Mmoire K3 2011-2012

IFM3R/IFMK
54 rue de la Baugerie
44230 Saint Sbastien sur Loire

Justificationdespratiquesen
rducationprinalechezlafemme
autraversdesrecommandations
internationalesetdelalittrature.

ClaraBucaille
20112012
PaysdelaLoire
Rsum

Les troubles dincontinence urinaire sont rencontrs trs

frquemment chez les femmes. La rducation prinale est,
aujourdhui, le traitement de premire intention. Parce que
lincontinence touche lintimit de la femme et la notion de
propret, elle rend cette rducation dlicate. Lobjectif de ce
mmoireestdeprsenterlesdiffrentestapesdelapriseencharge
et les justifications de chacune des pratiques. Les connaissances
physiologiques, pidmiologiques et la rducation base sur les
preuvesclairentlekinsithrapeutedanslechoixdesesstratgies
de prise en charge.Pour le bnfice de la patiente, cette dmarche
estappliquechaquephase:linterrogatoire,lexamencliniqueet
lestechniquesderducation.





Motsclefs

Incontinenceurinaire
Rducationprinale
Evidencebasedpractice
Tabledesmatires
1 Introduction.................................................................................................................1
2 Epidmiologie..............................................................................................................2
3 Physiologieetphysiopathologie...................................................................................3
3.1 Physiologiedelacontinence[7,9,10,11].......................................................................................................3
3.1.1 Lavessie....................................................................................................................................................................3
3.1.2 Lurtre......................................................................................................................................................................3
3.1.3 Elmentsdusoutienurtral,leplancherpelvien...................................................................................4
3.1.4 Structuredescomposantesmusculaires....................................................................................................4
3.1.5 Innervationetcyclemictionnel[10,11]......................................................................................................5
3.2 Physiopathologiedesdysfonctionnementsduplancherpelvien[7,11].........................................6
3.2.1 PhysiopathologiedelIncontinenceUrinairedEffort,voieexcrtricehypoactive..................6
3.2.2 PhysiopathologiedelIncontinenceUrinaireparUrgenturie,vessiehyperactive...................7
3.2.3 PhysiopathologiedelIncontinenceUrinaireMixte...............................................................................7

4 Facteursderisques.......................................................................................................9
5 Placedelakinsithrapiedanslapriseenchargedestroublesurinaires......................9
6 Priseenchargejustifiedelincontinenceurinairechezlafemme..............................10
6.1 Interrogatoire.........................................................................................................................................................10
6.1.1 Larecherchedesfacteursderisquesetfacteursfavorisants.........................................................10
6.1.2 Lessymptmes....................................................................................................................................................14
6.1.3 LesEchellesdequalitdevieetderestrictiondeparticipation...................................................14
6.2 Examenclinique....................................................................................................................................................15
6.2.1 Lexamenlocorgional...................................................................................................................................15
6.2.2 Lexamenneurologique...................................................................................................................................15
6.2.3 Evaluationdelaforcemusculairedellvateurdelanus.............................................................15
6.3 Techniquesmisesenplace...............................................................................................................................18
6.3.1 Travailcomportemental................................................................................................................................18
6.3.2 Travailmusculairesupervis.......................................................................................................................21
6.4 Evaluationdelarducation...........................................................................................................................24

7 Discussion..................................................................................................................25
8 Conclusion..................................................................................................................27
Bibliographie
Annexes
1 Introduction
Lide dun mmoire sintressant la prise en charge de lincontinence urinaire a
merg avant davoir rencontr des patientes souffrant de ces troubles. En effet, je pressentais
limportance de cette rducation de par la gne sociale que ces troubles, tenus au secret et
touchant lintimit, peuvent occasionner. Le premier jour de mon stage, avant mme que
celui-ci ne dbute, une simple conversation entre patients a dgag cette problmatique du
tabou. Alors que jattends larrive de la kinsithrapeute, un patient reconnait la mre dun
de ses amis, lui parle et lui demande la raison de sa venue en kinsithrapie : Pour un genre
de sciatique , rpond-t-elle. Quelques minutes plus tard, elle entrait dans la pice de
rducation prinale, elle tait notre premire patiente de la journe. La dernire tude
pidmiologique publie par lEuropean Association of Urology (EAU) [1] met en vidence
le silence des femmes incontinentes et rappelle la ncessit dune politique de dveloppement
pour lincontinence en matire de prvention et de prise en charge. De mme, lHAS
recommande une recherche active de lincontinence urinaire chez les patientes en raison
notamment de ce caractre tabou [2]. Si lincontinence urinaire nengage pas le pronostic
vital, ses symptmes engagent la qualit physique, psychologique et sociale des personnes
touches.
La rducation prinale existe depuis 1948, dveloppe par le gyncologue sexologue
amricain Kegel qui proposait des exercices de contractions musculaires du plancher pelvien
en rponse aux troubles urinaires. Depuis, les techniques de rducation se sont multiplies et
toffes avec lapparition de nouveaux matriels et de nouvelles thrapies sur lesquelles il
mest apparu primordial de faire le point. Jai pu observer la grande diversit des
reprsentations que les femmes se font de la rducation prinale. Ces reprsentations,
souvent ngatives, mettaient en vidence la ncessit dune pratique rigoureuse et un besoin
dappuyer nos techniques sur des donnes scientifiquement prouves.
Le code de dontologie rappelle lobligation dactualiser sa pratique et ce dans le
cadre dune dmarche scientifique. Dans le cadre de la prescription mdicale, [le masseur-
kinsithrapeute] tablit un bilan qui comprend le diagnostic kinsithrapique et les objectifs
de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropris.
[Les actes raliss] sont adapts lvolution des sciences et des techniques] [3]. Le
masseur-kinsithrapeute doit entretenir et perfectionner ses connaissances ; il prend toutes
dispositions ncessaires pour satisfaire ses obligations de formation continue.. Dans une
recherche defficience, le kinsithrapeute pour allier efficacit et contraintes
professionnelles, choisit les bilans et outils thrapeutiques les mieux adapts, dcrits dans les
recommandations et la littrature.
Pour identifier les pratiques professionnelles en rducation prinale, jai eu
lopportunit dassister aux sances de rducation chez une kinsithrapeute exerant dans
deux centres municipaux de sant. Cette observation na pas pour but dvaluer les pratiques
mais de les identifier. Lobjet de ce mmoire est de faire lanalyse de ces pratiques au regard
des donnes de la littrature. Pour rpondre au mieux aux besoins du kinsithrapeute dans sa
pratique quotidienne, on cherchera prciser la pertinence du choix des outils dvaluation et
de rducation en terme defficacit prouve mais galement en terme dadaptation aux
contraintes professionnelles.
1
2 Epidmiologie
Linventaire de la littrature montre que lincontinence urinaire est retrouve chez 5-
69% des femmes [4]. Mais plus que des varits de prvalence dcrites dans les tudes, ce
sont la varit des dfinitions retenues, le choix des outils dvaluation de celle-ci et de la
population tudie qui expliquent ces grandes diffrences. La dfinition retenue dans les
dernires tudes pidmiologiques est celle de lInternational Continence Society (ICS) selon
laquelle lincontinence urinaire est constitue par toute fuite involontaire durine dont se
plaint la patiente [5]. Pour les tudes pidmiologiques, lICS recommande la dtermination
dune incontinence auto value par les patientes et non par un diagnostic clinique type bilan
uro-dynamique. En effet, elle reflte lexprience de la patiente et permet de caractriser le
type et la svrit. Le type dincontinence est alors prcis par les mcanismes, circonstances
et facteurs favorisants de survenue des fuites. La svrit est caractrise par la frquence
(pisodes dans lanne, le mois, la semaine ou la journe), la dure et la quantit (faible,
modre, importante). Mais elle est aussi prcise par limpact sur la qualit de vie en terme
de gne, de restriction de participation aux activits quotidiennes ou encore la gne dans la
sexualit. La notion de demande mdicale de la part de la patiente est prendre en compte.
En France, ltude de lEAU de 2009 rvle quune femme sur quatre se prsentant au
mdecin gnraliste souffre dincontinence urinaire, dfinie par au moins une fuite urinaire
par mois [1]. La proportion augmente avec lge (>50ans), le Body Mass Index (BMI)
(>25kg/m2) et la parit (>2 enfants), mettant en vidence les facteurs de risques principaux.
Trois types dincontinence sont usuellement identifis : lIncontinence Urinaire dEffort
(IUE), lIncontinence Urinaire par Urgenturie (IUU) et lIncontinence Urinaire Mixte (IUM).
LIUE est dfinie comme toute fuite involontaire durine lors dun effort physique, lors de la
toux et dternuement ; lIUU comme toute fuite involontaire durine accompagne ou
immdiatement prcde par une urgenturie (dsir soudain, imprieux et frquemment
irrpressible duriner) ; et lIUM comme lalliance de ces dernires [6]. Elles reprsentent
respectivement 45,2%, 10,9% et 42,1% des incontinences. On notera que la majorit des IUE
se retrouve chez les femmes ges de 30-39 ans tandis que lIUM touche principalement les
femmes de plus de 70 ans. Globalement, la prvalence de lIUE dcrot avec lge au profit de
celle de lIUM et de lIUU [7]. La svrit des troubles et laltration de la qualit de vie sont
plus importantes chez les patientes prsentant les symptmes de lIUM.
Seulement 40% dentre elles demandent une assistance mdicale alors que plus de la
moiti se plaint de limpact ngatif de leurs troubles sur leur qualit de vie. Pour la plupart, la
dgradation de celle-ci est faible modre, sauf dans lIUM. Le fait que seules les femmes
svrement touches fassent appel la mdecine met en vidence le tabou social. Et dans une
dmarche de prvention, les recommandations australiennes insistent sur la ncessit de
chercher activement lincontinence chez les patientes en mdecine gnrale [8].

2
3 Physiologieetphysiopathologie

3.1 Physiologiedelacontinence[7,9,10,11]

3.1.1 Lavessie
Cest un rservoir constitu de fibres musculaires lisses. Le dtrusor constitue
lessentiel de la paroi vsicale sur trois plans de fibres de muscle lisse dorientations
diffrentes. Le trigone, daspect triangulaire sinscrit entre les mats urtraux et le col
vsical. La premire fonction de la vessie est le stockage de lurine et la seconde fonction est
lvacuation de celle-ci. Le dtrusor saccomode donc aux phases de remplissage et de
vidange. Durant le stockage des urines, le muscle est relch afin que lexpansion vsicale
seffectue sans une augmentation trop importante des pressions. Lorsque le volume de la
vessie atteint sa limite physiologique ou lorsque la femme vidange volontairement,
linhibition crbrale du dtrusor est leve et le rflexe de contraction est initi.

3.1.2 Lurtre
Lurtre est une structure tubulaire qui stend du col vsical au mat externe urinaire
entre le clitoris et lorifice vaginal. Chez la femme, il repose sur la paroi antrieure du vagin.
Il est constitu dune muqueuse interne, dune sous muqueuse, riche en plexus vasculaires,
dune musculeuse faite de fibres musculaires lisses et dune musculature strie.
Musculaturelisse
La musculature lisse entoure lurtre (sauf
au niveau du col, contrairement aux hommes) sur
toute sa longueur et comprend des fibres obliques,
longitudinales et quelques circulaires mlanges au
sphincter stri.
Musculaturestrie
Le rhabdosphincter ou sphincter stri
intrinsque, est constitu de fibres stries et de
plusieurs contingents de fibres lisses. Les fibres
stries entourent lurtre sur 20 60% de sa
longueur. Lpaisseur de sa partie postrieure varie
avec lge : minime chez les ftus, il est prsent et
maximal chez les jeunes femmes, remplac par du
tissu fibreux chez les femmes ges. Le
remplacement fibreux entrane une perte de la
puissance contractile. En distalit, deux bandelettes
couvrent la face antrieure : le compresseur de Figure1 : Sphincter stri urognital. US=sphincter urtral,
lurtre issu de la membrane prinale et le CU=compresseur de lurtre, UVS=sphincter
sphincter urtro-vaginal issu de la paroi vaginale urtrovaginal, B=vessie, TV= muscle transverse vaginal,
U=urtre, V=vagin, VW=paroi vaginale daprs Oelrich
qui sont prservs avec lge (Figure 1).

3
3.1.3 Elments du soutien urtral, le
plancherpelvien
Bien que nappartenant pas lappareil
sphinctrien, les lments de support fibreux et
musculaires participent la continence passive et
active. Il sagit du plancher pelvien, usuellement
appel prine. Il fait rfrence tous les
Vue densemble de lanatomie pelvienne. Le plancher
composants musculaires obturant la cavit pelvien sentend entre les deux surfaces colores.
pelvienne et aux aponvroses paritales qui les Re=rectum, ut=utrus, bl=vessie, sy=symphyse
recouvrent. Les muscles du plancher sont les pubienne, va=vagin, la=levator ani
lvateurs de lanus (faisceaux pubo-coccygiens
et ilio-coccygiens) et les muscles coccygiens. Ils
tirent le rectum et lurtre en avant contre la
symphyse. Ils participent ainsi locclusion Figure 2 : Soutien des organes du petit bassin, le
plancher pelvien. bl:vessie ;va :vagin ;re :rectum ;
urtrale. Le principal soutien est la portion la :levator ani ;ut :utrus ;sy :symphyse
pubovaginale, portion la plus antrieure. Le plan
superficiel offre une stabilit aux organes mais na pas de rle dmontr sur la continence.
Le soutien urtral est galement ralis par le fascia endopelvien constitu des
ligaments pubo-urtraux, tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses qui stend du
pubis lurtre. Les arcs tendineux du fascia pelvien tendus du pubis aux pines ischiatiques
permettent linsertion des muscles pelviens.

3.1.4 Structuredescomposantesmusculaires
La musculature lisse du sphincter urtral est constitue de cellules de nature diffrente
de celles du dtrusor. De mme, la musculature strie du sphincter est de nature diffrente des
autres muscles du plancher pelvien. Ceci met en vidence une fonction propre chacune. Le
sphincter stri est lunique vritable sphincter assurant avec la musculature lisse locclusion
inconsciente et parfois consciente de lurtre. Tandis que le plancher pelvien participe
locclusion par la contraction volontaire et parfois rflexe lors des situations deffort ou
durgence.
Le muscle stri urtral est constitu de fibres de type I de petit diamtre contraction
lente et en priphrie, de fibres plus htrognes de type I et II contraction rapide. Les fibres
de types I (oxydatives arobies), au nombre de mitochondries important, ont une rsistance
leve la fatigue et jouent un rle important dans le tonus urtral. Alors que celles de type II
(glycolytiques anarobies) jouent un rle dans la contraction rflexe pour lever le tonus
urtral lors de laugmentation des pressions. Chez la femme, le sphincter stri est constitu de
13% de fibres rapides et 87% de fibres lentes (contre 35% et 65% chez lhomme) [11]. Il a t
observ une diminution des fibres de type I du sphincter stri chez des femmes incontinentes
par rapport un groupe contrle alors que la quantit de muscle lisse restait inchange.
Le muscle lvateur de lanus est un mlange htrogne de fibres de type I (70%) et
de types II (30%) [11]. Les fibres contraction lente maintiennent le tonus du plancher
pelvien, assurant ainsi le soutien des viscres pelviens. Les fibres contractions rapide sont
actives essentiellement lors des vnements qui augmentent la pression intra-abdominale.

4
3.1.5 Innervationetcyclemictionnel[10,11]
Linnervation motrice du bas appareil urinaire est double. Elle est de type vgtatif
dune part et somatique dautre part en raison de la coexistence dune musculature lisse et
dune musculature strie.
Linnervation de la vessie et du muscle lisse urtral est assure par le plexus
hypogastrique infrieur qui reoit des affrences sympathiques et parasympathiques. Pendant
le remplissage vsical, linnervation adrnergique (affrences sympathiques) stimule les
cellules du muscle lisse de lurtre par la libration de noradrnaline. Elle engendre donc une
fermeture de lurtre et permet la continence. Dans une certaine mesure, linnervation
adrnergique module la relaxation du dtrusor pendant le remplissage. Tandis que
linnervation cholinergique (affrences parasympathiques), par la libration dactylcholine
entrane lexcitation du dtrusor et provoque la vidange. Avant lapparition du flux urinaire,
une baisse de la pression urtrale prcde la contraction vsicale. Cela suppose quil existe
une autre activit neuromusculaire lorigine de la vidange. Lhyperactivit dtrusorienne est
usuellement attribue une hyperactivit du systme parasympathique et les agents
anticholinergiques sont un des traitements majeurs de lhyperactivit dtrusorienne. Ces
neurotransmetteurs sont le plus souvent dcrits mais des mcanismes non adrenergtiques et
non cholinergiques ont une influence significative sur les fonctions priphriques comme
centrales.
Linnervation somatique est assure par le nerf pudendal, nerf mixte, qui se rend la
partie infrieure du pubis et se divise en branches terminales motrices pour le sphincter urtral
stri et le plancher pelvien. Durant le remplissage vsical, linflux somatique augmente et
stimule les cellules musculaires du sphincter stri et du plancher pelvien. Cela permet la
continence. A linitiation de la vidange, le sphincter stri est inhib et lactivit musculaire du
plancher pelvien diminue. Inversement, la contraction volontaire du sphincter stri et du
plancher pelvien inhibe la contraction dtrusorienne. Cette aptitude interrompre
volontairement le rflexe de miction est la base de la rducation dans les urgenturies.
La voie sensitive informe de ltat de rpltion de la vessie. Cette information est
projete sur le cortex, va tre intgre et interprte. Certaines fibres vhiculent des
informations sur ltat de tension paritale et sur le passage urtral de lurine, tandis que
dautres fibres renseignent sur le degr de remplissage de la vessie. Lors du remplissage de la
vessie, les influx affrents augmentent avec le remplissage et simultanment empchent
lactivit excitatrice du dtrusor. Avant la miction, lintense dcharge sensitive est lorigine
dune stimulation de linflux parasympathique et dune inhibition de linflux sympathique et
pudendal.
La continence rsulte de nombreux mcanismes rflexes dont laboutissement est
linhibition du rflexe mictionnel par le renforcement du tonus urtral (continence passive),
laugmentation de lactivit du sphincter stri (continence active) et linhibition du dtrusor.
Linhibition se produit plusieurs niveaux. Au niveau central, aux voies rflexes faisant
intervenir les centres du tronc crbral et mdullaires, sajoute lintervention du cortex
crbral qui permet dordonner ou de refuser la miction. Lintgrit du systme nerveux
central et priphrique est ncessaire au bon fonctionnement du bas appareil urinaire et toute
lsion entrane des dysfonctionnements vsico-sphinctriens.

5
3.2 Physiopathologiedesdysfonctionnementsduplancherpelvien[7,11]
La classification fonctionnelle des dysfonctions mictionnelles propose par lICS
spare la rgion vsicale dune part et la rgion excrtrice dautre part, pendant le remplissage
et la vidange, et classe le niveau dactivit de celles-ci (excessive, normale, insuffisante). Les
anomalies fonctionnelles de la vessie peuvent se traduire par une vessie hyperactive qui
entrane une augmentation de la pression exerce par le dtrusor durant la phase de
remplissage vsical ou par une vessie hypoactive, reflet dune diminution de la contraction
dtrusorienne pendant la vidange. Les anomalies fonctionnelles du col vsical et de lurtre
sont dcrites comme lhyperactivit des voies excrtrices (obstacle la miction) et
lhypoactivit des voies excrtrices (diminution de la rsistance pendant le remplissage).
Il reste intgrer ce schma lactivit du plancher pelvien dont le rle est de remplir
deux fonctions : le soutien anatomique de la voie excrtrice et laction sur le comportement
du dtrusor [tableau 1].

3.2.1 Physiopathologie de lIncontinence Urinaire dEffort, voie excrtrice

hypoactive
Pendant le stockage de lurine, le sphincter urtral permet la continence. Mais lors
dun effort, seul, il ne peut contenir cet excs de pression. La continence leffort dpend de
deux mcanismes complmentaires. La rsistance urtrale est assure proximalement par la
muqueuse, sous-muqueuse, le muscle lisse et distalement par le sphincter stri
anatomiquement li au complexe musculaire du plancher pelvien.
Dans lIUE, ce qui tait pris en compte tait la mobilit urtrale et la perte de la
position intrapelvienne de lurtre normalement situ contre los pubien. Lorsque lurtre
descend, les forces intra-abdominales ne le compriment plus durant leffort ; il sagit de la
thorie dEnhorning [12]. Ce concept a survcu et a t modifi par lhypothse du hamac
vsical de Delancey [13]. La position postrieure du vagin constitue un mur musculo-
aponvrotique sur lequel laugmentation des forces abdominales compresse lurtre. Cette
thorie est justifie par lobservation dune augmentation de pression intra-urtrale pendant
leffort chez les patientes continentes, pression perdue dans lIUE, pouvant tre restaure par
une opration destine stabiliser ou lever le mur vaginal. Le support anatomique permet la
transmission des pressions lurtre et augmente la pression de clture urtrale. Ce soutien
anatomique est assur par la paroi vaginale antrieure et ses insertions et par le tonus constant
ou la contraction active des lvateurs de lanus. Pendant la toux et les manuvres deffort, il
a t observ une synchronisation de la contraction abdominale et prinale suggrant une
contraction rflexe du sphincter stri et des releveurs. Les anomalies du plancher pelvien
peuvent se traduire par une lsion du nerf
pudendal, une distension musculaire
entranant un largissement de la fente
uro-gnitale, et ainsi un point de faiblesse
pouvant aboutir un prolapsus, une
longation ligamentaire, une attnuation
du mur vaginal par dchirement de ses
attaches.
Pour expliquer lIUE, la fonction Figure 3 : Elvation de lurtre lors de la contraction du plancher
pelvien (source : reproduction Laycock J, 1994)

6
intrinsque urtrale retient une attention accrue. En effet, lobservation des limites de la
chirurgie et larrive dagents pharmacologiques qui visent augmenter le tonus du sphincter
stri ont permis de sintresser la fonction urtrale intrinsque. Lincomptence
sphinctrienne est la perturbation de la clture urtrale rsultant dune atrophie, dnervation,
dune dvascularisation ou dune cicatrice pouvant toucher la muqueuse, la sous-muqueuse, le
muscle lisse, le sphincter stri urtraux. La diminution de la quantit de vaisseaux, comme ce
qui a t observ chez les personnes ges, aura pour consquence lhypoxie du muscle. De
plus, laltration de la sous-muqueuse diminue la pression urtrale. Les deux phnomnes
associs entranent une diminution de la continence de lurtre. En ce sens, on a observ une
diminution des fibres de collagne et des diffrentes structures de la sous-muqueuse chez les
femmes incontinentes. On sait, par ailleurs, que les oestrognes augmentent le dbit sanguin
urtral et la regnerescence nerveuse.
Aujourdhui, on considre davantage une inter-relation de lhypermobilit urtrale et
de la dficience sphintrienne intrinsque pour expliquer lIUE.

3.2.2 PhysiopathologiedelIncontinenceUrinaireparUrgenturie,vessiehyperactive
LIUU est associe un syndrome clinique dhyperactivit vsicale. Elle est
vocatrice dune hyperactivit dtrusorienne, dune diminution de la compliance vsicale ou
des deux. Elle peut galement tre lie une hypoactivit du plancher pelvien qui ne remplit
plus son rle inhibiteur.
Lhyperactivit dtrusorienne est mise en vidence par un examen urodynamique non
spcifique. Les contractions non inhibes du dtrusor ont pour consquences daugmenter la
pression vsicale au-del de la pression urtrale ou dentraner une sensation durgence
mictionnelle. Cette hyperactivit dtrusorienne peut tre idiopathique, neurogne, ou
secondaire. Les causes neurognes courantes sont les accidents vasculaires crbraux, la
maladie de Parkinson, la sclrose en plaques et les atteintes mdullaires. Les tiologies
secondaires peuvent tre lies une obstruction sous vsicale (plus frquente chez lhomme)
ou une relaxation urtrale rflexe. Il est noter quun traitement oestrognique amliore le
syndrome dhyperactivit vsicale [14], et si les mcanismes restent lucider, il semble
quune dficience en oestrognes peut tre gnrateur dinstabilit vsicale.
La diminution de la compliance, cest dire de la capacit se laisser tirer, peut
galement expliquer laugmentation de pression vsicale. Elle a pour origine une fibrose
secondaire une rponse immunitaire, une inflammation ou une irradiation. Elle peut faire
suite une lsion neurologique par disparition ou inversion du rflexe daccomodation.
Par ailleurs, linstabilit vsicale peut avoir pour origine une hypoactivit du plancher
pelvien diminuant sa capacit dinhibition du dtrusor.

3.2.3 PhysiopathologiedelIncontinenceUrinaireMixte
On observe souvent lassociation frquente dune IUU et dune IUE. Des chirurgies de
rparation de lIUE ont montr la gurison de lIUU associe chez 50 85% des patientes [7].
Ceci montre quil existe une connexion entre les affrences urtrales et le rflexe de miction.
Les nerfs mcano-sensitifs affrents activs par lentre de liquide dans lurtre augmentent
lexcitabilit du rflexe mictionnel. Chez les patients ayant une IUE, lurine entre aisment
dans lurtre postrieur ce qui pourrait induire une contraction involontaire du dtrusor et une
urgence vidanger.

7
 Symptmes Dysfonction Physiopathologie
Anomalie du support (transmission irrgulire
Mobilit urtrale de la pression la vessie, dplacement
important de la paroi postrieure de lurtre)

Voie Dysfonction du Altration de linnervation, vascularisation de

sphincter la muqueuse, traumatisme de la muqueuse, de
excrtrice IUE intrinsque, de la la sous-muqueuse, des muscles lisses ou
hypoactive clture urtrale squelettiques de lurtre
Dysfonction
Causes neurologiques, comportementales
de la voie Hypoactivit du
(trouble proprioceptif, force, coordination),
excrtrice et plancher pelvien
causes mcaniques (lsions des structures)
plancher
pelvien Obstruction Iatrogne, congnitale, inflammatoire,
anatomique noplasique, traumatique
Incontinence par
Voie regorgement Obstruction Echec de la relaxation. Dysynergie
fonctionnelle vsicosphinctrienne, cause comportementale
excrtrice Rtention
hyperactive Pollakiurie Inhibition du Hyperactivit dtrusorienne neurogne,
dtrusor par dysynergie du plancher pelvien, cause
Urgenturie hyperactivit du comportementale ou situationnelle
plancher (environnement, douleur)
Idiopathique. Secondaire une obstruction ou
Hyperactivit
une relaxation urtrale rflexe. Neurogne
dtrusorienne
intra-cranienne ou medullaire.
Vessie
IUU Diminution de la Fibrose lie irradiation, inflammation ou
hyperactive compliance rponse immunitaire. Lsion neurologique
Hypoactivit du Absence ou diminution de linhibition
plancher pelvien dtrusorienne
Diminution de la Lsions congnitales, noplasiques,
Dysfonction contractilit par inflammatoires, traumatismes des nerfs
vsicale dnervation ou priphriques, causes mtaboliques, diabte).
neuropathie Absence de rcepteurs nerveux.
Incontinence par Myopathie du Fibrose ou dpts de collagne, inflammation,
Vessie regorgement dtrusor obstruction ou surdistension
hypoactive
Rtention Inhibition Blocage des rcepteurs par des
pharmacologique anticholinergiques, relaxants des muscles lisses
Dysynergie du plancher pelvien, cause
Hyperactivit du
comportementale (incapacit relcher) ou
plancher pelvien
situationnelle
Dysfonction
Alliance des
vsico- IUM dysfonctions
urtrale
Dnervation, facteurs comportementaux et
Sensation de besoin altre Sensibilit pharmacologiques, myopathie, altrant la
IUU sans sensation de besoin diminue capacit didentifier, de contracter et de
Troubles coordonner
sensitifs
Pollakiurie Facteurs neuropathiques, psychognes,
Sensibilit
inflammatoires, troubles de la permabilit de
Syndromes douloureux augmente
la muqueuse. Myalgies neuromusculaires
Tableau 1 : Dysfonctions mictionnelles intgrant lactivit du plancher pelvien

8
4 Facteursderisques
Trois facteurs de risques principaux sont mis en vidence par les donnes
pidmiologiques [1] : lge, lIndice de Masse Corporelle (IMC) et la parit.
Le risque dincontinence est multipli par 9 60 ans et par 15 partir de 80 ans. Lge
a un effet limit sur la force, la contractilit et lextensibilit du plancher pelvien. Son effet
sur le muscle pelvien est difficile diffrencier de la parit dans les tudes [15]. Cependant, la
dficience sphinctrienne intrinsque est fortement corrle lge notamment par
dnervation et dvascularisation. On retrouve davantage dIUU et dIUM avec lge [7].
Les donnes pidmiologiques montrent que le surpoids (BMI>25kg/m2) et lobsit
(BMI>30kg/m2) sont des facteurs de risque importants. La corrlation entre poids et
incontinence est retrouve dans les diffrents types dincontinence. Laugmentation de 5
units de lIMC est associe une augmentation de 20 70% du risque dincontinence
quotidienne [16]. Ltat actuel des connaissances permet seulement de supposer que le
surpoids entrane des surpressions abdominales et vsicales, modifient les pressions urtrales
et causeraient un affaiblissement du plancher pelvien par tirements et contraintes. La perte de
poids par rgime ou chirurgie [17] amliore les symptmes. Le traitement du surpoids et de
lobsit doit tre de premire intention chez ces femmes. La perte modre de poids (de 5
10% du poids) obtenue grce un programme de modification dhygine de vie est suffisante
pour amliorer les symptmes un an [18].
La parit est un facteur de risque important. Le risque davoir une incontinence aprs
un premier enfant est multipli par deux et par quatre partir du troisime enfant [1]. La
parit prend en compte deux lments : la grossesse et laccouchement par voie basse. Le
risque dincontinence est plus lev chez la femme ayant accouch par voie basse que chez la
femme ayant accouch par csarienne, qui est lui-mme plus lev que chez une femme
nullipare [19]. La compression ou ltirement du nerf pudendal lors de laccouchement sont
les premires causes de lIUE apparaissant en post-partum. Limagerie par rsonance
magntique et par ultrason rvle des altrations majeures de llvateur de lanus qui sont
mettre en lien avec les facteurs obsttricaux [20]. On peut noter quaprs 65 ans il ny a plus
de lien entre le mode daccouchement et le risque dincontinence.

5 Placedelakinsithrapiedanslapriseenchargedestroublesurinaires
Depuis que Kegel [21] a montr lefficacit des exercices du plancher pelvien sur lIU,
ceux-ci sont au centre de la rducation prinale effectue par les kinsithrapeutes et les
sages-femmes. Elle est le traitement le plus prescrit devant la mdication et la chirurgie. La
European Association of Urology [22], dans sa synthse du 4me congrs international sur
lincontinence de Juillet 2008, nonce la recommandation de niveau I, grade A selon laquelle
les exercices du plancher pelvien sont le traitement de premire intention pour les femmes
ayant une IUE, une IUU ou une IUM. A lappui, de nombreuses tudes randomises
rpertories dans une revue de littrature Cochrane [23] ont montr que la mise en place dun
programme de renforcement du plancher pelvien est significativement plus efficace que
labsence de traitement sur lIUE et lIUM. Les diffrences de rsultats entre les tudes
mettent notamment en exergue une plus grande efficacit du traitement sur lIUE que sur
lIUU. En effet, les femmes ayant une IUE se disaient guries ou amliores environ 15 20

9
fois plus que le groupe contrle, tandis que celles ayant une IUU ou IUM 2 2,5 fois plus. Par
ailleurs, les disparits entre les tudes tenaient galement la dure du traitement ; les tudes
ayant les meilleurs rsultats avaient les dures de traitement les plus importantes (3 et 6 mois
contre 8 semaines). Globalement, les bnfices court terme sont bien connus : 60% 77%
des patients connaissent des bnfices court terme [24]. Les bnfices long terme ont fait
lobjet de peu dtudes. Pour les patients qui continuent les exercices de plancher pelvien, le
bnfice peut tre maintenu un an mais les checs sont importants (40% dans une tude) et
difficiles caractriser du fait du manque dobservance.
Au regard de lanalyse cot-efficacit, la stratgie de prise en charge recommande est
celle dune rducation prinale associe des traitements comportementaux en premire
intention puis une chirurgie en cas de besoin [25]. En effet, en terme de gurison, cette
stratgie a une probabilit de plus de 70% dtre rentable ; et en terme damlioration, plus de
50%. Le choix dun traitement prend en compte la svrit des symptmes, le degr
dinterfrence avec le style de vie, la prsence de problmes lis et des comorbidits. Une
femme peut faire appel et recevoir plusieurs traitements durant le cours de sa vie et il est
important de faire la balance de lefficacit et cot des traitements et des diffrentes
stratgies. Les traitements non chirurgicaux rclament une adhsion long terme mais sont
sans risques tandis que les chirurgies montrent des rsultats en terme de gurison meilleurs
mais sont plus hauts risques et sont plus coteux. Les stratgies mdicamenteuses montrent
de bons rsultats mais les effets secondaires empchent la poursuite dun traitement long
terme.

6 Priseenchargejustifiedelincontinenceurinairechezlafemme

6.1 Interrogatoire
Les patientes bnficient dune sance individuelle de 30 minutes une fois par
semaine. La premire sance est rserve lentretien et linformation de la patiente.
Linterrogatoire apporte trois lments ncessaires la prise en charge :
Lexistence de facteurs qui conditionnent la rducation (pace-maker,
grossesse), qui imposent une prise de contact avec le mdecin prescripteur
(mdicaments diurtiques, infection urinaire) et qui agissent de faon nfaste
sur les troubles urinaires (facteurs de risque et favorisants)
Les mcanismes de lincontinence, les symptmes et limportance des troubles
Lenvironnement, les habitudes de vie (sport et activits sociales), le handicap
moteur, les dsirs et motivations de la patiente.

6.1.1 Larecherchedesfacteursderisquesetfacteursfavorisants
Linterrogatoire vise chercher les facteurs de risques de lincontinence urinaire
[Figure 4]. Ils permettent, dans une certaine mesure, dexpliquer lincontinence. Ils
permettent dagir dessus lorsque cest possible. Lobjectivisation des facteurs de risque
permet galement de mettre en place une thrapeutique de prvention dans le cas o il ny a
pas dincontinence urinaire. Cest souvent le cas chez des patientes jeunes aprs leur premier
accouchement : malgr la prsence de nombreux facteurs favorisants elles ne souffrent pas
dincontinence.

10
Lesrenseignementsgnraux

Age
Lge est un des facteurs de risque principaux (cf supra 4. Facteurs de risque).

ProfessionetActivits
Selon ses activits, la patiente augmente les situations risque par excs de pressions
abdominales. Elles sont galement trs lies aux besoins de la patiente et sa motivation. Les
objectifs de rducation ne seront pas les mmes chez la personne ge qui vise obtenir
lautonomie mictionnelle et la patiente active ou sportive gne dans ses activits sociales.

Antcdentsfamiliaux
La part de gntique a t tudie dans des tudes avec des jumelles et a rvl un
facteur de risque de lIUU. Les tudes familiales quant elles montrent que le risque de
dvelopper une IUE est multipli par 2,3 chez les surs et les filles [26].

Lesrenseignementsmdicaux

IndicedeMasseCorporelle
LIMC est un des facteurs de risque principaux (cf supra 4. Facteurs de risque).

Diabte
Le diabte de type II est un facteur de risque indpendant du surpoids. Il existe une
relation forte entre le diabte de type II et lhyperactivit vsicale [27]. Elle serait en lien avec
les modifications cardio-vasculaires, neurognes et mtaboliques de la maladie. Lassociation
commune du surpoids et du diabte rend la prvalence de lincontinence encore plus
importante chez ces femmes. La perte de poids chez ces femmes permet une amlioration des
symptmes [28].

Enursie
Une femme ayant souffert dnursie rgulire aprs lge de 6 ans a trois fois plus de
risque de dvelopper une incontinence svre et deux fois plus de risque davoir des
symptmes durgence [29]

Tabac
La consommation de tabac est fortement lie lincontinence urinaire. Les femmes qui
fument augmentent le risque dIUE par 2,5 [30]. Le risque est augment avec le nombre de
paquet fum par jour et la dure de la consommation. Le tabac augmente la frquence, la
violence de la toux provoquant des surpressions abdominales. Les composants de la fume de
cigarette (hypoxie, monoxyde de carbone, nicotine), leffet anti-oestrognique et les effets
secondaires connus du tabac (maladies cardio-vasculaires, asthme, bronchopneumopathie
chronique obstructive) ont un effet direct ou indirect sur la fonction vsicale et urtrale.

Bronchitechronique
Les efforts de toux augmentent les pressions abdominales et les sollicitations en
tirement des structures nerveuses du prine [30].

11
 Alcool
Lalcoolisme peut tre lorigine de polynvrites thyliques lorigine de lsions
nerveuses.

Traitementsmdicamenteux
Les mdicaments diurtiques favorisent les IUU mais aussi les IUE [31].

Lesrenseignementsurogyncologiques

Symptmesdubasappareilurinaire
Il sagit des cystites, de lhmaturie, de prsences durines troubles et odorantes, de
brlures lors des mictions, de troubles de linitiation de la miction, de lincapacit
interrompre le flux mictionnel, du besoin de pousser pour uriner, du besoin duriner plusieurs
fois pour vider la vessie. Ces symptmes sont de grands prcurseurs dincontinence [26].

Mnopause
Il est souvent considr que les symptmes urinaires apparaissent la mnopause :
infections urinaires, pollakiurie, urgenturie, dysurie, scheresse vaginale et dyspareunie. Ils
seraient dus la diminution des oestrognes. Cependant, la littrature est inconsistante et le
lien entre mnopause et incontinence urinaire nest pas avr [26,32]. La prvalence ne
semble pas augmente chez les femmes mnopauses mais les diffrences sont rvles en
terme de svrit des troubles, durgenturie et nycturie. Il est intressant, par ailleurs de se
renseigner lors de linterrogatoire de la prise ou non dun traitement hormonal de substitution.
Il a t montr, contre toute attente, que le risque dincontinence urinaire tait multipli par
deux ou trois chez les femmes prenant un traitement de substitution [26,33].

Constipation
La constipation chronique et leffort prolong la selle sont lorigine de
neuropathies dtirement du plancher pelvien [31].

Lesrenseignementschirurgicaux
La chirurgie uro-gnitale est usuellement considre comme pourvoyeuse
dincontinence urinaire. Lhystrectomie avec ovariectomie est souvent associe
lapparition de symptmes urinaires que lon attribue aux modifications hormonales,
laltration du support des structures et aux lsions nerveuses qui ont pu tre occasionnes
lors de lacte chirurgical [26]. Les tudes sont contradictoires et la corrlation chirurgie-
incontinence est troitement dpendante de la technique chirurgicale.

Lesrenseignementsobsttricaux
La parit est un des facteurs de risque principaux (cf supra 4. Facteurs de risque). Elle
comprend notamment laccouchement par voie basse qui a pu tre lorigine de lsions
tissulaires, musculaires et nerveuses [20].

Autresinformations
Les incapacits fonctionnelles, et en particulier la limitation de mobilit, et
lincontinence urinaire sont trs souvent corrles. Il est souvent difficile de savoir si lIU est

12
la consquence de la difficult atteindre les toilettes et se dshabiller ou si elle est un
facteur prdicatif de la personne ge fragile.
Les dficiences cognitives et lincontinence urinaire sont trs souvent lies. Elle est
frquemment retrouve chez la patiente dmente.
Laspect psychologique nest pas ngliger dans notre prise en charge. Un
accident est mme de placer la patiente dans un tat dangoisse constant et de vigilance.
La patiente peut dvelopper de fausses croyances, des penses ngatives et exagrer les
stratgies dvitement quelle a mis en place pour prvenir les fuites. Cet tat peut amener
lanxit et la dpression. Il est recommand dorienter ces patientes vers des thrapies
cognitives et comportementales [34].

Figure 4 : Recherche des facteurs de risque lors de linterrogatoire

13
6.1.2 Lessymptmes
Linterrogatoire prcise limportance des troubles et le type de lincontinence par les
circonstances dapparition des fuites, la frquence, leur quantit [figure 5]. Des donnes
seront ensuite compltes par un pad-test sur 48h. Il sagit de demander la patiente de
conserver sur 48h dans un sac hermtique les protections quelle a utilis pour pallier ses
fuites. Elles seront alors peses et on pourra comparer leur poids celui du mme nombre de
protections sches. Cette mesure quantitative des fuites permet deffectuer un bilan initial
prcis ncessaire lobjectivisation de lefficacit du traitement [35].

Figue 5 : Recherche des symptmes lors de linterrogatoire

6.1.3 LesEchellesdequalitdevieetderestrictiondeparticipation
Les chelles de qualit de vie valides et traduites en France [35] sont lchelle
CONTILIFE [Annexe 2] et lchelle Ditrovie, plus spcifique de lincontinence par
urgenturie. Lchelle CONTILIFE est simple dutilisation et interroge les gnes lors des
activits quotidiennes, des situations deffort et de la vie sexuelle, limage de soi, limpact
motionnel et la qualit de vie globale. Le questionnaire peut tre donn la patiente qui le
remplira tranquillement chez elle et le ramnera la prochaine sance.
Au niveau international, une chelle a t valide et publie dans le sens dune
uniformisation de loutil dvaluation pour la recherche ; il sagit de lInternational
Consultation on Incontinence modular Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form
(ICIQ-UI Short Form) [7] [Annexe 3].

14
6.2 Examenclinique
Lexamen clinique nest effectu qu la deuxime sance. Il sagit dun moment
dlicat. Le kinsithrapeute se montre lcoute des signes dune possible gne afin que la
patiente se sente en confiance. Avant deffectuer lexamen loco-rgional, la kinsithrapeute
tablit un bilan qui nest pas propre celui de lincontinence urinaire mais permet la prise en
charge globale de la patiente. Lexamen morphostatique met en vidence une attitude en
antversion ou rtroversion de bassin. La recherche dhypoextensibilits musculaires (ischio-
jambiers, droit fmoral, psoas) et de contractures (piriforme, obturateur interne) peut tre
intressante dans le cadre dune malposition du bassin ou de douleurs.

6.2.1 Lexamenlocorgional
La patiente est installe en position gyncologique, en bout de table. La table ne
possde pas de barres latrales qui permettent un total relchement des membres infrieurs,
mais on tentera dobtenir la position la plus relche possible. Dans cette position, la
kinsithrapeute est mme dexaminer ltat de la peau et des muqueuses et dtablir un
bilan cutan-trophique vulvaire et vaginal. Nous noterons cette occasion :
la prsence de douleurs la palpation des branches ischio-pubiennes, la palpation du
vestibule
la prsence de cicatrice due une dchirure ou une pisiotomie
la prsence dune scheresse vaginale signant une mauvaise trophicit des muqueuses
la prsence dun coulement
la prsence dune bance vulvaire
la distance ano-vulvaire (normale 2,5 3 cm), la position du noyau fibreux central du
prine
la prsence dun prolapsus (urtrocle, cystocle, rectocle, hystroptose)

6.2.2 Lexamenneurologique
Lexamen neurologique au pic-touche de la zone vulvaire permet de dceler
dventuelles atteintes nerveuses suite un accouchement, ou dgnrative chez les personnes
ges. La contraction rflexe des releveurs et du sphincter anal ltirement est vrifie.

6.2.3 Evaluationdelaforcemusculairedellvateurdelanus
Il a t montr que 25-43% [36] des femmes ayant des altrations du plancher pelvien et
17% [34bis] des femmes continentes ne sont pas capables de contracter correctement le
muscle lors dune premire sance. Cela renforce lide dune ncessaire valuation et dun
apprentissage individuel. Lexamen musculaire permet dvaluer :
la prsence dune contraction automatique des releveurs lors de la toux et lefficacit
de celle-ci sur la descente dorgane et la fermeture urtrale
la force et la qualit de la contraction volontaire de llvateur de lanus
Le verrouillage est vrifi en demandant la patiente de tousser, ternuer, se moucher
et rire. Tout dabord, en ne lui disant pas de contracter avant leffort afin dvaluer
lautomatisme. Si il ny a plus dautomatisme, la patiente contracte pralablement leffort
afin dvaluer la qualit de cette contraction.

15
 Le testing manuel de llvateur de lanus est recommand comme technique
dvaluation dans la pratique du kinsithrapeute [8,35,37,38]. Il permet dvaluer la fois
locclusion et llvation. Il est peu coteux et facile mettre en uvre. Il value
subjectivement la force, lendurance, une ventuelle inversion de commande, la qualit de la
contraction avec ou sans contraction parasite et de donner un feedback verbal la patiente. Il
mesure lamlioration de la force mais non lefficacit de la rducation sur lincontinence.
La fiabilit du testing est discutable et plusieurs chelles existent. Lchelle la plus utilise
dans la littrature internationale est lchelle dOxford qui propose une graduation en six
points. Elle ne prcise pas le temps de maintien en secondes ni le nombre de rptition sans
fatigabilit. Des chelles proposes par la HAS en tiennent compte, telles que lchelle de
Mansoor et lchelle de Minaire [Annexe 1]. Ces chelles ne cotent pas les deux lments que
sont locclusion et llvation mais prend en compte la force, la capacit de rptition,
lendurance. La kinsithrapeute place un doigt dans le vagin selon un axe oblique vers le bas,
larrire et latral puis mis en crochet contre les muscles afin de tester les deux cts lun
aprs lautre. La tonicit musculaire est galement value de manire subjective. Lexamen
musculaire permet de mettre en vidence des inversions de commande quil sera ncessaire de
corriger. Lorsquil est difficile pour la patiente de comprendre et deffectuer la contraction
demande la kinsithrapeute utilise des reprsentations connues et images se rfrant la
vie quotidienne du type Faites comme si vous vouliez vous retenir duriner ou encore
Serrez comme si vous reteniez un gaz . On note galement la prsence de syncinsies, cest
dire les contractions parasites dautres muscles (grands fessiers, rotateurs externes,
abdominaux) quil sera ncessaire de surveiller.
La reproductibilit du testing manuel inter et intra-praticien porte polmique. Un
testing instrumental effectu laide dun prinomtre semble tre intressant pour valuer
de manire objective la fonction musculaire. Le prinomtre mesure la pression intravaginale
en millimtres ou centimtres deau. Il existe encore un manque de donnes sur linter et
lintra-reproductibilit du testing instrumental. Mais de plus en plus dtudes montrent une
reproductibilit suprieure du testing instrumental comparativement au testing manuel
[36,39,40,41] prsentant le prinomtre comme un outil supplmentaire lvaluation du
muscle. Il nexiste pas de concordance entre les diffrents prinomtres qui existent et il est
ncessaire de garder le mme outil [42].
Deux tudes montrent quil existe une meilleure corrlation dans les testings manuels
et instrumentaux pour les femmes continentes que pour les femmes incontinentes. Cela
pourrait mettre en vidence la plus grande difficult que le praticien rencontre valuer le
muscle pelvien cher les femmes incontinentes. Cela renforce la ncessit dutiliser ces deux
outils complmentaires dans lvaluation du prine. Il est souvent considr que le
prinomtre est plus prcis sur lvaluation de locclusion, tandis que le testing manuel
permet aussi dvaluer llvation du plancher pelvien.
La fonction prinale est usuellement mesure en position allonge alors que les fuites
apparaissent en position debout. Peu dtudes ont fait des mesures dans diffrentes positions.
Elles nobjectivent pas de diffrences selon les positions et recommandent la position
allonge, plus confortable pour la patiente et le kinsithrapeute [36].
A lissu de cette deuxime sance, le diagnostique kinsithrapique est complt.
Lentretien et lexamen clinique ont pu identifi certains dficits de structures, les dficits de
fonction, restrictions de participation et limitations dactivit [Figure 6].
16
 FACTEURS
FAVORISANTS

_IMC _Actes obsttricaux _Enursie

_Parit _ Chirurgie _Constipation
_Poids enfant _Bronchite chronique _Primtre crnien
_Tabac _Alcoolisme _Diabte
_Activit pro _Activit sportive _Mdicaments
_Boissons diurtiques

Hyperactivit
Distension des systmes dtrusorienne
Entretien : antddents
cohsifs et suspensifs
(obstruction), lsion
Entretien : antcdents obsttricaux,
neurologique,
chirurgicaux, IMC, bronchite
Examen musculaire :
chronique, sport, constipation
hypotonie du plancher pelvien
Dficience du sphincter
Distension et hypotonie intrinsque :
Entretien : ge, mnopause,
DEFICITS DE musculaire mdicaments
Entretien : accouchement par
STRUCTURES
voie basse et actes obsttricaux
Diminution de la
Examen loco-rgional : distance Lsion du nerf
ano-vulvaire, noyau fibreux compliance vsicale
pudendal : Entretien : antcdents,
central protrusif
Examen irradiation, inflammation
Examen musculaire : testing
neurologique

IUE
Prolapsus Entretien : circonstances des IUU
Entretien : sensation de fuites Entretien : urgenturies,
DEFICITS DE
pesanteur Examen loco-rgional : pollakiuries, nycturies
FONCTIONS
Examen loco-rgional : grade coulement la toux Calendrier mictionnel
I, II, III. droulement de la Examen musculaire :
vessie, du col de lutrus, ou verrouillage inefficace
du rectum la toux.

IUM

Activits physiques
RESTRICTION DE PARTICIPATION
Activits sociales
ET LIMITATION DACTIVITES
Dplacements
Sexualit
Emotions
Figure 6 : Bilans et diagnostic kinsithrapique pour lincontinence urinaire

17
6.3 Techniquesmisesenplace

6.3.1 Travailcomportemental
Les interventions comportementales peuvent tre divises en deux grandes catgories :
la modification dhabitudes visant allger les symptmes urinaires et la mise en place dun
entranement visant contrler ces symptmes [43]. Il sagit des conseils dhygine de vie, de
la mise en place dun calendrier mictionnel le cas chant et des exercices de renforcement
effectuer la maison.

Educationdelapatiente,conseilsdhyginedevie
La premire sance est un temps particulier. Il sagit dabord dcouter, dinformer et
de conseiller. A la fin de lentretien, la kinsithrapeute peut connatre le type dincontinence
et a mis en vidence quelques facteurs de risque. Elle peut alors expliquer la patiente les
causes et les mcanismes de son incontinence, avec lappui un dessin [Figure 4]. Cette
explication est mise en relation avec les facteurs de risques propres la patiente. Il ne sagit
pas dun cours durologie mais bien de lui faire comprendre que, du fait de ses propres
facteurs de risques et favorisants, elle a toutes les raisons de dvelopper une incontinence. Le
dessin permet de prciser le rle du plancher pelvien sur lequel la rducation intervient ;
ainsi, la patiente comprend le travail effectu en rducation. Lexplication est simple,
image : Au niveau du bassin, il y a trois canaux, lurtre pour lurine, le vagin et le rectum
et il existe un muscle qui ferme le bassin et dont le rle est de fermer les trois canaux et de
soutenir les organes. Cest ce muscle que lon veut renforcer. Selon la patiente, la
kinsithrapeute mentionne les
dommages ventuels qua subi le
muscle avec le ou les accouchements,
ou alors insiste sur le dsquilibre des
pressions abdominales sur le muscle
prinal sil sagit dune sportive.

La patiente doit tre informe

de limportance dune gestion de la
frquence mictionnelle [43]. La
vidange vsicale ne doit pas
systmatiquement tre respectueuse du
besoin ou de lenvie duriner. Un
signal vsical ne doit pas tre
immdiatement suivi dune vidange. A
linverse, la vessie doit tre vide
toutes les 3-4 h, la retenue pouvant
entraner une distension vsicale et des
problmes de vidange. Le relev des
frquences mictionnelles permet de
mettre en vidence une urgenturie
mais galement une pollakiurie
prventive dune IUE.

Figure 4 : Dessin la patiente 18

 Le relev des habitudes de boisson de la patiente permet llimination dirritants
vsicaux tels que la cafine (grade B) [22]. Elle se retrouve dans de nombreuses boissons et
aliments, elle augmenterait lexcitabilit du dtrusor [44]. A moindre niveau de preuve, se
trouvent les boissons carbones ou les produits contenant de laspartame ou sucres artificiels.
La patiente doit tre informe de la ncessit dune gestion de ses apports liquidiens.
Un excs de ceux-ci peut exacerber une hyperactivit vsicale ou une IUU tandis quune
restriction de ceux-ci entraineront une concentration urinaire importante pouvant irriter la
muqueuse vsicale et tre lorigine dune urgenturie ou dinfections urinaire. Un apport
liquidien d1,5 L/jour est souvent conseill ou 30 mL/kg/jour [43].
La rgulation de la vidange des selles doit tre promue. On considre quil y a
constipation lorsque la patiente va la selle moins de trois fois par semaine mais galement
lorsquil y a ncessit de pousser pour vidanger [43]. La constipation peut, en effet, entraner
une augmentation des pressions abdominales mais est galement lorigine de nombreuses
dnervations dtirement [31]. Les conseils de gestion de la constipation sont laugmentation
des apports hydriques, un rgime riche en fibres et une activit physique rgulire. Le
praticien insiste sur la ncessit dune vidange rgulire des selles et de rpondre
promptement la sensation de besoin.
Comme nous lavons dj soulign, la perte de poids entrane une diminution des
symptmes dincontinence (IUE et IUU) chez les femmes en surpoids et bnficie de
recommandations de grade A par lEAU [22]. Il est donc impratif que le kinsithrapeute
oriente la patiente vers une ditticienne et soutienne limportance de ce facteur favorisant.
La patiente doit tre informe du caractre nocif du tabac sur le bas appareil urinaire.

Calendriermictionnel
Lurgence peut tre contrle en mettant en place des techniques. Les techniques de
relaxation bases sur des respirations lentes et profondes peuvent aider la relaxation du
muscle vsical et ainsi retarder la vidange. Lurgence peut galement tre contrle par des
techniques de distraction qui permettent la patiente, implique dans une activit ncessitant
de la concentration mentale, de retarder la miction. Le renvoi des activits sociales qui
obligent la patiente se retenir permet de bien faire comprendre la possibilit de retenue.
Enfin, si la patiente est capable de contracter son plancher pelvien, il faut lui conseiller de le
contracter, ceci permettant une dtente du dtrusor via le reflexe prino-sphinctrien
inhibiteur. Une contraction de forte intensit de 10 secondes est plus efficace quune faible
contraction continue [43].
Le calendrier mictionnel a pour but daugmenter la dure des intervalles entre chaque
miction en utilisant les techniques vues prcdemment. Il bnficie de recommandations de
grade A pour lIUU [22]. Lutilisation dun calendrier permet de retarder chaque semaine les
mictions de 15 minutes ou 30 minutes selon la tolrance des patientes. Les rsultats dun
traitement comportemental sont similaires un traitement mdicamenteux (anti-
cholinergiques) en terme damlioration des symptmes [45]. Le traitement mdicamenteux
engendre cependant des effets secondaires (bouches sches) dans 50% des cas. Il nest pas
dmontr que lajout du traitement comportemental au traitement mdicamenteux apporte un
bnfice supplmentaire.

19
Exercicesderenforcementduplancherpelvienlamaison
A lissu de la deuxime sance durant laquelle la patiente a t instruite des exercices
de contraction du plancher pelvien, la kinsithrapeute les donne faire en dehors des
sances. Cette prescription nest pas systmatique ce stade. En effet, il est frquent que les
patientes sentent mal la contraction la premire sance. Dans ce cas, il serait nfaste de
demander une patiente de sexercer alors quelle pousse au lieu de serrer. Le plus souvent, la
patiente devra faire une centaine de contractions par jour. Dans le cas o lexamen montre une
insuffisance des releveurs en endurance, on insistera sur limportance des contractions
longues. Lexamen du verrouillage, sil est mauvais, permet de prciser la patiente la
ncessit de serrer avant la toux, lternuement ou le port de charge lourde et dinsister sur les
contractions plus courtes. Globalement, la kinsithrapeute retient la stratgie suivante : les
patientes, ayant davantage de difficult effectuer les contractions de longues dures de par
leur caractre contraignant, elle demande les faire en premier chaque jour, les plus courtes
pouvant se faire facilement nimporte quel moment et nimporte quel endroit.
Le travail effectu chaque jour par la patiente est la condition de russite de la prise en
charge de lincontinence urinaire. Lamlioration ou la gurison des symptmes sont
troitement dpendante de lobservance de la patiente sa rducation. Tous les facteurs qui
peuvent stimuler ladhsion de la patiente sa rducation sont donc recommands. Les
lments favorisant ladhsion de la patiente sont le suivi et la supervision de la prise en
charge. Il a t dmontr quun entranement suivi par un rducateur tait significativement
plus efficace quun programme dexercices seuls la maison [36]. Les plus hauts taux de
gurison ou damlioration des symptmes sont trouvs dans les tudes haute qualit
mthodologique : instruction individuelle par un kinsithrapeute exerc, exercices de
contractions musculaires combins du biofeedback, suivi rgulier une fois pas semaine ou
une fois toutes les deux semaines [46]. Ces tudes montrent une forte adhsion au traitement
et de rares abandons. Le kinsithrapeute joue ici le rle dun coach. Les raisons exprimes
par les femmes de leur manquement leur auto-rducation sont loubli et le manque de
temps [46]. La supervision hebdomadaire fait office de rappel et entretient la motivation par
lvaluation des progrs. La sance hebdomadaire chez le kinsithrapeute doit donc remplir
ce rle, il nest donc pas question de laisser la patiente sexercer seule dans la salle de
rducation. Ltude de la littrature montre de meilleurs rsultats dans les programmes plus
intensifs [23, 25]. Lauto-rducation de la patiente a montr son efficacit en terme
damlioration des symptmes mais non en terme de gurison contrairement la rducation
avec supervision plus de deux fois par mois [25]. Les meilleurs rsultats sont trouvs dans des
programmes de longue dure. Un espacement des sances peut donc tre intressant au long
terme pour maintenir la motivation de la patiente.
Ladhsion de la patiente sera galement augmente par la proposition de diffrentes
techniques et la recherche de celle qui lui convient le mieux (biofeedback, cnes vaginaux).

20
6.3.2 Travailmusculairesupervis
Le renforcement musculaire de llvateur de lanus est la base du traitement quil
soit effectu sous contrle digital, avec biofeedback ou en auto-traitement la maison.
Globalement, deux thories expliquent lefficacit du renforcement musculaire [46]. La
premire se base sur lapprentissage pr-contracter volontairement le plancher pelvien avant
et durant laugmentation des pressions abdominales pour prvenir des fuites, automatisme
souvent perdu chez ces patientes. La deuxime hypothse insiste sur lamlioration du support
structurel par lentranement. Le travail musculaire permet daugmenter le volume
musculaire, la fermeture de la fente uro-gnitale, raccourcir la longueur musculaire et lever
la position de repos de la vessie et du rectum [48].
Le renforcement musculaire des muscles squelettiques suit deux principes : la
spcificit et lhypertrophie. La spcificit vise la fois le groupe musculaire que lon veut
travailler et le type de renforcement que lon veut utiliser en fonction des symptmes. En
effet, lorsquelles essaient de contracter les muscles pelviens, les femmes contractent souvent
dautres muscles priphriques tels que les abdominaux, adducteurs, grands fessiers. Le rle
du kinsithrapeute est de contrler ces contractions parasites pour permettre un meilleur
recrutement des fibres vises. La deuxime spcificit du renforcement musculaire vise
moduler le recrutement plus ou moins important des fibres de type I et des fibres de type II.
Le gain rapide de force observ en dbut dentranement est d ladaptation neuronale alors
quon considre usuellement que lhypertrophie musculaire permet le gain de force qu partir
de la huitime semaine dentranement. Une IUE apparaissant sur des efforts intenses mais
courts tels que la toux ou les ternuements demandera un travail important des fibres de type
II. Le programme de renforcement requiert donc des exercices dintensit leve avec des
temps de repos importants. Les fibres I assurent le tonus de base, la pression de clture
urtrale et la coaptation de la muqueuse urtrale. Elles devront tre recrutes chaque fois que
la patiente montre une faiblesse du plancher pelvien telle que des fuites apparaissent sans
pression abdominale excessive. Le programme de renforcement devra permettre leur
recrutement par des exercices dintensit faible modre sur de plus longues dures.
Il nexiste pas, lheure actuelle, de consensus sur le nombre de contractions que la
patiente doit faire chez elle chaque jour. Les tudes montrent une grande variabilit dans les
programmes de renforcement du plancher pelvien [46,47]. La quantit dexercices est variable
en terme de dure du protocole, rptition, dure et intensit des contractions. La dure du
traitement stale de 6 semaines 6 mois, le temps de tenue de 3 secondes 40 secondes, et le
nombre de rptitions de 36 200 contractions par jour.
On pourrait appliquer au renforcement du plancher pelvien les recommandations de
lAmerican College of Sport Medicine de 2009 [47]. Les principes suivre sont ceux dune
surcharge progressive :
Lintensit et le nombre de contractions doivent tre graduellement
augmentes
Les vitesses des rptitions et le choix dintensits maximales ou sous
maximales doivent tre ajustes en fonction de lobjectif
La priode de repos raccourcie pour lamlioration de lendurance/ allonge
pour lamlioration en force et puissance
Le volume global dentranement doit tre progressivement augment.

21
 LAmerican College of Sport Medicine recommande des modles de protocole en
fonction des objectifs cherchs [tableau 2].

Amlioration de la force Amlioration de

lendurance
Rptitions 8-12 contractions >15 contractions sous
maximales vitesse maximales (40 60% de la
modre charge maximale)
Sries 1-3 1-3
Temps de repos entre les sries 1 2 minutes <90 secondes
Frquence par semaine 2-3 fois/semaine 4-5 2-3 fois/semaine 4-5
fois/semaine fois/semaine
Augmentation de la charge 2 10% daugmentation de
la charge lorsque le patient
peut effectuer une deux
rptitions au del du
nombre dsir
Tableau 2 : Recommandations pour un renforcement musculaire progressif chez les adultes
Pour un travail isomtrique, un travail de 3 10 secondes est recommand [36]. Le
thrapeute joue sur tous ces facteurs pour mettre en place un renforcement progressif. Lajout
de poids ou de rsistance est cependant difficile mettre en place. La rsistance manuelle du
kinsithrapeute est subjective et le travail avec les cnes vaginaux nest pas satisfaisant dun
point de vue pratique.
La progression peut galement seffectuer par des changements de position. Il est
observ que les femmes ont plus de mal effectuer les exercices en position de demi-squatt
[36], cependant aucune tude ne montre lapport bnfique dun changement de position dans
les protocoles de rducation.

Manuel[48]
La kinsithrapeute par le toucher vaginal, au niveau des faisceaux pubo-coccygiens,
contrle la ralisation correcte de la contraction musculaire. Elle renvoie ainsi un feedback
verbal la patiente. Le toucher vaginal permet une bonne prise de conscience de la
contraction et de sa localisation.
Pour la ralisation des exercices, la kinsithrapeute peut faire varier la force de sa
rsistance ou la localisation de celle-ci. Le thrapeute sollicite la contraction selon divers
modes :
Sur stimulus verbal ou sensitif (lorsque la kinsithrapeute appuie sur les faisceaux
pubo-coccygiens, la patiente contracte, puis dcontracte au relchement de pression)
Demande de contractions statiques, concentriques ou excentriques
Etirement du noyau fibreux central et mise en tension des releveurs
Travail rsist unilatral ou bilatral selon la cotation du muscle
A cette occasion, le thrapeute contrle les contractions parasites. Ce travail doit toujours
tre associ dun coaching important.
Dans le mme temps, le verrouillage prinal leffort est enseign.

22
Biofeedback
Le biofeedback est un ensemble de techniques qui permet de rendre conscient une
action biologique non rvle la conscience par lutilisation de signaux sensoriels. Ce
rtrocontrle recourt des instruments qui mesurent et transmettent ces informations et
permettent au sujet une correction de son action. Aujourdhui, il est largement utilis pour
assister le travail prinal. Les appareils fonctionnent soit sur des mesures de pression, soit sur
des mesures lectromyographiques.
Ce supplment au travail prinal permet [49]:
Dapprendre contracter correctement les muscles
Damliorer lefficacit de la contraction par modulation de son intensit
De motiver la patiente
Le biofeedback en supplment du programme de renforcement du plancher pelvien
bnficie de recommandations de grade A lorsquil est pratiqu sous la supervision du
kinsithrapeute et de grade B lorsquil est propos la maison. Toutes les tudes sauf deux
ont montr un bnfice additionnel lajout de biofeedback au protocole [46]. Il faut
cependant noter que dans les diverses tudes, le groupe ayant du biofeedback bnficie dun
temps de travail additionnel et il est difficile de savoir si les meilleurs rsultats proviennent du
temps de travail supplmentaire ou du biofeedback lui-mme.
On choisira donc dajouter le biofeedback au programme lorsque :
Svrit de lincontinence
Difficult sentir les contractions
Ncessit dun travail important en endurance
Dsir de la patiente dune gurison totale
Difficult dattention et de concentration de la patiente
Elle peut ne pas tre juge utile lorsque les troubles urinaires sont faibles ou absents, et que la
patiente possde dj une contraction musculaire de bonne qualit.
Le biofeedback peut permettre, lors des sances, avec certaines sondes (formes
ovales), deffectuer un travail prinal dans diffrentes positions dans le but de retrouver des
situations fonctionnelles. Il na pas t dmontr que le changement de positions lors des
exercices de renforcement du plancher pelvien apportait des bnfices supplmentaires [50].

Autrestechniques

Electrostimulation
Pour les dysfonctionnements du bas appareil urinaire, la stimulation lectrique est
utilise sur les muscles du plancher pelvien. Ces courants sont utiliss pour amliorer la force
et la coordination des muscles du plancher pelvien et linhibition du rflexe dtrusorien. Les
mcanismes de la stimulation fonctionnelle sont :
Linduction dune contraction directe des muscles du plancher pelvien par une
stimulation des fibres motrices effrentes du nerf pudendal : fermeture urtrale.
Linduction dune inhibition indirecte du dtrusor par une stimulation des
fibres affrentes du nerf pudendal [51].
La European Association of Urology [22] estime que lutilisation de
llectrostimulation dans le traitement kinsithrapique ne bnficie pas de preuves
suffisantes (recommandation de grade C). De plus, llectrostimulation apporte un bnfice
23
sous des conditions contraignantes. Il a t montr que 6 mois dlectrostimulation (50 Hz)
deux fois par jour la maison taient mieux que labsence de traitement pour lIUE. Pour le
traitement de lIUU dans le cadre dune hyperactivit dtrusorienne, neuf semaines
dlectrostimulation (4-10 Hz) deux fois par jour la maison aboutissent de meilleurs
rsultats que labsence de traitement. Il na pas t dmontr de faon suffisante que
laddition dlectrostimulation un programme de rducation assist avec biofeedback
montre des bnfices additionnels.
La stimulation fonctionnelle pourrait tre indique pour les patientes ayant des
difficults contracter le plancher pelvien du fait dune corticalisation insuffisante de la
rgion ou dune faiblesse musculaire trop importante. Mais elle ne saurait remplacer les
exercices du plancher pelvien.
On note que llectrostimulation connat des contre-indications (pace-maker, grossesse
ou risque de grossesse, tumeur, rsidu post-mictionnel sup 100 mL, obstruction de lurtre,
cicatrices de lurtre, urtre irradi, hmorragie, infection urinaire, coulement vaginal,
dnervation priphrique complte du plancher pelvien, prolapsus gnital svre) . De plus,
elle nest pas trs apprcie des patientes engendrant souvent des gnes voire des douleurs
[36].

Cnesvaginaux
Les cnes vaginaux ont t dvelopps par Plevnick en 1985. Il sagit de poids que
lon place dans le vagin au dessus du plancher pelvien. Une revue de littrature Cochrane [52]
et dautres tudes ont montr que les effets taient significativement meilleurs pour
lentrainement avec les cnes vaginaux par rapport labsence de traitement. Mais il ny a pas
de diffrence dans les rsultats entre un programme dexercices du plancher pelvien et un
travail avec les cnes. Lutilisation de cnes ajoute un programme dexercices du plancher
pelvien napporte pas de bnfices additionnels. Gnralement, il sagit de sessions de 15
minutes deux fois par jour. Dans les diffrentes tudes sur les cnes vaginaux, on retrouve
une adhsion faible_ les femmes disent ne pas les aimer_ des problmes de motivation, et de
nombreux abandons. Ces cnes ne sont pas toujours physiquement utilisables pour certaines
femmes. Dun point de vue physiologique, la tenue dun cne vaginal durant 15-20 minutes
pourraient avoir des consquences : diminution le lapport sanguin, diminution de la
consommation doxygne, fatigue du muscle et douleurs.
Les cnes vaginaux restent une option de traitement pour certaines femmes qui le
dsirent. Lefficacit du traitement est cependant toujours dpendante de lobservance au
traitement. Il ncessite en tout tat de cause une supervision et un coaching.

6.4 Evaluationdelarducation
Tout au long de la prise en charge, lvolution des symptmes est value grce aux
mmes techniques utilises lors du bilan.
Une augmentation de la force musculaire mesure par testing manuel ou instrumental
ne permet pas den dduire lamlioration ou la gurison des symptmes. Des tudes ont pu
mettre en vidence des augmentations de force de llvateurs de lanus sans que les patientes
se disent amliores [23]. Dune part, lincontinence est multifactorielle, et dautre part, il faut
prendre en compte la qualit de la contraction en temps rel, cest dire sa ractivit lors

24
dune augmentation de pression. Il est donc ncessaire de toujours vrifier lvolution des
symptmes cliniques et limpact sur la qualit de vie.
Il est conseill dorganiser une sance de suivi distance de la rducation intensive
afin de contrler et de renforcer ladhsion de la patiente son auto-rducation qui doit se
poursuivre mais qui diminue long terme [53].

7 Discussion
La kinsithrapie est un des traitements majeurs des dysfonctionnements du plancher
pelvien et de lincontinence urinaire. Quelque soit le domaine, les enjeux actuels de la
rducation moderne sont doffrir aux patients des prestations centres sur ses besoins et ses
attentes, sappuyant sur des rfrences scientifiques valides et lexprience clinique du
thrapeute [54]. LEvidence Based Practice (EBP) ou pratique fonde sur les preuves, initie
dans les annes 1990, fait lobjet dun dveloppement important en rducation au vu de
nombreux articles de la littrature internationale. La dmarche EBP vise associer les
donnes actuelles de la recherche scientifique les plus pertinentes et lexpertise du clinicien
pour choisir et mettre en uvre une thrapeutique. LEBP ne cherche pas remplacer
lexprience clinique mais bien la complter et largumenter. Elle dplace la justification
traditionnelle de nos techniques habituellement fondes sur lautorit ou lhabitude dans le
champ scientifique. Beaucoup de nos techniques sont fondes sur la plausibilit biologique ou
lexprience subjective et la faiblesse de nos connaissances peut souvent nous amener
utiliser des techniques inefficaces. LEBP a ses limites. En effet, certaines problmatiques ne
font lobjet que de peu dtudes ou dtudes de mauvaises qualits ne permettant pas
dlaborer des conclusions sur un traitement. Il ne sagit pas ici de rejeter tout ce qui na pas
un haut niveau de preuve scientifique mais bien de permettre le choix entre diffrentes
thrapeutiques en toute connaissance de cause.
Dans le cadre du diagnostic et du traitement des troubles urinaires, des changements
importants se sont oprs dans la pratique scientifique et clinique. Originellement, la
kinsithrapie tait souvent considre comme un traitement annexe et mineur de
lincontinence, rserv aux femmes trs motives. Aujourdhui, le rle central de la
kinsithrapie est reconnu. De nombreux travaux dquipes ont apport la kinsithrapie de
solides bases scientifiques par des tudes pidmiologiques, des tudes randomises et des
revues systmatiques (Cochrane). Nous avons la chance, dans le domaine de la prinologie
de bnficier dune littrature internationale prolifique. A titre dexemple, on compte plus de
cinquante tudes randomises valuant leffet du renforcement du plancher pelvien sur lIUE
et lIUM. De plus, des comits internationaux travaillent sur llaboration dune
standardisation et de la terminologie sans cesse renouveles (ICS).
Il apparat primordial que dans sa pratique, le kinsithrapeute fonde sa prise en charge
sur le plus haut niveau de preuve disponible. Il existe suffisamment de donnes issues des
tudes randomises pour choisir un protocole de rducation efficace, quil adaptera au cas de
la patiente. On notera, tout de mme, que les protocoles de renforcement sont trs varis et
que des recherches sont encore ncessaires pour mettre en vidence les protocoles les plus
efficaces. Dans le choix de ses techniques, les tudes apportent une information utile au
praticien : lestimation de la taille des effets de lintervention ou du traitement par rapport
un groupe contrle. La plupart du temps, une intervention aura un effet sur les personnes,
25
quil soit d au traitement, leffet placebo ou lvolution naturelle des troubles. Cest donc
bien lampleur de la diffrence entre les groupes qui permet au praticien destimer les effets
de lintervention et de peser alors les bnfices potentiels contre les consquences ngatives
de celle-ci. Ainsi, il a t montr que llectrostimulation ou les cnes vaginaux, techniques
plbiscites lors de leur essor, napportent pas de bnfices suffisant par rapport aux
contraintes, linconfort et au cot. De nouvelles thories fondes sur la co-contraction du
muscle abdominal transverse et du plancher pelvien amnent mettre en place des protocoles
de renforcement du plancher pelvien avec la contraction abdominale. Cette approche, base
sur des connaissances biologiques, na pas fait encore fait la preuve de son efficacit sur
lincontinence urinaire [55]. Cest encore une illustration de la ncessit de lEBP, nos
connaissances biologiques ou physiologiques ne peuvent tre suffisantes. A linverse, les
exercices du plancher pelvien seuls, avec biofeedback et les traitements comportementaux ont
apport la preuve de leur efficacit sur le traitement de lincontinence. Les diffrentes
modalits de prise en charge ont pu mettre en vidence que la rducation supervise tait
plus efficace que la rducation non supervise, quune rducation intense tait plus efficace
quune rducation minima et quune rducation longue dure tait plus efficace quune
rducation courte. Lentrainement de la patiente la maison sur le long terme maintiendrait
ou amliorerait les effets de la rducation mais cela reste encore peu prouv et requiert de
plus amples recherches. En effet, les tudes sur leffet long terme restent encore peu
nombreuses. Les requtes des revues de littrature Cochrane portent le plus souvent sur la
ncessit de suivi des groupes tudis aprs le traitement [23]. De mme, dans les
perspectives de recherche, les stratgies mises en uvre pour augmenter ladhsion de la
patiente au traitement long terme doivent tre prcises et values. Ces donnes pourraient
nous aider amliorer le suivi de ces patientes. Dans cette mme recherche defficience, des
tudes sont encore ncessaires quant lanalyse conomique des prises en charge et
notamment lanalyse cot-efficacit.
La qualit de la prise en charge requiert de la rigueur dans lvaluation initiale, au cours
de la rducation et en fin de rducation. La dmarche tend toujours chercher
lobjectivisation des dysfonctions et des troubles. Lobjectivisation des troubles urinaires se
fait laide du pad-test. Le retentissement de ces troubles est mesur par des chelles de
qualit de vie valides (CONTILIFE, ICIQ-UI Short Form). Afin dobjectiver de faon
satisfaisante la force de llvateur de lanus, il est intressant dajouter au testing manuel
traditionnel un testing instrumental laide dune sonde pression. Les tudes portant sur la
reproductibilit inter et intra praticien du testing instrumental restent encore peu nombreuses
et ces travaux pourraient clarifier lintrt dune telle technique.

26
8 Conclusion
Lincontinence urinaire fminine est un symptme non ngligeable de par sa grande
proportion dans la population et de par les gnes sociales quelle engendre. Elle peut tre
efficacement amliore ou gurie par la rducation prinale. Linterrogatoire et lexamen
clinique du kinsithrapeute mettent en vidence les facteurs de risque, les facteurs
favorisants, les dysfonctions et leur retentissement qui lui permettront de mettre en place une
rducation adapte. Celle-ci est base sur les exercices du plancher pelvien et les
modifications comportementales. Elle a fait lobjet de dveloppement de techniques telles que
le biofeedback, llectrostimulation, les cnes vaginaux, la stimulation magntique qui nont
pas toutes montr la preuve de leur efficacit. Il est de la responsabilit du kinsithrapeute de
choisir les techniques les plus efficaces et efficientes sa disposition. On retient que les
programmes dexercices de renforcement du plancher pelvien avec ou sans biofeedback
bnficient de recommandations de grade A. Ils sont dautant plus efficaces quils sont
intenses et font lobjet dun suivi et dune supervision du praticien. Le calendrier mictionnel
pour lIUU fait lobjet dune recommandation de grade A.
Les nombreuses tudes et recommandations internationales pour la prise en charge de
lincontinence sont un support riche dinformations pour le kinsithrapeute. Mais ces
recommandations sont-elles bien connues et bien respectes des kinsithrapeutes ? Il serait
pertinent dobserver, au travers dune enqute nationale, si la pratique en rducation
prinale est en accord avec les recommandations de la European Association of Urology de
2010 [22].

27
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(2009)
Annexe1.Cotationdutestingdesmusclesreleveursdelanus

Cotation des muscles releveurs de lanus, daprs Minaire (1994)

Cotation des muscles releveurs de lanus, daprs Mansoor 1994

Annexe 2. Echelle CONTILIFE : Questionnaire
dvaluation de la qualit de vie lie lincontinence
urinaire
Annexe3.IncontinenceImpactQuestionnaireShortFormIIQ7
Beaucoup de personnes saperoivent que lincontinence urinaire affecte leurs activits, leurs
relations, ainsi que leurs motions. Les questions ci-dessous se rapportent des activits
journalires qui peuvent tre influences ou bouleverses par ce trouble. A chaque question,
entourer la rponse qui dcrit quel point vos activits, relations ou motions sont affectes
par votre incontinence urinaire.

Votre trouble urinaire a-t-il influenc :

Pas du tout Lgrement Modrment Beaucoup
1. Votre capacit accomplir des tches
mnagres (cuisiner, faire le mnage, la 0 1 2 3
lessive) ?

2. Vos activits physiques comme la marche, la

nage ou dautres sports ? 0 1 2 3

3. Vos loisirs (aller au cinma, un concert 0 1 2 3

etc.) ?

4. Votre capacit vous dplacer en voiture ou

en bus plus de 30 minutes de chez vous ? 0 1 2 3

5. Votre participation des activits

collectives en dehors de chez vous ? 0 1 2 3

6. Votre quilibre motionnel (anxit, stress,

dpression)? 0 1 2 3

7. Un sentiment de frustration ? 0 1 2 3

Questions 1 et 2 = activits physiques

Questions 3 et 4 = dplacements
Question 5 = relations
Questions 6 et 7=motions