Os exames neurolgicos um tema de grande importncia na semiologia mdica, no apenas devido prevalncia

das doenas neurolgicas na populao, mas tambm porque, realizado de forma correta e sistemtica, permite
chegar ao diagnstico topogrfico da leso. A partir deste dado, suspeitas diagnsticas podem ser realizadas de forma
mais precisa, diminuindo a probabilidade de um possvel erro diagnstico.

Diferente do exame fsico geral, o exame neurolgico no segue uma sequncia como inspeo, palpao, percusso
e ausculta. No existe uma ordem correta para a realizao do exame, e utilizaremos a sequncia utilizada pelo servio
de Neurologia do HUCFF/UFRJ

Inspeo Reflexos Movimentos

Marcha Sensibilidade involuntrios
Esttica Nervos Cranianos Funes cognitivas
Fora Sinais Mini exame do Estado
Tnus Meningorradiculares Mental
Coordenao

INSPEO

No exame neurolgico, a inspeo deve ser realizada com muita ateno. Muitas vezes, pacientes com alteraes
neurolgicas podem apresentar sinais na inspeo muito sugestivos do diagnstico.

1. Deve-se examinar com ateno a PELE do paciente, j que diversas doenas neurolgicas possuem
manifestaes cutneas. Dentre estas se destacam:
a. Manchas caf com leite e neurofibromas (Neurofifibromatose)
b. Angiofibromas (Esclerose Tuberosa)
c. Angioma portovinhoso facial (Sndrome de Sturge-Weber)
d. Leses eritematovesiculares dolorosas no trajeto de uma raiz nervosa (Herpes Zster)
e. Mculas Anestsicas (Hansenase)
2. Deve-se atentar a atitude em que o paciente se encontra. Muitas vezes, alteraes neurolgicas causam uma
deformidade da postura do paciente.
a. Acidentes Vasculares Enceflicos (AVEs) que causam danos ao primeiro neurnio motor podem levar
a uma posio em extenso do membro inferior acometido e em flexo do membro inferior.
3. Deve-se analisar as fcies do paciente.
a. Na doena de Parkinson, podemos encontrar uma fisionomia inexpressiva, aptica, como de uma
mscara.
b. Na miastenia gravis a ptose palpebral bilateral, muitas vezes assimtrica.
c. Na distrofia miotnica de Steinett, a fcies em machadinha.
d. Nas paralisias faciais a importncia da diferenciao entre cerebral e perifrica.

MARCHA

A marcha do paciente a primeira etapa do exame neurolgico que comea a ser analisada no momento em que o
paciente entra no consultrio.

Os joelhos devem estar mostra e os ps descalos para melhor visualizao dos movimentos.

Deve-se, primeiramente, solicitar ao paciente que caminhe de um lado para outro da sala sucessivamente.
o O examinador deve estar atento para os seguintes parmetros:
Sequncia do andar
Comprimento e simetria das passadas
Elevao correta dos joelhos
Balanceio correto dos braos
Toque do p no solo
Realizado inicialmente com o calcanhar
 Posio do tronco e da cabea
Se o paciente segue uma linha durante o movimento
Se a virada ocorre normalmente
Algumas vezes torna-se necessrio pedir ao paciente que caminhe rapidamente e pare abruptamente sob
comando, para revelar algumas anormalidades sutis na marcha, como ataxia e paresias no evidentes no
evidentes ao caminhar habitual.
Solicitamos que o paciente caminhe na ponta dos ps e sobre os calcanhares.
o Esses dois mtodos so mais sensveis na deteco de fraquezas sutis na musculatura distal dos
membros inferiores.
o Permitem a anlise especfica da integridade da musculatura inervada pela raiz nervosa de S1, quando
o paciente caminha na ponta dos ps e da musculatura inervada pela raiz de L4, quando caminha
sobre os calcanhares.
Andar em fila indiana ou marcha p-antep, que nada mais do que solicitar ao paciente que caminhe
encostando o calcanhar na ponta do outro p a cada passada, em linha reta, causando esforo adicional dos
mecanismos

Marcha Celfante (Marcha Helicoisal, Marcha Hemiolgica ou Marcha de Todd)

Ao andar, o paciente mantm o membro superior fletido em 90C no cotovelo e em aduo, e a mo

fechada em leve pronao.
O membro inferior do mesmo lado espstico, e o joelho no flexiona.
Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo cho, descrevendo um semicrculo quando o paciente troca o
passo.
Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum acidente vascular cerebral
(AVC).

Marcha Escarvante (Marcha Partica, Marcha do Polineurtico)

Quando o doente tem paralisia do movimento de flexo dorsal do p, ao tentar caminhar, toca com a ponta
do p o solo e tropea. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o "passo
de ganso" dos soldados prussianos.

Mais comum em pacientes com neuropatia, paciente apresenta dficit de flexo dorsal do p em decorrncia
de leso do nervo fibular ou do citico;

Marcha Cerebelosa (Marcha do brio ou Marcha Atxica)

Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenao de
movimentos em decorrncia de leses do cerebelo.

Marcha Talonante ou Tabtica

Paciente mantm o olhar fixo no cho; os membros inferiores so levantados abrupta e explosivamente, e, ao
serem recolocados no cho, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado.
Perda da sensibilidade proprioceptiva
Leso do cordo posterior da medula.
Aparece na tabes dorsalis (neurolues), na mielose funicular (mielopatia por deficincia de vitamina B12, cido
flico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada ao vrus HIV), mielopatia por deficincia de cobre aps
cirurgias baritricas, nas compresses posteriores da medula (mielopatia cervical).
 Marcha dos Passos Midos (Marcha em Pequenos Passos)

O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automtico dos braos.
A cabea permanece inclinada para a frente, e os passos so midos e rpidos, dando a impresso de que o
paciente "corre atrs do seu centro de gravidade" e vai cair para a frente.
Ocorre nos portadores da doena de Parkinson
Marcha Anserina (Marcha do Pato, de Trendelenburg ou Mioptica)

O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a
esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato.
encontrada em doenas musculares e traduz diminuio da fora dos msculos plvicos e das coxas.

Marcha Sapo
Marcha em Tesouro
Marcha Aprxica

ESTTICA

Em algumas situaes, como nos pacientes internados, a esttica pode ser avaliada antes da marcha, pois se o paciente
no consegue ficar de p, obviamente, tambm no conseguir caminhar.

A posio de p depende da integridade da:

Viso
Propriocepo
rgos vestibulares
Cerebelo
Integridade dos msculos

No exame da esttica, pede-se ao paciente que fique de p com os ps juntos, olhando para frente e os braos juntos
ao corpo. Depois, solicita-se ao paciente que permanea na mesma posio e feche os olhos. Essa manobra constitui
a pesquisa do sinal do Romberg. Avalia-se principalmente a estabilidade do paciente de olhos fechados.

Nesse momento, fundamental que o examinador fique perto do paciente para ampar-lo em uma eventual queda.

O sinal de Romberg est presente em trs situaes:

Na perda da propriocepo, quando o acidente desfalece para um lado aleatrio;

Nas leses vestibulares, quando o paciente cai sempre para o lado do vestbulo lesionado;
Nas pacientes histricas, em que a paciente cai sempre para o lado do examinador.

positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degenerao combinada subaguda e na polineuropatia perifrica.

Os pacientes histrinicos apresentam algumas peculiaridades, como a eliminao da instabilidade quando tm a

ateno desviada (p.ex. pedir para o paciente retirar a camisa).

importncia ressaltar que os pacientes com ataxia cerebelar comumente possuem instabilidade postural, e ao fechar
os olhos tm um leve aumento dessa instabilidade, que no pode ser considerada como sinal de Romberg, j que no
ocorre uma perda acentuada do equilbrio aps o fechamento dos olhos. Muitos podem apresentar um sinal
caracterstico na posio de p, chamada dana dos tendes (os tendes de Aquiles e tibiais anteriores saltam
sucessivamente, por incoordenao na manuteno da postura). Em pacientes com ataxia cerebelar ou fraqueza de
MMII que no conseguem ficar de p de olhos abertos com os ps juntos, pode-se fazer a pesquisa do sinal de Romberg
com uma base mais alargada.
MOVIMENTOS INVOLUNRIOS

O exame realizado basicamente pela inspeo e os principais movimentos involuntrios esto descritos a seguir:

Convulses: so movimentos musculares abruptos, incoordenados, comprometendo universalmente a musculatura.

Podem ser:

1. Tnicos,
2. Clnicas
3. Tnico-clnicas (mais comumente).

Podem ser encontradas em diversas afeces:

Epilepsia essencial
Febre
Ttano
Meningite
Raiva
Hipoxemia cerebral
Hipoglicemia
Uremia
Intoxicaes (lcool, chumbo, estricnina, etc.)

Convulso Bravis-Jacksoniana particular, pois se inicia em um dimidio podendo ou no se generalizar.

A perda da conscincia sempre ocorre nas crises generalizadas.
Confuso mental ps-ictal e liberao esfincteriana tambm ocorrem frequentemente.

Tetania: forma particular de convulso caracterizada por contratura exclusivamente tnica, preferentemente
encontradas nas mos e nos ps, e por isso tambm denominadas espasmos carpopodais.

Sinal de Trosseau a compresso do brao acima do cotovelo (sem causar o desaparecimento do pulso radial)
durante 10 minutos provoca a mo de parteiro, que um sinal representativo da tetania.
Sinal de Chvosteck a percusso abaixo do lbulo da orelha e da arcada zigomtica provoca a contrao da
musculatura da mmica ipsilateral.

Tremores: so movimentos involuntrios mais ou menos rtmicos, rpidos, cujas oscilaes obedecem a um eixo
direcional. Podem ser:

1. Estticos ou de repouso (D. de Parkinson)

2. Intencionais ou cinticos
3. Emocionais
4. Finos (pequenas oscilaes, hipertireoidismo)
5. Grosseiros (grandes oscilaes, doenas cerebelares)

Utilizam-se duas manobras para a pesquisa de tremores:

o Solicitar ao paciente que estenda as mos para frente com as palmas das mos voltadas para baixo e
colocar sobre elas uma folha de papel que permitir a verificao dos tremores
o Solicitar que o paciente leve um copo, seguro por uma das mos, da mesa para a boca. Essa manobra
eficiente para evidenciar tremores cinticos.
Um tipo especial o tremor de atitude, no qual provoca-se uma flexo dorsal da mo sobre o antebrao e se
observa um tremor adjacente denominado de asterixis ou flapping, encontrado em pacientes com disfuno
heptica ou renal.
Movimentos coreico: so movimentos amplos, desordenados, rpidos e arrtmicos. Localizam-se na face ou nos
membros. interessante observar que o paciente tende a esconder os movimentos anormais segurando os prprios
membros. Os principais tipos so:

Coreia de Sydenam (secundria febre reumtica)

Coreia de Huntington (hereditria)

O coreico, quando em marcha se assemelha a um palhao.

Movimentos atetticos: a atetose lembra os movimentos de um polvo e so bastante lentos. Podem ser uni ou
bilaterais e alguns autores a consideram uma variedade da coreia. So causadas por leses do putmen e palidum.

Hemibalismo: um movimento brusco de grande amplitude, rpido e geralmente limitado a um dimo corporal.
Surgem nas leses do corpo de Luys.

Mioclonias: so contraes mais ou menos abruptas e rpidas de carter clnico, abrangendo vrios grupos
musculares. Surgem em pacientes com leses corticocerebrais, dos ncleos da base (encefalites e doenas
hereditrias) e leses medulares.

Mioquimias: so contraes fibrilares de carter ondulatrio, surgidas em msculos ntegros e, em especial, no

orbicular, deltoides, glteos, gmeos e quadrceps. No tem significado patolgico.

Tiques: so movimentos involuntrios, comprometendo sempre um grupamento muscular e com as seguintes

caractersticas fundamentais: repetio sucessiva, dominveis pela vontade e no interferem na atividade motora
voluntria. Podem ser funcionais (os mais comuns) ou orgnicos. Esses ltimos podem ser consequentes a encefalites
e por no serem dominados pela vontade so tambm chamados de pseudotiques.

Miofasciculao: contraes breves, irregulares, observadas em repouso e no acostumam provocar deslocamento

dos segmentos do corpo atingidos ( exceo de discretos movimentos dos dedos). Denotam sofrimento da ponta
anterior da medula (leso do neurnio motor perifrico) e sua causa mais frequente a esclerose lateral amniotrfica.

Distonia de toro: representada por contraes musculares lentas e intensas, que se mantm por algum tempo,
conferindo ao indivduo posturas grotescas e bizarras. Os movimentos atingem cabea, pescoo e troco, sendo
causada por etiologia hereditria 9autossmica recessiva), ou pode surgir decorrente de encefalites ou doena de
Wilson.

Crises oculgiras

Sndromes das pernas inquietas

Cibras profissionais

Torcicolo espasmdico

Todos os movimentos involuntrios, exceo dos tiques, no so dominais pela vontade. Alguns deles (tiques,
tremores, mioclonias, movimentos coreicos) cessam durante o sono.