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Orden de Atencin Ambulatoria CONSULTA Orden de Atencin Ambulatoria PRCTICA Orden de Atencin Ambulatoria PRCTICA

AnexoII segn resolucin 635/15 AnexoII segn resolucin 635/15 AnexoII segn resolucin 635/15

HOSPITAL DEL NIO JESS HOSPITAL DEL NIO JESS HOSPITAL DEL NIO JESS

Cdigo HPGD: 24.32.0210 Cdigo HPGD: 24.32.0210 Cdigo HPGD: 24.32.0210


Cdigo REFES: 11900842196059 Epis: G6549261 Cdigo REFES: 11900842196059 Epis: G6549261 Cdigo REFES: 11900842196059 Epis: G6549261
Paciente: IBIRI, JONAS AGUSTIN H.C: 740618 Paciente: IBIRI, JONAS AGUSTIN H.C: 740618 Paciente: IBIRI, JONAS AGUSTIN H.C: 740618
Documento: DNI 52572414 Sexo: M Fecha: 15/08/16 Documento: DNI 52572414 Sexo: M Fecha: 15/08/16 Documento: DNI 52572414 Sexo: M Fecha: 15/08/16
Tipo Beneficiario: Adherente Edad: 3A Turno Nro.: 0 Tipo Beneficiario: Adherente Edad: 3A Tipo Beneficiario: Adherente Edad: 3A
Parentesco: Hijo Hora: 21:48 Parentesco: Hijo Parentesco: Hijo

Titular: OLIVA, GRISELDA Titular: OLIVA, GRISELDA Titular: OLIVA, GRISELDA


Documento: DNI 26012112 F.Emisin: 15/08/16 21:48 Documento: DNI 26012112 F.Emisin: 15/08/16 21:48 Documento: DNI 26012112 F.Emisin: 15/08/16 21:48
Cdigo RNOS: 0-0150-8 Ult. Recibo Sueldo: 12 / 2014 Cdigo RNOS: 0-0150-8 Ult. Recibo Sueldo: 12 / 2014 Cdigo RNOS: 0-0150-8 Ult. Recibo Sueldo: 12 / 2014
Nombre Agente de Seguro de Salud: Nombre Agente de Seguro de Salud: Nombre Agente de Seguro de Salud:
OBRA SOCIAL DE LA ASOCIACION CIVIL OBRA SOCIAL DE LA ASOCIACION CIVIL OBRA SOCIAL DE LA ASOCIACION CIVIL
PROSINDICATO DE AMAS DE CASA DE LA REPUBLICA PROSINDICATO DE AMAS DE CASA DE LA REPUBLICA PROSINDICATO DE AMAS DE CASA DE LA REPUBLICA
Servicio: GUARDIA PEDIATRICA Servicio: Servicio:

Fecha Consulta: 15/08/16 Fecha Consulta: 15/08/16 Fecha Consulta: 15/08/16


Diagnstico: Cdigo CIE 10: Diagnstico: Cdigo CIE 10: Diagnstico: Cdigo CIE 10:
Prescripcin Cdigo Prescripcin Cdigo Prescripcin Cdigo

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Aclaracin Firma y Sello Firma y Sello Firma y Aclaracin Firma y Sello Firma y Sello Firma y Aclaracin
del Mdico con N Matricula del Servicio Responsable Administrativo/ del Mdico con N Matricula del Servicio Responsable Administrativo/ del Mdico con N Matricula del Servicio Responsable Administrativo/
Carcter del Acompaante: Contable Carcter del Acompaante: Contable Carcter del Acompaante: Contable
Tipo y N de Documento: Tipo y N de Documento: Tipo y N de Documento:
6549261 6549261 6549261

*G6549261* Conforme Beneficiario


*G6549261* Conforme Beneficiario
*G6549261* Conforme Beneficiario

*G6549261* Gener:jcvelazquez *G6549261* Gener:jcvelazquez *G6549261* Gener:jcvelazquez