Rev Asoc Argent Ortop Traumatol ‘Aho 68, pp 101-110 Seudoartrosis del escafoides Tratamiento con un nuevo colgajo éseo vascularizado palmar JOSE M. ROTELLA y JOSE E. URPI Sanatorio del Norte, Tucumdn RESUMEN Introducci6n: El tratamiento de la seudoartrosis del es- cafoides contintia siendo dificultoso y controversial por Ja falta de una técnica satisfactoria. Nos propusimos el desarrollo de un nuevo colgajo éseo vascularizado, Materiales y métodos: Se describen las bases anat6mi- cas del colgajo, obtenido de la cara palmar del radio dis tal, que se nutre con la arteria transversa anterior del car- po, a partir de los resultados de las disecciones anatémi- cas en cadsveres frescos, y la técnica quinirgica, paso por paso, con las variantes utilizadas Resultados: Se realiza la evaluacién de los resultados de 24 pacientes con seudoartrosis del escafoides tratados con el colgajo, con un seguimiento promedio de 53,7 me- ses, mediante 1a confecciGn de tres tablas, denominadas preoperatoria, intraoperatoria y posoperatotia. La consolidacién se produjo en el 91,62% de los cas luego de un periodo de 77 dias para las seudoartrosis pro- ximales y de 66 dfas para las del tercio medio. Conclusiones: Los resultados clinicos obtenidos son al- tamente satisfactorios, al mejorar los porcentajes de con- solidaci6n y disminuir el tiempo de inmovilizacién, PALABRAS CLAVE: Fractura del escafoides. Injerto vas- cularizado. Seudoartrosis del escafoides. NAVICULAR NON-UNION. TREATMENT WITH A NEW VOLAR VASCULARIZED BONE GRAFT Recibido el 25-11-2002, Aceptado luego de la evaluacién el 28-2.2003. Correspondencia: Dr. JOSE E, URPI Sanatorio del Norte Maps 617 (4000) — Tucumén ‘Tel: 0381-4222922/4218646 AwsTRACT Background: The treatment of the navicular non-union is still difficult and controversial because of the lack of a satisfactory technique. ‘We proposed to develop a new vascularized bone graft. Methods: The anatomical bases of the vascularized bone graft are described, obtained from the volar aspect of the distal radius, supplied by the anterior carpal artery accor- ding to the results of anatomical dissections in fresh spe- cimens. Also the various steps of the surgery are presen- ted, and its variants. Results: Results are evaluated in 24 patients with navic lar non-union, treated with vascularized bone graft, at a mean of 53.7 months follow-up, by means of 3 tables: preoperative, intraoperative and postoperative. Healing occurred in 91.62% of the cases, after 77 days in proxi- mal non-unions, and 66 days in those located in the midd- le third. Conclusions: The clinical results are highly satisfactory, with improvement in the healing rate and shorter immo- bilization time, Key worps: Navicular fractures. Vascularized bone graft. Navicular non-union. La fractura del escafoides esté presente en un 70% de las Iesiones que afectan los huesos del carpo.!!?¥4!942 Al respecto, numerosos trabajos en la literatura médica bus- ccan aumentar el porcentaje de curaciones? 511416192123 2529.81 y destacan la importancia del diagnéstico inicial y de su tratamiento adecuado, para el cual la ayuda de las Clasificaciones es imprescindible a fin de determinar el pronéstico y elegir el mejor tratamiento para cada caso. Otros autores proponen técniicas poco invasivas en Ta eta- pa aguda," etc.; pero lo conereto es que pese a todos estos avances la posibilidad de una seudoartrosis sigue presente en un 5-13% de las estadisticas publicadas.492. Rotellay Urpi La técnica de eleccién para el tratamiento de las seudoar- trosis del escafoides continga siendo un tema actual de dis cusién; se destacan dos grandes opciones: “a clésica’, y por cierto, la que cuenta con mayor cantidad de adeptos en- tre los traumatdlogos generales e incluso entre los especia- listas de cirugia de Ja mano, que consiste en la tradicional técnica de Maiti-Rousse del injerto no yascularizado de cresta ilfaca,! 57124 #342 y Jas “nuevas”, que em- plean y defienden las virtudes del aporte éseo vasculariza- do, pero que en definitiva adolecen de una suerte de difi- cultad técnica reservada para especialistas en microcirugia Ocinujanos de mano 236!11517.82n21.233132364041 El tratamiento de las seudoartrosis continta siendo di- ficultoso y controversial. Para su mejor comprensién y tratamiento, debemos separar™ aquellas que afectan el tercio proximal (20%), caracterizadas por un compromi so de la irrigacién dsea,!* muchas veces evidenciado en tuna necrosis del polo proximal: las que afectan el tercio medio o cuello del escafoides, las més numerosas por cierto (70%), caracterizadas por evolucionar con proce- sos de reabsorcién 6sea en Ia cara palmar,’57-3 provo- cando una alteracisn progresiva de la forma del escafoi- des (/numpback) y el consiguiente acortamiento. Estas al- teraciones rompen el equilibrio biomecénico del carpo, y modifican las fuerzas y tensiones, que desembocardn en un colapso del carpo*!234.38 generador de osteoartritis radiocarpiana e intercarpiana a corto plazo. Son varios los trabajos importantes al respecto, entre Jos que no podemos dejar de mencionar el estudio de Lindstrom y Nystrom con un seguimiento de los pacien- tes durante diez afios desde el diagnéstico inicial, libra- dos a su evolucién natural, sin tratamiento, y que mues- fran un 100% de artritis radiocarpiana incluso con seu- doartrosis asintomiiticas. abe sefialar también los trabajos de Gelberman y cols.” sobre la irrigaeidn del eseafoides mismo, en el cual dejan bien establecido que el aporte de la irrigacién es dorsal en- tre un 70% y un 80% de La vascularizacién interna de to- do el escafoides y de la totalidad del polo proximal Las técnicas con colgajos 6se0s vascularizados consti- tuyen una innovacidn en el tratamiento de Ia seudoartro- sis del escafoides, al aportar irrigacién extra al lecho hi- poperfundido e incluir el aporte de tejido dseo vascular zado con su potencial osteogénico intacto. En este senti- do, destacamos los trabajos de Yuan-Kun Tu, Bishop, Ka- to y cols.**9? sobre la medicién de flujo 6se0 con mi- croesferas radiactivas, en colgajos vascularizados, no vascularizados y la zona homénima sin operat, en el pos operatorio inmediato y alas 2 semanas, en los que el col- gajo produce una hiperemia del doble y del cusidruple con respecto a Ja zona normal y un flujo 53 veces mayor con al injerto simple de hueso, valorizando asf el aporte vas- cular real del colgajo con irrigacién. Por estas razones, desde 1993 nos propusimos buscar un colgajo 6se0 vas cularizado a partir de la cara volar del radio que tuviera tun pediculo tal que nos permitiera aplicarlo por la cara ev Asoc Argent Ortop Traumatol palmar det escafoides. Una vez logrado, con base en Ia arteria transversa anterior del carpo, comenzamos a apli- carlo sisteméticamente en el tratamiento de las seudoar- tosis del escafoides, La experiencia con esta técnica es la que se somete a andlisis en este tr ‘abajo. Materiales y métodos Se incluyen en este trabajo 24 pacientes con seudoartrosis de escafoides (Fig. 1), que fueron tratados con reduecién abierta, estabilizaci6n y aporte éseo mediante un colgajo- vascularizado ‘obtenido de la cara palmar del radio distal, en el Servicio de Or- ‘opedia y Traumatologia del Sanatorio del Norte dle la ciudad de Tueuméin, Se excluyen del presente informe los pacientes tratados con técnica similar, pero con otras patologias, como quiste intra6 se0, enfermedad de Kienbock y los pacientes con histori el a incompleta 0 fallecidos. Para su evaluacion se confeccionaron tes tablas, denominadas preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria (Tablas 1, 2-y 3). En la tabla preoperatoria (Tabla 1) se registra la edad; el sc~ x0; el tiempo de evolucién de la seudoartrosis; el lado afectado cl mecanismo de produecién; la relacién con Ie prctica depor tiva; las earacteristicas de la lesidn, como afectacién de Ia Ton- gitud del cuerpo del escatoides, la forma, el tamatio de la bre- cha; la Jocalizaci6n de la seudoartrosi: la presencia de cirugta previa o Ia asociacién con otras patologias traumétieas y. final- mente, las mediciones radiogréficas de los éngulos escafolunar y radiolunar preoperatories. En Ia tabla intraoperatoria (Tabla 2) se registra el méodo de osteosintesis, la longitud del pedfcuto, el tamafto de Ia pastilla 6sea, la repatacién del ligamento radio-escafo- hueso grande, y Ia realizacién de estiloidectom‘a complementaria. En la tabla posoperatoria (Tabla 3) s¢ registra el tipo y tiem- po de inmovilizacién, el tiempo de seguimiento, las complica- ta recuperacién de la forma y la longi ciones, Ia consolidaci tud del escafoides. Li gicas se hicieron sobre radiografias del escafoides de frente y de perfil tomadas en el preoperatorio y en el posoperatorio, se evaluaron los ngulos escafo-semilu nar, radio-semilunar, hueso grande-semilunar, el calapso carpi no, realizdindose la pesquisa de DISK o VISI residual. Bases anatémicas del colgajo Laarteria radial, en el trayecto que va desde el tercio distal del antebrazo hasta In tabaquera anal6miea, transcume por la cara Figura 1. Control alejado, con la consolidaci6n definitiva y la recuperaciGn de la forma y la longitud del escafoides.103 ‘Soudoartrosis del escafoides Ajo 68 * Nomoro 2 + Junio 2003, jojo fepruose sy ‘epearosuo: sdaq_ ‘ajueurwop ourur supHOp Jy :o}uaTU U0 | ap oduian :Bag Sepe.oose souo|so] :308y ‘erAaud wySnsI9 zeAaLd 41D ‘sisomwopnas El ap soUIO}X9 So] Uo SISArD|989 :fos;y ‘SOpIOJeas9 Jop ¥aso epIpund :dexy ‘euerdied pepyrgeisour ‘saprogeos9 Jap pusuoy oN x Xx on | xX oz | x |x x X_} ready | Aabing} X | sor X_| 94 |earsee oN x x on | x a | o x[x X on _| on | x cH x_| e [ease oN X x on | x a | o [x x X [rodfioans| | x | eve x | @ [seeaiz oN x x[s |x se | 99 x|x x [oon [on |x er x | I [osuiz oN x x{e|x oe | 0 x[x [x | |epera| on [x 189 x | 08 [aioe oN x x on |X o |» [x x x] [dH] on [x 8% x | te [errene oN x x on | x of «lx x x | on | on X | oco1 X | & |reveoe oN X x vtx o | oy X x xX] oN [oN X | 9901 x_| 2 [e60861 oN X x{ |x o | x|x x | on | on x [soi x | 62 [svete deo uy x x | ow] x s | wlx x x vere] ON x | ast x_| #8 [006 oN X x{e[x ow | 0 x|x x] om | on |x| [sez] x se [seezat oN x x vtx o | ow [x x X oy | on | x] [ose x _| 2 [easoa oN X x y |x ow | wx Xx xX xara Aging x | 6ue2 X_|_8t |oooeet ON X x on | x st | o [x x x oy [on [x] [owe x | 02 [eeu oN xX Xx 9[x ss x|x x ward] ON |X| [eztz x | v2 [eevont “deo Uy x [x $ x] @ | x[x x on | WN x | 2081 x | @ [serra oN Xx x [ow] x (Om) 00nd] ae x x vared| ON x [e691 x_| ot [zope aig xarouueg |X x{ + |x st | se x[ x x raed] OW |X v6le x |e fiseze | sour |X xa cao i) x|x x [raed] oiow | [x | se0e x_| ee [éoeea wn dx x on | xX a | |x x x froedyf oon | [x fost] |x | ez [oveeo oN Ex x 9 {x wz | x{x x crow || x [aver] |x | 82 [eeover gory |X x[¢ x] oz | oe | x x x veaady|ieanal | x | S662 x | 0 [earest ON Xx Xx y |X z | os xX|x X_[xerediy|Aginyy x $806 X_| 61 [6ceost oN x x [on] x a | o[x X xX ‘xevadiy| Aa6nul xX sis x | 62 [zoesph ON, on [IS ONT S| su | sa [ON[ S| ¥ | 2 | Sa] Xora) Pen ON | 1S |(ee)] ea [sen dosv —[vinaud uo “Tosa | avo] isant | ony} ony | avi00 | NOT | O1ua1 —|nvoaw] daa /Nwogw] 93s] Oxas favaa| T0H euowsedooig “| BIqey,Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Rotella y Urpi 04 -ex ojuautedy] uoroemdas :3y day :ojnospad |=p ‘oIpea Jap WLIO ZOPLO[ASD ZDOPIPINS. ounsuoo sped asuo,) ‘ornaxpad jp pmiSuo] :pad Buoy swsorussomis op od 209,90 Od, !O1UHO CHOWSTY 1D HL on] ww 9x8 wz __| wit+veqien 6aL'Sez S is wu 2X 0 seuypsiy | 9ze'vee oN is ww 8X yh 8h seupsiy | 966812 ig | wworxal ¥ weuypsiy | OBL Lbe oN iS ww gx Ob % seuss | abvore oN S ww 8 xO} se | wt eqIeH eprece | Is IS wi 8x9 zw Wego & vevz0e_| ON is | wworxor z aus) | 260661 ON iS wu 9x9 | b+ veeH S¥6 161 [on iS ww DCE % veuypsiy [10061 ON iS uw 8X PL wz veuyosiy | seezas | on iS wu 9x8 w@ | abt HeueH 82081 ON IS ww 2x8 9 weqveH 000'8L1 oN | 8 ww 9x8 id veuypsiyy | GL9LLb oN i ww 8 x 2h w weuypsy | eer9dt | oN ww 8 x OF ¥%. reupsiy | sect | ww 9x0 % Jauypsiy | 29 PL oN wi 8X OF ve weupsny | 1Se@ch oN ww 9xe z Jeuypsiy | 60689 oN, ww 9X 8 0g J@UYOSily ‘9LE'891 oN wu 8x OF 0 veuypsiyy | 669791 oN wu 8 x8 % soupy [e829 [on wu 8 XO ve | Xb +veqioH eee 08 IS ww Lx6 wz | e+ veqeH z0e'Shh {uu va) ‘a0 183 on dau ONWHVL adisnoo | 3d 9NO1 ‘04180 Odi OH uowsadonnuy *Z eq,10 ‘Seudoartrosis del escafoides 0 68 + Numero 2 + Junio 2003, ¢L-voprogeosouiod sysone upry ‘saproy¥aso [op BULIO} suLAO,T 'SApIO}HSO [OP out :seyp cnt :rewujedomnbaxqaque osof za “reuTedombesqauue vyrugy :4aq 300 x| x] [x xl x{x|x x xX x | 09 x_| earsee x{x x x fou so xX | eesvee. x x x XT xf x] x x 0 x x | [x ee aIe x[x x x [06 x_| cera x xX $9 X_[elvoz x x x x ie | x Cid x x x x oe 85 x ‘8H 208. x a {x 2607661 x x x x x | [x sre's6k x x x x x ‘ow oa [x L006 x{x x x x x | 0 x See Zab x[x x x x x_| ez x ees 08t xx x x x x | |x ‘oat x x x | 2 x eu x x x|@ x ear 94 x Tow 99 x_[ server x x | os x x x |e x x x x | x x |x Xx x x Touw ry x x x x x{xtx | x xX x ‘ow. s6_| x x x x x| |x x Ea x | x | 99 x x x x eee 0st x x x xlxi x] x x Oe x x | 9 x_| zoesri oN| S| OL ¥ LO LYN] 4 [9] 9] O| 7 [aod] sia jeuion on [1S ISON | (eeiq) [av | Waa |dae sul sa] aca | aiuv | wuos | onov[ aNoo [ Auov vauana |Nnw now [7OSNOD | SaNOIOVOTTaWOD | WN | AOWNI | 10H ppowsadosod “€ MORE,108 Rotella y Urpi volar de la metafisis y epifisis del radio." En este trayecto de 3 em de longitu, emite varias ramos vasculares; el més pro mal de éstos es Ja que denominaremoy rama metafisaria anterior, que cruza transversalmente por la cara anterior del radio, en st unin metafisoepfisaria, para anastomosarse con la arteria inter- {sea anterior; formando.asi uno de Tos efrewlos vasculares de la regién anterior de la mufieca. Este ramo puede ser ubicudlo per- fectamente sise taza una linen que va desde la unién metafisoe- pilisaria del borde externo del radio, por fuera, hasta el borde proximal de la articulacién radiocubital distal, por dente. Esta rama emerge perpendicularmente de la arteria radial, a2 (03 em del extremo de la estiloides radial (Fig. 2), para cruzar transversalmente la regi6n, sobre un teielo areotar graso que lo separa ficilmente del periestio; presenta una longitud de 3 a4 cm hasta la anastomosis con Ja arteria intersea anterior; en te trayecto, emite varias ramas perforantes peridstieas, que emergen de este vaso perpendicularmente y ascienden pegadas 1 la superficie del hueso, constituyéndose asf en la fuente de ‘parte circulatorio @ la cara volar de Ia epifisis distal del radio. Este recorrido lo realiza, habitualmente, distal @ la insercién aponeurética del pronador cuadrado; a veces se puede encontrar proximal a éstaen un tinel laxo formado por la insercién aponeu- rotica y las fibras mas distales del mdsculo pronador euadrado. Por esta razén, durante la diseccién es neoesario reclinar hacka proximal las fibras més distales del misculo pronador cuadrado, para descubrir la arteria metafisaria anterior, Este es el reparo anat6mico més importante en la identificacién de este vaso. Téenica Preparacion ara la mejor visualizacién del arbol arterial del extremo dis- tal del radio debe evitarse hacer una expresién del miembro (con vendas de Esmarch); en su lugar se lo eleva acompatiado or masajes centripetos (de los dedos hacia el coco) y recién entonces se infla el manguito hemostitco, con lo que se previe- ne el molesto sangrado y se logra una mejor identificaciGn de los vasos peristicos Via de abordaje Se debe realizar una incisién longitudinal, en el borde radial de la matieca, entre el tendén del palmar mayor y la arteria ra- Figura 2, Diseccién cadavériea que muestra el nacimiento de, Ja arteria “base del colgajo” de Ia arteria radial (a) Rev Asoo Argent Ortop Taumatol dial, de unos 5 em de longitud, siendo necesario pasar el plie~ ‘gue palmar solo | ema distal. Es la clisica incisién del aborda- |je palmar del escafoides, Reconocimiento de la zona receptora En el tercio distal del abordje se identifica el ligamento ra- dio-escafo- hueso grande que debe seecionarse y repararse diosemilunar en las. placas posoperatorias revelaron una correccién luego de la recuperacién de la longitud del es- cafoides. Las complicaciones fueron 8 aflojamientos de y un paciente con sfndrome de Stideck leve que evolucio~ né favorablemente con fisioterapia intensiva y medica- cién con antidepresivos. lavijas Discusién Todos los tratamientos de las seudoartrosis del escafoi- des deben incluir su reconstruccién integral (forma y lon- gitud), como ya lo demostraron, entre ottos, Fisk y D, Fernandez.” Mencionamos la importancia de las clasificaciones de las seudoartrosis para realizar un pronéstico y establecer asi el mejor tratamiento para cada caso. De las existentes preferimos la de Gupta-Rivitano-Crawford-Burke,!? en|Aflo 68 « Numero 2 * Junio 2008, cinco tipos y en la cual se contemplan toifos los elemen- tos mencionados. Un pérrafo aparte merece el tratamiento de las seudoar- trosis proximales con el eventual compromiso vascular (grupo V), en la que la técnica de injerto de Matti-Russe tiene sus limitaciones y para algunos esté contraindicado. Todos estos importantisimos trabajos” '2!8222325.33 nos obligan a replantearnos las técnicas que impliquen un abordaje dorsal, ante el riesgo de disminuir atin més la ya comprometida irrigacién del escafoides. ‘A la luz de los elementos mencionados, consideramos gue el empleo de un colgajo 6seo vascularizado de cara palmar del radio es mas racional, puesto que permite una mejor correccién de la deformidad y la restauracién de la ‘masa 6sea perdida, devolviendo de esa manera al carpo su forma y medida y, por ende, su biomecdnica natural. El colgajo que empleamos se caracteriza por tener un pediculo consiante y un rico aporte vascular al tejido 6seo subyacente, como lo demuestran los excelentes trabajos de Sheetz, Bishop y otros autores de los ultimos afios. El colgajo propuesto no sélo cumple con las condicio- nes mencionadas sino que al mantener el potencial osteo- ‘énico completo aumenta el promedio de consolidacién y acelera los tiempos de ésta, varias veces inferior a los de la cldsica técnica de Matti-Russe. Los dos fracasos de nuestra serie se debieron a un aban- dono del tratamiento y al retiro voluntatio temprano de la inmovilizacién por desequilibrios emocionales. La determinacién del momento de la consolidaci6n es dificil de definir, puesto que los parémetros cliisicos, co- mo la ‘interpretacién de imégenes (visualizacién de puente 6seo entre los fragmentos, mayor densidad 6sea, etc.), sufren grandes variaciones subjetivas y objetivas, y ‘Soudoartrosis del escafoides 109 el uso de métodos complementarios se dificulta por la presencia de implantes metélicos. Por ende, los dos ele: mentos que dependen de esta determinacién, como el tiempo de inmovilizaci6n y el retiro de los implantes, se hicieron con un agregado “extra” de seguridad en los pri- meros afios de nuestra experiencia, perfodo que se fue acortando con el paso del tiempo y el desarrollo de una mayor confianza en el poder osteogénico del colgajo (considerado hoy similar al de la consolidacién de las fracturas de mufeca). Conclusiones En la evaluacién de los resultados finales encontramos que: 1. El acceso palmar de Ia seudoartrosis técnicamente nos facilité las posibilidades para corregit el acorta~ miento y la angulacién del cuerpo del escafoides, en todos los casos. No se vio una reabsorcién del colgajo 6seo emplea- do en Jos casos que consotidaron, aun cuando el es- pacio por cubrir fuera de gran tamaiio. 3. El pediculo estuvo presente en el 100% de los casos. 4, La consolidacién se produjo en el 91,62% de los casos, 5. Se logré acortar el tiempo de consolidacién, con un promedio de 77 dfas para las del polo proximal y de 66 dias para las del tercio medio. 6. Entre las complicaciones tuvimos dos fracasos, tres casos de aflojamiento de las clavijas y un solo caso con un sindrome de Siideck. Referencias bibliograficas 1. 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