Gua de Acceso a las Prestaciones de

Discapacidad para Beneficiarios

Tratamientos 2017

Toda la documentacin requerida por el Sector Discapacidad de SanCor Salud se encuentra sujeta a rectificacin de acuerdo a
eventuales modificaciones sobre la normativa vigente dispuesta por la Superintendencia de Servicios de Salud u otro
organismo competente.

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

1. OBJETIVO

La presente gua tiene como objetivo enunciar todos los requisitos necesarios para iniciar un tratamiento por
discapacidad correspondiente al ao 2017.

2. PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN

Los expedientes deben ser iniciados siempre con documentacin completa segn el detalle de esta gua. La
presentacin de la solicitud debe realizarse en el Centro de Atencin Regional o Entidad ms cercano a su domicilio.
All mismo le firmarn y retornaran el Anexo Prestacin Expediente como constancia de la entrega del mismo.

Los formularios pueden imprimirse accediendo al sitio web de SanCor Salud (www.sancorsalud.com.ar), en el
apartado de Asociados/ Gua de Acceso a Prestaciones por Discapacidad.

2.1 Lineamientos generales

DOCUMENTACIN

Las autorizaciones de tratamientos por discapacidad caducarn el 31 de

diciembre de cada ao en que hubiesen sido solicitados, debiendo
presentarse nuevamente toda la documentacin para su renovacin para
el nuevo ao.

El rea Discapacidad analizar nicamente los expedientes

que cuenten con toda la documentacin requerida por esta
gua. La cobertura de las prestaciones ser a valor
Nomenclador (Res. 2001/2016 y sus modificatorias). Validez hasta el 31/12/2017

Las prestaciones sern cubiertas nicamente por el perodo de validez

del certificado de discapacidad

En caso de producirse el vencimiento del Certificado de Discapacidad antes de la finalizacin de los

tratamientos solicitados, la autorizacin de los mismos se prorrogar hasta la fecha del turno de la Junta
Mdica para la Renovacin del Certificado.
De no presentar la solicitud de Turno para Junta Mdica la autorizacin de los tratamientos finalizar en
el mes del vencimiento del Certificado de Discapacidad.

Cuando el beneficiario realice cambio o abandono de prestacin, deber informarlo mediante nota a
SanCor Salud.

El inicio de las prestaciones sin autorizacin previa NO OBLIGA a cubrir las prestaciones por parte de
SanCor Salud debido a que la misma requiere en todos los casos el anlisis de Auditora del rea de
Discapacidad.

En caso de ser necesario el rea de Discapacidad podr solicitar documentacin adicional a efectos de
realizar una evaluacin en forma particular y determinar la posibilidad de realizar evaluacin por un centro
especializado determinado por SanCor Salud.

En caso que el beneficiario no concurra a ninguna institucin educativa, el Titular deber presentar
notificacin de Beneficiario no escolarizado.

La existencia de cobertura de aos anteriores, NO DA DERECHO al Profesional interviniente a continuar

con la prestacin sin la previa autorizacin por parte del rea de Discapacidad.

No se reconocer la cobertura de prestaciones desde su inicio cuando el expediente haya sido presentado
30 das corridos posteriores al mismo. El inicio de las prestaciones para estos casos, ser desde la fecha de
presentacin.

Las sesiones autorizadas, son de 60 minutos, favor hacer cumplir por el prestador actuante. Caso contrario
informar a su Obra Social.

PRESTACIONES DISCAPACIDAD 2017 SCS-DR05155-R02

IMPORTANTE:

Ante realizacin cambio de producto. Ej: de obra social a prepago o viceversa, se deber cumplimentrar
nuevamente la documentacin.

2. PRESTACIONES MDICAS

2.1 DOCUMENTACIN BSICA A PRESENTAR POR EL BENEFICIARIO.

2.1.1. Certificado de Discapacidad

Se deber adjuntar fotocopia del Certificado de Discapacidad vigente. El mismo debe ser extendido en formulario
oficial de los organismos establecidos por el Ministerio de Salud (Art. 3 Ley 22.431/87), contando con:

2.1.2. Resumen de Historia Clnica, Completa

Ser necesario presentar el Original.

Debe estar confeccionada por el mdico tratante especialista del beneficiario causante y actualizado.
Tendr que consignar la evolucin del cuadro clnico-fisitrico/psiquitrico/neurolgico.
Debe constar claramente la fecha de inicio del tratamiento y objetivos de la continuidad del mismo.

2.1.3. Orden Mdica.

Ser necesario presentar el Original.

La fecha de emisin debe ser anterior al perodo solicitado para la prestacin (Ejemplo: si la prestacin
comienza el 01/03/17, la fecha debe ser 28/02/17 o anterior).
Debe indicar el perodo correspondiente para el ao solicitado (meses de concurrencia). (Ejemplo: Febrero
a Diciembre del 2017).
Si se solicitan prestaciones ambulatorias por sesin, debe indicar especialidad y cantidad semanal o
mensual de sesiones requeridas para cada una de ellas.
Si se solicita concurrencia a Institucin (EGB, CET, Centro de Da, Hogar con Centro de Da) ser necesario
aclarar el tipo de jornada (simple o doble).
En caso de solicitar dependencia, deber estar aclarado y fundamentado en la prescripcin. En la
justificacin clnica de solicitud de dependencia tendr que especificarse el puntaje en escala FIM y/o
escala BARTHEL.
La prescripcin del tratamiento NO puede ser realizada por un mdico de la Institucin en la que se
efectuarn las prestaciones.
Debe existir total coincidencia entre lo que el mdico tratante solicita y lo que el prestador ofrece
como tratamiento.
No se aceptar Orden Mdica tachada y no enmendada.

2.1.4. Formulario de Datos del Beneficiario.

Con el objetivo de tener actualizada nuestra base de datos.

2.2 DOCUMENTACIN A PRESENTAR POR PRESTADOR

2.2.1. Formularios datos del Prestador.

Con el objetivo de tener actualizada nuestra base de datos.

2.2.2. Consentimiento bilateral.

Dicho formulario debe estar firmado por el Prestador interviniente y por madre/padre/ tutor del Beneficiario.

2.2.3. Informe:

Inicio tratamiento: informe de evaluacin inicial del Beneficiario.

Continuidad Tratamiento: informe evolutivo que seale objetivos logrados y no logrados por el Beneficiario
en el perodo anterior.

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LA NO PRESENTACIN DEL INFORME CON LA INFORMACIN SOLICITADA DAR LUGAR A
LA DEVOLUCIN DEL EXPEDIENTE.

NO PRESENTACIN DEL INFORME CON LA INFORMACIN SOLICITADA DAR LUGAR A LA DEVOLUCIN

DEL EXPEDIENTE.
2.2.4. Plan de tratamiento a realizar.
El mismo deber ser firmado por madre/padre/tutor del Beneficiario y el Profesional interviniente.

2.2.5. Presupuesto.
Debe ser en original, completo en todos sus campos.

2.2.5.1.Presupuesto para Prestaciones Institucionales.

Debe contener los siguientes datos del prestador:

Razn Social
Domicilio de atencin
Telfono de contacto
E-mail
Condicin frente al IVA
Nmero de CUIT

Constancia de Inscripcin en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (Contribuyente Local o Convenio
Multilateral).

Certificados de Exencin y/o de No Retencin vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como
de Impuesto sobre los Ingresos Brutos.

En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deber anexar el Formulario (API) 1276 completo y
firmado, indicando:

- que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo
profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa).
- que corresponde aplicarle una alcuota diferencial de retencin (por ejemplo: establecimientos
privados con y sin internacin que desarrollen actividad mdico asistencial).

Firma y sello de la persona responsable de la institucin prestadora y/o de los profesionales tratantes.

2.2.5.2.Presupuesto para Prestaciones Ambulatorias.

Debe contener los siguientes datos del prestador:

Razn Social
Domicilio de atencin
Telfono de contacto
E-mail
Condicin frente al IVA
Nmero de CUIT

Constancia de Inscripcin en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (contribuyente local o Convenio
Multilateral).

Certificados de Exencin y/o de No Retencin vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como
de Impuesto sobre los Ingresos Brutos.

En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deber anexar el Formulario (API) 1276 completo y
firmado, indicando:

- que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo
profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa).
- que corresponde aplicarle una alcuota diferencial de retencin (por ejemplo: establecimientos
privados con y sin internacin que desarrollen actividad mdico asistencial.

Firma y sello de la persona responsable de la institucin prestadora y/o de los profesionales tratantes.

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 2.2.5.3.Presupuesto para Maestro de Apoyo Equipo a la Integracin Escolar.

Debe contener los siguientes datos del prestador:

Razn Social
Domicilio de atencin
Telfono de contacto
E-mail
Condicin frente al IVA
Nmero de CUIT
Informe escolar

Constancia de Inscripcin en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (contribuyente local o Convenio
Multilateral).

Certificados de Exencin y/o de No Retencin vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como
de Impuesto sobre los Ingresos Brutos.

En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deber anexar el Formulario (API) 1276 completo y
firmado, indicando:

- que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo
profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa).
- que corresponde aplicarle una alcuota diferencial de retencin (por ejemplo: establecimientos
privados con y sin internacin que desarrollen actividad mdico asistencial.

Firma y sello de la persona responsable de la institucin prestadora y/o de los profesionales tratantes.

2.2.5.4.Presupuesto de Transporte.

Debe contener los siguientes datos del prestador:

Nombre de la empresa o del transportista.

Domicilio
Telfono de contacto
Nmero de CUIT

Constancia de Inscripcin en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos (contribuyente local o Convenio
Multilateral)

Certificados de Exencin y/o de No Retencin vigentes que posea, tanto de Impuesto a las Ganancias como
de Impuesto sobre los Ingresos Brutos.

En caso de prestar servicios en Provincia de Santa Fe deber anexar el Formulario (API) 1276 completo y
firmado, indicando:

- que se encuentra exento del pago del Impuesto sobre los Ingresos Brutos (por ejemplo
profesionales que no ejercen la actividad bajo la forma de empresa).
- que corresponde aplicarle una alcuota diferencial de retencin (por ejemplo: establecimientos
privados con y sin internacin que desarrollen actividad mdico asistencial.

Condicin frente al IVA

N Pliza
Habilitacin Municipal
Licencia Conductor
Pliza Seguro Automotor y de Responsabilidad Civil
Mapa del MENOR RECORRIDO segn Google Maps y/o
similares (www.maps.google.com.ar), donde se constate
cantidad de Km entre las direcciones o domicilios. Ingresar al link
www.maps.google.com.ar y seleccionar la opcin COMO
LLEGAR.
La NO presentacin del mapa, implica la devolucin del
expediente.

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 2.2.6. Inscripcin en Registro Nacional de Prestadores (SSSalud).

Los prestadores educativos no requieren inscripcin en la SSSalud por lo que deben presentar su categorizacin en
el SNR. Los profesionales que no requieren dicha inscripcin tendrn que presentar Ttulo Profesional Habilitante.

2.2.7. Constancia Inscripcin AFIP

Sujeta a la verificacin efectuada el da del alta del prestador y de la emisin de la autorizacin. (www.afip.gob.ar)

2.3 DOCUMENTACIN ESPECFICA PARA CADA PRESTACIN

2.3.1. Apoyo a la integracin escolar (maestro de apoyo/ equipo categorizado)

Proceso programado y sistematizado de apoyo pedaggico que requiere un alumno con necesidades educativas
especiales (NEE) para integrarse en la escolaridad comn en cualquiera de sus niveles, brindado por institucin o
equipo categorizado a tal fin.

Se otorgar a aquellos alumnos con necesidades educativas especiales para integrarse en la ESCOLARIDAD
COMN (excluyente). Las autorizaciones emitidas podrn ser dadas de baja unilateralmente al verificarse el
incumplimiento de este requisito durante el transcurso del ao lectivo.

El Beneficiario deber presentar Constancia de alumno regular 2017.

Adaptaciones Curriculares: debe efectuarse por materia teniendo como referencia la planificacin
realizada por docente de grado y firmado por la institucin educativa a la que concurre el Beneficiario.

Acta acuerdo: debe ser firmada en original por el profesional a cargo, la institucin educativa y los padres
del Beneficiario.

No ser autorizada la cobertura de apoyo pedaggico domiciliario toda vez que el Beneficiario por su edad
cronolgica le corresponda asistir a una institucin educativa. Sern analizadas como excepcin los casos
que cuenten con justificacin mdica debidamente fundamentada.

2.3.2. REHABILITACIN

Est destinado a la atencin de pacientes en etapa sub-aguda de su enfermedad discapacitante que haya superado
riesgo de vida, con compensacin hemodinmica, sin medicacin endovenosa y que no presenten escaras de tercer
grado.

Se entiende por servicio de rehabilitacin aquel que mediante el desarrollo de un proceso de duracin limitada y
con objetivos definidos, permita a la persona con discapacidad alcanzar un nivel funcional ptimo para una
adecuada integracin social, a travs de metodologas y tcnicas especificas, instrumentando por un equipo
multidisciplinario .

La cobertura ser por tiempo determinado, considerando que esta prestacin no conforma un recurso institucional
que tenga como objetivo brindar cobertura a los requerimientos bsicos esenciales a pacientes crnicos con
discapacidades severas o profundas.

2.3.3. ESTIMULACIN TEMPRANA

Proceso teraputico-educativo que pretende promover y favorecer el desarrollo armnico de las diferentes etapas
evolutivas del beb y del nio pequeo con alguna discapacidad. Destinado a bebs y nios pequeos con alguna
discapacidad de 0 a 4 aos de edad cronolgica.

Aclarar modalidad y frecuencia semanal de atencin y profesionales integrantes del equipo

interdisciplinario.

Sin importar si la prestacin se solicita por primera vez o es continuidad de tratamiento, deber presentarse un nico
informe de evaluacin inicial (o de evolucin, en caso de ser continuidad de tratamiento) del beneficiario, firmado por
todos los terapeutas intervinientes.
La prestacin es reconocida hasta los 4 aos de edad del Beneficiario. Cuando sea mayor de 4 aos, le
corresponder otra modalidad prestacional.

IMPORTANTE
La prestacin debe ser autorizada por el rea de Discapacidad desde el inicio del tratamiento, incluidos los

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bebs que se encuentren bajo el beneficio del Plan Materno Infantil - PMI.
El objetivo es evitar inconvenientes en la continuidad de la atencin a partir del segundo ao de vida del nio/a.

2.3.4. TRANSPORTE

El mdulo de transporte comprende el traslado de personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar de
atencin y viceversa. Este beneficio le ser otorgado siempre y cuando el beneficiario se vea imposibilitado
por diversas circunstancias de usufructuar el traslado gratuito en transportes pblicos de acuerdo a lo
previsto en la Ley 24.14, art 22 inc a).

2.3.4.1. Justificacin mdica.

Indicacin mdica que incluya la descripcin de los motivos (fsicos y/o conductuales) que impiden la utilizacin del
transporte pblico de pasajeros con acompaante.

2.3.4.2. Copia de Habilitacin municipal y Pliza de seguro del vehculo que efectuar los
traslados.

2.3.4.3. Presupuesto de Transporte.

El presupuesto de transporte, indefectiblemente, deber contar con todos los datos solicitados en
el formulario correspondiente.

Cuando se solicite el servicio de transporte especial para concurrir a Escuela comn, deber adjuntar
constancia de alumno regular a los fines de acreditar dicha concurrencia.

En Caso de Corresponder la Cobertura, los nicos traslados que sern autorizados son aquellos que se
efecte entre la Institucin Educativa o de Rehabilitacin y el domicilio del Beneficiario.

NO se autorizarn traslados a consultas mdicas o a realizacin de estudios diagnsticos, ni traslado

exclusivo de familiares.

2.3.5. DEPENDENCIA

Se considera persona discapacitada dependiente a la que, debido a su tipo y grado de discapacidad requiere
asistencia completa o supervisin constante por parte de terceros, para desarrollar algunas de las actividades
bsicas de la vida cotidiana como: higiene, vestido, alimentacin o de ambulacin, conforme el ndice de
independencia funcional (FIM) y/o escala de Barthel.

El FIM y/o escala de Barthel no acredita dependencia, la misma ser evaluada por el rea de Discapacidad.

Slo se reconocer arancel adicional por dependencia para las modalidades Centro de Da, Centro Educativo
Teraputico, Hogar, Hogar con Centro de Da, Hogar con Centro Educativo Teraputico y Transporte, y en los casos
en que se encuentre debidamente justificado.

2.3.6. CAMBIO DE PRESTADOR

En los casos que se solicite el cambio de prestador, se deber remitir:

Nota del beneficiario titular solicitando dicho cambio.

Presupuesto del nuevo prestador.
Nuevo Proyecto de trabajo con objetivos.
Ttulo habilitante, inscripcin en el Registro Nacional de Prestadores (RNP) y/o categorizacin de la
institucin segn corresponda.

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 CHECK LIST PARA CORROBORAR DOCUMENTACIN DE
DISCAPACIDAD PRESENTADA POR EL ASOCIADO

Nombre Apellido Sede/ CAR

Obra Social AMS GRAV. AMS NO GRAV.

1. Documentacin Bsica del Asociado Marcar solo lo que cumpliment

Formulario de datos del Beneficiario

Certificado de Discapacidad
Formulario de Orden Mdica (1) (2)
Formulario de Historia Clnica (1)
Formulario FIM
Formulario Barthel

2. Por Prestacin/Prestador que interviene en el Tratamiento (3)

Especialidad/Nombre: ......................................................................................
Formulario de datos del Prestador
Formulario de Consentimiento bilateral
Formulario de Presupuesto
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia Inscripcin AFIP
Inscripcin Registro Nacional de Prestadores
Copia Ttulo
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

3. Prestadores que brinden Apoyo a la Integracin Escolar

Formulario de datos del Prestador

Consentimiento Bilateral
Certificado de alumno Regular en escuela comn
Formulario de Presupuesto
Formulario Plan de Trabajo y/o Adaptacin Curricular
Formulario de Acta Acuerdo
Constancia Inscripcin AFIP
Inscripcin RNP
Copia Ttulo
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

(1) El Beneficiario lo debe entregar a su Mdico Tratante para que lo cumplimente.

(2) En caso de de requerir prestaciones de APOYO ESCOLAR, controlar que el mdico especifique en la orden mdica si es MAESTRO DE APOYO o
EQUIPO.
(3) Se debe cumplimentar por cada Prestador que interviene el tratamiento. Rellenar Hoja 1 de este Check List y anexar Hoja 2 para el resto de los
prestadores.

OBS-FR05016-R00 - 15/11/2016 - 1 de 3
4. Prestadores que brinden el servicio de Transporte

Formulario de datos del Prestador

Consentimiento bilateral
Formulario de Justificacin Mdica por Transporte
Formulario de Presupuesto
Copia de Pliza de Seguro
Constancia Inscripcin AFIP
Habilitacin Municipal
Carnet Conducir
Google Maps (Menor recorrido)
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

5. Formulario de Estimulacin

Solo se debe presentar en menores de 1 a 3 aos

6. Por Prestacin/Prestador que interviene en el Tratamiento (3) Marcar solo lo que cumpliment

Especialidad/Nombre: ..........................................................................................
Formulario de datos del Prestador
Formulario de Consentimiento bilateral
Formulario de Presupuesto
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia inscripcin AFIP
Copia del titular
Inscripcin RNP
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

7. Por Prestacin/Prestador que interviene en el Tratamiento (3)

Especialidad/Nombre:........................................................................................
Formulario de datos del Prestador
Formulario de Consentimiento bilateral
Formulario de Presupuesto
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia inscripcin AFIP
Copia del titular
Inscripcin RNP
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

OBS-FR05016-R00 - 15/11/2016 - 2 de 3
8. Por Prestacin/Prestador que interviene en el Tratamiento (3)

Especialidad/Nombre:..........................................................................................
Formulario de datos del Prestador
Formulario de Consentimiento bilateral
Formulario de Presupuesto
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia inscripcin AFIP
Copia del titular
Inscripcin RNP
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

9. Por Prestacin/Prestador que interviene en el Tratamiento (3)

Especialidad/Nombre:............................................................................................
Formulario de datos del Prestador
Formulario de Consentimiento bilateral
Formulario de Presupuesto
Formulario de Plan de Trabajo
Constancia inscripcin AFIP
Copia del titular
Inscripcin RNP
Constancia inscripcin impuesto sobre Ingresos Brutos (contribuyente local o convenio multilateral)
Certificado extencin y/o NO retencin vigente tanto para Impuestos Ganancias como Ingresos
Brutos.
En caso presentar servicios en la provincia de Santa Fe anexar Formulario API 1276

OBS-FR05016-R00 - 15/11/2016 - 3 de 3
 OBS-FR05017-R00
FORMULARIO DE DATOS DEL BENEFICIARIO

1. Beneficiario Titular

Nombre y Apellido

DNI

Correo Electrnico

Domicilio

Localidad

Cdigo postal

Telfono Fijo

Telfono Celular

2. Beneficiario que recibe la Prestacin

Nombre y Apellido

DNI

Correo Electrnico

Domicilio

Localidad

Cdigo postal

Telfono Fijo

Telfono Celular
 ORDEN MDICA

FECHA: (1)

Nombre Apellido

N de Beneficiario Tipo Doc. N Documento Edad Sexo

1. Se indica (especificar tratamiento) (2)

Por la cantidad de

sesiones semanales durante el perodo entre (mes) y (mes) del ao

2. Se indica (especificar tratamiento) (2)

Por la cantidad de

sesiones semanales durante el perodo entre (mes) y (mes) del ao

3. Se indica (especificar tratamiento) (2)

Por la cantidad de

sesiones semanales durante el perodo entre (mes) y (mes) del ao

4. Se indica (especificar tratamiento) (2)

Por la cantidad de

sesiones semanales durante el perodo entre (mes) y (mes) del ao

Diagnstico:

FIRMA Y SELLO DEL MDICO

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento.

(2) Por prestacin de apoyo escolar deber especificar si es equipo o maestro de apoyo.
OBS-FR05018-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

FECHA: (1)

Nombre Apellido N de Beneficiario

Tipo Doc. N Documento Edad Sexo

Diagnstico de la patologa discapacitante

Indicar resumen del paciente

FIRMA Y SELLO DEL MDICO TRATANTE

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05019-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR

SCS-FR05022-R00
1. Beneficiario Titular

Nombre / Razn Social

CUIT: N Acreedor/Proveedor:

Correo Electrnico

Domicilio

Cdigo postal

Localidad

Telfono Fijo

Telfono Celular

En caso de poseer convenio con SanCor Salud completar los siguientes datos:

Convenio por prestaciones en Discapacidad: Si...........................No............................

 MAESTRA DE APOYO - EQUIPO APOYO A LA INTEGRACIN ESCOLAR
PRESUPUESTO
Completar todos los campos del Formulario

Lugar de emisin: FECHA:

Datos del Asociado

Nombre y Apellido: N DNI:

Datos de la Prestacin

Prestacin / Especialidad: Maestra de Apoyo / Equipo Apoyo a la integracin escolar

Perodo Desde Hasta Ao

Cantidad de horas mensuales Monto Mensual $

Datos del Prestador

Nombre:

Domicilio:

Telfono: E-mail:

CUIT N N de Ingresos Brutos

Condicin frente al IVA

Marcar los das en los que se brinda la prestacin
Cronograma de Actividad Aulica (Maestra de Apoyo - Equipo)

En la Escuela comn sito en la Calle: N: de la ciudad de

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES

En los das y Horarios
Desde

Hasta

Cronograma de Asistencia en Actividad Extra Aulica (Equipo)

Domicilio real donde se brindar la presentacin, sito en la Calle N:

de la ciudad de

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES

En los das y Horarios
Desde

Hasta

Firma, Aclaracin y
Sello del Profesional

OBS-FR05020-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 CONSENTIMIENTO BILATERAL

Consentimos que se lleve a cabo la prestacin

FECHA: (1)

Brindada por

a mi hijo

desde el / / entendiendo y acordando en todos sus trminos las caractersticas de dicha

prctica/ transporte.

Firma del Padre / Madre o Tutor

Aclaracin

Tipo y N de Documento

Por la presente certifico que he explicado las caractersticas de la prctica / transporte que brindamos a

Y que se han contestado todas las preguntas sugeridas por los Padres o Tutores en torno a la misma.

Asimismo, me obligo y comprometo a mantener indemne a AMSS y/o Staff Mdico

y/o OSPERSAMS, ante cualquier posible reclamo de cualquier ndole que pudiere ocasionar
con motivo de los servicios brindados, hacindome patrimonialmente responsable ante cualquier
reclamo judicial y/o extrajudicial. Tambin me obligo a comunicar por medio fehaciente, dentro del trmino
de veinticuatro (24) horas hbiles, cualquier reclamo judicial o extrajudicial que reciba relacionado
con la prestacin realizada o reproche de responsabilidad por la ejecucin o inejecucin de la misma
y que pueda dar lugar a la obligacin de responder.

Firma y sello con matrcula del Profesional o firma y sello del

Representante Legal de la Institucin o firma, aclaracin y DNI
del Titular del Transporte o firma y sello del Representante Legal
de la Empresa ( segn corresponda).

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento OBS-FR05030-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 PLAN DE TRATAMIENTO A REALIZAR

Datos del Beneficiario FECHA: (1)

Nombre Apellido

N de Beneficiario Tipo Doc. N Documento Edad Sexo

Datos Prestacin

Prestacin / Especialidad:

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Modalidad:

Abordaje:

Objetivos:

FIRMA DE LOS PROFESIONALES

FIRMA DE LOS PADRES

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05021-R00 - 01/11/2015 - 1 de 1
 MODELO ACTA ACUERDO DE INTEGRACIN

OBS-FR05022-R00
En la ciudad de............................a los.........das del mes de.............de............. se establece en comn acuerdo entre las
instituciones.............................................................. y los padres del alumno/a................................................lo siguiente:

1- El alumno ser acompaado en su escolaridad comn de una maestra integradora, quien desempear el rol de
maestro de apoyo, significando su asistencia pedaggica cual consistir en la adaptacin y el seguimiento del alumno
en todo aquello requerido a su integracin. La docente a cargo de la integracin cuenta con el debido consentimiento de
los padres.

2 - El alumno ser respetado en sus diferencias y al mismo tiempo deber recibir el mismo trato que los dems alumnos.
El objetivo es mantener un equilibrio entre la participacin posible en el crculo comn y las propuestas curriculares adap-
tadas. La integracin escolar del nio ser mayor en cuanto ms participe de las actividades curriculares.

3 - La docente integradora deber presentar estudios e informes pedaggicos frecuentes a fin de realizar un adecuado
seguimiento de los alumnos, en lo posible que trabaje conjuntamente a la maestra de grado.

4 - Ambas instituciones, la institucin educativa y el equipo de integracin, informaran en forma conjunta a los padres
sobre el proceso, evolucin y evaluacin del proyecto. Todo cambio o nueva propuesta ser con el consentimiento de las
instituciones y los padres.

5 - Las decisiones y los procesos institucionales corresponden a la institucin educativa.

6 - Se informar con antelacin al equipo integrador las evaluaciones, salidas educativas y recreativas, actos y toda
situacin especial para poder organizarla previamente con el docente integrador. La institucin educativa a travs de sus
docentes y personal en general tendr la responsabilidad y atencin que tiene con el resto de sus alumnos.

7 - Los padres se comprometen a avisar a las instituciones de las causales de la inasistencia del alumno, a respetar los
horarios de entrada y salida, y a participar de las diferentes propuestas pedaggicas acordadas entre ambas institucio-
nes.

Habiendo ledo las pautas referidas a la integracin y manifestar el acuerdo con todo lo expresado, nos comprometemos
a trabajar en beneficio del alumno/a.

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES

En los das y Horarios
Desde

Hasta

AO: SALA: TURNO:

FIRMA DE LOS PADRES

FIRMAS DE LOS DIRECTIVOS DE LA ESCUELA

Coordinacin FIRMAS DEL EQUIPO DE INTEGRACIN Docente Integradora

 FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR

SCS-FR05022-R00
1. Beneficiario Titular

Nombre / Razn Social

CUIT: N Acreedor/Proveedor:

Correo Electrnico

Domicilio

Cdigo postal

Localidad

Telfono Fijo

Telfono Celular

En caso de poseer convenio con SanCor Salud completar los siguientes datos:

Convenio por prestaciones en Discapacidad: Si...........................No............................

 CONSENTIMIENTO BILATERAL

Consentimos que se lleve a cabo la prestacin

FECHA: (1)

Brindada por

a mi hijo

desde el / / entendiendo y acordando en todos sus trminos las caractersticas de dicha

prctica/ transporte.

Firma del Padre / Madre o Tutor

Aclaracin

Tipo y N de Documento

Por la presente certifico que he explicado las caractersticas de la prctica / transporte que brindamos a

Y que se han contestado todas las preguntas sugeridas por los Padres o Tutores en torno a la misma.

Asimismo, me obligo y comprometo a mantener indemne a AMSS y/o Staff Mdico

y/o OSPERSAMS, ante cualquier posible reclamo de cualquier ndole que pudiere ocasionar
con motivo de los servicios brindados, hacindome patrimonialmente responsable ante cualquier
reclamo judicial y/o extrajudicial. Tambin me obligo a comunicar por medio fehaciente, dentro del trmino
de veinticuatro (24) horas hbiles, cualquier reclamo judicial o extrajudicial que reciba relacionado
con la prestacin realizada o reproche de responsabilidad por la ejecucin o inejecucin de la misma
y que pueda dar lugar a la obligacin de responder.

Firma y sello con matrcula del Profesional o firma y sello del

Representante Legal de la Institucin o firma, aclaracin y DNI
del Titular del Transporte o firma y sello del Representante Legal
de la Empresa ( segn corresponda).

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento OBS-FR05030-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 PRESUPUESTO DE PRESTACIONES PROFESIONALES AMBULATORIAS
(Kinesiologa, Fonoudiologa, Psicologa, Terapia ocupacional, etc.)

Completar todos los campos del Formulario

Lugar de emisin: FECHA:

Datos del Asociado

Nombre y Apellido: N DNI:

Datos de la Prestacin

Prestacin / Especialidad:

Perodo Desde Hasta Ao

Cantidad de Prestaciones mensuales Monto por Prestaciones $ Monto Mensual $

Datos del Prestador

Nombre y Apellido / Razn Social

Domicilio REAL donde se brindar la prestacin

Telfono: E-mail:

CUIT N Ingresos Brutos

Condicin frente al IVA

Cronograma de Asistencia

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES

En los das y Horarios
Desde

Hasta

Firma, Aclaracin y
Sello del Profesional

OBS-FR05023-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 PRESUPUESTO DE PRESTACIONES INSTITUCIONALES
(Centro da, Hogares, etc.)
Completar todos los campos del Formulario

Lugar de emisin: FECHA:

Datos del Asociado

Nombre y Apellido: N DNI:

Datos de la Prestacin

Modalidad Prestacional a Brindar

Tipo de jornada a realizar: Simple Doble Reducida Categora A B C

Incluye almuerzo Si No Dependencia Si No $

Monto Mensual $ Perodo Desde Hasta Ao

Datos del Prestador

Nombre y Apellido

Domicilio REAL donde se brindar la prestacin

Telfono: E-mail:

CUIT N N Ingresos Brutos

Condicin frente al IVA:

Cronograma de Asistencia

LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES

En los das y Horarios
Desde

Hasta

Firma, Aclaracin y
Sello del Profesional

OBS-FR05024-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 PLAN DE TRATAMIENTO A REALIZAR

Datos del Beneficiario FECHA: (1)

Nombre Apellido

N de Beneficiario Tipo Doc. N Documento Edad Sexo

Datos Prestacin

Prestacin / Especialidad:

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Modalidad:

Abordaje:

Objetivos:

FIRMA DE LOS PROFESIONALES

FIRMA DE LOS PADRES

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento. OBS-FR05021-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 FORMULARIO DE DATOS DEL PRESTADOR

SCS-FR05022-R00
1. Beneficiario Titular

Nombre / Razn Social

CUIT: N Acreedor/Proveedor:

Correo Electrnico

Domicilio

Cdigo postal

Localidad

Telfono Fijo

Telfono Celular

En caso de poseer convenio con SanCor Salud completar los siguientes datos:

Convenio por prestaciones en Discapacidad: Si...........................No............................

 CONSENTIMIENTO BILATERAL

Consentimos que se lleve a cabo la prestacin

FECHA: (1)

Brindada por

a mi hijo

desde el / / entendiendo y acordando en todos sus trminos las caractersticas de dicha

prctica/ transporte.

Firma del Padre / Madre o Tutor

Aclaracin

Tipo y N de Documento

Por la presente certifico que he explicado las caractersticas de la prctica / transporte que brindamos a

Y que se han contestado todas las preguntas sugeridas por los Padres o Tutores en torno a la misma.

Asimismo, me obligo y comprometo a mantener indemne a AMSS y/o Staff Mdico

y/o OSPERSAMS, ante cualquier posible reclamo de cualquier ndole que pudiere ocasionar
con motivo de los servicios brindados, hacindome patrimonialmente responsable ante cualquier
reclamo judicial y/o extrajudicial. Tambin me obligo a comunicar por medio fehaciente, dentro del trmino
de veinticuatro (24) horas hbiles, cualquier reclamo judicial o extrajudicial que reciba relacionado
con la prestacin realizada o reproche de responsabilidad por la ejecucin o inejecucin de la misma
y que pueda dar lugar a la obligacin de responder.

Firma y sello con matrcula del Profesional o firma y sello del

Representante Legal de la Institucin o firma, aclaracin y DNI
del Titular del Transporte o firma y sello del Representante Legal
de la Empresa ( segn corresponda).

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento OBS-FR05030-R00 - 15/11/2016 - 1 de 1
 JUSTIFICACIN MDICA POR TRANSPORTE

FECHA: (1)

Nombre Apellido

N de Beneficiario Tipo Doc. N Documento Edad Sexo

Se indica que el paciente se encuentra imposibilitado de trasladarse en transporte pblico debido a

Por lo que requiere traslado no publico desde (lugar de origen)

hasta (lugar de destino)

durante el perodo entre (mes) y (mes) del ao

Diagnstico:

FIRMA Y SELLO DEL MDICO

(1) La fecha deber ser anterior al inicio del tratamiento.

OBS-FR05025-R00- 15/11/2016 - 1 de 1
PRESUPUESTO DE TRANSPORTE

Completar todos los campos del Formulario

Lugar de emisin: FECHA:

DATOS DEL ASOCIADO

Nombre y Apellido: DNI:

DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE
Nombre y Apellido / Razn Social:
Domicilio: Telfono:
E-mail: N CUIT:
Compaa de Seguros: N I.I.B.B.:
Condicin frente al IVA: Prestacin con Dependencia: SI NO

RECORRIDO

Para cada recorrido deber indicar el kilometraje mnimo segn Google Maps (www.maps.google.com.ar), acompaado de su respectivo mapa.

RECORRIDO 1 Beneficiario se traslada a la prestacin

Desde Calle: N: Localidad:

Hasta Calle: N: Localidad:

Das y Horarios: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km

Mensual

RECORRIDO 2 Beneficiario se traslada a la prestacin

Desde Calle: N: Localidad:

Hasta Calle: N: Localidad:

Das y Horarios: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Precio por Km
Km diarios Km semanales Km mensuales Mensual

RECORRIDO 3 Beneficiario se traslada a la prestacin

Desde Calle: N: Localidad:

Hasta Calle: N: Localidad:

Das y Horarios: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Precio por Km
Km diarios Km semanales Km mensuales
Mensual

RECORRIDO 4 Beneficiario se traslada a la prestacin

Desde Calle: N: Localidad:

Hasta Calle: N: Localidad:

Das y Horarios: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Precio por Km
Km diarios Km semanales Km mensuales
Mensual
OBS-FR05026-R00- 15/11/2016 - 1 de 2
PRESUPUESTO DE TRANSPORTE

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RECORRIDO 5 Beneficiario se traslada a la prestacin

Desde Calle: N: Localidad:

Hasta Calle: N: Localidad:

Das y Horarios: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km

Mensual

RECORRIDO 6 Beneficiario se traslada a la prestacin

Desde Calle: N: Localidad:

Hasta Calle: N: Localidad:

Das y Horarios: LUNES MARTES MIRCOLES JUEVES VIERNES SBADO

Perodo Desde: Hasta: Ao:

Km diarios Km semanales Km mensuales Precio por Km

Mensual

Precio Dependencia $
Precio Total Mensual de Km
(Sumatoria de los precios de los distintos traslados) en $

Total Mensual del Presupuesto $

Firma, Aclaracin y Sello del responsable

de la Empresa Transportista

OBS-FR05026-R00- 15/11/2016- 2 de 2
 FORMULARIO FIM
Completar todos los campos del Formulario

Datos del Asociado

Nombre y Apellido: Edad:

Tipo y N de Documento:

Diagnstico:

Institucin: Fecha de ingreso a la Inst.:

Modalidad:

ITEMS ACTIVIDAD PUNTAJE Tabla de Puntuacin de niveles

Autocuidado de Independencia Funcional
1 Alimentacin
Independiente Puntuacin
2 Aseo personal
7
3 Bao Independiente Total

4 Vestido parte superior Independiente con

6
Adaptaciones
5 Vestido parte inferior
6 Uso del bao
Control de esfnteres Dependiente Puntuacin
7 Control de intestino
Solo requiere supervisin. 5
8 Control de vejiga No se asiste al paciente.
Transferencias Solo requiere mnima 4
9 Transferencias a la cama, silla o silla de ruedas asistencia.
Paciente aporta 75% a ms.
10 Transferencia al bao
11 Transferencia a la ducha o baera Requiere asistencia moderada. 3
Paciente aporta 50% a ms.
Locomocin
12 Marcha o silla de ruedas Requiere asistencia mxima. 2
Paciente aporta 25% a ms.
13 Escaleras
Comunicacin Requiere asistencia total 1
Paciente aporta menos
14 Comprensin
del 25%.
15 Expresin
Conexin
16 Interaccin social
17 Resolucin de problemas
18 Memoria
PUNTAJE FIM TOTAL

Deber ser completado por profesionales Mdicos, especialistas en Rehabilitacin y/o Neurlogos en caso de tratarse de patologas motoras puras,
y Mdico Psiquitrico en caso de patologas mentales.
Los datos a completar en la planilla sern cotejados con la Historia Clnica evolucionada y actualizada, la que deber ser presentada conjuntamente
con las mismas y sometida a evolucin por parte de la Auditora Mdica que determinar, en caso de ser necesario, la realizacin de Auditora en
Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluacin clnica in situ y as confirmar o descartar la solicitud.
Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, as como aquellas patologas mixtas.
Los datos volcados revisten carcter de Declaracin jurada y debern ser acompaados por sello, firma, matrcula y especialidad de los
profesionales intervenientes.

Fecha: Firma y Sello del Firma y Sello del

Profesional Interveniente Profesional Interveniente

N de Matrcula: N de Matrcula:
Especialidad: Especialidad:

OBS-FR05027-R00- 15/11/2016 - 1 de 1
 NDICE DE BARTHEL

Comer
0 = incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida est al alcance de la mano)

Trasladarse entre la silla y la cama

0 = incapaz, no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal)
15 = independiente

Aseo personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse

Uso del retrete

0 = dependiente
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Baarse / Ducharse
0 = dependiente
5 = independiente para baarse o ducharse

Desplazarse
0 = inmvil
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m
10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal)
15 = independiente al menos 50 m. con cualquier tipo de muleta, excepto andador

Subir y bajar escaleras

0 = incapaz
5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta
10 = independiente para subir o bajar

Vestirse y devestirse
0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprximadamente, sin ayuda
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

Control de heces:
0 = incontinentes (o necesita que le suministren enema)
5 = accidente excepcional (uno/semana)
10 = continente

Control de orina:
0 = incontinentes o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas)
10 = continente, durante al menos 7 das.

Total: 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

Firma, Aclaracin y
Sello del Profesional

OBS-FR05028-R00- 15/11/2016 - 1 de 1
 OBS-FR05029-R00
ESTIMULACIN TEMPRANA

Listado de profesionales intervinientes:

A continuacin detallamos los profesionales que participan en el tratamiento de estimulacin temprana.

1. Mdico pediatra o neurlogia infantil

Nombre Apellido Matricula

Especializacin

2. Profesional especializado en estimulacin temprana

Nombre Apellido Ttulo de grado

Especializacin en estimulacin temprana

3. Psiclogo
Nombre Apellido Matrcula

4. Profesional especializado en estimulacin temprana

Nombre Apellido Funcin

Asimismo indicamos que la facturacin estar a cargo de N CUIT

Adjuntamos a esta nota nuestros ttulos universitarios en inscripcin en el Registro Nacional de Prestadores, y en el caso del
profesional que brinda estimulacin temprana, su titulo de especializacin.

Firma y sello de los profesionales intervinientes:

1. 2.

3. 4.