegen, gehen). Nehmen Sie
wahr und bewerten Sie nicht. Beginnen Sie nun, sich aufzurichten.
Heben Sie den Kopf und entspannen Sie den Nacken und die Schul-
ter. Geben Sie die Schultern zurck. Atmen Sie tief aus und ein. Ent-
spannen Sie Ihr Gesicht und beginnen Sie jetzt, leicht zu lcheln.
Nehmen Sie wahr, was sich verndert.

Leichtes Lcheln ist eine bung, die zeigen soll, dass ber Mimik und
Krperhaltung die momentane Emotion oder Stimmung beeinusst
werden kann. Es zeigt, dass bei Imagination einer schlimmen Situation
das zugehrige Gefhl nicht gehalten werden kann, wenn man sich
aufrichtet und lchelt, eventuell kombiniert mit Bauchatmung. Diese
bung gibt das Gefhl der Kontrolle ber sich selbst.
Ebenso muss die Unterscheidung von Gedanken, Gefhlen und Im-
pulsen gebt werden, z. B. in der sogenannten Fliebandbung, in der
im entspannten Zustand das Gedanken- ziehen-lassen gebt wird, das
heit, einfach alles vorber ziehen zu lassen, was in den Sinn kommt

179
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

und dann versuchen, wie in Schachteln am Flieband, Ordnung in all


das, was einstrmt, zu bringen. Gedanken, Gefhle, Empndungen und
Impulse kommen in eine eigene imaginre Schachtel. Es ist oft eine
ganz neue Erkenntnis, wie schwierig es ist, Gedanken von Gefhlen zu
trennen und auch eine wichtige Vorbung fr das Modul der Emotions-
regulation. Dazu ist es aber notwendig, in nicht belastenden Situatio-
nen zu ben, denn wie schon in der Einleitung erwhnt, ist ein Feuer-
wehrtraining bei Grobrand auch nicht mglich.

Ich bekomme in der U-Bahn Panik, weil mich alle rempeln und bse
anschauen.
Bewertungsfrei beschrieben:
Ich sehe in der U-Bahn dicht nebeneinander stehende Menschen,
die einander fallweise berhren und in diese oder jene Richtung
rennen und es eilig haben. (Patientin 2002)

Ich nehme zur Kenntnis und bewerte nicht:


Mein Mund ist trocken von einem Medikament, das ich nicht absetzen
soll. Ich nehme es zur Kenntnis und bewerte es nicht.
Am Stephansplatz fllt sich die U-Bahn. Es ist stickig, aber Ich nehme
es zur Kenntnis und bewerte es nicht.
Bus fahren ist fr mich ein Gewaltakt. Man wird hin und her geschleu-
dert. Es ist schwer, aber Ich nehme es zur Kenntnis und bewerte es
nicht. (Patientin 2001)

Ebenso werden bungsbltter in den Gruppenstunden verwendet,


aber auch als Hausbung mitgegeben. Teilnehmerinnen zeigen bei der
Durchfhrung der Hausbung oft Humor wie folgendes Beispiel zeigt:

Aufmerksamkeitsbung
Letzten Dienstag war ich fest entschlossen, kommende Woche meine
von der Leiterin der Skills-Trainingsgruppe aufgetragene Aufmerk-
samkeitsbung zu machen, ohne dabei bis auf den letzten Augenblick
zu warten. In der Gruppe hatte ich ausgemacht, ich wrde dies beim
Kochen tun. Einfach aufmerksam, bewusst sein, Eindrcke beobachten,
Gerche wahrnehmen und all das, ohne es zu bewerten. Also los gehts:

180
8.4 Innere Achtsamkeit

Dienstag: Wir haben kalt gegessen (Wie htte ich da mein Kochen be-
schreiben sollen?)
Mittwoch: Wir haben Pizza bestellt (?)
Donnerstag: Da es mir nicht gut ging, hat mich mein Mann berrascht
und gekocht (?)
Freitag: Mein Mann und ich kochten gemeinsam. Ich versuchte, es
bewusst zu tun, aber es half nichts. Ich brachte es nicht fertig, die
bung richtig zu machen.
Samstag: Ich erwache, ich laufe in die Kche und rieche Spaghettisoe.
Ich muss doch ben! Ich versuche es mit einer Ersatzbung. Ich versu-
che, bewusst Gerche wahrzunehmen, dies war meine vorletzte Chance.
Ich achte auf meine Atmung
Pltzlich sagt mein Mann: Warum schnaufst du so?
Ich sagte: Bitte stre mich nicht, ich mache gerade meine Aufmerksam-
keitsbung und da muss ich bewusster atmen.
Jedenfalls war diese damit beendet.
Nun sitze ich hier, versuche die Ereignisse letzter Woche aufzuschrei-
ben. Es fllt mir schwer, da die Tastatur hngt.
Ich brauche eine neue Tastatur.
Ich nehme es zur Kenntnis und bewerte es nicht. (Patientin, 2001)

Wie schon zu Beginn dieses Kapitels festgestellt worden ist, heit es


ben, ben, ben, sowohl in der Gruppe als auch mithilfe der Hausauf-
gaben, um Experte zu werden. Immer wieder ist zu betonen, dass diese
bungen regelmig gemacht werden sollen, ohne Hchstspannung
und Eskalation. Als hilfreich hat es sich erwiesen, immer wieder den
momentanen Spannungszustand anhand der vereinbarten Spannungs-
kurve zu hinterfragen.

Enttuschung

Oft kommen Patientinnen enttuscht in die Gruppe, nichts hat ge-


klappt! Hier liegt es an den Therapeutinnen, genau und geschickt so-
lange zu fragen und zu validieren, bis erkannt wird, warum nichts ge-
klappt hat. Die Patientin wird gelobt, dass sie nicht aufgegeben hat.

181
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Auerdem wird darauf hingewiesen, wie wichtig es ist, zu erkennen,


wo die Schwierigkeiten liegen. In vielen Fllen wurde einfach der Span-
nungszustand nicht hinterfragt und der Versuch gemacht, im Zustand
von Hochstress Achtsamkeitsbungen zu machen. Wie entlastend ist
es dann fr Patientinnen zu hren, dass es nicht an ihnen und ihrer
Unfhigkeit liegt, sondern dass bei einem hohen Spannungszustand
Achtsamkeitsbungen nicht mehr zielfhrend sind, weil die Kognition
weitgehend beeintrchtigt oder ausgeschaltet ist!

Hoffnung

Das Modul der Achtsamkeit stt am Beginn des Skills-Trainings oft


auf Widerstand und Unmut. Es ist nicht immer leicht, motiviert zu trai-
nieren und unspektakulre, anfangs oft auch nicht einsichtige bungen
zu machen. Das konzentrierte Wahrnehmen und bewertungsfreie Be-
schreiben ist oft sehr schwierig und muss lange gebt werden. Dennoch
ist dieses Modul enorm wichtig und Grundlage fr alle anderen Module.

Es ist manchmal gut, in kleinen Schritten weiterzugehen, darauf zu


achten, wie die Energie einzusetzen ist
im Skills-Training haben wir immer wieder davon gesprochen, dass
Gedanken und Gefhle passen mssen, dass eigene Energiequellen zu
suchen sind.
wir werden gemeinsam das Gegensteuerungsprogramm nden, um-
steigen ist nicht immer einfach, doch mglich
ich kann nur Rettungsschwimmer sein, wenn ich selbst schwimmen
kann. (Patientin 2001)

8.4.3 bungsbeispiele

Wir mchten hier einige Beispiele anfhren, der Kreativitt und Phan-
tasie der Trainer sind hierbei keine Grenzen gesetzt.

182
8.4 Innere Achtsamkeit

Tabelle 13 Protokoll (Auszug)

Gruppensitzung Achtsamkeit (Auszug)


1. Ritual am Stundenbeginn (Achtsamkeitsbung)
Wahrnehmen:
Achten Sie darauf, was Sie hier in diesem Raum hren!
Beschreiben:
Geben Sie dem, was Sie hren, Worte!
Teilnehmen:
Tun Sie das, was mglich ist!
Wenn Sie merken, dass Sie etwas anderes tun, abgelenkt sind, kehren Sie zur
bung zurck.
Achten Sie darauf, dass auch Stille zu hren ist.
2. Besprechen der Erfahrungen und Hausbungen.
Achtsamkeitsbungen
3. Besprechen der neuen Ziele
Besprechen der bungen (Achtsamkeitsbungen)
Beteiligung aller Sinne (visuell, auditiv, kinsthetisch, olfaktorisch, gustatorisch)
mit besonderem Schwerpunkt spren
Spren von Gegenstnden (Sessel, Tisch, Boden, )
Spren von Krperteilen (Hnde, Arme, )
Spren der Krperhaltung
4. Besprechen der neuen Hausbung
Der Skill spren (wahrnehmen und beschreiben) ist tglich mindestens zehn
Minuten zu ben
5. Ritual zur Beendigung
Atembung
In den Bauch atmen und dabei langsam von eins bis zehn zhlen, wenn zehn
erreicht wird, wieder bei eins beginnen, bei Ablenkung innerlich einen Schritt
zurckgehen, bemerken, dass eine Ablenkung stattgefunden hat und wieder bei
eins beginnen.

Wahrnehmen und Beschreiben unter Beachtung der fnf Sinne

Sehen
Hren
Spren
Riechen
Schmecken

183
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Die bungen sollen mit konkreten Dingen stattnden und spieleri-


schen Charakter haben. Sie werden so durchgefhrt, dass zuerst jedem
Sinnesorgan eine Wahrnehmungsbung zugeordnet und mglichst dif-
ferenziert beschrieben wird.

Sehen

Wahrnehmen und Beschreiben von Bildern, Gegenstnden, Fotos,


Personen, Zimmer, Postkarten usw.
Gegenstnde aus dem Alltag
Gegenstnde im Gruppenraum
Mnemotechnische Spiele
Memory-Spiele
Konzentrationsspiele (Suchbilder, Jo-Jo, Mikado)
Kinderspiele: Ich seh, ich seh, was du nicht siehst: Eine Person whlt
einen Gegenstand aus und beschreibt ihn, die anderen mssen er-
raten, was es ist.
Nach genauer Anweisung zeichnen: Jeder Patient hat ein Blatt Pa-
pier und zeichnet nach Anweisung der anderen. Ein Patient beginnt
und beschreibt sein Tun, der nchste setzt fort, zum Schluss werden
die Zeichnungen verglichen.

Hren

Wahrnehmen und Beschreiben von Geruschen und Musikbeispie-


len
Wahrnehmen von Rhythmen
Erzeugen von Geruschen
Hrpuzzle: Mehrere kleine, gleich aussehende Dosen werden paar-
weise gleich mit verschiedenen Gegenstnden wie z. B. Reis, Boh-
nen, kleinen Steinen usw. gefllt. Jeder Patient darf zwei schtteln,
wenn er sie als gleich erkennt, darf er nachprfen und sie behalten
und weiterspielen. Wenn die Zuordnung falsch ist, muss er den
Behlter zurckstellen und der nchste Spieler kommt an die Reihe.

184
8.4 Innere Achtsamkeit

Abb. 30 Material

Spren

Gegenstnde ertasten, wahrnehmen und beschreiben


Aus einem Tastsack Gegenstnde ertasten, erkennen und beschrei-
ben
Spren des Krperkontaktes mit dem Sessel, dem Boden, der R-
ckenlehne
Spren von Krperempndungen
Steine fhlen
Mit den Fen tasten, wahrnehmen und beschreiben (evtl. ins
Freie gehen und blofig den Boden spren: Gras, Beton, Steine,
Gitter)
Igelball abrollen (Unterarme sind besonders empndlich)

185
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Schmecken und Riechen

Geruchsproben wahrnehmen und beschreiben (z. B. verschiedene


Parfms, aber auch unangenehme Gerche)
Geschmacksproben zusammenstellen (s, salzig, bitter, sauer)

Atembungen

Tief und bewusst in den Bauch atmen und den Atem beobachten
Ein- und Ausatmen und bis 10 zhlen, bei jeder Ablenkung wieder
bei 1 beginnen
Im Freien abwechselnd langsam oder rasch gehen und zhlen, wie
viele Schritte sowohl beim Ein- als auch beim Ausatmen mglich
sind, dann das Tempo variieren und beobachten wie viele Schritte
maximal bzw. minimal bei einem Atemzug mglich sind.

Krperbungen

Wahrnehmen des eigenen Krpers


Krperhaltung
Bodenkontaktbungen
Theraband-bungen
Gleichgewichtsbungen
Seilziehen und die Reaktion, sowohl die eigene als auch die des
anderen, beobachten und beschreiben
Work-out zur rhythmischen Musik, durcheinander gehen ohne
einander zu berhren
Rhythmische Tnze (Es hat sich gezeigt, dass Tnze wie Flamenco
und Stepptanz sich besonders gut im Sinne der Krperwahrneh-
mung, Koordination, Erdung und Konzentration auswirken.)
In Zusammenarbeit mit einer Krpertherapeutin und einer Thera-
peutin fr Integrative Bewegungstherapie werden immer neue kr-
perbezogene Skills entwickelt und erprobt.

186
8.5 Emotionsregulation

8.5 Emotionsregulation

Till Eulenspiegel wandert ber das Mittelgebirge, ein Fremder begleitet


ihn. Sie wandern schweigend bergauf und bergab. Das Wetter ist schn
und die Sonne scheint warm. Pltzlich beginnt Till Eulenspiegel zu
weinen und zu klagen. Der Fremde fragt, was los sei. Oh, antwortet
Till die Sonne scheint und wir sind im Mittelgebirge! Der Fremde
wundert sich und die beiden wandern weiter. Pltzlich beginnt es zu
strmen und zu regnen, sodass man kaum die Hand vor Augen sieht.
Till freut sich, beginnt zu lachen und zu singen. Der Fremde wundert
sich wieder und fragt: Till, was ist los? Wenn die Sonne scheint, weinst
du und wenn es strmt, springst du wie toll umher. Till antwortet:
Wenn im Mittelgebirge die Sonne scheint, wei ich, dass es bald wieder
regnen wird. Daher muss ich weinen, wenn die Sonne scheint.

Die Strung der Emotionsregulation ist ein zentrales Problem, gekenn-


zeichnet durch
emotionale Labilitt
extreme Intensitt der Gefhle
schnell hochschieende Aekte, die nur langsam abuten

Dazu kommt noch, dass viele Betroene von Kindheit an gelernt haben,
Gefhlen zu misstrauen, in invalidierenden Umfeldern aufgewachsen
sind und ihre Gefhle nicht zeigen durften.
Das Modul Emotionsregulation orientiert sich an der Erkenntnis, dass
Emotionen physiologische Erregungszustnde sind und zu den Grund-
formen des Erlebens zhlen. Nach Greenberg sind Emotionen ein un-
mittelbar aktiviertes und adaptiertes Steuersystem, das ber Umwel-
tereignisse und Wohlbenden informiert und durch spezische Hand-
lungstendenzen auf diese Ereignisse reagiert. Im Alltag verstehen wir
darunter Gefhle und Stimmungen, die unser Verhalten beeinussen,
wobei Stimmungen lngere Zeit, weit ber das Gefhl hinaus, anhalten
knnen, oft keinen unmittelbaren Bezug zu einem Ereignis haben, je-

150 Greenberg L (2000) Von der Kognition zur Emotion in der Psychotherapie. In:
Sulz SKD, Von der Kognition zur Emotion. CIP, Mnchen, S 187188

187
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

doch sowohl unsere Emotionen als auch unsere Kognitionen beeinus-


sen knnen und umgekehrt.
Emotionen sind nicht willkrlich kontrollierbar und sie sind durch
mehrere Faktoren auslsbar und vernderbar, zum Beispiel:
uere Faktoren (Situationen)
innere Faktoren (Gedanken, Erinnerungen, Vorstellung von Ereig-
nissen,)
Vernderung des Gesundheitszustandes
hormonelle Faktoren

Das Besondere an menschlichen Emotionen ist die Verknpfung mit


Ideen, Werten und Bewertungen sowie die Fhigkeit, sich Emotionen
bewusst zu machen und durch Sprache ausdrcken zu knnen. Emo-
tion und Kognition spielen automatisch bei der Bildung von Bedeu-
tungen zusammen und organisieren und steuern zielgerichtetes Han-
deln.
Bei Borderline-Patientinnen steht oft perfektes Funktionieren im Vor-
dergrund und die dahinter stehenden Gefhle werden verdeckt, sind
schwer erkennbar und nicht immer sprbar. Sie knnen aber auch mit
solch einer Heftigkeit auftreten, die zu einer emotionalen Ausblutung
fhrt, sodass Betroene von vorne herein gar nichts mit Gefhlen
zu tun haben wollen, panische Angst davor haben, verschiedenste Ab-
wehrformen entwickeln oder nur chronische Leere empnden.

Ich fhle mich wie eine berdrehte Feder, kaputt und tot, obwohl sie
sich noch immer bewegt, meine Seele ist tot.
Zeit meines Lebens bin ich in der Hlle der Selbst-Ich-Ablehnung gefan-
gen, gebe es auf, dagegen anzugehen, weil ich keine Chance habe. Kurze
berschaubare Alltagshandlungen, damit nde ich mich wieder mal ab.
Gar nix wird besser.
Wenn ich versuche, es mir einfach gut gehen zu lassen, tappe ich im
Nichts. Ja, der Frhling steht vor dem Fenster, das Vogelzwitscher,
schn, aber sobald ich Menschen begegne, lse ich mich in nichts auf,

151 Kreismann JJ (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarzweie
Welt der Borderline-Persnlichkeit, 10. Auflage. Ksel, Mnchen, S 26

188
8.5 Emotionsregulation

Sprachlosigkeit, Leere im Kopf, und der Hass auf meine Familie, weil
sie mich dazu gemacht hat. Selbst als ich krperlich schwer krank war,
kamen nur Vorwrfe, kein Wunder, dass nichts von mir brig ist, trotz-
dem soll ich leben?
Meine Schwester lacht viel. Viel zu spt bin ich neidisch geworden und
hasse sie insgeheim. Als Kind hatte ich sie angehimmelt, doch ich erin-
nere mich nur an Verneinungen meiner Person, alle haben ihr eigenes
Sppchen gekocht, ich, die Schwchste, blieb ber. Es geht nicht um
konkrete Erinnerungen und Situationen, die schwchen mich nur, sonst
nichts, brig bleibt ein dumpfes Gefhl ganz tief drinnen.
Das Schlimmste aber ist, dass sie jetzt scheifreundlich sind, und ich
kann gar nichts damit anfangen, zu tief eingebrannt die Vergangenheit,
die Tatsache, dass ich zu nichts mehr fhig bin, als mein Leben abzu-
sitzen. Mit M. und T. wird mir das bewusst, denn lebendig bin ich nur
fr Momente, in denen ich in ihre Welt eintauche. Zu sehen, wie andere
ihr Leben genieen, oder einfach nur leben mit Menschen, weil sie sich
ein Selbstwertgefhl erhalten konnten, das Begegnung erst mglich
macht.
Immer wieder stehe ich im Raum und versuche, mich zu sammeln. Es
gelingt nicht. Ich chte zu M., nur um dann wieder wegzulaufen, weil
seine gute Laune und meine Traurigkeit nicht zusammenpassen.Man
bemerkt dich kaum, hat er nicht bse gemeint, doch es trit den Punkt,
an dem ich daran erinnert werde, dass ich nur dabei sein kann.
Wie soll ich das ertragen, kann nicht lesen, kann nicht malen, kann
nicht denken oder sprechen. Ich habe nur Sehnsucht nach Lachen. Ich
wei, dass niemand etwas rckgngig machen kann, mich niemand vor
mir selber schtzen kann, aber ich kann es auch nicht, verdammt noch-
mal. Irgendein Impuls, ein Wetterumschwung, Verdauungsprobleme,
oder einfach gar nix und schon bin ich in diesem Loch. Ich kann nicht
mit Menschen und nicht ohne und nde keine Mitte. Wieder mal unter
meinem Kreuz zusammengebrochen.
Es ist jetzt nicht mehr vorrangig, Angst vor dem Zusammensein mit M.,
jetzt ist es Ratlosigkeit und Verzweiung, weil wir zusammen sein wol-
len und ich nur gelhmt bin. (Christine, 2005)

189
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

WAHRNEHMUNG
(Auslsender Reiz)

BEDRFNIS Bewertung ERINNERUNG

Gefhle werden durch


Wahrnehmungn, Erinnerungen
und/oder Bedrfnisse ausgelst

GEFHL

Gefhle erzeugen
einen Handlungsimpuls

HANDLUNGSIMPULS

der eine Handlung ausfhren lsst

HANDLUNG

Abb. 31 Modell zur Entstehung von Emotionen

Das Modul der Emotionsregulation ist ein sehr wichtiger Bestandteil


des Skills-Trainings. Oft ist es schwierig, Teilnehmerinnen zur Mitarbeit
zu motivieren, weil die Angst vor Gefhlen unberwindbar erscheint.
Um Scheu und Angst zu nehmen, ist es erforderlich, zu Beginn dieses
Moduls mglichst viele theoretische Informationen zu geben, physio-
logische Funktionen zu erklren und viele Beispiele vorerst theoretisch
zu besprechen. Es wird erklrt, wie wichtig es ist, Gefhlen Beachtung
zu schenken, um:

190
8.5 Emotionsregulation

sie verstehen und zuordnen zu knnen


sie dort regulieren zu knnen, wo sie berwltigend sind

Ebenso ist es erforderlich, dem Bereich emotionale Schemata sowie


Schema-inkongruente und -kongruente Emotionen einen Platz zu
geben. Es wird aufgezeigt, wie schwierig es sein kann, ein Gefhl rich-
tig zu identizieren, anderen zu beschreiben und den dazugehrigen
Impuls zu erkennen.

8.5.1 Der bewusste Umgang mit Gefhlen

1. Der bewusste Umgang mit Gefhlen erfordert sowohl die theo-


retische Auseinandersetzung als auch Geduld und bung bei der
Umsetzung. In der Gruppe werden Situationen und die darauf fol-
genden Reaktionen und Zusammenhnge besprochen, verschie-
dene Gefhle gesammelt, beschrieben und ihre Funktion diskutiert
sowie eigene Beispiele gebracht (Tabelle 14).

Tabelle 14 Welche Gefhle gibt es?

Welche Gefhle gibt es?


Positive Gefhle Negative Gefhle
Bedrfnisbefriedigung Verlust oder Fehlen von Bedrfnis-
vorhanden befriedigung; Verletzung durch die Umwelt
Freude, Glck, Begeisterung, Angst, rger, Wut, Trauer, Scham,
Liebe, Stolz, Vertrauen, Schuld, Neid, Trotz, Eifersucht, Ekel,

Es wird auch besprochen, wofr wir Gefhle brauchen:


Gefhle helfen bei der Verarbeitung von Informationen
Gefhle helfen, das seelische Gleichgewicht wieder herzustellen
Gefhle veranlassen uns zu handeln

191
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Gefhle decodieren:

BEOBACHTEN BESCHREIBEN VERSTEHEN

Krperwahrnehmung
Mimik
Gestik
Tonfall
Krperhaltung
Gedanken
Handlungsimpuls

Auslser erkennen (extern/intern)

Prfen, ob das Gefhl in Art und Ausma der Situation entspricht

Handlungsimpuls und Bedeutung verstehen

Abb. 32 Gefhle decodieren

2. Wichtig ist auch, zwischen Primr- und Sekundrgefhl zu unter-


scheiden, das Gefhl dahinter zu identizieren und zu benennen,
so kann z. B. das Gesprch mit dem Chef Angst vor Tadel auslsen,
verbunden mit Schuldgefhlen, weil eine erforderliche Arbeit noch
nicht gemacht wurde, das dahinter liegende Schema: Ich bin unfhig
aktiviert jedoch Schamgefhl. Bei der Identikation ist es erforder-
lich, diese Schemata zu hinterfragen, damit allmhlich das Primr-
gefhl Scham erkannt und angenommen werden kann. Die Arbeit
mit Primrgefhlen ist schwierig, oft mit Flashbacks und der Mg-
lichkeit emotionaler Krisen verbunden.
3. Der wichtigste Satz des gesamten Moduls heit:

Es ist in Ordnung, dass ich Gefhle habe, aber sie sind nicht ich
und ich bin nicht sie, ich muss dem Handlungsimpuls nicht folgen,
ich habe auch eine andere Mglichkeit zu entscheiden und zu
handeln.

192
8.5 Emotionsregulation

4. Ein weiterer ganz wichtiger Begri ist die radikale Akzeptanz, das
heit, eine Situation oder Emotion, die man nicht ndern kann, an-
nehmen zu lernen und nicht gegen Windmhlen zu kmpfen.

Nicht akzeptierter Schmerz wird erst zu Leid, wenn die Emotion und
die entsprechende Bewertung dazu kommen.
Dafr werden von den Patienten gerne und viele Beispiele gebracht,
sehr bald taucht jedoch auch die Frage auf, ob man sich nach dieser
Theorie nicht wehren drfe und damit Resignation verbunden sei. Das
ist nicht der Fall, vielmehr soll die radikale Akzeptanz einer unabnder-
lichen Situation, wie auch die Trauerarbeit bei Verlust eines geliebten
Menschen, den Ausgangspunkt fr neue mgliche Wege darstellen.

5. Achtsam fr positive Gefhle werden: Eine weitere Mglichkeit ist


das Bewusstmachen und Aufsuchen positiver Gefhle und Ereig-
nisse. Das ist nicht so einfach, wie es fr andere Menschen vielleicht
klingen mag, da viele Betroene die unerschtterliche Annahme
haben, dass sie es nicht verdienen, dass es ihnen gut geht.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang das Vermindern der emotionalen


Verwundbarkeit durch:
Behandlung von Schlafstrungen,
ausreichende Behandlung krperlicher Erkrankung
ausgewogene Ernhrung
ausreichendes Trinken
Suchtmittelabstinenz
Einnehmen verordneter Medikamente
Tagesstruktur
Selbstdisziplin

Diese Dinge mgen fr viele Menschen selbstverstndlich sein, Border-


line-Patientinnen mssen oft hart daran arbeiten.

6. Im theoretischen Konzept werden drei Mglichkeiten der Emoti-


onsregulation gesehen:

193
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

a) Vernderung der Reiz-Exposition


b) Vernderung der Bewertung
c) Setzen einer adquaten Handlung

a) Vernderung von Reiz-Exposition


Typisch fr Borderline-Patienten ist das immer wiederkehrende Auf-
suchen traumatisierender Situationen im Sinne ungeschtzten Expo-
nierens. Hier ist Exposition unter therapeutischer Anleitung die ein-
zig sinnvolle Mglichkeit, bei gleichzeitiger Vermeidung, sich allein
neuerlichen Stimuli oder auch realer Gefahr auszusetzen. Entstehen
Vermeidungen durch Fehlinterpretation oder -bewertung, entwickelt
der Patient sogenannte dysfunktionale Handlungsmuster. Prioritt in
der Einzeltherapie hat die Arbeit am Vermeidungsverhalten bei Angst-,
Schuld- und Schamgefhlen.
b) Das Erkennen von Gefhlen und die Vernderung der Bewertung
setzt die bewusste Wahrnehmung und Beschreibung von Gefhlen
sowie das Verstehen von Zusammenhngen voraus. Viele Betroene
sind sich in der Gefhlswahrnehmung unsicher und knnen krperliche
Empndungen und Reaktionen nicht richtig zuordnen. So werden Emp-
ndungen wie Herzrasen, Brechreiz, Druck im Magen oder Schmerzen
im Bewegungsapparat entweder gar nicht erst Gefhlen zugeordnet
oder in der Gefhlszuordnung fehlinterpretiert. Es ist daher wichtig,
das Verstndnis fr den Zusammenang von Kognitionen und Bewer-
tungen sowie das Verstndnis, dass Gefhle sich in krperlicher Form
ausdrcken knnen, zu frdern. An der Vernderung der Bewertung
wird in der Gruppe hauptschlich anhand von Beispielen und konkreten
Lebenssituationen, die die Teilnehmer selbst mitbringen, gearbeitet.
c) Handlungsimpuls
Wenn sich die Patientinnen ber das Gefhl im Klaren sind, wird der Hand-
lungsimpuls erfragt, besprochen und berlegt, ob es kurz- oder langfristig
sinnvoll ist, diesem zu folgen oder nicht. Wichtig ist es fr die Patienten,
zu erkennen, dass sie die Freiheit haben, zu entscheiden, welchen Weg
sie gehen wollen. Es muss klar werden, dass es in Ordnung ist, Gefhle
zu haben, auch negative Gefhle wie Hass, Wut usw., aber auch, dass es
wichtig ist, sie richtig zu erkennen und die Wahl zu treen, wie man mit
den entstehenden Handlungsimpulsen umgehen mchte und kann.

194
8.5 Emotionsregulation

Abb. 33 Wut-Handlungsimpuls

Tabelle 15 Handlungsimpuls

Gefhl Handlungsimpuls
Angst fliehen
rger, Zorn, Wut angreifen, zuschlagen, zerstren
Scham bedecken, verstecken
Schuld Shne, wieder gut machen
Ekel ausspeien
Trauer sich zurckziehen

In der Gruppe werden verschiedene Gefhle und der dazugehrige


Handlungsimpuls besprochen, im Rollenspiel dargestellt und die damit
verbundenen krperlichen Vernderungen erklrt und nachempfun-
den. Betroene haben oft Schwierigkeiten, eigene Gefhle richtig zu-
zuordnen, Tabelle 16 hilft.

195
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 16 Erkennen von Gefhlen

Erkennen von Gefhlen


Situation Wann?
Was?
Wo?
Mit wem?
(Wer?)

Gedanken
Vermutungen
Bewertungen

Krperwahrnehmung Was und wo spre ich etwas?


Krperliche Vernderungen
Krperl. Reaktionen und Empfindungen

Krpersprache
Krperhaltung
Mimik
Gestik

Handlungsimpuls Was mchte ich tun oder sagen?

Handlung Was habe ich getan oder gesagt?

Gefhl:

Es wird auch der emotionale Ausdruck der Mimik besprochen und


gebt (Abb. 34).
Dafr berlegen wir meist einige Beispiele und fordern die Patientin-
nen auf, selbst welche zu nden und einzubringen.

7. Funktionale und dysfunktionale Handlungen: Es wird besprochen,


dass jedes Gefhl einen Handlungsimpuls auslst, dieser jedoch
nicht zwingend ausgefhrt werden muss, sondern dass berprft
werden kann, welche Handlung funktional und welche dysfunktio-
nal ist. Wichtig ist die Erkenntnis, dass es mehrere Entscheidungs-
und Lsungsmglichkeiten gibt. Beispiele aus dem Alltag helfen,
die kurzfristigen und langfristigen Konsequenzen von Handlungen
zu berprfen und nach Lsungsmglichkeiten zu suchen.

196
8.5 Emotionsregulation

Freude rger Wut Trauer Ekel Scham

Abb. 34 Mimische Ausdrucksformen

Kontingenzmanagement:
Die unmittelbare Konsequenz auf ein bestimmtes Verhalten bewirkt,
dass dieses aufrechterhalten wird:
Es gibt
Positive Konsequenzen
Negative Konsequenzen
Wegfall von positiven Konsequenzen
Erleichterung (Wegfall von unangenehmen und schmerzhaften Zu-
stnden)

Menschen orientieren sich oft an kurzfristigen Konsequenzen, die


schnell helfen, ohne zu berprfen, dass langfristig negative Konse-
quenzen die Folge sein knnen.

8. Das emotionale Zusammenspiel: Wie wir schon erwhnt haben,


werden Emotionen durch bestimmte Trigger ausgelst, die sowohl
krperliche Reaktionen, bestimmte Gedanken und Handlungsim-
pulse (Drang etwas Bestimmtes zu tun) als auch automatische Ge-
danken bzw. emotionale Schemata aktivieren.

197
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Emotion Handlungsimpuls

Entscheidung:
Ich bin NICHT mein Gefhl
Ich kann anders handeln

adquate Handlung inadquate Handlung

Abb. 35 Handlungsimpuls

Manchmal werden reale aktuelle Geschehnisse von frheren emotiona-


len Empndungen und vergangenem Erleben berlappt und die akti-
vierten Schemata passen nicht zur realen Situation.
Fragen wie
Welche automatischen Gedanken sind aktiviert?
Was ist der Unterschied zu frher?
Was hat sich gendert?
Wie bewerte ich die Situation heute?
Welche Handlungsmglichkeiten habe ich heute?

helfen, die aktuelle Situation einer Realittsberprfung zu unterziehen,


alte Grundberzeugungen zu revidieren und Handlungskompetenz zu
erlangen.

9. Skills-Sammlung
Stopp sagen:
Distanz schaen (innerlich einen Schritt zurckgehen)
Die Situation beschreiben (von auen betrachten)
Erkennen und Benennen des Gefhls
Erkennen und Benennen des Handlungsimpulses
Bewusst machen von: Ich bin nicht mein Gefhl, ich kann anders han-
deln

198
8.5 Emotionsregulation

Tabelle 17 Handlungskonsequenzen

Beispiele aus Gefhl Handlungs- Konsequenzen


dem Alltag mglichkeit (Impuls) berlegen
Der Chef ist Wut Chef anschreien, Dem Impuls nach-
ungerecht Tre zuknallen und geben bringt kurzfristig
wegrennen Erleichterung, heit
aber unter Umstnden
langfristig eine Kndi-
gung riskieren und die
Existenz gefhrden (Ge-
fhrdung der Lebens-
qualitt).

Streit mit Krnkung, Sich wehren, schreien, kurzfristig: Erleichte-


dem Partner Verletzung toben rung, Genugtuung
Wunsch den Partner langfristig: Beziehungs-
auch zu verletzen gefhrdung

Kaufrausch Frustration, bermiges Kaufen, kurzfristig: Befriedigung


evtl. mit Stehlen rger, hohe evtl. Stehlen von langfristig: Gefhrdung
verbunden Anspannung teilweise unntigen der Lebensqualitt
(high risk- Sachen durch Existenzgefhr-
Verhalten) dung (Schulden, Vor-
strafe)

Dem Impuls entgegengesetzt handeln, falls dieser selbstschdigend


oder dysfunktional ist
Bewusst die Entscheidung treen, anders (funktional) zu handeln

Gefhle regulieren bzw. abschwchen:


entgegengesetztes Handeln
mit dem Krper gegensteuern (entgegegesetzte Krperhaltung und
Mimik)
einen Gegengedanken einsetzen

Beispiele:
Tabelle 1921

199
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 18 Entgegengesetztes Handeln

Beispiele fr entgegengesetztes Handeln:


Gefhl Impuls dem Impuls entgegengesetztes Handeln
Angst vor fliehen Angst auslsende Situation aufsuchen,
sich stellen
Wut auf Angriff, beleidigen freundlich auf zugehen
Scham verdecken, verkriechen sich zeigen
Traurigkeit zurckziehen hinaus gehen, aktiv werden

Tabelle 19 Scham

Handlungsimpuls und Sich verstecken


dysfunktionale Gedanken Ich bin nichts wert
Wenn die anderen merken, wie ich wirklich
bin, werden sie mich auslachen
Krperreaktion Errten
Vermeiden von Blickkontakt
Verschrnken der Arme
Senken des Kopfes
entgegengesetztes Handeln Offen auftreten
Sich zeigen
Entgegentreten
entgegengesetzte Krperhaltung Blickkontakt halten
Krper aufrichten
Hnde in die Hfte stemmen
Kopf heben
Leichtes Lcheln
Gegengedanke Ich fhle mich sicher
Ich setze mich durch
Ich habe solche Situationen schon fter
geschafft

Soziale Informationen adquat entschlsseln lernen


Wenn wir mit anderen Menschen in Kontakt treten, werden auf bei-
den Seiten Emotionen ausgelst. Fehlinterpretationen von Verhalten,
Mimik und Worten fhren zu Missverstndnis und Reaktionen, die sich
hochschaukeln.

200
8.5 Emotionsregulation

Tabelle 20 Angst

Handlungsimpuls und Flucht


dysfunktionale Gedanken Ich werde verletzt
Ich verliere die Kontrolle
Ich werde sterben
Krperreaktion Beschleunigung von Puls
und Herzfrequenz und Atmung
Muskelverkrampfung
entgegengesetztes Handeln in der Situation bleiben
In manchen Fllen:
Immer wieder Orte aufsuchen. die Angst
machen, um mehr Kompetenz und Sicher-
heit zu erlangen
entgegengesetzte Krperhaltung Krper aufrichten
Fuste ballen
Tief atmen
Eventuell starke Sinnesreize einsetzen,
um die Dissoziation aufzulsen
(Eiswrfel, Chilischote )
Gegengedanke Realitt berprfen:
Was sehe, hre, spre ich jetzt!
Keine Vermutungen
Ich schaffe es
Ich bin sicher

Das Arbeitsblatt (Abb.36) soll helfen, solche Situationen zu klren.


Wenn mglich, soll der Andere (Interaktionspartner) ein eigenes
Arbeitsblatt ausfllen.
Vergleichen Sie die Ergebnisse

Den Sorgendruck verringern


Benennen der aktuellen Sorge
berprfen der Fakten
berprfen der Interpretationen
Einschtzen der Wahrscheinlichkeit, dass die befrchtete Situation
eintritt
Suchen nach alternativen Interpretationen

201
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 21 Wut

Handlungsimpuls und Zerstren


dysfunktionale Gedanken Verletzen
Schreien
Ich werde ungerecht behandelt
Das ist unfair
Krperreaktion Aktiviertes Herz-Kreislaufsystem
Muskelanspannung
Ballen der Fuste
Heben der Schultern
Zusammenpressen des Kiefers
entgegengesetztes Handeln Freundlich sein
Etwas Vershnliches sagen
Time-out nehmen
zurckziehen
entgegengesetzte Krperhaltung Lockern der Kiefermuskulatur
Senken der Schultern
Ruhig atmen
lcheln
Gegengedanke An Situationen denken, in der die Person,
auf die sie im Augenblick wtend sind,
angenehme Gefhle ausgelst hat

10. Umgang mit dysfunktionalen Mythen: Zu Beginn ist es wichtig, den


Patientinnen zu erklren, dass Erleben und Verhalten weitgehend
von unseren Gedanken, berzeugungen und Bewertungen beein-
usst werden. Dysfunktionale berzeugungen (Schemata) sind das
Ergebnis lang andauernder Erfahrungen mit Eltern, Geschwistern
und Peergroups, werden zum Schutz entwickelt, damit die Diskre-
panz zwischen eigenem Erleben und der Bewertung durch andere
ausgeglichen, emotionale Konikte vermieden und ein seelisches
Gleichgewicht hergestellt wird. Diese berzeugungen beeinussen
in der Gegenwart unser Denken, Fhlen und Handeln und scheinen
stimmig zu sein, so dass das Gefhl passt. Diese berzeugungen
gilt es zu identizieren und zu berprfen:
Diese Mythen werden schriftlich vorgelesen und diskutiert,
Skills-Trainerinnen bringen Beispiele,
Teilnehmerinnen bringen eigene berzeugungen ein

202
8.5 Emotionsregulation

Ich beim anderen


Was nehme ich bei mir wahr? Was nehme ich beim anderen wahr?

Mimik: Mimik:

Krpersprache: Krpersprache:

Sonstiges: Sonstiges:

mein Gefhl: Mgliches (angenommenes) Gefhl:

mein vermeintliches Verhalten: Reaktion auf mein sichtbares Verhalten:

mein sichtbares Verhalten:

Abb. 36 Arbeitsblatt

Gemeinsam wird versucht, Gegengedanken zu formulieren, soge-


nannte Mythen infrage zu stellen, zu berprfen und andere Sicht-
weisen zu berlegen
Der Gegengedanke wird schriftlich formuliert und wird als Skill ein-
gesetzt.
Wichtig ist die Feststellung, dass dieser Gegengedanke noch keine
berzeugung sein kann. Der erste Erfolg stellt sich ein, wenn die
Patientin zwar denkt, dass ihre berzeugung richtig ist, aber doch
sehen und akzeptieren kann, dass es auch anders sein kann und
dass andere Menschen anders denken oder empnden.
Hier hilft die Strategie Fu in der Tr, ein kleiner Erfolg kann viel-
leicht das Tor zur Vernderung nen.

Beispiele fr Mythen:

Es gibt immer nur eine richtige Weise zu fhlen.


Gegengedanken: Es kann mehrere Meinungen und Wege geben,
die Dinge zu sehen.

203
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 22 Gefhle

Beispiele
Angst Missgunst Scham
Traurigkeit Schuld Neid
Ekel Liebe Leere
Sehnsucht rger, Wut, Hass Trotz
Freude

Negative Gefhle sind verboten und schlecht.


Gegengedanken: Negative Gefhle sagen mir, was mit mir los ist
und drfen zugelassen werden. Ich habe die Wahl, wie ich damit
umgehe.
Schmerzen mssen bergangen werden, weinen darf man nicht.
Gegengedanken: Ich bin wichtig, achte auf meine Gesundheit und
nehme mich selbst ernst.
Wenn ich Nein sage, werde ich verlassen.
Gegengedanken: Ich darf Nein sagen und kann die Reaktion des
anderen aushalten.
Wenn ich Gefhle habe, verliere ich die Kontrolle.
Gegengedanken: Ich kann meine Gefhle erkennen, benennen und
kontrollieren.

8.5.2 Arbeit an Gefhlen in der Skills-Gruppe

In diesem Abschnitt erfolgt auszugsweise eine Darstellung, welche


Gefhle in der Gruppe besprochen und wie diese gesprt werden. Die
Gruppenteilnehmer haben die Mglichkeit, ihre Probleme und Wahr-
nehmungen in eigene Worte zu fassen.

204
8.5 Emotionsregulation

Tabelle 23 Wochenprotokoll

Ereignis Gefhl Impuls Handlung


funktional/
dysfunktional
Mo

Di

Mi

Do

Fr

Sa

So

Angst ist nicht gleich Angst

Fast alle Menschen kennen das Gefhl der Angst. Sinnvolle Angst, die
uns vor Gefahren warnt und bewahren kann, nennen wir Realangst.
Von Furcht sprechen wir dann, wenn es fr die Angst ein konkretes
Objekt gibt, das gedanklich zugeordnet werden kann, also kein reines
Gefhl mehr vorhanden ist. Archaische ngste werden ber Generatio-
nen weitergegeben warnen uns, allerdings auch manchmal vor Gefah-
ren, die der heutigen Realitt nicht immer entsprechen (zum Beispiel
Dunkelangst).
Was aber ist mit der Angst, fr die es keine Worte gibt, die namenlose
Angst, deren Ursache wir nicht kennen, die wir nicht benennen knnen,
die uns pltzlich berfllt, die einfach da ist. Wir kennen kein Mittel,
um ihr zu entiehen. Versuche, anderen Menschen zu erklren, was
passiert und wie Betroene fhlen, scheitern nur allzu oft und stoen
auf Unverstndnis.
Manche Patientinnen versuchen sich auszudrcken, um der namenlo-
sen Angst ein Bild zu geben. Jede Betroene wei, was gemeint ist, jede
hat wohl auch ihr eigenes Bild dazu.

205
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Abb. 37 Angst

Ich falle in ein schwarzes Loch, nur Finsternis um mich, keiner da


Es ist die Einsamkeit, nichts um mich herum, ich kann niemanden
sehen, hren oder fhlen, ich werde nicht gesehen, gehrt oder
gesprt
Es ist Panik, ich will rennen, wei aber, dass der Weg nicht heraus-
fhrt
Es ist, wie von Glaswnden eingeschlossen zu sein, kein Kontakt nach
auen
High Noon, totale Stille, nichts (Patientin).

Viele dieser namen- und sprachlosen ngste gehen auf bengstigende


und schmerzhafte Ereignisse zurck, die in einer Zeit erfolgten, als
Betroene noch nicht sprechen konnten, als es fr die Angst und das
Grauen noch keine Sprache gab. Menschen mit solchen Traumata, Miss-
brauchs- oder Gewalterfahrungen, aber auch mit emotionalen Dezi-

206
8.5 Emotionsregulation

ten durch Verlassen, oder Im-Stich-Gelassen-werden, behalten dieses


Gefhl in sich und ohne ihr Zutun oder Wissen kann es durch uere
oder innere Einsse spter wieder aktiviert werden (Flashbacks).
Wenn wir uns an ein Ereignis in unserer Vergangenheit erinnern, kn-
nen wir darber erzhlen, knnen es mit Worten beschreiben, es ist
dem Bewusstsein zugnglich. Flashbacks sind ebenfalls Erinnerungen,
aber auf einer anderen Ebene. ber sogenannte Kurzschlsse werden
andere Gehirnareale, wie zum Beispiel Hippokampus und Mandelkern
aktiviert und zur Erinnerung kommt ein emotionales Wiedererleben.
Die Betroenen denken nicht nur an ein Erlebnis, sondern empnden
die gleiche Angst, den gleichen Ekel, die gleiche Hilosigkeit wie da-
mals; sie erleben es wieder und wieder, ein Leben lang, ohne zu wissen,
wann es passiert oder wie oder warum. Worte haben sie keine dafr,
ebenso wenig, wie der Sugling, das Kleinkind damals Worte dafr
hatte.
In vielen therapeutischen Schulen wird das Modell der frhkindlichen
Traumatisierung als einzige pathogene Ursache beschrieben. Mit der
Entwicklung neuer Therapiekonzepte wird jedoch immer mehr die
Mglichkeit postuliert, dass Traumata in jedem Lebensalter erfahren
werden knnen. Manche Patienten erfahren auch durch Lebensum-
stnde und akute Ereignisse, leider manchmal auch durch bergrie
im Rahmen einer Therapie, eine Re-Traumatisierung, es kommt zum
Wiederaueben unbewusster, verdrngter Anteile.
Doch unabhngig von der Art, wie Angst und Panik entstehen, ist es in
unserem Therapiekonzept wichtig, dass diese Gefhle da sind, Hier und
Jetzt da sind und Hier und Jetzt behandelt werden mssen. Oft ist es
schon heilsam, wenn in der Gruppe erkannt wird, dass es auch andere
Menschen gibt, die hnlich fhlen, die verstehen knnen und dass man
nicht alleine ist. Unser Ziel ist es, die Angst zu erkennen, die Vielfalt an
Mglichkeiten, in der sie sich ausdrcken kann, zum Beispiel auch in
somatischen Beschwerden. Die Angst zu kennen, sie zu benennen, das
heit Worte zu nden, um sie zu beschreiben und schlielich zu lernen,
damit umzugehen, um so die erlernten Skills in das alltgliche Leben
einieen zu lassen und ihm eine neue angstfreie oder -arme Qualitt
zu geben.

207
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Ich entschuldige mich fr meine chaotischen Gefhle noch bevor ich sie
habe, weil ich sie vielleicht kriege oder vielleicht hab ich so viel Angst
davor, verletzt zu werden, dass ich mich vorher schon dafr entschul-
dige. (Patientin)

Blau
Blau, himmelblau
Nur ein paar Wlkchen
Ziehen vorbei!
VORBEI NIE VORBEI
SCHMERZ, BLUT, HASS
ANGST, Schmerzen, AU AU AU
Blau, am Himmel festhalten
Es geht vorbei
ES IST VORBEI!
(Patientin)

Es kommen Zrtlichkeiten ber mich und meinen Krper. Fr mich


sind es Zrtlichkeiten des Schreckens, des Grauens. Jede Berhrung
ist schmerzhaft. Meine Gedanken und Bilder sind von damals und von
ihm. Ich sehe nicht meinen Freund, sondern den Menschen, der mein
Leben zerstrt hat. Ich schalte ab, mache zu, verkrampfe mich, mein
Gedanke durchhalten, es ist gleich vorber. Mein Krper empndet
nichts, es wird nie werden. Diese Berhrungen sind ekelig und pervers.
Ich sehe wie ein Erwachsener aus, aber da ist das kleine Kind, das Angst
vorm Leben hat. Die Spannung wird bei jeder Berhrung unertrgli-
cher, es schnrt sich mein Hals zusammen, ich bekomme keine Luft,
ich spr mich nicht. Wo gibt es einen Platz auf der Welt, wo ich diese
Gefhle nicht mehr habe, wo sie mich nicht einholen? Sterben, ich
denke nur noch ans Sterben. Dadurch verschwinden die Schmerzen
und ekeligen Gefhle. Reicht es nicht aus, was schon geschehen ist?
Warum, denke ich die ganze Zeit, WARUM habe ich es zugelassen?
Aber dieser Gedanke, still halten, durchhalten, es ist gleich vorber.
(Patientin)

208
8.5 Emotionsregulation

Wie immer in letzter Zeit konnte ich nicht einschlafen. Panik alles
bekam auf einmal eine andere Bedeutung. Therapieinhalte ogen in
Gedankenfetzen im Zimmer mit Dmonen. Ich konnte auf einmal ihre
Gedanken lesen von der Einzeltherapie. Sie waren eine von denen.
Ich versuchte mich so leise wie mglich zu skillen, damit ich sie nicht
aufwecke. Irgendwann drfte ich doch eingeschlafen sein. Als ich auf-
wachte, war mir speibel schlecht, ich hatte Herzjagen und meinen
Krper nicht unter Kontrolle. Aber die Welt war wieder die Welt.
Ich plage mich mit meinen blichen Wutanfllen und benutze dank
Tagebuch mehr Skills denn je. Gute Sache. Bis 100 zhlen und akzep-
tieren hilft, wenn ich wegdrifte, dann brauche ich die brutaleren
Sachen Gummiringerl, laute Musik halt was Erdiges.
Freitag: bin aufgewhlt und viel zu nervs, um mich aufzuregen, bin
angespannt und habe Magenschmerzen. Ich habe Angst um meine
Familie, die starken Typen sind wir ja alle nicht, mir ist zum Weinen.
(Patientin)

Wieder einmal Streit. Ich wollte eigentlich zu Hause bleiben und meine
Ruhe haben, aber ich hielt es da nicht aus und wollte zu dir. Dann der
Streit bis 4 Uhr Frh aus der untersten Schublade. Warum? Keine
Ahnung.
In der Nacht stehe ich schon vor der Tr. Im selben Moment eine totale
Panik. Ich halte das Alleinsein nicht aus. Ich gehe zurck und hasse
mich noch mehr als sonst.
Was ist, wenn ich alleine bin dann bin ich noch mehr ein Nichts als
sonst. Du gibst mir meine Identitt und mein Ich. Ich wei nicht, wie
mein Ich sein soll ich spiele stndig Rollen und fhle nichts. Schau mir
nicht in die Augen und frag nicht nach. Wenn du mich verlsst, bring
ich mich um. Ohne dich hat nichts mehr einen Sinn und mit dir ist das
Leben oft die Hlle. Also bleibe ich bei dir und schlucke Vieles, nur
damit du mich nicht verlsst. (Patientin)

Angst ist bei mir in der Herz-Gegend wahrnehmbar, oft ohne reale
Situationen. Jede Faser meines Krpers ist angespannt, alles wirkt
gefhrlich, alles ist gefhrlich, kann mich nicht mehr oder nur schwer
konzentrieren, je grer die Angst ist, umso mehr verliere ich die

209
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Kontrolle ber den Krper. Bei mir gibts da gewisse Stadien der Angst.
1.) die leichteste, bertriebene Wachsamkeit, wo alles noch funktio-
niert, 2.) mit Herzrasen, zittern, belkeitsgefhl, schwitzen, wo
denken und handeln nicht mehr richtig funktionieren, aber von mir
selbst noch recht gut beeinussbar ist (mit Skills) der Krper ist voll
auf Flucht eingestellt, 3.) die Angst hat berhand, ich bin wie gelhmt,
check nix mehr fhl nix mehr (zum Beispiel pinkelt man sich tat-
schlich vor lauter Angst in die Hosen,) Totstell-Reex wrde man
da in der Tierwelt sagen, glaub ich (hab ich sehr oft beim Aufwachen
von Alptrumen). 4.) bezeichne ich als Roboter, die Angst ist nicht
mehr sprbar, wei zwar nicht wie, aber man kann Dinge ausfhren,
das Gelhmtsein ist weg. Von Punkt 13 bin ich nicht in wirklicher
Gefahr. (Patientin)

Scham

Scham hat die Funktion, Intimitt zu schtzen. Ein Kind, das ab dem
vierten Lebensjahr lernt, seine Grenzen zu erkennen, die eigene Sphre
zu schtzen und Blostellung mit Rckzug zu beantworten, hat eine
wichtige Lektion fr sein ganzes Leben begrien. Eltern, die die In-
timsphre ihres Kindes nicht respektieren, setzen ihr Kind schutzlos
spteren bergrien und Grenzverletzungen aus. Scham ist ebenso
wie Schuld auch ein soziales Gefhl, der Handlungsimpuls aber stellt
das Gegenteil dar. Whrend Schuld und Shne entlichkeit brauchen,
treibt uns Scham zum Rckzug, zum Verkriechen. Welchen Sinn hat
Scham in der sozialen Struktur? Sie bringt uns dazu, die Stellung in der
Gruppe zu bewahren, uns nicht zu exponieren und somit den Schutz
der Sozialstruktur zu erhalten. Sich ber die Peergroup hinaus zu er-
heben, bedeutet, sich zu exponieren, anders zu sein und erfordert oft
groen Mut.
Auch Lob, das uns ja ber andere erhebt, kann Schamgefhl erzeugen.
Wer ist noch nie bei einem Kompliment errtet und wre am liebsten
im Erdboden versunken?
Wie knnen wir in der Therapiesituation reagieren, wenn Schamgefhle
auftreten?

210
8.5 Emotionsregulation

Abb. 38 Scham

Wir achten auf die Krperhaltung und versuchen, sie dahingehend


zu ndern, dass wir aufrecht und erhobenen Hauptes dasitzen oder
stehen.
Wir berprfen die Realitt ist das Gefhl der Situation adquat?
Wir versuchen, das Gefhl umzudeuten, indem wir uns selbst auf-
werten, oder die anderen (Gegner) kleiner machen.

Therapeutisch ist hier die Arbeit in der Gruppe besonders wertvoll, die
zwischenmenschlichen Skills knnen wertvolle Erfahrungen bringen.
In der Einzeltherapie hat der Therapeut die sensible Aufgabe, zwischen
notwendigen Grenzen einerseits sowie Vertrautheit und Nhe anderer-
seits zu balancieren. Scham und Schuld gehen oft miteinander einher,
im Sinne von wenn ich mehr wert wre, wrde der andere meine Grenzen
achten. Der Begri Scham enthlt somit auch das Gefhl der Wertlosig-
keit, die Patienten glauben, nicht dazuzugehren und ausgegrenzt zu
sein.

211
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

In Skills-Gruppen entsteht oft ein Bordie-Gefhl im Sinne einer Peer-


Group-Situation, das die Patienten anfangs sehr sttzen kann, da es
vermittelt, endlich dazuzugehren und verstanden zu werden. Doch
mssen die Gruppenleiter darauf achten, dass daraus nicht die An-
nahme entsteht, mit anderen Menschen nicht umgehen und Beziehun-
gen pegen zu knnen.

Scham und Schuld gehren fr mich irgendwie zusammen, es geht da


immer um sehr intime Angelegenheiten. Wo ich, wenn ich besser, ver-
nnftiger, anders gewesen, gehandelt, gedacht, gemacht htte, es nicht
so verlaufen wre. Der Unterschied zu Schuld besteht nur darin, dass
da auch meine eigenen Grenzen missachtet wurden, ohne dass ich das
abwehren hab knnen. Bei Schuld ist es nicht zwingend, dass auch ich
Schaden davon trage. (Patient)

Schuld

Schuld ist ein evolutionsgeschichtlich entstandenes Gefhl, das eine


gewisse soziale Funktion zu erfllen hat, eine Form von Rechtfertigung
Wiedergutmachung Gewissensbildung als Unterwerfung unter ge-
sellschaftliche Regeln. Totalitre Systeme, gesellschaftliche, aber auch
familire Strukturen mit starren Regeln bedienen sich des Gefhls
Schuld, um Menschen gefgig zu machen. Wir fhlen uns aber auch
schuldig, wenn wir gegen ein inneres Ver- oder Gebot verstoen. Der
Handlungsimpuls zu Schuld ist Shne.
Shne ist ein entliches Wiedergutmachen nach den vorgegebenen
Regeln einer Gruppe, um wieder in die Gemeinschaft aufgenommen zu
werden. Borderline-Patienten leiden hug unter qulenden Schuldge-
fhlen, wobei die Entscheidung gut oder bse nicht durch das Gefhl
selbst, sondern erst durch die Bewertung fllt. Der Patient bewertet
eine bertretung seines eigenen inneren Gesetzes und macht sich
selbst dadurch verantwortlich.
Eine Patientin erwhnt ein Missbrauchserlebnis sie selbst hat Schuld-
gefhle und ein Shnebedrfnis. Die Bewertung Ich bin schuld wird zwar
kognitiv infrage gestellt, es ist jedoch uerst schwierig, von auen in

212
8.5 Emotionsregulation

das innere Wertesystem der Patientin einzugreifen.


Die Schuldzuweisung an Missbrauchsopfer ist leider auch in unserer
Zeit noch ein groes und viel zu huges Problem. Gesellschaft, Ge-
richte, oft auch die eigene Familie sucht und ndet Schuld beim Opfer,
sei es, um bewusst den Tter zu schtzen, sei es, irre geleitet durch alte
internalisierte Floskeln selbst schuld, htte sie sich anders verhalten, ge-
kleidet, etc. Daher haben wir in der Therapie hug zu allererst damit
zu tun, der Patientin ganz klar zu zeigen, dass die Schuld niemals beim
Opfer liegt. Auch Ausdrcke wie phantasierter Missbrauch sollten
lngst einer Vergangenheit angehren, in der man Traumata und post-
traumatische Symptome kaum erforscht hatte.
Schuld und Scham werden als Borderline-Grundgefhle bezeichnet. In
der Emotionsarbeit fhrt ein groer Teil der Analysen zu diesen Primr-
gefhlen hin und die Patienten erleben mit Staunen, wie oft sie diese
Gefhle wahrnehmen. Die Unterscheidung fllt am leichtesten, wenn
wir den Handlungsimpuls anschauen. Schuld und Unrechtsbewusst-
sein dienen zwar dem sozialen Zusammenleben, bei bertriebenen und
rigiden Erziehungsmanahmen oder Vernachlssigung des gesunden
Rechtsempndens des Kindes werden sich jedoch spter berall dort
Schuldgefhle entwickeln, wo den Gesetzen einer Autoritt widerspro-
chen wird, egal ob die Handlung bzw. der Impuls sinnvoll und adquat
sind oder nicht.

Ich denke an den Schmerz, die Angst, den Ekel.


Ich kann alles fhlen, wie damals.
Es ist heute,
aber es wird trotzdem auch immer gestern bleiben,
in mir.
Ich spre auch Wut, Hass.
Und doch ist da noch etwas,
die Fragen in mir,
war es denn echt?
Fhle ich richtig?
Was, wenn ich irre?
Tue ich unrecht?
Beschuldige ich falsch?

213
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Habe ich damals unrecht getan?


Was habe ich falsch gemacht?
Htte ich, htte ich
Hatte ich nicht die SCHULD?
(Patient)

Ekel

Ein der Angst nahes Gefhl ist Ekel ein wichtiger Schutz vor meist
krperlichen bergrien durch andere Menschen. Ein kleines Kind,
das sich mit Ekel verzogenem Gesicht abwendet, wenn es liebevolle Er-
wachsene abkssen wollen, signalisiert bereits frh Stopp. Spter dient
dieses Gefhl auch der Regelung zwischenmenschlicher Beziehungen
und spielt in der Gestaltung sexueller Beziehungen eine groe Rolle,
wo Krpersignale Zuneigung oder Ablehnung ausdrcken knnen, oft
ohne dass das jeweilige Gefhl erklrbar oder logisch erscheint. Jeman-
den riechen knnen ist ein wichtiges Signal, es werden Anteile unseres
Gehirns angesprochen, die dem Bewusstsein nicht oder kaum zugng-
lich sind.
Ekel ist aber auch ein Gefhl, das gerade Borderline-Patienten gut be-
kannt ist, vor allem nach sexuellem Missbrauch. Flashbacks, qulende,
unerklrbare Gefhlsaufwallungen knnen Beziehungen behindern,
zerstren oder unmglich machen. Das altbekannte Beispiel, dass der
Missbraucher laut Anamnese ein Mann mit Bart war, erklrt sptere
Probleme und erzeugt Angst und Ekel-Trigger bei Mnnern mit Bart.
Immer ist es nicht so einfach wie in diesem Beispiel. Den Bart kann
man sehen, aber viele Trigger sind uns lange nicht so deutlich und zu-
gnglich. Gerche, Gesten, Mimik, oft auch nur ein atmosphrisches
Erahnen, knnen Flashbacks hervorrufen.
In einer Therapie, in der eine gute und vertrauensvolle Basis besteht,
kann diesen Gefhlen und den daraus resultierenden Verhaltensmus-
tern in der Trauma-Arbeit auf den Grund gegangen werden. Die Skills-
Trainer sollen hier das Werkzeug zur Verfgung stellen, das die Patien-
ten brauchen, um sich in der Einzeltherapie auf Trauma-Arbeit einlas-
sen zu knnen.

214
8.5 Emotionsregulation

Abb. 39 Ekel

Ekel lsst mich auch oft in Lhmung verfallen, ist ur-grauslich, ich
bekomme immer einen Wrgereex, allerdings bei berstarkem Ekel
kann es aber auch dazu kommen, dass es auf einmal nicht mehr
ekelig ist, sondern dass es auf einmal einen eigenen Reiz hat, der
einen fesselt. (Patient)

Leere

Fast von jedem Patienten wird spontan das Gefhl Leere angespro-
chen. Gleichzeitig wird meistens resignierend gemeint, dass ohnehin
niemand verstehen knne, wie dieses Gefhl sei. Leere ist ein derart
typisches Borderline-Gefhl, dass es als Kriterium in den DSM-IV auf-
genommen wurde. Trotzdem ist es fr Betroene fast unmglich, es zu
beschreiben und fr Nicht-Betroene unmglich, es zu verstehen.

215
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Daher mchten wir unsere Patienten sprechen lassen, die versuchen,


auszudrcken, was in ihnen vorgeht und durch welche Hlle sie manch-
mal gehen.

Es ist alles gesagt


you had to go
ich habe so viel geweint
wegen dir
I loved you so
und nun weinst du
wegen mir
Im on my own
wann verzeihen wir?
I dont want to be alone
Its not like you
to say sorry
ich nde keinen Reim
auf die Leere in mir
um mich
I dont need no
arms around me
lse ich mich auf
weil mich niemand berhrt,
oder berhrt mich niemand,
weil ich mich sonst ause?
Ich falle
ins Nichts
die Momente davor
sind frchterlich
doch Worte
knnen
den Schmerz
nicht beschreiben
den ich fhle
wenn ich nichts fhle
(Patientin)

216
8.5 Emotionsregulation

Leere ist ein Gefhlszustand, von dem man nur schwer wegkommt.
Passiert oft nach intensiven zwischenmenschlichen Kontakten (zum
Beispiel Partys, wo man sich irre gut unterhalten hat, da wacht man
dann am nchsten Morgen auf und fhlt sich leer. Alles wre super,
wenn ein Gefhl wirklich da, fassbar wre, aber nix is da. Oft kommt
es mir vor, dass ich Geist bin, der sich erinnert an Gefhle, aber nimmer
lebt. Es ist nur so ein Beigeschmack von Gefhlen da. Zum Beispiel
Depression wrde passen, Angst, Einsamkeit, nur diese Gefhle sind
intensive Gefhle, und das ist in diesem Zustand nicht, weil man ein-
fach leer ist. Das dazu passende Bild fr mich ist ein leeres gebrauchtes
Bierglas, das bel riecht und Gebrauchsspuren picken am Glas. Leere
erzeugt bei mir recht groes Unbehagen. (Patientin)

Sich nicht spren knnte fr Auenstehende recht leicht mit Leere


verwechselt werden. Fr mich ist es aber eindeutig, sich wirklich nicht
zu spren. Das einzige, was noch vorhanden ist, wo ich wei, dass es
mich noch gibt, ist so eine Art Schwindel im Kopf (der bei fortgeschrit-
tenem Stadium auch nicht mehr vorhanden ist), ansonsten nichts.
Dieses Gefhl wre eigentlich ein recht angenehmes, wenn es von mir
gut kontrollierbar wre. (Patientin)

Mhsame Therapie, anschlieend Kopfschmerzen. Ich muss


ber einiges nachdenken. Manchmal komme ich mir vor, als wrde
ich in der Badewanne sitzen und man lsst das Wasser raus und am
Schluss, mit dem letzten Tropfen *plopp* werde ich auch weggesaugt.
(Patientin)

rger, Wut, Hass

Die Gefhle Wut, rger und Hass sind in der Psychotherapie wichtig,
treten aber oft erst spt im Verlauf der Therapie auf, da Aggression erst
mglich ist, wenn die Angst berwunden ist oder zumindest nachgelas-
sen hat. Aufkeimender rger zeigt sich oft erst in Mimik und Gestik,
bevor das Gefhl als solches wahrgenommen wird. Ist eine Lsung im
Gesprch nicht mglich, entstehen Wut und aggressive Impulse.

217
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Wer Angst behandelt, behandelt auch Aggression.

Wie wir auch am Beispiel der Traurigkeit sehen werden, ist es, um die
richtigen therapeutischen Impulse setzen zu knnen, besonders hier
von groer Wichtigkeit, das ursprngliche zugrunde liegende Ge-
fhl zu erkennen. Wut richtet sich gegen eine bestimmte Handlung
einer Person und fhrt zu einer sofortigen Reaktion. Ist sie erfolgreich,
klingt das Gefhl ab. Kommt es zu immer wiederkehrenden, als feind-
selig empfundenen Handlungen einer bestimmten Person und es be-
steht keine Mglichkeit zur Abreaktion, entsteht Hass.
Hass ist gegen einen bestimmten Menschen gerichtet, bezieht sich auf
eine bestimmte Beziehung. Bei abhngigen Menschen, denen es nicht
mglich ist, aversive Gefhle auszudrcken und auszuleben, knnen
sehr intensive Hassgefhle entstehen, da die Abhngigkeit jedes Ab-
reagieren unmglich macht. Bei kleinen Kindern, die zum berleben
die elterliche Liebe und auch ihre eigenen Liebesgefhle brauchen,
entstehen aus dieser Ambivalenz heraus oft schwerwiegende psychi-
sche, somatische und psychosomatische Symptome. Bei Patienten mit
schweren Psychosomatosen, Depressionen und Erkrankungen aus dem
schizophrenen Formenkreis ndet man gehuft Ambivalenzen in fr-
hen Beziehungsmustern. Hass ist das Gefhl des Unterlegenen, der
entweder zu schwach ist, um den bermchtigen Gegner zu besiegen,
oder ihn zu sehr liebt, um ihm wehtun zu knnen.

Wut ist ein total arges Gefhl, ich denke jedes Mal, es zerreit mich,
wenn ich es nicht raus lasse. Es kocht und brodelt in einem. Und es ist
verdammt egal, wer wie dann kommt, nett freundlich, auch aggressiv,
es ist wie der Reiz, niesen zu mssen. (Patient)

berheblichkeit, das Gefhl, was Besseres zu sein: man kommt sich


da so irre stark vor, so unverletzlich, geniee ich dieses Machtgefhl
voll, endlich fhlt man sich mal wie ein Halbgott, und nicht wie ein
kleines Wrstchen. Um dieses Gefhl aber zu bekommen, muss man
mit dem Teufel einen Pakt eingehen und aushalten, dass man, wenn
man das haben will, als ein unfairer Kotzbrocken gesehen wird. Was
einen selbst in ein schweres Dilemma strzt, denn wer will das schon,

218
8.5 Emotionsregulation

Abb. 40 Hass

und man hat dann nur die 2 Mglichkeiten, entweder noch ber-
heblicher zu werden, damit die Mauer nicht einbricht, oder sich das
bewusst zu machen und mit Sicherheit in Schuldgefhlen, Trauer
und dergleichen zu fallen. (die aber zu 99,9 % sowieso kommen),
(Patientin)

Umgang mit rger, Wut, Zorn


Distanzierung: Beschreiben der Situation anhand von Tatsachen
ohne Vermutungen
Ablenkung: Steuerung der Wahrnehmung nach auen
Dem Gefhl entgegengesetzt handeln
Gedankenstopp: Grbeln vermeiden
Handlungsimpuls berprfen und, falls dieser dysfunktional ist,
entgegengesetzt handeln
Theraband-bungen

219
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Krperbungen und Sport (Joggen, Trampolinspringen)


Stresstoleranz-Skills

CAVE: Ausagieren kann zu Kontrollverlust fhren!

Neid und Missgunst

Ich will haben, was du hast. Ich will den Besitz, das Glck, das Leben
des anderen. Kleinkinder nehmen sich, wenn es in ihrer Macht steht,
was sie haben wollen. Erst wenn es nicht gelingt, in den Besitz des be-
gehrten Objektes zu kommen, entsteht Neid. Sofort bekommt es dann
zu hren: Man ist nicht neidig, man muss teilen, neidige Kinder sind bse.
Die Unterdrckung des Gefhles wird oft schon sehr frh verlangt, sp-
testens im Vorschulalter, bei Geschwisterkindern oft noch viel frher.
Die Wahrnehmung der eigenen Wnsche und Bedrfnisse wird dadurch
blockiert und im spteren Leben der bewusste Umgang damit verhin-
dert. Ein zum Neid unterschiedliches Gefhl ist Missgunst. Hier will
man nicht nur, was dem anderen gehrt, sondern vergnnt ihm auch
seinen Besitz, sein Glck etc. nicht und will zerstren, was man nicht
haben kann. Wenn wir einen Unterschied zwischen Neid und Missgunst
machen, bzw. die Bewertung beider Gefhle berdenken, kommt die
Gruppe eventuell doch zu dem Schluss, dass Neid ein durchaus legiti-
mes, natrliches und aus dem sozialen Kontext heraus entstandenes
Gefhl ist. Die Bewertung durch wichtige Bezugspersonen sowie durch
die Gesellschaft und schlielich durch unseren eigenen inneren Richter
macht bse Kinder oder bse Erwachsene daraus.
Borderline-Patienten neigen dazu, ihre eigenen negativen Gefhle zu
bewerten und sich dafr selbst zu bestrafen oder zu hassen. Die Er-
kenntnis, dass auch negative Emotionen sein drfen und ihren Platz
haben, ist mitunter vllig neu und kann nur in kleinen Schritten ge-
wonnen und angenommen werden. Leider konnten wir von unseren Pa-
tientinnen zu Neid, Missgunst und Trotz keinerlei schriftlichen Rck-
meldungen bekommen ein allzu groes Tabu?

220
8.5 Emotionsregulation

Abb. 41 Trotz

Trotz

Vom Trotzalter der Zwei- bis Dreijhrigen bis zum erwachsenen Stur-
schdel spielen Trotzreaktionen eine groe Rolle in zwischenmenschli-
chen und sozialen Kontakten. Ein Kleinkind, das beginnt, seine Gren-
zen zu erproben und sich gegen die Bezugspersonen abzugrenzen, zeigt
dies oft durch sehr starke emotionale Reaktionen. Wenn Eltern dieses
Autonomiebestreben falsch verstehen, ebenfalls emotional rgerlich
oder sogar wtend reagieren und bestrafen, bremsen sie das Kind in
dieser Entwicklungsstufe, was sich spter in zwanghaften oder ngstli-
chen Verhaltensmustern uern kann.
Trotz kann aber auch eine Selbstschutzreaktion sein, eine andere Art
Nein zu sagen, eben weil diese ersten Abgrenzungsversuche missglckt
sind. Nicht umsonst wird ein Erwachsener, der versucht, seinen Stand-
punkt mit Trotz durchzusetzen, als kindisch bezeichnet. Menschen, die

221
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

als Kind nie Nein sagen durften, mssen oft erst im therapeutischen
Prozess dorthin gefhrt werden, um zu einer erwachsenen, reifen Be-
ziehung fhig zu sein. Trotz ist ebenfalls ein oft negativ bewertetes Ge-
fhl, dessen Sinn verkannt wird und das, hnlich wie Neid, blockiert
werden muss.
Fr erwachsene Menschen ist Trotz sicher nicht der sinnvollste Weg
Probleme anzugehen. Daher ben wir im Skills-Training zwar das be-
wertungsfreie Wahrnehmen dieses Gefhls, benennen es, um dann die
Entscheidung zu treen, ob es situationsadquat ist und ob dem Impuls
entsprechend oder entgegengesetzt gehandelt werden soll.

Umgang mit Neid, Missgunst und Trotz


Gefhl dekodieren
Gefhl validieren (Ich darf auch solche Gefhle haben und bin deshalb
kein schlechter Mensch)
Ich bin nicht mein Gefhl
Realittsberprfung (z. B. altersadquat?)
eventuell dem Gefhl entgegengesetzt handeln
Handlungsimpuls berprfen und, falls dieser dysfunktional ist,
entgegengesetzt handeln

Traurigkeit

Traurigkeit ist ein Gefhl, das oft von anderen, vorgeschobenen Gefh-
len berlagert wird. Verlust kann in bestimmten bedrohlichen Situa-
tionen genauso Angst wie Traurigkeit hervorrufen, ebenso knnen
Schuld, Wut, Aggression als Ersatzgefhle fungieren. Diese nicht zu-
gelassene Trauer kann in eine Depression mnden. Traurigkeit ist auch
eng verbunden mit Hilosigkeit, dem Gefhl, nichts mehr tun zu kn-
nen, loslassen zu mssen.
Trauerarbeit ist ein wichtiger Begri in der Psychotherapie, das Zu-
lassen von Traurigkeit ein wichtiger Schritt zur Heilung. Vorrausset-
zung, um Trauerarbeit leisten zu knnen, ist Akzeptanz, das Sichfgen
in eine Situation, die man nicht ndern kann, Abschied nehmen von
Menschen, die man verloren hat oder verlassen musste, aber auch von

222
8.5 Emotionsregulation

Abb. 42 Traurigkeit

Vorhaben, die man nicht verwirklichen konnte, oder Trumen, die sich
nicht erfllt haben. In der Borderline-Therapie ist es ein weiter Weg bis
zu dem Gefhl der Trauer. Oft bedarf es intensiver und langer Einzel-
therapie, um Dinge, die ein Leben lang verschttet verdrngt, abge-
spalten, verleugnet waren, sehen und in einem weiteren Schritt ak-
zeptieren zu knnen.

Traurigkeit tut verdammt weh, glaube immer das geht nieeeeeeee wie-
der weg! Spre es mit jeder Faser meines Krpers. Ist voll intensiv, und
man ist dem vllig ausgeliefert. Wenn es noch nicht berhand genom-
men hat, kann man es berspielen, aber weg bekommt man es durch
nix. In besseren Zeiten lsst es sich verdrngen, aber es wartet in einer
Ecke, und ist jeder Zeit bereit, den Tag zu verderben. Eigentlich kommt
Traurigkeit ja nur von falschen Houngen. Aber selbst das Wissen
ntzt nix, im Gegenteil, das macht echt traurig! Ich fr mich kann
Traurigkeit von Selbstmitleid nicht unterscheiden. Zum Beispiel wenn

223
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

ich traurig bin, weil ein Mensch, den ich liebte, verstorben ist, ist das
doch egoistisch, das ist so, der Lauf der Dinge, ich bin doch da nur
traurig, weil der Mensch nimmer fr mich da ist, oder? (Patientin)

Ich hab beschlossen mit meinen Antidepressiva aufzuhren, denn ich


glaube, sie machen mich gleichgltig. Mehr hab ich jetzt eigentlich
nicht zu sagen, es ist alles langweilig und gleichfrmig und SO gehts
NICHT!
Und siehe da da kommt Wut und Kampfgeist und Trnen und das
ist genau das, was ich jetzt will! (Patient)

Von meiner inneren Traurigkeit echt schwerste Arbeit, zu diesem


Thema Sprache zu nden vielleicht nde ich ja noch die Worte zu
dem Gefhl Ich hab Erinnerungen, die machen mich traurig, ,
ich bin traurig, weil ich das bin, mchte getrstet werden weil ich
das nicht zulassen kann, werde ich noch trauriger, dadurch noch ein-
samer und es kommt die Angst, weil Sie (Th.) lesen knnen wie in
einem oenen Buch. Das tut gut, das macht Angst, das verwirrt, das
lsst keine Worte nden.
Traurigkeit sitzt bei der Herzgegend und angrenzend zur Magengegend.
Ist dunkel und schwer. Aber doch zu leicht, um fest am Boden zu blei-
ben. Die Traurigkeit macht Trnen, die ich nicht weinen kann, die sam-
meln sich alle beim Kehlkopf, sitzen da fest, lassen mich verstummen
und fast ersticken. Traurigkeit lhmt das Gehirn, keine Gedanken kn-
nen mehr ssig durchlaufen, dadurch entsteht ein Druck, der sich bei
den Augen manifestiert, die dann leicht brennen, aber zuwenig, um
erlsende Trnen hervorzurufen, dadurch werden die Augen starr.
Mein ganzer Krper ist mittlerweile nur noch ein Bleiklumpen , weil
ich (nix mehr da, was wollt ich sagen?)
Ich bin mde, mchte schlafen, brauche Wrme, Schutz, bin zu
schwach, um zu schreien. Um das zu knnen, msste ich zumindest
10 % Wut besitzen und was soll ich mit dem Schreien, der Inhalt ist
doch nicht mehr da, abgespeichert unter top-geheim mit Losungs-
wort, mit Selbstverletzungsklausel versehen.
Doch jetzt wrde ich gern schreien, ich bin in mir verloren, bitte Hilfe,
ich ertrinke in Traurigkeit, weil es keine undichte Stelle gibt, wo ich

224
8.5 Emotionsregulation

raus kann. Ich werde explodieren sterben, wenn ich es weiter zulasse!
Was, eigentlich bin ich gar nicht traurig, das ist etwas anderes, ein an-
deres Gefhl
Ich wei NICHT (Patient)

Einsamkeit

Wir sind soziale Wesen und entwicklungsgeschichtlich half das Mitein-


ander in der feindlichen Umwelt zu berleben. Auch heute sind Kinder
noch von Erwachsenen abhngig und unsere sozialen Fhigkeiten und
Kompetenzen frdern und regulieren unsere sozialen Beziehungen.
Borderline-Betroene haben Probleme mit der sozialen Zugehrigkeit
Ich bin anders. Ich gehre nicht dazu verstrken das Gefhl der Einsam-
keit, des Ausgeschlossenseins und der Verlassenheit. Die unstillbare
Sehnsucht, verbunden mit dem Wunsch endlich dazuzugehren, sich ge-
borgen zu fhlen und daheim zu sein, ist auch durch das reale Zusammen-
sein mit anderen und in Gruppen nicht zu lindern. Beziehungsangebote
von anderen werden nicht bzw. verzerrt wahrgenommen.

Umgang mit Einsamkeit


Handlungsimpuls: impulsive und bertriebene Kontaktsuche
Entgegengesetztes Handeln:
Alleinsein aushalten lernen
Beziehungen pegen
bernahme von Verantwortung fr andere
soziale Informationen adquat entschlsseln lernen
Achtsamkeitsbungen

Ohnmacht

Ohnmacht ist ein Zustand, wenn berwltigende Gefhle nicht in


Handlungen umgesetzt werden knnen Ich kann absolut nichts tun. Ich
bin total hilos. Ich bin allein und verlassen.

225
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Umgang mit Ohnmacht


Situation annehmen (Akzeptanz)
sich seiner Handlungsfhigkeit bewusst werden

Liebe

Wenn man in der Liebe nicht nur die viel besungene Himmelsmacht
sehen will, sondern versucht, ber dieses Gefhl nachzudenken und
zu spren , steht man pltzlich vor einer verwirrenden Vielzahl von
Empndungen und Gedanken. Im Griechischen unterscheidet man
vorab schon zwischen der selbstlosen, aufopfernden Zuwendung, der
Agape und dem Eros, einem Gefhl des Begehrens und der Leidenschaft.
Wir kennen den Begri der Mutterliebe. Verhaltensforscher bezeich-
nen den Mutterinstinkt als den strksten berhaupt, in der Prioritt
noch ber den berlebensinstinkt gereiht, und machen so aus einem
der schnsten und innigsten Gefhle eine biologische Notwendigkeit.
Wer kennt nicht auch die Sehnsucht nach Geborgenheit, nach einer
Schulter zum Anlehnen, und wie viel nehmen wir oft auf uns, im Glau-
ben, ohne diese Schulter nicht stehen zu knnen. Kinder, die ihre Eltern
lieben, tun dies oft aus einer Abhngigkeitssituation heraus, ohne un-
terscheiden und entscheiden zu knnen, wie ihre Gefhle wirklich aus-
sehen. Pubertre Ablsungskmpfe lassen uns das nur allzu oft spren.
Wenn wir all diese Empndungen unter dem Begri Liebe vereinen
wollen, so knnen wir doch sehen, wie wichtig es oft sein kann, genauer
hinzuspren und nach dem Grundgefhl zu fragen. Verwechslungen
knnen oft schlimme Folgen haben, wie viel Leid kann in dieser Sprach-
verwirrung entstehen!
Auch in Partnerbeziehungen ist es wichtig, sich seiner primren Ge-
fhle bewusst zu sein und nicht aus anderen Motiven, wie etwa Angst
vor Einsamkeit, vor Verlassenwerden ein Leben in Abhngigkeit und
Resignation zu verbringen.
Die Angst vor Nhe und Abhngigkeit einerseits, vor dem Verlassen-
werden andererseits, sind typische Borderline-Grundschemata. Bezie-
hung und Emotionen aktivieren sofort zwei widersprchliche Sche-
mata und der Therapeut steht vor dem Dilemma, dass die Arbeit an

226
8.5 Emotionsregulation

einem Schema in dem Moment, wo sie erfolgreich ist, das andere ver-
strkt und umgekehrt. Hier liegt es an der Erfahrung und Sensibilitt
des Therapeuten, die richtige Balance zu nden ein Hochseilakt, mit
Skills als Sicherheitsnetz.
Wenn man in einer Runde von Borderline-Patienten nach Beispielen fr
Emotionen fragt, werden fast ausschlielich negative Gefhle genannt.
Erst auf dezidiertes Nachfragen tauchen auch positive Gefhle auf,
wobei versucht wird, zu lernen bzw. zu ben, positive Gefhle verstrkt
wahrzunehmen und sich ihrer bewusster zu werden.

Liebe ich wei nicht, ob ich das Gefhl echt kenne, ich glaub, ich
verwechsle das bei Liebesbeziehungen mit Idealisieren, andere Formen
von Liebe zu Menschen und Tieren und das merke ich nur ber andere
Gefhle, wie Angst, Mitgefhl, Freude, sodass ich mir denke, da
steckt jetzt Liebe dahinter, weil mir das Lebewesen wichtig ist, aber so
alleine und pur??? kann ich sie nicht dingfest machen. (Patientin)

Sehnsucht

Sehnsucht ist die Brcke zwischen Realitt und Phantasie. Sie zeigt uns,
wo unsere Wnsche und Trume zu Hause sind, weist uns den Weg, wie
wir dorthin kommen knnen. Sehnsucht und Liebe sind wohl die hu-
gsten in Literatur, Musik und bildender Kunst dargestellten Gefhle.
Sehnsucht kann die Triebfeder sein mit Mut und Vertrauen an seine
Wnsche heranzugehen, eine Spannung zwischen dem tatschlichen
Leben und dem ersehnten Ziel, sie kann uns kreativ und stark machen,
aber ebenso kann sie in Schmerz, Frustration und Verzweiung mn-
den, wenn das Ziel unerreichbar scheint, die Erfllung unmglich. Wie
viele Menschen resignieren im Kampf gegen die Windmhlen, die Fol-
gen sind Selbstaufgabe und Depression, entstanden aus der Erkennt-
nis, Verlorenes nicht wiedergewinnen zu knnen, oder Ersehntes erst
gar nicht erleben zu drfen. Ein Kind, das Geborgenheit und selbstlose
Liebe nie erleben durfte, wird sich ein Leben lang danach sehnen, ohne
genau zu wissen, wonach. Wie ist es wohl, sich geborgen zu fhlen, wie
fhlt es sich an, bedingungslos angenommen zu werden, wie fhlt sich

227
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Liebe an? Wie kann man dieses Gefhl erkennen, das man sich so sehr
wnscht, wenn man ihm begegnet?
Es ist leicht, sich nach Bekanntem zu sehnen, ein konkretes Ziel zu
haben, aber unvergleichbar schwieriger, eine ziellose unbestimmte
Sehnsucht zu fhlen und an ihrer Erfllung zu arbeiten. Manche Men-
schen haben das Glck, in spteren Beziehungen diese Erfllung zu
nden, die meisten aber mssen hart daran arbeiten, erst dafr bereit
zu werden, sie erkennen zu knnen, wenn sie schon direkt vor ihnen
liegt. Aufgabe des Therapeuten kann hier sein, Resignation zu verhin-
dern, Mut zu machen und bei der Suche einfach nur dabei zu sein. Diese
Erfahrung von Kontinuitt und Solidaritt alleine kann schon heilsam
sein und den Betroenen die Chance geben, an die Erfllung ihrer
Sehnsucht zu glauben.

Ich habe Sehnsucht


nach Weite, nach Ferne, nach Neuem,
nach Anderem, nach Ungewohntem,
nach Unerhrtem, nach Gipfeln, nach den Wellen
nach Fremdem,
nach LEBEN.
Ich habe Mut
Fr Vernderung, fr Loslassen,
fr neue Wege, fr Risiko, fr das Spiel,
fr Bewegung, fr Entscheidung,
fr Oenheit, fr Aufbruch,
fr LEBEN.
Ich spre
die Lebensenergie, die Verwandlung
das Neue, die Strahlen der aufgehenden Sonne,
die Wellen des Lebensmeeres,
mich selbst,
das Leben in mir
und um mich
(Patientin)

228
8.5 Emotionsregulation

Abb. 43 Sehnsucht

Ich habe Sehnsucht nach Ehrlichkeit, nach all den Lgen,


ich habe Sehnsucht nach Wahrheit in der Verwirrung,
ich habe Sehnsucht nach Gerechtigkeit in all der Anpassung,
Ich habe Sehnsucht nach Geborgenheit, die ich nie kannte,
ich habe Sehnsucht nach Sicherheit, die ich nie hatte,
ich habe Sehnsucht nach Freiheit, ohne Angst zu verlieren,
ich habe Sehnsucht nach Berhrung, vor der ich mich frchte,
ich habe Sehnsucht nach Nhe, ohne Angst zu ersticken,
ich habe Sehnsucht nach Leben, das ich nicht kenne,
Ich habe Sehnsucht nach dir, die ich nicht kenne.
(Patientin)

229
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Freude und Glck

Um so weit zu kommen, mit einer Gruppe von Borderline-Patienten


ber positive Gefhle wie Freude, Glck, Zufriedenheit sprechen zu
knnen, braucht es viel Vorarbeit.
Oft werden Glcksgefhle gar nicht wahrgenommen oder sogleich mit
Schuldgefhlen verbunden. Die feste berzeugung Ich habe Glck und
Freude nicht verdient ist oft tief verwurzelt.

Mgliche Skills:
Achtsam sein fr positive Gefhle
Als Hausbung wird ein Protokoll oder Tagebuch gefhrt, in dem
jedes, auch noch so kurzes oder chtiges positives Gefhl benannt
und beschrieben wird. Oftmals wird dadurch erst klar, dass es doch
viel mehr schne Momente gibt als es bewusst wahrgenommen
wird.
Eine weitere Mglichkeit ist das Anlegen einer Liste angenehmer
Ttigkeiten, die immer wieder erweitert und ergnzt wird. Die Pa-
tientinnen werden angehalten, mglichst oft solche Dinge zu tun
oder Situationen aufzusuchen und in kleinen Schritten so weit zu
kommen, dass positive und angenehme Gefhle und Ttigkeiten
immer huger werden.
Ein zweiter Schritt heit Emotionales Leid loslassen. Das bedeutet,
Stopp mit sinnlosem Grbeln, Gefhle beobachten, einordnen und
akzeptieren zu lernen, um sie irgendwann loslassen zu knnen.
In einem weiteren, schwierigen Schritt ist es notwendig zu lernen,
diese positiven Gefhle annehmen zu knnen. Dies kann Thema in
der Einzeltherapie sein, untersttzend wird in der Skills-Gruppe
an den sogenannten dysfunktionalen Mythen gearbeitet (siehe
dort).

Freude ist ein Zustand, den ich gar nicht mag und fast nicht aushalte,
den spre ich auch in der Herzgegend, es zieht sich so kurz zusammen,
bin voll aufgedreht, fast (?) schon manisch ist oft so arg, dass ich
glaub den Boden unter den Fen zu verlieren, ich mir ur-nervend
vorkomme, und von mir selber Kopfschmerzen bekommen knnte.

230
8.5 Emotionsregulation

Abb. 44 Freude

Diese Art von Freude ist aber zu 99,9 % von anderen Menschen ab-
hngig. Eines ist aber sicher, nach so was kommt immer ein tiefes
Tief Leere. (Patientin)

8.5.3 Umgang mit Schmerz

Schmerz bei BLS und PTSD

Der Umgang mit krperlichen Symptomen und Schmerzsyndromen ist


in der Therapie der BLS und PTSD ein wichtiger Aspekt. Sowohl somati-
sche Beschwerden ohne eine ausreichende organische Ursache als auch
organische Erkrankungen, die zustzlich soziale und beruiche Beein-
trchtigungen mit sich ziehen, mssen Beachtung nden.
Folgende Grundregeln werden empfohlen:

231
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

eine allgemeinmedizinische und neurologische Durchuntersuchung


und Abklrung
Beachtung der Psychosozialen Faktoren:
> aktuelle Lebenssituation
> kritische Ereignisse
Psychoedukation
> Erklrungsmodelle und Hilfestellungen, um die Problematik er-
kennen zu knnen
Behandlung eventuell gleichzeitig vorliegender psychiatrischer St-
rungen
Psychotherapie

Fr die Therapie hat die Unterscheidung von akutem Schmerz und


chronischem Schmerz Bedeutung.

Chronischer Schmerz setzt sich aus dem gegenwrtigen


Schmerzempnden, der Schmerzerinnerung und der Erwartung
zuknftiger Schmerzen zusammen.

Sowohl bei chronischer Schmerzsymptomatik als auch bei Konversi-


onssymptomen ist eine interdisziplinre Zusammenarbeit unerlsslich.
Medizinische Abklrung und ausreichende Schmerzbehandlung durch
einen erfahrenen Schmerztherapeuten sind Voraussetzung fr eine er-
folgreiche Psychotherapie.
Patienten mit Konversionssymptomen stehen unter einem groen
Leidensdruck. Sie werden von den Beschwerden pltzlich berrascht,
Angst und Panikgefhle gehen damit einher. In manchen Fllen kann
es auch zu unerklrlichen kurzen Schmerzsensationen kommen, die an
verschiedenen Stellen und oft wie aus heiterem Himmel auftauchen
knnen. Die Patienten beschreiben ihre Beschwerden oft als wrde
ihnen pltzlich ein Messer durch den Krper fahren. Diese Symptome
werden durch krperliche Intrusionen hervorgerufen, die auftauchen
und nicht gesteuert werden knnen. Oft bringt es schon Erleichterung,
wenn die Symptome nachvollziehbar gemacht und mit bestimmten
Triggern in Zusammenhang gebracht werden knnen.

232
8.5 Emotionsregulation

Konkretes praktisches Vorgehen

Gezielte Behandlungsmglichkeiten, realistische Zielsetzungen sowie


der richtige Umgang mit Schmerz, helfen der Resignation entgegenzu-
steuern:

1. Zielsetzung
krperliche Beschwerden und Erkrankungen ernst nehmen
regelmige Arztbesuche (Vermeiden von hugem Arztwechsel)
Aufklrung ber komplementrmedizinische Mglichkeiten (Aku-
punktur, Bio-Feedback, Aromatherapie, )
regelmige Einnahme verordneter Medikamente, sowohl der
Schmerzbehandlung als auch eventuell notwendiger Psychophar-
maka
Ausndigmachen anderer Komponenten und Verstrker
emotionale Verwundbarkeit verringern (siehe Umgang mit Gefh-
len)
Vereinbarung von Zielen, Planung freudiger Ereignisse
Arbeit an sozialer Kompetenz
bernahme der Eigenverantwortung

2. Umgang mit Schmerzen im Skills-Training


Realitt der Schmerzen akzeptieren (Radikale Akzeptanz)
Erklrungsmodelle fr den Zusammenhang von Schmerzen und
Gefhlen (Dierenzierung von Schmerz und Leid)
Erklrungsmodelle fr den Zusammenhang von Schmerzen und
Stress
Bewegungsausgleich (krperorientierte Skills)
> Gymnastik
> Walken, Joggen
> Sequenztraining
> Tanz (z. B. Flamenco, Steppen, /erfordert hohe Konzentration
und Koordination)
Entspannungstraining
Meditation
Biofeedback

233
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 24 Ablenkung bei Schmerzen

Mglichkeiten Ausprobiert geholfen


ja/nein ja/nein
Mgliche Arbeiten erledigen

Spazieren gehen

Mit Freunden treffen

Lesen

Eigene Beispiele

Ablenkung (abhngig von Art, Lokalisation, eventueller Funktions-


behinderung und Intensitt der Schmerzen) Was hilft bei leich-
tem/starkem Schmerz?
Schmerz Kontrolltechniken
> Selbstkontrolltechnik Fhren eines Schmerztagebuches
> Aufmerksamkeitsfokussierung
> (Selbst-)Hypnose

Schmerztagebuch

Die Selbstbeobachtung und subjektive Bewertung von Schmerzen er-


mglicht eine dierenzierte Schmerzwahrnehmung. Eine Schmerz-
skala von 1 bis 10 unterteilt die Schmerzintensitt. Die jeweilige Zahl
wird in einem Wochenplan eingetragen.

Aufmerksamkeitsfokussierung

Bewusste Aufmerksamkeitsfokussierung schult die Selbstwahrneh-


mung und ermglicht es nicht nur die Sinneswahrnehmungen zu steu-
ern, sondern auch die Schmerzwahrnehmung zu verndern. Diese Tech-
nik wird mit einer kurzen Krperentspannung, eventuell progressiver
Muskelentspannung (Wechsel von Anspannung und Entspannung),

234
8.5 Emotionsregulation

Tabelle 25 Beispiel fr Schmerztagebuch

Mo Di Mi Do Fr Sa So
Wo waren die Schmerzen?

Schmerzstrke
1 (leicht) 10 (unertrg-
lich)

Art der Schmerzen:


pochend/drckend/boh-
rend/blitzartig/stechend/
krampfartig oder

Begleitsymptome (z. B.
Schwitzen, beschleunig-
ter Herzschlag, belkeit,
Erbrechen, Angst, neuro-
logische Symptome )

Mgliche Auslser

Leistungsfhigkeit
0 (bettlgrig) 10 (voll
arbeitsfhig)

Medikamente:
Name/Anzahl

Ansprechen der Medika-


mente: Ja/Nein

eingeleitet, daraufhin wird die Aufmerksamkeit auf das Schmerzzent-


rum gelenkt. Der Schmerz wird nun mglichst genau beschrieben:
der Schmerz ist z. B. gro, stechend, stumpf, dicht, dunkel,
Wie genau schaut der Schmerz aus (bildhafte Darstellung oder Meta-
pher)?
Der nchste Schritt ist, die Aufmerksamkeit auf eine andere Sinnes-
wahrnehmung im Sinne der Achtsamkeitsbungen umzulenken und
diese genau zu beschreiben (zum Beispiel: verschiedene Gerusche der
Umgebung).
Danach wird die Aufmerksamkeit auf die Atmung gelenkt. Diese wird
zuerst beschrieben, dann schrittweise verndert:

235
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

beobachten Sie wie Sie ein- und ausatmen und beobachten Sie, wie
tief Ihr Atem geht, markieren Sie mit Ihrem Zeigenger die Stelle auf
Ihrem Brustbein. Beobachten Sie, wie Ihr Atem ganz von alleine iet,
beobachten Sie, wie Ihr Atem manchmal krzer, tiefer oder acher geht.
Sie knnen Ihre Aufmerksamkeit zu weiteren Stellen wandern lassen.
Markieren Sie mit Ihrem Zeigenger jeweils die Stelle und atmen Sie
dann bewusst zu dieser Stelle

Nun wird die Aufmerksamkeit wieder auf den Schmerz gelenkt, dieser
wird beschrieben und kognitiv verndert, indem der Patient diesem
eine andere Form, Farbe, Temperatur gibt oder auch einen anderen
Ort zuweist (zum Beispiel kann versucht werden, Kopfschmerz ber
die Schulter und den Arm in die Hand zu verlagern und eventuell dort
ausieen zu lassen).
Die Vernderung erfolgt sehr langsam, die Wortwahl muss sorgfltig
berlegt werden, damit ein gutes Bild entstehen kann:

Wie soll sich die Darstellung des Schmerzes verndern, damit es


ertrglicher wird?

Zuletzt wird die Aufmerksamkeit auf eigene Gedanken gerichtet und


die Konzentration auf ein angenehmes Vorstellungsbild (Phantasie)
umgelenkt.
Phantasiereisen (Baumreise, sicherer Ort usw.) zur inneren Ablenkung
drfen nur von in dieser Technik ausgebildeten Therapeuten durchge-
fhrt werden (Cave: Maligne Regression, Flashbacks, Intrusionen, Ver-
lust des Rapports und Emotionsberutung! siehe auch: Hypnotische
Schmerzkontrolle).
Die Aufmerksamkeitsfokussierung kann einerseits als Einleitung zur
hypnotischen Schmerzkontrolle verwendet werden, andererseits per se
bereits eine Linderung der Beschwerden bewirken.

Beispiel fr innere Ablenkung unter Anleitung


Atembung 1
Setzen Sie sich bequem, achten Sie auf eine angenehme aufrechte Kr-
perhaltung und lenken Sie nun Ihre Aufmerksamkeit auf den Atem.

236
8.5 Emotionsregulation

Atmen Sie ruhig und gleichmig ein und aus. Beobachten Sie Ihren
Atem eine Weile ohne ihn zu verndern und beginnen Sie allmhlich
tief in den Bauch zu atmen und beobachten Sie, wie sich die Bauchdecke
wlbt und senkt. Beobachten Sie Ihr Tun ohne zu bewerten, beobachten
Sie, wie der Atem ganz von allein ein- und ausstrmt. Sie brauchen
nichts anderes zu tun, als nur auf das, was sie gerade wahrnehmen, zu
achten. Sie nehmen es wahr und lassen es vorbeiziehen. Sie knnen
Gerusche, Gedanken einfach kommen und gehen lassen. Achten Sie
darauf, dass auch Stille als Gerusch wahrgenommen werden kann,
nehmen Sie es einfach wahr und lassen Sie auch diese vorbeiziehen.
Sie knnen fortfahren und allem einen guten Platz geben.
Wenn Sie beim Einatmen bis drei und beim Ausatmen bis vier zhlen,
knnen Sie jedes Mal ein wenig Spannung abgeben. Nehmen Sie wahr,
wie Ihr Krper jedes Mal ein Stck Spannung ausatmet und mit jedem
Ausatmen auch einen Teil von Sorgen und Schmerz abgibt. Nehmen
Sie wahr wie Sie ausatmen und den Schmerz abgeben und nehmen Sie
wahr wie Ihnen die Ruhe gut tut Beim Einatmen kommt frische Luft
in die Lungen. Kraft, Ruhe, Energie und Zuversicht knnen sich aus-
breiten
Kommen Sie jetzt langsam zu einem Ende, nehmen Sie noch fnf tiefe
Atemzge, dann strecken Sie Ihre Beine, Ihre Arme und kommen mit
Ihrer Aufmerksamkeit zurck in den Raum.

Hypnotische Schmerzkontrolle

Die Technik der Hypnose wurde bereits vor der medikamentsen


Schmerzbehandlung zur Schmerzbekmpfung eingesetzt. Sie beruht
auf der Fhigkeit, das Schmerzempnden herabzusetzen, ja sogar
kurzfristig ausblenden zu knnen, wenn die Aufmerksamkeit auf Dinge
fokussiert wird, die hhere Prioritt haben.
Aufgrund der nach Kriegen gehuft auftretenden Diagnose der Post-
traumatischen Belastungsstrung mit oftmals geringen Mglichkeiten
die Symptome zu lindern, wurde Hypnose und die Fhigkeit, Aekte
von den traumatischen Erlebnissen abspalten (dissoziieren) zu knnen,
eingesetzt und erforscht.

237
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Abb. 45 Hypnose 1

Nach Milton H. Erickson, dem Begrnder der Amerikanischen Gesell-


schaft fr Hypnose, steht die subjektive Erfahrung bei der Schmerzbe-
kmpfung im Mittelpunkt. Er hat Selbsthypnose zur eigenen Schmerz-
bewltigung und Aktivierung individueller Ressourcen eingesetzt und
spezielle Interventionstechniken entwickelt. Erickson selbst war an
Kinderlhmung erkrankt und gelhmt. Bewegungsunfhig sa er in
einem Schaukelstuhl und machte die Erfahrung, dass der intensive
Wunsch aus einem Fenster zu schauen dazu fhrte, dass sich der Schau-
kelstuhl leicht bewegte. Durch idiomotorischen Signale (nicht bewusste
Muskelbewegungen) und gezielte Vorstellungen (Imaginationen) er-
reichte er, dass seine gelhmten Muskeln aktiviert wurden und er all-
mhlich wieder gehen konnte.
Hypnose wird bei chronischen Schmerzen eingesetzt, um entweder die
Schmerzen selbst oder die damit verbundenen psychischen Probleme
zu behandeln. M. Erickson sieht in der Hypnose nicht mehr das Ziel,
den Patienten durch Suggestionen zu einem mglicherweise fremd-
bestimmten Ziel zu bringen, sondern eigene Ressourcen zu aktivieren
und nutzbar zu machen. Er respektiert die Autonomie des Patienten,
betrachtet ihn und sein Problem ganzheitlich und orientiert sich an

238
8.5 Emotionsregulation

dessen Mglichkeiten und Fhigkeiten, wobei es wesentlich ist, dass


der Patient realistische Ziele hat. Nicht in allen Fllen kann Schmerz-
freiheit das Ziel sein, vor allem wenn bereits degenerative Vernderun-
gen bestehen.
Bevor Hypnose als Therapiemglichkeit in Erwgung gezogen wird, sind
diagnostische und therapeutische Vorberlegungen zu treen, und es
bedarf eines vom Therapeuten vorgegebenen strukturierten Ablaufes
mit Einleitung und Rcknahme des angestrebten Trancezustandes. Die
Einbettung in einen psychotherapeutischen Gesamtrahmen und eine
stabile Therapeut-Patient-Beziehung sind unbedingt erforderlich.

Hypnose bei BLS

Hypnose bei BLS erfordert ein sorgfltiges Vorgehen. Durch die St-
rung der Aektregulation, der mglichen Aktivierung entgegengesetz-
ter Schemata sowie der instabilen Identitt besteht die Gefahr einer
nicht steuerbaren Regression in eine als extrem aversiv erlebte Phase.
Regression und dabei mglicher Kontakt- und Rapportverlust knnen
widersprchliche und bedrohliche Gefhle und Bilder hervorrufen.
Mit der Methode der Selbsthypnose besteht die Mglichkeit dem be-
frchteten Kontrollverlust entgegenzuwirken, konstante Ankerpunkte
durch selbst entwickelte und gesteuerte klare Bilder zu schaen (siehe
auch Selbsthypnose).

Diagnostik und Anamnese


Abklrung der therapeutischen Ziele
Aufklrung ber Mglichkeiten, Gefahren und Grenzen von Hyp-
nose
Klrung der psychischen und physischen Grenzen, die eventuell
Modikationen erforderlich machen

Einleitung (Induktion) und Rcknahme


Das Hineinfhren (Induktion) in den hypnotischen Zustand erfolgt
ber sogenannte Einleitungstechniken und erfordert ein innerlich kla-
res, zielbewusstes Vorgehen beim Therapeuten selbst. Man unterschei-

239
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

det direkte Methoden, z. B. optische Methoden (Augen-Fixierung, Far-


berleben, innere Bilder), akustische Methoden (monotone Gerusche,
ruhige Tonfolgen, suggestive Sprache) und konzentrierte Suggestion
von Krpersensationen (Schwere, Wrme, Atmung) und indirekte Me-
thoden mit dialogischen verbalen Induktionen (laufender Gesprchs-
kontakt zwischen Patienten und Therapeuten), einschlielich des Auf-
greifens von Krper- und Bilderlebnissen.
Die Vertiefung der Trance kann zum Beispiel durch die Vorstellung eine
Treppe hinuntersteigen, von 1 bis 10 zu zhlen oder andere konkret
formulierte Bilder erfolgen. Die Rckfhrung aus der Trance erfolgt
durch die gegenluge Vorstellung (z. B. von 10 bis 1 zhlen, die Treppe
hinaufsteigen, )
Die richtige und komplette Rcknahme aller hypnotischen Vernde-
rungen, sowohl auf psychischer als auch auf krperlicher Ebene ist
unbedingt erforderlich. Es hat sich bewhrt, diese am besten gestuft
durchzufhren. Es gibt Zhlmethoden, gezielte Rcksuggestionen oder
andere Signale. Wichtig ist, dass der Therapeut den erreichten Wachzu-
stand berprft. Die Mglichkeiten der Rckfhrung werden vor der
Tranceinduktion besprochen und vereinbart, zum Beispiel:
Wenn ich in die Hnde klatsche oder wenn ich bis 10 gezhlt habe,
wachen Sie auf. (Siehe auch Konditionierung)
Es ist uerst wichtig, dass sich der Patient zu jedem Zeitpunkt der
Hypnose sicher fhlt und der Kontakt mit dem Therapeuten aufrecht
erhalten bleibt. Es sollte dabei jederzeit mglich sein, in die Realitt
zurckzukommen. Mithilfe des Therapeuten werden Tranceinduktio-
nen und Trancerckholung gebt und allmhlich konditioniert, d. h.
die jeweiligen Trancezustnde werden an bestimmte Kognitionen oder
Handlungen gekoppelt. Dazu ist ein genau geplanter und strukturierter
Ablauf notwendig. Das genaue Erlernen beider Methoden, Induktion
und Rckholung, ist fr die Anwendung der Selbsthypnose erforder-
lich.

Auszug einer Tranceinduktion und Rckholung


Machen Sie es sich so bequem wie mglich, setzen oder legen Sie sich
hin und lockern Sie eng anliegende Kleidung.
Richten Sie Ihre Aufmerksamkeit auf einen Punkt und beobachten Sie

240
8.5 Emotionsregulation

diesen. Einfach beobachten und in Ihrem Atemrhythmus atmen. Beob-


achten Sie, ob und wie sich der Punkt verndert
Wenn Sie mchten schlieen Sie die Augen
Atmen Sie nun etwas langsamer und lassen Sie den Atem durch den
ganzen Krper ieen. Spren Sie, wie Ihr Krper beim Ausatmen
locker und ruhig wird. Zhlen Sie dabei langsam von 1 bis 10
Atmen Sie ruhig und gleichmig weiter und beginnen Sie, Ihre ver-
schiedenen Muskelgruppen anzuspannen und wieder zu lockern. Bei
jeder Muskelgruppe spannen Sie die Muskeln beim Einatmen an und
lassen beim Ausatmen locker
Gehen Sie der Reihe nach folgende Muskelgruppen durch: jede Hand
einzeln, jeden Unterarm, jeden Oberarm, die Schultern, den Bauch,
jedes Bein, jeden Fu und am Schluss die Gesichtsmuskeln
Genieen Sie, wenn mglich, das gute Gefhl und die angenehmen
Empndungen, die entstehen
Rckholung:
Zhlen Sie nun rckwrts von zehn bis eins und nen Sie bei eins die
Augen. Strecken und recken Sie sich ausgiebig, ghnen Sie ganz tief und
kommen Sie ins Hier und Jetzt in die Realitt auf Ihren Platz zurck

Selbsthypnose

Um die Technik der Selbsthypnose zur Schmerzbewltigung zu erler-


nen, ist es sinnvoll, diese in kleinen Schritten und mithilfe eines fach-
kundigen Therapeuten zu erarbeiten.
M. Erickson ist der Meinung, dass Suggestion eigener Wrter, Bilder oder
Symbole bedeutsamer ist als die vom Therapeuten vorgegebenen. In der
Regel werden zuerst Induktion und Rckholung konditioniert und die
Technik der Aufmerksamkeitsfokussierung in kleinen Schritten trainiert.
Die Trance wird in regelmigen kleinen Schritten durch Imagination
individueller Bilder vertieft, dabei wird die Aufmerksamkeit auf uere
oder auf innere Sinneseindrcke gelenkt, auf angenehme Empndun-
gen oder angenehme bzw. schne Erinnerungen (Konditionierung).
Damit eine Vertiefung der Trance mglich ist, muss sich der Patient
absolut sicher fhlen. Der Patient muss durch einen erfahrenen Thera-

241
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Abb. 46 Hypnose 2

peuten przise auf ihn abgestimmte Anweisungen erhalten, die ihn in


die Trance fhren, vertiefen und wieder zurckfhren.

Durchfhrung
Vorbereitung: Was will ich erreichen? (z. B. Vernderung der
Schmerzwahrnehmung)
Tranceinduktion:
> einen ruhigen Ort whlen
> auf die Atmung achten
> Wahl der Suggestion zur Einleitung des Trancezustandes (z. B.
eine Treppe hinuntergehen)
> mit der gewhlten Methode in Trance gehen
In der Trance den Schmerz fokussieren, beschreiben und die Dar-
stellung verndern (z. B. eine andere Farbe, Form, Temperatur,
Konsistenz whlen)
Rckorientierung
> durch die gegenteilige Vorstellung, die in die Trance gefhrt hat
(z. B. die Treppe hinaufsteigen)
> krperliche Aktivierung (strecken, ghnen, )
> Aufwachen beim vereinbarten Signal

242
8.5 Emotionsregulation

Abb. 47 Armlevitation

Auszug einer Tranceinduktion und/oder Kontrolle der Trancetiefe


durch Armlevitation
Setzen Sie sich ganz bequem, so dass Sie sich gut fhlen und legen
Sie den rechten Arm locker neben sich auf die Lehne oder halten Sie
ihn locker vor sich.
Atmen Sie ein und aus und achten Sie gar nicht auf Ihre Hand oder
Ihren Arm.
Sie atmen ein und aus und indem Sie einfach so dasitzen, ist es
mglich, dass Ihre Hand ganz allmhlich leichter und leichter wird.
Sie atmen ein und aus und wenn Sie merken, dass Ihre Hand all-
mhlich leichter und leichter wird, wird auch Ihr Arm leichter und
leichter
und indem er leichter und leichter wird, bewegt er sich allmhlich
nach oben
hher und hher
ganz natrlich und leicht bewegt er sich hher und wird leichter
und leichter
So ist es mglich, auf Ihre Weise tiefer und tiefer in Trance zu
gehen, indem Sie ganz langsam eine Treppe Stufe fr Stufe hinunter-
steigen

243
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Ihr Arm geht in dem Mae hher so wie Sie Stufe fr Stufe tiefer in
Trance gehen

Beginnt der Arm sich anzuheben, soll der Patient die Bewegung des
Armes innerlich beobachten. Die Rckfhrung erfolgt wieder durch
die gegenlugen Vorstellungsbilder und Suggestionen. Die Methode
der Armlevitation hat sich vor allem bei Patientinnen bewhrt, fr die
sowohl die Erfahrung der hypnotischen Wirksamkeit als auch die Ich-
Kontrolle von Bedeutung ist.
Wenn der Patient alle Techniken beherrscht, wird er wie bei der Auf-
merksamkeitsfokussierung geschult, seine Aufmerksamkeit in der
Trance zu lenken, zum Beispiel:

Wo im Krper haben Sie ein positives oder neutrales Gefhl? Wie fhlt
es sich genau an? Beschreiben Sie bitte die Gre, die Form, Farbe,
Temperatur und Beschaenheit. Suchen Sie die Stelle, in der sich
Angenehmes entwickelt.

Der nchste Schritt gilt der bewussten Schmerzwahrnehmung und den


damit verbundenen negativen Empndungen, Gefhlen und Kognitio-
nen. Wichtig ist, dass der Patient nicht nur die Intensitt des Schmer-
zes, sondern auch Art und Beschaenheit genau beschreibt.
Zuletzt soll der Patient zwischen angenehmen Empndungen und
schmerzhaften Krperempndungen hin und her pendeln (Frdern der
angestrebten Dissoziation).
Die hypnotische Dissoziation ist dann erreicht, wenn der schmerzende
Krperteil isoliert erlebt wird und die Wahrnehmung des Krpers in
der Vorstellung verndert ist.

Dissoziative Technik

Das Ziel dieser Technik ist es, den Schmerz durch Ablenkung der Auf-
merksamkeit zu isolieren. Dazu kommt, dass durch die Nutzung der
Dissoziation bei der Schmerzkontrolle das Schmerzerleben und die
krperlichen Prozesse entkoppelt werden sollen. Es gilt die Konzent-

244
8.5 Emotionsregulation

ration auf nicht schmerzende Krperteile, auf Khle oder Wrme an


unterschiedliche Krperstellen zu lenken oder durch Verschiebung
des Schmerzes, Dislokation, den Schmerz zu verlagern. Metaphern
und Symbolarbeit untersttzen den Prozess, sie lassen ein Erkennen
zu, machen den gegenwrtigen Zustand ertrglicher. Durch die Wahr-
nehmung anderer Bilder und Empndungen tritt der Schmerz in den
Hintergrund. Zustzlich kann hypnotische Suggestion subkortikale
Bahnen und Strukturen beeinussen und Empndungen verndern. Es
konnte nachgewiesen werden, dass alle psychophysiologischen Ablufe
durch Suggestion beeinusst werden knnen, so kann zum Beispiel das
sympathische Nervensystem gedmpft und Blutdruck, Herzschlagrate
und Stowechsel verndert sowie die Immunabwehr gestrkt werden
(Ballieux, 1992, Blalock, 1994).

Grenzen und Kontraindikationen

Hypnose galt lange Zeit als Kontraindikation fr Patienten mit Border-


line-Strung, vor allem bei ausgeprgter dissoziativer Symptomatik.
Da sich die Hypnosetechniken weiterentwickelt haben, vor allem seit
Milton Erikssen mit der indirekten Hypnose neue Wege gegangen ist,
haben wir beschlossen die Form der Schmerzdistanzierung durch Er-
lernen von Selbsthypnose, wie wir sie hier beschrieben haben, auch fr
ausgesuchte BLS- und PTSD-Patientinnen zu verwenden, wenn chroni-
sche Schmerzzustnde nicht anders zu beheben waren.
Unsere Erfahrungen sind keineswegs statistisch relevant, aber durch-
wegs positiv verlaufen, wobei wir nochmals auf die Gefahr einer emo-
tionalen berutung, maligner Regression und Retraumatisierung
sowie ungewollter Frderung der Dissoziation hinweisen.
Folgende Punkte mssen daher absolute Prioritt haben:
Hypnoseausbildung und Erfahrung des Therapeuten
Sorgfltige Anamneseerhebung und Diagnostik
Stabile therapeutische Beziehung
Klare Grenzen und Strukturen
Respektvoller Umgang mit Widerstand, der weder gebrochen noch
in der Trance umgangen werden darf

245
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Der Patient soll jederzeit die Kontrolle haben durch langsames


schrittweises Vorgehen, vorsichtige Wortwahl, Achten auf ununter-
brochenen Kontakt und Rapport whrend der Trance
Abklrung somatischer Beschwerden vor Therapiebeginn

CAVE: Nicht jeder Patient ist fr eine Hypnose-Therapie geeignet!

Kontraindikationen:

Eine absolute Kontraindikation besteht bei der Gefahr einer psycho-


tischen Entgleisung, bei schweren Depressionen mit Suizidtendenz,
wobei es hier Autoren gibt, die bei einer begleitenden stationren und
medikamentsen Behandlung eine Gegenposition beziehen.
Bei Patienten mit histrionischer Persnlichkeitsstrung wird von Hyp-
nose abgeraten, wobei es anfangs so erscheint als wrde gerade diese
Patientengruppe besonders gut ansprechen, die Therapie aber dann
oftmals in hysterischem Ausagieren hngen bleibt und wirkungslos
werden kann.
Als Erklrung dafr nimmt man an, dass hypnotische den histrioni-
schen Phnomenen entsprechen, wie kinsthetische und sensorische
Phnomene, zum Beispiel Taubheitsgefhle, Katalepsien oder kogni-
tive Phnomene wie Altersregression und Amnesien.
Bei sehr unruhigen Patienten mit Angstzustnden wird vorangehende
medikamentse Therapie empfohlen.
Eine problematische Indikation ist die Wahrheitsndung, zum Bei-
spiel im Rahmen einer Trauma-Oenlegung, da es zu Verzerrungen
kommen kann und Tranceerlebnisse nicht grundstzlich der Realitt
entsprechen mssen. Ein weiterer Einwand besteht auch durch die
mgliche Altersregression.
Es gibt viele Studien und Berichte ber Kontraindikationen fr Hyp-
nose, letztlich entscheidend ist jedoch die Qualikation des Therapeu-
ten und die therapeutische Beziehung, die entscheiden sollte, welche
Therapieform mglich und sinnvoll ist.

246
8.6 Stresstoleranz

8.6 Stresstoleranz

Die Skills, die die Patienten im Modul Stresstoleranz lernen, stellen das
Sicherheitsnetz fr die Krisenbewltigung dar. Es gilt, mglichst rasch
Spannung zu reduzieren, um in Hochstresssituationen selbstschdi-
gende Handlungen zu verhindern. In solchen Situationen ist es wichtig,
dass sowohl Skills zur Verfgung stehen, als auch die Bereitschaft Hilfe
anzunehmen bzw. um Hilfe zu bitten, vorhanden ist.
Die Basis fr Stresstoleranz ist die sogenannte Radikale Akzeptanz, das
heit, Wege zu nden, um unangenehme Ereignisse und Gefhle zu er-
tragen, wenn sich die Situation nicht verndern lsst.
In einem Zustand, in dem gar nichts mehr hilft, keine Auswege mehr
mglich erscheinen und kmpfen aussichtslos ist, bleibt nur brig, die
Situation zu akzeptieren, wie sie im Moment ist.

Es ist, wie es ist die Situation lsst sich durch Wunschdenken


nicht verndern.

Das soll aber keinesfalls heien, dass Unabnderliches gutgeheien


und gebilligt werden muss.

Annehmen ist NICHT gleich gutheien!

Stresstoleranzskills sind da, um im Moment berleben zu sichern. Sie


sollen eine kurze Zeitspanne berbrcken, um zu ermglichen, danach
neue Gedanken zu fassen und nach neuen, anderen Wegen zu suchen.

ich habe es nicht geschat, einen Skill anzuwenden, ich habe es


nicht geschat! Alles um mich ist leer. Ich lande immer wieder in der
schwarzen Farbe. Es bedeutet fr mich Kummer, Angst, Trauer. Sein
oder Nicht-Sein, damit meine ich sterben oder leben. Ich bin nicht
lebensfhig und irgendwann geht die Kraft aus. Ich mchte aufgeben.
Ich will nicht mehr verletzt werden. Es tut so weh, wirklich sehr weh.
Ich wei einfach nicht mehr, wie es weiter gehen soll. Ich habe so groe
Angst! (Patientin)

247
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Radikale Akzeptanz

Entscheidung fr einen neuen


Weg

Innere Bereitschaft

Abb. 48 Entscheidung

In diesem Modul erlutern wir nochmals die Spannungskurve und ben


ausfhrlich das Wahrnehmen der eigenen inneren Spannung und teilen
einander in Zahlen mit, auf welchem Spannungsniveau wir uns gerade
benden. Oft ist es einfacher zu sagen, Ich bin auf siebzig und zu wis-
sen, dass Trainerin und alle anderen in der Gruppe wissen, was gemeint
ist, als in Worten zu schildern, wie schlecht oder angespannt man sich
fhlt.
Je nach Spannungszustand werden die entsprechenden Skills ausge-
whlt, gesammelt, zusammengefasst und in eine Hierarchie eingeord-
net. Unter Umstnden, wenn noch keine anderen Skills zur Verfgung
stehen, muss man zugestehen, dass sogar Selbstverletzung ein Skill
sein kann, wenn dadurch noch Schlimmeres, nmlich Suizid, verhin-
dert werden kann. Dann ist es wichtig, alte Muster zu validieren: Gut,
dass Sie noch etwas anderes gefunden haben als sich umzubringen, aber wie
knnen wir zu einem Skill kommen, der unter Umstnden auch hilft und
nicht selbstschdigend ist? Dieses Thema lst oft heftige Diskussionen
aus und es ist nicht einfach, die Grenze zwischen Selbstverletzung und
Stresstoleranz-Skill zu ziehen.
Hier soll man am besten gar nicht versuchen, sich aus der Are zu
ziehen, sondern mit Oenheit zugeben, dass es manchmal mgli-
cherweise nicht anders geht. An dieser Stelle sollten die Trainerinnen
betonen, wie wichtig es ist, mglichst viel und intensiv zu ben, wenn
noch nicht Feuer am Dach ist, damit im Notfall Stresstoleranz-Skills
zur Verfgung stehen, die auch helfen knnen und schrittweise von
der Selbstverletzung wegfhren. Es ist dabei wichtig, zu unterscheiden,

248
8.6 Stresstoleranz

Tabelle 26 Spannungszustand

Fixpunkte, anhand derer wir uns verstndigen


dreiig ich bin angenehm entspannt (Borderline-Patienten haben eine hhere
Grundspannung als Kontrollpersonen, daher kommt eine Spannung von unter 30 so
gut wie nie vor)
siebzig ich bin so angespannt, dass denken gerade eben noch mglich ist
ber siebzig die Kognition lsst aus, ich beginne von Gefhlen berschwemmt zu
werden (point of no return)

dass es Selbstverletzer gibt, die die Handlung zur Spannungsreduktion


setzen, aber auch solche, die daraus einen Lustgewinn, einen sogenann-
ten Kick, ziehen. Letztere sind oft noch viel schwieriger von ihren Ver-
haltensmustern abzubringen.
Bei der Suche nach rasch und intensiv wirksamen Skills werden alle fnf
Sinne eingesetzt (sensorische Ebene). Bei der Krperarbeit (motorische
Ebene, Atembungen) wird versucht, falls es vom Spannungszustand
her noch mglich ist, den Augenblick zu verndern. Manchmal ist es
auch sinnvoll, die Situation bzw. den Ort, an dem sie sich gerade ben-
den, zu verlassen. Die Distanz ermglicht es, in einen anderen emotio-
nalen Zustand zu kommen und Abstand zu gewinnen.

Im Hier und Jetzt bleiben und die Realitt mithilfe der fnf Sinne
berprfen.

Realittsberprfung

Um im Zustand der Emotionsberutung in der Gegenwart bleiben zu


knnen, wird der Begri Realittsberprfung eingefhrt.
Beispiel fr eine mgliche bung:
Sinnensberprfung: Was sehe, hre, spre, rieche, schmecke ich?
Beschreiben, benennen und zuordnen des Wahrgenommenen ohne
zu bewerten
Stellen Sie sich vor den Spiegel Wie alt sind Sie? Welches Jahr

249
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

haben wir? Knnen Sie sich in Ihrem jetzigen Alter wehren? Ist die
Bedrohung jetzt und hier real?
Wenn mglich, Austausch mit anderen Personen

Stresstoleranz-Skills-Liste

Sensorische Ebene
Fhlen (siehe Abb. 4952): Igelball abrollen, Eiswrfel in den Hn-
den fest drcken, den Nacken oder die Unterarme khlen, quer ber
einen Besen gehen und langsam die Fe (barfu) abrollen, eiskalt
duschen (Achtung: Nie heie Duschen empfehlen!!! Diese wirken
zwar auch, knnen aber infolge gestrten Temperaturempndens
bei dissoziativen Zustnden zu Verbrhungen fhren).

Achtung:
Allgemein beliebte Entspannungsmanahmen wie Schaumbder, Ker-
zenlicht, Autogenes Training, knnen Borderline-Patienten zur De-
kompensation bringen, wenn sie zum falschen Zeitpunkt und bei zu
hoher Spannung angewendet werden.
Riechen: Ammoniakschchen, Chinal und andere, unangenehme
Gerche, bei geringerem Stress auch angenehme Gerche bewusst
wahrnehmen
Hren: lauter, pltzlicher Knall (beispielsweise lautes In-die-Hnde-
Klatschen des Therapeuten), laute rhythmische Musik
Schmecken: Chilischoten sind sehr beliebt, da sie in getrocknetem
Zustand einfach und gribereit in der Handtasche verstaut und
unauffllig verwendet werden knnen, aber auch andere scharfe
Sachen, wie zum Beispiel japanische Minze, Ingwer etc.
Sehen: rasche Augenbewegungen sind oft das letzte Mittel, Disso-
ziation zu vermeiden oder zu beenden (zum Beispiel Finger verfol-
gen, Metronom, Jump-and-Run-Spiele im Computer; die Augen
sollten dabei immer leicht ber die Horizontale gehoben sein).

250
8.6 Stresstoleranz

Abb. 49 Besen

Abb. 50 Balance

Abb. 51 Igelball Abb. 52 Eiswasser

Motorische Ebene
Arbeit an der Krperhaltung ist wichtig, ebenso das Erkennen des
Zusammenspieles zwischen Krperhaltung und Emotion
Atembungen sind, abhngig vom Spannungszustand, mglich,
ideal knnen Kombinationen von Atembung und Bewegung sein
Sport und Bewegung ist einer der Haupt-Skills, hier steht Joggen an
erster Stelle der Beliebtheit, Auspowern kann die Spannung rasch
und anhaltend senken.
> Theraband-bungen (Einsatz von Muskelkraft)

251
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 27 Pro und Contra

Was spricht dafr, Was spricht dagegen,


dass ich mich selbst verletze? dass ich mich selbst verletze?
kurzfristig kurzfristig

langfristig langfristig

Was hilft noch:

Kognitive Ebene
Unter Hirn-Flickacks verstehen wir rasche kognitive Leistungen,
wie zum Beispiel schnell in Siebenerschritten rckwrts zhlen,
Ratespiele etc.; auch hier ist eine Kombination mit Bewegung ideal,
zum Beispiel zustzliches Werfen eines oder mehrerer Blle bzw.
jonglieren.
Phantasiebungen, wie das Aufsuchen eines sicheren Ortes (safe
place) sollten nur im Beisein des Therapeuten gemacht werden, sie
gelten als Standardbungen in der Trauma-Therapie. Eine andere
Mglichkeit ist das Schaen sogenannter innerer Helfer. Konzent-
ration auf den Augenblick, ihn mit allen Sinnen wahrnehmen, auch
im Sinne maximaler Achtsamkeit, gehrt ebenfalls zu den kogniti-
ven Techniken.
Pro und Contra: Nicht nur kurzfristige Ziele, sondern auch langfris-
tige Ziele fokussieren

Handlungsebene
Um das Setzen von Aktivitten im Notfall parat zu haben, werden in
der Gruppe und zum Teil als Hausbung entsprechende Listen mit
mglichen Handlungsablufen und Skills erstellt. Diese reichen vom
Telefonieren mit Freunden ber Hausarbeit bis zum Holzhacken. Unter
mentalem Kurzurlaub (Time-out) werden gedankliche oder tatschliche
Pausen von einigen Minuten, eventuell einigen Tagen, falls die Mglich-
keit besteht, verstanden.
Der Notfallkoer ist eine Zusammenstellung von Notfallstelefonnum-
mern, Adressen, Aktivitten und Skills, hierarchisch geordnet und fr

252
8.6 Stresstoleranz

Persnlicher Notfallkoer
Meine 4 effektivsten Skills
______________________
______________________
______________________
______________________

Skills Meine 4 wichtigsten Telefonnummern


______________________
______________________
______________________
______________________

Abb. 53 Notfallkoer

jede Patientin individuell erstellt. Die darin enthaltenen Skills sollten


erprobt und ausreichend gebt worden und mglichst fr jede Situa-
tion durchdacht sein. Natrlich wird der Koer nicht von Anfang an
gut gefllt zur Verfgung stehen, sondern muss erst durch Erfahrung
immer neuer Situationen und Mittel entstehen.
Bezglich der Telefonliste ist es wichtig, dass an erster Stelle Freunde,
Verwandte oder Nachbarn stehen und dass die Erreichbarkeit des The-
rapeuten und Skills-Trainers (persnliche Grenzen) besprochen wird, so-
dass die Patientin sich vllig sicher ist, in welchen (Krisen-)Situationen
sie anrufen darf, wann und wie der Therapeut erreichbar ist und in wel-
chem Zeitrahmen eventuell zurckgerufen wird (Telefonkontakt). Ver-
einbart wird ebenfalls, dass die angebotene Hilfe angenommen werden
muss. Fr Akutkrisen mssen auf jeden Fall die Nummern und Adres-
sen von Notfallseinrichtungen zur Verfgung stehen, zum Beispiel des
nchstgelegenen Krankenhauses oder der nchsten Notfallsambulanz.

Umgang mit Dissoziation


Die Symptome Dissoziation und Schmerz spielen in der Therapie der
BLS und der PTSD eine groe Rolle. Fr letztere gibt es in allen Konzep-
ten zur Trauma-Bearbeitung den Leitsatz

Stabilisierung vor und whrend der Trauma-Therapie

253
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

sodass vorerst daran gearbeitet werden muss, dass die Symptome nicht
die Therapie behindern oder durch eine Verschlimmerung der Situa-
tion, ohne die Sicherheit damit umgehen zu knnen, Patient und The-
rapie gefhrdet werden knnten.
Die Phnomene, mit denen wir es in der Therapie am hugsten zu tun
haben sind Flashbacks, Intrusionen, Derealisation, Depersonalisation
und Amnesien.
Beim Zustand der Depersonalisation kann es dazu kommen, dass sich
der Betroene fremd, abgetrennt von seiner gewohnten Umgebung und
sich selbst fhlt, im Zustand der Derealisation verndern sich rumli-
che Umgebung und zeitliche Zusammenhnge, sodass der Betroene
sich in bekannter Umgebung fremd, unter Umstnden aber auch in
fremder Umgebung bekannt (Dj-vu) fhlt.
Fr den Umgang mit den dabei auftretenden Symptomen wurde folgen-
des Vorgehen erfahrungsgem als wirkungsvoll gefunden:
1. Triggeridentizierung durch Kettenanalyse
2. Patientenedukation durch Aufklrung, Fhren eines Ereignis-Pro-
tokolles sowie Anleitung zur Selbstbeobachtung mit dem Ziel einer
Triggerreduktion
3. Umgang mit Spannung > Reduktion von dissoziativen Zustnden
4. Skills
> im Sinne starker Reize wie bei der Stresstoleranz
Chili, Ammoniak, starke Kltereize, Kneifen im Bereich des
Schlsselbeines, Nasenrckens
> Krperorientierte Skills
Grounding, Auspowern, Bewegung zu rhythmischer Musik, ln-
gerfristig Erlernen von z. B. Kick-Boxen, Flamenco, Stepptanz.

Muskeln und Gelenke, die bewegt werden, knnen nicht erstarren.

Im Extremfall kann es zum sogenannten Freezing kommen, im ICD-10


auch als Dissoziativer Stupor bezeichnet. Hier kommt es dazu, dass der
Patient oft ber lngere Zeit regungslos dasitzt oder -liegt, willkrliche
Bewegungen fehlen, ebenso normale Reaktionen auf Licht, Gerusche
oder Berhrung, whrend Atmung, Muskeltonus und Augenbewegun-
gen zeigen, dass der Patient nicht bewusstlos ist.

254
8.6 Stresstoleranz

Trauma

Dissoziation

Interaktion ist
affektiv organisiert

Abb. 54 Umgang mit Dissoziation

Dissoziative Krampfanflle sehen epileptischen Anfllen zwar hnlich,


fhren aber kaum zu schweren Verletzungen, Zungenbiss oder Inkon-
tinenz.
Im Zustand des Freezings gibt es die Mglichkeit, den Patienten durch
gezielte Augenbewegungen aus der Dissoziation herauszufhren, indem
man ihn ersucht, mit den Augen dem Finger des Therapeuten zu folgen.
Rasche Augenbewegungen knnen die Dissoziation ausen. Die Pati-
enten knnen auch lernen, wenn sie bemerken, dass sie zu dissoziieren
beginnen, gegenzusteuern und durch entsprechende Augenbewegungen
selbst herauszukommen. Ist dies nicht mglich, so kann durch starke Sin-
nes- und Schmerzreize der Zustand unterbrochen werden. Medikamen-
ts steht hier Naloxon zur Verfgung (siehe Psychopharmakotherapie),
ein Opiatantagonist, der dissoziative Zustnde unterbrechen kann.
Vorbeugend versuchen Therapeuten durch Balancebungen whrend
belastender Gesprche zu verhindern, dass Patienten wegdissoziieren
(zum Beispiel Stehen auf Tassen, Wippen oder hnlichem).
Im Rahmen der PTSD kommt es oftmals zu dem Gefhl, das trauma-
tische Ereignis wiederzuerleben, zu dissoziativen Flashback-Episoden,
Intrusionen oder auch zur Unfhigkeit, Trauma-Inhalte zu erinnern
(Amnesie) sowie dem Gefhl der Entfremdung von anderen und sich

255
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

selbst. Die Behandlung dieser Symptome vor Beginn einer Trauma-


Therapie verbessern die Erfolgschancen dieser deutlich.
Dierentialdiagnostisch muss vor allem bei Patienten mit komorbider
Suchtproblematik bei Auftreten dieser Symptome auch an Entzugs-
erscheinungen gedacht werden, vor allem bei Benzodiazepin-Abusus.

bungsmglichkeit zur Gegensteuerung bei Dissoziation


Gefhrte Exposition

Diese darf erst durchgefhrt werden, wenn die Gruppe bereits lngere
Zeit besteht, die Stresstoleranz-Skills gut beherrscht werden und die
Trainerinnen alle Gruppenmitglieder und deren Umgebung sowie das
jeweilige Sicherheitsnetz gut kennen.
Vorzeigen einer kurzen Videosequenz oder Vorlesen eines Textbei-
spiels mit traumatischem Inhalt
Kurzfristiges Stoppen der Prsentation durch zum Beispiel lautes
Klatschen oder Fingerschnippen
Abfragen der Spannung und Realittsberprfung
Einsatz erforderlicher Skills (Augenbewegungen, Sinnes- und
Schmerzreize)
Sollte eine Teilnehmerin dissoziieren, wird entweder von den Trai-
nerinnen oder auch von den anderen Gruppenmitgliedern dies so-
fort bemerkt und unterbrochen.
Wichtig ist es, den Auslser und Zeitpunkt rechtzeitig wahrzuneh-
men um gegensteuern zu knnen.

Stresstoleranz-Skills ermglichen das Wiedererlangen von Hand-


lungskompetenz.

8.7 Zwischenmenschliche Skills

Das Ziel dieses Moduls ist die Vermittlung von Skills und Strategien,
die es ermglichen, mit interpersonellen Konikten umzugehen, ohne
die Beziehung zu gefhrden und ohne die Selbstachtung zu verlieren.
Bei der Auswahl der Skills und den methodischen berlegungen sind

256
8.7 Zwischenmenschliche Skills

Abb. 55 Beziehung

die sozialen Dezite, die soziale Gehemmtheit, die dysfunktionalen


Schemata (Mythen) und die emotionale Verletzlichkeit der Betroenen
miteinzubeziehen. Das Modul soll die Mglichkeit schaen, auch bei
hherem Spannungslevel folgende Ziele zu erreichen:
Bestehenknnen auf eigenen Wnschen, Zielen und Meinungen
Steuerung der Intensitt der Reaktion (Impulskontrolle)
Schulung der verbalen und nonverbalen Kommunikation
Erhhung der Kompetenz

In den meisten Fllen verfgen Borderline-Patienten ber scheinbar


gute Kompetenzen und funktionieren im Berufsleben auf einem hohen
Niveau, vor allem dann, wenn der Beruf strukturiert und untersttzend
ist. Schwierig wird es im emotionalen Bereich ein Beruf mit starkem
Konkurrenzdenken oder ein kritischer Vorgesetzter knnen heftigen,
unkontrollierten Zorn und berempndlichkeit gegenber Abweisung

257
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

auslsen. Ebenso schwierig knnen sich Beziehungen mit nahe ste-


henden Menschen gestalten.
Die starken Emotionen im Beziehungsverhalten werden gesteuert
durch:
die Angst, sowohl vor dem Alleinsein
als auch zu groer Nhe
die verzweifelte Anstrengung, wirkliches oder gefhlsmiges Al-
leinsein zu verhindern
die groe Sehnsucht, verstanden und geliebt zu werden
die lebenslange Anstrengung nach einer erfllten Partnerbeziehung
den Mangel an Vertrauen und Selbstvertrauen
den Wechsel von Idealisierung und Entwertung anderer und der
eigenen Person

Fr Borderline-Patienten stellen die Beziehungsfhigkeit beziehungs-


weise die gehuften Beziehungsabbrche ein zentrales Problem dar.
Huge Konikte und Spannungen ziehen sich wie ein roter Faden
durch ihr gesamtes Leben. Oft sind die Schwierigkeiten mit Strungen
der Kommunikation verbunden.
Borderline-Patientinnen sind oft nicht in der Lage, bei Meinungsver-
schiedenheiten und Auseinandersetzungen die Kontrolle ber die ei-
gene Formulierung zu bewahren und auf die Argumente des jeweils
anderen einzugehen. Es kommt zur massiven Konfrontation und zu
ausschlielich emotions- und bendlichkeitsgesteuerten Reaktionen.
Die Stimmungsschwankungen treten unvorhersehbar und explosiv auf.
Die unkontrollierten Zornesausbrche treen die Menschen, die sie am
meisten lieben.

Da gibt es Phasen ungetrbten Zusammenseins, beglckender


Ergnzung und fraglosen Aufeinander-eingespielt-Seins. Doch kann

152 Kreismann JJ, Straus H (2000) Ich hasse dich verla mich nicht. Die schwarz-
weie Welt der Borderline-Persnlichkeit, 10. Auflage. Ksel, Mnchen
153 Gneist J (1997) Wenn Hass und Liebe sich umarmen. Das Borderline-Syndrom.
Piper, Mnchen
154 Rahn E (2001) Borderline Ratgeber fr Betroffene und Angehrige. Psychiat-
rie Verlag, Bonn

258
8.7 Zwischenmenschliche Skills

Umsetzen von Zielen

Beziehungen knpfen
und pegen

die Selbstachtung wahren

Abb. 56 Beziehung Ziele

auch solche Wut entfesselt werden, dass durch ein Wort alles zerstrt
wird Ja, sogar aus dem Nichts heraus kann ein Streit entstehen, in
dem beide Partner sich so verletzen, dass sie mit Verlassen drohen.

Das Wissen um die Mglichkeiten und deren Anwendung scheitert


manchmal an divergierenden Emotionen oder Impulsdurchbrchen,
dysfunktionalen Gedanken und Einstellungen, sogenannten Mythen
und schnell aktivierten Schemata. Auch der rasche Wechsel von ange-
nehmen und unangenehmen Zustnden und die hohe Grundspannung
in Gegenwart von anderen Menschen beeintrchtigen interpersonelle
Kontakte.
Andere Faktoren, die es manchmal unmglich machen, kompetent und
eektiv zu handeln, sind der Mangel an funktionalen Skills, Unent-
schlossenheit, aber auch das soziale Umfeld und schwierige Lebensbe-
dingungen. Ein wichtiges Ziel ist daher bei der berwindung von Kon-
ikten das Erlernen von angemessenen Kommunikationsstilen, die
ausgebte Kontrolle, die Formulierung des eigenen Standpunktes und
die Fhigkeit, auf die Argumente des jeweils anderen einzugehen.
Das bedeutet, dass der Schwerpunkt der zwischenmenschlichen Skills
bei der Verbesserung der sozialen Kompetenz unter emotionaler Belas-
tung liegt.

155 Gneist J (1997) Wenn Hass und Liebe sich umarmen. Das Borderline-Syndrom.
Piper, Mnchen, S 46
156 Rahn E (2001) Borderline Ratgeber fr Betroffene und Angehrige. Psychiat-
rie Verlag, Bonn, S 86

259
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 28 Beziehung Ziele

Umsetzung von Zielen


Welches Ergebnis wnsche ich?
Beachtung der Beziehung:

Wie soll sich die andere Person fhlen?


Welche Gefhle soll sie zu mir haben?

Wahrung der Selbstachtung:


Wie mchte ich mich selbst fhlen?

Die wesentlichen Strategien der zwischenmenschlichen Skills werden


zuerst in der Theorie dann im Rollenspiel vermittelt. Die Rollenspiele
erhalten den Stellenwert eines kontrollierten Expositionstrainings,
werden detailliert und in kleinen Schritten erklrt und gebt. Die dabei
auftretenden problematischen Verhaltensmuster knnen dadurch,
wenn sie aktiviert werden, gestoppt, analysiert und verndert werden.
Die Teilnehmerinnen knnen im geschtzten Rahmen lernen mit ihren
ngsten umzugehen und die Realitt zu berprfen. Die Teilnehmerin-
nen werden ermutigt, zu ihren Grenzen zu stehen und sich entspre-
chend ihren Fhigkeiten zu verhalten.
Das Konzept sttzt sich auf drei Bereiche (Tabelle 28).

Hier hilft die Beziehungskurve, die jeweilige Gesamtsituation einstu-


fen zu lernen. So kann es sein, dass in unterschiedlichen Situationen
jeweils ein anderer Bereich von Bedeutung ist.
In der folgenden Kurve hat zum Beispiel die Beziehung Prioritt: siehe
Abbildung 57.

Wie ist die Situation? (Beschreibung von Fakten)


Die wertfreie Beschreibung von Tatsachen (Wer? Wo? Wann? Was?
Warum?) hilft, Distanz zu schaen und Einzelheiten und berforde-
rungssituationen klarer erkennen zu knnen.

260
8.7 Zwischenmenschliche Skills

Wichtigkeit
100 %

Ziel Beziehung Selbstachtung

Abb. 57 Beziehungskurve

Was ist mein Ziel?


Was soll erreicht werden und was wird bentigt, um das Ziel erreichen
zu knnen? Die meisten Basisfertigkeiten, die im ersten Bereich ange-
boten werden, stammen aus dem Sozialen Kompetenztraining, dazu
gehren:
Auf Kritik reagieren
Eigene Gedanken, Wnsche und Bedrfnisse ausdrcken knnen
Forderungen stellen knnen
Komplimente machen und darauf reagieren
Kompromisse schlieen knnen
Kontakte anknpfen bzw. Gesprche beginnen und fhren knnen
Nein- bzw. Jasagen knnen
Positive und negative Gefhle ausdrcken knnen
Selbstsicherheit ausdrcken knnen
sich entschuldigen

157 Pfingsten U, Hinsch R (1991) Gruppentraining sozialer Kompetenzen (GSK).


Grundlagen, Durchfhrung, Materialien. Zweite, berarbeitete Auflage, Psycho-
logie Verlags Union, Weinheim

261
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

um einen Gefallen bitten


unerwnschte Kontakte beenden
widersprechen

Anders als bei den herkmmlichen Verfahren zur Frderung der sozia-
len Kompetenz werden die bungen in relativ kleine Schritte unterteilt
und stndig hinsichtlich der emotionalen Belastung und der sogenann-
ten strenden Gedanken berprft.

Wie wichtig ist mir die Beziehung?


Die kompetente Bewltigung von Situationen erfordert Skills, die auch
die Fhigkeit der Impulskontrolle beinhalten:
Aufmerksamkeit schenken knnen
Blickkontakt halten
den anderen wertschtzen
Fairness zu anderen
freundlich sein
Krpersprache beachten
tolerant sein (Gefhle und Wnsche des anderen anerkennen)
validieren

Wie wichtig ist mir meine Selbstachtung?


Das Selbstvertrauen und die Bereitschaft, sich emotional schwierigen
Situationen zu stellen, setzt Selbstachtung voraus:
Beachten von kognitiven und emotionalen Mythen
Eigene Werte beachten
Fairness zu sich selbst
Keine Rechtfertigung
Selbst-Verbalisation beachten (Schemata)

Im Skills-Training werden Themen, die zur emotionalen berforderung


im sozialen Bereich fhren, besprochen:
uere Umstnde (Krankheiten, Arbeitslosigkeit, nanzielle Sor-
gen,)
Dysfunktionale Gedanken und berzeugungen (Mythen)
Mangel an verbalen und nonverbalen Skills (Lerndezite)

262
8.7 Zwischenmenschliche Skills

Tabelle 29 Prioritten setzen

Um die Gesamtsituation besser einstufen zu knnen,


helfen folgende Fragen:
Wie ist die Situation? (Beschreibung von Tatsachen)
Was ist mein Ziel?
Wie wichtig ist mir die Beziehung?
Wie wichtig ist mir meine Selbstachtung?

bermchtige unkontrollierbare Gefhle


Unsichere oder aggressive Verhaltensmuster

bungsbeispiele:
1. Erfahrung von dependenten und selbstschdigenden Verhaltens-
mustern
a) A und B stehen einander gegenber und halten Blickkontakt
A macht sich zunehmend kleiner, B baut sich immer grer auf
Achten auf Krperhaltung, aufkommende Gefhle und Hand-
lungsimpulse
Besprechung in der Gruppe
b) A und B stehen einander gegenber. Sie halten zu Beginn Blick-
kontakt und achten auf ihre Krperhaltung. Es wird ein Hand-
lungsrahmen ausgesucht.
A erhlt den Auftrag, 10 Forderungen an B zu stellen.
B erhlt den Auftrag, verbal auf diese Forderungen einzugehen.

A: Kannst du mir bitte ein Glas Wasser holen?


B: Gerne gleich.
A: Kannst du mich fr eine Stunde vertreten?
B: Ja, gern.
A: Es macht dir doch nichts aus, wenn ich usw.

Die Forderungen sollen immer massiver und unverschmter werden,


bis die Trainerin abbricht.
Nach dem Rollenspiel wird wieder auf die Krperhaltung und die Kr-

263
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Abb. 58 Zwischenmenschliche Skills-bung

perempndung geachtet. A und B sollen nachempnden, was sich ver-


ndert hat und ob und wann sie die Vernderung bemerkt haben. In
den meisten Fllen werden die Krperempndungen und die vern-
derte Krperhaltung erst nach Beendigung des Rollenspieles wahrge-
nommen.
Auf die Frage: Wie lange htten Sie es noch ausgehalten und was htten
Sie dann gemacht? wird hug wie folgt geantwortet:
Ich wre ausgebrochen (Aggression)
Ich htte mich selbst verletzt (Autoaggression)
Ich halte es aus und bekomme dann Magenschmerzen (Somatisierung)
Anschlieend werden folgende Mglichkeiten besprochen:
Was htte ich machen knnen?
Was kann ich ndern?
Was soll ich sagen?
Wie soll ich es sagen?
Wo ist meine Grenze?

264
8.7 Zwischenmenschliche Skills

2. bungen zum Spannungsanstieg im Krper


a) Ja sagen
Eine Teilnehmerin beginnt, jemanden zu bitten, mit ihr den
Sitzplatz zu tauschen. Diese muss auf jeden Fall Ja sagen.
b) Nein sagen (wie bei a, nur jetzt mit der Antwort Nein)
c) Ja oder Nein sagen
Die Angesprochene darf whlen, ob sie den Wunsch erfllt (Ja
sagt) oder ablehnt (Nein sagt), der Ersuchenden stehen alle
Mglichkeiten wie betteln, schmeicheln, jammern, drohen usw.
zur Verfgung.

Nach jeder bung werden die Krperempndungen berprft, die Ge-


danken verbalisiert und berprft, welche bung schwer oder leicht
fllt.

3. Erlernen von Steuerungsmglichkeiten


a) Bei jeder Wandseite des Raumes stehen zwei Teilnehmerinnen
(A und B) einander gegenber. A bleibt stehen und die andere
geht bis zu einer vorher klar bezeichneten und sichtbaren Grenze
von ca. 1,5 m (ev. Kreidestrich) auf die andere zu. A erhlt den
Auftrag, auf Empndungen zu achten, die ihr signalisieren, dass
sie nicht mchte, dass B weitergeht und STOPP zu sagen und
mit der ausgestreckten Hand Stopp zu signalisieren. Wenn der
Stopp noch nicht gelingen sollte, hilft die Grenze, dort muss A
auf jeden Fall stehen bleiben.
b) Die Geschwindigkeit variieren
c) Die Grenze aufheben
oder
d) Frei im Raum bewegen (ev. mit rhythmischer Musik) ohne ein-
ander zu berhren, eventuell mit Blickkontakt
e) Wie bei d) nur jetzt einen oder mehrere Igelblle weiterreichen

4. Situative Rollenspiele: Wir haben versucht, hier einige bungsbei-


spiele zusammenzustellen, von ganz einfachen bungen, die so-
wohl in der Einzeltherapie als auch in der Skills-Gruppe gemacht
werden knnen, bis zu komplexeren Situations- und Rollenspielen

265
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

in der Gruppe. Diese beinhalten Szenen aus dem Alltag und es wer-
den verbale und nonverbale Ausdrucksmglichkeiten gebt, zum
Beispiel:
> Nachspielen von Alltagssituationen (Dienstgesprche, Famili-
endiskussionen, Umtausch einer beschdigten Ware,)
Mehrere Teilnehmer spielen abwechselnd mit Prioritt auf das
Ziel die Beziehung oder die Selbstachtung, die Gruppe beobach-
tet und gibt Feed back
> Blickkontaktbungen
A und B blicken einander ohne zu sprechen in die Augen (ge-
naue Zeitvorgabe mit einer Minute beginnen, dann steigern)

5. Identizieren dysfunktionaler Gedanken (Mythen) und Beispiele


fr frderliche Aussagen im zwischenmenschlichen Bereich
Nicht unterschtzt werden darf der Einuss der ungnstigen Einstel-
lungen und Mythen (wie im Kapitel Umgang mit Gefhlen bespro-
chen). In der Gruppe ist oft nur die Erarbeitung eines sogenannten
konstruierten Gegengedankens mglich. Damit auch dieser zur
berzeugung werden kann, ist Einzeltherapie erforderlich, in der es
auch mglich ist, die Borderline-typischen Schemata zu bearbeiten.
Diese werden anhand eines bungsblattes diskutiert und gemein-
sam sogenannte frderliche Aussagen, positive Verstrker, gesucht,
aufgelistet und immer wieder angesprochen.

a) Dysfunktionale Gedanken (Mythen)


> Wenn ich nicht alles allein schae, bin ich wirklich unfhig
> Die anderen denken, ich bin unfhig und dumm
> Um etwas zu bitten ist aufdringlich, unmglich und bedeutet,
dass ich schwach bin
> Ich kann das nicht und mache es sicher falsch
> Ich mache mich lcherlich
> Sie/Er mag mich nicht
> Ich bin es nicht wert, ich bin ein schlechter Mensch
> Wenn ich meine Beziehung retten will, muss ich auf alle Wn-
sche und Bedrfnisse meines Partners eingehen

266
8.8 Selbstwert

> Bevor ich eine Bitte ausspreche, muss ich wissen, dass sie erfllt
wird
> Eine Bitte darf ich nicht ablehnen, sonst bin ich egoistisch und
bse

b) Frderliche Gegengedanken
> Ich darf um etwas bitten
> Es ist in Ordnung, wenn ich etwas brauche
> Ich habe das Recht auf eine eigene Meinung, sowie andere ein
Recht auf eine andere Meinung haben
> Ich muss nicht immer allen Menschen gefallen
> Ich muss nicht immer Ja sagen, um gemocht zu werden
> Ich darf auf meinen Rechten bestehen und kann trotzdem ge-
achtet und geliebt werden
> Ich kann es aushalten, wenn mir etwas verweigert wird
> Ich habe das Recht, etwas abzulehnen und kann es aushalten,
wenn jemand bse auf mich ist

Ich habe Rechte und Pichten.


Ich stehe zu meinen Grenzen.
Ich verhalte mich entsprechend meinen Fhigkeiten und meiner Ver-
antwortung.
Doch ich entschuldige mich nicht, dass ich lebe! (Patientin)

Das Modul der zwischenmenschlichen Skills ist bei den Patienten meist
sehr beliebt und kann in einer Gruppe, in der sich die Patienten schon
gut kennen und aufeinander eingehen knnen, ein wichtiges bungs-
feld darstellen und auf Situationen im Alltag vorbereiten.

8.8 Selbstwert

Ziel dieses Moduls ist es, dysfunktionale Einstellungen und Selbstin-


validierung zu identizieren und zu entschrfen. Borderline-Patienten
haben groe Probleme mit der Selbsteinschtzung und dem Selbstwert.
Sie begegnen sich mit Selbstverachtung und mit Selbsthass. Nach Coo-

267
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

ley hngt der Selbstwert davon ab, wie viel soziale Untersttzung und
Anerkennung ein Mensch erhlt. Er betont, dass sich das Individuum
im Laufe der Entwicklung zunehmend kritisch mit sozialen Einssen
bzw. Beeinussungsversuchen auseinandersetzen muss.
Ein geringes Selbstwertgefhl kann viele Auswirkungen haben und
zeigt sich oft durch geringes Selbstvertrauen in die eigenen Fhig-
keiten und mangelnde Selbstsicherheit nach auen hin. Probleme in
zwischenmenschlichen Beziehungen, im Berufsleben sowie depressive
Verstimmungen und psychosomatische Beschwerden weisen oft auf
ein geringes Selbstwertgefhl hin. Verschleiert wird dieses manchmal
durch eine uere Scheinsicherheit, durch ein inadquat aggressives
Verhalten oder durch verletzende Kommunikationsstile. Ein zu ber-
trieben starkes Selbstwertgefhl kann narzisstische Zge zeigen und
genauso wie ein zu geringes Selbstwertgefhl zu Beziehungsproblemen
fhren.
Im Skills-Training sollen die Patienten
ihre sozialen Kompetenzen erweitern
angenehme Erlebnisse bewusst frdern
Bewertungen ndern
soziale Ausgrenzung vermeiden

Die Auswahl der Skills sollen Selbstakzeptanz und Selbstvertrauen fr-


dern, das Zusammenwirken von Selbstzuwendung, sozialer Rolle und
Selbstwert verdeutlichen, dysfunktionalen Schemata (Mythen) und
Selbstabwertung entgegensteuern.

Einen fairen Blick fr sich selbst entwickeln


Die Patienten sollen Selbstlob und Selbstkritik einander wie auf einer
Apothekerwaage gegenber stellen und in Balance halten.
Patienten frchten oft bei positiver Selbstkritik fr arrogant gehalten
zu werden. Es gilt daher auch die erst bermchtigen Schamgefhle
durch regelmiges ben zuerst auszuhalten und allmhlich die Erfah-
rung zu machen, dass sich das Schamgefhl verringert.

158 Cooley CH (1902) Human nature and the social order. Scibner, New York

268
8.8 Selbstwert

Fairer Blick fr

SELBSTLOB SELBSTKRITIK

Abb. 59 Fairer Blick

Tagebuch
Hilfreich ist das Fhren eines Protokolls (Tagebuches), in dem tglich
aufgeschrieben wird, was an diesem Tag gut gelungen ist und was an
einem selbst positiv war.

Wohlfhloase
Darunter versteht man die Gestaltung eines Lieblingsplatzes und eines
Rckzugsortes, der dem Wohlbenden dient.

Identizierung und Gegensteuern von dysfunktionalen


Grundannahmen (Mythen)
Dysfunktionale Grundannahmen werden identiziert, benannt und der
Gegengedanke wird schriftlich formuliert und als Skill eingesetzt (siehe
dort). Selbstbezogene positive Kognitionen knnen nur langsam ange-
nommen werden, da sie oftmals mit Schamgefhlen verbunden sind.

Ich bin absolut unfhig


Gegengedanke: Heute ist mir gelungen

Ich bin hsslich


Gegengedanke: Ich pege tglich z. B. meine Haare, damit sie schn sind

Ich bin faul und trge


Gegengedanke: Ich habe heute z. B. meine Achtsamkeitsbung gemacht

269
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Nach der bung Gegengedanken, gilt dann aber auch gegen die dys-
funktionalen Grundannahmen zu handeln und ein Alternativverhalten
zu entwickeln.

Im stationren Setting helfen zustzliche Gruppenangebote positive


Erfahrungen zu machen:
Ergotherapie
Physiotherapie
Musiktherapie
Sport- und Tanzgruppen
Tiergesttzte Therapie

Krperorientierte Skillsarbeit
Die Krpertherapie im Rahmen des Skills-Trainings bietet Mglichkei-
ten
zur Verbesserung der Krperwahrnehmung und des Krperbezuges
zur Spannungsregulation
zum Agressionsabbau
zur Verbesserung der Stresstoleranz und zum Dissoziations-Stopp
zur Verbesserung des Krpergefhles
zur Strkung des Selbstwertgefhles und des Selbstvertrauens
fr den Umgang mit Emotionen wie z. B. Wut und Aggression
zum Einben zwischenmenschlicher Fertigkeiten wie z. B. Nhe/
Distanzregulierung

Ein wichtiger Bestandteil der bungen besteht im Wahrnehmen der


eigenen Krpersprache, um mithilfe des Krpers Gefhle regulieren
zu knnen und den Emotionsausdruck zu verstrken oder zu reduzie-
ren.

bungen:
Wahrnehmen der Krperrealitt durch Wahrnehmung verschiedener
Krperhaltungen (Embodiment), Verbesserung des Gleichgewichtes,
der Koordination und Kondition, Verbesserung des Bodenkontaktes
(Grounding) durch aktives und bewusstes Stehen, Sitzen und Gehen,
Therabandbungen, Atembungen

270
8.9 DBT-Werksttte

Verbesserung der Beziehungsgestaltung durch Nhe- und Distanz-


bungen, Partner- und Gruppenbungen

Einen besonderen Stellenwert haben Sport- und Tanzgruppen sowie


Techniken aus fernstlichen Kampfsportarten. Elemente aus diesen
Bereichen helfen beim Umgang mit Aggressionen wie
Abbau aggressiver Spannungen
Wahrnehmen und Akzeptanz eigener aggressiver Komponenten
dosierte, kontrollierte Arbeit mit Aggression (z. B. Kampfsport)

8.9 DBT-Werksttte

8.9.1 Tiergesttzte Therapie

Von Tieren als Co-Therapeuten knnen viele Menschen mit unter-


schiedlichen Krankheitsbildern wie z. B. Menschen mit Depressionen,
Angsterkrankungen, Suchterkrankungen, Borderline-Strung und an-
deren Persnlichkeitsstrungen protieren.
Die tiergesttzte Therapie zeigt u. a. ihre Wirkung durch

Abb. 60 Therapiehund

271
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Abb. 61 Zuwendung und Verantwortung

kognitive Anregung und Aktivierung


Frderung des emotionalen Wohlbendens
Erhhung des Selbstwertes
Frderung der Kontrolle ber sich selbst
Reduzierung von Stressreaktionen
Frderung der sozialen Integration und Aufhebung der Isolation

Tiere in der Psychotherapie


Aus unserer Arbeit, vor allem mit traumatisierten jungen Menschen,
haben wir gelernt, wie wertvoll Tiere fr unsere Patientinnen sind, wie
viel Hilfestellung sie geben knnen, oft auch in Situationen, in denen
uns der Zugang schwierig bis unmglich erschien.
Erste Erfahrungen konnten wir im Grnen Kreis bei Gnter Pern-
haupt sammeln, der vor allem die uerst sensiblen Lamas als Thera-
pietiere bei seinen Suchtpatienten einsetzte.
Wir selbst haben unsere Hunde zuerst in Einzeltherapien, spter
auch in Skills-Gruppen mitgenommen und waren verblt, wie rasch
nonverbaler Kontakt zu Tieren hergestellt wird und wie schon nach
wenigen Stunden die Hunde integrierter Bestandteil unserer Arbeit
waren.

159 Begrnder des Vereins Grner Kreis fr suchtkranke Menschen

272
8.9 DBT-Werksttte

Abb. 62 Hundesport Abb. 63 Beziehung

Sie merken spontan, wenn es einem Gruppenmitglied schlecht geht und


legen sich dann oft diesem still zu Fen. Spannung oder Aggression
in der Gruppe ruft bei den Hunden Unruhe bis zu lautem rgerlichem
Bellen hervor, sodass wir dies sofort aufgreifen, benennen und ber
die Auswirkungen unausgesprochener Wut, Aggression oder Spannung
diskutieren knnen.
Auch ber traurige oder schambesetzte Dinge zu sprechen fllt leichter,
wenn man dabei sein Gesicht im Fell eines verstndisvollen Kameraden
verstecken kann.
Vor allem Jugendliche, die mit Gewalterfahrung, emotionalen Deziten
und groer Leere aufgewachsen sind, knnen von Tieren erfahren, was
es bedeutet, bedingungslos angenommen und geliebt zu werden.
Andererseits ist es auch wichtig, wie G. Pernhaupt immer betonte, dass
vor allem in der Suchttherapie gelernt werden muss, Verantwortung zu
bernehmen, regelmige Versorgung der anvertrauten Tiere zu ge-
whrleisten und Beziehung aufbauen zu lernen.
Auch die natrliche Nhe-Distanz-Regulation, die im Zusammenle-
ben mit Tieren entsteht, kann gerade fr Patienten mit Problemen im
zwischenmenschlichen Bereich, mit Angst vor einerseits zu viel Nhe,
andererseits vor Zurckweisung und Verlust, eine wichtige Erfahrung
darstellen.
Natrlich ist es nicht in jeder Familie mglich, Grotiere oder Hunde
zu halten.
Auch Kleintiere knnen genauso Zuwendung, Verantwortungsgefhl
und Zusammengehrigkeit vermitteln.

273
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Abb. 64 Wellensittich

Mein Engel Angelo


Aufgewachsen mit Wellensittichen war und ist die Liebe zu Sittichen
und generell zu Tieren Teil meines Selbst.
So war es auch ein Wellensittich, der mich in einer Zeit, in der ich
keinen Sinn mehr im Leben sah, wieder ins Leben zurckholte.
Ich war eingeschlossen in einem tiefen Loch voll mit Trauer und
Depression. In meinem Umfeld gab es viele Menschen, die fr mich da
waren, aber ich fand kaum mehr inneren Kontakt zu ihnen. Ich hrte
sie, sprte sie es drang jedoch nicht mehr zu mir durch. Die Zeit ver-
ging und es nahte mein Geburtstag. Eine langjhrige Freundin nahm
diesen Tag zum Anlass, um eine Rckholaktion zu starten. Sie
schleppte (damals empfand ich es so) mich in eine Tierhandlung ich
sprach oft vom Wunsch, wieder einen Sittich zu mir zu holen und
sagte mir klar und deutlich, dass wir diesen Ort nicht mehr nur zu
zweit verlassen werden. Ich stand also vor einem Kg mit Sittichen
und verliebte mich in einen kleinen blauen Sittich. Der Name war
schnell gefunden Angelo (bersetzung: Engel). Angelo gab mir wieder
eine Aufgabe er musste umsorgt werden. Dies el manchmal durch
Antriebslosigkeit schwer, die Liebe zu diesem kleinen Wesen wuchs
andererseits mit jeder Minute.
In schlimmen Phasen der depressiven Episode, in denen ich nur noch
im Bett lag, og Angelo immer wieder zu mir, setzte sich zu mir und
blieb bei mir. Er nahm mich an, ohne etwas zu erwarten, er war immer
da, er schenkte mir die fr Tiere typische bedingungslose Liebe. So fand
ich Schritt fr Schritt zurck ins Leben.

274
8.9 DBT-Werksttte

Angelo und spter auch Stella (seine Partnerin, bersetzung: Stern)


waren immer meine Begleiter. Sie halfen mir zurck ins Leben, meine
zwei kleinen Retter in der Not.
Skills im Sinne von Sport und Bewegung, aber auch Konsequenz
und daraus folgender Erfolg sind wertvolle Bestandteile einer fr
viele Patienten oft erst neu zu erlernenden Einstellung und Lebens-
weise.

8.9.2 DBT-A fr Kinder und Jugendliche

DBT-A wurde von Alec L. Miller und Jill H. Rathus speziell fr suizidale
Kinder und Jugendliche mit der Problematik einer Borderline-Strung
entwickelt. Huge Verhaltensmuster bei Kindern und Jugendlichen,
die im Wesentlichen mit den DSM-IV-Kriterien der Borderline-Strung
bereinstimmen, sind:
1. Schwierigkeiten, sich aus der symbiotischen Beziehung zur prim-
ren Bezugsperson zu lsen
Fordern der Aufmerksamkeit des Erwachsenen ganz fr sich
angstvoll klammernde Beziehungen zu den Bezugspersonen
2. Kontaktprobleme und ngste Gleichaltrigen gegenber
Schwierigkeiten beim Einfgen in eine Gruppe
arrogantes und qulendes Verhalten kleineren Kindern gegenber
oft Auenseiter-Dasein in der Klasse oder Auffallen durch Clowne-
rien
3. Pendeln zwischen verschiedenen Entwicklungsniveaus
Schwankungen zwischen Grenphantasien und Selbstwertproble-
men
Abschrecken anderer Kinder durch ihre Grenphantasien
4. Impulshandlungen
impulsives oder angstvolles Verhalten
5. selbstschdigendes Agieren
6. Somatisierungen
7. extreme ngste
8. alters-unangemessene aggressive und impulsive Reaktion bei Frus-
trationen

275
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

9. Psychotische Episoden mit kurzfristigem Verlust des Realitts-


bezuges
10. Dissoziation
11. Suizidalitt

Wir sprechen im Kindes- und Jugendalter von einer Borderline-


Strung, wenn sich die Symptomatik nicht nur auf eine
Entwicklungsstufe begrenzen lsst.

Auch die DBT-A basiert auf der biosozialen Theorie (Abb. 65).

Die Grundannahmen hneln den Grundannahmen fr Erwachsene:


Die Jugendlichen geben ihr Bestes
Sie wollen sich ndern
Sie mssen sich sehr anstrengen, strker motiviert sein und hart an
ihren Problemen arbeiten
Sie haben ihre Schwierigkeiten nicht selbst verursacht, mssen sie
aber selbst lsen
Das Leben suizidaler und depressiver Jugendlicher ist sehr schmerz-
haft und schwer auszuhalten
Die Jugendlichen mssen in vielen wichtigen Situationen neue Ver-
haltensweisen lernen
Es gibt keine absolute Wahrheit (Gegenstze knnen beide wahr
sein)
In der DBT kann man nicht versagen

Vom Konzept her verfolgt das stationre Programm folgende Ziele:


Reduktion der Behandlungsdauer auf 16 Wochen
Teilnahme der Eltern an der wchentlich stattndenden Skills-
Gruppe
Einbeziehung der Eltern oder anderer Bezugspersonen in die Ein-
zeltherapie
Vereinfachte, altersadquate Skillsarbeit

Einfhrung eines weiteren Moduls: Walking the middle Path

276
8.9 DBT-Werksttte

Sensibilitt heftige Reaktionen langsame Beruhigung

Biologisch bedingte Verhaltensprobleme


Empfindlichkeit
Invalidierende
Umgebung

Abb. 65 Biosoziale Theorie

Therapieablauf
Einzeltherapie
Skills-Gruppe
Telefonberatung durch den Therapeuten im Krisenfall
Supervisionsgruppe fr den Therapeuten
Edukation fr Kinder/Jugendliche und Eltern oder andere Bezugs-
personen

Die Grundprinzipien entspringen der dialektischen Einstellung


Es gibt verschiedene Mglichkeiten, eine Situation zu sehen oder
ein Problem zu lsen
Menschen haben unterschiedliche Einstellungen
Akzeptanz UND Vernderung sind mglich

Auch in der Kinder- und Jugendarbeit wird versucht, die erforderliche


Balance zwischen Akzeptanz und Vernderung herzustellen und durch
spezielle Lernvorgaben die familienspezischen dialektischen Dilem-
mata zu lsen (Tabelle 30).

Die Therapie basiert einerseits auf Motivationsfrderung, anderer-


seits auf Aufbau und Generalisierung von Verhaltensfertigkeiten.

Es wird versucht, die Dilemmata aufzulsen:

277
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 30 Familienspezischer Zwiespalt (Dilemma)

extreme Nachsicht versus autoritre Kontrolle


Normalisieren von pathologischem Pathologisieren von normalem
versus
Verhalten Verhalten
Autonomie versus Abhngigkeit

Ziele
Verbessern der Disziplin
Vermindern von Nachsicht oder Kontrolle
Frdern der Entschlussfhigkeit
Psychoedukation zur Erkennung von pathologischen Mustern
Steigerung der Selbststndigkeit
Frdern von sozial adquatem Verhalten

Module des Skills-Trainings


Achtsamkeit
Stresstoleranz
Achtsamkeit
Umgang mit Gefhlen
Achtsamkeit
Zwischenmenschliche Skills
Achtsamkeit
Walking the Middle Path

Inhaltlich entsprechen die einzelnen Module den Modulen aus dem


Training fr Erwachsene, ergnzt durch

Walking the Middle Path


Hier werden gezielt Strategien erarbeitet, um den Jugend- spezischen
Problemen entgegenzusteuern.

Verhaltenstheorie: Was sind Verstrker? Wie kann ich mit Hilfe von Ver-
strkern mein Verhalten ndern?
Validierung: Was ist Validierung? Wie validiere ich richtig?

278
8.9 DBT-Werksttte

Fairer Blick fr

Commitment Rckflle
(akzeptierte Lsung)

Abb. 66 Dialektik

Dialektik: Erlernen von Mglichkeiten, dialektisch zu denken und


zu handeln

Das Setting
2 Trainer/Trainerinnen
2 Stunden wchentlich
wenn mglich: oene Gruppe
Teilnahme von Patienten und einer engen Bezugsperson

Der Schwerpunkt der Therapie liegt darin, dem Jugendlichen


bei Lsung seiner Probleme zu helfen und die Balance zwischen
Vernderung und Akzeptanz zu nden, mit dem Ziel die
Handlungskompetenz zu erweitern.

8.9.3 DBT-S

DBT-S, DBT fr Suchtkranke, wurde von Marsha M. Linehan, gemein-


sam mit Linda Dime (Psychologin an der Universitt Washington),
entwickelt.
Als Ergnzung zu Linehans Grundannahmen kann man hier sagen:
Borderline-Patienten mit Substanzproblemen sind noch strker belas-
tet als andere und mssen daher noch hrter an sich arbeiten.
Statistisch gesehen gibt es mehr psychiatrische Probleme:
mehr Suizidversuche
vermehrt antisoziale Tendenzen
vermehrt Impulsdurchbrche

279
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Das bergeordnete Ziel bei der Therapieplanung ist die Abstinenz,


davor arbeitet man in kleinen Schritten an Teilzielen.
Gegenber dem Drogenkonsum besteht die dialektische Grundhaltung,
einerseits in der Arbeit am Commitment, andererseits in der Arbeit an
den Rckfllen.
Als Teilziele werden gesehen:
Lsung von Problemen
auf der Verhaltensebene
auf der emotionalen Ebene
der Alltagsprobleme und sozialen Eingliederung
Finden von Ressourcen

Spezielle Ziele der DBT-S sind:


Reduktion des Drogenkonsums bis zur Abstinenz clear mind
Reduktion aller Zugangsmglichkeiten (Kontakte zu Dealern, Ent-
sorgen von Adressen, Telefonnummern, Meiden von einschlgigen
Lokalen, siehe auch Stresstoleranz burning down your bridges)
Reduktion des Verlangens nach dem Suchtmittel durch Anti-Cra-
ving-Skills
Behandlung der krperlichen Entzugserscheinungen

Wichtig ist die Vermittlung, dass Rckflle ein Teil der Sucht und er-
klrbar sind.
Die Bearbeitung der Rckflle erfolgt daher in einer Atmosphre der
Akzeptanz, wobei es wichtig ist, dass der Patient lernt, Rckflle von
sich aus und aktiv beenden zu knnen und diese als Chance sieht, es das
nchste Mal anders zu machen.
In der Einzeltherapie erfolgt eine Analyse der Trigger, eine sogenannte
Kettenanalyse der Gefhle, Impulse und Handlungsweisen, um den
point of no return herauszunden.
Danach werden mgliche Strategien und Skills erarbeitet und eine Neu-
orientierung angestrebt.

Substanzmissbrauch wird, analog zur Selbstverletzung,


als impulsives dysfunktionales Verhalten gesehen.

280
8.9 DBT-Werksttte

Therapiekonzept

Standard-DBT PLUS
1. Suchtspezische Zielhierarchie
2. Fokus auf Motivation
3. Attachmentstrategien (therapeutische Bindung plus soziales Netz-
werk)
4. Drogenrelevante und Anti-Craving-Skills
5. Suchtspezische Pharmakotherapie
6. Bewltigung der sozialen Probleme

In der Borderline- und Suchttherapie unterscheiden wir zwischen Pati-


entinnen, die sich strikt an den Therapievertrag halten, immer pnkt-
lich sind, ihre Termine einhalten, eventuell auch, je nach Vereinbarung,
zwischendurch anrufen und Kontakt suchen.
Die andere Patientengruppe, oft primr drogenabhngige Patienten,
nennt M. Linehan Butteries, Patientinnen, die zu Beginn der Thera-
pie groe Schwierigkeiten haben, pnktlich zu sein, Abmachungen
einzuhalten und Kontakt zu halten. Gerade fr diese Patientinnen ist
es wichtig, Beziehung herzustellen und zu erhalten, eben sogenannte
Attachmentstrategien anzuwenden:
hohe Therapiefrequenz zu Beginn der Therapie
Ansprechen des Buttery-Problemes
vereinbarte Telefonkontakte
eventuell Einbeziehung der Familie und des Freundeskreises durch
regelmige Treen und Besprechung sowie Erklrung des Behand-
lungskonzeptes (Education)
in Notfllen aktive Kontaktaufnahme durch den Therapeuten und/
oder Suche nach dem Patienten
Teamwork und Supervision

281
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Suchtspezifische Skills

Innere Achtsamkeit
Die bewusste Wahrnehmung von Gedanken, Gefhlen, Impulsen und
speziell des Suchtverlangens ermglicht die Kontrolle und die Steue-
rung der Dichotomie des Denkens in gut oder schlecht.

Urge-Surng: Wahrnehmung des Suchtverlangens die innere


Achtsamkeit wird als Gegenpol zum Gefhl des Berauscht-Seins
eingesetzt
Rckfallsprvention
> Tagebuch
> Protokoll von Verlangen nach Drogen und Suchtverhalten
> Triggeridentizierung (Kontrolle der Auslser)
> Liste von Alternativmglichkeiten

Stresstoleranz
Burning down your bridges
> Den Zugang zu Dealern und alle anderen Zugnge zu Mglich-
keiten zur Beschaung von Suchtmittel verhindern bzw. er-
schweren
Darstellung des Suchtverlangens (Craving) konform zur Spannungs-
kurve, Einordnung des aktuellen Zustandes
Radikale Akzeptanz des gegenwrtigen Zustandes
Innere Bereitschaft
Entscheidung fr einen neuen Weg
Erstellung einer Skills-Kette im Umgang mit Craving
Persnlicher Notfallkoer Liste von Hilfestellungen:
> Wo und von wem bekommen Sie Hilfe?
> Individuelle Anti-Craving-Skills, die in der Einzeltherapie er-
arbeitet werden (Beispiele fr Anti-Craving-Skills: siehe auch
Stresstoleranz)

Der bewusste Umgang mit Gefhlen


Erkennen und Benennen von Gefhlen, die Verlangen nach Drogen
auslsen

282
8.9 DBT-Werksttte

dem Impuls entgegengesetzt handeln


Gegengedanken formulieren
> Erstellen eines Konzeptes Leben ohne Drogen
Emotionale Verwundbarkeit verringern
> Achtsam fr positive Erfahrungen und Gefhle sein
> Frdern von Verhalten, das die Lebensqualitt erhht
Pro und Contra-Liste
Flash Cards

Zwischenmenschliche Skills
In Erweiterung des Moduls Zwischenmenschliche Skills wird hier
besonders auf Beziehungsprobleme als Auslser fr Verlangen nach
dem Suchtmittel eingegangen:
> Verhaltensmuster erkennen (Beziehungskurve)
> Prioritten setzen (Was ist mir wichtig? Was ist mein Ziel?)
> bungen zur Steigerung der Selbstachtung
Nein sagen Ablehnungstraining, speziell im Umgang mit Drogen
Training der Krpersprache Nonverbale Kommunikation
Soziales Netz verndern
> Drogenfreie Kontakte ausbauen und pegen

Wie vieles in der klassischen DBT ist auch hier die DBT-S als Werksttte
zu verstehen, in der Vieles neu erprobt, eingebracht und auch in der
Zusammenarbeit mit den Patienten entwickelt wird.

8.9.4 DBT im Strafvollzug Skills-Training mit jugendlichen


Strafttern

Im Rahmen eines Forensischen Forschungsprojektes in Wien ist eine


Skills-Gruppe geplant, die fr die Dauer von 2 Jahren das Konzept des
Skills-Trainings auf ihre Anwendbarkeit und Verringerung von delin-
quentem Verhalten untersuchen soll.
Die Gruppe wird oen gefhrt, ein Neueinstieg ist jeweils am Ende
jedes Moduls mglich, sodass jeder Teilnehmer in ungefhr sechs Wo-
chen ein Repertoire an Skills zur Verfgung hat.

283
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Im Sinne des strungsspezischen, aber diagnose-unspezischen An-


satzes nehmen Jugendliche mit unterschiedlichen Verhaltensauffllig-
keiten, unter Ausschluss ausgeprgter kognitiver Strungen, akut psy-
chotischer Strung sowie hirnorganischer Strung, teil.

Diagnostik

1. Anamneseerhebung:
Kurzbiographie
Delinquente Entwicklung (frhere strafrechtliche Aufflligkeiten)
2. Psychiatrisch-psychologische Testung

Mgliche Problembereiche

Delinquenzfaktoren
Verhaltensaufflligkeiten
Selbstschdigende Verhaltensweisen wie Schneiden, Brennen, Hun-
gern, Substanzabusus, High-risk-Verhalten usw.
Emotionsregulation: Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Wut;
unertrgliches Spannungsgefhl, Angst
Zwischenmenschliche Probleme: Strung des Sozialverhaltens, be-
lastende Beziehungen

Die spezielle Auswahl der Instruktionen und bungsbeispiele orien-


tiert sich an den jeweiligen Bedrfnissen der Gruppenteilnehmer, die
mithilfe spezieller Symptomerhebungsbgen erfragt werden. Die jewei-
ligen Skills aus den Modulen des Skills-Trainings werden so ausgewhlt,
dass einerseits gezielt neue Skills angeboten, andererseits bereits be-
whrte Skills in das vorhandene Repertoire aufgenommen werden
knnen.
Achtsamkeitstraining
Emotionsregulation mit Schwerpunkt Impulsdurchbrche
Verbesserung der zwischenmenschlichen Beziehungsfhigkeit

284
8.9 DBT-Werksttte

Psychoedukation (Zwischenmenschliche Skills mit speziellen Stra-


tegien zur Verhaltensmodikation)
Stressmanagement und Gegensteuerung bei Dissoziation
Bei Bedarf Elemente aus der DBT-S

8.9.5 DBT der Posttraumatischen Belastungsstrung

Im Rahmen des Borderline-Netzwerktreens 2011 wurde ein neues, im


Zentralinstitut fr seelische Gesundheit Mannheim (ZI) entwickeltes
Konzept fr die Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstrung
entwickelt.
In der Studie waren Patientinnen mit und ohne komorbider Borderline-
Strung eingeschlossen, es handelte sich ausschlielich um Patientin-
nen nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit, in einem stationren
Setting.
Es zeigte sich, dass die Patientinnen mit BLS im Rahmen der Exposition
keine vermehrten Probleme hatten im Vergleich zu den Patientinnen
ohne BLS. Im Rahmen der Trauma-Arbeit verbesserten sich auch die
Symptome der BLS.
Die Zielsetzung lautet:
Vom unkontrollierten Wiedererleben zu kontrolliertem Erinnern
Verbesserung von situativ angemessenen Emotionen sowie Abbau
vonTtrauma-assoziierten emotionalen Automatismen

Als Methode wird die Aktivierung von Trauma-assoziierten Emotionen


unter Aufrechterhaltung des Gegenwartsbezuges eingesetzt:

Moderierte Exposition

Weiters wird an typischem Meidungs-und Escape-Verhalten traumati-


sierter Menschen sowie an der Vernderung spezischer dysfunktiona-
ler Kognitionen gearbeitet, Skills zur Regulation von Dissoziation und
hoher Anspannung werden vermittelt.

160 Mitteilung Bohus M, Netzwerktreffen Bad Tlz, 2011

285
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Bohus bezeichnet die Meidungs- und Escape-Verhaltensweisen als zen-


trales Problem der Trauma-Therapie. Diese mssen vor der Exposition
erkannt, deutlich gemacht und verhindert werden.
Zu kognitiven Escape-Mechanismen gehren z. B.Grbeln, Verleugnen,
kognitive Ablenkung.
Auf der Handlungs-Ebene sind es Suizidversuche, selbstverletzendes
Verhalten, Substanzmissbrauch, Brechattacken, promiskuitives Verhal-
ten, Reinigungsrituale.
Auf der emotionalen Ebene sind die hugsten Ausstiegs-Mechanis-
men Dissoziation und Prsentation von sekundren Gefhlen wie z. B.
Wut statt Demtigung, da diese leichter auszuhalten sind.
Typische primre Trauma-assoziierte Emotionen: Ohnmacht,
Angst, Ekel, Demtigung, Erniedrigung, Entsetzen, Verwirrung,
Gefhl der Unwirklichkeit.
Sekundre Emotionen: Wut, Scham, Schuld, Selbsthass, Selbstver-
achtung

Dazu muss man auch zur Kenntnis nehmen und den Patienten ver-
mitteln, dass zu Missbrauch auch durchaus appetente Emotionen wie
Verbundenheit, Nhe, Stolz, das Gefhl, etwas Besonderes zu sein,
kommen und auch sexuelle Erregung Bestandteil des Missbrauchs
sein kann, was sich im spteren Leben in Form von Missbrauchsbil-
dern whrend sexueller Aktivitt, die unter Umstnden auch erregend
sein knnen, zeigt. Gerade hier ist es besonders wichtig, die Patientin-
nen darauf anzusprechen und klar zu machen, dass dies eine Trauma-
Folge ist, vor allem, wenn der Tter aus dem nahen Umfeld stammt, da
meistens Scham- und Schuldgefhle die Patientinnen daran hindern,
dieses Thema anzusprechen und zum Beispiel Nhe und Verbundenheit
pltzlich das interne Trauma-Netzwerk triggern kann.
Es ist extrem wichtig, dass sich die Trauma-Arbeit immer auf die pri-
mren Emotionen bezieht, das bedeutet, vor der Exposition muss die
Patientin gelernt haben, primre und sekundre Emotionen zu unter-
scheiden.
Aus der Verhaltenstherapie stammt das Diskriminations-Training, das
bei groem Ekel eingesetzt wird.

286
8.9 DBT-Werksttte

Die Unterscheidung Was ist heute anders als damals? zieht sich durch die
gesamte Therapie.
Ausgangspunkt des Diskriminations-Trainings ist das gegenteilige
Phnomen der Reizgeneralisierung. Wenn Reizgeneralisierung zu un-
dierenzierten und nicht mehr der Situation angepassten Verallgemei-
nerungen der Wahrnehmung und daraus folgend auch des Verhaltens
fhrt, muss eine dierenziertere Wahrnehmung erlernt werden.
Diskriminations-Training wird in der Regel in Kombination mit ande-
ren Techniken der Verhaltenstherapie wie Verstrkung, Verhaltens-
formung, Selbstkontrolle, soziales Lernen kombiniert eingesetzt. In
der Trauma-Therapie soll die Patientin lernen, zwischen der aktuellen
Situation, der Bedeutung des aktuellen Reizes und der traumatischen
durchlebten Situation zu unterscheiden (Wahrnehmung der Unter-
schiede zwischen damals und heute).
Ein groes Problem stellt oft der Ekel vor Flssigkeit dar, anfangs
Milchprodukte betreend, dann generalisiert alle Flssigkeiten, sodass
der tgliche Flssigkeitsbedarf nicht gedeckt ist und es bis zur Notwen-
digkeit von Infusionen kommen kann.
PTSD-spezische Strategien und Skills: siehe Kapitel Skills-Training
Anti-Grbel-Strategien und Skills: siehe Kapitel DBT-geleitete Depres-
sionsbehandlung

8.9.6 DBT-geleitete stationre Depressionsbehandlung

Therapieziele:
Balance zwischen Akzeptanz der Erkrankung und dem Wunsch
nach Vernderung
Stimmungsaufhellung
Zufriedenstellende Beziehungsfhigkeit
Achtsamkeit, vor allem Alltags-Achtsamkeit, auch als Prophylaxe
Strkung des Selbstwertes
Vernderung dysfunktionaler Denk- und Verhaltensmuster

161 Information Dr. W. Spittelmeister, im Rahmen des DBT-Netzwerktreffens, Bad


Tlz, 2011

287
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Frderung hilfreicher Kognitionen und Aktivitten


Krisen-Strategien
Erreichen persnlicher Lebensziele

Elemente des Konzeptes:


Basisverfahren (Sport, Spiel Spa, Bewegung, Krper- und Kunst-
therapie)
Aktivierende (Bezugs)pege
Psychoedukation
Achtsamkeitsgruppe
Skills-Training
Bezugsgruppe (im Sinne einer Selbsthilfegruppe ohne Anwesenheit
eines Therapeuten)
Medikamentse Therapie
Biologische Therapie ( Lichttherapie, Wachtherapie)
Sozialberatung
Visite
Supervision fr das Team

Strategien und Skills:


Situationsanalyse (Wunsch und Wirklichkeit), im Sinne der Verhal-
tensanalyse
Liste mit Leitsprchen, Symbolen und Metaphern
Vorsorgeplan (als Ergnzung zum Krisenplan): Frhwarnzeichen
> Was schadet mir?
> Was hilft mir?
> Wer hilft mir (Adressen, Namen, Telefonnummern)?
Notfallkoer: enthlt die bekannten DBT-Utensilien plus Dinge, die
sich bei depressiven Einbrchen als hilfreich erwiesen haben und
individuell zusammengestellt werden.
Anti-Grbel-Skills :
> Gezielte Ablenkung
Gedanken-Stopp (dieser Gedanke ist nicht hilfreich und verschlimmert
nur meine Situation)
> Gedanken ziehen lassen
> Nachdenkzeiten festlegen

288
8.9 DBT-Werksttte

> Akzeptanz
> Achtsamkeitsbungen
> Hinterfragen der Gedanken
Kino: Betrachten wie auf der Leinwand oder Kinokarte zurckge-
ben (den Film will ich nicht sehen)
> Gedanken aufschreiben und auf spter verschieben
> Aufblastechnik das Problem imaginativ aufblasen, bis es l-
cherlich wirkt
Zeitmaschine (zeitlicher Perspektivenwechsel) was werde ich in
zehn Jahren dazu sagen?
Hubschrauber (rtlicher Perspektivenwechsel) wie sieht das Prob-
lem von weit weg aus?
Gedanken in einer Schublade deponieren und den Schlssel ver-
wahren
Sensorische Zugangskanle wechseln: Denken handeln
Bgeln statt Grbeln, achtsames Staubsaugen etc.
Aktivierung der fnf Sinne
ABC-Gesundheit: Schlaf, Ernhrung, Medikamenteneinnahme, Be-
wegung
Stimmungsprotokolle
Krpertherapeutische und Bewegungs-Strategien
Wahrnehmungsdiskriminierung, Verbesserung der Krperwahr-
nehmung
Reduktion unangenehmer Zustnde, z. B. Ergometertraining mit
moderater Wattzahl
Haltungstraining
Grenzen wahrnehmen
Strke wahrnehmen Schwche akzeptieren
Koordinationsbungen

Bei allen bungen und Strategien ist es wichtig, den Leistungs-


aspekt herauszunehmen und in kleinen Schritten vorzugehen.

289
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Tabelle 31 Balance

Beispiele fr Balance:
Krankheitsmodell Sinngebung
Flucht in die Depression In kleinen Schritten hochgehen
Gegenwrtig sein Vergangenes akzeptieren, Zukunft planen
Entscheidungen abgeben Verantwortung bernehmen
Rckzug Kontakt halten
Ruhebedrfnis Aktivitt
Gefhlen nachgeben Entgegengesetzt handeln
Akzeptanz und Ausshnung Vernderung und Erweiterung

8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders

ber den Versuch, DBT auch fr Patienten mit zu viel Kontrolle und ein-
geschrnkten Emotionen zugnglich zu machen, berichtet Prof. Lynch,
Mood Disorders Centre, College od Life and Environmental Sciences;
Psychology, University of Exeter, UK., anhand von klinischen Studien
mit therapieresistenten Depressionen und emotional eingeschrnkten
Persnlichkeitsstrungen (schizoid, schizotypisch, paranoid, vermei-
dend), im Sinne der eingeschrnkten Emotionen zhlt er auch Patien-
ten mit Anorexia nervosa und Autismus dazu.
Der Anteil der komorbiden Persnlichkeitsstrungen bei Depression
liegt zwischen 40 und 60 Prozent, vor allem mit zwanghaften, ver-
meidenden und paranoiden Persnlichkeitsstrungen. Die Studie geht
ber fnf Jahre und stellt regulre Therapie einer Behandlung mit DBT,
speziell fr diese Patientengruppe angepasst und erweitert, gegen-
ber.
Die gemeinsamen Charakteristika nach DSM-IV bestehen in dem star-
ken Bedrfnis, die Umwelt zu kontrollieren, eingeschrnktem emotio-
nalem Ausdruck, begrenzten sozialen Beziehungen und Misstrauen in

162 Vortrag Prof. Thomas R. Lynch, DBT-Netzwerktreffen, Bad Tlz, 2011

290
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders

nahen Beziehungen sowie Rigiditt sowohl kognitiv als auch im Ver-


halten.
Laut Lynch ist zu viel Kontrolle mindestens ebenso problematisch wie
zu wenig Kontrolle, wie wir es bei der BLS kennen. Er beschreibt die
berkontrollierten Patienten als stark gehemmt, risikoscheu, wenig bis
nicht sensitiv gegenber Lob und Belohnung sowie positiven Gefhlen,
mit starkem Bedrfnis nach Struktur und Ordnung.
Meist sind diese Menschen schon als Kinder introvertiert und emotio-
nal eingeschrnkt. Typische uerungen von Eltern wren zum Bei-
spiel Weinen hilft nicht, rei Dich zusammen, Regeln mssen eingehalten
werden, nur Leistung zhlt, Gefhle sind ein Zeichen von Schwche u. v. m.
berkontrollierte Menschen neigen unter Stress dazu, ihre Emotionen
noch mehr unter Kontrolle zu halten, sich sozial anzupassen, so zu tun
als wre alles in Ordnung und nach auen hin immer zu lcheln.
Problematisch wird es dann, wenn Flexibilitt gefragt ist, denn da
kommen die Patienten mit ihren Coping- Mechanismen an ihre Gren-
zen.
Prof. Lynch hat nun dem DBT-Programm ein weiteres Modul angefgt:
Radikale Oenheit.
Diese bedeutet, aktiv Dinge zu suchen, die man lieber vermeiden wrde
oder als sehr unangenehm erlebt. Wichtig ist Selbstreexion und die
Mglichkeit, sehen zu lernen, sich zu korrigieren und zu verndern.
So gesehen kann man radikale Oenheit als Vernderungsstrategie
sehen.
Auch Achtsamkeit spielt eine groe Rolle, hier als liebevoll zugewandte
Achtsamkeit bezeichnet.
Weitere Strategien und Skills erscheinen in einem Manual, das von
Prof. Lynch erstellt wird.

291
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

8.10.1 Skills-Training in der Pdagogik

Ein Projekt zur Prvention von Klaudia Gehmacher

Anwendung der Konzepte des Skills-Trainings in der Schule

Als Psychotherapeutin mit Schwerpunkt Essstrungen wurde ich fters


in Schulen eingeladen. Einerseits durch die Prventionsarbeit, ande-
rerseits aus den Inhalten der DBT und des Skills-Trainings angeregt,
entstand die Idee, das Fertigkeitentraining zur Verbesserung der Span-
nungsregulation und Stressbewltigung in einer Hauptschule in Wien
anzuwenden.
Die Absicht war, nicht erst zu intervenieren, wenn schon auergewhn-
liche oder gefhrliche Ereignisse eingetreten waren, sondern grundle-
gend die Regulationsfhigkeit zu kultivieren.
In einem Klima chaotischer Integration von Kindern verschiedenster
geographischer und kultureller Herkunft bietet das Skills-Training An-
leitung zu einer Spannungsregulation, die fr eine positive Anpassung
in der vorherrschenden Kultur hilfreich sein kann.
Ebenso gehen wir von der Annahme aus, dass die vermehrte Gefahr
von Sucht und Abhngigkeit unter Menschen mit Immigrationshinter-
grund dadurch verringert werden kann.
Ich mchte einen Auszug aus einem Aufsatz, den ein Schler im Rah-
men des Projektes verfasste, voranstellen:

Guten Tag! Ich heie B. B., ich bin dreizehn Jahre alt. Ich bin in der
Trkei geboren.
Ich habe acht Geschwister. Mein Vater arbeitet seit dreizig Jahren in
Salzburg. Er kam jede Weihnacht in die Trkei. Er machte drei Monate
Urlaub und ging zurck. Endlich hat uns mein Vater nach Wien ge-
bracht. Ich meine, es ist nicht gut gemacht. Ich denke, es ist zu spt. Ich
bin dafr zu traurig. Ich lebe seit 1 Jahr und sechs Monate in Wien.

163 Klaudia Gehmacher, Psychotherapeutin in Wien, Initiatorin des Projektes:


Skills-Training in der Prvention

292
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders

Wien gefllt mir sehr gut. Aber ich will noch besser Deutsch knnen.
Ich war in der Trkei super in der Schule. Ich hatte in jedem Fach 1.
Aber in Wien werde ich in vielen Fchern nicht beurteilt.
In der Trkei habe ich viele Freunde. Ich will sie nicht vergessen. Wir
hatten in der Trkei viele Tiere. Wir hatten Hhne, Katzen, Esel, Khe
und wir hatten ein schnes Haus.

Die Ziele des Projektes

1. die Integrationsaufgaben der Schule zu bestrken und multikultu-


relle Skills besser in den Schulalltag zu integrieren
2. Suchtprvention (Strkung von Selbstkompetenz und Ressourcen,
Schutzfaktor Leistungsfhigkeit) und Alternativen zu Suchtverhal-
ten
Lehrerinnen erlernen Konzepte und Anstze des Skills-Trainings,
die sich fr die Schule als sinnvoll und brauchbar erweisen, ber das
Projekt hinaus, in ihrer Arbeit anzuwenden.
3. Reexion und Analyse von Fehlern und Schwierigkeiten auf ver-
schiedenen Ebenen der Schulgemeinschaft (dysfunktionales Ver-
halten, Unvereinbarkeiten, berforderungen, ).

Die Struktur des Projektes

In vier aufeinander folgenden Jahren wurden Fertigkeiten der Acht-


samkeit, der Beziehungsregulation, der Emotionsregulation und der
Hochstresstoleranz im Skills- Training erlernt und bestrkt. Zwei Klas-
sen einer Wiener Kooperativen Mittelschule nahmen teil. Das Projekt
wurde aus Elternbeitrgen, von der Schule und FSW/Sucht- und Dro-
genkoordination Wien GmbH nanziert.
Die Erklrungen und bungen wurden an das Alter, das Geschlecht und
die Deutschkenntnisse der Kinder angepasst.

293
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Einige Beispiele dazu:


Zum Modul Achtsamkeit wurden zum Beispiel die Stille-Minute gebt,
Stille Post gespielt und Mandalas gemalt, auch Konzentrationsbun-
gen aus dem Kampfsport wurden trainiert, oder einfach das Sitzen im
Gesprchskreis, wo jeder einmal drankommt und anderen zuhren
lernt.
Zum Modul Beziehungsregulation wurden von Trainerin und Klassen-
lehrerin die Schler zur mediativen Koniktklrung und -lsung ange-
leitet. Auf der sprachlich-kognitiven Ebene bten die Kinder Wnsche,
Ziele und Anforderungen zu unterscheiden und zu formulieren.
Zur Beziehungspege wurde das Aussprechen positiven Feedbacks,
Komplimente-Dusche und Selbstanerkennung gebt. Die Schlerinnen
wurden ermutigt, eine gute Klassensitzordnung selbst zu erstellen.
Zum Modul Emotionsregulation erweiterten die Schlerinnen ihren
deutschen Wortschatz im Bezug auf Gefhle. Das Projekt bot Platz,
ber ihre Gefhle als Immigrantinnen in Wien oder auch ber Liebes-
gefhle zu sprechen und zu zeichnen oder zu malen.
Zum Modul Hochstresstoleranz wurde der Begri Stress dierenziert
in guten Stress, schlechten Stress und Fehler, die man aus einer Stress-
situation heraus begeht.
Die Spannungsreduktion durch Ablenkung wie zum Beispiel Computer-
Spielen oder Fernsehen ist weit verbreitet. Auch Verleugnung ist ein
hug eingesetzter Mechanismus.
Stress zu haben gilt als Niederlage. Durch Beratung zur weiteren schu-
lischen und beruichen Laufbahn nach Ende der 4. Hauptschulklasse
half die Trainerin, die Verleugnung und Abwertung des eigenen Stres-
serlebens zu mindern.
Weiters stellten die Schler einen Kraftkoer zusammen, der hilfreiche
Gegenstnde, Texte und Musik, hauptschlich zur Ressourcenaktivie-
rung, beinhaltet.
Das Training oss in den Schulunterricht ein, teilweise fcherbergrei-
fend und zeitlich geblockt. Es fand in der Klasse in Klein- und Triangel-
Gruppen statt.
In den Vorbereitungen und Intervisionen lernten die Klassenlehrerin-
nen manche Strukturen und Konzepte des Skills-Trainings kennen und
auf sich selbst und die Schlerinnen anzuwenden.

294
8.10 DBT for emotionally over-controlled Disorders

Einerseits stand jedes Jahr unter einem Schwerpunkt-Thema, anderer-


seits wurden aktuelle Schwierigkeiten und Themen aufgegrien.
Beispiele fr aktuelle Themen:
Unterbrechung von Teufelskreisen, die das Deutschlernen blockie-
ren
Freundschaften und Integration von frisch-immigrierten Kindern
Raum fr Ausdruck von Schmerz, Wut und Traurigkeit ber Le-
bensereignisse,
mehr Sicherheit durch beruiche Orientierung in sterreich,
Selbstwert und Selbstachtung durch die Wrdigung der zwei Hei-
maten
Untersttzung und Anleitung bei Konikten mit Mitschlern und
Lehrerinnen
Oenes Gesprch ber Umgang mit Gewalt Benennen und Erkl-
ren von Dynamik
Deeskalation, Reexion, Schulstruktur als Schutz, persnliche Stra-
tegien entwerfen
Schwerbelastende auerschulische Themen (Hilfe beim Hilfe-Su-
chen)
Entdecken von Lerntechniken, Lernstrategien und frderlicher
Routine
grundlegendes Verstehen des Schulalltages und der Benotungssys-
teme
Ermutigung zur Suche nach Erfolgserlebnissen in der Schule

Die Wirksamkeit und Ntzlichkeit des Vermittelten war manchmal


hoch, manchmal nicht greifbar, dann wieder individuell sehr hilfreich.
Durch die nanzielle Begrenzung und geringe Intensitt des Projektes
(ca. 20 Stunden mit der Trainerin und 30 Stunden mit der Klassenlehre-
rin pro Jahr) nahmen die Probleme immer wieder berhand. Dennoch
fhlten sich die Klassenlehrerinnen untersttzt und besser orientiert.
Eine wichtige Wirkung war die Analyse der bestehenden strukturellen
Probleme und Mngel. Im Austausch mit der Schulleitung konnten ge-
legentlich Verbesserungsmglichkeiten umgesetzt werden.
Elternkontakt fand an Elternabenden, Elternsprechtagen und bei Be-
darf statt.

295
8. Skills (Fertigkeiten) zur Problembewltigung

Der sprachliche Austausch war manchmal nur begrenzt mglich.


Als Skills-Trainerin (nicht Lehrerin und doch Autoritt) konnte ich man-
ches besser vermitteln, wie zum Beispiel das Verstndnis fr das Noten-
system und Zusammenwirken der verschiedenen Leistungsbeweise des
Kindes. Weiters hatte ich immer wieder Gelegenheit, grundlegende
interkulturelle Dissonanzen und Missverstndnisse zu bemerken, zu
benennen und damit neue Handlungsweisen zu ermglichen.
Eine Fortfhrung und Erweiterung des Projektes wre durchaus sinn-
voll und wnschenswert.

296
9. Patiententexte

Skills

1.
Skills, die Werkzeuge, die sich jeder Bordie fr sich zurechtlegt, kom-
men nicht von irgendwo bzw. sind sicher nicht x vorgegeben. Jeder
muss fr sich selbst herausnden, welches Werkzeug ihm wann hilft!
Daraus folgt, dass dem ein ziemlich langes Training vorhergeht. Und
das Leben ist ja wohl der grte Lehrmeister, oder?
Die Anwendung der Skills verlangt von mir uerste Disziplin und
Selbstbeherrschung. Selbstbeherrschung deshalb, weil es fr mich fast
unmglich ist, mich nicht von meinen Emotionen bermannen zu las-
sen. Am schlimmsten ist der Gefhlszustand der Wut: mittlerweile
kann ich die verschiedensten Gefhle recht gut beim Namen nennen
doch was dann? Mein Impuls bei Wut wre laut zu schreien, Dinge
zu zerstren oder andere, bzw. das jeweilige Vis-a-vis zu verletzen. So,
und wie jetzt DA rauskommen? Zuerst erkenne ich einmal die Wut als
solche (was ja anfangs nicht so leicht war) und durch das Bewusst-
machen dieses Gefhls kann ich weitere Handlungen kontrollieren
und somit die nicht zielfhrenden Impulse vermeiden. Trotzdem stelle
ich zumeist fest, dass durch das sogenannte Wegstecken dieser Wut
Trauer entsteht. Vermutlich weil ich die Wut nicht ausleben kann! Das
ist noch ein Teufelskreis, den ich noch in den Gri bekommen muss!!
Auf jeden Fall ist es ein groer Schritt, sich die jeweiligen Zustnde be-
wusst zu machen!
Ein wesentlicher Skill fr mich ist die Wahrheitsberprfung. Um-
stnde, denen ich mich ausgeliefert fhle, Dinge bzw. Ungerechtigkei-
ten, die ich nicht ndern kann, machen mich krank. Es gibt fr mich
einige Umstnde, die ich mehr als schwarz male, und da kommt dann
die Wahrheitsberprfung ins Spiel. Hmm wenn ich darber genauer

297
9. Patiententexte

nachdenke, komme ich wieder zu dem Schluss, dass dem das Bewusst-
machen vorausgeht. Durch das Schreiben dieser Zeilen stelle ich fest,
das scheint das Um und Auf zu sein, oder? Dadurch entsteht fr mich
(einigermaen) Kontrolle, damit mich smtliche zerstrerischen Ge-
danken und Gefhle nicht total beherrschen.
Ich lasse mich von vielen Situationen, die mich eigentlich gar nicht be-
treen, beeinussen und ne somit den Zugang zu den Gefhlen, die
mich dann oft sehr deprimieren. Doch wie kann ich endlich zu diesen
mich nicht betreenden Dingen Abstand nehmen? Ja, ja, da haben wir
das Zauberwort: Abstand nehmen!!! Ich versuch mir dann Stze einzu-
reden wie: Okay, dieser und jener Umstand ist so oder so. Ich brauch
mich nicht betroen fhlen. Gut, dass ich das Problem nicht habe. Und
last but not least: Ich KANN nicht den gesamten Weltschmerz auf mich
nehmen!!! Letzterer Satz funktioniert oft recht gut! Obwohl sich dann
doch oft ein schlechtes Gewissen einschleicht.
Oft wnsch ich mir, ich htte gar keine Gefhle, dann wre mein Leben
wahrscheinlich um einiges unkomplizierter!
Abschlieend mchte ich noch sagen, dass Skills eine feine Sache sind.
Doch das Wichtigste daran ist der Wille, etwas ndern zu wollen. Das
ist der Grundstein fr alles, um aus dem stndigen Leiden (wie ich es
nenne) herauszukommen. Auch wenn ich es oft leid bin zu kmpfen
und mein Seelenleben einer Achterbahn gleicht, es gibt immer wieder
Momente, in denen auch ich optimistisch bin.
Andrea P.

2.
Mein Skills-Training im Zuge der DBT ist ca. sieben Jahre her. Ich be-
suchte zwei Durchgnge der Gruppe. Ich hatte im Rahmen meiner Psy-
chiatriekarriere viele verschiedene Gruppentherapien mehr oder, bes-
ser gesagt, weniger erfolgreich absolviert. Meist endete es mit einem
Desaster, oft kam ich ohne Zwischenstopp auf die geschlossene Psych-
iatrie, oder ich zog vorher schon die Notbremse, ging einfach nicht zu
den Sitzungen und vermied die Stresssituationen (= viele Leute, reden
mssen, das Schicksal anderer anhren verursachte in mir unertrg-
liche Anspannung und das variationsreichste Gefhlswirrwarr, das man
sich vorstellen kann). Am schlimmsten waren fr mich die Sitzungen,

298
wo Thema war, wer ist der rmste, Krnkste, wer bekommt das meiste
eiei. Bei mir verschlechterte sich der Zustand meist rapide, der Schuss
ging nach hinten los.
Also, wie sich nach dieser Einleitung jeder vorstellen kann, hielt sich
meine Begeisterung in Grenzen, als mir meine Therapeutin das Skills-
Training vorschlug. Aber schlielich wollte ich was ndern so konnte
mein Leben nicht weiter gehen. Mir wurden die Regeln erklrt, ein Ver-
trag gemacht, der mich und die Therapeutin verpichtet, das Bespro-
chene einzuhalten und los gings
Ich wurde mit meinem Vornamen vorgestellt und dass ich nun auch an
der Gruppe teilnehme. Mehr nicht. Das war schon das erste, was mich
angenehm verwirrte. Endlich mal kein Seeelenstrip vor Wildfremden!
Auch war es vllig okay, dass ich auf dem Boden vor der Tre sa, damit
ich jederzeit raus konnte, wenn es mir zu viel wurde. Die erste bung:
Achtsamkeit, ein Bild ohne Bewertung beschreiben alle machten mit.
So was sollte mir helfen??? Unglaublich! Es folgten in diesem Jahr noch
etliche bungen, wo ich mich das fragte. Wir wurden auch angehalten,
selbst bungen zu nden und zu ben, ben, ben
Ich war sehr misstrauisch, verstand auch lange nicht, worums da geht.
Aber ich hatte mein Versprechen gegeben und so tat ichs halt. Es
brauchte eine Zeit, bis ich herausfand, warum und wann welcher Skill
bei mir ntzlich ist. Bei manchen Skills dauerte es Jahre, bis ich sie ver-
wenden konnte und einige werden sicher noch Zeit brauchen.
Heute ist fr mich skillen etwas Alltgliches, es geht ganz automatisch.
Nur in Extremsituationen muss ich nachdenken, was mir jetzt helfen
knnte. Ein Vorteil ist, dass es so viele verschiedene gibt und viele dabei
sind, die von auen unbemerkt verwendet werden knnen. Heute sind
meine wirkungsvollsten Skills aus der Achtsamkeit. Ich schae es damit
auch, Situationen zu meistern, die jeden von uns in Panik versetzen
wrden, zum Beispiel eine Magenspiegelung. Whrendessen mache ich
eine Achtsamkeitsbung, kombiniert mit Atembung. Die Untersu-
chung wird dadurch nicht angenehmer, aber ich kann meine Gefhle
kontrollieren, meine Impulse beherrschen und damit meinen automa-
tischen Mechanismus unterbrechen.
Es ist schon ein harter Weg mit vielen Misserfolgen, aber auch Erfolgs-
erlebnissen fr sich selbst die richtigen Skills zu entdecken. Zu wissen,

299
9. Patiententexte

dass ich heute meine Gefhle kontrollieren kann und sie mich nicht
schutzlos berschwemmen, macht mich mutiger zu experimentieren
und zu leben, gibt mir Selbstsicherheit und Freiheiten, in Situationen
zu gehen, an die ich mich frher nicht einmal zu denken getraut habe.
Dadurch habe ich enorm viel Lebensqualitt gewonnen.
Das Wichtigste, was mir in der Gruppe vermittelt worden ist, ist die F-
higkeit, ber das Wissen Situationen und Verhaltensweisen einzuscht-
zen, automatische Mechanismen zu unterbrechen und zum passenden
Zeitpunkt den eektivsten Skill zu verwenden.
Dank dieser Techniken brauche ich heute keine selbstschdigenden Ri-
tuale mehr, damit ich berlebe. Ich bin medikamentenfrei, habe seit
Jahren keine Psychiatrie mehr von innen gesehen und bin arbeits- und
sozialfhig (trotz meiner Hochs und Tiefs).
Julian

3.
Ich habe 1998 zum ersten Mal vom Skills-Training gehrt und zwar im
Zuge eines stationren Aufenthaltes im AKH. Ich verbrachte damals
aufgrund wachsender psychischer Probleme zwei Monate auf der Sta-
tion fr Verhaltenstherapie, wodurch sich mein Leben komplett vern-
dert hat. Der erste wichtige Schritt in meinem Therapieleben war die
Diagnose Borderline Persnlichkeitsstrung. Nachdem ich den ersten
Schock berwunden hatte, machte sich Erleichterung breit. Das Kind
hatte einen Namen und ich war nicht lnger einfach schuld, falsch,
schlecht oder komisch. Ich las Bcher zum Thema BLS und fand mich
wieder. Meine Probleme waren pltzlich nicht mehr so auergewhn-
lich und ich war auf einmal nicht mehr alleine damit. Nach der Erkennt-
nis und dem Akzeptieren der Lage war der nchste Schritt das Packen
des sogenannten Notfallkoers und das Erlernen von Methoden zur
Kompensation und zur Erleichterung. Der Notfallkoer ist dazu da,
im Ernst- oder eben Notfall nicht zu verzweifeln, sondern gleich ein
Werkzeug (einen Schritt-fr-Schritt-Plan, sozusagen) parat zu haben,
mit dem man sich erst einmal vor dem Schlimmsten bewahren kann. In
den Gruppen, die ich damals besuchte, lernten wir, dass man nicht alles
vermeiden muss/kann, was einem schadet, dass es aber Mglichkeiten
gibt, die eigenen Gefhle wahrzunehmen und zu ertragen, bzw. sich

300
wieder in die Realitt zurckzuholen. Was einem/r vielleicht anfng-
lich lppisch oder sinnlos erscheint, erweist sich zumeist als ausgespro-
chen praktikables Hilfsmittel, wenn es einem/r schlecht geht. Jede/r
Betroene muss fr sich selbst lernen, was ihm/ihr hilft und was eher
schadet (denn auch das kann sein). Nicht fr jede/n ist beispielsweise
eine meditative Technik zur Ablenkung geeignet, da man dadurch even-
tuell noch mehr wegdriftet, als ohnehin schon. Ebenso, wie nicht jede
Technik fr jede/n geeignet ist, existiert andererseits fr jede/n eine
Technik, die hilft. Ich persnlich habe sehr gute Erfahrungen mit einem
Gummiringerl ums Handgelenk gemacht, welches ich bei Bedarf ein-
fach gegen die Haut schnalzen lasse. Diese kleinen Schmerzreize helfen
mir sehr, wenn ich mich neben mir fhle.
Auch die SET-Kommunikation [Gesprchsfhrung unter Bercksich-
tigung von Support (Untersttzung), Empathy (Mitgefhl) und Truth
(Wahrheit)] ist extrem hilfreich, wobei hier aber vor allem das Gegen-
ber gefordert ist.
Ich habe 2 Jahre lang eine Gruppentherapie mit Schwerpunkt Skills-
Training besucht und war whrend dieser Zeit nicht immer in der bes-
ten Verfassung. Probleme, die sich ber Jahrzehnte aufgestaut haben,
wird man auch unter guter Therapie nicht mit einem Fingerschnippen
los. So kommt es, dass man Rckschlge einstecken muss, dass man
kontraproduktiv in der Therapie ist, dass man sich wissentlich schadet
oder verschliet. Auf die Dauer kann man sich aber der Heilung schwer
entziehen sie kommt auf leisen Sohlen, ganz heimlich und still und
schat sich immer mehr Platz im Leben. Vllig unkompliziert wird man
zwar wahrscheinlich nie sein, wenn man unter einer solchen Problema-
tik leidet, aber man kann sich und seiner Umgebung das Leben sehr
erleichtern, wenn man Werkzeug besitzt, mit dem man in schwierigen
Situationen Brcken bauen kann. Die Skills sind nicht nur fr Border-
linerInnen ein ausgezeichnetes Hilfsmittel, sondern ganz allgemein fr
Menschen in Krisensituationen geeignet, daher sind sie grundstzlich
sehr empfehlenswert.
Ive been through the desert on a horse with no name
It felt good to be out of the rain
America Horse With No Name
Roberta

301
9. Patiententexte

4.
Der Grund, warum ich zum Skills-Training kam ist, dass ich etliche
Krankheiten habe, die mir das Leben oft recht schwer machen. Ich habe
Schmerzen und oft sind in mir groe Angst und Panik. So suchte ich
nach einer Lsung, um mir selbst bessere Hilfe leisten zu knnen, wenn
ich mal wieder nicht mehr weiter wei. Mein spezisches Ziel war: Wie
kann ich mit meinen Krankheiten und Schmerzen besser leben?
Heute kann ich berichten, dass das Skills-Training wohl nicht meine
Probleme wegzaubern kann, aber ich habe gelernt, besser damit um-
zugehen. Ich wei heute, dass der bewusste Umgang mit Gefhlen
so wichtig ist, denn wenn mich meine Gefhle zu berrollen drohen,
wobei es meist Wut, Hilosigkeit, Selbstmitleid, Angst, Aggression ist,
dann heit es fr mich Stopp berprfe die Realitt, denn ich bin
nicht mein Gefhl.
Auch die Achtsamkeit ist dazu wichtig fr mich geworden, damit ich
auch erkenne, was fr ein Gefhl ich wirklich in mir habe, denn oft
steckt ganz was anderes dahinter. Im Training lernt man sich selbst
auch besser kennen. Durch das Beobachten und Beschreiben von Ge-
fhlen kommt man auch drauf, wie viel positive und schne Gefhle
trotz der Probleme da sind.
Das Schne war, ich erlernte und durchlebte das alles in einer Gruppe.
Wir waren nur Frauen, Frauen mit den verschiedensten Problemen und
Lebenserfahrungen. Der Austausch von Gedanken und Empndungen,
in der Gruppe ganz oen sprechen zu knnen, dort einfach alles sagen
zu knnen, tat sehr gut. Niemand erwartete ein bestimmtes Verhal-
ten, in der Gruppe waren wir frei von Zwngen. Ob man lachte, weinte,
redete oder sich zurckzog, alles war okay Es entstand ein Gefhl der
Zusammengehrigkeit, gemeinsam ein Ziel zu erarbeiten, nmlich das
Ziel, ein zufriedeneres und glcklicheres Leben fhren zu knnen.
Das Wichtigste, was ich aus dem Training mitgenommen habe, ist fr
mich mein persnlicher Notfallkoer. Der ist gepackt mit meinen per-
snlichen Hilfsmitteln:
Mein Leitsatz: Ich lebe hier und jetzt! (das Wichtigste fr mich) ver-
treibt mir die Zukunftsangst
Stopp sagen! Nicht grbeln. Stopp meinen negativen Gedanken,
Dinge tun, die positive Gefhle bringen.

302
Meine innere Kraft mobilisieren mit positiven Gedanken (ich habe dazu
bestimmte Stze, die ich oft hintereinander ganz intensiv denke oder
auch spreche) und dazu laute, asiatische, mystische Musik hre.
Mein zweiter Leitsatz: Es gibt fr alles eine Lsung.
Mit einem sehr guten Freund telefonieren, sich bei ihm ausreden, sich
durch ihn ablenken.
Fest an andere, rmere, Krnkere denken, dann relativiert sich so man-
ches fr mich.
Mein spiritueller Skill, Zwiesprache mit Gott, das ist eine Zuucht fr
mich, da fhle ich mich in die Arme genommen, behtet. Er wird schon
was fr mich tun, er kann es richten. Oder aber ich lasse Aggressionen
und Wut bei ihm aus, schreie ihn in Gedanken an, beschuldige ihn, lade
alles ab.
Denn radikales Akzeptieren ist fr mich sehr schwer.
Nun klingt das vielleicht so, als htte ich jederzeit fr alles eine Prob-
lemlsung, ein Knopfdruck und mir geht es blendend. Nun, so ist es
leider nicht, denn trotz allem, was ich wei und gelernt habe, tu ich
mir auch nicht immer leicht und bin wieder mal verzweifelt, hilos und
voll Angst. Aber oft kann ich mir mit meinen Skills helfen. Und nur das
zhlt fr mich, dass es mir doch auch immer wieder gelingt, damit mein
Leben zu verbessern.
Monika

303
10. Erkenntnisse und Ausblick

Bei der Etablierung der Skills-Gruppen zeigt der Status quo, dass sich
diese sowohl im klinischen als auch im ambulanten Setting bewhrt
haben. Abschluss-Evaluationen nach dem Training zeigen in fast allen
Fllen eine Besserung in den Problembereichen. Das stra geplante
bungsprogramm hilft ber manche Spannungen hinweg und zuneh-
mend stellt sich heraus, dass die Vermittlung von Skills bei den Teilneh-
merinnen einen zentralen Stellenwert einnimmt und sich allmhlich so
etwas wie eine Skills-bezogene Sprache entwickelt. Die Erfahrung, dass
die Zeit die automatische Anwendung von Skills frdert, gibt Betroe-
nen vermehrt das Gefhl fr die Vernderbarkeit und Steuerungsmg-
lichkeit ihres Problembereiches.
Ebenso zeigen Rckmeldungen von Professionisten aus unterschiedli-
chen Quellberufen, inwiefern Skills helfen knnen.
Durch die Struktur lasse ich mich weniger in die Emotionen und
Geschichten der Patientinnen hineinziehen. (Psychiatrischer Kran-
kenpeger)
Die Hilosigkeit gegen das Passive gibt es nicht mehr, es gibt jetzt
klare Angebote, auf die man klar verweisen kann. (Psychiatrischer
Krankenpeger)
Ich habe schon immer kompetenzorientiert und ressourcenorien-
tiert gedacht, jetzt gibt es jedoch Ressourcen, die benennbar sind.
(rztin)

Bei der Suche nach spezischen Einrichtungen, Beratungsstellen, Am-


bulanzen und speziell ausgebildeten Professionisten helfen psychosozi-
ale Beratungsstellen, psychiatrische Kliniken, Vereine und Gesellschaf-
ten sowie das Internet.
Die sterreichische Gesellschaft fr Dialektisch-Behaviorale Therapie
und Skills-Training hat sich zum Ziel gesetzt, die Aus-, Fort- und Wei-

305
10. Erkenntnisse und Ausblick

terbildung aller Berufsgruppen, die an DBT und Skills-Training interes-


siert sind sowie die Pege des Gedanken- und Erfahrungsaustausches
in Bezug auf Anwendung, Fortschritt und Forschung innerhalb ster-
reichs und mit dem Ausland sowie die Vernetzung von Interessierten
zu frdern.

Kontaktadresse

sterreichische Gesellschaft fr Dialektisch-Behaviorale Therapie und


Skills-Training (DBT)
oce@oedbt.at
http://www.oedbt.at

Kontaktadresse der Autorinnen

alice@sendera.at
martina@sendera.at
http://www.sendera.at

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312
Stichwortverzeichnis

A 35 f., 38, 40, 44 f., 47, 49 f., 53 f., Behandlungsfokus 134, 136
Abbruch der Therapie (Therapieab- 60 ff., 71, 74 f., 7982, 96, 120, Behandlungsplan 92, 144
bruch) 24, 103, 134 124, 126, 133, 138, 141, 173 ff., Behandlungsstrategien 111, 123,
A-beta-Fasern 60 188192, 194 f., 200 f., 204 125, 136, 160
Abhngigkeit 13, 45, 97, 105, 133, 210, 213 f., 217 f., 222, 224, Behandlungsvertrag 134, 161 ff.
143 f., 218, 226, 277 f. 226 f., 229, 232, 235, 247, 256, Belastungsreaktion, akute 6, 65
ablenken 148, 177 f., 303 258, 272 f., 284, 286, 302 f. Belastungsstrung, komplexe post-
Abschied 222 ngste, hypochondrische 56 traumatische 8
abspalten 84, 237 ngste, paranoide 51 Benennen 101, 172, 198, 201,
Abstinenz 279 f. Angststrung 56, 65 282, 295
Abusus 25, 46, 65, 114, 143, Angst vor Nhe 44, 226 Benzodiazepine 143 f.
256, 284 Annehmen 247 Beobachten 101, 179, 192, 236 f.,
Abwehr 17, 24, 61, 95, 97 Anpassungsstrung 65 241, 302
Abwehrformen 188 Antidepressiva 141, 144, 224 Berufsunfhigkeitspension 93
Abwehrmechanismus 95 f., 98 ff. Antidepressiva, Tricyklische 144 Beschreiben 176 f., 182 ff., 192,
Abwertung 3, 38, 294 antisozial 101 219, 244, 249, 302
Achse I 142 Antithese 122 Bewltigungsstrategien 31, 159,
Achse-II-Strung 64 ARAS 85 164
Achse-I-Strung 12, 64 rger 3 f., 25, 38, 50, 55, 61, 109, Bewertung 34 f., 57, 61, 79, 84,
Achterbahn 20, 298 191, 195, 197, 199, 204, 217, 133, 178, 190, 193 f., 202, 212,
Achtsamkeit 155, 165, 170 f., 219 220, 234, 299
173177, 179, 181 ff., 185, Armlevitation 243 f. Bewertung, intrapsychische 35
251 f., 278, 281 f., 287 f., Arousal 7, 85, 88 bewertungsfrei 167, 174, 180
291294, 299, 302 rzte 141 Bewusstsein 22, 32, 34, 69 f., 72,
A-delta-Fasern 60 Atembungen 82, 149, 186, 236, 81, 89, 106, 207, 214
ADHD 63 249, 251, 270, 299 Beziehung 1, 27, 35, 37, 40, 43,
Adoleszenz 11, 57 Attachment 281 95 f., 98, 102, 105, 114, 119,
Advocatus diaboli 128 Aufenthalt, stationrer 92, 94, 122, 131 f., 134, 136, 218, 222,
Affekte 9, 17, 38, 42, 74, 114, 159, 110, 300 226, 239, 245 f., 256, 259263,
187, 237 Aufmerksamkeit 13, 125, 127 f., 266, 272 f., 275
Affektregulation 26, 33, 239 131, 159, 179, 235 ff., 240 f., Beziehungen, zwischenmenschliche
Aggression 9, 96, 104, 217 f., 222, 244, 262, 275 3, 22, 38, 41, 44, 92, 214, 268
264, 270 f., 273, 302 Aufmerksamkeitsfokussierung Beziehungsgestaltung 4, 15, 39,
Aggressor 35 234, 236, 241, 244 43, 99, 117 f., 126, 131, 271
aktive Passivitt 43 f. Ausblenden 84 Bindung 13, 15, 2831, 43, 281
Akupunktur 233 Ausgang, sensorischer 70 Biofeedback 82, 233
Akzeptanz 119, 121, 123, 125, Auslser 6, 19, 25, 61, 117, 124, Biographie 127
127, 193, 222, 226, 233, 247 f., 192, 235, 255 f., 281 f. Blockierung von Trauer 25
270 f, 277 ff., 282, 287 f., 290 Aussagen, frderliche 266 BLS 2 f., 10, 1619, 32, 37, 6265,
Akzeptanz, radikale 193, 233, Autoaggression 264 231, 239, 245, 253, 285, 291, 300
247 f., 282 Autobahnrasen 25 Borderline 25, 917, 22, 2427,
Allmacht 13, 97 Autodestruktivitt 35 31 f., 35, 37, 39, 41 f., 44 f., 65,
Alpha1-Antagonist 144 Autogenes Training 250 67, 69, 73 f., 76, 8487, 9296,
Alpha2-Agonist 144 98102, 104, 106, 108 ff., 112 f.,
Ambivalenz 14, 218 116 ff., 121 f., 128, 135, 141
Amnesie 32, 144, 255 B 144, 147, 170, 188, 193 f., 212,
Amygdala 70 f., 74 ff., 85 Bad guy 156 213 ff., 220, 223, 225 ff., 230,
Analgesie 23, 32 Balance 27, 29, 119, 121125, 245, 249 f., 256 ff., 265, 266,
Anatomie 67 151, 156, 227, 268, 277, 279, 270, 275 f., 281, 285, 300
Anflle, epileptische 255 287, 290 Borderline-Typus 3 ff.
Angriff 23, 36, 200 Bedrohung 6, 22 f., 32, 61, 82, Broca-Areal 68, 74
Angst 3, 5, 12 ff., 21 f., 24 ff., 31, 250 Broken record 129

313
Stichwortverzeichnis

Burn-out 139, 156 Druck, innerer 24 Erkenntnis 74, 99, 131, 172, 176,
Butterflies 281 DSM-III 4, 94 180, 187, 196, 220, 227, 300
DSM-IV 47, 11, 32, 38, 215, 290 Erklrungsmodelle 5, 19, 232 f.
Erklrungsmodelle, biopsycho-
C soziale 19
Carbamazepin 144 E Erkrankung, krperliche 12, 163
C-Fasern 60 Early maladaptive schemas 34 Ermutigung 161, 295
Cheerleading 130 Ebene, motorische 249, 251 Erregung 24, 60 f., 79, 86, 88, 150,
Cheerleading to the team 130 Ebene, sensorische 249 f. 154, 286
Chilischoten 250 Echoing 127 Erreichbarkeit 156, 253
Clonidin 144 Echtheit 44, 127 Erwartung 35, 37, 232
Commitment 134, 160, 166, 279 f. Education 281 Erwartungshaltung 42
Compliance 39, 143 EEG 76 Eskalation 153, 159, 181
Coping-Strategien 37, 39 Ehrlichkeit 44, 229 Essstrung 63, 114
Corpus callosum 69 Einkaufsrusche 25 Essstrung, komorbide 63
Co-Therapeut 156 Einsamkeit 48, 206, 217, 225 f. Euphorisierung 47
Craving 280 ff. Einzeltherapeut 152 Exposition 91, 116, 194, 256,
CT 68 Einzeltherapie 64, 133 f., 194, 285 f.
209, 211, 214, 223, 230, 265 f.,
276 f., 280, 282
D Ekel 24, 49, 191, 195, 197, 204, F
Daily Cutters 47 207, 213215, 286 f. Feedback 64, 150, 233
DBT 63, 93 f., 109 ff., 114, Ekstase 22 Fehlattribution, kognitive 36
117121, 123, 125, 127, 132, Emotionen 21 f., 24 f., 35 ff., 39, Fehlverhalten 11, 42, 95, 121
136, 138 f., 145, 160, 166, 46, 60, 71, 74, 7984, 97, 113, Fertigkeiten 41 f., 79, 113, 132,
271, 273276, 279 ff., 283 ff., 124, 126, 135, 137 f., 187 f., 136, 139, 145 f., 157 f., 162,
287293, 295, 298 190 f., 197, 200, 220, 226 f., 256, 165, 171, 176 ff., 270, 293
DBT-A 275 f. 258 f., 285 ff., 290 f., 297 Feuerwehr 158 f.
DBT-S 279 f., 283, 285 Emotionsforschung 8083, 85 Flashback 7, 49, 255
DBT-Strategien 166 Emotionsregulation 20, 22 f., 25, Flash Cards 283
Defizite 18, 147, 257 28, 41, 77, 112115, 117, 136 f., Fliebandbung 179
Dekompensation 12, 141, 250 155, 165, 171, 180, 187, 189 ff., Flucht 23 f., 36, 201, 210, 290
Denken, dichotomes 122 193, 195, 197, 199, 201, 203, Fokus 159, 281
Depersonalisation 23, 32, 254 205, 207, 209, 211, 213, 215, Forschung 9, 24, 67, 69, 73, 79 f.,
Depersonalisationsstrung 32 217, 219, 221, 223, 225, 227, 84, 107, 117
Depression 56, 62, 65, 74, 80, 104, 229, 231, 233, 235, 237, 239, Fraktionieren 128
142, 217, 222, 227, 274, 290 f. 241, 243, 245, 284 f., 293 f. Freezing 85, 254
Derealisation 23, 32, 51, 254 Emotionsregulationsstrung 12, Freiheit 119, 194, 229
Deutung 95, 100, 120 115, 147, 172 Fremdheit 7, 23
Diagnose 2, 4, 6, 11, 64, 92, 145, Emotionsberflutung 23, 236, Freude 24, 53, 79 f., 83, 191, 197,
237, 300 249 204, 227, 230 f.
Diagnosekriterien 6, 11 Entfremdung 50, 255 Frustration 199, 227
Diagnostik 4, 11, 65, 134, 239, Entspannung 47, 234 Furcht 7, 70 f., 81, 205
245, 284 Entstehungsmodell, neuro-behavio- Furcht-Konditionierung, klassische
Dialektik 120123, 125, 156, 279 rales 112 70
Dialektisch-Behaviorale Therapie Enttuschung 122, 181 Fu in der Tr 129, 203
18, 63, 93, 108111, 113, 115, Entwertung 12, 97, 258
117, 119, 121, 123, 125, 127, Entwicklung 10, 12, 15 ff., 27 f.,
129, 131, 133, 135, 137, 139 31 f., 43, 79, 92, 95 f., 98, 112 f., G
Dichotomie 176, 282 118, 121, 163, 207, 268, 284 Gedchtnis 72, 75 f., 79, 84, 86 f.,
Dilemma 14, 25, 31, 124, 218, Entzugserscheinungen 65, 256, 157
226, 278 280 Gedchtnis, emotionales 76, 84
Dislokation 245 Erfahrung 27, 30, 34, 42, 48, 76, Gedanken 7, 16 f., 21, 32, 34 f., 37,
Dissoziation 9 f., 25, 33, 36, 49, 86, 121, 124, 135, 138, 145, 42, 48, 60, 97, 104, 106, 126 f.,
64, 76, 85, 117, 171, 201, 244 f., 153, 227 f., 238, 244 f., 253, 129, 133, 146 f., 164, 172 ff.,
250, 253256, 276, 285 263, 268, 273 176180, 182, 188, 192, 196 ff.,
Dissoziation, hypnotische 244 Erfahrungen, persnliche 64, 113 200 ff., 208 f., 224, 226, 236 f.,
Dissoziative Fugue 32 Erfhlen, vorauseilendes 43 247, 258 f., 261 f., 264 ff., 282,
Dissoziative Phnomene 12, 32 Erinnerungen 7, 22, 24, 31, 49 f., 288 f., 298, 302 f.
Dissoziative Symptome 33 72, 91, 107, 115 f., 135, 188 ff., Gedanken, automatische 197
Distanz 28, 39, 198, 249, 260, 273 207, 224, 241 Gedankenmuster 43
Drogen 25, 65, 114, 162 f., Erinnerungsdruck 12, 20, 49, 51, Geduld 119, 157, 173, 191
281283 53, 55 Gefhle 7, 16 ff., 22, 24 f., 29,
Drogenabusus 25, 46 Erinnerungsverlust 5 32, 35 f., 40, 42 f., 46, 48, 50 f.,

314
71, 79, 81 f., 84, 91, 95, 97, Hilflosigkeit 7, 22, 24, 36, 43 ff., Klver-Bucy-Syndrom 71
99, 107, 113, 124, 127 ff., 133, 54, 60 f., 133, 207, 222, 302 Kognitionen 79, 124, 126, 128,
147, 163 f., 172, 176, 180, 182, Hinweisreiz 7 176, 188, 194, 240, 244, 269,
187 f., 190195, 199, 202, 204, Hippokampus 71 f., 74 ff., 84, 207 285, 288
207 f., 213, 217 f., 220, 222, Hirn-Flickflacks 252 Kommunikation 127, 177, 257 f.,
225 ff., 230, 239, 247, 259263, Hirnstamm 70, 81 283, 301
270, 280, 283, 291, 294, 297 Hochrisikoverhalten 25, 47, 117 Komorbiditt 4, 56, 63 f.
300, 302 Hoffnung 42, 55, 148, 155, 182 Kompetenz 41, 104, 130, 154,
Gefhle, negative 25, 29, 35, 144, Hlle 22, 52, 56, 108, 188, 209, 201, 233, 256 f., 259, 262
191, 194, 204, 220, 227, 261 216 Kompetenz, scheinbare 41
Gefhle, positive 191, 193, 227, Hypersthesie 23 Kompetenz, soziale 46, 233, 259,
230, 291, 302 Hypervigilanz 8 262, 268
Gefhlswahrnehmung 13 f., 42, Hypnose 234, 237240, 242, Konditionierung 70, 130 f., 240 f.
194 245 f. Konflikt 44, 100, 102, 107
Gegengedanken 199, 203 f., 267, Hypnose, indirekte 245 Konfrontation 7, 46, 76, 95, 100,
270, 283 Hypothalamus 75, 81, 85 258
Gegensteuerung 256, 285 Hysterie 2 Konsequenz 131 ff., 197, 275
Gerechtigkeit 42, 44, 229 Konstitution 19
Geschichte 1, 2, 4, 16 f., 108, 151 f. Kontext 16, 32, 88, 117, 127,
Gesellschaft 1, 213, 220, 238 I 131 f., 220
Gestik 28, 31, 192, 196, 217 ICD-10 4 ff., 11, 254 Kontingenzmanagement 130,
Gleichgewicht 125, 171, 191, 202 Ich-Bewusstsein 69 132 f., 137, 197
Gleichgewichtsbungen 186 Ich-Kontrolle 244 Kontraindikation 51, 105, 245 f.
Glck 54, 191, 220, 228, 230 Ich-Schwche 99 Kontrolle 13, 23, 32, 34 f., 50, 85,
Good guy 156 Idealisierung 3, 38, 96, 258 88, 96, 119, 164, 171 f., 176,
Grand lobe limbique 69 Identitt 12, 20, 48, 52, 84, 162, 179, 201, 204, 209 f., 243 f.,
Grauen, namenloses 20, 74 209, 239 246, 259, 272, 277 f., 282, 291,
Grenzen 19, 37, 95 f., 99 f., 104, Identittsdiffusion 18, 95, 99 298
120, 153, 157, 182, 210 ff., Identittsstrung 3, 32, 38 Kontrollverlust 35, 61, 92, 220,
221, 239, 245, 253, 260, 267, Igelball 185, 250, 282 239
289 ff., 299 Imagination 179, 241 Konzentration 170, 186, 233, 236,
Grenzberschreitung 35 Impulse 4, 84, 95, 117, 176, 180, 244, 252
Grbeln 178, 219, 230, 286, 289 217 f., 280, 297, 299 Konzentrationsschwierigkeiten 8
Grundannahmen 12, 26, 31, 33 ff., Impulsivitt 4, 18, 22, 142 Konzept 13 ff., 42, 63, 91, 99,
37, 39, 41, 114, 117 f., 269 f., Impulskontrolle 15, 22, 42, 99, 105 f., 109 f., 112, 114 f., 118,
276, 279 257, 262 145, 148, 171, 193, 260, 276,
Grundannahmen, dysfunktionale Induktion 112, 239 ff. 283, 285
12, 26, 39, 269 Information 70, 76, 85, 102, 134 f. Koordination 147, 186, 233, 270
Gruppen, geschlossene 155 Integration 12, 32 f., 45, 48, 109, Kopfschmerzen 217, 230
Gruppen, halboffene 155 121 f., 150, 158, 272, 292, 295 Krperbild 48
Gruppenleiter 156, 212 Intensitt 38, 124, 187, 234, 244, Krperhaltung 31, 82, 127, 179,
Gruppentherapie 158, 176, 301 256, 295 183, 186, 192, 196, 199202,
Gruppe, offene 155, 279 Intimitt 210 211, 236, 251, 262 ff.
Intrusionen 9, 49, 51, 232, 236, Krperinformationen 82
254 f. Krpersprache 128, 196, 203, 262,
H Intuition 172 270, 283
Habituation 87, 112, 116 Kortex 68, 7176, 81, 84 f.
Halluzinationen 7, 51 Krampfanflle 255
Handlungsebene 34, 138, 252 J Krankheitslehre 2
Handlungsimpuls 190, 192, Jugendliche 63, 273, 275, 277, Krise 25
194 ff., 198, 200 ff., 210, 212 f., 284 Krisenmanagement 103
219, 222, 225 Kriterien 3 f., 7, 10, 37 f., 275
Handlungsskript 57 Kurzschluss 84 f.
Hass 21, 40, 42, 189, 194, 204, K
213, 217 ff. Kernberg 18, 93 ff., 97 ff., 101,
Hausbungen 160, 168, 183 103, 107 L
Helfer, innere 252 Kerne, thalamische 81 Lebensqualitt 108, 127, 135 f.,
Hierarchie 134, 248 Kern-Strategien 123 199, 283, 300
Hier und Jetzt 49, 87, 91, 95, 99, Kettenanalyse 126, 136, 163, Leere 3, 23, 31, 38, 48, 95, 188 f.,
101, 107, 153, 170, 173, 179, 254, 280 204, 215 ff., 231, 272 f.
207, 241, 249 Kick 249, 254 Leichtes Lcheln 179, 200
high risk 199 Klrung 95, 100, 239 Leiden 8, 153, 298
Hilfestellung 42, 45, 87, 93, 156, Klassifizierung 6 Leidensdruck 10, 56, 84, 92, 105,
179, 272 Klinikeinweisung 93 232

315
Stichwortverzeichnis

Leistung 291 Neuroleptika 141 f., 144 Problemlsetechniken 123


Lernen, operantes 142 Neurophysiologie 69 Progression, maligne 36
Lernprozess, psychosozialer 33 Non-Suizidvertrag 134 f., 161 Protokoll 168 f., 183, 230, 281 f.
Liebe 21, 40, 44, 175, 191, 204, Notfall 248, 252, 300 Pseudohalluzinationen 51, 65
218, 226 ff., 273 f. Notfallkoffer 163, 252 f., 283, 288, Psychiatrie 45, 298, 300
Linehan 24 f., 41, 45, 51 f., 63, 300, 302 Psychoanalyse 2, 91
93, 98, 109, 111 f., 117, 121 f., Nozirezeptorschmerzen 57 f. Psychoedukation 117, 134, 232,
145, 147 f., 152, 170, 172, 176, Nucleus Amygdalae 70 278, 285, 288
279, 281 Nucleus basalis 71 Psychopathologie 1, 2, 4, 108,
Lithium 141, 143 Nucleus centralis 70 110
Lob 36, 131 f., 210, 291 Nucleus lateralis 70 Psychopharmaka 141, 233
Lschung 76, 131 f. Numbness 50, 76 Psychose 2
Lsungsstrategien 23, 44 Psychotherapie 93, 99, 135, 141 f.,
144, 217, 222, 232, 272
O PTED 9
M Offenheit 104, 121, 228, 248, 291 PTSD 5 ff., 9 f., 19, 49, 57, 62,
Macht 44, 153, 220 Offenheit, radikale 121, 291 64 f., 73, 75 f., 85 f., 92, 144 f.,
Major Depression 104, 142 Ohnmacht 22, 24 f., 225 f., 286 171, 231, 245, 253, 255, 287
Mandelkern 70 f., 76, 81, 84 f., Olanzapin 142, 144
87, 207 Orientierung 3, 34, 38, 72, 87,
Manual 94, 98 f., 291 110, 134, 295 R
MAO-Hemmer 142, 144 Rapport 246
Matrixzellen 81 Reaktion 6 f., 28, 35 f., 57, 61,
Medikamente 141 f., 144, 193, P 68 f., 79, 84, 87, 133, 164, 186,
233, 235 Paare 162 203 f., 218, 256 f.
Metapher 121, 166, 235 Pdagogik 292 Re-Aktualisierung, affektive 36
Mimik 28, 31, 46, 82, 127, 179, Panik 23, 45, 54, 124, 138, 170, Realitt 16 f., 20 f., 26, 33, 48, 52,
192, 196, 199 f., 203, 214, 217 180, 206 f., 209, 299, 302 54, 87, 95 f., 99, 114, 116, 173,
Missbrauch 6, 9, 31, 43, 51, 57, Panikattacke 56 201, 205, 211, 227, 233, 240 f.,
144, 213 f., 285 f. Paroxetin 144 246, 249, 259 f., 301 f.
Missbrauch, sexueller 6, 9, 43, 51, Passivitt, aktive 43 f. Realittsberprfung 87, 95, 154,
57, 214, 285 Patients out of hell 51 198, 222, 249, 256
Missgunst 204, 220, 222 Persnlichkeitsstrung 3 f., 10 f., Realittswahrnehmung 114
Misstrauen 44, 290 32, 57, 64 f., 94, 105, 108, 141, Rechtfertigung 212, 262
Mobbing 6, 9 143, 246, 300 Regel 1, 47, 131, 134 f., 138 f.,
Modul 171, 180, 182, 187, 190, Persnlichkeitsstrung, depen- 156, 241, 287
247 f., 257, 267, 291, 294 dente 64 Regelkreis 85
Moral insanity 1 Persnlichkeitsstrung, histrio- Regression 98, 236, 239, 245
Morphometrie 69, 71 nische 246 Regression, maligne 236, 245
Motivation 74, 136, 150, 281 Persnlichkeitsstrung, multiple Reizschwelle 22
MRT 68 32 Reorientierung 47
Muskelentspannung, progressive Persnlichkeitsstrung, schizo- Resignation 9, 60, 62, 193, 226,
234 typische 4 228, 233
Muster 3, 11, 16, 22, 26, 37 f., 48, PET 68, 73 f. Respekt 121
71 f., 166, 248 Pflegepersonal 145 Ressourcen 118, 152, 170, 238,
Mutterliebe 226 Phantasie 13 f., 182, 227, 236 280, 293
Mythen 202 f., 230, 257, 259, 262, Phantasiereisen 236 Retraumatisierung 36, 153, 245
266, 268 f. Phantomschmerzen 58 Retraumatisierung, schema-
Pharmakotherapie 133, 137, 141, besttigende 36
143 f., 281 Risiko 64, 228
N Philosophie 79 Rituale 158, 300
Nhe 28 f., 40 f., 44, 95, 133, Physiologie 57 f. Rolle 13, 50, 71 f., 87, 117, 156,
211, 226, 229, 258 270 f., 273, Posttraumatic Embitterment Dis- 214, 221, 253, 268, 291
286 order 9 Rollenspiele 160, 260, 265
Naltrexon 86, 143 Posttraumatische Belastungs- Rckfallsprophylaxe 91
Narzissmus 98, 105 strung 5 f., 8, 10, 32, 73 f., Rckholung 240 f.
Neid 191, 204, 220, 222 84, 86, 91, 114, 137, 237, 285 Rcknahme 239 f.
Nein sagen 126, 204, 222, 265, 283 Prdiktor 24 Rckzug 5, 9, 39, 50, 58, 62, 210,
Neokortex 70, 72 Prvention 292 290
Nervensystem 60, 81, 87 f., 245 Primrgefhl 192
Nervensystem, sympathisches 58, Prioritten 261, 263
245 Problembereiche 12, 1922, 63, S
Netzwerk 67, 111, 281, 286 f. 112, 124, 134 f., 284 Safe place 252
Neurobiologie 67 Problemdefinition 125 f. Schdelmerkmale 68

316
Scham 24 f., 36, 39, 42, 79, 124, Sertalin 144 Stresstoleranz 77, 86, 137, 155,
131, 133, 191 f., 195, 197, 200, Setting 145, 155, 170, 269 f., 279 165, 171, 220, 247251, 253
204, 210213, 286 Setting, stationres 111, 270, 285 256, 269 f., 278 ff., 282
Schema 36 f., 39, 46, 87, 191 f., Sicherheit 30, 32, 34, 49, 113, Striae terminale 70
227 161, 201, 219, 229, 253 f. Studien 10, 31 f., 57, 64, 73 ff., 86,
Schemata 12, 20, 26, 28, 3337, Signale, idiomotorische 238 93 f., 98, 109 f., 246, 290
39, 41, 43, 87 f., 105107, 114, Sinn 48, 51, 55, 63, 84, 117, 126, Substanzmissbrauch 3, 38 f., 64 f.,
116 f., 126, 133, 137, 191 f., 132, 151, 178 f., 209 f., 222, 274 105, 280, 286
197 f., 202, 226, 239, 257, 259, Sinneswahrnehmung 23, 235 Substanz P 60
262, 266, 268 Skills 148 ff., 158, 164, 168, 183, Sucht 74, 280, 292 f.
Schemata, inkompatible 12, 20, 203, 247 f., 269, 297, 299 f., Suchtverhalten 47, 282, 293
33, 37 303 Suggestion 240 ff., 245
Schemata, kognitive 39 Skills-Kette 149 f., 282 f. Suizid 102, 120, 125, 248
Schemata, kontrre 41, 126 Skills-Trainer 145, 214 Suizidalitt 10, 19, 24, 104 f., 276
Schemata, trauma-assoziierte 35 Skills-Training 12, 22, 46, 50, Suizidalitt, chronische 10, 19
Schizophrenie 2, 4, 51 52, 64, 91, 105, 132 f., 145, Suizidrisiko 104
Schmerzbewltigung 238, 241 150153, 155, 157, 159163, Suizidversuch 11, 135, 162
Schmerzdistanzierung 165, 245 165, 167, 169, 171, 182, 222, Supervision 139, 281, 288
Schmerzempfindlichkeit 59 233, 262, 267 f., 283 .f, 287 f., Symptome 2 f., 69, 11, 23, 33, 38,
Schmerzen 21, 57, 58, 60 f., 125, 292, 298302 51, 56 f., 65, 100, 108, 112, 135,
194, 204, 208, 232235, 238, Skills, zwischenmenschliche 211, 141 f., 213, 218, 232, 235, 237,
302 256, 259 f., 264, 267, 278, 283, 253 f., 256
Schmerzen, neuropathische 57 f. 285 Symptomkriterien 19
Schmerzerinnerung 232 SMS 139, 156 Synthese 122
Schmerzgedchtnis 59 Somatisierung 20, 264 System, limbisches 57, 67, 69 ff.,
Schmerzkontrolle 236 f., 244 Somatisierungsstrung 12, 56 f., 73, 81, 84
Schmerzkontrolle, hypnotische 145, 171
236 f. Sozialarbeiter 103, 145
Schmerzsyndrom, chronisches 145 Spaltung 17, 51, 95 ff., 99, 103, T
Schmerztagebuch 234 f. 122 Tagebuch 209, 230, 269, 282
Schmerzwahrnehmung 59, 234, Spannung 17, 33, 47, 85 f., 116, Tter 35, 43, 51, 114, 138, 213,
242, 244 119, 133, 156, 164 ff., 168, 208, 286
Schmerzzustnde 245 227, 237, 247251, 254256, Taubheit 38, 48, 50, 116
Schreckneurose 5 272 f. Taubheit, emotionale 38, 48,
Schuld 25, 36, 42, 54, 79, 118, Spannungskurve 161, 164 f., 171, 50, 116
124, 133, 151, 191, 194 f., 204, 181, 248, 282 Tausendfler 157 f.
210213, 222, 286 Spannungsreduktion 149, 166 f., Team 109, 119, 130, 139, 288
Schuldgefhle 22, 24, 212 f., 286 249, 294 Techniken 82, 91, 107, 110, 111,
Schuldreduktion 47 Spannungszustnde, aversive 33 123, 126, 158, 173, 244, 252,
Schuldzuweisung 127, 213 Spiegel 44, 55, 249 271, 287, 300
Schweigepflicht 162 Spiegelungen 52 Teilnahme 7, 157, 162, 276,
Sedativa 50 Sprachlosigkeit 23, 52, 189 278 f.
Sehnsucht 44, 133, 189, 204, Stabilisierung 91, 110, 135, 137, Telefonkontakt 139, 253
225229, 257 f. 143, 153, 253 TFP 18, 93 ff., 97 ff., 101 ff., 105,
Sekundrgefhl 192 Stabilitt 121, 170 f. 108
Selbst 14, 22, 27, 35, 53, 68 f., 79, Stimmungen 187 Thalamus 70, 81, 84 f., 87
95 f., 101, 153, 160, 175, 188 f., Stolz 36, 97, 131, 191, 286 Theorie, biosoziale 112, 116 f.,
234, 262, 274 Strung, affektive 64 276 f.
Selbstachtung 256, 259263, Strung, depressive 56, 64 Therapieabbruch 24, 103
266, 295 Strung, hypochondrische 56 Therapieschulen 110
Selbstbestrafung 47 Strung, somatoforme 23, 56, 62 Therapievertrag 100, 105, 281
Selbstbild 4, 9, 20, 22, 35, 38, 48 Strung, traumabedingte dissozia- Therapieziele 110, 134 f., 137, 287
Selbsthypnose 238241, 245 tive 51 These 122
Selbstkontrolle 177, 287 Strafvollzug 284 Till Eulenspiegel 187
Selbstschdigung 147, 166 f. Strae 151 f. Time-out 156, 161 f., 170, 202,
Selbstverletzung 11, 24, 102, 105, Strategie, dialektische 124 252
131, 162, 248, 280 Strategien 9, 37, 39, 45, 77, 91, Topographie 67
Selbstvertrauen 39, 50, 258, 262, 110, 119, 123, 134, 147, 153, Trainingsmanual 170
268 160, 162, 166, 256, 259 f., 280, Trampelpfad 85, 166 f.
Selbstwahrnehmung 3, 12, 35, 38, 285, 287291 Trance 240246
48, 95, 234 Stress 9, 27, 33, 75 f., 163, 233, Tranceinduktion 240, 242 f.
Selbstwertgefhl 189, 268 250, 291, 294 Trancetiefe 243
Sensitivierung 116 Stresssyndrom, posttraumatisches Transference Focused Therapy
Serotonin 142 135 93 ff., 97, 99, 101, 103

317
Stichwortverzeichnis

Trauer 24 f., 79, 83, 191, 195, 197, V Verzweiflung 6, 22, 42, 45, 54, 60,
219, 222 f., 247, 273 f., 297 Validieren 126 80, 189, 227
Trauerarbeit 193, 222 Validierungsstrategien 125128, Vulnerabilitt 18, 92, 112, 115 f.
Trauerprozesse 25 151 Vulnerabilitt, emotionale 112
Trauma 5, 7 f., 16, 24 f., 74 ff., 91, Vernderung 23, 32, 71, 117, 119,
115 f., 138, 214, 246, 251, 253, 121 ff., 125, 127, 132, 136, 150,
255 f., 285 ff. 160, 166, 188, 194, 203, 228, W
Traumatherapie 116 236, 242, 264, 277, 279, 285, Wachheitsgrad 85
Traumatisierung 8, 75, 85, 207 287, 290 Wahn 21, 52
Traurigkeit 80 f., 189, 200, 204, Vernderungsstrategien 125 Wahrheit 41, 54 ff., 229, 276, 301
218, 222 ff., 295 Verbitterungsstrung 9 Wahrnehmen 120, 177, 182 ff.,
Trigger 197, 214, 280 Verfgbarkeit 13, 28, 144 186, 222, 248, 270 f.
Trotz 83, 103, 191, 204, 220 ff. Verhalten 1, 3 f., 6, 13 ff., 25, 27, Wahrnehmung, kinsthetische 32
Tumorschmerzen 58 31 f., 37 ff., 42, 48, 68, 71, 76, Was-Fertigkeiten 176 f.
Tr im Gesicht 130 79 f., 82, 92, 95 f., 100, 103 ff., Wassertrger 108
Typ II Trauma 8 117 f., 121, 125, 131 ff., 135 f., Weisheit 174
Typ I Trauma 8 147, 150, 152, 154, 159, 187, Werksttte 63, 137, 271, 273,
197, 199 f., 202 f., 267 f., 275, 275, 277, 279, 281, 283, 285,
277 f., 280, 283, 285 f., 291, 287, 289
U 293, 302 Wernicke-Areal 68
ben 146, 157 f., 160, 175, 268 Verhalten, impulsives 275 Werte 262
beranpassung 43 Verhalten, promiskuitives sexuelles Wertesystem 9, 174, 213
bererregbarkeit, vegetative 6 25 Widerstand 95, 182, 245
berflutung durch Emotionen 84 Verhaltensanalyse 129, 133, 137, Wiedererleben 6, 91, 207, 285
ber-Ich 96, 102 164, 288 Wiederholung 127
berleben 43, 72, 84 f., 218, 247 Verhaltensmuster 11, 31, 37, 46, Wie-Fertigkeiten 176, 178
berlebensregeln 43 99, 114 f., 124, 134, 137, 260, Willkrmotorik 32
bertragung 98, 100 f., 103 f. 263, 275, 283, 287 Wise mind 172
berzeugungen 16, 34, 46, 173, Verhalten, therapieschdigendes Wut 3, 22, 24, 35 f., 38, 42, 50,
202, 262 100, 104 60 f., 79, 81, 83, 104, 124, 142,
bungen 111, 130, 150, 153, Verlassenwerden 3, 38, 226 147, 191, 194 f., 197, 199 f.,
167, 173, 176, 181184, 186, Verlust 25, 32, 114, 144, 191, 193, 202, 204, 213, 217 ff., 222, 224,
219, 251, 261 f., 265, 270, 283, 222, 236, 273, 275 f. 258 f., 270, 272 f., 284, 286,
289 f., 293, 299 Vermeidung 7, 12, 20, 25, 39, 295, 297, 302 f.
Umfeld 12, 17 f., 32, 42 ff., 84, 49 ff., 53, 55, 106, 194 Wutanflle 24
104, 112 f., 131, 160, 259, 274, Vermeidungsverhalten 6, 76,
286 91, 194
Umfeld, invalidierendes 12, 124, Vernachlssigung 9, 31, 42, 57, Z
187 113, 213 Zen 111, 172176
Umstrukturierung, kognitive 110, Verstndnis 2, 67, 194, 296 Ziele 4, 35, 119, 121, 128, 134,
112, 123, 137 Verstrker 131 f., 137, 233, 266, 136, 147, 168, 183, 239, 251 f.,
Ungerechtigkeit 297 278 257, 259 f., 277 f., 280, 293
Urge-Surfing 282 Verstehen 121, 171, 192, 194, 295 Zielhierarchie 281
Verwundbarkeit, emotionale 193, Zitronen 111
233, 283 Zustand, analgetischer 47

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