Completar con Letra Clara y Legible

SOLICITUD PARA AGREGAR FAMILIARES

COMPLETAR CON LETRA CLARA Y LEGIBLE

Datos del titular

Apellido y Nombre______________________________________________________________________________________________________________________________

N de Afiliado segn credencial ______________________________________ Lugar de trabajo________________________________________________________

Domicilio (calle, nmero, barrio y localidad) ____________________________________________________________________________________________________

Telfono celular ______________________________________________________ Telfono Fijo_____________________________________________________________

Correo electrnico ______________________________________________________________________________________________________________________________

Datos del familiar a ingresar

Apellido y Nombre_______________________________________________________________________ Parentesco con el titular_____________________________

CUIL/DNI ____________________________________ Sexo: Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento__________________________________________

Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Separado

Domicilio (calle, nmero, barrio y localidad) Especificar en el caso de que sea diferente al domicilio del titular.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Telfono celular _______________________________________________________________ Telfono Fijo____________________________________________________

Correo electrnico ______________________________________________________________________________________________________________________________

Desarrolla alguna actividad en relacin de dependencia? SI NO

Aporta como monotributista? SI NO Aporta como autnomo? SI NO (Adjuntar comprobante de pago)

Es jubilado, pensionado, retirado nacional o de otra provincia? SI NO

Posee obra social obligatoria? SI NO Cul?____________________________________________________________________________________________

ACEPTO EL APORTE MENSUAL DE $____________________MONTO QUE SE AJUSTARA PERIODICAMENTE POR RESOLUCIN DE APROSS.
ACEPTO Y CONOZCO EL RGIMEN DE CARENCIAS EN EL CASO DE QUE CORRESPONDA.
ACEPTO MANTENER LA AFILIACIN OBLIGATORIA DE MI NIETO MENOR HASTA QUE CUMPLA LOS 6 AOS DE EDAD.

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Firma del Titular

Declaro bajo juramento que los datos e informacin precedentes son totalmente exactos y veraces sometindose a su
verificacin y hacindome responsable de toda informalidad que pudiera dar lugar a transgresiones al rgimen legal (Art.
N293 del Cdigo Penal) y reglamentacin especificada de Apross las que declaro conocer.
IMPORTANTE: El certificante deber verificar la autenticidad y correccin de los datos con la documentacin
respectiva, asumiendo plena responsabilidad en forma conjunta con el declarante.

____________________________ ____________________________
Firma del Titular Firma y Sello del Certificante

CENTRO DE ATENCIN AL AFILIADO 0 800 888 2776 | E-mail: comunicaciones.apross@cba.gov.ar

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