Ginecologa

Y
Obstetricia

Con la colaboracin de:

M9 del Carmen Snchez Blanco

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Hospital S. Agustn. Avils
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
transmitida en forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias,
grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el
permiso escrito del titular del copyright.

Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.

2015. CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS, S.L.

I.S.B.N.: 97884-697-1967-1
Depsito Legal: AS 623-2015
Imprime: l. Gofer
A mi padre, siempre en m corazn.
 Mtodo de estudio recomendado
Importancia en el MIR de Ginecologa & Obstetricia

En el examen MIR podemos encontrar 11-12 preguntas de esta especialidad. La tendencia actual es a realizar
mas preguntas del apartado de Ginecologa que el de Obstetricia. . Los captulos ms preguntados en el
examen MIR son: Patologa Obsttrica, Oncologa y Mama

Organizacin del estudio

- Disponemos de 4 das en la primera vuelta, 3 das en la segunda vuelta y 1 en el repaso.

- Recomiendo 12 horas ale estudio diarias, distribuidas de la siguiente forma: 3 horas de clase, 7 horas de
estudio y 2 horas de test.
- La distribucin recomendada por temas, es Ia siguiente:

Primera vuelta Segunda vuelta

- Obietivo: entender. - Obietivo: memorizar.

Da Materia Da Materia
1 Hasta Infecciones 1 Hasta Ginecologa General
2 Hasta Patologa Mamaria 2 Hasta Diagnstico Prenatal
3 Hasta Patologa Qbsttrica 3 Hasta Patologa Puerperal
4 Hasta Patologa Puerperal

Tercera vuelta

- Obietivo: repasar.
- Repaso rpido de los temas mas importantes de la teora.
 I. Importancia de Io GinecoIogo en el MIR

1.1. Evolucin en Ios ltimos 34 aos (40 exmenes)

22

'I9
19
18
18
15 16 16 16 16
15 15 1515 15
14 14 14 14
13 13
12 12 12 12
11 11 'I'I H
HHH

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOfOO. 01. 02.03. 04.05. 06.07.08. 09. 10 H 12 13

2. Nmero de pregunros de MIR en los distintos coprqs

A. En la hisrorio deI MIR (desde 1980)

Ciclo genital femenino 19

Amenorrea 28

Esterilidad 24

Puberlod y menopausia 20

Anticoncepcin 21

Infecciones 32

Ginecologa general 27

Oncologa

Mama 55

Anatoma Obsfirico 15

Embarazo normal 13

Diagnsico prenofol 35

Patologa obsr'rrica '_7s

Paiologa mdico 55

Puo 18

PU erperio 10
 .
V.I.P: VIpMIR a
MIR

CLASIFICACIN POR IlINRTANCIA

IMPORTANCIA Todas las asignaturas

Clasificacion de todas las asignaturas por el nmero de preguntas MIR incluidas (directasy relacionadas)
0 10 20 30 4D 50 60 70 30 90

Neumologla
Infecciosas 87

Digestivo

Farmacologia 80
Medicina preventiva _ 76

Nefrologia _ 74
Pediatria m 72

Endocrino 57
Ginecologiayobs, 56
Cardiologa _ 52

Neurologa _ SO

Oncologia W 50

Reumatologa _ M

Hematologa m 43

Traumatologia * 34
Psiquiatria _ 32

Otorrino 24

Dermatologia * zz

Inmuno 21

Oftalmologa 18

A.Patolgica 17

Ovas especialidades 12

Genetica _ 11

Genion _ 11

CVascular _ 7

Paliativos 7

Aneskesla - 3

Gerlata _ 3

Anatomia l 1
Fisiologla I 1

Ginecolog ia

Importancia
0 20 40 60 80 100

13. Patologia obstetrica 100

14. Patologia medica en Ia gestacion 85
8. Oncologia gnecologica 83
2.Ame norreas y androgenismos 57
9. Patologa mamaria 52
6. Infecciones 43
7.Gineco|ogia general 35

15. Parto 35

11. Diagnostico prenatal 28

3. Esterilidad 22

S. Anticoncepcion 22

4. Pubertad y climaterio 17

12. Embarazo normal 11

10. Recuerdo anatomico

17. Otros

1. Recuerdo anatomico
16. Patologia puerperal
 '
expriMlRo
9

CLASIFICACIN POR RENTABILIDAD

RENTABILIDAD Todas las asignaturas

Clasificacion de asignaturas segn la rentabilidad del estudio de cada pgina de su libro

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Oncologa 100
Farma 98
Dermatologia 85
Nefrologia
Gestion
Pediatria
Genetica

Hematologa
Medicina preventiva
Infecciosas
Geriatra
Reumatologa
Neumologa
Digestivo
Cardiologa
Psiquiatria
Neurologia
Endocrino
A. Patolgica
C. VaSCular
Otorrino
lnmuno
Ginecologia y Obs.
Traumatologa

Oftalmologa
Paliativos
Anestesia

Ginecologa

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1'00
2. Amenorreas y androgenismos
6. Infecciones 96
13. Patologia obstetrica 73
8. Oncologia ginecologca 65
3. Esterilidad 63
7. Ginecologa general 61
14. Patologia medica en la gestacion 60
9. Patologia mamaria 59
5. Anticoncepcon
15. Parto 53
11. Diagnostico prenatal 47
12. Embarazo normal 44
4. Pubertad y climaterio 4o
10. Recuerdo anatomico 12
16. Patologa puerperal 1o
1. Recuerdo anatomico 5
 NDICE
Importancia en el MIR .................................................................................................................................................................... 6
Evolucin en los ltimos 34 aos .........................................................................................................................................................
Nmero de preguntas MIR en los distintos captulos .............................................................................................................................
Clasificacin por importancia ............................................................................................................................................................. 7
Clasificacin por rentabilidad ............................................................................................................................................................. 8
ndice ............................................................................................................................................................................................ 9

GI N ECO LOG IA
Captulo l: Ciclo genital femenino ................................................................................................................................................. 12
l. Fisiologa: eie HPT-HPF-gonadal ................................................................................................................................................... 13
2. Hormonas femeninas ................................................................................................................................................................... 14
3. Ciclo genital femenino .................................................................................................................................................................. l
Captulo Il: Amenorreas y androgenismos ..................................................................................................................................... 19
l. Definiciones ................................................................................................................................................................................. 20
2. Hipogonasdismo hipogonadotropo: SCN-hipotlamo-HPF ............................................................................................................ 20
3. Hipogonasdismo hipergonadotropo .............................................................................................................................................. 23
4. Anomalas del aparato genital ...................................................................................................................................................... 25
5. Diagnstico diferencial de amenorrea .......................................................................................................................................... 26
. Sndrome adrenogenital congnito ................................................................................................................................................ 26
7. Hermafroditismo verdadero .......................................................................................................................................................... 28
8. Sndrome del ovario poliqustico ................................................................................................................................................... 28
9. Androgenismos ............................................................................................................................................................................ 31
Captulo III: Esterilidad ................................................................................................................................................................. 36
l. Frecuencia y tipos ......................................................................................................................................................................... 37
2. Esterilidad de origen femenino ...................................................................................................................................................... 37
3. Estudio de esterilidad .................................................................................................................................................................... 37
4. Infertilidad ................................................................................................................................................................................... 38
5. Estudio de infertilidad ................................................................................................................................................................... 39
. Tcnicas de reproduccin asistida ................................................................................................................................................. 40
Captulo IV: Menopausia y clmaterio ............................................................................................................................................ 44
l. Conceptos ................................................................................................................................................................................... 45
2. Cronologa .................................................................................................................................................................................. 45
3. Endocrinologa ............................................................................................................................................................................. 45
4. Clnica ......................................................................................................................................................................................... 45
5. Tratamiento ................................................................................................................................................................................. 47

Captulo V: Anticoncepcin ........................................................................................................................................................... 51

l. Clasificacin ................................................................................................................................................................................ 52
2. Mtodos naturales ........................................................................................................................................................................ 52
3. Mtodos de barrera ...................................................................................................................................................................... 52
4. Dispositivos intrauterinos .............................................................................................................................................................. 52
5. Anticoncepcin hormonal (ACH) ................................................................................................................................................... 54
6. Mtodos quirrgicos ..................................................................................................................................................................... 57
Captulo VI: Infecciones ................................................................................................................................................................ 59
l. Epidemiologa y prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS) ............................................................................................ 60
2. ITS virales .................................................................................................................................................................................... 60
3. ITS vacterianas ............................................................................................................................................................................. 62
4. Vulvovaginitis ............................................................................................................................................................................... 64
5. Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) ........................................................................................................................................... 67
. Tuberculosis genital ...................................................................................................................................................................... 69
Captulo VII: Ginecologa general ................................................................................................................................................. 73
l. Endometriosis ............................................................................................................................................................................... 74
2. Dismenorrea primaria .................................................................................................................................................................. 77
3. Miomas uterinos ........................................................................................................................................................................... 77
4. Hiperplasia de endometrio ........................................................................................................................................................... 80
5. Sangrado menstrual abundante (SMA) .......................................................................................................................................... 81
. Sndrome premenstrual ................................................................................................................................................................ 81
7. Prolapso genital ........................................................................................................................................................................... 82
8. Incontinencia urinaria ................................................................................................................................................................... 82
9. Distrofias vulvares ........................................................................................................................................................................ 84
 Captulo VIII: Oncologa ginecolgica ........................................................................................................................................... 88
1. Carcinoma de vulva ..................................................................................................................................................................... 92
2. Carcinoma de vagina ................................................................................................................................................................... 93
3. Lesiones intraepiteliales de crvix uterino ....................................................................................................................................... 94
4. Cancer de crvix .......................................................................................................................................................................... 98
5. Carcinoma de endometrio .......................................................................................................................................................... 102
6. Sarcoma uterino ......................................................................................................................................................................... 106
7. Tumores ovricos ....................................................................................................................................................................... IO
Captulo IX: Patologa mamaria .................................................................................................................................................. 123
I. Introduccin ............................................................................................................................................................................... 124
2. Patologa benigna ...................................................................................................................................................................... 124
3. Cancer de mama ....................................................................................................................................................................... I2

OBSTETRICIA
Captulo I: Recuerdo anatmica y funcional ................................................................................................................................. 144
l. Desarrollo ovular ....................................................................................................................................................................... I45
2. Anexos fetales ............................................................................................................................................................................ l4
3. Placenta .................................................................................................................................................................................... 147
4. Liquido amnitico ....................................................................................................................................................................... 150
Captulo Il: Embarazo normal .................................................................................................................................................... 154
l. Cambios fisiolgicos durante Ia gestacin ................................................................................................................................... 155
2. Control de Ia gestacin normal ................................................................................................................................................... 158
Captulo III: Diagnstico prenatal y control del bienestar fetal ....................................................................................................... 160
I. Defectos congnitos ................................................................................................................................................................... 161
2. Diagnstico prenatal .................................................................................................................................................................. 162
3. Tcnicas de diagnstico prenatal ................................................................................................................................................ 165
4. Prevencin de los defectos congnitos ......................................................................................................................................... 167
5. Control del bienestar fetal .......................................................................................................................................................... 167
Capitulo IV: Patologa obsttrica ................................................................................................................................................. 174
I. Hemorragias del primer trimestre ................................................................................................................................................ 177
2. Hemorragias del tercer trimestre ................................................................................................................................................. 183
3. Estados hipertensivos del embarazo ............................................................................................................................................ 186
4. Isoinmunizacin materno-fetal .................................................................................................................................................... 191
5. Alteraciones del crecimiento fetal ................................................................................................................................................ 194
. Gestacin mltiple ..................................................................................................................................................................... 197
7. Rotura prematura de membranas (RPM) ...................................................................................................................................... 199
Captulo V: Patologa mdica en la gestacin .............................................................................................................................. 204
I. Aparato digestivo ...................................................................................................................................................................... 205
2. Enfermedades de las vas urinarias ............................................................................................................................................. 209
3. Enfermedades respiratorias ......................................................................................................................................................... 211
4. Cardiopatas .............................................................................................................................................................................. 211
5. Enfermedades neurolgicas ........................................................................................................................................................ 213
. Enfermedades sistmicas ............................................................................................................................................................ 213
7. Infecciones TORCH .................................................................................................................................................................... 219
8. Frmacos en Ia gestacin ........................................................................................................................................................... 225
Captulo VI: Parto ...................................................................................................................................................................... 232
I. Parto normal ............................................................................................................................................................................. 233
2. Distocias .................................................................................................................................................................................... 235
3. Parto instrumental ...................................................................................................................................................................... 240
4. Parto pretrmino ........................................................................................................................................................................ 241
5. Embarazo cronolgicamente prolongado .................................................................................................................................... 244

Captulo VII: Patologia puerperal ................................................................................................................................................ 248

I. Cambios fisiolgicos .................................................................................................................................................................. 249
2. Hemorragia puerperal ................................................................................................................................................................ 249
3. Infeccin puerperal ..................................................................................................................................................................... 250
4. Lactancia ................................................................................................................................................................................... 250
Repaso Relacional ..................................................................................................................................................................... 254
I. Epidemiologa ............................................................................................................................................................................ 254
2. Etiologa .................................................................................................................................................................................... 254
3. Anatoma patolgica .................................................................................................................................................................. 255
4. Clnica ....................................................................................................................................................................................... 255
5. Mtodos complementarios de diagnstico ................................................................................................................................... 257
. Tratamiento ............................................................................................................................................................................... 257
Indice Temtico ......................................................................................................................................................................... 259
IO
Ginecologa
I. CICLO GENITAL FEMENINO

Ciclo genital femenino n

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

l l I I I I I l I n r v l I I I l I I l l

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f00.01.02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Eie HPTHPF-Gonadal

Hormonas femeninas

Ciclo genirol femenino

1

Imprescindible
Es un captulo muy poco preguntado en el examen MIR pero su ledura es aconseiable previo al estudio de esta especialidad.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l. Fisiolo-a E'e HPT-HPF-Gonadal W repeMlR

Los anlogos de la GnRH se utilizan en el tratamiento de los
1.1 Hipotlamo miomas uterinos. (3+)

EI hipotlamo es una estructura nerviosa con mltiples co-

nexiones. El ncleo arqueado, situado en la fosita olfatoria 1.2 Hipfisis
posterior, segrega de forma pulstl un decapptido llamado
GnRH (hormona estimuladora de las gonadotropinas). 0 La hipsis anterior o adenohipsis procede de una evagi-
nacin de la bolsa de Rathke (ectodermo). Contiene 3 tipos
de clulas: ll Eosinfilas que segregan GH y PRL,- 2) Basti-
|a_s que segregan gonadotropnas (FSH y LH); y 3) Cromfo-
i4- E que segregan TSH. No tiene riego arterial directo, sino
ovulacin que esta rodeada del plexo venoso portal, pero es el tejido
12-
mas perfundido del organismo.
10- I La hipfisis posterior o neurohiptisis procede de un evagi-
nacin anterior del ||| ventrculo. Libera oxitocina (ncleo su-
GnRH praptico) y vasopresina U hormona antidiurtica (n. para-
Fase ventricular). La oxitocina provoca la contraccin del msculo
folicular liso, en especial las cels. mioepiteliales de Ia mama, causan-
Conc. Fase secretora do Ia eyeccin de la leche.

N. supraptico N. paraventricular
0 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII|| Oxitocina

Das del ciclo

Existen anlogos sintticos de GnRH (goserelina, nafarelina,

Ieuprolide...) que se pueden administrar en pulsos, para acti-
var la liberacin de gonadotopnas, y sobre todo de forma
contnual para nhbirla, en el tratamiento de miomas (dismi-
nucin de tamao y vascularizacin), de hemorragia disfun-
cional, pubertad precoz, endometriosis leve, oncologa (ca.
endometrio, mama y prstata) y control del ciclo en repro-
duccin asistida (3MIR).

.4
Neurohipsis

4L: Arteria hiposaria inferior

l
Mi n'xivtnm su": un mmm

GONADOTROPINAS (FSH Y LH):

secrecin de LH Da -

Infancia Pubertad Fase reproductora Menopausia

" "
FSH-r, "
\\ {N
.
l
l I l \
\
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i i. 1 \
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c>l oI
1 ol 2 3 O-meses
Wda Fetal Lactancia Infancia Pubenad Fase reProdudiva Menopausia

C4419"
I. CICLO GENITAL FEMENINO

o Las gonadotropinas son glucoprotenas segregados por las

clulas gonadotropas de la hipfisis anterior, tras el estmulo
de GnRH. En condiciones normales los estrgenos eiercen \Factores perifricos/
una retroalimentacin negativa sobre ellas. La inhibina tam-
bin controla Ia secreccin de gonadotropinas, sobre todo de
FSH.
O Constan de 2 subundades, la subunidad B es especfica y la
a es igual a la de la TSH y HCG (por ello su determinacin
puede dar reaccin cruzada) (MIR).
Se segregan de forma pulscnil, pero como la vida meda de
la FSH es mayor, flucta menos su concentracin a Io largo
del da. Retroalimentacin v
Hay mximos niveles circulantes en vida fetal en semana 28 ultracorta
[sobre todo de FSH). Estan elevadas en recin nacido por
prdida del feed-back negativo de los esteroides placentarios
sobre la hipfisis fetal (en rn varones hasta los meses y en
mueres hasta el ao de vida) y, baias durante la infancia. En
la pubertad, hay elevacin nocturna de LH. En la edad frtil
se producen variaciones cclicas y en la menopausia aumen-
tan, sobre todo la FSH (2MIR).
En un ciclo normal hay un pico de gonadotropinas 12-24
horas antes de la ovulacin (ms de LH), por feed-back posi-
tivo de los estrgenos (MIR).
La FSH (hormona foliculoestimulante) estimula el crecimiento
de las clulas de la granulosa ovrica y controla la aromata-
sa que es responsable de Ia transformacin de los andrge-
nos en estrgenos.
La LH [luteinizante) estimula las clulas de Io teca ovrca
para la produccin de andrgenos y contribuye a la forma-
cin del cuerpo lteo.
Los valores normales de gonadotropinas en muieres con ci-
clos ovulatorios oscilan entre 5-20 Ul/l en fase folicular pre-
coz. Tasas elevadas de FSH sugieren insuficiencia ovrica. Ta-
sas descendidas de FSH y LH (<2 mU/ml) indican amenorrea
de origen HPTHPF y exigen realizacin de un test de LHRH.
Una elevacin aislada de LH (LH/FSH >2) orienta a poliquis-
tosis ovrica (3MIR). La medicin de FSH es el parametro
ms til en la medicin de la reservo ovrica.

Ovu la cin

LH

Estrgenos Progesterona
P

II"". .

s33"
o .0

Eje hipotlamo hipofisario gonadal

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Concentracin de hormonas sexuales en un ciclo frtil

2. Hormonas femeninas
A. ESTRGENOS:
Esteroides de 18 otomos de carbono, cuyas acciones son:
1.3. Ovario - Estimulan Ia aparicin y mantenimiento de los caracteres
El ovario contiene unos 500.000 folculos primordiales en a sexuales secundarios femeninos.
pubertad, de los que slo 400 llegaran a ovular. . Ligero efecto anobolizante, si del colesterol total y betali-
Se diferencian tres fases: folicular, ovulacin y fase ltea. poprotenas, T HDL, retencin de agua y sodio y reten-
cin de fosforo.
' Aumento de la produccin de Ac.
- lmpiden la reabsorcin sea.
- Vasodilatacin.
Existen distintos tipos:
AJ. ESTRGENOS NATURALES:
o El principal estrgeno en la edad frtil y el ms potente
es el est_ra_d'Ql_(MlR). La mayora del estradiol plasmtica
se sintetiza en el ovario (MIR). Las tasas de estradiol
varian a lo largo del ciclo. Cifras por debaio de 50
pg/ml sugieren hipogonadsmo.

me

o En la gestacin predomina el estriol (MIR), estrgeno
exclusivo de la especie humana y con Slo un 10% de
potencia biolgica del estradiol. El estriol placentario
deriva en su mayor parte de esteroides fetales (MIR).
o En la menopausia predomina la estrona (MIR), que tiene
el 50% de la potencia del estradiol. Procede fundamen-
talmente de la conversion de los andrgenos en la gra-
sa perifrica (MIR).
Estrgenos F5_H
sricos sn co
(ng/ml)
42 44 46 50 52 54 56 58 60
Concentracin de estrgenos y FSH en la perimenopausia
I Hay tambin estrgenos coniugados eguino , tiles va
oral como tratamiento hormonal sustitutiva (THS).
o Estrgenos no esteroideos: DEB (dietilestlbestrol) aso-
ciado a adenocarcinoma de cellas claras de vagina en
hiias cuyas madres tomaron durante la gestacin
(3MIR), y fitoestrgenos, usados en el climaterio, con
baia afinidad por el receptor.
A.2. ESTRGENOS SINTETICOS:
o El etnilestradiol es el ms potente de los estrgenos
orales y el ms usado en el mundo. Es el componente
estrognco de la mayora de los anticonceptivos hor-
monales (ACH).
o Otros: mestranol (algunos ACH), valerianato, propio-
nato o enantato de estradiol (THSI (MIR).
A.3. ANTIESTRGENOS:
- SERM (moduladores selectivos d_e lg; d_e estrgenos):
0 Clomifeno: bloquea los receptores hipatalmicos
para los estrgenos, impidiendo la retroaccin ne
gativa sobre el HPT y provocando la liberacin de
FSH y LH (MIR 81). Util en la induccin de la ovula-
cn. Produce ligera atrofia endometrial.
o Tamoxifeno: efecto estrgenico en hueso, aparato
cardiovascular (MIR), aparato genital (aumenta la
incidencia de adenocarcinoma de endometrio MIR).
Su utilizacin se asocia a una disminucin en la inci-
dencia de Ca. de mama contralateral (MIR).
I Raloxifeno: efecto estrognico en hueso (tratamiento
de la osteoporosis postmenopausca) y ap. cardio-
vascular.
0 Bazedoxifeno: efecto estrognico en hueso y apara-
to cardiovascular. El uso de bazedoxifeno para re-
ducir el riesgo de fractura puede contribuir a la re-
duccin en el riesgo de cncer de mama, sin riesgo
para el tero y los ovarios. La combinacin de ba-
zedoxfeno con estrgenos ha demostrado meioror
Ia DMO y los sntomas vasomotores sin efecto esti-
mulante sobre el endometrio o Ia mama.
- Inhibidores selectivos de |_a aromatasa (SAI): Bloquean la
conversin de androstenodiona en estrona y de testoste-
rona en estradiol. Los hay no esteroideos, inhibidores re-
versibles (aminglutetimda, letrozol y anastrazol) y com-
puestos esteroideos, irreversibles (exesmestano y formes-
tano). Utilidad:
o Como adyudante en Ca. mama en mujeres post-
menopasicas con RE+ (MIR) y en premenopausi-
cas con Ca. de mama metasttico, asociados a
agonistas de LHRH.
MR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
0 Tratamiento de la pubertad precoz perifrica del
Sdr. de McCune-Albright, de segunda lnea en el
hirsutismo, en algun caso de FIV y en endometro-
sis.
- Antiestrgeno puro:
En estudio, el fulvestrn.
B. GESTAGENOS:
Esteroides de 21 tomos de carbono.
B.I . GESTAGENOS NATURALES:
- Progesterona:
o En un ciclo frtil su produccin es mxima en segun-
da fase del ciclo por la secrecin del cuerpo lteo
(MIR 81, 82).
o Durante la gestacin la mayor parte procede de pre-
cursores maternos (colesterol y acetatos) (MIR) y a su
vez, participa como precursor en la esteroidognesis
fetal (MIR). Durante el primer trimestre de la gesta-
cin es sintetizado fundamentalmente por el cuerpo
lteo y a partir de la semana 12, toma el relevo la
placenta (MIR).
o Su dosificacin sirve para confirmar la existencia de
ovulacin (MIR) y valorar la calidad del cuerpo Iteo.
o Su accin fundamental es Ia preparacin del endo-
metrio para Ia gestacin (decidualizacn) y el man-
tenimiento de la misma.
- Lai-msm
o Es un paso intermedio en el metabolismo de la al-
dosterona y del cortisol en la glndula suprarrre-
nal, as como de Ia androstendiona en el ovario.
o Sirve para detectar los bloqueos enzimticos en el
Sdr. adrenogenital (fundamentalmente de 27
hidroxilasa) (2MIR). Valores por encima de 8 ng/ml
son diagnsticos de dficit de 2I-hdroxlasa y en-
tre 3-8 ng/ml obligan a realizar un test de ACTH.
3.2. GESTAGENOS SINTETICOS:
- Derivados d_e lg I7-OH-progesterona (antiandrognicos):
Ac. de ciproterona o dienogest, tiles como ACH y en hirsu-
tismo.
- Derivados de la testosterona (androancos):
Noretisterona, norgestrel , levonorgestrel tiles como ACH, o
danazol en endometriosis, o tibolona como THS...
- Derivados de la aldosterona: drosperinona (ACH).
c. ANDRGENOS:
Esteroides de 19 tomos de carbono, su fuente fundamental son
las cels. de Leydig del testculo.
C.I. ANDROGENOS NATURALES:
Testosterona y Dehidrotestosterona:
o Producin de testosterona: 25% ovrca, 25% suprarre-
nal y el 50% procede de la conversin perifrica a par-
tir de androstendiona.
c La testosterona es el andrgeno fundamental en la mu-
er (MIR). Se metaboliza dentro de su "clula diana" a
una forma ms activa, la DHT, responsable de su accin
hormonal, mediante el enzima 5areductasa (MIR 89).
o La testosterona y la DHT son los nicos andrgenos con
capacidad de unin al receptor ctoplasmtico y de in-
duccin de signos virilzantes en la muier (MIR).
o Cifras normales de testosterona: 200-800 pg/ml. Por
encima de 1.000 se debe descartar patologa funcional
y por encima de 2.000 se debe sospechar patologa
tumoral.
- S-DHEA:
o Andrgeno menos activo biolgicamente. De producin
mayoriariamente suprarrenal.
o Cifras normales: 80-350 mcg.
- Androstendiona:
o Produccin: 70% ovrica y 30% suprarrenal.
ts
o Cifras normales: 60-200 ng. Elevados en SOP. O
O
6'
8
Z
e
(D
 I. CICLO GENITAL FEMENINO

DHEA - Folculo secundario: debido a Ia accin de la FSH se di-

ferencian capa interna y externa en granulosa y teca. Es
capaz de responder a hormonas perifricas. En la 1m
3B -deshidrogenasa l
Efecto . existen fundamentalmente receptores de LH y en la
ANDROSTENDIONA androgmco granulosa de FSH (sobre todo), LH (estimulados por la
ms potente FSH), PRL, testosterona y estradiol. En la teca se sinteti-
17 [5 -deshidrogenasa
zan andrgenos que se transforman en estrgenos en la
l granulosa (aromatizacin).
TESTOSTERONA
Clulas de la teca interna
50! -reductasa
l
DHT
l H
Conversin de andrgenas Colesterol
cn,
c=o
o
Il

(Sp
Progesterona 0
Andraslerina
' -
-
Membrana
bmall

l 22 O
-->
4-- Progesterono w
oo? H Lquido
l Androsterino Estreno llcl

4. 17a hidroxi-
progesterona
OH OH

->
Colesterol
o H
Testosterona Estradiol

TESTOST. Clulas de la gronulosa Via de N - biosinlesis

ANDROST.
Sntesis hormonal en el folculo ovrico

Folculo maduro o de Graaf: consta de ovocito de se-

25%
gundo orden (haploide), granulosa (disco oforo y coro-
na radiata) y teca. La unin del oocito al folculo se
hace a travs de cls. granulosas especializadas consti-
tuyendo la colina germinal.

b\42\J

T DHT SHBG+DHT
Sntesis de los andrgenos

C.2. ANDROGENOS SINTTICOS:

- Derivados metilados: mesterolona
- Derivados esterificados: propionato de testosterona (til de
forma tpica en distrotias vulvares).
C.3. ANTIANDROGENOS:
Utiles en el tratamiento de los andrgenismos.
- Bloqueo de 5a-reductasa: fnasterde (MIR).
- Bloqueo competitivo k intracelular: ac. de ciproterona,
drosperinona, espronolactona y tlutamida.
3. Ciclo oenital femenino
3.1. Ciclo ovrico
A. FOLICULOGNESIS (FASE PROLlFERATlVA):
o Folculo primordial: formado por ovocito de primer orden
en profase de la primera meiosis (monocapa de granu-
g losa y membrana basal). Crecen un nmero determina-
(D do de folculos (reclutamiento folicular).
9 o Folculo grimario: formado por ovocito rodeado de zona
O
U
LLI pelcida, granulosa poliestratificoda, membrana basal y
Z teca poliestratificada. El folculo dominante es el nico
(D
que madura.
1.49?
a MIR
Cursa Intensivo MIR Asturias 2003
Desarrollo folicular en un ciclo normal
B. OVULACIN
Consiste en la expulsin del ovocito de segundo orden y
del primer corpsculo polar.
Se produce en el da 14 de un ciclo de 28, 12-24 horas
despus clel pico de LH y 36 horas tras el de estradiol
(MIR) (200450 pg/ml).
Mecanismo: factores hormonales (liberacin de LH y FSH
provocada por retroalimentacin positiva estrognica
3MIR,88,98,98); factores mecanicos (aumento de la
presin intracanalicular) y factores locales como enzimas
proteolticas y prostaglandinas.
c. FASE LTEA
La proliferacin del cuerpo lteo coincide con la produc-
cin masiva cle estradiol y sobre todo de progesterona en
los primeros das postovulacin (3MIR). Depende de la
produccin continuada de LH (MIR).
La rearesin del cuerpo lteo (corpus albicans) coincide
con la caida hormonal.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.2. Ciclo endometrial 3.3. Ciclo tubrico

A. FASE PROLIFERATIVA:
Regeneracin a partir de los fondos de saco glandulares por
accin estrognica. Aumento del espesor glandular, vascular y
estromal; al final, plegamiento glandular y pseudoestratficacin.
B. FASE SECRETORA O POSTOVULATORIA:
Crecimiento y dilatacin glandular, secrecin epitelial; transfor-
macin decidual del estroma secundaria a la accin de la pro-
gesterona segregacla por el cuerpo lteo (MIR 81).
c. FASE DE DESCAMACIN (MENSTRUACIN):
Descamacin de la capa funcional causada por deprivacin
hormonal, factor vasoconstrictor, drenaie linftico insuficiente.
QGQ
Primera fase de proliferacin epitelial, segunda de secrecin
(clulas en cua).
3.4. Ciclo vaginal
o Primera mitad: clulas grandes, poligonales, ncleo peque-
o, citoplasma eosinfilo por accin estrognica.. Durante
lo ovulacin cuando la picnosis y acidofilia alcanzan su
mxima expresin.
o Segunda mitad: clulas pequeas, bordes plegados, ncleo
grande, citoplasma basfilo por accin de la progesterona.
3.5. Ciclo cervical
Durante la ovulacin el orificio cervical se entreabre, aumenta la
cantidad y filancia del moco, cristalizando en "helecho". Por
accin de la progesterona en la 2 mitad del ciclo la secreccin
del moco es ms escasa, densa y no cristaliza.

4.44;
r
Curm [nlcmivn Mm Asturins

Volumen Moderado En aumento Mxima Disminuido Mnima

connuo
Viscosdad Alta Moderada (Mucorrea) Baia Elevada
Cristalizacin Ausente Presente Baia Mnima Ausente
Buen o ausente
desa rrollada

Filancia (cm) l-2 3-4 l 5-20 l O-l 5 l -3

1,3,

al
T

'l
(Q
/ t
l
TC/3 ll z 13
l ll l: 7::
e g}.

TEST DE lNSLER (Valoracin del moco cervical)

MIR Ol (7149}: Cul es el andrqeno fundamental en la muierZ:

Androstendiona.
Dehdroepiandrosterona.
Androstendiol.
Androsterona.
.UPWN." Testosterona.
l. HORMONAS DEL EJE HPT-HPF-GONADAL:
FSH Y LH: hormonas glucoproteicas, secretadas por la hipfisis anterior o adeno hipofisis, de doble cadena ( Ia subunidad B
es especcica y la a. es i ual a la de la HCG y TSH). Secreccin nocturna en pulsos de LH en pubertad. Aumentan en la me-
nopausia (la FSH en mayor cantidad y mas precozmente) por ausencia de la retroalimentacin negativa estrognica. Tasas
elevadas de FSH sugieren insuciencia ovrica, tasas descendidas de FSH y LH indican amenorrea hipogonadotropa y una
elevacin aislada de LH orienta a SOP.
Es estradiol se sintetiza fundamentalmente en el ovario y es el pricipal estrgeno en la edad frtil. EI estriol se sintetiza fun-
damentalmente en la placenta y es maximo en la gestacin a trmino. La estrena se forma en la grasa perifrica y ggl
estrgeno predominante en la menopausia.
La progesterona es secretada por el cuerpo Iteo en 2 fase del ciclo y en las 12 primeras semanas de Ia gestacin; a partir
de la semana 12 la sintetiza la placenta. En la gestacin procede de precursores maternos y participa como precursor de es-
teroides fetales. Su accin fundamental es mantener la gestacin.
La l7OH-proaesterona es un metobolito inermedio en la sintesis de hormonas suprarrenales y sirve para detectar bloqueos
enzimticos de la 2l-OH (hiperplasia suprarrenal congnita).
La testosterona y la DHT son los nicos andrgenos con capacidad de unin al receptor e induccin de virilizacin (desarrollo
de genitales externos masculinos). La testoterona es el principal andraeno en la muier.

2. CICLO GENITAL FEMENINO:

Fase groliferativa: accin estrogenica. Folculo primordial formado por ovocito cle primer orden en profase de 1 meiosis. El
folculo de Graaf consta de un ovocito de 2 orden (haploide, metafase de 2 meiosis).
o Ovulacin: liberacin de FSH y LH secundaria a feed-back positivo estrognico. Expulsin de ovocito de 2 orden.
o Fase lutea: producin de estradiol y sobre todo de progesterona (por el cuerpo lteo mantenida por la LH). Endometrio
secretor o decidualizado.
o Fase de descamacin: deprivacin hormonal.

(sm
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Amenorreas y androgenismos n
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

33 3 3 3

22222 222 222 2 2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f96 97f 97 98t 98 99f 99 00f00.01.02. 03. 04. 05. 06.07. 08. 09.10. ll 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Deniciones

Hpogonadsmo hipogonadotropo

Hpogonadismo hipergonadotropo

Anomalas del aparato genital

Diagnstico diferencial

Sndrome adrenogenital congnito

Hermafrodtismo verdadero

Sndrome del ovario poliqustico

Androgenismos

Imprescindible
Este es un captulo bastante preguntado en el examen MIR. algunas veces en forma de pregunta directa aunque en la mayora de las
ocasiones en formo de caso clnico. Aunque de forma global el apartado mas preguntado es el del hipogonadismo hipogonadotropo
actualmente es muy preguntado el Sndrome de ovarios poliqustcos.

DEBEMOS RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o Pregunta directa: la forma ms frecuente de hiperplasia sugrarrenal congnitg es el dcit de 21-hidroxilasa (2MIR).
0 Caso clnico:
o Talla boia+amenorrea primaria+pterygium colli: Sndrome de Turner que se diagnostica mediante el cariotipo (2MlR)
o Obesidad +oligomenorrea+hiperandrogenismo+LH que duplica a FSH +ovarios multifoliculares en Eco: Sndrome de
ovarios poligusticos. Tratamiento inicial si obesidad mediante dieta y eiercicio (5MIR).
o Diagnstico diferencial de las amenorreas (3MIR):
Amemrrea

Hperproladinemia Normoproladinemia
(radiografa sellar) 4,
Test de
gdgenos
0 e
l l
Ovario Test de
poliqustico Brogenos + gestgenos

tero-vaginal
ll. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

Criterios para el diagnstico de SOP (Grupo de consensoRotterdam 2003): presencia de 2 de los 3 aspectos bsicos que caracterizan
este sndrome:
o Oligo y/o anovulacin.
o Hiperandrogenismo (clnico y/o bioqumico).
o Ovarios poliqusticos, denidos segn ecografa transvaginal por la presencia de 12 o mas folculos con dirnetros de 2-9 mm y/o
un volumen ovrico mayor de 10ml. Con que la imagen ecogrfica sea de un ovario es suficiente.
En el SOP aumenta el riesao de DM tipo II, HTA, patoloaa cardiovascular y carcinoma endometrial.

El desarrollo femenino se realiza por defecto:

I. Por ausencia de hormona antimullleriana (AHM) se desarro
llan los conductos de Mller, que se fusionan parcialmente
I .I . Amenorrea para formar los dos tercios superiores de la vagina, el tero
La amenorrea es la falta de mesntruacin. Puede ser de dos y las trompas.
tipos: 2. Por ausencia de testosterona y DHT o no funcionamiento de
I. AMENORREA PRIMARIA: las mismas, se forma el tercio externo de la vagina, labios
Ausencia de menarquia a los 14 aos sin desarrollo de caracte- mayores y menores.
res sexuales secundarios, o a los I si el desarrollo es normal.
La causa ms frecuente es la disgenesia gonadal (MIR). Oogonias < Factor hiliar gonadul
(7 semana embrionario)
2. AMENORREA SECUNDARIA:
Una vez establecidos los ciclos menstruales, la desaparicin de FoIculo primordial 46,XX
al menos 3 de ellos o ausencia de menstruacin por un perodo (Dplotene de 1 meiosis)
de meses. La causa ms frecuente es el sndrome del ovario Maximus en semana 16-20
poliqustico (MIR) (tras haber descartado la gestacin).
Se denomina oligomenorrea a ciclos largos, ciclos menstruales
de duracin mayor de 45 dias pero menos de meses. Las clulas gerrninales no rodeadas de
clulas granulosas se atroan al mcirnienta

1.2. Diferencacin sexual

La gnada indiferenciada evoluciona a testculo en aproxima-
damente 45 das, baio la influencia del antgeno aHY, cuyo gen
se encuentra en el cromosoma Y. El testculo controla la diferen-
ciacin sexual por medio de 2 elementos: Ia hormona antimlle-
riano (AMH) y Io testosterona:
0 La hormona antimlleriana IAMHl es segregada por las
clulas de Sertoli del testculo fetal. Inhibe el desarrollo de los
No se forman estrgenos hasta despus del nacimiento
La ausena'a de mdrggms condiciona que se formen
genitdes externos femeninos
El desarrollo de las condados de Mller es
g independiente del ovario guiada de AMH
Curso Intensivo MIR Asturias 2004

conductos de Mller, participa en la detencin de la meiosis y

contribuye a la regulacin del descenso testicular. Acta de Desarrollo genital femenino
forma local y en su propio lado. La ausencia de cromosoma
Y o e_specficamente del gen SRY, que codifica la protena Gen SRY [cromosoma Y)
TDF, hace que no se sintetice AHM, y por lo tanto, que se
desarrollen genitales internos femeninos.
TDF (testes-determning factor]
0 La testosterona segregada por las clulas de Leydig estimula
la diferenciacin de los conductos de Wolf para formar el
Desarrollo del TESTICULO
aparato genital externo masculino. La ausencia o el mal fun-
cionamiento de la testosterona y DHT o de su receptor
permiten el desarrollo de genitales externos femeninos. La di-
ferenciacin de los genitales externos se inicia en la 8 se-
mana de vida embrionario.

RELNHAOTECNICA
La Lh estmlaa la clula de Leydig. e
La FSH a la clula de Senoli. Inhibe el desarrollo de Mantiene el desarrollo Desarralla seno y Iubrculo urogenital
los oond.de Mller de las cond. de Wolf (genitales externos, uretra y prstata)
(Epiddimo, condi deferente

OO
lb y vesculas seminales)

Cursa Intensivo MIR Asiurias 2004

Conductos de Wolf > Conductos de Mller Desarrollo genital masculino

az w...... un un...

Diferencias en el desarrollo sexual de genitales internos masculinos y

femeninos
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Es el hipopituitarismo secundario a necrosis isqumica del lbulo

2. Hipogonadismo hipogonadotro- anterior de la hipfisis (MIR), secundario a hemorragia durante el
parto que produce hipovolemia y shock. El primer sntoma suele
oo: SNC-Hi ootlamo-HPF ser la incapacidad de lactar al nio (MIR). Es mas frecuente en
gestantes diabticos. Tratamiento: sustitucin hormonal (MIR).

2.1. Panhipopituitarismo El diagnstico diferencial del Sdr. de Sheehan con Ia amenorrea

Ausencia o disminucin de todas las hormonas hipotalmicas fisiolgica postparto se realiza mediante medicin de prolactina
y/o hipofisarias. en reposo. En el Sdr. de Sheehan se encuentra practicamente
ausente y en el otro caso elevada.
N. supraptico N. paraventricular
Oxitocino B. ETIOLOGA GENTICA:
SDR. PRADERWILLI
y

SDR. LAURENCE-MOON-BIELD
SDR. ALSTROM

RECORDEMOS
7/

La clnica del panhipopituitarismo presente desde la infancia se

caracteriza por: enanismo, infantilismo sexual, hipotiroidismo e
insuficiencia suprarrenal. El tratamiento debe ser etiolgico y
despus sustitutivo, inicindose la sustitucin por el cortiso.. Or-
den de afectacin: 4
GH> LH/FSH>TSH)ACTH
FSH/LH GiLiTA

{l En estos casos no hay dficit de secrecin de aldosterona MIR 85,
Neurohipss ya que su secrecin no est controlada por hormonas HPTHPF.

La Arteria hipotisaria inferior 2.2. Insuficiencia especfica de

gonadotrofinas
.l
pt ww Inici su. MIR huimsjhll

l. ORIGEN HIPOTALMICO:
>. ETIOLOGA ORGNICA: Se origina por una alteracin en la sntesis y/o secrecin de
TUMOR: craneofaringioma en nias y tumor cromfobo en
GnRH, o por una dificultad en el acceso desde el hipotlamo a
adultos.
la hipfisis, o bien por insensibilidad hipofisaria al estmulo de la
GRANULOMAS: GnRH.
Histiocitosis
I. A. CONGENITA : SDR. DE KALLMAN-MORSIER
Sarcoidosis
o Es Ia causa congnita ms frecuente de insuficiencia especfi-
RADIOTERAPlA/QUIMIOTERAPIA ca de gonadotropinas (I de cada 10.000 a 86.000 indivi-
TRAUMATISMOS duos). Se debe a la ausencia de migracin de las neuronas
HIPFISIS LINFOCITARIA. productoras de GnRH del hipotlamo (hipogonadismo hipo-
INFECCIONES: gonadotropo MIR 89) y de los axones del lbulo olfatorio.
Meningitis De 2 a 4 veces ms frecuente en varones. Se debe a muta-
TBC ciones en Xp22.3 (gen KAL) y su transmisin es predominan-
Abscesos te Iigada a X.
SDR. DE SHEEHAN: (2MIR,81, 82) Cursa con anosmia en varones e hiposmia en muieres, aso-
ciada a infantilismo sexual (2MIR).
El tratamiento se realizar con terapia hormonal sustitutiva
[THS): estrgenos 6-12 meses de forma aislada, para aadir
posteriormente progestgenos de forma cclica. Para inducir
la ovulacin en estas pacientes se utilizan anlogos de GnRH
de forma pulstl.

Hemorragia durante REGLA NEMOTCNICA

el parto que produce
povole mia y shock. Sd. de (X)a||(MAN)
Herencia asociada a X y ms frecuente en hombres

Las pacientes con hipogonadismo hipogonodotropo congnito

Necrosis hipofisaria.
sin anosmia se clasifican como diopticas.
'l. B. CAUSAS ADQUIRIDAS:
Cualquier lesin que afecte al ncleo arcuato o sus vas aferen-
tes produce amenorrea hipotalmica orgnica. Las amenorreas
de origen funcional tienen en comn la limitacin de la actividad
pulstil del ncleo arcuato y entre ellas se encuentra:
a) ANOREXIA NERVIOSA:
o Trastorno hipotalmico asociado a disminucin de
peso con alteracin de la imagen corporal (BMIR).
La gravedad de la disfuncin hormonal depende de
Ia duracin y gravedad del cuadro. En la analtica se .s
I* - o
9
crm [manito MIR Aqua
diferencia con otros cuadros de hipogonodismo por
Primer sntoma: incapad dad los niveles elevados de cortisol que presenta. o
para la lactana'a. u
Los opiceos endgenos tienen capacidad de supri-
LLI
Z
mir la secrecin pulsatil de GnRH en el hipotiamo. (D
II. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

o En pacientes con ms de un ao de amenorrea est

indicada la DEXA para descartar osteoporosis (MIR).
b) DESNUTRICIN Y OBESIDAD:
Una prdida de peso de ms del 15% por debajo del
peso ideal", en especial si el componente adiposo de la
masa corporal desciende por debaio del 20%, puede in-
ducir amenorrea. Tanto LH como FSH se encuentran dis-
minuidas.
La obesidad se relaciona con ciclos anovulatorios, en-
contrndose LH y FSH dentro de lo lmites normales.
c) EJERCICIO/STRESS:
Se relaciona con una disfuncin en la pulsatilidad de la
secrecin de GnRH.
d) ANOVULATORIOS:
Los estrgenos aumentan los niveles de prolactina en
sangre, lo cual a su vez inhibe la secreccin de GnRH
(QMIR). La cantidad de estraeno en los anticonceptivos Diagnstico radiolgico de macroadenoma hpf
hormonales actuales l<50 yq qeneralmente no causa 0 El hipotiroidismo primario hace que se produzca
hiperprolactinemia. TRH en exceso que acta como liberador de PRL.
o Hiperprolactinema refleia como consecuencia de
. ORIGEN HIPOFISARlO:
un estmulo anmalo sobre la mama o pared
N) .A. HIPERPROLACTlNEMIA: torcica (herpes zster, quemaduras, ciruga ma-
Hipogonadismo hipogonadotropo secundario a la inhibicin maria...).
de la liberacin hipotalmica de GnRH (MIR). 0 Macroprolactinemia: puede existir hiperprolacti-
El sntoma mas frecuente son las alteraciones menstruales nemia sin galactorrea porque hay tres formas
(MIR). Cifras elevadas de PRL se acompaan de amenorrea moleculares de PRL: Little, Big y Big-Big. La nica
y cifras moderadas de alteraciones menstruales y/o esterili- forma activa es la little, pero el R.|.A mide las tres,
dad. lo que ustifica que haya hiperprolactinemia bio-
El tratamiento se realiza con dopaminrgicos (bromocriptina, qumica sin galactorrea clnica.
goserelina o cabergolina) (4MIR). Se sugiere la cabergolina
como primera opcin, debido a su mayor eficacia y menores '
RECORDEMOS
efectos secundarios. A las altas dosis utilizadas para el trata- / .
miento de la enfermedad de Parkinson, la cabergolina se
asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardaca valvu-
PROLACTI NA:
lar, oero a las dosis ms baias Generalmente utilizadas para Hormona proteica segregada por las clulas lactotrpicas del
el tratamiento de hiperprolactinemia, la caberqolina no pa- lbulo anterior de la hpfisis. Estas clulas representan el
rece estar asociado con este riesqo. 10-25% de las clulas hipofisarias en muieres normales y el
70% durante la gestacin. Existen 3 formas de PRL: little
Durante el embarazo los prolactinomas pueden aumentar de
tamao debido al incremento de estrgenos. Si el aumento (nica forma activa), big y big-big. Esto ustificara que haya
de tamao es tal que produce dolores de cabeza y / o defec hiperprolactinemias asintomticas.
tos del campo visual, la muer debe ser tratada con bromo- Su secrecin est controlada por el factor inhibidor hipotal-
criptina o cabergolina .La ventaia de la bromocriptina es su mico o PlF (dopamina) (MIR). El estmulo de liberacin de
historial de seguridad durante el embarazo. PRL tras la succin se debe posiblemente al VIP, aunque
tambin la TRH es un potente liberador de hormona.
En algn caso de microadenoma rebelde al tratamiento
Tiene receptores en la mama y en las gnadas. Su accin
mdico es necesaria la microciruga transesfenoidal.
principal es el inicio de la lactognesis y su mantenimiento
a) HIPERPROLACTlNEMIA FISIOLGICA: (MIR) (la oxitocina es la responsable de la eyeccin de la le-
Aparece durante Ia gestacin y la lactancia con cifras de che), aunque tambin participa en el equilibrio hidroelec-
PRL de 200-400 mg/dl a trmino (inhibicin de la dopa- troltco fetal. Los niveles elevados de estrgenos durante la
mina o PlF por los estrgenos). gestacin condicionan el aumento de las clulas lactotrpi-
b) HIPERPROLACTlNEMlA PATOLGICA: cas de la hipfisis e inhiben el efecto de la PRL sobre la
o La causa mas frecuente es la ingesta de frmacos an- mama (MIR 88).
tidogaminrgicos (2MIR) (neurolpticos como meto- o Su determinacin se realiza en reposo, en fase folicular
clopramida, ACH, antidepresivos trcclcos, a- inicial. Las cifras normales son: 6-20 ng/mL.
metildopa, diazepam, antiulcerosos, opiceos...).
o Otra causa frecuente es el adenoma higofisario se-
cretor de prolactina (5MlR) (sugestivo en muieres en
edad frtil no gestantes con cifras de PRL > OO ng/dl
MIR). El 30% de las muieres con amenorrea-
galactorrea tienen un adenoma (2MIR), normalmente
un microadenoma(<lcml, muchas veces no visible
con tcnicas radiolgicas (MIR). Un nmero elevado
de pacientes presentan cefalea, sin relacin con el
tamao tumoral. A este cuadro de amenorrea-
galactorrea y adenoma hipofisario se le denomina
Sdr. Forbes-Albright (MIR).
Se puede asociar a adenoma secretor de GH (acro-
megalia) (MIR), o con menos frecuencia a secrecin
de otras hormonas hipofisarias.
El diagnstico de adenoma se realiza mediante tcni-
cas de diagnstico por imagen de la silla turca (M
meior con RMN). Estan indicadas con PRL >100
M. Las concentraciones de PRL en suero tienden a
variar con el tamao del adenoma. El prolactinoma es el tipo de adenoma hpf ms frecuente

este

MIR OO FAMILIA (6590): Un hombre de 40 aos refiere astenia e
impotencia coeundi. En la analtica, presenta una prolactina
sangunea en niveles diez veces por encima de los lmites nor-
males superiores. En la resonancia magntica se evidencia un
tumor hipotisario. Los niveles de LH, FSH y testosterona ms
probables sern:
Niveles elevados de LH y FSH, niveles baios de testosterona.
Niveles baios de LH, FSH y testosterona.*.
Niveles baios de LH y FSH, normales de testosterona.
Niveles elevados de LH, FSH y testosterona.
PPPN? Niveles elevadas de LH y baios de FSH y testosterona.
MIR OI (7053): Muier de 40 aos, con antecedentes de digesti-
nes pesadas, por Io que toma habitualmente metoclopramida y
omegrazol. En los ltimos 5 aos haba tomado de forma ininte-
rrumpida anticongptivos orales hasta hace 7 meses que los
suspendi y desde entonces est amenorreica. Previamente sus
menstruaciones haban siclo siempre regulares, haba quedado
embarazada con facilidad haca 14 y IO aos, y haba dado
lactancia materna durante 4 meses con sus dos hiios. Qu
actitud inicial considera ms correcta para investigar la ameno-
rrea de esta muierZ:
Solicitar una determinacin en sangre de TSH tras TRH.
Solicitar una resonancia magntica nuclear de la hiptisis.
Solicitar una prueba de estimulacin de LH, FSH tras GnRH.
PPP. No procede investigar Ia amenorrea, ya que su duracin es
menor a los 12 meses.
5- Su_spender todo tipo de medicacin y solicitar una determi-
nacin de grolactina.*
MIR OI (7234): Seale el sntoma o signo que M aparece en la
insuficiencia ganhipotisaria:
l Prdida cle vello.
2. Piel seca.
3. Hipotensin.
4 Amenorrea.
5 Hiperpigmentacin.
MIR 02 (7311): Muer de 38 aos de edad que consulta por
amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin. La concentracin
de prolactina es de 130 nq/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM
detecta macrotumor de 2,8 cm de dimetro con expansin late-
ral izguierda. No alteraciones visuales. Cul sera el tratamiento
de eleccin?:
Ciruga por tratarse de un macrotumor.
Radioterapia hipotisaria.
Radioterapia hipotisaria previa a ciruga.
Tratamiento mdico con aaonistas dopaminraicos.*
.UFPNT Somatostatina subcutnea previa a ciruga.
MIR 02 (7410): Muier de 19 aos que consulta por llevar Q
meses sin rem. Se manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha
a dieta y ha perdido 5 kg. en 8 meses Actualmente pesa
e__stado
47 Kg (mide 1,65). El test de gestacin es negativo. Cul es la
causa ms probable de su amenorrea?:
l Digenesia gonadal.
2. Hipoqonadismo hipoqonadotropo.*
3. Sndrome de ovario poliqustico.
4 Himen imperforado.
5 Adenoma hipotisario.
MIR 04 (7829): En relacin a Ia Higerprolactinemia, sealar la
opcin correcta:
I. La causa mas frecuente es la medicamentosa.*
2. El tratamiento de eleccin en el prolactinoma es la reseccin
transestenoidal.
3. No afecta a pacientes varones.
4. Dentro de los tumores hipofisarios, el prolactinoma es una
afectacin poco frecuente.
5. Los anticonceptivos orales no alteran los niveles de prolacti-
na en sangre.
gama
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 05 (8180): En las pacientes con anorexia nerviosa que lle-
van mas de un ao con amenorrea es necesario practicar:
I Una densitometra sea.*
2 Una determinacin cle niveles sricos de cortisol.
3. Una determinacin de los niveles de prolactina.
4. Un electroencetalograma.
5. Un test de supresin con dexametasona.
N ota: pregunta del bloque de psiquiatra
3. Hipogonadismo
hi cero onadotro o o
3.1. Fallo ovrico precoz
A. CONCEPTO:
Agotamiento de los folculos primordiales del ovario antes de los
40 aos (MIR).
B. ETIOLOGIA:
Los factores etiolgcos mas importantes son:
0 Alteraciones cromosmicas (20-50%): diagnstico dite-
rencial con disgenesia gonadal (esta ltima mas precoz,
normalmente amenorrea primaria).
o Alteraciones inmunolaicas (3050%): formacin de Ac
antigonadales y presencia de ooforitis linfocitaria (MIR),
asociado o no a tiroiditis de Hashimoto, LES, diabetes
mellitus, enfermedad de Addison... Explicara algunos ca-
sos reversibles de tallo ovrico. En el Sdr. poliglandular
autoinmune tipo || o Sdr. Schimdt hay tallo ovrico.
0 Ovaro resistente o Sdr. Savaae: se caracteriza por gona-
dotropinas con escasa actividad biolgica o bien por un
detecto en el receptor del ovario. El ovario presenta gran
cantidad de folculos primordiales (sin teca ni granulosa)
pero con ausencia de tolculos en desarrollo. Se ha des-
crito asociado a bletarotimosis congnita.
O Agentes externos: ciruga, radioterapia, quimioterapia, in-
feccones...
0 Idioptica
c. ANALTICA:
Amenorrea secundaria con hipogonadismo hipergonadotropo
(MIR) por un tallo primario en la gnada:
o Niveles de FSH superiores a 40 mUl/ml.
o Descenso del estradiol.
o Concentraciones baias de inhibinas A y B.
D. TRATAMIENTO:
o Tratamiento hormonal sustitutiva con estrgenos y pro-
gestgenos.
0 Etiolgico si es posible (corticoides en tallo autoinmune).
3.2. Disgenesa gonadal
A. CONCEPTO:
Presente en aquellos individuos en cuyas gnadas no se obser-
van elementos germinales, independientente de las caractersti-
cas somticas y cromosmicas.
Suele cursar con amenorrea primaria (MIR), aunque puede que-
dar algn folculo residual y presentar alguna menstruacin.
B. ANATOMA PATOLGICA:
Las gnadas tienen aspecto de cintillas, sin clulas germinales. El
diagnstico definitivo se hace mediante biopsia ovrica.
II. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS
Ovarios rudimentarios en cinta
Ausencia completa de
elementos foliculares
Curso Intensivo MIR Asturias 2005
Disgenesia gonadal
c. ANALTICA:
0 Estrgenos muy bajos y gonadotropinas elevadas por ausen-
cia de retroaccin negativa (hipogonadismo hipergonado-
tropo).
o En algunos casos hay anomalas en el cariotipo (3MIR).
D. TIPOS:
a) Sndrome de Turner: presente en el 1% de las concepcio-
nes, es el cariotipo ms frecuente en los abortos espontane-
os, y en una de cada 2.500 a 10.000 nias nacidas vivas.
Segn el cariotipo se clasifican en:
o El 50% de las disgenesias son 45XO. Se caracteriza
fenotipicamente por talla baia (3MIR), edad sea re
trasado, genitales infantiles (MIR), mandbula hundi-
da, implantacin baia del pelo y oreias, cbito valgo,
pterigium coli (MIR), retraso mental variable, malfor-
maciones articas (coartacin de aorta 2MIR, valvula
artca bicspide, aneurisma de aorta o prolapso mi-
tral) y malformaciones renales (rin en herradura).
Son comunes los trastornos autoinmunes como tiroidi-
tis de Hashimoto, Enf. de Addison, alopecia y vitligo.
El 10% presentan hipotiroismo.
Fenotipo femenino
Retraso del crecimiento y estatura
Ausencia de
desarrollo de las
mama
Cbito valgo
Gnadas
indiferenciadas
Disgenesia gonadal
Amenorrea primaria
Fenotipo Turner
o Mosaicismos: el ms Frecuente es 45XO/4XX. EI tipo
45 XO/46XY es llamado disgenesia gonadal mixta
(MIR).
b) Disgenesia ganada! pura: (MIR)
Representan el 10% de las disgenesias. Cursan con talla
normal y el cariotipo puede ser:
o 46XX: la mayora de los casos se deben a mutaciones
puntuales en el gen receptor de FSH en el cromosoma
2. Si se acompaa de sordera neurosensorial se de-
nomina Sd. Perrault.
o 46XY o Sd. de Swyer o disgenesia gonadal testicular:
deleccin del brazo corto del cromosoma Y, incluyendo
al gen SRY o mutaciones puntuales del mismo. Algu-
nas pacientes 4XY desarrollan cierto grado de virili-
zacin tras la pubertad.
E. TRATAMIENTO:
o Teraputica hormonal sustitutiva con una combinacin de
estro-progestgenos a partir de la pubertad (MIR), no antes
para evitar el cierre episario.
o En los casos con cromosoma Y se deben extirpar las gna-
das en el momento del diagnstico por el riesgo de malig-
nizacin (20-30% de los casos) a gonadoblastoma (MIR) so-
bre todo, a veces bilateral, y con menos frecuencia a dis-
germinoma o ca. embrionario.
95.7 repeMIR
EI edema de dorso de pies, pliegues cutneos redundantes en Ia
nuca (PTERIGIUM COLLI), as como un cariotipo XO hace sospe-
char un Sndrome Turner en una hembra. (4+)
RECORDEMOS
,
No debe confundirse el Sindrome de Turner con el Sndrome de
Noonan. EI origen del S. Noonan es una mutacin gnica domi-
nante que afecta a los dos sexos y puede afectar varias genera-
ciones. Presenta: enanismo, pterygium colli, trax convexo, cbi
to valgo, estrabismo, oreias de implantacin baia. En cambio, la
anomala cardaca mas frecuente es la estenosis pulmonar y
falta la disgenesia gonadal.
MIR 00 (6792): Una paciente de 36 aos, previamente diagnos-
ticada de diabetes Mellitus y enfermedad de Addison, acude por
presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un estudio hor-
monal revela niveles de LH v FSH en sanare elevados v estradiol
b_ag. La paciente presenta un:
I. MEN l.
2. Sndrome poliglandular autoinmune tipo I.
3. MEN Il A.
4. Sndrome poliqlandular autoinmune tipo II.*
5. MEN II B.
Nota: El SAP II o Sdr. de Schmidt se caracteriza por: herencia AD
(DR3 y/o DR4) asociada a Diabetes mellitus tipo I (lo ms fte.) +
enf. tirodea + insuf. suprarrenal + fallo gonadal autoinmune. Es
el nico sdr. poliglandular que cursa con hipogonadismo
MIR 05 (8199): Una nia de 6 aos, diagnosticada de coarta-
cin de aorta consulta por talla baia. En la exploracin fsica se
observa talla en Percentil 3 para su edad y pterigium coli. Cucil
de los siguientes es el diagnstico mas probable y que explora-
cin realizara para confirmarlo?:
I. Dficit de GH y determinacin de IGF-I srica.
2. Sndrome de Turner y cariotipo.*
3. Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo comple-
to.
4. Hipotroidismo y determinacin de TSH y T4 sricas.
5. Disgenesia gonadal paura Y cariotipo.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 07 (8707): Una muier de 18 aos consulta por amenorrea Agenesias parciales del sistema mulleriano cursan con ausencia
primaria. En la exploracin se observa un fenotipo femenino de cervix o de una porcion ms o menos grande de vagina. AI
normal pero con ausencia de desarrollo de los caracteres sexua- existir utero pero no comunicacion con el exterior, se producira
les secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto acumulacion de sangre menstrual, produciendo hematometra y
infantil y los genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla dolores colicos ciclicos.
es normal. El cariotigo es 46 XX. Los niveles plasmticos de go-
nadotropinas (FSH y LH) estn muy elevados, Cul de los si-
guientes diagnsticos corresponde a este cuadro?:
l. Sndrome de insensbilidad a los andrgenos (feminizacin
testicular).
2. Disgenesia gonadal tipo Sndrome de Turner.
3. Disgenesia gonadal pura. *
4. Defecto congnito de hormona liberadora de gonadotropi-
nas (Gn-RH).
5. Sndrome adrenogenital.

MIR 10 (9464): Muier de 17 aos de edad que acude a la con-

sulta por retraso en el inicio de la pubertad. Refiere ausencia de
menarquia. En la exploracin fsica destacan los siguientes Cursa Inunsiva MIR Aslnn'asZOM

hallazgos: talla 1.49 cm., cuello ancho, pezones mamarios muy Sdr. de Rokitansky
separados, y mamas y vello pbico propios de la etapa l de
Tanner. Seale cual de las siguientes pruebas confirmar el MIR 13 (10187) (188): Muier de l aos que consulta por ame-
diagnstico con mayor probabilidad: norrea primaria. Presenta un desarrollo femenino normal de los
Hormona de crecimiento. caracteres sexuales secundarios. Los niveles de estradol y testos-
Resonancia magntica de crneo. terona son normales. En la exploracin ginecolgica se aprecia
Cariotigo.* agenesia de vagina. Se realiza ecografia y se aprecia ausencia
Hormona folculoestimulante (FSH) de tero. Los ovarios son normales ecogrficamente. No se
.UPSNT Hormona luteinizante (LH). observa rion izquierdo. El diagnstico mas probable es:
Sndrome de Rokitanski. *
Sndrome de Morris.
4. Anomalas del aoarato oenital Hiperplasia suprarrenal congenita.
Sndrome de ovarios poliqusticos.
UFPN.T' Sndrome de Kallman.
4.1. Imperforacin del himen
Amenorrea primaria con dolores clicos menstruales en la edad 4.3. Pseudohermafroditismo masculino
de la menarquia y a veces, masa abdominal palpable. La san- A. DEFINICIN:
gre queda retenida en vagina (hematocolpos), tero (hematome- Gnadas y cariotipo masculinos (46 XY), genitales externos mas
tra) e incluso trompas (hematoslpinx). o menos feminizados.
El tratamiento es quirrgico, mediante apertura en cruz del
himen. B. ETIOLOGA:
o Alteracin en la protena citoplasmtica receptora de andr-
genos (MIR 80) o alteracin en su capacidad de fiiacin, cu-
yo resultado es la ausencia de las etapas de diferenciacin
sexual dependientes de andrgenos.
o Transmisin hereditaria recesiva ligada al cromosoma X. El
gen que codifica los Rc de andrgenos se localiza en la re-
gin ql 1-12 del cromosoma X.
o La presencia del factor inhibidor mlleriano (cromosoma Y)
es responsable de la ausencia cle genitales internos femeni-
n05.

c. ANALTICA:
o Testosterona, estrgenos y LH (sta ltima por insensibilidad
al feed-back de la testosterona) normales o aumentadas.
0159 q'rulul nun Amaia; 2005
Imperforacin del himen (hematocolpos, hem otometra y hematosalpinx) La testosterona se transforma en el teiido subcutneo en
estrgenos que estimulan el desarrollo mamario.
4.2. Sdr. de Rokitansky
La agenesia total del sistema mulleriano se conoce como
Sndrome de Rokitansky yster-Hauser: Este sindrome constituye
la causa mas frecuente de amenorrea primaria por defecto
anatmico. (MIR 13)
FSH normal y LH
Se produce por una alteracion en la permeabilidad de los normal o alto
ductos de Muller, lo que desencadena un dficit total o parcial
de vagina, utero rudimentario no canalizado, y ausencia de A I7-OH cetoesteroides
A, normales o altos
trompas, manteniendose los ovarios normales. AI existir una
funcion ovarica normal, el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios es normal. El cariotipo es 4XX normal, con croma- normales

tina sexual positiva, y fenotipicamente son muieres normales, Estrgenos

con talla normal, genitales externos y mamas bien desarrollados.
.S
Se puede acompaar de malformaciones renales (50%) y a veces o
O
esquelticas (10%) siendo las mas frecuentes dentro de stas las _I
O
vertebrales. El tratamiento consiste en la formacion de una neo- U
LU

vagina, a traves de la tcnica de Frank (mediante dilatadores) o Z

Sdr. de Morris o pesudohermafroditismo masculino(genitales externos o
por va laparoscopica. femeninos y testculos)
ll. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

D. TIPOS:
o FORMA COMPLETA O SDR. DE MORRIS: 5. Dia-nstico diferencial
Fenotipo femenino, amenorrea primaria, ausencia de tero Ameporrea
y trompas, ausencia de vello corporal. Las gnadas son | I
testculos, situados muchas veces en Ia regin inguinal. Hiperproladinemia Normoprolactinemia
o FORMA INCOMPLETA (SD. REIFENSTEIN) (radiografa sellar)
Defecto parcial en el receptor.AI nacimiento el recien naci- Test de gestgenos
do puede tener ambigedad genital. La clnica vara desde
un cuadro parecido al Morris hasta un fenotipo Klinefelter. o G
Es diez veces menos frecuente que la forma completa.
Ovario Test de
E. TRATAMIENTO: poliqustico Estrogenos + gestgenos
o Gonadectomia tras el desarrollo mamario completo (la
testosterona transformada en estrona en el teiido subcut-
neo ayuda al desarrollo de los caracteres sexuales secunda-
rios), ya que malignizan en el 5-20% de los casos en mayo-
res de 30 aos, sobre todo a dsgerminoma.
o Tras la qonadectoma se administra terapia hormonal susti-
No elevado Elevado
tutiva hasta la edad de la menopausia y ciruga plastica pa-
ra la creacin de una neovagina.
l i
Adenoma
Hipotalamo-hiplisis
de hiptisis panhipopitiitarismo OVOO tero-vaginai
MIR 13 (10232) (233): Adolescente de 16 aos que consulta por sd de Kallman...
amenorrea primaria. No posee antecedentes mdico-quirrgicos
de inters. A la exploracin fsica encontramos caracteres sexua-
MIR 03 (7672): Una muier de 21 aos presenta una amenorrea
les secundarios femeninos, genitales externos femeninos, con un
secundaria. Los niveles plasmticos de gonadotropinas (LH y
desarrollo mamario estadio Ill-IV, escaso vello pbico v axilar.
FSHI son inferiores a 'IO mUlzml. Los niveles de Prolactina y de
Presenta una estatura en el percentil 90 para su edad. La radio-
Hormona Tireoestmulante (TSH) son normales. La paciente no
grafa simple revela una edad sea de 15.8 aos. El estudio
menstra tras Ia administracin de progestgeno, pero s lo hace
analtico revela un estradiol de 50 pg/ml, y unas gonadotropinas
al administrar un estraeno iunto con un proqestaeno. Cul
elevadas. Cul de las siguientes entidades clnicas sera compa-
de los diagnsticos que a continuacin se relacionan es el mas
tible con el diagnstico?
correcto?:
l. Sindrome de Klinefelter.
l . Sndrome de ovario poliqustico.
2. Sndrome de Kallman.
3. Retraso constitucional del crecimiento.
2. Fallo ovrico autoinmune.
4. Hiperplasia suprarrenal congenita. 3. Tumor hipotalmico o hipotisario.
5 Sndrome de insensiblidad androaenica completo. * 4 Sndrome de dficit congnito de hormona liberadora de
gonadotropinas (Gn-Rh).
4.4. Sdr. de Asherman 5. Disgenesia gonadal.
Hay adherencias o sinequias del miometrio uterino secundarias
a Ia destruccin del endometrio por legrados postaborto o puer- repeMlR
perales (lo mas frecuente), radiaciones, infecciones (Tuberculo-
sis)... Dianstco diferencial de las amenorreas(ver esquema previo).
El estudio hormonal es normal. Se presenta como amenorrea 1 (3+)
o 2 (mas frecuente), en la que no aparece la menstruacin tras
administrar estroprogestgenos.
El tratamiento consiste en deshacer las adherencias mediante . Sdr. Adrenogental congnito
histeroscopia o legrado uterino, para despus proliferar el en-
dometrio con altas dosis de estroprogestgenos. A veces se (pseudohermafroditismo
coloca un DIU o una sonda de Foley para evitar nuevas sine-
quias. femenino)

Curso Intensivo MIR Asturias

EI Sdr. Adrenogenital es un coniunto de dficits enzimticos en la

sntesis de esteroides suprarrenales y, en algn caso, ovricos.

Sndrome Asherman
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

6.1. Etiologa 2. EN LAS FORMAS LEVES (1/100 MUJERES):

. Decits enzimticos: Se puede observar en las nias pubarquia o pseudopubertad
- El ms frecuente es el de la Zl-hidroxilasa (4MIR) (90- precoz heterosexual (MIR) y en muieres adultas se manifiesta
95% de los casos), se debe a una mutacin del gen como oligomenorrea, hirsutismo e infertilidad (similar a SOP).
CYP21 B en el brazo corto del cromosoma .
- Despuss estn los dficits de HB-hidroxilasa (cromoso- l
ma 8) y 3B-deshidrogenasa.
q REGLA NEMOTCNICA
- Ms raro an es el dficit de I7-hidroxilasa (cromosoma
REGLA NEMOTCNICA:
10).
o Se presenta con gnadas y cariotigo femeninos (46XX), y 2
fenotipo con diferentes grados de masculinizacin. VIRILIZACIN
o Herencia AR, con expresividad variable. Es la causa ms
frecuente de ambigedad sexual (MIR) y la causa endocrino HTA
ms comn de muerte neonatal. En suietos de raza blanca 7
la posibilidad de ser portador de la forma clasica es 1:100. Con i a Ia izda > HTA
o En pareias portadoras conocidas de Ia anomala gentica g Con I a la dcha ) Virilizacin
pueden detectar fetos hembras afectados, mediante biopsia
Mai con sondas de ADN, para iniciar tratamiento prenatal
con dexametasona, con efectos secundarios maternos gra- 6.3. Analtica
ves o Aumento de ACTH secundario a disminucin del cortisol y
6.2. Clinica aumento tambin de metabolitos intermedios: cetosteroides
(DOCA), andrgenos y I7- OH progesterona que es el prin-
I. EN FORMAS GRAVES CON AUSENCIA TOTAL DE ENZIMA cipal metabolito medido en este sindrome (2MIR). EI dficit
(i/i4.000 RECIN NACIDAS): de 21- OH cursa con ausencia de aldosterona (Sdr. pierde
o En el dficit de 21-OH: clinica desde el nacimiento con virili-
sal con hiponatrema) y los de 11-OH y l7-OH, con acmu-
zacin de genitales externos (2MIR), talla baja por cierre pre-
lo de DOCA o aldoserona (hipernatremia y alcalosis hipoka-
coz de metafsis (MIR) y sndrome pierde sal (natriuresis, hipo-
limica) (MIR).
notremia y acidosis metablica) por ausencia de aldosterona
(MIR).
o En los casos raros que cursan con dficit de il-OH y I7-OH,
puede haber hipertensin e hipernatremia con hipocaliemia
(MIR), por acmulo de DOCA o aldosterona.

6.4. Tratamiento
o En casos graves: corticoides (hidrocortisona 2MIR, dexametasona...) para inhibir Ia hipersecrecin de ACTH y romper el crculo de
hiperproduccin de metabolitos intermedios. Tambin precisan ciruga plastica de genitales externos.
o En casos leves: anticoceptivo hormonal con gestageno antiandrognico.

Colesterol
l 1 Dehidroepiadrostendona
3 . . .
Pregnenolona > I7-OH-pregnenolona> 5-Dehldroeplandrostendiona
2

> Androstendiona > Estrona

1
1s s
Aromatasa
l
DOCA i i-Desoxiconisol -> Testosterona -> Estradiol
6

Corticosterona
7
l
Aldosterona Cortisol Dihid rotestosterona

GLOMERULAR RETICULAR
FASCICULAR
(externa) (interna)

(D 20,22-desmolasa.
3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa.
17-alfa-hidroxilasa.
21 -hdroxilasa.
(5) Il-beta-hidroxilasa.
) 5-alfa-reductasa.
7) lS-hidroxilasa.
Sntesis de hormonas suprarrenales

1.49?
MR
II. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

W repeMIR 8. Sdr. del ovario poiiqustico

La forma ms frecuente de hiperplasia suprarrenal congnita
es el dficit de 21-hidroxilasa. (2+)

MIR 00 FAMILIA (6644): La forma ms frecuente de hiperplasia 8.1. Concepto

suprarrenal congnita es la deficiencia de:
EI sndrome de ovario poiiqustico es Ia endocrinopatia mas
i. 'l7-hidroxilasa.
2. 21 -hidroxi|asa.* frecuente en las muieres en edad reproductiva, afectando al 5-
10% de las mismas.
3. iI-hidroxilasa.
4. 3-beta-hidroxiesteroide.
Estado de anovulacin crnica, de origen desconocido, asocia-
5. 17-20 desmolasa.
do a una esteroidognesis anormal y secrecin gonadotropa
MIR 03 (7568): La hiperplasia suprarrenal congnita agrupa a
inadecuada con aumento de Ia sensibilidad hipofsara a los
un coniunto de dficits enzimticos que ocurren en Ia genera-
pulsos de GnRH.
cin de los glucocorticoides. Cul es el mas frecuente?:
La hidroxlacin de C21.* 8.2. Epidemiologa
La hidroxilacin de Ci 7a.
La hidroxilacin de CI i b. Es la forma ms comn de anovulacin crnica y cie amenorrea
La hidroxilacin de Ci 8. secundaria, tras Ia gestacin. Se denomina tambin hiperan-
PPWNT' La deshidrogenacin de C3b. drogenismo funcional ovarico (HFO).
Se diagnostica en el 25% de las muieres con amenorrea secun-
MIR 04 (7948): Un lactante de 15 das de vida presenta ambi- daria y en el 50% de las que presentan oligomenorrea e hirsu-
gedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de tismo.
vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocirculato-
rio. Desde un punto de vista analtico presenta acidosis me- 8.3. Teoras patognicas
tablica, hiponatremia y natriuresis elevada. Que enfermedad A. DISFUNCIN HIPOTALMICA que permite Ia liberacin de
presenta este pacienteZ: GnRH en pulsos rpidos y, de esta torma, una secrecin aumen-
i. Un trastorno de la esteroidoaness suprarrena|.* tada de LH que estimulara a las clulas tecales, provocando
2. Una disgenesia gonadal aumentos en Ia secrecin de andrgenos ovricos. La FSH
3. Una estenosis hipertrtica del plora. disminuida impide el adecuado desarrollo folicular.
4. Una anomala del receptor andrognico.
5. Un hermafrodtismo verdadero. B. ELEVACIN DE LOS NIVELES DE ESTRONA, procedentes de
Ia aromatizacin perifrica de la androstendiona (aumento de
la actividad del enzima 'I7-OH que transforma Ia progesterona
7. Hermatroditismo verdadero en androstendiona en Ia teca ovrica), que causara secunda-
riamente alteraciones hipotlamo-hipotisarias. La secrecin de
estrgenos es acclica, con aumento de riesgo de adenocarci-
noma de endometrio.

ESTRGENOS

Aramaiizacin

Genitales internos de hemafrodita verdadero

A. CONCEPTO:
En el mismo suieto hay teiido ovrico y testicular.

B. CARIOTIPO:
2/3 son 46 XX, 1/3 mosaicos (la mayora con cromosoma Y) y
los 46 XY son muy raros.
Patogenia del S.O.P.
c. CLNICA:
Fenotipo variable, genitales internos poco desarrollados, gna- 8.4. Clnica
das en cualquier punto de su recorrido. La cantidad de teiido
gonadal masculino condiciona el grado de virilzacin en la 1.ANOVULAC|N CRNICA:
pubertad. Curva de temperatura basal monotsica (MIR) sin ascenso en
segunda tase, por anovulacin.
D. TRATAMIENTO:
Ciruga plastica, gonadectoma y tratamiento sustitutivo. 2. ALTERACIONES DEL CICLO:
OIigo-amenorrea o amenorrea, Menarquia tarda.

3. HIPERANDROGENISMO CUTNEO:
Hirsutismo, acn, alopecia y aumento de Ia masa muscular...,
desde Ia menarquia.
61.49%
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

resistencia a insulina. La insulino resistencia no se

considero un criterio diagnstico para establecer el
sndrome.
o Existe un aumento del colesterol, LDL-colesterol y tri-
glicridos (MIR) con reduccin del HDL-colesterol y
Apolipoprotena A-l, alteraciones que se relacionan
con un aumento de riesgo cardiovascular (MIR).
b) PRUEBAS FUNCIONALES:
Hiper-respuesta de LH a Ia estimulacin con anlogos
de GnRH (Luforan). Se realiza ante estudios basales no
concluyentes.

repeMIR
Obesidad + oligomenorrea + hiperandrogenismo + LH que
duplica a FSH + ovarios multitoliculares en Eco = SOP. (5+)
Hirsutismo facial en ovario poliquistico

En el 50% de los casos esta clnica se puede asociar a obesi-

dad, y puede ser causa de esterilidad por anovulacin.

8.5. Anatoma patolgica

Ovarios grandes, nacarados, de superficie lisa sin estigmas de
ovulacin.
Engrosamiento de la albuginea, folculos atrsicos subcapsula-
res, hipertecosis (es la caracterstica mas importante), hiperpla-
sia y fibrosis del estroma y ausencia de cuerpo lteo (MIR).

LH lNHlBINA
aumentada

Curso Intensivo MIR Asturia52004

Folculos atrsicos subcapsulares por anovulacrn crnica

8.6. Diagnstico
A. CLNICA: Alteraciones hormonales en SOP
Se debe sospechar ante toda muier que consulte por olgome-
norrea y/o hirsutismo. c. ECOGRFICO:
Presencia de 12 ms tolculos de 2-9mm y/o volumen ovri-
B. ANALlTICA: co mayor de 10ml.
a) DETERMINACION ES BASALES:
o Aumento de la relacin LH/FSH (2: l) por elevacin de
LH con FSH normal o disminuida (3MIR).
0 Aumento de andrgenos y estrgenos (MIR). El estr-
geno aumentado es fundamentalmente Ia estrona. La
principal fuente del hiperandrogenismo es el ovario
(testosterona y androstendiona). Los andrgenos su-
prarrenales se elevan en el 50% de casos (DHEAS).
Por todo ello el riesgo de osteoporosis es muy bajo
(MIR).
o Hipersecrecin de prolactina y de inhibina que inhibe
de manera selectiva la secrecin de FSH. La secrecin
de inhibina est estimulado por los andrgenos de la
teca.
O Con frecuencia (40-55%) tienen aumento de la resis-
tencia a la insulina debido al exceso de sntesis de Ecografa de los ovarios en anovulacin
andrgenos (MIR), diagnosticado con sobrecarga oral
con 75 gr de glucosa, aumento de la glucemia o de
Ia insulinemia basal (>50 u/ml). En las obesas pre-
domina la intolerancia a glucidos o incluso diabetes
tipo ll manifiesta (MIR), y en delgadas el aumento de

t-ue
M
II. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

8.7 Tratamiento MIR 04 (7934): El aumento de la resistencia a la insulina es un

problema asociado frecuentemente a:
Intentar romper el crculo vicioso hormonal. l. Mioma uterino.
A. DIETA: 2. Endometriosis.
Se ha demostrado que la prdida ponderal constituye la prime- 3. Hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 17-oc-
ra opcin teraputica en pacientes obesas con SOP; porque hidraxilasa.
reduce los niveles de andrgenos e insulina y puede restaurar 4. Adenoma hipofisario productor de prolactina.
la funcin ovulatoria. Tan solo una prdida ponderal del 5 al 5. Sndrome de ovarios poliqusticos, debido al exceso de
7%, puede ser suficiente para restablecer la fertilidad y/o me- sntesis de andrgenos.*
orar la respuesta a la induccin de la ovulacin. (MIR)
MIR 05 (8195): Las pacientes con sndrome de ovarios poliqus-
B. CONTROL DEL HIRSUTISMO Y DE LAS ALTERACIONES ticos presentan un aumento de riesgo a largo plazo para los
MENSTRUALES: siguientes procesos EXCEPTO:
Contraceptivos combinados con dosis relativamente baias de Diabetes mellitus tipo 2.
estrgenos asociados a un gestgeno antiandrognico como Hipertensin arterial.
ciproterona (MIR), dienogest o clormandinona. Osteogenia.*
Dislipemia.
c, INDUCCIN DE LA OVULACIN: .UFPNT Coronariopata.
0 Clomifeno (MIR), es el tratamiento de primera eleccin en
muieres con SOP y peso normal. El clomifeno es un agonis- MIR 06 (8451): Ante una paciente de 28 aos con un indice de
ta parcial estrognico que produce aumento de la FSH, por masa corporal (IMC>30), baches amenorreicos, acn, hirsu-
bloqueo de ios receptores estrgenicos en el HPT, induce tismo y esterilidad de 2 aos de evolucin, cabra pensar en:
la aromatasa ovrica, que transforma andrgenos en . Hipotiroidismo.
estrgenos, y favorece la vascularizacin folicular (MIR). Se Fallo ovrico precoz.
puede asociar en fase periovulatoria a hCG para desen- Sndrome del ovario Poliqustico.*
cadenar la ovulacin. Amenorrea hipogonadotropa.
0 Gonadotrofinas de forma pulstil (hMG, FSH purificada o WPF-NQ" Amenorrea de causa uterina.
recombinante) (MIR): la administracin de FSHr en pauta
lenta es el tratamiento de eleccin para inducir la ovula MIR 07 (8706): El sndrome de ovario poliqustico es una en-
cin en SOP con sobrepeso. fermedad bien conocida de la muier en edad frtil y su dia-
qnstico se basa en los datos que aporta:
D. CIRUGIA l. Historia clnica familiar pormenorizado ya que lo ms
Si fracasa el tratamiento mdico: reseccin en cua del ovario importante son los antecedentes familiares.
(MIR), destruccin parcial con laser o coagulador (drilling), para 2. Realizacin de una Resonancia Nuclear mag
intentar disminuir la produccin de andrgenos ovricos. Los ntica de la hipfisis para descartar un adenoma.
resultados son controvertidos. Nunca se debe hacer ovariectom- 3. Estudio ecogrfico ginecolgico con tecnologa tridimen-
a (MIR). sional y biopsia.
4. Valoracin clnica, estudio hormonal (andrqenos, FSH y
E. Sl PREDOMINA: LH) y ecografa ginecolgica.*
o Resistencia a la insulina: eierccio, dieta y metformina 5. Un escaner para estudiar de forma resolutiva los ovarios y
(biguanida normoglucemiante). estudio hormonal completo.
o Androgenismo: ACH con ciproterona o drosperinona
o gestgenos de tercera generacin, finasteride (in MIR 09 (92l8): Paciente de 32 aos, obesa (talla lO cm.,
hibidor de la 5a-reductasa) y en alopecia grave, espi- peso 102 kg.), con antecedentes de un aborto espontneo hace
ronolactona o flutamida. tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario poliqustico.
0 Hiperprolactinemia (como respuesta al aumento de la Actualmente lleva dos aos de bsqueda de embarazo sin
xito. Cal sera su primera recomendacin para alcanzar
estrona): bromocriptina o cabergolina.
dicho obietivo?:
0 Hipercorticalismo sugrarrenal: cortisona o prednisona
Fecundacin in vitro.
(MIR).
Inseminacin artificial intraconyugal (IAC).
Metformina.

ea repeMlR Prdida de geso.*

Caractersticamente el SOP cursa con aumento de LH con nive-
les de FSH baios y con inversin del cociente FSH/LH. (3+)
RECORDEMOS
Criterios para el diagnstico de SOP (Grupo de consenso-
Rotterdam 2003): presencia de 2 de los 3 aspectos bsicos que
caracterizan este sndrome:
o Oligo yZo anovulacin.
o Hiperandrogenismo (clinico y/o bioqumico).
o Ovarios poliqusticos, definidos segn ecografa transvagi-
nal por la presencia de 12 o mas folculos con dimetros de
2-9 mm y/o un volumen ovrico mayor de 10ml. Con que
la imagen ecografica sea de un ovario es suficiente.
En el SOP aumenta el riesgo de DM tipo ll, HTA, patologa car-
diovascular y carcinoma endometrial.
.UPPNT' Adopcin.
MIR 'IO (9460): Ante una muier de 23 aos que consulta por
ciclos largos con baches amenorreicos de hasta 3 meses, acn
facial v aumento del vello, la prueba complementaria que me-
or nos orientar el diaanstico ser:
l . Ecografa transvaginal.
2. Test de estrgeno-gestgenos.
3. Determinacin plasmtica de FSH y LH.*
4 Determinacin plasmtica de estradiol y progestero-
na.
5. Determinacin plasmtica de prolactina.
Nota: dieron como correcta la respuesta 3. Sin embargo, los criterios
actuales para el diagnstico de! SOP que siguen lo establecido en Rot-
terdam, no tienen en cuenta los niveles de LH ni su relacin con la FSH.
Un tercio de las pacientes con SOP no presentan inversin del cocien-
teFSH/LH. Por lo tanto, la respuesta correcta sera la l.
MIR 12 (9914): En relacin al sndrome de ovario poliqustico,
es cierto que:
l. Es una endocrinopata muy poco frecuente en mujeres en
edad reproductiva.
2. Existe un mayor riesqo a larao plazo de desarrollar diabe-
tes mellitus y carcinoma endometrial.*

m
M
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Clnicamente, es tpico en este sndrome la polimenorrea. C. J, DE SHBG O ALBMINA:

obesidad e hirsutismo. o Aumento de los andrgenos
4. Habitualmente la concentracin srica de FSH es mayor o T de insulina, prolactina, cortisol y GH
que la de LH. o Hipotiroidismo e hipoestronismo.
5. No existe una imagen ecogrtica ovrica caracterstica. 0 Obesidad
o Frmacos: corticoides, insulina, danazol, progestero-
MIR 12 (9915): Cul de stas NO sera una indicacin directa na e IGF.
para la realizacin de un Ciclo de Fecundacin n Vitro?:
1. ObstrUCCin tubrica bilateral. D. COMBINACIN DE LAS ANTERIORES
2. Endometriosis severa.
3. Oligoastenoteratozoospermia moderada.
4. Cinco ciclos fallidos de inseminacin intra-conyugal.
5. Sndrome de ovario poliqustico.*

9. Androgenismos
9.1. Definicin
Coniunto de cuadros clnicos caracterizados por un exceso en
la produccin o funcionamiento de los andrgenos. Hay 3
tipos:
A. HlPERTRlCOSlS:
Aumento de pilificacn en zonas habituales en la muier (MIR).
Pelo suave y delgado que se desarrolla en un proceso congni-
to o metablico (anorexia nerviosa o hipotiroidismo).
25% 35%

(0s
B. HlRSUTlSMO:
Vello con distribucin masculina asociado a veces a acn y a
alopecia andrognica.
5a reductasa
>.v
T DHT DHT +SHBG
Metabolismo de los andrgenos

C. VIRILIZACIN: 1%libre 2% libre

Testosterona Dil
Hirsutismo asociado a cambio de voz, aumento de la libido, CirCUIanfe
calvicie, constitucin masculina y clitoromegalia.
Aparece casi exclusivamente en el hiperanclrogenismo de origen
tumoral.

9.2. Etiologa l '

A. HIRSUTISMO IDIOPTICO: Varona: Muieres Muieres
Es Ia causa mas frecuente y se diagnostica por exclusin. Posi- hirsutas
blemente es de origen perifrico en el rgano diana. Transporte de los andrgenos

B. HIRSUTISMO lNSULNICO: 9.4. Clnica

La insulina reduce los niveles de SHBG, aumentando la trac-
cin libre de andrgenos circulantes. A. ALTERACIONES MENSTRUAL Y DE LA FERTILIDAD:
El Sdr. de HAIR-AN se caracteriza por hiperandrogenismo, Generalmente secundarias a anovulacin crnica.
resistencia insulnica y acantosis nigricans. En este sndrome B. ALTERACIONES CUTNEAS:
hay alteracin en el receptor de insulina.
. ACN
0 HIRSUTISMO:
C. HIRSUTISMO SUPRARRENAL:
Se utiliza la escala de Ferriman y Galllwey. La apari-
o Hiperplasia suprarrenal congnita.
cin de forma brusca orienta a tumor funcionante.
o Tumor suprarrenal
a ACANTOSIS NIGRICANS:
Sdr. de Cushing Sdr. HAIR-AN.
La aparicin en muieres mayores de 40 aos orienta a
U. HIRSUTISMO OVRICO: neoplasia gastrointestinal.
0 SOP (25%)
o Tumor virilizante (t. de la teca, t. clulas de Sertoli, C. ALTERACIONES METABLICAS:
gonadoblastoma y de las clulas Ipodeas). . OBESIDAD ANDROIDE
E. HIRSUTISMO GESTAClONAL: . SDR. x METABLICO
Relacionado con la HCG (asociado a luteoma y quistes teca-
Iuteinicos).
D. VIRILIZACIN:
Orienta a tumor funcionante.
9.3. Fisiopatologa 9.5. Analtica
A. T DE LA PRODUCClN DE ANDRGENOS A. HORMONAS BASALES:
B. T DE LA ACTIVIDAD DE LA 5a-REDUCTASA o Testosterona, S-DHEA y OHprogesterona.
0 PRL y hormonas tiroideas.
Il. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

B. TESTS DINMlCOS: B.3. OTROS:

o TEST DE PROGESTERONA o Para el vello facial excesivo, crema de eflornitina.
o TEST DE ACTH o Mettormna.
o TEST DE NUGENT: o Electrodepilacin.
Normal si cortisol < mcg/dl. Orientan a Cushing nive-
les de a 10 y a hiperfuncin adrenal por encima de C. ANOVULACIN Y DESEO DE GESTACIN
10. Inductores de ovulacin (clomifeno o FSH).

c. ANALTICA GENERAL: MIR 00 FAMILIA (6719): El aumento de Ia cantidad de vello en

Glucemia y SHBG. las zonas donde es habitual su presencia en la anatomia feme-
nina se denomina:
9.6. Tratamiento l. Hirsutismo.
2. Virilizacin.
Es un tratamiento a largo plazo. Se debe asociar siempre tra-
3. Higertricosis.*
tamiento diettico, para disminuir el teiido subcutaneo, como
en SOP.
4. Androgenismo femenino.
5. Destemnizacin.
A. HlPERFUNCIN SUPRARRENAL:
Prednisona o hidrocortisona.
MIR 04 (7984): Uno de los siguientes frmacos debe su ecacia
teraputica en el tratamiento de la hipertrofia benigna de
B. lDlOPTtCO/FUNCIONAL:
prstata a Ia inhibicin directa del enzima 5 a-Redudasa.
8.1. BLOQUEO DE LA 5a-REDUCTASA:
lndiquelo:
o Finasteride: inhibidor competitivo de Io 5a-reductasa ti-
l. Etinilestradiol.
po 2 (MIR). Se considera de eleccin en el hirsutismo
2. Finasterida.
idioptica, aunque por sus efectos secundarios se utili-
3. AItuzoxina.
za poco
4. Leuprolide.
8.2. BLOQUEO DEL RC DE ANDROGENOS: 5. Danazol.
o Anticoncepcin con gestgeno antiandrgenico (aceta Nota: pregunta del bloque de farmacologa
to de ciproterona, drospen'nona...) es el tratamiento de
eleccin en el hiperandrogenismo de origen ovrico y
en las hiperplasias suprarrenales leves.
o En alopecia grave, espironolactona (diurtico antago-
nista de aldosterona puro con potente efecto antian-
drognico) o flutamida (antiandrgeno puro sin accin

-
hormonal, con toxicidad heptica).

Lv! -: "miren 1-.zi;;;:':*-A i-N" .

GENITALES AMBIGUOS
ETIOLOGA HERECIA FENOTI- , ANALTICA CARIOTIPO OTROS TTO
7 i; PO
TURNER Ausencia - T GnRH 45XO Talla baia THS
de clulas T FSH y LH (el ms fte.) edad retardado
F
germinales .1, E2 Cv
Pterigium colli
SWYER Incapacidad - i GnRH Riesgo de THS
de expresar F T FSH y LH 4XY gonadoblastomo Gonadectoma
SRY l E2
MORRIS Ausencia de Rc Recesiva T LH, E2 y Riesgo cie THS
de DHT ligada a X F testosterona 46XY disgerminoma Gonadectoma.
Ciruga plstco
Sdr ADG Dficit de AR T l 70Hprog. Talla baia Cortisona
210H (+ fte) TAndrgenos 46XX sea avanzada Ciruga plstica
F/M T ACTH, Virilizacin
lv cortisol

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANDROGENISMOS

Debut Evolucin Hirsutismo Alteracin Viriliza Otros Obesidad
menstrual cin
Idioptica postmq Lenta + - - no
SOP postmq Lenta ++ raro acn androide
Cushing cualquier Lenta + + ra ro estras, HTA troncular
edad miopata

Hiper.SR infancia Lenta ++ + raro Genitales ambiguos,

talla baio,
hiponatremia
Tumor cualquier edad Rpida +++ - ++ Dx no
ecogrtico
 W i
ORIGEN aleman-mr rito i 'LI ? ESER-CIQI _ .'
, Tn. 1. -7-

Anorexia/bulimia
Eiercicio/stress
SNC / hipotalamo A. postpildora
Sdr. Kallman
SCP?
Sdr. de Sheeham
Hiperprolactinemia GnRh T(excepto postparto. Primer sntoma es la incapacidad de lactancia natu-
Hipotiss anterior Lesiones,
Frmacos antidopamina
Disgenesia gonaclal
Sdr. ovario resistente
Ovario Menopausia precoz
Fallo autoinmune
RXT o QTX
lmpertoracin de himen
Sdr. de Rokitansky
Sistema excretor
Sdr. de Asherman
Sdr. Morris
GnRh l
LH y FSH l
Estrgenos l Sdr. Kallman: Amenorrea 1 + anosmia
Sheeham: necrosis lobulo anterior de HPF, 2 a hipovolemia
hiperPRL) ral (l PRL). Tto. sustitutiva.
LH y FSH l Hiperprolactinemia: amenorrea y galactorreo. Tto. con bromo-
Estrgenos l criptina.
Turner: amenorrea 1 + talla baia +edad osea retrasado
GnRh T Swyer: cariotpo XY (ausencia de FIM)
LH y FSH T
Estrgenosl
Sdr. Schimdt: hipogonadismo+ diabetes+ insut. suprarrenal
Rokitansky: agenesia vaginal + tero rudimentario (amenorrea
Normal 1] +/- alteracin renal y/o sea.
Asherman: sinequias de paredes uterinas
Sdr. Morris: 4XY, alteracin en Rc de andrgenos

Si no hay cromosoma Y o FIM (factor inhibidor mlleriano) los genitales internos sern femeninos, y con ausencia o mal funcionamiento
de los andrgenos o de su receptor citoplasmtico los genitales externos seran femeninos.

1. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO: FSH-LH <5 mU/ml

i .l . PANHIPOPITUITARISMO

Enanismo s ocurre desde la infancia (lGH), hipogonadismoNFSH y LH), hipotiroismo (lTSH) e insuficiencia suprarrenal
(ACTHL
Causa organica: tumor (craneofaringioma en nios y tumor cromfobo en adulto), granuloma, RT/QT, trauma, hipotsis linfo-
citaria, infecciones y Sdr. Sheehan (necrosis del lobulo anterior hpotisario o adenohipofisis debido a hipovolemia postparto;
Ia incapacidad para lactancia es el primer sntoma y el nico tto. es la sustitucin hormonal, inicic'mdola por el cortisol).
Causa gentica: Prader-Willi, Laurence-Moon-Bield y Alstrom

1.2 INSUFUCIFIENCIA ESPECFICA DE GONADOTROPINAS:

Talla normal e hipogonadismo (amenorrea/olgomenorrea).
SDR. KALLMAN: detecto migracin de neuronas oliatorias y productoras de GnRH del hipotalamo. Herencia ligada a X). (LL
sa con hipogonadismo (amenorrea 1) y anosmia. Induccin de ovulacin con gonadotropinas exgenas.
PSQUICAS: Anorexia nerviosa (inhibicin de neuronas productoras de GnRh por opiaceos endgenos), desnutricin (prdida
de pulsatibilidad de LH) y eiercicio/stress.
HlPERPROLACTINEMlA (PRL > 20NG/ML): Causas: l)la causa ms frecuente es el uso de frmacos antidopaminrgcos
(ACO, opiaceos, neurolpticos, antHTA...); 2)e| 30% con amenorrea-aalactorrea presentan un microadenoma hipotsaro
(sugestivo con PRL>lOOng/m|); 3) hipotiroidismo ( i TRH)... Tto: etiolgico y bromocriptina. En casos rebeldes a tto. con do-
paminergicos, ciruga transfenodal.

2. HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO: FSH >40mU/ml.

2.1 DISGENESIA GONADAL

Gnadas sin cels. germinaies y ausencia de FlM (genitales internos femeninos). Tto. con THS y extirpacin de gnadas en los
casos con cromosoma Y (por riesgo de malignizacin a gonodoblastoma).
SDR. TURNER: (45XO) 50% de las disgenesias, es el cariotipo ms frecuente en los abortos del primer trimestre, se caracteri-
za por talla baia, edad sea retrasado, ptergium colli, higroma qustica en embrin, pies en mecedora., Cv y rin en
herradura; y mosaicos 45XO/4XX o 46XO/46XY (disgenesia ganada! mixta)
DISGENESIA GONADAL PURAOX): 46XX y 46XY (Sdr. Swyer)

2.2 SDR. OVARIO RESISTENTE

Gonadotropinas con poca actividad biolgica o defecto en su Rc. Solo hay folculos primordiales.
es
2.3 MENOPAUSIA PRECOZ o
o
o
_l

Agotamiento de los folculos primordiales del ovario. U

LI.I

Diagnstico diferencial con ovario resistente por biopsia ovrica mediante laparoscopia (en este caso no hay ni siquiera toli- Z
o
culos primordiales).
gm
MR
II. AMENORREAS Y ANDROGENISMOS

2.4 RT/QT

2.5 OOFORITIS AUTOINMUNE

Ac. antigonadales en LES, tiroiditis Hashimoto, Addison o Sdr. poliglandular autoinmune tipo ll o Sdr. Schimdt
(diabetes, insuf. suprarrenal e hipogonadismo hipergonadotropo).

3. ANOMALAS DEL APARATO GENITAL:

estudio hormonal normal amenorrea 1
I tto. uirr ico.

3.1 IMPERFORACIN HIMEN

Se presenta en la edad de la menarquia como dolores clicos menstruales, masa en hpogastrio e himen abombado

3.2 SDR. ROKITANSKY:

Ausencia de desarrollo mlleriano (agenesia total o parcial de vagina, utero y trompas) con ovarios normales, malformacio-
nes vertebrales y renales. Cariotipo 4XX.

3.3 PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO (SDR. MORRIS)

46XY con alteracin en el Rc de andrgenos (genitales externos femeninos). Herencia ligada a X (2/3 AR). Aumento de LH
M insensibilidad a la testosterona. Extirpacin de gnadas tras pubertad (para permitir desarrollo de caracteres sexuales se-
cundarios) por riesgo de malignizacin a disgerminoma.

3.4 SDR. ASHERMAN

Destruccin endometrial por ciruga (legrados postparto...), infecciones o RT. Suelee cursar con amenorrea 2.

4. SDR. ADRENOGENITAL
Dcit congnito enzimtica en la sntesis de esteroides: el ms frecuente es el de la 21 -hidroxilasa (95% de los casos), tam-
bin puede ser de l7-OH, ll-OH y 3-DH.
Cariotipo m. Herencia AR, con expresividad variable (21-OH en cromosoma ; ll-OH en cr. 8 y l7-OH en cr. lO). [Es-la
causa ms frecuente de ambigedad sexual y la causa endocrina mas comn de muerte neonatal.
Se caracteriza por: talla baia, edad sea avanzada, con virilizacin en distinto grado y oligoamenorrea.
En dficit de 21-OH: aumento de ACTH y metabolitos intermedios (el principal es la l7-OH-progesterona), ausencia de cor-
tisol y disminucin de aldosterona (Sdr. pierde sal).
En deficits de l7-OH v l 'l -OH: HTA y alcalosis hipocaliemica, por acmulo de aldosterona y DOCA.
Tto. sustitutiva con hidrocortisona.

5. SDR. OVARIO POLIQUISTICO (SOP)

Forma ms frecuente de anovulacin crnica. Es la causa ms frecuente de amenorrea 2, tras gestacin.
Se caracteriza por anovulacin crnica, hiperandrogenismo cutneo y alteraciones menstruales, asociado o no a esterilidad y
obesidad.
Disfuncin HPT (GnRH en pulsos rapidosfi LH) con elevacin estrona procedente de andrgenos perifricos.
Ovarios: engrosamiento de la albuginea, hipertecosis, folculos atrsicos subcapsulares, hiperplasia y fibrosis clel estroma y
ausencia de cuerpo lteo.
Analtica: de cociente LH/FSH (FSH normal o baia), hiperandrogenismo (sobre todo ovrico; aumento de testosterona y an-
drostendona), T PRL e inhibina y posible hiperinsulinismo. Luforan con hiper-repuesta de LH.
1L Dieta, ACO con ciproterona e induccin de ovulacin con clomfeno. FSHr en obesas.

RECORDEMOS

Criterios para el diagnstico de SOP (Grupo de consenso-

Rotterdam 2003): presencia de 2 de los 3 aspectos basicos que
caracterizan este sndrome:
o Oligo yzo anovulacin.
o Higerandrogenismo (clnico y/o bioqumico).
o Ovarios poliqusticos, definidos segn ecografa transvagi-
nal por la presencia de 12 o mas folculos con dimetros de
2-9 mm 1/0 un volumen ovrico mayor de 10ml. Con que
la imagen ecogrfica sea de un ovario es suficiente.
En el SOP aumenta el riesgo de DM tipo Il, HTA, patologa car-
diovascular y carcinoma endometrial.

. ANDROGENISMOS

6.1 HIPERTRICOSIS:

Aumento de pilicacin en zonas habituales en la muier (debido a anorexia, hipotiroidismo...)

zum
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

6.2 HIRSUTISMO:

o Vello con disiribucin masculina.

I Efiologa: idioptica (lo ms e.), SCP (asociado a amenorrea u oligomenorrea), tumor ovrco (tecoma, arrenoblasioma o de
las cels. lipoideas), insulnico (HAIR-AN), gestacional (HCG) y suprarrenal (tumor o hiperplasia suprarrenal congniia).
o Tf_o.: ACO con cigroterona o esteroides si hiperplasia suprarrenal.

6.3 VIRILIZACION:

o Hirsusmo asociado a cambio de voz, calvicie, clitoromegalia y constitucin masculina. Aparicin brusca y normalmente se-
cundario a iumor virilizante.

.E
o
9
O
8
Z
o
zum
MIR a
Ill. ESTERlLIDAD

Esterilidad
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 9900F00. 01.02.03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Frecuencia y tipos

Esterilidad de origen femenino

Estudio de infertilidad

Tcnicas de reproduccin
asistida

imprescindible
Este es un capitulo poco preguntado en la historia del MIR, pero es un tema actual v por ello preguntado en los ltimos aos.

DEBEMOS RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o Ante obstruccin tubrica bilateral se debe realizar: fecundacin in vitro (3 MIR).
o Trombosis +abortos de repeticin: sndrome antifosfolpido (ZMIR).
t Complicaciones de la FIV: Sndrome hiperestimulacin ovrica, aumento de la frecuencia de: ectpicos, de abortos, de embarazos
mltiples pero no aumenta la frecuencia de malformaciones (MIR).

DEBEMOS RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS QUE:

o Las malformaciones congnitas uterinas: Se deben al defecto de fusin de los conductos de Mller. Se asocian a malformaciones
urinarias, sobre todo agenesia renal. El diagnstico es fundamentalmente ecografico 3D transvaginal (BD TV), siempre que sea po-
sible tras una completa exploracin ginecolgica. La RNM se reservar para aquellos casos muy compleios o de difcil valoracin.
Estudios ms invasivos como Ia histerosonografa o la histeroscopia, combinada o no con laparoscopia, no deben realizarse con fi-
nalidad diagnstica ya que esta debera ser posible con las tcnicas antes mencionadas.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

WW?
TIPO l. HIPOPLASIA AGENESIA TIPO ll; UNICONES TIPO lll: DIDELFOS

I. Frecuencia ti cos
Del IO al 15% de las pareias son estriles: el 40% de ori
V
iii/iii??? VW
Comunicado No comunicado TIPO IV: BICORNES
gen masculino, el 40% de origen femenino y el 20% mixtas.
Se llama esterilidad primaria a la ausencia de fertilidad
desde el inicio de las relaciones sexuales, y secundaria a Fndica Tubenca Combinada N0 cavitado Genuine Completo Parcial
aquella que aparece tras haber existido un embarazo pre- TIP V: SEPTOS TIPO VI: ARCUATOS TIPO VII: YATROCENICOS (DES)

vio con hiio vivo.

Se define como pareia nfertil aquella que ha dado lugar a
gestaciones pero no a recin nacidos viables.
Completo Parcial

2. Esterilidad de orien femenino

2.1. Causa tubrica
1. ETIOLOGA
Es la causa ms frecuente de esterilidad en la maier (35-40%). Su
orgen puede ser:
Congnito.
Endometriosis [2MIR). y
Infecciones (TBC 2MIR, EIP, peritonits...).
Cualquier cosa que produzca adherencias, alteracin
en la motildad u obstruccin (Enf. Crohn, cirugas ab-
dominales...). a:tipa ll, b: tipo lll, c: tipo V,d:-tipo VI, e:tipo VII.

La tasa de aestacin es inferior en muieres con teros septo o

subseptos, sin embargo para el resto de malformaciones uteri-
nas la tasa de gestacin es igual que en una muier sin malfor-
macin.
En el tero segto y subsepto, el tratamiento quirrgico meiora los
resultados reproductivos. De manera que la reseccin del tabi-
gue uterino, preferiblemente por via histeroscpca, se aconseia
en muieres con dicho diagnstico y una historia obsttrica de
abortos y/o partos pretrmino, as como de esterilidad. La cirug-
a reconstructiva (metroplastia) en caso de tero bicorne o didel-
fo debe reservase para casos de mala historia obsttrca y no se
recomienda su practica profilctca.
b) Miomas, sineauias, adenomiosis...
c) Alteraciones orqnicas o funcionales del endometrio.

2.4. Otras causas

Cnxsnlmnuivlimkim" r 1. CAUSA CERVICAL (9-1 2%);
Salpingitis inicial y absceso tubrco
0 Alteraciones anatmicas (congnitas, traumaticas...):
2.2. Causa ovrica estenosis.
0 Alteraciones funcionales [moco hostil o escaso).
1. ETIOLOGlA: 2 CAUSA VULVO-VAGINAL (5-8%)
Supone el 25% de las esterilidades. Puede ser debida a: 3 CAUSA INMUNOLGICA:
0 Insuficiencia ltea: defecto en la secrecin de progeste- Anticuerpos antiespermticos
rona, que puede provocar esterilidad y sobre todo, 4. CAUSA PSQUICA
abortos precoces. 5. CAUSA GENERAL
0 Sndrome de ovario poliauistico [anovulacin). Neurohipofisarias, enfermedades graves, estrs...
0 Endometriosis. . IDIOPATICAS (10%) i
0 Tumores. A
o Anomalias congnitas (Sdr. del ovario resistente, dis-
genesia gonadal...). 3. EstUdio de esterilidad
2.3. Causa uterina El estudio se inicia tras un ao de relaciones habituales sin- Hijos
(MIR), salvo sospecha concreta o edad avanzada
1. ETIOLOGA:
Suelen provocar mas infertilidad que esterilidad y el tratamiento 3. I. Pruebas obligadas
suele ser quirrgico.
a) Malformaciones congnitas: EXPLORACIN GINECOLGICA Y ANALITI-
Se deben al defecto de fusin de los conductos de Mller. Se AANAMNESIS,
asocian a malformaciones urinarias, sobre todo agenesia renal.
El diagnstico es fundamentalmente ecogrfico 3D transvaginal B. yALORACIN DE LA RESERVA OVRICA Y DE IA ovuux
(3D TV), siempre que sea posible tras una completa exploracin CION:
ginecolgica. La RNM se reservar para aquellos casos muy o La determinacion de FSH basal en el tercer dia es un buen
compleios o de dificil valoracin. Estudios mas nvasivos como la indicador de la reserva ovrca pero la falta de un valor de
histerosonografa o la histeroscopia, combinada o no con lapa- corte, la variabilidad mensual en su secrecion, y la dispersion s
o
roscopia, no deben realizarse con finalidad diagnstica ya que interlaboratorio, le limitan su valor pronstico. o
_I

esta debera ser posible con las tcnicas antes mencionadas o La medida del estradiol basal asociado a la de la FSH, meio- o
U
ra la informacion predictivo aportada por la FSH sola. |.l.I
Z
o
JU
MLB,
III. ESTERILIDAD

o La hormona anti-mulleriana (AMldeclina con la edad y B. TEST POSTCOITAL O DE HUNNER:

guarda estrecha correlacion con el numero de foliculos an- Se realiza a las 4 horas del coito, en fase folicular tarda, para
trales. evaluar la compatibilidad biolgica entre los espermatozoides y
o Determinacin de progesterona (valores normales indican el moco.
que se ha producido ovulacin).
C. BIOPSlA ENDOMETRIAL: ,
C. ECOGRAFA TRANSVAGINAL: Se realiza entre 8-10 das postovulacn. Util para determinar la
Informa acerca del tero, los aneios y las posibles alteraciones transformacin secretora endometrial en repuesta a la progeste-
morfolgicas, as como de la patologa endometrial, la endome- rona (MIR). Se encuentra en desuso.
triosis, los ovarios poliqusticos...
D. HlSTEROSCOPlA:
D. SEMINOGRAMA: Permite visualizar la cavidad uterina. Es til para el diagnstico y
tratamiento de anomalas uterinas. Esta indicada en pacientes
OMSEO10"T=f75:'5 WWW
con alteraciones en la HSG o en infertilidad.
Licuefaccin Total a los 60 mn
l
Volumen 1,5mI
Curso Intensivo MIR AsluriasZOOJ
Color Blanco opalescente
pH >7,1
Concentracin (ml) 15 millones
Mviles progresivos 32%
Vitalidad 58%
Morfologa 4%
Leucocitos (ml) < 1 milln
Mar test <50 esp. Unidos a partculas
Valores de referencia del seminograma

o N9 de espermatozoides: normal de 15 millones/ml (MIR),

oligospermia (menos de 15), azoospermia (sin espermato-
zoides>descartar Sdr. Klinefelter, fibrosis quistca de pancre-
as o microdeleccn del cromosoma Y y variantes PLOG).
o Motilidad: Cuando existe alteracin en la movilidad, habla
mos de astenozoospermia (menos de 32%) y necrozoosper-
mia (vitalidad < 58%).
o Formas normales: teratozoosperma :<4% de formas norma-
les.
o MAR test positivo: Z 50% de espermatozoides mviles no
unidos.
E. HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG):
En 1 fase ciclo para valorar la permeabilidad tubrica y la
morfologa de la cavidad uterina.
Histeroscopia
E. ESTUDIO INMUNOLGICO:
EI estudio de anticuerpos antiespermatozoides no debe ser ofre-
cidode inicio ya que no existe evidencia de que su tratamiento
meiore la fertilidad.
F.CAR|OTIPO:
No constituye una prueba bsica de esterilidad aunque el conse-
o genetico debe ofrecerse en los casos de factor masculino
severo que precisasen ICSl para detectar posibles anomalias.
Ninquna ICSI por factor masculino severo deberia llevarse a
cabo sin conocer el cariotipo masculino.

4. Infertilidad
4.1. Defectos congnitos
A. EPlDEMIOLOGA:
La causa ms frecuente de los abortos precoces son los defectos
congnitos (MIR) y dentro de ellos las cromosopatas; tambin
son causa de los abortos tardos y de muertes perinatales. El
origen ms frecuente es la no disyuncin en la ovognesis.
Las trisomas autosmicas (13, 16,1821 y 22) son las anomalas
mas frecuentemente halladas en los abortos precoces (50%).
El cariotipo aislado con mayor frecuencia en los abortos es el
45XO (20% de los abortos por cromosomopata).

B. TRATAMIENTO:
Conseio gentico, amniocentesis o biopsia corial en gestacin y
tecnicas de reproduccin asistida (gametos de donante o dia-
2010 Curso Intensivo MlR Asturias, 03389 gnstico gentico preeimplantacin).

4.2. Factor uterino

HSG:permeabilidad tubrica bilateral
1 . MIOMAS /POLIPOS/StNEQUlAS:
3.2. Pruebas opcionales Los miomas submucosos pueden provocar abortos, sin embar-
go, Ios miomas intramurales o subserosos no esta claro que se
A. LAPAROSCOPIA:
realcionen con las prdias gestacionales. La miomectoma est
Slamente en los casos en que existe la sospecha de un factor
indicada en mujeres con abortos de repeticin y deseos de ges-
peritoneal o tubarico, la laparoscopia con cromopertubocon o
tacin (MIR).
en combinacion con procedimientos quirurgicos endoscopcos,
No esta demostrada la relacin entre los plipos endometriales y
se convierteen una tcnica de indudable utilidad.
los abortos repeticin.

es,

Sin embargo, si se ha demostrado que las sinequias intrauteri-
nas pueden conducir a la prdida de un embarazo.
2. DEFECTOS DE FUSION DE LOS CONDUCTOS DE MLLER:
Las muieres con tero segto o subsepto tienen un riesgo mayor
de sufrir un aborto de primer trimestre.El aborto del segundo
trimestre es ms frecuente en muieres con tero arcuato, tero
septo/subsepto o tero bicorne.
4.3. Factor cervical y endometrial
A. INCOMPETENCIA CERVICAL:
Crvix no competente con dilatacin indolora a partir de la se-
mana l. Puede ser congnita o adguirida (95%). El factor pre-
disponente mas importante es el parto.El antecedente de coniza-
ci previa tambin es un factor de riesgo para el desarrollo de
incompetencia cervical.
Clnicamente, la incompetencia cervical se caracetrza por la
presencia de abortos tardas indoloros de repeticin.
Se recomienda realizar cerclaie electivo cuando exista historia de
tres o ms prdidas inexplicadas del segundo trimestre y/o partos
pretrmino (MIR). El cerclaie se considera prolctico o electivo
cuando se realiza de forma electivo por historia previa de in-
competencia cervical antes de evidenciar cambios en el crvix y
generalmente suele realizarse entre las 13 y l semanas de
gestacin.
Cerclaie cervical
MIR 13 (10183) (184): Una muier de 32 aos solcita conseio
preconcepcional. La paciente le refiere que fue sometida a una
conizacin cervical por una lesin ntraepitelial de alto grado (H-
SIL) y que posteriormente sufri tres abortos entre las 20 y 22
semanas de gestacin. No tiene hiios vivos. En las tres ocasiones
acudi a Urgencias con sensacin de peso en hipogastrio y all
se constat que llegaba con una dilatacin de 8 cm y con las
membranas amniticas prominentes. Nunca haba sentido con-
tracciones. Qu conseio le dara para el prximo embarazo?
I. Le pautara una profilaxis con atosibn por va oral durante
todo el embarazo.
2. Le ofrecera la maduracin pulmonar con corticoides a
partir de las 19-20 semanas de gestacin.
3. Le recomendara realizar un cerclaie cervical proaramado a
partir de la semana 14 de qestacin. *
4. Le aconseiara no intentar mas embarazos por el alto riesgo
de recidiva.
5. Le recomendara recurrir a las tcnicas de reproduccin
asistida.
B. ENDOMETRIO DE BAJA CALIDAD:
Se trata con estrgenos preovulatoros para meiorar Ia calidad
del endometrio.
C. FACTORES INFECCIOSOS:
Ningn agente infeccioso se ha demostrado que cause abortos
de repeticin.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
4.4. Otras causas
l. FACTOR INMUNOLGICO:
Autoinmunes (LES, Ac. Antifosfolpidos 2MIR) y aloinmunes.
2. FACTORES ENDOCRINOS:
O Defecto lteo
o Diabetes mellitus mal controlada (MIR)
0 Alteraciones tiroideas...
3. FACTOR MASCULINO.
4. PSICOLGICOS, TXICOS, ENFERMEDADES SISTMICAS.
5. Estudio de infertilidad
No existe consenso relativo al nmero de abortos previos que
(ustifique el inicio del estudio por infertilidadla decision de ni-
ciar el estudio con el segundo o tercer aborto debe hacerse
teniendo en cuenta la edad de la paciente, los antecedentes
personales y familiares, las circunstancias de las perdidas gesta-
cionales y la ansiedad de la pareia.
En el 50% de los casos el estudio del aborto de repeticion no
pondrade manifiesto ninguna causa.
A. PRUEBAS BSICAS:
o Estudio gentico a la pareia: cariotipo de los padres
(MIR). Las alteraciones ms frecuentes son traslocacio-
nes balanceadas, proporcin 3:1 muier/varn. Apare-
cen en el 3-5% de los individuos estudiados.
Evaluacin morfolgica uterina.
C. Inmunolgicas: Ac. Anticarcliolipina, anticoagulante
lpico y anti-B2 glcoprotna (2MIR), repetido sen dos
ocasiones en un intervalo de 12 semanas, en caso de
resultar positivos.
o Estudio de fase ltea: determinacin de progesterona
en 2 fase (dficit lteo si < IO ng/ml).
repeMlR
(Trombosis o abortos de repeticin) + (AL, onticaridiolipina o
anti (32clicoproetina)=sndrome antifosfolpido. (2+)
B. PRUEBAS OPTATIVAS:
o MCM; funcin tiroidea (TSH, Ac antitiroide-
os), PRL y glucemia o test de tolerancia, slo ante sospecha
clnica.
Seminograma: en dificultades para conseguir gestacin.
o Ecografa,RNMl laparoscopia: para completar el diagnstico
en malformaciones uterinas.
O Uroarafa i.v. o ecografia renal: siempre que se diagnosti-
que una malformacin uterina, por su frecuente asociacin.
C. PRUEBAS ADICIONALES:
o Cariotipo del material abortivo.
o Diaanstico preimplantacional: hibridacin n situ fluores-
cente (FISH) de 7 pares de cromosomas (I 3,1 6,1 8,21 22, X
e Y) en los embriones de infertilidad de causa desconocida,
en oligoteratospermia grave y en fallos previos de FIV.
o Estudio de Ia meiosis testicular: til en alteraciones semina-
Ies importantes.
o Estudio de trombofilias: dficit de ATIII, protena C, prote-
na S, protrombina G20210A, resistencia a la proteina C
activada o hiperhomocisteinemia.Actuolmente el screening
de trombofilias hereditarias en muieres con antecedentes
de abortos de repeticin, desprendimiento de placenta, res-
triccin del crecimiento fetal y preeclampsia no se reco-
mienda debido a la falta de evidencia de una asociacin
causal y / o la falta de evidencia de que la administracin
de medicamentos anticoagulantes es eficaces para meiorar
los resultados del embarazo.
III. ESTERILIDAD

B. INDICACIONES:
RECORDEMOS Sus indicaciones son:
o Obstruccin tubrica bilateral (3MIR),
En el 50% de los casos no sabremos porque se producen los o Tras 4- 6 fracasos de inseminacin artificial(MlR)
abortos de repeticin. En este caso, se recomienda modificar el o Oligospermia severa (MIR)
estilo de vida (evitar tabaco, alcohol, caf...) y progesterona 0 Esterilidad pluripotencial (MIR).
(200 mg tres veces al da, por va vaginal) como tratamiento
emprico.Ni la aspirina ni la aspirina ms heparina meior la C. FASES:
tasa de nacidos vivos de las muieres con abortos recurrentes sin o Estimulacin folicular: tratamiento mdico con clomife-
explicacin. Los embriones de las muieres con abortos de repe-
no o meior gonadotrofinas (HMG, FSH purificada o
ticin inexplicables tienen una mayor incidencia de aneuploidas
FSH recombinante), asociadas a anlogos de GnRH de
para los cromosomas 13, 16,18, 21 , 22, X e Y. Sin embargo, el
forma continua para evitar la luteinizacin precoz de
valor de la FIV con diagnstico gentico preimplontacin, en
los folculos. El control del crecimiento folicular se hace
este contexto, no se ha probado.
mediante determinaciones seriadas de estradiol y eco-
grafa (MIR).
o Maduracin de ovocitos: con HCG cuando alcanzan un
. Tcnicas de reproduccin tamao de 18 mm.
asistida o Puncin folicular para extraccin de ovocitos, transvagi-
nal bafo control ecogrfico (MIR) o va endoscpica,
' las 32-48 horas tras la inyeccin de HCG.
.1.llnSeminacin artificial m en el laboratorio.
o Transferencia embrionaria a travs del cuello uterino,
A. INSEMINACIN ARTIFICIAL CONYUGAL (IAC): 48-96 horas tras la puncin. Se transfieren normalmen-
a) CONCEPTO: te de 1 a 3 embriones (MIR).
Consiste en depositar el semen del cnyuge, previamente
capacitado en el laboratorio y a travs de una sonda, de-
ntro del tero.
b) INDICACIONES:
Si existe un semen de baia calidad que no ha podido me-
orarse con los tratamientos convencionales o incompati-
bilidad moco-semen. La IAC se indica siempre y cuando
se cumplan los siguientes requisitos:
1 . Trampas permeables.
2. REM> 5 millones, con una teratozoospermia no infe-
rior a un 4%.

B. INSEMINACIN ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE

(IAD):
Indicado en: infertilidad masculina grave (azoospermia secretora
con biopsia testicular negativa o fallo de ICSI en casos de factor
masculino muy patolgico), enfermedad aentica en el varn
no susceptible de tratamiento con DGP (diagnstico gentico
preimplantocional), en isoinmunizacin Rh con varn homociqo-
to DD y mu'eres sin pare'a. .(Ls
I
OI "timon": .wumjmz

C. FASES: FIV
1. Estimulacin ovrica controlada (con FSH).
2. Induccin de la ovulacin (con hCG, cuando el tamao D. RESULTADOS:
folicular medio sea de 17.5mm). Vara segn el nmero de embriones transferidos la cuasa de la
3. Programacin de dos inseminaciones sobre 12 y 36 horas esterilidad y con la edad de la madre.
despus.
Capacitacin del semen.
Inseminacin ntrauterina. e}? repeMlR
5791. Soporte de fase ltea (con 200m9 /24 horas de progestero-
na mantenindola hasta la semana 10 si se consigue gesta- ANTE OBSTRDCCION TUBARICA BILATERAL SE DEBE REALIZAR:
cin). FECUNDACION IN VITRO. (3+)

D. RESULTADOS: E. COMPLICACIONES:
Tasa de embarazo del 10 al 18% por ciclo. Con semen fresco los o Sdr. de hi erestimulacin ovrica SHO : (MIR) el SHO leve
resultados son meiores que con congelado. se presenta en un 25% de los casos y el grave en el 1%. Con
siste en la salida de lquido del compartimento intravascular,
E. COMPLICACIONES: mediado por el factor de crecimiento endotelial vascular
Ms frecuentes en pacientes con antecedentes de anovulacin o (VEFG), a la cavidad abdominal. La clnica se caracteriza por
gestaciones mltiples previas. Las complicaciones ms frecuentes aumento del permetro abdominal, dolor y oliguria. El trata-
son: miento se realiza con reposo, analgesia y control de lquidos
o Abortos (12%). y diuresis. Es ms frecuente en SOP y cuando se consigue
o Hiperestimulacin ovrica (2/1000 pacientes). gestacin (produccin de HCG por el trofoblasto). Es la com-
o Embarazo mltiple (15-25%). plicacin mas grave del procedimiento.
o Del procedimiento Quirrgico: lesiones en la puncin, infec-
6.2. Fecundacin in vitro ciones...
o Gestaciones mltiples:La proporcin de gestacin nica,
A. CONCEPTO: gemelo y trillizos en la FIV es 69,7%, 28,8% y 1,5 %, respec-
Consiste en la fertilizacin del vulo por un espermatozoide tivamente Es la complicacin ms frecuente (MIR).
m del organismo, para posteriormente transferir de 1 a 3 o Gestaciones de curso adverso:
embriones a la cavidad uterina. La tasa de aborto espontneo despus de una FIV Lil
mismo que para lo poblacin qeneral cuando se utilizan em-
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

briones fertilizados frescos y se hacen ajustes para Ia edad y GnRH de forma continua para deiar el ovario en repo-
Ia gestacin mltiple, pero Ia tasa pueden ser algo mayor so y posteriormente se administra terapia hormonal
con embriones descongelados. sustitutiva.
El aumento de riesgo de embarazo ectpico en Ia FIV vara G.3. RESULTADOS:
segn el tipo de procedimiento (por eiemplo, mayor con Ia Tasa de gestaciones de un 45%, con 20% de abortos, 30%
transferencia intratubrica de cigoto) y las caractersticas de de gestaciones mltiples y 60% de embarazos con distintas
salud reproductiva de Ia muier por eiemplo (mayor en aque- patologas que puede atribuirse a una mayor edad de las
llos con esterilidad por factor tubrico).Las gestaciones hete- pacientes.
rotgicas son mas frecuentes en las gestaciones conseguidos
por tcnicos de reproduccin asistida. MIR 00 (6894): Paciente de 36 aos sin hiios tras 2 aos de
No hay aumento de riesgo de cromosomopatas. Sin embar- relaciones sexuales sin contracepcin, que desde hace I ao
go, se considera que Ia ICSI si puede aumentar el riesgo de presenta dismenorrea, dispareunia y sanarado vaqinal inter-
anomalas cromosmicas. menstrual. Cul sera la primera orientacin diaqnstica?:
Mayor riesao malformaciones congnitas, tanto para Ia FIV Insuficiencia Iutenica.
como para Ia ICSI, pero Ia razn de este aumenta no esta Enfermedad inflamatoria plvica.
claro. Puede estar relacionado con Ia infertilidad en s o a Dismenorrea funcional.
factores relacionados con los procedimientos de reproduc- Endometriosis.
cin asistida, o ombos.EI aumento del riesgo de defectos de .UPPNT Esterilidad idioptica.
nacimiento se observ para todos los principales sistemas y
fue mayor para el sistema nervioso. MIR 00 (6893): Cul de las siguientes pruebas diagnsticas
Mayor riesao de cncer en Ia descendencia.Los cnceres es- M es imprescindible para el estudio bsico de Ia pareia est-
pecficos que ocurren con mayor frecuencia con las tcnicas
de reproduccin asistida incluye las Ieucemios, los neuroblas- t. Cariotipo".
tomas y los retinoblastomas 2. Histerosalpingografa.
Mayor riesgo de garto pretrmino y de fetos con baio geso al 3. Analtica hormonal.
nacer, incluso en gestaciones nicas. 4. Biopsia de endometrio.
o Riesgo de cncer de ovarioZmama: 5. Seminograma.
El uso de medicamentos para la fertilidad se ha asociado a MIR 01 (7150): En relacin con Ia reproduccin asistida es
neoplasias, en particular tumores borderline de ovario. Sin Q que:
embargo, la infertilidad en s es un factor de riesgo inde- I. La fecundacin in vitro est contraindicado cuando las
pendiente pora el ccner de ovario. Por Io tanto, Ia apa- trompas son germeables.*
rente asociacin entre el uso de drogas de la fertilidad y el 2. La mayora de las veces la recogida de ovocitos se hace
cncer de ovario epitelial parece estar relacionada con el mediante puncin de los folculos bajo control endoscpica.
hecho de que estos frmacos son mas susceptibles de ser 3. El control del crecimiento folicular se hace mediante determi-
utilizados en muieres infrtiles. Esta hiptesis est apoyada naciones seriadas de estradiol y ecografas.
por la observacin de que las muieres nulparas con inferti- 4. No son ms frecuentes las malformaciones fetales.
lidad refractaria pueden albergar un riesgo particularmente 5. No deben transferirse ms de tres embriones.
elevado de cancer de ovario epitelial, con independencia
de su uso de medicamentos para Ia fertilidad. MIR 02 (7408): La fertilizacin "in vitro tiene los siguientes ries-
Estos medicamentos no aumentan el riesqo de cancer de gos EXCEPTO uno:
mama. Hiperestimulacin ovrica.
Aumento de Ia frecuencia de embarazos ectpicos.
F. MlCROlNYECCIN ESPERMTICA (ICSI): Aumento de la frecuencia de abortos.
Variante de la FIV, para casos de oligoesgermia severa. Consiste Aumento de la frecuencia de embarazos mltiples.
en Io inyeccin de un espermatozoide, obtenido del eyaculado, UFWNT. Aumento de Ia frecuencia de malformaciones conqnitas.*
cleI epiddimo por aspiracin (MESA) o del testculo por biopsia Actualmente esta respuesta sera incorrecta ya que las ltimas
(TESA), dentro del ovocito. publicaciones relacionan Ia FIV con un aumento de riesgo de
Los resultados son iguales que en la FIV pero en Io ICSI aumen malformaciones.
ta el riesgo de alteraciones cromosmicas de novo y de des-
rdenes que pueden alterar el impronta gentico. MIR 07 (8709): Cual es el tratamiento correcto para una pareia
estril por una obstruccin bilateral de las trompas?:
Lo insuflacin de las trompas.
Lo inseminacin artificial con semen del marido.
La inseminacin artificial con semen de donante.
Inducir la ovulacin con gonadotropinas.
S-"PPNT La feCUndacin in vitro.*

MIR 08 (8972): Todas las siguientes pueden ser comglicaciones

de la fecundacin in Vitro, EXCEPTO:
oli; i. Embarazo mltiple.
Curso Intensivo MLR Asturias 2003 2 Hiperestimulacin ovc'Irica.
ICSI 3. Infeccin Plvica.
4. Hiperprolactinemia.*
o. DONACIN DE ovocnos 5 Estrs y trastornos psicolgicos en Ia pareia.
G.1. CONCEPTO:
MIR II (9678): Una muier de 32 aos asintomtica consulta
Consiste en Ia fertilizacin fuera del organismo con ovocitos
para una revisin en salud ginecolgica porque desea quedarse
donados.
embarazada. En dicho revisin se le detecto un mioma uterino
G.2. INDICACIONES: de 4 cm en porte intramurol y en parte subseroso situado en Ia
o Muieres sin funcin ovrica: fallo ovrico prematuro, cara anterior del tero y que no deforma Ia cavidad endometrial.
disgenesio gonadal, menopausia. Qu actitud le recomendara?:
Precisan tratamiento hormonal sustitutiva. I. Miomectoma por va Iaparoscpica.
o
.5
Muieres con funcin ovrico y anomalas genticas, 2. Miomectoma por va Iaparotmico. o
fallos repetidos de FIV, muieres >40 aos con ciclos o
3. Embolizacin del mioma por cateterismo arterial. .1
o
normales, aborto de repeticin y ovarios inaccesibles a 4 Tratamiento con anlogos de Gn-RH durante tres meses u
Lu
puncin folicular. antes de intentar el embarazo. Z
En estos casos se administra primero un anlogo de o
5. Intentar el embarazo sin ninqn tratamiento previo.*
es???
III. ESTERILIDAD

MIR I2( 9915): CUI de stas NO seria una indicacin directa

para la realizacin de un ciclo de Fecundacin in Vitro?:
I. Obstruccin Iubrica bilateral.
2. Endometriosis severa.
3. OIigoastenoteratozoospermia moderada.
4. Cinco ciclos fallidos de inseminacin infra-conyugal.
5. Sndrome de ovario poliqusco.
Nota: En el caso de una endometriosis severa es de suponer Ia exisfencia
de una obstruccin fubrica debido a la presencia de un cuadro adheren-
cal plvico

RECORDEMOS

No hiios vivos
Cromosomo Dalas (MIR)

(lllllll sm llum
Khxxnlaaxxxx
Ill

Anovulacin Defecto Iteo

Anomalas seminograma Sdr. Anfifosfolpido (MIR)
Anomala uterina (tabique, mioma...)
Anamnesis, exploracin, analtica.
Estudia hormonal. HSG (morfologa uIerina)
Ecografa transvaginal Es'rudio 2 fase (progesterona o biopsia
Seminograma (MIR). endomerio)
HSG (permeabilidad Iubrica) Ac amifosfolpido (MIR)
VDRL (MIR)
Induccin de Ia ovulacin (Clomifeno, FSH o Conseio genico
HMG, bromocrip'rina).lAC Ciruga de anomalas uIernas (MIR)
Bummcm AAS + heparinu (MIR)
Donacin de ovocifos o IAD Progesferona 2 fase
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE ESTERILIDAD
l . ESTERILIDAD

1.1 FRECUENCIA Y TIPOS:

o 10-15% de pareias estriles: origen femenino (40%), masculino (40%) y mixto (20%).
o Esterilidad 1: ausencia de fertilidad desde el inicio de las r.s.. E embarazo previo con hiio vivo.
o Infertilidad: conseguidos gestaciones pero sin hiios vivos.

1.2 ESTERILIDAD FEMENINA:

Ovrica: SOP, insuficiencia Iutea, endometriosis, tumores...

Tubrica (es Ia causa ms frecuente de esterilidad femenina): Endometriosis, Infecciones como EIP y TBC.
Utero-corporal: anomalas congnitas, momas, sinequias, adenomiosis, alt. organica o funcional...
Cervical: alteracin anatmica o funcional.

1.3 ESTUDIO DE ESTERILIDAD:

Anamnesis y exploracin: historia general y ginecolgca, analtica general y hormonal (I y 2 fase)

Mama:
HSG: dx. de obstruccin tubrica y morfologa de Ia cavidad uterina.
Ecografa vaginal: morfologa y grosor endometrial, tamao de los folculos.

1.4 TRATAMIENTO:

o FACTOR OVRICO: si anovulacion )induccin de ovulacin (clomifeno y gonadotrofinas en pulsos); s insuficiencia Iutea >
progesterona 2 fase; si hiperprolactinemia ) bromocriptina; si fallo ovrico (FSH elevada) > donacin de ovocitos.
o FACTOR TUBRICO: reproduccin asistida (FIV).
o FACTOR INMUNOLGICO: inseminacin intratero si incompatibilidad moco-semen

2. INFERTILIDAD

2.1 ETIOLOGIA y TRATAMIENTO:

0 Defectos congnitos: son la causa ms frecuente de aborto precoz y de 1/3 de abortos tardios. Se debe hacer siempre cario-
tipo en el estudio de infertilidad.
o Factor uterino: miomas submucosos (miomectoma), tabiques (reseccin), Sdr. Asherman (reseccin histeroscopica]... Estudio
mediante ecografa, RNM, HSG e histeroscopia.
o Factor cervical: cerclaie si incompetencia cervical (estudio con HSG).
Autoinmune: Antifosfolpido (dx. con Ac anticardiolipina ,anticoagulante Iupico y antiBQicoproteina en muieres con infertili-
dad, trombosis venosa y arteriales de repeticin; tratamiento con aspirina baia dosis desde antes de Ia concepcin), LES.
o Factor endocrino: diabetes mal controlada y alteraciones troideas (tratamiento mdico especfico).

2.2 DIAGNOSTICO:
Cariotigo de Ia pareia y de los abortos si es posible (biopsia corial). EI cariotipo ms frecuente en los abortos es 45XO.
Ac anticardiolipina, anticoagulante lpico y antiBQicoproteina.
HSG y ecografa para morfologa uterina. Laparoscopia y/o histeroscopia ante alteracin de las anteriores.
Biopsia de endometrio y progesterona basal en 2 fase, ante sospecha defecto lteo.
Estudio analtico (glucemia, TSH, PRL).

3.TECNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA

3.1 INSEMINACIN ARTIFICAL (IA):

0 Indicada en esterilidad de origen masculino (oligospermia leve-moderada para IAC y factor masculino acusado para IAD).

3.2 FIV-TE:
o Indicado en: obstruccin tubrica bilateral, tras 4- IA fallidos, en oligospermia severa y esterilidad pIuripotencaI.
o La complicacin ms frecuente es la gestacin mltiple y Ia mas grave el Sdr. de hiperestimulacin ovrica grave. No se de-
ben transferir ms de 3 embriones.
I Pasos: I) Estimulacin de Ia ovulacin con FSH, controlada con ecografa transvaginal y mediciones de estradiol sanguneo;
2) HCG para madurar los folculos; 3) Puncin folicular transvaginal con control ecogrfico o evia endoscpica; 4) FI_V y 5)
Transferencia intrauterina de l a 3 embriones.
o La ICSI (inyeccin intracitoplsmtica de erpermatozodes/espermtidas) es una variante de FIV para oligospermia severa. Pre-
senta un ligero aumento de anomalas cromosmicas.

3.3 DONACIN DE ovocnos:

o Indicado en fallo ovrico de cualquier etiologa.

a.
IV. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

Menopausia y climaterio
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

3 3 3 3

2 2

1 l l 'I 1 'I

I
80 8] 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f95 96f 96 97f 97 98f98 99f9900F00.01.02.03.04.05.06.07.08.09.'lO.11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Climaterio

Imprescindible
DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:
Desde un punto de vista hormonal, lo patognomnico de la menopausia es elevacin de la FSH y descenso del Estradiol (3MIR)
Factores de riesgo gara la osteoporosis: hipoestrogenismo, antecedentes personales de fracturas, historia de fractura osteoportica
familiar, raza blanca, delgadez, txicos (tabaco, alcohol, cat,), dieta pobre en calcio y vitamina D, escasa exposicin al sol, vida
sedentaria. (2MIR)
o Dentro del grugo de los SERM(Moduladores selectivos de los receptores estrognicos), el Raloxiteno se emplea para el tratamiento
de la osteoporosis. El Raloxifeno no aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio, el Tamoxifeno (empleado en el trata-
miento del cncer de mama) si aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. (2MIR)
o La TH; debe emplearse g lg menor dosis posible y durante el menor tiempo posible al relacionar Ia THS con la neoplasia mamaria
v los accidentes cardiovasculares. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS NOVEDOSOS:

o Tratamiento de la osteoporosis: Denosumab(es un anticuerpo monoclonal (laG2) diriaido al RANKL al que se une con gran especifi-
cidad, impide Ia formacin, funcin y supervivencia de los osteoclastos, evitando as la resorcin sea.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

A. CLIMATERIO:
Periodo caracterizado por el declinar de la funcin ovrica que
condiciona importantes modicaciones de los rganos y se debe
al agotamiento de los foliculos primordiales del ovario (MlR).
Perodo amplio en el que se produce el poso progresivo del
perodo frtil de la vida al no reproductivo.
B. EN EL HIPOTLAMO-HIPFISIS:
Debido a que la retroaccin negativa de las hormonas esteroide-
as ovricas no existe (MIR), se elevan las gonadotrofinas, la FSH
ms que la LH (2MIR), puesto que disminuye o desaparece la
inhibina folicular y porque la vida media de la FSH es mayor que
la de la LH.
La elevacin es maxima de 1 a 3 aos tras el cese de la mens-
truacin.

B. MENOPAUSIA: c. ESTROGNOS EN LA MENOPAUSIA:

Cese de Ia menstruacin, con 12 meses consecutivos de ameno-
rrea.
La menopausia divide al climaterio en dos perodos:
Perimenopausia: perodo de meses o aos que preceden a
la menopausia y que suele ir acopaado de alteraciones del
ciclo tanto en cantidad como en frecuencia.
Postmenopausia: desde la menopausia hasta la senilidacl.
Los estrgenos estan disminuidos en la menopausia. La principal
fuente de estrgenos es la conversin perfrica (grasa, piel y
msculo) de andrgenos adrenales u ovricos en estrgenos
(estrona sobre todo) (MIR). Por ello y por la disminucin de Ia
SHBG, las muieres obesos tienen menos clnica menopusica
(MIR), pero mayor incidencia de adenocarcinoma de endome-
trio.

't 12
Si? Sil
(ng/ml)

24
ii . 22

10 t 20

90 18

80 'sle)no
. I'I'I M 70 50
rr 40
30
4 20
2 "IO
l|
_-T-_-
42 44 46 50 52 54 56 58 60 EDAD

Concentracion de estrgenos y FSH en

Agotamiento de los Androstendio na premenopausia-peri-postmenopausia
tolculos primordiales secretada
porova rio
y suprarrenales
RECORDEMOS
- -J
El diaanstico de la menopausia es sintomtico, ante la consta-
Conversin
perifrica en estrona 4 tacin de un ao de amenorrea. Salvo en determinadas ocasio-
nes no es necesario hacer determinaciones hormonales; en caso
tt de necesidad, debemos solicitar gonadotropinas y i 7 B estradiol.
En caso de menopausia, nos encontraremos con:
Alteraciones hormonales en la menopausia
FSH> 40 Ul/ml
Estradiol <30-50 pg/ml.
2. Cronolo-a Estos resultados debern confirmarse en 2 o 3 ocasiones y pe-
ridicamente en algunos casos, por la posibilidad de reversibili-
La menopausia se presenta entre los 48-51 aos. El tabaco
dad en una muier ioven.
acelera su instauracin 1-2 aos. La menarquia tarda, la multi-
paridod, el uso tardo de anticonceptivos hormonales, el aumen-
to del ndice de masa corporal, meior clase social y nivel educa-
cional se asocian a su retraso. La herencia tambin es impor-
repeMIR
tante. Desde un punto de vista hormonal, Io patognomnico de Ia
Se denomina precoz si aparece antes de los 40-45 y tardo menopausia es elevacin de la FSH y descenso del Estradiol.
despus de los 55. (3+)

3. Endocrinoloa
A. EN EL OVARIO:
El hecho basico y fundamental es el deterioro progresivo de la
funcin ovrica por la disminucin, tanto en la calidad del ovoci-
to, como en el nmero y calidad de los tolculos (atresia acele-
rada).
EI primer signo es el deterioro del ovocito con subfertilidad. Se
produce un acortamiento de la fase tolicular, con aumento de la
FSH (2MIR); disminuye la inhibina, se mantienen los niveles de LH
y aumentan ligeramente los estrgenos (MIR). Los niveles de
estradiol se mantienen 6-12 meses durante el cese del creci-
miento folicular.
Posteriomente insuficiencia ltea y disminucin progresiva de
estradiol e inhibina. Se manifiesta con ciclos irregulares anovulo-
torios previos al cese de la menstruacin.
A. LOCAL:
Atroiia urogenital, dispareunia, prurito vulvar, aumento de infec-
ciones genitales y urinarias, incontinencia urinaria de urgencia y
de esfuerzo, y prolapso genital. Son la segunda causa de consul-
ta en frecuencia tras los sotocos.
B. PIEL Y MUCOSAS:
Disminucin del grosor, atrofia glandular y sequedad.
C. ALTERACIONES VEGETATIVAS:
El 80% de las muieres occidentales presentan soiocos (oleada
de calor del torso a Ia cara) por estmulo comn en la zona
anterior del hipotlamo, donde se localizan las clulas secretoras
de LHRH y el centro termorregulador. El estmulo se debe a

6?
Mili
 IV. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

alteraciones en los neurotransmisores (la NA es el neurotransmi-

sor de la GnRH). Tras el sofoco se observa siempre un pico de Afecta sobre todo al hueso frabecular (fracturas vertebrales
LH. MIR, tipo Calles y de cuello de fmur).

D.2 FACTORES DE RIESGO:

b.'|. De osteoporosis pastrnenopasica:
C
Sofoco Sofoco Sofoco Sofoc- Hipoestrogenismo (4MIR), edad, historia de fractura osteo-
portica familiar, antecedente personal de fractura, raza
blanca (MIR), delgadez (MIR), txicos (tabaco, alcohol y
caf), dieta pobre en calcio (MIR) e insuficiencia de Vit D,
37
escasa exposicin solar, vida sedentaria (MIR)
. b.2 Secundarios a tratamientos mdicos (hipertiroidismo
W MIR, antiepilptcos, heparina...) o a situaciones vitales con
35 " ,,, deficiencias motoras, visuales y pobre salud percibida.
Regulacin
calibre vascular 7
0 repeMlR 7:
I 2 3 4 5 Horas
Factores de riesgo para la osteoporosis: hpoestrogensmo, ante-
Relacin de los sofocos con la LH cedentes personales de fracturas, historia de fractura osteopor-
tica familiar, raza blanca, delgadez, txicos (tabaco, alcohol,
D. OSTEOPOROSIS: caf,), dieta pobre en calcio y vitamina D, escasa exposicin al
La osteoporosis se caracteriza por baia masa sea, alteracin de
sol, vida sedentaria. (2+)
lo microarquitectura y aumento de la fragilidad del esqueleto
que predisponen a las fracturas. 0.3 DIAGNSTICO:
Las fracturas por fragilidad, la consecuencia de la osteoporosis,
Densitometria si (DXA):
son responsables de un exceso de mortalidad, morbilidad, dolor El mejor mtodo actualmente para medir la densidad sea
crnico, ingreso en instituciones y costes econmicos. Represen- es la DXA (MIR) (absorciometra bifotnca de rayos X),
tan eI 80% de todas las fracturas en muieres menopusicas aunque tambin se puede utilizar la ultrasonografa del
mayores de 50 aos. calcneo.
Se ha estimado que la osteoporosis afecta al 35% de las muieres
espaolas mayores de 50 aos y hasta el 52% de las mayores
de 70 aos.
Las fracturas de cadera suponen la mayor carga clnica, social y
econmica entre todos los tipos de fracturas por fragilidad, aun-
que Ias mas frecuentes son las vertebrales.

Densimetria sea

Con DXA se predice el riesgo de fractura osteoportica, sobre

todo en radio, cadera y columna, mediante la clasificacin T:
desviacin estandar (DE) del paciente respecto al pico prome-
dio de msa sea en adultos venes Cuanto ms negativa
mayor es el riesgo de fractura (MIR). Se considera normal una
densidad sea por encima de 1 DE con respecto al adulto o-
ven, se denomina osteopenia cuando hay una densidad mineral
Entre todos los tipos de fracturas osteoporticas, las fracturas de cadera de l a 2'5 DE y osteoporosis por debaio de 25 DE. Cada
suponen la mayor carga clnica, social y econmica. disminucin de l DE corresponde con el doble de riesgo de
fractura osteoportica.
D.i PATOGENIA:
El dficit estrognico interacta en la fisiologa sea a dis-
tintos niveles: l) Disminuye las clulas precursoras de os- Calificacin T
teoblastos; 2) Aumenta el nmero de precursores de osteo-
clastos y disminuye su apoptosis; 3) disminuye la osteopro-
tegerina e incrementa la actividad del RANKL y 4) Disminu-
ye la absorcin de calcio.
La osteoporosis se produce cuando Ia reabsorcin seo es
mayor que Ia formacin.

Formacin sea

Resorcin sea
i:
(D
9
O
B
Z
La osteoporosis tiene lugar cuando la tasa de prdida sea es superior a

e
(D
la tasa de formacin

MIR
 CURSO INTENSIVO MlRASTURIAS

Se debe solicitar DXA a: o Muieres postmenopasica con osteoporosis esta-

o Muieres postmenopusicasz 65 aos. blecida (t score 5-25).
o Muieres postmenopusicas< 65 aos con factores de o Muier con fractura por fragilidad.
riesgo adicionales. o Muier postmenopsca de alto riesgo con t.score
o Muieres premenopusicas con fractura por fragilidad. +-1 y -2,5.
Escalas clnicas de riesgo La eleccin del tratamiento farmacolgico se hace en base a:
En base a la seleccin de los factores de riesgo considerados
i. Si menoguasia reciente:
de mayor valor predictivo, se han diseado diversos instru-
mentos o escalas cuyo obietivo tiene dos orientaciones: 0 Si sntomas climatricos: THS
o Predecir la baia masa sea. o Sin sntomas climatricos: SERM
0 Predecir el riesgo de fractura. 2. S menopausia tarda:
La herramienta FRAX expresa el riesgo de fractura como la n Bifosfonatos
probabilidad a lO aos de fractura de cadera y de fracturas o Ranelato de estroncio
osteoporticas importantes, de la que se pueden derivar los ' Denosumab
umbrales de intervencin.
Para las muieres que no toleren las terapias de primera lnea,

La. _
'

.
considerar PTH y calcitonna.
a
SERM se emplean para el tratamiento de la osteoporosrs:
Herramienta de Clculo - Mu tiene accin estrognico en hueso y
aparato cardiovascular, y antiestrognica en ma-
preguntas aga-entes para cakutarla probabdidad detractwaaez aos sm
gzacggesagdalas ma y endometrio. (MIR)-A ClOSlS de 60 mg/dlo Va

W m wm mmmww oral disminuyen el riesgode fractura vertebral por

_ osteoporOSIs, no lo modifica en las no vertebrales.
Cuesti '" S mama.
"1 Wi?-
3 9' men. "N , me ,.J ''OW TMC
Aun XuFaxcorsN'Ci cun s. W , kl' No meiora la clnica vasomotora ni la atrofia uro-
. _ .
''" tsunami. im; genital. Aumentan el riesgo de tromboembolismo
A' 14: Di
24 Sere Homero Mu
venoso, como los estrgenos. El raloxifeno reduce
3 w Ml Heigl-it Conversion la incidencia de cncer de mama invasor. (MIR).
4. Fl'd mi muy" o m
o Bazedoxifeno: efecto estrognico en hueso y apa-
rato cardiovascular. El uso de bazedoxifeno para
S. nan Tera 0 Ilo S LW
u vacas ra> Farma ae Cat-ra lm 5;
t Fumadr Artur, n na s. reducir el riesgo de fractura puede contribuir a la
8, Guanacaste! l Ho 54 33:11. mi reduccin en el riesgo de cncer de mama, sin
a. Ama mmm mm M l m. zw"
riesgo para el tero y los ovarios. La diferencia
Im Si

ms significativa entre bazedoxifeno y raloxifenoes

que el bazedoxifeno disminuye el riesgo de fractu-

A ATENCIN ras vertebrales y no vertebrales. La combinacin

Nota: en el Sndrome premenopusico predominan las altera-
ciones menstruales y los sntomas vegetativos, y en la postmeno-
pausa los mayores problemas son la osteoporosis y el riesgo
cardiovascular.
E. CARDIOVASCULAR:
La menopausia aumenta la frecuencia de arterioesclerosis e
infarto. Las muieres venes, por efecto estrognico, tienen 10
mg/dl de HDL mas que los hombres y niveles menores de
LDL, lo cual las protege de la enfermedad cardiovascular.
Adems los estrgenos producen vasodilatacin inmediata y
sostenida.
F. ALTERACIONES PSQUICAS:
Ansiedad, depresin, insomnio, disminucin de la libido y de
Ia funcin cognoscitiva (sobre todo la memoria verbal).
Los estrgenos son considerados agonistas de la serotonina.
5. Tratamiento
A. GENERAL:
o Para los sntomas vasomotores: Para los sntomas vasomo-
tores leves se recomienda cambios de estilo de vida (prdida
de peso, el eiercicio regular...), ya sea slo o en combina-
cin con terapias tales como los alimentos de soia, suple-
mentos de soflavonas, la cimifuga racemosa o la vitamina
E. Para los sntomas vasomotores moderados/Graves el tro-
tamiento mas eficaz es los estrgenos.Los inhibidores selec-
tivos de la recaptacin de serotonina (lSRS) y la Gabapenti-
na parecen ser eficaces en la reduccin de la frecuencia de
los sofocos.
o Para los sintomas locales genitales: estrgenos de forma
tpica (estriol, promestieno o estradiol).
o Para prevencinZtratamiento de la osteoporosis : supresin
de factores de riesgo (tabaco, alcohol y caf) y eiercicio fsi-
co; ingesta adecuada de calcio (1200 a 1500 mg/da) y vi-
tamina D (400-800 Ul/dla y tratamiento farmacolgico in-
dicado en:
de bazedoxifeno con estrqenos ha demostrado
meiorar la DMO v los sntomas vasomotores sin
efecto estimulante sobre el endometrio o la ma-
ma.
Bifosfonatos: inhiben la reabsorcin sea. Alendronato, Risen-
dronato (disminuyen riesgo de fracturas vertebrales y no verte-
brales) e lbandronato. Como efectos secundarios pueden pre-
sentar: osteonecrosis mandibular, fracturas atpicas, cncer de
esfago, fibrilacin auricular, cuadro pseudogripal.
Denosumab: es un anticuerpo monoclonal (lgGQ) dirigido al
RANKL al que se une con gran especificidad, impide la forma-
cin, funcin y supervivencia de los osteoclastos, evitando as la
resorcn sea. Carece de contraindicacines salvo la hipocal-
cemia. Se administra va subcutnea cada meses.
El ranelato de estroncio: su eficacia en la reduccin de fractura
de cadera slo ha sido probada en pacientes _>.74 aos y pre-
senta riesgo tromboemblico.
Tibolona: Tiene accin andrognica, gestagnica y estrogncia.
Tiene un efecto estrognico sobre el hueso y los sntomas vaso-
motores. Sobre la vagina tiene un efecto estrognico, meiorando
la falta de lubricacin vaginal y la dispareunia. Produce un au-
mento de la libido y el goce sexual.
repeMIR
Dentro del grupo de los SERM (Moduladores selectivos de los
receptores estrognicos), el Raloxifeno se emplea para el trata-
miento de la osteoporosis. El Raloxifeno no aumenta el riesgo de
adenocarcinoma de endometrio, el Tamoxifeno (empleado en el
tratamiento del cncer de mama) si aumenta el riesgo de ade-
nocarcinoma de endometrio. (2+)
IV. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

B.4. RIESGOS POSIBLES DE LA TERAPIA CON ESTRGENOS:

REDUCCIN DEL Adenocarcinoma endometrial:
FRMACO RIESGO DE FRACTURAS INDICACIONES
La administracin aislada de estrgenos sin progestage-
nos aumento el riesgo en muieres con tero (MIR), la aso-
ALENDRONATO Vertebral, no vertebral y Tratamiento ciacin de progesterona protege (MIR). Suele asociarse a
cadera y prevencin tumores de meior pronstico. El riesgo es mayor cuanto
mayor sea el tiempo de exposicin y la dosis, y permane-
Vertebral, no vertebral y Tratamiento
RISEDROONATO cadera y prevencin ce 5 aos despus de haberlo suspendido
Mmm x ciruga M
Tratamiento
IBANDRONATO Vertebral y prevencin
Ms frecuentes con tratamiento cclico.
Tratamiento
RALOXIFENO vertebral y prevencin La terapia combinada (E+P) aumenta el riesgo relativo
PTH Vertebral y no vertebral Slo tratamiento (RR: 2 vs no uso) MIR). Para la terapia con E solos es me-
nor ese incremento (RR:l,3). El incremento del riesgo de-
CALC|TON|NA Vertebral Slo tratamiento pende de la duracin del tratamiento (MIR) y disminuye
Vertebral, no vertebral y , ., cuando se retira Ia TH. Los tumores suelen ser de meior
ESTRGENOS Solo prevencron
cadera pronstico, quizas por el diagnstico precoz.
Tratamiento farmacolgico de la Osteoprosis. Mm Q ovario: la relacin de la THS con el cncer
de ovario es controvertida. Se observ un aumento no
B. TERAPIA HORMONAL (TH): significativo en el riesgo de cancer de ovario en el WHI
Meiora todos los sntomas de la menopausia (MIR). Permite meior
con terapia de estrgeno y progesterona combinada.
calidad y expectativa de vida. Desde la publicacin de los estu-
dias WHI y MWS, se postula su uso con la dosis mnima eficaz y
durante el menor tiempo posible al realcionar la TH con la Todos los preparados tienen efecto beneficioso sobre la
neoplasia mamaria y los accidentes cardiovasuclares. . El trata- pared vascular (MIR).
miento debe ser revisado anualmente: Cncer colorrectal:
B.'|. INDICACIONES TH: Disminuye un 50% la incidencia del mismo.
0 Pacientes con sintomatologa climatrica que afecte negati- M de Mm
vamente a la calidad de vida (MIR). Es la indicacin funda- Aunque algunos estudios epidemiolgicos sugieren que el
mental. estrgeno puede preservar la funcin cognitiva y prevenir
o Pacientes con riesgo de osteoporosis o diagnstico de certe- la demencia, los datos de la (WHI) (en muieres mayores
za de osteoporosis con riesgo elevado de fracturas (3MIR). de 65 aos) no es compatible con estos observacin.
o Menopausia quirrgica precoz o fallo ovrico precoz (MIR).
8.2. PAUTA: Existe un incremento para la terapia combinada del ries-
El tratamiento consiste en estrgenos naturales (17-beta es- go de accidente coronario, de tromboembolismo venoso
tradiol, estrol o estrona), sintticos (valerianato de estradiol y y de ACV isqumico, especialmente el primer ao de uso.
promestrieno) o eguinos coniugados, asociados a progeste-
rona para proteger del adenocarcinoma de endometrio, si la Qlelt
muier no est histerectomizada (MIR). Aumenta con E a dosis altas en obesos (MIR).
En pacientes con HTA compensada, hepatopata leve o en- Cardiopato isqumica o enfermedad coronaria:
fermedad cardiovascular es preferible la va transdrmica. En Aunque los estudios observacionales iniciales sugirieron
pacientes con alteraciones lipidicas es preferible la va oral (l beneficio de la TH para la prevencin primaria y secun-
mg). daria de la Cl, sto no ha sido confirmado en estudios
3.3. POSOLOGA: posteriores.
0 Continua: E + P diarios. Diabetes mellitus tipo 2:
0 Secuencial o bifsica: E continuos y P slo 14 das al mes. La THS combinada parece reducir el riesgo.
Puede existir sangrado por deprivacin al finalizar el pro- Lpidos: la va oral aumenta la HDL y TG y disminuye la
gestgeno.
LDL.
O Estrgenos solos: en muieres histerectomizadas (2MIR) (sin
riesgo de neoplasia endometrial). B.5. CONTRAINDICACIONES DEL THS:
Cnceres hormonodependientes (mama, endometrio y
_E2 adenocarcinoma de clulas claras de ovario) (2MIR), ac-
tuales o pasados.
Hemorragia genital de causa desconocida.
l 30 60 90 Das
Embarazo declarado o sospechado.
Tratamiento continuo
Historia o presencia de trombosis venosa profunda o
l 30 60 90 Das embolia pulmonar.

E2
Enfermedad tromboemblico arterial (ACV, lAM...) en el
ultimo ao.
_ - P Contraindicaciones clsicas de los estrgenos: hepato
w w w Sangrado
patio activa, enfermedad pancretica, LES activo, vascu-
Tratamiento cclico
lopata diabtico, otoesclerosis severa y melanoma ma-
l 30 60 90 Das ligno.

E9
E2
Solo E2, Hsterectomizadas repeMlR
La THS debe emplearse a Ia menor dosis posible y durante el
Posologa del tratamiento con estrgenos (E)
menor tiempo posible al relacionar la THS con la neoplasia
y progesterona (P), en la menopausia
mamaria y los accidentes cardiovasculares. (2+)

(eee
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 03 (7671): En relacin con el Tratamiento Hormonal sustitu-

tivo combinado con estrgenos y gestgenos de forma prolon-
gada, las siguientes afirmaciones son ciertas, EXCEPTO una.
Seale sta:
Disminuye la descalciticacin propia de la menopausia.
Meiora el trofismo vaginal.
Aumenta el riesgo de Cncer de Mama.
Aumenta el resqo de Cancer de Endometrio.
9595". Disminuye los sntomas del climaterio.

MIR 05 (8192): Cul sera el primer cambio hormonal de la

premenopausia3. Seale Ia respuesta correcta:
FSH y LH disminuidos.
FSH y LH aumentadas.
FSH normal y LH aumentadas.
FSH aumentada y LH norma .*
QFWNT' FSH aumentada y LH disminuida.

MIR 06 (8539) Los SERM (moduladores selectivos de receptores

estrognicos) se utilizan en muieres posmenopasicas para el
tratamiento farmacolgico de la osteoporosis. CuI de las si-
guientes afirmaciones es INCORRECTA respecto al Raloxiteno?:
I. El raxiteno es eficaz en la prevencin de fracturas verte-
brales.
2. El raloxifeno reduce la incidencia de cancer de mama inva-
sor.
3. EI raloxiteno eierce una accin agonista estrognica sobre el
hueso.
4. EI raloxiteno incrementa el riesqo de cancer de endometrio.
5. El raloxifeno no disminuye Ia aparicin de sofocos.

MIR 09 (9220): Desde el punto de vista hormonal, qu es lo

de la menogausio?:
gatognomnico
Prolactina elevado.
LH normal y Progesterona elevada.
FSH normal y Estradiol alto.
FSH elevado y Estradiol ba'o.*
.UPPN" Delta 4 Androsttendiona alta.

MIR II (9674): El estudio WHI (Womens Health Initiative) puso

de manifiesto que la terapia de reemplazo con estrge-
no/progesterona oral en la menopausia produce mayor riesgo
de padecer:
Enfermedades vasculares.*
Diabetes mellitus.
Aumento del colesterol LDL.
Carcinoma colo-rectal.
.UPPN Sntomas vasomotores.

S
O
9
O
8g
(D
sa-
MIR
i. MENOPAUSlA
Agotamiento de los foliculos primordiales, con aumento de las gonadotropinas (sobre todo la FSH).
La principal fuente de estrgenos es la conversin en teiido subcutneo de los andrgenos suprarrenales. La estrena es el
principal estrgeno en la menopausia.
El sntoma ms precoz es el sofoco (estimulo en el HPT) y los mas imgortantes son la osteoporosis y la alteracin cardiovas-
cular.
Factores de riesgo de osteogorosis: hipogonadismo (menopausia precoz...), corticoterapia o heparinizacin prolongada, n-
gesta baia de calcio, sedentarismo, muier, raza blanca, delgadez, habitos txicos, antecedentes familiares, edad mayor de 65
aos y masa sea reducida en la edad media.
TI'O. SINTOMTICO: Para los sintomas vasomotores: antidopaminergicos (veralpride) o sedantes como benzodiacepinas.
Para los sntomas locales genitales: estriol o promestieno en crema u vulos vaginales. Para la osteoporosis: dieta rica en
calcio, supresin de factores de riesgo (tabaco, alcohol y caf) y eiercicio fsico para su prevencin o calcio y/o calcitonina y
bifosfonatos como el alendronato (inhiben Ia resorcin sea).
EL TRATAMIENTO DE ELECCIN para los sntomas climatericos la hormonoterapia con estrgenos naturales o equinos,
asociando grogesterona si la muier tiene tero. Se utiliza tambin en osteoporosis postmenopasca con riesgo de fracturas,
de segunda eleccin. Se debe usar a la dosis mnima eficaz y durante el menor tiempo posible. Mejor Ia va transdrmica en
enfermedad cardiovascular, hepatopata leve y HTA controlada. La va oral aumenta la HDL. Disminuye el riesgo de ca. olo-
rrectal y meiora la TA.
RIESGOS DEL THS: adenoca. de endometrio (con estrgenos slos, la progesterona protege), cncer de mama (mas para te-
rapia combinada y dosis dependiente), colelitiasis, accidente coronario y TEV, metrorragias y ligero efecto diabetgeno de los
gestgenos.
CONTRAINDICAClONES: cnceres ginecolgicos hormonodependientes actuales o pasados (mama, endometrio y adeno-
carc. de cels. claras de ovario), hemorragia genital sin diagnosticar, trombosis reciente, enfermedad heptica grave o aguda,
otoesclerosis, lupus activo, vasculopata diabtico y melanoma.

gmc-a
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Anticoncepcin
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 9900F00.01.02.03. 04. O5. 06.07. 08. 09. lO. ll 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Clasificacin h2

Metodos naturales

Mtodos de ba rrera 2

Dispositivos intrauterinos - 2

Ae" """' _ 15
Mtodos quirrgicos

Imprescindible
Este captulo no es preguntado en el MIR desde el ao 2009. Previamente eran frecuentes las preguntas relacionadas con la anticoncep-
cin hormonal.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales: antecedente de trombosis, sangrado vaginal no filiado, fumadora mayor de
35 aos, hepatopata activa, antecedente de colestasis intraheptica, hipertensin mal controlada. (3MIR)
o Los anticonceptivos hormonales combinados lestraenos+Droaesterona) producen los siauientes efectos beneficiosos: meiora de la
dismenorrea, disminucin de las ITS (infecciones de transmisin sexual de origen bacteriano) y meiora de Ia anemia secundaria al
sangrado menstrual excesivo. (2MIR)
o La toxicidad de un anovulatorio est sobre todojgada a la cantidad de estraenos .Son poco importantes con las dosis actuales, en
muieres sin factores de riesgo. Potencian el riesgo cardiovascular la edad (>35 aos) y el tabaco. (2MIR)
o Se acepta que la eficacia de los mtodos anticonceptivos de ms a menos eficaz es la siguiente: esterilizacin quirrgica, anticon-
ceptivos hormonales, el DIU, los mtodos de barreta y los mtodos naturales. (2MlR)
a Anticonceptivos hormonales v cancer: Los anticonceptivos hormonales eiercen un efecto protector sobre el cncer de ovario y en-
dometrio, incrementan el riesgo de carcinoma de crvix en mueres VPH positivas. No existe evidencia de que favorezcan el cncer
de mama. Aumentan el riesgo de adenoma heptico. (2MIR)
s
(D
DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS: 9
o El estrgeno que contienen la mayora de los preparados comercializados utilizados en la actualidad es el Etinil Estradiol, estrgeno O
U
sinttico de alta potencia, cuya dosis es variable dependiendo del tipo de preparado, oscilando entre 50 y 15 microgramos diarios Z
en los llamados preparados de baia dosis. Hoy da, tambin se comercializan dos preparados con Estrgeno natural galerato de O

MIR
V. ANTICONCEPCIN

estradiol y 'I7 b estradiol), menos potente y meior tolerado .El progestgeno, sobre el cual recae la capacidad nhibitoria de la ovu-
lacin, difiere en los distintos preparados comercializados.
Una de las opciones anticonceptivas mas utilizadas en la actualidad es la ANTICONCEPCIN CON SLO GESTGENOS, que
abarca una amplia variedad de posibilidades tanto en formas de presentacin, vas de administracin y composicin pero que
comparten la presencia de un gestgeno como componente hormonal nico que sera el que confiera la eficacia anticonceptivo al
producto y evita los efectos secundarios imputables al uso de estrgenos, disminuyendo principalmente el riesqo trombtico que es
basicamente estrgeno dependiente, por tanto confieren una mayor seguridad al uso de los anticonceptivos. El principal efecto se-
cundario es la alteracin del patrn de sangrado Io que lleva muchas veces al abandono del mtodo.
o EI DIU-LNG reduce el sangrado menstrual abundante, protege al endometrio cuando se administra THS, meiora el dolor y Ia dis-
menorrea en la endometriosis.

'I. Clasificacin 4. Dis cositivos intrauterinos

A. NATURALES
B. ARTIFICIALES 4.1. Tipos
o De barrera o Los DIUs inertes o de primera generacin.
0 Hormonales o DIUs liberadores de cobre de baia carga (< 300 mm) o
o Intrauterinos de segunda generacin.
o Inmunolgicos o DIUs de tercera generacin o liberadores de cobre de
La eficacia se valora mediante el ndice de Pearl (IP): n de fallos alta carga (> 300 mm).
/ n de ciclos de exposicin. Cuanto mayor es, menor es la efi- - DIUs medcalizados o de cuarta generacin.
cacia del mtodo.
En orden de mayor a menor eficacia: esterilizacin / anticoncep- En Ia actualidad no se ustifica el uso de DIUs inertes o de
cin oral / DIU / mtodos de barrera / mtodos naturales (2MIR). baia carga de cobre cuando se precisa elevada eficacia anti-
conceptiva

W repeMlR
Se acepta que la eficacia de los mtodos anticonceptivos de ms
a menos eficaz es la siguiente: esterilizacin quirrgica, anticon-
ceptivos hormonales, el DIU, los mtodos de barreta y los mto-
dos naturales. (2+)

2. Mtodos naturales
2.1. Concepto
Se basan en Ia identificacin del periodo frtil del ciclo mens
trual, evitando el contacto sexual en dicho periodo.

2.2. Tipos
0 M. de Billings: basado en que el moco periovulatorio es
filante y transparente.
0 M. Sintotrmicos: determinan la ovulacin mediante T basal
(la temperatura corporal basal se eleva a un nivel superior
alrededor de la ovulacin) y sntomas clnicos. Existen diveros
estudios prospectivos europeos que clasifican a este mtodo
dentro de los de alta eficacia
o Mtodo de la lactancia y la amenorrea (MELA). Para que
Curso Inte sivo MIR Asturias 2003
este mtodo se considere eficaz se requiere que no sobrepa-
Tipos de dispositivos intrauterinos (DIU)
se los meses desde el parto, est en amenorrea y sea lac-
tancia matena exclusiva.
4.2. Mecanismo de accin
3. Mtodos de barrera
o No existen evidencias cientficas concluyentes sobre el me-
o Son inocuos, baratos y protegen frente a enfermedades canismo de accin de los DlUs. Se han propuesto diferentes
Venras (MIR). mecanismos de accin, incluidos la MM
Se basan en dos mecanismos: mecanico y qumico. de la moltilidad esgermtica o el efecto sobre el ovocito,
Son de eleccin en: adolescentes (promiscuidad y relaciones causando su dao o destruccin. Los DIUs liberadores de
espordicas) (MIR), profesionales del sexo, cardiopatas ines- cobre eiercen una accin gametcida, fundamentalmente
tables (MIR) y LES activo. espermicida. Su efecto demuestra una relacin dosis-
o TIPOS: Preservativo (IP: 242%), diafragma (IP: 546%), dependiente, a mayor carga de cobre mayor eficacia anti-
esponias (IP: 10-20%) y espermicidas (IP: 3-21%). Pueden conceptiva durante mas tiempo.La evidencia actual sugiere
asociarse. que el mecanismo de accin primario son los efectos prefer-
tilizacin.
Los efectos postfertilizacin, que incluyen el dao o destruc-
cin del ovocito fertilizado tambin pueden ocurrir.
Todos los efectos mencionados, pre y postfertilizacin del
DIU de cobre, ocurren antes de Ia implantacin.
EI DIU con aestaeno de liberacin lenta (levonorqestrel-
LNG produce ademas atrofia endometrial e interfiere con la
ovulacin.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

0 Gestacin ectgica: el DIU no aumenta el riesgo, si no lo

RECORDEMOS proporcin de embarazos ectpicos. El 6% /o de los embara
zos que ocurren en portadoras de DIU, son ectpicos.
Todos los DlUs producen una respuesta inflamatoria asptica a
o Descenso y expulsin: por ello se recomienda practicar un
cuerpo extrao, que condiciona un efecto espermicida y antiim-
primer control tras la primera menstruacin. Si el DIU esta
plantatorio (MIR).
por debaio de orificio cervical interno, debe retirarse e im-
4.3. Complicaciones plantar nuevamente.
o El sangrado abundante o prolongado y la dismenorrea son
A. LA INSERCIN: la principal causa de abandono del mtodo, que ocurre en el
Es meior durante la menstruacin, pues evita la posibilidad de 50% de pacientes en 5 aos.
embarazo y el orificio cervical est abierto.
0 : El riesgo de desarrollar una EPI est fundamentalmente
t' "it'IkI- relacionado con el proceso de insercin y con la presencia
de infecciones de transmisin sexual en el crvix.El riesgo es
seis veces superior en los 20 primeros das tras la insercin,
aunque el riesgo total, sigue siendo baio. Posteriormente, el
riesgo de EPI es el mismo que en las no usuarias de DIU.
o Amnomices: Los actinomices han sido identificados como
parte de la flora habitual de la muier, por lo que su papel
en las infecciones de portadoras de DIU no esta del todo
aclaradolas recomendaciones actuales para usuarias de
DIU asintomticas y con presencia de Actinomices en la cito-
loga cervical de cribado, se centran en la conducta expec-
tante.

4.4. Criterios mdicos de elegibilidad

Clasificacin de las categoras de los criterios mdicos de elegi-
bilidad de mtodos anticonceptivos (OMS 2009):

Categora l Uso del mtodo aceptable

Categora 2 Uso del mtodo aceptable, generalmente se uso
JL. Uso del mtodo no recomendado, aunque si no
4+ Categora 3 . ,
(unolntmiwhllkmiumx2ml se dispone de otro metodo puede plantearse
lnserc'on del DIU Categora 4 Uso del mtodo no recomendado
Las complicaciones en ese momento pueden ser: ,
o Dolor por dilatacin cervical. Es la complicacin ms fre- CONDlCl N CATEGORlA
cuente en la insercin. Embarazo 4
I Perforacin uterina: l/i.000-2.000 inserciones. Postparto (amamantando o no,
incluso tras cesrea):
a) <lOmin tras Ia expulsin l
de la placenta
b) > lOmin expulsin de la 2
placenta hasta <4 semanas
d)>/= 4 semanas l
e)Sepsis puerperal 4
Postaborto
a)primer trimestre
blsegundo trimestre
c)aborto sptico
Sangrado vaginal de etiologa AMl
desconocida
Enfermedad plvica inflamato-
ria [EPI]
alhstoria de EPI (en ausen- l
cia de factores de riesgo de
ETS) 2
(i) con embarazo posterior
(ii) sin embarazo posterior 4
bjEPl actual
si .4 : ETS
DIU en cavidad abdominal por perforacin uterina
a)Cervicitis purulenta o in-
feccin actual por clamida 4
o Migraaon.
o gonorrea
O Infeccin, mas frecuente en el 1 mes tras la insercin. b)Otras ETS [menos VIH y 2
, hepatitis)
B. DE LA EVOLUCION: c)Vaginitis (incluido trico- 2
o Gestacn intrauterina: A pesar de que el DIU es un mtodo monas vaginalis y vaginosis
anticonceptivo muy eficaz, pueden producirse fallos.Es ms lJCECICI
comn que ocurra durante el primer ao de utilizacin.Se CllMGYOI' riesgo de ETS 2/3
debe retirar el DIU en la paciente gestante, sin un mtodo in- VIH/SIDA:
vasivo.Tiene un riesgo mayor de aborto espontneo en el a)VlH 2
primer o segundo trimestre (incluido el aborto sptico), de in- b)5lDA 3
fecciones y de parto pretrmino si se deia el DIU, el retirarlo Criterios de eligibilidad para el DIU
reduce estos riesgos, aunque el procedimiento en s implica
un pequeo riesgo de aborto espontneo.
did a

MR
\
V. ANTICONCEPCIN
J

4.5. Eficacia 0rosgirenona (DRSP). Tiene una marcada actividad an-

ndice de Pearl: 0,8-I para los de alta carga de cobre y de 0,1-
0,8 para los de LNG.
4.6. Beneficios no anticonceptivos del DIU
o DIU y Cncer de Crvix: Los estudios disponibles en la actuali-
dad, apuntan a que el DIU de cobre acta como un factor pro-
tector frente al carcinoma escamocelular, al odenocarcinoma y
al carcinoma adenoescamoso.
o DIU Y Cncer de Endometrio: Parece que el uso de DIU esta
asociado a un descenso en el riesgo de cncer de endometrio.
5. Anticonce-cin hormonal (ACH
tiandrognica aunque menos potente que el acetato de c-
proterona y posee actividad antimineralocorticoidea lo que
evita en mayor o menor medida los efectos colaterales de-
bidos a la retencin de agua.
o Acetato de Clormadinona (ACM). Similar estructuralmente
a la progesterona de Ia que deriva. Elevada accin antian-
drognica slo superada por el acetato de ciproterona.
Posologa: los ACH normalmente se utilizan durante 3 semanas
y se descansa una. La hemorragia por deprivacin se produce la
semana de descanso.
Vas de administracin: adems de los preparados orales, existe
ACH en forma de anillo vaginal, para administracin trans-
drmica y preparados inyectables intramusculares mensuales o
trimestrales depot, combinados o con gestgeno slo.

30 31 1 3 2 4 5 B. LOS ANTICONCEPTIVOS CON SLO GESTGENOS:

Q Q Q QQ Q Q EI efecto de evitar la gestacin del anticonceptivo combinado
oral se debe al aestaeno por su triple mecanismo de accin
6 7 8 9 10 11 12 sobre el eie hpotlamo-hipofisario con inhibicin de la ovula-
Q Q Q Q Q Q Q cin(M|RI, espesamiento del moco cervical impidiendo la pene-
13 14 15 16 17 18 19 tracin espermtica y supresin de la maduracin cclica del
endometrio. La accin del estrgeno acompaante es la del
Q Q Q Q Q Q Q control del ciclo menstrual.
20 21 22 23 24 25 26
Q Q Q Q Q Q Q -> HIPOTLAMO
GN Rh

Blister de anticoncepcin hormonal oral tpica

5.1. Composicin qumica NYICONCE PTIVO

A. LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

HORMONAL
I
l I
Son frmacos compuestos por un estrgeno y un grogestgeno, l I
I I
que pueden administrarse a travs de distintas vas y cuyo meca- I
I Componente Inhibicin
I H'POF'S'S
nismo de accin fundamental es la inhibicin de la ovulacin, lo I Esma'NIco ""->
3231:1610
w
que les confiere una alta eficacia anticonceptivo, reversible tras l
\\
l
A4-?
I
Ia suspensin de su administracin.
Cuerpo Itee en generacion
l Ovacilo primario
EI estrgeno que contienen la mayora de los preparados co- l
mercializados utilizados en la actualidad es el Etinl Estradiol, Componente
GESTAGNICO __"
Inhibicin
d ff?
Ovulacin
estrgeno sinttico de alta potencia,cuya dosis es variable de- /
pendiendo del tipo de preparado,oscilando en tre 50 y 15 mi- Mb r Desarrollo del
moolo y el folculo
crogramos diarios en los llamados preparados de baia dosis. OVARIO Foliculo moduw
Desarrollo continuo
Hoy da, tambin se comercializan dos preparados con Estr- No existe pico de LH v .
del Inlitulo
"3' Eslrgem 040m0 secundario Oyocilo primario
qeno natural Nalerato de estradiol y 17 B -estradio|], menos
No hoy ovulacin
- Progesmana
Mecanismo de accin de la anticoncepcin hormonal
potente y meior tolerodo.
El progestgeno difiere en los distintos preparados comerciali-
Sin embargo, eI estrgeno se asocia a efectos secundarios me-
zados, todos ellos tienen una potente actividad antigonadotr-
fica, lo que les confiere la alta eficacia anticonceptivo, y una nores como las nuseas o los vmitos o la mastalgia y mayores
como el efecto trombgeno que depende de Ia dosis del mismo.
actividad progestagnica y antiestrognica; pero difieren en su
Por esta razn se desarrollan desde hace aos anticonceptivos
capacidad para interaccionar con los receptores de andrge-
nos, de glucocorticoides o de mineralocorticoides, en funcin slo con gestgenos con diferentes vas de administracin (ora-
de ello pueden tener o no distinto tipo de actividad: glucocorti- les, inyectables, vaginales, intrauterinos o subcutneos). La anti-
coidea, andrognica, antiandrognica o antmineralocortcoi- concepcin con slo gestgenos es un tipo de anticoncepcin
dea. hormonal que puede ser suministrada por diferentes vas: oral,
subcutc'inea, inyectable, intrauterina o vaginal. Es igualmente
0 Acetato de ciproterona. Gestaeno antiandroanico por
variable su pauta de administracin, desde la diaria (minipldora
excelencia, posee gran eficacia en el tratamiento del acn,
oral), cada tres meses (inyectables), cada tres aos (implantes
el hirsutismo y la hipertrcoss. Actualmente no se considera
subcutneos) o cinco aos (implantes subcutneos y DIUs). So_n
adecuado su uso como anticonceptivo debido a sus efectos
de primera eleccin en fumadoras de ms de 35 aos, pacientes
sobre la coagulacin, en comparacin con el resto de ACH
con cefaleas con el uso de EE y durante la lactancia materna. El
disponibles.
patrn de sangrado es impredecible y a veces provocan ameno-
Levonorgestrel (LNGI (2 generacin de gestgenos deri- rrea, siendo sta la causa ms frecuente de abandono o rechazo
vados de la I9-norlestosterona). Leve actividad androgni- del mtodo. El ndice de Pearl del implante se acerca a 0. Entre
ca, por lo que modifican el perfil lipdico aumentando el los beneficios figuran:
nivel de triglicridos y de LDL colesterol y disminuyendo el
o Reduccin de la menorragia e hipermenorrea (DIU-LNG,
HDL.
implante, inyectable).
Gestodeno (GSD), desoaestrel (DSG) y su metabolito acti- o Proteccin del endometrio en terapia hormonal (DIU-
vo, Etonogestrel (ENG) (llamados gestgenos de 3 gene- LNG).
racin). Tienen menor actividad andrognica lo que deter- o Reduccin de Ia dismenorrea y el dolor plvico en Ia en-
mina un meior perfil lipdico. Presentan un mayor riesgo de dometriosis.
tromboembolismo venoso (TEV) en combinacin con el eti-
nilestradiol (EE) que el LNG. 5.2. Eficacia
Norqestimato (NGMI v su metabolito activo. norelaestro-
o Es el mtodo anticonceptivo ms eficaz, tras la esterilizacin
m (NGSM). Se comporta como el GSD y el DSG en
cuanto a metabolismo lipdico y como el LNG en cuanto a (MIR) (ndice de Pearl: 0,1 -0,2).
riesgo tromboemblico. o No protegen de las enfermedades de transmisin sexual
me
MR

(MIR), pero s disminuyen la incidencia de salpingitis, porque
espesan el moco cervical y disminuyen el fluio menstrual re-
trogrado, dificultando la propagacin ascendente de las in-
fecciones (MIR).
5.3. Seguimiento
0 Primera visita: En las muieres sanas (sin antecedentes patol-
gicos ni factores de riesgo), no existen requisitos previos que
contraindiquen el uso de los anticonceptivos hormonales combi
nados. Se debe realizar una mm que incluya:
Antecedentes familiares y personales
Toma de medicamentos
Debe prestarse especial atencin en el interrogatorio sobre
migraa, y factores de riesgo cardiovascular (hbito tabaqui-
co, obesidad, hipertensin, trombofilia, antecedentes de
trombosisvenosa profunda e hiperlipemia)
Es recomendable realizar el control de Qe_so y de tensin arterial
y no se recomienda realizar exploraciones ginecolgica ni ma-
maria, tampoco es obligatoria la realizacin de citologa ni otras
pruebas complementarias.
o Se recomienda un contacto entre 36 meses tras la prescrim
cin gara meiorar la adherencia al mtodo. Los efectos secun-
darios menores que se comunican con mayor frecuencia, res-
ponsables en ocasiones del abandono del mtodo, son las alte-
raciones del control del ciclo Isanarado intermenstrual, ameno-
@)(MIR)seguidos de las cefaleas, la tensin mamaria y las
nauseas.
5.4. Efectos cardiovasculares
La toxicidad de un anovulatorio est sobre todo ligada a la can-
tidad de estrgenos (MIR). Potencian el riesgo cardiovascular la
edad (>35 aos) y el tabaco (2MIR).
A. HIPERTENSIN ARTERIAL:
La hipertensin arterial inducida por la toma de anticonceptivos
hormonales orales es poco frecuente, afecta al 5 % de las usua-
rias independientemente del tipo de preparados. Se ha explicado
por Ia activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y
suele ocurrir en los grimeros meses de uso.
B. CARDIOPATA ISQUMICA:
El tabaco y los anticonceptivos actan sinrgicamente aumen-
tando el riesgo de infartos. No hay riesgo cardiovascular con
ACH sin factores de riesgo asociados (tabaco, HTA, obesidad,
Diabetes, Dislipemia).
c. ACCIDENTES TROMBOEMBLICOS:
o EI riesgo absoluto de tromboembolismo con el uso de ACH
en pacientes sanas sin antecedentes es pequeo. El riesgo
relativo es mayor con gestgenos tipo gestodeno, desosges-
trel, dienogest y drospirenona, mayor durante el primer ao
de uso y con niveles estrognicos > 35 pgr.
o EI tromboembolismo venoso es una reaccin adversa infre-
cuente, pero grave, asociada a cualquier tipo de ACH
(3MIR).
o Debe valorarse suspender el tratamiento 4-6 semanas antes
de una intervencin o en inmovilizacin prolongada de
cualquier causa.
o En muieres con dficits congnitos de antitrombina III, pro-
tena C y S, aumenta el riesgo an ms de trombosis venosa
(MIR). EI mayor riesgo trombtico aparece en las portadoras
de la mutacin del factor V de Leiden .No obstante, slo se
recomienda screening de dficits congnitos (factor V, pro-
trombina, protena C y S y antitrombina) cuando existen an-
tecedentes personales y familiares.
W repeMIR
La toxicidad de un anovulatorio esta sobre todo ligada a la can-
tidad de estrgenos .Son poco importantes con las dosis actua-
les, en muieres sin factores de riesgo. Potencian el riesgo cardio-
vascular Ia edad (>35 aos) y el tabaco. (2+)
MIR
mmm.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
5.5. Neoplasias
A. ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA
Los gestgenos protegen.
B. CARCINOMA DE MAMA:
No existe evidencia de que favorezcan el cncer de mama
[2MIR]. Las pacientes con cancer de mama tienen contraindicado
Ia anticoncepcin hormonal.
C. CARCINOMA DE CRVIX:
Existe un riesao aumentado de I,3-I,8 veces de carcinoma in
situ e invasivo en usuarias a largo plazo, ms de 5 aos.Este
riesgo relativo es reversible, volviendo a niveles basales en un
plazo de aos, siendo, a su vez, similar al RR de desarrollo de
cncer cervical tras dos embarazos.Esta tasa, asociada al perfil
de usuarias de ACH, as como a la edad media de aparicin de
cancer cervical, revela un impacto minimo en el riesgo absoluto
de desarrollo del cancer en usuarias de estas terapias.Adems
este aumento de riesgo existe slo en muieres con infeccin
persistente por el la evidencia ms actual refiere que los
ACH pueden actuar como cofactores o facilitadores en la carci-
noqnesis en presencia de infeccin (4MIR).
D. ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO:
Disminuye el riesgo de adenocarcinoma de endometrio en usua-
rias en un 50% (2MIR). Se puede utilizar como tratamiento de la
hiperplasia de endometrio.
E. QUISTES FUNCIONALES DE OVARIO:
AI inhibir Ia ovulacin, impiden la formacin de quistes funcio-
nales.
F. CNCER DE OVARIO:
Disminuyen un 50% el riesgo de cncer de ovario (3MIR).
G. HEPATOMAS:
Aumentan el riesgo de adenomas hepticas (MIR). Son muy raros
(1/50.000 muieres que toman ACO). No se ha encontrado
asociacin con el carcinoma heptico.
7
Anti Conceptivos Ora es
Anti Cncer de Ovario
Anti Cncer de endometrio
repeMIR
Anticonceptivos hormonales y cancer: Los anticonceptivos hor-
monales eiercen un efecto protector sobre el cancer de ovario y
endometrio, incrementan el riesgo de carcinoma de crvix en
muieres VPH positivas. No existe evidencia de que favorezcan el
cncer de mama. Aumentan el riesgo de adenoma heptico.
(2+)
5.6. Interacciones farmacolgicas
A. FRMACOS QUE DISMINUYEN LA EFICACIA CONTRACEP-
TIVA:
. ANTIBITICOS:
Las genicilinas y las tetraciclinas modifican los niveles de ACO
actuando a nivel del circuito enteroheptico y se recomienda
asociar un mtodo barrera durante su uso y durante los 7 das
posteriores. Si coincide con Ia semana de descanso, se debe
prescindir de sta.
La rifampicina acta mediante induccin del cit P-450. Se de-
ben suspender los ACH en tratamientos largos o asociar otro
mtodo en tratamientos cortos (2MIR). Tras finalizar el trata-
miento con rifampicina es conveniente esperar 4 semanas an-
tes de utilizar ACH.
o ANTICONVULSIVANTES: hidantonas, fenobarbital, primidona
y carbamacepina tambin inducen al citocromo P- 450. Se de-
be utilizar un frmaco alternativo como ac. valproico u otro
mtodo anticonceptivo.
 V. ANTICONCEPCIN

o HlPNTlCOS Y SEDANTES: Benzodiacepinas, Barbitricos e o Historia de colostasis relacionada con el uso de anticon-
Hidrato de cloral. ceptivos. (MIRL
o HlPOLIPEMIANTES: Clofibrato. o Enfermedad sintomtico del tracto biliar.
o ANTIRETROVIRALES: son limitados los datos sobre la interac- o Enfermedad heptica crnica.
cin de la ACH y los antiretrovirales, pero el Ritonavir, Lopina-
vir y Nevirapina pueden disminuir la eficacia de los ACH.
Se debe utilizar otro mtodo anticonceptivo coincidiendo con la w repeMlR
toma de estos medicamentos y durante el mes siguiente al ter-
Contraindicaaones de los anticonceptivos hormonales. antece-
minar el tratamiento.
dente de trombosis, sangrado vaginal no filiado, fumadora
mayor de 35 aos, hepatopata activa, antecedente de colestasis
B. MODIFlCAClN DE LA ACClN DE OTROS FRMACOS
intraheptica, hipertensin mal controlada. (3+)
POR LOS CONTRACEPTIVOS ORALES
0 POTENCIAN LA ACCIN D_E:. Fenotiacinas, Reserpina, 5..8 Efectos beneciosos
Antidepreswos Triciclicos y Cortic0ides.
o REDUCEN LAACCIN DE: anticoagulantes, antihipertensi- Disminuyen el 9590 de Cncer de OVOTO Y endometrio
vos (guanetidina y alfa-metildopa), antiinflamatorios (ace- (4MlRl-
taminofn) e hipoglucemiantes (insulina y antidiabticos ora- ' Disminuyen los embarazos ectpicos.
les). o Disminucin del riesgo de enfermedad inflamatoria plvica
(MIR).
o lnhiben la ovulacin y debido a ello disminuyen la dismeno-
rreo (MIR), la tensin premenstrual y el ndice de quistes fun-
cionales de ovario. Regulan el ciclo menstrual.
Los AntiConceptivos Orales o Por la hipotrofia / atrofia endometrial disminuyen el sangra-
antagonizan C1: do menstrual (hipomenorrea) (2MIR) y lo anemia ferropnica
AntiCoagulantes Orales (MIR).
AntiDiobticos Orales o Meioran el hperandrogenismo (acn e hirsutismo), sobre
todo los que tienen gestc'igeno antiandrognico (ac. ciprote-
. . . . . rona).
5.7. Criterios de elegibilidad ACH . Meomn I.Jl patologa mamada bemgm
combinada o Control de la osteoporosis (MlR).
o Meioran Ia artritis reumatoide.
i . CATEGORA 4:
Lactancia < semanas postpaito.
Mayor de 35 aos y fumadora de ms de 15 cigarri- w repeMlR
||os/dia.(M|R)
, Hipertensin moderada o sevem(>]O/100 mmhg). Los anticonceptivos hormonales
.
combinados (estrge-
. enfermedad vascular. progesterona) producen. los efectos benefiaosos:
Hipertensin con nos+ Siguientes
. Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar pasa- meioria la dismenorrea, disminucin de de
dle las'lTS(infeCCIones
dos o actuales. (MIR) sexual de origen bacteriana) y meioria de la anemia
transmiSion
. Enfermedad cerebrovascular pasada o actual. secundaria al sangrado menstrual exceswo. (2+)
o Enfermedad isqumica coronaria actual o pasada.
o Enfermedad cardaca vlvula complicada. Efectos beneficiarios AHC
o Mutaciones trombognicas conocidas. Profeccn {renfe a:
Obesidad >40 MC o Riesgo de embarazo
o Diabetes con complicaciones vasculares incluida . Cncer de endometrio
HTA.(M|R) o Cncer de ovario
o Ciruga mayor que precise inmovilizacin prolongada. . Cncer colorrectal
Migraa focal. o Embarazo ectpico
Migraa sin sintomas focales en muier mayor de 35 o Enfermedad inflamatoria plvica sintomtico
GOS- o Prdida de densidad mineral sea
o Tumor maligno de la mama.(M|R) Probable proiecdn;
TumOF lePC'Jlfco lbengno ml9"l- o Quistes ovricos benignos
' Cirrosis severa. o Enfermedad mamaria benigna
o Enfermedad heptica aguda. (MIR) . memos
, o Endometriosis
2. CATEGORIA 3: o Artritis reumatoide
o Lactancia semanas- meses postparto. Reduccin de:
POSlPGno < 21 das. I Trastornos relacionados con el ciclo menstrual: disme-
' Mayor de 35 aos Y tumadora de menos de norrea, dolor ovulatorio, menorragias, anemia ferrop-
l5C90rrllllOS/da- nica. Sndrome premenstrual
o Hipertensin moderada (140-159/90-99 mm Hg). . Acn e hirsutismo
' Historia de HTA Sl P05ibllld0d de control. o Sntomas del sndrome de ovarios poliquisticos (sangra-
o Historia de HTA controlada correctamente. do irregular, acn a hirsutismo)
Hiperlipidemia conocida 05Cd C' factores de riesgo 0 Sntomas de endometriosis (dolor plvica, sangrado
cardiovascular. irregular)
o Mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascu-
lar (edad, tabaco, diabetes e HTA). 5.9. Anticoncepcin postcoital
o Sospecha de mutaCIones trombogenicas.
A. METODO DE YUZPE:
o ObeSIdad 35-39 IMC. . . ., . ,
.. . - . AdministraCion de una dOSis elevada de estroprogestageno de
o lnmowlidad no reIaCionada con la Cirugia. , . . .
S
. _ . , . ntro de las 48-72 horas SigUIentes a un cono potenaalmente
o o Migrana Sin Sintomas focales en muler menor de 35
9 fecundante. Se administran 2 comprimidos cada 12 horas de un
aos.
O preparado con 50 ig de etinilestradol y 025 mg de levonor-
8 o Cncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad
Z gestrel.
(D
activa durante 5 aos.

255??
a MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. LEVONORGESTREL: MIR 00 FAMILIA (6641):En cul de las siguientes circunstancias

Se puede utilizar slo levonorgestrel, repartido en una o dos NO existe riesgo aumentado para utilizar contraceptivos orales?:
tomas, con menos efectos secundarios y mas eficacia que el Paciente fumadora de ms de 35 aos.
mtodo Yuzpe. Se administra por va oral en las primeras 72 W
horas despus de un coito de riesgo en rgimen de 1,5 rng en Antecedentes de Trombosis venosa profunda.
una sola dosis o en 2 dosis de 0,75 mg separadas por 12 horas Antecedentes de Colostasis intraheptica.
como mximo. Aunque su eficacia disminuye sensiblemente 9950!"? Hipertensin arterial.
despus pasadas 72 horas desde el coito de riesgo, en caso de
necesidad se puede utilizar hasta las 120 horas, si bien, en esta MIR OI (7148): Una de las siguientes proposiciones M2 es una
situacin, posiblemente estara ms indicado aconseiar un DIU. contraindicacin absoluta para el uso de anticonceptivos orales:
No existen contraindicaciones absolutas gara el uso de LNG Antecedentes de tromboflebits.
como anticoncepcin de emergencia. Debido a su inocuidad y Sangrado vaginal no filiado.
baia tasa de efectos secundarios, su prescripcin no precisa de Fumadora mayor de 35 aos.
exploracin clnica ni ginecolgica previa.En caso de que su Hepatopata activa.
toma se produzca en una muier ya embarazada, o en el caso de PPPNT' Diabetes mellitus sin vasculopata.*
que no resulte efectiva para evitar el embarazo, no son de temer
efectos teratognicos para el embrin - feto. MIR 02 (7409): Cul de los siguientes mtodos anticonceptivos
es el ms eficaz?:
C. DIU DE ALTA CARGA:
El diafragma de crvix.
El DIU puede utilizrse como anticoncepcin de urgencia hasta
El preservativo.
120 horas despus de un coito de riesgo y hasta el 5 da post-
El dispositivo intrauterino de cobre.*
ovulacin.
Las esponias con espermicidas.
D. ACETATO DE ULIPRISTAL (AUP) que es un modulador selecti- PPPN." El coitus interruptus.
vo de los receptores de progesterona, se usan 30 mg hasta las
120 horas despus. El AUP es el nico mtodo de AU oral con MIR 04 (7879): En relacin con las alteraciones genticas aso-
licencia para ser usado entre las 72 y IasIZO horas despus de ciadas al desarrollo de patologa trombtica, es decir los deno-
la relacin sexual no protegida. minados Estados de Hipercoagulabilidad o Tromboflias, seale
Ia afirmacin FALSA:
I. La deficiencia de la Antitrombina ||l es el estado de trombo-
. Mtodos . uirro cos filia ms frecuente de la poblacin occidentalf"
Son los mtodos ms eficaces. 2. La deficiencia de Protena C y la deficiencia de Protena S
pueden r asociadas en ocasiones.
A. LIGADURA TUBRICA: 3. La ingesta de contraceptivos orales incrementa en muchas
de estas situaciones el riesgo tromboemblico.
4. El polimorfismo responsable del cambio Arg/Glu 506 en el
factor V se conoce como Factor V Leiden.
5. El factor V Leiden origina un estado de Resistencia a la Pro-
tena C activada.

MIR 04 (7931): La utilizacin de anticonceptivos orales combi-

nados de estroprogestgenos puede producir los siguientes
efectos beneficiosos, m uno:
l. Meiora de la anemia secundaria a prdida menstrual
abundante.
2. Disminucin del riesgo de padecer cncer de ovario.
3. Disminucin del riesgo de enfermedades de transmisin
sexual de origen bacteriana.
4. Disminucin del ries_go de cncer de crvix.*
5. Meiora de la dismenorrea.

MIR 07(8710): Cul de las siguientes situaciones clnicas es una

contraindicacin absoluta para anticoncepcin hormonal?:
I. Hipertensin arterial bien controlada.
Historia personal de tromboembolismo previo.*
Diabetes.
Muier de menos de 35 aos y fumadora.
9w Infeccin urinaria.

MIR O9 (9219): Respecto a la asociacin del uso de anticoncepti-

vos orales de estrgenos-getgenos y cncer, una de las siguien
.Ila tes afirmaciones es FALSA:
'l. Tienen un efecto protector contra el Carcinoma de Mama.*
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
2. Tienen un efecto protector contra el Carcinoma de Endome-
trio.
B. VASECTOMA 3. Tienen un efecto protector contra el Carcinoma de ovario.
4. Incrementan el riesgo de Carcinoma de crvix en muieres
VPH positivas.
5. 5. No se ha encontrado asociacin con el Carcinoma hep-
tico.

me
MTB,
V. ANTICONCEPCIN

RESUMEN DE ANTlCONCEPCIN
1. ANTICONCEPCIN BARRERA Y DIU
Indice de Pearl (n tallos/ n de ciclos de exposicin), de mayor a menor eficacia: esterilizacin ( ligadura tubrca o vasectom-
a)> ACO >D|U >Mtodos de barrera > naturales.
De barrera: protegen de E.T.S. Recomendable en: adolescescentes, cardiopatas inestables, LES o en promiscuidad.
Dispositivos intrauterinos (inertes o de liberacin lenta de gestgeno): el mecanismo de accin fundamental es antiimplanta-
tivo y adems, atrofia endometrial, en los de gestgeno. Riesgo de infeccin, hipermenorrea (excepto los de gestgeno] o ex-
pulsin.

2. ANTICONCEPCIN HORMONAL
Composicin: estrgenos sintticos (etinilestradiol) + gestgenos o solo gestageno (minipil).
El efecto principal es la anovulacin, fundamentalmente inhibiendo el hipotlamo. Tambin provocan atroa endometrial
higomenorrea y disminucin de ca. de endometrio) .
Los efectos cardiovasculares se potencian por la edad (>35 aos) y el tabaco. Aumentan la TA los primeros meses, aumen-
tan tambin el riesgo de IAM y de tromboembolismo (sobretodo en portadoras de anomala congnita de Ia coagulacin).
So_nprocoagulantes y aterogenos.
NEOPLASIAS: disminuyen el riesgo de ca. de ovario, endometrio . Aumentan el riesgo de displasias y ca. de cervx y de
hepatomas.
LOS ACO REDUCEN LA ACCIN DE anticoagulantes, antihipertensivos (guanetidina y alta-metildopa), antiinflamatorios
(acetaminoten) e higoglucemiantes (insulina y antidiabtcos orales) y POTENCIAN LA ACCION DE fenotiacinas, reserpina y
antidepresivos tricclicos
EFECTOS BENEFICIOSOS: control de ciclo menstrual, higomenorrea, meioran la AR, tto. de la dismenorrea, tto. de Ia osteo-
gorosi , disminucin de la EIP y de las gestaciones ectpicas y disminucin de la patologa benigna de la mama, endometrio
y ovario.
CONTRAINDICADOS EN: transtornos tromboemblicos (adquiridos y congnitos), ca. de mama presente o pasado, enfer-
medad heptica grave o activa Icolostasis intrahegtica, cirrosis...), hemorragia genital no filioda, HTA grave, diabetes con
alt. vascular, cardiopata o nefropata grave, tabaguismo en > de 35 aos.

un
M111
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

infecciones
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

un]
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9192 93 94 95f95 9f997f 97 98f98 99f 99OOF00.0'I.02.03.04.05.06.07.08.09. lO. 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Epidemiologa y
prevencin de ITS

Vu Ivovaginitis

Enfermedad infla matoria

plvica -6
Tuberculosis genital

(C3 Imprescindible
Es un tema bastante preguntado en el examen MIR, aunque muchas de las preguntas de este captulo se incluyen en el captulo de
Oncologa ya que el aspecto ms preguntado es acerca del HPV y cncer de crvix. Del resto de apartados lo ms preguntado actual-
mente es la enfermedad inflamatoria plvica.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o La grimo- infeccin herptica cursa con fiebre, malestar general, lceras dolorosas en vulva y adenopatas inguinales. Tratamiento
con Aciclovir oral y tpico. (2MIR)
o Tratamiento de la infeccin por gonococo y Chlamydia: Ceftriaxona+Doxiciclina. (2MIR)
- Tratamiento de la vaginosis bacteriana: Clindamicna o Metronidazol. (2MIR)
. Factores favorecedores de la candidiasis vulvovaainal: Diabetes, toma de antibiticos ,los anticonceptivos ,el embarazo y situaciones
de inmunosupresin. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o ITS vricas: VHS y VPH, siendo la infeccin por el VPH la its ms frecuente. Los VPH de baio riesgo oncognico (6,1 l) se relacionan
con los condilomas acuminados y los de alto riesgo oncognico (16,18) con el cncer de crvix.
o ITS bacterianas: Chlamydia y gonococo, siendo ms frecuente la infeccin por Chlamydia. La endocervicitis es la forma de presenta- {73
cin clinica ms frecuente en la muier para Chlamydia y gonococo. En el 80% de las EPIs (enfermedad inflamatoria plvica) estn 9
implicados Chlamydia y gonococo cuyo tratamiento es la Ceftriaxona y Doxicclina. 8
o Vulvovaginitis: canddiasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis. La ms frecuente es la vaginosis bacteriana pero en muchas oca- Z

e
siones no da sntomas. La tricomoniasis es la nica de las vulvovaginitis que es una lTS. O

MIR
VI. INFECCIONES

Candidiasis vulva-vaginal: prurito vaginal y Ieucorrea grumosa de aspecto caseoso. Ph de secreccion vaginal: cido. Tratamiento:
Clotrimazol.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS:

Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI) y DIU: El riesgo de desarrollar una EPI est fundamentalmente relacionado con el proceso de
insercin del DIU y con la presencia de infecciones de transmisin sexual en el crvix .Las muieres deben ser advertidas de que exis
te un riesgo mayor de padecer una EPI en los 20 primeros das tras la insercin, pero que despus el riesgo es el mismo que en las
no usuarias.
Cuando diagnosticamos un episodio de EPI en una portadora de DIU, no hay gue retirar el DIU. De hecho, en aquellas mujeres
que no requieren hospitalizacin es contraproducente Se retira slo si a las 72 horas de iniciar tratamiento antibitico no ha habi-
do meiora.

gantes multinucleadas (MIR) con ncleos en cristal es-

I. Epidemiologa y prevencin de merilado) con una sensibilidad del 50%.
El mtodo ms sensible es el aislamiento del virus en el
ITS lquido de las vesculas para cultivo viral PCR o IMF.

1.1. Factores de riesgo

Un 25% de las mujeres sexualmente activas est afecta de alguna
infeccin de trasmisin sexual (ITS) y de ellas un 25% correspon-
den a vulvovaginitis (MIR). Los factores favorecedores son:
I) Hbitos sexuales: promiscuidad, no anticoncepcin de ba-
rrera, inicio de las relaciones sexuales antes de los 14 aos,
prostitucin... (MIR).
2) Toxicomana, asociada a infecciones por VHB y VIH.

1.2. Previenen
o Educacin sexual
Mtodos barrera anticonceptivos: preservativo, diafragma y
espermicicla.
Circuncisin: tanto en los hombres como en sus parejas.
Vacunas: VHB (inicio en el recin nacido) y VPH bivalente
(16-18) y tetravalente ( -I 116-18) .
Antibiticos postcoitales o tras abusos sexuales (azitromzi- ., " . ,i . 1
na o ceftriaxona en monodosis). El diagnstico del herpes genital suele ser clnico

2. I.T.S. virales
2.1. Herpes genital
A. ETIOLOGA:
Generalmente es una enfermedad de transmisin sexual (2MIR),
causada sobre todo por el virus herpes simple tipo 2-VHS2 (MIR)
y menos por VHS-'I, aunque se encuentra en aumento su fre-
cuencia.
B. IMPORTANCIA:
0 Por su gran cantidad de reactivaciones (75% de las ocasio-
nes).
Por su frecuencia. Es la causa ms frecuente de ulceras geni-
tales en los pases desarrollados y esta en aumento.
Por sus consecuencias perinatales (meningoencefalitis
herptica en r.n.).
Por su dudosa relacin con el cncer de crvix y vulva.
o Favorece la infeccin por VIH y VPH.
c. FORMAS CLNICAS:
Ms severas en las muieres.
C.I. PRIMOINFECCION: afecta a crvix, vagina y vulva.
Clnicamente se manifiesta en forma de pequeas vesculas
mltiples que se rompen y ulceran produciendo dolor inten-
so, adenopatas regionales, fiebre y mialgias durante 7 a IO
das (2MIR). Estas lesiones genitales no deian cicatriz.
Pueden aparecer otros sntomas extragenitales en un 20% de
los casos (faringitis, fotofobia, meningitis asptica o disfun-
cin del sistema nervioso).
C.2. RECURRENTE O RECIDIVA: clnica menos florida y pro-
longada. Las lesiones extragenitales son raras.
D. DIAGNSTICO:
0 Suele ser clnico.
Serologa: cara, lenta y con falsos positivos.
Ctologa por impronta o prueba de Tzanck (clulas gi-
ma
E. TRATAMIENTO:
No existe tratamiento sistmico que elimine el virus. El tratamien-
to es sintomtico y es ms eficaz cuanto antes se utilice.
Se debe realizar una cesrea si hay infeccin activa en el mo-
mento del parto (MIR).
EJ. PRIMOINFECCION:
0 Aciclovir va oral 200 mgr./5 horas/5 das (2MIR)
(til en herpesvirus que codifican timidita-cinasa MIR),
y tratamiento de las infecciones sobreaaddas.
Alternativos: volaciclovir o famciclovir (menor nmero
de tomas y meior cumplimiento).
E.2. RECURRENCIAS:
Aciclovir oral y tpico, dependiendo de la severidad y
nmero de las mismas.
E.3. TERAPIA DE SUPRESIN:
En casos severos o con > de recidivas al ao, se pue-
de utilizar aciclovir 400 mg/I 2h. v.o. o famciclovir 250
mg/IQ h, durante 6-12 meses.
W repeMIR
La primoinfeccin herptica cursa con fiebre, malestar general,
lceras dolorosas en vulva y adenopatas inguinales. Tratamien-
to con Aciclovir oral y tpico. (2+)
2.2. Infeccion por HPV
A. ETIOLOGA:
La infeccin por el HPV (virus del papiloma humano 2MIR) es la
infeccin de trasmisin sexual mas frecuente, aunque en mas
del 90% de casos es autolimitada.Existen msde 100 tipos de
M, de los cuales 40 pueden infectar la piel y mucosa gental y
anal.
Se clasifican en:
o Alto riesgo:
16,1831,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73 y 82. En
relacin con displasias y carcinomas.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

. 'Baio riesgo: 6.1 1,40,42,42,44,54,61,70,72,81 D. FORMAS DE EXPRESIN DE LA INFECCIN VPH

CPlOS. La infeccin por hpv se puede manifestar en forma:
Causan las verrugas genitales o condilomas acumina- D.l. CLNICA: la manifestacin clnica ms habitual son los
dos. (2MIR). condilomas acuminados. Suelen ser multifocales y localizar-
El VPH pertenece a la familia de los papilomaviridae, es un virus se en lugares de mayor traumatismo durante una relacin
pequeo circular de ADN de doble cadena y con una cpside sexual lhorguilla vulvar) y pueden tener morfologa variable.
Mi; Pueden distinguirse varios tipos de condilomas:

LCR .EA ' l) Condilomas acuminados: lesionesl verrucosas en

AL}-
c E7"
cresta de gallo.
2) Papular.
7.904/1 3] Macular.
7.000 i 4] Condiloma gigante: tumor de BUSCHE y LOWES-
300%: '
TElN. Muy poco frecuente.
l "
6.000 VPH i 2.000 El D.2. SUBCLNICA: Las lesiones pueden obietivarse mediante
visin colposcpica tras aplicacin del cido actico, siendo
en general aplanadas y mltiples.
o Lesiones escamosas intraepitelialesiSlL) de cuello uteri-
m.
o Adenocarcinoma in situ (AIS): en las ltimas dcadas se
ha observado un aumento del AIS, asi como del ade-
nocarcnoma invasivo y de los carcionmas adeno-
escamosos.. A diferencia de los escamosos, en los que
el VPH l es ms frecuente, en los cnceres glandula-
Estructura del VPH res son mas frecuentes el VPH 18.
o Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)
B. EPIDEMIOLOGA: Neoplasia anal intraepitelial lAlNl.
o Los tipos de VPH que afectan a mucosas se transmiten MM
predominantemente por va sexual. Tambin es posible
Ia transmisin vertical o por fmites. Perodo de incuba- D.3. INFECCIN LATENTE: sin evidencia clnica ni histolgi-
cin de entre 2 y 3 meses de promedio. co, slo es posible detectarlas con mtodo de determinacin
o La prevalencia es maxima en la segunda dcada de la del ADN.
vida, estimndose en un 20-25%, pero es muy variable
segn los hbitos sexuales de la poblacin estudiada. E. EVOLUCIN:
En la tercera dcada la prevalencia disminuye conside- Segn el estado inmunolgico, estas lesiones pueden regresar
rablemente para estabilizarse hacia los 35 aos, en (lo ms frecuente) o malignzar rpidamente.
unos valores carcanos al 5%. Puede haber riesgo de papiloma larngeo en r.n. de madre con
infeccin activa por HPV en el momento del parto. La infeccin
por HPV intraparto no es indicacin de cesrea, salvo en casos
18 ------- Prevalencia del VPH 60 de condilomatosis muy extensa con riesgo de desgarros que
Incidencia del cncer causen hemorragia materna.
1
A 50 6
g
14
D.
I
0- 12
>
40 o W
_.

T: 10 3' 3.
; 30 g
a O.

3
2 .8a g.2*
g 8

2 6
2

4 8 S
10 g
2
0 l i I I l 0
<25 25-44 45-54 55-64 >65
Edad (aos)

Prevalencia del VPH e incidencia de cncer de cuello uterino en la

poblacin.

C.-ANATOMA PATOLGICA:
Macroscpica: se localizan en crvix, vagina y vulva como Papiloma laringeo en rn, por HPV contagiado intraparto
proliferaciones papilomatosas irregulares, nicas o mltiples
(condilomas). F. DIAGNSTICO:
Citolgico: presencia de koilocitos, que son patognomnicos
Microscpica: hiperplasia de clulas basales (acantosis),
de infeccin por HPV (MIR).
Koilocifos (son clulas patognomnicas de la infeccin por
Colposcogia con biopsias selectivas.
HPV MIR que presentan vacuolizacin degeneratva del cito-
plasma), condiloma plano y posteriormente, hiperparaquera- Clnico en condilomas acuminados.
tosis (condiloma acuminado). Deteccin vrica: captura de hbridos (metodo semicuantita-
tivo) y PCR, para establecer el tipo de HPV.

Q REGLA NEMOTCNICA G. TRATAMlENTO:

No se recomienda tratamiento en las infecciones subclnicas sin
acinado displasia, slo seguimiento.
En los condilomas es posible asociar diversos tratamientos, aun-
Verrucosos que no existe tratamiento sistmico que elimine el ADN viral.
Virus t Se deben descartar otras ITS asociadas y explorar a Ia pareia
sexual.

(asa
MLB,
VI. INFECCIONES

TIPOS DE TRATAMIENTO:
M. QUMICOS (tpicos):
0 Podofilotoxina: no en enfermedad extensa ni de
mucosas ni en gestacin.
o Ac. tricloroactico: slo en condilomas pequeos y
en gestacin.
0 : no en lesiones mucosas. ttanasy
z

Mm:
o Interfern intralesional o sistmico en casos extensos nuanza! tipo ,3
y refractarios al tratamiento, con muchos efectos se- Poliovnielihs
cundarios. C!
0 lmiguimod tpico en forma de crema, que induce la
sntesis local de ctocinas. Pertenece al grupo B de
teratogenia.
o T verde. EI mecanismo exacto de accin de las ca
tequinas del t verde se desconoce, pero tienen tan-
to actividad antioxidante y potenciador inmunolgi-
co.
M. QUIRRGICOS len condilomas nicosI: electrocoagula-
cin, crocoagulacn, asa de diatermia o lser.

Sishemtioa Recomendada . Grupos de riesgo

H.2. EL USO DE PRESERVATIVO, reduce la transmisin pero

no la evita y reduce el tiempo de regresin de las lesiones en
las pareias que Io utilizan consistentemente.

RECORDEMOS

ITS VIRICAS: VHS Y VPH, SIENDO LA INFECCION PQR EL VPH

Ju . JF
' CERVIX.
Curso Intensivo MIR AsturiasZO'M
Tratamiento intralesional de candilomas
H. PROFILAXIS:
H.1 . VACUNAS FRENTE AL VPH:
Los VPH y en particular el VPH1, son agentes etiolgicos en
un nmero creciente de tumores: cncer cervical, vulvar, va-
ginal, anal, cncer de pene y cnceres de orofaringe, cavi-
dad oral y quizas |aringe.GlobaImente, estos tumores repre-
sentan cerca del 10% de los cnceres de Ia muier. La tecno
loga VPH, adaptada a la prevencin primario {vacunacin} y
a la prevencin secundaria cribado) podra reducir dramati-
camente el impacto de la mortalidadpor los tumores asocia-
dos al VPH.
Disponemos de dos vacunas:
- Tretavalente: compuesta por partculas VLP tipo L1 de
la cpside de los VPH , 11,16 y 18.
o Bivalente: compuesta por partculas VLP tipo L1 de la
cpside de los VPH 16 y 18 y ASO4 (Hidrxido de
Aluminio y MPL). Tiene una respuesta mas potente y du-
radera.
Ambas, al no contener material gentico no pueden causar
infeccin, pero si produccin de anticuerpos.5u eficacia ha
quedado demostrada para la prevencin cle lesiones tipo
ClN2/3. (MIR)
Ambas vacunas son altamente inmungenas, muy seguras y
eficaces frente a lesiones preneoplsicas del tractogenital in-
fe-rior femenino.
Actualmente, en Espaa, la vacuna frente al VPH est inclu-
da en el calendario vacunal .Slo para nias. 2 o 3 dosis
entre los 11 y los 12 aos. Pauta de vacunacin segn el
preparado vacunal. La tetravalente con pauta 0, 2, meses y
la bvalente con pauta de 2 dosis (0 y meses) para nias
entre 9 y 14 aos, y pauta de 3 dosis (0, 'I, 6 meses) si 15
aos o ms.
LA ITS MAS FRECUENTE Y LA QUE SE ASOCIA AL CANCER DE
MIR 13 (10037): EI papiloma virus humano (HPV) esta implicado
en Ia patogenia del:
1. Cncer de cervix. *
2. Cancer de endometrio.
3. Cncer de ovario.
4. Cancer de mama.
5. Linfoma de Burkitt.
3. |.T.S. bacterianas
3.1. Infeccin por clamidia
A. ETIOLOGA:
ITS causada por Chlamydia trachomatis, parsito obligado intra-
celular, patgeno especfco del ser humano.
Es la ITS bacteriana mas prevalente en nuestro medio (3-26% de
muieres portadoras asntomticas en endocrvix).
Se han identificado 15 serotipos, asociados a 3 grupos de infec-
cion:
o Serotipos L1 , L2 y L3: causan linfogranuloma venreo (LGV)
(MIR) y proctitis hemorrgica en homosexuales
Serotipos Al B y C: se asocian a tracoma.
Serotigos D a Ia K: son causa de infecciones perinatales y
de ITS (uretris, cervicitis y ElPen la mujer (MIR) y orquiepidi-
dimitis en varn) [2MIR). Tambin se ascian a conjuntivitis de
inclusin del adulto.
B. CLNICA:
B.1. LGV: Periodo de incubacin muy largo. lcera genital indo-
Iora acompaada de adenopatas dolorosas y Sdr. general.
8.2. URETRITlS-ENDOCERVICITIS: el crvix es el sitio de mayor
colonizacin en la muier. Puede producir disuria estril, cercivitis
mucopurulenta y coitorragias.
Hay 4 factores fundamentales de riesgo, para que Ia coloniza-
cin se transforme en infeccin sntomtica:
- Cervicitis por gonococo
- Cervicitis por gardnerella
- Leucorrea mucopurulenta
- Edad < 25 aos
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B.3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA (EIP)

c. DIAGNSTICO:
o Exploracin: cervix hipertroco y congestivo, Ieucorrea cervi-
cal.
0 El examen con Gram del exudado muestra polimorfonuclea-
res pero no bacterias (MIR).
Metodos enzimticos: sensibilidad variable.
CuItivo de te'ido de McCoy: es e I estandar de oro en el
diagnostico.

D. TRATAMIENTO:
De eleccin tetraciclinas (doxiciclina iOOmg/ 12h, 7 dias) asocia-
das a ceftriaxona para cubrir gonococo (3MIR). Como alternati-
vas: afloxacino (MIR), eritromicina (en gestantes), azitromicina en
monodosis [en cervicitis y uretritis). Siempre se debe tratar a la
pareia sexual.

3.2. Gonococia OCW lnmuivn MIR Allulllml

La endocervicitis es Ia forma de presentacin clnica ms frecuente en Ia

A. ETIOLOGA: muier para Chlamydia y gonococo
ITS causada por Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negati-
vo, patgeno del epitelio cilndrico y transicional. Coloniza las D. TRATAMIENTO
mucosas sin penetrar en Ia epidermis, salvo en la infancia o Ceftriaxona 125 mg i.m. en dosis nica (2MIR) de eleccin. Co-
senectud. mo alternativas: ciprofloxacino, otloxacino o levofloxacino v.o.
Dos tercios de los infectados no tienen sntmas, son portadores. (no en gestacin o antes de los 18 aos), cefixma v.o. o especti-
EI estado de portador asintomtico es ms frecuente en muieres nomicina im. Siempre asociando antibioticos que cubran coinfec-
que en hombres, de ah que Ia incidencia sea mayor en hom- cin por clamidias (40% de los casos).
bres, pero Ia prevalencia es mayor en muieres. Se debe tratar a la pareia sexual y ofrecer diagnstico de otras
Su impedancia se debe a: su elevada incidencia, Ia gran pro- ITS (Ies, VIH...).
porcin de formas oIigosintomticas, las graves secuelas que La reaparicin de los sntomas tras finalizar el tramiento se debe
ocasiona, Ia existencia de cepas resistentes a los antibiticos, por normalmente a reinfeccin.
el aumento del riesgo de adquirir y transmitir el VIH y por su
elevada contagiosidad (30% de infeccin tras un coito sin protec- 3.3. Chancro blando
cin). A. ETIOLOGA: ,
ITS causada por Haemophilus ducreyi (2MIR). En Africa es cofac-
B. CLNICA EN GENITALES: tor en Ia transmisin del VIH.
Existen 5 formas de gonococia femenina:
B.'I . PORTADORA ASINTOMATICA. B. CLINICA:
8.2. GONORREA LOCALIZADA: Ulceraciones redondeadas, dolorosas, blandas, irregulares, con
- Cervicitis con Ieucorrea y exudado mucopurulento que gran adenopata inguinal dolorosa llamada "bubn".
sangra al contacto,
- Uretritis con polaquiura y disuria (abacteririca y hip-
rica MIR),
- y Bartholinits unilateral.
B.3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
3.4. INFECCIN DISEMINADA: MS FRECUENTE EN
POSTPARTO Y POSTMENSTRUACIN.
5.5. GONOCOCIA EN EL EMBARAZO: parto pretrmino,
RPM, coriamnionitis, infeccin pospartto y ottalmia neonata-
rum. Bru-ws.
V, I j ,- mm
Ulceras y adenopatias (bubn) dolorosas
O . DIAGNSTICO:
Exploracin: tluio inodoro, blanco-amarillento y, a veces, C. TRATAMIENTO:
abceso de la glandula de Bartholino. Cettriaxona, azitromincina.
o El examen de exudado endocervcal con diplococos G-
intracelulares (2MIR) es diagnstico de gonococo (50-60% 3.4. Sfilis o Ies
de positividad). A. ETIOLOGA:
o Cultivo de Thayer-Martin del fluio endocervcal, de Ia ITS causada por una espiroqueta (Treponema paIIidum).
glndula de Barlholino, uretra y ano, para confirmacin.
B. CLINICA:
o LUES I"I O CHANCRO DURO:
Aparece en el punto de inoculacin hacia las 4 semanas del
contagio (intervalo entre 10-90 das) lcera superficial de
fondo gris, lisa, indurada no dolorosa, muy rica en bacterias,
(MIR) con adenopatas inguinales indoloras.En la muier la
localizacin mas frecuente es el cuello uterino.
VI. INFECCIONES

as 2003

Bartholinitis

Chancro duro

. LES 2 o MUCOCUTNEA:
Aparece entre 2 y 8 semanas despus del chancro. Lesiones
mucocutneas (2MIR) (roseola sifiltica) y Sdr. general. En ge-
nitales: ppulas prolferantes que pueden afectar a genitales
externos, perin y muslos (condilomas planos).

C. DIAGNSTICO: Drenaje y marsupilizacin de absceso de Bartholino

. Ver el treponema en el microscopio de campo oscuro, obte-
nido de lesiones primarias y secundarias.
o Tests serolgicos: RECORDEMOS
- Reagnicas o no treponmicas (RPR y VDRL): sirven co-
mo screening y control postratamiento(MlR), son poco Its BACTERIANAS: CHLAMYDIA Y GONOCOCO, SIENDO
especficas y muy sensibles (MIR). MAS FRECUENTE LA INFECCIN POR CHLAMYDIA. LA ENDO-
Treponmcas (FTA-abs y TPI): de confirmacin (MIR), CERVICITIS ES LA FORMA DE PRESENTACIN CLNICA MS
durante los perodos de latencia de la enfermedad no FRECUENTE EN LA MUJER PARA CHLAMYDIA Y GONOCOCO
se negativizan (MIR).

4. Vulvova o nits
4.1. Generalidades
- Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente de consulta
ginecolgica. Es un sndrome clnico comn que se diagnos-
tica en ms del 25% de las mujeres en las consultas de en-
fermedades de transmisin sexual (MIR).
o Los sntomas clnicos de las vulvovagntis constan de: ntla-
macin (enroiecimiento, edema, prurito, disuria, dispareu-
nia) y a veces, aumento del tluio (Ieucorrea).
o Las vulvitis no infecciosas son secundarias a irritantes (abo-
Treponema en el microcopio de campo oscuro nes, ropa interior), relaciones sexuales, alergias, radiotera-
pia, dabetes, incontinencia de orina y se encuentran favo-
D. TRATAMIENTO: recidas por el hipoestrogenismo.
Penicilina G benzatina (2MIR) 24 millones de U. en dosis nica
en 1, 2 y latente precoz, y una dosis semanal (3 semanas}, en
les tarda o de duracin desconocida.
3.5. Bartholinits
lntlamacin de la glndula de Bartholino situada a nivel del
tercio interior de los labios menores. Es ms frecuente durante la
madurez sexual, en torma de ITS.

A. ETIOLOGA:
Statilococo, E. coli, estreptococo, gonococo.

B. F. CLNICAS
(urso lnumivu Ml' AnuruZWJ
a) AGUDAS:
- dolor y tumefaccin. Las vulvovaginitis son la causa ms frecuente
- tratamiento: drenae si existe absceso. de consulta ginecolgica

b) CRNICAS: - La flora vaginal normal est dominada por lactobacilos

- Ndulo ndurado que puede presentar agudizacin. aerobios, que producen ac. lctico a partir de glucogno,
- Tto: marsurpializacin. manteniendo as el pH vaginal cido (<4.5) durante la

e???

edad reproductiva. Todo lo que aumenta el pH vaginal
(hpoestronismo, menstruacin, semen, lavados vaginales...)
favorece las vulvovaginits.
. El 90% de las vulvovaginitis en muieres en edad frtil perte-
necen al siguiente grupo: vaginosis bacteriana (40-50%),
candidiasis 00-25%) y trichomoniasis (15-20%). El 10% res-
tante incluye vaginitis herptica, atrfica, por cuerpos extra-
os...
- Slo se recurrir a cultivos cuando los hallazgos clnicos y
microscpicos sean dudosos o exista vaginitis de repeticin
rebelde al tratamiento habitual.
4.2. Vaginosis bacteriana
A. ETIOLOGA:
. Es una alteracin en el ecosistema bacteriano de Ia vagina,
con sobrecrecimiento de las bacterias anaerobias (Gardne-
rella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus...). La concentra-
cin de bacterias es IOO veces superior a la normal. No es
una ITS.
o Se observa en un 5-30% de muieres en edad reproductiva
de forma asintomtica. Ms frecuente en muieres sexual-
mente activas, en portadoras de DIU y en las que tienen
mltiples compaeros sexuales.
B. CLNICA:
La mayora de las pacientes son asintomticas y se diagnostican
en una exploracion o citologa de rutina.
El sntoma fundamental es leucorrea blanco-griscea maloliente
fluida y homognea (2MIR), con un caracterstico olor a pesca-
do, que se exacerba despus del coito (MIR) o la menstruacin.
No hay prurito nf disuria n dispareunia, ya que no produce in-
flamacin tisular (2MIR).
c. EXPLORACIN:
Leucorrea maloliente, fluida y homogenea (2MIR), y Ph > 4.5
(MIR).
No hay eritema vulva-vaginal.
D. ESTUDIO MICROSCPICO:
o Con suero salino: presencia de clue cells" o clulas clave
(MIR) (clulas epiteliales vaginales rebozadas de bacterias)
en una proporcin superior al 20% y ausencia de lactoba-
cilos.
o Con hidrxido potsico: olor a aminas o a "pescado (MIR).
'
aEI VGSNOS BACERIANA
la ausencia de inflamacin es la CLAVE
E. TRATAMIENTO:
Metronidazol (MIR) (es el tratamiento mas eficaz) o clindamicina
oral o vaginal (MIR), y como alternativa, ampicilina oral.
Deben tratarse solamente:
o Las pacientes sintomticas.
o Aquellas a las que se les va a realizar un procedimiento
diagnstico (biopsia, HSG,...) o quirrgico (legrado, inser-
cin de DIU...) sobre genitales internos.
o Durante la gestacin esta en duda si debe ser tratada, aun-
que s esta demostrado que la infeccin aumenta el riesgo
de parto prematuro y RPM.
Tratamiento de la vaginosis bacteriana: Clindomcina o Metroni-
dazol. (2+)
4.3. Candidiasis
A. ETIOLOGA:
La etiologa ms frecuente de la vulvovagintis clnica es la Can-
dida albicans (MIR). Se identifican hasta 200 cepas de C. albi-
cans en la flora vaginal, en las muieres en edad reproductiva.
Un 20% de las infecciones son causadas por Candida glabrata
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
(ahora Torulopsis glabrata) y Candida tropicalis. Estas ltimas
suelen ser resistentes a los tratamientos habituales.
B. FACTORES PREDISPONENTES:
Diabetes (MIR), embarazo o toma de anticonceptivos hormona-
les (niveles elevados de estrgenos) (MIR), utilizacin de antibi-
ticos de amplio espectro (MIR), inmunodeficiencia, VIH + (can-
didiasis mas severa y recurrente) (MIR) y corticoides.
c. CLNICA:
Prurito intenso. Leucorrea blanquecina, grumosa con aspecto de
caseoso (MIR). Dispareunia y disuria. Los sntomas se exacerban
la semana previa a la menstruacin.
1
2011 Curso |n'tcnswo MIR Asturias, 07261"
r. \ Q
_
Leucorrea candidisica
D. EXPLORACIN:
Eritema vulvovaginal y secrecin blanquecina adherente, caseo-
sa. En la mucosa vaginal aparecen placas blanquecinas irregu-
lares que se desprenden con facilidad y deian ulceraciones roias
superficiales (MIR) y pH acido (MIR) (<4).
E. EXAMEN MICROSCPICO:
o Con suero salino: presencia de esporas y pseudohifas.
o Con KOH 10%: digiere las clulas epiteliales deiando slo
las esporas y micelios.
El diagnstico de las vulvovaginits se basa en la clnica y en los hallazgos
microscpicos
F. TRATAMIENTO:
Miconazol o cofrimazol va tpica (MIR) o antimictcos via oral
como fluconazol, itraconazol o ketoconazol que eliminan el
reservorio gastrointestinal. Son frecuentes las recurrencias, a
pesar del tratamiento.
La candidiasis crnica o recurrente se suele producir por trata-
mientos incompletos, cepas resistentes, defecto en las defensas
del husped, depsito extravaginal de Candidas o reinfeccin
por la pareia sexual En estos casos se debe realizar:
Cultivo vaginal para identicar la cepa resistente (medio
Sabouraud o Nickerson),
Tratamiento del compaero sexual y
Tratamiento inicial de la infeccin y tratamiento de mante-
nimiento prolomgado (3 a meses) con itraconazol o fluco- s
o
nazol, de forma cclica coincidiendo con el fluio menstrual. o
_I
o
u
u;
z
o
Vl. lNFECCIONES

D. EXAMEN MICROSCPICO:
w repeMlR 0 Examen en fresco del exudado vaginal, con suero fi-
siolgico: presencia de Trichamonas (MIR) y abundan-
Factores favorecedores de la candidiasis vulvovaqinal: Diabetes,
tes leucocitos.
toma de antibiticos, los anticonceptivos, el embarazo y situacio-
Citologa cervicovaginal
nes de inmunosupresin. (2+)
Cultivo: es el mtodo mas sensible, aunque no se usa
con frecuencia.
4.4. Trichomoniasis
E. TRATAMIENTO:
A. ETIOLOGA: Tndazol en monodosis o Metronidazol va oral (MIR). Se debe
ITS causada por un protozoo anaerbico flagelado llamado
tratar tambin a la pareja sexual (MIR).
Trichomona vaginalis. Suele asociarse a otras ITS.
El metronidazol puede oscurecer la orina mientras dure el trata-
B. CLNICA: miento (MIR). Si se administra junto a las comidas o en 2 dosis se
Hasta el 50% son asintomticas. La leucorrea es amarillo- minimizan las molestias gastrointestinales (MIR). Se debe des-
verdosa y espumoso. Con menos frecuencia aparece prurito, aconseiar la ingesta de alcohol mientras dure el tratamiento
dispareunia, dolor plvico y coitorragia. (efecto Antabuse) (MIR).
En gestacin y lactancia se utiliza metronidazol va vaginal y
c. EXPLORACtN: preferiblemente tras el primer trimestre.
Leucorrea abundante, blanquecina, espumoso, con burbuias de
aire (MlR), inflamacin vulvovaginal y hemorragias puntiformes
en vagina y crvix (aspecto en fresa").

If/IIJ/f /////

. Illunlw MIR Amaia! no! \

7
RECORDEMOS

VU LVOVAGINITIS
r z,
CANDIDIASIS
Candida albicans Otras: Can-
ETIOLOGA dido tropicales, Turolopsis
glabrata...
- Gestacin y ACH
FACTORES - lnmunodepresin
5 - Hiperglucema
PREDISPONENTES
- ABT amplio espectro
Blanca, grumoso, caseosa,
adherente y sobretodo, pre-
menstrual.
VAGINOSIS TRICOMONlASlS
Sobrecrecimiento de flora
Trichomonas vaginalis (proto-
anaerobia (gardnerella, bacte-
zoo flagelado)
roides, mobiluncus.)
Disminucin de lactobacilos
lTS
-Re|aciones sexuales
Blanca grisacea fluida malo- Amarillo verdosa espumoso y
liente a veces, sanguinolenta

LEUCORREA

F"R IJ,NELAMAJCIQNr t Intensa Ausente

Prurito leve ymucositis intensa
(punteado hemorrgico)
l 7
MICROSCOPO Esporas y micelios Celulas clave" Trcomonas
Slo en sintomticas, gestacin
Miconazol, Fluconazol, Coti-
TTO o ciruga con ampcilna, clin Tinidazol o metronidazol
mazol
damicina o metronidazol.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 00 (6891): CuI de los siguientes hechos es el MENOS MIR 02 (7372): Joven de 23 aos que trabaa como pinchadis-
caracterstico de Ia vaginosis bacteriana?: cos en un bar nocturno y tiene una historia de promiscuidad
QH vaginal menor de 4,5.* bisexual e ingesta de drogas sintticas, consulta por fiebre, ma-
Leucorrea fluida y homognea. lestar aeneral v dolor en qlande. La exploracin fsica muestra
Presencia de clulas clave". mltiples tatuaies, piercings y la presencia de tres lesiones
Ausencia de eritema vulvar. vesiculosas en alande y adenopatas inauinales bilaterales.
.UPPNT' Ausencia de prurito vaginal. CuI es el diagnstico mas probable3:
I. Herpes genital.*
MIR 00 (681 I): Ante un hombre de 25 aos con signos y snto- 2. Secundarismo Iutico.
mas de uretritis, en el que no se ha podido excluir una infeccin 3. Primoinfeccin VIH.
por Neisseria Gonorrheae, el tratamiento ms adecuado es: 4. Infeccin por citomegalovirus.
I. Doxiciclina durante 7 das. 5. Condlomas acuminados.
2. Ceftriaxona I gramo intramuscular en dosis nica. Nota: pregunta includa en el bloque de Infeccioso.
3. Ciprofloxacino durante 2 semanas.
4 Ceftriaxona 125 mar intramuscular en dosis nica ms MIR 05 (8240): Una de las siguientes afirmaciones referidas a
Doxiciclina durante 7 das.* frmacos antivricos es FALSA:
5. Penicilina Benzatina 2,4 Millones de Unidades intramuscu- I. El aciclovir posee accin selectiva contra los herpesvirus que
lar. codifican una timidina cinasa
2. EI aciclovir es especialmente eficaz en las infecciones por
MIR 00 FAMILIA (6562): Una paciente de 25 aos con una virus del herpes simple, como encefalitis, herpes diseminado
toria de contactos sexuales con distintas pareias en los ltimos y otros cuadros graves.
meses, consulta por fiebre elevada, cefalea, adenopatas inqui- 3. EI ganciclovir tiene una actividad significativa sobre citome-
nales y ulcerosas dolorosas en vulva. Cul es el diagnstico galovirus.
ms adecuado?: 4. La azidotimidina, un anlogo de Ia timidina, inhibe la trans-
Infeccin por Cytomegalovirus. ciptasa inversa del VIH.
Primoinfeccin por Herpes Simple tipo 2.* 5. La amantidina y la rimantidina, anloaos de los nuclesi-
Vaginitis candidistica. dosge administran en forma de aerosol para el tratamiento
Enfermedad plvica inflamatoria por Chlamydia. de los nios con bronauiolitis qrave por el virus sinctial res-
.UPWNT Les secundaria. piratario.

MIR 00 (6725): Son propios de la infestacin por Giardia Intesti-
nalis o Giardia Lamblia las siguientes caracteristicas, EXCEPTO
una:
I . Puede producir gastroenteritis agudas.
2. Puede producir diarreas prolongadas con malabsorcin y
prdida de peso.
3. Con frecuencia hay que recurrir al examen del aspirado
yeyunal para el diagnstico.
4. Es causa frecuente de vulvovaainitis por su miaracin ano-
vulvar*:
5. Puede eliminarse con Metronidazol oral.
MIR 00 FAMILIA (6643): Los Koilocitos son clulas patognomni-
cas de infeccin por:
Virus herpes simple I.
Virus herpes simple 2.
Papiloma virus humano*.
Chlamydia Trachomatis.
PPPNT' Gonococia.
MIR OI (7206): A una muier de 53 aos con una insuficiencia
renal crnica (aclaramiento de creatinina 55 mI/minuto) se le
diagnostica una tricomoniasis vaginal y se le prescribe metroni-
dazol. Cual de las siguientes consideraciones sobre el trata-
miento es INCORRECTA?:
I. Debe advertrse a la muier que su pareia sexual debe tratar-
se.
2. El metronidazol puede oscurecer lo orina mientras dure el
tratamiento.
3. La dosis de metronidazol debe reducirse al 50% de la habi
tual para evitar acumulacin en el oraanismo.*
4. Si se administra unto a las comidas se minimizan las moles-
tias gastrointestinales.
5. Se debe desaconseiar Ia ingesta de alcohol mientras dure el
tratamiento.
Nota: El Metronidazol se metaboliza en el hgado y se elimina
fundamentalmente via renal (60-80%) y en menor proporcin va
fecal. Si hay disfuncin renal, no es necesario disminuir Ia dosis,
pero en casos de insuficiencia heptica severa se recomienda
disminuir la dosis a la mitad
MIR 05 (8191): Una muier de 38 aos consulta por una secre-
cin vaginal anormal con mal olor, como a pescado podrido,
que se hace mas intenso despus del coito. No tiene prurito
genital. En Ia exploracin se observa una abundante secrecin
blanco-griscea, que no se adhiere a las paredes vaginales. AI
mezclar una muestra de la secrecin con una gota de hidrxido
potsico al 10% se aprecia claramente el mal olor referido.
Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin3:
Amoxicilina con cido Clavulnico por va oral.
Clotrimazol por va intravaginal.
Doxiciclina por via oral.
Clindamicina por va intravaqinal.*
.UPPJNT' Fluconazol por va oral.
MIR 05 (8153): Los microorganismos del gnero Chlamydia
pueden implicarse en todos los cuadros que se mencionan,
EXCEPTO uno:
Coniuntivitis neonatal.
Coniuntivitis de inclusin del adulto.
Infeccin urogenitales.
Linfogranuloma venreo.
999.? MM
MIR 06 (8456): El carcionoma escamoso de crvix uterino ocupa
el 5 lugar de los cnceres que afectan a la muier. Se ha demos-
trado que su origen est ntimamente ligado a:
I. Infeccin por virus del papiloma humano (HVP).*
2. EI consumo del tabaco.
3. Utilizacin de tratamiento hormonal sustitutivo en la meno-
pGUSIa.
4. Infecciones vaginales repetidas por Candida Albicans.
5. Infeccin por herpes virus tipo Il.
5. Enfermedad inflamatoria
olvica EIP
5.1. Definicin
Proceso inflamatorio de etiologa infecciosa que presenta un
perfil epidemiolgico comn, afectando al menos a tero y/o
trompas y que deia secuelas a largo plazo muy parecidas.

6141.96
VI. INFECCIONES

5.2. Etiologa
Generalmente polimicrobianas (chlamydias y gonococos estn peritonitis.
implicados en el 75% de EIP). En un 5% de los casos, aparecen
incluso patgenos respiratorios.
5.5. Clnica
La clnica es muy variable e nespecfica, similar a apendicitis o
Los sntomas que encontramos habitualmente son:
o Dolor abdominal baio (sntoma mas frecuente): 95%.
Dispaurenia.
Aumento del fluio vaginal o cervical: 74%.
Sangrado anormal (ntermenstrual, postcoital): 45%.
Sntomas urinarios: 35%.
Vmtos: 14%.

El dolor abdominal baio es el sntoma principal. Es un dolor de

tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene ms de dos
semanas de duracin. Es caracterstico tambin que aparezca
durante o goco despus de la menstruacin. Puede ocurrir que
el dolor con las realciones o con Ia movilizacin uterina en la
exploracin sea el nico sntoma.

l
Cum Mmmmm
Salpingitis aguda y absceso tubrico en *
5.3. Factores asociados 5.6. Diagnstico
FACTORES DE RIESGO: A. EXPLORACIN Y ANAMNESIS:
Promiscuidad sexual. Durante la exploracin encontramos:
Edad inferior a 25 aos o Dolor a la movilizacin del cuello y/o dolor anexial en la
ITS o historia previa de EIP exploracin bimanual: 99%.
DIU en las 3 primeras semanas post insercin. o Cervicitis y fliio endocervical purulento en el examen con
Manipulacin diagnstica (HSG, histeroscopia...) espculo: 74%.
Ciruga (legrados...) o Fiebre (>38): menos del 47%.
Vaginosis bacteriana. o Masa plvica: absceso tuboovrico.
Relaciones sexuales durante la menstruacin. o Peritonitis.

FACTORES PROTECTORES: B. ANALTICA:

o Los mtodos anticonceptivos de barrera (MIR) disminuyen la En la mitad de los casos hay leucocitoss, aumento de VSG y
PCR. Frotis vaginal y endocervical, cultivos y serologas.
lTS.
0 La esterilizacin tubrica disminuye el riesgo de ElP (MIR). Q. ECOGRAFA TRANSVAGINAL O RNM
Los espermicidas protegen frente a la EIP. Util para detectar abscesos o lquido libre en Douglas en EIP
El papel de los anticonceptivos orales actualmente no est severas.
claro. Su accin sobre el moco cervical es protectora, pero
D. LAPAROSCOPIA:
los estrgenos y progesterona facilitan el crecimiento, sobre-
- Es el estandar de oro en el diagnostico de EIP. til para el
vida y ascenso de la infeccin por Chlamydia.
diagnstico de seguridad, de gravedad y diferencial con
5.4. Vas de infeccin otras causas de abdomen agudo (2MlR). Sirve adems para
extraccin de muestras para cultivo.
0 ASCENDENTE: lo mas frecuente (endocervicitis > endome- o Estar indicada solamente si no hay meiora con el trata-
tritis ) salpingooforitis). miento, existe duda diagnstica o en cuadros severos con
CONTIGIDAD: apendicitis, peritonitis. abcesos para realizar tratamiento.
HEMATGENA: tuberculosis (2MIR), gonococia.
E. BIOPSIA ENDOMETRIAL:
LINFTICA a partir de infecciones del tracto genital inferior. Con evidencia histopatolgica de endometritis.
Adems, debemos completar el estudio con otras pruebas:
i. Hemocultivo: baia rentabilidad.
2. Test de gestacin.
3. Diagnstico de otras ITS.
4. Estudio de infeccin del tracto urinario.

5.7.Clasificacin
La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado
evolutivo de la enfermedad, en la sintomatologa y en los datos
recogidos en la exploracin. Podemos diferenciar cuatro esta-
dios:
Estadio I: Salpingitis aguda sin peritonitis.
Estadio II: Salpingitis aguda con peritonitis.
(im"mm MIR Anun'n 20m Estadiolll: Salpingitis con formacin de
La via de propagacin suele ser ascendente canalicular, desde genitales abscesos tuboovricos.
externos
Estadio IV: Rotura de absceso

5.8. Diagnstico diferencial
A. GASTROINTESTINALES:
Apendicitis, colecistitis, estreimiento, gastroenteritis aguda.
B. RENALES
Cistitis, pielonefritis, Iitiasis.
c. OBSTTRICO/GINECOLGICOS:
Dismenorrea, emabrazo ectpico, embarazo intrauterno com-
plicado, quiste de ovario o torsin ovrica.
5.9. Tratamiento
El obietivo del tratamiento es en primer lugar erradicar los ger-
menes causantes y en segundo, preservar la fertilidad en muie-
res iovenes. Por esto, es preferible tratar las pacientes con un
diagnstico dudoso (MIR).
Cuando diagnosticamos un episodio de EPI en una portadora de
DIU, no hay gue retirar el DIU. De hecho, en aquellas muieres
que no requieren hospitalizacin es contraproducente. Se retira
slo cuando los sntomas se han resuelto, o bien, si a las 72
horas no ha habido meiora, adems de reeplantearnos el dia-
gnstico.
A. MDICO:
A.l . AMBULATORIO:
o Es el tratamiento cle eleccin en fases precoces para
prevenir secuelas (MIR).
Combinacin de 2 3 antibiticos de amplio espectro:
ofloxacino 400mg/12 horas o levofloxacino 500mg/24
horas y metronidazol 500mg/12 horas 14 das, o cef-
triaxona 250 mg dosis nica i.m. y doxiciclina v.o. T4
dias (2MIR) con o sin metronidazol(si sospecha de
anaerobios)
o Las muieres que se les hace tratamiento ambulatorio
deben ser revisadas a las 48-72 horas.
Ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica) u otra
cefalosporina de tercera generacin
+
Doxiciclina TOO mg/12 h durante 14 das
A.2. HOSPITALARIO
Criterios de hospitalizacin:
-No podemos descartar un proceso quirrgico (apendi-
citis).
-Gestantes.
-No haya respuesta al tratamiento oral.
-No segumiento o no tolerancia del tratamiento oral.
-Enfermedad severa, nauseas, vmitos y fiebre elevada.
-Absceso tuboovrico.
-VIH: slo regueren ingreso si padecen enfermedad se-
vera o cuando existe inmunodepresin.
o Tratamiento parenteral con cefoxitina 29/6-8l1 + doxi-
cclina lOOmg/IZ horas. Ante sospecha de anaerobios
o abceso tuboovarico, clindamicina 900 mg/8 horas +
gentamicina 2 mg/kg. Alternativas: ofloxacino o levo-
floxacino con o sin metronidazol, ampicilina + doxici-
clna o azitromicina.
B. QUIRRGICO:
Ante peritonitis, rotura de absceso tubo-ovrico, absceso mayor
de 8 cm y aquel que no responde al tratamiento mdico, e infec-
ciones recidivantes.
Laparoscopia para salpingostomia y aspiracin de piosalpinx,
liberacin de adherencias o lavados peritoneales.
C. TRATAMIENTO DE LA PAREJA SEXUAL
EI riesgo de reinfeccin de la paciente permanece mientras no se
trate su pareia sexual. Se ha propugnado el tratamiento emprico
con frmacos que actuen fundamentalmente sobre N. gonorr
hoeae y C. trachomatis. Una pauta adecuada seria:
e"-
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica) u otra
cefalosporina de tercera generacin
+
Doxiciclina 100 mg/l 2 h durante 14 das
MIR 12 (9918): Cual es el tratamiento antibitico ambulatorio
de eleccin en la enfermedad inflamatoria plvica le-
vemoderada?:
l. Clindamicina y gentamcina.
2. Metronidazol.
3. Azitromicina.
4. Amoxcilina-clavulnico y doxicilina.
5. Ceftriaxona doxiciclina.
w repeMlR
Tratamiento de la infeccin por gonococo y Chlamydia: Cef-
triaxona+Doxiciclina. (2+)
5.10. Complicaciones
A. AGUDAS:
o Perihepatitis de Fitz-Huah-Curtis: dolor en hipocondrio
derecho por inflamacin de la cpsula heptica y pertoneo
adyacente, con posibles adherencias "en cuerdas de violin".
o Periapendicitis o ascitis exudativa masiva.
B. CRNICAS o SECUELAS:
Son producidas por adherencias que se forman tras el proeceso
inflamatorio. Cuanto ms severo es el cuadro ms riesgo de
adherencias y sobre todo en infecciones poe Clamydia.
O Algias glvicas crnicas: es una complicacin frecuente y
depende de la severidad de la ElP.A|gunas de estas pacien-
tes meioran con ACOS o tratamiento con antidepresivos.
Esterilidad (MIR) (por factor tubrico) y aumento del emba-
razo ectpico por dao tubrico (MIR). Es la complicacin
ms grave.
. Tuberculosis o enital
6.1. Epidemiologa
Es una enfermedad rara en nuestro medio .Est causada por las
bacterias pertenecientes a Mycobacterium tuberculosis complex.
6.2. Origen y propagacin
La tuberculosis genital es siempre SECUNDARIA. El origen prima-
rio suele ser pulmonar, aunque tambin puede ser digestivo o
urinario. Los bacilos llegan al aparato genital normalmente por
va hematgena (2MIR), y en algn caso va linftico o por con-
tigidad.
De los pacientes con TBC activa, el 20% tendran afectacin
extrapulmonar, y en los VIH+, el 60%. De las afectaciones ex-
trapulmonares, el 5-l0% se deben a TBC genital y en la mitad de
estos casos coexiste TBC urinaria.
6.3. Anatoma patolgica
A. TROMPAS:
Se afectan en el 95-lOO% de los casos de tuberculosis genital
(2MIR).
1. MACROSCPICAMENTE:
Similares a cualquier salpingitis, obstruccin distal en la ma-
yora de los casos.
Lesiones mucosas mas intensas en la ampolla, pocas veces se
afecta la porcin intersticial.
2. MICROSCPICAMENTE:
Hipertrofia epitelial con abundantes tuberculomas, imagen
en rueda de carro por proliferacin adenomatosa que no re-
gresa con la curacin del proceso, causando esterilidad de
origen tubrico (2MIR).
VI. INFECCIONES

D. VISIN DIRECTA:
REGLA NEMOTCNICA o agaroscogia: confirma el diagnstico de sospecha de HSG
o ecografa. Diagnstico diferencial con siembra peritoneal
TUBerculosis TUBrica
de carcinoma ovrico (biopsia de implantes en TBC > gra-
nulomas caseificantes). Tambin se puede elevar el marcador
del ca. de ovario (CA 125).
o agarotoma: hallazgo casi siempre casual.

6.6. Pronstico
Aumenta Ia frecuencia de esterilidad), embarazos ectpicos y
abortos.La atrofia endometrial es el factor de peor pronstico.
6.7. Tratamiento
El tratamiento es el mismo que en la TBC pulmonar (3MIR).
Se desaconseia la cirugia, excepto en lesiones sintomticas
Tuberculosis genital tras tratamiento y en resistencia o aumento de masas
B. TERO: anexiales.
-Hipoplsico con mltiples adherencias (Sdr. de Asherman> o Si presenta esterilidad tubrica como secuela, para conse-
amenorrea). guir gestacin se indica fertilizacin in vitro, como cualquier
-Afectacin endometrial en el 80%, miometrial en el 32%, obstruccin tubrica bilateral.
cervical 29%. Forma nodular, adenomatosa o mixta.
MIR 00 (6811): Ante un hombre de 25 aos con signos y snto-
C. OVARIOS (16%): mas de uretritis, en el que no se ha podido excluir una infeccin
Poco frecuente por fibrosis y mala vascularizacin. por Neisseria Gonorrheae, el tratamiento mas adecuado es:
I. Doxiciclina durante 7 das.
D. VAGINA Y VULVA: 2. Ceftriaxona 'I gramo intramuscular en dosis nica.
Muy raramente. 3. Ciprofloxacino durante 2 semanas.
4. Ceftriaxona 125 mqr intramuscular en dosis nica mas Doxi-
6.4. Clnica ciclina durante 7 das.
5. Penicilina Benzatina 2,4 Millones de Unidades intramuscular.
A. ASINTOMTICA:
La TBC genital suele ser asintomtica ( MIR). Lo ms frecuente es MIR 01 (6997): En cul de los siguientes casos la lagaroscoga
que se descubra mediante laparoscopia en el curso del estudio de puede ofrecer ms ventaias que la Iaparotoma convencional en
esterilidad (2MIR). Puede cursar con radiografa de trax normal el maneio de un abdomen agudo?:
(MIR). I. Nios con clnica tpica de apendicitis aguda no perforada.
2. Muieres en edad frtil con dudas entre apendicitis y anexi-
B. SINTOMATOLOGA GENERAL:
'_S-*
Febrcula que aumenta con la menstruacin, distensin abdomi- 3. Jvenes con peritonitis de origen no claro.
nal, astenia y adelgazamiento. 4. Adultos con plastrn apendicular.
5 Ancianos con sepsis severa por colecistitis aguda.
C. LOCAL:
Dolor anexial sordo, coitalgia, alteraciones menstruales, hipo- MIR 02 (7373): Un paciente de 22 aos, que acude para eva-
menorrea o amenorrea por destruccin endometrial (Sdr. de luacin de una lesin aenital ulcerada, presenta un VDRL positi
Asherman) o leucorrea blanco-amarillento. vo a ttulo de 1:8 con un FTA-Abs neqativo. La interpretacin
6.5. Diagnstico mas adecuada de estos resultados es:
I. Falso positivo de las pruebas no treponmicas.k
A. DE SOSPECHA: 2. Falso negativo de las pruebas treponmicas.
Antecedentes, anexitis rebeldes y esterilidad. 3. Sfilis muy reciente (pendiente la positivizacin del FTA
PPD positiva. Abs).
4. Sfilis curada (pendiente Ia negativizacin del VDRL).
B. ESTUDIO BACTERIOLGICO Y AP: 5. Sfilis de larga evolucin.
De Ia sangre y endometrio obtenido por biopsia endometrial o
microlegrado uterino (MIR) les el mtodo ms adecuado de dia- MIR 03 (7633): En relacin a la m, seale la afirmacin co-
gnstico). Tincin de Ziehl-Neelsen, cultivo de Lowenstein e rrecta:
inoculacin a cobaya del material recogido. I. La les secundaria cursa excepcionalmente con manifesta-
ciones cutneas.
c. DE IMAGEN 2. EI control del tratamiento se puede realizar valorando los
ttulos de positividad de las pruebas treponmicas.
a) RX DE TRAX 3. Durante los perodos de latencia de la enfermedad se nega-
Para descartar actividad pulmonar.
tivizan las pruebas no treponmicas.
b) PIELOGRAFA 4. La peculiar estructura del treponema hace que no sea sensi-
Descarta TBC urinaria asociada en el 10%. ble a los antibiticos betalactmicos.
c) ECOGRAFA 5. El chancro sifiltico es indurado, no doloroso v muy rico en
bacterias.*
Ascitis, hidroslpnx.
d) HISTIEROSALPINGOGRAFA MIR 04 (7893): Varn de 30 aos de edad, sexualmente activo
Utero que presenta disuria y secrecin uretral purulenta. En Ia tincin
Sinequias, bordes dentados. de esta ltima se observan diplococos qramneqativos intracelula-
Tromgas Le_s CuI cree que sera el tratamiento de eleccin?:
Obstruccin bilateral Penicilina benzatina.
Doxiciclina.
Azitromicina.
Ceftriaxona.*
91.590.? Ampicilina.

es
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 04 (7776): En Ia valoracin en el servicio de urgencias hos-

pitalario de un paciente con dolor abdominal agudo, cul de
las siguientes armaciones es INCORRECTA32
l. El inicio, la localizacin y severidad de dolor son tiles en el
diagnstico diferencial.
2. La palpacin es el aspecto ms importante de la exploracin
fsica.
3. El recuento de leucocitos puede ser normal en procesos in-
flamatorios abdominales como la apendicitis.
4. La ecografa es una prueba de imagen til y cada vez ms
utilizada en la valoracin del dolor abdominal.
5. No debe administrarse medicacin analasca hasta que el
ciruiano valore al paciente porque puede oscurecer el dia-
gnstico.*

MIR 08 (8971): Cul de las siguientes afirmaciones sobre la

enfermedad plvica inflamatoria es INCORRECTA?:
l. La mayora de las veces se origina por va ascendente.
2. Para el diaanstico es imprescindible la toma de cultivo por
lagaroscopia.*
3. La promiscuidad sexual incrementa el riesgo de padecer la
enfermedad.
4. Puede tener como secuela la esterilidad.
5. Los grmenes causantes de la enfermedad mas frecuentes
son la Neisseria gonorrhoeae y Ia Chlamydia trachomatis.

5
(D
9
O
U
Z
(D
2mm
MIR a
 VI. INFECCIONES

RESUMEN DE PATOLOGA INFECCIOSA

VULVOVAGINITlS
Sntomas "
Tpico iDdgiistcb "Tratamiento bsrvacn
. . Leucorrea caseosa Fresco tluconazol, Riesgo con ABT,
. Prurlto Intenso . . .
Candidas en grumos (hitos y esporas) cotrimazol, diabetes, gesta-
Eritema
Ph < 4'5 Gram nistatna cin, ACO
Cervicitis
Leucorrea Protozoo en fresco .
., Leucorrea espumo- . .. metronldazol oral y ETS
Tricomonas espumoso T.narano AnIIIna, . .
sa vaginal (tto. de la parela)
grscea PAP
Ph > 45
Gram-
Asintomtica Leucorrea malo- [COCObGCI_ metronidazol o
. ., . los) . . . . Solo se tratan las
No Inflamaaon llente clindamicma vagl- . , .
Gardnerella . PAP (clue cells) . .. smtomaticas o ante
Leucorrea Prurlto leve . nal, ampuculina en . .,
. Olor a aminas con ., intervenaon
maloliente Ph > 5 gestacnon
KOH

. . . Cervicitis (D a K) IMF directa Telmcfcl'ms Am celx

Chlamydia Asmtomtlca , Eritromicma en para cubrlr gono-
LGV (cepas L) Serologia .,
gestacnon coco
'
t , . n o p rU - lM F . .
Mycoplasma Asmtomatlca Leucorrea directa 'lelIClClClaS
rIgInosa Cultivo
Vesculas, lceras, CLNICO
Vulvo-va g initis
, Adenopatas IMF directa aciclovir oral y
Herpes con vesrculas y . . ETS
Sd r. gra | . en pn- EL|SA vagina l
clolor Fiebre
mointeccn CGM y Cultivo
Asintomtico o Clnico podotilino
Leucorrea Relacin con ca '
HPV condiloma acumi- Kolocitos en PAP criocoagulacin
Condilomas cervical y vulvar
nado Hibridacin y PCR

ULCERAS GENlTALES
ETIOLOGA LCERA ADENOPATA TI'O
indolora e
Les Treponema pallidum Unica, No dolorosa Penicilina G
Indurada
Chancro blando o lceras mltiples Gran adenopata o Cettriaxona, eritromicina,
choncroide Haemophilus ducreyi dolorosas bubn ciprotloxacino, cotrimoxazol.
, Tetraciclinas
Lintogranuloma Dolorosas
, Clamidas L1, L2 y L3 Ulcero ndolora . . Factor de riesgo de ca. de
venereo (Sdr. Ingumal)
vulva en venes
Adenopatas dolorosas
Vesculas mltiples
unilaterales y
Herpes genital Virus herpes simple dolorosas que se rom- Aciclovir oral y tpico
sdr. general en
pen y ulceran.
primointeccin.
nica o mltiple,
con bordes elevados y
Granuloma inguinal Calymatobacterium Pseudobubn Tetraciclinas
aspecto serpiginoso
(crnica)

1. EIP
o Origen polimicrobiano ascendente (75% clamydias + gonococo). Comglicacin de ITS.
Dolor hemiabdomen interior, con fiebre vespertino y dolor a la exploracin ginecolgica.
o Tto. ambulatorio con ceftriaxona en monodosis im + doxiciclna vo 14 das. Debe ser precoz, para prevenir la obstruccin
tubrica (causa mas frecuente de esterilidad femenina).
o lngreso hospitalario en pacientes VIH, sospecha de anaerobios (DIU, ciruga...), abcesos o afectacin del estado general: Tro-
tamiento con cetixima + doxiciclina iv o gentamicina + clindamicina iv
n Ciruga si no respuesta al tratamiento mdico o abcesos grandes.

2. TBC GENITAL
o Siempre secundaria. por diseminacin hematgena (TBC miliar).
En 100% de los casos afectacin tubrica (zona ampular). Causa frecuente de obstruccin tubrica (esterilidad).
Diagnstico de certeza mediante microlegrado uterino (biosia endometrial) con cultivo de Lowestein.
MM con Rx trax normal.
Asintomtica la mayora de los veces. Se descubre normalmente en estudio de esterilidad (laparopscopio diagnstica).
S Aspecto similar a carcinoma de ovario (siembra peritoneal).
(D
O Tto. igual gue TBC pulmonar.
e
aZ
LD
e
e MIR
Ginecologa general
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

2
t l

ttiilitlitil
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f95 96t 96 97t 97 98f 98 99f99 00f00.01.02.03.04.05.06.07. 08.09. lO. ll 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Endometriosis

Dismenorrea 1

Miomas uterinos

Hiperplasia de endometrio

Sang rado menstrual abundante

Sndrome premenstrual

Prola pso genital

Incontinencia de orina

Distrofias vulvares

Imprescindible
Este es un captulo bastante preguntado en el examen MIR, siendo el apartado mas preguntado la endometriosis.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADQS:

Clnica de la endometriosis: dismenorrea, dispareunia, dolor plvico crnico, dolor con la ovulacin. (7MlR)
Anlogos de la GnRh: empleados para el tratamiento antes/despus de la ciruga en la endometriosis, antes de la ciruga de los
miomas para disminuir el tamao y recuperarse de Ia anemia, para el tratamiento de la pubertad precoz central idioptica, facilita
el control de los ciclos de reproduccin asistida, para el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional y para el tratamiento de
tumores hormona-dependientes. (2MlR)
o Tratamiento cle la hiperplasia de endometrio con atipias: histerectoma con doble anexectoma. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o Endometriosis: dismenorrea, dispaurenia, dolor plvico crnico, esterilidad. Tratamiento quirrgico de eleccin (en endometriosis
moderadas/graves): laparoscopia con quistectomia si muer oven o con deseos gestacionales.
o Miomas: tumoracin benigna ginecolgica ms frecuente. Los miomas que interfieren en la fertilidad son los submucosos. Si existe
historia cle abortos de repeticin y miomas se debe realizar miomectomia.
.S

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS: O
_I
o Actualmente la utilidad de la la arosco a dia nstica en acientes con endometriosis es muy escasa desde un punto de vista de O
U
LLI
coste-eficacia. No se recomienda realizar una laparoscooia slo con fines diaansticos .En el caso de que la muier presente una Z
sintomatologa dolorosa, sugestiva de endometriosis sin que se haya llegado a establecer de manera definitiva el diagnstico con o
2am
MIR
VII. GINECOLOGA GENERAL

las pruebas de imagen, y para evitar realizar una laparoscopia diagnstica, puede realizarse un tratamiento hormonal con anlo-
gos de la GnRH o con anticonceptivos hormonales combinados tomados de manera continua, de forma que se suprima la mens-
truacin de la paciente. Si el dolor desaparece, el diagnstico de endometriosis es muy probable.
La imprecisin para unificar los trminos que hacen referencia al sangrado uterino, llev a la Federacin Internacional de Gineco-
loga y Obstetricia (FIGO) a proponer una terminologa para definir el sangrado uterino anormal y normal. Propone el abandono
de algunos trminos como menorragia o sangrado uterino distuncional ya que estos se han utilizado para definir tanto sntomas,
como signos y diagnsticos, lo que lleva a una gran confusin en la interpretacin de la literatura.

La clasificacin terminolgica de la FIGO diferencia entre:

o ALTERACIONES DE LA REGULARIDAD
Sangrado uterino irregular
Ausencia de sangrado menstrual
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD
Sangrado menstrual abundante
Sangrado menstrual escaso
ALTERACIONES DE LA DURACIN
I Sangrado menstrual prolongado
Sangrado menstrual acortado
SANGRADO IRREGULAR NO MENSTRUAL
SANGRADO FUERA DE LA EDAD REPRODUCTIVA
El sangrado menstrual abundante (SMA) sera el equivalente del trmino menorragia (sangrado menstrual muy abundante y dura-
dero).

Segn las recomendaciones de Ia FIGO, el SMA, unto con el sangrado intermenstrual, integran el sangrado uterino anmalo
(SUA).Descartadas las causas orgnicas, la mayora de los SMA proceden de una alteracin en la integridad fisiolgica del eie go-
nadal, la disovulacin. EI DIU-LNG aparece como primera opcin de tratamiento entre las pacientes con SMA que no deseen ges-
tacin. Un preparado anticonceptivo oral combinado cuatrifsico con valerianato de estradiol y dienogest tiene estudios especfi-
cos que sealan su eficacia en SMA y la indicacin para tal fin.
o El acetato de ulipristal es uno de los tratamientos ms novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los sntomas asociados a
los miomas uterinos. Actualmente, segn la evidencia cientfica, el acetato de ulipristal, sera Ia medicacin de eleccin previa a la
ciruga, dado que permite conseguir meiores valores hematolgicos y no atecta al plano de clivaie en la miomectoma, ademas de
no producir sofocos en la paciente (en comparacin con los anlogos de la GnRH).
o Enfermedad Intlamatoria Plvca (EPI) y DIU: El riesgo de desarrollar una EPI est fundamentalmente relacionado con el proceso de
insercin del DIU y con la presencia de infecciones de transmisin sexual en el crvix .Las muieres deben ser advertidas de que exis-
te un riesgo mayor de padecer una EPI en los 20 primeros das tras la insercin, pero que despus el riesgo es el mismo que en las
no usuarias.
o Cuando diagnosticamos un episodio de EPI en una portadora de DIU, no hay gue retirar el DIU. De hecho, en aquellas muieres
que no requieren hospitalizacin es contraproducente. Se retira slo si a las 72 horas de iniciar tratamiento antibitico no ha habi-
do meiora.
c. LOCALIZACIN:
I. Endometriosis Se puede localizar en cualquier sitio (trompas, tabique recto-
vaginal, Iig. tero-sacros, crvix, intestino, ombligo, pulmn,
hgado...) El rgano ms frecuentemente afectado es el tero
I .l . Concepto (adenomiosis), seguido del ovario (2MIR) (endometriomas o
quistes de chocolate).
Presencia de teiido endometrial tuncionante tuera de su localiza- Los endometriomas son los tumores benignos de ovario mas
cin habitual, que induce a una reaccin inflamatoria crnica. frecuentes, tras los quistes funcionales.

1.3. Histognesis
A. ADENOMIOSIS O ENDOMETRIOSIS INTERNA:
Penetracin de la mucosa endometrial en el miometrio.

B. ENDOMETRIOSIS EXTERNA:
a) TEORAIMPIANTATIVA:
Retluio endometrial por va canalicular retrgrada durante
la menstruacin (MIR), implantacin y crecimiento en peri-
toneo.

b) TEORA METAPLSICA:
luno Intensivo MIR Asturias 2003 Ante estmulo inflamatorio estrognico se producira teiido
endometrial a partir del epitelio celmico (explica la locali-
1.2. Epidemiologa zacin ovrica, tubrica y cervical).
A. INCIDENCIA: c) TEORAVASCULAR:
Atecta al 5-IO% de las muieres en edad reproductiva. La inci- Presencia de teiido endometrial en el sistema venoso o
dencia mxima se observa entre los 30 y los 45 aos de edad. linttico (localizacin pulmonar y umbilical).
B. INFLUYEN: d) TEORA MACROFGICA:
Se asocia a: cambios estrogenodependientes, nivel socio- En su patogenia cada da se da ms importancia al factor
econmico alto, herencia, inflamaciones y yatrogenia. inmunolgico (MIR). El teiido endometrioide penetra en la
Las pacientes meioran con el embarazo (decidualizacin con cavidad peritoneal por la menstruacin retrgrada y esti-
reabsorcn de tocas endometriales), (MIR) los anticonceptivos mula la migracin de los macrfagos. Los factores de cre-
hormonales (atrofia endometrial) y la menopausia. cimiento liberados por los macrtagos son capaces de es-
timular el crecimiento epitelial si las clulas endometriales
expresan el receptor.
gw,
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

lesin de color azul-negro que contiene pigmentos de hemoside-

1.4. Clnica
rina, pero la mayor parte de los implantes son atpicos", con un
o La dismenorrea secundaria es un sntoma constante (80%) aspecto blanco y opaco, roio y en llama o vesicular. Con mayor
(5MIR). Pueden presentar tambin dispaurenia fndical dolor frecuencia pueden detectarse adherencias ovricas.
plvico crnico, dolor con la ovulacin. (MIR). No existe co-
rrelacin entre la clnica y el grado de endometriosis, depen-
de ms del grado de actividad y de la localizacin que del
tamao de las lesiones.
o Las alteraciones menstruales van desde un pequeo spotting
intermenstrual hasta cualquier tipo de alteracin del ciclo. Su
origen parece estar en disfunciones ovulatorias asociados
que producen estados hiperestrognicos y que, a su vez, fa-
vorecen la evolucin de la enfermedad.
0 Peritonitis gumca si se produce la rotura de algn quiste
endometrisico.
o Posible neumotrax catamenial (representa el 5% de los
neumotrax espontneos en muier en edad frtil).
o Es una causa frecuente de esterilidad (4MIR): presente en el
40% de las endometriosis, independientemente de la exten-
sin de las lesiones. El aumento de prostaglandinas F produ-
ce alteraciones de la motilidad tubrica, la ovulacin y la es
teroidognesis.
o Puede ser asintomtica (20%), siendo un hallazgo casual en
la ciruga. Laparoscopia: endoemtriosis ovrica con ambos ovarios unidos a liga-
mentos utero sacros.

EE repeMlR
Clnica de la endometriosis: dismenorrea, dspareunia, dolor
plvico crnico, dolor con la ovulacin . (7+)

l .5. Diagnstico
A. EXPLORAClN: masa plvica (endometrioma) e irregulari-
dad en tero-sacros.

B. ECOGRAFA: tumoracin anexial de ecogenicidad media,

homognea y paredes gruesas compatible con endometrioma
(sensibilidad del 80% MIR), en muchas ocasiones situados en
Douglas y pared posterior uterina. No posibilita la valoracin de
adherencias y pequeos implantes, pero es muy til para el
seguimiento de la enfermedad.

Implante peritoneal clsico

Sin embargoL actualmente la utilidad de la laparoscopia dia-

gnstica en pacientes con endometriosis es muy escasa desde un
punto de vista de coste-eficacia. No se recomienda realizar una
laparoscopia slo con fines diagnsticos.

Endometroma
(Ecogenicidad media, homogenea, con paredes gruesas)
C. RMN PLVICA: identifica deforma precisa los endometriomas
ovricos y es de especial inters en la valoracin de los implantes
de endometriosis retroperitoneal, y la extensin y grado de infil-
tracin de los mismos. Hoy en da la RMN plvica y la ecografa
transvaginal se consideran pruebas diagnsticas y de estadifica-
cin de la enfermedad complementarias entre ellas
D. LAPAROSCOPIA: es la prueba ms definitiva, permite el dia-
gnstico de certeza y la clasificacin de la enfermedad (MIR).
Mediante laparoscopia se llega al diagnstico definitivo median-
E. OTROS:
0 Cisto/rectoscopia para diagnstico y tratamiento (fulgura-
cin) de lesiones vesicales o rectales sintomticas.
o Determinacin del CA l25: poco especifico, pero til para el
seguimiento si esta moderadamente elevado al diagnstico (MIR).
Tambin til el Ca 19.9 .Si Ca 125 y Ca 19.9 baios se descarta
endometriosis grave con una probabilidad del 97,7%. El marca-
dor tumoral M, de reciente aparicin en la prctica clnica
diaria, podra ser de utilidad futura para descartar malignidad
en las pacientes con endometriomas ovrcos atpicos.
o Test diaanstico con anloqos de la GnRH: En el caso de que
la muier presente una sintomatologa dolorosa, sugestiva de
endometriosis sin que se haya llegado a establecer de manera
definitiva el diagnstico con las pruebas de imagen y para evitar
realizar una laparoscogia diagnstica, puede realizarse un tra-
tamiento hormonal con anloaos de la GnRH o con anticoncep-
tivos hormonales combinados tomados de manera continua, de
forma que se suprima la menstruacin de la paciente. Si el dolor
.s
desaparece, el diagnstico de endometriosis es muy probable. o
o
o
_.l

te la observacin directa de las lesiones, acompandose a u

Lu

veces de toma de biopsias. El implante peritoneal clsico es una Z

o
VII. GINECOLOGA GENERAL

1.6. Grados de extensin
A. LEVE:
Implantes superficiales aislados. El 40-50% progresan a grados
mas severos y un 35% regresin espontaneamente.
B. MODERADA:
Endometriomas menores de 2 cm o mltiples implantes ovricos,
adherencias mnimas, retraccin.
C. GRAVE:
Endometromas mayores de 2 cm, grandes adherencias, afecta-
cin del intestino o del aparato urinario.
o Esta clasificacin, no obstante, no hace referencia al dolor
plvico, ni a las posibles recurrencias o implantes a distancia del
aparato genital y no tiene valor pronstico a nivel reproductivo o
de la enfermedad en s.
o Es importante identificar a las pacientes con endometriosis
profunda del resto, ya que pueden presentar, entre otros, afecta-
cin del tracto urinario y/o intestinal a diferencia de las pacientes
con endometriosis superficial o con endometriomas ovricos
aislados.
Mujeres que rechacen el tratamiento hormonal o con contraindi-
cacin para el mismo, pueden beneficiarse de uso de ibuprofeno
(OO mg/8 h va oral) u otros AlNEs
B. QUIRRGICO
En formas moderadas/severas y en las muieres que esperan
restablecer o preservar la fertilidad.
Los obietivos del tratamiento quirgico son restablecer las real-
ciones antmicas, extirpar o destruir toda la enfermedad visible
en la medida de lo posible y evitar o retrasar reaparicin de la
enfermedad.
El tratamiento quirgico de eleccin es la LAPAROSCOPIA otre-
ciendo ventaias de meior visualizacin, menos traumatismo de
los teiidos, meior recuperacin postoperatorio y meiores resulta-
dos que la laparotoma.
Puede ser conservador (fulguracin de implantes, quistectoma,
(MIR) liberacin de adherencias) o radical si los deseos gensicos
estn cumplidos o ante recidiva (histerectoma con doble anexec-
toma).Tanto la ciruga como la fulguracin pueden aliviar el
dolor y aumentar la fertilidad a corto plazo.

l .7. Tratamiento
El tratamiento se debe individualizar en funcin de la edad,
extensin de la enfermedad, duracin de la infertilidad, deseo
reproductivo de la pareia y severidad de los sntomas. Se puede
mantener una conducta expectante en endometriosis mnimas o
leves asintomticas. El tratamiento slo es paliativo, hasta llegar
a la menopausia.

A. MDICO
El tratamiento hormonal pretende conseguir una pseudogesta-
cin o pseudomenopausia. til en endometriosis leve o modera-
da.
Inconvenientes: slo produce atrofia de los focos activos, no
restaura la anatoma plvica y es posible la reactivacin postra- "Barro endometrisico sobre la superficie del ovario
tamiento.
a) El danazol x la gestrinona, aunque se han demostrado Las recidivas de la endometriosis tros el tratamiento auirrqico
eficaces en cuanto al control de las algias asociadas a conservador son la norma ms aue la excepcin.
la endometriosis, se consideran frmacos de segunda El riesgo de malignidad de la endometriosis es muy raro. En
lnea por los efectos secundarios originados por su ac- aquellas pacientes con endometriosis ovrica y transformacin a
cin andrognica y metablica, un cncer ovrco el subtipo histolgico frecuentemente encon-
b) Los anticonceptivos orales estn entre los frmacos trado es el carcinoma de clulas claras y el subtipo endometrioi-
'
considerados como de primera lnea Se prefieren los de.
de dosis media con gestgenos de segunda genera-
cin. La anticoncepcin hormonal combinada debe re-
comendarse como tratamiento preventivo de las recu- RECORDEMOS
rrencias tras el tratamiento quirrgico de los endome-
triomas ovricos cuando la paciente no desee gestacin , ENDOMETRIOSIS
CLNICAz DlSMENORREA, DISPAURENIA, DOLOR PLVICO
Cl Progstgenos: han demostrado tambin ser efectivos
CRNICO, ESTERILIDAD.
para el dolor plvico secundario a endometriosis. As
DIAGNSTICO: Eco, RNM, TEST DE ANLooos DE GNRH.
pues, la administracin aislada de progestgenos pue-
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ELECCION: LAPAROSCOPIA
de considerarse tambin como primera linea de trata-
CON QUISTECTOMA 5| MUJER JOVEN o coN DESEOS GES-
miento, aunque existen menos estudios al respecto.
TACIONALES.
d) Anlogos de la GnRH: su administracin continuada
inhibe la sntesis y liberacin de gonadotrofinas (MIR).
MlRi'OO (6894): Paciente de 36 aos sin hios tras 2 aos de
Produce un estado de menopausia marcada con posi-
relaciones sexuales sin Contracepcin, que desde hace l ao
ble desmineralizacin. Se pueden utilizar de 3 a me-
mnta dismenorrea, dispareuniay sanarado vaainal inter-
ses antes y/o despus de la ciruga, para facilitarla y
menstrual. Cul seria la primera orientacin diaqnstica?:
para disminuir las recidivas (MIR). Si se desea emplear
Insuficiencia lutenca.
en peridos mas prolongados se pueden asociar con
Enfermedad inflamatoria plvica.
progestgenos solos o en combinacin con dosis baias
Dismenorrea funcional.
de estrgenos para prevenir la osteopenia y sin reducir
Endometriosis.*
la eficacia global del tratamiento. El uso de anlogos
.UFFJNf Esterilidad idioptica.
de la GnRH durante 3 a meses antes de realizar una
m en pacientes con endometriosis aumenta cuatro ve-
MIR 01 (7152): Seale la respuesta FALSA en relacin con la
ces la probabilidad de qestacin.
endometriosis:
e) DlU-Levonorgestrel :otra posibilidad de eficacia demos- l. Es una causa frecuente de esterilidad.
trada y considerado como rimera lnea de tratamiento
2. Su origen est ligado al flujo menstrual retrgrado.
en el maneio del dolor asociado a la endometriosis y se
3. El rqano mas frecuentemente afectado es la trompa.
han demostrado especialmente tiles en casos de recu-
4. En su patogenia cada da se da ms importancia a! factor
rrencia/persistencia del dolor postoperatorio
inmunolgico.
5. La laparoscopia es la prueba ms definitiva para el dia-
gnstico de la endometriosis plvica.
gsm
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 02 (7413): Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla

hace 20 das, que acude a la consulta por presentar esterilidad y
dismenorrea importante. En las exploraciones que se realizan,
destaca tumoracin anexial en la ecoqrata v elevacin modera-
da de Ca-125 srico. Cual es el diagnstico de presuncin3:
Embarazo ectpico.
Cncer de ovario.
Mioma uterino.
Endometriosis.*
91993.? Quiste ovrico funcional.

MIR 06 (8454): Una paciente de 32 aos con un cuadro clnico

de sanarado menstrual irreqular, dismenorrea, dispareunia, y
una esterilidad de 3 aos de evolucin presenta una analtica
hormonal normal y un estudio ecogrtico transvaginal que in- emm Ivlkvnivn Mi . i

La dismenorrea se asocia a isquemia uterina

forma de un tero normal y sendas formaciones qustica ovari-
cas bilaterales de 4 cms. sin siqnos ecoqrticos de sospecha.
Cual sera la orientacin diagnstica?:
Sndrome adherencial plvico.
Hemorragia uterina disfuncional.
Sndrome del ovario poliqustico.
Endometriosis.*
.UPWN. Quistes dermoides bilaterales.
MIR 09 (9221): Respecto a Ia Endometriosis, cul de las si-
guientes afirmaciones es cierta?:
1. Todas las lesiones endometrisicas tienen el mismo origen
histognico.
2. El diagnstico clnico de la endometriosis es muy seguro y
no suele precisar de mtodos diagnosticos complementa-
rios.
3. Las recidivas de la endometriosis tras el tratamiento quirr-
gico conservador de los ovarios son raras.
4. La hormonoterapia posterior a la ciruga aumenta mucho
las posibilidades de conseguir despus un embarazo.
5. El embarazo influye favorablemente sobre la endometriosis.
*
2. TEORA INMULOGICA:
Los niveles de PG F2a estn elevados originando un aumento de
la contractilidad uterina e isquemia. EI endometrio secretor con-
tiene ms prostaglandinas que el proliferativo, por lo que el ciclo
anovulador provocar una menstruacin indolora.
2.2. Tratamiento
A. DOLOR LEVE:
No precisa.
B. DOLOR INTENSO:
Anticonceptivos hormonales MIR: inhiben la ovulacin y
disminuyen el tluio menstrual.
Inhibidores de la sntesis de prostaalandinas (derivados de
metenamatos y del c. propinico): son la primera medida
teraputica a instaurar.
LUNA (Laparascopic Utero-sacral Nerve Ablation]: en casos
seleccionados que no respondan al tratamiento mdico.

3. Miomas uterinos
MIR 10 (9459): Cul de las siguientes es una manifestacin
clnica caracterstica de la endometriosis?
l. Hipermenorrea.* 3.1. Definicin
2. Dismenorrea. Tumor benigno constituido por clulas musculares lisas y teiido
3. Esterilidad primaria. conectivo.
4 Dolor plvico crnico.
5 Dispareumia.

MIR 'IO (9457): Muier de 30 aos, sin hiios, que consulta por
dismenorrea de varios aos de evolucin, aunque el dolor se ha
intensicado en los ltimos meses. En la exploracin se detecta
una tumoracin en ovario derecho, con tero poco mvil y dolo-
roso. Ovario izquierdo normal y doloroso. Por ecognatia se
visualiza una formacin qustica homognea con endometrioma
en ovario derecho de 7 cms de diametro. Cul es el tratamiento
indicado en esta paciente?
Anticonceptivos orales.
Quistectoma ovrica por laparoscopia.*
Antiinflamatorios no esteroideos.
Anlogos de la GnRH durante 3 meses.
E-"FPNT' Ootorectoma por laparoscopia.

Histerectomia simple de tero polimiomatoso

2. Dismenorrea orimaria
2.1 . Concepto
Dolor menstrual en ausencia de, patologa orgnica dbtrable.
I. TEORIA HORMONAL:
La dismenorrea 1 se asocia a ciclos ovulatorios, aumento de la
sensibilidad a Ia vasopresina en plasma y elevacinde Ia adivi-
dad uterina con disminucin del fluio sanguneo e iSquemia
uterina.
3.2 Incidencia
Es la tumoracin genital ms frecuente (2MIR) (50% de todos las
necropsias). Mayor incidencia en edad frtil, en nulparas, inferti
les, raza negra (3:1) y en muieres con historia familiar de mio-
mas.
3.3. Anatoma patolgica
A. MACROSCPICA:
En nmero y tamao variables, con consistencia dura y pseu-
docpsula.
Segn su localizacin en el espesor de la pared uterina se clasifi-
can en: intramurales o intramiometriales (los ms frecuentes),
subserosos y submucosos.
VII. GINECOLOGA GENERAL

B. ALTERACIONES SECUNDARIAS: tienen un tamao menor de 6-7 cms. y no haya otros sntomas
Focos de degeneracin hialina (el tipo ms frecuente especial- especficos atribuibles a los miomas que exiian tratamiento.
mente en los subserosos) o qustica, necrosis, calcificaciones, Los miomas intramurales y subserosos tienen efectos adversos
infecciones, degeneracin sarcomatosa (0,05%). La degenera- escasos o nulos en la fertilidad. En general, la ciruga no est
cin grasa es muy rara. indicada pues no se han demostrado sus efectos beneficiosos y
las complicaciones de la intervencin superan los beneficios
C. LOCALIZACION: (MIR).
Normalmente en el cuerpo uterino, slo un 2-3% son cervicales. Si se trata de miomas submucosos (o intramurales o subserosos
Los intraligamentarios son an ms raros. de gran tamao) pueden: aumentanr la frecuencia de abortos
(2MIR) y de partos prematuros, alterar la esttica fetal, la
Plipo fibroso Su bseroso dinmica y la localizacin placentara y pueden actuar como
submucoso pediculada
tumor previo en el parto.
Submucoso
3.7. Diagnstico
Aunque la amnanesis y la exploracin fsica pueden resultarnos
Intersticial o intramural tiles para establecer una sospecha diagnstica, las pruebas de
imagen, especialmente la ecografa son fundamentales para
llegar al diagnstico definitivo.

A. ECO TRANSVAGINAL es la tcnica ms eficaz y de menor

coste para el diagnstico de los miomas, especialmente los de
pequeo tamao. Para miomas de gran tamao Ia combinacin
Subseroso pediculado de la cografa vaginal y abdominal tendran meior resultado.
Ecogrficamente los miomas aparecen como masas redon-
deadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad dife-
Cervical
rente al miometrio que los rodea. Habitualmente son
homogneos aunque en ocasiones pueden presentar calcifi-
caciones, hemorragias o zonas quisticas.

44,1;
Cllnolmamvo sun num mas
Tipos de miomas

D. ASOCIACIONES:
Cualquier patologa con exceso de estrgenos: hiperplasia en-
dometrial, plipos, endometriosis, folculos persistentes...

3.4. Patogenia
Posiblemente secundarios al desequilibrio entre estrgenos y
gestgenos, a favor de los primeros.

3.5. Clnica
I . ASINTOMTICOS:
La mayora [> del 50%).

2. SINTOMTICOS: B. RNM: es la tcnica ms precisa para el diagnstico del mio-

0 SANGRADO: ma, pudiendo precisar con gran exactitud su tamao, nmero y
Es la manifestacin clnica ms frecuente (60-70%), sobre to- localizacin. Tambin permite el estudio de los cambios degene-
do en los miomas submucosos. Los miomas producen un rativos del mioma. A pesar de estas vantaias, el uso de la RNM
aumento en Ia cantidad y duracin de la menstruacin, es para el diagnstico de los miomas no est iustificado por el alto
decir, sangrado mentrual abundante. Los miomas son Ia cau- coste.
sa ms frecuente de sangrado anmalo en edad reproducti- C. HISTEROSCOPIA: es la tcnica diagnstica de eleccin en el
va, tras las metrorragas del primer trimestre de gestacin. caso de los miomas submucosos. Permite el diagnstico diferen-
0 PRESIN vesical, rectal y venosa. Distensin abdominal cial entre miomas, plipos e hiperplasia. Adems tambin po
secundaria. demos valoror la exensin del mioma sobre el miometrio, lo que
0 DOLOR por torsin y/o dismenorrea. La torsin en un snto- permite clasificar los miomas en tipo 0, cuando no hay extensin
ma tpico de miomas subserosos y la dismenorrea de los miometrial, tipo I cuando la extensin es < del 50% y tipo ||
submucosos. cuando la extensin es > al 50%.
0 INFERTILIDAD en caso de miomas submucosos. Los miomas
intramurales y subserosos no parecen tener ninguna repercu-
sin sobre la fertilidad de la muier.
3.6. Mioma y embarazo
A. INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE EL MIOMA:
Aumentan de tamao (MIR), fundamentalmente en la 1 mitad
de gestacin por accin de los estrgenos, se reblandecen y
pueden necrosarse, infectarse o torsionarse. Hasta un 50% de los
casos pueden sufrir degeneracin rafa causada por infartos
hemorrgicos (MIR).

B. INFLUENCIA DEL MIOMA SOBRE EL EMBARAZO:

Las tasas de embarazo y de implantacin son significativamente
menores en las muieres con miomas submucosos, pero no en
aquellas con miomas intramurales o subserosos que no invaden
ni alteran claramente la cavidad endometrial, al menos cuando Histeroscopia: mioma submucoso pediculado
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.8. Tratamiento
A. CONDUCTA EXPECTANTE:
En momas asintomticos de pequeo tamao.

B. HORMONAL:
o Se pueden utilizar anlogos de GnRH previos a miomectom-
a (2MIR) para recuperar el hemotocrito, disminuir el tama-
o y la vascularizacn, o en la perimenopausia como tra-
tamiento nico.
o El acetato de uligristal es uno de los tratamientos ms nove-
dosos y de alta efectividad en el tratamiento de los sntomas
asociados a los momas uterinos. Actualmente, segn la
evidencia cientfica, el acetato de uliprstal, sera la medica-
cion de eleccin previa a la ciruga, dado que permite con-
seguir meiores valores hematolgicos y no afecta al plano
de clivaie en Ia miomectomia, adems de no producir soto-
cos en la paciente (en comparacin con los anlogos de Ia
GnRH).
Miomectoma por histeroscopia

w repeMIR
Anlogos de la GnRh: empleados para el tratamiento ante-
s/despus cle la cirugia en la endometriosis, antes de la cirugia
de los miomas para disminuir el tamao y recuperarse de la
anemia, para el tratamiento de la pubertad precoz central
idioptica, facilita el control de los ciclos de reproduccin asisti-
da, para el tratamiento de Ia hemorragia uterina distuncional y
para el tratamiento de tumores hormona-dependientes. (2+)
C. QUIRRGICO:
a) lNDICAClONES DE INTERVENCIN QUIRRG|CA;
o Sangrado uterino anormal con anemia (MIR).
o Dolor plvco seroso.
o Mioma de gran tamao. EI tamao es una indicacin re-
lativa, en momas de gran tamao esta indicada Ia resec-
cin del tumor, pero el punto de corte a partir del cual se
deben tratar no esta claro.
o Clnica urinaria (retencin/polaquiuria).
o Crecimiento rpido en perimenopausia y de cualquier ti-
po en postmenopausia.
o Infertilidad (2MIR).
b) TIPOS DE INTERVENClN:
o Histerectoma: de eleccin.
D. EMBOLIZACIN:
La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica alternati-
va a Ia ciruga .Est indicado en caso de momas sintomticos,
bien por metrorragias o por sntomas copresivos, en muieres
premenopausicas. Su papel en el tratamiento de las muieres con
deseo gensico an no est claro.
Tratamiento continuo con anlogos d GHRHIBQFQBOVQCW
hipogonadismo hipogonadotropo en: amare .3 E
o Antes y/o despus de la ciruga de la endometriosis.
O Antes de la cirugia de los momas, para disminuir el tama-
o Y recuperarse de lO anemia.
0 Como tratamiento nico en momas o endometriosis en
perimenopausia.
Pubertad precoz central idioptica.
Facilitar el control del ciclo en las reproducciones asistidos.
Tratamiento de la hemorragia uterina distuncional
En muieres premenopausicas con Ca. de mama metstasi-
co, solo o asociado a antiestrgenos.
MIR OI (7227): Seale cual de los tumores siguientes es el ms
frecuente en el tracto qenital femenino:
Tumor de los senos endodrmicos.
Carcinoma seroso-papilar de supercie ovrica.
Leiomioma uterino.*
Adenocarcinoma mucosecretor de crvix uterino.
S-FSJNT Disgerminoma ovrico.

MIR 02 (7412): Paciente de 49 aos, con mioma uterino de

tamao equivalente a una gestacin de 12 semanas, que IE
sento hipermenorreas y hemoqlobinemia de 9 qr%. No existe
patologa asociada. La paciente est en lista de espera para la
prctica de una histerectoma programada para dentro de 3-4
meses. En esta paciente esta indicado el tratamiento preogerato-
ro con:
Estrgenos.
Ergticos dopaminrgicos.
Inhibidores de la tibrinolisis.
Anlogos de la GnRH"
WPSAPf Derivados del cornezuelo del centeno.
t Miomectomia: si existen deseos de fertilidad (2MIR) y po-
sibilidad CiCO- L0 miomectoma puede ser VO l0P095' MIR 03 (7674): Los anlogos de las gonadotropinas se utilizan
copra/Iaparotomia o por Hrsteroscopia en caso de mro- para las siguientes indicaciones, MENOS una:
mas submucosos. I. Tratamiento de la menopausia.
2. Disminucin del tamao de los momas.
3. Recuperacin de Ia anemia antes del tratamiento quirrgico
de los momas.
4. Disminucin del tamao de los endometriomas.
5. Para facilitar el control del ciclo en las fecundaciones ln S
Vitro. O
9
O
B
Z
(D
no
MIR e
VII. GINECOLOGA GENERAL

4.5. Tratamiento
MIR 11 (96788): Una muier de 32 aos asintomtica consulta
para una revisin en salud ginecolgica porque desea quedarse A. HIPERPLASIAS SIN ATIPIAS:
embarazada. En dicha revisin se le detecta un mioma uterino a) MUJERES JVENES:
de 4 cm en parte intramural y en parte subseroso situado en la Contraceptivos hormonales 6-12 meses o clomifeno si
cara anterior del tero y que no deforma la cavidad endometrial. deseos de gestacin.
Qu actitud le recomendara?:
I. Miomectoma por va laparoscpica. b) MUJERES PREMENOPUSICAS:
2 Miomectoma por va laparotmica. Medroxiprogesterona 14 das al mes en 2 fase durante
3. Embolizacin del mioma por cateterismo arterial. 3- ciclos, con control con biopsia emndometral poste-
4 Tratamiento con anlogos de Gn-RH durante tres meses rior de control. La progesterona micronizada (100-200
antes de intentar el embarazo. mg) en aplicacin vaginal es una alternativa a la Me-
5. Intentar el embarazo sin ningn tratamiento previo.* droxiprogesterona.0tra alternativa son los contraceptivos
con gestgeno potente o los anlogos de GnRH o el DIU-
Levonorgestrel.
4. Hio-erlasia de endometrio c) MUJERES POSTMENOPASICAS:
Medroxprogesterona IO mg diarios durante tres me-
ses con control de biopsia psosterior histerectoma con
4.1 . Definicin doble anexectoma.
Proliferacin irregular del endometrio inducida por el estmulo Es posible la ablacin endometrial mediante laser o re-
de los estrgenos no compensados por una secrecin suficiente sectoscopio, con resultados irregulares.
de progesterona.
B. HIPERPLASIA ATPICA:
4.2. Tipos (clasificacin de Kurman) De eleccin histerectoma con doble anexectoma (2MlR)
(como en el adenocarcinoma de endometrio). La terapia
H. SIMPLE. con progesterona es una opcin para las muieres que
H. COMPLEJA desean preservar la fertilidad o que no pueden tolerar la
H. SIMPLE CON ATIPIAS ciruga.
H. COMPLEJA CON ATIPIAS
4.3. Clnica RECORDEMOS
Normalmente se presentan en forma de alteraciones menstrua- La ciruga posible por histeroscopia se resume en:
les (hiperpolimenorrea), sobre todo en menarquia y perimeno- 1. Mm
pausia. En algunos casos son asintomticas.
Biopsia dirigida.
EI 2% de las que no presentan atipias y el 23% de las atpicos, si
Extraccin de DIU y cuerpos extraos.
no se tratan, evolucionan a adenocarcinoma.
Catetersmos tubricos.
4.4. Diagnstico Liberacin de adherencias recientes.
Pequeos plipos
0 Citologa endometrial: difcil valoracin.
o Biopsia por aspiracin: bien tolerada, sin anestesia. En muie- 2. amm
- Ablacin endometrial
res asintomticas de riesgo (endometrio grueso en ecograf-
a). Adherencias antiguas o extensas.
o Legrado fraccionado: requiere anestesia y sirve como trata- Grandes plipos.
miento hemosttico. Miomectomas de miomas submucosos, en funcin del
o Histeroscogia con biopsia: permite visualizar la cavidad uteri- tamao y su componente intramural.
na y ofrece la posibilidad de biopsia dirigida. De eleccin en EI tero septo es la nica malformacin que permite Ia
muieres sintomticas. posibilidad de tratamiento hsteroscpico

JL'
Curso Intensivo MIR Asturins2003
Se repeMIR
Tratamiento de la hiperplasia de endometrio con atipias: histe-
rectoma con doble anexectoma. (2+)

MIR 08 (8974) Muier de 55 aos, hpertensa y diabtico con

IMC > 30. Acude a consulta de ginecologa por sangrado vagi-
nal de varios dias de evolucin tras 5 aos de amenorrea. La
lnea endometrial medida por ecografa es de 10 mm. La biop-
sia tomada por histeroscopia informa de hiperplasia de endome-
trio compleia atpica. CuI es la meior opcin teraputica?:
Histerectomia total con salpinaooforectomia bilateral.*
Anlogos GnRH.
Reseccin endometrial por histeroscopia.
Dispositivo liberador de levonorgestrel.
.UPPJ. Gestgenos.

MIR (9679) La ciruga histeroscgica permite el tratamiento de

una gran variedad de patologas intrauterinas, EXCEPTO:
Los plipos endometriales.
El embarazo tubrico.*
Los miomas submucosos.
Algunas malformaciones.
91.59 53. Las hemorragias por hipertrofia endometrial.

JAma
MK
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

hace que sea escasa Ia probabilidad de malignidadla aso-

5. Sangrado menstrual ciacin ecografabiopsia es preferible a la hsteroscopia,
considerada de segunda lnea .
abundante.(SMA) 5.4. Tratamiento
5.1 . Concepto El DIU-LNG aparece como primera opcin de tratamiento entre
las pacientes con SMA que no deseen gestacin. Un preparado
La imprecisin para unificar los trminos que hacen referencia al anticonceptivo oral combinado cuatrifsico con valerianato de
sangrado uterino, llev a la Federacin Internacional de Gineco- estradiol y dienogest tiene estudios especficos que sealan su
loga y Obstetricia (FlGO) a proponer una terminologa para eficacia en SMA y Ia indicacin para tal fin.
definir el sanarado uterino anormal y normal. Propone el aban-
dono de algunos trminos como menorragia o sangrado uterino
disfuncional ya que estos se han utilizado para definir tanto . Sd r. o remenstrual
sntomas, como signos y diagnsticos, lo que lleva a una gran
confusin en la interpretacin de la literatura.
.'| . Concepto
La clasificacin terminolgica de la FlGO diferencia entre: El sndrome premenstrual (SDP) se define como la aparicin de
ALTERACIONES DE LA REGULARIDAD una constelacin de sntomas de forma cclica, una semana antes
o Sangrado uterino irregular de la menstruacin y desaparece tras ella, con una intensidad tal
o Ausencia de sangrado menstrual que afecta a la rutina diaria o al trabaio (MIR).
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD Se estima que se presenta en un 5-I 0% de muieres.
Sangrado menstrual abundante No hay una nica causa identificable. Se considera Ia disregula-
o Sangrado menstrual escaso cin de la serotonina como la principal causa de los sntomas
'ALTERACIONES DE LA DURACION disfricos, pero pueden influir otros neurotransmisores.
Sangrado menstrual prolongado
0 Sangrado menstrual acertado 6.2. Clinica
-SANGRADO IRREGULAR NO MENSTRUAL
Hay 150 sntomas posibles en el SDP. La triada ms caractersti-
'SANGRADO FUERA DE LA EDAD REPRODUCTIVA
ca incluye tensin mamaria, hinchazn abdominal y alteraciones
neuropsquicas (MIR) (neurovegetativas y Sdr. disfrico).
EI sangrado menstrual abundante (SMA) sera el equivalente del
trmino menorragia (sangrado menstrual muy abundante y 6.3. Tratamiento
duradero).8egn las recomendaciones de la FlGO, el SMA, unto
con el sangrado ntermenstrual, integran el sangrado uterino 1. PLACEBO
anmalo (SUA).
2. DIETAY EJERCICIO:
5.2. Patogenia Se recomienda efectuar una dieta pobre en hidratos de carbono
refinados (MIR). Se han utilizado diversas vitaminas y minerales
Descartadas las causas orgnicas, la mayora de los SMA proce-
con resultado dispar.
den de una alteracin en la integridad fisiolgica del eie gona-
La prctica eiercicio arerbico mejora los sntomas depresivos o
dal, la disovulacin.
de retencin hdrica (MIR).

3. FARMACOS:
- HORMONAL:
No existe evidencia de la eficacia de la progesterona o de los
ACH por lo que no se recomiendan (MIR). Los ACH con
drosperinona (gestageno derivado de la espironolactona)
podran ser una opcin en muieres que deseen anticoncep-
Clon.
El danazol o los agonistas de GnRH tienen muchos efectos
secundarios y no se deberan usar como tratamiento.
- ANSIOLITICOS Y ANTIDEPRESIVOS:
La fluoxetina es el tratamiento de eleccin. Tambin son ti-
les los ansiolticos (buspirona, alprazolam MIR). Se adminis-
tran en Ia segunda fase del ciclo hasta el comienzo de la
P lipo In especifico menstruacin (MIR).
A denomiosis D isovulocin - DIURETICOS:
L eiomioma I atrognica Para los sntomas secundarios a retencin hdrica o disten-
Ma Iignidad C oagulocin
E ndometrial
sin abdominal, el tratamiento con espirolactona (antagonis-
ta de la aldosterona) es an emprico (MIR).
Causas del SMA - ANTAGONISTAS Y PRECURSORES DE PG :
Los resultados con ac. Mefenmico son contradictorios y no
5.3. Diagnstico se recomienda su uso.
o Es necesario e insustituible que se haga una adecuada & - VITEX AGNUS CASTUS :
toria clnica y que sta se acompae de un estudio de Ia El fruto del sauzgatillo es igual de eficaz que la fluoxetina,
concentracin de hemoglobina. pero con menos efectos secundarios. Es una buena opcin
La practica de estudios de coaqulacin, o de hormonas en spm leve-moderado.
como TSH, slo debe realizarse si hay rasqos clnicos com-
patibles que sugieran estas causas MIR 04 (7932): Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la
El estudio de imagen debe realizarse con Q, Tanto la consulta por irritabilidad, inestabilidad emocional, cefaleas,
SHG (histerosonografa), Ia histeroscopia o la RM deben sensibilidad y distensin mamaria. La sintomatologa se inicia
quedar como opciones de segunda lnea. una semana antes de la mestruacin y desaparece tras presen-
La practica de biopsia debe reducirse a casos en que se tarse la regla. Una vez comprobada Ia relacin con el ciclo
identiquen factores de riesgo de cncer endometrial, y de- menstrual mediante un diario de sntomas, decidimos pautar
be realizarse con el mtodo de aspiracin tipo pipelle de tratamiento pues la paciente refiere que la sintomatologa mi
Cornier. La ausencia de material endometrial en la toma fiere con su trabaio v sus relaciones sociales. Qu aconseiamos
como primera eleccin terapetica3:
81.46
Vll. GINECOLOGA GENERAL
l. Aumento de ingesta de cafena y azcares refinados en
segunda fase del ciclo menstrual.
2. Progesterona 200-300 mg/da 14 al 23 del ciclo.
3. Evitar eiercicio fsico y tomar suplemento de vitamina B12
durante sintomatologa a una dosis de 150 mg/da.
4. Aloarazolam 0.25 ma/8 horas, desde el da 20 del ciclo
hasta el 2 da de la reqla, disminuyendo despus a una
toma al da.*
5. Anticonceptivos hormonales orales mas un diurtico suave
durante los das que presente distensin mamaria.
7. Prola- so . enital
7.1. Clasificacin prolapsos genitales
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rga-
nos plvicos, como consecuencia del fallo de las estructuras de
soporte y sostn
A. PROLAPSO UTERINO:
Descenso del tero por debaio del nivel que ocupa.
B. PROLAPSO VAGINAL:
Colpocele anterior (uretrocele, cistocele) y posterior (rectocele,
enterocele).
Cistocele
C. GRADOS:
Grado l: Descenso entre posicin normal e introito.
Grado ll: Descenso a nivel del introito. (MIR)
Grado lll: Descenso por fuera del nivel del introito.
7.2. Etiopatogenia
A. FACTORES PREDISPONENTES:
o Edad: al disminuir los estrgenos en la menopausia se
relaian los ligamentos y se atrofia el tero.
o El traumatismo del parto vaginal es el factor predisponente
fundamental
o Debilidad congnita del sistema de fiiacin uterina (fascia
endoplvica, ligamentos uterosacros y cardinales) (MIR).
La causa ms frecuente de enterocele es la histerectomla
previa.
B. FACTORES DESENCADENANTES:
Tos, estreimiento, ascitis, tumores, obesidad.
Utero-sacro
/'-7' V
Cbrdinal
Sistema de suspensin de genitales internos
7.3. Clnica
PESADEZ en genitales externos y dolor hipogstrico.
URINARIA: retencin o incontinencia, Cistitis, pielonefritis...
RECTALES: tenesmo, estreimiento.
COMPLICACIONES uterinas: lceras de decbito, hipertro-
fia y elongacin cervical.
7.4. Diagnstico
Anamnesis y exploracin: provocando aumento de la presin
abdominal estando la paciente en posicin ginecolgica deter-
minamos el grado de prolapso y de incontinencia urinaria.
7.5. Tratamiento
A. QUIRRGICO:
La indicacin quirrgica no depende del grado de prolapso, sino
de los sntomasDe eleccin la histerectoma vaginal,con o sin
mallas.
B. SI LA CIRUGA EST CONTRAlNDlCADA:
Pesario (anillo de silicona que se coloca de forma parecida al
diafragma para suietar el tero).
8. Incontinencia urinaria
8.1 . Concepto
La incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina
obietivamente demostrable, que origina un problema social o
higinico.
La prevalencia en la muier es muy variable, situndose entre el
20 y 60%. El pico de mxima frecuencia se sita entre los 50 y
60 aos.
Los factores de riesgo de incontinencia son:
o Embarazo y parto vaginal
Prolapso de rganos pelvianos
Histerectoma previa
Obesidad
Cardiopata o HTA a tratamiento con diurticos
Enfermedad del SNC (Parkinson, ACV, EM...)
Demencia
Factores ocupacionales (trabaio que suponga grandes es-
fuerzos fsicos, deportes de impacto...).
8.2. Mecanismo de continencia
La continencia depende que la presin vuretral sea superior a la
vesical en cualquier circunstancia salvo en la miccin.
Para mantener una adecuada continencia se deben dar las
siguientes condiciones:
o Veiiga con buena capacidad, que permite un llenado sin
grandes cambios de presin.
o Mecanismo de cierre uretral normal.
o Integridad del sistema nervioso central y perifrico.
8.3. Etiopatogenia
A. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU):
Se produce como consecuencia de una contraccin involuntaria
del detrusor, demostrable mediante estudio urodinmico. Hay
diferentes tipos:
l. De urgencia verdadera: Cistitis aguda, cuerpos extraos,
trigonitis, problemas neurolgicos.
2. Veiga neurgena: secundaria a lesiones neurolgicas
centrales o perifricas (esclerosis, neurits, alcohol, di-
abetes...).
3. Disinergia del detrusor: representa el 90% de este gru-
po.La lUU es la prdida involuntaria de orina asociada
a un fuerte deseo de orinar. El sndrome de la veiiga
hiperactivo se define como la presencia de urgencia
miccional, con o sin incontinencia de urgencia; a me-
nudo asociado a aumento de frecuencia diurnia y/o
nocturno.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE): o Medicin del residuo postmiccional, con ecografa o
La disminucin de Ia presin intrauretral, por foIIo del mecanis- sondaie uretral.
rno esfnteriano y/o del ngulo, provoca prdida involuntaria de
orina con el esfuerzo. Es el tipo ms frecuente de incontinencia 1.3. ANALTICA URINARIA:
en mujeres en edad reproductiva y postmenopausia (45% de Para descartar infeccin o hematuria.
muieres sanas menores de 65 aos).
1.4. DIARIO MICCIONAL
C. OTRAS:
- I.U. Mixta: asociacin de sntomas de IUE e IUU.
2. TCNICAS DIAGNSTICAS:
- EI estudio urodinmico es Ia prueba ms fiable para establecer
Incontinencia urinaria por rebosamento
- un diagnstico exacto del tipo de incontinencia. Se recomienda
|.U. continua: prdida involuntaria y continuada de orina, en
su realizacin antes de aplicar cualquier tratamiento invasivo, en
ausencia de deseo miccional.
paciente que ha fracasado el tratamiento aplicado, en pacientes
8.4. Diagnstico con enfermedad neurolgicay las muieres con clnica confusa.

1. PROCEDIMIENTOS BSICOS:
LI . ANAMNESIS:
Es el pilar del diagnostico diferencial.
Jr Volumen
A) Disinergia: mximo
Urgencia miccional (MIR), polaquiuria, nicturia y
enuresis.
B) Incontinencia d_e esfuerzo:
Prdida de orina inmediata, escasa e involuntaria y
siempre tras el esfuerzo.
1.2. EXPLORACIN:
o Constatacin de Ia prdida de orina tras un esfuerzo
(tos o maniobra de Valsalva). Valoracin del grado de
prolapso y del tono muscular.

Tos, Valsalva
Contraccin
del detrusor

Descenso de Ia unin uretravaginal al aumentar la presin
intraabdominal
0 Movilidad de la unin uretro-vaainal:
-Prueba de Bonney: elevacin del cuello vesical y uretra
con los dedos introducidos en Ia vagina.
- Q-test: igual pero introduciendo una torunda en uretra.
Cistometna simple
8.5. Tratamiento
A. INCONTINENCIA DE URGENCIA:
AJ. FARMACOLGICO:
MMM g anticolinrgicos: disminuyen lo contrac-
cin involuntaria del detrusor. El frmaco antes ms utilizado
para el tratamiento de Ia disinergia del detrusor es Ia oxibuti-
nina (MIR).ActuaImente se emplean ms la Tolterodina o Fe-
soterodina con menos efectos secundarios. Otros fmacos
disponibles son el cloruro de trospio y Ia solfenacina. Indica-
dos en mu'eres con el diagnstico clnico de IUU/veiga hi-
peractivo. Estan contraindicados en el qlaucoma de nqulo
m.
Ganglio mesentrico inferior

Simptico

Trgono

Uretra
Nervios
hipogstricos
Parasimptico

Esfnter ureteral
externo

' 7 .s
Msculos del o
1, suelo de la pelvis 9
Curso Intensiva MIR Asturias 2004 o
o
tu
Z
Neurofisiologa del tracto urinario inferior (D
VII. GINECOLOGA GENERAL
Aqonistas de los receptores adrenraicos: actualmente existe
tambin nivel de evidencia l sobre la eficacia de los agonis-
tas de los receptores simpticos para el tratamiento de la VH.
Mirabegron es una agonista de los receptores adrenrgcos
beta-3, desarrollado para el tratamiento de la VH y que act-
a con un mecanismo de accin totalmente distinto al de los
anticolinrgicos.
En los estudios realizados hasta ahora, se observa una inci-
dencia de sequedad de boca y una tasa de efectos adversos
cardiovasculares similar a la del placebo. No obstante, los
estudios a largo plazo seran claves para poder seguir man
teniendo esta afirmacin.
Cuando la paciente no responda o no tolere el tratamiento
con anticolinrgicos, los agonistas beta-3 (Mirabegron) ser-
ion IOS frmacos recomendables.
A.2. TERAPlA CONDUCTAL:
Prdida de peso, reduccin de la ingesta excesiva de lquidos
y excitantes, eiercicios del suelo plvico, electroestimulacin,
reeducacin vesical mediante micciones progaramadas.
B. INCONTINENCIA DE ESFUERZO:
BJ. REHABILITACIN DEL SUELO PLVICO: activa (Eierci-
cios de Kegel) o pasiva con electroestimulacin. Debe ser el
primer paso en el tratamiento de IUE leves y moderadas.
8.2. THS: estrgenos locales o sistmicos (MIR), que meioran
el trosmo urogenital y restauran el colgeno.
B.3.FARMACOLGICO:
Duloxetina: es un inhibidor combinado de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina que estimula la actividad del
esfnter estriado en la fase de llenado sin afectar la fase de
vaciado. Indicado en muieres con IUE moderada o grave.
Contraindicaciones absolutas: insuficiencia heptica, el em-
barazo y la latancia.
5.4. QUIRRGICO
Tienen como obietvo recuperar el angulo uretra-vesical o
bien conseguir una meior coaptacin de la uretra en los pa-
cientes con disfuncin uretral intrnseca. . Es el tratamiento
de eleccin en IUE severas y puede realizarse mediante:
Colgosusgensin retrogubiana y_a abdominal:
- Operacin de Marshall-Marchett: fiiacin parauretral
a fascia retropbica.
- Op. de Burch: fiiacin de la fasca paravaginal a los
lig. de Cooper de cada lado.
nal,sencilla, puede hacerse con anestesia local.
Curso Intensivo MIR t
Tnicas Q cabestrillo (TOT, Reemex...).
Inyecciones uretrales Q esfnter artificial (en casos aisla
dos).
MIR 00 (6835): Una muier de 79 aos refiere urgencia-
incontinencia urinaria pero no se le escapa la orina cuando tose
o estornuda. No sigue actualmente ningn tratamiento. En el
examen fsico no hay nada destacable. El residuo postmiccional
es de 40 mililitros. El sistemtico de orina y el urocultivo son
normales. Cul de los siguientes es el tratamiento mas apro-
piaclo?:
l Betanechol.
2. Estrgenos orales.
3. Oxibutinina.
4 Fenilpropanolamina.
5 Prazosin.
9. Distrofias vulva res
Alteraciones degenerativas de la vulva.
9.1. Liquen escleroatrfico
(distrofia atrfica)
Habitualmente en postmenopusicas. Es el tigo mas frecuente de
distrotia vulvar.
El diagnstico es clnico (lesiones blancas, confluyentes con atro-
fia y retraccin del introito, prurito y dispareunia) y sobre todo,
anatomopatolgico (atrofia la dermis y epidermis, hiperquerato-
sis, edema de dermis)
La biopsia en las zonas acetoblancas o teidas con azul de to-
loudna (test de Collins)
Tratamiento con corticoides tpicos y si es extenso asociados a
retnoides orales. Si resistencia al tratamiento mdico, ciruga de
exresis de toda la lesin, con el obietivo de eliminar un carci-
noma epidermoide inicial.
9.2. Distrofia hpertrfica o
hiperplasia celular escamosa
Misma epidemiologa, con distinto aspecto exploratorio (lesiones
blancas, gruesas y rugosas) y anatomopatolgico (acantosis,
hiperqueratosis y paraquetosis).
Tratamiento con corticoides tpicos.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Epidemiologa Diagnstico La mas fre- BQ Tratamiento Tpico

cuente
SINTOMTICO
ENDOMETRIOSIS 25% muieres en LAPAROS ADENOMIOSIS -M: ACH, P o GnRH Dismenorrea
El
edad frtil COPIA -Grave: cirugia
CIRUGA si: >12 cm,
MIOMAS 50% muieres en ECOGRAFA clnica , infertilidad o crec. Crecimiento en
INTRAMURAL El
edad frtil rpido gestacin
- Sin atipias: ACO o P.
H l PERPLASlA Menarquia y peri- Histeroscopia - Ati a o meno ausia: Riesgo de ca.
Endometrio ET
menopausia con biopsia ClRUGlA endometrio.
Mastodinia Fluoxetina
SPM Anamness
Distensin abd. l sero- Alprazolam
Ccl'co
l I
Premenstrual
Sdr. disfrico ton. Dieta y eiercicio
Menopausia
Exploracin con Peso CIRUGA Sangrado por
PROLAPSO Edad T
Valsalva en hipogastrio iE (HT vaginal) lcera cervical
Parto vaginal
Menopausia -IUE: THS y CIRUGA Historia y explo-
INCONTINENCIA Edad i - DD: mdico racin.
Sntomas IUE i E
Parto vaginal (oxibutinina)
L
DISTROFIAS - Atrofia: coticoides. .
Menopausia BlOPSlA con - Hipertrofia: corticoides de CG' de
VULVARES Labios mayores lE Riesgovulva
Edad T Collins +

lNCONTINENCIA DE ORlNA
I.U. DE ESFUERZO l.U. DE URGENCIA
Tos, Valsalva

Cantraccin
del detrusor

Fallo en el mecanismo esfnteriano y/o

ETIOPATOGENlA Hiperactivdad de detrusor
angulo uretra-vesical

Embarazo y pario vaginal

Debilidad de sistema de suspensin Hiperactivdad del detrusor vesical, Cistitis, trigoni-
FACTORES de RIESGO
Factores ocupacionales tis..
Histerectoma previa

Prdida escasa de orina, siempre tras el esfuer- Urgencia miccional, polaquiuria, ncturia y enure-
ANAMNESIS
ZO sis

Antimuscarinicos: tolterodina y oxibutinina.

o Leve y moderada: rehabilitacin suelo plvi-
Agonistas de los receptores adrenrgi-
'lTO co y estrgenosDuloxetina.
cos:Miralaegron.
o Grave: CIRUGIA (TOT,TVT...)

zum
 VII. GINECOLOGA GENERAL

RESUMEN DE GINECOLOGA GENERAL

1. ENDOMETRIOSIS
o Presencia de teiido endometrial funcionante fuera de SU localizacin habitual. Muy frecuente en edad frtil, debido a aumento
de estrgenos.
o La localizacin ms frecuente es la uterina (adenomiosis o endometriosis interna), seguida de la ovrica.
o La clnica fundamental es la dismenorrea secundaria. No existe correlacin entre clnica y el grado de endometriosis.Cursa
tambin con esterilidad, dispaurenia y dolor plvico crnico.
o TRATAMIENTO: mdico en formas leves con ACO y anlogos de LHRH; y ciruga conservadora en el resto (si es posible)
+/- tto. mdico.

2. MIOMA
o Es la tumoracin genital mas frecuente. Los ms frecuentes son los de cuerpo uterino intramurales. Ms frecuente en edad
frtil, nuliparas, infrtiles e historia familiar.
o EATOGENIA: desequilibrio hormonal con exceso de estrgenos.
o QNICA: la mayoria asintomticos, La hipermenorrea (en submucosos) es la manifestacin clnica ms frecuente. La dggg
neracin ms frecuente es la hialina.
o EN GESTACIN: el mioma crece (en la mitad de los casos h_ay degeneracin roia por infartos hemorrgicos). Tambien es
posible Ia necrosis, la infeccin y la torsin... Adems son ms frecuentes los abortos de repeticin y los partos prematuros,
la esttica fetal alterada y que acte com tumor previo.
o TRATAMIENTO:
- En gestacin: observacin.
- Hormonal: Previo a ciruga o en perimenopausia (anlogos de LHRH).
- Quirrgico mediante miomectoma s desos gensicos o histerectoma). Son indicaciones de ciruga: sintomtico, causa in-
fertilidad o su crecimiento es rpido (diagnstico diferencial con leiomiosarcoma).

3. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
o PATOGENIA: exceso de estrgenos no compensados por la progesterona. Factor de riesgo de ca. de endometrio.
o TIPOS: glandular simple o compleia, con atipias o sin atipias.
. DIAGNSTICO: biopsia por aspiracin (screening en asntomcrticas de riesgo), biopsia dirigida con histeroscopio o Iegrado
fraccionado (sintomticas con hiperpolimenorrea).
o TRATAMIENTO: tratamiento hormonal en las formas sin atipias y quirrgico en las am y postmenopasicas mediante
histerectoma con doble anexectoma.

4. SINDROME PREMENSTRUAL
o Agaricin de sntomas de retencin hdrica (mastodinia y distensin abdominal) y neurolgicos (Neurovegetativos y disfricos)
de forma ciclica, premenstrual, y gue afectan a la vida diaria.
o TRATAMIENTO: eiercicio aerbico, dieta restrictiva en azcares refinados y tratamiento mdico con fluoxetina y alprazolam.

5. PROLAPSO UTERINO
. CLASIFICACIN:
I El cuello no llega a plano vulvar
29 El cuello llega a plano vulvar (crvix llega a introito vaginal)
3 El tero sale por fuera del plano vulvar
o Ms frecuente en multiparas, debido a relaiacin de ligamentos tero-sacros y cardinales.
o EL TRATAMIENTO DE ELECCIN ES quirrgico (histerectomia vaginal). La indicacin depende de los sntomas, no del grado
de prolapso.

. INCONTINENCIA DE ORINA
o La incontinencia en relacin con los esfuerzos es debida al descenso de Ia veiiga con alteracin del angulo uretro-vesical pos-
terior. Es el tipo de incontinencia mas frecuente en la muier, sobre todo tras Ia menopausia. Se produce inmediatamente tras
el esfuerzo (tos, eiercicio...) y es involuntaria. El diagnstico se basa en la historia clnica y la exploracin. SU tratamiento de
eleccin es quirrgico, para recuperar el ngulo uretro-vesical. Se pueden utilizar estrgenos y rehabilitacin del suelo plvi-
C0.

o La disineraia del detrusor o veiiaa hiperactiva no tiene relacin con el esfuerzo y su tratamiento es mdico (antimuscarnicos
como oxibutinina o lolterodina, que inhiben las contracciones involuntarias del detrusor). Es el tipo de incontinencia no de es-
fuerzo ms frecuente.

7. DISTROFIAS VU LVARES
TIPOS: liquen escleroatrfico, distrofia hipertrfica y formas mixtas.
CLNICA: prurito y lesiones por rascado, dispaurenia. Factor de riemde ca. epidermoide de vulva.
DIAGNSTICO: exploracin y biopsias multiples con test de Collins de las zonas sospechosas.
TRATAMIENTO: corticoides tpicos.

S 8. HISTERECTOMA
(D
9
O
U
8.1 HISTERECTOMA ABDOMINAL
"z'l Extirpacin uterina mediante Iaparotoma.

MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

8. 1 .1. HISTERECTOMA
_ SIMPLE: slo tero, sin anexecfoma.
, Puede ser total (cuerpo y cervix) o Subtotal (slo cuerpo).
8 .1.2. HISTERECTOMA CON DOBLE ANEXEQTQMIA; tambin puede ser Total o subtotal.

8.1.3. HISTERECTOMA RADICAL DE WERTHEIN O ABDOMINAL AMPLIADA: histerecioma total con manguifo vaginal, lnfade-
nectoma plvica y obturatriz, y extirpacin de parameirios. Puede ser simple (en muieres venes) o con anexedoma (en post y
perimenopousia). Es la ciruga de eleccin en los tumores que afedan al crvix.

8.2 HISTERECTOMA VAGINAL (HV)

Exrpacin uterina va vaginal.

1. ml: con o sin anexedoma. Es la de eleccin en prolapso genital.

2. HVAL asistida por lapurosconia): meior posfoperaiorio y mayor facilidad para extirpacin de anexos.
3. HV ampliada o radical de Schauia: igual a Werrhein, pero va vaginal. Para tumores que afectan 0| cervix. Tcnicamenfe ms
difcil que el Werthein.

0unolnlunivoMIRAnniu
Cruce del urter con Ia arteria uterina en ios Iaferales del segmento uterino.
El urfer es el rgano que con mayor frecuencia se daa en las hsferecomas.
 V|II. ONCOLOGA GINECOLGICA

Oncologa ginecolgica VIII

Nmero de preguntas del. captulo en el MIR
5 5 5 - 5

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f9 97f97 98f 98 99f 99 OOfOO. 01.02.03.04.05.06.07. 08. O9. 10 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Ca rc nom a de vulva 3

Carcinoma de vagina 4

Lesiones intraepiteliales
de crvix uterino

C ncer de crvix 15

Carcinoma de
. 20
endometrio

Tumores de trompa

Tumores ov ricos 37

Imprescindible
Este captulo es uno de los ms preguntados en el examen MIR, podramos decir que su presencia en el examen est asegurada". Los
tumores ovricos, de endometrio y de crvix son Io ms preguntado. Actualmente han incorporado las preguntas vinculadas a imge-
nes.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o Clnica del adenocarcinoma de endometrio: metrorragia postmenopasica. Diagnstico de eleccin del adenocarcinoma de endo-
metrio: histeroscopia con biopsia dirigida (1 'lMIR)
La elevacin de Ia alfafetoprotena es caracterstica de los tumores del seno endodrmico. (4MIR)
La principal causa de aparicin del cncer de cuello uterino es la infeccin por ciertas cepas del (4MIR)
La forma ms frecuente del cancer de ovario es la extensin peritoneal difusa. (3MIR)
El Dietilestilbestrol se relaciona con el adenocarcinoma de clulas claras de vagina. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

EI tumor maligno ginecolgico ms frecuente en la muer despus del cncer de mama es el adenocarcinoma de endometrio.
o El tumor maligno de endometrio mas frecuente es el adenocarcinoma de endometrio, que es un tumor estrgeno dependiente.
Diagnstico mediante histeroscopia y biopsia dirigida. El estadiaie es quirrgico. EI tratamiento es ciruga. Se aade radioterapia a
partir del lb, si es un G2-3, si hay afectacin del espacio linfovascular o si es una estirpe de mal pronstico [el gapilar seroso o el de
clulas clarasl.
o El carcinoma de vulva mas frecuente es el escamoso. Clnica: prurito vulvar de larga evolucin con lesin ulcerosa o prolferativa.
Diagnstico: biopsia. Tratamiento primario: Quirrgico.
o EI carcinoma de crvix ms frecuente es el escamoso. Clnica del c. de crvix invasor: metrorragia en agua de lavar carne y coito-
rragia. (Las lesiones preinvasivas: CIN l, ll y III: no dan clnica). Diagnstico: biopsia dirigida por colposcopia. Tratamiento primario:
ciruga slo para estadios muy precoces, a partir del II b tratamiento con RT plvica y braauiterapia +QT concomitante.
. EI tumor maligno de ovario ms frecuente es el cistoadenocarcioma seroso de ovario que presenta cuerpos de Psamoma en el estu-
dio microscpico. El cncer de ovario no da sntomas hasta estadios avanzados, por ello se suelen diagnosticar en estados III (con
implantes peritoneales fuera de la pelvis). Diagnstico mediante biopsia obtenida quirrgicamente. Tratamiento primario: cirugia
ms guimioteragia a partir del IC.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS:

o Diagnstico por imaqen /estuclio de extensin de tumores ovrcos:
o Ecografa ginecolgica: esta prueba es necesaria.

L
nsivo MIR Asturia , al"
V
> , J \ .

Tumoracin ovrica slido-qustica con tabiques y excrecencas: lesin sospechosa de malignidad.

. TAC nos proporciona abundante informacin sobre el tamao y localizacin del tumor en la pelvis, la presencia de afectacin
de ganglios linfticos regionales, la existencia de ascitis y la presencia de metstasis viscerales en bazo o hgado.

Nos muestran dos imgenes axiales una plvica y otra de hemiabdomen superior, realizadas con contraste oral e intravenosa, en las
cuales se puede observar una gran masa plvica irregular y heterognea, en la localizacin terica del ovario derecho y que cruza la lnea
media hacia el lado izquierdo, quedando la duda de s existe una segunda lesin izquierda o se corresponde una parte de la masa dere
cha. Se asocia a lquido libre ntrabdominal.

o RNM: en general no es una prueba que se haga de rutina.

o Diaqnstico por imaqen /estudio de extensin del ca. de endometrio:

o Ecografa transvaginal: es la primera exploracin complementaria a realizar en el estudio de una hemorragia uterina anormal,
debido a su alta fiabilidad para detectar engrosamentos significativos del endometrio, as como a su capacidad para analizar
las caractersticas del contenido de la cavidad endometrial .

.

A

Grosor endometrlal.
2010 Curso Intensivo MIR Asturias, 02188

- RNM: Valoracin de infiltracin miometrial y cervical en el adenocarcinoma endometrioide con sospecha ale estadios iniciales. .5
CJ
Tambin se recomienda realizar en pacientes inoperables para valoracin de estadio y adecuar campos de radioterapia.
9
O
U

0
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

RNM adenocarcinoma de endometrio (estadio lB: afectacin de ms del 50% del miometrio).

o m: No til para valoracin de inltracin miometrial. Valoracin de enfermedad extraplvica (retroperitoneal, visceral y peri-
toneal).Se recomienda:
o Tipo Hendometrioide): si sospecha clnica de estadios avanzados
o Tipo 2(no endometrioide): en todos los casos

o Diagnstico por imagen lestudio de extensin del ca. de crvix:

o m: til en el estudio de las vas urinarios y en Ia evaluacin cle reas ganglionares, especialmente el rea parartica.
o M: demuestra mayor sensibilidad e igual especicidad que la TAC en la deteccin de enfermedad ganglionar. Permite una
medicin M aproximada del volumen tumoral, valoracin de la invasin parametrial, es la tcnica que meior evala la afec
tacin endocervical, y aporta informacin adecuada sobre la afectacin rectal y vesical.

f 1 14232 Zt

Estadio IB. RNM axial y sagital: integridad del anillo estromdl de buia seal (flecha] que descarta la invasin de los parametrios.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

relativamente triangular hacia los porometrios.

o Tomoqrofo por emisin de posiirones (PET): Eficaz para lo deieccin de enfermedad exiroplvico. Demuestra mayor sensibili-
dad que los dos onieriores en lo defeccn de enfermedad gonglionar. Estara indicado, inicialmente, en tumores localmente
ovonzodos.
o Esladiae cncer de ovario. FIGO 2014
Estadio l. limitado a los ovarios o a las trompas de falcpio.

lA lumor limitado I un ovario (cpsula imaclu} o [marina de alupio,

v ausenua de luuxm en la superlicre marica o Ell la de las trampas de laloplo;
ausenua de celdas. malignas en la ascilia n en los limitados perilnmaal.

le TLImr limitado a ambos mar-os (capsulas magma o a ambas trompas de falopio,
'
auscnoa de inner en la superficies ovaricas u tuberias-5
ausonoa de colilla; malignas en la ascllis o en iris lavados perilonoaks
lc i TLmor limitada a uno o urbes ovarios u lmtnpas de lalopi con cualquiera de las signs-mes Baiona:
CiRom"! operalmi.
El ("anula rota preoperamria. o. tumor en superlirie Marita o mhrim.
IC 3/ Presa-naa de clulas malignas en la mas o en los lavados mitrmlt'
Estado II. El tunnr se enmientra en uno o ambos ovarios o trompas de falnpio con extensin plvica
[por debajo del prommorio} bien se trata de un tumor primario del peritoneo.
l
IA Fnamn ym implantes en el tero wo trompas de Falapio wir: ovarim
B Enengn a otros tejidos plvicos intraperitumales.

Estado lll. El mmm afecta a una o ambos ovarios o trompaesda falnpia.

o bien se trata de cncer primario del peritoneal cm diseminacin peritomal extraplvka.
to metstais ganglionares retraper'rtonnales confirmadas citolglca o histolgcamame.

A Metamasis micrumtpim peritoneal fuma de la pelas. (nm encima del {remontar-oi

(no iurmr macroscpicoi con o sin metstasis a los ganglios linfticos rmomrhnneales.
lllA1: Exclusiuamerrte mertslasis a gandios linficos reimperitoneales
l,, (nlvicos ID paraartimsl confirmados citolgita o histolgicamente.
mm (i) Merstasis de mas o igual a 10 mm de dimetro mayor
lllAl lu} Melstays de ms de l rrIrrL de dimetro mayor.
IW Metstasis extraplvicas microscpica; ron o s'n {sedacin de ganglios
linfticos rmmperitomales.

llB Metstasis microscpica peritoneal fuera de la pelvis de un tamao igual o menor a Zcm
. con o sin metstasis a los ganglios linfticos rehoperrtonealu
MC '1 Meiswsis mcmscprca periloneal fuera de la palm de un lamau mayor de 2 un
con o sin melalasis a Im ganglios linlmcns retropenluneales.
La exlenmn r la cpsula heptica y esplnica ae dasilnca como estudio IIlL.
Estadio IV. El minor afecta a uma ambas ambos con metstasis a distancia (excluidasla: Mim:
palma-sales].
NA Damm pleural {un analoga pusiiiva para ri-lulai "malignas
es
o
[VB Metsiasis parenqumatosas y metstasis a rganos extra-abdominales {ncluidos los gandios linlcos 9
ingunales y los acabados fuera de la candad abdominali Metstasis en el parnquima heptico es 8
igual a estadio WB. 2

o
(I)

MIR
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

l. Carcinoma de vulva
1.1. Epidemiologa
Constituyen el 3-5% de las neoplasias ginecolgicas.
Se diagnostica, en general, en edades avanzadas (70 aos de
media), si bien en la ltima dcada se ha comunicado un au-
mento de Ia incidencia de VIN y c. escamoso en muieres venes.

1.2. Anatoma patolgica

A. MACROSCPICA:
Tumoracin exoftica, slida, dura, a veces ulcerada y mal deli-
mitada.

Melanoma en vulva

f RECORDEMOS
El melanoma se disemina va hemtica

1.3. Estadiaie
ESTADIO l: Tumor limitado a la vulva:
: Lesin < de 2cm y con invasin estromal menores
de l mm
: lesin > de 2 cm o con invasin estromal mayores
de l mm.
o ESTADIO II: cualquier tamao con extensin a estructuras
perineales adyacentes (tercio inferior de uretra, tercio inferior
de vagina, ano) con ganglios inguinales y femorales negati-
VOS.

B. MICROSCPICA: o ESTADlO lll: cualquier tamao, con o sin extensin a estruc-

B.l .LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR (VIN) se conside- turas perineales adyacentes (tercio inferior de uretra, tercio
ra como lesin precursora del cncer de vulva (tipo escamo- inferior de vagina, ano) con ganglios inguinales y femorales
UI g
positivos.
I_Il_/gl gg>5mm02<de5mm
E299>de5mmo3mas<5mm
Neoplasia Vulvar lntraepitelial (VIN) ggs con extensin extracapsular.
I
0 ESTADIO IV: mayor profundidad en estructuras adyacentes
l. VlN Baio grado (2 tercios superiores de uretra, 2 tercios superiores de vagina)
rganos a distancia.
M; uretra superior, vagina superior, mucosa vesical,
lI. VIN Alto grado mucosa rectal.
metstasis a distancia, incluyendo ggs pelvianos.
a. VIN Alto grado, tipo comn (35-40 aos, asociada al Clasificacin por estados del cncer de vulva. (FIGO; Revisin
VPH,multifocal,puede regresar espontneamente)
2009).
o Patrn condilomatoso
o Patrn basaloide
o Patrn mixto
1.4. Clnica
b. VlN Alto arado, tipo diferenciado (ancianas,asociado a li- Sntomas ms frecuentes:
quen escleroatfico, unifocal, no regresa espontneamente) o Prurito vulvar, que suele ser de larga evolucin y es el
c. VIN Alto arado, tipo inclasificado (NOS); sntoma ms frecuente (MIR).
(Puede incluir tipos raros, Ei. VIN Alto grado, patrn page- o Tumoracin en genitales externos
toide) o lcera.
La clasificacin de VIN segn la terminologa de lSSVD 2004 Como sntomas tardos suelen aparecer secreciones serohemti-
cas y dolor que se asocia a sobreinfeccin o extensin a teiidos
Los factores de riesgo de progresin de VIN a cncer invasor vecinos. Los sntomas urinarios parecen cuando hay extensin al
incluyen: edad avanzada, inmunosupresin y enfermedad de la meato uretra].
lnea media o/y multifocal Actualmente sigue existiendo una demora entre la aparicin de
los sntomas y el diagnstico de casi 12 meses en el 30% de Ios
3.2. CNCER lNVASOR DE VULVA: casos debido, en gran parte, al retraso de las pacientes mayores
I Lesin escamosa: 90%
en consultar.
o No escamosas:
-En_f. Q Paget extramamaria: clulas en anillo de
sello en la capa basal.
- Melanoma (2 en frecuencia).
-Carcinoma basocelular.
-Adenocarcinoma.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l .5. Propagacin RESUMEN DEL TRATAMIENTO

VIN 625 ADE}? 1-; g EESIIV e?' a, nos IN-

l ,. JNALES
Ca. Vulva Exresis cutnea
No
l y/o Lser
G. inguinales ipsilaterales Ex_rests local am-
No/GC*
l plia
G. linfticos plvicos +- G. inguinales contralaterales Exeresrs radical
' GC* _ Homolate
Vulvectomla radical . . .,
o LINFTICA: Los meiores predictores de invasin ganglionar .. ral, doble InCISIon
modificada
son la profundidad de la invasin y el tamao del tumor. Vulvectoma radical GC" - Bilateral,
O CONTIGIDAD: a uretra, vagina y recto. triple incisin
modificada
o HEMTICA: el melanoma. '
Vulvectoma radical Bilateral en bloc /
ll
1 .6. Diagnstico modicada triple incisin
Radio-Quimioterapia, neo-adyuvante o
. Inspeccin de la vulva.
adyuvante
o Vulvoscopa y prueba del cido-actico: las lesiones locali- llllV' ->
zadas en areas mucosas se exploran meior tras aplicar ci- WW
' mi? 5 Vulvectoma radical
. Bilateral en bloc
do actico al 5 %. ampllada
- El diagnstico definitivo se realiza con biopsias mltiples, a *GC = Ganglio Centinela
veces dirigidas con test de Richart-Collins (tincin con azul
de toluidina al 1% en la que se colorean las zonas con l .8. Pronstico
ncleos en superficie o zonas sospechosas). Se deben
o Es desfavorable por el diagnstico tardo. El basalioma y el
hacer tomas en bordes de las lceras. Suele ser tardo, el
carcinoma verrucoso tienen meior pronstico.
50% consultan con metstasis ganglionares (palpacin in-
o La extensin linftico es el factor pronstico ms importante
guinocrural).
en el cancer de vulva.
. Diagnstico de extensin: PAAF de adenopatas, cis-
o Las metstasis a distancia, son ms raras y se presentan
to/rectoscopia, TAC y gammagrafas
tardamente en la evolucin de la enfermedad. Las localiza-
t .7. Tratamiento ciones ms frecuentes son: hueso, hgado, pulmn y cere
bro=
A. CARCINOMA "IN SITU": o Tras el tratamiento, el 72,3% de las recidivas se presentan
Vaporizacin con lser de C02 o ciruga (vulvectoma parcial, en los dos primeros aos.
simple o skinning vulvectoma).
MIR H (9681): Paciente de 76 aos de edad, paridad 3-0-1-3,
B. CARCINOMA MlCROINVASOR (lA): con menopausia a los 52 aos. Relato que desde hace al menos
0 Puede tratarse con excisin local amplia. 4-5 aos presenta prurito vulvar de intensidad variable que ha
o El marqen libre de tumor es el factor pronstico ms sido tratado algunas veces mediante automedcacin y otras por
importante para la recurrencia'local. En general, no es indicacin de su mdico generalista con preparados tpicos
necesario linfadenectoma para los casos correctamente (cremas y lavados). El prurito ha evolucionado asi con intermi-
estatificados de IA, pero en caso de duda es muy perti- tencias pero desde hace 3-4 meses nota adems una pequea
nente emplear la tcnica del ganglio centinela. tumoracin en el labio mayor izquierdo de la vulva y de la que
se producen prdidas serohemtcas al roce desde hace unos
C. CARCINOMA lNVASOR: das; por ello consulta al gineclogo. Al interrogatorio refiere
E en las lesiones laterales, en las que se puede obtener un disuria ocasional y el estado general es bueno. Cul es el dia-
margen de 2 cm alrededor de la lesin puede practicarse una gnstico ms probable en esta paciente?:
exresis local radical o hemivulvectoma radical con linfadenec- Herpes genital.
toma homolateral, (MIR) mediante incisiones separadas o en Enfermedad de Paget de la vulva.
bloc dependiendo de la localizacin de la lesin. En las lesiones Carncula uretral.
centrales, se practicar vulvectoma radical con linfadenectomia Granuloma crnico de la vulva.
bilateral mediante triple incisin. .UFPN." Carcinoma vulvar escamoso.*
La tcnica del ganglio centinela en los estadios l de vulva est en
fase de investigacin.
|_l_: vulvectoma radical con linfadenectomia radical bilateral en 2. Carcinoma de va-na
bloc, o mediante incisiones separadas para reducir la morbilidad
M: Radio-Quimio, neo-adyuvante o adyuvante+vulvectoma
radical ampliada+linfadenectoma bilateral en bloc. 2.1. Epidemiologa
En el melanoma (diseminacin hemtca) est indicada la resec- Muy raro (1-2%). Edad media entre 70-80 aos.
cin amplia, sin linfadenectoma, pues no afecta a la superviven- F.Favorecedores: Antecedente de cncer de crvix o de vulva (lo
CICI. fundamental en ca. epidermoide), HPV, inmunosupresores, rra-
diacin o tratamiento intratero con DES (3MIR).
D. QUlMIOTERAPIA-RADIOTERAPIA:
O Radioterapia coadyudante si hay 2 ganglios inguinales 2.2. Anatoma patolgica
afectos o uno plvico, y como tratamiento en recidivas
ganglionares, asociada a quimioterapia. Radioterapia
A. MACROSCPICA:
Se localiza preferentemente en fondos de saco vaginales (poste-
paliativa en estados avanzados inoperables.
rior o anterior). Tipo excrecente o ulcerado.
0 Quimioterapia slo ante recidivas o como coadyuvante
a la ciruga o radioterapia en estadios avanzados in-
operables.

en
 ONCOLOGA GINECOLGICA

MIR 06 (8452) Selese la afirmacin FALSA en relacin a la

neoplasia vaginal intraepitelial (MM):
Entidad poco frecuente.
Se asocia a neoplasias cle otra localizacin.
Posibilidad de regresin espontnea.
Se relaciona etiolqicamente con el dietilestilbestrol.*
.U'PSJNT' No es equivalente al modelo cervical.

3. Lesiones intraepiteliales de crvix

uterino

3.1. Generalidades
ermlndw MIR mans
A. ANATOMA DEL CUELLO:
El cuello esta compuesto por epitelio cilndrico monoestratificado,
que reviste el conducto endocervical, y epitelio escamoso polies-
B. MICROSCPICA:
tratificado en el exocrvix. La unin de ambos epitelios se deno-
El mas frecuente es el metastsico, seguido del tipo escamoso.
mina unin escamo-columnar (UEC). Esta UEC se encuentra en el
endocrvix en nulparas y en el exocrvix en multparas.
VAIN: neoplasia vaginal intraepitelial:
Los lactobacilos de la vagina actan sobre el glucgeno de las
o Ms frecuente su aparicin asociada a lesiones premalignas
clulas subcilndricas de la UEC provocando metaplasia cervical,
o malignas cervicales y vulvares.
que es un proceso reparativo fisiolgico (MIR).
o Entre los factores de riesgo se encuentran la inmunosupre-
sin, la infeccin por HPV, el tabaco o las neoplasias intrae-
piteliales cervicales. Oricio Glandulas endocervicales
o Aunque los agentes etiolgicos del VAIN sean los mismos Canal endocervical

l
Estroma cervical
que en el cncer de crvix, el desarrollo en la vagina es
aparentemente ms lento y la edad media de aparicin es
mas alta (el 90% ocurren en la postmenopausia).
o Se han descrito remisiones espontneas del VAIN. /
3,1
r 4
o No se conoce la incidencia exacta del progreso hasta el i 5 ' w:
N .I' -I-
Endocrvix
cncer vaginal invasivo a partir del VAIN, pero existen casos Epltelio cullndnco
s c . , .
>
' '\

(.231
b...

de enfermedad invasiva a pesar del tratamiento correcto de

Ia neoplasia vaginal intraepitelial.

2.3. Clnica
Zona de
Hemorragia y leucorrea sanguinolenta postmenopausica, posi-
transformacin
ble clnica urinaria o digestiva.

2.4. Diagnstico
Exploracin, citologa, biopsia, estudio de extensin.
La via linftica es la va ms frecuente de propagacin (hacia
its. u mi Am. EXOCrViX

Eptelio escamoso
ilacos externos o internos o hacia inguinales y femorales).

2.5. Tratamiento y pronstico B. CA. IN SITU:

Ciruga o radioterapia (de eleccin).
EI pronstico es malo, la supervivencia a los 5 aos es de 30-
40%.
2.6. Otras formas histolgcas
A. ADENOCARCINOMA CLS. CLARAS (10%)
Es secundario al tratamiento con dietilestilbestrol durante la ges-
tacin en las madres de las pacientes (4MlR). Aparece en Ia
adolescencia y es de meior ptco.
B. SARCOMA BOTRYOIDES C MESODRMICO MlXTO:
Muy agresivo, en nias menores de 2 aos, se forma a partir del
tubrculo de Mller.
Se manifiesta por masas polipoides que hacen protrusin en Ia
Lesin en la que parte del grosor del epitelio se ha sustituido por
clulas con grados variables de atipia, sin que sobrepase la
membrana basal. Suele ser multicntrico y se descubre en el
screening rutinario citolgico, ya que inicialmente no presenta
lesiones macroscpicas ni sintomas (MIR).
3.2. Etiologia
1. INFECCIN POR VPH (2MIR):
El principal factor de riesgo es la infeccin por VPH de alto
riesgo oncognico, es una causa necesaria pero no sucien-
te.
Hay 405erotipos de HPV que pueden colonizar el tracto ano-
genital. El perodo de latencia desde el contagio hasta la
transformacin celular es de semanas a 2 aos.

5*
vagina.

o
C. MELANOMAS

D. METASTSICOS
El mas frecuente, del cuello uterino.

w repeMlR
El adenocarcinoma clulas claras de vagina es secundario al I
tratamiento con dietilestilbestrol durante la gestacin en las
Dl-ummA-umhn

El principal factor de riesgo es la infeccin por HPV

madres de las pacientes. (4+)
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

2. COFACTORES DE ADQUISICION:
Se relaciona con el comportamiento sexual de la muier. El
3.3. Diagnstico
riesgo es mayor con inicio temprano de relaciones sexuales y A. TCNlCAS DE CRIBADO:
promiscuidad, como en toda ITS. La Comisin Europea slo acepta el cribado para e! cncer de
cuello uterino (citologa), mama (mamografa) y recto-colon
3. COFACTORES DE PERSISTENClA-PROGRESIN: (MIR). Se recomienda el cribado oportunista a todo Ia poblacin
femenina, y su obietivo es Ia identificacin de las H-SIL.
3.A. COFACTORES VIRALES:
1) Genotgo Mi; el mayor riesgo de progresin es pa- No son tcnicas diagnsticas y por lo tanto, no se puede indicar
ra losVPH 'Iy 18 tratamiento con ellas.
2) Variantes d_e las variantes no europeas del A.1. CITOLOGA:
VPHI estn asociadas a ms riesgo. o La citologa cervical (exocrvix y endocervical, o fondo saco
3) Carga Lal elevada vaginal en histerectoma previa) es el mtodo de cribado de
4) Integracin del AM m (oncogenes E6-E7). eleccin (MIR), y se recomienda su asociacin al examen
5) Coinfeccin d_e varios tipos d_e VPH: en discusin. colposcpico y eventual biopsia en caso de anomala citol-
3.B. COFACTORES GENETICOS: glca.
Efecto protector del HLA DRBI*1301. o Tiene baia sensibilidad (75-80%) para CIN2 y CIN3 pero
alta especificidad, sobre el 95%.
3.C. COFACTORES MEDIO-AMBIENTALES:
I) Paridad: mayor riesgo cuantos ms hiios. Incluye
factores hormonales asociados a embarazo, traumatis-
mo cervical en el parto, o mayor persistencia de la zona
de trastormacin cervical.
2) Anticonceptivos hormonales l3MIR): aumentan el
riesgo
3) T_abaco: aumenta el riesgo
4) Inmunodegresin:
4._a Iatrgena: en transplantadas...
4.b. VIH: las pacientes V|H+ contraen mas fcil-
mente la infeccin, tienen displasias ms graves,
mas recurrentes y ms extensas (40% de prevalen-
cia en este grupo). El carcinoma invasivo de crvix
es un criterio de SIDA (MIR).
5) Infecciones asociadas: mas frecuente en coinfeccin
con VHS-2 (multiplica por 3) o Chlamydia trachomatis
(duplica el riesgo).
6) Nutricin y dieta: en discusin

4. COFACTORES DE INVASIN:
Factores angiognicos.

Epitelio normal LA
Curso Intensivo MIR Asturias 2004
mm i md'vwa ah n 4;; ./ nt rm
Toma endocervical en citologa y extensin del frotis
si, Cotoctores de adquisicin
La citologa es positiva cuando se observa aumento del tamao
7 nuclear, superior a 3 veces, hipercromasia e irregularidad del
Y Infeccin
por el VPH contorno nuclear.
Hg

Clulas normales Clulas neoplsticas

presentes

Carcioma
microinvasivo

l Cofactores de invasin

Carcioma
invasivo En el embarazo se har citologa en la primera visita siempre
que no hayan seguido el protocolo de cribado.

2am
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

Primera citologa Normal

3 aos despus del primer coito,
7 Epitelio escamoso
o a los 25 aos (con relacciones ' /
sexuales) Zona de transformacin
l Epitelio columnar
Citologa anual por 2 aos

Repetir cada 3 aos '

l Queratosis
Ambas normales
>35 aos
y Salina
Fin del cribado 1
65 aos Citologa y ADN VPH

Ambos negativos Citologa (D
Lesin
J, VPH
i
Citologa y VPH .
c d 5 "s - l o l agia y
C'l
VPH al ao Salino
Citologa
v
Opcin suieta a disponibilidad del test de VPH Protocolo de
citologa anormal
Patrn en mosaico
Cribado del cncer de crvix propuesto por la SEGO
con punteado
cido actico al 3%
Citologa
I l
ASC-US LSlL<25 LSIL<25 aos, ASC-H
LSIL, AGS, AIS o Cancer
l l alla
Citologa Citologa l Curso Intensivo MIR Asturia52003
a6y meses a6y meses cido actico al 3%
Colposcopia
l: 12 Visin de exocrvix normal y patolgico con colposcopia
Cualquiera Ambas Cualqyiero
positiva Negativas
PO'V A.3. TEST DE VPH-DNA:
Colposcopia Cribado . Colposcopia Para identificar el tipo de VPH mediante captura hbrida
(mtodo semicuantitativo) o RCP. Pueden ser tiles en:
Protocolo citologa anormal En muieres con ASC-US en citologa.
Muieres postmenopausicas L-SIL en citologa.
A.2. COLPOSCOPIA: En seguimiento en mueres con CIN l en biopsia.
Consiste en Ia visin del exocrvix uterino mediante un En seguimiento de los CIN despus del tratamiento.
microscopio binocular de baio aumento, tras instilacin Como test de cribado, solo o asociado a citologa. Tienen
con c. actico al 3% para limpiar el moco cervical. Es una elevada sensibilidad pero baia especificidad.
meior su uso coniunto con citologa.
Tambin ayuda aplicar sobre el cuello una solucin de B. PAUTAS DE DlAGNSlCO:
lugol para delimitar la lesin (test de Schiller: el epitelio Se debe bopsar toda lesin macroscpicamente sospechosa,
cilndrico y el anormal no se tien por no tener glucge- independientemente de la citologa.
no). Mediante biopsia se realiza el diagnstico de certeza de las
Se puede realizar como cribado o ante sospecha de pato- displasias y del carcinoma cervical (MIR).
loga en Ia citoga (ASC-US, AGS, LSIL o inflamacin re- B.l . BIOPSIA DlRlGlDA:
petitiva), para dirigir la biopsia. De todas las lesiones atpicas visibles mediante colpos-
Son imgenes atpicas, asociadas con mayor frecuencia a copio. El ClN es con frecuencia multifocal.
displasia: el punteado(o base), el mosaico, el epitelio B2. LEGRADO ENDOCERVICAL:
acetoblanco, el epitelio yodo-negativo, los vasos atpicos Indicado si sospecha de lesin endocervical o lo que es
y las ulceracones o erosio vera. lo mismo:
o La zona de transformacin atpica no es totalmente
visible.
v Citologa anormal pero colposcopia no valorable
(lmite epitelio escamoso /columnar intracervcal).
o Citologa anormal y colposcopia normal.
B.3. COLPOMICROHISTEROSCOPIA CON BIOPSIA:
En atipa de clulas cilndricas o sospecha de adeno-
carcinoma o con colposcopia no valorable. lgual que
legrado endocervical.
3.4. CONIZACIN:
Permite diagnstico definitivo y muchas veces es el tra-
tamiento (MIR). Basta con la confirmacin anatomopa-
tolgica de haber resecado el rea afecta para decir
que el tratamiento es correcto MlR).
Indicaciones:
0 CIN en citologa y colposcopia normal.
Diagnstico de CIN 2/3 en biopsia.

zaga
l_\_l_I_R_
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

. Legrado endoceMmI posmVO para CIN B.CLASIFICACIN ANTOMO-PATOLGICA MEDIANTE

BIOPSIA (RICHART):
o CIN l O DISPLASIA LEVE:
Afecta al tercio inferior del epitelio
o CIN 2 O MODERADA:
Afecta a los dos tercios interiores del epitelio
o CIN 3 Y CARCINOMA IN SITU:
Afecta a todo el espesor del epitelio.

3.5. Tratamiento
El tratamiento definitivo debe basarse en ei diagnstico histopa-
toigico (biopsia). El obietivo tinal del tratamiento es eliminar la
neoplasia intraepitelial para evitar su progresin a carcinoma
invasor.
El grado de atipia histolgico es el parmetro ms importante a
tener en cuenta en la decisin terapetica.

A. DESTRUCTIVO LOCAL:
0 CONDICIONES:
Lesin visible en colposcopia, unin escamo-columnar visible y
legrado cervical normal.
o TIPOS:
Diatermocoagulacin, termocoagulacin, criocoagulacin,
vaporizacin lser.
o INDICACIONES:
En condiloma cervical y en CINi -2.
0mm men-hu MIR
o INCONVENIENTES: se basan en la destruccin del teiido
afecto, por lo tanto, una vez completado el tratamiento no se
Conizacin cervical con Lletz o asa de diatermia
dispone de teiido alguno para remitir al patlogo. Por ello, es-
tas tcnicas estn practicamente en desuso.
'y
RECORDEMOS ,
B. QUIRURGICO O ESCISIONAL:
La principal ventaia de estos tratamientos es la de permitir el
TINCIONES GINECILOGIQS estudio histolgico de la pieza as como resolver los posibles
y) de los
Test de Collins Azul de Cls. con ncleos en elmres mIcrobIopSIas.
toluidina + superficie IIONIZACIN-
'
C''e's-t/deWSEhillferww Lugol - Ep. cilndrico y anor- Elimina toda la zona de transformacin, sirve como diagnstico
. ;.- MV . m0 I y tratamiento (MIR).
- - , - Puede realizarse con bistur tro (en sospecha de lesin
3"4 ClGSIfICGCIon de lGS leSIones glandular), lser o con asa de diatermia/LLETZ (en sospe-
A, CLASIF, CITOLGICA (BETHESDA 200]); cha de lesin escamosa). Permite conservar la fertilidad.
I. CITOLOGA NORMAL. ws
2' C'TOLOGA CON CAMBlOS CELULARES REACTIVOS (in- o Zona de transformacin tipo 3 (la lesin se extiende to-
flamacin, radiacin, DIU, clulas glandulares posthisterec- tal o parcialmente en el conducto endocervical no gen.
toma, atrofia). do totalmente identificable el limite escamocilndrico).
3, CLULAS EPITELIALES ANORMALES; o Discrepancia entre tcnicas diagnsticas.
3.1. CLULAS ESCAMOSAS: o Sospecha de microinvasin.
o Clulas escomosas (tpicos (ASC); 0 Adenocarcinoma in SliU de endocervix.
o De significado incierto: ASC-US 0 Recurrencia postratamiento destructivo.
o No se puede excluir lesin escamosa intraepitelial STERECTOMA
de alto grado: ASC-H. Mer; conizacin con bordes no libres, extensin de
I Lesin escamosa intraepitelial de baio arado (LSILI: inclu- la lesin bveda vaginal, edad avanzada problemas
ye VPH+, CINI, displasia leve. ginecolgicos asociados.
o Lesin escamosa intraepitelial de alto arado (HSIL): inclu- Es el tratamiento ms definitivo del ClN lMlRi-
ye CIN? Y 3, displasia moderada y severa y carcinoma in ,
situ. C. ESQUEMA TERAPEUTICO:
Carcinoma escamosa.
o _ o CIN 'I: conducta expectante con citologas semestrales.
El 70% regresan, el 15% persisten, el 15% progresan a
3.2_ CLULAS GIANDULARES: CIN 2-3 y un 1% a carcinoma invasor.
o Clulas glandulares atpicas (AGC). o CIN 2 y CIN 3: conizacin (es ei de eleccin) y/o histe-
0 Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia. rectomo l2M.lRi- . . . _
. Adenocarcinoma in situ" endocervical: ais mm tras conrmar el dIagnstIco de CIN con bIopSIa,
. Adenocarcinoma se realizar citologa y colposcopia trimestral. En ausencia de
cancer invasivo, el tratamiento del CIN se pospondr hasta el
posparto.
RECORDEMOS 3.6. Seguimiento
En caso de clulas atpicas escamosas de significado incierto O Es necesario gn seguimiento mnimo de 24 meses tras el
(ASC-US) o glandulares (AGS), se repetir la citologa en 6-12
tratamiento, para realizar controles citolgicos trimestrales el
meses o se har colposcopia (sobre todo en gestantes e inmu- primer ao y cada 6 meses el 2 ao.
nodrimidas). Tambin es til la deteccin de ADN-HPV en estos
El obietivo del seguimiento postratamiento es:
casos.En postmenopausicas se indica tratamiento estrognico
previo, antes de repetir citologa. o Deteccin de persistencia. La afectacin de los mrge-
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA
nes del cono es la causa principal de enfermedad resi-
dual.
o Deteccin de recurrencias enfermedad de novo: apa-
ricin de lesin tras I ao del tratamiento y sin detec-
tarse lesin residual en los controles postratamiento.
MIR 13 (10181) : Muier de 43 aos, remitida a la Consulta de
Patologa del Tracto Genital Inferior del Hospital por presentar
una citologa cervico-vaginal informada como " (Lesin
Intraepitelial de Baio Grado). Refiere infecciones vaginales de
repeticin (Trichomoniasis,...) y haber tenido ms de 5 pareias
sexuales en su vida. La meior estrateaia de atencin a esta muier
es:
Conizacion con asa de diatermia.
Legrado endocervcal con legra de Kevorkan.
Biopsia de endometrio con cnula de Cornier.
Histerectomia sin anexectomia.
.UFPJN? Aconseiarle que deie el tabaco y los anticonceptivos y hacer-
le un control en meses.
AN U LADA
RECORDEMOS
La conducta en las muieres con citologa L-SIL es controvertida,
presentndose dos opciones: seguimiento con citologa o I-
goscogia inmediata. El seguimiento citolgico a los y 12 meses
esta indicado especialmente en muieres con citologa L-SIL en
<25 aos. La colposcopia inmediata y eventual biopsia se re-
comendar en pacientes >25 aos con el obieto de descartar
una lesin mas avanzada. Si se descarta CIN 2 y 3, se reco-
miendo repetir citologa a los y 12 meses o el test de VPH al
ao. No se recomienda tratamiento escisional o ablativo en
ausencia de diagnstico histolgico de CIN 2+ en pacientes con
citologa de L-SIL.
4. Cancer de cervix
4.1 Generalidades
A. EPIDEMIOLOGA:
El cncer de crvix es el seaundo cncer en frecuencia en la
muier a nivel mundial. Un 83% de los casos se dan en pases en
vas de desarrollo.En Espaa la incidencia del cncer de crvix se
halla en el segmento baio europeo, con una tasa poblacional
aiustada a la edad (TAE) de incidencia media de 6.3 x l00.000
muieres ao, 1948 nuevos casos diagnosticados al ao. Se
registran fuertes diferencias territoriales, con lmites del 4.1 x
100.000 muieres ao en el registro poblacional de Zaragoza al
8.8 x 100.000 muieres ao de las Islas Canarias.En Espaa es
la sptima localizacin mas frecuente de tumores en Ia muier.
Crvx uterino
RECORDEMOS
Incidencia de cncer en Espaa-muieres, ordenados de mayor a
menor: mama, colo-rectal, cuerpo uterino, ovario, estmago,
linfoma no Hodking, cervix, pulmn, Ieucemias, otros.
MR
B. ETIOLOGIA:
Igual que para las lesiones preinvasvas, en general las lesiones
epidermoides y algunas glandulares son secundarias a la infec-
cion por HPV de los serotpos oncognicos(MlR): I y 18 (cau-
san el 70% de los tumores),53 ,3I ,33 y 35.
C. FACTORES FAVORECEDORES:
Baio nivel socio-econmico (menor cribado), promiscuidad (otras
ITS), multiparidad, VIH (MIR), tabaco y anticoncepcin hormonal
(3MIR).
4.2. Anatoma patolgica
Se origina en la unin escamo-columnar (UEC) (MIR) (del epitelio
cilndrico glandular endocervial al poliestratificado plano no
queratinizado del exocervix), o zona de transformacin, someti-
da a circunstancias adversas. Esta UEC se encuentra normal-
mente en el canal cervical en nulparas y en el exocrvix en mu-
eres con partos.
Epitelio monoestratificado cilndrico
.II.v
Curso Intensivo MIR Aslurins
Unin escamo-columnar en nulpara
4.3. Evolucin
a) INICIACIN
Epitelio normal sin atipas de la unin escamo-columnor.
b) INDUCCIN:
Carcinoma "in situ" (alteraciones en la maduracin y dife-
renciacin intraepitelial con atipias).
c) EXTENSIN:
o Carcinoma microinvasivo: hasta 7 mm de dimetro
y menos de 5 mm de profundidad (MIR) (el riesgo
de metstasis linfticas es del 1%).
o Carcinoma invasor.
4.4. Propagacin:
o Contigidad: (lo mas frecuente) hacia vagina, veiga, para-
metrios, recto y raramente a cuerpo uterino.
C Linfatica: es muy frecuente.
o Hemtica 5%): pulmn, hgado, huesos, colon.
4.5. Tipos histolgicos
a) CNCER ESCAMOSO O EPIDERMOIDE:
El carcinoma escamoso constituye el tipo histolgico ms
frecuente. Se diferencian dos categoras: carcinoma es-
camoso queratinizante y no queratinizante, siendo esta
ltima variedad la ms frecuente.
b) ADENOCARCINOMA:
Segundo tipo histolgico en frecuencia en el crvix y se
define por la formacin de estructuras glandulares. Se
distinguen diferentes tipos histolgicos de adenocarcino-
ma endocervical aunque en su mayora son adenocarci-
nomas mucinosos en sus diferentes subvariedades. El
adenocarcinoma endometrioide endocervical tiene idnti-
ca relacin etiolgica con VPH que el resto de los adeno-
carcinomas endocervcales y se considera un adenocarci-
noma mucinoso con escaso moco.
c) LOS CARCINOMAS ADENOESCAMOSOS
Ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia. Se carac-
terizan por la presencia simultnea ale diferenciacin es-
camoso y glandular.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

d) LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS

Son poco frecuentes pero sus formas mas habituales, el
carcinoma de clulas pequeas y el carcinoma neuroen-
docrino de clulas grandes presentan un pronstico ms
agresivo.

4.6. Clnica
El sntoma mas frecuente de las lesiones invasivas de crvix es la
hemorragia genital, normalmente en forma de metrorragia en
agua de lavar carne (MIR). Tambin puede producir sangrado
postcoital, leuCorrea sucia, incluso purulenta, y tardamente
dolor, edema en la pierna, sntomas urinarios e intestinales.
El dolor constituye un sntoma frecuente en el cancer de crvix
avanzado (MIR). EI dolor de distribucin citicaorienta a inva-
sin de los linfticos perineurales.
Un pequeo nmero de'pacientes pueden mantenerse asintom-
ticas, incluso en etapas avanzadas.

4.7. Diagnstico
, 7' _" "
Una vez realizado el diagnstico se estable el estadio.
o DIAGNSTICO DE CERTEZA: BIOPSIA DE ZONAS SOSPE-
CHOSAS y/o legrado endocervical. . y " \ C y
. DIAGNSTICO DE EXTENSION: exploracin baio aneste- l j e!l l l
-

_si_a, urografa endovenosa (sustituible por TC), enema opaco l A i ,\

< 5mm l "l
y RX trax. Cisto-rectoscopia ante sospecha de invasin. V
o OPCIONALES: R_M para estudio de los parametrios y vo- l ,l
lumen tumoral, y TC o PET para valoracin de los ganglios
linfticos. Marcadores tumorales (SCC, CEA y C0125). La-
. <7mm
paroscopla
Ca. crwx estadio IA

Biopsia Sirumormicrcscpicu b) IB:

J, I Lesin mayor de las medidas anteriores confinado al crvix
0- Conizacibn
-
Imprescindible para .el diagnstico de estadios incipiente! (2MIR). _ _
Tempq'lmweodlow , adioorwlcs
Vololocl de amores pronsticos o, o lB'l: leSIones clinicas de no mas de 4 cm de tamao.
_ I _ 1 _
Valorar 0 IBZ: leSIones clinicas de mas de 4 cm de tamano.
omoo Ivmoral
Extensin o parametrios y vagina
reas gnnglonams inguinalesy supraclcviculcres C. Il:
ESTADIO
Extensin ms all del crvix (MIR)
- a) IIA:
l Afecta a los 2/3 superiores de vagina, sin afectar a parame-
l l trios (MIR).
Exploracin clinica Otros pruebas complementarias: Opcionales (I)
Iimpuacindiblo) Slo en coso de sospecha clnica (No contempladas por lo FIGO) O "AI 3 < 4 cms.
de afectacin
o lIA2:>4cms.
l l l
Tono vaginaI RXOrax TAC (2) b) "B:
' ' '
Tech: rectal
Exploracin (saunglmm
Cistoscopia
mph
RM (3]
PET/TAC) Puede afectar ademas a parametrios (Indurados y sm no-
U'Wm mm dulacin), sin llegar a la pared plvica (MIR).
f I ): Pruebas no contempladas por la FIGO, (2):Tomografa axial,f3):Renonancia magntica,
[4):omografa por emisin de positrones.

4.8. Estadiaie
La estadificacin del cncer de crvix es esencialmente clnica,
basada en la exploracin exhaustiva del tumor y los resultados
de determinadas pruebas complementarias. El obietivo es asig-
nar un pronstico a la enfermedad y orientar la planificacin
teraputica de forma homognea.

A. ESTADIO 0:
Cncer "in situ".

9.
B. ESTADIO l: :3
3
Carcinoma confinado a crvix. <,
_.

a) IA (CA. MICROINVASIVO):
Carcinoma preclnico, slo se diagnostica por microscopa
tras conizacin (MIR).
o la I : lesin con menos de 3 mm de invasin del estro-
ma en profundidad (MIR) y menos de 7 mm de exten-
sin en superficie. D- ESTADIO lll:
o Ia 2: lesin con invasin de 3 a 5 mm en profundidad a) "lA: _ _ ' S
a pared plvnca, pero afecta al 1/3 Inferior de 0
extensin horizontal.
y de menos de 7 mm de 9
loogirlllega O
U
b) IIIB:
Z
Extensin a pared plvica (MIR) o parametrios nodulares O

(wn
MIR Q
 VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

en exploracin; puede afectar a 1/3 interior de vagina.

EI rin suele estar hidronefrtco o no funcionante, gene-
ralmente debido a comprensin extrnseca por el tumor,
ms que a infiltracin tumoral (MIR).

'
mr
Estadio lB. RNM axial y sagital: integridad del anillo estron'ial de
baia seal (flecha) que descarta la invasin de los parametrios.

i
AULL
L.

Estadio llB.RNM axial y sagital: prdida de la lnea de bala seal del

estroma cervical y crecimiento tumoral bilateral de morfologa relativa-
mente triangular hacia los parametrios

4.9. Tratamiento
Estass e infeccin
Segn estadiaie preoperatorio el tratamiento de eleccin ser:

ESTADIO .IRATAMIENIZQaDE ELECCIN

3

- 0 Carcinoma Conizacin (MIR)

n situ
-|Al o Conizacin si deseos gensicos no cumpli-
dos y sm linfovascular. (MIR)
Atrapamiento ureteral IntlltraCIn
o HIsterectomIa total extratascual 5| deseos
por tumor
gensicos cumplidos y sin infiltracin Iintovas-
cular.
o Histerectoma radical modificada con lintade-
nectoma plvica si afectacin del espacio lin-
tovascular.
-|A2 Histerectoma radical+linfadenectoma plvica.

-|Bl Hsterectoma radical-tlintadenectoma plvica.

RT complementaria si: 99+, prametrios:+ o
mrgenes quirrgicos afectos.
-|B2 RT plvica y braquiterapia iunto con quimiote-
rapia concomitante. (MIR).

-||A1 Hsterectoma radical+linfadenectoma plvica.

Cursolmcnsim 1 ) zoo -IlA2 RT plvica y braquiterapia unto con quimiote-

Hidronefrosis en estdio lllB FOPG COHCOmllGnie.
-||B,|||,lV A RT plvica y braquterapia +QT concomitante
E. ESTADIO IV:
-IVB Paliativo: RT plvica+QT sistmica paliativa
a) IV A:
Afectacin de rganos vecinos, mucosa rectal o vesical. opcronal.

bl 'V B: 1. HISTERECTOMA RADICAL o AMPLlADA:

Extensin ms all de la pelvis verdadera y afectacin de Extirpacin del tero con parametrios (condensacin de teiido
_ .
rganos a distanCIa. conectivo de la tascia endoplvica) y un rodete de la cpula
vaginal, asociados a Iintadenectoma plvica y paraartica. La
extirpacin de ovarios no es necesaria, ya que no es un tumor
,- RECORDEMOS hormona-dependiente.
Es el tratamiento de eleccin de los tumores operables que afec-
tan al crvix. Hay 2 tipos:
RNM: demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la - Wertheim-Meigs (2MIR): abdominaI-intraperitoneal (la
g TAC en la deteccin de enfermedad ganglionar. Permite una
O ms utilizada).
medicin muy aproximada del volumen tumoral, valoracin de
9 la invasin parametrial, es la tcnica que meior evala la afecta-
- Schauta: vaginal-extraperitoneal.
O
8 SU funcin fundamental es el estadiaie correcto. El tactor ms
cin endocervical, y aporta informacin adecuada sobre la afec-
Z importante en el xito de la ciruga es el tamao de la lesin.
O tacin rectal y vesical.

MIR

Curso Intensivo MIR Asturias 2003
Histerectoma radical o total ampliada
2. RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA:
0 El ca. de cuello es tumor de radiosensibilidad moderada. La
indicacin quirrgica actual para el tratamiento con fines cura-
tivos del cancer de cuello uterino ha quedado reducida a los
tumores localizados (estadio IA, IBI y IIAI). En el resto de los
casos el tratamiento primario ser la radioterapia externa se-
guida de braguiteragia (MIR). La radioterapia externa permite
reducir el tamao tumoral y restablecer la anatoma genital
para aplicar posteriormente la braquiterapia. La aplicacin
endocavtaria en tero y vagina se suele realizar mediante
aplicadores ginecolgicos. Todos ellos constan de una sonda
uterina y un colpostato.
Braquiterapia
Los resultados teraputicos en estadios precoces son iguales
con ciruga o radioterapia, aunque es preferible la ciruga en
muieres venes, sin obesidad ni patologa grave asociada,
pues se pueden conservar los ovarios funcionantes y Ia vagina
queda ms elstica.
Es posible usar Quimioterapia (cisplatno) o radioterapia
neoadyuvante, para disminuir el tamao tumoral antes de Ia
ciruga. Se indica en tumores tipo "bulky" (volumen > de 4 cm
o crecimiento en barril endocervical) lb y lla.
m mmmnmuuu Mann.
Cncer de crvix lb tipo bqy
744
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Tambin se pueden utilizar regmenes de platino y 5-Fu como
radiosensibilizadores, en estados avanzados (MIR).
(J .
RECIDIVAS:
o Recidiva tras ciruga (habitualmente centrales en pelvis) ->
radioterapia.
o Recidiva tras radioterapia (habitualmente a distancia) >
ciruga.
4. CNCER Y GESTACIN:
o Primer y segundo trimestre: Tratamiento radical con feto in
tero.
o Desde Ia semana 22: Tratamiento postparto una vez alcan-
zada Ia viabilidad fetal. La va de parto no afecta a Ia super-
vivencia.
4.7. Pronstico
EI factor pronstico ms importante es estadiaie clnico. Peor
pronstico a estado ms avanzado.
La muerte se suele producir por coma urmico/insuficiencia
renal secundaria a atrapamiento ureteral por el tumor. La super
vivencia global es del 65%.
Criterios de mal pronstico prequirrgicos:
I. Afectacin ganglionar: factor pronstico mas significativo
2. Tamao tumoral > 4 cm.
3. Invasin del espacio linfovascular.
4. Profundidad de invasin del estroma cervical.
MIR 00 FAMILIA (6640): En una paciente sometida a conizacin
por sospecha de neoplasia intraepitelial cervical escamosa de
alto grado (CIN III), Ia Anatoma Patolgica nos informa de
zonas de invasin del estroma con una profundidad de mm.
Cmo denominaramos a este caso?:
I. Carcinoma in sita
2. Estadio Ial de carcinoma de cuello.
3. Estadio la? de carcinoma de cuello.
4. Estadio lb de carcinoma de cuello.*
5. Estadio II de carcinoma de cuello.
MIR OO (6892): CaI es Ia respuesta que con mayor fidelidad
define la metaplasia escamosa del cervix uterino?:
I. Un fenmeno metaplsico asociado al herpes virus (VHS).
2. El primer paso en Ia oncognesis del cervix.
3. Un proceso infeccioso ligado a infeccin por Chlamydia
Trachomatis.
4. Un proceso reparativo tisiolqico.*
5. La neoplasia intraeptelial de baio control.
MIR O'I (7113): CuI de las siguientes enfermedades NO se
considera defintoria de SIDA?:
I. Cncer invasivo de cuello uterino.
Toxoplasmosis enceflica.
Encefalitis herptica.*
Neumona por Pneumocystis Carinii.
.UPSN Sarcoma de Kaposi epidmico.
MIR 03 (7673): En una muier de 38 aos, nuliaesta v con deseos
de tener hiios, Ia citologa ginecolgica informa de una lesin
escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesin
acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal
endocervical. Las biopsias de esa lesin informan de la presen-
cia de un carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un foco de
carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm
de profundidad. Cual de las siguientes opciones teraputicas es
Ia ms correcta?:
I. Histerectoma total, salpingo-ooferectoma y Iinfadenectom-
a pIvica.
Radioterapia abdominoplvica.
Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
Conizacin cervical y control posterior,*
9593!" Destruccin fsica de la lesin con lser.
Vlll. ONCOLOGA GINECOLGICA

MIR 04 (7895): La radioterapia con quimioterapia simultnea o dbil en el endometrio, por lo que se considera factor de
concurrente NO es el tratamiento de eleccin en estados local- riesgo (MIR). EI 2% de las hiperplasias de endometrio sin
mente avanzados de: atipia y el 23% de las atpicas se transforman en carcino-
Carcinoma epidermoide de canal anal. mas.
Carcinoma epidermoide de esfago. . EI carcinoma endometrial es la manifestacin extradigestiva
Adenocarcnoma de prstata.* mas frecuente del Sdr. de cancer colorrectal no polipsico
Carcinoma no microctico de pulmn. m (herencia AD).El cancer de endometrio es el cncer
.UFSJN." Carcinoma epidermoide de cervix. ginecolgico que se hereda con ms frecuencia.(MIR).
. Diabetes, HTA y actividad fsica disminuida (posiblemente
MIR 06 (8456): El carcionoma escamoso de crvix uterino ocupa asociados a obesidad), radioterapia plvica previa y nivel
el 5 lugar de los cnceres que afectan a la muier. Se ha demos- socio-econmico alto (MIR).
trado que su origen est ntimamente ligado a:
I. Infeccin por virus del papiloma humano (HVPI.*
2. EI consumo del tabaco. Sor Endometra
3. Utilizacin de tratamiento hormonal sustitutiva en la meno-
pausa.
)

Xt-
4. Infecciones vaginales repetidas por Candida Albi cans.
5. Infeccin por herpes virus tipo II.

MIR 07(8711): Los factores pronsticos condicionan Ia evolucin

en el cncer de cuello uterino. Cul de stos NO sera impor-
tante para el estadiaie clnico del tumor3: xxi.
Tamao tumoral. l
Afectacin ganglionar.
4
l
Profundidad de invasin tumoral.
Permeabilidad vascular.
l
PES-ON?" Vaginitis de regeticin.*

MIR O8 (8975): Muier de 27 aos, que acude a consulta de

ginecologa remitida desde su mdico de cabecera con el dia-
gnstico citolgico cervical de lesin intraepitelial de alto grado
(HSIL). Fumadora, sin hiios, sin pareia estable y con deseos Curso Intensivo MIR Asturias zum
reproductivos. Se realiza una coIposcopia con biopsia y el estu- Factores de riesgo de Cncer de endometrio
dio histolgico informa de lesin intraepitelial de alto grado
(HSIL). Cual es la conducta indicada en esta paciente?:
Histerectomia. / RECORDEMOS
Vacunacin para el virus del papiloma humano (HPV).
Tratamiento antiinflamatorio local.
Seguimiento citolgico. Se ha relacionado etiopgjognicamente el
VPP-N? Conizacin cervica|.* HIPERESRQQENIsMQtEODy--
Mioma uterino
MIR 09 (9223): EI tratamiento radioterpico mediante braquite-
rapia endocavitaria con sonda intrauterina y coIpostatos vagina-
Hiperplasia endometrial
les es una alternativa terapetica til en uno de los siguientes Plipo endometrial
tipos de neoplasia genital: Carcinoma de endometrio
Cncer de trompa avanzado. Endometriosis
Cncer de ovario no tributario a ciruga. Sndrome de tensin premenstrual
Cncer de vagina recidivado. Mastopata fibroqustica
Cncer de cuello uterino localmente avanzado. *
.U'PP-Nf Tras tratamiento quirrgico por cncer de endometrio.
C. FACTORES PROTECTORES:
Los anticonceptivos hormonales disminuyen el riesgo de padecer
MIR (9676): La principal causa de aparicin del cancer de
carcinoma de endometrio (atrofia endometrio!) (2MIR), al igual
cuello uterino es:
que el tabaco (antiestrgeno).
Tabaco.
Infeccin por ciertas cepas de virus del papiloma humano.* 5.2. Anatoma patolgica
Multiparidad.
Inmunosupresin. A. MACRO:
.UZ'JN' Antecedente de displasia vaginal. Normalmente se presenta como masa exoftica en cara posterior
de cuerpo uterino.
AJ. FOCAL:
5. Carcinoma de endometrio A veces sobre plipo endometrial.
A.2. DIFUSO:
Lo ms frecuente.
5.1. Epidemiologa B. MICRO:
A. INCIDENCIA: BJ. ADENOCARC. ENDOMETRIOIDE (80%)-TIPO I: Asocia-
Es el tumor maligno ginecolgico ms frecuente en nuestro medio do a estmulo hormonal (factores de riesgo) y en perimeno-
(2MIR), tras el de mama. La edad media de presentacin es 50- pausa. Se clasifican histolgicamente (villoglandular, ade-
70 aos (MIR). noacantoma, secretor y adenoescamoso) y segn una grada-
B. FACTORES DE RIESGO: cin histolgico:
. nlgyier ggtglgga con exceso de estrgenos: administra- o Bien diferenciado (GI): ms del 75% de componen-
cin de estrgenos sin progesterona en menopausia (MIR), te glandular.
nuliparidad (MIR), esterilidad e infertilidad (MIR), tumores o Moderadamente diferenciado (Gll) (2MIR): del 25
ovricos secretores de estrgenos, menopausia tarda y me- al 75%.
narquia precoz (MIR), SOP, obesidad (MIR) (aumento de la . Poco diferenciado (GIII): menos del 25% forma
El por conversion en la grasa perifrica a partir de Ia an- glndulas.
drostendiona). EI tamoxifeno se comporta como estrgeno
gw,
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

GRADACIN HISTOLGICA SEGN PATRN DE b) RMN:

CRECIMIENTO SLIDO UtiI como orientacin deI grado de invasin miometrial y
O Grado I: en el que un 5% o menos del tumor presenta afectacin de linfticos.
un patrn de crecimiento slido.
0 Grado2: entre -50% del tumor tiene crecimiento sli- B. DE CONFIRMACIN:
do (MIR) a) BIOPSIA POR ASPIRACIN:
0 Grado 3: ms cIeI 50% del tumor tiene un crecimiento Se utiliza como screening en pacientes de riesgo (obesos,
slido. tamoxiteno, endometrio grueso en ecografa...) de forma
ambulatoria (no precisa anestesia).
Otra forma de gradacin histolgico b) LEGRADO FRACCIONADO:
Est indicado en toda muier post o perimenopusica con
8.2. NO ENDOMETRIODES, TIPO II: metrorragia (3MIR). Con I se determina eI tamao ute-
Carcinoma de clulas claras, de clulas escamosas, mucino rino, se obtiene una muestra cervical diferenciada (til
so, popilar seroso... para diferenciar estadio | y II) y permite el estudio anato-
Son tumores agresivos, en muieres de edad avanzada, apa- mo-patolgico.
recen sobre endometrio atrtco y son de maI pronstico.

5.3. Clnica
El sntoma fundamental es la metrorragia postmenopusica
[4MIR). Tambien puede cursar con meno-metrorragias climat-
ricas o qio sero-sanguinolento.
EI 90% de los tumores provocan sangrado, aunque sIo el 15%
de las metrorragias postmenopusicas se deben a carcinoma
endometriode.

5.4. Vas de propagacin

La propagacin es generaImente lenta.

A. DIRECTA:
En el miometrio, un 5% rompen Ia serosa. Es Ia va de propaga- Material necesario para realizar legrado uterino.
cin inicial.

B. EN SUPERFICIE: c) HISTEROSCOPIA + BIOPSIA DIRIGIDA:

Hacia crvix (15%) o mucosa tubrica. Es el mtodo de eleccin para obtener una muestra en-
dometrio (MIR). Se puede hacer de forma ambulatoria,
c. LINFTICA: sin anestesia.tambin es tI para el diagnstico diferen-
Vagina, ovarios (5%], ganglios plvcos (mas frecuente si afecta a cial de estado I y II.
crvix o miometrio o es un tumor indiferenciado)_

D. SANGUNEA:
En fases muy avanzadas (pulmn, higado, huesos).

5.5. Diagnstico
A. DE SOSPECHA:
a) ECOGRAFA ENDOVAGINAL:
- Se debe sospechar ante un grosor endometrial > de 5mm
en postmenopausia (MIR) [con THS se sospecha si > 7
mm). Tambin se puede apreciar un patrn dishomog-
neo y con lmites irregulares

Histeroscopio

2010 Iii: Curso Intensivo MIR Asturias. 02188

Ecotv: engrosamiento endometrial

o Tiene elevada sensibIidad y se puede utilizar en eI dia-

gnstico precIinico o precoz (no validado an). Tambin
orienta sobre eI grado de invasin miometriaI.

"se
MR
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

C. DE EXTENSION:
Pese a tratarse de una enfermedad que en base a los criterios . ,
de
/
. . . . , . , .
la FIGO exuge una estaducacnon gunrurgica, la valoraCIon prete-
t' de
de l p acientes P odra P ermitir limitar la extensin Hemorragia "s'ha unmalo
rapeu ICP 0,5 . .
Ia ClrUgtO basandonos en factores de riesgo conoados de afec-
J
tacin ganglionar y de recidiva.Los estudios que se recomiendan EPbmd mewwnsw
(opcionalmente) prewo al tratamiento son: J, 1
,. ., . . ., . . Endomlrtq mm n
Edometl >5 'a mm
a) TAC: No util para valoracuon de Infiltrauon miometrial. Valo-
racin de enfermedad extraplvica (retroperitoneal, visceral y (MW Www
peritoneal).Se recomienda: ,nwspwho
-Tipo llendometrioide): si sospecha clnica de estadios l _
No SI - lma ende-11mm
avanzados
-Tipo 2(no endometrioide): en todos los casos Ngcw MM,

b) RM: Valoracin de infiltracin miometrial y cervical en tipol cum, magma Tratamiento

con sospecha de estadios iniciales.Tambin se recomienda reali- Md" 9
zar en pacuentes inoperables para valoraaon de estadio y ade-
. . . I -

cwldniw No 5.
cuar campos de radioterapia.
lr
Hemomwiqy
topic divide o estrada

5.6. Estadios
El estadiaie es Quirrgico, intra y postoperatorio.

I Tumor limitado al cuerpo del tero

o lA Tumor intraendometrial y hasta < V2 miometrio.
o lB Invasin > V2 miometrio.

|| Invasin del estroma cervical

III Extensin local o regional

o lllA Tumor en serosa y /o aneios.
o lllB Tumor en la vagina y/o parametrio.
o IIlC Metstasis a ganglios.
, lllClpelvianos
IIIC2 paraarticos
RNM adenocarcinoma de endometrio lA(slo afectacin endometrial).
IVA Tumor en la mucosa vesical y /o colnica
IV B Metstasis a distancia, incluyendo ganglios inguinales

5.7. Tratamiento

El tratamiento basico es QUIRRGICO y sirve ademas para el

estadiaie.
o En general, histerectoma total con doble anexectomla, con
valoracin intraoperatoria de la invasin cervical o miome-
trial en profundidad, y lavados peritoneales para citologa
(MIR). En funcin del estudio anatomopatolgico intraope-
ratorio se realizar linfadenectoma con tines diagnsticos :
o A partir de estado lB
o En tumores 6263 y
o En hstologas de mal pronstico (cellas claras
y papilar seroso) (MIR).
RNM adenocarcinoma de endometrio estadio IB (afectacin de ms del
50% del miometrio}.

c) PET-TC: No se recomienda en el estudio primario de exten-

sin.Puede ser de utilidad en la decisin de tratamiento de la
recidiva.

d) CA 125: No til en el diagnstico, si en el seguimiento y con-

trol de la recidiva. Se recomienda slo en Tipo 2.

w repeMlR
El diagnstico definitivo del cncer de endometrio se hace me-
diante biopsia (aspiracin, legrado o mediante hsteroscopia). La
hemorragia postmenopasica es la forma mas comn de pre-
sentacin de este cncer. (9+)

Histerectoma con doble anexectomia y linfadenectomi'a plvica,

e,
M111

o Si existe compromiso cervical, estadio ll, meior histerectoma
radical de Wertheim (MIR), acompaada de doble anexec-
tomia (tumor hormonodependiente) y del resto de la cirugia
de estadaie.
o Se realizara radioterapia radical como tratamiento nico de
eleccin, si hoy alto riesgo quirrgico o en tumores inopera-
bles, aunque los resultados son inferiores a los de Ia ciruga.
Radioterapia:
En general, se administra radioterapia plvica coadyudante en
tumores considerados de alto riesgo:
o Grado Il o lll.
o A partir de estadio IB.
o Variedad adenoescamoso.
o Afeclacin del espacio linfovascular.
La radioterapia postoperatorio puede realizarse como braqute-
rapia con una fuente externa.
Quimioterapia:
El tratamiento secuencial de quimioterapia tras radioterapia
adyuvante, puede considerarse ante estadios con alto riesgo de
recidiva como:
' Estadio IB G3
' Estadio || G3
' Estadio IIIA/ lllB
En estadios IllC y lV tras ciruga citorreductora, debe efectuarse
prioritariamente adyuvancia con quimioterapia, evalundose la
opcin de radioterapia secuencial posterior .
Tratamiento hormonal
No se recomienda el uso de progestgenos en el tratamiento
adyuvante del cancer de endometrio tipo I con estadificacin
quirrgica adecuada puesto que no ha demostrado su efecto
protector ante la aparicin de posibles recidivas.
Los gestgenos son una opcin en tratamiento primario en pa-
ciente clnicamente inoperable o que no desea someterse a
tratamiento quirrgico, y en el tratamiento de la recidiva cuando
el tumor es bien diferenciado y/o expresa receptores hormona-
les.
5.8. Factores pronsticos
0 Estadio clnico: el factor pronstico ms importante es el
grado de infiltracin miometrial y, despus, el estado de los
ganglios linfticos.
0 Grado de diferenciacin tumoral (GI , G2 y G3): peor
pronstico cuanto menos porcentaie de epitelio glandular
presente.
0 Tipo histolgico: el papilar seroso, el de clulas claras y el
adenoescamoso tienen peor pronstico. (MIR).E| adenoa-
cantoma es el de meior pronstico.
Receptores hormonales: si existen, indican buen pronstico.
CA 125: si >35 Ul/ml orienta a invasin miometrial o afec-
tacin cervical. Un nivel superior a 65 UI/ml es el predictor
ms importante de afectacin extrauterina. No muy sensible.
Edad: meior en venes.
Afectacin del espacio linfovascular: indica mal pronstico.
MIR OI (7147): Paciente de 58 aos que ha sido diagnosticado
de adenocarcnoma de endometrio. En el nforme anatomopa-
tolgco se refiere una invasin mayor del 50% del miometrio y
afectacin del estroma endocervcal por el tumor. El grado de
diferenciacin es moderado. Cual es el estadio del tumor?:
lb GQ.
lc G2.
lla G2.
llb 62*
9593!"? Illa (32.
MIR 04 (8016): Cul de los siguientes cnceres invasivos es e_l
ms frecuente en EspaaZ:
El cncer de endometrio.
El cncer de ovario.
El cncer cle crvix.
El cncer de vagina.
91%..7' El cancer de vulva.
emo,
l_\_/I _R_
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 05 (8198): En relacin con el cancer de endometrio cual
de las siguientes respuestas es la verdadera?:
l. El cancer de endometrio es mas frecuente en muieres pre-
menopusicas.
2. La contracepcin oral durante mas de tres aos es un factor
de riesgo.
3. El tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgof
4. La multiparidad es un factor de riesgo.
5 Es menos frecuente que el cancer de ovario.
MIR 05 (8194): Una muier de 65 aos consulta por metrorragias
escasas desde hace tres meses. La exploracin ginecolgica es
normal. En una ecografa transvaginal se observa un tero de 7
x 3 x 4 cm. con un endometrio de 14 mm de espesor, y unos
MES01m La citologa crvico-vaginal informa de un
frotis atrfico sin otras alteraciones celulares. En una biopsia
endometrial realizada por aspiracin con una cnula flexible de
tipo Corner o Pipelle (microlegrado) se informa de escaso mate-
rial endometriol de tpo atrfico, insuficiente para un diagnstico
endometrial adecuado. Cul de las siguientes indicaciones es la
mas adecuada?:
l. Tratamiento hemosttco con estrgenos + progestgenos,
seguido de progestgenos cclcos cada mes durante me-
ses.
2. Histerectoma.
3. Repeticin de la biopsia si vuelve a sanqrar, y en caso con-
trario repeticin de la ecografia a los 4 meses.
4. Histeroscogia.*
5. Completar el estudio con determinacin de marcador tumo-
ral CA 12,5 y otras pruebas de imagen como RNM o TAC.
MIR 06 (8453) El estudio histopatolgco de la pieza quirrgica
de histerectoma muestra, tras la estadificacin completa y como
nica localidad neoplsica, un adenocarcnoma endometrolde,
limitado al endometrio, con aproximadamente un 30% de
patrn de crecimiento slido. lndquese el estadio y grado:
I. IaGI .
2. laG2.
3. l3.
4. IcGl .
5. c2.
MIR 08 (8973) Muier de 44 aos de edad, con antecedentes de
dos embarazos normales y ningn dato patolgico destacable
en su historia ginecolgica. Acude a la consulta para revisin
refiriendo que ha sido controlada en medicina interna para
descartar un cancer de colon no polposo hereditario (sindrome
de Lynch tigo ll). Esta paciente tiene un elevado riesgo de pade-
cer un cncer de colon a lo largo de su vicla, pero tambin tiene
un mayor riesgo de padecer otros tipos de neoplasias Seale
cul de los siguientes cnceres ainecolqicos es el gue implica
un mavor riesao de presentacin en esta paciente:
Cancer de mama.
Cncer de vulva.
Cncer de ovario.
Cncer de endometrio.*
PFWNT Cncer de cuello uterino.
MIR IO (9463): En el estadaie del carcinoma de endometrio
qu dos subtipos histolgicos son considerados de peor prons-
M
1. El adenocarcnoma endometrode y el adenocarcnoma
mucinoso.
2. El adenocarcnoma trasisiconal y el adenocarcnoma papi-
lor seroso.
3. El adenocarcnoma de clulas claras y el adenocarcnoma
pagilar seroso.
4. El adenocarcnoma mucinoso y el adenocarcnoma transi-
cional.
5. El adenocarcinoma endometriolde y el adenocarcnoma de
clulas claras.
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA
MIR 10 (9465): Qu prueba diagnstica se recomienda para el
cribado anual del cncer de endometro en las muieres postme-
nopusicas asintomticas?
Ninguna.*
Citologa endometral.
Ecografa transvaginal.
Biopsia endometrial por aspiracin.
.UFPNT' Determinacin en plasma del marcador tumoral C A 12.5.
MIR II (9673): Paciente de 67 aos con antecedente de meno
pausia a los 55 aos, 3 gestaciones con 3 partos eutcicos,
diabetes tipo 2 de 6 aos de evolucin, tratamiento con nifedipi-
no por hipertensin arterial. Consulta por cuadro de metrorragia
escasa intermitente de 2 meses de evolucin. En la exploracin
ginecolgico se aprecian unos genitales externos sin lesiones, un
crvix uterino de aspecto atrfico, un tero y aneios normales a
la palpacin y un estudio citolgico de crvix normal. En el estu-
dio ecoqrfico transvaainal se aprecia un endometro hipere-
cognco de 7 mm. Cul de las siguientes pruebas es la ms
indicada y con mayor sensibilidad para establecer un diagnsti-
o Es un tumor de difcil diagnstico, normalmente se diagnostica
Conizacin de crvix.
Citologa endometrial.
Histeroscopia y biopsia de endometrio.*
Resonancia nuclear magntica de pelvis.
wewwes Exploracin baio anestesia de aparato genital y biopsia de
crvix y endometrio.
MIR 12(9912): Una muier de 65 aos, previamente sana, con-
sulta por metrorragia escasa de tres semanas de evolucin. El
examen ginecolgico y la ecografa son normales. Qu actitud
tomara?
Realizar estudio de coagulacin.
Solicitar exploracin plvica con TC.
Tratamiento de prueba con anovulatorios.
Histerectoma.
PPPNT Biopsia endometrial.*
MIR 12 (9913): El estadiaie del adenocarcinoma de endometrio
se se realiza en la actualidad con:
Realizacin de tomografa axial computarizada.
Realizacin de resonancia nuclear magntica.
Estudio histolgico del material de legrado.
Realizacin de histeroscopia y biopsia legrado.
PPPN. Histerectoma y doble anexectoma. citologa peritoneal y
linfadenectoma pelvi-artica.
ANULAD
. Sarcoma uterino
6.1. Definicin
Tumores malignos de origen mesodrmico, representan el 2-%
de todos los tumores malignos del tero y un 1% de todos los del
tracto genital femenina
Provenen prioritariamente de dos tipos de teiidos:
0 Sarcomas: del estroma endometrial y glndulas endometrio-
les.
Leiomiosarcoma: del propio msculo uterino.
6.2. Clasificacin
Se han realizado mltiples modificaciones de la clasificacin de
los sarcomas uterinos realizada por Ober en 1959.
El arupo de Oncologa Ginecolaica Americano adopta la
mmmWII
Leiomiosarcomas: 2 en frecuencia, similar almioma.
Sarcomas del estroma endometrial: 3 en frecuencia.
Sarcomas mullerianos mixtos homloaos: carcinosarcoma.*
Sarcomas mullerianos mixtos heterloaos: sarcoma me
sodrmico mixto.
Otros sarcomas uterinos: adenosarcoma mulleriano (4 en
frecuencia, baio potencial maligno).
"Los ms frecuentes
ama
6.3. Patognesis
Anomalas en los cromosomas 1,7 y l l (alteracin l Iq22).
Expresin de receptores del factor de crecimiento epidrmi-
co: HER-2/neu, P53 y antgeno Ki-7.
Existencia de receptores hormonales: evidencia de hormo-
nodependencia de algunos tipos de sarcomas.
6.4. Clnica
El sntoma ms frecuente es la hemorragia (menorragia, san-
grado intermenstrual o metrorragia postmenopausica). Tambin
se puede presentar como dolor suprapbico (por necrosis o
torsin) o como tumoracin de crecimiento rpido. En algunos
casos son asintomaticos hasta etapas avanzadas.
Edad media de pacientes con leiomiosarcoma: 55 aos. Diez
aos ms para el sarcoma mesodrmico y el carcinoma del
estroma endometrial.
6.5. Diagnstico
en el postoperatorio (anatoma patolgica).
Se puede sospechar por: exploracin, ecografa o TC (mioma
blando, con necrosis).
Se aconseia realizar radiografa de trax para descartar mets-
tasis a distancia pulmonares.
6.6. Pronstico
Es malo por crecimento rapido y metstasis a distancia rpido
va hematgena. La supervivencia a los 5 aos es menor del
25%. Recidivan en pelvis (sobre todo los de < de lO mitosis por
campo) o en pulmn (los de > de lO mitosis por campo).
MMM:
o Histologa del tumor: pero pronstico los sarcomas mulle-
rianos mixtos y meior pronstico los sarcomas endometriales.
Nmero de mitosis:
i. <5 mitosis/10 campos de gran aumento: benigno
2. 5-10 mitosis/lO CGA: malignidad incierta.
3. >10 mitosis/IOCGA: maligno.
O Tamao tumoral.
O Estada clnico y Quirrgico.
0 Extensin tumoral: factor pronstico ms importante.
6.7. Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la ciruga: histerectoma total ms
anexectoma bilateral. De conocer el diagnstico preoperatorio,
se recomienda lavados peritoneales para citologa y linfadenec-
toma plvica. Tratamiento adyudante controvertido con radiote-
rapia pre y postquirrgica.
O En estadios avanzados noperables: quimioterapia, hormo-
noterapia...
7. Tumores ovricos
7.1. Epidemiologa
En Espaa, el cncer de ovario ocupa el cuarto puesto sobre el
total de cnceres en muieres en cuanto a incidencia. El cancer de
ovario supone la primera causa de muerte por cncer ginecol-
gico en Espaa y la sexta respecto al total de cnceres.Se diag-
nostican tardamente (MIR), causando ms mortalidad que el
crvix y endometro juntos. Edad media al diagnstico de los
tumores malignos es de 60 aos (MIR) (de lO a 15 aos mas
venes en los casos familiares) y de 45 aos para los borderli-
ne.
A. CLASIFICACIN A.P.:
80-90% epitelales
10-15% germinales
3% de los cordones sexuales
2-1 2% sin confirmacin.

Revestimiento superficial
Clula germinal
Pared del folculo o
Estroma ovrico cordones sexuales
Origen de los tumores ovricos
B. FACTORES DE RIESGO:
Se consideran tumores de etiologa multifactorial, aunque el
primer paso pueden ser las alteraciones genmicas que se pro-
ducen durante la ovulacin.
o Pases desarrollados, raza blanca, medio urbano y alto nivel
socio-econmico.
o Teora de la ovulacin incesante (nuliparidad, menarquia
precoz y menopausia tarda): la ovulacin produce micro-
traumatismos sobre el epitelio celmico de los ovarios, que
a veces no son reparados correctamente.
- Historia familiar: es el nico factor de riesgo importante
para el desarrollo de cancer de ovario. Estos tumores fami
liares suponen el 5% de los tumores de ovario, suelen apa-
recer en muieres mas venes, son de estirpe serosa y poco
diferenciados. Hay 3 clases de cncer de ovario de caracter
familiar que se heredan de forma AD, con penetrancia va-
riable: 'I) Sndrome del cancer de ovario epitelial heredita-
rio; 2) Sdr. familiar de Ca. de mama y ovario y 3) Sdr. de
Lynch Il (Ca. colorrectal hereditario no polipsico y otros
adenocarcinomas) (MIR)
Los genes responsables del Ca. mama y ovario hereditario
parecen ser el BCRAI, gen supresor de tumores de la re-
gin i7q21, y el BRCA2, en el cromosoma l3q12-i3.
o EI analisis citogentico de los ca. de ovario espordicas
suele revelar reordenamientos compleios en el cariotipo
(alteraciones en los oncogenes c-myc, H-ras, K-ras y neu).
o Los tumores ovricos habitualmente no epiteliales, a veces
son parte integrante de Sdr. genticos compleios. EI Sdr. de
Peutz-Jeghers (pigmentacin mucocutanea y poliposis intes-
tinal) se vincula con tumores de los cordones sexuales (Tu-
mores de la granulosa en muieres y de Sertoli en varones).
Las pacientes afectadas de disgenesia gonadal (X! o mosai-
co con padecen gonadoblastomas y/o disgerminomas
(MIR), y las muieres con carcinomas basocelulares nevoides
tienen mas riesgo de fibromas ovricos.
a Factores en discusin: exposicin perineal al m, tabaco
para los mucinosos, niveles elevados de qonadotropinas
(endgenas o administradas en tratamientos de fertilidad),
THS...
C. FACTORES PROTECTORES:
Los anticonceptivos hormonales/ACH (MIR) (son la principal
causa del descenso en la incidencia y en Ia mortalidad) y los
embarazos protegen (MIR), por que disminuyen el nmero de
ovulaciones.
Tambin la ligadura de trompas (LT) y Ia histerectoma disminu-
yen Ia incidencia, por un mecanismo desconocido.
El uso de ACH se relacionan con Ia disminucin de los tumores
de clulas claras, y la gestacin y la LT se relacionan con la
disminucin de tumores endometrioides.
O. REGLA NEMOTCNtCA
Anti Conceptivos hOrmonaIes
Anti Cncer de Ovario
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
7.2. Tumores benignos
Ms del 90% de los tumores ovricos en menores de 30 aos
son benignos y el 50% de las mayores de 50 aos.
Excluyendo los quistes foliculares y de cuerpo lteo, los mas
frecuentes son los endometriomas.
La mayora se diagnostican en una exploracin o ecografa
rutinaria, ya que suelen ser asintomaticos (MIR). Los sntomas
que pueden presentar son: aumento del permetro abdominal
(MIR), dolor y sensibilidad a Ia palpacin por torsin del pedculo
y, de forma infrecuente, alteraciones de la menstruacin.
Los quistes funcionales regresan espontneamente. El tratamien-
to de los tumores ovricos benignos(cuando son mayores de 5
cms) es la extirpacin quirrgica con conservacin de la mayor
parte del tejido ovrico normal posible (quistectomia), o anexec-
toma si no es tcnicamente posible o en la menopausia. Los
cuadros de torsin aguda y de hemorragia por rotura pueden
requerir reseccin quirrgica urgente (anexectoma y quistectom-
a respectivamente).
7.3. Tumores malignos
El cncer de ovario no es una enfermedad homognea, sino
mas bien un grupo de enfermedades, cada una con diferente
morfologa y comportamiento biolgico. El 90% son carcinomas
(tumores egiteliales malignos) y dentro de ellos:
Carcinoma seroso de alto arado
Carcinoma endometrioide
Carcionma de clulas claras
Carcinoma muccioso
wewwe Carcinoma seroso de baio grado
I El carcinoma seroso epitelial de alto arado es el ms fre-
cuente. Actualmente el carcinoma seroso de alto grado del
ovario, el carcinoma de las trompas de Falopio y los carci-
nomas peritoneales se consideran una sola entidad clnica
debido a su mismo comportamiento clnico y misma res-
puesta a los tratamientos.
En los pacientes con mutacin BRCA sometidos a salpngoo-
forectomia para disminuir el riesgo de cancer de ovario se
observ un alto porcentaie de lesin intraepitelial en la sero-
sa de las trompas especialmente en Ia zona de las fimbrias.
Esta lesin intraepitelial de las trompas es capaz de metasta-
tizar y, por lo tanto, no puede considerarse un carcinoma y
situ. Pro Io tanto, en la ltima dcaca se tiende a suponer que
el origen del cncer de ovario en las muieres BRCA+ esta en
las trompas. Tambin se han visto lesiones intraepiteliales en
la trompas en un nmero importante de carcinomas seroso
ovricos de alto grado espordicos en estadios avanzados
asociados a masas tumorales ovricos.
La proporcin de carcinomas serosos de alto grado que deri-
van del ovario o de la trompa es desconocida. Los de alto
grado no estan asociados con tumores borderline serosos y
tpicamente exhiben mutaciones TP53 y son BRCA +.
. El carcinoma seroso de baio grado: son mucho menos co-
munes, por Io general contienen un componente seroso bor-
derline.
3.El carcinoma endometrioide o de clulas claras:
El origen de las trompas o peritoneal se aplica exclusivamen-
te para los carcinomas serosos de alto grado y no en los car-
cinomas endometrioides o de clulas claras que se cree que
se relacionan con la endometriosis.
7.4. Caractersticas
A. TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELMICO (85%):
A.1. TUMORES SEROSOS (50%):
- Cistoadenoma seroso z
Benignos. Suelen ser grandes, bilaterales y qusticas,
con finos tabiques.
<_(
C)
O
_I
O
U
IJJ
Z
O
 A2. TUMORES MUCINOSOS (25%):
- Cistoadenoma mucinoso benigno:
Son tumores grandes, qusticos, unilaterales, multi-
camerales, de superficie lisa y contenido mucinoso
filante.Estcm constituidos por una monocapa de epi-
telio cilndrico secretor.
Raramente tanto los benignos como los carcinomas
pueden romper y originar un acmuio de moco en la
cavidad peritoneal llamado pseudomixoma o ascitis
mucinoso (MIR), que forma tabiques finos y es muy
difcil de tratar satisfactoriamente
- Borderline.
- Cistoadenocarcinoma mucinoso:
Tumores slido-qusticos de contenido mucoi-
de.Microscpicamente son formaciones glandulares
0150 Intensho MIR Asmrinsznm
con epitelio cilndrico poliestratificado.
Cistoadenoma seroso

- Cistoadenoma seroso border-line:

Son tumores con actividad proliferativa de las clu-
las epiteliales y atipas nucleares, pero sin invasin
destructuva del estroma. Se comportan biolgica-
mente como una entidad nosolgica separada del
cancer epitelial del ovario.Sue|en aparecer en muie-
res en Ia edad reproductiva.

Paciente con cistoadenoma rnuccnoso benigno de ovario.

A.3. TUMORES ENDOMETRIOIDES (15%):

- Adenoma y adenofibroma:
Benignos y slidos.
- Carcinoma endometroide:
Constituye el 20% de los cnceres de ovario. Se
acompaan a veces de adenocarcinoma de endome-
trio.
Son tumores bilaterales en el 30-50% de los casos,
slido-qusticos, con necrosis, hemorragia y perfora-
cin rpida de Ia cpsula.
Microscpicamente son similares al adenocarcinoma
Cistaclenoma seroso border-line de endometrio.
A.4. ADENOCARCINOMA DE CL. CLARAS (5%):
- Cistoadenocarcinoma: Se origina a partir de restos mesonfricos y se asocia
Es la forma ms frecuente de carcinoma de ovario frecuentemente a otras neoplasias mllerianas. Se
(40-50%) (MIR). Son tumores slido-qusticos de ta- considera una variante del endometroide. La terapia
mao moderado, areas de necrosis y degeneracin hormonal sustitutiva est totalmente contraindicado
hialina, gran proliferacin epitelial que penetra en (MIR).
cavidad e infiltra la cpsula. Tienen tamao variable y el 40% son bilaterales.
Suelen presentar acmulos clcicos concntricos mi- Microscpicamente: estructuras tubulares, glandulares
croscpicos (cuerpos de Psamoma). o papilares revestidos por clulas cbicas o en clavo.
A.5. TUMOR DE BRENNER (1%):
Poco frecuente, generalmente benigno y no funcionante.
Slido, fibromatoso y menor de 3 cm. El diagnstico dife-
rencial se hace con el fibroma ovrico.
Microscpicamenete: nidos de clulas epiteliales (epitelio
urotelial) con nucleos alargadas rodeados por una gran
proliferacin coniuntiva (ncleos en grano de caf, como
en tumor de granulosa).
Como el resto de los tumores slidos de ovario, pueden
acompaarse de ascitis e hidrotrax (5d. Meigs) (2MlR).

.lls
Curso Intensivo MIR Asturias 2004 - me,

Cistoadenocarcimoma
(Bilateral, slido-qustica, con excrecencias)

Derrame pleural
(trasudado)
Tumor ovrco
slido
Sdr. Meigs
A.6. TUMORES INDIFERENCIADOS, MIXTOS E INCLASIFl-
CABLES.
B. TUMORES DE LAS CLS. GERMINALES (5%):
El 75% se diagnostican en menores de 20 aos y la mayora son
benignos. Los malignos se suelen diagnosticar en estado l.
Generalmente son unilaterales y de gran tamao. El sntoma
mas frecuente (si dan sntomas) es el dolor por rotura o torsin.
BJ . TERATOMAS (90%):
Se originan o partir de 2 3 hoias blastodrmicas (MIR) y tre-
cuentemente se asocian a otros neoplasias germinales.
A veces presentan en su interior macrocalcificaciones amorfas
o con forma de pieza dentaria, que los hace visibles median-
te radiologa convencional de abdomen (MIR).
Hoy diferentes tipos:
- Teratoma inmaduro:
Maligno, irregular, unilateral y con teiidos en distinto
grado de maduracin (sobre todo tejido neural embrio-
nario).
- Teratoma slido maduro:
Benigno. Es poco frecuente.
- erotoma maduro gustico o guiste dermoide:
0 Benigno (MIR): Son mas frecuentes en edad frtil.
Constituye el 99% de los teratomas y el mas fre-
cuente de este grupo. (MIR).
a Macroscpicamente: de tamao variable, unilate-
ral, con contenido sebceo (ndulo slido central
llamado protuberancia de Roktansky), pelos y cal-
ficaciones en forma de pieza dentaria, visibles con
Rx simple de abdomen.
W repeMlR
La elevacin de la alfafetoprotena es caracterstica en los tumo-
res ovricos de seno endodrmico. (4+)
Calcificaciones groseras en pelvis en paciente con teratoma.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Quiste dermoide benigno
Corte de la pared de un quiste dermoide
que pone de maniesto lo presencia de piel,
glndulas sebceas y toliculos pilosos
E "
OCW mmm Mll him". :ol's
Quiste dermoide
o Microscpicamente: tejidos derivados de las tres
hoias blastodrmicas (MIR).
- Tumor del estruma ovrico:
Benigno, ms del 50% de su teiido es tiroideo. Si es
funcionante provoca tirotoxicosis.
B.2. DISGERMINOMA (5%):
o Aparecen deforma espordica en muieres venes, y_e_n
raras ocasiones se asocian a gnadas disgentcas con
cariotipo XY, aunque menos que el gonadoblostoma.
o Los germinonas tienen localizacin gonadal y extrago-
nadal, equivalen al seminoma masculino.
o Aumentan la LDH (75%), la NSE y ocasionalmente CA
125. Si contiene trofoblasto pueden secretar gonadotro-
pinos. No producen alfafetoprotena (MIR).
o Es el tumor maligno mas frecuente de este grupo y la
afeccin maligna de ovario mas frecuentemente diag
nosticada en la gestacin.
o Macroscpicamente: slido, en un 15% bilateral y bien
delimitado.
o Microscpicamente: son proliferaciones anormales de lo
clula germinal bsica (MIR) (grandes, rellenas de gluc-
geno y fosfatasa alcalina, rodeadas por teido conectivo
y linfocitos).
o El tratamiento se puede realizar mediante ciruga ms
radioterapia, tanto de primera intencin como en recidi-
vas (MIR). La quimioterapia con BEP (bleomicina,
etopxido y cisplatino) tiene una eficacia equiparable a
la RT, y no provoca esterilidad.
8.3. TUMOR DEL SENO ENDODRMICO O DEL SACO VI-
TELINO:
o Segundo tumor maligno en frecuencia de este grupo.
o Producen alfafetoprotena (4MIR) y antitripsina.
c Macroscpicamente: unilaterales (sobre todo dchos.).
Tamao de 10-20 cm. Muy frables, con necrosis y
hemorragia. Derivan del carcinoma embrionario. Se
pueden asociar a teratomas.
o Microscpicamente: patrn reticular y estructuras glome-
rulares patognomnicas llamadas Cuerpos de Schilter-
Duval, en un 25% de los casos.
B.4. CARCINOMA EMBRIONARIO:
Muy raro, secreta gonadotrofna corinica y alfafetopro-
tena (MIR).
B.5. CORIOCARCINOMA:
Maligno, se origina a partir de elementos trofoblstcos
productores de amm que estimula el .S
o
estroma ovrico y produce metrorragas y pubertad pre 9
coz. o
u
LU
Las lesiones tipicas macroscpcas son la hemorragia y la Z
necrosis. O
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

C. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA C.3. TUMOR DE LAS CLULAS DE SERTOLI-LEYDIG /
(10%): ARRENOBLASTOMA: (MIR)
La mayora de los tumores de los cordones sexuales son funcio- o Derivados del estroma ovrico con diferenciacin a tejido
nantes (MIR) y se suelen diagnostican en estadio l (70%). gonadal masculino (MIR).
C.1. TUMORES DE LA GRANULOSA-TECA: o El 75% produce andrgenos (pubertad precoz hetero-
a Posiblemente debidos a hiperestimulacn gonadotropa. sexual (MIR) y/o virilizacin), el resto son inactivos, y a
Son slidos y unilaterales. Presentan volucin lenta y re- veces secretan estrgenos.
cidivas locales. o Las celulas poseen lpidos introcitoplasmticos.
o La mayora de los tumores de la granulosa elaboran o Es posible la recidiva local y son raras las metstasis o
estrgenos y pueden ocasionar: pubertad precoz en ni- distancia.
as (MIR), trastornos menstruales y aumento del riesgo
de adenocarcinoma de endometrio (sobre todo). Algu-
nos son no funcionantes y los menos producen andr-
genos (tumores de la teca), causantes de virIizocin.
o Pueden aparecer asociados o poliposis uvenil (Sdr.
Peutz-Jeghers).
o Microscopicamente:
- T. de Ia granulosa:
Formados por clulas dispuestas en roseta
formando una cavidad central rellena de ma-
terial PAS + patognomnica, similar al folcu-
lo de Graaf, denominada Cuerpo de Call-
Exner (MIR). Pueden presentar ncleos en
granos de caf, como en T. Brenner.

Tumor de clulas de la granuloso

con amenorrea
Or h-n'm Mm Am san

C.4. GINANDROBLASTOMA (MIXTOS).

D. GONADOBLASTOMA: (MIR)
o Tumor mixto formado por clulas germinales y estromales.
Puede secretar HCG, alfafetoprotena... (MIR)
o Tumor slido con frecuentes macrocalcificaciones visibles en
radiologa simple (MIR).
o En el 90% de los casos aparece en pacientes con cromosoma
Y (Sdr. Morris o Sdr. Swyer) (MIR). Asociado en un 50% de
-T. de la teca: los casos a dsgerminoma (sobre todo en pacientes dsgen-
Clulas fusiformes en cordones o haces y ticas) y a otros tumores germinales malignos.
Cuerpos de Call-Exner.
E. METASTSICOS:
Aclenocarcinomas bilaterales en el 80% de los casos.
- DE ORIGEN DIGESTIVO (MIR):
El tumor de Krukenberg es un tumor metastsico ovrico
bilateral productor de mucina, con clulas en anillo de se-
llo, originado a partir de un cncer digestivo, sobre todo
gstrico (70%) y con menor frecuencia de colon (2MIR).
- DE MAMA.
- DE LEUCEMIAS O LINFOMAS
- DE OTRO C. GENITAL (ENDOMETRIO...): es el tipo de

-
metstasis ms frecuente.

4+" '
OCnW-MIIAMgnls I
.
'I'unmrde clulastocolns 0.16m

Cuerpos de Psamoma
G.2. FIBROMA: (microcalcificaciones)
o Es el tumor slido mas frecuente del ovario y el tumor
Amorfas o dientes
ms frecuente de los cordones sexuales-estroma.
o Tumor benigno derivado del mesnquima no diferen- Macrocalcicaciones groseras
ciado sexualmente, se asocio frecuentemente a ascitis e
hidrotrax (Sindrome Meigs) (MIR). Los tecomas y los tu-
mores de Brenner tambien pueden originar el sndrome.
7.5. Clnica
A. ASINTOMTICOS:
Lo ms frecuente es que se cursen de forma (sintomtico hasta
q REGLA NEMOTCNlCA estadios avanzados (estadio III) (2MIR), Io que impide el dia-
gnstico precoz.
TecoMa, Brnner y fibroma
Sdr. Mgs
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. CLNICA LOCAL:
El sntoma ms frecuente es la distensin abdominal (70%)
(2MIR). Pueden presentarse tambin con molestias abdominales
(50%), compresin urinaria, digestiva y venosa, ascitis e hidrot-
rax y ms raramente con alteraciones menstruales (MIR).

c. CLNICA GENERAL:
o Sndrome general: caquexia (los tumores mucnosos sustra-
en albmina).
0 Los tumores funcionantes: pseudopubertad precoz, metro-
rragias, virilizacin, hipertroidismo, Cushing...
o Sndrome paraneoplsico: dermatomiositis, hipercalcema
en cls. claras y endometriode, Sdr. Cushing, degeneracin
cerebelosa subaguda y anemia hemoli'tica microangioptca
(MIR) (sobre todo en dermoides).
Exploracin bimanual, palpacin de los ovarios
D . COMPLICACIONES:
. Rotura (diseminacin neoplsica, dolor). B. ESTUDIO CITOLGICO:
o Torsn (abdomen agudo). Se debe descartar ca, de ovario ante todo puncin abdominal
o Hemorragia. con ascitis positiva para malignidad.
o Infeccin (secundaria a la torsin).
c. ECOGRAFA -DOPPLER:
Lateral Es la primera exploracin a realizar ante la sospecha diagnstica.
Anterior Se presentan como lesiones heterogeneas (areas slido-qusticas)
Pedunculado
de contorno irregular, con vegetaciones intraqusticas o ecos
internos, septos gruesos y neovascularzacin visible con eco-
doppler. Cuanto ms teiido slido (ecoqnco) presenten, mayor-
probabilidad de que el tumor sea maligno. Suelen ser bilatera-
les, con ascitis, hepatomegala nodular y epiplon ndurado.

, Parasario

Torsn e infarto

Intraligarnenloso

Infeccin secundaria c r
,9.6|
. a
.
Tumoracrn ovrica slido-qustica con tabiques y excrecencias: lesin
sospechosa de malignidad.
D. TAC
Nos proporciona abundante informacin sobre el tamao y_
Hemorragia
localizacin del tumor en la pelvis, la presencia de afectacin de
ganglios linfticos regionales, la existencia de ascits y la presen-
cia de metstasis viscerales en bazo o hgado.

tolumsivn Mlk manu

7.6. Diagnstico
A. EXPLORACIN FSICA: TAC: masa heterogena en pelvis y ascitis.

Masa anexial dura, irregular, fija y no uniforme.Cuando los
ovarios son palpables despus de la menopausia se debe sospe-
char neoplasia (MIR) e indicar exploraciones complementarias.
Otros signos: ocupacin/nodularidad de saco de Douglas, in-
sensbildad relativa del bloque tumoral y signos de afectacin o
fiiacin a estructuras vecinas.
La RNM, en general, no es una prueba que se haga de rutina.
E. MARCADORES TUMORALES:
tiles para la monitorizacin del estado de la enfermedad duran-
te el tratamiento.
o CA-125: es el marcador ms til en el cncer de ovario
(MIR), sobre todo en tumores epiteliales serosos (80% de los
tumores) y en dsgerminoma. Ms sensible en postmeno-
pausia.
Suele ser el primer signo de recidiva de la enfermedad, in-
cluso meses antes de otros signos o sntomas. Es una glico-
protena antignca que est presente en los teiidos deriva-
dos del epitelio celmico fetal. Sus valores normales son in-
feriores a 35 Ul/ml. Se eleva tambin (normalmente en
menor proporcin) en: otros adenocarcinomas (endome-
tro, endocrvix, trompas y pncreas), embarazo precoz,

M111
gun";
VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

endometriosis, miomas, EIP, peritonitis, pancreatitis, ACH,

hepatitis y fracaso renal. REGLA NEMTCNICV
Alfa-fetogrotena (3MIR) en tumores del seno endodrmico.
Ca 19.9 en tumores mucinosos. Estadio C
Inhibina en t. de la granulosa y mucinosos AsCitis, Cpsula rota o superfiCie
M (disgerminoma), CEA, HCG, TSH-T4 (struma ovarii) y
hormonas sexuales (t. teca-granulosa). 7.8. Propagacin
o HLA: Algunos casos de cancer de ovario tienen una mayor A. POR CONTlGlDAD (80%):
produccin de proteina HE-4.Los niveles en la sangre de Es la va de propagacin habitual. lntiltracin, rotura capsular e
esta protena se pueden medir y usarse como gua del tra- implantes (MIR) en el peritoneo, epipln, serosa intestinal, tero,
tamiento del cncer ovrico. Esta prueba se usa mas a me-
trompas y ovario contralateral.
nudo en pacientes que presentan niveles normales de CA
B. LINFTlCA:
125. Los niveles de HE-4 pueden incrementarse con algu-
Ganglios inguinales y paraarticos, diafragma.
nas afecciones benignos, al igual que con otros tipos de
cancer, por lo que dicha medicin no se usa como prueba
c. HEMTICA:
Poco frecuente, incluso en estadios avanzados. Las mas frecuen-
de deteccin.
tes son hgado y pulmn.
F. LAPAROSCOPIA: D. RETROPERITONEAL
Se puede utilizar como diagnstico en casos dudosos, y se post-
ula como tratamiento en estadios precoces (menos agresiva).

TAC: presencia de implantes peritoneales.

7.9. Diagnstico precoz

Laparoscopia
No validado an. Se intenta realizar en mujeres de alto riesgo
G. LAPAROTOMA EXPLORADORA Y BIOPSIA: {historia familiar) mediante: exploracin, ecografa vaginal (+/-
Permite el diagnstico de seguridad, la estadificacin de la en- doppler) y determinacin srica de CA 125.
fermedad y el tratamiento quirrgico.
7.10. Tratamiento
7.7. Estadificacin tigo A. TUMORES BENIGNOS:
Es una enfermedad de estadiaie guirrgico. Quistectoma u ooforectoma y biopsia contralateral, ante Ia
Estadio I. limitado a los ovarios o alas (rompas de falopio. menor duda pues algunos pueden malignizar, normalmente por
IA i lunar limitado a un avala (cpsula muda) o "mw de lalopio. laparoscopia.
ausenoa de una! en la superlxie avance o en la de las (rampas de blow.
l nusenoa de clidas "t!n en la dKllI) a en las Lnndas petllaneales B. TUMORES BORDER-LINE
o o z,
Tl
ll lumor limitado .1 ambos cuartos (capsulas intactas) o a ambas trompas de lalopio. EI tratamiento puede ser conservador en muieres jvenes con
america de Xurmr en la superfkies avances o mbaricas; deseos gensicos que se encuentren en estadio IA o IB, mediante
ausencia de toldos "EllgMS en la Kills o en los lavados peatonales
16.-. Tuner limitado a mo o ambos ovarios o mas de lalopio con cualquiera delas siguientes lesiones:
quistectoma un o bilateral o anexectoma unilateral.
(blue operaba. En menopausia el tratamiento es radical, igual a tumores malig-
Ki} Cpsula ruta mapemma. o. tumor en supedia'e marica o Iubrica. nos.
IC 3 n'est-naa de (Nules mlgnas en la asatis o en los lavados peatonales
Fit-odio ll Fl tumor se encuentra en una a ambas ovarios o traumas de lalnnl con extensin plvica
(por debajo del pramnmorlol a bien se trata de un Kumar prlmana del peritoneo
C. TUMORES MALIGNOS:I
a) TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Mansin yla implantes en el inem ylo (mms de Falopio No ovarios
o El tratamiento de eleccin y primero es la CIRUGA RA-
Extensin a mms tejidos pMcos huaperitoneales,
DICAL (MIR): laparotomia supra e infraumbilical para
Estadio lll. El tumor {add .1 unn o ambos ovarios o trompas dc lolopio,
o bien se trata dc cancer pnmdrio dal peritoneo con disemlnauou peritoneal exttdplvvcd. histerectoma total con anexectoma bilateral, omentec-
y/o mataslasls ganqliouarm rcuopcrilanudlm confirmadas (trilogia a luisiolgcamcmc
toma parcial nfraclica, apendicectoma (en tumores
t
Metasusls microscopica peritoneal fuera de la polvo (cor enema dd Iomonlonol
(no tumor mxroxowm) (on o sin mamas a los ganchos llnltkos retropemoneoles
mucinosos), biopsias peritoneales, linfadenectoma
l
, NlAl: Ext'
' '
a 2 1' lnlb'cos m...._ ' plvica y paraartica y lavados peritoneales,
(plvicos ylo paraanicos) conrmadas citolgica o histolgiizmente.
l o En estadios avanzados (60-70% de los Ca. ovario) se
l lll/ (i) Melastasis de. mas o igual a 10 rnm de dimelm mayor
lllAt ln) Melstasas de ms de 10mm. de diametro riwyar. debe intentar ciruga citorreductora (debulkng). A ve-
lll/U Menaasis atrap-Incas miaasrpacas mn a en afectacin de ganglios ces no es posible la extirpacin tumoral de inicio, y en es-
linllicos retroperimmales
tas pacientes se utiliza tratamiento adyudante (QT o RT)
E" Metstasis nmpita peritoneal luna dela pelvis de un tamao iwal o memr a Zcm
(MIR) y si hay respuesta, 3 a 4 semanas despus de fina-
conosin 'a ,,""" r'

IIC Melstasis macruxngxa peuluieal fuel.) de la pel) de un lamm'm mayo: de 2 un

lizar el tratamiento adyudante, se programa la ciruga
con a sm inelslasts a las gangllas llnlillXDS relmpenlaneales, de rescate. Tambin es posible realizar ciruga citorre-
La EKlensin a la cpsula heptica y Bplnica se clasifica como estadio IIIC.
ductora de rescate en las recidivas tumorales (MIR) EI vo-
Nadia lv, ll tumor alivia .u unn o ambos ovarios (nn mot-Bmw; a distancia (urxrluidas las metstasis.
pl-vilrmeall lumen de la enfermedad residual restante despus de la
0mm pleural (un mologa positiva mra clulas dignas
ciruga citorreductora se correlaciona inversamente con
la supervivencia .EI obietivo en relacin con el tamao
Metatasis parenqumamsas y metstasis a 619mm extraabdammales (mcluidos los gangtos Iinlbous
i
t ingunales y las lacaizadns fuera de la cavidad abdominal) Metstasis en el parnquirna heplicn es de los ndulos tumorales que quedan despus de la ci-
l igual a estadio IVB, ruga ha variado con el tiempo de s 2 cm a la elimina-
Estadaie cncer de ovario. FlGO 2074 cin de toda la enfermedad macroscpica.

o Tratamiento conservador: en muieres venes que desean
preservar la fertilidad con estado IAGi y lBGi (2MIR),
es posible la anexectoma unilateral o quistectomo bila-
teral, sin necesidad de linfadenectoma ni omentectoma
de estadiaie, en tumores dipIoides con biopsia negativa
del ovario contralateral (en discusin) y del epiplon
(MIR), y con posibilidad de seguimiento estricto. No pre-
cisa tratamiento coadyudante.
b) QUIMIOTERAPIA: . cncer de ovario?:
o Es el tratamiento coadyudante a la ciruga en el cncer de
ovario (2MIR). Se administra como adydante a partir de
estadio lC (MIR).
Normalmente se usan ciclos de polquimioterapia (cispla-
tino o carboplatino, ciclofosfamida y adriamicina o pacli-
taxel). En estadios IA y IB, moderada o mal diferenciados
(G2 y G3), se utilizan de 3 a ciclos de monoquimiotera-
pia (csplatno o paclitaxel).
o Puede utilizarse de primera intencin en tumores inopera-
bles, por extensin abdominal masiva, como citorreductor
(MIR).
c) RADIOTERAPIA:
Es el tratamiento coadyudante de eleccin tras la ciruga en
el disgerminoma (MIR), tanto de primera intencin como en
las recidivas.
7.1 I . Pronstico
o La supervivencia Iibre de enfermedad de los tumores malig-
nos epiteliales es del 30-40%.
o EI 50% de Ios tumores benignos en Ia postmenopausia,
malignizan si no se tratan.
o EI pronstico vara segn:
- Estadio de Ia FIGO: es el meior indicador pronstico.
- Grado histolgico (GI, GII y GIII): importante en esta-
dios precoces y en tumores epiteliales.
- Tipo histolgico: es un factor pronstico independiente
del estadio de la FIGO. Meor pronstico para mucino-
sos y endometrioides, y peor para serosos, de cls. cla-
ras e indiferenciados.
- Persistencia de tumor residual tras ciruga citorreducto-
ra: es el factor pronstico fundamental para valorar Ia
respuesta al tratamiento complementario.
- Edad: meior pronstico en venes.
- La ascitis no metastsica (citologa negativa) no empeo-
ra eI pronstico.
MIR 00 (6890): CaI de los siguientes tumores germinaIes
ovricos deriva directamente de Ia clula germina|?:
Disgerminoma.*
Teratoma
Poliembrioma
Tumor del seno endodermico
WPF-0.? Coriocarcinoma.
MIR 00 (6889): La forma de presentacin mas frecuente del
cancer de ovario es:
Localizada en el ovario
Extensin peritoneal difusa.
Metstasis pleurales
Afectacin ganglionar iliaca
FPS-N." Metstasis hepticas
MIR 00 FAMILIA (6642): Paciente nuligesta de 23 aos diagnos-
ticada de tumoracin ovrica ecogrficamente sospechosa de
malignidad. Se informa de la posibilidad de realizar ciruga
conservadora en caso de cumplirse ciertos requisitos indispensa-
bles. CuI de los siguientes supuestos desaconseiara dicha
actitud quirrgicaZ:
I. Ca. Epitelial infiltrante bien diferenciado.
2. Biopsia de Epiplon negativa.
3. Tumor encapsulado.
4 Valores de Ca. I25 superiores a 35 U en estudio preopera-
torio.
5. Ascitis.*
ams,
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR OI (7151): Slo una de las siguientes afirmaciones es co-
rrecta en el cancer de ovario. Seiela:
Es ms frecuente en muieres menores de 40 aos.
Est elevado el marcador tumoral a-fetoprotena.
Da sntomas muy tarde.
Son ms frecuentes en multparas.
5399!"? EI primer sntoma suele ser Ia metrorragia.
MIR 03 (7675): Cul de los siguientes hechos es cierto en el
I. Es mas frecuente en las multiparas.
2. Es ms frecuente en las muieres que han tomado varios
aos anticonceptivos orales.
3. Suelen dar precozmente metrorragias
4. Se implanta facilmente por la serosa peritonea|.*
5 Es mas frecuente en muieres de raza amarilla.
MIR 02 (7415): Una muier de 52 aos ha sido diagnosticada de
un carcinoma de ovario seroso, que ha resuItado inoperable por
extensin abdominal masiva. La conducta a seguir ms adecua-
da es:
Cuidados paliativos.
Radioterapia abdominal.
Quimioterapia.*
Progestagenos.
.U'FPNT' Antiestrgenos.
MIR 03 (7675): CuI de los siguientes hechos es cierto en el
cancer de ovario?:
I. Es ms frecuente en las multparas.
2. Es ms frecuente en las muieres que han tomado varios
aos anticonceptivos orales.
3. Suelen dar precozmente metrorragias.
4. Se implanta facilmente por Ia serosa peritoneal.*
5. Es ms frecuente en muieres de raza amarilla.
MIR 04 (7935): Seale, de Ias que a continuacin se relacionan,
qu otra patologa puede presentar ligada a alteraciones genti-
cas, una paciente afecta de carcinoma ovrico familiar o heredi-
tario:
Ovario poliqustco.
Ca. de pulmn.
Endometriosis.
Cncer colorrectal familiar sin plipos.*
S-"fWEJT' Carcinoma de pncreas.
MIR 08 (8976) Una muier de 54 aos inicia estudio por moles-
tias abdominales. EI escaner descubre una lesin qustica de 8
cm en el ovario derecho y dos ndulos abdominales que pare-
cen depender del peritoneo. El CA-125 es normal. CuI de
estas actitudes le parece ms acertada?:
I. Laparotomia exploradora, para diagnosticar y tratar un
probable cancer de ovario.
2. Puede tratarse de un quiste Iteo, convendra realizar un
tratamiento de prueba con anovulatorios y reevaluar en tres
meses.
3. Se trata de un cncer diseminado, Ia paciente debe recibir
quimioterapia sistmica.
4. Vigilancia, repitiendo Ia exploracin con escaner en tres
meses.
5. Antibioterapia de amplio espectro, ante Ia posibilidad de
una infeccin de origen ginecolgico
En este caso, a pesar de que el aspecto radiolgico de la lesin
sea benigno y el marcador tumoral normal, sospechamos una
neoplasia por la presencia de lesin peritoneal.
VIIt. ONCOLOGA GINECOLGICA

MIR 07 (8708): Muier de 60 aos. En la revisin rutinaria se MIR 13 (10027): Pregunta vinculada a la imagen nl4. Una vez
detecta una masa mvil en pelvis. El estudio ecogrtico pone de confirmado el diagnstico de sospecha. Cual es la conducta
manifiesto, como nico hallazgo, una lesin qustica de 70 mm. teraoutica mas correcta?
con proliferaciones papilares internas y dependiente de ovario
derecho. El marcador tumoral C0125 es de 70 U/mL (normal <
35 U/ml). Cul es la conducta diagnstico/teraputica adecua-
da?:
l. Control evolutivo mediante seriacin ecogrtica y del nivel
del marcador.
2. Completar el estudio mediante marcadores de estirpe ger-
minal (alta-tetoprotena/gonadotropina corinica).
3. Estudio ctolgico de la lesin mediante puncin aspiracin Imagen 14
con aguia tina. l. Ciruaa ctorreductora y quimioterapia COD taxol-
Tratamiento auirraico: anexectoma y estudio intraoperato- carboglatino. *
rio de la lesin.* 2. Gastrectoma con doble anexectoma.
5. Tratamiento quirrgico: quistectoma y estudio intraoperato- 3. Laparoscopia con lavados pertoneales e infusin de mito-
rio de la lesin. mcina y 5-tluoracilo.
4. Quimioterapia sistmica con cisplatino y pemetrexed.
MIR 09 (9222). El tumor ovrico de clulas germinales mas 5. Ciruga laparoscpica y quimioterapia con oxaliplatino y 5-
frecuente es el: tluoracilo (FOLFOX).
Disgermnoma.
Carcinoma embrionario.
Teratoma maduro gustico.*
Teratoma inmaduro.
.UPSN." Teratoma maduro slido.

MIR 11 (9680): Selese cual de las siguientes formas neoplasi-

cas del ovario no pertenece al grupo de los tumores del epitelio-
estroma:
l. Carcinoma seroso.
2. Tumor endometrioide.
3. Carcinoma de clulas claras.
4. Carcinoide.
5. Tumor de Brenner.
Nota: Hay un grupo de tumores, dentro de los tumores de las
clulas germinales, denominados monodrmicos, que incluye el
estruma ovrico (el ms frecuente constituido por teiiclo tiroideo)
y el tumor carcinoide (se puede asociar a sndrome carcinoide,
suelen ser unilaterales, slidos y de bajo potencial maligno).

MIR 13 (10026): Pregunta vinculada a la imagen n 14. Muier

de 75 aos que consulta por dolor abdominal e incremento del
permetro abdominal. No refiere antecedentes previos de hepa-
topata. En la exploracin fsica el abdomen esta abombado con
timpanismo central y matidez cambiante en tlancos. No se apre-
cian masas n visceromegalias. En la analtica destaca nica-
mente una citra de hemoglobina de 10,9 g/dl, VCM 92 tl, con
leucocitos y plaquetas normales. Bioqumica y perfil heptico
normal. Mediante paracentesis se extrae lquido asctico ambari-
no con gradiente de albmina de 0,7 y citologa sospechosa de
malignidad. Se aporta TAC (imagen). Cul el diagnstico mas
orobable?

Imagen 14
Pseudomixoma peritoneal.
Tumor de Krukenberg.
Mesotelioma peritoneal.
Adenocarcinoma de ovario. *
.UPPNT' Adenocarcinoma de colon.

sa-w
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE CARCINOMAS GINECOLGICOS

EPIDEM. FACT. RIESGO A. PATOL. CLNICA DIAGNST. TRATAM. PRONST.

VULVA 3-4% HPV, nuliparidad, Escamoso Lesin Biopsias diri- Vulvectomia + Desfavorab.
Edad T distroa con atipia, Prurito gidas linfadenect. (Dx. tardo).
carcinoma previo (Collins +) inguinal Mx linfticos
genHaL precoces.
VAGINA 1% Ca. crvix, VPH 1)Metastsico Leucorrea Biopsia Radioterapia Ma lo
2) Escamoso sangunolenta +/- ciruga
DES intratero 3) Adenocarcin.
CIN 25-35 aos HPV Escamoso Asintomtico Sospecha en Conizacin Bueno
citologa ) dx. HT simple Citologas
biopsia trimestrales.
CRVIX 20-25% HPV (VHS, VIH y Escamoso Metrorragia, Biopsia o Wertheim Depende del
45-50 aos gestacin), Adenocarcinoma Coitorragia, hasta lla estadiaie
baio nivel social, dolor tardo o Radiotera-
ACO y tabaco. por hidronefr. pia +/- QT
ENDOMT 45% Exceso de estrge- Adenocarcinoma Metrorragia Legrado frac- Histerectoma Favorable
50-60 aos nos, postmeno- cionado con doble Depende de
HTA, diabetes, nivel pusica o histeroscopia anexectoma infiltracin
social alto. con biopsia. +/- RT miometrial
(estadio l}
TROMPA Raro Nuligesta, EIP Metastsico Asintomtico Postoperatorio Ciruga
OVARIO 15-20% HCI familiar, alto Adenocarcin. Asintomtico Laparotoma Ciruga Desfavorab.
60 aos nivel social, teoria de papilar seroso Distensin Ovarios gran- radical Dx. en estadio
ovulacin incesante abdominal des en explo- + III.
y talco. tarde. racin. QT
ECO.
C0425 >35

Eptelo superficial del ovario

- Serosos Mucosa tubrica
- Mucinosos Metastsico
- Endometriodes

Mometrio Mucosa endometrial

Leiomiosarcoma Adenocarcinoma endometroide

. Mucosa exocervical
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma

km
 VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

TRATAMIENTO CNCER DE VULVA

TRATAMIENTO
Cncer vulva por biopsia
(Estudios de extensin)

VIN y IA IB y || +/-II| III y IV

I

VULVECTOMIA VULVECTOMA
SIMPLE RADICAL + ,
LINFADENECTOMIA

, QUIMIOTERAPIA
CIRUGIA

TRATAMIENTO CNCER DE CRVIX INVASOR

Esiadio preoperatorio
(Biopsia, EBA, TC o RMN)

IAI \ f lA2-IB-IIA \

Factores de mal
pronsico
HT RADICAL+/-QT RT
dymme
cu...

CONIZACIN o Rodlco|+p|v|ca
TIM BRAQUITERAPIA
J K J
RT
Radical plvica
+

BRAQUITERAPIA PALIATIVO

- i
CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

S
o
9
O
U

1.44-
MIR
 TRATAMIENTO CNCER DE ENDOMETRIO

BIOPSIA
(mediante legrado o histeroscopo)
]

[ ESTADO GENERAL: ECOG J

HT total + DA
(estudio ntraoperoforo)

IAGQ
IA G3
(en duda: precisan HT + RT radical HT + RT radical
Iinfcdenectoma?) y a partir de IB
(aria-,7
o
RT preo +HT

HORMONOTERIAPIA

RT RADICAL
HORMONOTERIAPIA

SEMTO GESTGENOS
QUIMIOTERAPIA

GESTGENOS

C
a:
m
O


I'I'I
Z
<2
<
O

70
8

C
E
PB
 VIH. ONCOLOGA GINECOLGICA

Tratamiento del carcinoma epitelal de ovario

Sospecha de cncer de ovario

(Exploracin ecografa y TC)

, . SI
Deseos genesucos
cumplidos
Ciruga conservadora Ciruga radical"
en muieres venes o ctcrreductora

Posible NO posible por extensin

abdominal masiva
[ ]
- Joven
- Buen estado general
- Tumor residual <1 cm
QUIMIOTERAPIA
Carboplatino+
Pacltaxel

QUIMIOTERAPIA Qu'lglsofggm
Intraperitoneal
Carboplatno+
K Pacl taxel

Si respuesta adecuada
l ciruga de rescate 1
\ I
REC U RRENCIA

Ciruga conservadora: Anexectomu unilateral o

quistectoma uni o bilateral, omentectoma,
apendicectoma en mucnosos
Ciruga radical: laparatoma supra e nfraum-
bilical, histerectoma total, doble onexectoma,
omentectoma, apendicedoma (mucnoso),
QUIMIOTERAPIA +/_ lnt'adenectoma plvica y paraartica, lavados
BEVACIZUMAB peritoneales.
S
0
9
O
U
z

o
O

MIR

Es caracterstico de
CIN
Cncer invasor de crvix
Cncer de endometrio
Cncer de ovario
Tumor de Brenner,
Tecoma y
Fibroma ovrico
Cis'roadenocarc. seroso
Cisioadenoma mucnoso
Disgerminoma
T. seno endodrmico
Teratoma ovrico
Tumor sfruma ovari
Coriocarcinoma ovrico
Tumor teca-granulosa
Androblasloma o Tumor de Serioli-Leydig
Gonadoblastoma
Tumor de Krukenberg
Util en diagnstico de
Cncer de vulva
CIN
Cncer de Crvix
Hiperplasia y Carcinoma de endometria
Tumor de ovario
EI tratamiento de
Cncer de vulva
CIN
Cncer de crvix
Cncer de endometrio
Cncer de ovario
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Asiniomtico
(PAP de screening)
Metrorraga acuosa
Sangrado postcoital
Metrorragia posfmenopusca
Asinfomtico
Dislensin abdominal farde
Sndrome de Meigs (hidrotrax + asciiis + tumor ovrico slido)
Cuerpos de Psamoma
Bilaleral
Pseudomixoma
Unilateral, grande
Cl. germinal, maligno
Eplelio uro'relial
Radiosensible
Dsgenesia gonadal
AFP
Cuerpos de Schiller-Duval
Macrocalcificacones
3 hoias blastodrmcas
Tirotoxcosis
Secrecn de gonacloirofinos
Cuerpos de Call- Exner
Secrecin estrognica
Metrorraga o
puberad precoz perifrica
Secrecin andrognico
Virilizacn
Gnadas con cariotpo Y
Macrocalcifcaciones
Meastsico de origen digestivo
Biopsia dirigido (Collins +)
Biopsia dirigida,
legrado endocervical,
o colpomicrohisleroscopia,
Conizacin
Biopsia
Legrado fraccionado
His'reroscopa con biopsia
Laparotomo
es
Ciruga +/- RT
Conizacin
Hisierectoma simple
Werlheim (hasia lla)
RXT +/-QT
Ciruga i RT
i Hormonoterapia
Ciruga + PQT desde lc
Ciruga + RT en disgermnoma
VIIL ONCOLOGA GINECOLGICA

RESUMEN DE ONCOLOGA GINECOLGICA

I. TUMORES DE VULVA
Factores de riesgo: edad avanzada.
95% escamoso.
Clnico: lesin en 2/3 anteriores de labios mayores. Estado avanzado (Mx linfticos).
Diagnstico tardo (biopsia con test de Collins +).
It_o: vulvectoma con Iinfadenectoma inguinal. RT complementaria.

2. TUMORES DE VAGINA
o Lo ms frecuente es metastasico (de cervix o vulva).
o Adenocarcinoma de cels. claras en muieres cuyas madres fueron tratadas durante la gestacin con DES.

3. CARCINOMA IN SITU DE CRVIX

. Se origina en la unin escamo-columnar sometida a circunstancias adversas: epitelio normal poliestratificado (epidermoide)
>metaglasia (proceso reparativo fisiologico por pH cdo] > displasia (atipas celulares) > ca. invasor (rompe la mb. basal).
El ca. in situ se descubre con el screening citologico en triple toma (1 prueba arealzar), ya que no da sntomas.
Se debe biopsiar toda lesin sospechosa, independientemente de Ia ctoga (15% de falsos -). EI diagnstico de certeza se
realiza mediante biopsia: dirigida con test de Schiller (Iugol -), legrado endocervical o colplmicrohisteroscopia (para sospecha
de atipia de cels. cilndricas o lesiones que se introducen en el canal endocervical) o conizacin (sirve como diagnstico y tra-
tamiento).

4. CNCER DE CRVIX

4.1. INCIDENCIA:

o 7 tumor en la muier en Espaa.

4.2. FACTORES DE RIESGO:

o Infeccin por HPV (alto riesgo oncognco el I y 18], promiscuidad, tabaco, ACH, baio nivel socioeconmico y multipari-
dad.

4.3. AP:

o EI ms frecuente es el epidermoide; el adenocarcinoma est en aumento.

4.4 LA CLINICA TIPICA ES la metrorragia en agua de lavar carne. Tambien puede dar coitorragia o Ieucorrea sucia y dolor como
sntoma constante en los tumores avanzados. Muerte por coma urmico.

4.5 ESTADIAJE:
- IA (microinvasivo o preclnico): IA'I (invade < de 3mm. de profundidad y 7mm. en longitud) y |A2 (invade < de 5mm de
profundidad y 7 de longitud).
- E: lesin mayor de las mdidas anteriores. Subtipo bulkit (IB y IIA): voluminoso (>4 cm.) con crecimiento endoftico en ba-
rriI.
- I_I__(ms alla del cervix): IIA (2/3 superiores de vagina, no parametrios) y IIB (parametros sin llegar a pared plvica).
- ul: IIA (1/3 interior de vagina, sin llegar apared plvica) y IIIB (pared plvica; hidronefrosis por compresin > dolor).
- IV_: IVA (mucosa rectal o urolgica) y IVB (Mx adstancia: gg. linfticos inguinales, pulmn, seas...)

4.6 TTO:

o IAI (conizacin en muier oven con deseo genesico o histerectomo); IA2l IB y IIA (HISTERECTOMI'A RADICAL WERTHEIM-
MEIGS); IIB, Ill y IVA (RADIOTERAPIA RADICAL externa y braquiterapa) y IVB (paliativo: QT+ RT).
0 QT neoadyudante con cisplatino en tumores tipo bulkit IB y IIA, para disminuir el tamao tumoral, previo o radioterapia o ci-
ruga.

5. TUMORES DE ENDOMETRIO

5.'I INCIDENCIA

o Tumor maligno ginecolgico mas frecuente en paises desarrollados (exceptuando el de mama).

5.2 FACTORES DE RIESGO

O Cualguier patologa con hiperestrogenismo (estrgenos sin progesterona como THS, menarquia precoz y menopausia tarda, nu-
Iiparidad, esterilidad e infertilidad, SOP, obesidad, hiperplasia y tumores secretantes), diabetes, HTA, RT plvica, eiercicio dismi-
nuido y nivel socioeconmico elevado.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

5.3 FACTORES PROTECTORES:

0 ACO (producen atrofia endometrial), tabaco (antiestrgeno) y LT.

5.4 AP:

o El 80% son adenocarcinomas endometriodes (asociado a factores de riesgo). No endometriodes (edad avanzada, agresivos,
mal ptco.).

5.5 LA CLINICA TlPlCA ES la metrorragia postmenopausica > para el diagnstico el metodo de eleccin es el legrado fracciona
do o la histeroscopia con biopsia. Esta indicado en toda muier post menopausca con sangrado genital. Se diagnostica en estadios
precoces, por que da clnica pronto.

5.6 ESTADIAJE:

- | (cuerpo uterino): lA (endometrio y < 50% miometrio) IB (>50% miometro).

ll (cuerpo y cuello)
- ||l (pelvis)
IV: IVA (mucosa rectal y vesical) y IVB (gg. linfticos inguinales, articos o Mx pulmn, hgado...)

5.7 TTO:

- El tto. de eleccin es histerectoma con doble anexectoma, lavado peritoneal y linfadenectoma plvica y parartica (para es-
tadiaie correcto). En tumor con compromiso cervical (estadio ll): histerectoma radical de Wertheim. Radioterapia coadxudan-
te_s: grado 3, a partir de estadio IC y variedad adenoescamosa o infiltracin linfovascular.
0 El factor pronostico mas importante es el estadiaie, sobre todo el grado de infiltracin miometrial.

. SARCOMA UTERINO
o El subtipo histolgico ms frecuente es el sarcoma mulleriano mixto. Diseminacin bematgena (Mx pulmonares). Mal pro-
nostico
0 Tto. con histerectoma con doble anexectoma y RT.

7.TUMORES DE OVARlO

7.'| CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DE OVARIO:

7.1 .1. TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELOMICO (80%): No funcionantes la mayoria.
o SEROSO: el adenocarcinoma seroso es el tipo histolgico mas frecuente de tumor maligno de ovario.
Bilateral. Cuerpos de Psamoma (microcalcitcacones).
0 MUClNOSO: posibilidad de pseudomixoma. Grande e unilateral.
0 ENDOMETRIOIDE: asociado a ca. de endometrio.
0 TUMOR DE CLULAS CLARAS: a partir de restos mesonfricos, asociado a otras neoplasias mllerianas.
Mal ptco.. Contraindicada la THS.
o TUMOR DE BRENNER: generalmente benigno y slido (puede acomoaerse de ascitis e hidrotorax: Sdr. Meigs). Epitelio uro-
telial, con nucleos en grano de caf.

7.1.2. TUMORES DE CELULAS GERMINALES (15%): en ovenes o nias, unilaterales, la mayora beniqnos. Pueden ser funcionan-
tes.
o DISGERMINOMA: deriva diectamente de la cel. germinal (glucogeno y fosfatasa alcalina). Equivalente a seminoma. El tumor
maligno ms frecuente de este grupo y durante la gestacin. Tto.con ciruga + RT (de lintencin y en recidiva). Aumenta la
LDH y puede secretar gonadotropinas. Frecuente en disgenesias gonadales, asociado o no a gonadoblastoma.
TUMOR DEL SENO ENDODRMICO: productor de a-tetoprotena. Patognomnico: cuerpos de Schller-Duval (estructuras
glomerulares).
CARCINOMA EMBRIONARIO: gonadotrofina corionica (pubertad precoz).
TERATOMA MADURO O QUISTE DERMOIDE: 10% de tumores ovarico, unilateral y benigno. En edad frtil. Macrocalcifica-
ciones en forma de diente a veces visibles en Rx. Deriva de las 3 hoias blastodrmicas. Tumor struma ovari: teratoma con
>50% de teiido tiroideo (posible tirotoxicosis). Teratoma inmaduro: maligno, muy raro, sobre todo tei. neural embrionario.
CORIOCARCINOMA: secretor de gonadotronas

7.1.3. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES ESTROMA: Funcionantes, escasa malignidad

o TUMOR DE GRANULOSATECA: cuerpos de Call- Exner (similar a tolcula de Graaf) y ncleos en grano de caf. Posible se-
crecin estrognica (metrorragia o pubertad precoz).
FIBROMAS: posible Sndrome de Meigs (ascitis, hidrotorax y tumor slido).
ARRENOBLASTOMA O TUMOR DE SERTOLl-LEYDIG: secrecin andrognica (pubertad precoz heterosexual).

7.1.4. TUMORES MIXTOS (ESTROMA- CEL. GERMINAL): <_i:

0 GONADOBLASTOMA: asociado a disgenesia gonadal (con cromosoma Y). Macrocalciticaciones visibles en Rx. O
9
O
7.1.5. TUMORES METASTSlCOS: 8
Z
o Tumor de Krukemberg: bilateral, generalmente es de origen digestivo (gstrico o de colon). (D
 VIII. ONCOLOGA GINECOLGICA

7.2 CLNICA Y DIAGNSTICO:

o La mayoria son asintomticos. EI primer sntoma es la distensin abdominal. Por ello el diagnstico es tardo. E5 patolgico
tactar los ovarios en postmenopausia. Diagnostico de sospecha por ecografa y definitivo por Iaparotoma.
o Los marcadores tumorales (Ca 125, AFP...)son utiles para seguimiento y respuesta al tratamiento con quimioterapia.

7.3 ESTADIAJE DEL CNCER DE OVARIO

o ESTADIO C: capsuIa rota, ascits e inltracin en superficie.

0 ESTADIO III: es Ia forma de presentacin ms frecuente (afectacin de uno o dos ovarios con imglantes en peritoneo, fuera
de la pelvis).

7.4 TRATAMIENTO:

o CIRUGA: histerectoma con doble anexectoma, omentectoma, apenclicectoma, lavados peritoneales y Iintadenectoma
plvica y paraartica.
o En muieres ivenes con deseos gensicos, estadio la y IB: tratamiento conservador (quistectoma o anexectoma).
. QUIMIOTERAPIA: tratamiento coadyudante siempre a partir de estadio IC. No es necesario en tumores IAI y IBI. De primera
intencin en tumores inoperables por extensin masiva abdominal.
o RADIOTERAPIA: tratamiento coadyudante a la ciruga en disgerminoma (tanto de 1 intencin, como en recidivas).

S
LD
9
O
U
z

o
(D

MIR
Patologa mamaria
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

4 4 4 4 4 4

2222 222 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f97 98f 98 99f 99 00f00.01.02. 03.04. 05. 06.07. 08. 09. 10.11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Introduccin

Patologa benigna

Cncer de mama

Imprescindible
Este es uno de los captulos mas preguntados en el examen MIR, su presencia esta asegurada.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o La toma de frmacos antidogaminrgcos es la causa mas frecuente de galactorrea. (4MIR)
n Los receptores hormonales positivos en un cancer de mama son un factor de buen pronstico. (4MIR)
o En el tratamiento del cncer de mama despus de la ciruga si hay metstasis en ganglio y es una muier postmenopasica: trata-
miento hormonal con tamoxifeno durante 5 aos o inhibidores de la aromatasa. (SMIR)
o El fibroadenoma es el tumor beniqno mas frecuente y la primera causa de tumor mamario en menores de 25 aos . Es un tumor de
superficie lisa, mvil, bien delimitado (mas frecuente en el cuadrante superoexterno), sin adenopatas . Normalmente no produce
dolor.(3MlR)
Clnica del papiloma intraductal: Secrecn serohemorrgica unigoro ltelorragial. (2MlR)
o El tratatamiento de la bjperplrolactinemia consiste en administrar sustancias dopaminrgicas que inhiben la sntesis y liberacin de
prolactina, como la bromocriptina. (2MlR)
o La forma de presentacin clnica ms frecuente de un cancer de mama es como un tumor mamario palpable. (2MlR)
o Factores de riesgo para el cncer de mama: el sexo (ser muier), la edad(a mas edad mas riesgo), antecedentes personales o fami-
liares de cancer de mama, factores hormonales (menarquia precoz, menopausia tarda, la edad del primer embarazo por encima
de los 30 aos, la THS a dosis elevada y durante mucho tiempo, la obesidad), la mastopata fibroqustica con atpias, las radiacio-
nes ionizantes, la ginecomasta en el Klinelfelter. (2MlR)
o Se recomienda cribado de cancer de mama mediante mamoqrafa BIENAL en muier entre 50-69 aos. Se ha demostrado disminu 1:
cin de la mortalidad entre 50-69 aos mediante el screening mamogrfico. (2MlR) (D
o El factor grosnstico ms importante en el cncer de mama es la afectacin de los ganglios axilares. (2MlR) 9O
o El primer siano radiolgico de cancer de mama en la mamoarafa son microcalcificaciones aqrupadas (2MlR).Tambin se puede 8
Z
visualizar corno un ndulo denso, de bordes irregulares, o mrgenes espiculados. O

MR
IX. PATOLOGA MAMARIA

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

El cncer de mama es el tumor maligno mas frecuente en la muier.
Clnica ca. de mama ms freceunte: tumor palpable.
AP de ca. de mama ms frecuente: Ca. Ductal infiltrante.
Diagnstico ca. de mama: Mamografia: microcalcificaciones aarupadas+ndulo mal definido. BAG(diagnstico definitivo)
Tratamiento del c. mama: ciruga+RT+QT
Factor pronstico ms importante en el ca. de mama: afectacin de gg axilares.
Si RH+: buen pronstico.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS:

o La ciruaa conservadora en el tratamiento del cancer de mama siempre se asocia a RT gostogeratoria. La ciruga conservadora con
radioterapia radical no compromete la supervivencia; tiene la misma supervivencia que la mastectomia, con una mayor incidencia
de recidiva local. NO esta indicada en tumores grandes o multicntricos, historia de radioterapia previa en la mama, afectacin
de piel (Paget, piel de narania...) o pared costal, con mrgenes de reseccin afectos, tumores centrales o retroareolares, la obesi-
dad mrbida o las mamas excesivamente grande y en contraindicaciones de RT (gestacin, conectivopatas...).
o El qanqlo centinela: es el primer aanalio aue recibe la linfa del rea del asiento del tumor primario. El qanqlo centinela se extirpa
y analiza en tumores microinvasivos, menores de 3 cm, localizados en cuadrantes externos o centrales y sin adenopatas palpables
(NO), para evitar la lnfadenectoma axilar, que no esta exenta de efectos secundarios, a aquellas pacientes sin evidencia de Mx en
este qanqlo. Se localiza mediante radioisotopos (ROLLLyQ colorantes.

.lntroduccin 2. Patolo-a benio na

Me 2.1. Trastornos funcionales

A. MASTODINIA o TENSIN MAMARIA PREMENSTRUAL
o Congestin mamaria premenstrual por aumento del volu-
Conductos galactforos Crecimiento ductal puberal men y vascularizacin que producen dolor.
l o Desequlibrio hormonal, a favor de los estrgenos, en el que
influyen factores psicolgicos.
o Tto.: medidas fsicas, aceite de primarosa, progesterona
local/oral en 2 fase del ciclo y bromocriptina.
\J
B. GALACTORREA:
Secrecin lechosa bilateral, multiporo (2MIR), fuera del periodo
Capacidad de secreccin de leche Crecimiento lbulo-alveolar grvdo o puerperal, espontnea o a la expresin. A veces se
(embarazo-parto-lactancia) (ciclo sexual) asocia a alteraciones menstruales.
Se clasifica en:
Desarrollo mamario
a) G. CON HIPERPROLACTINEMIA:
La mama es una glndula simple, constituida por una estructura M hgofisarios (30-50%) (MIR)
ramificada compleia que se puede dividir en 2 partes: Los adenomas ms frecuentes son los microprolactinomas
1. Unidad terminal ducto-lobulllar (porcin secretora) : Lobuli- (2MIR), normalmente menores de l cm, que aparecen en mu-
llo + conducto terminal. feres en edad frtil. Puede haber tumores mixtos secretores de
2. Sistema de grandes conductos. GH (MIR) TSH, ACTH o gonadotropinas.
-Seudogro|actinomas:
En la unidad terminal ducto-lobulillar es donde se origina la pato- Enfermedades del hipotlamo o del tallo.
loga mamaria ms importante y frecuente (enfermedad fibroqus- - Hgotiroidismo
tica y la mayora de los carcinomas) (MIR). La TRH elevada acta como factor liberador de prolactina.
; Frmacos:
Es la causa ms frecuente de galactorrea (4MIR). Eiemplos:
opiceos, antiulcerosos, antidepresivos tricclicos, neurolpti-
cos, antihistamnicos, antiHTA (alfametldopa, reserpina, an-
tagonistas del calcio) yACH.
; Idioptica
; Origen locorregional
lrritacin de la pared torcica como: herpes, ectasia ductal,
MFQ...
-Otras:
SCP, insuficiencia renal, Cushing, secrecin de VIP, consumo
de cerveza...

Curso Intensivo mk Asturias

SecreCIn bilateral, multiporo y Iechosa.
UTCL: unidad terminal ducto-lobulillar
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b) SIN HIPERPROIACTINEMIA: C. ENF. DE MONDOR:

No se suelen asociar a alteraciones menstruales. Se deben a
hipersensibilidad o alteracin circadiana en Ia secrecin de
PRL.
Para el diagnstico de galactorrea son importantes:
o PRL: se consideran normales cifras menores de 20 ng/ml en
reposo y en fase folicular precoz. Cifras superiores a IOO
ng/ml orientan a adenoma hipofisario.
o Otras hormonas: TSH, LH y FSH.
o Exploracin morfolgica de la silla turca (Rx crneo, TC o
RMN).
La galactorrea como sntoma aislado, en una mujer sana, no
requiere tratamiento.
EI tratamiento consiste en administrar sustancias dopaminrgicas
que inhiben la sntesis y Ia liberacin de prolactina, como: bro-
mocriptina (2MIR), cabergolina (menos nauseas que Ia bromo-
criptina pero a altas dosis se asocia co enfermedad cardaca
valvular) o Iisuride.
Los macroadenomas que no responden al tratamiento mdico
pueden precisar reseccin quirurgica transesfenoidal o radiote-
rapia, aunque no debe hacerse en muieres venes con deseos
gensicos.
C. GINECOMASTIA
Trastorno benigno, no hereditario, que provoca hipertroa glan-
dular mamaria en el varn. Maxima frecuencia en la adolescen-
cia y veiez. Alteracin en el balance hormonal andrge-
nos/estrgenos, a favor de los ltimos.
a) ETIOLOGA: en el 50% de los casos es desconocida.
- Fisiolgicas:
0 Recin nacido (estriol placentario).
0 Puberal (hiperestrogenismo real o relativo): Presenta re-
gresin espontnea, no precisa tratamiento (MIR).
o Anciano.
- 2 a otras patologas:
o Endocrinas: testiculares {Klinefelter), suprarrenal (Addi-
son, Cushing, tumores), hipertiroiclismo, tumor hipofisa-
rio, cirrosis, otros tumores (secrecin ectpica de
HCG)... (MIR)
o Drogas: antiandrgenos, estrgenos, corticoides, digital,
diurticos (MIR), antineoplsicos...
0 Idiopticas.
b) DIAGNSTICO:
Clinico y radiolgico.
c) TRATAMIENTO:
Extirpacn tras descartar causas generales. En fisiolgicas,
observacin (MIR).
2.2. Procesos inflamatorios
A. AGUDAS (83%):
La causa ms frecuente es la mastitis y/o absceso, se asocia
frecuentemente a lactancia natural (MIR).
Si aparece fuera de la lactancia se debe hacer biopsia para
descartar con carcinoma subyacente. El diagnstico diferencial
ha de hacerse con el carcinoma inflamatorio.
Tromboflebitis de venas subcutneas de pared torcica. Trata-
miento sintomtico.
2.3. Mastopata fibroqustica
Alteracin proliferativa o involutiva de epitelio y estroma, con
distorsin del patrn tpico glandulart Alteracin de los mecanis-
mos neurohormonales con exceso de estrgenos (MIR).
Aparece en el 52% ale necropsias. Ms frecuente en edad frtil y
generalmente bilateral.
A. TIPOS ANTOMO-CLNICOS:
a) ENF. No PROLIFERATIVA (68%):
No asociado a aumento de riesgo de ca. de mama. In-
cluye: quistes epiteliales, calcificaciones e hiperplasia leve
de tipo habitual.
b) PROLIFERATIVA SIN ATIPIA (26%):
Mnimo aumento de riesgo de ca. de mama. Incluye:
hiperplasia epitelial ductal sin atipia, alteracin apocrina
papilar, adenosis esclerosante y fibroadenoma. La ade-
nosis esclerosante es el diagnstico histopatolgico ms
frecuente entre las biopsias por microcalcificaciones.
c) HIPERPLASIA ATPICA (4%);
Asociado a aumento de riesgo de carcinoma (RR:3.I). EI
riesgo aumenta an mas si se asocia a otros factores de
riesgo. Incluye la hiperplasia ductal y Ia Iobulillar atpica.
B. DIAGNSTICO:
a) CLNICO:
Mastodinia premenstrual bilateral. reas imprecisas, in-
duradas y dolorosas. Presencia de ndulos redondeadas
delimitados en caso de forma escleroqustica. Ocasio-
nalmente puede producir telorrea (MIR).
b) MAMOGRAFA
Aumento de densidad en el patrn fibroso, nodulacin
dseminada en Ia adenosis y ndulos delimitados en la
escleroqustica.
c) EcOGRAFA
Util en el diagnstico diferencial entre tumor slido y
qustica (MIR).
d) CITOLOGA/BIOPSIA.
c. TRATAMIENTO
En muchos casos no precisa, slo controles.
o ProgesteronalocaI/oral.
o Reguladores hipotlamo-higofisarios: clomifeno, bromocrip-
tina, danazol, antiestrgenos.
o No hormonales: antihistamnicos, tranquilizantes, diurticos,
vitamina A+E.
2.4. Procesos pseudotumorales
A. ECTASIA DUCTAL: (MIR)
Dilatacin de un galactforo principal o secundario, por inflama-
cin periductal, ocupado por secreciones Iipoideas.

B. CRNICAS (15%): a) CLNICA:

Telorrea (secrecin uniporo, unilateral MIR) con o sin tumor
Diagnstico diferencial con mastitis carcinomatosa. Tpico de la
TBC miliar. periareolar, posible retraccin del pezn por proliferacin de
teiido coniuntivo.
b) DIAGNSTICO:
Galactografa, ecografa, mamografa y citologa por im-
pronta.

c) TRATAMIENTO:
Generalmente no precisa, a veces extirpacin del conducto
dilatada.

B. NECROSIS GRASA
Son ndulos duros con posible retraccin y macrocalcificaciones S
o
onulores y/o puntifomes, secundarios a traumatismo o ciruga. 9
O
U
z
Lu

Mastitis crnica tuberculosa o

IX. PATOLOGIA MAMARIA

2.5. Tumores benignos B.EPITELIALES:

a) ADENOMA:
A. MIXTOS: o Tubular (el ms frecuente)
a) FIBROADENOMA (75%): o Otros: de la lactancia, del pezn, ductal y pleomrfico.
Egdemiologa:
b) PAPlLOMA (I5%): (MIR)
Es el tumor benigno ms frecuente y la primera causa de Clinica:
tumor mamario en menores de 25 aos (3MIR). Puede cre-
Secrecin serohemorrgica uniporo (telorragial (MIR).
cer con la gestacin, la lactancia y los anovulatorios (estr- Diagnstico:
geno-dependiente) y en ese caso infartarse, produce dolor.
o Galactografa: ausencia de replecin del conducto.
Clnica:
o Citologa (presencia de clulas epiteliales)/ Biopsia
Tumor de superficie lisa, mvil, bien delimitado (ms fre-
(definitivo).
cuente en el cuadrante superoexterno), sin adenopatas
Tratamiento:
(2MIR). En el 15-20% de casos es mltiple y bilateral. Nor-
Ciruga (extirpacin).
malmente no produce dolor (2MIR).
C. CONECTIVO-VASCULARES:
Lipoma /fibroma / hamartoma / hemangioma

MIR 00 Familia (6505): Entre los efectos adversos frecuentes de

los diurticos se encuentran los siguientes, EXCEPTO uno:
Ginecomastia.
Calambres musculares.
Dslipemia secundaria.
Anemia hemoltica .*
HPSN. Intolerancia hidrocarbonada.

MIR 02 (7475): En qu estructura morfofuncional se origina la

gatologa mamaria mas importante y frecuente (el cambio fibro-
qustico y la mayora de los carcinomas)?:
El lobulillo mamario.
El lbulo mamario.
Las clulas mioepiteliales ductales.
all Las clulas epitelales luminales.
PPP-NQ?" La unidad terminal ducto-lobulillar.*
Curso Intensivo MIR Asturias
Fibroadenoma mamario MIR 02 (7312): Un hombre de 28 aos, refiere ginecomastia
Mamografa: bilateral dolorosa de reciente instauracin. Ante la sospecha de
Bordes lisos, crecimiento expansiva, homogneo, con halo enfermedad severa tratable qu debe solicitar de forma inme-
de seguridad (MIR) y posibles macrocalcificaciones. diata3:
Ecografa: l Nivel de prolactina.
Es la primera prueba diagnstica a realizar. Presenta menor 2. Nivel de estrgenos.
densidad que el teiido circundante, ecos en su interior 3. Nivel de FSH.
4 Nivel de LH.
homogneos y refuerzo posterior. Sirve para dirigir PAAF
(recomendable si mide mas de l cm). 5 Nivel de BHCG.
MIR H (9677): Ante una muier de 59 aos que consulta por
secrecin hemtca por el pezn derecho (unilateral), esponta-
nea y uniorificial sin nodularidad palpable. Cul es el dia-
gnstico mas probable3:
l. Dado el caracter hemtico de la secrecin el diagnstico
ms probable es el de carcinoma ductal infiltrante.
Pagiloma intraductal.*
Enfermedad de Paget del pezn.
Hiperprolactinemia tumoral.
PPS-3!" La mamografa nos indicar el diagnstico.

3. Cncer de mama
3.1. Epidemiologa
0 Es el tumor maligno ms frecuente en Ia mujer (MIR). Es la
causa ms frecuente de muerte por cancer en muieres y la
segunda causa de muerte en general.
Ecografa de fbroadenoma mamario
o El riesao de desarrollar un cncer de mama a lo larqo de la
vida es de un 12%. Incidencia de 50-70 / 100.000 muie-
Tratamiento:
reszao en nuestro medio
Se extirga en: mayores de 35 aos, si el tamao es mayor
de 23 cm o si el crecimiento es rpido. El 70% de los tumores son espordicas, el 15-20% corres-
ponden a casos de agregacin familiar (debidos a factores
b) PHYLLODES (8%): ambientales y/o genticos que comparten los miembros de la
Tumor de mayor tamao que el fbroadenoma, mixto con misma familia) y slo el 5-1 0% seran hereditarios.
predominio estromal (celularidad elevada), crecimiento rpi-
o Mientras que el nmero de casos y las tasas de incidencias
do y posibles atipias. Puede ser benigno, maligno o borderli-
aumenta lentamente, las tasas de mortalidad disminuyen en
ne. nuestro pas, debido sobre todo a un meior resultado en los
Posible recidiva tras ciruga de reseccin con margen amplio
tratamientos.
o cuadrantectoma. Si el tamao es muy grande se debe
hacer mastectoma.
("'39
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.2. Factores de riesgo dependiente, asociado a dao heptico e hiperestrogenismo.

La anticoncepcin hormonal parece que aumenta el RR en
A. FACTORES ESTABLECIDOS: muieres venes y disminuye en mayores de 40 aos, por lo
A.l. SEXO: que no se considera un factor de riesgo establecido (MIR) (Ver
o El cancer de mama es IOO veces mas frecuente en
tema 5, ANTICONCEPCIN).
muieres que en varones. Tabaco (MIR).
Alteraciones menstruales, inmunodepresin y fitoestrgenos.
A.2. EDAD:
La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad (MIR). 0 . FACTORES PROTECTORES:
Es el factor de riesgo individual ms importante.
La menopausia artificial como resultado de la ooforectoma
A.3. ANTECEDENTES PERSONALES DE CNCER DE MAMA. bilateral protege an ms que la menopausia precoz.
A.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sobre todo si son familiares en primer grado, premenopusi-
3.3. Anatoma patolgica
cos y/o bilaterales (2MIR). i. TUMORES EPITELIALES
A.5. FACTORES GENTlCOS: a) CA. NO INVASIVOS:
Los tumores asicados a factores genticos se presentan en Q Ductal i_n sii (CDIS) 3 85%
muieres mas venos y en hombres y con frecuencia son bi- Se presenta como: tumor palpable, alteracin en las ma-
laterales y/o multifocales y pueden asociarse a otras neopla- mografas (forma ms frecuente) o hallazgo en biopsia de
sias. mastopata, en pacientes normalmente postmenopasi-
cas.
o Sdr. de Ca. de mama y ovario familiar: Se heredan de
El 30% son multicntricos. El tipo comedo" es el mas fre-
forma A_D, con penetrancia variable, y estn presentes en
el I-2% de la poblacin general, lo cual supone un riesgo cuente y eI de peor pronstico.
En las mamografas aparece como una masa necrtica
acumulativo a Io largo de toda su vida del 65% de des-
central con microcalcificaciones agrupadas en molde o
arrollar cncer de mama y un 40% de cancer de ovario:
granulares.
0 BRCA1:(cr l7q2l). Se asocia al cncer de ovario de Tto. ole eleccin: ciruga conservadora (tumorectoma con
tipo familiar, especialmente en los de presentacin
margenes amplios). La diseccin axilar slo esta reco-
precoz. No tiene incidencia en el cancer de mama del
mendada ante sospecha de microinvasin. Se indica
varn pero s se transmite por ellos. Los cnceres de
mastectomia Si es tipo comedo, tiene una extensin >2,5
mama asociados al BCRA] en comparacin con los
cm o es un tumor difuso. Se puede asociar radioterapia
espordicas son menos diferenciados, presentan ms
y/o tto con tamoxifeno, coadyudantes, para disminuir la
alto ndice mittico v ser ms frecuentemente RE y RP
tasa de recurrencias.
negativos.(M|R).
BRCA2 (cr. 13qi2). Se trata de un gen supresor de
tumores. El BRCA2 esta involucrado en la susceptibili-
dad gentica de los tumores mamarios y ovricos,
aunque es stos ltimos su incidencia es menor, en
cambio se relaciona con la aparicin del cncer de
mama en el varn (las mutaciones del BRCA2 son res-
ponsables del 14% de los cncer de mama en el
varn). Los cnceres de mama asociados al BRCA2
estn meior diferenciados, con menor ndice mittico
y mas frecuencia de RE positivos que los casos es-
pordicos.
El CDIS se presenta como tumor palpable o como microcalcificaciones en
0 Un pequeo nmero de casos pueden ser atribuidos a
mamografas
raras predisposiciones genticas que incluyen los
Sndromes de Li-Fraumeni (gen supresor de tumores
Lobulillar ig sii (CLIS): I_5_i/g
p53), Cowden (gen pten), Muir-Torre (genes de repara
Se presentan como hallazgo casual en biopsia de masto-
cin de DNA msh2 y tI) y Peutz-Jeghers (gen stkl I).
pata, normalmente en pacientes premenopasicas. S_e
A.. FACTORES HORMONALES: considera un marcador de riesgo de desarrrollo de un
o Cuanto mas larga sea la etapa reproductiva de la muier, carcinoma invasor.
mayor ser el riesgo de cancer de mama. Por tanto la Son frecuentemente multicntricos y bilatera-
menarquia precoz (2MIR) y la menopausia tarda (3MIR), les.Radologicamente en pocos casos se presenta con mi-
aumentan el riesgo. crocalficaciones.
o La edad del primer embarazo por encima de los 30 aos El tratamiento consiste en la exeresis quirurgica amplia
(2MIR) o la ausencia de embarazos (MIR) son factores de (MIR), con las siguientes opciones posteriores: seguimien-
riesgo en muieres venes to y control riguroso de la paciente (MIR), mastectomia
o El tratamiento con estrgenos para los sntomas menop- subcutanea bilateral proflctica o tamoxifeno profilctico.
usicos aumenta el RR 1.26 (MIR), sobre todo el empleo Diagnstico diferencial con linfoma en biopsia y con fi-
prolongado con dosis elevadas, y ms en la terapia broadenoma en mamografa.
combinada (MIR) (estrgenos con gestgenos o tibolona,
RR.: 2 y 1.4, respectivamente).
o La obesidad incrementa el riesgo, probablemente en re- /
RECORDEMOS
lacin con el aumento de estrona circulante.
CDIS (85%) CLIS 05%)
A.7. MFQ CON ATIPIAS
Postmenopasica Premenopasica
A.8. RADIACIONES IONIZANTES:
30% multicntricos Casi siempre multicntricos y
La irradiacin a dosis altas sobre la mama (MIR), sobre todo
bilaterales
en menores de 40 aos, es un factor de riesgo establecido.
Microcalcifica ciones en ma- Hallazgo en biopsia mama- \S
A.9. GINECOMASTIA EN EL SDR. DE KLINEFELTER (MIR). ria de MFQ
mografa 8
Cx+/ H Biopsia slo
B. NO ESTABLECIDOS RT,+/- . 8
No se consideran factores de riesgo: Se constdera una lesin Se considera un factor de 2
o Alcohol (MIR). En duda si aumenta el riesgo dosis- Lre'nV5V FGSQO o

IlIR
IX. PATOLOGA MAMARIA

b) CA. INVASIVOS:
b4 Ductal invasivo (70% de los t. nvasivos): Constituye el 0'2% de los tumores malignos en el hom
Es la variante histolgico ms frecuente del cncer de bre. Se presenta como tumoracin dura indolora re-
mama (MIR). El tipo mas comn presenta gran fibrosis troareolar. El tipo ms frecuente es el carcinoma ductal
del estroma (escirro). infiltrante y se trata con mastectoma radical modifica-
El factor pronstico ms importante es el estado de los da tipo Madden. Es mas frecuente en Sdr. Klinefelter
ganglios linfticos (2MIR) (nmero afectado y caractersti- (47XXY) y en pacientes con mutaciones BRCAQ.
cas]. Tambin es til el tipaie histolgico y el tamao del
c._4. g; oculto d_e mama lO3-l% g mama):
tumor [sobre todo en pacientes con ganglios negativos).
Es el que se diagnostica por la presencia de metstasis
Se denomina carcinoma mnimo de mama a todos los ca.
axilares. Una vez descartado el tumor primario de otra
in situ y a los invasores menores de i cm de dimetro
localizacin las opciones teraputicas son: linfadenec-
mximo (MIR).
toma axilar ms radioterapia mamaria, linfadenectom-
En la mamografa aparece como una masa mal definida,
a axilar y cuadrantectoma del cuadrante superoexter-
con microcalcficaciones agrupadas y deformacin del
no y radioterapia o mastectoma radical modificada.
parnquima (3MIR). Existe Un -lO% de falsos negativos
en mamografas (mamas densas con masa palpable).
2. MESENQUIMATOSO:
Hay tipos histolgicos especiales de buen pronstico
Son tumores poco frecuentes que se presentan como ndulos
(bien diferenciados y de evolucin lenta):
bien delimitados sin calcificaciones, difciles de diferenciar de
l. TUBULAR(<1%): No palpable, visible en mamograf-
tumores benignos en mamogratas y ecografa.
las. Diagnstico diferencial con lesin benigna (ne-
Sarcoma estromal, cstosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma,
crosis grasa o lesin esclerosante).
carcinosarcoma, leucemias/linfoma.
2. MUCINOSO o COLOIDE ((5% de los ca. ductales
cle mama): En muieres mayores, bien definido, con
mucina extracelular. Diagnstico diferencial con mu-
3. METASTSICOS:
Las mas frecuentes son las procedentes de un cancer de mama
cocele.
contralateral. Puede haber tambin: linfomas (diagnstico dife-
3. MEDULAR (5-8% de los ca. ductales): Se presenta en
rencial con el carcinoma inflamatorio), leucemias, bronquial,
muieres venes, como tumor palpable bien delimita-
gastro-intestinal, ovario...
do con acusado infiltrado inflamatorio linfoplasmoci-
tario (MIR). 3.4 Clinica
PAPILAR
'l. TUMOR MAMARIO PALPABLE:
Es la forma de presentacin ms frecuente en los tumores invasi-
Q REGLA NEMOTCNICA vos (75% de los casos 2MIR), sobre todo en cuadrantes spero-
externos. Sin embargo, la autoexploracin mamaria no se ha
algunos (T)ienen (MU)cho (ME)ior (P)ronstico" demostrado eficaz para disminuir la mortalidad por cncer de
(T)ubular mama (MIR).

(MU)cinoso
(ME)dular
(Plapilar
b.2 Lobulillar invasivo 110%l:
o Suele ser multicntrico y bilateral en en el 20%.
A menudo presenta un patrn importante difuso:
PATRN HISTOLGICO EN FILA INDIA.
O Metastatiza con ms frecuencia que otros tipos his-
tolgicos.
o La prctico totalidad carecen de molcula de ad-
hesin celular E-cadherina (en comparacin con el
50% de los CDI).
0 Masa espiculada mal definida, con densidad
asimtrica y con pocas calcificaciones (ms falsos
negativos en mamografa que el ductol).
o El bien diferenciado (clasico) suele ser diploide,
presenta receptores hormonales y tiene meior
pronstco que el carcinoma ductal convencional.
c) PRESENTACIN CLINICA ESPECIAL:
Q ELf. m Paget [ c_cL Q mama):
Lesin eccematosa en el compleio areola-pezn, debi-
da a la presencia ole clulas tumorales en la epidermis
del pezn en el 99% de los casos, que emigran desde
un carcinoma intraductal en los galactoforos principa-
les.
gg Q Inflamatorio ( g mama :
Concepto clinico patolgico de muy mal pronstico
(MIR), equivale a T4 en el estadiaie del ca. de mama.
Clnicamente cursa con signos inflamatorios en al me-
nos 1/3 de la mama (diagnstico diferencial con masti-
tis aguda).
En la histologa presenta carcinomatoss linftica de la
dermis (linfedema secundario a embolias tumorales en
los vasos linfticos). Diagnstico con PAAF de la dermis
o biopsia de piel.
Tratamiento con QMT + RT.
2. TELORREA:
Sobre todo hemorrgica (10%). Diagnstico diferencial con papi-
loma y ectasia ductal (MIR).
3. ECCEMA O LCERA DE AREOLA/PEZN O PIEL.
Retraccin de pezn (27%).
4. ADENOPATA AXILAR PALPABLE.
5. MASTODINIA
Muy poco frecuente.
3.5 Diseminacin
La extensin del tumor se realiza tanto por crecimiento directo
del tumor en la mama y hacia estructuras vecinas, como en
forma de metstasis vehculizadas por va hematgena o linfti-
ca.
A. INTRAMAMARIA:
Cuando el tumor aumenta de tamao e invade el teiido glandu-
lar y el estroma mamario, esta reaccin fibrosa que lo acompa
a, tiende a retraer los ligamentos de Cooper provocando el
caracterstico hundimiento de la giel.
B. EXTENSIN A TEJIDOS VECINOS:
Una vez que sobrepasa la glndula invade rpidamente el teiido
celulo-adiposo perimamario: pel, fascias, msculo, esternn,
costillas y cavidades celmicas.
La invasin de la piel puede presentar las siguientes manifesta
ciones:
o Edema.
o Invasin directa del tumor al plano cutnea (lcera que se
sobreinfecta).
0 Carcinoma en coraza.
o Carcinoma telangestsico o erisipeloide.
La aponeurosis del pectoral mayor puede resultar afectada, lo
que condiciona la fiiacin del tumor a la pared torcica.

mg
41.40
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

El msculo parece tener una relativa resistencia a la invasin,
pues aunque est afectada la aponeurosis del pectoral, el teiido
muscular no suele estar invadido.
c. DISEMINACIN LINFTICA:
Presentes en el 40% de las pacientes en el momento del dia-
gnstico. Se denominan micrometstass a los focos de clulas
tumorales < de 2 mm.
Las zonas linfticas de diseminacin son:
C.I GANGLIOS AXILARES:
El 75% del drenaie linftico de la mama se realiza hacia los
ganglios axilares.
El tamao del tumor primario est directamente relacionado
con el porcentaie de metstasis axilares.
La presencia de metstasis en ganglios axilares es el factor
pronstico ms importante en el cncer de mama (MIR).
Se ocupan normalmente por niveles escalonados (niveles de
BERG):
o l: debaio del borde inferior del pectoral menor.
o ll: posterior al pectoral menor.
o III: subclavicular.
En la linfadectoma axilar se deben extirpar al menos lO
ganglios de los niveles | y II.
Nivel lll
Nivel ||
hmero, escpula, clavcula.
0 El cncer de mama es la causa ms frecuente de
metstasis en SNC. Suelen ser mltiples y de localiza-
cin enceflica. Afectacin frecuente de leptomeninges
en el c. lobulillar (MIR).
0 El cncer de manta es la causa ms frecuente de
metstasis en oios
3.6 Diagnstico precoz
El desconocimiento de la etiologa del cncer de mama hace
imposible una prevencin primaria, por lo cual los esfuerzos se
orientan al diagnstico precoz para detener Ia evolucin de la
enfermedad y meiorar su pronstico (prevencin secundaria).
EN MUJERES SIN FACTORES DE RIESGO:
o Mamo rafas :
La mamografa es la tcnica radiolgica ms vlida y amplia-
mente utilizada para el cribado del cncer de mama, cuyo obie-
tivo es detectar cnceres es estadios precoces de muieres asin-
tomticas.
Tiene un 10% de falsos negativos (sobre todo en mamas den-
sas). Se utilizan 2 proyecciones mamogrficas, oblicua medio-
lateral y craneo-caudal en el cribado inicial, y una proyeccin
nica en los crbados subsiguientes.
Se recomienda el cribado mediante mamografa BIENAL en
muieres entre 50-69 aos (MIR). Se ha demostrado disminucin
de la mortalidad (de un 30%) entre 50-69 aos mediante el
screening mamogrfico, no se ha demostrado para edades ms
jvenes (2MIR).
Es necesario asegurar una alta participacin enlos programas
de cribado como condicin indispensable para disminuir la
mortalidad.

Los hallazgos radiolgicos se agrupan en la clasificacin BI-

RADS (Breast lmagining Reporting and Data System, ltima revi-
sin del 2003):
CATEGORA BIRADS
o. ESTUDIO INCOMPLETO
Curso Intensivo MIII .ksmriZDDS

Niveles linfticos axilares en la ciruga mamaria I. NEGATIVA( ningn hallazgo)

2. APARIENCIA BENIGNA
C.2. CADENA MAMARIA INTERNA:
Presentes en tumores de cuadrantes internos o de segundo
3. APARIENCIA PROBABLEMENTE BENIGNA
escaln tras axilares.
C. 3. INTERCOSTALES INTERNOS 4. HALLAZGOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
4 A :BAJA SOSPECHA
D. DISEMINACIN A DISTANCIA 4 B : SOSPECHA INTERMEDIA
El nmero de mbolos tumorales en sangre est en relacin 4 C : ALTA SOSPECHA
directa con el tamao del tumor y el tiempo de evolucin del
tumor primario. Se encuentra favorecidacuando hay necrosis o 5. HALLAZGOS ALTAMENTE SOSPECHOSOS DE CNCER
hematoma en el tumor.
La mera presencia de clulas neoplsicos en la circulacin no . CNCERES YA CONFIRMADOS CON BIOPSIAlantes de su
constituye, en s misma, metstasis, pues la mayora son elimi- tto definitivo)
nadas por el sistema inmune del husped.
Las localizaciones ms frecuentes son: Por encima de los 65 aos los programas de screeningpreventvo de
tumores slo estn recomendados para ca.de prstata, colon y mama
o Pulmn: alcanzada la corriente venosa el primer filtro
(MIR).
que encuentran los mbolos neoplsicos es la red capi-
lar del pulmn, donde pueden anidar y producir mlti-
ples ndulos en ambos campos pulmonares: en suelta
de globos.
Ad>mnlss_=
0 El hgado en el segundo lugar en frecuencia de metsta-
sis del C. ductal, pero son raras en el C. lobulillar (MIR).
O Las metstasis peritoneales (serosa, tracto gastro-
intestinal y rganos reproductores) y retroperitoneales
son ms frecuentes en los tumores lobulillares (MIR).
o seas: El cncer de mama es la causa ms frecuente de
s
metstasis seas (MIR) en muieres. EI dolor puede pre- o
ceder a los cambios radiolgicos hasta en un 9
o
ao.Pueden aparecer casos de hpercalcemia en casos u
LLI
de metstasis osteolticas. Los huesos ms afectados Z
son: pelvis, columna vertebral, fmur, costillas, craneo, La mamografa es el mejor mtodo de screening o

1.44?
MR
IX. PATOLOGA MAMARIA
EN LAS PACIENTES DE RIESGO
El screening se debe realizar a partir de los 25 aos o lO aos
antes del cncer familiar mas precoz. No se ha demostrado,
que en estas pacientes, el screening meiore la supervivencia.
Actualmente se recomienda realizar screening con Resonancia
Magntica Nuclear en la gente oven portadora de las mutacio-
nes en BRCA1-2.
3.7. Diagnstico del cancer de mama
, ,
A. EXPLORACION CLINICA:
0 INSPECCIN: contorno de mama (retracan), alteraCIn del
pezn, venas cutneas dlatadas, enroiecimiento de la piel,
edema e infiltracin, ulceracn de la piel...
Retraccinypiel de naranja
o PALPACIN: describe tamao y situacin, contorno (irregu-
lar y de bordes imprecisos MIR), consistencia leosa, movili-
. , . _ _ .
dad disminUldG y a veces, Signos Inflamatorios.
Curso Intensivo MIR Asturia52003
, asociadas a las dems modalidades de imaqen.
B- METODOS RADlOGRAFlCOS:
. MAMOGRAFAS:
Mamografias (proyecciones oblcuas)
Sianos mamoqraticos directos de cncer de mama:
l. Signos primarios: Del propio tumor
o Ndulo denso, de bordes irrequlqresl o mdraenes es-
Qcu|gd05(2M|R) (el 40% de estos ndulos se asocian
g calcificaciones de aspecto maligno).
o lmagen estelar.
' I"09en espiculodo'
0 Microcalcificaciones: los signos ms precoces de ma-
lignidad son las microcalciticaciones aqrupadas (2
MlR)(con los equipos digitales se encuentran en el
70% de los carcinomas minimos y en el 90% de los
carcinomas in situ).
Son 5 parmetros fundamentales a la hora de eniuiciar las
microcalcicaciones:
i. Tamao: las malignas suelen ser menores de 0,5 mm y
tamaos variables.
2. Nmero: la presencia de un grupo focal de 5 microcalciti-
caciones heterogeneas en un volumen de l cm3 se conside-
ra sospechoso.
3. Forma: las mas frecuentes de sospecha de malignidad:
amorfas, pleomrficas, heterogneas, polidricas, en gra-
no de sal" y vermitormes.
4. Distribucin: las microcalcificaciones malignas suelen estar
agrupadas, ramificadas, segmentarias u ocupando una re-
gin de poco volumen.
5. Localizacin: descartar que no sean de localizacin extra-
mamario.
2. Signos secundarios: por interaccin del proceso neopl-
sico maligno con el parnquima circundante
Retracciones cutneas, afectacin de la lc'imina adiposa
anterior y plano posterior, edema de piel, alteracin de
la unidad areola-pezn.odenopatas...
. ECOGRAFA
La exploracin ecogrfica de la mama esta indicada en:
o Diterenciacin de lesiones qusticas (anecognica y
con refuerzo posterior) (MIR) o slida (ecognico).
o Mamas densas (muieres venes) y en embaraza-
dos.
Valora paredes y contenido de los quistes.
o Marcaie y localizacin preoperatorio de lesiones no
palpables o como guia parsaPAAF y BAG.
o Evaluacin de adenopatias axilares o supraclavicu-
lares.
Actualmente se emplean la Eco-3D y Eco-Doppler en el es-
tudio del cncer de mama.
o RNM
La RNM dinamica con contraste es la tcnica auxiliar de
imagen de mayor sensibilidad (88-100%) para el cancer,
aunque sus limitaciones en la especificidad (22-97%) obli-
gan a emplearla para indicaciones restringidas y siempre
Sirve para completar el estudio mamogrtico en los siguien-
tes CSS=
l . Estudio de extensin local:
o La RNM tiene la meior correlacin con los tamaos
histolgicos de las lesiones (la mamografa y la Eco
infravaloran la lesin).
o Excluir lesin multicntrica, multitocal o bilateral.
o Evaluar lesiones en cadena mamaria interna.
2. Neoplasia oculta
Adenopatas positivas para cancer de mama sin eviden-
cias de tumor en la mama con las modalidades conven-
cionales.
3. Valorar respuesta a neoadyuvancia.
4. Pacientes con ciruga conservadora y alto riesgo de reci-
diva detectan en la zona de la reseccin quirrgica pre-
via.
5. La RNM es la tcnica de eleccin en el estudio de las
prtesis de mama.(MlR)
. Cribado en venes con BRCA+.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

c. PATOLGlCO: I_2_: tumor de 2-5 cm

o Citologa: E tumor de mayor de 5 cm
Con puncin aspiracin con aguia fina (PAAF) o por roscado M tumor de cualquier tamao, con fiiacin a pared torcica o
en la Enf. de Paget. piel:
La PAAF est indicada en el estudio de: extensin g pared costalL si_n incluir gectoral.
o Lesiones con duda de su naturaleza slida o lquida. o T4b: edema [incluyendo piel de naranja) o ulceracin
o Imgenes de muy pequeo tamao. de piel o ndulos satlites (cutnides).
Lesiones en regin axilar. T4c: los dos casos anteriores a la vez.
o Ndulos slidos probablemente benignos. T4d: carcinoma inflamatorio (MIR).
o Quistes
N (ADENOPATAS REGIONALES):
Tiene el inconveniente de una alta tasa de punciones insuficien- Nx: ganglios no evaluables.
tes o no diagnsticas (l O-35%). N0: ausencia de metstasis en ganglios axilares.
N1: metstasis linfticos axilares clnicamente aparentes mviles,
homolaterales.
N2:
N20 Metstasis en ganglios homolaterales, fiios entre si o a
otras estructuras.
N2b Metstasis en ndulos clnicamente visibles en la ma-
maria interna en ausencia de ndulos clnicamente
visibles en la axila

N3: Metstasis en los qanqlios nfraclaviculares homolaterales, o

de la mamaria interna homolaterales visibles clnicamente con
ganglios axiliares homolaterales visibles clnicamente o metsta-
sis en los aanalios supraclaviculares homolaterales con o sin
afectacin de los ndulos de la axila o de la mamaria interna

M (METSTASIS):
Mx: no se practicaron estudios para determinarlas.
M0: sin evidencia de metstasis.
M1: con evidencia de metstasis a distancia.
ESTADIO 0 Tis ND M0
Curso Intensivo Ml R Asturias 2003
ESTADIO I T1 ND M0
TO N1 M
ESTADIO IIA T1 N1 M0
PAAF T2 N0 M0
T2 N1 MO
o Biopsia: ESTADIO IIB
T3 No MU
Nos da el diagnstico definitivo. Debe lograrse un da-
TO N2 MO
gnstico histolgico definitivo antes de programar el trata-
T1 N2 M0
miento del ca. de mama ESTADID IIIA
Se puede realizar: T2 N2 M0
o a cielo abierto T3 N1, N2 M0
o mediante BAG: biopsia realizada con aguja gruesa con ESTADIO IIIB T4 N0, N1, N2 M0
la que se obtienen cilindros de teiido mamario.lndicada ESTADIO IIIC Cualquier T N2 M0
en imgenes BIRADS 3,4,5, lesiones palpables, lesiones ESTADIO IV Cualquier T Cualquier N M1
en regin axilar. Clasificacin por estados clnicos
La BAG se puede realizar guiada por esterotaxia (en caso de
microcalcificaciones, distorsiones o asimetras), con control ma- 3.9. Tratamiento
mogrfico o con control ecogrfico.
Es compleio, depende de una serie de factores: edad, estado
Las venta'as de la BAG son: general, estadio, localizacin, receptores, grado histolgico... La
o Disminuye el nmero de biopsias quirrgicas en casos consulta multidisciplinario de distintos especialistas optimiza las
de patologa benigna. decisiones teraputicas (MlR).
o Puede evitar un tiempo quirrgico en casos de patolog- Comparta la asociacin de tratamiento local y sistmico, pero se
a maligna. basa fundamentalmente en la ciruga.
o Permite planificar el tratamiento quirrgico del cncer La valoracin preoperatorio en tumores pequeos sin evidencia
de mama. de metstasis consiste en: mamografas bilaterales, Rx trax,
o Menor coste que la biopsia quirrgica. hemograma y bioqumica.
A partir de estadio ll o sospecha de metstasis, se aade gam-
magrafa sea y ecografa heptica, y si estn alteradas se piden
D. DIAGNSTICO DE EXTENSlN:
Pruebas hepticas, RX trax, marcadores tumorales (CA enzimas hepticas.
Tras la ciruga, la reconstruccin de la mama puede hacerse a la
15.3, CEA) y gammagrafa sea. Opcionales: RMN, eco
heptica, PET vez que se realiza la mastectoma (reconstruccin inmediata), lo
cual presenta un claro beneficio psicolgico para la paciente.
3.8. Estadiaie Pero en algunos casos, como son el empleo de compleias tcni
cas para la reconstruccin o la presencia de enfermedades con-
T (TUMOR): comitantes, la reconstruccin puede o debe posponenerse (re-
E tumor primario no puede ser evaluado construccin diferiola). Prcticamente toda muier que ha sido
h no hay evidencia de tumor primario mastectomizada puede someterse a reconstruccin mamaria. La
reconstruccin no tiene efecto en la recurrencia de la enferme- es
k ca. in situ y enf. de Paget sin tumor palpable o
dad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimiotera- o
LL: tumor de 2 cm de dimetro maximo: _J

pia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive.(MlR) o

0 Tla: 0,5 cm de dimetro mximo o
LU
l: 0,5-l cm Segn el estadiaie preoperatorio el tratamiento consistir en: Z
(D
I Tlc: 1-2 cm
se
IX. PATOLOGA MAMARIA
A. Tl YT2, N0 Nl M0:
Tumores pequeos (menores de 5cm), sin evidencia de metsta-
sis en ganglios axilares o con adenopatas axilares mviles,
homolaterales. ' diferencia superior a meses). Se tratan como tumores
El tratamiento estndar consiste en CIRUGIA CONSERVADRA
(excisin local amplia con linfadenectoma axilar en 2 incisiones
separadas) O RADICAL MODIFICADA, con mastectoma y linfa-
denectoma tipo Madden (respetando ambos pectorales) o mo-
dificada tipo Pattey (extirpacin del pectoral menor).
Cursa lnlrnsiro .VIIR Asturias
Mastectoma radical modificada tipo Madden
El tratamiento posterior depende de:
o Si los ganglios son negativos > seguimiento. Pero si hay fac-
tores de riesgo) poliquimioterapia (CMF) o castracin.
o Si hay metstasis en ganglios:
-Postmenopausia:
o Con receptores hormonales positivos: tratamiento hor-
mona! con tamoxifeno 5 aos (3MlR) o inhibidores de la
aromatasa 23 aos. Los inhibidores de la aromatasa
son de eleccin en postmenopasicas.
o Si los RE son nggativos o hay ms de 3 aanqiios positi-
M > poliquimioterapia (MlR) con CAF o CEF ciclos.
-Premenopausia: Poliquimioterapia (MIR) con antraciclinas,
seguida de tamoxifeno. El tamoxifeno es de eleccin en las
premenopusicas.
Si hay RH se puede utilizar como tratamiento complemen-
tario Ia castracin quirrgica o mdica con inhibidores de
aromatasa o anlogos de LHRH o antiestrgenos puros,
seguida de TMX.
B.T3-T4, N2-N3, M0:
o Poliquimioterapia > valoracin de la respuesta > si es
posible ciruga, y en el resto radioterapia.
o Hormonoterapia si hay receptores hormonales.
c. METSTASIS:
Se considera que el cancer de mama que recidiva es incurable,
con una esperanza media de vida de 12-24 meses (MIR).
El tratamiento debe ser paliativo y de soporte (MIR) (ei: bifosfo-
natos u osteosntesis en Mx seas). Evolucionan peor las metas-
tasis viscerales que las seas y de partes blandas. El tratamiento
paliativo se realiza con:
- Antiestrgenos: en postmenopausia, tamoxifeno o inhibo-
res de la aromatasa y castracin quirrgica o mdica
(aLHRH: goserelina y leuprolide) en venes.
En estudio fase lll, la utilidad del fulvestrant (antiestrgeno
puro) en muieres postmenopausicas que no responden al
TMX.
- oliguimioterapia: Ciclofostamida y doxorrubicina.
- Trastuzumab: en tumores que sobreexpresan el Her2
(MIR).
- Radioterapia: en Mx cerebrales, seas (MIR) y cutneas.
D. CASOS ESPECIALES
a) BILATERAL:
Sincrnico o mas frecuentemente, metacrnico (con una
independientes, dependiendo del TNM.
b) EN GESTACIN:
Es la neoplasia maligna que con mayor frecuencia se
diagnostica durante la gestacin y el puerperio. El dia-
gnstico se realiza con ecografa y PAAF o BAG.
El tratamiento de eleccin es la cirugia, preferentemente
mastectoma radical modificada. La radioterapia y el
tratamiento hormonal estan contraindicados en el emba-
razo. La quimioterapia esta contraindicado en el primer
trimestre y el aborto teraputico no meiora el pronstico.
E. PARTICULARIDADES DE LA CIRUGA CONSERVADORA:
o La ciruga conservadora siempre se asocia a RT postoperato-
ria (2MIR). La ciruga conservadora con radioterapia radical
no compromete la supervivencia (MIR); tiene la misma su-
pervivencia que la mastectoma, con una mayor incidencia
de recidiva local.
o Est indicada en tumores menores de 3 cm , relacin volu-
men tumoral/ volumen mamario aceptable y posibilidad de
radioterapia posterior.
o No est indicada en tumores grandes o multicntricos,
historia de radioterapia previa en la mama, afectacin de
piel (Paget, piel de narania...) o pared costal, con marge-
nes de reseccin afectos, tumores centrales o retroareolares,
la obesidad mrbida o las mamas excesivamente grande y
en contraindicaciones de RT (gestacin, conectivopatas...).
F. GANGLIO CENTlNELA:
Es el primer ganglio que recibe la linfa del area del asiento del
tumor primario. EI qanglio centinela se extirpa v analiza en
tumores microinvasivos, menores de 3 cm, localizados en cua-
drantes externos o centrales y sin adenopatas palpables (N0),
m evitar la linfadenectoma axilar, que no esta exenta de
efectos secundarios, a aquellas pacientes sin evidencia de Mx en
este ganglio. Se localiza mediante radioisotopos (ROLL) y/o
colorantes.
G. RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN:
La intencin de la irradiacin complementaria es la esterilizacin
de la enfermedad subclinica en la pared torcica (mastectoma) o
en la glndula mamaria restante (cirugia conservadora), y en las
cadenas ganglionares restantes. No se debe demorar ms de 8
semanas tras la ciruga, o de 4 tras la quimioterapia.
o La radioterapia postmastectoma est indicada si existen fac-
tores de alto riesgo loco-regional(MlR): metstasis en ms de
3 ganglios axilares y tumor mayor de 5 cm.
0 Siempre que se realice ciruga conservadora (MIR).
0 T4 (piel o hueso), cncer localmente avanzado (T3Nl) y afec-
tacin del pectoral o de su fascia.
o Mastectoma simple, sin Iinfadenectoma.
o Tratamiento de las metstasis en huesos largos, con compre-
sin medular, en ndulos cerebrales no resecables y en reci-
divas locales.
H. TRATAMIENTO SISTMICO:
H.l. Se administra tratamiento primario o neoadvudante
(prequirrgico) en tumores mayores de 5 cm (T3) o con gan-
glios metastclsicos fiios o adheridos. Se pueden utilizar antra-
ciclinas u hormonoterapia con tamoxifeno o inhibidores de lo
aromatasa.
0 Permite incrementar los tratamientos quirrgicos conservado-
res.
o No hay diferencias en Ia supervivencia de la enfermedad y la
supervivencia general entre quimioterapia primaria y la co-
adyudante (posquirrgica).
0 Tras la quimioterapia primaria la tasa de ganglios metstasi-
cos es inferior.
0 La respuesta al tratamiento es un factor pronstico.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

H.2. El tratamiento sistmico tras la ciruga se aplica en pa-

cientes con enfermedad localizada y factores de mal pronstico
repeMlR
(MIR) o con ganglios metstascos ipslaterales mviles y RE
negativos. Se administran ciclos de CMF, CAF o CEF.

CMF: ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo

CAF: ciclofosfamida, adriamicina y fluorouracilo
CEF: ciclofosfamida, epiadriamicino y fluorouracilo

H.3. El tratamiento con anticuerpos monoclonales especificos

(trastuzumab) en los cnceres de mama metastc'zsicos que so-
brexpresan el oncogen HER-2 o ERB2 (MIR), meiora Ia supervi
vencia. Acta a travs de tres mecanismos: potenciando el
efecto ctotxico de los quimioterapicos, inhiendo la prolifera-
cin celular (tras la unin del anticuerpo monoclonal al recep-
tor) y facilitando la funcin citotxica del sistema inmune.

3.10. Factores pronsticos

A. DEPENDIENTES DEL TUMOR Las adenopatas axilares son el factor pronstico ms til y
eficaz. (3+)
l. Adenopatas axiiares positivas: condicionan la actitud tera-
petica tras ciruga, son el factor pronstico ms til y eficaz
B. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED
(3MlR). (mas de 3 gg+>peor pronstico). l) Edad: peor pronstico en menores de 35 aos.
2. Tamao del
tumor:
despus de las adenopatas es el factor 2) Menopausia: meior respuesta al tratamiento, cuanto
POSCO mas (POI'G (MlRi- E5 t'l 5bre id enp mayor sea el intervalo desde la menopausia (MIR).
cnentes C0 ganglios negativos. (Mayores de 5 cm presentan 3) Sexo: Es 100 veces menos frecuente en varones, pero
adenopatas en el 70%). de peor pronstico.
3. Tipo histolgico: Peor pronstico: ductal infiltrante tipo 4) m nmunitario/nutrititivo.
comedo, meior pronstico: tubular, muccinoso y papilar.
4. Crecimiento celular y la cantidad relativa de DNA (ploidia): N S? l: demostrado que el embr2 5,! n fdr de mal
|0m por ctometra de fluio. pronostico Independiente, aunque suele exnstir un retraso en el
' . diagnstico y tratamiento
5. Componente introductal extenso: es un factor de riesgo
para recidiva local (2MIR).
. La presencia de un nmero elevado de microvasos en el RECORDEMOS
/
tumor se acompaa de un peor pronstico (MIR).
7. Elastosis/contenido de muccina/hstiocitosis sinusal indica La presencia de RH + indica meior pronstico y buena respuesta
. _
melor pronstico. al tratamiento hormonal.
8. Factores de proliferacin: elevadas concentraciones de
PCNA (Ki7) indican mal pronstico (MIR).
9. ONCOGENES: SUBTIPO LUMlNAL SUBTIPO HER 2 SUBTIPO BASAL
- El cerbB-2(HER-2) es un gen localizado en el cromosoma (RH+/Her 2-) (RH-/Her 2 +) (RH-/Her 2-)
l7 que codifica una protena de receptor de membrana
con actividad tirosin-cinasa y funciones similares al factor , . ,
' RE +TAM l' No RH
de crecimiento epidrmico. La amplificacin del gen HER-2 pero S' oTae "egohvo
aromatasa HER2 (RE"RP'H?"2' .
conlleva la sobreexpresin de la protena HER-2/neu, lo que
ocurre en el 20-25% de los cnceres de mama y de ovario. )'MTX a distonaa
o Trastuzumab
Dicha sobrexpresin resulta en un aumento de la divisin y Trastuzumab no y.mayor afecta-
crecimiento celular. indica mal pronstico por resistencia la es efectivo c'n gangllonar.
Buen pronostico , ,
quimioterapia estndar (MIR), menor supervivencia libre de 'Mal pronstico.
enfermedad y menor supervivencia global en pacientes con
ganglios negativos (MIR). El anticuerpo monoclonal trastu- Clasificacin molecular del cncer de mama
zumab es el tratamiento especfico de los cnceres de ma-
ma metastticos que sobreexpresan dicho encogen (MIR).
Existen datos que sealan que se benefician del tratamiento
con antraciclinos. (MIR).
-Mutaciones del gen p53 (supresor de tumor) se encuen-
tran en la mayoria cle los tumores, indican mal pronstico,
pero permite identificar a pacientes que responden meior a
la QT y RT. ' r ' ' I
3] 1' PrevenCIon ClGl cancer de
10.Receptores hormonales (RH): si ms del 10% de las cels. pl'lmCll'lCl
tumorales captan Ia tincin para el receptor nuclear se consi- mcmo
dera positiva la prueba.
Es un tema controvertido. Slo es posible en aquellas pacientes
Su presencia indica meior pronstico y buena respuesta al
con alto riesgo de cancer de mama, no en la poblacin general,
tratamiento hormonal (5MIR), tanto aditivo como ablati-
ya que conllevan efectos secundarios importantes.
vo.Existen receptores de estrgenos(RE) en el 55% de los tu-
mores y de progesterona(RP) en el 35-50%. 'l. QUIMIOPREVENCIN:
ll.Marcadores tumorales: tiles en seguimiento, como respues- 1. A. SERM (Moduladores selectivos de los receptores es-
ta al tratamiento y diagnstico precoz de las recidivas. El mas trognicos):
importante es el CA 153; el CEA tambin se utiliza. <_<
0
El TAMOXIFENO es un compuesto no esteroideo con 9
efectos antiestrognicos y estrognicos. O
c Antiestrognicos sobre la mama 8
Z

e
c Estrognicos en: (D

MIR
IX. PATOLOGA MAMARIA
_ Hueso: disminuye la prdida sea.
Aparato cardiovascular: aumenta el riesgo de
embolia pulmonar y de TVP (disminuye la anti-
trombina III). Se puede asociar a una disminu-
cin en el riesgo de padecer enfermedad coro-
nara.
Aparato genital: aumenta la incidencia de ade-
nocarcinoma de endometrio, plipos, hiperpla-
sia en postmenopasica y de quistes de ovario
en muieres premenopasicas.
Se propone el uso de tamoxifeno (TMX) a dosis de 20
mg/da, durante un mnimo de 5 aos (MIR), en aquellas
muieres que presenten:
o Carcinoma ductal o lobulillar n situ previamente
tratado.
o Hiperplasia atpica en pacientes de mas de 40
aos.
o Historia familiar de cncer de mama en muieres
de mas de 35 aos, con dos o mas parientes en
primer grado y especialmente si alguno de ellos se
present en edad inferior a los 40 aos.
RALOXIFENO
o El Raloxifeno y el Tamoxifeno son equivalentes para
reducir la incidencia del cancer de mama invasor.
o El Raloxifeno (a una dosis de 60 mg/da) logr este
nivel de eficacia con una menor incidencia de efec-
tos secundarios que el Tamoxifeno (20 mg/da).
c Comparando las mujeres que toman Tamoxifeno,
las muieres que toman Raloxifeno muestran:
> 36% menos de embolias pulmonares.
> 26% menos de TVP
> 21% menos de cataratas.
> El raloxifeno no incrementa el riesgo de
cncer de endometrio. (MIR).
Raloxifeno: empleado hasta ahora para prevenir la osteoproro-
sis. Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia
con el uso del Raloxifeno fueron los sofocos (sntomas menopa-
sicos) (MIR) y los calambres musculares en las piernas.
1. B. INHIBIDORES DE LAAROMATASA (SAI).
Son frmacos que bloquean la conversin de androsten-
diona en estrona y de testosterona en estradiol.
o Estn demostrando en la enfermedad metastsica ma-
yor actividad que el Tamoxifeno.
o Los SAI se utilizan en muieres postmenopasicas con
RE+ como frmacos de primera linea, de segunda
lnea en las que no responden al Tamoxifeno o como
alternativa al Tamoxifeno en prevencin.
o En muieres premenopusicas se podran utilizar aso-
ciados a agonistas de LHRH.
o Especialmente tiles en pacientes Her 2-neu positivo,
en las que podra haber resistencia al Tamoxifeno.
2. MASTECTOMIA/OOFORECTOMA PROFILCTICA
En las portadoras de mutaciones en el BRCAl/BRCA2 la mastec-
tomia profilctica reduce el riesgo de desarrollar cncer de ma-
ma, mientras que la salpingooforectoma reduce el riesgo tanto
de cancer de ovario y el cancer de mama (este ltimo cuando se
realiza en la premenopausia).
3.1 2. Pronstico
0 Riesao de cancer de mama contralateral es del O'5-l% al
ao y en pacientes BRCA es del 5% anual.
0 Se recomienda evitar el embarazo en los 2 primeros aos
tras el tratamiento. No se ha demostrado que el embarazo
sea un factor pronstico negativo en la evolucin de la en-
fermedad.
0 Est totalmente contraindicado la terapia hormonal de la
menopausia, as como el uso de anticonceptivos hormonales
MIR 00 FAMILIA (6675): Cuc'Il de los tipos histolgicos ole
cncer de mama presenta las siguientes caractersticas: Buena
delimitacin, grupos celulares sincitiales, clulas grandes con
macronuclolo, abundantes mitosis y moderado a denso infiltra-
do nflamatorio linfoplasmacitario circundanteZ:
Carcinoma ductal convencional.
Carcinoma lobulillar in situ".
Carcinoma mucinoso.
Carcinoma medular.*
VPPNT Carcinoma inflamatorio.
MIR 00 (6886) Cual es el factor pronstico de supervivencia
ms importante en el cancer de mama operable?
El tamao del tumor primario.
El grado histolgico del tumor.
El nmero de aanqlios linfticos axilares con metstasis.*
La edad de la enfermo.
PPPN. La presencia de invasin de vasos por el tumor.
MIR 00 (6887): Paciente postmenopasica, que tras ser interve-
nida de un Ca. de mama, se instaura tratamiento con Tamoxife-
no. Solicita informacin sobre determinados aspectos del mismo.
Cul de las siguientes respuestas es FALSA?:
l. La administracin de dicho frmaco incrementa el riesgo de
padecer un adenocarcinoma de endometrio.
2. La duracin aconseiable del tratamiento sera inferior o
igual a dos aos.*
3. Se puede asociar a una reduccin en el riesgo de padecer
enfermedad coronaria.
4. Su utilizacin se asocia a una disminucin en la incidencia de
Ca. de mama contralateral.
5. Est indicado preferentemente en tumores con receptores
hormonales.
MIR 00 (6888): Muer de 25 aos con ndulo mamario palpable
de aparicin brusca. La ecografa revela ndulo anecognico, de
lmites muy precisos, morfologa regular y refuerzo posterior,
nico, de 3 cms. de diametro. Cul de los que se relacionan, es
el diagnstico ms probable?:
9M
Displasia fibrosa.
Fibroadenoma.
Cc'incer.
PFPNT' Hamartoma.
MIR 00 FAMILIA (6639): Son factores de riesao de cncer de
mama todos los siguientes, EXCEPTO:
Historia familiar de cncer de mama.
Tabaguismo .*
Radiaciones ionizantes.
Menopausia tarda.
PPFN. Nuliparidad o primer parto despus de los 35 aos.
MIR 00 FAMILIA (6545): Ante una fractura patolaica de fmur
secundaria a una metstasis sea de cancer de mama en una
muier de 70 aos. Qu actitud teraputica seguira?:
Traccin transesqueltica.
Quimioterapia aislada.
Radioterapia y tratamiento hormonal.
Tratamiento quirrgico y tratamiento oncolqico especfico.*
S"P EJT' Yeso pelvipdico.
MIR O'I (7228): El carcinoma lobulillar infiltrante de mama tiene
un patrn de extensin metastasica diferente de la del ductal
infiltrante. CucIl de los siguientes rganos es localizacin
frecuente de metstasis de carcinoma lobulillar3:
Leptomeninge.
Serosa del peritoneo.
Tracto gastro-intestinal.
Organos reproductores.
.UPPN. EMS
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 01 (7155): Cul es el mtodo actualmente ms eficaz y ERBB2 HER-2.*

recomendado para el cribado del cancer de mama (screening" ATM.
o deteccin precoz), en muieres asintomticas en riesq03: K-RAS.
Ecografa mamaria. PFON APC.
Mamografa.*
Tomografa axial computarizada mamaria. MIR 04 (7937): Una muier de 60 aos ha sido intervenida me-
Autoexploracin mensual. diante tumorectoma de un carcinoma de mama. Se trataba de
.UPPJN. Exploracin por el mdico. un tumor de 2 cm. con ganglios libres y receptores hormonales
negativos. Cal de las siguientes opciones de tratamiento re-
MIR 01 (7171): De acuerdo con la medicina basada en la evi- comendariGZ:
dencia", por encima de los 65 aos los proqramas de "scree- Quimioterapia con un taxano.
ning preventivo de tumores slo estn recomendados para: Radioterapia adyuvante.*
Pulmn, prstata y colon. Tamoxifn adyuvante.
Prstatal colon y mama.* Revisiones anuales los dos primeros aos.
Colon, mama y crvix. .UPS'JNT' Est curada, puede realizarse reconstuccin mamaria.
Mama, crvix y pulmn.
S-PPNf Crvix, pulmn y prstata. MIR 04 (7938): Cul es, de los siguientes, el ms til y eficaz
factor de pronstico en el cncer de mama?:
MIR 01 (7154): Una paciente de 35 aos ha sido sometida a 1. Negativiolad de los receptores de estrgenos en las clulas
mastectoma por cncer de mama. En la pieza quirrgica se tumorales.
encuentra un carcinoma ductal infiltrante de 2 cm. y existe inva- 2. Presencia de focos de componente intraductal en puntos
sin ole 3 aanalios axilares aislados. Los receptores de estrqe- distantes del tumor.
nos v pro-oestaenos son neqativos. Cul es la conducta a 3. Invasin de ganglios linfticos.*
seguir ms apropiada tras la mastectomia?: 4. Presencia de mutacin en el gen BRCA1.
Observacin y controles peridicos. 5. Altos niveles de catepsina D en las clulas tumorales.
Radioterapia sobre lecho mamario.
Quimioteragia adyuvante.* MIR O5 (8157): Cul de las siguientes situaciones corresponde
Hormonoterapia adyuvante. a la fase terminal de la enfermedad?:
PPFANT' Castracin quirrgica. 1. Cncer de mama con metstasis seas, ganglionares,
hepticas y pulmonares que slo ha recibido hormonotera-
MIR 02 (7414): La variante histolgico ms frecuente del cncer pia.
de mama es: 2. Cncer de pulmn intervenido hace un ao con recada
Carcinoma mucinosa. local y metstasis hepticas tratadas con radioterapia y dos
Carcinoma lobulillar infiltrante. lneas de quimioterapia sin respuesta.*
Carcinoma medular. 3. Paciente con cirrosis heptica y episodios de encefalopata
Carcinoma ductal infiltrante.* intermitentes en el tiempo.
PPP-59? Carcinoma apocrino. 4. Paciente con demencia senil y neumona aguda que produ-
ce insuficiencia respiratoria.
MIR 03 (7678): En relacin con el cncer de mama en estadios 5. Enfermo con EPOC infeccin bronquial que condiciona
localizados, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados inten-
1. La cirugia conservadora con radioterapia radical no com sivos
promete la supervivencia.
2. La radioterapia post mastectoma est indicada si existen MIR 05 (8196): Que afirmacin es INCORRECTA respecto a las
factores de alto riesgo locoregional (metstasis gangliona- variables pronsticas del cncer de mama:
res, afectacin margen de reseccin, etc. ). 1. El tamao del tumor y el estado de los ganglios linfticos
3. La quimioterapia est contraindicado en ausencia de mets- axilares son factores de valor pronstico probado.
tasis ganglonares.* 2. La recidiva del cncer de mama es ms probable en los
4. El componente ntraductal extenso es un- factor de riesgo tumores que poseen receptores hormonales de estrqenos y
para la recidiva local. de progesterona.*
5. La consulta multidisciplinario de distintos especialistas opti- La sobreexpresin del gen c-erbB-2 (HER-2/neu) puede ser
miza las decisiones teraputicas. indicativo de resistencia/sensibilidad a determinados trata-
mientos.
MIR 03 (7634): La radioterapia es un componente del tratamien- Elevacias concentraciones de PCNA (Ki7) indican peor
to curativo de los siguientes tumores, EXCEPTO en: pronstico.
Cncer de mama. La presencia de un nmero elevado de microvasos en el
Linfoma de Hodgkin. tumor se acompaa de un peor pronstico.
Cncer de prstata.
Melanoma.* MIR 05 (8197): La menopausia tarda aumenta el riesgo de
.UPPJNT' Cncer de crvix. desarrollar un cancer de mama:
Si hay antecedentes familiares de cncer de mama.
MIR 03 (7676): De las que a continuacin se relacionan, son En muieres sometidas a Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).
factores de peor pronstico en un cncer de mama los siguien- En casos de menarquia precoz.
tes, EXCEPTO uno. Selelo: En todas las mu'eres.*
Tamao tumoral superior a 3 cm.
PPPNT En multparas
Afectacin axilar. MIR 06 (8458): Cul de estas sentencias sobre el cncer de
Sobreexpresin de Her2. mama y el oncogn Her-2 (neu) es INCORRECTA:
Receptores hormonales positivos.* 1. Se sobreexpresa en un 20-25% de los cnceres demama.
.UPPN. Mayor proporcin de clulas en fase S. 2. Las pacientes con cnceres que sobreexpresan el oncogn
Her-2 se pueden beneficiar del tratamiento con Trastuzumab.
MIR 04 (7936): Seale, cle los que a continuacin se refieren, 3. Los cnceres de mama que sobreexpresan el oncoqn Her-
cul es el oncoqn implicado en la patoanesis del cncer de 2 tienen me'or pronstico. *
mama que se utiliza actualmente como una diana teraputica 4. La sobreexpresin de Her-2 se ha relacionado con resisten-
mediante un anticuerpo monoclonal especfico frente a este cia al tratamiento antihormonal.
oncogn: 5. Existen datos que sealan que se benefician del tratamiento
1. BRCA1. con antraciclinas.
|X. PATOLOGA MAMARIA
MIR 06 (8539) Los SERM (moduladores selectivos de receptores
estrognicos) se utilizan en muieres posmenopasicas para el
tratamiento farmacolgico de la osteoporosis. Cual de las si-
guientes afirmaciones es INCORRECTA respecto al Raloxiten032
l. El raloxifeno es eficaz en la prevencin de fracturas vertebra-
les.
2. El raloxifeno reduce la incidencia de cncer de mama inva-
sor.
3. El raloxifeno eierce una accin agonista estrognica sobre el
hueso.
4. El raloxiteno incrementa el ries_go de cancer de endometro.
*
5. l raloxifeno no disminuye la aparicin de sofocos
MIR 06 (8457): Una muier de 59 aos presenta uno imagen
espculada de 8 mm. de diametro en Ia mama derecha en el
estudio mamogrfico. Una biopsia con agua gruesa evidencia
la presencia de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con
receptores para estrgenos positivos en un 80% de las clulas
tumorales, receptores para progesterona positivos sel 60%, y un
encogen Her-2 negativo. Cual sera el tratamiento primario de
eleccin3:
l. Quimioterapia primaria en combinacin con trastuzumab.
2. Tumorectoma con exresis del qanqlio centinela con radio-
terapia posterior.*
3 Hormonoterapia con Tamoxiteno.
4. Mastectoma con linfadenectoma axilar.
5 Radioterapia externa como nico tratamiento.
MIR 07 (8717): Seala cul de las siguientes afirmaciones sobre
los genes BRCAI y BRCA2 implicados en el cncer de mama
hereditario es FALSA:
l . El riesgo de padecer cncer de mama en mujeres portadoras
de mutaciones en alguno de estos genes es del 60-85%.
2. El riesgo de padecer ademas cncer de ovario es mayor en
las muieres portadoras de mutacin en el BRCAI que en las
portadoras de mutacin en el BRCA2.
3. Los cnceres de mama asociados a mutaciones en el BRCAI
son generalmente bien diferenciados en comparacin con
los cnceres de mama esoordicos.*
4. Mutaciones en los genes BRCAI y BRCA2 son muy poco
frecuentes en cnceres de mama espordicas.
5. La prevalencia de mutaciones del BRCAI es mayor que Ia del
BRCA2.
MIR 07 (8718): Paciente de 51 aos que en mamografa de
cribado se detecta ndulo espiculado de 8 mm. en cuadrante
superoexterno de la mama izquierda. Biopsia con agua gruesa:
carcinoma ductal intiltrante G || Receptores hormonales positi-
vos. Ki 67 10%, Her 2-neu negativo. Exploracin clnica: ndulo
no palpable, axila libre, Ecografa axilar: No ganglios sospecho-
sos. Cul es el tratamiento primario de eleccinZ:
Hormonoterapia primaria.
Quimioterapia neoadyuvante.
Mastectoma y Iinfadenectoma axilar.
Tumorectoma y aanalio centinela.*
.UPWN. Trastuzumab.
MIR 08 (8977) Una de las siguientes aseveraciones sobre el
ganglio centinela en el cncer de mama es cierta:
I. El aanqlio centinela es el primer qanalio que recibe el dre-
naie linftico del tumor primario.
2. El ganglio centinela es el primer ganglio metastatizado.
3. Para su correcta localizacin es imprescindible lo inyeccin
de un colorante en la zona peritumoral (azul de isosulfan).
4. La existencia de una adenopata axilar palpable en una
paciente con un tumor de 3 cm de diametro no se considera
una contraindicacn a la tcnica de deteccin.
5. Si durante la identificacin del ganglio centinela solo capta
la cadena mamaria interna se considerara como prueba fa-
llida
MIR 08 (8978) A una muier de 43 aos se le ha realizado una
tumorectoma de mama derecha con biopsia de ganglio centine-
la en la que la anatoma patolgica muestra "carcinoma ductal
intltrante de 0,6 cm de diametro mayor, con bordes quirrgico
libres. Dos ganglios centinelas sin clulas tumorales", y sin signos
de metstasis a distancia. Presenta un cncer de mama en el
siguiente estadio:
pT3N1M0.
pTlaNOMO.
g, N0M0.*
PTicNoMo-
.UFPJN. pT2N1Mo.
MIR 09 (9224): La presencia de lo mutacin gentica de las
clulas germinales BRCA-l confiere a sus pacientes portadoras:
l. Un mayor riesgo de presentar cancer de mama exclusiva-
mente.
2. Un mayor riesqo de presentar cancer de mama y de ova-
10.:
3. Dado que es una mutacin de trasmisin autonmica rece-
siva el riesgo de presentar cancer de mama es menor del
10% a lo largo de la vida.
4. La mastectoma profilctica de las pacientes portadoras de
esta mutacin slo debe realizarse (si se indica) por encima
de los 45 aos (postmenopausia) ya que por encima de esta
edad existe la mayor incidencia de tumores de mama.
5. Meior pronstico si presentan un cncer de mama, ya que
Ia histopatologa de los tumores que aparecen en las pa-
cientes portadoras es mas favorable (en trminos de grado
histolgico de malignidad, presencia de receptores hormo-
nales, etc.).
MIR 'lO (9462): Seale la afirmacin correcta en la tcnica de
biopsia del ganglio centinela en cncer de mama:
l. No se debe realizar en pacientes con qanalios palpables.*
2. No evita la realizacin de una lintadenectoma axilar.
3. Se realiza mediante marcado con arpn de un ganglio
axilar
4. Sirve para detectar los ganglios axilares sanos.
5. Se realiza simultaneamente en ambas axilas.
MIR IO (9461): Cul de las siguientes M es una forma ole
presentacin del cncer de mama?
Eccema de areoIa-pezn.
Microcalcificaciones en mamografa.
Inflamacin generalizada de la mama.
Adenopatia axilar.
.U'ZIWNT' Nodulo concimaqen mamoqrfica de calcificacn semilu-
nar o en "cascara de huevo II=I=
.
MIR II (9675): Una muier de 42 aos con implantes mamarios
consulta por tumor palpable en cuadrantes internos de mama
derecha. Qu prueba de imagen debe indicarse para descartar
un cncer3:
Ecografa mamaria.
Mamografa.
Resonancia Magntica.*
TAC_
9.5.!37" PET.
MIR 'll (9677): Ante una muier de 59 aos que consulta por
secrecin hematica por el pezn derecho (unilateral), esponta-
nea y unioriticial sin nodularidad palpable. Cual es el dia
gnstico mas probableZ:
I. Dado el caracter hemtico de la secrecin el diagnstico
mas probable es el de carcinoma ductal infiltrante.
Papiloma intraducta|.*
Enfermedad de Paget del pezn.
Hiperprolactinemia tumoral.
.UFPN La mamografa nos indicar el diagnstico.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 12(9793) : Pregunta vinculada a Ia imagen n15. Muier ale

52 aos asintomca que acude a un programa de deteccin
precoz de cncer de mama. Para completar eI esiudio se realiza
una radiografa ampliada que se muesra en Ia imagen n 15.
CuI es eI signo radiogrfico que define meior los hallazgos?:
I. Mamografa normaI.
2 Nodulos con microcalcifcaciones.
3. Lesiones microquscas.
4 MicrocaIcifcaciones seqmenforias sospechosas de maliqni-
cIacI.*
5. MicrocaIcifcaciones groseras sugesrivas de masfopafa fibro-
qustica.

MIR 12 (9794): Pregunta vincuIacIa a Ia imagen n15. A Ia visia

de estos hallazoos, cul es Ia adiud a realizar32

.R r''w rwmwrwwas .wvem

.7 rw-gm rar 8.294. rc

Imagen n975
Control mamogrfico en meses para ver su esiabiIidad.
Biopsia con control esterorxico.*
Ciruga radical.
Traiamienio con aniiesfrgenos.
.UPPONT Confrol ruIinario en el programa de cribado mamogrfico.

MIR 13 (10186) : CuI de las siguientes es hoy da Ia nica

coniraindicacin para eI Tratamiento quirrgico conservador en
el cancer de mama?
Radioterapia previa. *
Tumor de 4 cm.
Mefsfasis aiar.
Tumor muIIifocaI.
.UPPNT Embarazo de 32 semanas.

5
O
9
O
U
2
O

MIR
IX. PATOLOGA MAMARIA

DIAGNSTICO RADIOLGICO DE LA MAMA

, , Vi ' ' ' "
MALIGNO BENIGNO
MAMOGRAFA:
CONTORNO Irregulor Regular
DENSIDAD Irregulor Homogneo
PIEL:
- Edema S No (salvo mastis)
- Reiroccin Pezn o meseta No (salvo cicatriz)
CALCIFICACIONES MICROS: agrupadas, de densidad y forma va- GROSERAS: dispersos, de densidad y forma
riable ( vermiculares y granulores). homogneas.

CONO MAMARIO Alierodo Conservado

VASOS T en nmero y calibre. Normales
Tonuosos y confluenfes.
TUMOR:
' Tamao Menor (desproporcn radio-clnico) Iguol
- DenSIdad ' , Homogneo
- H e terogeneo
Forma Nodulor
Esfrellacla (dudol)
M I'r'l b | o d o
' Nodulor (medular, colode y phyllodes) lalo IU
C on 1 orno ar
Espculado (+He) o liso degu
H G | o e segun'd o d
Edema perhumorol

ECOGRAFA:
Irregulor Regular, ovolodo o redondo.
_ Formo Heferogneos: ecognico (slido) o mixto Homogneos: anecognco (Iquido/qusfico) o
- E cos .Internos (slido-qustco) ecognico (slido/ fibroodenomo)
S
No
Refuerzo posterior En "cola de renocuoo
- Atenuocin de ecos posteriores Irregulor

Quiste

Fbroadenomo
 ALGORITMO TERAPEUTICO EN CNCER DE MAMA
ESTADIO PREOPERATORIO
(momografus bilaterales, Rxfrox, analtico +/- gommogrofo seo y ecografa heptica)

LOCALIZADO I-Il METASTSICO o AVANZADO IV

(T-Tz, No-N)
l

E. 5 MULTICENTRICIDAD REC E PTO RES

'
TUMOR RETRQAREOLAR HORMO NALES
g f MAMA PEQUENA
CIRUGIA _\ CONTRAINDICACIN; TM
,
CONSE RVADORA MASTECTOMlA QTWP'A (EMEA QUIMIOTERAPIA
N EOADYUVANTE
l
ALTO RIESGO BAJO
SI - RESECABLE? --NO
- GANGLIOS + GANGLIOS - INTERVALO LIBRE 2 24 MESES
o TAMAO > T cm TAMAO 5 1 cm
I GRADO 3 GRADO 1 OLIGOSINTOMATICA
- EDAD < 35 aos EDAD 2 35 aos QUIMIOTERAPIA +/-
LOCALIZACIN METSTASIS:
I RcH TRASTUZUMAB
PARTES BLANDAS, GANGLIOS,
(AnerbB
Hqo, PLEURA,
I , NODULO PULMONAR
PRE MENOPAUSICA POS
I
: < RcH :
a Sl NO
HIW m4}.

QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA
HORMONOTERAPIA:
- INHIBIDOR DE AROMATASA +/-
QU'M'OTERAP'A QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAHA
jo l Si se dan QT y HT
Her2 + secuenciales, no concomitonies
HORMONOTERAPIA
TAMOXIFENO 5 aos
r +/-
ANALOGO LHRH
TRASTUZUMAB o Complementaria O
CZ
-Clsic0->CMF (Qiclofosfamida, Metrotexate, SEU) Fa
-Esquemas con antracclinas #CAF (Adramcina) O
CEF (Eprrubicina)
.4
-Si ganglios afectos asociar taxanos a los esquemas anteriores rn
Z
(4
RADIOTERAPIA 5|: <
I Estadio IV (PALIATIVA)
O
CIRUGIA CONSERVADORA -Antraciclina i taxanoi trastuzumab. Si Her2 + asocia: Trastuzumab
-TUMOR > 5 cm
W
a
I
C
E
>
w
IX. PATOLOGA MAMARIA

RESUMEN DE PATOLOGA MAMARIA

1 .INTRODUCCIN
En la unidad terminal ducto-lobulillar es donde se origina la patologa mamaria mas importante y frecuente (enfermedad fibroqustica
y la mayora de los carcinomas).

2. PATOLOGA BENIGNA

2.1. PATOLOGA FUNCIONAL

o MASTODINIA : secundaria al desequilibrio hormonal (aumento de estrgenos).
0 GALACTORREA: secrecin lechosa bilateral, multiporo, secundaria a hiperprolactinemia. La causa ms frecuente es la inges
ta de frmacos (neuroleptcos, ADT, ACO, antiHTA, cimetidina, opiaceos...) Cifras de PRL por encima de 'lOa/ml orientan
g adenoma hipofisario (prolactnoma aislado o asociado a secreccin de GH). Tratamiento: bromocriptina (dopaminrgico).
0 GINECOMASTIA: hipertrofia mamaria en varn. Fisiolgica en r.n., adolescente y veiez (no precisa tratamiento; no es factor
de riesgo de ca. de mama); o 2 a endocrinopatas (Klinefelter: factor de riesgo de ca. de mama en el varn) y a frmacos
(diurticos, hormonas...)

2.2. INFLAMACIN

o AGUDA: la causa mas frecuente de mastitis o abceso es la lactancia natural.

CRNICA: diagnstico diferencial con la mastitis carcinomatosa (TBC miliar).
o ENF. MONDOR: tromboflebitis de venas subcutaneas de pared torcica.

2.3. MASTOPATA FIBROQUSTICA

Alteracin proliferativa de epitelio y estroma secundaria al deseguilibrio hormonal (aumento de estrgenos).

: no proliferativo (quistes, macroca|cificaciones...), proliferativo (hiperplasia sin atpia, alt) apocrina papilar, adenosis y fi-
broadenoma) e hiperplasia atpica ductai y lobuiillar (riesgo de ca. de mama).
0 CLINICA: mastodinia premenstrual bilateral, ndulos y telorrea.

2.4. PROCESOS PSEUDOTUMORALES

a ECTASIA DUCTAL: telorrea secundaria a dilatacin de un conducto, posible retraccin del pezn.
o NECROSIS GRASA: secundaria a trauma o ciruga. Macrocalcificaciones anulares.

2. 5. TUMORES BENIGNOS

v MIXTOS:
a FIBROADENOMA
o Es el tumor benigno ms frecuente y Ia 1 causa de tumor mamario en < de 30 aos. Liso. mvil, bien de
limitado, no doloroso y sin adenopatas. En ecografa (1 prueba en ivenes y gestantes): ndulo ovalado
hipoecognico, homogneo, con refuerzo posterior y atenuacin de ecos. En mamografas: bien delimitado,
con halo de seguridad y macrocalcificaciones. Se extirpan en > de 30 aos, >2 cm. y crecimiento rc'ipdo.
o PHILLODES
o Crecimiento rapido con posibles atigias. Reseccin amplia, ya que recidivan.
o EPITELIALES:
a ADENOMA
o PAPILOMA: telorrea serohemtica (unilateral, uniporo). Tto.: extirpacin.

3. CNCER DE MAMA
o Es el tumor maliqno mas frecuente en la mujer y la 1 causa de muerte por cncer.

3.1 FACTORES DE RIESGO:

o ESTABLECIDOS: Edad elevada, nulipardad o 1 parto despus de los 30 aos, menarquia precoz, menopausia tarda, radia-
cin ionizante, obesidad,THS, antecedentes familiares (sobre todo, premenopusico y/o bilateral), cncer contralateral, otro
tumor asociado (ovario, endometro...), lesion premaligna (hiperplasia atpica), gnecomastia en Klinefelter.
n NO ESTABLECIDOS: tabaco, lactancia natural, ginecomastia (salvo Klinefelter), anovulatorios (en mayores protegen), dieta r-
ca en grasas, inmunodepresin, alcohol...

3.2 SCREENlNG EN PACIENTES SIN RIESGO:

Mamografas bianuales de los 50 a los 69 aos.

3.3 ANATOMA PATOLGICA: EPITELIALES

1) NO INVASIVOS:
. cms (85%):
o Tumor probable, micros agrupadas en mamografas o en biopsia de mastopata.
 o Tto.: biopsia amplia con linfadenectoma (cirugia conservadora) o mastectoma.
CLIS (15%):
o Hallazgo en biopsia de mastopatia.
o Son multicntricos y bilaterales.
o Tto.: biopsia amplia con linfadenectomia y seguimiento.
2) INVASIVOS:
2.a. DUCTAL:
El tipo de tumor ms frecuente.
Masa mal definida en mamografa con microcalcificaciones agrupadas y deformacin del paremquima.
Existen suptipos especiales de buen pronstico como: tubular, coloide, papilar y medular (acusado infiltrado linfoplasmo-
citario).
2.b. LOBULLILLAR
Pocas calcificaciones.
2. c. PRESENTACIONES ESPECIALES:
Paget: lesin eccematosa del pezn asociado a ca. intraductal.
Inflamatorio: concepto clnico patolgico de muy_ mal gtco. [T4). Tratamiento con RT +QT.

3.4 CLNICA:

La presentacin ms frecuente es como tumor (irregular, de bordes mprecisos, leoso, fiio y alteracin en la piel). Si telorrea;
diagnstico diferencial con papiloma y ectasia.
Ca. mnimo de mama es un tumor invasivo o no, menor de l cm..

3.5 PRONSTICO:
El factor pronstico ms importante es la presencia de adenopatias metastsicas (n y localizacin). Despus interesa el ta-
mao tumoral y la presencia de Rc hormonales. La sobrexpresin del Her2/neu indica resistencia a la QT habitual.
Las metstasis a distancia mas frecuentes son las pulmonares, seguidas de las hepticas. El ca. de mama es la causa ms
frecuente de metstasis en hueso, encfalo y oio. El Ca. lobulillar sigue una diseminacin hemtica peculiar y metastatiza en
organos peritoneales (intestino y genitales internos) y retroperitoneales y en leptomeninges.

3.6 DIAGNSTICO:

MAMOGRAFAS: ndulo denso, espiculado con microcalcificaciones agrupadas.

ECOGRAFIA: mas til en muieres venes y embarazadas. Dx. diferencial de masa slida (eocgnica) y qustica (anecognica
o sin ecos en su interior).
A. PATOLGICO: citologa por PAAF o impronta (Paget) y biopsia (definitivo).
DE EXTENSIN: gammagrafa (seas), Rx. trax (pulmon), eco abdominal (heptica) y marcadores tumorales (CEA y Ca 15.3)

3.7. TRATAMIENTO: se basa en la ClRUGlA

Ver algoritmo teraputico en cncer de mama en pagina 139

3.8 QUIMIOPROFILAXIS: TAMOXIFENO

Agonisfa parcial estrogenico que se une a los RE en el hipotlamo. Efecto estrognico en: hueso, aparato cardiovascular, ova-
rio, vagina y endometrio. Disminuye el riesgo de Ca. de mama contralateral y de enfermedad coronaria.
Se administra TMX 20 mg/da durante un minimo de 5 aos en: CDlS o CLIS ya tratado, hiperplasia atipica en > de 40 aos
y Hl familiar de al menos 2 casos de Ca. de mama premenopusico o bilateral en > de 35 aos.
Efectos secundarios: aumenta la incidencia de adenoca. cle endometrio, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda y de
hiperestimulacin ovrica (esto ltimo en muieres premenopausicas).
Obstetricia
 I. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

Recuerdo anatmico y funcional n

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

33 3

2 2

1 11 11 1 1

iiIi li
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f9900F 0 01.02.03. 04.05.06.07_08.09.10. 11 1213

Nmero de pregunfas de cada tema

Desarrollo ovulor 2

Anexos fetales

Placenia

Lquido amnitico 1

imprescindible
Captulo muy poco preguntado en ei MIR, se aconseia lectura rpido.

w Ni
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

l. Desarrollo ovular Meiasis normal y anormal

l .1 . Ga metognesis
Ovociln a espermalocilo primario
despus de la primera meiosis

A. MULTIPLICACIN CELULAR:
Existen dos formas de multiplicacin celular: mitosis y meiosis. Divisin meilcu normal
o drsyuncln an segunda l|Sln mellica

No isyvncinen primera divisin meitica

Meiosis es la divisin celular que utilizan los gametos de los seres
eucariotas. Mitosis es la forma de divisin celular utilizada por
los procariotas y todos las clulas de los eucariotas excepto los
gametos.

B. GAMETOGENESIS:
Al proceso de formacin de las clulas germinales maduras o
gametos se le denomina gametognesis. La gametognesis tiene
las siguientes finalidades: I; cromosomas cromosomas

o Reducir el nmero de cromosomas o la mitad para conse- Cuw mmm MIR mmm

guir celulas hapliodes y as mantener constante el nmero

de cromosomas. Al inicio de la pubertad suele madurar un folculo cada mes
o Recombinar la informacin qenetica materna y paterna al (ovocto secundario), hay unos 400 en una muier normal. La
azar. ltima parte del proceso, a partir cle metafase de la segunda
Durante ese proceso se modifica el citoplasma de los gametos meiosis, slo tiene lugar si el ovocto maduro es fecundado por
para adecuarlo a sus funciones, en el ovocto aumenta para un espermatozoide. Todo el proceso puede durar hasta 45-50
servir de nutricin al embrin y en el espermatozoide disminuye aos (desde la vida intrauterina hasta la terica ultima fecunda-
y se transformaen el aparato motriz. cin).
Cada ovogonia da lugar solamente a un ovocto maduro y a 3
c. OVOGNESIS: cuerpos polares.
Las clulas germinales primordiales (ovogonias y o espermato-
gonias) aparecen al final de la 3 semana de gestacin en la 3 semana de gestacin CL. GERMINAL
pared del saco vitelino y emigran a la gnada indiferente a la PARED SACO PRIMORDIAL
cual llegan en la 5 semana de gestacin. VITELINO 46 >0<

Clulas germinales

5Cl semana de gestacin OVOGONIA

l
GNADA PRIMITIVA Inicio de la 1 meiosis

profase

Cresta genital

7 mes de gestacin OVOClTO 1 46XX

(Foliculo primordial = ovocto
Mesa nefros primer orden en diplotene +
cls. ep. planas)
Migracin de las clulas germinales
Se completa
El proceso conlleva multiplicacin por mitosis al inicio, con un la 1 meiosis
pico hacia la 15-20 semana (6-7 millones de ovogonias), y dos
divisiones meiticas posteriormente. PU BERTAD \
OVARIO OVOCITO 2 cuerpo polar
Oaganius
23 X 23X
o

. Gatitos
2 meiosis metafase
germinales

celulas
Nacimiento
de 2 Cumienm la
Oognesis
Fecundacin OVOCITO 3 cuerpos pola-
Mil ones Tercio externo res i
4' e' 1'2 i'o 2'0 2'4 2'e 3'2 a?) sia Pubt'anad Menopausia
l
de la trompa MADURO ( 23 X)
Semanas de Gestacin
( 23 X)
Concentracin de cels. germinales a lo largo de la vida

La primera meiosis es el que la que se reduce el material cro- 2.. REGLA NEMOTCNlCA
mosmica a la mitad y la segunda es igual a una mitosis, pero
con material haploide. La mayora de las cromosomopatas se Fases de reposo en la ovognesis
deben a la no dsyuncin en profase de la primera divsn mei- Profase de la Desde la 5 semana del
tica. primera meiosis desarrollo hasta la ovulacin
Todas las ovogonias crecen para formar ovoctos primarios Metafase de Desde la ovulacin
antes del nacimiento (2 millones al nacimiento y 40.000 en la la segunda meiosis hasta la fecundacin
pubertad). Estos ovoctos primarios rodeados de clulas del S
L)
estroma ovrico constituyen los folculos primordiales. Todos los M
I-
LLI
ovoctos primarios inician la primera meiosis antes del nacimien- i-
V)

to, pero la profase no termina hasta la adolescencia.

a:
O
I. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

D. DIFERENCIAS EN LA GAMETOGNESIS MASCULINA-

FEMENINA:

espermatognesis; i
o La primera meiosis se inicia
en la pubertad.
o El proceso total dura unos 85
das.
o Una espermatogonia da
lugar a 4 espermafocifos
maduros.
o La clula germinal es mvil y
sin cifoplasma
o Determinacin primaria del
sexo (23X o 23Y)
oogenesis 7
OSe inicia en vida fetal (los
ovocifos que no inician la
meiosis se afresian)
o El proceso fofal puede durar
de 12 a 50 aos.
OUna ovogonia da lugar a l
ovocifo maduro y 3 cuerpos
polares
o lnmvil y gran citoplasma
0 Slo 23X

1.2. Fecundacin e implantacin

A. FECUNDACIN:
Es la penefracin del espermaiozoide capacitado en el ovocifo
2. Conduce a la activacin de la ovogenesis, interrumpida en la
mefafase de la segunda meiosis (MIR), y a la expulsin del 2
cuerpo polar. Tiene lugar en el tercio externo de la trompa (MIR).
Con la fecundacin se produce la resfifucin del nmero diploide edoblsficas formando el mesoblasfo.
de cromosomas, la determinacin del sexo y el inicio de la seg-
menfacin.
Fecundacin Mrula
Embrin y decidua en la 3g semana del desarrollo
o 5g de amenorrea
B. FORMACIN DEL MESODERMO
En la tercera semana del desarrollo se invagnan las clulas
c. DELIMITACIN DEL EMBRIN
Al final de la 3 semana iras la fecundacin o 5 semana de
amenorrea, se convierte en estrucfura tubular.

2. Anexos fetales
Cada anexo iiene una funcin determinada y un periodo de
aduacin limitado.

Blasfocisfo 2.1. Saco vifelino

Aparece el da 22-28 iras la menstruacin e involucona entre la
J. semana 12 y 13 de gestacin.
Cuno Inumsivo MIR Aslurins 2003 Sus funciones son:
Fecundacn y divisin celular en la trompa Nutricin embrionario (funcin fundamenfal).
Primer lugar de hemaiopoyesis.
B. IMPLANTACIN: Sntesis de proteinas (AFP, albmina...)
La implantacin o nidacin se realiza en la parte superior de la Desarrollo del endodermo.
cara posterior uterina en fase de blsfula (MIR), a los -7 das Origen de clulas germinales.
posiovulacin. El blasfocisfo se compone de una masa celular
interna y una capa de clulas perifricas (futuro frofoblasfo). 2.2. Alanfoides
Es un dverfculo en la pared caudal del saco vifelino. Parficipa
en la hemafopoyesis y en el desarrollo de la veiiga urinaria. Su
porcin infraembrionaria se transforma en uraco y la exfraem-
brionaria se incorpora al cordn umbilical.

2.3. Amnios
Se desarrolla a partir del cfofrofoblasfo y se fusiona con el co-
rion leve en la mitad del primer trimestre.
Puede dar lugar a BANDAS amniticas (sin contacto con el em-
brin, posiblemente son pliegues del amnios) o a BRIDAS am-
niticas (en coniacio con el embrin; participa el corion, y pue-
den provocar deformidades fefales).

Implantacin embrionario en fase de blsfula

1.3. Desarrollo embrionario

A. FORMACIN DEL EMBRIN DIDRMICO
La masa celular interna o disco embrionario se divide en w
dermo y endodermo. Enfre el disco embrionario y el frofoblasfo
se forma la cavidad amnitico. El lrofoblasfo se divide en cito y
sinciiiofrofoblasfo.

gsm
 CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS

2.4. Cordn umbilical Corion frondoso

A. ESTRUCTURA:
Se forma en la 7 semana de amenorrea y mide de media a
trmino en torno a 50 cm de longitud y l '5 cm de dimetro.
Consta de dos arterias y una vena (MIR) y la porcin extraem-
brionaria del alantoides, rodeado todo por la gelatina de Whar-
ton (colgeno tipo IV). En el primer trimestre tambin contiene de Decidua vera
forma fisiolgica un asa de intestino delgado. [capsular y paretal)

Corion leve

Decidua y corion en 29 trimeste

Ademas la placenta se divide macroscpicamente en cotiledones

(de 15 a 25) y espacios intercotiloideos o septos (invagnacones
de la decidua que no llegan a la placa corinica).

Hernia fisiolgica

Seccin del cordn umbilical en primer trimestre

B. FUNCIN:
Transporte de sangre oxigenada y nutrientes de la placenta al
feto, a travs de Ia vena umbilical.

c. PATOLOGA:
0Ausencia de una arteria umbilical o arteria umbilical nica
lAUUl: ocurre en el 1% de las gestaciones normales, pero es
ms frecuente en diabticos, infertiles, con fetos aneuploides y
gestaciones mltiples. Es la anomala vascular ms frecuente en
el ser humano. Se puede observar desde el primer trimestre
con doppler color.
En un 75-30% de los casos se asocia a malformaciones cardio-
Cum Intensivo MIR Asturias t u
vasculares, dgestivas o genitourinarias (MIR) y a mal pronsti-
co perinatal. Cara fetal placentaria
Vaso previa: los vasos umbilicales ocupan una posicin por
delante de la presentacin fetal en el orificio cervical. Zona en la que ha sido extirpada la decidua basal
Si estos vasos se encuentran desprotegidos de teido conectivo,
como en la insercin velamentoso del cordn o en la placenta
succenturiata, se puede producir con mayor facilidad hemo- Cotiledn
rragia fetal durante la amniorrexis (rotura de vasa previa).
. Qustes alantoideos: son dlataciones clel teido conectivo que
a veces se asocian a trisoma 18 con onfalocele acompaan-
te.

3. Placenta
3.1. Anatomia macroscpica
Su localizacin ms frecuente es el medio-fondo uterino. En la Cum Intensivo MIR AsmrialM
semana 20 ocupa un 25% de la superficie uterina y un 12% a
Cara materna placentaria
trmino. A trmino tiene un diametro de 15 a 25 cm, un espesor
de 3 y un peso de 500 a 600 g.
Se forma a partir de elementos maternos (decidua; endometrio 3.2. Anatoma microscpica
transformado por accin de la progesterona) y fetales (corion;
masa celular externa del embrin). La placenta humana es hemocorial. La vellosidad terminal es la
Topogrficamente la decidua se divide en: verdadera unidad funcional y consta de un eie vascular y un
I Decidua parietal, sin contacto con el corion. doble epitelio trofoblstico (cito y sincitiotrofoblasto). El espacio
intervelloso est ocupado por sangre materna (MIR).
o Decidua capsular o refleia, adherida al corion leve. Se fusiona
Las vellosdades siguen el siguiente desarrollo:
al final del primer trimestre con la decidua parietal para for-
mar la decidua vera. o Vellosidades primarias: con cito y sincitiotrofoblasto.
o Decidua basal, en contacto con el corion trondoso. Formar S
Q
la futura placenta. n:
l-
E
ll)
cn

O
614199
MIR
I. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

Citotrofoblasto EI acretismo severo precisa histerectoma postparto. En estudio el

Sincitiolrofoblasto tratamiento con metrotexate en casos seleccionados, sin hemo-
rragia puerperal.
PLACENTA SUCCENTURIATA:
Se desarrollan cotiledones accesorios o aberrantes con co-
nexiones vasculares. Presenta mayor frecuencia de rotura
de vasa previa y de acretismo.
PLACENTA MEMBRANCEA:
Toda la membrana est cubierta por vellosidades funciona-
les. Tto: cesrea con o sin histerectoma.

0mm "mw MIR Anurinm

B. LESIONES VASCULARES:
Asociadas a insuficiencia placentaria (trombosis, infartos, fibro-
o Vellosidades secundarias: con cito, sincitio y teiido conectivo. sis...).
Vellosidades terciarias (a partir de la 4 semana del desa-
rrollo): sincitio y endotelio vascular. C. TUMORES:
Sncitiotrofoblasto o CORIOANGIOMA: cursa con polihidramnios y CIR por se-
cuestro sanguneo.
o HIPERPLASIA MESENQUIMAL O PLACENTOMEGALIA: ms
de 4 cm de espesor ecografico por encima de la semana 30.
Ms frecuente en hidrops y diabetes.
- MOLA
3.4. Fisiologa placentaria
A. FUNCIN DE TRANSPORTE E INTERCAMBIO:
a) Difusin simple: gases, agua y algunos iones.
Endotelio b) Difusin facilitada: glucosa y lactato.
Cum InIL-mlvo Mm Auurinzum
c) Transporte activo: algunos cationes (Ca, P, Mg, Fe) (MIR),
Placenta (vellosidades terminales)
vitaminas hidrosoluble, aminocidos (MIR).
d) Pinoctosis: albmina e inmunoglobulina G que es la unica Ig
3.3. Variedades que atraviesa la barrera placentaria (5MIR).
e) Solucin de continuidad: hemates, leucocitos B.
A. ANOMALAS DE LA PLACENTACIN:
PLACENTA ACCRETA:
9 REGLA NEMOTCNICA
Las vellosidades coriales se insertan en el miometrio, hay au-
sencia total o parcial de decidua basal y desarrollo imper-
fecto de la capa tbrinoicle (Mb. de Nitaloucl'i) y por ello, no REGLA NEMOTCNICA:
existe plano de separacin entre la placenta y la pared ute-
rina (MIR). T. activo
Se clasifica en:
o Placenta accreta: grado mnimo de acretismo, es lo
mas frecuente. Normalmente se puede extraer la pla-
vitaminas
centa mediante legrado manual.
Placenta increta: las vellosidades penetran profunda- cationes
mente en el mometrio. (mi
Placenta gercreta: llegan al peritoneo.

Decidua basal B. FUNCIN RESPIRATORIA:

Intercambio gaseoso madre-feto.

c. FUNCIN ENDOCRINA:
Increta 17% a) HORMONAS PROTEICAS:
Normal
- Gonadotropina corinica:
6 Es una glicoprotena de doble cadena. La subunidad al-
fa es similar a la LH, FSH y TSH y es responsable de re-
acciones cruzadas con ellas, (MIR) la beta es especfica
(80% de analoga con la de la LH).
Se puede detectar a partir del 5-7 da posttecundacin.
Se sintetiza fundamentalmente en el sincitiotrofoblasto.
SU nivel aumenta hasta la 12 semana, con un pico
Accreta 78% . . Percreta 5%
mximo en la semana IO (MIR), para volver a disminuir
posteriormente.
Los niveles en plasma fetal equivalen a un 3% de los ni-
veles plasmticos maternos. La concentracin en lquido
amnitico en Ia gestacin temprana es similar a la del
plasma materno, pero disminuye a lo largo del emba-
razo hasta llegar a la quinta parte de la concentracin
plasmtica materna.
Acciones biolgicas: su accin fundamental es luteotr-
fica (mantiene el cuerpo lteo y la secrecin de proges-
.1: terona las 6-8 primeras semanas de gestacin) (2MIR),
Cum Intensivo MIR Aumiuzoos pero tambin estimula Ia esteroidognesis fetal, realiza
Tipos de acretismo placentaria un feed-back positivo sobre suprarrenal y tiene activi-
m
MB
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

dad tirotrtica (tiiacn a los receptores tiroideos de Cmp""e"l "mmm" Fe

TSH). ,, a
E2 E2
o Aplicaciones clnicas: permite el diagnstico precoz del
embarazo y orienta sobre patologa (2MlR). Ttulos ['
su Glnqssupmrrend
mas baios que en la gestaan normal, en el embarazo GIndulassupmrreml Ds __+ E2 DS
ectpico y aborto, y mayores de lo esperado en la mola ;
i a iOH-DS
y la gestacin multiple, Hgado Ptacenta
o En sangre es detectable desde que aparece (8-9 da
postovulacin), en orina los test de embarazo actuales Hgado
son positivos por encima de 25-100 Ul de BHCG me- la-OH-DS > 534 la-OH-DS
diante ELISA (12-14 das postovulacin en muieres ges
E3 l l E3
tantes).
-Lactgeno placentario:
Sntesis de estrgenos placentarias
o Se detecta desde la 6 semana, alcanzando sus valores
mximos entre las 36-40 semanas. Es una hormona
o El embarazo es el cuadro obsttrico-ginecolgico
polipptidica relacionada con la GH (85% de analog-
con mayor nivel de estriol (MIR). Tambin se tor-
a).
man estradiol y estrena.
o Acciones biolgicas: estimula el crecimiento fetal (movi-
lizacin de grasas y accin contrainsular MIR y aumento
E3 (estriol) x3
del tluio placentario de aminocidos).
l
o Aplicacin clnica escasa; como indicador de la funcin
E2 (estradiol) x2
placentaria al final de la gestacin.
J,
El (estrona) xl
HCG LP
Concentracin de estrgenos placentarias

o Se pueden utilizar como indicador de la funcin

placentaria. Su determinacin al inicio del segun
do trimestre combinada con bHCG se utiliza co-
mo marcador de aneuploida.

Concentracin de hormonas proteicas placentarias a lo largo de la

>17
gestacin normal

b) HORMONAS ESTEROIDEAS:
amamantar
Para su sntesis precisan la participacin materna y fetal.
- Progesterona me
1'12?
o Durante las lO primeras semanas es secretacla por el {Si

cuerpo lteo, a partir de la l2g semana toma el rele-

vo la placenta (MIR).
o Aumenta a lo largo de Ia gestacin y sus niveles de-
ben disminuir antes del parto (MIR).
o Deriva de precursores maternos (MIR), como coleste
rol y acetatos.
o Es la hormona que mantiene la gestacin: favorece
la implantacin (decidualiza el endometrio), interve-
ne en la supresin de la respuesta inmunolgica ma-
terna Y evita lO contraccin dEl msculo uterino (lO-
coltica). Ademas es la precursora de la esteroidog-
nesis fetal (MIR).
-Estrgenos:
o Su concentracin aumenta progresivamente hasta
la 40 semana. El estriol se sintetiza a partir del
SDHEA secretado por la glndula suprarrenal fetal
(MIR). Este se hidroxila en el higado fetal por la
accin de Ia i-alta hidroxilasa (MIR), para as
pasar a la placenta, donde acta primero una
sultatasa, que lo convierte en una torma libre y
luego una aromatasa para transformarla en es-
triol.
1.4.92
MIR
- Goncdofronos '
Progesferong Esfrgenos
Concentracin de h. esteroideas durante el embarazo
C) OTRAS: PagQ-a: protena placentara A asociada a embara-
zo. Es sintetizado por el sincitiotrotoblasto durante el embarazo.
ES ll como marcador de cromosomopatas.
3.5. Circulacin fetal
La circulacin fetal es una circulacin preferencial hacia el cere-
bro y parte superior del cuerpo. La sangre menos oxigenada
rriga los pulmones no tuncionantes.
La vena umbilical lleva la sangre oxigenada desde la placenta al
feto. Entra por el sistema porta y a travs ole las venas hepticas
para r a la vena cava interior (VCl) (MIR). Parte de esta sangre
pasa directamente, sin pasar por el hgado, a la VCl a travs del
ductus venoso o conducto venoso de Arancio (MIR).
Esa sangre acelerada que pasa por el ductus venoso pasa direc-
tamente por el foramen ovale a la auricula izquierda, donde se
mezcla con el retorno venoso pulmonar, para despus ir al
ventrculo izquierdo y de ah a la aorta para irrigar la parte su-
perior del cuerpo y cerebro. El resto de la sangre (los 2/3 restan-
tes de VCI y la sangre de la VCS) pasan al corazn derecho y <_:
desde all por la arteria pulmonar, la mayor parte pasa a travs g
del ductus arterioso a la aorta descendente, cuya saturacin es
u")
menor, y desde ella se dirige a las arterias umbilicales y de vuel-
ta a la placenta. 5
I. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

Las comunicaciones fisiolgicas intratero son:

- Ductus venoso: comunica la vena umbilical con la
vena cava inferior (VC!) (MIR).
- Ductus arterioso: comunica la arteria pulmonar
(AP) con la aorta descendente.
- Foramen oval: comunica la auricula derecha con
la izda.
Cayado de aorta
Tronco pulmonar

Venas pulmonares
Auricula derecha
Auricula izquierda

Vlvula del aguiero oval

Ventrcula dere a
Vena cava inferia

Aorta descendente

Cuantificacin de L.A.: indice de Phelan

Vena parta

Vena umbilical A. POLIHIDRAMNIOS (>2 LITROS):

Ombligo
Dudus venoso
a) ETIOLOGA
Presente en el 3% de las gestaciones a trmino, la mayora
son idiopticos.
msm:
1M:
O Malformacion digestiva que impida la deglucin
de lquido amnitico, o msculo-esqueltico (se
JL. Placenta
desconoce la causa de su asociacin). Ms fre-
Cutso Intensivo MIR Asturias Piernas Aneria ilaca interna
Circulacin fetal
cuente cuanto mas intenso es el hidramnios.
0 Anomalias cromosmicas.
4. Lquido amnitico Infecciones intrauterinas
Sdr. de transfusin feto-fetal o hidrops fetal no
inmune
4.1. Generalidades 2) Causas placentarias
A. VOLUMEN: 3) Causas maternas: diabetes mal controlada (poliuria fe-
Mnimo en el 1 trimestre, aumenta hasta final del 2 trimestre y tal), isoinmunizacin (feto hidrpico, polirico) y trata-
se mantiene durante el 3. A trmino hay entre 700 y lOOO ml. miento con litio, propiltiouracilo o yodo radioactivo.
b) CLNICA
B. COMPOSICIN Suele aparecer en el 3 trimestre como tero mayor de lo
Ultrafiltrado del plasma en primer y segundo trimestre (a travs esperado.
del amnios-corin y de la piel); de la diuresis fetal (la produccin El hidramnios agudo se manifiesta como distensin abdomi-
urinaria llega a 1225 mI/da) y del pulmn fetal en el 3 trimes- nal, dolor, disnea y edemas. Es de mal pronstico.
tre. C) DIAGNSTICO
o ILA > 25.
C. FUNCIONES o Diagnstico etiolgico mediante: cariotipo, screening de
Permite el crecimiento, desarrollo y movimientos fetales. Regula diabetes, serologa TORCH, grupo y Rh y Coombs indirec-
la temperatura corporal e impide la adherencia del amnios al to.
embrin. Tiene actividad bactericida. d) TRATAMIENTO
SU defecto en el l trimestre puede producir anomalas fetales o Sintomtico: Repaso, sedacin uterina con ndometacina)
{bridas o anomalas en las extremidades) e hipoplasia pulmonar. o amniocentesis repetidas evacuadoras, para intentar evi-
ta_re| parto prematuro que es su principal complicacin.
4.2. Alteracin del L.A. o Etiolgico: Cauterizacin con laser de anastomosis vascu-
Se valora mediante ecografa: lares en transfusin feto-fetal o control de la diabetes con
0 Cuantificacin subietva. insulina.
o Maxima columna vertical libre de asa de cordn (Indice e) COMPLICACIONES
de Chamberlain): Disfuncin uterina por sobredistensin que puede provocar
- oligoamnios si es menor de 2 cm. parto prematuro, prolapso de cordn, malposicin fetal y
- normal de 2 a 8 cm. hemorragia puerperal por atona.
- hidramnios si es mayor de 8 cm.
o Indice de lquido amnitico de Phelan: (lLAI B. OLIGOAMNIOS (<300 ML):
Suma en centmetros de la maxima columna vertical de a) ETIOLOGIA:
LA en los 4 cuadrantes uterinos, libre de partes fetales y lndica patologa a cualquier edad gestacional:
de asa de cordn: l) Rotura prematura de membranas: es la primera causa
- oligoamnios < 5 a descartar.
- hidramnios > 24-25 2) Higoxia fetal crnica: HTA, toxemia, CIR, embarazo
prolongado y muerte intratero...
3) Malformaciones fetales (MIR): ausencia o disminucin
en la produccin (agenesia renal bilateral...) o stop en
la salida de la orina.
4) Tratamiento materno con prostaqlandinas, que provoca
oliguria fetal

14
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

b) CLNICA:
tero menor que amenorrea.
c) DIAGNSTICO:
ILA < 5.
d) TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES:
Aumenta la morbimortalidad fetal.
I En el primer y sequndo trimestre: se debe descartar mal-
formacin (ecografa) y cromosomopata fetal (amniocen-
tesis). Una vez descartadas se puede valorar la funcin
renal fetal mediante puncin vesical.
o En el tercer trimestre: se debe extraer al feto cuando exis-
ta madurez pulmonar fetal.

MIR 00 (6881): En relacin con la circulacin fetal, el conducto

venoso de Arancio pone en comunicacin:
La vena umbilical con la vena cava inferior.
La vena umbilical con la vena porta.
La ourcula derecha con la izquierda.
La arteria pulmonar con la aorta.
S-PPJNT La aorta con la arteria umbilical.

MIR OI (7220): La proteccin inmune del feto, del recin nacido

y del nio a travs de la transferencia materna es un tema clave
en los primeros meses de desarrollo. Entre las siguientes res-
puestas seale la verdadera:
It Los linfocitos T de memoria de la madre son capaces de
proteger al nio mientras madura su propio sistema inmu-
ne.
2. A los 2 meses del nacimiento, el sistema inmune del recin
nacido se ha desarrollado de forma espectacular y posee
una competencia inmune casi completa.
3. La presencia de abundantes antgenos del compleio mayor
de histocompatibilidad en las reas de contacto placentario
evita el trasvase de linfocitos entre la madre y el feto.
4. Los anticuerpos neutralizantes maternos cruzan la placenta
para proteaer al recin nacido y atenuar las infecciones
sistmicas durante 6 a 12 meses tras el nacmiento.*
5. Los anticuerpos IgA de la leche materna pasan rapidamente
al torrente circulatorio del feto debido a la inmadurez de la
mucosa intestinal y al baio nivel de metabolismo heptico
del nio.

MIR 04 (7928): Dnde se produce la l-alfa-hidroxilacin de

la hormona Dehidroepiandrosterona-Sulfato, paso necesario
para la sntesis de Estrol por la placentagc
En el sincitiotrofoblasto.
En el citotrofoblasto.
En las glndulas suprarrenales fetales.
En las glndulas suprarrenales maternos.
.UPSIJ." En el hgado feta|.*

MIR 13 (10034): La placenta es un derivado de:

La zona pelcida.
EI trofoblasto. *
EI ectodermo.
El mesodermo.
.UP-ONT' La lnea primitiva.
l. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

RESUMEN DE RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL

1 . DESARROLLO OVU LAR

La gametognesis tiene por obieto reducir el n de cromosomas (23X) y recombinar el material cromosmicoDesde la se-
mana 5 s. de vida ntratero hasta ovulacin, los ovocitos se encuentran en profase de la 1 meiosis y desde la ovulacin
hasta la fecundacin en metafase de 2 meiosis. Con la ovulacin se com leta la 1 divisin meitica (ovocito de 2 orden) y
si hay fecundacin se completa Ia 2CI divisin meitica [ovocito maduro).
La fecundacin tiene lugar en 1/3 externo de la trompa; se activa la divisin ovular interrumpida en metafase de 2 meiosis.
Con la fecundacin se produce restitucin del nmero diploide de cromosomas, determinacin del sexo e inicio de Ia seg-
mentacin.
La nidacin se realiza en fase de blstula en fondo uterino.

2. ANEXOS FETALES
SACO VlTELINO (312 semana): hemotopoyesis, origen de cels. germinales, endodermo, sntesis de proteinas (AFP) y nutri-
cin embrionario.
ALANTOIDES: hematopoyesis y cordn umblcal. Su porcin intraembrionaria se transforma en uraco y la extraembronaria
se incorpora al cordn umbilical.
CORDON UMB|LICAL: consta de 2 arterias y una vena. La arteria umbilical nica se acompaa con frecuencia de malfor-
maciones cardiovasculares, digestivas y genitourinarias.

3. PLACENTA
ANATOMA MACROSCOPICA: se identifica a partir de la semana 8 como corion frondoso. Su localizacin ms frecuente es
el medio-fondo uterino. Se forma a partir de elementos maternos (decidua) y fetales (corion). La unidad funcional macrosco-
pica son los cotiledones.
ANATOMA MICROSCOPICA: la vellosidad terminal es la unidad funcional microscopica placentaria. Por el espacio interve-
Iloso circula sangre materna.
FISIOLOGIA PLACENTARIA:
l . Transporte e intercambio: los cationes, vitaminas hidrosolubles y aminocidos por transporte activo. La lg G es la nica Ig
gue atraviesa la placenta y lo hace por pinocitosis.
2. Endocrina:
2.a. PROTEICAS:
- HCG: desde el dia 8 postfecundacn; mxima en sem. lO. Subunidad a igual a LH, FSH y TSH_ Util para el diagnstico
precoz de gestacin y su patologa. Luteotrfica [mantiene el cuerpo Iteo y por ello Ia secreccn de progesterona) y est-
mula la esteroidogenesis fetal y es tirotrofica.
- Lactgeno placentario: accin contrainsular; mxima en 3 trimestre.
2.b. ESTEROIDEAS: en su sntesis intervienen Ia madre y el feto
- Progesterona: secretada por el cuerpo lteo las lO primeras semanas y despus por la placenta. Deriva de acetatos ma-
ternos y es el principal precursor de la esteroidogenesis fetal. ). Sus niveles declinan tras el parto, no tras la muerte fetal.
- Estrogenos: el embarazo es el cuadro obsttrico-ainecolqico con mayor nivel de estriol. Ms del 90% deriva de precur-
sores fetales.Para su sntesis necesita el normal funcionamiento de las glandulas suprrarenales y del higado fetal

- Placenta creta: las vellosidades coriales se insertan en el miometrio. No existe plano de separacin entre la placenta y la
pared uterina. Se denomina placenta ncreta si las vellosidades coriales penetran en el miometrio y prcreta si llegan al peri-
toneo.
- Tratamiento: alumbramiento manual es casos leves e histerectomia postparto en casos graves.
CIRCULACIN FETAL:

57.94
 CURSO INTENSIVO MlRASTURIAS

Cayado de aorta
_ Tronco pulmonar
Vena cava superior
Conducto arterioso

Venas p ulmonares
Aurlcula derecha

Aurcula izquierda

Vlvula del aguiero oval

Ventrl'culo dere o

Vena cava nterio

Aorta descendente

Vena parta

Vena umbilical
Ductus venoso
Ombligo

Arteria
umbilicales

ull 'v Placenta

Arteria ilaca interna
Curso Intensivo MIR Asturias Piernas

4. LQUIDO AMNITICO
o El lquido amnitico en la embarazada a trmino es de 700-1000 mI. Procede de la secrecin urinaria, digestiva y de la tra-
sudacin. M actividad bactericida.
o Se valora mediante ecografa: cuantificacin subietiva, mxima columna vertical libre de asa de cordn (Chamberlain) (oli-
goamnos < 2 cm, normal de 2 a 8 cm, hidramnos > 8 cm), ndice de L.A. (Phelan) (oligoamnios < 5 e hidramnios > 25).
o Polihidramnios (>2 l): idiopticos el 60%. Tratamiento: sintomtico (reposo, sedacin uterina con indometacina y amniocente-
sis repetidas evacuadoras) yzo etiolgico (cauterizacin con lser de anastomosis vasculares en transfusin feto-fetal o control
de la diabetes con insulina).
o Oligoamnios (<300 mL): indica patologa a cualquier edad gestacional (rotura prematura de membranas, hipoxia fetal crni-
ca y malformaciones renales ). Presenta utero menor que amenorrea en 2 y 3 trimestre.

HIDRAMNIOS OLlGOAMNlOS
ILA (Phelan) > 25 < 5
Maxima columna > 8 < 2
Incidencia 1% 1%
Etiologa 60% idioptica Siempre patolgico
Malformacn asociada DlGESlVA URINARIA con stop o descenso en la
ESQUELETICA produccin
Patologa obsttrica Diabetes mal controlada RPM
Hidrops (anemia) Hipoxia fetal crnica
Tto . Amniocentesis evacuadora Extraccin fetal
Indometacina Amnioinfusin
Complicacin mas grave Hidramnios agudo Hipoplasia pulmonar

no
II. EMBARAZO NORMAL

Embarazo normal: cambios fisiolgicos y control

de la gestacin normal
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

2 2 2 2

1 1 l 1

I III
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9'I 92 93 94 95t 95 9f 96 97t 97 98f 98 99f 9900t00.01.02.03. 04. 05. 06.07. 08.09.10. 'I'I 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

12

Cambios fisiolgicos
generales y locales
durante la gestacin

Control de la gestacin
normal

imprescindible
Captulo poco preguntado en el examen MIR en los ltimos aos.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

Durante la gestacin suceden los siguientes cambios siolgicos:
o El volumen eritrocitario aumenta, por aumento de la actividad de la eritropoyetina materna, aunque en proporcin menor al
volumen plasmtica. Esto da lugar a la anemia tisiolaica dilucional del embarazo. (2MlR)
o Disminuye la motilidad gastrointestinal (estreimiento, atona y distensin de Ia vescula, y hemorroides). (2MIR)
a Aumenta del tluio plasmtco renal (25-50%), el filtrado glomerular (50%) y tambin aumenta la reabsorcin tubular. En definitiva,
hay un aumento de la funcin renal. Disminucin de la creatinina, urea, cido rico y aminocidos en sangre. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o Se recomienda el cribado de diabetes aestacional en Ia semana 24 a 28 de aestacin, mediante sobrecarga de 50 g de glucosa.
o Se debe hacer cultivo vaginal y anorrectal en la semana 35-37 de aestacin para identicar portadoras de Streptococcus del grupo
L
o Durante la gestacin se solicitan las siguientes serologas: Rubola (Ig G), Sfilis (VDRL-RPR), Hepatitis B (HbsAg), Toxoplasmosis (Ig
G) y VIH.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

0 Aumento del gasto cardiaco: por aumento del volumen

l . Cambios fisiolgicos durante sistlica de la frecuencia cardiaca.
Inotropismo: no se modifica.
la oestacin Resistencias vasculares: disminuyen las resistencias
pulmonares y las sistmicas.
Se implican factores hormonales, nutritivos y mecanicos.

1.1. Aumento de peso y dieta B. FLUJO SANGUlNEO

La ganancia de peso durante la gestacin debe basarse en el
ndice de masa corporal (IMC) preconcepcional. De tal modo,
que una muier con un IMC <18 ganar entre 12.5-18 Kg
mientras que una muier con un |MC230 no debe superar una
ganancia de 7 Kg.
A este incremento de peso contribuyen: feto (3500 gn), placenta
(600), lquido amnitico (800), tero
volemia (1500), depsitos lipdicos (3300), teido intersticial
(1,500) y glndulas mamarias (500) (MIR).
El incremento de aporte energtico es de 200 Kool/da en la
gestacin (10% de la ingesta habitual) y 500 Kool/da durante la
lactancia materna. Se deben hacer 5 ingestas: desayuno (20%),
almuerzo (10%), comida (30%), merienda (10%) y cena (30%).
Se recomienda una dieta equilibrada, con pocas grasas
saturadas y azcares de absorcin rpida. Se debe aportar un
100% ms de hierro (15-30 mg/clia) y un 122% de folatos (780-
400 ig/da).
En vegetarianas estrictas se deben dar adems suplementos de
vitaminas D y BI 2.
1.2. Cambios cardiocirculatorios
A. CARDIACOS
o Tamao y posicin cardiaca: elevacin diafragmtica que
empuja la punta cardiaca hacia arriba y a la izda. (MIR).
Esto explica el aumento de la silueta cardiaca en la
radiografa de trax.
El uterino aumenta desde 50mI/m hasta 500ml/m, disminuye
con la contraccin uterina.
Aumenta el fluio sanguneo en riones (30-50%), en piel, trax y
extremidades, y no se altera en hgado y SNC.
C. SISTEMA VASCULAR
1. Alteraciones en la volemia: incremento progresiva del
( 1000), aumento de volumen plasmtica (MIR), con un pico mximo en semana
32 y con valores superiores al 40-50% respecto a las
previos a la gestacin. El volumen eritrocitario tambin
aumenta, por aumento de la actividad de la eritropoyetina
materna, aunque en proporcin menor al volumen
plasmtica. Esto da lugar a la anemia fisiolgica dilucional
del embarazo (2MIR).
2. Alteraciones en la dinmica y reactividad vascular:
o Incremento del tluio sanguneo en tero (500-800mI/rnin
en gestante a trmino), riones (50% respecto a valores
previos), piel y glndulas mamarias.
o Vasodlatacin perifrica generalizada.
o Cada de las presiones coloidosmtcas (edema)
3. Alteraciones en las presiones intravasculares:
o Disminuye la tensin en el 1 y 2 trimestre, sobre todo a
expensas de la tensin diastlica, y aumenta al nal de
la gestacin hasta valores similares al estado no
gravdico.
0 Aumento de la presin venosa en piernas y pelvis,
sndrome supino-hipotensivo (por compresin mecnica
del tero gestante sobre la vena cava).
o Disminuye la resistencia vascular por vasodilatacin y por
Ia placenta.
4. Fenmenos compresivos vasculares:
o Oclusin parcial de la vena cava inferior por el tero
gestante en decbito supino (Sdr. de hipotensin supina)
(MIR), que condiciona hipotensin materna y alteraciones
en el cardiotocograma letal.
o Compresin artica durante Ia contraccin (aumento del
gasto cardiaco y de la tensin braquial).

Curso Intensivo MIR Asturias 2004

Elevacin del diafragma y de la punta cardiaca.

Vena normal
c Alteraciones ECG: taquicardia sinusal por aumento de la
volemia (MIR), rectificacin del eje elctrico 759 a la zda por
elevacin de la punta cardiaca (MIR), acompaado a
menudo de una leve depresin del segmento ST o de la
onda T. Vena varicosa
. Ruidos cardiacos: desdoblamiento amplio de Sl, galope S3
o S4 y aparicin de soplos sistlicos de carcter eyectivo en
borde paraesternal 2do. (MIR).

Tricspide Pulmonar , :4
Mitral u Curso Intensivo MIR Asturias 2003
s am Soplo
1
de tluio Vasodilatacin perifrica
diastlica
(ocasional)
Ocasional
le
1.3. Cambios hematolgicos
o Anemia fisiolgica dilucional:
Hasta l l g de hemoglobina es normal en la gestacin, 12 g
en muieres no gestantes y 13 g en varones.
1 ruido 2 ruido 3 ruido 4 ruido La masa eritrocitaria total aumenta (2MIR) y con ella tambin
Ruidos cardacos normales en la gestacin. Ia capacidad de transportar oxgeno. El volumen plasmtica
tambin aumenta, y proporcionalmente ms que la masa de
41.10

m
II. EMBARAZO NORMAL
hematies (MIR), provocando la anemia dilucional tpica de la
gestacin.
Al final del embarazo puede haber anemia ferropnica por
aumento de los requerimientos de hierro, se aconseian
suplementos de hierro a partir del segundo trimestre.
Anemia fisiolgica dilucional ( hemates/ Tfplasma)
Leucocitosis con desviacin zda.: son normales hasta
valores de 15.000 L/ml en el embarazo, a expensas sobre
todo de neutrfilos, y 20.000 en el puerperio.
Estado de hipercoagulabilidad: aumento del fibringeno,
tromboplastina, factores VII, VIIl, IX y X, y disminucin de
plaquetas por dilucin (MIR) (normal hasta 100.000 pl/ml).
Disminuye lo actividad fibrnoltica y por tanto aumenta el
riesgo de tromboflebits.
1.4. Sistema respiratorio
I. Modicaciones de la caia torcica: elevacin diafragmtca
y ensanchamiento costal.
2. Modificaciones en las vas respiratorias:
o Aumento del volumen corriente (30-40%), disminucin
del volumen de reserva respiratorio y volumen residual
y aumento de la capacidad inspiratoria. La capacidad
pulmonar total no vara.
o Hiperventilacin 2 a la progesterona, con disminucin
de PC02 y aumento de P02 (alcalosis respiratoria
compensada con el aumento de la eliminacin renal de
bicarbonato).
Curso Intensivo MIR Asturias 2004
Elevacin diafragmtica y ensanchamiento costal
42m.
La
un".
:mMuvtlm
amar:
_
Nu amm ("samantha-ru
Modificaciones fisiolgicas durante la gestacin
I .5. Cambios gastrointestinales
I. Oral: Gingivis de! embarazo (MIR) por estmulo
estrognico. Acompaando los cambios gingivales puede
aparecer una tumoracin benigna denominada "pulis
gravidarun que suele regresar espontneamente tras el
parto. No existen datos convincentes que demuestren un
incremento de la incidencia de caries durante el embarazo
o postparto.
Gastrointestinal:
o Nauseas y vmitos. Ms acusadas en gestaciones
mltiples y enfermedad trofoblstica gestacional
(THCG).
o En las primeras 30 semanas, mmm
y acido clorhdrico est disminuida, pero en las ltimas
semanas aumenta considerablemente, motivo por el
cual es muy frecuente en esta fase final del embarazo
que la muier gestante presente una clnica de gastritis
en ocasiones muy acusada.
o El crecimiento uterino ocasiona un desplazamiento de
los rganos contenidos en la cavidad abdominal que
en muchas ocasiones altera su funcin. Asi, el
estmago es desplazado haca arriba modificando su
contorno y aumentando su presin intraluminal, Io que
favorece Ia apertura del cardias y la puesta en
evidencia en muchas ocasiones de hernias de hiato
clnicamente desconocidas; tambin esta circunstancia
favorece la presencia de pirosis que puede llegar a
producir una esofagitis.
o Disminucin de la motilidad gastrointestinal (2MIR)
(estreimiento, atona y distensin de la vescula, y
hemorroides) por accin de la proqesterona y
disminucin del VIP, y disminucin del tono del esfnter
esotgico inferior (refluio, pirosis).
0150 lmrmiw MIR Malin 20M
Disminuye el tono del EEI (reflujo)
Aumento de la Iitiasis biliar.
Modificacin de las pruebas de laboratorio hepticas:
fosfatasa alcalina 1,5 veces superior al lmite mximo
de Ia normalidad (MIR), disminucin de la albmina
plasmtica y reduccin de los niveles plasmticos de
actividad de la colnesterasa.
1.6. Sistema urinario
A. ALTERACIONES ANATMICAS:
Aumento de tamao de ambos riones.
Dilatacin ureteral (MIR) secundaria a la accin de la
progesterona y al efecto mecnico de compresin uterina
(sobre todo en urter dcho.). Se recupera espontneamente
__. a las 6-8 semanas postparto (MIR).
me Sdr. mecnico de compresin ureteral (dolor lumbar en
al
decbito que meiora con los cambios posturales). Tambin
{mom compresin vesical y relaacin de su musculatura lo que
contribuye a la polaquiuria fisiolgica del embarazo.
Refluio vesicoureteral, que unto al hidrourter favorecen la
bacteriuria (MIR), sintomtico o no.
B. ALTERACIONES FUNCIONALES:
Aumento del flujo plasmtico renal (25-50%) (2MIR), del
filtrado glomerular (50%) (MIR) y tambin de Ia reabsorcin
tubular (MIR). En definitiva, hay un aumento de la funcin
renal,
gm.
ML];
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Glucosuria, por aumento del filtrado y disminucin de la B. HIPFISIS

reabsorcin, en un 70% de las gestantes.
o Disminucin de la creatinina, urea, acido rico y aminocidos
en sangre (2MIR), por disminucin de la reabsorcin tubular
y aumento del filtrado hasta el final del embarazo, en el cual
el nivel ser similar a la no gestante.
o Aumento de la filtracin de sodio y potasio por el efecto
natriurtico de la progesterona, compensado con el aumento
de la reabsorcin tubular, producen un aumento del capital
total de sodio y potasio (MIR).
o Hipercalciuria leve secundaria al aumento de la filtracin
glomerular.
o Los estrgenos y el aumento de la filtracin de sodio,
estimulan el sistema renina-angiotensina- aldosterona (MIR).
1 .7. Cambios drmicos
o Aumento generalizado de la vascularizacn: circulacin
colateral en abdomen y mamas, araas vasculares
(estrgenos) y eritema palmar.
o Hiperpigmentacin que aumenta con la luz solar. Cloasma
gravdico (manchas melnicas) por accin de la MSH y
progesterona.
o Estras, por los esteroides.
1.8. Cambios metablicos
Aumento del metabolismo basal (20%) con dos fines: 1) Reservar
glucosa y aminocidos para el feto; 2) Aumentar el depsito
lipdco materno en la 1 mitad de gestacin.
A. HlDRATOS DE CARBONO
o Tendencia a Ia hpoalucemia nocturna por la difusin
facilitada de la glucosa al feto y por el aumento del
volumen de distribucin. Tendencia a la cetoacidosis.
o Aumenta la resistencia a la accin de la insulina secundaria
al lactgeno placentario (MIR) y progesterona (estado
diabetgeno). Aumenta la secrecin de insulina de forma
compensatoria.
Disminucin de LH y FSH por retroaccin negativa del estriol.
Aumento de ACTH, MSH, estrgenos, progesterona y prolactina
(MIR) (hasta 200-400 ng/ml a trmino).
La prolactina participa en el equilibrio hioclroelectroltico fetal y
en el mantenimiento de la secrecin lctea (MIR).
C. SU PRARRENAL
Aumento del cortisol y aldosterona (por accin de la
progesterona y por disminucin de la SHBG).
D. TIROIDES
Aumento de las hormonas (T3, T4) pero la funcin se mantiene
normal, porque aumenta tambin la TBG(x2) por lo que la
concentracin de hormona tiroidea libre se mantiene inalterada.
E. PARATIROIDES
Los niveles de PTH descienden en la primera mitad del
embarazo, alcanzando su punto ms baio en el segundo
trimestre y se elevan a partir de entonces. Durante el embarazo
el metabolismo de la vitamina D se desacopla del calcio de tal
manera que, al final del primer trimestre, los niveles de vitamina
D duplican los niveles de una no gestante y, sin embargo, no
hay cambios en la concentracin srica del calcio. Igualmente,
en contraste con una no gestante el aumento de la 1,25
Dihidroxivitamina D no se precede de un aumento de la PTH lo
que sugiere que esta vitamina D procede de la placenta.
1.10. Cambios genitales
a Aumento de la vascularizacn de la vulva y vagina
(coloracin roio vinosa). Leucorrea fisiolgica con pH cido.
o Hipertrofia e hiperplasia cervical, ectopia e
hipervascularizacin. Las atipias celulares pueden
desaparecer tras el parto.
o Aumento de tamao, vascularizacn y peso uterino, a
expensas del miometrio por hipertrofia muscular secundaria
al estmulo hormonal y a la distensin pasiva.
o Cuerpo lteo gestacional en un ovaro que puede medir
hasta 5 cm. Pueden existir formaciones qusticas que
desaparecen antes de la semana 14.
o Hipertrofia mamaria con desarrollo del teido glandular y
tubrculos de Montgomery.

Cuno Intensivo MIR Asturias 1.1 1. AP. locomotor

La gestacin es un estado diabetgeno
o Hiperlordosis cervical y lumbar (lumbalgia o lumbocitica).
Sdr. tunel carpiano, sobre todo nocturno.
B. LPIDOS o Movilidad de las articulaciones sacroiliacas por accin
Aumentan los lpidos totales, el colesterol, los fosfolpidos y la
hormonal.
beta-lipoproteina, secundariamente a la accin de los
estrgenos y el lactgeno placentario. MIR 00 (6885): Se considera criterios de qravedad en la
preeclampsia todos, EXCEPTO:
c. PROTENAS Proteinurio de 2 gr. o ms en orina de 24 horas.
Balance nitrogenado positivo, disminucin de los aminocidos,
Clnica de cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia.
protenas y gammaglobulinas, aumentan las betaglobulinas y la
Recuento plaguetario menor de 150.000 plaguetasZmU
fosfatasa alcalina.
Creatinina srica mayor de 1,2 mg/dl.
Disminuyen los niveles de albmina plasmtica, aunque el nivel
91.593.? Tensin arterial 2 160/110 mmHg.
de albmina total esta aumentado por un mayor volumen de
distribucin, y se reducen los niveles plasmticos de actividad de MIR 00 (6733): Slo una de estas alteraciones analticas puede
la colinesterasa. Todo ello condiciona el aumento de la fraccin considerarse normal durante el embarazo:
libre de los frmacos cidos dbiles. (MIR). 1. Bilirrubina total 2,3 mg/dl.
D. IONES
2. AST (GOT) 9o UI/I.
Aumento del sodio, potasio (MIR) y transferrina. Disminucin del
3. Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) 125 Ul/l.
4. Fosfatasa alcalina 1,5 veces superior al lmite mximo de la
hierro y calcio la concentracin total de calcio desciende de
normalidad".
forma fisiolgica debido a la hipoalbuminemia. El calcio libre
ionizado no vara).
5. Positividad para anticuerpos anti-VHC.

E. VITAMINAS
MIR 03 (7723): Cul de las siguientes modificaciones
farmacocinticas es de esperar en el embarazo?:
Disminucin del cido flico.
1. Disminucin de la absorcin intramuscular en los dos
La administracin de cido flico en el periodo preconcepcional y
primeros trimestres
durante la organognesis previene la aparicin de defectos del
2 Disminucin del fluio sanguneo renal.
tubo neural en el feto (MIR). S
3. Disminucin de absorcin de los frmacos liposolubles.
L)
1.9. Glndulas endocrinas 4 Aumento de la fraccin libre de los frmacos cidos I-
x

LL]
dbiles.*
A. PNCREAS 5. Aumento de la velocidad de trnsito gastrointestinal.
a:
O
Hiperplasia de los islotes, hipersecrecin de insulina y glucagn.
II. EMBARAZO NORMAL

MIR 03 (7664): CuI es el mtodo de deteccin lscreeningl de

2. Control de la oestacin normal la Diabetes Gestacional que se recomienda en todas las
embarazadas?:
o El diagnstico de embarazo en una muier con amenorrea
I. Determinacin de glucosa en orina con tiras reactivas.
secundaria se lleva a cabo mediante la deteccin de HCG
2. Determinacin de glucemia en ayunas.
en orina o mas precozmente en sangre materna. La
Ecografa trasvaginal permite visualizar Ia gestacin a partir 3. Determinacin de qlucemia despus de una sobrecaraa oral
de Ia 5 semana de amenorrea con lo cual se confirma Ia de 50 gramos de glucosa.*
gestacin. 4. Test de tolerancia oral a la glucosa con sobrecarga de 100
c Para el cICUIo de Ia fecha probable de parto se puede gramos (curva de glucemia).
emplear Ia regla de Naegele: se agregan 7 das y un ao a 5. Determinacin de glucemia en dos das diferentes.
Ia fecha inicial de la ltima menstruacin y se le restan 3
meses. La edad de Ia gestacin se expresa en semanas MIR 07 (8716): Cul de las siguientes serologas es mas
completas desde el primer da del ltimo perodo menstrual. recomendable hacer a todas las embarazadas3:
o No obstante, lo que meior data el embarazo, es Ia medicin La del citomegalovirus.
del CRL (longitud craneo-caudal) en la ecografa del primer La del parvovirus.
trimestre. La de la hepatitis C.
o Un embarazo dura aproximadamente 280 das (40 La del SIDA.*
semanas), aunque se considera a trmino a partir de las 37 .UPWNT' La de la listeriosis
semanas.
o Los obietvos de la asistencia prenatal son: MIR 07 (87]4): CUCII de las siguientes situaciones NO supone
- Asistencia preventiva, para evitar riesgos una indicacin primaria de Ia ecoqrafa obsttrca durante el
postnatales. primer trimestre de qestacin31
- Identificacin de gestaciones de riesgo. I. Definir la causa de un sangrado vaginal.
- Preparacin de la pareia para el embarazo, 2. Confirmar la edad gestacional.
nacimiento y cuidados del recin nacido. 3. Valorar una sospecha de enfermedad trofoblstica
- EI obietivo final es disminuir Ia morbi-mortalidad gestacional.
materno-perinatal. 4. Diaanosticar un embarazo en muier con amenorrea.*
o La primera consulta debe realizarse antes de Ia semana I2 de 5. Evaluar un dolor plvco agudo.
Nota: en el caso de una muier con amenorrea se debera solicitar un test
amenorrea. Se recomienda el cribado de diabetes en la de embarazo para diagnosticar la gestacin.
semana 24 a 28 de gestacin, mediante sobrecarga de 50 g
de glucosa (MIR). Se debe hacer cultivo vaginal y anorrectal
en la semana 35-37 de gestacin para identificar portadoras
de Streptococcus del grupo B (MIR).
o En las gestaciones no complicadas, Ia gestante debe acudir a
consulta cada 4-6 semanas hasta la semana 36, de la 37 a
la 40 cada 2-3 semanas y a partir de Ia semana 40 de I a 3
veces por semana.

PRUEBA 1 CONSULTA / 2 CONSULTA / TRIMESTRE 3 CONSULTA / TRIMESTRE

TRIMESTRE
Historia clnica Si Actualizar en cada consulta
Identificacin del riesgo S Actualizar en cada consulta
Acciones informativas S Actualizar en cada consulta
Exploracin general Si
Exploracin mamaria S
Exploracin genital/obstt. S
Talla Si
Peso S
TA Si
Grupo y Rh Si
Test de Coombs indirecto S, en Rh -
Hemograma S
GIucemia Si
"Screeamgddmstesss -
Proteinuria Si
Cultivo de orina S
Citologa cervical. S( de acuerdo
conlas
directrices
generales del
cribado del
cncer de cuello)
Rubola (lg G) S
Sfilis (VDRL-RPR) Si - S(Triesgo)
Hepatitis B (HbsAg) S - S(Triesgo)
Toxoplasmosis (Ig G) Opcional Opcional, en no inmunes Opcional, en no inmunes
VIH (MlR)
'' sr
-
-
* ' S(Triesg )
emmew
Ecografa Si (I 1-14 sem.) Si (18-22 sem.)
A
S (32-36 sem.)
es
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE EMBARAZO NORMAL

I. CAMBIOS FISIOLGICOS:

1.1 AUMENTO DE PESO Y DIETA:

o La ganancia ponderal aconseiable se encuentra en torno a 12 kg. Contribuyen: feto (3500), placenta (600), lquido amnitico
(800), tero (1000), aumento de volemia (1500), depsitos Iipdicos (3300), teiido intersticial (I ,500) y glndulas mamarias
(500) .
o EI incremento de aparte energtico es de 200 KcaI/da en Ia gestacin (10% de la ingesta habitual) y 500 KcaI/da durante la
lactancia. Se deben aportar un 100% mas de hierro (15-30 mg/da) y un 122% de folatos (180-400 pg/da). En vegetarianas
estrictas se deben dar ademas suplementos de vitaminas D y BI 2.

1.2 CAMBIOS CARDIOVASCUIARES:

A. CARDIACOS:
o Elevacin diafragmtica que empuia el corazn hacia arriba y a la izda..
o Taquicardia sinusal y desviacin del eie elctrico 15 a la zda..
c Desdoblamiento amplio de SI, qalope 83 o S4 y aparicin de soplos sistlicos eyectivos en borde paraesternal.
o Aumento del gasto cardiaco por aumento del volumen sistlico y de la FC. El inotropismo no se modifica.
o Disminuyen las resistencias pulmonares y las sistmicas.
B. SISTEMA VASCULAR:
O Incremento progresivo del volumen plasmtica (maximo en semana 32].
Vasodilatacin perifrica generalizada y caida de las presiones coloidosmticas (edema)
Disminuye Ia tensin en el 1 y 2 trimestre sobre todo a expensas de la tensin diastlica, aumenta al final de la gestacin
hasta valores similares al estado no gravdico.
o Oclusin parcial de la vena cava inferior por el tero gestante, en decbito supno.

1.3 CAMBIOS HEMATOLOGICOS:

o La masa eritrocitaria total aumenta. El volumen plasmtica tambin aumenta proporcionalmente ms que Ia masa de
hemates, provocando la anemia dlucional tpica de la gestacin.
o Leucocitosis con desviacin izda.
o Estado de hipercoagulabilidad (disminucin de la actividad tibrinolitica y aumenta el riesgo de trombotlebitis). Disminucin
de plaguetas por dilucin (normal hasta 100.000 pl/ml).

1.4 SISTEMA RESPIRATORIO:

0 Elevacin diafragmtica y ensanchamiento costal.

o Aumento del volumen coriente y disminucin de los volmenes de reserva. La capacidad pulmonar total no vara.
0 Hiperventilacin 2 a la progesterona (alcalosis respiratoria compensada).

'I .5 CAMBIOS GASTROINTESTINALES:

o Nauseas y vmitos (THCG). Disminucin de la motilidad gastrointestinal.

o Fosfatasa alcalina I 5 veces superior al lmite mximo de la normalidad.

1.6 SISTEMA URINARIO:

o Dilatacin ureteral, secundaria a la accin de Ia progesterona y al efecto mecnico de compresin uterina Recupera
espontneamente a las 6-8 semanas postparto.
Refluio vesicoureteral, que unto al hidroureter favorecen la bacteriuria.
Aumento del tluio plasmtico renal, filtrado y tambin de la reabsorcin tubular.
Glucosuria. Disminucin de creatinina, urea, cido rico y aminocidos en sangre.
Aumento de Ia filtracin de sodio y potasio compensado con el aumento de la reabsorcn tubular producen un aumento del
capital total de sodio y potasio.
o Los estrgenos estimulan el sistema renina-angiotensina- aldosterona.

12
2
E
CD

O
Mao

MIR
 III. DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

Diagnstico prenatal y control del bienestar fetal

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f97 98f 98 99f9900F00.01.02.03.04.05.06.07.08.09.10. H 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Defectos congritos 2

Diagnstico prenatal
_w
Tcnicas de diagnstico
prenatal n
Prevencin de defectos
1
congnitos

Imprescindible
Este es un captulo bastante preguntado en el examen MIR. Las preguntas ms frecuentes son del control del bienestar fetal aunque en
los ltimos aos tambin fueron frecuentes las preguntas de diagnstico prenatal.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

o La concentracin de alfafetoproteina aumenta en el 80-90% de los defectos del tubo neural (4MIR) (no aumenta en los DTN recu-
biertos de piel o cerrados).
o Los defectos congnitos estn presentes en el 3-% de las gestaciones a trmino. Son la causa de Ia mayora de los abortos preco
ces, del 30% de los abortos tardas y son responsables del 30-50 % de las muertes perinatales. (2MIR)
t La biopsia corial proporciona informacin ctogentica ms precozmente que la amniocentesis (2MIR) (semanas 8 a 12 y sus resul-
tados se obtienen en 48-72 horas).
o PRUEBA DE OXITOCINA o test de POSE o test estresante: sirve para evaluar de la funcin respiratoria placentaria, mediante el
estudio cardiotocogrfico obtenido con la administracin de oxitocina para provocar contracciones. Valora la respuesta fetal a una
situacin de hipoxa transitoria como es Ia contraccin uterina. La prueba se debe evaluar tras conseguir 10 contracciones con una
frecuencia de 3 en 10 mn. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o Dentro de los marcadores ecogrficos de cromosomopatas la traslucencia o edema nucal aumentado se considera el mas impor-
< tante.
g o En la ecografa del primer trimestre la medicin del CRL (longitud craneo-caudal) es lo que meior data el embarazo.
E o El cribado combinado consiste en combinar el cribado bioqumico (PAPPA y BHCG) con el ecogrfico (TN) y la edad materna para
seleccionar aquellas gestantes de alto riesgo para cromosomopatas. El cribado combinado positivo para alto riesgo es actualmente
O la principal indicacin para realizar una amniocentesis.
6625
w MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o La medicin del Ph fetal es el mtodo mas fiable para el diagnstico de acidosis respiratoria tetal y el parmetro que meior sustenta
la indicacin de finalizar la gestacin. Se considera patolgico un valor de pH interior a 720.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS:

o TEST PRENATAL NO INVASIVO DE CROMOSOMOPATAS: Disponemos en estos momentos de un nuevo test no invasivo para el
cribado de cromosomopatas y ademas aplicable en la practica clnica diaria, lo que permite evaluar el riesgo de las trisomas au-
tonmicas mas comunes con un alto grado de precisin. Dicho test se basa en un anlisis de sangre materna, en el que se mide la
cantidad relativa de ADN fetal, sin riesgo ni para el teto ni para la madre. Aunque no se puede considerar una prueba diagnstica
ya que la sensibilidad y especificidad de la prueba no son del 100%, los estudios cientficos hablan de una alta tasa de deteccin de
stas cromosomopatas (99 %) con una tasa de falsos positivos < 0.1 % para la trisoma 21 y trisoma 18, y del 0.2 % para la tri-
soma 13. En los casos en los que salga positiva la prueba, s se aconseiar realizar una prueba invasiva para confirmar el resulta-
do. Est indicada en aestaciones nicas y a partir de la lO semana.
o Actualmente, la determinacin de la alfatetoprotna como cribado de DTN se ha deiado de realizar, ya que se asume que el dia-
gnstico de esta patologa debe realizarse mediante la ecografa no siendo necesario su despistaie previo a la realizacin de dicha
prueba.
o Actualmente, tambin por amniocentesis se puede obtener un resultado en 24-48 horas cuando se emplea la tcnica de FISH o la
tcnica de QFPCR .La ventaia de las pruebas radica en la rapidez de las mismas, al no necesitar cultivo de clulas. En todo caso,
se recomienda siempre el estudio posterior del cariotipo. Rutinariamente se estudian los cromosomas 13, 18, 21, X e Y, cuya alte-
racin provoca algo mas del 90% de las aneuploidas.

FISH: se trata de estudiar mediante sondas de ADN (ADN centromrico o complementario de secuencias especficas) y microscopa de fluorescencia
(Fluorescence ln Situ Hybridization) la presencia de cromosomas sin necesidad del cultivo celular.

l . Defectos con . ntos

1.1 . Deniciones
llllttmniiiriii
Defecto congnito es todo anomala del desarrollo morfolgico,
funcional, estructural o molecular, presente al nacer (aunque (llililililh lllt Mi H Mmm xx xx;
puede manifestarse mas tarde), externa o interna, familiar o
espordica, hereditaria o no, nica o multiple (OMS). Cariotipo normal masculino
1.2. Epidemiologa
Los defectos congnitos estan presentes en el 3-% de las gesta-
La trisoma 21, anomala citogentica causante del Sndrome de
ciones a trmino. Son la causa de la mayora de los abortos
precoces, del 30% de los abortos tardos y son responsables del Down, es la aneuploidia ms comnmente observada al naci-
miento en la especie humana.
3050 % de las muertes perinatales (2MIR). Se llama detecto
congnito mayor a aquel que lleva a una incapacidad significati-
B. ENFERMEDADES HEREDITARIAS MENDELIANAS:
va y permanente.
Hay diterentes detectas congnitos: Representan el 28% de los detectas al nacimiento (l'4% de los
r.n. vivos). En ella se incluyen: los errores congnitos del meta-
A. ANOMALAS CROMOSMICAS:
bolismo (hiperplasia suprrarenal congnita), la distroa miotni-
Representa el 12% de los defectos (0'5% de los r.n. vivos). La ca, el rin poliqustico, la neurotibromatosis o la fibrosis qusti-
mayora se producen de novo por errores en la meiosis (no dis- ca del pncreas...
yuncin, fundamentalmente) (MIR). Pueden ser anomalas num-
ricas o estructurales, pueden afectar a los autosomas o a los
gonosomas.
Las mas frecuentes son las aneuploidas (anomala por exceso o
defecto en un cromosoma):
Autosomopatas: trisomia 21 o Sdr. de Down, T18 o Sdr,
de Edwars y T 13 o Sdr. de Patau.
- Gonosomopatas: Sdr. de Turner o 45XO y Sdr. de Kline-
felter o 47XXY.
III. DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

C. MALFORMACIONES:
Representan el 2% de las gestaciones a trmino (60% de los
defectos congnitos al nacimiento). Pueden ser ambientales Poblacin general
(infecciones, txicos, teratgenos o radiaciones) o sobre todo,
multifactoriales (implicados factores genticos y ambientales),
aunque en la mayoria de los casos el origen permanece descono-
cido (MIR).
La ecografa es el principal mtodo de diagnstico de las mal-
formaciones.

Poblacin alto riesgo

l

En muieres con cribado positivo o de riesgo de defecto

congnito, para hacer el diagnstico de certeza necesi-
tamos realizar pruebas invasivas, en cromosomopatas
y enf. genticas, o ecografa dirigida en malformacio-
nes.

A. CRIBADO BIOQUMICO

A.l . AFP (ALFAFETOPROTEINA)

Su determinacin en el inicio del segundo trimestre (semana 14-
l) se utlizaba como cribado de defectos del tubo neural (DTN).
(n). Actualmente en desuso.
2016 Curso Intensivo MtR Asturias 14280

Recin nacido con labio leporino y paladar hendido.

2. Dia . nstico . renatal

Se define diagnstico prenatal como el grupo de acciones en-
caminadas a descubrir durante el embarazo un defecto congni-
to.

2.1. Seleccin de poblacin de riesgo

A. PARA CROMOSOMOPATAS:
-Cribado combinado del primer trimestre positivo para alto
riesgo.
-Edad materna mayor de 35.
-Hio previo con cromosomopata.
-Progenitor portador de anomala cromosmica.
-Marcador ecogrfico o sospecha de malformacin fetal.
-|nfertilidad.
-Retraso severo y precoz de crecimiento intrauterino. Encefalocele occipital: la alfafetoprotena Ten el 80-90% de los DTN

B. PARA ENFERMEDAD HEREDITARIA: A.2. CRIBADO DE ANEUPLODIAS:

Historia familiar (deteccin de portadores). La edad, el peso materno, la diabetes pregestacional (MIR), el
Pareias consanguneas. LES, el tabaco y la gestacin mltiple modifican los marcadores
bioqumicos, hacindolos menos sensibles. Hay dos cribados
C. PARA MALFORMACIONES: posibles:
0 infeccin materna- embrionario (serologa TORCH positiva) o En el primer trimestre:
(MIR). Niveles baios de PAPPA (protena plasmatica asociada al
o Exposicin a teratgenos (MIR). embarazo) en el primer trimestre se han asociado a SD. Es
o Alfetoproteina (AFP) aumentada (MlR). el parametro bioqumico ms sensible como marcador de
a Sospecha ecogrfica de malformacin. S_D. Su asociacin con el aumento de EHCG y la edad ma-
o Historia familiar de malformacin (cardiopata, defecto de terna permite detectar un 63% de SD.
tubo neural...).
Hiperglucema pregestacional (MIR).

2.2. Cribado de defectos congenitos o En el segundo trimestre:

o Se denomina cribado (tamizaie o screening) a las pruebas
o tests que se ofrecen sistemticamente a todas las gestan-
tes, para identificar a aquellas que tengan riesgo de pade-
cer determinados defectos cogenitos.
o Triple test: la asociacin del descenso de la AFP, al
aumento de la fraccin libre de la BHCG y al des-
censo del Estriol no coniugado o a la edad materna,
al inicio del segundo trimestre, tienen una sensibili-
dad del 58% para el diagnstico de sndrome de
Down. En la trisoma 18 los tres valores suelen estar
disminuidos.

Cuadruple test: igual que el anterior aadiendo la

lnhibina-A.
14.41-
Mili
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. CRIBADO ECOGRFICO:

l
Dann html: mx mms

Como cribado ecogrfico se utilizan los MARCADORES

ECOGRAFICOS. Marcador ecogrtico es un hallazgo ecogrtico
que no constituye en si mismo una malformacin y que est
presente en los fetos normales, aunque aparece con una tre-
cuencia mayor en los fetos portadores de cromosomopatas.
Se consideran marcadores sugestvos de comosomopata fetal o
los siguientes.
B.I . DEL PRIMER TRIMESTRE.
o Traslucencia o edema nucaI aumentado:
Actualmente se considera el mas importante marcador, tanto
para cromosopatas como para otros defectos congnitos
(MIR).
Se mide el espacio sonoluscente o econegativo en la nuca
del embrin o teto. Este espacio parece aumentar en algunos
embriones o fetos por un tallo en el drenaie linftico o por un
fallo cardaco precoz o por una anomala en el desarrollo
endotelial. Se dice que el marcador es positivo si mide 2 2
mm en semana I I-I2 o 26 mm en semana 20-22 de la ges-
tacin (MIR), Io cual ocurre en un 2% de las gestaciones.
La tasa de deteccin de cromosomopatas, con prueba inva-
siva, indicadas con este marcador es del 70%. Si el cariotipo
resulta normal, dichos fetos presentan un riesgo del 4% de
tener otro detecto congnito (malformacin o ent. gentica).

Flujo tricuspideo.

o Ausencia del hueso nasal: parece que en los fetos con

sndrome de Down hay un retraso en Ia osificacin del hue-
so nasal.

Troslucencia nucol semana 72.

o Flujo del ductus venoso patolgico mediante doppler

(adiastlico o revertido) (MIR),

IIIZE'S

Hueso nasal presente. S

9
DC
I
I
LL]

()
cn
O
lll. DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
B.2.DEL SEGUNDO TRIMESTRE, los marcadores ecogrticos se
clasifican en:
ORGANOS MARCADORES
O SISTEMAS MAYORES
Ventriculomegalia
Holoprosecentalia
Microcetalia
SNC Disgenesia del Cuerpo
Callosa
Fosa Posterior anormal
Anomalas en manos y
pies (sindactilia, clino-
Musculo- dactilia, pies en sanda-
esqueltico lia, aplasia de radio,
pies equrnovaros
Labio leporino y pala-
dar hendido, microgna-
ta, macroglosia, hipo-e
Cara hipertelorismo, oreias
pequeas o de implan-
tacin baia
Nuca Higroma Qustico
Cardopatas Congni- Foco ecognco
tas (defecto septal ven-
tricular, tetralogia de
,
CrZn Fallot, ventrculo izdo.
hipaplsico, etc...)
Atresias duodenal y
esotgica, obstruccin Hiperecagnico
Tracto del intestino delgado,
gastrointestinal hernia diafragmtica,
ontalocele
Hidronetrosis modera-
Tracto ala a severa, displasia
Geniourinario renal, agenesia renal.
RCIU en segundo tr-
Otros
mestre, hidrops
Foco ecognico cardaco
C. CRIBADO COMBINADO
o Consiste en combinar el cribado bioqumico (PAPPA y BHCG )
con el ecoqrtico (TN) y la edad materna.
y Trisoma 21 Trisoma 18
PAPP-A I ll
bHCG T IL
Traslucencia >2 mm >3 mm
nucal
o Actualmente la indicacin principalpara la realizacin de una
prueba de diaqnstico invasiva (la mas utilizada es la amnio-
centesis) es el resultado positivo alto riesqo en el test combina-
MARCADORES do del grimer trimestre. (MIR)
MENORESp o Hasta hace pocos aos los nicos criterios aplicados para la
Quistes del Plexo realizacin de procedimientos invasivos para diagnstico cito-
Coroideo(MIR) gentico se basaban en los criterios epidemiolgicos: edad
materna avanzada, antecedente de aneuploida en una gesta
cin previa o presencia de anomalas cromosmicas estructu
rales en un progenitor. Su efectividad era escasa, pues excluan
a las qestantes menores de 35 aos, que an con menor ries-
qo de aneuploida fetal, constituyen la mayora de las qestan-
te_s.
Dedos cortos o La edad materna ha deiado de ser una indicacin mdica de
Hmero corto procedimiento invasivo, pues como mtodo de cribado tiene
Fmur corto una tasa de deteccin baia (30%).
D. TEST PRENATAL NO INVASIVO DE CROMOSOMOPATIAS:
Se basa en un analisis de sangre materna, en el que se mide la
cantidad relativa de ADN fetal, sin riesgo ni para el teto ni para
Hueso nasal
la madre. Aunque no se puede considerar una prueba dia-
hipoplsico o
gnstica ya que la sensibilidad y especificidad de la prueba no
ausente son del 100%, los estudios cientcos hablan de una alta tasa de
deteccin de stas cromosomopatas (99 %) con una tasa de
falsos positivos < 0.1 % para la trisoma 2T y trisoma 18, y del
0.2 % para la trisoma 13. En los casos en los que salga positiva
la prueba, s se acanseiar realizar una prueba invasiva para
Pliegue Nucal confirmar el resultado. Esta indicada en gestaciones nicas y a
partir de la IO semanas.
cardiaco
MIR OI (7141): En cul de los siguientes casos la wfetoprotena
en sanare de la madre extrada a la 14 semana de qestacn
suele estar elevada32
Cuando el feto tiene una malformacin cardaca.
Cuando el teta padece un retraso del crecimiento.
Intestino Cuando el teta es portador de una trisoma 21.
Cuando el feto tiene una hernia diafragmtica.
.UPSANT Cuando el teta tiene un detecto del cierre del tubo neural.*
MIR O3 (7665): Cul de los siguientes marcadores de cromo-
Pielectasia somapatas del primer trimestre tiene mas valor3:
moderada
Gonadotropina corinica.
La altatetoprotena.
La PAPP-A.
La sonoluscencia nucal.*
Artera Umbilical .UPPQN El acortamiento del tmur
Unica
MIR 05 (8184): Las siguientes hallazgos ecogrficos se conside-
ran actualmente marcadores de cramosomopata EXCEPTO uno:
Ausencia del tabique nasal.
Ectasia pilica.
Fluio invertido en el ductus venoso.
Acortamiento de la longitud del tmur.
.UFPN. El retardo en la tusin del amnios y el corion.*
MIR O9 (9215): La amniocentesis es la prueba invasiva ms
utilizada para el diagnstico prenatal. Seale cul es su indica-
cin principal en la actualidad:
I. Edad materna de 38 aos.
2. Test combinado del primer trimestre positivo alto riesqo. "
3. Triple sreening patolgico.
4. Presencia de marcadores ecogrficos secundarios.
5. Anomalas en la ecografa de alta resolucin/eD.
MIR I I (9682): De los siguientes marcadores ecogrticos, seale
el que NO se considera para el diaqnstico prenatal del primer
trimestre de la gestacin:
Sonoluscencia nucal.
Hueso nasal.
Regurgitacin tricuspdea.
Trisomia 13 Quiste del plexo coroideo.*
I 91.320 5)? Estudio del fluio en el ductus venoso.
I
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3. Tcnicas de dia-nstico orenatal

3.1. Tcnicas no invasivas: ecografa

A. CONTROL RUTINARIO DE GESTACIN:
Desde la 4-5 semana de amenorrea y con valores de bHCG
superiores a l.OOO U.l. se debe ver mediante ecografa intrava-
ginal un saco gestacional intrauterino. A partir de la semana 5
de amenorrea se ve embrin y vescula vitelina, y en Ia 6 sema-
na deberamos ver latido embrionario.
numm a r1... If}
'
I!

Ecografa 3D: Labio leporino

A.3. TERCER TRIMESTRE (SEMANA 34-36): diagnstico de re-

traso del crecimiento, sufrimiento fetal crnico (oligoamnios),
localizacin placentaria (placenta previa) y diagnstico tardo de
malformaciones (hdrocefalia, hidronefrosis.)

B. TCNICAS ECQGRFICAS ESPECIALES:

3.1 . ECOBIOMETRIA ANATMICA:
- Primer trimestre: la longitud craneocaudal o crneo-
raquis (CRL) (MIR) en las primeras 12 semanas data la
gestacin con un error maximo de +/- 3 das.

Embrin de 6 semanas

Se realizan al menos 3 ecografas bidimensionales, una por

timestre, con diferentes fines:
A.'|. PRIMER TRIMESTRE (SEMANA 10-14): diagnosticar con
certeza el embarazo (MIR), valorar correctamente la edad gesta-
cional mediante la longitud crneoraquis o CRL (MIR), diagnsti-
co de Ia gestacin gemelar y de su cigosidad, patologa ovular
(aborto, mola, ectpico), patologa ginecolgica asociada (mio-
mas, quistes), traslucencia nucal , resto de marcadores del pri-
mer trimestre y sospecha/diagnstico de malformaciones (DTN,
ausencia de extremidad...)

Biometra en el primer trimestre (CRL)

- Segundo y tercer trimestre: se mide el diametro biparie-
tal, la circunferencia abdominal y la longitud del fmur.
Permiten datar la gestacin, antes de la semana 20, con
un error de +/- IO das y se utilizan fundamentalmente
para valorar el crecimiento fetal. El parametro ecogrfico
mas fiable para detectar una macrosoma es la circunfe-
rencia abdominal.

B.2. ECOBIOMETRIA FUNCIONAL O FLUXOMETRA DOPPLER:

Ecografa clel primer trimestre
Esta indicada slo en malformaciones cardacas y sospecha de
hipoxia fetal crnica, para determinar el fluio tero-placentario,
A.2. SEGUNDO TRIMESTRE (SEMANA 18-22): ubicacin placen
umbilical y fetal.
taria, diagnostica de retraso de crecimiento severo y precoz y es
la ecografia ms importante en el diagnstico de las malforma-
B.3. ECOGRAFA EN TRES DIMENSIONES (3D) O EN 4D (3D
ciones. Si se diagnostica una malformacin se debe realizar una
EN TIEMPO REAL): supone una meiora en la calidad de la ma-
ecocardiografa, ya que en el 25% de los casos se asocia mal-
formacin cardiaca, y proponer la obtencin de carotipo fetal
gen aunque boy da no aporta venfaias sobre la sensibildad o
especificidad de la ecografa bidimensonal y nicamente se
porque 1/3 de los fetos con malformacin tienen una cromoso-
utiliza como complemento al estudio de diferentes patologas.
pata. Las malformaciones cardiacas son las ms dificiles de
diagnosticar (MIR), las mas frecuentes y las que causan mayor
mortalidad perinatal, mientras que las renales las ms sencillas
de diagnosticar mediante ecografa prenatal.
Ill. DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

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Li, E'
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Cursu Intensivo MIR Asturias 2003

Amniocentesis
(423V!
B. BIOPSIA CORIAL
Eco 3D: Retrognatia
B.'l . CONCEPTO:
3.2. Tcnicas invasivas Obtencin del material corinico destinado a la investigacin
citogentico (MIR), enzimtica o de DNA. No sirve para el estudio
A las gestantes Rh negativas que realicen una prueba invasiva se bioqumico.
les debe administrar gammaglobulina especfica anti-D en las Proporciona informacin citogentica ms precozmente que la
primeras 48-72 horas tras la prueba. amniocentesis (2MIR) (semanas 8 a 12 y sus resultados se obtie-
A. AMNIOCENTESIS: nen en 48-72 horas).
Consiste en la puncin de la bolsa amnitico y extraccin de Puede realizarse va transcervical y va abdominal (si la placenta
liquido para su anlisis. es accesible se puede hacer incluso en segundo trimestre), baio
Permite cuanticar la AFP y detecta la presencia de acetilcolnes- visin ecogrtica.
terasa (MIR), como cribado de DTN, y tambin permite el cultivo
celular para el estudio citogentico y de DNA (en este caso el B.2. INDICACIONES:
resultado se demora +/-3 semanas). Las mismas que la amniocentess precoz. En principio estara
Sus complicaciones son: prdida fetal (0,5%- 1%), rotura de indicada cuando la precocidad en el diagnstico es fundamental
membranas y/o amnionitis. o cuando la muestra se va a destinar a estudios de gentica
A.l . AMNIOCENTESIS PRECOZ: molecular o enzimtica que no puedan ser realizados en cultivos
Es la realizada antes de la 20 semana (normalmente entre la 'l4 celulares a partir de amniocentesis.
y la 18) baio control ecogrtico, va abdominal.
Indicado para: 8.3. COMPLICACIONES:
l) Deteccin de detecto congnito: su indicacin Aborto (l-3%), sangrado vaginal en la va transcervical, mosai-
principal actualmente es un Test combinado cismo en el l-2% de los casos (anomalas cromosmicas conti-
del primer trimestre positivo alto riesqo. (MIR). nadas slo a la placenta) o contaminacin por clulas maternas.
2) Estudio bacteriolgico o inmunolgico, en sos-
pecha de infeccin fetal.
Actualmente, tambin por amniocentesis se puede obtener un
resultado en 24-48 horas cuando se emplea la tcnica de FISH
o la tcnica de QF-PCR .La ventaia de estas pruebas radica en
la rapidez de las mismas, al no necesitar cultivo de clulas. En
todo caso, se recomienda siempre el estudio posterior del cario-
tipo. Rutinariamente se estudian los cromosomas 13, 18, 21, X e
Y, cuya alteracin provoca algo ms del 90% de las aneuploid-
las.
A.2. AMNIOCENTESIS TARDA/INTERMEDIA:
o La intermedia: entre la 20 y 35 semana, generalmente por
sospecha de isoinmunizacin Rh, para valorar el grado de
afectacin fetal (Bb en LA> Curvas de Liley).
0 La tarda: til para la evaluacin de la madurez pulmonar
fetal y el diagnstico del sufrimiento fetal crnico.

Amniocentesis
Cuiso Intensivo MIR Asxurias 2003
Sobrenadante: pruebas bioqumicas y
Biopsia de corion tronscervical y abdominal
Clulas: citoanetica
c. OBTENCIN DE SANGRE FETAL:
La tcnica mas utilizada es la cordocentesis (si es posible pun-
\
cin en la insercin placentaria), aunque tambin se puede
puncionar el trayecto intraheptico de la vena umbilical y excep-
cionalmente hacer una puncin intraventricular. Se puede hacer
a partir de la semana 18 de gestacin!

41.49

. 2. Test combinado del primer trimestre positivo alto riesqo. *
'w
Curso Intensivo MIR Asturins2003
Cordocentesis
C.'I. INDICACIONES:
Cordocentesis:
0 Obtencin de cariotipo fetal rpido (resultado en 48
horas), en fallo de amniocentesis, anomala ecogra-
fica en semana 20 o hidrops no inmune.
Diagnstico y tratamiento de isoinmunizacin Rh
(MIR)
Diagnstico y tratamiento de alteraciones hema-
tolgicas hereditarias.
Diagnstico de confirmacin de infeccin fetal
(CMV, toxoplasmosis, rubeola).
Terapeuticas: trasfusin intrauterode hemates o
plaquetas, infusin de frmacos o aborto selectivo.
C2. COMPLICACIONES:
'l. Maternas: amnionitis, prdida hemtica o de lquido
amnitico.
2. Fetales: La prdida fetal oscila de un l-2%.
MIR 00 FAMILIA (6638): Entre las siguientes, qu medida es la
mas fiable para calcular la edad qestacional durante el primer
trimestre?:
Longitud craneocaudal.*
Longitud del fmur.
El diametro biparietal.
El area ceflica.
91.?d La circunferencia abdominal.
MIR 00 FAMILIA (6656): La ecografa prenatal realizada a una
muer aestante de 29 semanas, muestra a un feto con una ecta-
sia pieloureteral izquierda importante:
l. Debe de provocarse el parto urgentemente para el trata-
miento precoz de una malformacin del tracto urinario.
2. Debe realizarse una puncin percutnea del rin fetal
afectado, para colocar un catter que facilite el drenaie uri-
nario nefroamnitico.
Debe de mantenerse la gestacin a trmino y realizar un
tratamiento quirrgico sobre el rin izquierdo, en las pri-
meras 24 horas de vida.
Debe de mantenerse la aestacin a trmino y realizar al
nacimiento, una ecoqrafa abdominal, una uroqrafa intra-
venosa y una uretracistoarafa micconal, para el diaqnsti-
co diferencial de Ia anomala.*
El tratamiento prenatal de eleccin, es la antibioterapia
profilctica a la gestante, para evitar la infeccin urinaria
del sistema pieloureteral izquierdo fetal.
MIR 02 (7499): La biopsia Corial Transcervcal es la tcnica de
eleccin para:
I. Diagnosticar ecogrficamente una malformacin del siste-
ma nervioso central.
2. Realizar un diagnstico prenatal de alteraciones seas.
3. Cuando la embarazada tiene mas de veinte semanas de
gestacin.
4. Cuando se quiere un diaqnstico citoqentico prenatal antes
de los doce semanas de aestacin.
5. Como alternativa al cariotipo en sangre perifrica.
6141.50
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 06 (8447): Embarazada en el primer trimestre de gestacin,
con antecedentes de hiios fallecidos por una inmunodeficiencia y
cuyo defecto molecular en la familia ya es conocido. Qu M
ba diagnstica es la mas idnea para el diagnstico prenatal de
la |nmunodeficencia?:
Estudio molecular en los padres.
Biopsia de corion en la 9 semana.*
Determinacin de alta-fetoprotena en la madre.
Amniocentesis.
.UFPONT Estudio de subpoblaciones de linfocitos en la madre.
MIR 09(9215): La amniocentesis es la prueba invasiva ms utili-
zada para el diagnstico prenatal. Seale cul es su indicacin
principal en la actualidad:
I. Edad materna de 38 aos.
3. Triple screening patolgico.
4. Presencia de dos marcadores ecogrficos secundarios.
5. Anomalas en la ecografa de alta resolucin/3D.
4. Prevencin de defectos
con-nitos
4.1 . Preconcepconal
o Enfermedades mdico-quirrgicas: compensacin metabli-
ca de la diabetes y correcin quirrgica de anomalas uteri-
nas.
Suplementacin con cido flico desde un mes antes de la
concepcin hasta ei final del primer trimestre, sobre todo en
muieres de alto riesgo de defecto del tubo neural (hiio previo
o progenitor afecto) (MIR). Las dosis en muieres de alto ries-
go son de 4 mg diarios de oc. flico y de 400 pg en gestan-
tes sin riesgo.
Tcnicas de reproduccin asistida en enfermedades genti-
cas dominantes.
Ante Ia cuestin de si los suplementos yodados durante el
embarazo meioron el desarrollo pscomotor o cognitivo de
los nios en poblacin con deficiencia leve, el informe ela-
borado por la Asociacin Espaola de Pediatra en Atencin
Primaria, indica que las evidencias son por el momento in-
suficientes para poder establecer recomendaciones. Se hace
necesaria la realizacin de ms estudios, antes de estable-
cer recomendaciones claras sobre la suplementacin farma-
colgica en el embarazo.
4.2. Posconcepcional
Diagnstico preimplantacion en las FIV.
Diagnstico prenatal (ecografa y tcnicas invasivas).
Control adecuado cle la gestacin (tratamiento adecuado de
las enfermedades asociadas).
Evitar la exposicin a teratgenos.
5. Control del bienestar fetal
Tiene como finalidad la identificacin de fetos con riesgo de
presentar hipoxia fetal. El feto sometido a hipoxia realiza como
defensa una serie de cambios fisiolgicos:
I. Aumento de la perfusin hstica fetal: aumenta la TA y
taquicardia si la hipoxia es moderada o bradicardia si es
grave.
Redistribucin circulatorio fetal: aumento de la perfusin en
SNC, corazn y suprarrenales, y disminucin en ap. digesti-
vo, pulmones, piel y esqueleto.
Hay 2 tipos de HIPOXIA FETAL:
A. En la hipoxia aguda se produce acidosis respiratoria (reten-
cin de CO2 y disminucin del consumo de 02): Se diag-
nostica mediante amnioscopia (presencia de meconio),
pHmetra ycardiotocografa.
El tratamiento consiste en: decbito lateral materno, supre-
sin de la actividad uterina (suspender oxitocina y adminis-
trar tocoliticos) y correcin de la posible hipotensin mater-
na.
IIl. DIAGNSTICO PRENATAL v CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

B. En la hipoxa crnica se produce acidosis metablica (glu- o

colisis anaerobia y retencin de c. lctico). Las lesiones
crnicas se producen en la microcirculacin vellositaria plo-
centaria:
o Disminuye el nmero de arteriolas en las vellosidades
terciarios.
o Vasoconstriccin arteriolar.
Se asocia a aligoamnios, retraso de crecimiento tipo ll y alie-
racin de indicadores bioqumicos (estriol, lactgeno placen
terio y SPI).
5.1. Control bienestar fetal anteparto.
A. REGISTRO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES:
El control de los movimientos fetales por parte de la madre es
una forma de control del bienestar fetal. Los movimientos fetales
son percibidos por la madre a partir de la semana 20-22 en
primigestas y antes en multiparas.
Si se perciben menos de tres movimientos por hora en dos horas
consecutivas la prueba se considera no satisfactoria y ustifica la
realizacin de un test no estresante.
Tipo || o ritmo ondulatorio normal: entre 10-25
L/M (normal).
o Tipo saltatorio: ms de 25 L/M (patolgico).
Existe un patrn de frecuencia fetal denominado patrn
sinusoidal, que aparece en fetos con tasas de morbimor-
talidad elevadas (hipoxa fetal o anemia grave), que se
caracteriza por oscilaciones sinusoidales montonas con
ausencia de reactividad,
c) ACELERACIONES:
Ascensos transitorios no patolaicos de la frecuencia
cardiaca fetal de mas de 15 latidos y 15 sg. En general
son debidas a movimientos fetales.
d) DECELERACIONES:
Descensos transitorios y peridicos de la frecuencia card-
aca. Se clasifican segn el decalaie con la contraccin:
o DIP tigo I o precoz: no existe decalage, coinciden
con el acm de la contraccin. Son fisiolgicas,
debidas a estmulo vagal por compresin funicular
o de la cabeza fetal (MIR). Se debe esperar a la
evolucin espontnea del parto (MIR).
. DIP tigo ll o tardo: existe decaiaie o retraso respec-
to a la contraccin y son siempre patolgicos (MIR).
Suelen presentar un descenso rpido y ascenso
lento, y se suelen acompaar de otras alteraciones
de la monitorizacin.

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Curso Intensivo MIR Asturias

s. CARDIOTOCOGRAFA:
Consiste en Ia monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal
(FCF), en ausencia de actividad uterina (cardiotocograma basal
o test no estresante; TNE) o en presencia de contracciones [car-
diotocografa intraparto o con stress). Tiene una sensibilidad del
95% para predecir la acidosis fetal, pero una especificad muy
baia.
AI cardotocograma basal tambin se le llama test de reserva
respiratoria. La duracin del registro debe ser de al menos 30
Dips ll con taquicardia leve basal (patolgico)
o DIP tipo lll o variable: sin relacin con la contrac-
cin. Secundarias a la compresin del cordn umbi-
lical (MIR). Si son graves y persistentes indican aci-
dosis.
J
i'

minutos. Se realiza ante sospecha de prdida del bienestar fetal

(retraso de crecimiento, HTA, oligoamnios...) m forma rutina- MWJV v
V,
MLVWJ'IKMINNWJ g'lVVWN {WK/Nvivj
ria en el control de la gestacin a trmino (37-42 semanas).
En l se valoran los siguientes parmetros:
a) FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL:
Es el nmero de latidos por minuto durante un periodo
de TO minutos:
o Normal: IlO-lO L/M
o Taguicardia Ims de 160 L/M): secundaria a
hipoxa leve, nmadurez, infecciones, fiebre mater-
na, Bmimticos, hiperactividad fetal o ansiedad.
o Bradicardia (menos de HO L/M): secundaria a hi-
poxa fetal grave, betabloqueantes o arritmia fetal.
b) VARIABILIDAD:
Dips tipo lll o variables
Se manifiesta por las oscilaciones que aparecen sobre la
frecuencia basal fetal a largo plazo (amplitud) y a corto e) CRITERIOS DE REACTIVIDAD:
plazo (frecuencia). Se clasifica por las diferencias de am- Se dice que un feto presenta bienestar cuando tiene un
plitud: patrn reactivo en el TNS. La duracin de ese bienestar se es-
o Tipo O o ritmo silente: amplitud menor de 5 L/M (es tima en una semana.
patolgicol (MIR). Puede deberse a hipoxa, sueo . Patrn reactivo: lnea de base entre iio-760 L/M,
fetal, frmacos que deprimen el SNC, arritmia fetal variabilidad mayor de 5 y menor de 25 L/M, dos o
y malformaciones cardiacas o del SNC.
ms ascensos transitorios, no deceleraciones y ms
c Tipo l o ritmo ondulatorio bao: amplitud entre 5-
de 5 movimientos fetales en 30 min. de TNS.
10 L/M (normal).
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3 ,
F. AMNIOSCOPIA
o
a) CONCEPTO
M Consiste en Ia observacin de las caracteristicas del lqui-

www z
5
do amnitico a travs de las membranas ovulares. Preci-
t
ml _. ;/
sa dilatacin cervical.
b) INDICACIONES
m

Bu
0 Gestacin de riesgo, mayor de 36 semanas.
G0

GU N.
I Gestacinprolongada.
l Registro prepatolgico.
c) CONTRAINDICACIONES
Placenta previa; gestacin menor de 36 semanas.
cl) INTERPRETACION
0 El color habitual del liquido amnitico es transparente
A o A
sii nat nee
. in. (MIR).
Patrn reactivo o normai El color verdoso indica expulsin de meconio, en rela-
cin con hipoxia fetal aguda en algn momento de
o Patrn no reactivo o no tranguiiizador: se debe la gestacin. El meconio fetal es estril,I no contiene
identificar la causa e intenar corregirlo (insuficien- ningn germen (MIR).
cia placentaria, fase de sueo fetal, administracin El roiizo indica hemorragia generalmente secundaria
de frmacos a la madre...). Ante un patrn omino- o hipoxia fetal.
so de la FCF debe finalizarse Ia gestacin.
El color amarillo aparece en problemas de isoinmun-
C. ESTIMULACION VIBROACUSTICA:
zacin (bilirrubina).
Consiste en la aplicacin de una laringe artificial que emite un
sonido grave, a partir de la semana 28 de gestacin sobre el
o. FLUXOMETRA DOPPLER:
abdomen de la madre prximo al polo ceflico fetal, para valo- Medicin y morfologa de la onda de velocidad de fluio (OVF) en
rar Ia respuesta cardiotocogrfica al sonido emitido. En condi- vasos uteroplacenterios y fetales. Su utilizacin en obstetricia se
ciones normales se acompaa de aumento de Ia frecuencia y de
basa en la redistribucin vascular que tiene lugar en la hipoxia
ias aceleraciones en el cardiotocograma. Sirve para acortar la
fetal crnica y en las alteraciones circulatorias secundarias a las
duracin del test no estresante y como primer test neurolgico.
malformaciones.
Se altera mas precozmente que el TNE en los fetos con hipoxia
D. PRUEBA DE OXITOCINA O TEST DE POSE O TEST
crnica, aunque por si solo no es indicacin de extraccin fetal,
ESTRESANTE:
a no ser que se acompae de otros signos de hipoxia fetal.
Sirve para evaluar cie Ia funcin respiratoria placentaria, median-
te el estudio cardiotocogrfico obtenido con la administracin de

\
oxitocina para provocar contracciones.
Valora la respuesta fetal a una situacin de hipoxia transitoria Circuito de baja resistencia
como es la contraccin uterina. La prueba se debe evaluar tras
/ R: , 5
conseguir iO contracciones con una frecuencia de 3 en lO mn
(2MlR).
a) INDICACIN:
TNS no reactivo o dudoso (MIR).
b) CONTRAINDICACIONES:
Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta,
amenaza de parto prematuro, cicatrices uterinas. Circuito de alta resistencia
c) CLASIFICACIN:
0 POSE negativo: sin desaceleraciones tardas o varia-
bles graves (MIR).
o POSE positivo.- desaceleraciones tardas o variables
graves en al menos e! 30% del trazado (MIR). El feto influencia de la resistencia vascular (R) en ia morfologa de la onda de
est en situacin de riesgo de hipoxia. Si la prueba es velocidad de fluio (OVF).
Cuando las resistencias estn disminuidos (vasodilatacin) el flujo en
positiva se finalizar la gestacin (MIR).
distole (D) aumenta, y si estn aumentadas (vasoconstriccin) el flujo en
0 POSE dudoso: no cumple ninguno de los 2 criterios distole disminuye, desaparece a en el peor de los casos se hace reverti
anteriores. do, mientras se mantiene en sstole (S).

E. PERFIL BIOFISICO a) INDICACIONES:

Consiste en el estudio de cinco parmetros biofsicos fetales,
cuatro de ellos mediante ecografa y el quinto mediante cardio-
tocografa.
a) Parmetros estudiados mediante ecoarafa: movimientos b) CONTRAINDICACIONES:
respiratorios, movimientos fetales, volumen de lquido am-
niotico, tono fetal.
b) Parmetros estudiados mediante cardiotocoarafa: FGOC-
tividad fetal.
El PERFIL BIOFSICO MODIFICADO slo valora el volumen de
lquido amnitico mediante ecografia y la cardiotocografa.
Slo en poblacin de riesgo: retraso de crecimiento,
preeclampsia, isoinmunzacin Rh, malformaciones fe-
tales y transfusin feto-fetal.
Es una tcnica no invasiva y repetble, no se describen
contraindicaciones.
c) UTILIDAD:
0 Arterias uterinas y arcuatas:
La aparicin de escotadura o notch protodiastlico o
postsstlico (MIR) despus de la semana 24, sobre to
do si es bilateral, se asocia a riesgo de preeclampsia y
CIR. Se encuentra en duda la utilizacin de AAS a baa
dosis, como profilaxis, en estas gestantes.

{a}?
III. DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
Escotadura postsitlica en arteria uterina
Arteria umbilical:
- Sirve para el diagnstico de la ausencia de una de
las arterias umbilicales desde el primer trimestre.
- En compromiso fetal: aumento de las resistencias
vasculares a expensas de una disminucin progresi-
va del tluia diastlica (MIR), llegando en casas gra-
ves a la ausencia o inversin del tluio.
Vasos cerebrales:
El flujo diastlica en arteria cerebral media aumenta en
la hipoxia crnica (MIR), al disminuir las resistencias
vasculares intracraneales (vasadilatacin cerebral).
163g umbilical:
El tluia de la vena umbilical en condiciones normales es
constante. La pulsatilidad de la vena umbilical, como
consecuencia del aumento de la presin en las cavida-
des cardiacas dchas., tambin se asocia a mal prons-
tico perinatal.
Ductus venoso:
La OVF en el ductus es bifsca. La presencia de tluio
revertida (curva tritsica) como consecuencia de la con-
traccin auricular, se considera un marcador de detecto
congnito o de bipoxia crnica.
DUClUS venoso normal
Vena cava inferior:
La OVF es trifsico en condiciones normales (MIR).
d) CLASIFICACIN DE LOS HALLAZGOS EN ARTERIA
UMBILICAL Y AORTA:
De meiar a peor pronstico:
o Normales.
o Patolaico (disminucin del flujo diastlica o adiastli-
gos): se asocian a mal prnastica perinatal, con deterio
ro en el intercambio gaseoso demostrado mediante
cordocentesis.
o lnvertido: flujo diastlica invertido se asocia a una mor-
talidad fetal del 40-50% (MIR).
5.2. Control del bienestar fetal intraparto
A. CARDIOTOCOGRAFIA: valorar la frecuencia cardaca tetal
intraparto.
B. MICROTOMA DE SANGRE FETAL (MIR) en la presentacin
tetal mediante amniascopio. Precisa rotura de membranas y
dilatacin suficiente, por ello se realiza slo intraparto.
Se indica ante sospecha de hipoxia fetal aguda por alteraciones
en la monitorizacin letal (MIR) (dips lI o dips III profundos repe-
titivas, ritmo silente...)
Es el mtodo ms fiable para el diagnstico de acidosis respirato-
ria fetal (MIR) y el parmetro que meiar sustenta Ia indicacin de
finalizar la gestacin (MIR).
Se considera patolgica un valor de pH interior a 7'20 (MIR).
Si ph<7,20>parto urgente.
-
Si ph 7,20-7,24>repetir ph en 30 minutos. (MIR)
- Si ph 2 7,25> continuar parta y reevaluar necesidad
de repetir ph.
.l
Cuuo msm MIR AsmriusZOOE
Amnioscopia y determinacin de pH fetal intraparto
MIR 00 FAMILIA (6637): En relacin con el W
titaj, uno de las siguientes es un signo aminoso en el estudio
mediante Doppler, sealelo:
Fluio diastlica invertido en Ia arteria umbilical.*
Redistribucin cerebral.
Fluio diastlica creciente en la aorta abdominal.
Escotadura pastsistlica en las venas arcuatas.
.UPFAN. Curva tritsica en la cava interior.
MIR 03 (7666): Cul de las siguientes procedimientos es el m_s
seauro para diaanosticar el sufrimiento fetal intraparto?:
Los registras cardiotocogrticos.
La auscultacin tetal.
La ecografia doppler color.
El pertil biotisica fetal.
PPPON." La micratama tetal.*
MIR 13 (10180): Muier de 40 semanas de gestacin en trabajo
de parto con 6 cm de dilatacin. Presenta MM
m en registro cardiotocogrtico por lo que se decide realizar
micratama de sangre tetal para valorar bienestar fetal. Resultado
gH 7,22. La conducta correcta es:
Acidoss grave. Cesarea urgente
Valor prepatolqico, repetir toma en 15-20 minutas. *
Acidosis moderada, repetir toma en 12 horas.
Valor en lmites normales, deiar evolucin natural de parta.
PPPI"? Repetir en el momento, posible error en la obtencin de la
toma.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

REPASO

SECUENCA EN LA HI'POXIA CRONICA

FETO NORMAL

Alteracin de lo OVF Resiriccn de crecimiento

Alteracin de Io roiio
DOPPLER art. uterina (AU)/ ari. cerebral Stop crecimiento PERFIL

medio (ACM) -Biorsrco
Redisribucin (AU/ACM) Reduccin de LA (oligoomnos)
Alteracin de fluios venosos Alteracin grave en TNE

MUERTE FETAL
III. DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

RESUMEN DE DIAGNSTICO PRENATAL Y CONTROL

DEL BIENESTAR FETAL

1. DIAGNSTICO PRENATAL
. Defecto congnito es toda anomala del desarrollo morfolgico, funcional, estructural o molecular, presente al nacer (aunque
puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o multiple (OMS).

1.1. DEFECTO CONGNlTO:

o Son la causa de la mayora de los abortos precoces, del 30% de los abortos tardos y del 30-50% de las muertes perinatales.
o ANOMALIAS CROMOSMICAS (12%): cribado combinado de alto iesgo para cromosomopata, edad materna >35 aos,
hiio previo con cromosomopata, padre portador de anomala cromosmica, , marcador ecogrfico, PEG anmalo e inferti-
lidad previa.
o ENF. HEREDITARIAS MENDELIANAS ('I '4%): H familiar y pareias consanguineas.
. MALFORMACIONES (60%): infeccin materna, exposicin a terataenos, AFP aumentadaj sospecha ecografica de malfor-
macin, histora familiar (cardiopata, DTN.") y diabetes pregestacional.

1.2. SCREENlNG:

1.2.1. CRIBADO BIOQUMICO:

o Cribado segundo trimestre (AFP baia + TBHCG elevado+ edad materna elevada o estriol baio): 60% S en T21
. Cribado primer trimestre (lPAPP-A + TBHCG +edad materna): la PPAPA es el marcador bioqumico ms sensible para T
21.
1.2.2. CRIBADO ECOGRAFICO:
o En todo embarazo deben realizarse al menos tres ecografas, una por trimestre. La mas importante para el diagnstico
prenatal es la del 2 trimestre (18-20 semanas).
o Traslucencia nucal >2mm en sem 12 >de mm en sem. 20 es el marcador ms sensible; fluio en ductus venoso anma-
lo; retraso o ausencia de osificacin del hueso nasal o regurgitacn tricuspdea
1.2.3. CRIBADO COMBINADO:
o Consiste en combinar el cribado bioqumico (PAPPA y BHCG ) con el ecoqrfico (TN) Yy la edad materna.

1.3. TCNICAS INVASIVAS:

o Indicaciones: Obtencin de carotipo fetal (por cribado combinada del primer trimestre positvo para alto riesgo), riesgo de
enfermedad ligada al sexo o metabolopata, infecciones o isoinmunizacn Rh.
o Amniocentesis:
- Precoz (15-17 sem): para cariotipo y confirmacin de alteracin de AFP (AFP y acetilcolinesterasa en lquido amniti-
co).
- Intermedia: Bb. en LA en isoinmunizacin Rh (curvas de Liley)
- Tarda: madurez pulmonar (Clemens +, ndice L/S>2 y fosfatidilglicerol en diabticos)
e Biopsia corial: abdominal o transcervical. Ms precoz (8-12 sem) y rapido (resultado 48 horas). Permite estudio de DNA (en-
fermedades genticas).
o Funiculocentesis: til corno diagnstico (infeccin intrautero, alteracin hematolgica) y teraputica (transfusiones). A partir de
la semana 18-20.

1.4. TCNICA NO INVASIVA: ECOGRAFA

o En el 'l trimestre: diagnstico de certeza de gestacin y su patologa (ectpico, mola), malformaciones precoces, dotacin
exgcta de la gestacin (longitud craneocaudal CRL) y dx. de gestacin gemelar y su cigosidad.
o En el 2 trimestre: diagnstico del 70% de las malformaciones. Tras dx se debe hacer: ecocardio fetal y cariotipo. Las mal-
formaciones ms frecuentes son las cardiacas, que tambien son las ms araves y las mas difciles de diagnosticar.
En el 3 trimestre: control del bienestar fetal (ILA), crecimiento (CIR II) y patologa placentaria.
a DOPPLER: en malformaciones cardiacas e hipoxia fetal crnica ( util en CIR tipo ll, HTA y conectivopatas).

2.PREVENCIN DE DEFECTOS CONGNITOS

- Ac. flico preconcepcional y durante el primer trimestre, sobre todo en pacientes de riesgo (hiio previo afecto o algn proge-
nitor afecto), para prevenir DTN.

3. CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

o El control del bienestar fetal tiene como finalidad identificar fetos con riesgo de hipoxia fetal.
o TIPOS DE HIPOXIA FETAL:
- Hipoxia fetal aquda: en la que se produce acidosis respiratoria (lOZy l C02), se diagnostica mediante amnioscopia
(presencia de meconio), pHmetra y cardiotocografa, y el tratamiento consiste en decbito lateral materno, supresin
de la actividad uterina (suspender oxitocina y administrar ritodrine) y correcin de la posible hipotensin materna.
- Hipoxia fetal crnica: en la que se produce acidosis metablica (lr HCOq) por qluclsis anaerobia, retencin de cido
lctico, etc. se asocia a oliaoamnios, retraso del crecimiento tipo ll y alteracin de indicadores bioqumicos (estriol, lact-
geno placentario y spi).
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.1. CONTROL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO:

o REGISTRO DE MOVIMIENTOS FETALES: la prueba se considera no satisfactoria si la madre percibe menos de tres movi-
mientos por hora, durante dos horas consecutivas.
o TEST NO ESTRESANTE (TNE): monitorizacin de la FCF en ausencia de actividad uterina regular. Se dice que un feto tiene
bienestar o Patrn reactivo cuando presenta en 30 min. de TNS: lnea de base entre 120-160 L/M, variabilidad mayor de 5 y
menor de 25 L/M, dos o mas ascensos transitorios, no deceleraciones y mas de 5 movimientos fetales
- Frecuencia cardiaca basal: normal (IZO-IOL/m), bradicardia (<T20), taquicardia (>160).
- Variabilidad: que son las oscilaciones que aparecen sobre la frecuencia basal a largo plazo (amplitud) y a corto plazo
(frecuencia). Fisiolgica: ritmo ondulatorio normal (IO-25L/m) o baio (5-IOL/m). Patolgica: sinusoidal, saltatorio
(>25L/m) y silente (<5L/m).
- Aceleraciones: que son ascensos transitorios no patolgicos de la FCF de mas de I5 latidos y I5 segundos y gue por lo
general son debidas a movimientos fetales.
- Deceleraciones: DIP l o precoz (coinciden con la contraccin uterina, son fisiolgicas y se deben a la compresin de la
cabeza fetal; s aparecen debe esperarse la evolucin normal del parto), DIP II o tardo (descenso rapido y ascenso lento,
con decalage respecto a la contraccin, son patolgicos) y DIP Ill o variable (de morfologa variable, no se relacionan
con la contraccin y son secundarias a compresin del cordn umbilical).
o POSE (PRUEBA CON ESTRES): cardiotocografa tras estimulo uterino con oxitocina. Se realiza cuando el TNS es no reactivo o
dudoso anteparto. Es positiva s aparecen dips || o dips lll profundos en mas del 30% de las contracciones y en ese caso se
debe finalizar la gestacin por la via ms rapida. Contraindicada en: PP, DPP, amenaza de parto prematuro y cicatrices ute-
rInas.
. PERFIL BIOFSICO:
- Valora parametros ecogrficos (volumen de LA) y reactividad fetal mediante cardiotogografa.
o AMNIOSCOPIA: consiste en la observacin de las caractersticas del lquido amnitico a travs de las membranas ovulares.
Precisa dilatacin cervical. Normal s transparente y esteril; verde con meconio (hipoxia aguda); amarillo si isoinmunizacin y
roio si hemorragico.
o DOPPLER: consiste en el estudio de la onda de velocidad de fluio (OVF), mediante una serie de ndices. Solo indicado en po-
blacin de riesgo (CIR, preeclampsia, isoinmunizacin Rh, transfusin feto-fetal y malformaciones fetales).
- Hallazgos patolgicos en hipoxia fetal: disminucin, ausencia o reversin del fluio diastlica en arteria umbilical (40-
50% de mortalidad fetal cuando aparece) y aorta fetal (predice la muerte fetal en 24 h), tluio pulsatil en la vena umbilical,
reversin del fluio en ductus venoso (curva trifsico), disminucin de la resistencia o aumento del fluio diastlica en cir-
culacin cerebral (redistribucin).
- Cribaclo precoz (semana 24) en gestantes de riesgo de preeclampsia y/o CIR: incisura protodiastolca o nocht en art.
uteroplacentarias.
- Cribaclo en malformados y aneuploides: ausencia de una de las arterias umbilicales y ausencia o reversin del fluio del
ductus venoso

3.2. CONTROL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO:

. Intraparto: microtoma de sangre fetal (PHmetra) ante sospeha de hipoxia fetal aguda (cardiotocografa patolgica). Es la
prueba mcIs fiable para el diaanstico de acidosis fetal. Patolgica por debaio de 720 > tras 2 comprobaciones se reco-
mienda extraccin fetal por Ia va mas rpda.

s
L_)

5
5
(esse
MIR w
IV. PATOLOGA OBSTTRICA

Patologa obsttrica
Nmero de preguntas del captulo en el MIR

55 5

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9'l 92 93 94 95f95 9f 96 97f97 98f 98 99f 99 OOtO0.01.02.03.04.05.06.07.08.09.10. 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Hemorragias del
3]
ltrimestre

Hemorragas del 3
21
trimestre

Estados hipertensivos del

22
embarazo

Retraso del crecimiento

7
intrauterino -

Gestacin m lti ple

Rotura prematu ra de
m em bran as

Imprescindible
Este es un captulo muy preguntado en el examen MIR. Las hemorragias del primer trimestre es Io ms preguntado de este captulo.
Tambin actualmente son frecuentes las preguntas sobre los estados hipertensvos de la gestacin.

DEBES RE RDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

EI sndrome antitosfolgido, primario o asociado a LES, se relaciona con abortos de repeticin. (3MIR)
o La laparoscopa permite Ia visin directa de la gestacin ectoica confirmando el diaansco v adems, permite el abordaie quirr-
ac. (3MIR)
o Actualmente la ecografa es el elemento esencial para el diagnstico del embarazo extrauterino. Se puede sospechar ante ausencia
de gestacin intratero y BHCG superior a 1000-1500 Ul, o en exploraciones ecogrficas seriadas cada 2-3 das sin gestacin in-
tratero unto a niveles de bHCG en meseta o ascenso lento. (2MIR)
o La localizacin ms frecuente del embarazo ectpco es en la trompa uterina (95%): la localizacin ms frecuente es la porcin
ampular. (2MIR)
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

- Mola Completa: hiperplasia completa del trofoblasto. Ausencia de embrin, amnios y cIe vascularizacin Vellositaria. (2MIR)
Clnica de Ia mola completa: Hemorragia del primer trimestre, tero blando, mayor de lo que corresponde por amenorrea y ausen-
cia de movimientos fetales. (2MIR)
EI seguimiento tras la evacuacin de una mola se realizar mediante Ia determinacin seriada de gonadotropinas.I2M|RI
EI DPPNI se caracteriza por dolor brusco, continuo por Ia hipertona uterina (4MIR), hemorragia externa moderada de sangre oscu-
ra o ausente (20%) (2MIR), feto muerto o con sufrimiento importante, signos de toxemia, al final shock.
La abruptio placentae (DPPNI) es la causo ms frecuente de coagulopata de consumo en Ia gestacin. (3MIR)
La rotura de vasa previa consiste en sanqrado vaainal coincidiendo con la rotura de Ia bolsa y sufrimiento fetal agudo secundario a
Ia anemia fetal. (3MIR)
Clnica de la placenta previo: hemorragia de tercer trimestre, episdica, progresiva, espontnea, indolora, de sangre roia. (2MIR)
Criterios de qravedad de la preeclampsia: TA sistlica 2. IO mmHg y/o TA diastlica HO mmHg en dos determinaciones sepa-
radas horas, estando Ia paciente en reposo en cama (2MIR). Proteinuria 2 2 gramos en orina de 24 horas. (MIR).OIiguria S 500
ml en 24 horas. Creatinina srica > I ,2 mg/dl. (MIR). Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, es-
cotomas, visin borrosa, amaurosis) (2 MIR).
Edema de pulmn o cianosisDoIor epigstrico o en hipocondrio derecho(Ms en Sd HELLP) por edema y estiramiento de la capsula
de Glisson, incluso en casos graves rotura heptica.AIteracin de las pruebas funcionales hepticas. (2MIR)
Tratamiento anticonvulsivante de la eclampsa: Sulfato de magnesio. (2MIR)
Profilaxis de la Isoinmunizacion Rh en muieres RH- con test de Coobs indirecto neqatvo: administracin de globulina anti-D tras un
aborto provocado o espontneo, embarazo extrauterino o molar o metrorragio (5MIR).
Siempre que se realice una exploracin con riesgo de hemorragia transplacentaria (2MIR) (amniocentesis, biopsia corial, funiculo-
centess, versin ceflico externa...).En la semana 28 de gestacin (3MIR), si el padre es
Rh D o desconocido .En las primeras 72 horas tras un porto, en muieres Rh negativas (Coombs indirecto negativo) que hayan teni-
clo un feto Rh positivo (4MIR).
Diagnstico de sensibilidad materna (Isoinmunizacin RH): mediante Ia determinacin de anticuerpos eritocitarios irregulares (
de Coombs indirecto). (3MIR)
Complicacn caracterstica de las aestaciones qemelares monocoriales: Sndrome de transfusin feto-fetal debido o Ia presencia de
anastomosis arteria-vena no balanceadas. (2MIR)

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

'
Epidemiolog. Clnica .- Diagnstico Complicac. Tratamiento
Aborto 1/10 Hemorragia exploracin Anemia Etiolgico
dolor abdominal ecografa Infeccin AA: reposo
dilatacin cervical HCG AI: Iegrado
AD: Misoprostol
Mola 1/1500-2000 HCG' Hiperemesis -Legrado por aspira-
-M. Hidtica Hemorragia, AP Toxemia precoz cin.
dolor abdominal, tero > amenorrea Quistes tecalute. -Histerectoma si
emesis Eco (imagen en ne- >40 aos e hiios
- M. Invasora vado) - Quimioterapia si
alto riesgo.
Ectpico 1/200 Asintomtico Masa anexial Rotura y Quirrgico
98% ampular tub- Hemorragia escasa BHCG en meseta hemoperitoneo (salpngostomia/
rico tras 7 s. amenorrea y Eco: tero vaco salpinguectomia)
En aumento dolor abdominal Laparoscopia
Metotrexate

Epidemiol. Clnica Pronostico Fetal g Ptco Diagnstico Tto

Materno
P Previa La ms frc. Hemorragia Bueno Bueno, segn Clnica PP oclusiva:
(1/200) indolora, sangre hemorragia Ecografa Cesrea
roia, episdica PP no oclusiva:
depende del san-
grado
DPPNI 1/ 1000 H.escosa de Malo, Malo, sin rela- Clnica Cesrea urgente,
sangre oscura, feto muerto en cin con hemo- Ecografa salvo feto muerto y
hipertonia, 50-70% rragia externa, madre estable
Toxemia (50%) CID
Rotura Relacion con Hemorragia Feto muerto Histerorrata y a Antecedentes Laparotoma ur-
uterina cicatriz interna, dolor 30% veces Bradicarda fetal gente
uterina. intraparto y bra- histerectoma Palpacin de partes
dicardia fetal fetales
Rotura vaso Insercin vela- Hemorragia Feto muerto 50- Buena Amniorrexis san- Cesrea Urgente
previa mentosa coincidiendo con 75% guinolenta con
Placenta succen rotura del am- bradicardia fetal
turiata nios
S
g


a:
O

6%!
w
.m
IV. PATOLOGA OBSTTRICA

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PREECLAMPSIA SEVERA (*)

(Se considerara grave si uno o mas de los siguientes criterios se encuentra presente)

TA sistlica 2. 160 mmHg y/o TA diastlica .2 I 'IO mmHg en dos determinaciones separadas horas, estando la paciente
en reposo en cama.(2M|R)
0 Proteinuria 2 2 gramos en orina de 24 horas. (MIR)
Oliguria s 500 mI en 24 horas.
Creatinina srica >l,2 mg/dl. (MIR)

0 Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visin borrosa, amaurosis). (2 MIR).

Edema de pulmn o cianoss. (MIR)

Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.(MlR)(ms en Sd HELLP MIR) por edema y estiramiento de la capsula de Glisson,
incluso en casos graves rotura heptica (MIR)
0 Alteracin de las pruebas funcionales hepticas. (2MIR)
.

Mi
DH-bm

o Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia (<IO0.000 mms), CID, hemlisis, asociado o no a desprendimiento prematu-
ro de placenta (MIR).
0 Afectacin placentaria con manifestaciones fetales (CIR)

No se debe buscar de manera estricta la diferenciacin de preeclampsia leve de grave, puesto que la enfermedad leve puede progresar
rapidamente o enfermedad grave.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS:

o Clasificacin de los fetos con baio peso para la edad gestacional.
A CIR:
Fetos con un crecimiento intrauterino restringido, suponen el 10-15%. Son fetos pequeos con insuficiencia placentaria. Aproxima-
damente el 50% se asocian a preeclampsia pues los procesos fsiopatolgicos son comunes para ambas patologas. Son fetos con
PFE inferior al percentil 3 o fetos con PFE inferior al percentil IO y con Doppler anmalo en la arteria umbilical.
B.- PEG CONSTITUCIONAL
Son fetos normales, pequeos para la edad gestacional. Suponen el 80-85%. Presentan un Doppler de la arteria umbilical normal
y una velocidad de crecimiento normal.
c.- PEG ANMALO:
Son fetos p e'q ueos anormales, su p onen el 540%. Son fetos pequeos por una condicin patol g ica extrnseca a Ia p Iacenta.

I. Hemorra-ias del primer trimestre
I.I . Aborto
D. CLASIFICACIN:
La amenaza d aborto y el aborto son las formas ms
frecuentes de hemorragia del primer trimestre
A. CONCEPTO
Interrupcin de la gestacin antes de que el feto sea viable (20-
22 semana de gestacin o peso fetal menor o igual a 500 gr).
B. FRECUENCIA
EI aborto espontneo clnico se produce en el 10-20% de los
embarazos.
La mayora son greclnicos y por Io general acontecen antes de
Ia 12 semana.
El riesgo de aborto aumenta con Ia edad materna.
C. ETIOLOGA:
OCAUSAS EMBRIONARIAS:
Los defectos congnitos, con o sin anomalas cromos-
micas {trisomas, monosomas y poliploidas) son la
causa mas frecuente de aborto en la poblacin general
espaola (MIR).
OCAUSAS MATERNAS:
Ilntecciosas: Ies (abortos tardas o muerte fetal intra-
tero), toxoplasmosis, brucelosis, micoplasma, cla-
midia, herpes genital...
IHormonaIes: insuficiencia Itea, hipo o hipertiroidismo
y diabetes mellitus.
-Co|agenosis: Solr. antifosfolpido, primario o asociado
a LES, relacionado con aborto de repeticin (3MIR).
' Enf. crnicas: TBC avanzada y carcinomatosis.
'AIteraciones genitales: insuficiencia stmico-cervical
(aborto tarclio de repeticin, incloloro) (MIR) y otras
alteraciones uterinas (sinequias, tabiques o miomas
submucosos).
. DIAGNSTICO:
r gla), repetir ecografa en 7 das. Si a los siete das no han
guia Intensivo MIR Asturias 2003
Insuficiencia cervical y cerclaie
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
AMBIENTALES:
- Deficiencias vitaminicas (acido flico)
- Exposicin a teratgenos (metotrexate, alcohol...)
- Sustancias que provocan contracciones uterinas o
modificaciones cervicales como: ergticos y prosta-
glandinas (misoprostol MIR, PGEI y PGFOLZ).
0.1. CRONOLOGICA:
Aborto preimplatacin o aborto preclnico (slo bHCG
positiva)
Aborto precoz o del I trimestre.
Aborto tardo o del 2 trimestre.
0.2. CLNICA:
Amenaza de aborto: hemorragia y contracciones mas
o menos intensas, con cuello uterino cerrado (MIR) y
embrin vivo. Ocurre en el 20% de las gestaciones, de
ellas slo Ia mitad abortarn.
La amenaza de aborto en el primer trimestre se asocia
a un aumento de riesgo sognificativo de hemorraga
anteparto, de RPM, CIR y recin nacidos cIe baio peso.
Aborto en curso, inminente o inevitable: hemorragia
+ dolor + dilatacin cervical (MIR).
.MIJ;
(um Intensivo Mm Aluminum
La diferencia entre amenaza de aborto y aborto
inevitable es la dilatacin cervical
Aborto consumado: progresin del aborto con expul-
sin del huevo (completo: grosor de lnea media uteri-
na I5mm o incompleto: grosor de lnea media uteri-
na 215mm). EI incompleto precisa Iegrado, el com-
pleto no.
Aborto de repeticin: al menos dos abortos consecuti
vos o mas de dos alternos, (excluyendo Ia gestacin
extrauterina, el embarazo molar y las gestaciones bio-
qumicas). Algunos autores utilizan variaciones de esta
definicin.
Aborto diferido: es todo aquel aborto, en el que
habindose comprobado la muerte del embrin, no se
produce su expulsin. La ecografia es definitiva, tam-
bin puede haber ausencia de sntomas de embarazo,
tero menor que amenorrea, cada del nivel de HCG.
En algn caso, sobre todo del segundo trimestre, se
puede producir una coagulacin intravascular disemi-
nada (MIR).
EJ . OBLIGADO:
Tacto bimanual para determinar eI estado del cuello (cerra-
do y abierto), Ia altura uterina y la concordancia con Ia
amenorrea.
Ecografa para determinar Ia viabilidad fetal y descartar
otras causas de hemorragia. Ante dudas diagnsticas (muie-
res con ciclos irregulares o que desconozcan su ltima re-
<
ocurrido cambios evolutivos significativos se podra estable-
U
. t
CZ
cer con certeza el tallo gestacronal precoz. Este eventual re- H
traso en el diagnstico no aumenta el riesgo de infeccin. CD
O
IV. PATOLOGA OBSTTRICA

Los signos ecogrficos que permiten de forma inequvoca esta-
blecer el diagnstico de aborto diferido son:
l. Ausencia de actividad cardaca en un embrin con Ion-
gitud cefalo-caudal (LCC) 5mm. (MIR)
2. Saco gestacional con un dimetro medio 220mm sin
evidencia de polo embrionario ni soco vitelino en su in-
terior.
cisa). Son contraindicaciones para el uso del misoprostol
el asma severo o el glaucomalos efectos secundarios
del Misoprostol incluyen nauseas, vmitos y diarrea,
siendo menos frecuente en la administracin vaginal.
En todos las muieres que se someten a un tratamiento
farmacolgico es importante confirmar en la visita de
seguimiento que el aborto ha sido completo (grosor de
lnea media uterina 15mm)

G. COMPLlCAClONES:
O Hemorragia por persistencia de restos ovulares, atona
uterina o coagulopata.
o Infeccin:
- Etiologa polimicrobiana. Ms frecuente con Do mani-
pulacin.
- Clnica: fiebre, dolor suprapbico y anexial, expulsin de
restos malolientes.
- Tratamiento precoz con antibiticos, y legrodo si existe
retencin de restos.
- Complicaciones: shock sptico, fallo renal, CID...

Fiebre

E.2. OPCIONAL:
Descenso de los niveles de HCG.
Dolor suprapbico
F. TRATAMlENTO: y anexial

Del agente causal: cerclaie cervical en el caso de incompe-

tencia entre la semana 12 y t de gestacin, miomectoma Expulsin de
restos malolientes
o antibioterapia.
Amenaza de aborto: ningn tratamiento ha demostrado
verdadera eficacia. Se suele recomendar reposo relativo y
abstinencia sexua|.No se ha demostrado que los progest-
genos ni los uteroinhibidores tengan ninguna utilidad.
Aborto diferido:
- Tratamiento Quirrgico: actualmente slo indicado 4
cuando: Endometritis
l . Hemorragia intensa y persistente.
2 Evidencia de teiidos retenidos infectados. o Perforacin en el le rado:
3. Contraindicacin para el tratamiento mdico.
4 Sospecha de enfermedad trofoblstica gestacio-
nal.
5. Preferencia de la muier de esta opcin.

La evacuacin quirrgica del tero debe realizarse

usando legrado por aspiracin salvo en gestaciones
menores de 7 semanas por la posibilidad de fracaso.

OC-Iolnn-w llll Amzm:

, RECORDEMOS
TODAS LAS GESTANTES RH NEGATIVAS QUE NO ESTN SENSIBILIZADAS Y
QUE HAYAN TENIDO UN ABORTO ESPONTNEO, COMPLETO o INCOMFLE-
TO, POR MTODOS MDICOS o QUIRRGICOS, DEBEN RECIBIR PROFILAXIS
DE LA ISOlNMUNIZACIN RH.

1.2. Enfermedad trofoblstica de la

gestacin
A. CONCEPTO:
Cmso Intensivo MIR Asmrias2003
Legrado de aborto diferido I. Mola hidatdica
Hiperplasia del trofoblasto con degeneracin hidrpica de las
- Tratamiento mdico: de eleccin actualemente. Para di- vellosidades coroles (MIR).
cho fin se emplea fundamentalmente el Misoprostol o Tipos:
- Completa: forma mas frecuente de presentacin Ausen-
(anlogo sinttico de la PGET) a dosis de 800 ug va va-
ginal (repitiendo la misma dosis a las 24 horas si se pre- cia de embrin, amnios y de vascularizacin vellositario
(2MIR).
gm.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

- Parcial: degeneracin M a expensas sobre todo del Microscgicamente: degeneracin hidrpica de todas las
sincitiotrofoblasto y embrin que muere en general pre vellosidades y estroma con ausencia de la vascularizacin
cozmente, en primer trimestre. En el teiido puede haber vellositaria (2MIR). An se observa la estructura diferenciada
presencia de hematias fetales nucleados. Tiene meior de las vellosidades.
pronstico que la mola completa. -Clnica y exploracion:
II. Neoplasa trofoblstica gestacional o enfermedad trofobsti- o Hemorragia del primer trimestre (2MIR) (90-lOO% de los
ca persistente lETPI: casos].
Se clasifica en: tero blando, mayor de lo que corresponde por amenorrea
Mola invasora: hiperplasia muy acusada del trofoblasto que (30-40%) (2MIR).
infiltra el miometrio (MIR). Puede regresar o metastatizar. Ausencia de movimientos fetales (MIR). Puede existir embrin
Coriocarcinoma: carcinoma de origen trofoblstico, con en la mola parcial, pero muere antes cle llegar a periodo fe-
proliferacin del cito y sincitiotrofoblasto, en ausencia de ve- tal.
llosidades coriales (MIR), secundario a una mola hidatdica, Sntomas debidos al aumento exagerado de HCG:
a un embarazo ectpico o a un feto muerto. - hiperemesis (MIR),
Tumor trofoblstico en el sitio de la placenta. Predomnio - toxemia precoz (antes de la 24 semana),
de clulas del citotrofoblasto y en la tincin inmunohisto- - hipertiroidismo (7% de los casos) por similitud de la
qumica se advierten muchas clulas prolactingenas y po- HCG y TSH,
cas productoras de gonadotropina. Aqu los niveles de HCG - y quistes teca-lutei'nicos (15-30%) que no precisan tra-
pueden ser normales. tamiento, ya que desaparecen espontneamente tras el
legrado (MIR).
B. MOLA HIDATDICA: -Diagnstico:
-Epidemiologa y factores d_e riesgo: 1%0 gestaciones en nues- o HCG ms elevada de lo esperado para una gestacin nor-
tro medio y 1% en Asia. mal (MIR) (> 100.000 mUl).
Edad materna: mayor riesgo en menores de 15 o mayores La anatoma patolgica es la forma de diagnstico definiti-
de 40 aos. va: degeneracin hidrpica del trofoblasto.
Antecedentes obsttricos: gemelares, mola previa... Ecografa: imagen en nevada en mola completa, aborto
Raza: chinas, filipinas. diferido con hipertrofia placentaria en mola parcial o quistes
Factores socio-econmicos, deficiencia de vitamina A. ovricos.
Factores genticos o inmunolgicos. Pruebas hepticas o placa de trax alterados en enferme-
-Patogenia: dad a distancia.
0 Mola comgleta: fecundacin de un vulo vacio o inerte por -Tratamiento:
un espermatozoide 23X (duplicndose el material gen- Legrado por aspiracinfMlRl es el mtodo de eleccin para
tico) o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX la evacuacin uterina. A veces se precisan varios, con riesgo
(ambos cromosomas X son de origen paterno). de Asherman.
0 Mola parcial: fecundacin de un vulo normal por dos es- Microcesrea o histerotoma en casos graves (teros muy
permatozoides o por uno anormal con dotacin diploi- grandes).
de: son triploidas (69XXX o 9XXY).Tienen cromosomas Histerectoma sin anexectoma con mola in situ en muieres de
paternos y maternos. alto riesgo, mayores de 40 aos o entre 35-40 aos con la
descendencia deseada completa o patologa uterina aso-
Huevo vacio
46 XX ciada (MIR).
Los quistes teca-lutei'nicos del ovario no deben extirparse,
pues regresan espontneamente al descender la HCG
> 46 XX (MIR).
En el 80% de los casos, la enfermedad regresa despus de
23 X .
Solo haber evacuado el tero. Los niveles de HCG descienden
46 XX
cromosomas
rpidamente. Cuando estos niveles no baian o permanecen
paternos
elevados debe diagnosticarse una enfermedad trofoblstica
persistente y la terapia se debe llevar a cabo.
- Seguimiento:
69XXY
El seauimiento se realizar de la siauiente forma:
Clula triploide 69 XXY 0 Radiografa de trax en el momento de la evacua-
con carga paterno extra
cin para descartar afectacin extrauterina.

Dspermia Diandrio
69XXY Examen plvico y ecogrfico seriado.
Determinaciones seriadas de gonadotropinas (2Ml R):
primero semanales, hasta que el ttulo sea inferior a
Patogenia de la enfermedad molar 5 U/ml durante 3 determinaciones consecutivas, y
luego mensual durante seis meses y bimensual du-
; Q lg MOLA COMPLETA: rante otros seis meses.
Macroscpicamente: masa desorganizada de vesculas Se recomienda evitar el embarazo durante un ao
rellenas de lquido claro ("imagen en racimo de uvas). con la toma de anticonceptivos orales.
Se define como curacin la ausencia completa de evidencia
clnica y analtica de enfermedad durante cinco aos.

timnwm
Aspecto en racimo de uvas en mola completa

8141411
IV. PATOLOGA OBSTTRICA

Sospecha clnica de embarazo molar

l
HCG + exploracin ecogrca

l
Anormal
l
Normal

7 Evacuacin Repetir en 2 semanas

si persiste sospecha
l l
Edad > 40 aos Edad < 40 aos
No deseos reproductivos S deseos reproductivos

1
Histerectoma
l
Legrado por aspiracin

Seguimiento durante i ao con HCG

C.ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE/NEOPLASIA

TROFOBLASTlCA GESTAClONAL: RECORDEMOS
/
o ETIOLOGIA:
Puede ser secundaria a una mola hidatidiforme en el 60%
de los casos, precedida del aborto en el 30% y siguiendo Cll MOLA COMPLETA MOLA PARClAL
embarazo o ectpico en el 10% Diplode Triploicla
. DIAGNSTICO (46 xx paterno) (69 xxx o 9XXY
o Si despus del tratamiento de la mola, los niveles de materno y paterno)
HCG permanecen elevados, o descienden y vuelven a Hiperplasia total Hiperplasia tocal
elevarse otra vez, debemos sospechar ETP. No es preci
so confirmacin histolgico ni radiolgica.
o En esta circunstancia es preciso descartar ETG metast-
s_icg mediante Rx trax o TAC torcico, RNM o TAC ce-
rebral, examen clnico con especial atencin a Ia vagina
o si fuera preciso PET. Las metstasis ms frecuentes
son en pulmn y despus en vagina, cerebro e hgado.
o En base al resultado de los estudios de extensin, se es-
tablece el estadaie clnico:
Estadio l: tumor trotoblstico gestacional limi-
tado al cuerpo uterino.
Estadio II: tumor que se extiende a los aneios o
Ausencia de embrin Posible embrin y hemates
a la vagina.
Estada lll: extensin a pulmones. fetales nucleados
Estadio IV: todos las metstasis de otros luga- Presentacin tpica de enfer- Presentacin como
res. medad molar aborto diferido
- CLNICA: tero grande Menor de lo esperado
Hemorragia persistente y/o dolor (plvico, heptico, torcico) Quistes tecalutenicos Raros
por posibles metstasis cerebrales, hepticas o pulmonares.
Complicaciones mdicas Raras
. CLASIFlCACION DE ETP METASTSICA:
ETP i 320/o 50/o
im riesgo:
- HCG > 100.000 mU/ml.
- Edad materna superior a 40 aos.
- Sntomas presentes desde hace ms de 4 meses. l .3. Embarazo ectpico
- Fallo en la quimioterapia previa.
- Antecedentes de embarazo a trmino. A. CONCEPTO:
- Metstasis cerebrales o hepticas. Embarazo ectpico es aquel en el que la nidacin se produce
fuera de Ia cavidad endometrial.
B_a'@ riesgo: no presenta ningn factor de riesgo.
Cuando coincide un embarazo ectpico con otro intrauterino se
- TRATAMIENTO:
- ETP no metastsica: monoquimioterapia_(metotrexate + denomina gestacin heterotpica.
tolnico o actinomicina D) con o sin histerectoma.
- ETP metastsica: B. EPIDEMIOLOGA:
En aumento actualmente por el uso de dispositivos intrauterinos
Baio riesgo: monoquimioterapia_(metotrexate + folnico o (aumento relativo por disminuir radicalmente los intrauterinos),
actinomicna D) con o sin histerectoma. enfermedad inflamatoria plvica tratada, edad retrasado de
OAlto riesgo: quimioterapia combinada. El rgimen EMA-CO maternidad, tcnicas de reproduccin asistida y ciruga correcto-
(etopxido, melotrexate, actinomicina, ciclotostamida y vin- ra. Lo incidencia en nuestro medio es 1/200 gestaciones.
cristina), consigue tasas de supervivencia del 80-100%.
c. LOCALIZACIN:
o En la trompo uterina (95%): Ia localizacin ms frecuente es
la porcin ampular (2MIR).

6?

M

o Otras localizaciones: cervical, abdominal, ovrica...
gl:
Mmmm-mm! A..- m:
Embarazo tubrico ampular (dcha) y distintas localizaciones de embarazo
ectpico (izda)
D. ETIOPATOGENIA:
c Factores tubricos: infecciones, ciruga (ligadura tubrica,
embarazo ectpico previo tratado, peritonitis...), DIU, en-
dometriosis, tabaco y congnitos asociados a dietilestilbes-
trol. (MIR)
o Factores hormonales: los gestgenos alteran la motilidad
tubrica. (MIR).
o Factores ovulares: anomalas genticas.
E. ANATOMA PATOLGICA:
o Trompa: reaccin decidual imperfecta, las vellosidades que
penetran en la pared ocasionan a veces su ruptura.
Endometrio: transformacin decidual (fenmeno de Arias-
Stella) secundaria a la accin de la progesterona (MIR).
F. EVOLUCIN:
Es posible la reabsorcin espontnea.
. - lndicado en EE ampular no accidentado en pacientes con
ECTPICO TUBRICO (95%);
- Ampular: crecimiento durante algunas semanas (unas 7
semanas de amenorrea) y posteriormente aborto tubri-
co.
stmico: ruptura precoz, causando abdomen agudo y
shock.
- Fmbrico: embarazo abdominal secundario.
- Intersticialz ruptura ms tarda, con gran sangrado.
o ECTPICO HETEROTPICO: mas frecuente en reproduc-
cin asistida, difcil de diagnosticar.
o E. ABDOMINAL: es posible que llegue a trmino, pero ms
frecuentemente se calcifica.
e. CLNICA:
Vara segn Ia localizacin y evolucin. Suele presentarse como
metrorragia escasa y de sangre oscura, tras amenorrea de 7-lO
semanas (2MIR) y dolor abdominal sordo, lateralzado.
o Asintomtico: hasta en el 50% (MIR) de los casos, por reab-
sorcin espontnea.
o Aborto tubrco: se manifiesta por dolor agudo en fosa ila-
ca +/- metrorragia.
o Rotura stmica: dolor en pualada con hipotensin, palidez y
shock (MIR) por hemoperitoneo.
H. DIAGNOSTICO:
El obietivo es diagnosticar el embarazo ectpico antes de su fase
de accidente. Se basar en dos puntos esenciales: determinar la
existencia de embarazo (bHCG) y la ausencia de nidacin eut-
pica (ecografa vaginal) (MIR).
a) EXPLORACIN:
EI caracter evolutivo del proceso hace que Ia exploracin sea
muy variable. El 90% de las pacientes tiene sensibilidad ab-
dominal y el 70% signo de rebote. Los signos ms sugeren-
tes son: masa anexial dolorosa (MIR), dolor en Douglas y do-
lor a la movilizacin anexial, con tero de tamao normal.
b) BHCG:
Una curva ascendente, sobre todo si el ascenso es lento o se
mantiene en meseta, en ausencia de saco intrauterino sugiere
un embarazo ectpico (MIR). Se recomiendan determinacio-
en?
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
nes cada 48 horas, en casos dudosos (MIR).
c) CULDOCENTESIS:
Aspiracin del fondo de saco de Douglas (MIR) para obtener
sangre (hemoperitoneo) en ectpicos accidentados. Es una
tcnica en Idesuso.
d) ECOGRAFIA ENDOVAGINAL:
Actualmente es el elemento esencial para el diagnstico del
EE. Se puede sospechar ante ausencia de gestacin intratero
y BHCG superior a 10004500 Ul (2MIR), o en exploraciones
ecogrticas seriadas cada 2-3 das sin gestacin intratero
iunto a niveles de bHCG en meseta o ascenso lento (MIR).
Algunas veces es posible confirmar ecogrficamente el dia-
gnstico visualizando el embrin ectpico, aunque lo normal
es observar masa anexial heterogenea.
Los meiores predictores de ruptura tubrica son el lquido Ii
bre intraperitoneal en ecografa y las cifras baas de hemo-
globina.
e) LAPAROSCOPIA:
Permite la visin directa confirmando el diagnstico y
adems, permite el abordaje quirrgico (3MIR).
l. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Cualquier causa de abdomen agudo y de hemorragia del primer
trimestre.
J. TRATAMIENTO:
a) CONDUCTA EXPECTANTE:
Es poco eficaz, slo en unidadades de reproduccin.
b) QUIRRGICO: la ciruga va laparoscopica es la primera
opcin teraputica cuando se opta por el tratamiento quirr-
gico (MIR).
Algunos EE no tubricos necesitan una histerectoma como
tratamiento.
EI EE abdominal a trmino precisa laparotoma con conser-
vacin de la placenta in situ esperando su reabsorcin es
pontanea.
0 mm W;
deseo de fertilidad.
- Incisin en el borde antimesentrico tubrico (salpingos-
toma) y extraccin del saco.
o Cirugia radical:
- Extirpacin de la trompa afectada (salpnguectoma).
- Indcada en EE accidentado, no deseo de fertilidad o lapa-
roscopia dificultosa. En pacientes con rotura tubrica con
hemoperitoneo masivo, la meior opcin es salpinguectoma
por laparotoma.
l
Ohm Inmlm um adams
Salpinguectoma laparoscpica
c) MDICO:
Administracin de metotrexate (i.m. o directo en trompa) con
control hematolgico estricto y determinaciones seriadas de
BHCG. Actualmente la pauta mas utilizada es Ia dosis nica i.m.
(SOmQ/m2 de superficie), sin ac. flico asociado. Sera el trata
miento actual de eleccin se se cumplen los criterios de inclu-
sin.
Criterios de inclusin:
o Muier sana, mw y que ofrece
garantas de que cumplir el tratamiento.
- No signos de rotura del embarazo ectpico.
o Dimetro no superior del huevo a 4 cms.
o B-HCG inferior a 5000-10000 mUl/ml.
o La presencia de latido cardaco embrionario o de lquido
libre en pelvis no contrandcan por s solos la terapia
IV. PATOLOGIA OBSTTRICA
mdica con Metrotexate pero lo hace ms desaconseiable.
o Consentimiento informado.
o Evitar embarazo en los tres prximos meses al tratamien-
to para evitar efectos teratgenos.
Son contraindicaciones absolutas: rotura tubrica, inestabilidad
hemodinmica, insuficiencia heptica o renal y anemia, leuco-
penia o trombopenia.
Un 5% de las pacientes tratadas medicamente precisaran ciruga
ulterior, por fracaso de la terapia.
Seguimiento: fundamentalmente clnico y analtico; se realizara
ecografa slo si existe sospecha de rotura tubarica. Solicitar B-
HCG el 4, 7, 14, 21,28 y 35 hasta que su cifra sea <10-20
mUl/ml. Si la cifra entre el dia 4 y 7 no baia al menos un 15%
de la cifra basal, debe repetirse otra dosis de Metotrexate.
K. PRONOSTICO:
La fertilidad posterior, depende mas de las caractersticas de la
paciente, que de las propias del tratamiento realizado.
MIR 00 (6880): La localizacin mas frecuente del embarazo
ectpico es:
Porcin stmica de la trompa.
Porcin intersticial de la trompa.
Porcin ampular de la trompa.*
El ovario.
PFPN. Porcin intramural.
MIR 00 FAMILIA (6681): Cul de los siguientes frmacos utili-
zables en el tratamiento de Ia lcera pptica, debe administrarse
con precaucin, por su potencial abortivo en las muieres frti-
le_s?:
Hidrxido de Aluminio.
Ranitidina.
Trisilicato de magnesio.
Misoprosto I *
9:15:93!f Omeprazol.
MIR 02 (7406): Una muier en su cuarto mes de embarazo co-
mienza a sangrar y el mdico la detecta un tero ms grande
que el esperado para su edad gestacional. Decida interrumpir el
embarazo y le practica un legrado. El patlogo al examinar la
muestra observa numeroso quistes avasculares con proliferacin
significativa del trofoblasto, no hay feto y no se detecta invasin
del miometrio. Cual sera el dagnstico?:
Mola invasiva.
Mola hidatiforme parcial.
Mola hidatiforme completa.*
Tumor trofoblstico del lecho placentario.
.UPWNT' Coriocarcinoma.
MIR 03 (7669): Cual de los siguientes mtodos diagnsticos es
el esencial para el seguimiento y control de Ia paciente que ha
sido sometida a evacuacin de una mola hidatiforme por va
vagina|32
1 Radiografa de trax.
2 Ecografa con sonda vaginal.
3. Dosificacones de b-HCG en suero.*
4 Determinaciones de CA125 en suero.
5 Determinaciones de estriol en orina
MIR 05 (8186): Una muier de 25 aos consulta por un retraso
menstrual de 3 semanas y metrorraqa escasa desde hace 24
horas. Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la explora-
cin ginecolgica no muestra alteraciones excepto el sangrado
escaso procedente de la cavidad uterina. El test de embarazo es
positivo y la determinacin de beta bCG en plasma es del 600
mUImI. Por ecografa transvaginal se observa un tero normal
con un endometrio homoaneo de aspecto secretor de 12 mm
de espesor. En el ovario derecho hay una formacin que parece
un cuerpo lteo normal No hay lquido libre en la cavidad ab-
dominal. Cual de las siguientes es la indicacin mas correcta?:
_ Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecoarafa y la beta
bCG.*
Reposo absoluto y repetir Ia ecografa a las 2-3 semanas.
Legrado uterino.
Tratamiento con Metotrexato por va sistmica.
Laparoscopia.
1.11?
MIR 06 (8446): Primigesta de 32 aos que acude a urgencias
refiriendo sangrado genital y prueba de ambarazo en farmacia
positiva. Se realiza exploracin ginecolgica y los hallazgos
ecogrficos y analticos sugieren el diagnstico de mola vesicu-
lar. Cual sera el tratamiento de eleccin3:
I. Quimioterapia con Metotrexate.
2. Legrado uterino con legra de Recamier y pinza Winter.
3. Legrado por aspiracin.*
4. Histerectomia simple (conservando ovarios).
5. Histerectoma radical.
Nota: esta contraindicado el legrado por raspado por aumento de riesgo
de embolizacin.
MIR 06 (8444): CucIl de estas circunstancias es irrelevante en
los antecedentes de un paciente que acude al servicio de urgen-
cias de maternidad con sospecha clnica de qestacin ectpica32
Esterilizacin tubrica.
Embarazo ectpico previo.
Portador de DIU.
Primigesta. *
PFWNT Uso de anticonceptivos de dosis baia y continuada de slo
estrgenos (minipills).
MIR 07( 8715): En una muier embarazada de 11 semanas que
lleva tres das sangrando por genitales, con muchas nauseas,
tero mayor que su amenorrea y unos valores de beta HCG muy
elevados, en cul de las siguientes patologas debe pensarse3:
Amenaza de aborto.
Aborto diferido.
Mola hidatdica.*
Amenaza de aborto en un tero con miomas.
.UPF'JNT Aborto incompleto.
MIR 07 (8798): Una muier de 30 aos con 8 semanas de ame-
norrea acude a urgencias por presentar metrorraaias v dolor
hipoastrico desde hace unas horas. La tensin arterial es de
120/80 mm Hg. El test de embarazo es positivo. Por ecografa
transvaginal se observa un endomtrico de 14 mm de espesor
sin imagen de saco gestacional dentro del tero. Tampoco se
observa imagen de saco gestacional extrauterino. El hemograma
es normal y la determinacin de gonodatropina corinica en
plasma es de 3.000 mUl/ml. Cual es la conducta mas aconse-
'able?:
1. Repetir la determinacin de gonodatropina corinica en
plasma y la ecografa cada 2-3 das y si Ia hormona aumen-
ta adecuadamente a lo esperado en un embarazo y sigue sin
verse saco gestacional intrauterino, indicar una laparoscopia.
Lagaroscopia.*
Legrado uterino.
Laparotomia.
91995) Tratamiento con metrotrexato.
MIR 08 (8967) Gestante de 12 semanas que acude a su consulta
para realizar una ecografa en la que usted observa una gesta-
cin intrauterina con un embrin nico con LCC de l mm
(acorde con 8 semanas) sin latido cardaco. Seale lo correcto:
I. Gestacin mal dotada. La LCC nos indica el tiempo de ges-
tacin en el primer trimestre. Corregiremos la fecha probable
del parto.
Diagnstico de aborto diferido: |eqrado.*
Determinacin de BHCG plasmtica cada 48 horas.
Diagnstico de feto acardio.
PPP. Amenaza de aborto. Recomienda reposo y gestgenos.
Nota: actualmente la respuesta correcta sera: diagnstico d aborto
diferido: misoprostol.
MIR 12(9920): En relacin a la Neoplasia Trofoblstica Gesta-
cional, NO es cierto gue:
1.Engloba una serie de neoplasias que tienen en comn una
produccin aumentada de Beta-HCG.
2. El sntoma mas frecuente de la mola total es la hemorragia
genital.
3, En la etiologa de la mola completa, el origen es paterno.
4. En la mola parcial, el cariotipo embrionario es diploide en el
90% de los casos.*
5. En la mola total es frecuente la aparicin de hiperemesis
gravdica muy precoz y severa.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

. CLNICA:
2. Hemorra-ias del tercer trimestre U
o Hemorragia de tercer trimestre, episclica, progresiva, es
pontnea, indolora, de sangre roja (2MIR) (por formacin del
segmento inferior y dilatacin cervical).
o El estado materno es proporcional a la prdida sangunea.
o FeJ vivo con presentacin anmala, rotura prematura de
membranas, parto pretrmino.
o Son mas frecuentes las hemorragias del alumbramiento en
las no oclusivas con parto vaginal.

DIAGNSTICO:
OF" Control hemcttico urgente.
Las hemorragias del tercer trimestre son debidas a
o Ecografa: Es el meior mtodo diagnstico (MIR) y de clasifi-
alteraciones en los anexos ovulares
cacin de placenta previa. El 50% de las placentas de inser-
2.1. Placenta previa cin baia en los seis primeros meses se convierten en pla-
centas de insercin normal al formarse el segmento inferior.
A. DEFINICIN: o Exploracin vaainal en el quirfano: slo se permite antepar
Localizacin total o parcial de Ia placenta fuera del lugar habi- to, con sangre preparada, por el riesgo de sangrado.
tual, en segmento uterino inferior, ocluyendo el orificio cervical
interno (OCI). ' . PRONSTICO:
a Materno: son ms frecuentes las hemorragias del alumbra-
B. EPIDEMIOLOGA: miento, las infecciones y los tromboembolismos.
Su frecuencia es 1/200 embarazos. Es la causa de hemorra- o Fetal: muerte en el 15% de los casos por prematurdad,
gia del tercer trimestre ms frecuente (MIR). hipotrofia o sufrimiento fetal.
Factores favorecedores: multiparidad, aosidad, antecedentes
de abortos, cicatrices o patologa uterina, gestacin mltiple, G. TRATAMIENTO:
factores ovulares, tabaco... a) INGRESO HOSPITALARIO.
b) SI LA HEMORRAGIA ES GRAVE: cesrea urgente sea cual
c. CLASIFICACIN: sea la edad gestacional.
o PIACENTA NO OCLUSIVA: c) SI LA HEMORRAGIA ES LEVE: depender de la madurez
- Placenta d_e insercin baia: a menos de 2 cm.orificio cer fetal.
vical. Q el fej maduro:
- Placenta previa marginal: hasta el borde del orificio cer Placenta previa no oclusiva: es posible el parto vaginal,
vical. con rotura artificial de membranas y goteo oxitcico, si
o PLACENTAS OCLUSIVAS: el estado materno-fetal es bueno (MIR).
- Placenta previa parcial: ocluye parcialmente el oricio o Placenta previa oclusiva: cesrea (MIR).
cervical. E e_| (ej ng maduro: conducta expectante con control
- Placenta previa central: ocluye totalmente el orificio cer- hematolgico y administracin de corticoides para favo-
vical. recer la maduracin pulmonar.
Placenta de insercin Placenta marginal
baia 2.2. Desprendmiento prematuro de
placenta (DPPNI) o abrupto placentae
A. DEFINICIN.
Separacin total o parcial de una placenta normalmente inserta
en Ia pared uterina, a partir de la 20 semana de gestacin.

B. EPIDEMIOLOGA:
Es menos frecuente que la placenta previa (0,2-I,2%). La inci-
dencia aumenta con la edad y paridad. Las formas asintomti-
cas aparecen en I/I 00 gestaciones, las sintomticas en I/I OOO.

C. ETIOPATOGENIA:
o Es causado por alteraciones vasculares a nivel de la decidua
A menos de 2 cm de OCI basal, donde se nica la hemorragia que provoca el des-
prendimiento placentaro.
o Factores favorecedores: preeclampsia(50%) o hipertensin
Placenta previa parcial
arterial crnica (MIR), enfermedades renales, nicotina, cocai-
na, dficit cle cido flico (MIR), diabetes, RPM brusca (MIR),
cordn umbilical corto (MIR), traumatismos, patologa uteri-
na, descompensacin brusca de un polihidram-
nos,CIR,coroamnionits, antecedentes de DPPNI, cesrea
anterior, estado de trombofilia positivo, muier gestante ma-
yor de 35 aos, la multiparidad.(MIR).

S
Parcialmefite ocluye OCl Ocluye totalriiente OCI 9
Ji z
'
Lu
Curso Intensivo MIR Asturias i
Curso Intensivo MIR Asturias2003 cn
La HTA es el principal factor de riesgo de DPPNI a:
Tipos de placenta previa O
IV. PATOLOGA OBSTTRICA

D. ANATOMA PATOLGICA:
De menor a mayor gravedad:
0 Hematoma retroplacentario.
Cuando en una muier gestante se detectan trastornos en la
0 Apopleia teroplacentaria: en los casos mas graves con
coagulacin hay que pensar en un desprendimiento prematuro
diseccin de los haces musculares por infiltrado hemtico
de placenta. (7+)
(tero de Couvelaire).

E. CLNlCA: 2.3. Rotura uterina

FORMAS CLNICAS:
o Leve (desprendimiento menor al 30%). A. lNClDENCIA:
o Moderada (desprendimiento entre el 30-50%). 0,5% de los partos, la mayora son casos asintomticos de
o Grave (desprendimiento mayor del 50%). dehiscencia de histerotoma previa.
FORMAS GRAVES:
Dolor brusco, continuo por la hipertona uterina (4MIR), hemo-
rragia externa moderada de sangre oscura o ausente (20%)
(2MIR), feto muerto o con sufrimiento importante, signos de
toxemia, al final shock.

Leve. Moderada. Grave. (>50%)

Curso Intensiva MIR Asturias

4+4;
Cum lnlmsivo MIR Munszm:
Formas clnicas del DPPNI,
segn superficie placentaria desprendicla
F. COMPLICACIONES:
0 ALTERACIN DE LA COAGULACIN (10%): La abruptio
placentae es la causa mas frecuente de coagulopata de
consumo en la gestacin (3MIR) (plaquetopenia severa, T
PDF y del dmeroD, l fibringeno y factores Il, V y VIII).
o INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: por colapsohipovolmico y
fibrina.
o HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO.
. SNDROME DE SHEEHAN.
o EMBOLISMO DE LQUIDO AMNlTlCO.
o. DIAGNSTICO:
Urgente por la clnica (2MIR) (hipertona uterina, mal estado
materno-fetal, coagulopata...).
En casos graves, es posible observar un hematoma retroplacen-
tario en ecografa.
H. PRONSTlCO:
o Materno: mortalidad menor del 1%. En el siguiente embara-
zo aumenta el riesgo de DPP por diez.
o Fetal: mortalidad del 50-70%.
Rotura uterina segmentaria transversa
B. FACTORES PREDISPONENTES:
Cicatriz uterina por cesrea (40% de los casos) (MlR), metroplas
tia..., oxitocina, multiparidad, distensin uterina, desproporcin,
distacia, frceps medio, traumatismo.
Las cesreas segmentarias tranversas suelen romper en fase
activa del parto (al inicio del periodo expulsivo, sobre todo) y las
cesreas clscas o corporales, antes del inicio del parto.
c. CLNICA:
El sntoma ms constante es la alteracin de la frecuencia cardia-
ca fetal (bradicardia mantenida). Tambin puede aparecer:
dolor abdominal agudo, agitacin, taquicardia, hiperventilacin,
alteracin del contorno abdominal, palpacin de partes fetales,
sangrado vaginal (inconstante) e hipotensin.
A veces el diagnstico se realiza en el parto por cesrea o en el
posparto como diagnstico diferencial de hemorragia puerperal
precoz.
D. TRATAMlENTO:
Laparotoma inmediata para extraccin fetal y sutura uterina
(histerorrafia), y en casos graves, histerectoma.

l. TRATAMIENTO:
o Inmediato, con rpida evacuacin uterina:
Con feto vivo: en general, cesrea (MIR). Slo se permitira el
parto por va vaginal si el estado general es bueno, el regis-
tro cardiotocogrfico es normal, no hay alteraciones impor-
tantes de Ia coagulacin y la dilatacin no es tedioso (des-
prendimientos leves).
Con feto muerto: parto por va vaginal slo si las condicio-
nes maternas son aceptables.
o Del shock higovolmico y de las alteraciones de la coagu-
lacin.
o De la hemorragia del alumbramiento: reposicin de la
volemia y de los factores de coagulacin, oxitocina y meti- Laparatomia urgente en rotura uterina
lergotamina.
E. PRONSTICO:
0 Materno: mortalidad menor de 1%.
o Fetal: mortalidad 32%.

2.4. Rotura de vasa previa
A. INCIDENCIA:
Es rara (1/5000 gestaciones), ms frecuente en gestaciones
mltiples.
B. CONCEPTO:
Al romper el amnios se rompen los vasos de cordn colocados
por delante de la presentacin, produciendo hemorragia feto-
materna.
Se suele producir cuando los vasos del cordn estan desprotegi-
dos de gelatina de Wharton, como en la insercin velamentosa
del cordn o en la placenta succenturiata.
Insercin velamentosa de cordn
CQMCN
Sangrado vaginal coincidiendo con la rotura de la bolsa, sufri-
miento fetal agudo secundario a la anemia fetal (BMI R).
D. TRATAMIENTO:
Cesrea urgente.
EPmDNsnco:
Modalidad fetal en 50%.
MIR 00 (6884): Gestante de 38 semanas que comienza brusca-
mente con metrorraaia oscura v poco intensa, dolor abdominal
difuso, mal estado aeneral v sufrimiento fetal. Cul de las si-
guientes complicaciones es ms probable que tenga?:
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de la placenta.*
Insercin velamentosa del cordn.
Necrosis de una mioma.
.UP OEJI" Torsin de un tumor de ovario.
MIR 00 FAMILIA (6636): Tercigesta de 38 aos, con partos ante-
riores normales. Gestante de 36 semanas, ha comenzado con
sanqrado de color roio brillante, escaso e indoloro. Cul de los
siguientes mtodos es el ms eficaz para confirmar o descartar
la sospecha de placenta grevia?:
.Placentografa indirecta con repleccin vesical.
Amniagrafa.
Gammagrafia isotpica.
Angiografa.
.UPSNT'T' Ecografa transabdominal o transvaainal.*
MIR Ol (7142): Primigesta en la 39 semana de gestacin y con
contracciones de parto. Todo ha transcurrido con normalidad
hasta que ha roto la bolsa espontneamente con 4 cm. de dila-
tacin. Nada ms romper la bolsa ha comenzado a sanqrar
(sangre roia en mediana cantidad) y han surgido signos de
sufrimiento fetal muy grave. La causa mas probable ser:
Placenta previa.
Abruptio placentae.
Lesin de cerviz.
Sndrome de Hellp.
mew Rotura de vasa previa.*
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 05 (8189): Gestante de 38 semanas que ingresa con traba-
io de parto. Durante el periodo de dilatacin presenta cuadro de
dolor brusco. A la exploracin usted obietiva metrorragia escasa
MMM a la palpacin abdominal que resul-
ta muy doloroso. Cual sera su diagnstic03:
Rotura uterina.
Placenta previa.
Desprendimiento de placenta.
Corioamnionitis hemorrgica.
PPP-U? Rotura de vasos previos.
MIR 05 (8188): Cual de las siguientes es la causa mas frecuen-
te de coaaulacin intravascular diseminada durante el embara-
-N
Diabetes gestacional.
Placenta previa.
Hipertensin arterial crnica asociada al embarazo.
Desprendimiento precoz de placenta.*
wewweg Aborto incompleto.
MIR O6 (8445): Secundpara de 30 aos a trmino. Su embara-
zo ha transcurrido con normalidad. Se ha puesto de parto de
forma espontnea con evolucin normal hasta que rompe la
bolsa con dilatacin de 4 cm. A partir de entonces comienza con
hemorragia de sangre roia en moderada cantidad y aparecen
signos de sufrimiento fetal agudo. El estado general de la muier
es bueno y la dinamica uterina es normal. Este cuadro corres-
ponde a:
Placenta previa central.
Placenta previa marginal.
Abruptio placentae.
Rotura uterina.
.UPPJT Rotura de vasa previa. *
MIR 07 (8713): Cul de los siguientes factores NO es un factor
de riesao para desprendimiento prematuro de placenta nor-
malmente inserta?:
I . Hipertensin arterial crnica.
2. Nuliparidad.*
3. Tabaquismo.
4. Hipofibrinogenemia congnita.
5. Presencia del anticoagulante Ipico en sangre.
MIR 08 (8968).Paciente gestante de 38 semanas en periodo de
dilatacin (4 cm, primer plano); disfruta de anestesia epidural.
Hace un ao se le realiz cesrea por situacin transversa. Es-
tando previamente bien y de forma sbita presenta un sanarado
que coincide en el reqistro cardiotocoqrfico fetal con 4 desace-
leraciones tipo DIP 2 seauidos de una bradicardia fetal a 70
latidos por minuto. La presentacin fetal se palpa sobre el estre-
cho superior de la pelvis y la dinmica uterina prcticamente ha
cesado. Su actitud es:
1 . Sospecha de abruptio placentae; realiza cesrea.
2. Sospecha de placenta de insercin baja; esperar a la nor-
malizacin de la frecuencia cardaca fetal y permitir seguir el
curso del parto.
Mecha de rotura uterina; realiza cesrea.*
Sospecha de rotura de vasa previa,- realiza cesrea.
.UP. Sospecha de placenta de insercin baja; utilizar oxitocina
intravenosa para mejorar la dinmica uterina
MIR 12 (9916): Gestante de 36 semanas, prmigesta, es trasla-
dada al hospital para valoracin tras accidente de coche en
cadena en la autopista, presentando dolor cervicodorsal. Duran-
te la exploracin la paciente inicia dolor abdominal intenso, le_ve
sanarado vaqinal oscuro y aumento mantenido del tono uterino.
Qu diagnstico le parece el ms probable3:
Rotura esplnica con hemoperitoneo.
Desprendimiento prematuro de placenta nor-moinserta.*
Amenaza de parto prematuro.
Rotura uterina.
PPN. Rotura de vasa previa.
IV. PATOLOGA OBSTTRICA

RE PASO

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Epidemiolog. Clnica Diagnstico Complicac. Tratamiento
Aborto I /l 0 Hemorragia exploracin Anemia Etiolgico
dolor abdominal ecografa Infeccin AA: reposo
dilatacin cervical HCG AI: legrado
AD: PG, oxitocina,
ergticos
Mola I/I 500-2000 HCGT Hiperemesis -Legrado por aspira-
-M. Hidtica Hemorragia, AP Toxemia precoz cin.
dolor abdominal, Utero > amenorrea Quistes tecalute. -Hsterectoma si
emesis Eco (imagen en neva- >40 aos e hiios
- M. Invasora da) - Quimioterapia si
alto riesgo.
Ectpico I /200 Asintomtco Masa anexal Rotura y Quirrgico
98% ampular tub- Hemorragia escasa BHCG en meseta hemoperitoneo (salpingostoma/
rico tras 7 s. amenorrea y Eco: tero vaco salpinguectoma)
En aumento dolor abdominal La pa roscopia
Metotrexate

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Epidemiol. Clinica Pronostico Fetal Ptco Diagnstico Tto
Materno
P Previa La ms frc. Hemorragia Bueno Bueno, segn Clnica PP oclusiva:
(1/200) ndolora, sangre hemorragia Ecografa Cesrea
roia, episdica PP no oclusiva:
depende del san-
grado
DPPNI 1/1000 H.escasa de Malo, Malo, sin relacin Clnica Cesrea urgente,
sangre oscura, feto muerto en con hemorragia Ecografa salvo feto muerto y
hipertonia, 50-70% externa, CID madre estable
Toxemia (50%)
Rotura Relacion con Hemorragia Feto muerto Histerorrafa y a Antecedentes Laparotomia ur-
uterina cicatriz interna, dolor 30% veces Bradicarda fetal gente
uterina. intraparto y bra- histerectoma Palpacin de partes
dicardia fetal fetales

Rotura vasa Insercin vela- Hemorragia Feto muerto 50- Buena Amniorrexis san- Cesrea Urgente
previa mentosa coincidiendo con 75% guinolenta con
Placenta succen- rotura del amnios bradicardia fetal
turiata

3. Trastornos hipertensivos del 3.1 . Conceptos claves

embarazo (EHE o HIPERTENSIN: el diagnstico de hipertensin en el emba-
razo se realiza cuando en dos o ms tomas separadas 6
horas, Ia paciente presenta una TA sistlica 2 140 mmHg
y/o una TA diastlica 2 90 mm Hg.
o PROTEINURIA: 2 300 mg de protenas en orina de 24
horas (I + en tira reactiva).
o EDEMAS DEL EMBARAZO: el edema no se incluye en los
criterios diagnsticos de los THE, debido a su alta prevalen-
cia durante Ia gestacin normal. Sin embargo, el desarrollo
rpido de un edema generalizado es habitualmente anor-
mal.

3.2. Clasificacin EHE

A. HIPERTENSIN CRNICA
Se define como una hipertensin presente antes del inicio del
embarazo o gue se diagnostica antes de Ia semana 20 de ges-
tacin (MIR) La hipertensin diagnosticada despus de la sema-
na 20, pero que persiste a las 12 semanas tras el parto, se clasi-
fica tambin como hipertensin crnica.

Cum Intensivo MIR Asturias A B. PREECLAMPSIA

Se define como una hipertensin que aparece despues de las 20
a 1.14

_I\_I_I_R_

semanas de gestacin y se acompaa de proteinuria (MIR).
Excepcionalmente en casos de hidrops o enfermedad trofoblsti-
ca gestacional, la hipertensin puede aparecer antes de las 20
semanas.
Se considera preeclampsa severa cuando existe una TA sistlica
2 160 mmHa y/o una TA diastlica 2 l'IO mmHa con proteinu-
ria o si existe hipertensin asociada a proteinuria severa (2 2
qramos en orina de 24 horas).
Tambin se catalogara de preeclampsa grave cualquier hiper-
tensin que se acompae de algn signo o sntoma de afecta-
cin multorgnica.(*l
La eclampsia es la aparicin en una gestante con preeclampsa,
de convulsiones tipo aran mal no atribuibles a otras causas
(accidentes cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas,
lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio, en-
fermedades infecciosas o enfermedades metablicas).Su inci-
dencia actualmente es muy baia. (MIR).
C. PREECLAMPSIA SOBREAADIDA A HIPERTENSIN CRNI-
CA
La preeclampsa sobreaadida a una hipertensin crnica com-
porta un empeoramiento del pronstico materno-fetal. El dia-
gnstico es difcil y se deber sospechar siempre ante Ia apari
cin de uno o ms de los signos o sntomas de afectacin multi-
orgnica descritos antes en la preeclampsa. En gestantes con
enfermedad renal crnica el diagnstico se realizar ante un
incremento brusco de la hipertensin y de la proteinuria.
D. HIPERTENSIN GESTACIONAL
Se define como la aparicin de hipertensin sin proteinura des-
pus de las 20 semanas de aestacin. Dentro de este grupo se
incluyen un grupo heterogneo de procesos cuyo diagnstico se
realizar en la mayor parte de ellos de forma retrospectiva. As,
una hipertensin gestacional puede corresponder a:
0 una preeclampsa en fase precoz en la que an no haya
aparecido la proteinuria.
una hipertensin transitoria en los casos en que slo exista
hipertensin que desaparezca dentro de las 12 semanas
postparto o
una hipertensin crnica si persiste ms all de las 12 se-
manas postparto.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PREECLAMPSIA SEVERA (*)
(Se considerar grave si uno o mas de los siguientes criterios se
encuentra presente)
TA sistlica 2. 160 mmHg y/o TA diastlica .2 110
mmHg en dos determinaciones separadas horas, es-
tando la paciente en reposo en cama.(2MlR)
Proteinuria 2 2 gramos en orina de 24 horas. (MIR)
Oliguria S 500 ml en 24 horas.
Creatinina srica >'|,2 mg/dl. (MIR)
o Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con
clonus, cefalea severa, escotomas, visin borrosa,
amaurosis). (2 MIR).
6ra.?
MLB,
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Edema de pulmn o cianosis. (MIR)
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.(M|R)(ms
en Sd HELLP MIR) por edema y estiramiento de la cap-
sula de Glisson, incluso en casos graves rotura heptc'a
(MIR)
Alteracin de las pruebas funcionales hepticas. (2MIR)
ounum
Alteraciones hematolgicas: trombocitopenia
(<100.000 imma), CID, hemlisis, asociado o no a des-
prendimiento prematuro de placenta. (MIR).
o Afectacin placentaria con manifestaciones fetales (CIR)
No se debe buscar de manera estricta la diferenciacin de pre-
eclampsa leve de grave, puesto que la enfermedad leve puede
progresar rapidamente a enfermedad grave.
RECORDEMOS
Preeclampsia: HTA+Ptoteinuria en gestacin >20 semanas
3.3. Epidemiologa
A. FRECUENCIA
Aparece en el 5-7% de las gestaciones en nuestro medio y en un
15% en los paises en desarrollo, casi siempre en el tercer trimes-
tre (MIR). Causa el 15% de la mortalidad materna.
B. FACTORES DE RIESGO:
B.I . INMUNITARIOS: en relacin con el grado de reconocimien-
to inmunolgico madre-feto, fenmeno esencial para el xito de
la implantacin embrionario y placentaria.
- Tiempo de exposicin al semen: primiparidad (MIR), ado-
lescentes, intervalo entre embarazos.
- Embarazo con inseminacin artifcal o con donacin de
ovocitos.
B.2. FACTORES HEREDITARIOS:
- Antecedentes de preeclampsa.
- Historia familiar de preeclampsa
B.3. FACTORES MATERNOS:
Cualquier enfermedad que predisponqa al mal funciona-
miento del endotelio vascular (diabetes, obesidad, HTA
crnica, dislipemias o vasculopatas) o del sistema de coa-
gulacin (sndrome antifosfolpido, enfermedades autoin-
munes o trombofilias).
B.4. ASOCIADOS A LA GESTACIN:
Sobredisfensin de la fibra uterina (gestacin multiple MIR,
hidramnios, feto macrosmico), mola, anomalas congni-
tas e infeccin urinaria.
3.4. EtiologI'a
Se considera una enfermedad endotelal sistmica. En la pre-
eclampsa existe un estado de vasoconstriccin qeneralizada
secundaria a una disfuncin del endotelio vascular. A este esta-
do se puede llegar por la existencia de mltiples combinaciones,
que en grado variable incluyen casi siempre una implantacin
placentaria deficiente, unto con la existencia de uno o ms fac-
tores predisponentes en la madre.
Aunque la etiologa es desconocida los factores efiopafagnicos
ms aceptados son:
IV. PATOLOGIA OBSTTRICA

A. INVASIN TROFOBUASTICA ANORMAL DE LOS VASOS D. CEREBRO:

UTERINOS Hemorragia y edemas.
Fallo en la penetracin trofoblstica de las arterias espirales. En
la implantacin mormal las arterias espirales uterinas sufren 3.6. Diagnstico
remodelado extenso conforme son invadidas por trofoblasto A. PRECOZ O DE SOSPECHA:
endovascular. Sin embargo, en Ia preeclampsia hay invasin 0 EVALUACIN DEL FLUJO UTERINO PLACENTARIO: Notch
trofoblstica incompleta, es decir, los vasos deciduales quedan o incisura protodiastlica presente despes de la semana 24
revestidos por trofoblastos endovasculares pero no los vasos (MIR), ausencia de fluio diastlica o inversin del fluio en ar-
miometriales, de tal modo que estos vasos serian incapaces de terias uterinas.
responder a los efectos presores.
B. DE GRAVEDAD: ,
o ALTERACIONES HEMATOLOGICAS Y DE COAGULACIN:
hemoconcentrcrcin (MIR), disminucin de plaquetas
Arteria espiral
(< lO0.000/mm) (MIR), antitrombina III, factores de coagula
cin y fibringeno, y aumento de los productos de degrada-
cin de la fibrina (PDF) (MIR) y dmero D.
o ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL: disminucin del
aclaramiento de creatinina (MIR), hiperuricemia (mayor de
Arteria basal Arteria basal 4,5 mg./dl.) (MIR), disminucin de la eliminacin de sodio
(MIR) (disminucin del sistema renina-angiotensina-
Segmento aldosterona) e hipocalciuria (T PTH y l VitD) y proteinuria
estrechado (MIR).
> 4 - ALTERACIONES DE IA FUNCIN HEPTICA Y NEUROL-
GICA: elevacin de los enzimas hepticas (MIR) y cefalea in-
Pared elstica tensa (MIR).
Arteria Radial muscular Arteria Radial

Norrnotensin Pre-eclampsia
3.7. Prevencin
En poblacin con factores de riesgo para preeclampsia, Ia ad-
ministracin de aspirina a baias dosis (IOOmg/da, por la noche
B. INMUNOLGICOS: a partir de las 12 semanas de embarazo y hasta el final de la
Intolerancia inmunitario entre teiidos maternos y fetoplacenta- gestacin), podra comportar una reduccin del 14% en la inci-
rios. dencia de preeclampsia y del 21% en la tasa de mortalidad
perinatal.
C. NUTRICIONALES:
Posible relacin con el dficit de calcio. 3.8. Tratamiento
D. MALA ADAPTACIN MATERNA A LOS CAMBIOS CARDIO- La curacin slo se consigue con la terminacin de la gestacin
VASCUIARES O INFLAMATORIOS DEL EMBARAZO NORMAL. (MIR). La HTA es un sntoma, la base de la enfermedad son los
E. INFLUENCIA GENETICA. trombos perifricos. El tratamiento antihipertensivo no previene
los accidentes fetales, slo reduce las complicaciones maternos,
3.5. Anatoma patolgica y sirve para mantener la TA hasta conseguir la madurez pulmo-
nar fetal.
Las lesiones en los THE suelen regresar al desaparecer el cuadro, Es aconseiable el ingreso hospitalario hasta su catalogacin.
no as en la hipertensin crnica (MIR).
A. PLACENTA: A. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA LEVE:
Disminuye su tamao, aparecen infartos, hematomas retropIa-
o REPOSO: El reposo absoluto en cama no es necesario en la
centarios, aterosis y necrosis fibrinoide. paciente preeclmptica, aunque es recomendable una cierta
restriccin de Ia actividad (reposo relativo).
B. RIN: o DIETA normocalrica, normoproteica y normosdica. Las
Endoteliosis vascular del glomrulo (MIR). vitaminas y minerales (calcio) no modifican la evolucin ni
la incidencia de la preeclampsia, por Io que no estan indi
cados. En HTA crnica la dieta ha de ser hiposdica.
o HIPOTENSORES: ante persistencia de TA diastlica 2100
mmhg de TA sistlicaZlO mmHg o cuando existe gran
variabilidad circadiana de Ia TA. Pautas de tratamiento:
- Labetalol: lOO-200mg/-8 horas oral. Actualmente se
considera de primera eleccin.
- Hidralacina oral, a dosis iniciales de 50mg/da repartidas
en 3-4 tomas.
AIfametil-dopalMlR): 250-500mg/8 horas por va oral.
Estn contraindicados el Atenolol, los inhibidores de la enzima
IL:
convertidora de la angiotensina (IECA), los bloqueantes de los
Curso Intensivo MIR Asturias receptores de la angiotensina y los diurticos.
En caso de HTA crnica bien controlada o preeclampsia leve se
c. HIGADO: debe esperar el parto a trmino (semana 37-38).
Isquemia, necrosis y hemorragia periportal (necrosis fibrinoide).
B. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE
El tratamiento es Ia nalizacin de la gestacin (MIR) Sin em-
bargo, cuando la edad gestacional es inferior a 34 semanas, la
inmadurez fetal condiciona un elevado riesgo de morbi-
mortalidad perinatal. Por ello en estas fases precoces se Ia ges-
tacin, sera recomendable intentar un tratamiento conservador
siempre que se disponga de los medios adecuados para el con-
trol intensivo de estas pacientes, procedindose a la finalizacin
Cum {makina MIR Acum-nm de gestacin a las 34 semanas o antes si se confirma la madurez
pulmonar fetal o cuando empeore el estado materno o fetal .
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Esquema terapeutico en la preeclampsia grave:

0 HIPOTENSORES: obietivo: mantener TA IO/l IO y 2140/90.
o Labetalol iv.
o Hidralacina iv.
o Nifedipina.
I Nitropusiato sdico iv:. No se debe administrara durante
ms de 4 horas con el feto ntratero.
Nitroglicerina iv:. Puede causar metahemoglobinema.
Diurticos: slo estan indicados en caso de edema agudo
de pulmn, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca. Usar
la furosemida.
o PREVENCIN DE LAS CONVULSIONES: Sulfato de magnesio
(MlR).El tratamiento se mantendr las primeras 24-48 horas
postparto. Durante la administracin de sulfato de magnesio se
deberan realizar los siguientes controles:
o Refleio rotuliano
I Frecuencia respiratoria.
o Duresis.
Curso Intensivo MIR Asturias2003
o Es aconseiable el control de la saturacin de oxgeno me-
diante pulsioximetria.
En caso de intoxicacin hay que administrar su antdoto: gluco- D. COMPLICACIONES:
nato clcico (MIR). Accidentes cerebrovasculares, trastornos psicticos y muerte
. FINALIZACIN DEL EMBARAZO materno/fetal.
Es preferible la via vaginal baio anestesia regional, siempre que
las condiciones maternos y fetales Io permitan. En casos graves E. TRATAMIENTO:
y precoces lo habitual es nalizar la gestacin mediante cesrea I. Ingreso inmediato y canalizacin de una vena.
(MIR). 2. Mantenimiento de la va area permeable (MIR).
Estan contraindicados los ergticos en los sangrados puerpera- 3. Colocar a la paciente en decbito lateral (MIR). Evitar lesio-
les, se debe usar oxitocina o PG. nes maternas (proteger la lengua). Aspiracin de secreccio-
nes faringeas.
4. Administrar oxgeno (MIR) a razn de l/min (mascarilla al
RECORDEMOS 30%).
/ 5. Tratamiento anticonvulsivantel
Sulfato de magnesio (2MIR) a dosis de ataque (29/h). En ca-
TRATAMIENTO DE LA EECLAMPSIA GRAVE so de no respuesta: diacepam, fenitona o en ltimo caso,
barbitricos de accin corta e intubacin.
. Tratamiento higotensor: el mismo de la preeclampsia grave
(hidralacina...).
Sulfado de Magnesio 7. Fluidoterapia: perfusin escasa (85-l00 ml/hora).
+
8. Terminacin l mb raza:
Finalizacin de gestacin Con urgencia y siempre durante las primeras 48 horas tras la
convulsin, despus de la estabilizacin hemodinmica
(MIR). La presencia de patrones patolgicos de FCF en la
crisis convulsiva, no es indicacin de cesrea, s lo es si per-
3.9. Pronstico sisten tras la estabilizacin ya que hacen sospechar DPPNl o
A. MATERNO: prdida del bienestar fetal.
o Se recomienda estudio de trombofilias en casos de pre- 9. Control de las complicaciones:
- Las complicaciones incluyen: edema pulmonar, insuficiencia
eclampsia grave y precoz o Sdr. HELLP.
cardiaca, DPPNI, CID y Sdr. HELLP.
o El riesgo de repeticin es mayor cuanto ms grave y precoz
- Estudios de imagen (TAC o RMN):
haya sido el cuadro.
Slo en aquellas gestantes con convulsiones atipi
B. FETAL: cas(tocalidad neurolgica) o en las que se prolonga el co-
ma (MIR).
o Mayor frecuencia de: sufrimiento fetal agudo, crecimiento
intrauterino retardado, prematuriclad y muerte intratero 3.11. Sdr. de Hellp
(MIR).
o EI riesgo de muerte y complicaciones fetales y de fallo renal A. CONCEPTO:
materno en HTA crnica es elevado cuando la creatinina es El Sdr. de HELLP es el acrnimo de (MIR):
mayor de l '4 mg/dl. o Hemlisis
o Elevated liver (elevacin de enzimas hepticas)
3.10. Eclampsia o Low platelets (plaquetopenia)
A. CONCEPTO: Es una forma atpica de preeclampsia grave. Representa el 2-
Crisis de convulsiones tonico-clnicas generalizadas y como, que 12% de las hipertensiones de la gestacin.
pueden sobrevenir bruscamente en una hipertensin inducida
del embarazo y que no se correlacionan bien con el grado de B. CLINICA:
hipertensin (MIR). El ataque eclamptico suele anunciarse con los La marca del SH es la anemia hemoltica microangioptica, que
sntomas tpicos de la preeeclampsia grave. Su incidencia ac- acaba produciendo una CID. Los signos y sntomas predominan-
tes son de afectacin heptica, pero ninguno patognomnico. El
tualmente es muy baia. (MIR).
sntoma tpico es el dolor en epigstrico e hipocondrio dcho
(MIR), espontneo y a la palpacin, posiblemente relacionado
B. EPIDEMIOLOGA:
con la obstruccin del fluio sanguneo en los snusoides hepati-
El 50% aparecen durante la gestacin, el resto durante el parto o
el puerperio. cos.

C. PATOGENIA:
Vasoconstriccin cerebral.

ya
M13
IV. PATOLOGIA OBSTTRICA
Sntomas de predominio heptico en HELLP
C. DIAGNOSTICO:
o Analtica: Los criterios para establecer el diagnstico son
analticos e incluyen en el sndrome de HELLP completo:
plaquetopenia (<IO0.000), aumento de LDH>600 UI/I y
GOT> 72 UI/L,y bilirrubina>i,2 mg/l. (MIR).
o Asociado a morbimortalidad materno-fetal elevada.
aravedad del cuadro viene definida por las alteraciones
analticas, no por las cifras de TA o por la proteinuria.
o Diagnstico diferencial :
- Con greeclamgsia clasica:
El Hellp afecta ms a multparas, muieres blancas y la edad
media de las gestantes es mayor.
La HTA y la proteinuria pueden estar ausentes (MIR).
- Con esteatosis heptica:
Pruebas de coagulacin normales y fibringeno normal o
aumentado en SH.
Cambios anatomo-patolgicos hepticos patognomnicos
del hgado graso (esteatosis).
D. TRATAMIENTO:
o Ingreso hospitalario
o Estabilizacin materna:
- Profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio.
- Tratamiento de la HTA severa.
- Fluidoterapia
- Dexametasona iv: IO mg/IQ h (no existe consenso so-
bre su utilizacin anteparto)_
o Evaluacin del estado fetal anteparto:
TNS, perfil biofsico y doppler.
. Indicacin de finalizacin inmediata de Ia gestacin:
- Plaquetas < 50.000/ul
- Mismas indicaciones que en preeclampsia grave (MIR).
Los sntomas y signos desaparecen en las primeras 72 horas tras
el parto. EI uso de corticoides para acelerar la madurez pulmo-
nar fetal conlleva una meiora transitoria de los parametros
analticos y del dbito urinario.
E. PRONSTICO:
Puede recidivar en gestaciones posteriores, sobre todo en casos
con graves alteraciones analticas. No estn contraindicados los
anovulatorios como anticoncepcin despus del parto.
MIR 00 FAMILIA (6634): Cuando se administra Sulfato de Mag-
nesio para el tratamiento de Ia preecampsia-eclampsia y apare-
cen signos de sobredosificacin qu antdoto se debe emple-
ar?:
Carbonato sdico
Sulfato ferroso.
Nitroprusiato.
Simpaticommticos.
.UPPN. Gluconato clcico.*
MIR 00 (6885): Se considera criterios de gravedad en la pre-
eclampsia todos, EXCEPTO:
Proteinuria de 2 gr. o ms en orina de 24 horas.
Clinica de cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia.
Recuento plaquetario menor de 150.000 plaquetas/m|.*
Creatinina srica mayor de 7,2 mg/dl.
.UPSNT Tensin arterial iO/i iO mmHg.
MIR OI (7140): Gestante de 26 semanas de amenorrea que
presenta desde hace 5 dias malestar general, astenia, nauseas,
cefalea, edemas y ligero dolor en bipocondrio derecho. En la
analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL,
LDH 70 UI/L, AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm3. Lo mas
probable es que se trate de un embarazo complicado por:
I. Embolismo de lquido amnitico.
2. Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la
circulacin materna.
3 Desprendimiento prematuro de placenta superior al 50%.
4. Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
5. Preeclampsia severa.*
MIR OI (7140): Gestante de 26 semanas de amenorrea que
presenta desde hace 5 dias malestar general, astenia, nuseas,
cefalea, edemas y ligero dolor en bipocondrio derecho. En la
analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL,
LDH 670 Ul/L, AST 182 UI/L, plaquetas 80.000/mm3. Lo mas
probable es que se trate de un embarazo complicado por:
I. Embolismo de lquido amnitico.
2. Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a lo
Lg circulacin materna.
3 Desprendimiento prematuro de placenta superior al 50%.
4. Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
5. Preeclampsia severa.*
MIR 03 (7670): En relacin con la preeclampsia, cul de las
siguientes respuestas es FALSA?:
Es mas frecuente en primigestas.
Aparece, casi siempre en el tercer trimestre.
Es ms frecuente en los embarazos mltiples.
Hay hemoconcentracin.
PPPIJ. Puede darse sin proteinuria.*
MIR 04 (7930): En el maneio de Ia Eclampsia son correctas
todas EXCEPTO:
l. Administracin de Sulfato de Magnesio i.v.
2. Colocar a la paciente en decbito lateral.
3. Establecer una va area y administrar oxgeno.
4. T.A.C o R.M.N. si las convulsiones son atpicas o se prolonga
el coma.
5. Parto inmediato mediante cesrea.*
MIR 06 (8448): CuI de los siguientes enunciados sobre la
preeclampsia es FALSO?:
1 . Excepto en el contexto de la enfermedad trotoblastica gesta
cional, no aparece antes de la 20 semanas.
2. Debe sospecharse en la embarazda frente a tensiones arteria-
les diastlicas 2 90 mmHg o sistlicas 2140 mmhg.
3. Para su diagnstico debe evaluarse la proteinuria.
4 En un elevado porcentaie de casos deriva en una eclampsia.*
5. La paciente con una preeclampsia requiere una cuidadosa
valoracin del crecimiento fetal.
MIR 06 (8449): Cual de los siguientes hallazgos _N_Q_ forma
parte del diagnstico del Sndrome de HELLP en la embaraza-
da?:
I. Hiperbilirrubinemia.
2. Trombocitopenia.
3. Hipertensin arterial.*
4. Anemia bemolitica.
5. Disfuncin heptica.
Nota: el diagnstico del Sindrome de Hellp es analtico, la hipertensin y
la proteinuria pueden estar ausentes.
MIR 09 (9213): Cmo clasificara a una gestacin que antes
del embarazo tena tensiones arteriales normales; que en la
primera consulta, realizada en la semana 8 de edad gestacional,
se le detecta una tensin arterial de 140/90 mmHg; y que en la
semana 28 tiene una tensin arterial de 170/110 mmHg, sin
edemas, y con una proteinuria en orina de 24 horas de
300mg?:
. Preeclampsia.
Preeclampsia grave.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Hipertensin crnica.
.U'PPN Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida. *

MIR 10 (9456): Una gestante de 34 semanas de edad gestacio-
nal ingresa por urgencias con cefalea, escotomas visuales cente-
lleantes y dolor epigstrico en barra. Su tensin arterial es de
170/110 nim Hg, tiene edemas y proteinuria 3+. En la analtica
sangunea el hematocrito, las plaquetas y las enzimas hepticas
son normales. Que actitud recomendara?:
T. Tratamiento con sulfato de maqnesio y despus induccin del
parto o cesrea si no rene condiciones favorables para la
induccin.*
2. Induccin del parto.
3. Tratamiento con hidralazina y si se normaliza la tensin
arterial continuar el embarazo hasta alcanzar las 36-37 se-
manos.
4. Cesrea inmediata.
5. Tratamiento con hidralazina. y con glucocorticoides para
lograr la maduracin pulmonar fetal pasadas 24 horas indu-
cir el parto.
Nota: al presentar sntomas de afectacin multiorgnica se debe finalizar
la gestacin haciendo prevencin de las convulsiones con Sulfato de
Magnesio. La va de parto preferible en la prrecalampsia es la vaginal si
las condiciones fetales y maternos lo permiten.
MIR 10 (9458): Gestante de 32 semanas que acude a su consul-
ta para el control de la gestacin en visita programada. En el
ltimo nies ha ganado 4 Kg. de peso. Presenta edemas en
miembros inferiores y una TA de 140/90 en ese momento y tras
repetir la toma 30 minutos despus. Realiza una ecografa en la
que observa un feto con una biometra acorde con la ameno-
rrea, placenta y lquido anmitico normales. Cul de las si-
guientes decisiones tomara a continuacin?.
l. Pautar tratamiento con alfametildopa.
2. Recomendar dieta hipocalrica y reducir ingesta de sal.
Primer Mezcla de sangre La madre produce
embarazo Rh+ y Rh-
-lJtAL'
96mm lnlcnaivo MIR Aslurna 1003
lsoinmunizacin Rh
4.2 Etiologa
A. SISTEMA RH:
Esta constituido por 45 antgenos presentes en la superficie del
hemate, de los cuales el ms importante es el antgeno D. Tam-
bin pueden causar enfermedad hemoltica perinatal, con menor
frecuencia y gravedad, el antgeno c y otros sistemas de grupo
sanguneo (Kell, Fy, K). Se precisa sensibilizacin previa (transfu-
siones, hemoterapia, gestacin anterior, hemorragia feto
materna...) para que se manifieste clnicamente la enfermedad.
B. SISTEMA ABO:
El 2025 % de los embarazos son ABO incompatibles, lo cual
supone una causa comn de enfermedad hemoftica neonatal
(MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3. Diagnstico de preeclampsia. Repaso y trata-miento anti-
hpertensivo.
4. Dado que no existe patologa, se debe continuar con los
controles normales de la gestacin.
5. Solicitar analtica de orina.*
Nota: ante el diagnstico de hipertensin durante la gestacin se debe
solicitar una analtica de orina para descartar la existencia de proteinuria
asociada (sera entonces una preeclampsia).
4. lsoinmunizacin materno-fetal
4.1. Concepto y patogenia
El trmino incompatibilidad Rh hace referencia a dos individuos
con Rh diferente (padre RhD+ y madre RhD-). El problema se
produce cuando el feto es D+, lo cual ocurre en el 100% de los
casos con padre homocigoto para el antgeno D y en el 50% si
es heterocigoto.
Se denomina isoinmunizacin Rh a la produccin de anticuer-
pos por parte materna en respuesta a una accin antignica
iniciada por el paso endovenoso, intramuscular o transplacenta-
ro, de hemates fetales Rh positivos al torrente sanguneo mater-
no.
La isoinmunizacin anti-D se presenta en alrededor del 0'5% de
las gestaciones. La incompatibilidad ABO entre madre y feto
protege parcialmente de la isoinmunizacin antRh. En la res-
puesta l los anticuerpos son de tipo IgM, por lo que no atravie-
san la placenta. En posteriores contactos se produce una res-
puesta 23 con lgG que atraviesan la placenta y producen la
hemlisis fetal.
anticuerpos antRh Embarazo posterior
Rh Negativo
+ Rh Positivo
QAnticuerpos
anRh
La enfermedad se manifiesta como anemia moderada e hiperbili
rrubinemio leve en las primeras 24 48 horas de vida (MIR) y no
hay progresin de la enfermedad en sucesivos embarazos. La
incompatibilidad ABO nunca ha demostrado ser causa de hem-
lisis fetal, y puede considerarse un problema pediatrico mas que
obsttrico. Por ello no se requiere screening de Ac anti-A o B en e!
suero de la madre (MIR), ni analisis de bilirrubina en lquido
amnitico.
La sensibilizacin A o B no requiere exposicin previa ya que los
Ag A y B estan presentes en bacterias intestinales, y no es raro
que afecte a primognitos (MIR). Es mas frecuente en muieres
con grupo O e hiios A o B.
se?
MB,
|V. PATOLOGA OBSTTRICA

4.3. Fisiopatologa
Hemlsis

l
Anemia fetal

l l l
CORAZN HGADO SISTEMA CAPILAR
Insucencia cardiaca Eritropoyesis compensadora Aumento de la presin hidrosttica

l
Aumento de la PVC
l
Aumento de la presin portal
l
Aumento de la permeabilidad
Disminucin de la sntesis proteica

l
EDEMA

l
HID ROPS
PLACENTOMEGALIA

4.4. Clnica 4.5. Diagnstico

Los antecedentes mdicos u obsttricos no tienen valor predictivo
en el primer embarazo afectado. Si hay un feto afectado y el
actual es D+, la probabilidad de isoimnunizacin es superior al
90%. La Enfermedad Hemoltica Perinatal se caracteriza por
anemia intensa con insuficiencia cardiaca (MIR). La mayora de
los casos de isoinmunizacin se consideran leves (anemia e
hiperbilirrubinemia neonatal) y un 25% son graves. Estos ltimos
se presentan como:
o Aumento del volumen del hgado, bazo y mdula sea
focos eritropoyticos mltiples. La anemia produce edema
(hidrops fetal) y lesiones hipxico-isqumicas y redistribucin
circulatorio (fluio adiastlico o revertido). La muerte fetal no se
produce antes de las 18-20 semanas.
Aumento del volumen placentario, focos de eritropoyesis e
hipertrofia vellostaria (placentomegalia).
o La ictericia slo se manifiesta tras el nacimiento por la incapa-
cidad del hgado del recin nacido para eliminar la bilirrubina.
A. DETERMINACIN DEL GRUPO ABO Y EL FACTOR RH (D):
Se debe realizar en la primera visita para determinar incompatibi-
lidad de Rh y/o de grupo (MIR).
B. DE SENSIBILIDAD MATERNA:
o Historia clnica de sensibilizacin (transfusiones, abortos...).
o Determinacin de anticuerpos eritocitarios irregulares {test
MMM (3MlRl=
por Se considera positivo un ttulo por encima de I/l. Se re-
pite mensualmente hasta la semana 28 y posterirmente ca-
da 2 semanas. Su aumento indica que el feto actual es Rh
positivo y esta provocando respuestas anamnsicas en la
madre (MIR).
Si el test de Coombs es negativo, se repite en la semana 24
y 34 de gestacin.

O
I

U

o
Z
'u':
I-LI
.

SUERO
MATERNO

Cuantica Ac 7
}
circulantes libres

Curso Intensivo MIR Asturias

Hidrops fetal
8
LLI
E
D
RECORDEMOS
i?)
LLI
p
Causas de Hidrogs fetal: , o.
1. lsoinmunizacin Rh. SANG DEL
FETO o RN
2. Infeccin intrauterina por parvovirus BI 9. i'm
una Inlznsivu MIR Asturias 2003
3. Cromosomopatas (Turner). Cuantitica Ac unidos a eritrocitos

41.42
Mi

C. DEL GRADO DE ANEMlA FETAL:
Slo en muieres sensibilizadas, con test de Coombs indirecto
>1/I.
gl Cuantificacin d_e [Lc materno:
Mediante ELAT (test enzimtica de antiglobulna). El ttulo de
Ac indica riesgo de afectacin fetal, pero no la severidad de
la hemlisis. Una vez superado el ttulo >I/I, los ttulos
siguientes no se utilizarn para las decisiones clnicas.
bl Estudio Q genotipo M (en sangre materna a partir del
segundo trimestre) y del fenotipo paterno para conseio de
futuras gestaciones.
gl Ecografa
o Signos indirectos: placentomegala, hidramnios y
aumento dela vena umbilical.
o Signos directos: hepatoesplenomegalia, derrame
pleural y/o pericrdico, ascitis o hdrops (manifiesto
cuando la Hb fetal es menor de 7 mg/dl).
a Doppler: la velocidad maxima en la arteria cerebral
meda est elevada en fetos con anemia grave. Es un
mtodo no invasivo de control de la anemia y se utili-
za para establecer el intervalo entre cordocentesis.
El estudio Doppler es el mtodo principal de control y sequ-
miento fetal en la gestante isoinmunizada. A partir de la se-
mana IB y con periociadad semanal se debe valorar la velo-
cidad sistlica en la arteria cerebral media y la presencia de
cualquier signo de hdrops. Una vez el feto presente eleva-
cin de la VS-ACM o presente signos hidrpicos, se conside-
ra que existe una alta probabilidad de anemia moderada o
grave y es tributario de cordocentesis para realizarse una
eventual transfusin intrauterina.
d) Amniocentesis g partir Q semana EL para:
o spectrofotometria a 450 nm!(2MIR): valoracin de la bi-
lirrubina en lquido amnitico (Curvas de Liley despus
de semana 28 y de Queenan antes). Existe riesgo de
agravamiento de la soinmunizacin, por lo que esta en
desuso.
o Madurez pulmonar fetal (ndice L/S).
g) Cordocentesis:
Actualmente es el mtodo ms fiable para evaluar el grado
de afectacin-fetal (hemograma fetal) (MIR). Ademas sirve
rea?
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
para determinar el grupo y Rh del feto, realizar el test de Co-
ombs directo y hacer transfusin si fuera necesario. Est in-
dicada en muieres sensibilizadas con sospecha de afectacin
fetal grave.
Ji;
Cursu Inlcnsim MIR Asmn'nsZOO3
Cordocentesis para evaluar la afectacin fetal
y administrar tratamiento intratero
Monitorizacin fetal: patrn sinusoidal en casos graves.
Poco til.
D. AL NACER
Determinacin en sangre de cordn el grupo Rh y test de Co-
ombs directo.
ECORDEMOS
SEGUIMIENTO DE GESTANTE RH NEGATIVA CON TITULOS
21 :I :
Doppler de ACM semanal a partir de la 185.
Si VS-ACM I.5 MoM: cordocentesis.
Si Hb fetal por debaio de -4 SD para la edad gestacional: trans-
fusin intratero.
4.6. Tratamiento
En casos leves, una vez llegados a la madurez fetal, se planea
la extraccin fetal. En casos graves, el tratamiento se planifica
segn antecedentes y grado de anemia:
A. TRATAMIENTO MATERNO:
Es posible aplicar altas dosis de imunoglobulina G anti D endo-
venosa y plasmafresis, en casos de hidrops de presentacin
precoz en los que la transfusin intrautero es dificultosa o impo-
sible. Es caro y no evita todos los casos.
B. TRANSFUSIN INTRAUTERINA:
Es el tratamiento de eleccin cuando se constata una anemia
fetal grave (Hb <IO g/dl Htco <30%) y no se ha alcanzado las
32-34 semanas de gestacin. Mortalidad del I-3%, pero con una
meiora de la supervivencia del 95%.
Se extrae sangre fetal mediante funiculocentesis para analizar
grupo ABO y Rh, test de Coombs directo y hemoglobina. La
sangre transfundida es O Rh-, desleucocitada e rradiada. Se
pueden realizar transfusiones seriadas, cada I a 4 semanas,
hasta la madurez fetal.
C. INSEMINACIN CON SEMEN DE DONANTE RH-:
Se puede considerar esta posibilidad con padre homocigoto
para el gen D, en casos graves y ante el fracaso del resto de las
terapias.
lv. PATOLOGIA OBSTTRICA
4. 7. Protilaxis
Se utilizan 300 pg administrados i.m. de gammaglobulina anti-
D, en muieres Rh negativas no sensibilizadas (Coombs indirecto
negativo) (MIR). En caso de hemorragia feto-materna grave
durante la gestacin o postparto (E.: DPPNI), la dosis de game
maglobulina debe aumentarse (MIR), aiustndose sta al grado
de hemorragia mediante el test de Kleihauer, determincain de
HB F o citometra de tluio.
Sus indicaciones son:
A. DURANTE EL EMBARAZO:
o Tras un aborto provocado o espontneo, embarazo extraute-
rino o molar o metrorragia (5MIR). Durante el primer tri-
mestre una dosis de 50 pg seran suficientes.
o Siempre que se realice una exploracin con riesgo de hemo-
rragia transplacentaria (2MIR) (amniocentesis, biopsia corial,
funiculocentesis, versin ceflica externa...) Durante el pri-
mer trimestre una dosis de 200 pg serian suficientes.
o En la semana 28 de gestacin (3MIR), si el padre es Rh D o
desconocido.
Esta profilaxis antenatal puede dar lugar a Coombs directo le-
vemente positivo en el recin nacido, sin repercusin clnica.
B. DURANTE EL POSTPARTO:
o En las primeras 72 horas tras un parto, en muieres Rh nega-
tivas (Coombs indirecto negativo) que hayan tenido un feto
Rh positivo (4MIR). Se debe repetir en cada parto con recin
nacido positivo.
o Ante cualquier duda sobre su administracin.
MIR 00 (6883): Cul de las siguientes pautas es la meior 9m
evitar la sensibilizacin de la madre al antqeno D, cuando la
madre es Rh+3:
I . Evitar las maniobras obsttricas.
2. Evitar el desprendimiento manual de la placenta.
3. Inyectar gammaglobulina anti D antes de transcurridos las
48 horas del parto slo si el nio es Rh+.
4. Inyectar gammaglobulina anti D antes de transcurridos 48
horas en todos los casos.
5. Inyectar aammaalobulina anti D a las 28 semanas de aesta-
cin y una seaunda dosis en las 48 horas siauientes al parto
si el nio es Rh+ .*
Nota: pregunta anulada, ya que en el enunciado pone Rh+ en vez de Rh-
MIR OI (7143): En cual de los siguientes casos E esta indica-
da Ia profilaxis anti-D en una muier Rh neaativa siendo el padre
Rh positivo?:
1. Gestante de 28 semanas con test de Coombs indirecto nega-
tivo.
2. Aborto de 75 semanas con test de Coombs indirecto negativo.
3. A las 40 horas del parto con test de Coombs indirecto positi-
uf
4. En un embarazo ectpico.
5. Despus de una amniocentesis.
MIR 02 (7403): En la incompatibilidad Rh. En qu situacin de
las enumeradas EQ est indicada la profilaxis con inmunoglo-
bulina anti D3:
I. Aborto espontneo.
2. Interrupcin voluntaria del embarazo.
3. Despus del parto.
4. Embarazo ectpico.
5. Alas 28 semanas de embarazo, en muieres con deteccin de
anticuerpos positiva.*
MIR 04 (7929): Respecto a la incompatibilidad materno-fetal en
eltsistema ABO de grupos sanguneos, es cierto que:
I. Afecta a primognitos.*
2. Es mas grave que la isoinmunizacin D.
3. La deteccin prenatal es muy importante porque se asocia a
anemia fetal severa.
4. La prueba de Coombs es positiva.
5. Es una causa infrecuente de enfermedad hemoltica en el
recin nacido.
(de
M
MIR IO (9455): Respecto a la profilaxis de la Eritroblastosis Fetal
por lsoinmunizacin Rh de Ia madre con aammaqlobulina anti-
Rh cul de las siguientes afirmaciones es la verdadera?
l. Sin profilaxis la probabilidad de que una muier Rh negativa
con hiio Rh positivo se inmunice tras el primer parto es de I
entre 1.000.
2. La dosis estandar de 250-300 microgramos de gammaglo-
bulina anti-Rh es suficiente para todos los casos de riesgo de
inmunizacin.
3. Hoy se preconiza administrar alrededor de las 28 semanas
de edad aestacional una dosis de 250 microqramos de
qammaalobulina anti-Rh a las embarazadas Rh neaativas no
inmunizadas cuando el Rh del padre es positivo o desconoci-
Ef
4. La profilaxis postparto se debe administrar antes de que
transcurran 7 das de la fecha del parto.
5. En caso de realizar una amniocentesis precoz a las muieres
Rh negativas no inmunizadas antes de las 20 semanas de
edad gestacional no es necesario hacer profilaxis porque a
esa edad todava no se han manifestado los antgenos de los
hemates fetales.
Nota: se considera que se producira isoinmunizacin en el 17% de las
gestantes Rh- con feto Rh+ en ausencia de profilaxis durante el parto o
ante una hemorragia del pre-parto.
5. Alteraciones del crecimiento fetal
5.1 . Concepto
Alrededor del 5-IO% de las gestaciones presentan un feto con
un crecimiento por debaio de la normalidad, es decir con un
peso fetal estimado (PFE) interior al percentil 'IO.
5.2. Clasicacin
A. CIR:
o Fetos con un crecimiento intrauterino restringido, suponen el
1015%. Son fetos gegueos con insuficiencia placentaria.
Aproximadamente el 50% se asocian a preeclampsa pues los
procesos tisiopatolgicos son comunes para ambas patologas.
Son fetos con PFE interior al percentil 3 o fetos con PFE inferior
al percentil IO y con Doppler anmalo en la arteria umbilical.
o Condiciona un aumento del riesgo de prdida de bienestar
fetal intraparto y de acidosis metablica, dos situaciones aso-
ciadas con el posterior desarrollo de encefalopata hixica,
parlisis cerebral y desarrollo psicomotor anormal, Responsa-
ble de la mortalidad en el 50% de los fetos pretrmino y del
20% de los tetas a trmino.
B. PEG CONSTITUCIONAL
Son fetos normales, pequeos para la edad gestacional. Supo-
nen el 80-85%. Presentan un Doppler de la arteria umbilical
normal y una velocidad de crecimiento normal.
c. PEG ANMALO:
Son fetos pequeos anormales, suponen el 5-IO%. Son fetos
pequeos por una condicin patolgica extrnseca a la placen-
ta. Causas:
-Causa infecciosa: CMV, Toxo, Rubola, VHS, Sfilis.
-Sd. Genticos.
Maltormaciones congnitas.
-Sd. Cromosmicos: trisoma 18, triplioidia, deleccin brazo
corto del cr. 4, mosaicismo placentario.
-Txicos: tabaco, alcohol, cocana.
frmacos: hidantonas, dicumarnicos.
J.-
Or mmm ml Ammz
Las cromosomopatas pueden provocar PEG anmalos, lo que sera equi-
valente a CIR tipo I de Ia antigua clasificacin.
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

ClR TIPO I ClR TIPO lll ClRTlPO II

tNTRNSECO: EXTRNSECO EXTRNSECO
Cromosomopatas
Malformaciones Defectos nutri- Insuficiencia placentaria
MlR cionales mater- (HTA, gemelar, enf. ma-
Infecciones nos terna grave.)
(tabaco, dficit
ac. flico....)
Crecimiento Crec. semi- Crecimiento disarmnico:
armnico: armnico AC/AA > 1
AC/AA= 1
Eco doppler nor- Aumento de las resisten
mal cias utero-placentarias y
umbilicales MIR
(hipoxia crnica)
*Antigua clasificacin de los CIR, actualmente el concepto de CIR es
equivalente al clasico CIR tipo II. Notch protodiastlico en arteria uterina
(AC: rea ceflica,AA:area abdominal).
Existe controversia sobre el beneficio del tratamiento preventivo
con AAS en estas pacientes.
5.3. Fisiopatologa del CIR
o Se produce una vasoconstriccin crnica de las vellosidades B. DIAGNOSTICO:
terciarios debido a una invasin trofoblstica inadecuada de 3.1. DE SOSPECHA o CLNICO:
las arterias espirales maternos (igual mecanismo fisiopatolgi
Cuando la altura uterina se site por debaio del percentil iO.
co que la preeclamsia). Detecta el 60% de los casos.
o En fases iniciales el feto se adapta a esa situacin de hipoxe-
mia disminuyendo su velocidad de crecimiento y capturando 3.2. DE CONFIRMACIN: ECOGRAFA
de manera ms eciente el oxgeno mediante, entre otros me- o Lo primero que debe hacerse es el diagnstico diferencial
canismos, la policitemia. con el error de fechas, bien con la biometra del primer
trimestre, bien con 2 mediciones consecutivas.
Se diferencian dos fases: o Estimacin del peso en base a la biometra fetal. El par-
A. Fase de hipoxemia: (se puede mantener durante sema- metro que ms influye es la circunferencia abdominal, que
nas): se ponen en marcha una serie de mecanismos que tie- es la afectada en la mayora de los CIR.
nen como principal funcin preservar el aporte de oxgeno a o Calculo d_el percentil d_e peso m el gue g encuentra _e_| fe_-
los rganos nobles, es la llamada CENTRALIZACIN, que t0_-
consiste en:
- La vasodilatacin cerebral.
- Oligohidramnios.
- Redistribucin cardaca.
B. Fase de acidosis: si la situacin de hipoxia persiste, el teto
pone en marcha mecanismos de obtencin de energa va
anaerbica a partir de Ia glucosa, Io que conlleva a Ia pro-
duccin de hidrogeniones que acidifican el medio.
De los rganos mas afectados por esta acidemia esta el co-
razn fetal, pues las fibras miocrdcas sufren necrosis y sus-
titucin por teiido fibroso. Esto conlleva a cambios en la fun-
cin diastlica del corazn. Si esta situacin fetal persiste, la
muerte fetal se produce en horas

5.4. Diagnstico CIR Cuno mini MIR mm zuu

Ecografa es la prueba que diagnstica del CIR

A. CRIBADO:
A.1. FACTORES DE RIESGO ANTENATAL: c. DIAGNSTICO DE LA CONDICIN FETAL:
o Baio peso-altura materna.
o Escasa ganancia ponderal. c.1. DE MALFORMACIONES Y/O CROMOSOMOPATAS:
o Historia previa de CIR. 0 En las restricciones de crecimiento severas o precoces y en
los asociados a malformacin, es recomendable obtener un
o Factores ambientales (tabaco MIR, alcohol y otras drogas) e
cariotigo fetal (el 30% tienen una cromosomopata) (MlR),
infecciones (MIR).
bien por cordocentesis o mediante amnocentesis.
Enfermedades maternas (sobre todo renales y vasculares).
Es obligada una ecografa de alta resolucin para el despis-
Complicaciones de la gestacin (embarazo mltiple, hiper- taie de malformaciones.
tensin arterial MIR...).
G.2. DEL BIENESTAR FETAL:
A2. CRIBADO DOPPLER: o Grado placentario mediante ecografa: Calciticaciones dis-
La presencia de Notch protodiastlico en las arterias uterinas, persas en grado Ill-IV, poco til.
sobre todo si es bilateral, despus de Ia semana 22-24 permite o Test no estresante: poco valorable por la alta tasa de falsos
predecir el ClR con un 15% de sensibilidad. En casos severos positivos (50%) o patrones no reactivos.
que precisan extraccin antes de la semana 32, su sensibilidad 0 P_er biofsico: el oligoamnios suele aparecer en casos graves
es del 80%. (MIR).
0 Estudio Doppler:
Las pruebas de bienestar fetal valoradas por Ecografa Dop-
pler se pueden agrupar en:
A. Marcadores crnicos: se alteran en las fases de
hipoxemia e hipoxia fetal y pueden persistir alterados
durante semanas.

me
 |V. PATOLOGIA OBSTTRICA

I. Arteria umbilical: el deterioro progresivo viene marcado _B_._ Marcadores agudos: se alteran en Ia fase de aci-
por: dosis y suelen preceder a Ia muerte fetal en horas
. 1 Disminucin del tluio diastlica en Ia arteria um- das.
bilical. (b)
. 2 Ausencia de tluio diastlica en Ia arteria umbili- I. Ductus venoso: aumento de Ia pulsatibilidad, tluio diastli-
cal. (c) co ausente, tluio diastlica reverso.
I 3 Fluio diastlica reverso.(d) 2. Vena umbilical: pulsitabilidad.

Cambios progresivos en la onda de fluio de la arteria umbilical: a: nor-

mal, b: disminucin de flujo diastlica, c: ausencia del fluio diastlica, d:
fluio diastlica reverso.

2. Arteria cerebral media: se considera que existe redistribucin
arterial cuando la resistencia de la ACM(areteria cerebral me-
dia) es menor a la de la umbilical (MIR). La vasodilotacin ce-
rebral es el parmetro ms sensible para predecir malos re-
sultados obsttricos en el CIR.
Cambios progresivos en la onda de tluio del ductus venoso: a: onda de
tluio normal, b: aumento de pulsatibilidad, c: fluio diastlica ausente
5.5. Tratamiento
Se recomienda maduracin pulmonar con corticoides de Ia 24 a
34 semanas de gestacin. La mejor medida terapetica es finali-
zar la gestacin en el momento ms adecuado:

A. PEG ANORMALES: no se benefician de una finalizacin electi-

va.

B. PEG NORMALES: conducta expectante hasta Ia semana 40.

Parto va vaginal con monitorizacin continua.

C. CIR:
o CIR sin redistribucin >34 semanas. Control del bienestar
cada 1-2 semanas. Finalizar gestacin en la semana 37.
o CIR con redistribucin >34 semanas: nalizar la gestacin.
0 CIR con redistribucin de 28 a 34 semanas: un patrn desa-
celerativo o silente en el cardiotocograma, Ia presencia de tluio
reverso en AU y la alteracin de los fluios venosos son indica-
cion de finalizar Ia gestacin.
o CIR con redistribucin <28 semanas: evaluar cada caso de
forma aislada.

MIR 00 FAMILIA (6637): En relacin con el riesgo de muerte

fetal, una de los siguientes es un signo ominoso en el estudio
mediante Doppler, selelo:

Fluio diastlica invertido en Ia arteria umbilica|.*

LJ
M
Redistribucin cerebral.
I-
u.: Fluio diastlica creciente en Ia aorta abdominal.

m Escotadura postsistlica en las venas arcuatas.

Cn

O .Ut PJNT' Curva tritsica en la cava interior.

19
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 12 (9919): Gestante de 32 semanas, secundigesta, con A. TRANSFUSIN FETO-FETAL (TFF):

antecedente de pre-eclampsia en la gestacin anterior. Presenta o Es una anomala tpica por anastomosisarteria-vena no ba-
altura uterina y biometra ecoqrfica fetal menor que amenorrea ianceadas (2MIR). Hay un feto receptor que sufre hipervo-
(desfase -3 semanas). Qu exploracin diagnstica solcitara?: lemia, HTA, trombosis, fallo cardiaco congestivo, hidrops,
l. Curva de glucemia. polihidramnios, y un feto donante que presenta hipovole-
2. Fluiometra Doppler feto-placentaria. mia, hipotensin, anemia, microcardia, oligoamnios
3. Test de nitracina. ("gemelo pegado) y CIR.
4. Hematocrito. o Ocurre en el lO a 20% de estas gestaciones y constituye
5. Valoracin cervical ecogrfica. una situacin de mal pronstico con elevada mortalidad
(70%). Se inicia en la semana 13 y W la 20 y
la 22.
. Gestacin mlti o le o El diagnstico prenatal del STFF se basa en Ia presentacin
de Ia secuencia polihidramnios+vejiaa distendida en el fe-
to receptor y oliqoamnios+veiiaa urinaria colapsada o no
6.1. Epidemiologa identifiacble en el donante (Ia discordancia de peso no se
Ocurre en el l-2% de las gestaciones. considera un criterio para el diagnstico prenatal).

A. DISMINUYEN SU FRECUENCIA
El baio nivel socio-econmico y el clima calido.

B. AUMENTAN SU FRECUENCIA
La aosidad, multiparidad, herencia, raza ne ra y sobre todo Ia
yatrogenia (tcnicas de reproduccin asistida)
Feto receptor Feto donante
6.2. Tipos
A. DICIGTICOS
Dos ovocitos fecundados por dos espermatozoides. Constituyen
el 65-80 % de las gestaciones mltiples. Son siempre biamniti-
cos bicoriales (la separacin consta de 4 capas tisulares: 2 am-
nios y 2 corion).
LurwlnumhoMlll Mmmm}
Existe una tendencia familiar por parte materna y son los que
Sindrome de transfusin feto-fetal
aumentan de frecuencia por factores externos.
o El diaanstico diferencial se debe realizar fundamental-
B. MONOCIGTICOS mente con el CIR selectivo en uno de los gemelos. En este
o Un nico vulo fecundado que se divide en dos. Constitu-
caso, existe una diferencia en el peso fetal estimado
yen el 25-35% de los casos. Son geneticamente idnticos,
ecogrfico 225%, el peso fetal estimado del feto CIR es
por lo tanto del mismo sexo. Su frecuencia es constante <percenti| 10 y hay ausencia de signos de STFF.
(4/1000 gestaciones).
El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe considerarse
o La relacin entre los anexos ovulares depende del momen-
como la primera eleccin y el gold standard en el STFF,
to en que el embrin se divide:
independientemente del estado. Esta tcnica de fotocoagu-
1. Biamnitico bicorial: divisin antes de las 72
lacin lser de las comunicaciones vasculares tiene como
horas (fase de mrula).
obietivo obliterar todos los vasos comunicantes, convier-
2. Biamnitico monocorial: divisin a los 4-8 das tiendo una situacin de monocoriociadad en una situacin
tras la ovulacin (fase de blastocisto precoz). de dicorionicidad funcional. Idealmente se debe realizar
3. Monoamnitica monocorial: divisin tras 8 das esta tcinca entre las semanas 18 y 26.
postovulacn.
4. Unidos: divisin tras haberse formado el disco
embrionario, 13 dias postovulacin (MIR).

Mrula

l \B|cstocsto

Blustocisto
implantado
4
\ Disco

_embrionario
formado
Divisin Divisin . . .4
Divisin anto: a los 4-8 dios tras 8 dios DlVlston
de las 7? h. tras l 36 dios
\
Fetoscopia: imagen de comunicacin vascular.

Otras alternativas terapeticas son: feticidio selectivo mediante

oclusin o ablacin del cordn umbilical o amniodrenaies se-
Bicorial Bicorial Monotorial Monooorial Siemens riados.
'
nitico Biamnitico Bia mnitico Monoamntico

Tipos de corionicidad en gemelos monocigotos B. ACARDIO O SECUENCIA TRAP (TWIN REVERSAD ARTERIAL
PERFUSION):
6.3. Complicaciones en gestaciones Alteracin rara en la que un gemelo no recibe sangre a travs
monocoriales de la placenta, sino directamente del gemelo sano mediante
anastomosis arteria-arteria. El desarrollo del acardio suele ser
Las gestaciones monocoriales suponen el 70% de las gestaciones deficiente y puede variar desde una masa de teidos amorfos
monocigotas. Las complicaciones se deben a anastomosis vascu- hasta un feto incompleto.
lares placentarias sintomticas:
lV. PATOLOGA OBSTTRICA
Feto acardio
c. SDR. DE EMBOLIZACIN DE UN GEMELO:
La muerte de un gemelo despus de la semana 20 (2-7%) se
asocia a una alto morbimortalidad en el superviviente con lesio-
nes como porencetalia, ventriculomegalia y microcetalia, debi-
das a embolias del trofoblasto, de coagulos o detritus del teto
muerto. Esta complicacin es mas frecuente con anastomosis
vena-vena. El principal riesgo materno es la CID.
6.4. Pronstico
A. MATERNO
Aumenta la incidencia de preeclampsia, de anomalas del
cordn y la placenta (placenta previa por mayor superticie pla-
centara, insercin velamentosa, AU y desprendimiento placen-
tario y hemorragia postparto por atona uterina MIR), polihi-
dramnios (MIR) (10%), emesis, anemia (40%, diabetes gestacio
nal y sobrecarga materna (Sdr. hipotensin supina, insuficiencia
venosa, lumbalgia...)
B. FETAL:
El riesgo fetal depende de:
C A ms nmero de fetos, mayor incidencia de prematuridad,
que es la causa que ensombrece su pronstico (MIR). El 50-
80% de los gemelos son prematuros.
0 Discordancia de crecimiento de gemelos. Diagnostico dife-
rencial con TFF.
Placenta dicorinica
Placenta monocorinica
0 Aumento de las anomalas cromosmicas en dicigticos,
para cualquier edad materna. EI cribado bioqumico tiene
menos sensibilidad que en gestaciones nicas.
o Mayor incidencia en monocigticos de abortos, de malfor-
maciones (MIR) y de mortalidad perinatal.
o Las gestaciones monocoriales se pueden complicar con TFF
y/o embolizacin del gemelo superviviente.
o En las gestaciones monoamnioticas hay mayor riesgo de po-
lihidramnios, colisin de gemelos en el parto (MIR) y entrelo-
zamiento del cordn.
6.5. Diagnstico
A. BHCG
Ms elevada que en gestacin nica y por ello mayor incidencia
de emesis y Iuteomas.
3. CLNICA
Utero mayor que amenorrea, auscultacin fetal doble.
C. ECOGRAFA
o Diagnstico de certeza y diferencial con mola e hidramnios.
Se debe realizar otra ecografa de control pasada la sema-
na 8, ya que en un 40% de los casos diagnosticados antes
de esa techo se reabsorbe un saco.
o Se utiliza tambin como diagnstico no invasivo de la cigo-
sidad:
- 53g: diferente > dcigtco seguro.
- Insercin de membranas en Ia placenta: signo del pico
o lambda en dicoriales, y en T" en monocoriales.
- Grosor de las membranas: mayor de 2 mm en dicoria-
les (4 capas; 2 amnios y 2 corion) y tina en monocoria-
les (2 amnios slo).

6.6. Conducta obsttrica
A. EMBARAZO:
o Dieta adecuada: 300 caloras/da ms y suplementos de
hierro y cido flico.
0 Profilaxis del parto pretrmino, mediante reposo relativo a
partir de la semana 24. Tratamiento con corticoides y atosi-
ban; el nifedipino puede ser una alternativa. No se aconse-
an betamimticos.
B. PARTO:
Es de alto riesgo, la fecha ptima es Ia semana 37-38. La gesta-
cin gemelar no es una contraindicacin para Ia induccin de
parto. La va de parto depende del nmero de fetos, de las
presentaciones fetales, de la edad gestacional, del peso estima-
do de cada feto, patologa maternofetal y medios del centro
hospitalario.
a) AMBOS FETOS EN CEFLICA (40%): parto vaginal.
b) PRIMER FETO EN CEFLICA Y SEGUNDO EN OTRA PRESEN-
TACIN (35%):
aDespus de Ia 32 semana o >1500 g:
Es posible el parto va vaginal MIR.
o Antes de la semana 32 o <1500 g de peso:
Cesrea electiva.
c) PRIMER GEMELO EN PRESENTACIN NO CEFLICA (25%):
Cesrea eIectiva.Cuando el IQ feto est en podlica y el 29
en ceflica existe riesgo de colisin de gemelos (MIR).
Colisin de gemelos
(79 podlica y 29 ceflca)
d) OTRAS INDICACIONES DE CESREA:
0 Gemelar monoamnitico
o Gemelos unidos
o Resto de indicaciones electivas para gestacin nica.
e) GESTACIN CON MS DE 2 FETOS:
Mayor riesgo de prematuridad, producindose el parto nor-
malmente en semana 33-34 en triples y en la 3031 en cu-
druples. La via de parto ms empleada es la cesrea.
C. POSTPARTO:
Existe mayor riesgo de hemorragia por otona uterina. Se reco-
mienda profilaxis con uterotnicos.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 00 FAMILIA (6633): Acude a su centro una muier primigesta
de 35 aos por sensacin de dinmica regular. Se trata de una
gestacin gemelar monocorial, biamnitica en la semana 36 +
A cuyo curso ha sido normal; Ia exploracin revela un cervix
borrado, con 5 cm de dilatacin, blando y centrado; grmer
qemelo en presentacin ceflica, segundo en transversa, bolsa
ntegra y amniocopia negativa. Cual es la actitud correcta de
cara al parto?:
i. Realizar una cesrea urgente, ya que se trata de una gesta-
cin biamnitica.
2. Deiar evolucionar el parto por va vaainal.*
3. Deiar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo y reali-
zar una cesrea no electiva del segundo.
4. Iniciar Ia administracin de tocolticos, puesto que se trata de
una gestacin de 36 semanas y es previsible que los fetos
sean muy inmaduros.
5. Realizar una cesrea urgente puesto que el segundo gemelo
est en transversa.
MIR OO (6882): En un embarazo gemelar, Ia causa del sndrome
de transfusin feto-fetal crnico se debe a:
i. Presencia de anastomosis arteria-arteriales entre las 2 circu-
lociones.
Presencia de anastomosis arterio-venosas.*
Presencia de comunicaciones veno-venosas.
No se encuentran comunicaciones vasculares.
91.590!" Insuciencia placentaria del feto dador.
MIR 02 (7405): Cul de las siguientes complicaciones del em-
barazo gemelar se da casi exclusivamente en gemelos monoco-
M3:
Transfusin feto-fetal.*
Trabaio de parto prematuro.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Polihidramnios.
f-"PWNT' Hemorragia postparto.
MIR 04 (7924): Los gemelos unidos se forman cuando:
I. La divisin del vulo fertilizado ocurre en la fase de mrula.
2. Entre el 4 y 8 da postfecundacin antes de la diferencia-
cin de las clulas del amnios.
3. La divisin ocurre despus de la formacin del disco embrio-
nario."
4. Si Ia divisin ocurre cuando el amnios ya est establecido, 8
das despus de la fertilizacin.
5. Los gemelos son dicigticos, pero existe una anomala en el
desarrollo amnitico.
7.1. Concepto
La rotura prematura cle membranas (RPM) se define como la
rotura de las membranas amnioticas que sucede antes del inicio
espontneo del trabaio de parto. Si sucede antes de las 37 se-
manas, se conoce como RPM pretermino y en aquellos casos
que ocurre antes de la 24 semana de gestacin, hablamos de
RPM antes de Ia viabilidad fetal.
7.2. Etiologa
o Posible relacin con dficits nutricionales e ingesta de txicos
(tabaco). Ms frecuente en gestacin mltiple y polihidram-
nios.
a Iatrogenia: amniocentesis, cerclaie...
En general se asocia a infeccin del tracto genital: la infec-
cin intraamniotica esta presente en un 3060% de las pa
cientes, especialmente cuando Ia RPM acontece en edades
gestacionales tempranas.
IV. PATOLOGIA OBSTTRICA

7.3. Diagnstico MIR 03 (7668): Una primigesta de 37 semanas de edad gesta-

A. VISIN DIRECTA:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
B. PRUEBAS lNDlRECTAS
Determinacin del pH vaginal (si existe lquido amnitico el pH
ser alcalina), colpocitologa, cristalizacin del contenido vagi-
nal, PROM test (deteccin de IGFBP-I en vagina) y la deteccin
de PAMG-I: proteina sintetizado por la decidua que es la prue-
ba ms sensible y especfica para el diaanstico de RPM.
C. ECOGRAFA
La RPM es la causa ms frecuente de oligoamnios.
cional ingresa por rotura prematura de membranas de 24 horas
de evolucin. No hay trabajo de parto ni signos de infeccin
amnitico. El test de Bishop (de maduracin cervical) es de
puntos. El feto est en ceflica y no hay signos de sufrimiento
fetal. Cul es la conducta obsttrica indicada3:
I. Cesrea.
2. Induccin del parto con oxitocina.*
3. Administrar antibiticos y corticoides e inducir el parto 48
horas despus.
4. Administrar antibiticos y esperar el comienzo espontneo
del parto.
5. Esperar el comienzo espontneo sin tratamiento y hacer
cesrea si aparecen signos de infeccin amnitico.

7.4. Conducta MIR O9 (9217). Una gestante de 34 semanas, por Io dems

A. MEDIDAS INMEDIATAS
Ingreso hospitalario, valoracin cervical y ecografa (para deter-
minar: edad gestacional, presentacin, cantidad de lquido,
posibles anomalas). Se debe descartar infeccin clnica o anal-
tica, comprobar madurez y bienestar fetal.
El tratamiento es preventivo, evitando la prdida de lquido (re-
poso) y la infeccin, y favoreciendo la maduracin pulmonar en
los embarazos pretrmino.
B. OBSTTRICA
GESTACIN A TRMINO:
La maduracin/induccin del parto en las primeras 24 horas
tras la rotura de la bolsa presenta meiores resultados que la
conducta expectante durante ms tiempo. Se administrar an-
tibitico profilctica en las portadoras de EGB y en las no por-
tadoras tras 18 horas de bolsa rota.
normal, ingresa por rotura de membranas desde 8 horas antes y
amenaza de parto prtrmino. No tiene fiebre n signos de infec-
cin. El cuello uterino no est dilatado. Se obietivan contraccio-
nes uterinas. EI feto esta vivo, no tiene malformaciones por eco-
grafa y el registro de la frecuencia cardaca fetal es normal;
Qu actitud tomara?:
I. Tratamiento de uteroinhibicin. Administracin a la madre
de glucocorticoides para inducir la maduracin pulmonar
fetal y de antibiticos para prevenir la infeccin.
2. Tratamiento de uteroinhibicin y antibiticos.
3. Trtamiento de uteroinhibicion slo.
4. De'ar evolucionar el parto.*
5. Cesrea.
RECORDEMOS

-GESTACIN PRETRMINO: THE HTA CRNICA

c Mayor o igual de 34 semanas: se recomienda Ia finalizacin
de la qestacin con profilaxis antibitico para el estreptococo Antecedentes no s
del grupo B. El maneio expectante ms allc'I de la semana 34 Aos <30 >30
aumenta el riesgo de corioamnionitis en comparacin con el
Paridad primigestas multigestas
parto inmediato. (MIR). Adems no incrementa el riesgo de
distress respiratorio y disminuye el riesgo de sepsis neonatal. Instauracin >20 semanas antes de la 20
semana
Menor de 34 semanas: maneio conservador que consiste en Ia Ritmo alterado normal
maduracin pulmonar con corticoides (que estan indicados, circadiano TA
segn algunos autores hasta la semana 34+), administracin Edemas moderados-intensos escasos
de antibiticos.La tocolisis puede ser beneficiosa al prolongar
la gestacin al menos 48 horas y permitir el efecto beneficioso Aumento de +++ normal
de corticoides y antibiticos. Para reducir el riesgo de parlisis peso
cerebral, ante Ia sospecha de parto pretrmino inminente, se Fondo de aio vasoespasmo signos de evolucin
recomienda administrar sulfato de magnesio hasta el parto o crnica
durante 12-24 horas. Posteriormente, por el riesgo potencial Proteinuria segn clnica negativa o modera-
de corioamnionitis, se recomienda nalizar la gestacin a lo da
largo de Ia semana 34, ya que la morbilidad neonatal deriva- Uricemia elevada normal
da de Ia prematurdad en esta edad gestacional es baia.
Ante toda infeccin amnitico o hipoxia fetal se inducir el parto, Plaquetas disminuyen normal
sea cual sea Ia edad gestacional. Proteinas disminuyen normal
totales
7.5. Pronstico Hematocrito aumenta normal
A. FETAL: Evolucin TA normal despues TA alta despues de la
Causa 50% de partos pretrmino y el 10% de Ia mortalidad peri- postparto de 6 semana del 6 semana
natal. pao

B. MATERNO
Riesgo de corioamnionitis, endometritis (MIR) y sepsis puerperal.

mas
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE PATOLOGIA OBSTTRICA

1. HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

1.1 ABORTO:

El aborto es la interrupcin de la gestacin antes que el feto sea viable (20-22 semanas, o peso fetal menor o igual a 5009.).
Es la causa ms frecuente de hemorragia del 'l trimestre, generalmente debido a defectos congnitos.
Dentro de las causas maternos de aborto se encuentran: las colagenosis (LES y sndrome antifosfolpido, relacionados con
abortos cIe repeticin, alteraciones genitales (insuficiencia itsmico-cervical, asociada a aborto tardo de repeticin e indoloro).
Dentro de las causas ambientales de aborto se encuentran las sustancias que provocan contracciones uterinas o modificacio-
nes cervicales, como los ergticos y las prostaglandinas (misoprostol, PG-EI y PG-Fa2).
FORMAS CLNICAS:
0 amenaza de aborto: hemorragia i dolor + cuello uterino cerrado.
o en curso: hemorragia ir dolor + dilatacin cervical.
o consumado: expulsin del huevo; puede ser completo o incompleto.
o habitual: mas de tres abortos seguidos o cinco no sucesivos.
0 diferido: retencin del embrin o feto muerto. Dx. ecogrfico. Posibles transtornos de coaqulacin (CID).
DIAGNSTICO: exploracin + ecografa + test de embarazo.
TRATAMIENTO:
I) Del agente causal: en incompetencia cervico-tsmica cerclaie cervical entre la semana 12-16 de la gestacin, miomectoma
en momas submucosos, AAS en antifosfolpido y antibiticoterapia en infecciones.
2) Amenaza de aborto: reposo (en determinados casos se asocian gestgenos);
3) En aborto en curso y diferido: legrado s restos abortivos en I trimestre y protaglandinas + legraclo en 2 trimestre.

1.2 ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL:

Es la causa menos freCUente de hemorragia del primer trimestre. Se debe a degeneracin hidrpica de las vellosidades con
ausencia de eie vascular. Hay 2 tipos de ETG:
MOLA HIDATDICA: completa (ausencia de embrin y vascularizacin vellositaria} e incompleta (degeneracin focal a expen-
sas del sincitiotrofoblasto y embrin que muere en general precozmente; en la anatoma patolgica presencia de hemates
nucleados, tiene meior pronstico).
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA PERSISTENTE: Puede ser mola invasora (con hiperplasia muy acusada del trofoblasto, M
infiltra en el miometrio y puede regresar p metastatizar) o coriocarcinoma (carcinoma a expensas del citotrofoblasto sin es-
tructuras vellositarias, secundario a una mola fundamentalmente, o con menos frecuencia a ectpico o embarazo normal)
FACTORES DE RIESGO: edad materna (< de 15 aos o > de 40), antecedentes obsttricos (embarazo gemelar o mola pre-
via), raza (china, filipino), factores socioeconmicos, deficiencia cle vitamina A, factores genticos e inmunolgicos.
PATOGENIA: en la mola completa la fecundacin de un vulo vaco o inerte por un espermatozoide 23X (duplicndose el
material gentico) o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son de oriaen paternoI. En la
mola incompleta o parcial la fecundacin de un vulo normal por dos espermatozoides o por uno anormal con dotacin di-
ploide. So_n triploidas (9XXX o 9XXY).
CLINICA: hemorragia 1 trimestre, nauseas y vmitos (HCG), hipertiroidismo, preeclampsia precoz.
DIAGNSIQ: exploracin (utero > amenorrea, quistes teca luteinicos), B HCG muy elevada y AP (definitivoI.
ECOGRAFA : imagen en nevada en mola completa y posibles quistes teca-luteinicos.
TRATAMIENTO: leqrado por aspiracin con deseos gensicos o histerectoma en blogue s alto riesgo o muier mayor con de-
seos gensicos cumplidos. Los guistes tecaluteinicos no se deben extirpar, regresan solos. Metrotexate en tumor trofoblastico
de Ia gestacin (poIiQXT s alto riesgo).
SEGUIMIENTO: placa de torax, exploracin/ ecografa y HCG seriada hasta negativizacin.
El pronstico es peor en tumores trofobsticos con ttulos elevados de HCG y s aparece tras gestacin a trmino.

1.3 ECTOPICO:

Nidacin fuera de la cavidad endometrial. La localizacin ms frecuente es la ampular tubrica. EI nico que Ilegar a trmi-
no es el abdominal.
En el endometro fenmeno de Arias-Stella (decidualizacin) secundario a Ia progesterona.
Clnica: el 50% son asintomticos. La clnica tpica es metrorragia escasa tras 6-7 semanas de amenorrea, dolor abdominal,
omalgia y posible shock hipovolmico con rotura tubrica (ms en istmicos).
Diagnstico: beta-HCG positiva con ascenso lento o en meseta y ecografa (tumor anexial + tero vacio y en algn caso vi-
sualizacin directa del extrauterino). Valores superiores a IOOO UI en ausencia de saco intrautero} en ecografa endovagnal
son muy sospechosos de gestacin ectpico. La laparoscopia permite la visin directa, confirmar el diagnstico y el abordaie
quirrgico.
Tratamiento: Quirrgico (salpinguectoma parcial Iaparoscpica] en accidentado. Metotrexate parenteral en ectpico no acci-
dentado, en paciente hemodinamicamente estable, con HCG < 10000 UI.

611145
IV. PATOLOGIA OBSTTRICA

2. HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

2.1 PLACENTA PREVIA:

Es la causa ms frecuente de hemorragia del 3 trimestre. Localizacin total o parcial de la placenta fuera del lugar habitual
(se implanta en el segmento inferior, ocluyendo el orificio cervical),
Tipos: Oclusiva (central y parcial) y no oclusiva (marginal y de inserccin baia).
Clnica: hemorragia episdica, progresiva, indolora, de sangre roia, feto vivo con presentacin anmala.
Diagnstico: ECOGRAFICO (es el meior mtodo diagnstico y de clasificacin de placenta previa). El 50% de las placentas de
insercin baia en los seis primeros meses se convierten en placentas de insercin normal al formarse el segmento inferior. Q;
ploracin vaqinal en el quirfano, slo se permite anteparto con sangre preparada por el riesgo de sangrado.
EI tratamiento depende de s es oclusiva o no, gls la gravedad del sangrado mla madurez pulmonar fetal. S la placenta
previa es oclusiva siempre se har cesarea (el momento depende de la madurez pulmonar y de Ia cantidad de sangrado). En
las placentas no oclusivas sin sangrado o sangrado escaso se permite el parto vaginal, una vez conseguida la madurez pul-
monar.

2.2 ABRUPTIO PLACENTAE:

Separacin total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina, a partir de las 20 semanas de gestacin.
La incidencia aumenta con la edad y paridad.
FACTORES FAVORECEDORES: toxemia (50%) o hipertensin arterial crnica, enfermedades renales, nicotina, cocana, dficit
de cido flico, diabetes, RPM brusca, cordn umbilical corto, traumatismos, patologa uterina, descompensacin brusca de
un polihidramnios..
CLNICA DEL DESPRENDIMIENTO SEVERO: dolor por hipertonia uterina, hemorragia escasa (ausente en 20%) de sangre os-
curo, sufrimiento fetal grave y posible shock.
Diagnstico: CLNICO (hipertonia o irritabilidad uterina, con o sin sangrado, HTA materna o shock en casos graves) y eco-
grafia. Utero de Couvelaire (diseccin miometrial por sangre).
Tratamiento: en formas graves evacuar el utero rpidamente, normalmente mediante cesarea..
Pronstico: es la causa ms frecuente de CID en gestacin. Puede producir IRA, embolismo de lquido amnitico, Sndrome
Sheeham y mortalidad fetal del 50-70%.

2.3 ROTURA UTERlNA:

El factor de riesgo ms frecuente es Ia_cicatriz uterina por cesarea anterior. La mayora asintomticas por dehiscencia de his-
terotoma previa. Las cesreas segmentarias tranversas suelen romper en fase activa del parto y, las cesreas clsicas o cor-
porales antes del inicio del parto.
El pronstico fetal es malo. El sntoma ms constante es la alteracin de Ia frecuencia cardiaca fetal. Tambin puede apare-
cer: dolor abdominal agudo, agitacin, taquicardia, hiperventilacin, alteracin del contorno abdominal, palpacin de partes
fetales, sangrado vaginal (inconstante) e hipotensin.
El tratamiento exige laparotoma inmediata.

2.4 ROTURA DE VASA PREVIA:

Es muy rara. Ocurre s la insercin del cordn en Ia placenta es velamentosa o la placenta es succenturiata.
Se manifiesta como sangrado escaso coincidiendo con la ruptura de la bolsa amniotica y sufrimiento fetal importante secun-
dario a la anemia.
Tratamiento: cesarea urgente.

3. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Se desarrolla a partir de la semana 20 de gestacin y remite en el postparto. Son mas frecuentes en primparas, diabeticas,
gemelares o en caso de mola.
Clnica: HTA (>I40/90 o incremento de ms de 25 en sistlica o 15 en diastlica tras reposo) :t: proteinurio.
Criterios de gravedad: alteracin de la coagulacin (CID, plaquetopenia), alteracin de la funcin renal (proteinuria, hiperu-
ricemio, disminucin del aclartamiento de creatinina), alteracin heptica o neurolgica.
Tratamiento sintomtico: reposo, dieta normoproteica normosdica rica en calcio, hipotensores (a metil-dopa,labetalol o
hidralazina), sedantes, anticonvulsivantes Isulfato de magnesio cuyo antagonista es el gluconato ccIlcico). Los diureticos slo
ante insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn. El tratamiento definitivo es la finalizacin de la gestacin.
Indicaciones urgentes de finalizacin de la gestacin : HELLP, eclampsia y signos de sufrimiento fetal.
Pronstico fetal: mayor riesgo de sufrimiento fetal, crecimiento retardado, prematuridad y muerte intrautero.

4. ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL

Etiopatogenia: soinmunizacin Rh que produce anemia hemolltica fetal.
Clnica: Hidrops fetal (con menos de 5 gr de Hb), CIR, muerte intrautero, focos mltiples de eritropoyesis.
Ictericia slo tras el nacimiento.
Diagnstico:
- Determinacin del grupo x Rh de lo madre y del padre.
- De sensibilizacin materna: historia clnica, test de Coombs indirecto > 1/1 , ELAT > 0'8.
Del estado fetal intrautero: espectrofotometra fetal (Bb. en lquido amnitico: Curvas de Lilley) , funiculocentesis (grado
de anemia fetal: dx. y tratamiento), estudio del bienestar fetal, ecobiometra fetal.
- Pronstico: segn antecedentes, ttulo de anticuerpos, curvas de Lilley y funiculocentesis.
- Profilaxs con aammaalobulina anti D en muier Rh- no sensibilizada (Coombsj: en semana 28 de gestacin, tras parto
con feto Rh+, tras aborto,ectpico o mola y tras prueba invasiva. Se repetir con cada gestacin.

en
MR
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

- Tratamiento segn el grado de afectacin y madurez fetal. Lo meior es la transfusin intratero mediante cordocentesis,
hasta madurez fetal.

5. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: CIR

o CONCEPTO: Fetos con un crecimiento intrauterino restringido, suponen el 10-15%. Son fetos pequeos con insuficiencia pla-
centaria. Aproximadamente el 50% se asocian a preeclampsia pues los procesos fisiopatolgicos son comunes para ambas
patologas. Son fetos con PFE inferior al percentil 3 o fetos con PFE inferior al percentil lO y con Doppler anmalo en la arte-
ria umbilical.
0 DIAGNOSTICO: ECOGRAFA: Estimacin del peso en base a la biometra fetal. El parametro que ms influye es la cirCUnfe-
rencia abdominal, que es la afectada en la mayoria de los ClR.
o TRATAMIENTO: finalizar gestacin en el momento mas adecuado.
A.- PEG anormales: no se benefician de una finalizacin electiva.
B.- PEG normales: conducta exectante hasta la semana 40. Parto va vaginal con monitorizacin continua.
C. CIR:
- CIR sin redistribucin >34 semanas. Control del bienestar cada 1-2 semanas. Finalizar gestacin en lasemana 37.
- CIR con redistribucin >34 semanas: finalizar la gestacin.
- EMBARAZO GEMElAR:
o Tipos: dicigotos (65-80%), monocigotos (peor pronstico cuanto ms tarde sea la separacin).
- COMPLICACIONES DE GEMELARES MONOCORIALES debidos a defectos estructurales por anastomosis vasculares placen-
tarias
- Transfusin feto-fetal: debida a anastomosis arteria-vena no balanceada. El feto receptor puede sufrir hipervolemia, HTA,
trombosis, fallo cardiaco congestivo, polihidramnios y el donante hipovolemia, hipotensin, anemia, microcardia, oligo-
amnios y CIR. Los recin nacidos presentan una diferencia de hematocrito superior al 15% o mas de 5 g. de hemoglobi-
na al nacimiento
- Acrdio o secuencia TRAP(arteriaarteria)
- Embolizacin de un gemelo (vena-vena).
o Diagnstico de certeza y cigggidad mediante ecografia al inicio de la gestacin: dcigticos (bicoriaI-biamniotico, signo lamb-
da y pueden tener distinto sexo) y monocigotos (mismo sexo, signo T y amnios delgado).
o Pronstico: la causa que ensombrece su pronstico es Ia prematuridad. Tambin hay aumento de abortos (x 3), de defectos
congnitos (en monocigotos), insuficiencia placentaria, ClR y madurez precoz. Peor pronstico para los monocigticos (sobre
todo los monoamniticos) y para el 2 gemelo.
0 La conducta obsttrica depende del grado de madurez y de las presentacines fetales:
- Ambos en ceflica: parto vaginal
- Primer feto en ceflica: meior parto vaginal despus de la semana 32 o mas de 1500 g de peso y cesrea en menores
de 32 sem. o menos de 1500 g de peso.
- Primer feto en posicin no ceflica: cesarea. S 1 podlica y 2 ceflica, existe riesgo de colisin de gemelos

. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:

o Rotura espontnea de membranas antes de iniciar el trabaio de parto. Ms frecuente en gestaciones mltiples y polihidram-
nios. Asociada a infeccin genital clnica o no.
o Diagnstico definitivo mediante visin directa de salida de LA. Determinacin del pH vaginal (s existe lguido amnitico el pH
Malcalno), colpocitologa y cristalizacin del contenido vaginal. En ecografa hay oligoamnios.
o Conducta:
- Ingreso hospitalario, valoracin cervical, ecografa, estudio de posible infeccin.
- Feto maduro (>de 34 semanas) y sin signos clnicos y analticos de infeccin: induccin con prostaglandinas con Bishop
desfavorable u oxitocina s favorable.
- Feto inmaduro (de 26 a 34 semanas): corticoides (para maduracin pulmonar), tocolticos (si contracciones), antibioticos,
sulfato de magnesio y extraccin fetal tras madurez.
- S infeccin intrautero: extraccin fetal independientemente de madurez fetal.
- Pronstico: causa el 50% de partos pretrmino y el 10% de la mortalidad perinatal. Riesgo de corioamnionitis, endome-
trits y sepsis puerperal.

E
8

V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

Patologa mdica en la gestacin

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

12

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95t 95 9t 96 97t 97 98f 98 991 99 OOFOO. 01.02.0304. 05. 06. 07.08. O9. lO. il 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Aparato digestivo 12

Enfermedades de la vas
8
urinarias

Ent. Respiratorias y
1
gestacin

Enf. Cardiovasculares y
3
gestacin -

Enf. Neurolgicas y
O
gestacin

21

32

Imprescindible
Este es un captulo muy preguntado en el examen MIR. Tiene la peculiaridad que muchos de los conceptos que tratamos en l tambin
son estudiados en otras especialidades lo que al final hace que sean preguntas de dificultad media o faciles. El apartado de las infec-
ciones sigue siendo el ms preguntado.

DEBES RECORDAR QQMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

Son criterios de investigacin de ac antifosfo-lpido en obstetricia: Prdida recurrente de gestacin
(4MlR)+Tromloosis venosas/arteriales.
Lupus neonatal: Puede complicarse con lupus neonatal si existen anticuerpos anti Ro-SSA (2MIR), que pasan la
barrera placentaria provocando allteraciones dermatolgicas transitorias, alteraciones cardiacas: bloqueo atrioventricular congnito
permanente, que precisa marcapasos, por paso placentario de IgG ma-ternos antiRo +que daan el nodo AV (2MIR). La frecuencia
cardiaca no sobrepasa los 60 latidos minuto en el recin nacido
(MIR).
lctericia colosttica intrahegtica recidivante Se manifiesta en la segunda mitad de la gestacin en forma de prurito intenso (es el
sntoma ms precoz y el caracterstico (2MIR), sobre todo nocturno y palmoplantar, ictericia moderada (MIR) o ausente, nuseas y
vmitos. Heces aclicas y orina colrica.
Los antdiabticos orales estn contraindicados (2MIR), debido a que las sulfonilureas de primera generacin atraviesan la barrera
glacentaria y provocan hipoglucemias graves en los fetos.
La transmisin vertical del VIH disminuye con tratamiento antirretroviral durante el embarazo y especialmente durante el Berto.
Profilaxis de la transmisin vertical del EGB. Se administran penicilina G o ampicilina i.v. al iniciar el parto y cada 4 horas hasta

Wa
MR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

finalizar el expulsivo (2MIR) (en alrgicas, vancomicina o clindamcina), para evitar la sepsis neonatal. Para que la profilaxis sea
efectiva se debe iniciar 4 horas antes de finalizar el periodo expulsivo.
o Las indicaciones de la profilaxis de la transmisin vertical del EGB son:
- Gestantes portadoras conocidas (2MIR).
- Gestantes cuyo estado de portadora es desconocido o tienen cultivo negativo, pero presentan:
- Amenaza de parto prematuro (MlR) o porto pretrmino.
- Hiio previo con infeccin sintomtico por EGB (MIR).
- Bacteriuria osintomtica (2MIR) o infeccin sintomtca en la gestacin por EGB.
- Rotura de membranas pretrmino y rotura prolongada de membranas (>18 horas) (MIR).

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o Bacteriuria asintomtica: Se diagnostica demostrando, en l urinocultivo, la presencia de mas de 100.000 bacterias/ ml. El screning
para deteccin de bacteriuria asintomtica debe realizarse en primer trimestre. La prevalencia es igual a la hallada en muieres no
embarazadas. Se debe tratar siempre en la embarazada por su posible evolucin a pielonefritis y su relacin con el parto pretrmi-
no.
o Diabetes Gestacional: Test de O'Sullivan o test de screening: se considera positivo si la glucemia es mayor o igual a 140 mg/dl, l
hora despus de sobrecarga con 50 g de glucosa, independientemente del ayuno de la gestante. Se recomienda su prctica a todas
las gestantes entre la semana 24 y 28 de embarazo. La confirmacin diagnstica requiere una curva de 100 g de glucemia con 2 o
ms valores alterados.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS NOVEDOSOS:

o Los nuevos criterios diagnsticos de Diabetes Gestacional propuestos por el IADPSG (International Asociation Diabetes Pregnancy
Study Group) y Ia ADA, no son aceptados por la mayora de las asociaciones de Ginecologa y Obstetricia por Io que no se han in-
corporado en la prctica clnica. La propuesta de la ACOG sigue siendo: screening universal mediante TEST DE OSULLlVAN en
semana 24-28 (primer trimestre si obesa, antecedentes de diabetes gestacional o antecedente de intolerancia a los hidratos de
carbono) y confirmacin mediante la sobrecarga oral de 100 grs de glucosa: 105(BASAL) ,l90(l H),160{2H) ,145(3H).Se diagnosti-
car de DG si dos o mas valores estan alterados.
o Criterios diagnsticos de sndrome antitostolpido (Sidney 2006): l criterio clnico+1 criterio de laboratorio:

Diagnstico
I- ------l
Criterios Clnicos Criterios biolgicos

- 3 o mas abortos consecutivos y espontneos - Anticoagulante lpido presente en 2 o mas

antes de 10 sem EG. ocasiones.
- 'l o mas muertes de fetos normales morfolgi- - Anticuerpos anticardiolipina presente en 2 o
camente >10 sem. ms ocasiones (ELISA).
- 1 o ms nacimientos prematuros < 34 sem - Anticuerpos anti BZglcoprotena-t en 2 o ms
(Eclampsia, preeclampsia severa, insuficiencia ocasiones (ELISA).
plancetaria).

l. Aparato dicestivo B. FRECUENCIA:

3-5% de las gestaciones, sobre todo en primer trimestre. Hasta el
50% pueden tener tirotoxicosis transitoria.
l.l. Hperemesis gravdica
C. ETlOPATOGENlA:
A. CONCEPTO: o Factores hormonales: mas frecuente en gestaciones gemela-
Vmitos intratables que impiden la alimentacin de la gestante,
res y mola (HCG muy aumentada).
ocasionando trastornos del equilibrio hidroelectroltico (alcalosis
Factores alrgicos: protenas procedentes de la placenta.
por prdida de clorhdrico e hipopotasemia, o cetosis por inani-
n Factores psicosomticos: gestacin no deseada, madre
cin), prdida de un 5% o ms de peso y en estados avanzados,
soltera, intantilsmo...
alteraciones neurolgicas, hepticas y renales.
Vmitos intratables que impiden D. CLINICA:
la alimentacin de la gestante Vmitos, prdida de peso, signos de deshidratacin y cetosis. En
casos graves: desgarros de Mallory-Weiss, rotura esotgca,
neumomedastino, epistaxis secundaria a dficit de Vit K y ence-
falopata de Wernicke por dficit de tiamna (MIR).
Trastornos
neurolgicos E. TRATAMIENTO:
o Aislamiento tras ingreso hospitalario.
o Suspensin de la alimentacin oral.
o Sueroterapia con correccin de las alteraciones hidroelec-
trolticas (CIK) .En pacientes que requieren tluidoterapia y que
presentan clnica de vmitos durante mas de 3 semanas se
recomienda aadir suplementos de tiamna (vitamina B'l ).
Sedacn antiemtica (metoclopramida).
Reanudar la alimentacin oral 24 horas despus de que la
paciente deie de vomitar.
CursolnlmsivaRAsmrinsZDOS
. Apoyo pSICOlOgICO (es muy 'mpor'lnle). S
Deshidrotacin Q
Trastornos hepticos
y renales En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que E
'72
requieren varios ingresos, ademas se puede asociar: Ondan-
O
setrn y metilprednisolono.
su
MIR w
V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

La colecistitis se encuentra en l -8 casos/10.000 embarazos, y es

una de las urgencias medicoquirrgcas no obsttricas ms fre-
cuentes durante la gestacin.

B. DIAGNSTICO
Clnica similar a la presentada por Ia paciente no gestante. La
Diplopia exploracin demuestra dolor y defensa en el hipocondrio dere-
Nistagmus cho, con signo de Murphy.
Tcnicas complementarias:
{Vitamina Bi
o Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Amilasemia
Encefalopata de Wernicke en hiperemesis elevada en un tercio de los casos. Posible alteracin de
la funcin heptica, con aumentos moderados.
1.2. Apendicitis o La ecografa abdominal permite el diagnstico definiti-
vo.
A. EPIDEMIOLOGA:
Es la causa ms frecuente de abdomen agudo durante el emba-
razo, con una incidencia de 1/1500 embarazos. C. TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario, reposo. Ayuno.
B. DIAGNSTICO: Hidratacin por va parenteral.
El diagnstico de apendicitis durante lo gestacin entraa dificul- Antibioterapia: amoxicilina-clavulnico iv.
tades, ya que algunos de sus sntomas pueden existir normal- Analgesia.
mente durante el embarazo, como: Tocoliticos en el tercer trimestre, si concurre dinmica
l. Nuseas. uterina.
2. Vmitos. o La evolucin es favorable en el 85% de los casos, Io que
3. Molestias abdominales. permite enfriar el proceso y posponer la colecistectoma
4. Leucoctosis. hasta el posparto. Las recadas son frecuentes.
5. Elevacin de Ia VSG.
. Estreimiento. 1.4. Enfermedades hepticas
A. HEPATOPATAS RELACIONADAS CON LA GESTACIN:
Otra de las dicultades en el diagnstico es que existe un des- Aparecen generalmente en el tercer trimestre, complican Ia ges-
p|azamiento lateral y craneal del apndice, por el crecimiento tacin y afectan a la madre y al feto.
uterino.
EI retraso en el diagnstico le confiere una alta morbimortalidad, a) ATROFIA GRASA AGUDA DEL EMBARAZO:
- Epidemiologa:
ya que Ia perforacin y la pertonits son tres veces ms frecuen-
tes durante la gestacin. Es muy raro y grave (1/7000 partos). Ms frecuente en
el tercer trimestre y en el postparto.
Asociado a defectos hereditarios en la betaoxidacin de
los cidos grasos.
- Clnica:
Es una insuficiencia heptica aguda asociada a coagu-
lopata y encefalopata: dolor epigstrico, cefalea, vmi-
A trmino
tos, ictericia, hemorragias, confusin y coma.
- Anatoma patolgica:
Hgado pequeo con hepatocitos cargados de grasa y
conservacin periportal.
- Analtica:
Aumento de transaminasas discreto, bilirrubina y fos-
fatasa alcalina muy aumentadas, hipoalbuminemia y
coagulopata (CID).
Pronstico:
o Materno: muy grave [mortalidad elevada), pero si
sobrevive, el hgado se normaliza en unos meses,
mm en otra gestacin.
o Fetal: malo,
Desplazamiento de la localizacin apendicular durante la gestacin
- Diagnstico diferencial
Con la hipertensin inducida del embarazo.
C. DIAGNSTICO DIFERENClAL: - Tratamiento:
Sobre todo con la pielonefritis aguda (ms frecuente en el lado Finalizar la gestacin lo antes posible. Tratamiento de
dcho} y tambin con abruptio placentae, embarazo ectpco sostn en UCI.
roto, degeneracin miomatosa o torsin de quiste de ovario. b) HEPATOPATA DE LA PREECLAMPSIA /ECLAMPSIA:
Ante cualquier dolor abdominal con amenaza de parto prematu- - Definicin:
ro se debe descartar apendicitis aguda. Alteracin heptica que acompaa a la preeclampsia
/eclampsia y se produce como consecuencia de las
D. CONDUCTA TERAPUTICA: alteraciones vasculares de la misma.
Ante la menor duda diagnstica se realizar ciruga exploradora - Clnica:
(laparoscopia/Iaparotoma), en cualquier momento de la gesta- Alteracin heptica paralela a la gravedad de la pre-
cin.E| tratamiento de eleccin es la apendicectoma. eclampsia. Dolor en hipocondrio dcho y epigastro.
En el 10 % de los casos se presenta como Sdr. de
l .3 . Colecistitis HELLP (MIR).
A. EPIDEMIOLOGA
EIl embarazo constituye un factor favorecedor para la patologa
biliar, debido a la compresin de la vescula y de las vas bilia
res, a la atona vesicular, a la hipertona del esfnter de Oddi y a
las modificaciones bioqumicas de Ia bilis vinculadas a la m-
pregnacin hormonal. La prevalencia de litiasis biliar en la ges-
tante es de un 2-3%.
em,
MB

- Laboratorio:
Ligera elevacin de las transaminasas, fosfatasa alca-
lina y bilirrubina.
En HELLP, plaquetopenia (MIR) y alteracin de las
pruebas de coagulacin.
- Tratamiento:
El de la preeclampsia.
En raras ocasiones puede formarse un hematoma
subcapsular en la cara diafragmtica cle lbulo hep-
tico dcho., que se manifiesta como un dolor brusco en
hipocondrio dcho. Tambin se describen infartos
necrticos hepticos, con anemia aguda, fiebre, leu-
cocitosis y aumento de transaminasas.
MIR 01 (7140): Gestante de 26 semanas de amenorrea que
presenta desde hace 5 das malestar aeneral, astenia, nauseas,
cefalea, edemas y liqero dolor en hipocondrio derecho. En Ia
analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mgzdL,
LDH 670 UI/L, AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm3. Lo ms
probable es que se trate de un embarazo complicado por:
l. Embolismo de lquido amnitico.
2. Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la
circulacin materna.
3 Desprendimiento prematuro de placenta superior al 50%.
4. Isoinmunzacin eritrocitaria con transfusin feto-materna.
5. Preeclampsia severa.*
c) ICTERICIA COLOSTTICA INTRAHEPTICA RECIDIVANTE:
Epidemiologa:
La prevalencia en nuestro entorno oscila entre el 0,02 y el
3%.
-Patognesis:
l. Factores genticos, ambientales, metablicos y hor-
monales condicionan una alteracin de la excrecin
biliar, lo que da lugar a una colestasis (acmulo in-
tracelular de sustancias no excretadas).
2. Este cmulo de sustancias intracelular dar lugar a
una citlisis.
3. La colestasis unto con la citlisis determinarn una
elevacin de cidos biliares en suero materno. Esta
elevacin se ha relacionado con:
a. Aumento de la contradilidad miometrial.
b. Vasoconstriccn de vasos placentarios.
4. Los cidos biliares estimulan el peristaltismo intesti-
nal del feto, lo que favorece la emisin de meconio.
- Sintomatologa.
l. Prurito generalizado(es el sntoma ms precoz y el
caracterstico 2MlR), que tiende a localizarse en
tronco, extremidades, palmas de las manos y plan-
tas de los pies; suele ser intenso y, a menudo, em-
peora por la noche, originando trastornos del sueo
y fatiga en la madre.
El sntoma ms precoz y frecuente es el prurito
2. Ausencia de exantema cutneo. Slo se encon
trarn lesiones de rascado.
3. Ictericia y esteatorrea: infrecuente.
4. Otros ms inespecifcos e infrecuentes como: ano
rexia, nuseas, vmitos, dolor epigstrico o de
hipocondrio derecho, malestar general.
La clnica desaparece tras el parto (MlR), pero pue-
de recidivar en otro embarazo o con la ingesta de
anticonceptivos orales (MIR).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
-Laboratorio.
0 cidos biliares. Suele ser el primero de los parmetros
de la funcin heptica alterados, y, en ocasiones, el ni-
co. Se ha relacionado con el pronstico.
o Alanina-aminotransferasa (ALT o GPT). Alta sensibilidad
y poca especificidad. No tiene valor pronstico. til para
el seguimiento de la enfermedad, sobre todo si se instau-
ra un tratamiento.
o Fosfatasa alcalina. Elevada, con valores que pueden al-
canzar cuatro veces su valor normal.
o Bilirrubina. Normal o elevada. Poco sensible. Se ha re-
lacionado con la gravedad del cuadro.
o Tiempo de protrombina. Ocasionalmente, puede alte-
rarse por una malabsorcin de vitamina K, y dficit en la
sntesis de factores de coagulacin dependientes de vita-
mina K.
-Patoloaa obsttrica asociada.
l. Amenaza de parto prematuro y prematuridad.
2. Prdida de bienestar fetal durante el trabaio de
parto.
3. Meconio en lquido amnitico.
4. xitus fetal intratero (2-3%). Suele observarse tard-
amente, despus de las 36 semanas.
Tratamiento.
l. Rgimen. Proporcionar grasas poliinsaturadas en
relacin 2:1 sobre las saturadas.
2. Tratamiento farmacolgico:
a. cido ursodesoxiclico: es el tratamiento de
eleccin. Meiora el prurito y la funcin hepati-
ca.
b. Colestiramina: es un quelante de sales biliares
en la luz intestinal, que disminuye la concen-
tracin srica de stas. Meiora el prurito, pero
no la funcin heptica.
c. Antihistamnicos. Tratamiento sintomtico del
prurito. d. Vitamina K .Administrar si hay alte-
racin del tiempo de protrombina o si hay tra-
tamiento con colestiramina.
3. Finalizacin de la gestacin. En general, se acepta
finalizar la gestacin por encima de las 37 sema-
nas.
Prurito intenso y
. Ictericia
generallzado
generalizada
La clnica desaparece tras el parto, puede
recidivar en otro embarazo, o con
anticonceptivos orales
Curso nlcnsivu MIR Asturias 2005
V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

B. HEPATOPATAS NO RELACIONADAS CON LA GESTACIN: tos en las hepatitis no complicadas. No tiene rela-
cin con una mayor incidencia de malformaciones
a) HEPATITIS B: congnitas.
- Epidemiologa
Las hepatitis viricas son la causa ms frecuente de en- -Profilaxis:
fermedad heptica en la gestacin. La hepatitis B es la 0 Cribado a todas las gestantes en primer trimestre
causa aislado ms comn de ictericia en la gestacin. para identificacar portadoras de HbsAg o para el
diagnstico de infecciones asintomticas.
Si la madre es HBsAa positiva: se administrarn al
recin nacido la gammaglobulina antihepatitis y la
primera dosis de vacuna en las primeras 24 horas
postparto. Posteriormente continuamos con la vacu-
nacin al mes y a los 6 meses (4MIR). El tratamiento
antiviral materno con el nico obietivo de disminuir
la transmisin vertical puede considerarse en la ac-
tualidad en los siguientes casos:
- Hiio previo infectado en gestante con DNA +.
.l; - Carga viral de VHB > 107 unidades/ml.
Quinn Inimsivu MIR und-sm
El frmaco antiviral de eleccin ser Tenofovir por
- Clnica: su mayor eficacia y menor riesgo de resistencias
La mayoria asintomticas, se descubren en el cribado Las madres de alto riesgo pueden ser vacunados
rutinario de la gestacin. La clinica tpica es un sdr. durante la gestacin (MIR) (vacuna de recombina-
general seguido de ictericia. cin gentica).
MIR 00 (6733): Slo una de estas alteraciones analticas puede
considerarse normal durante el embarazo:
l. Bilirrubina total 2,3 mg/dl.
2. AST (GOT) 9o UI/i.
3. Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) 125 UI/l.
4 Fosfatasa alcalina 1,5 veces superior al lmite mximo de la
1M
5. Positividad para anticuerpos anti-VHC.

MIR 00 FAMILIA (6471): Una paciente de 22 aos con 3 brotes

previos de colitis ulceroso con buena respuesta a esteroides y 5-ASA;
actualmente asntomtica y en tratamiento con 5-ASA, le solicita
ul:
conseio para quedarse embarazada. Indique al respecto, entre las
cixso Intensivo MIR MWGSZKB
siguientes, la respuesta correcta:
La mayoria de las hepatitis B son asintomaticas, se descubren en el scree- l. Debe desaconseiarse el embarazo, ya que produce exocerba-
ning rutinario de la gestacin.
ciones severas de la enfermedad.
2. No se puede utilizar 5-ASA por sus efectos teratognicos.
- Analtica:
3. El embarazo produce un efecto protector" sobre los brotes,
Transaminasas muy elevadas y bilirrubina levemente ele- observndose una disminucin estadsticamente significativa de
vado. los mismos durante la gestacin.
Serologas de confirmacin. 4. No existe asociacin entre gestacin y exacerbaciones de lo
AntiHBc colitis ulcerosa.
HBeAg AmiHBs 5. La mitad de las pacientes embarazadas sufrirn un brote de
lgG lgM
colitis, aunque pueden utilizarse 5-ASA v esteroides con seauri-
Infeccin AGUDA +l- - +/.
M
-

Infeccin CRNICA + + -

Infeccin CURADA - + + b) HEPATITIS C:

- Trasmisin vertical:
-

VACUNA - + .
El riesgo de transmisin vertical global de las gestantes con
-

El diagnstico de infeccin materna es serolgico
- MM
o La transmisin vertical del VHB ocurre principalmente
en el periparto, por exposicin a secreciones cervico-
vaginales y sangre materna.
Puede existir tambin transmisin intrauterina por paso
transplacentario o bien por contacto con sangre ma-
terna en caso de procedimiento invasivo (sobretodo en
casos con elevada carga viral o HBeAg positivo).
En hepatopata crnica (HBsAg +) con HBeAg (+) el
riesgo de transmisin vertical es del 80-90% (MIR), con
HBeAg (-) el riesgo de trasmisin es del 5%.
No est indicada la cesara ya que no disminuye la
trasmisin vertical del VHB.
La lactancia materna no est contraindicado en porta-
doras crnicas de VHB con la profilaxis bien realizada
(MIR). En mujeres con enfermedad activa en nuestro
medio si es una contraindicacin (MIR).
- Pronstico:
o Materno: el riesgo, la evolucin y la mortalidad son
iguales que la no gestante (MIR).
Fetal: como en todas las infecciones, son ms fre-
cuentes la prematuridad y el retraso del crecimiento
(MIR). No est incrementada Ia incidencia de abor-
um
M111
anticuerpos anti-VHC es de un 1.7%. En las gestantes con coin-
feccin por el virus del VIH la transmisin del VHC asciende a un
15-20%. La transmisines principalmente periparto.
Los factores de riesgo conocidos de trasmisin vertical del VHC
son:
- RNA-VHC positivo. Cuando el RNA-VHC es positivo la
TV ocurre en un 4-5% de los casos. Aunque muchos
autores han descrito un riesgo mayor a mayor nivel
de carga viral, existen an datos controvertidos al
respecto.
- Ruptura prematura de membranas prolongada.
- Procedimientos invasivos intraparto que aumenten la
exposicin a sangre materna: Monitorizacin fetal in-
vasiva, microtoma de calota fetal.
Coinfeccin por VIH.
Va del parto: la va del parto no afecta al riesgo de transmisin
vertical del VHC. Tampoco en los casos de coinfeccin con VlH
se h ademostrado que una cesrea electiva sea protectora de la
trasmisin del VHC. No se trasmite por lactancia materna.
Debe realizarse cribado serolgico del VHC a todas las gestan-
tes con factores de riesgo:
- Antecedentes de uso de drogas.
- Infeccin por VIH o VHB.
- Pareia infectada por VHC.
- Hipertransaminasemia crnica.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

REPASO

Colestasis Preeclampsia Hgado Hepatitis Hgado normal

intraheptica Eclampsia graso viral en gestante
Trimestre inicio Ill lll ||| I,l|,lll
Clnica materna: Prurito e ictericia HTA, edema, Insuficiencia Asintomticas la
albuminura, hepatica aguda, mayora. Araas vasculares
+-convu|siones con coagulopata Diagnstico con cri- Eritema
y encefalopata bado.
Analtica:
- Transaminas. Menos de 250 5 x o ms lO x o ms 100 x o ms Normales
- Fosiat. Alcal. 7 x o mas 2 x o ms 3 x o mas 2 x o mas 2 x o ms
- Bilirrubina menos de 5 iO lO Menos de iO Normal
- Protrombina 2x Alterada en DPPNI 2 x o ms Normal
- Otros Ac.biliares T Leucocitos T Leucocitos T
Evolucin: Curacin Igual pronstico que
espontnea tras Curacin espontnea Materna grave no gestante.
parto. tras puerperio. No recidivas Mayor riesgo de CIR y
Recidiva con estro- parto prematuro.
genos y gestacin.

1.5 Enfermedad inflamatoria intestinal y gestacin

CROHN COLITIS ULCEROSA
Fertilidad Disminuida, sobre todo si es activa, Normal
por oclusin tubrica.
Exacerbacin en ges- Poco frecuente o S, en el 50% de los casos (2MIR),
tacin Las exacerbaciones ocurren en el 19 y 29trimestre de la
gestacin o durante el posparto
No es una contrandicacn para gestacin (MIR).
Enf. Activa Si se mantiene activa origina Si se mantiene activa indica
peor pronstico de la gestacin peor pronstico de la gestacin
Tratamiento En brotes, con corticoides y/o 5-ASA En brotes, 5ASA y corticoides (2MIR)
Recin nacido Normal Normal

Las muieres embarazadas con bacteriuria tienen riesgo alto de

2. Enfermedades de las vas sufrir bacteriuria recurrente (MIR). Si detectamos bacteriuria
asintomtica se deben realizar urocultivos mensuales.
urinarias
B. ETIOLOGA:
E. coli (90%), estreptococo grupo B, klebsiella spp, proteus spp,
enterococos...

C. PRONSTlCO MATERNO Y FETAL:

La BA en la gestacin aumenta el riesgo de prematuridad (MIR),
Y debe tratarse siempre durante el embarazo como prevencin
de la pielonetritis (incidencia del 20-30%, si no se trata).

D. TRATAMIENTO:
Antibioterapia siempre (2MIR). San recomendables amoxici-
lina-clavulanico, ceiuroxima y cefixima 7 das o nitroturan-
toina (MIR) (excepto en tercer trimestre) y tosfomicina, en
alrgicas a penicilina.
Cultivo urinario mensual, hasta finalizar la gestacin (MIR),
porque recurre en el 20-30% de los casos.
MJ;
Ingesta de lquidos abundante.
elw.mmmm Acidificacin de la orina.

2.1 . Bacteriuria asintomtica MIR 02 (7469): En qu tipo de pacientes est indicado reali-
zar deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica?:
A.CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA: Pacientes con sondaie vesical permanente.
Se define como lo colonizacin persistente del tracto urinario M
por una bacteriuria igual o superior a lO 5 UFC/ml en dos Pacientes mayores de 65 aos.
muestras distintas de orina en ausencia de sintomatoloqa Pacientes ingresados en hospital.
clinica. .UFPJNf Pacientes prostatectomizados.
Ocurre en el 240% de las gestantes, con una prevalencia
similar a la de las mujeres no gestantes. (MIR).
El screning para deteccin de bacteriuria asintomtica debe
realizarse en primer trimestre (MIR). Si el cultivo inicial de orina
es negativo, no es necesario repetir los urinocultivos a lo largo
del embarazo.
V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

MIR 03 (7607): Mujer de 32 aos de edad, embarazada de 1 l MIR 03 (7606): A cul de los siguientes factores NQ se asocia
semanas sin antecedentes personales de inters salvo alergia la Pielonefritis Aguda por Pseudomonas Aeuruginosa?:
a las penicilinas, acude a su mdico de familia con el objeto Embarazo.*
de recoger los resultados de la analtica del primer trimestre, Sonda urinaria.
en el que se evidencia una bacteriuria, estando la paciente Nefrolitiasis.
asintomtica. Una vez comprobada la bacteriuria, qu actua- Manipulacin urolgica.
cin teraputica y de control debera ser aconseiada en este PPP-KM. Estenosis de la va urinaria.
caso?:
1. Buena hidratacin y vigilancia de sintomas urinarios o MIR 05 (8249): Cul es el agente causal de infeccinw
fiebre. mas frecuente en una muier sin enfermedades generales o
2. Cefalexina 500 mg/h durante 3-7 das y cultivo urinario locales de base?:
a la semana de haber finalizado el tratamiento. Proteus Mirablis.
3. Cotrimoxazol 800/lOmg/l2h durante 3-7 das y cultivo Klebsiella Pneumoniae.
urinario mensual hasta el final de la gestacin. Corynebacterium Urealiticum.
4. Nitrofurantona IOO mgzh durante 3-7 das y cultivo Escherichia Coli.
urinario mensual hasta el final de la qestacin.* VPS-ON. Staphylococcus Saprophyticus.
5. Ciprofloxacino 500 mg/12h durante 10 das y cultivo
urinario a la semana de haber finalizado el tratamiento.
2.3. Hidrourter
MIR 05 (8121): En relacin a la bacteriuria asintomtica du-
rante el embarazo, seale Ia afirmacin INCORRECTA: A. ETIOLOGA:
1. La pielonefrtis aguda durante el embarazo es ms frecuen- Dilatacin de las pelvis y clices renales secundaria a la com-
te en el tercer trimestre. presin mecanica del tero gestante, dextrorrotado, y a la
2. La incidencia de pielonefritis clnica aguda en las muieres atona ocasionada por la progesterona.
embarazadas con bacteriuria aumenta significativamente
respecto a las muieres no embarazadas. B. CLNICA:
3. La prevalencia de bacteriuria hallada en screenim de Dolor en fosa renal que irradia a zona inguinal, sin acompa-
muieres embarazadas es sianificativamente superior a la arse de fiebre ni leucocituria ni bacteriuria (MIR).
hallada en muieres no embarazadas.
4. El desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo c. DIAGNSTICO:
aumenta el riesgo de prematuridad. Clnico y ecogrfico (dilatacin pieloureteral moderada) (MIR).
5. Las muieres embarazadas con bacteriuria tienen riesgo alto
de sufrir bacteriuria recurrente. D. TRATAMIENTO:
Analgesia y contro! peridico ecogrfco (MIR). Se resuelve
espontneamente a las 6-8 semanas postparto.
2.2. Pielonefritis aguda
A. EPIDEMIOLOGA:
Es frecuente (l-3% de gestaciones), pues en la gestacin au-
menta el refluio y estancamiento urinario, debido a la compre-
sin uterina del urter, a la atona y el edema.
Es ms frecuente en el tercer trimestre (MIR) y en el lado dcho
(75 % de los casos).
La incidencia de pielonefritis clnica aguda en las muieres em-
barazadas con bacteriuria aumenta significativamente respecto
a las muieres no embarazadas (MIR).

B. ETIOLOGA:
La causa ms frecuente es E. Coli. El Proteus es ms frecuente
en infecciones recurrentes y con clculos de estruvita. Otros
grmenes menos frecuentes son: enterobacter, estreptococo,
Klebsiella... (2MIR).

c. CLNICA: Cursa Intensivo MIR Asturias

Generalmente disuria y polaquiuria, seguidas de dolor lumbar,
fiebre y piuria (no siempre). A veces presentan nuseas y vmi-
tos.
D. DIAGNSTICO:
Normalmente clnico. Diagnstico diferencial con apendicitis
aguda.
Se deben solicitar: sedimento urinario, cultivo y antibiogroma y
en algn caso, aclaramiento de creatinina y ecografa renal.
A los dos meses tras el parto se realizarn: pielografa, prue
bas de funcin renal y examen bacteriolgico.
E. TRATAMIENTO:
- Ingreso hospitalario.
o Amocilina-clavulnico o cefuroxima o ceftraxona va pa-
renteral l4 das, y si no meiora en 24-48 horas se aadir
gentamicina o tobramicina o aztreonan o fosfomicina.
o Hidratacin intravenosa.
F. COMPLICAClONES:
Bacteriemia, disfuncin renal o pulmonar, HT asociada al
embarazo y prematuridad (MIR).
Hidronefross o hidrourter derecha materno
2.4. Litiasis urinaria
A. ETIOLOGA:
El 75% corresponden a sales de calcio, asociados a hipercal-
ClUIIG asintomtica. Los mas frecuentes en el embarazo son los
calculos de oxalato calcico.
Los calculos de estruvita se asocian a infeccin por Proteus.
B. CLNICA:
Las embarazadas tienen menos sntomas y eliminan los calcu-
los de manera mas eficaz, debido a la dilatacin de las vas
urinarias.
Una pielonefritis persistente a pesar de tratamiento antimicro-
biano debe hacernos sospechar una nefrolitiasis.
C. TRATAMIENTO:
El tratamiento depende de los sntomas y de las semanas de
gestacin. En principio analgsicos e hidratacin hasta finali-
zar la gestacin.
Actualmente no se aconseja la litotricia extracorprea en la
gestacin (MIR), por no existir suficiente experiencia.

3. Enfermedades respiratorias y
gestacin.
3.1. Asma
A. EPIDEMIOLOGA
Es el trastorno respiratorio ms frecuente en el embarazo, esta
presente en el 38% de las gestantes. El efecto clinico del em-
barazo sobre el asma es variable: en 1/3 de los casos empeo-
ra, en 1/3 meiora y en el otro I/3 permanece sin cambios
(MlR)
B.PRONST|CO
El asma durante el embarazo esta asociado con un incremento
en la incidencia de la mortalidad perinatal, y aumenta el ries-
go de preeclampsa, hipermesis, hemorragia vaginal, prema-
turidad, partos complicados y fetos de baio peso.Por lo tanto,
un mal control del asma durante la gestacin conlleva a un
aumento de la morbilidad fetal y materna con riesgo de apde-
cer una exacerbacin grave.
C. MANEJO
o Se precisa un adecuado tratamiento basado en el em-
pleo de frmacos como la budesonida (categora B de la
FDA). Diferentes estudios han demostrado que el uso de
budesonida intranasal no incrementa el riesgo de ano-
malas. Tambin se emplea ampliamente el salbutamol
(categora C de Ia FDA), que cruza la barrera fetoplacen-
taria y se asoci con defectos tales como paladar hendi-
do o defectos de las extremidades; no obstante la canti-
dad de salbutamal sistmico tras inhalacin es significati-
vamente inferior en comparacin con las dosis orales.
(MIR).
o No se aconseja el inicio de un tratamiento con antagonis-
tas de los leucotrienos durante el embarazo. (MIR).
o Sobre el omalizumab no hay datos suficientes en el em-
barazo por lo que no debera usarse salvo fuera estricta-
mente necesario. (MIR).
MIR 13 (10185): Una muier de 27 aos, embarazada de 10
semanas y con asma alraico arave persistente. En la actuali-
dad est adecuadamente controlada con hudesonida inhalada
diaria y salbutamol inhalado a demanda de rescate. Acude a
su consulta preocupada por los posibles efectos teratognicos
de su medicacin antiasmtica. Cul de las siguientes sera la
actitud correcta?
I. Dado que el asma meiora durante el embarazo en la
mayora de pacientes, Io meior para la paciente y el feto
es suspender el tratamiento antiasmtico.
2. Suspender la budesonida por haberse relacionado con un
riesgo aumentado de malformaciones fetales y reempla-
zarla por un anti-leucotrieno oral (montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por predniso-
na oral a la menor dosis Posible.
4. Mantener el tratamiento actual v tranquilizar a la paciente
acerca de sus efectos secundarios y de la necesidad de un
adecuado control del asma durante Ia gestacin. *
5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo monoclonal
anti-IgE (omalizumab) por su mayor seguridad en el em-
barazo al no ser un frmaco.
4. Enfermedades cardiovasculares
. estacin.
4.I. Cardiopatas y gestacin
Las cardiopatas son la primera causa de mortalidad materna
de causa no obsttrica.
w
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
A
rm (Inma Mm A. m
A. MODIFICACIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR EN
LA GESTACIN.
o El volumen sanguneo aumenta deforma progresiva.
o EI gasto cardaco aumenta entre un 30 y un 50% a expen-
sas sobretodo de un aumento en la frecuencia cardiaca.
Durante el parto tambin se producen cambios importan-
tes; en el primer estadio, el gasto cardaco se incrementa
un 15%,- en el segundo estadio se produce un incremento
maximo del 49%. La posicin en decbito lateral y el alivio
del dolor minimizan dicho cambio.
Los cambios hemodinmicos durante las primeras 48-72 h
del posparto. son los ms peligrosos_para Ia gestante car-
dipata, ya que el gasto cardaco se incrementa en un
80%, como consecuencia de la eliminacin de Ia compre-
sin del tero grvido sobre la vena cava, de Ia autotrans-
fusin de la sangre uteroplacentaria y de la reabsorcin de
lquidos extravasculares. La analgesia peridural puede limi
tar el incremento del gasto cardaco a un 60%.
Estos grandes cambios pueden agravar las cardiopatas pre-
existentes, dificultando su adaptacin y, en algunos casos
graves, comportan una alta morbimortalidad materna y fetal.
B. TRATAMIENTO
- Tratamiento farmacolgico durante el embarazo
I. Tratamiento anticoagulante. La anticoagulacin en pacien-
tes con vlvulas protsicas mecnicas o fibrilacin auricular o
antecedente de tromboembolismo es difcil. El problema radica
en que no existe un anticoagulante ideal. El frmaco de utiliza-
cin preferente es el acenocumarol que tiene menos efectos
secundarios que Ia warfarina. La warfarna est relativamente
contraindicado durante todo el embarazo debido a que, por
un lado, puede causar el sndrome warfarnico (4-1 0%), que se
produce por Ia exposicin fetal entre las y las 9 semanas de
gestacin y se caracteriza por poplasia nasal y condrodispla-
sia gunctata y, por otro, puede provocar hemorragias intracra-
neales en fases mas avanzadas del embarazo que causen
lesiones cerebrales en el feto. Dado el elevado riesgo materno
de tromboembolismo que implica la utilizacin de HBPM res-
pecto al acenocumarol, se consensuar con la paciente cul de
las siguientes opciones emplear:
I. Mantener la anticoagulacin con acenocumarol,
que presenta el mismo riesgo de teratogenia que
la warfarina, asumiendo ste a cambio de un
riesgo de tromboembolismo 2-3 veces menor que
con HBPM.
2. Administrar HBPM hasta las 12 semanas con con-
troles de ant-Xa semanales, pasar a acenocuma-
rol hasta las 32 semanas y cambiar de nuevo a
HBPM con controles estrictos de anti-Xa, pasando
a heparina sdico usto antes del parto.
2.Tratamiento antiarrtmico. La digoxina, la quinidina y la
procainamida se emplean a dosis teraputicas. El uso de
Bbloquentes es apropiado en algunas taquiarritmas. Entre los <_<
antagonistas de los canales del calcio, se emplea el verapamil. Q
r
La amiodarona esta contraindicada. uJ
IB
no
O
V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN
3. Diurticos e hipotensores.
Como diurticos pueden usarse la furosemida o las tiazidas.
Como frmacos hipotensores se dispone de los siguientes:
a. Agonistas alfa centrales: metildopa (de eleccin).
b. Bbloqueantes: metoprolol y labetalol (de eleccin).
c. Antagonistas del calcio: nifedipino.
d. Vasodlatador: hidralazina.
Estn contraindicados los lECA y ARAII. El atenolol pertenece a
la categora D de Ia FDA.
4. Profilaxis de la endocardtis bacteriana: Ni el parto vaginal
ni la cesrea es una indicacin actual para la prolaxis antibi
tica de la endocarditis bacteriana; la tasa de bacteriemia
asociada a estos procedimientos es baia.
- En el parto:
o Parto vaginal en semi-Fowler (MIR). El parto tiene menos
morbimortalidad que la cesrea, por menor prdida san-
gunea.
4L].
alma...- Wax!)
Parto en posicin semisentada o semi-Fowler
o Evitar el parto prolongado o agotador: sedacin, analge-
sia epidural y ayuda en expulsivo.
Analgesia epidural
- Cesrea slo en caso de cardiopata inestable o indica-
cin obsttrca.
- En el gostgarto:
Existe el riesgo de colapso e hipotensin, es en este periodo se
producen el 75% de las muertes.
La lactancia no esta contraindicado, incluso en caso de trata-
miento anticoagulante (heparina y dicumarnicos).
La anticoncepcin mediante mtodos de barrera es la de elec-
cin. Puede tomarse la minipldora (progesterona).
-Tratamiento especifico:
-Cardiopatas congnitas:
o Si cursan con hipertensin pulmonar o estenosis valvu-
lar (pulmonar o artica) moderada-severa, se des-
aconseiar la gestacin (MIR).
o Enf. de la aorta (Sdr. Marfan o coartacin): se des-
aconsea la gestacin con raz mayor de 4 cm o dis-
funcin de la vlvula mitral (riesgo de rotura de un 25-
50%) (MIR).
-Cardiopatas adquiridas:
oVaIvulopatas (estenosis aitica o mitral): correccin
auirrqica previa a la qestacin y onticoagulacin.
o Cardiomiopatas: se evitar Ia gestacin.
o Cardiopata isqumica: se evitar la gestacin.
Curso Intensivo MIR Asturia52003
Rotura de aneurisma de aorta ascendente en Sdr. de Marfan
4.2. Miocardiopatia periparto
A. CONCEPTO:
insuficiencia cardiaca congestiva asociada a afectacin del
msculo cardaco que aparece en el ltimo mes de gestacin o
en los primeros seis meses postparto. Se expresa con cardio-
megalia y disfuncin ventricular izquierda.
B. EPIDEMIOLOGA:
Incidencia baia y etioloaa desconocida. (La causa ms proba-
ble de fallo cardaco durante la gestacin es la hipertensin
crnica con preeclampsia sobreaadida).
Hay predisposicin en situaciones como la tocolisis prolonga-
da, miltiparidad, edad materna avanzada...
c. CLNICA:
Presentan signos y sintomas de fallo cardaco congestivo:
o Disnea: sntoma ms frecuente.(MlR)
o Ortopnea.(M|R)
o Disnea paroxstica nocturna.(MlR)
I Tos
Edemas
Palpitaciones
o Dolor torcico.
D. DIAGNSTICO:
Se diagnostica por exclusin de otras posibles causas de fallo
cardaco.
MIR 09 (9214): Una muier de 37 aos, presenta en la semana
38 de su cuarto embarazo, disnea, ortopnea, disnea paroxsti-
ca nocturna, y edemas sin hipertensin arterial ni proteinuria.
Su diagnstico de presuncin sera:
l. Preeclampsia.
2. Anemia en gestante.
3. Miocardiogata geriparto.*
4. Embolia de liquido amnitico.
5. Tromboembolismo pulmonar agudo.
Embolia de lquido amnitico: poco frecuente, mortalidad ma-
terna superior ai 50%, son factores de riesgo: sobredistensin
uterina, embarazo posttrmino, insercin piacentaria baia y la
preeclampsia. El cuadro clinico se desarrolla de forma brusca
con disnea sbita, hipotensin y colapso cardiovascular junto
ocn sufrimiento fetal agudo.
4.3. Enfermedad tromboemblica en el
embarazo-puerperio
A. CONCEPTO
Comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complica-
cin mayor, el tromboembolismo pulmonar (TEP). Constituye Ia
segunda causa de mortalidad materna en pases desarrollados.

B.FACTORES DE RIESGO
El embarazo es una situacin de riesgo per se, por la mayor
estasis venosa, la disminucin de la fbrinlisis y la alteracin
de algunos factores de la coagulacin.
o Antecedente familiar o personal de enfermedad trom-
boemblica.
Edad materna > a 35 aos.
Cesrea (9 veces ms que un parto vaginal).
Trombofilias.
Sindrome de hiperestimulacin ovrca.
Varices.
Otros: obesidad, infecciones, neoplasias, adiccin a
drogas por va parenteral, traumatismos, enfermeda-
des outoinmunes/inflamatorias, talasemia, enferme-
dad cardr'aca o pulmonar, sndrome nefrtico, tras-
tornos mieloproliferativos, etc.
C. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
El 90% se localizan en las extremidades inferiores, fundamen-
talmente lo izquierdo En un 50% se asocian a embolismo
pulmonar. El riesgo de padecer un episodio tromboemblico
aumenta con la edad gestacional y es mxima en el postparto.
La clinica mas frecuente es el edema distal. Otros sintomas:
dolor, cordn profundo palpable, cierto grado de impotencia
funcional. Signo de Homans (dolor en la pantorrilla al realizar
la dorsiflexin plantar pasiva del pie).
El diagnstico se confirma mediante ecografia-Doppler.
D. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Pueden dar cuadros menores (afectacin de <40% arbol
bronquial) o masivos con repercusin hemodinmica (>40%
de afectacin del rbol bronquial).
Los sntomas ms frecuentes son: taquipnea (90%), disnea
(80%), dolor pleurtico, tos, taquicardia, hemoptisis, fie-
bre.(MlR)
El angio-TAC. ha desplazado a la gammagrafa como tcnica
diagnstica. Realizar proteccin abdominal.
E. PROFILAXIS ANTlTROMBTlCA
A. Movilizacin precoz en el posparto.
B. Utilizacin de medias compresivas en pacientes con altera-
ciones en el retorno venoso.
C. Evaluacin del riesgo al inicio de la gestacin, al ingreso
hospitalario o si aparecen problemas intercurrentes.
D. En caso de estar indicada, iniciar tromboprofilaxis de forma
precoz, siendo la heparina de bajo peso molecular (HBPM) el
frmaco de eleccin. Mantener la tromboprofilaxis posnatal
como mnimo semanas iunto con la utilizacin de medias
compresivas.
F. TRATAMIENTO
La anticoagulacin (heparinizacin): debe realizarse en todos
los casos de TVP y de TEP.
La antcoagulacin con heparina de baio peso molecular
(HBPM) es tan eficaz como la producida con heparina sdico
por lo que constituye el tratamiento de eleccin por su meior
perfil de seguridad
5. Enfermedades neurolgicas y
oestacin
5.1. Epilepsia
A. EPIDEMlOLOGlA
La epilepsia es el segundo problema neurolgico ms frecuente
durante la gestacin tras las cefaleas. La prevalencia de epilep-
sia en muieres en edad frtil es del 1%.
Durante la gestacin la frecuencia de las convulsiones perma-
nece sin cambios en el 60% de las pacientes epilpticas, a_u;
menta en el 20% y disminuye en el 20%. El agravamiento de
las crisis epilpticas se ha relacionado con la presencia de una
elevada frecuencia de convulsiones previamente a la concep-
cin(se recomienda posponer el embarazo hasta que transcurra
un ao sin que la mujer haya padecido crisis), al aumento de
en
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
las concentraciones de hormonas esteroideas, al estrs psqui-
co y fsico, a la privacin de sueo y, sobre todo, a la falta de
cumplimiento teraputico y a la disminucin de las concentra-
ciones plasmticas de frmacos antiepilpticos (cambios en
lafarmacocintica).
La gestacin se considera de alto riesgo debido no slo por el
riesgo de presentar crisis durante la misma sino por la mayor
incidencia de resultados obsttricos desfavorables.
B. FRMACOS ANTlEPlLPTICOS (FAE) Y GESTAClN
No debe suspenderse la medicacin en las mujeres epilpticas
durante la gestacin.
Lo exposicin a los FAE aumenta el riesgo de malformaciones
fetales en general .La politerapia entraa un mayor riesgo que
la monoterapia. El riesgo en monoterapia es mayor para el
cido valproico.
Las malformaciones ms frecuentemente asociadas a la utiliza
cin de antiepilpticos son:
- Anomalas reain orofacial: paladar hendido, labio
legorino
- Sistema cardiovascular: defectos septales
- Anomalas esquelticas
- Anomalas sistema nervioso: anencefalia, hidrocefa-
lia, microcefalia, defectos del cierre del tubo neural.
2015 LS! Curso Intensivo MIR Asturias 14280
El labio leporino-paladar hendido es una maformacin
frecuente asociada a los FAE
Siempre que sea posible, durante la gestacin se recomienda
pasar la politerapia a monoterapia y se aconseia emplear los
FAE a dosis baias y administrar suplementacin de cido fli-
g
El nico FAE que no parece aumentar el riesgo de malforma-
ciones es la carbamazepina. Se empleara la carbamazepina
en caso de epilepsias parciales.
La lamotrigina se considera tambin un frmaco relativamente
seguro, de amplio espectro y supone otra alternativa al acido
valproico en el tratamiento de la epilepsia.Se empleara la
lamotrigina si epilepsia generalizada (la lamotrigina tambin
es til para el tratamiento de la epilepsia parcial).
. Enfermedades sistmicas
6.1 Lupus eritematoso sistmico (LES)
A. GENERALIDADES:
Es la enfermedad sistmica autoinmune que con mayor frecuen-
cia coincide con la gestacin.
El LES puede iniciarse durante el embarazo o en el Dosparto,
aunque lo ms habitual ser el embarazo en una paciente con
LES conocido. En estos casos, Ia incidencia de abortos y prdi-
das fetales oscila entre el 10 y el 30%, y llega a ser superior al
50% en gestantes con nefritis lpica.
Lo incidencia de prdidas fetales y abortos depender del
grado de actividad del LES, de la aparicin de netritis lpica y
de la existencia de determinados anticuerpos, especialmente,
de anticuerpos antifosfollpido. (MIR).
s
La fertilidad es normal, cuando no hay afectacin renal grave Q
(creatinina < 3 mg/dl), aunque las pacientes tratadas con
a:
Lu
ciclofosfamido pueden presentar un fallo ovrico posterior en 5
aa
hasta el 59%, sobre todo si han sido tratadas por va oral. O
V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

La gestacin no debe aconseiarse hasta despus de meses xFrmaqasperr/nidos o . r Frmaz'ishtiindiadost-- '-

de remisin clnica, y ante Ia evidencia de que no hay repercu- Corticoides (C) Clorambucil (D)
sin orgnica importante, especialmente renal. Es importante AAS (dosis baias) (C) Metotrexato (X)
la estabilidad clnica de la enfermedad al comienzo del emba- Hidroxicloroquina (C) Ciclosporinas (C)
razo para reducir la morbimortalidad maternofetal (MIR). Azatioprina (D) Bloqueantes beta (C)
La probabilidad de exacerbacin durante el embarazo y el Metldopa (B) Inhibidores de los canales del
posparto en pacientes lpicas es del 30-50%. Sin embargo, Hidralazina (B) calcio (C)
suelen ser brotes leves y fcilmente controlables. Paracetamol (B) IECA (C)
Hay una gran prevalencia de hipertensin inducida por el em- Heparina (B) Ciclofosfamidas (D)
barazo y de preeclampsia/eclampsia en pacientes lpicas, Micofenolato (C)
especialmente si son portadoras de anticuerpos antifosfolpido. Frmacos habitualmente empleados en el tratamiento del lupus
y posibilidad de empleo durante el embarazo

F. LACTANCIA.
Ermucots:bmpnhle;s;w. a:etrcosainsempgiibles
AINE Micofenolato
AAS (evitar dosis eleva Metotrexato
das) Ciclofosfamida
Antimalricos Anti-TNF
Conicoides
La preeclampsia es frecuente en pacientes lpicas
Ciclosporina
Azatioprina
B. COMPLICACIONES OBSTTRICAS Compatibilidad con la lactancia maternal de los diferentes frmacos
Parto prematuro: Tanto espontneo como inducido es sin duda empleados en el tratamiento del lupus
Ia complicacin obsttrica ms frecuente (50%).
Prdidas gestacionales: En gestantes con nefritis lpica llega a 6.2. Sdr. antifosfolpido
ser superior al 50% a expensas de muertes fetales durante la
segunda mitad de la gestacin. A. CONCEPTO:
Es un estado protrombtco de naturaleza autoinmune, carac-
QE; es mas frecuente en aquellas pacientes que ya presentan
HTA crnica e insuficiencia renal antes del embarazo. La aza- terizado por:
tioprina se asocia a CIR y alteracin de la inmunidad del neo- o Episodios tromboemblicos arteriales o venosos de repe-
nato; por tanto, las pacientes que reciban este tratamiento ticin (4MlR), que explican los sntomas clinicos de estas
deber realizar un control estricto del crecimiento fetal. pacientes.
Preeclampsia: puede resultar muy difcil diferenciarla de la o Amplio espectro de resultados obsttricos desfavora-
nefropata lpica. Los factores de riesgo que se asocian a Ia Mmeneralmente asociados a insuficiencia placenta-
preeclampsia en estas pacientes son: primera gestacin, lupus ria):
- Preeclampsia severa precoz.
activo en el momento de la concepcin, anticuerpos antids
- CIR
DNA, anticuerpos antirribonucleoprotena, complemento baio,
- Prdida de bienestar fetal.
obesidad e hipertensin.
- DPPNI.
- Prdida gestacional recurrente: aborto y
C. COMPLICACIONES MATERNAS
Brote: aunque los estudios son discordantes, se asume que en muerte fetal. (La muerte fetal es la manifes-
el embarazo aumenta el riesgo de presentar un brote, y las tacin ms caracterstica del Sdr. Antifosfol-
afectaciones mas frecuentes son la cutnea y la articular. La pido).
- Parto pretrmino asociado a complicaciones
posibilidad de presentar un brote es la misma en los tres tri-
mestres. anteriores.
Nefrogata: los niveles de creatinina al inicio del embarazo son o Presencia de:
un buen factor pronstico del riesgo de presentar nefropata a. Anticoagulantelpico.
durante la gestacin. b. Anticardiolipina.
c. Anti BQglicoprotena l.
D. LUPUS NEONATAL Puede ser un SAF aislado o asociado a otra enfermedad auto-
En recin nacidos de madres afectadas de lupus u otras enfer- inmune como el LES.
medades reumtcas con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-
La/SSB. (ZMIR), B. CRITERIOS DE LABORATORlO:
Las manifestaciones fetales/neonatales se deben al paso trans- Se trata de anticuerpos que se dirigen contra fosfolpidos car-
placentario de autoanticuerpos. gados negativamente, fosfolpidos unidos a protenas (B2-
La complicacin mas severa es el bloqueo cardaco congnito glicoprotena l, protrombina...) o ambos.
(BCC), aunque tambin pueden encontrarse manifestaciones 2.1. AL (ANTICOAGULANTE LPICO):
cutneas y bematolgicas en el recin nacido. La evolucin de Alarga los tiempos de coagulacin dependientes de fos-
estos casos es variable. La mayora de los nios requieren folpidos (TTPA, tiempo de Kaolin, tiempo de veneno de
marcapasos y la morbimortalidad de estos nios se relaciona serpiente de Russel, TIP diluido o el tiempo de Textarin.
con el grado de bloqueo. Se dice s es positivo o negativo, no es posible su cuantifi-
cacin. Es el ac. que ms se asocia a prdida fetal recu
E.TRATAMlENTO rrente.
La paciente con LES activo en tratamiento con frmacos no
contraindicados durante el embarazo que queda gestante: en 2.2. ACL (ANTICARDIOLlPlNAI (2MIR):
este caso no deberan realizarse cambios en el tratamiento. Se detectan por inmuno-ensayo, generalmente ELISA. Se
La paciente en tratamiento con frmacos teratgenos que detectan ac. que reaccionan contra cardiolpina o ms
queda gestante: en este caso cabe valorar la posibilidad de frecuentemente y los que son requeridos para el dia-
cambiar el tratamiento. gnstico ac. contra cardiolipina+ BZ-qlicoprotena I. Se
Las exacerbaciones maternos durante el embarazo deben detectan lg G o M (los lg M son diagnsticos a ttulos
tratarse agresivamente con dosis altas de esteroides. Se admi- moderados o altos, los ttulos baios carecen de inters).
nistrarn hidrocortisona o prednisona (se degradan en la pla- 2.3. ANTI BZ-GLICOPROTEINA I.
centa) y azatioprina si no se controla. La ciclofosfamida est Se cuantifican por ELISA. Es el que menos se asocia a
contraindicado durante la gestacin (MIR). prdida gestacional.

en

C. SON CRITERIOS DE INVESTIGACIN DE AC ANTIFOS-
FOLPIDO EN OBSTETRICIA:
o Prdida recurrente de gestacin (4MIR)
o Muerte fetal sin causo
o Preeclampsia grave de inicio precoz o Sdr.
HELLP.
o DPPNI
Trombosis venosas/arteriales (4MIR) en menores
de 50 aos
Trombosis recurrentes
Trombosis en territorios atpicos.
CIR severo
Sdr. postparto (similar a LES)
Trombopenia
Livido reticularis.
D. CRITERIO DIAGNSTICOS DEL SAF:
El diagnstico de esta entidad requiere al menos un criterio
clnico y un criterio de laboratorio.
l. Criterios clnicos:
I . Trombosis vascular: un o mas episodios de trombosis
arterial ovenoso de pequeos vasos en cualquier teii-
do u rgano. (trombosis confirmada por imagen o
histologa).
2. Morbilidad gestacional:
- 3 ms abortos consecutivos no explicables
por otras causas.
- I mas nmuertes fetales.
- I mas nacimientos prematuros de recien
nacidos normales debido a eclapm-
sia/preeclampsia o hallazgos relacionados
con insuficiencia placentaria.
2. Criterios de laboratorio: presencia de l mas de los acs.
Siguientes:
'I. Anticoagulante lpico
2. Anticardioligina Ig G Ig M a ttulos medios altos.
3. Anti [iz-glicogroteno I: Ig G lg M.
Tiene que haber dos ttulos positivos separados 12 semanas.
E. TRATAMIENTO:
Desde un mes antes de la concepcin, si es posible, hasta el
final de la gestacin con:
o Gestantes asntomticas w & n AL. > AAS
(I OOmg/da) o abstencin teraputica (MIR).
o Gestantes asintomticas M A_CL ym A_L y prdida de
gestacin gm S > aadir heparina todo la gestacin.
o Gestantes con antecedente exclusivamente de abortos
tempranos> AAS como tratamiento nico o combinada
con heparina ale baio peso molecular (MIR).
o Gestantes 9911 historia d_e muerte f_e10_|> AAS+ heparina
todo Ia gestacin (40 mg/da de enoxaparna).
o Gestantes historia previa Q trombosis > AAS +
heparina (a partir de la semana 20 con doble dosis de
heparina).
Todas las pacientes con heparina deben recibir 1 g de calcio al
dia y 400800 U de vitamina D3.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR Ol (7030): Muier de 33 aos de edad, que presenta
prdida de fuerza y sensibilidad en miembros derechos, esta-
blecida en unas horas. En la exploracin se aprecia una hemi-
Qaresia y hemihigoestesia derechas, con signo de Babnski
bilateral. Reinterrogada, reconoce que 2 aos antes haba
presentado durante unos das un dficit motor leve en los
miembros izquierdas, que recuper por completo. Tena Lte-
cedentes de abortos mltiples. EI LCR era normal. La resonan-
cia magntica mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una
de ellas de forma triangular con base cortical. Entre las prue-
bas de laboratorio que a continuacin se menciona, cul
podra aclarar el diagnstico?:
Determinacin de glucosa.
Test de la D-xiloso.
Determinacin de anticuerpos anticardiolipino.
Determinacin de hidroxiprolina.
.UFPN." Determinacin de acido flico y vitamina BI 2.
MIR 02 (7326): Una muier de 28 aos con anticuerpos anti-
cardiolipina y antecedentes de tres abortos en el primer trimes-
tre del embarazo es evaluada en la sexta semana de un cuarto
embarazo. El embarazo actual transcurre con normalidad.
Nunca ha sido tratada por la positividad de los anticuerpos
anticardiolipino. Cul de las siguientes es la conducta ms
MM
Observacin estrecha.
Pednisona.
Aspirina.
Infusin intravenosa de inmunoglobulinas.
PREPJN. Hegarina y aspirina.*
MIR 03 (7582): En el tratamiento del sndrome antifosfoligdico
es cierto que:
l. La presencia de anticuerpos antifosfolpido en una emba
razada sin antecedente de trombosis o abortos es una in-
dicacin para iniciar el tratamiento.
2. La anticoagulacin se realiza en la actualidad con hepari-
na de bajo peso molecular, ya que con este procedimiento
no se requieren controles.
3. La anticuaaulacin manteniendo un INR alto (NS) es el
tratamiento de eleccin en pacientes que ya han tenido
m:
4. La anticoagulacin no es efectiva si no va acompaada de
tratamiento inmunosupresor.
5. En episodios trombticos se deben emplear los corticoides
ademas de la aspirina.
MIR 05 (8260): Un recin nacido puede experimentar sintoma-
toloqa transitoria de la enfermedad materna si la madre pa-
dece cualquiera de las siguientes patologas EXCEPTO:
Miastenia gravis.
Hipertiroidismo primario.
Penfigo vulgar.
Herpes gestacional.
PPP-N." Enfermedad celiaca.*
 V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

6.3. Enfermades autoinmunes

REPASO
l 7 U l A
Enfermedad Efectos enA la madre Efectos en el feto Efectos sobre la lgG' Tratamiento
7 enfermedad
AR No efectos No efectos Meiora (75%) Salicilatos
Prpura idioptica Hemorragias an- Hemorragia Ninguno Ac. antiplaqueta- Corticoides
trombocitopnica te/intra/postparto intracraneal rios tras infec. Posible cesrea
materna
Trombocitopenia No efectos Hemorragia Isoinmunizacin Ac. antiplaqueta- Transfusin fetal de
isoinmune intracraneal. antiplaquetaria rios (PLAi) con feto plaquetas.
(PLAl). PLA] positivo. Cescirea electiva.
Enf. Graves Dificil su diagnstico en CIR, trotoxicosis Meiora en gesta- LATS Propiltouracilo
gestacin. neonatal, riesgo de cin y exacerbacin Metamizol
Taquicardia prdida fetal. postparto.
Miastenia Gravis No efectos Mastena neonatal Exacerbacin Anti-receptores de Piridostigmina
transitoria (20%). postparto acetilcolina
LES Riesgo de infeccin Aborto, CIR, prema- Exacerbacin, ANA Esteroides
uterina y HTA. turidad, muerte, CIEGOI'O renal, AntiRo, AntiSm Salicilatos
bloqueo cardiaco. alt.hemato|gica Heparina
Antifosfalpidos Subclnico. Aborto repeticin, Ac ACL y AL AAS y
Trombosis y plaqueto- muerte intratero, Heparina
penia. CIR, preeclampsia,

. y en el primer trimestre (periodo de organognesis), La hi-

6--4 Diabetes perglucemia induce la aparicin de radicales libres oxidan-
A DEFlNlClN' tes que son embriotxicos.
' La d'abefes malema "o es md'Fac'" de llee canotipo
La diabetes es la enfermedad mdica que con ms frecuencia se
asada ai embarazo. fetal, ya que no aumenta el riesgo de cromosomopatias
En el embarazo, se distingue dos tipos fundamentales de di- (MlRl' 'l'l triple screening (bHCG' AFP y edad) tiene'menos
abetes: senSibihdad para el cribado del Sdr. de Down por disminu-
l. Diabetes pregestacional (DPG); la diabetes existe y es cono- Cn de la AFP (MlRl'

_ . _ .
cida cuando la muier queda embarazada. Comprende dos En il {elofelo al: d'abjf'q' i mayor 959 de prematura-
variedades: dad (asocuado o no a polihidramnios e infecciones], muerte
a. Tigo l: habitualmente tiene una patogenia autoinmuni- intratero, retraso del crecimiento (en diabticos con vascu-
taria. Aparece habitualmente en edades inferiores a los lopata que ocasuona insqCIencia placentaria) Mi
30 aos.El froiomienfo con insulina es necesario. macrosoma fetal secundaria al hiperinsulismo (es la expre-
b. Tigo 2: no es autoinmunitaria. La reserva insulnica est sun clinica mas frecuente de la feP3i"3' diabtico). .
conservada. Aparece habitualmente en edades superiores Se retrasa la madurez pulmonar (MIR), aumentando el 95'
a los 30 aos y en mujeres obesas y sin tendencia a la ce- go.de distress respiratorio (SDRRN). En estas pacuentes se
tosis, y no dependen de la insulina. utiliza la presencia de fosfatidilglicerol o el indice L/S>3 en
2. Diabetes gestacional (DG).- Ia diabetes se detecto por prime- lql m"llco para Film?" la madurez PUlmonf'Jr-
ra vez durante el embarazo, independientemente de la edad ' E_n e_l mm El hiperinsulinismo fetal SGCUQGF'O 0 la
de gestacin y de la intensidad del trastorno metablico, de hiperglucemla materna tambien conducuona el incremento
si la diabetes contina o no despus del parto, y de la nece- en el neonato de h'POQlUCGm'0_ (MIR) (es lC' compl'COCIn
sidad de tratamiento con insulina. Aparece aproximadamen- 105 frecuente), hipomagnesemlo Y consecuentemente de
te en un 3-5% de las gestantes. hipocalcemia (por hipoparatiroidismo funcional transitorio).
Tambin aumenta la eritropoyesis extramedular de Ia que
B. PATOGENIA DE LA D.G: se deriva la policitemia y consiguientemente hiperbilirrubi-
En la embarazada normal, en el 2 trimestre se va desarrollan- nemia lMlRl-
do: o E_n lg madre: incremento de hipertensin arterial inducida
1. Aumento de la resistencia perifrica a la insulina, a nivel de del embarazo (15%), hidramnios (POIUO fetal), infecciones
post-receptor, mediada por los altos niveles plasmticos de vulva-vaginales e infecciones urinarias que pueden provo-
hormonas diabetgenas (prolactina, lactgeno placentrio CO" parto prematuro.
(MIR) progesterona y cortisol).
2. Aumento de las demandas energticas y de insulina necesa- EMBRlN FETO NEONATO
rias para producir el aumento corporal AbOO MM: Mi
3. Secundariamente a la insulinresistencia aparece una dsmi- Malformacnones ' SDRRN '
Hipoglucemia
nucin de la tolerancia a Ia glucosa. A_li-
CreC'mleniOI ' HIPOCGlcemio
Como respuesta a la insulin-resistencia hay un aumento en ' Macrosoma ' Hiperbilirrubinemia
la secrecin de insulina, pero hay gestantes que no consi- lPGO CliSiCiCO Y ' Polcfem
guen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto GSXG perinatal) Otras:
desarrollan una DG, que se caracteriza tanto por una hiper- ' ClR I M. hipertrfica
glucemia postpandrial como por una hipoglucemia de ayu- ' Muerte lnirOle- ' Trombosis vena renal
no ro . Hipoplasia colon izd

C. REPERCUSIONES DE LA DIABETES EN LA GESTACION: D. REPERCUSIONES DE LA GESTACIN SOBRE LA DIABETES:

. La gestacun tiene efecto diabetgeno por la secrecin de hor-
1: En el embrinlembriomtia diabtico).: mayor riesgo de
g monos contrainsulares y por los cambios metablicos, por lo
JOFOS malformaciones (MIR). Los ms frecuentes son
cardiovasculares (transposiciones, defectos del septo) y neu- :ueDguGede actuar como desencadenante de DG agravante
e .
{7: rolgicas (anencefalia y defectos del cierre del SNC) dia-
5 btico.). Depende del control de la glucemia pregestacional
w (354M
MIR

La gestacin puede favorecer la progresin de las complicacio-
nes microvasculares de la DPG, especialmente la retinopata
proliferativa.
Las infecciones y el mal control metablico inducen cetosis con
frecuencia.
E. DIAGNSTICO DE DIABETES EN LA GESTACIN:
Es un tema controvertido, ya que la DG afecta mas al feto que
la madre y es una enfermedad que no tiene sntomas slo
complicaciones. No hay un acuerdo universal en cuanto a su
screening y diagnstico:
- De sospecha:
a Ante factores de riesgo en pacientes asintomticas:
- Edad > 35 aos
- Obesidad ( IMC > 30)
- Antecedentes personales de DG u otras alteraciones-
cIeI metabolismo de la glucosa
- Resultados obsttricos previos que hagan sospechar
una DG no diagnosticada
- Historia de DM en familiares de primer grado
Muy prevalentes y poco sensibles. Slo estan presentes en el
60% de las gestantes que desarrollarn diabetes gestacional.
En estas pacientes est indicado realizar O"Sullivan en 1
visita obsttrica.
La obesidad es un factor predisponente a diabetes
. Sntomas de hiperglucema: poliuria, polidipsia y
polfagia.
o Test de O'Sullivan o test de screening: se considera
positivo si la glucemia es mayor o igual a 140
mg/dl, I hora despus de sobrecarga con 50 g de
glucosa, independientemente del ayuno de la ges-
tante. Se recomienda su prctica a todas las gestan-
tes (MIR) entre la semana 24 y 28 de embarazo. La
confirmacin diagnstica requiere una curva de 100
g de glucemia con 2 o mas valores alterados.
-De confirmacin:
o Dos determinaciones de glucemia basales superiores a I2
mgdl (2MIR) o una aislada superior a 200 mg/all con
confirmacin en una determinacin posterior.
o Curva de glucemia (sobrecarga oral de 100 g. de glucosa
en ayunas): se realiza ante sospecha de DG por factores
de riesgo o test de O'Sullivan positivo. Se clasifica como
DG cuando dos o mas de los valores son iguales o supe
riores a 105 mg en ayunas, 190 a la hora, 165 a las 2
horas y 145 a las 3 horas Se denomina intolerancia a los
glcidos cuando uno de los valores est alterado, y se re-
comienda repetir la curva en 4 semanas.
NOTA: Se utilizan Ios criterios diagnsticos de Ia NDDG y el 39
Workshop-Conference on Gestacional Diabetes Mellitas tras
desestimar en nuestra poblacin Ia conveniencia de cambiar a
los criterios de Carpenter y Constan propuestos por el
49Workshop-Conference on Gestaional Diabetes Mellitas y Ia
ADA.
gsm
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 03 (7664): Cul es el mtodo de deteccin (screening) de
la Diabetes Gestacional que se recomienda en todas las emba-
razadas?:
I. Determinacin de glucosa en orina con tiras reactivos.
2. Determinacin de glucemia en ayunas.
3. Determinacin de qlucemia despus de una sobrecarga
oral de 50 gramos de glucosa.*
4. Test de tolerancia oral a la glucosa con sobrecarga de IOO
gramos (curva de glucemia).
5. Determinacin de glucemia en dos das diferentes.
MIR 03 (7572): De acuerdo a los criterios diagnsticos de la
American Diabetes Association (2002) ante qu resultado
diaqnosticara una diabetes mellitus en ausencia de una des-
compensacin aguda metablica?:
I. Una determinacin al azar de glicemia venosa de 156
mg/dl, asociada a clnica de poliuria, polidipsia y prdida
de peso.
2. Glicemia venosa de 128 mg/dl, tras dos horas del test de
tolerancia oral a Ia glucosa.
3. Dos determinaciones en das diferentes de alicemia venosa
en ayunas de 130 ma/dl y 135 ma/dl, respectivamente, sin
clnica higerglucmica.*
4. Hallazgo de una nica glicemia venosa al azar de 2I0
mg/cll, sin clnica de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
5. Glicemia venosa de 142 mg/dl tros dos horas del test de
tolerancia oral a la glucosa.
F. CONTROL DE LA GESTACIN Y TRATAMIENTO:
- Obietivos del tratamiento:
o Evitar las descompensaciones metablicas (cetoaciodo-
sis o hipoglucemia grave), sobre todo en diabetes pre-
gestacionales.
o Evitar las complicaciones obsttricas (parto prematuro,
rotura prematura de membranas, HTA, hidramnios e
infecciones).
o Evitar las repercusiones sobre el embrin, feto y neona
to.
- Control del embarazo:
Debe ser frecuente sobre todo al final de la gestacin,
mediante la clnica, ecografia, monitorizacin y fluxometr-
a.
Ecografias peridicas para descartar macrosoma, CIR o
hidramnios. Se aconseja ecocardiografa para descartar
miocardiopata hipertrfica fetal y malformaciones cardia-
cas. La miocardiopata hipertrfica es consecuencia del
metabolismo anablico de la hiperinsulinemia y acumula-
cin del glucgeno en el tercer trimestre. En la mayora de
casos regresa espontneamente a Ia normalidad en los
seis primeros meses de vida.
Contraindicados los -mimticos en Ia amenaza de parto
prematuro, porque alteran la glucemia. En este caso se
9M atosban, calcio-antagonistas o indometacina.
- Control de la glucemia:
La meta es Ia euglicemia (MIR), tanto paro DG como para
DPG. Las glucemias prepandriales deben ser inferiores a
95 mg/dl, las posprandiales menores de 40 a Ia hora
(MIR) y menores de 120 mg/dl a las 2 horas (estas ltimas
son las que meior se correlaciona con lo macrosomo en
la DG).
La dieta debe ser normocalrica y no restrictiva en hidra-
tos cIe carbono de absorcin lenta, sino los de absorcin
rpida (MIR). Ha de ser equilibrada, con un 15-20% de
protenas, 30% de grasas (preferentemente insaturadas) y
5055% de hidratos de carbono, repartidas en ingestas
diarias.
0 Pacientes diabticos antes de la gLestacin: dieta e in-
sulina humana o bomba de perfusin subcutnea.
Mayor requerimiento en el segundo y tercer trimestre
por aumento cle la resistencia, aunque previamente no
estuviera nsulinizada. Los antidiabticos orales estn
contraindicados (2MIR), debido a que las sulfonilureas
de primera generacin atraviesan la barrera placenta-
ria y provocan hipoglucemias graves en los fetos. Las
de seaunda aeneracin y las biauanidas no pasan la
 V. PATOLOGIA MDICA EN LA GESTACIN

barrera placentaria, pero su uso no est aprobado en -Interrupcin delggestacin:

la gestacin.
o Pacientes con diabetes aestacional: la dieta suele ser
suficiente (MIR). Es recomendable aadir 45-60 minu-
tos diarios de eiercicio aerbico.
Son criterios de insulinizacin en DG: mal control me-
tablico (glucemias postpandriales >I4O mg/dl), apa-
ricin de hidramnios y/o macrosoma.
-TRAS EL PARTO:
Depende tanto del tipo de diabetes como del resultado de
los controles obsttricos. En una situacin ideal de euglu-
cemia y buena evolucin de la gestacin, el momento y el
tipo de parto deberan ser independientes de la diabetes.
En diabticos pregestacionales se aconseia finalizar a
trmino por la va mas adecuada.En general, no deber fi-
nalizarse la gestacin antes de las 37-38 semanas, a me-
nos que una causa mdica lo haga necesario.
Existe mayor riesgo de traumatismos fetales y maternos en
fetos macrosmicos, corno distocia de hombros.
La lactancia no esta contraindicado. No se utilizara contra-
cepcin hormonal en diabticos con alteracin vascular
(MIR).

s formaciones congnitas.La HBAIC puede ser utilizada como
Siempre "SUlnaz "0 "dCOdJS las SUlonlll/reas
o. PRONSTICO:
- Fetal:
Depende del control de la glucemia durante la gestacin
(MIR). Las complicaciones son mas frecuentes en hiios de
madres con DPG y mas graves cuanto peor sea el control
metablico.
En DPG se debe determinar la hemoglobina glicosilada (Hb
AIC) en la primera visita obsttrica (MIR). Cifras superiores
al 4-% se relacionan con un incremento del riesgo de mal-
mtodo de screeening fuera de la gestacin, pero no en ella
(MIR).
- Materno:
Aumento de mortalidad y mayor frecuencia de parto ins-
trumental y cesreas. En DPG se contraindica la gestacin
ante vasculopata avanzada.En DG a los 2 meses posparto,
o tras finalizar la lactancia materna, se debe realizar una
prueba de tolerancia con 75 g de glucosa, con determina-
cin basal y a las 2 horas. Un 30-60% de DG desarrollarn
diabetes manifiesta en los 5- IS aos siguientes.

Gestontes sin factores de riesgo Gestantes con factores de riesgo

24-28 semanas Primer trimestre

TEST de o SULLIVAN TEST de O'SULLIVAN

l 1
+ + -
_,___I
-

O'SULLIVAN
x + 24-28 sem
l
embarazo SOBRECARGA ORAL CON
100 g de GLUCOSA
I

_/ + \
+

No hay [ DIABETES GESTACIONAL J O 'SU LLIVAN

Diabetes gestacional 32-34 sem

\
Tolerancia Glucosa normal Intolerancia glucfdica

2 meses posparto,
DIABETES MELLITUS tras finalizar lactancia
SOBRECARGA ORAL con 75 g
de GLUCOSA
Diagnostico y clasificacin de diabetes en gestacin

MIR 00 FAMILIA (6584): Cual de los siguientes frmacos est CONTRAINDICADO durante el embarazo de la muer diabtica3:
S I _ Derivado de hierro por va oral.
L_)
Insulina de accin rapida.
Insulina de accin intermedia.
F;
CD
Insulina de accin ultralenta.

o
O
S-"PS'JN Sulfanlureas.

M
 CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS

7. Infecciones TORCH
Las infecciones fetales son ms frecuentes al final de la gestacin
(mas soluciones de continuidad en la barrera placentaria), pero
mas Ieves.Todas las infecciones durante ia gestacin aumentan la
incidencia de prematuridad y retraso de crecimiento.
TORCH es el acrnimo de un grupo de infecciones que pueden
producir defectos congnitos graves cuando se adquieren duran-
te Ia gestacin, especialmente antes de las 20 semanas.TORCH
incluye: (T) toxoplasmosis, (O) otros agentes como varicela y
les, (R) rubola, (C)citomegalovirus y (H) herpes simple virus.
El parvovirus B19 no produce defectos congnitos, pero puede
producir anemia fetal grave. El tratamiento de la anemia intrau-
terina reduce significativamente la morbimortalidad de esta
infeccin
i
\ I
"v /!//-V
VL/f
/
Curso Intensivo MIR A
Hidrocefalia y calcificaciones parenquimatosas en SNC

o Latente (70%): el sntoma ms frecuente es la coriorretinitis

evolutiva (MIR), con posterior ceguera, epilepsia y retraso
pscomotor.

Hidrops fetal por anemia aplsica en

infeccin por parvovirus Bl9

7.1 . Toxoplasmosis
A.TRANSMlSlON VERTICAL:
Toxoplasma gondii es un protozoo unicelular (MIR), cuyos hus-
pedes definitivos son los gatos.
Transmisin transpiacentaria. EI ndice de transmisin aumenta a
medida que avanza el embarazo y la gravedad de la infeccin de
forma inversa (MIR).
Multiplicacin
Huspedes parasitaria
definitivos sexuada
\l( su lmcmlu) \llI\ \sLLu:>i

Coriorretinitis es el sntoma ms frecuente de la toxoplasmosis-

congnita.

/_uspe-
-_termediario c. DIAGNSTICO:
Screening serolgico opcional a todos las gestantes, que se
puede repetir cada trimestre en gestantes no inmunes.
De infeccin materna:
Alimentos contaminados La mayora de las veces cursa de forma asntomtica y otras
como Sdr. gripal. EI diagnstico serolgico se realiza por el au-
mento de la Ig G especfica medida con un intervalo de 3 sema
Multiplicacin
nas (MIR); a veces presentan positividad de lg M e Ig A. Pueden
parasitaria mantenerse ttulos elevados en meseta de forma crnica tras una
asexuada infeccin aguda, sin que precise ningn seguimiento ni trata-
miento especfico. La baia avidez de la tg G (<20%) orienta a
infeccin primaria adquirida en los 3 ltimos meses, y al contra-
' rio.
Carne parasitaria
consumida medio De infeccin fetal: SOSpecha ecogrfica en feto con hidrocefalia
y calcificaciones del SNC intraparenquimatosas, y confirmacin
M PCR en lquido amnitico.
I Toxoplasmosis ,r" d. Prolaxs y tratamiento:
adquirida
-Prevencin primaria: las gestantes sin seroconversin de-
ben evitar la manipulacin e ingesta de carne poco cocida,
frutas y verduras no lavados y el contacto con gatos.
-Si infeccin materna tratamiento con Espiramicina y si PCR
el lquido amnitico postiva se sustituye por Pirimetami-
na+Sulfadiacina.
Toxoplasmosis
.L' congnita
-Todos los r.n. infectados deben ser tratados, tengan o no
Cutso intensivo MIR Asturias 003 manifestaciones clnicas, para evitar la coriorretinitis.
Toxoplasmosis
MlR OO (6962): Cual de los siguientes agentes infecciosos NO
B. AFECTACIN EMBRIO-FETAL: es un protozoo?:
o Precoz: aborto, muerte ntratero. Toxoplasma Gondii.
o Forma generalizada: al nacer presentarn hepatoespleno- Acantamoeba.
megalia, anemia, prpura, linfadenitis ictrica. Tripanosoma Cruzi.
o Neuroftlmica: coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones Strongiloides Stercolaris.*
intracraneales paremquimatosas. 9.p Leshmania Donovani.
me
V. PATOLOGIA MDICA EN LA GESTACIN
MIR 09 (9216): A una muier embarazada, tras realizar cribado
serolgico en la primera consulta prenatal, se le recomienda que
no como carne cruda o poco cocinada y que evite el contacto
con gatos o elementos que puedan estar contaminados con sus
excretas. Cul cree que ha sido la informacin que se ha sumi-
nistrado desde el laboratorio que ustifique estos conseios prcti-
cos3:
1. La deteccin de anticuerpos IgG frente a rubola es positiva.
2. La deteccin de anticuerpos IgG frente a rubola es negati-
va.
3. La deteccin de anticuerpos Ig G frente a toxoplasma es
positiva.
4. La deteccin de anticuerpos IqG frente a toxoplasma es
negativa.*
5. La deteccin de anticuerpos frente a antgenos no trepon-
micos es negatia
7.2. Varicela -Zster
A.TRANSMISIN Y EPIDEMIOLOGA:
EI virus varicela zster se puede transmitir por va transplacenta-
ri_a y est descrita la fetopatia por varicela. La transmisin perina-
tal cerca del momentodel parto puede producir una infeccin
neonatal muy grave.
La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos
preferentemente a finales de invierno y primavera y la seropre-
valencia en muieres de edad frtil es muy elevada (> 90%). Se
calcula que Ia incidencia de varicela durante Ia gestacin es de
2-3 por 1000.
No se han descrito anomalas neonatales despus de un herpes
zster materno, ya que no suele haber viremia.
B. CLNICA MATERNA:
- Neumona (10%): peor pronstico en gestantes (40%
de mortalidad)yen fumadoras.
- Herpes zster
La complicacin materna ms grave es
la neumona varicelosa
c. CLNICA FETAL:
Sndrome de varicela fetal: un 2% de gestantes con varicela
antes de Ia semana 20 tendran fetos malformados. La clinica
tpica consiste en piel cicatricial con distribucin dermatmica e
hipoplasia de los miembros (76%), alt. neurolgicas (60%) (mi-
crocefalia, retraso mental, disfuncin de esfnteres) y trastornos
oculares (51%) (cataratas, microftalma, coriorretinitis).
Varicela neonatal: forma diseminada, con mortalidad del 30%
por neumonas recurrentes, si el contagio se produce en los dias
previos al parto.
D. DIAGNSTICO:
En la gestante: clnica mas serologa.
En el feto: la ecografa puede detectar anomalas estructurales
(hipoplasia miembros, microcefalia y retraso del crecimiento).
Confirmacin con PCR en LA.
E. TRATAMIENTO:
Aciclovir va oral o Valaciclovir oral en todas las gestantes con
varicela de ms de 20 semanas (MIR) para prevenir Ia neumona
varicelosa. Aciclovir parenteral si ya presenta neumona.
Inmunoglobulina especfica VVZ al r.n. (MIR), si la infeccin
materna se produio en los 5 das previos al parto o 2 das des-
pus, para disminuir Ia gravedad de la infeccin neonatal.
F. PROFILAXIS:
o Vacunacin de muieres seronegativas antes del embarazo.
o La conducta a seguir actualmente frente a una embarazada no
inmunizada para WZ que haya tenido contacto con un enfermo
de varicela es administrar inmunoglobulina especfica antes de
las 72-96 horas de haber ocurrido el contacto, independiente-
mente de la edad gestacional. Antes de la administracin de Ia
inmunoglobulina especfica, se debe confirmar la ausencia de
inmunidad solicitando una IgG WZ a todas aquellas que no
recuerden haber pasado la infeccin y que no estn vacunadas.
MIR 04 (7926): Gestante de 24 semanas que acude a la consul-
ta porque a su hiio de 4 aos le diagnosticaron hace 5 das Ia
varicela La paciente no recuerda si padeci la enfermedad en la
infancia, pero s sabe que no fue vacunado y est muy preocu-
pada por la posible afectacin fetal. Qu actuacin sera la
correcta?:
I. Administrar Ia vacuna especfica.
2. Solicitar cuantificacin de Ig G, y si fuera negativo, adminis-
trar Ia gammaglobulina especfica.
3. Tranquilizar a la paciente informndole de la ausencia de
riesgos fetales.*
4. Administrar aciclovir oral a dosis de 800 mg, 5 veces al da,
durante 5-7 das.
5. Administrar qammaqlobulina especfica y tranquilizar a la
madre informndole de la ausencia de riesqos fetales.*
Nota: actualmente se ofrece inmunoprofilaxis a todas las muieres
embarazadas expuestas-VZV para disminuir el riesgo de infeccin
materna y morbilidad materna.No hay datos definitivos que la
inmunoprofilaxis evite la embriopafia. {VaricelIa-zoster virus infection
in pregnancy. Literature review current through: Nov 2074. I This topic
last updated: Jul 29, 2073) Uptodate.
7.3. Sfilis
A. EPIDEMIOLOGA:
o Infeccin transplacentaria por Tregonema pallidum-
Contagio a partir de las 14 semanas de gestacin.
(MIR).
0 Mayor riesgo de infeccin cuanto ms reciente sea Ia
enfermedad materna: afectacin fetal en el IOO% de
sfilis 19 o 2g no tratadas (MIR), con un 50% sfilis
congnita y un 50% de mortalidad perinatal.
B. CLINICA FETO-NEONATAL:
o Asintomticos (60%)
o Muerte intratero en 29 39 trimestre (MIR), lo ms tpi-
co.
o Sfilis congnita: (ver libro de Pediatra)
- S. Congnita precoz (recin nacido y lactante):
pnfigo palmo plantar, coriza mucohemorrgi-
ca,hepatoesplenomegalia ,ictericia,aortitis sifilti
ca,sndrome meningeo,osteocondritis. . .( MIR).
- S. Congnita tarda: Traida de Htchinson(dientes en
tonel+queratitis intersticial+sordera). Nariz en si-
lla de montar, tibias en sable...(M|R)
c. DIAGNSTICO:
o Screening en primer trimestre a todas las gestantes mediante
pruebas no treponmicas (VDRL) (2MIR).
o Confirmacin: FTA-abs y microscopa de campo oscuro
(MIR).
D. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO:
Penicilina 2,4 millones de U en dosis nica intramuscular (MIR).
Si alergia a la Penicilina se recomienda desensibilizacin oral o
endovenosa en ambiente hospitalario Las pautas antibiticos
alternativas no contraindicadas durante la gestacin no son
suficientemente eficaces para tratar la infeccin materna y pre-
venir Ia sfilis congnita (eritromicina, azitromicina) o bien no
han estado suficientemente probadas (ceftriaxona).
Es posible que se produzca una reaccin de Jarisch-Herxheimer
en las gestantes tratadas despus de la 20 semana, en las prime-
ras 24 horas, y esto conlleva riesgo de parto prematuro (MIR) y/o
prdida del bienestar fetal.

MIR 05 (8185): En relacin con la sfilis en el embarazo slo una
de las siguientes afirmaciones es correcta:
l. En embarazadas alrgicas a penicilina el tratamiento de
eleccin son las tetraciclinas.
2. Las lesiones de sfilis congnita, se desarrollan en general
antes del cuarto mes de gestacin.
3. La reaccin de Jarisch-Herxheimer en el embarazo desen-
cadena el parto prematuro.
Todas las embarazadas deben someterse a una prueba no
treponmica en el primer control del embarazo, incluso en
las zonas con escasa prevalencia de sfilis prenatal.*
5. El riesgo de infeccin fetal a partir de una madre con sfilis
precoz no tratado es inferior al 25%.
7.4. Rubeola
A. EPIDEMIOLOGA:
o El 80-90% de las muieres son inmunes en nuestro medio.
o La frecuencia de la rubeola congnita depende del momento de
la gestacin en que se produzca la infeccin materna (en la ru-
beola materna en las 12 primeras semanas de gestacin, la
infeccin feral supera el 80%, posteriormente disminuye hasta
llegar al 30% hacia la semana 30 y asciende de nuevo hasta el
100% en el ltimo mes).
o Cuanto ms precozmente se produzca en el embarazo la infec-
cin, mayor ser la tasa de malformaciones congnitas.
B. CLNICA:
- EMBRIOPATA (SDR. GREGG): El 70% de los fetos infecta-
dos presentan alteraciones auditivos (sordera neurosenso-
rial) (MIR), 20% cardiacas (ductus persistente, estenosis pul-
monar y defectos sptales), 30% alt. oculares (cataratas y
glaucoma) y 20% defectos del SNC.
6mm tunhho Mm Murtas
La sordera neurosensorial es el sntoma ms frecuente
de la embriopata rubelica
o EL SDR. AMPLIADO DE IA RUBEOLA CONGNITA (EN-
FERMEDAD SIN MALFORMACIONES): Si la infeccin ocu-
rre despus del primer trimestre: prpura, alteraciones se-
as, hepatoesplenomegalia, neumonitis intersticial y menin-
goencefaltis.
c. DIAGNSTICO:
- Screening sistemtico a todas las gestantes v muieres M
desean embarazarse para determinar su estado serolqico:
Tanto la enfermedad como la vacuna confieren inmunidad
permanente. En las gestantes nmunizadas las posibilidades de
afectacin embrionario son prcticamente nulas (MIR) (95% de
seroconversin).
Se sospecha ante un contacto con un enfermo o por la apari-
cin del exantema maculopapular descendente de 3 das de
evolucin con adenopatas retroauriculares y/o artralgias, en
una paciente no inmunizada.
Se confirma demostrando el incremento 8 veces en el ttulo de
lg G en un intervalo de 75 das o con la deteccin de lgM es-
pecfica (MIR).
De la infeccin fetal, gn infeccin materna conrmada:
ODemostrando la presencia de lgM en sangre de cordn (MIR)
mediante funiculocentesis (slo es posible a partir de la sema-
na 18-20).
Aislamiento viral en lquido amnitico o en vellosidades coria-
les si se ecuentra por debaio de la semana 14. Puede haber
falsos positivos, por placentitis con feto no afecto.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
D. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS:
No existe tratamiento especfico. La inmunoglobulina no confiere
proteccin fetal y puede alterar la sintomatologa (MIR).
El meior mtodo para evitar la rubeola congnita es la vacuna
con virus atenuados, evitando la gestacin durante los 3 meses
siguientes a su administracin. La vacuna triple vrica se reco-
mienda administrar a los 15 meses y a los 3-6 aos. Tanto la
vacuna como la infeccin confieren inmunidad permanente (MIR).
El recin nacido infectado puede contagiar durante los primeros
I2-18 meses de vida (MIR).
7.5. Citomegalovirus
A. EPIDEMIOLOGA:
A.l.- Es el agente que ms comnmente causa infeccin
congnita en nuestro medio (l2%o r.n. infectados). La va de
infeccin intrauterina es transplacentaria. Puede afectar tanto
en prmoinfeccones, como en recidivas (MIR).
La enfermedad materna suele ser asintomtica.El riesgo de
transmisin al feto es constante a lo largo de la gestacin, de
un 40%, con una mayor riesgo de transmisin y ms grave en
primoinfecciones (25-40%) que en reactivaciones (5%).
A.2.- La infeccin perinatal se transmite por leche materna y
secreciones genitales. Se manifiesta como una neumonitis in-
tersticial de repeticin en prematuros.
B. CLNICA DE LA ENFERMEDAD CONGNITA:
I Un 90-95% de los nios congnitamente infectados son asin-
tomticos al nacer, pero eliminan el virus por la orina. Entre
un 540% de ellos sufren problemas posteriormente (prdida
de audicin neurosensorial, retraso mental y/o defectos mo-
tores).
o Un 10% presentan sntomas al nacer: hepatoesplenomegalia
(MIR) (es el sntoma mas frecuente), petequias (es la causa
ms frecuente de trombopenia en el r.n.) (MIR), ictericia,
neumonitis, retraso mental, hidrops fetal, microcefalia y
calcificaciones cerebrales periventriculares (MIR). La mortali
dad neonatal es del 30% y todos los supervivientes presen-
tan discapacidad crnica. La prdida fetal ocurre en el 15%
de la infecciones del primer trimestre.
ullci
Curso Intensivo MIR Asturias
La hepatoesplenomegalia es la manifestacin Ims
frecuente de la infeccin intratero por CMV
c. DIAGNSTICO:
- No es LiI e_l screening:
Afecta tanto en primoinfeccin como en recurrencas y no exis-
te tratamiento eficaz contra los efectos tisulares.
- k infeccin aguda materna:
Raramente produce enfermedad clinica manifiesta, a veces cur-
sa con Sdr. tipo mononucleosico. Se realiza aislamiento viral
(PCR o cultivo) e lgM especfica en secrecciones maternos, _a_n_te
sospecha ecoqrfica de afectacin fetal.
-@ infeccin fetal:
o Sospecha ecografica con: hidrocefalia, microcefalia, oli-
goamnios-hidramnios, ascitis, ClR y calcificaciones cere-
brales periventriculares (MIR).
o Aumento de lgM (slo en el 60% de los infectados) y GGT S
en sangre de cordn. Q
CZ
I-
o PCR en lquido amnitico es el meior mtodo de confirma- LLI
|-
cin de la infeccin fetal. U)
cn
O
V. PATOLOGIA MDICA EN LA GESTACIN
D. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO:
o Distintos estudios han demostrado que las recomenda-
ciones higinicas en el primer trimestre son efectivas. Lg
nios menores de 3 a son la principal fuente decontagio.
El lavado frecuente de las manos con agua caliente y
abn despus del contacto con saliva y orina y evitar el
contacto ntimo con nios pequeos (besos en Ia boca,
compartir cubiertos y vasos,...) son las medidas ms efec-
tivas.
o Screening gestacional: No esta indicado el cribado sis-
temtico de infeccin por CMV.En ausencia de un trata-
miento, las consecuencias negativas de su implementa-
cin (ansiedad e interrupciones yatrognicas de la gesta-
cin), superaran al riesgo de evitar secuelasimportantes.
MIR 03 (7726): CuI, entre los siguientes, es un virus persisten-
te que puede permanecer en latencia y reactivarse?:
El virus de la hepatitis A.
EI virus respiratorio sincitial.
El citomegalovirus.*
El virus de la poliomielitis.
.UPPJNf El rotavirus.
7.6. Herpes
A. EPIDEMIOLOGA:
o La infeccin feto-neonatal generalmente est producida por
el virus herpes simple tipo ll (MIR) y ms raramente VHS tipo
I. La incidencia es baia, de l caso cada 2.000/20.000 r.n.
vivos.
o La afectacin fetal por infeccin intratero es infrecuente, y
normalmente ocurre en primoinfecciones (virema).
o El recin nacido se suele infectar en el parto. La posibilidad
de infeccin neonatal es inferior al 5% en herpes recurrente
y del 30-50% en primoinfeccin. Un porcentaie elevado de
neonatos afectos nacen de madres sin historia de infeccin
herptica periparto. La probabilidad de infeccin neonatal
depende de la cantidad de virus presente y de la duracin
del parto.
B. CLNICA:
o Infeccin intrauterina: lesiones cutneas, cataratas, microce-
falia y calcificaciones cerebrales perventriculores (similar al
CMV).
o Infeccin neonatal:
Aparece entre el cuarto y dcimo da postparto en el 40% de
los neonatos infectados y de ellos el 50% morirn. El 15-
20% desarrollarn secuelas seas y cerebrales.
Curso Intensivo MIR Asturias
Herpes simple congnito diseminado
c. DIAGNSTICO:
o EI materno es fundamentalmente clnico, serolgico o por
cultivo viral.
0 Congnto (muy raro): sospecha por clnica materna y sobre
todo fetal (CIR, prematuridad...).
o De infeccin neonatal: aislamiento viral.
U . PROFILAXIS Y TRATAMIENTO:
En infeccin materna o ms raramente, sospecha de enfer-
medad fetal intrauterina: aciclovir oral y tpico (MIR), es se-
guro durante Ia gestacin (clase B de CDC). Tambin el
famciclovir y valaciclovir se pueden utilizar.
me
o Est indicado hacer cesrea a toda gestante que presente
infeccin genital activa por VHS en el momento del parto
(2MIR). No est indicada la cesrea en gestantes con histo-
ria de infeccin por VHS.
o Se encuentra en estudio el uso de aciclovir oral, a partir de
Ia semana 36, en muieres con episodios recurrentes durante
la gestacin, para disminuir el ndice de cesareas. Los culti-
vos en gestantes asintomticas previos al parto no son tiles
como marcador de infeccin neonatal, el 1% presentan VHS
en teiido endocervical.
MIR 07(8712): A una gestante a trmino que ingresa en trabaio
de parto se le detectan unas pequeas vesculas vulvares de
herpes simple recidivante. Aos antes de la gestacin tuvo una
primoinfeccin de herpes genital y varios brotes de herpes reci-
divante. Cul es la conducta a seguir?:
I. Hacer una cesrea.*
2. Permitir el parto vaginal y tratar con aciclovir al recin naci-
do.
3. No es necesario una conducta especial ya que el herpes
recidivante no tiene riesgo para el recin nacido.
4 Permitir el parto vaginal y aislar al recin nacido de la ma-
dre.
5. Tratar inmediatamente las lesiones con cido tricloroactico
para inactivor el virus y entonces permitir el parto vaginal.
7. 7. VIH
A. PREVALENCIA:
La prevalencia de VIH en madres de recin nacidos se estima
entre el l,-I ,9%o.
Se recomienda cribado a todas las gestantes en su primera visita
obsttrica.(MIR). A las gestantes con conductas de riesgo, se les
realizara una serologa VIH trimestralmente.
Membran e
Iipdica
Transcriptasa
inversa
Virus del VIH
B. TRANSMISIN MATERNO-FETAL:
JM E M
o mm: 25% (sobre todo en SIDA avanzado)
0 M4555%, lo ms frecuente MIR.
o Durante la lactancia materna: aumenta el riesgo de
transmisin entre un IO y un 20% (MIR).
-|ncidenca d_e La transmisin vertical:
o En poblaciones con lactancia materna contraindicado la tasa
de transmisin es del 15-20% sin tratamiento. En poblaciones
en las gue las mujeres infectadas amamantan a sus hijos, el
riesgo de transmisin aumenta un 70-20% (MIR) (total un 35-
45%).
- De los neonatos seropositivos: eI 50-55% desarrollarn clnica
y el 45-50% se negativizarn en un ao, sin embargo, algunos
se harn nuevamente seropositivos. El tratamiente con Zidovu-
dina no ha demostrado efectos adversos en el recin nacido y
hasta 5 aos (MIR).
o La transmisin vertical disminuye con tratamiento antirretroviral
durante el embarazo y especialmente durante el parto (2MIR).
o La utilizacin de los nuevos tratamientos antirretrovirales de
gran efectividad y las diferentes medidas preventivas consi-
guen alcanzar tasas de transmisin vertical inferiores al 2%.

c. EVOLUCIN:
El embarazo no parece tener efectos desfavorables sobre la in-
feccin latente (MIR).
La infeccin por VIH y el tratamiento antirretroviral se asocian a
complicaciones gineco-obsttricas como: infecciones de transmi-
sin sexual, subfertilidacl, aborto, parto prematuro, rotura prema-
tura de membranas, preeclampsia, retraso de crecimiento intrau-
terino y muerte fetal intratero. La infeccin congnita no parece
aumentar el riesgo de malformaciones fetales (MIR).
D. FACTORES QUE AFECTAN A LA TRANSMISIN:
'I . Carga viral materna: es el factor de riesgo mas importante.
2. Factores maternos: estado clnico e inmunolgico materno
(CD4+ < 500/mm a).
Factores virales: fenotipo y genotipo viral.
Factores placentarios: corioamnionitis, tabaco, drogas.
-"tS't Factores fetales y neonatales: prematuridad, peso del recin
nacido, etc.
Factores obsttricos: procedimientos invasivos y RPM (>4 h).
NP Lactancia materna, mastitis y dficit de vitamina A, que
incrementan asimismo este riesgo.
I'l'l . CONDUCTA OBSTTRICA:
0 Se debe determinar Ia carga viral en la semana 32-34, para
programar la va de parto.
o Se deben vacunar del ttanos y hepatitis B.
0 Contraindicado el efavirenz por teratgeno y no se usa
nevirapina por hepatotxico.
0 Meior amniocentesis que biopsia corial, para cariotipo.
Las pautas de tratamiento son:
oMuier sin tratamiento previo:
- TARGA (ZDV, LMD e ID, desde Ia semana 14.
Cesrea electiva si tratamiento slo con ZDV o no se
consigue carga viral indetectable.
o Muier con tratamiento previo:
- ZDV o TARGA y carga viral indetectable: seguir mismo
tratamiento.
- Con fracaso del tratamiento: csarea electiva y ZDV in-
traparto y neonato semanas.
o Otras situaciones:
- No realiz tratamiento en gestacin: triple terapia in
traparto y cesrea.
- Consulta preconcegcional: contraindicado la gestacin
con carga viral elevada.
Slo se permitir un parto vagi_na| si:
0 Buen control gestacional y correcto cumplimiento terap-
utico.
o Viremia <1 000 copias/mL a las 32-33 semanas ytra-
tamiento antirretroviral combinado.
MIR 01 (7173): Cul de las siguientes opciones es cierta
sobre Ia infeccin VIH?:
l. En relaciones heterosexuales se trasmite ms facilmente de
muier a hombre que al contrario.*
2 La via parenteral est en expansin en el sudeste asitico.
3. La lactancia puede transmitir la infeccin al recin nacido.
4 La zidovudna administrada durante el embarazo puede
disminuir el riesgo de transmisin al recin nacido.
5. Se ha descrito infeccin por VlH tras trasplante renal y card-
lCtCO.
MIR 04 (7925): CuI de las siguientes afirmaciones es FALSA
en relacin con la transmisin vertical al feto/recin nacido por
parte de Ia aestante con infeccin HIV:
l. Aumenta el riesao de malformaciones fetales.*
2. Tiene lugar sobre todo durante el parto.
3. La lactancia aumenta el riesgo de transmisin entre un lO y
un 20%.
4. Disminuye con tratamiento antirretroviral durante el embara-
zo y especialmente durante el parto.
5. El tratamienteo con Zidovudina no ha demostrado efectos
adversos en el recin nacido y hasta 5 aos.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 07 (8716): CuI de las siguientes serologas es mas reco-
mendable hacer a todas las embarazadas?:
La del citomegalovirus.
La del parvovirus.
La de Ia hepatitis C.
LG del SIDA
.U'FPJNT La de Ia listeriosis
MIR 13 (10184): Seale la respuesta INCORRECTA con respecto
a la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y
gestacin:
l. La cesrea programada no reduce Ia tasa de transmisin
vertical del virus. *
2. Se ofrecer a Ia gestante la posibilidad de realizar trata-
miento antrretroviral sea cual sea su estadio de Ia enferme-
dad, con Ia finalidad de prevenir Ia transmisin vertical del
virus.
3. La transmisin vertical del virus se asocia a Ia carga viral
materna.
4. Se tiene que ofrecer a toda gestante Ia serologa VIH en Ia
primera consulta, sea cual sea el momento del embarazo.
5. Las muieres infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo de
presentar abortos espontneos, muerte fetal intratero y re
traso del crecimiento intrauterino.
7.8. Estreptococo
A. EPIDEMIOLOGA:
EI Streptococcus agalactie o estreptococo de grupo B (EGB) es
un germen saprfito con reservorio gastrointestinal. La coloniza-
cin vaginal es intermitente y Ia tasa de colonizacin vaginal en
embarazadas en nuestro medio es del 70-30% (MIR).
Se transmite al recin nacido en el canal del parto (MIR) en el
50% de las muieres colonizadas, y de ellas, sin medidas de pre-
vencin, entre un l-2% de los recin nacidos de madres coloni-
zadas por EGB desarrollan infeccin neonatal precoz, que cursa
como septicemia, neumona o meningitis.
B. CLNICA DE LA INFECCIN:
o Materna: prematuridad, RPM, corioamnionitis, infeccin
urinaria o endometritis puerperal. La manifestacin ms
frecuente de infeccin materna es la fiebre periparto.
o Es la causa ms frecuente de infeccin bacteriana perinatal
de transmisin vertical en el mundo occidental (sepsis, me-
ningitis o neumona neonatal 2MIR). Sin medidas de pre-
vencin Ia enfermedad neonatal alcanza una incidencia de
3%o rn vivos, con una mortalidad del 5% a trmino y con un
50% de secuelas neurolgicas; en prematuros la incidencia
es del 25% (MIR), con un 10% de mortalidad.
C. CRIBADO DE PORTADORAS:
El cultivo vaginal y anorrectal es el mtodo ms fiable para iden-
tificar portadoras (2MIR). Existe una correlacin directa entre Ia
densidad de Ia colonizacin vaginal y el ndice de transmisin al
RN. Se recomienda cultivo a todas las gestantes, alrededor de la
semana 36 de la gestacin (MIR), para detectar portadoras
asintomticas.
D. TRATAMIENTO ANTEPARTO:
Tratamiento oral durante 7-10 das en infecciones gestacionales
sintomticas (vulvovagnitis o infeccin urinaria) o en bacteriuria
asintomtica. No previene Ia transmisin vertical, ya que el ger-
men reaparece en el 67% de los casos. Es necesaria igualmente
la profilaxis intraparto en estas gestantes, pero no el cribado.
E. PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL:
Se administran penicilina G o ampicilina i.v. al iniciar el parto y
cada 4 horas hasta finalizar el expulsivo (2MIR) (en alrgicas,
vancomicina o clindamicina), para evitar Ia sepsis neonatal.
Para que la profilaxis sea efectiva se debe iniciar 4 horas antes
de finalizar el periodo expulsivo.
Las indicaciones son:
o Gestantes portadoras conocidas (2MIR)
o Gestantes cuyo estado de portadora es desconocido o tie-
nen cultivo negativo, pero presentan:
'I. Amenaza de parto prematuro (MIR) o parta pretrmino.
2. Hijo previo con infeccin sintomtico por EGB (MIR).
V. PATOLOGIA MDICA EN LA GESTACIN

3. Bacteriuria asintomtico (2MIR) o infeccin sintomtico MIR 11 (9683): Cuando _N_O_ esta indicado hacer profilaxis
en Ia gestacin por EGB. antibitico durante el parto para la prevencin de Ia infeccin
4. Rotura de membranas pretrmno y rotura prolongada neonatal por estreptococo del grupo B?:
de membranas (>18 horas) (MIR). 1. En la embarazada con screning positivo en vagina o recto en
5. Fiebre materna intraparto (MIR). las 5 semanas previas al parto.
2. En la embarazada con el antecedente de un recin nacido
MIR 00 FAMILIA (6645): EI agente ms frecuente de sepsis de con infeccin por el estreptococo del grupo B.
comienzo mgcoz en el recin nacido es: 3. En la embarazada con bacteriuria por estreptococo en el
Wrus Herpes Simple. embarazo en curso.
Estregtococo del grupo B.* 4. En la embarazada con cultivo desconocido o no realizado y
Cndido albicons. parto pretrmino.
Estafilococus aureus. 5. En Ia cesrea programada en la qestante sin trabaio de
MRPJN? Hemophilus influenzae. parto y con membranas nteqras

MIR 01 (7144): Son indicacin de profilaxis antibitico intraparto 7.9. Corioamnionitis

para el estregtococo del grupo B todos las siguientes circunstan-
cias, EXCEPTO: A. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA:
1. Trabaio de parto antes del trmino. Presencia de grmenes en el lquido amnitico (en condiciones
2. Meconio intraparto. normales steril), que comporta manifestaciones clnico-
3. RPM {rotura prematura de membranas) de una duracin analiticas para la madre y/o para el feto.
superior a 18 horas antes del parto. Ocurre en 0'2-0'4% de las gestaciones, la mayora de las veces
4. Historia de parto previo de un lactante infectado por estrep- en rotura de membranas pretrmino. Los antibiticos disminuyen
tococo del grupo B. las complicaciones maternos, no las fetales.
5. Fiebre materna durante el trabajo del parto mayor de 389.
B. PATOGENIA:
MIR 05 (8190): La infeccin por estreptococo del Grupo B en el Infeccin ascendente polimicrobiana.
recin nacido puede prevenirse administrando antibiticoterapia Aumentan su frecuencia la RPM, las tcnicas invasivos de dia-
profilctica a las embarazadas portadoras o a las que presentan gnstico prenatal, el cerclaie y los partos prolongados.
factores de riesgo. Respecto a este problema, seale la afirma-
cin INCORRECTA: c. CLNICA:
1. La profilaxis se realizo durante el parto. El diagnstico se realiza por la clnica:
2. En las gestantes alrgicos o penicilina puede utilizarse eri- 0 Fiebre materna y taquicardia materna y fetal.
tromicina. o Lquido amnitico maloliente.
3. La va mas frecuente de infeccin fetal es transplacentaria.* . Irritabilidad uterina: amenaza de parto prematuro rebelde
4. El cribado en las embarazadas se realiza entre las semanas al tratamiento tocoItico.
35-3 7 de gestacin. D. ANALTICA:
5. La incidencia de infeccin neonatal por estreptococo B pro- o Signos de infeccin: PCR elevada y leucocitosis con desvia-
porcionalmente es mayor entre recin nacidos prematuros cin 2da.
que entre recin nacidos a trmino. Hemocultivo positivo (10% de las ocasiones).
Cultivo de lquido (poco til).

E. TRATAMIENTO:
a Antibiticos de amplio espectro: ampicilina + gentamicina
+ clindamicina, via parenteral.
Evacuar el tero, sea cual sea la semana de gestacin.

RECORDEMOS

INFEC CIONES CONGENITAS

1 trimestre Sordera Screening, serologa no existe vacunacin fuera

neurosensorial aislamiento viral de la gestacin
Todo Ia gestacin 95% asintomticos ecografia, TORCH no existe Infeccin intraute.
y parto hepatoespl., peteq ms frecuente
Parto y lactancia Con tto < 1% Screening universal AZT / triple terapia Cesrea frecuente
Parto vesculas clnico aciclovir cesrea si enfermedad
cultivos activa genital
Tercer trimestre coriorretinitis serologa (T IgG), Sulfadiacina y evitar carne cruda y
baia avidez, eco- pirmetamina contacto gatos
grafa
1 trimestre, Lesiones con distribu- Clnico aciclovir globulina si contagio
parto cin dermotmica Cultivos celulares previo al pa rto
sfilis 1 y 2 Prematuro muerto Screening (VDRL), penicilina
100% afectacin intratero FTA, microscopio
Madre comida Meningitis Cultivo Ampicilina Granulomas,
contaminada neonatal moco cervical microabcesos
parto Sepsis neonatal Cultivo vaginal y Penicilina intraparto 15% portadoras asn-
anorrectal (sem. 36) temticas
Cualquier mo- Sepsis materna y fetal Clnico Evacuar tero APP rebelde al tto.
mento Abt amplio espectro
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

nfecciones intratero cue s existe tera-ia antimicrobiana:

Listeria monocytogenes Ampicilina
Haemophilus influenzae Ampicilina
Salmonella Typhi Ampicilina

(Espiroqueta 7 . 7 __ Treponema pallidum Penicilina

Protozoo Toxoplasma gondii Primetamina + sulfadiacina

_ I o Glucopptidos. Como Ia vancomicna. Nivel C. La teicopla

8, FrmGCOS en IG geSOC|On nina debe evitarse en el embarazo.
o Antituberculosos. Son todos ellos de nivel C, salvo el etambu-
La FDA (Food and Drug Administration) ha propuesto una clasi- tol, que es de nivel B.
ficacin sobre los riesgos asociados con la utilizacin de cada o Antifngicos. A este grupo pertenece el fluconazol y el keto-
frmaco durante el embarazo: conazol. Los antifngicos son de nivel C y el de meior perfil
. de seguridad es la nistatina, que es de nivel B.
CATEGORIA A no han demos-
(osdestudios cona??? o AntivricosEn muchos de ellos existe poca experiencia, glo-
ra o riesgos pa a e e o
balmente son considerados ole nivel C. Tienen un buen perfil
CATEGORIA B N eXSfen riesgos e Ia esPede humana de seguridad, nivel B, la didanosina y el ritonavir. La ribaviri
CATEGORIA C No se puede descartar la existencia de na es de nivel X.
e , riesgo. o Otros subgrupos: clindamicina (B), cotrimoxazol (B, C), mu-
CATEGORIA 'D Existen pruebas de riesgo pirocina (B), nitrofurantono (B), sulfomidas (D), fosfomicina
CATEGORIA X Contraindicados en el embarazo lB)
MIR 02 (7498): Seole cul de los siguientes frmacos, adminis-
La mayora de los frmacos son B o C. En lo gestacin se debe trado durante el embarazo, NO se asocia con efectos indesea-
Usar la dosis mnima eficaz durante el menor tiempo posible. bles en el recin nacido:
Se consideran teratgenas las categoras D y X. Slo el 1% de los 1. Clorpropomida.
defectos congnitos pueden ser atribuible a las sustancias te- 2. Salicilatos.
ratgenas. La semanas de mayor riesgo de malformaciones 3_ lndometacina.
mayores son Ia 5 y 6 de amenorrea. 4 Nin-acepam.
5. Eritromicina.*

8.2. Antiinflamatorios
Los AlNEs despus de la semana 28 pueden provocar: hemorra-
gia, kernicterus en el neonato, hipertensin pulmonar por cierre
precoz del ductus arterioso (MIR), enterocolitis necrotizante, oli-
goamnios y parto prolongado. Es meior utilizar paracetamol.

8.3. Alcohol
Afecta al 0.6% de los recin nacidos. Gravedad en relacin con
Ia dosis consumida.
Clnico del Sdr. alcohlico fetal: alt. croneofaciales (blefarofimo-
sis, epicantus, micrognatia...), retraso mental moderado, alt.
msculo-esquelticas y cardacas (MIR).
8.1 . Antibioterapia durante la gestacin
8.4. Txicos
Los frmacos antibiticos con meior perfil de seguridad son,
pues, los betolactmicos, las cefalosporinas, los macrlidos, en A' TABACO!
especial la ozitromicina, yel metronidazol. (2MIR). ' Aumenta Ia frecuencia de bajo peso al nacimiento _lMlRl,
Se exponen a continuacin los antibiticos ms utilizados as aborto Y prematuridad. RGSQO de GbTUPO placentae, I'OlUFG
como los niveles de seguridad establecidos por lo FDA. prematura de membranas Y muerte intratero.
o Aminoglucsidos. Globalmente se consideran como nivel C- N0 Se COFFGIOC'OG C0 mGIfOFmGCIOHGS-
D, slo la espectinomicina est catalogada como nivel B.
o Betalactmicos. Pertenecen a este grupo la amoxicilina. Son B
HROINA - '
hu? en a 9 +050. de
pma un'd a d lretraso ,d | crecumiento,
antibiticos catalogados como nivel B. Este grupo de antibi- l t 1
ticos ofrece un perfil de seguridad bueno y, por su amplio al? peso, m :caones. o provoca a ' congeni as.
espectro de accin, se convierte en uno de los antibiticos de ' Ace'era la ma urez pulmonar fetal lMlRl- . . _
eleccin por seguridad yeficacio durante o gestacin. o El Sindrome de abstinenCIa materno aumenta la InCIdenCIo
o Carbapenemes. Pertenece a este grupo el imipenem. Son de abortos, SUfr'm'enlo fetI e mcluso muerte.
o ,
El Sindrome de obstmencna neonatal se produce el 1 ClIG.
considerados como "vel C.
o Cefolosporinas. Son antibiticos con un buen perfil de segu- M05 grave Y duradero con la metadona, que con la hero'm
ridad, nivel B (salvo cefeplme, que es de nivel C).. C. COCANA
I Quinolonas. A este grupo pertenece el ciprofloxacino y el
o Aumenta el riesgo de aborto, abrupto placentae, CIR, baio
ofloxacino. Se consideran nivel de seguridad C.
peso, y prematuridad.
c Macrlidos. Dentro de este grupo, la azitromicina es de nivel - Produce alteraciones congnitas (atresia intestinal, alt. card-
B y puede utilizarse en el embarazo. La Claritromicina y la
acas, cerebrales y urinarias), por disrupcin vascular.
eritromicina se consideran de nivel C.
o Postnatalmente: muerte sbita y alteracin del comporta-
o Tetraciclinas. Son del nivel D y estn contraindicadas durante miento.
la gestacin. S
o Nitroimidazoies. EI metronidozol tiene un buen perfil de se- 9
guridad, nivel B. EI resto de frmacos de este grupo son de
nivel D. m
ua
o Anfenicoles. A este grupo pertenece el cloranfencol. Nivel C. O

l IR
V. PATOLOGIA MDICA EN LA GESTACIN
D. ANFETAMINAS
Producen retraso de crecimiento, no alt. congnitas.
MIR 08 (8970). Entre los efectos de la adiccin a la cocana en
una muier gestante, es FALSO que exista:
I. Mayor riesgo de desprendimiento de placenta.
2. Riesgo de teratognesis por la cocana.
3. Mavor incidencia de parto post-trmino.*
4. Mayor incidencia de hipertensin materna.
5. Mayor incidencia de retraso del crecimiento intrauterino y baio
peso al nacer.
8.5. Vitamina A e ismeros
A. VITAMINA A:
Es esencial para la reproduccin (necesidades basales en Ia
gestacin de 5000 UI/da), pero a altas dosis (25.000-50.000
UI/dia) se vincula a defectos congnitos.
B. ISOTRETINONA:
Asociado a oreias pequeas, micrognatia, corazn conotruncal y
defectos de grandes vasos, anormalidades tmicas, anomalas
oculares y malformaciones cerebrales. Su vida media es de lO-
12 horas y por ello las anomalas no parecen estar aumentadas
en aquellas muieres que suspenden la isotretinona antes de la
gestacin (MIR).
MIR OO FAMILIA (6606): La isotretinona es un frmaco que se
emplea por va oral para tratar el acn en algunos pacientes.
Cual de las siguientes respuestas es FALSA3:
I. Puede elevar los niveles sricos de colesterol y triglicridos.
2. Produce casi siempre una importante sequedad de piel y
mucosa.
3. Es teratgeno y por ello es obligatorio gue las muieres gue
lo tomen realicen una anticoncepcin durante al menos 2
aos despus de finalizado el tratamiento.
Puede alterar el proceso de cicatrizacin de las heridas y
facilitar la aparicin de queloides.
Se han dado casos de hipertensin endocraneal asociados a
esta medicacin.
C. ETRETINATO, ACITRETINA Y TAZAROTENO:
Se han observado asociado a su uso: defectos del tubo neural,
anomalas esquelticas y craneofaciales (MIR).
Tiene un tiempo de eliminacin extremadamente prolongado y
ha sido detectado en el suero ms de 2 aos despus de inte-
rrumpir el tratamiento, por lo que se debe aconsejar evitar la
gestacin en ese periodo.
8.6. Psiquitricos
A. BDZ:
Tienen un tiempo de eliminacin ms lento en el feto que en la
madre. Pueden provocar alteracin del crecimiento e hipotona
fetal y labio Ieporino y/o fisura palatna.
B. LITIO:
Anomalas cardiovasculares graves (sobre todo anomala de
Ebstein) (MIR) y anomalas del SNC. Asociado a polihidramnios.
C. IMAO:
Pueden causar hipotensin ortosttca en Ia gestante.
D. IRS (FLUOXETINA):
No aumentan las malformaciones.
8.7. Radiaciones
o Actualmente la unidad de medida de la dosis absorbida es el
Gray (Gy) y el miligray (mGy).
o Las dosis recibidas en la mayora de procedimientos diagnsti-
cos no presentan un incremento del riesgo.
o Las dosis recibidas en los procedimientos teraputicos pueden
dar por resultado un dao fetal significativo.
o Los procedimientos que suponen un mayor riesgo son el en-
ema de bario (0,07 Gy), la TC de pelvis y abdomen (0,025 y
Vd
0,0088 Gy) y los procedimientos de medicina nuclear.
o Los riesgos asociados dependen del momento del embarazo y
de la dosis absorbida. Son ms importantes durante la orga-
nognesis y el desarrollo fetal temprano, algo menores en el
segundo trimestre y mnimos en el tercero.
o No hay datos que confirmen que el uso de la resonancia pro-
duzca lesin fetal y/o embrionaria.
8.8. Vacunacin
A. CONTRAINDICADAS:
Las vacunas con microorganismos atenuados estn contraindica-
das durante la gestacin(MlR)por el riesgo terico de dao para
el embrin y el feto. Estas vacunas son las siguientes:
Triple vrica (sarampin, rubeola y parotiditis)(MIR)
Varicela
BCG
Tifoidea oral
.UPFQT Fiebre amarilla (en caso de viaie a zona endmica, valo-
rar individualmente riesgo-beneficio)
Despus de su administracin, se recomienda esperar un mni-
mo de un mes para quedar embarazada. La administracin
accidental de estas vacunas, no obstante, no ustifica Iainterrup-
cin de Ia gestacin. La lactancia materna no contraindica la
administracin de estas vacunas, excepto la vacunacin de la
fiebre amarilla, que requiere una evaluacin individualizada de
cada caso.
B. VACUNAS RECOMENDADAS EN LA GESTACIN
Antes de que la madre se quede embarazada debera estar
inmunizada contra la rubola, el ttanos y la varicela. Una vez
emabrazada las vacunas recomendadas son:
Gripe. La vacuna se puede administrar en cualquier trimestre del
embarazo. Gripe HI N1; las muieres embarazadas estan inclu-
das dentro del grupo prioritario, por lo que se recomienda la
vacunacin.
Ttanos. Es necesaria si la muier no est protegida adecuada-
mente o no ha recibido una dosis de recuerdo en los ltimos IO
aos (5 aos si se produce una herida de alto riesgo).
Tos ferina. Se recomienda la vacunacin de toda muier embara-
zada entre las 28 y 34 semanas de gestacin para de esta ma-
nera facilitar la inmunizacin pasiva fetal para las primeras
semanas de vida por paso transplacentario de lgG maternas.
Hepatitis B. Se dispone de una vacuna para las personas con
alto riesgo de infeccin, y no se considera contraindicado duran-
te el embarazo
MIR 04 (7977): Todos los siguientes son grupos que deben in-
munizarse anualmente con la vacuna de la gripe SALVO:
l. Nios y adolescentes (6 meses a 78 aos) en tratamiento
crnico con aspirina.
2. Adultos y nios con dolencias crnicas pulmonares cardio-
vasculares (ncluido el asma)
3. Mdicos enfermeros y otro personal sanitario.
4. Individuos mayores de 65 aos.
5 Muieres en el primer trimestre del embarazo durante la
goca egidmica de gripe.*
Nota: Actualmente con las vacunas disponibles no se considera contrain-
dicacin ningn trimestre de la gestacin.
MIR 00 FAMILIA (6681): Cual de los siguientes frmacos utiliza-
bles en el tratamiento de la lcera pptica, debe administrarse
precaucin, por su potencial abortivo en las muieres frti-
Icor;
es.:
Hidrxido de Aluminio.
Ranitidina.
9.? Trisilicato de magnesio.
Misogrostol.*
Une. Omeprazol.
NOTA: el misoprostol es un derivado de la prostaglandina El que tiene
efecto uterotnico (provova contracciones uterinas y modificaciones cervi-
cales) y efecto teratgeno por disrupcin vascular (reduccin de extremi-
dades, artrogriposis, hidrocefalia y bridas amniticas), si no se produce la
expulsin embrionario.
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 13 (10233) : Cul de las siguientes vacunas parenterales

esta contraindicado durante el embarazo?
l . Vacuna frente al ttanos.
2. Vacuna frente al saramgin. *
3. Vacuna frente a la tos ferina.
4. Vacuna frente a la hepatitis B
5. Vacuna frente a la gripe.

8.9. Teratgenos
Drogas o sustancias qeese sospecha o se ha comprobado que
pueden producir anomalas congnitas (categoras D y X de la
FDA). Se dividen en 2 grupos:

Frmacos terqtognicos, de Frmacos jeratognicos con-

usofrecuente, cuyo uso podra traindicadosen. la. gestacin:
estar ustificado 'en el embara-
1.: :-:"'1 .23 ""-'. e} Mm-m:
Ac. Valproico Retinoicles(Etretinato, isotreti-
Aminoglucsidos nona y tretinona).
Aminopterina, Metotrexato Retinol a dosis altas, excepto en
Carbamacepina hipovitaminosis A.
Ciclofosfomida y a. alquilantes Andrgenos
Fenobarbital Dietilestlbestroi
Fenitona Misoprostol
I-ECA Talidomida
Litio
Penicilamida
Progestagenos
Quinina y cloroquina a altas
dosis
Tetraciclina
Warfarina y acenocumaro!

8.10. Anestesia en la paciente obsttrica

o La incidencia de intervencin quirrgica durante el embarazo
es del 0,3-2,2%.
o Si la patologa quirrgica no es urgente se recomienda pospo-
ner la intervencin hasta despus del parto y si no es posible,
se debera realizar en el 29 trimestre en el que han disminuido
los riesgos de teratogenicidod y de aborto del 19 trimestre y los
de prematuridacl y sufrimiento fetal del 39. (MIR)
o El control anestsico de la gestante se debe centrar a nivel de
la oxigenacin y la estabilidad hemodinmica.
o El flujo sanguneo uterino depende de la tensin arterial mater-
na, por lo que su descenso puede provocar asfixia fetal (MIR).
EI fluio sanguneo uterino puede disminuir como resultado de
la hipotensin materna (hipovolemia, compresin de la vena
cava, anestsicos), hipertona uterina y administracin de
frmacos vasoconstrictores.

MIR 08 (8966). Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA

en referencia a los riesgos asociados a una anestesia general y
una intervencin auirrqica en una paciente aestante:
l. Los riesgos teratgenos son mayores en el primer trimestre
de gestacin.
2. Los riesgos de parto prematuro son mximos en el tercer
trimestre de gestacin.
3. Los anestsicos generales pueden provocar hipoperfusin e
hipoxemia fetal.
4. La hemorragia auirrqica no influye sobre el bienestar fetal
ya que la circulacin placentaria tiene auto-regulacin.*
5. El riesgo de aborto espontneo asociado a la anestesia es
menor durante el segundo trimestre ole gestacin.

614146
V. PATOLOGIA MDlCA EN LA GESTACIN

RESUMEN DE PATOLOGA MDICA

l . APARATO DIGESTIVO

1.1 HIPEREMESIS GRAVIDICA:

Vmitos intratables que impiden Ia alimentacin, ocasionando transtornos del equilibrio hidroelectroltico (alcalosis por prdi-
da de clorhdrico e hipopotasemia, o cetosis por inanicin), prdida de peso, y en estados avanzados, transtornos neurolgi-
cos (encefalopata de Wernicke), hepticas y renales. Secundario al aumento de HCG.

1.2 APENDICITIS

Dx. dificil por Ia leucocitosis fisiologica de la gestacin y por el desplazamiento del ciego. Ante sospecha: laparotomia.

1.3 HEPATITIS:

La afectacin heptica es mas frecuente en 3 trimestre. La fosfatasa alcalina aumenta de forma fisiolgica durante la gesta-
cuon.
Las HEPATITIS VRICAS son la causa ms frecuente de enfermedad heptica en Ia gestacin. Respecto al pronostico materno,
el riesgo, Ia evolucin y la mortalidad son iguales gue la no gestante y son mas frecuentes Ia prematuridad y el retraso del
crecimiento.
- S el HBeAg es positivo, el riesgo de transmisin fetal es del 90%. En infecciones maternas agudas o crnicas y en
portadoras crnicas se administrar al recien nacido gammaglobulina y pauta de vacunacin completa (24 h., I mes y
meses]. Se contraindica Ia lactancia materna. Se puede utilizar lo vacuna recombnante durante la gestacin en gestaciones
de riesgo.
ICTERICIA COLOSTTICA: se caracteriza gor prurito intenso e ictericia gue recidiva con cada gestacin y con la toma de
ACO [aumento de estrgenos). Ausencia de lesin heptica, con elevacin de fosfatasa alcalina y Bb, y transaminasas casi
normales. Buen pronostico materno y mal pronstico fetal.
ATROFIA GRASA AGUDA: peor pronstico materno, aunque no recidiva. Asociada a tetraciclinas. CID.

1.4 ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL

La colitis ulcerosa puede sufrir, en Ia mitad de los casos, exacerbaciones durante la gestacin. En el tto. se utilizan 5-ASA y
corticoides.
La enf. de Crohn disminuye la fertilidad y no suele exacerbarse con la gestacin.

2. ENFERMEDADES URINARIAS
BACTERIURIA ASINTOMTICA es muy frecuente (4-7% gestaciones) y precisa siempre tratamiento antibitico (penicilina o ce-
falosporinas) para evitar pielonefritis o prematuridad.
PIELONEFRITIS AGUDA: disuria, polaquiria, fiebre y dolor lumbar (dcho.). La causa ms frecuente es E. Cali, el proteus es
mas frecuente en las recurrencias y con clculos de estruvita.
HIDROURETER: dolor lumbar dcho. sin fiebre ni alteraciones en sedimento urinario. El diagnostico es clnico y ecogrfico. E_|
tratamiento consiste en reposo, analgesia y control ecogrfco periodico.
LITIASIS URINARIA: lo mas frecuentes son de oxalato calcco. Las embarazadas tienen menos sntomas y eliminan los calculos
de manera ms eficaz, debido a Ia dilatacin de las vas urinarias. La gestacin es una contraindicacin absoluta de Itotricia
extracorporea.

3. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y GESTACIN.

ASMA Es el trastorno respiratorio mas frecuente en el embarazo. El efecto clnico del embarazo sobre el asma es variable: en
1/3 de los casos empeora, en 1/3 meiora y en el otro 1/3 permanece sin cambios.EI asma durante el embarazo est asocia-
do con un incremento en Ia incidencia de Ia mortalidad perinatal, y aumenta el riesgo de preeclampsia, hipermesis, hemo-
rrogia vaginal, prematuridad, partos complicados y fetos de baio peso.Se precisa un adecuado tratamiento basado en el
empleo de frmacos como Ia budesonida (categora B de la FDA). Tambin se emplea ampliamente el salbutamol (categora
C de Ia FDA}.

4. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y GESTACIN

CARDIOPATIAS Y GESTAQIN.Mayor riesgo de muerte en el postparto inmediato. Peor pronstico las cardiopatas congni-
tas cianticas y miocardiopatas.
TRATAMIENTO EN LA GESTACION:
GENERAL: Diurticos solo si son necesarios. B-bloqueantes para disminuir la frecuencia cardiaca. Anticoagulacin en caso de
arritmias, prtesus mecanicos y cardlomiopatas (los dicumarinicos slo estn permitidos en el segundo trimestre). Profilaxis de
endocarditis bacteriana. Parto vaginal en semi-Fowler (menor morbimortalidad que Ia cesrea). En el guergerio se producen
Ia mayoria de las muertes.
ESPECIFICO:
CARDIOPATAS CONGNITAS (30-50%):
- Si cursan con hipertensin pulmonar o estenosis valvular (pulmonar o aortica] moderadasevera, se desaconseiar la
gestacin. Enf. de la aorta (Sdr. Marfan o coartacin): se desaconseia la gestacin con raz mayor de 4 cm. o disfuncin
de la vlvula mitral (riesgo de rotura de un 25-50%) .

gm
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

CARDIOPATAS ADQUIRI DAS:

- Valvulopatas (estenosis artica o mitral): correccin quirrgica previa a Ia gestacin, anticoagulantes.
- Cardiomiopatias: se evitar Ia gestacin.
Cardiopata isqumica: se evitar la gestacin

5. ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y GESTACIN

o EPILEPSIA La epilepsia es el segundo problema neurolgico ms frecuente durante Ia gestacin tras las cefaleas. No debe
suspenderse la medicacin en las mujeres epilpticas durante Ia gestacin. El nico FAE que no parece aumentar el riesgo
de malformaciones es Ia carbamazepina.

. ENFERMEDADES SISTMICAS

6.1 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

La gestacin puede desencadenar un brote, sobre todo en el puerperio. Mayor incidencia de trombocitopenia y proteinuria.
Aumenta el riesgo de aborto, muerte intrautero, prematuridad y lupus neonatal (alteraciones dermatolgicas y cardiacas con
bloqueo cardiaco congnito asociadas a antiRoI.
o Diagnstico diferencial con preeclampsia. Durante Ia gestacin se administraran corticoides y azatioprna, sino se controla.
Contraindicoda Ia ciclofostamida.

6.2 SDR ANTIFOSFOLPIDO

o Trombocitopenia, abortos de repeticin o embarazo de curso adverso y episodios tromboemblicos arteriales y venosos de
repeticin.
o Asociado a Ac anticoagulante lpico y anticardiolipina.
o Tratamiento con AAS +/- heparina pregestacional y durante toda Ia gestacin.

6.3 DIABETES

o En Ia gestacin (maxima en 2 trimestre) aumenta Ia secrecin de insulina, pero tambin se incrementan las necesidades de
insulina debido a la accin contrainsular del lactgeno placentaro, progesterona y PRL.
o EFECTOS DE LA DIABETES PREGESTACIONAL EN ELEMBARAZO:
- Fetales: aborto, alteraciones del crecimiento (macrosoma o CIR II), malformaciones (DTN y cardiacas), muerte intrau-
tero, alteraciones postnatales (hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia), retraso en la madurez
pulmonar. No es una indicacin de cariotipo fetal, ya que no aumenta las cromosomopatas. EI triple screening (BHCG,
AFP y edad) tiene menos sensibilidad para el diagnstico del Sdr. de Down por la disminucin de IG AFP .
- Maternos: riesgo de preeclampsia, infecciones urinarias y ginecologicas, cetosis, hidramnios y parta distcico.
- mm
- De sospecha: factores de riesgo, sntomas de hiperglucemia y test de OSullivan entre la 24-28 semana de gestacin
(positivo si glucemia >I40 mg/dl a Ia hora de tomar 50 g glucosa).
- De confirmacin: sobrecarga oral de 100 g de glucosa con 2 mas valores alterados y glucemia basal IQmg/dl en 2
ocasiones.
o PRONOSTICO:
- Hemoglobina glicosilada (Hgb AI) en la primera visita obsttrica en diabetes pregestacionales.Puede ser utilizada como
mtodo de screeening fuera de la gestacin, pero no dentro de ella.
- El pronostico fetal depende del control de Ia glucemia durante la gestacin.
- En diabetes gestacionales, sobrecarga oral con 75 gr. de glucosa a los 2 meses posparto. Un 30-60% de diabticos tipo
A, desarrollarn diabetes manifiesta en los 5-15 aos siguientes. La necesidad de insulina, sobre todo antes de Ia sema-
na 24, es un factor predictor de diabetes tras Ia gestacin
o TRATAMIENTO: Ia meta es Ia euqcemia. En la diabetes gestacional en general slo dieta, se administra insulina s: mal
control metablico, hidramnios y macrosoma. En pregestacional siempre insulina. Contraindicados los antidiabticos orales.

7. INFECCIONES DURANTE LA GESTACIN

o Dependiendo del momento en el que acte la noxa provocar un cuadro malformativo (embriognesis u organognesis) o
una enfermedad neonatal. Todas las infecciones aumentan la incidencia de prematuridad y retraso de crecimiento.

7.I TOXOPLASMOSIS

o Mas grave en primer trimestre, pero mas frecuente en 3 trimestre (soluciones de continuidad en placenta). Producida por
un protozoo unicelula , cuyo husped definitivo es el gato.
o DIAGNSTICO: screening opcional a todas las gestantes (sospecha de infeccin materna si aumento de Ig G especifica, ba-
a avidez o clnica) > infeccin fetal (PCR en LA).
o ENF. FETAL: el sntoma mas frecuente es la coriorretinitis evolutiva. Retraso psicomotor y calcificacones SNC paremquimato-
sas.
o TRATAMIENTO: no hay tratamiento que evite Ia transmisin feto-materna ni la infeccin congnita.
o PROFILAXIS: evitando la ingesta de carne poco cocida y el contacto con gatos.

7.2. VARICELA-ZOSTER
S
L)
n Transmisin en el 1 trimestre (embriopata) y sobre todo periparto (varicela neonatal). Sobre todo en primoinfeccones (vari rs
cela materna). ",3
EMBRIOPATIA: piel cicatricial de distribucin dermotmica, reduccin de miembros, alteraciones ocuIares y SNC. ?
O
W
La complicacin materna mas grave es Ia neumona (mal pronostico en gestantes y fumadoras).

M
V. PATOLOGA MDICA EN LA GESTACIN

TRATAMIENTO: aciclovir s enfermedad materna grave y atadas las gestantes de > de 2 semanas para disminuir la duracin
y gravedad del cuadro.
PROFILAXIS: s infeccin materna en los das previos al parto (5 dias antes y 2 despues) se administra IG especifica al rn para
disminuir Ia gravedad de la infeccin fetal. IG especfica, en gestantes no inmunizadas, en las 72 h. postexposicin

7.3. SIFILIS

Producida por espiroqueta (Treponemo pallidum). Contogio 100% en sfilis 1 y 2 no tratada.

CLNICA FETAL: lo caracterstico es el parto prematuro con feto muerto. Embriopata: hepatoesplenomegalia, estigmas sfili-
ticos, osteocondritis y lesiones epiteliales.
DIAGNOSTICO: screening gestacional obligatorio (VDRL). De confirmacin con FTAabs y microscopio de campo oscuro.
TRATAMIENTO: la penicilina antes de sem. 16 evita sfilis congnita. En alergicas desensibilizacin y tto. despues con penicili-
na.

7.4 RUBEOLA

Solo afecta al feto en primoinfeccin materna.

EMBRIOPATA O SDR. GREEG: la complicacin mas frecuente es la sordera neurosensorial. Tambien puede producir altera-

ciones cardiacas, oculares y del SNC.
DIAGNSTICO: de infeccin materna (contacto, exantema y Ig M especifica o aumento de la G) > de infeccin fetal (PCR
en LA o sangre fetal).
PROFILAXIS: Screening obligatorio pregestacional y en primera visita obsttrica. La inmunoglobulna no confiere proteccin
fetal y puede alterar la sintomatologa. Vacuna gregestacional con virus vivos atenuados evitando la gestacin durante tres
meses. Tanto Ia vacuna como la infeccin confieren inmunidad permanente. El rn infectado puede contagiardurante 1218
meses. r

7.5 CITOMEGALOVIRUS

Es el agente ms comn de infeccin intrauterina. Transmisin durante todo la gestacin y durante el parto. Tanto primoin-
feccin (mayor riesgo y gravedad de infeccin fetal) como reactivaciones.
Asintomtcos el 95% al nacimiento. EI sntoma ms frecuente es Ia hepatoesplenomegala y es Ia causa ms frecuente de
trombocitopenia en el rn. Calcificaciones cerebrales periventriculares, asc itis y CIR.
Tratamiento: no existe. Ganciclovir en inmunocomprometidas con clnica importante.

7.6 HERPES VIRUS

Transmisin en el 1 trimestre (embriopata) y sobre todo en el parto (herpes neonatal).

Diagnostico clnico: vesculas (exantema en cielo estrellado).
Tratamiento: cesarea si infeccin activa intraparto. Aciclovir oral a partir de la semana 36 para disminuir el ndice de cesare
GS.

7.7 VIH

La transmisin intraparto es la ms frecuente en nuestro medio y la lactancia en general. Infeccin fetal en 20% casos sin tra-
tamiento y 2-5% con tratamiento. ,
FACTORES QUE AFECTAN A LA TRANSMISIN VERTICAL: carga viral elevada (el mas importante), enotipo viral, inmunode-
presin avanzada, infec. reciente, alt. placentaria, manipulaciones invasinvas, parto pretermino o RPM > 4 horas.
Mayor riesgo de RPM, prematuridad, CIR y muerte intrautero. El embarazo no parece tener efectos desfavorables sobre la in-
feccin latente.
DL/jesde Ia semana 14, intraparto y durante las 6 primeras semanas del r.n. o ZDV + LMV.
Cesrea electiva si carga viral detectable, RPM >4 horas de evolucin o sin tratamiento durante la gestacin.

7.8 ESTREPTOCOCO B

Es la causa ms frecuente de sepsis y neumona neonatal.

15-30% de portadoras rectales y/o genitourinarias asintomatcas. Screening en sem 36 de gestacin con cultivo vaginal y rec-
tal. Existe una correlacin directa entre la densidad de la colonizacin y el indice de transmisin al r.n..
Profilaxis de sepsis y neumona neonatal M ampicilina intraparto i.v. en portadoras y en muieres en las que se desconoce si
son portadoras, pero presentan amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas, fiebre intraparto o hiio pre-
vio con sepsis por EGB.

8. FRMACOS EN LA GESTACIN
Se pueden utilizar todo Ia gestacin sin riesgo: penicilina, cefalosporinas, soniacida, etambutol, heparina, insulina, metil-
dopa, bromocriptina, digoxina y paracetamol.
La carbamacegina es el anticonvulsivante menos txico. Asociados a defict de acido flico Aumentan el riesgo de anomalas
craneo-faciales, cardiovasculares, retraso mental y malformaciones esquelticas. No debe suspenderse la medicacin en las
epilpticas durante la gestacin= El fenobarbital es un inductor enzimtico, permite lo coniugacin de la bilirrubina circulante
reduciendo la ictericia neonatal. r
El alcohol causa alt. craneofaciales (blefarofimosis, epicantus, micrognatia...), retraso mental moderado, alt. msculo-
esqueltcas y cardacas.
La hegarina se puede utilizar toda Ia gestacin y los anticoagulantes orales atraviesan la barrera plocentaria y sus efectos en
el feto son mas intensos que en la madre, pueden provocar un cuadro malformativo conocido como condrodisplasia calcifi-
cante.

(14 o
MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Pueden utilizarse metil-dopa, hdralacina y labetalol (este ltimo asociado a ClR).Contraindicados: nitroprusiato sdico, anta-
gonistas clel calcio e IECA (asociados con hipocalota, anomalas renales, nefrotoxicidacl, anuria neonatal, oligoamnios, hipo-
plasia pulmonar y muerte; se deben suspender en caso de gestacin y cambiar por metildopa).
lsotretinoina: su vida media es de 10-12 horas y las anomalas no parecen estar aumentadas en aquellas mujeres que sus-
penden la sotretnoina antes de la gestacin. Etretinato: asociado a defectos del tubo neural y anomalas esquelticas y cra-
neotaciales (ha sido detectado en el suero ms de 2 aos despus de interrumpir el tratamiento, por lo que se debe aconse-
ar evitar la gestacin en ese periodo).
Las BDZ tienen un tiempo de eliminacin ms lento en el feto que en la madre. Pueden provocar alteracin del crecimiento e
hipotona fetal y labio leporino y/o fisura palotina. El LITIO puede provocar anomalas cardiovasculares (sobre todo Ebsten)
y anomalas mentales. Los lMAO pueden causar hipotensin orlosttica en la gestante. La Fluoxetina no aumentan las mal-
formaciones.
Contraindicadas las vacunas con organismos vivos: triple vrico, antipolo de Sabn y viruela. Se pueden utilizar las recambi-
nantes (VHB), con organismos muertos (antigripal, antineumococo y fiebre tifoidea) o toxoide (tetonas y difteria).

2419.
llfllli
VI. PARTO

Pa rro
Nmero de preguntas del caprulo en el MlR

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f00.01.02.03.04. 05. 06. 07.08. 09. 10. 'l'l 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Parto normal 4

Dislocias 16

Pa rfo prelrmino

Parla poslrmino
5
J

Imprescindible
Es un caplulo que se est volviendo a preguntar en los ltimos aos. Las preguntas ms frecuentes actualmente son sobre la amenaza
de pario pretrmino y este ao nos han sorprendido con una pregunta sobre las dstocias de presentacin.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS MS PREGUNTADOS:

Embarazo grolongado es el que sobrepasa al menos en dos semanas Ia fecha de su frmino (42 semanas). (3MIR)
Amenaza de parto prematurolAPP): Un crvix con una longitud < 3cms. (2 MIR) +dnmica de parto (4 contracciones en 20 minu-
los).
gomglicacin del frcegs: ggfglghgma'roma que es un hematoma localizado entre el perioso y el hueso, que no rebasa la sutura
sea.
En la gresenlacn de cara: slo es posible el parto vaginal si la cara gira a mento-anterior (2MIR). En mento-posterior Ia nica va
de parto posible es la cesrea (2MIR).

Dcha Izda
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o En la presentacin de frente: excepto en aquellos casos en los que la cabeza es pequea y la pelvis grande, no se produce el enca-
amiento de la cabeza. En un pequeo porcentaie de casos se modifica la flexin de la cabeza hacia variedad de sincipucio o cara,
pero en la mayora de los casos la presentacin se mantiene persistente de frente y el parto tendra lugar mediante cesrea (2MIR).

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o : longitud cervial < 3cms+dinmica uterina (4 contracciones en 20 minutos).
o Si APP verdadera, tratamiento con tocolticos. De eleccin actualmente el Atosiban que es un antagonista de la Oxitocina. Si APP
incierta reevaluacin en 1-2 horas. Si se descarta una APP, se debe dar el alta a domicilio.
o La maduracin pulmonar con alucocorticoides est indicada en todas las gestantes con riesgo de parto pretrmino entre las 24 y
34+ semanas de gestacin, tanto en gestaciones nicas como mltiples.

E. MADURACIN CERVICAL:
1 _ P0 o normal Regulada por estrgenos, prostaglandinas, colagenasas y relaxi-
na que permiten el borramiento cervical.
El despegamiento de las membranas ovulares (Maniobra de
1.1 .Factores que intervienen en el Hamilton) es capaz de desencadenar el parto.
desencadenamento 1.2. Periodos del parto
Participan mltiples mecanismos, interrrelacionados entre si. .
A. RELACIONADOS CON EL MIOMETRIO: A- P- PRODROM'CO
. Distensin de la bra muscular: aumento de las sntesis de Contracaones de 'lens'dod e '"egUlores que md'f'C
as caracteristicas aos?
e cervrx.
prostaglandinas.
. Relacin estrgenos/ progesterona: cada de la progeste-
rona placentaria (MIR) y elevacin de los estrgenos, que B PERIODO DE Dll-ATAClON
aumentan los canales de calcio en la membrana. a) FASES: ,
. Aumento de los receptores de membrana de oxitocina en m periodo del parto que transcurre entre el
las clulas miometriales, mediado por los estrognos. La 'n'clo del parto Y los 4 cm. de dilataan.
concentracin de receptores es mas elevada en el fondo ' ACl'V Perld del parto que transcurre entre los 4
uterino, siendo la causa del triple gradiente descendente Y_ l?5 .IO cm. de dilatacin Y se acompaa de
de Ia contraccin uterina (mas intensa y duradera en el fon- d'm'c egUlar'
do uterino, y menor a medida que desciende hacia el b) DURACIN: no es posible establecer la duracin de la
crvix). tase latente de la primera etapa del parto debido a la dicul-
tad de determinar el comienzo del parto. La duracin de la
B. RELACIONADOS CON lA MADRE: fase activa del parto es variable entre las muieres y depende
Liberacin cle oxitocina (MIR), vasopresina, adrenalina y nora- de la paridad. Su progresin no es necesariamente lineal. En
drenalina. La liberacin secundaria al estmulo del pezn, del las primparas el promedio de duracin es de 8 horas y en
crvix y del tercio superior de la vagina se denomina Reflejo de las multparas de 5 horas.
Ferguson (MIR).
La mifepristona o RU-486 (antagonista de la progesterona) faci-
lita la respuesta a la induccin de parto.

Mdula
Nervios /vespinal
somticos \ Ncleo paraventricular
/
Estimulacin nerviosa
durante la succin
Hipotlamo
Antes del inicio del parto
Sin borramiento Borramiento inicial 30%

A
Hipfisis postero

Accin sobre las\

mioepiteliales Borramlento completo Dlalacron completa
e a mama
:lllJlGS lOO
0
Aumento de i
la concentracin de oxitocina en sangre Curwlm=nsivoM|R Aslu-s2003
'll', Prdromos y dilatacin cervical
Curso Intensivo MIR Asturias 2003

Reflejo de Ferguson Cl ROTURA DE LA BOI-5A!

o Normal o tempestiva u oportuna: cuando la dilata-
C. RELACIONADOS CON EL FETO; cin es completa y antes de finalizar el expulsivo fe-
Aumento de la secrecin de oxitocina fetal (MIR) por hipoxa (de il _ _
cualquier origen) y compresin de la presentacin fetal que ' Prernatura: antes delmrcro del trabaio de parto (MIR)
desencadenan contracciones de baa intensidad (de Braxton- 0 Sl contracmones, Independientemente de las se-
Hicks). manas de gestacin.
La DHEA de la corteza suprarrenal fetal incrementa los estrge- G Precoz 2 durante el perodo de dilatacin.
nos placentarios (MIR). t Tarda : tras el periodo de dilatacin, el feto nace
con las membranas.
D. ANEXOS OVUIARES:
Tienen receptores de oxitocina, a pesar de no ser rganos
d) MECANISMOS DE DILATACIN
La bolsa amnitico, las contracciones uterinas y las hormo-
contrctiles, que estimulan la formacin de prostaglandinas.
nas, participan en la dilatacin.
 Vl. PARTO

10 -5 Fontanela
Descenso #1
posterior Sutura Lambdoidea

Biparietal 9,5 cm

(cm)
Sutura sagital
fetal
cervical
Descenso
J. __.,vfA" 74
- o \ 'l' l
Situacin
Dilatacin Dilatacn \
p
h) l'CJ

,\
0
Acel. Max. Pend. Decel. 2 Etapa
+5 Sutura Corona!
l Fase latente l Fase activa l
Evolucin de la dilatacin cervical y del descenso de la cabeza fetal Fontanela
durante el parto supeor

C. PERIODO EXPULSIVO Curso Intensivo MIR Asturias 2003

Desde el trmino de la dilatacin hasta la salida del cuerpo

fetalDuracin:
o Primparas: 3 horas si no tienen anestesia epidural y 4 horas
si la tienen 3. Deflexin y expulsin de la cabeza:
o Multiparas: 2 horas si no tienen anestesia epidural y 3 horas Para desprender la cabeza.
si la tienen. 4. Descenso de los hombros y rotacin externa:
Con la expulsin de los hombros, para adaptar el dimetro
MECANISMO:
bacromial al diametro anteroposterior del estrecho inferior.
l. Encaiamiento v exin de la presentacin:
Haciendo coincidir el diametro mximo de la cabeza fetal [ante-
roposterior) con el maximo del estrecho superior pelviano (trans-
verso u oblicuo).
Cuando la presentacin es ceflica de vrtice, el dimetro de la
presentacin es el suboccpto-bregmtico (2MIR).

Fontanela anterior
(Bregma)

surscnrucuo VERTEX

Fontanela posterior

Dimetro
occipitofrontal

OCCIPUCIO

Dimetro
suboccpitobregmtco

Dimetro
occptomentoniano Dimelro
J; submentobregmtco
Cnm Intensivo MIR AnuriulS
Dimetros de la cabeza fetal

35 repeMlR
El diametro de desprendimiento de la cabeza fetal en una pre-
sentacin de vrtice es el SUBOCCIPITO-BREGMATICO. (2+)

2. Descenso y rotacin interna de Ia cabeza:

s N.
Hacia occipto-anterior para acomodar su dimetro mayor (ante-
Curso Intensivo MIR Asturi
roposterior) al dimetro mxmo del estrecho inferior (anteropos-
terior). Descenso de los hombros y rotacin externa

D. PERIODO DE ALUMBRAMIENTO:
Se inicia cuando el feto ha sido totalmente expulsado y naliza
con Ia expulsin de la placenta y de sus membranas. La dura-
cin normal es de hasta 30 minutos con maneio activo y 60
minutos con el alumbramiento espontneo (se recomienda el
maneio activo del alumbramiento mediante la administracin de
'IO Ul iv de Oxitocina tras la salida del hombro anterior para
acortar dicho perodo y disminuir el riesgo de hemorragia post-
parto).
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

a) MECANISMO: c) DISDINAMIA GENERALIZADA:

Desprendimiento
Las contracciones uterinas producen un estancamiento veno-
so con reduccin del volumen de los espacios intervellosos,
formacin del hematoma retroplacentaro y desprendimiento.
Expulsin:
o Mecanismo de Schultze: central.
0 Mecanismo de Duncan: perifrico.
b) SIGNOS QUE PERMITEN CONOCER EL DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO:
0 Kustner: si al desplazar el tero hacia arriba el cordn
asciende, no hay desprendimiento.
o Ahlfeld: con el desprendimiento Ia pinza en el cordn se
desplaza hacia abaio.
Se denomina distocia a la evolucin anmala del parto y puede
ser debida a: alteraciones en las contracciones uterinas (distoca
dinmica) y/o a problemas entre la pelvis, el feto y las partes
blandas (distocia mecnica).
- Clnica:
Enlentecimiento de la evolucin del parto.
- MmmCOI
La tocografa m es til, pues el trazado ser normal.
E. TRATAMIENTO:
a) HIPODINAMIAS:
o Medidas generales: hidratacin, sedacin moderada.
o Enema, vaciamiento vesical, decbito lateral.
0 Aminiorrexis artificial.
o Administracin de oxitocina, tras descartar despropor-
cin, en presentacin cetlica o podlica encaiada (con
gran precaucin en multparas o con cicatrices uteri-
nas).
b) HIPERDINAMIAS:
o Decbito lateral, amniorrexis, supresin de la oxitocina.
o tero-inhibidores (betamimticosl.
o Cesrea si hay desproporcin o abruptio.
c) DISDINAMIA:
Medidas similares a los casos anteriores.

2.1. Distocias dinmicas 2.2. Distocias mecnicas

A. CONCEPTO:
Alteracin de la capacidad contrctil del tero que interere con
la normal progresin del pario. Ausencia de progresin del parto debido a causas mecnicas;
bien del feto, de las partes blandas o de Ia pelvis.
A. CARACTERSTICAS DE IA CONTRACCIN NORMAL: Alteracin en los dametros plvicos (congni-
"
Intensidad (30-60 mm.) ta o adquirida)
Duracin (60 sgs.)
Frecuencia (3-5 ciclos/I 0 min.) I. Malposicin:
OOO. Tono basal (8-12 mm.). 1.a. Anomalas en la flexin AP y lateral
(deflexiones y asinclitismo).
I.b. Anomalas en Ia posicin o rotacin
W. CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES:
(OT y OS).
a) HIPODINAMIAS: "Lc. Anomalas en Ia presentacin (trans-
O Bradisistolia: menos de 2-3 c./I O min.. versa o podlca).
o Hiposistolia : intensidad menor de 25 mm..
0 Hipotona : tono basal menor de 8mm.. 2. Macrosoma
b) HIPERDINAMIAS:
0 Taquisistolia: ms de 5 c./m. 3. Maltormaciones:
o Hipersistolia: intensidad mayor de 60mm. - DTN
Defectos de pared abdominal...
o Hpertona: tono basal mayor de 12mm.
c) DISDINAMIAS: ANOMALASEN PARTES Miomas previos, anillo cervical, tabique vagi-
Alteracin en Ia coordinacin de la contraccin uterina. _B nal...

C. ETIOPATOGENIA:
a) HIPODINAMIAS: B. RECUERDO DE LA ESTTICA FETAL:
o Deliciente maduracin o preparacin miometrial: mal- a) ACTITUD:
formacin o miomas uterinos, aosidad, multiparidad... Relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal. La ms
o Alteracin de la excitabilidad: induccin inadecuada, comn es Ia flexin completa.
multiparidad, hidramnios, analgesia precoz... b) SlTUACIN:
o Alteracin del estimulo contrctil: disminucin del est- Relacin entre los eies longitudinales de la madre y el feto:
mulo oxitcico, anomalas de la posicin o despropor- longitudinal (99% de los casos), oblicua o transversa.
cin.
b) HIPERDINAMIAS:
Debidas a: hiperfuncin bioqumica miometrial, hiperexci-
tabiliclad, embarazos mltiples, aumento de oxitocina ya-
trognicamente, hiperestimulacin de barorreceptores cer
vicales y a obstculos mecanicos a la normal progresin
del parto (esta ltima es la causa ms frecuente) (MIR).

D. CLNICA Y DIAGNOSTICO:
a) HIPODINAMIAS:
- Clnica:
Alargamiento de la fase de dilatacin y del expulsivo (dila-
tacin menor de 1,2 cm./h. en nulparas o de 1,5 en mult-
paras).
- Diagnstico: '
Tocograta, valoracin de la evolucin de Ia dilatacin.
b) HIPERDINAMIAS:
- Clnica:
Posible parto precipitado, riesgo de abruptio placentae, ro-
tura uterina y sufrimiento fetal. 44...; .
- Diagnstico: Un feto puede se puede snuar longitudinal,
Tocografa. oblicua o transverso

su
 VI. PARTO

c) PRESENTACIN: . PLANOS DE HODGE:

Parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna
(MIR).
o Ceflica: de occipucio o vrtice (punto gua es la fonta-
nela menor, la ms frecuente), sincigucio (punto gua Ia
fontanela mayor), frente (punto gua la sutura metpica)
y cara (punto gua el mentn).
I plano: pasa por el borde superior de la sinss del pubis.
II plano: pasa por el borde inferior de la snfsis del pubis.
lll plano: a nivel de las espinas citicas (MIR)
0...0 IV plano: pasa por la punta del coxis.

Vrtice Sincipucio Frente

J;
Ohm-1 Mim MIR uu-mm

Variedades de deflexin en la presentacin ceflica

Cum Immim MIR Asluaszom
0 Podlica: nalgas puras (60% de las presentaciones podli- Planos de Hogde
cas; slo nalgas en pelvis), nalgas completas (5% de los
podlicos; nalgas y ambos pies en pelvis) (MIR) y nalgas n- D. PISTOCIA MECNICA POR DESPROPORCIN PLVICO-
completas (25-30% de los podlcos; pies o rodillas o nalgas CEFALICA:
y un pie).
a) ALTERACIONES DE LA PELVlS SEA:
M estrecho superior:
o Dimetros anteroposteriores:
- El mas importante es el coniugado-obsttrico o promon-
to-retropbico, que mide ll cm y es el que utiliza la
cabeza para su encaiamiento (MIR).
- El coniugado diagonal, es el que se mide en la prctica
clinica y mide l '5 cm ms que el obsttrico (MIR).

Curso Intensivo MIR AsturiasZOOi

Nalgas Nalgas Nalgas

puras completas incompletas

Variedades en la presentacin podlica

i
Coniugado obstltrico
o Presentacin de tronco u hombro, en situaciones tranver
sas
d) POSICIN:
Relacin entre el dorso del feto y el abdomen materno: dor
so-anterior o dorso-posterior.
Coniugado diagonal

Nomenclatura obsttrica: J;
Cum Inkmw MIR Aslm'nszol
Se har referencia en primer lugar a la parte presentada en Diametros anteroposteriores de la pelvis en el estrecho superior
contacto con la pelvis materna (occipito o sacro) y en segundo
lugar, a la posicin con relacin a uno de los cuadrantes posibles
del canal del parto (dcha. o izda.) y a la variedad (anterior, tran-
versa, oblicua...). La presentacin ms frecuente es "occipitoiliaca
izquierda anterior".

JA (uma Inlcnsho MIR Asturias 2003

Gamo lnknsivo MIR Amazona
Medicin del dimetro coniugado diagonal
Occipitoilaca anterior izquierda (OllA)
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

o Dimetro transverso (13 cm). E. DlSlTOClA MECANICA POR MALPOSlCIN Y MALPRESEN-

I Diametro oblicuo: desde articulacin sacrolaca hasta los
tubrculos (12cm).
-De| estrecho medio:
Pasa por el retropubis, espinas citicas y concavidad del sacro. El
diametro AP mide i l ,5 cm y el transverso I i.
-DeI estrecho inferior:
Desde Ia snfisis del pubis hasta el vrtice del coxis, pasando por
las tuberosidades isquiticas. El diametro anteroposterior mide
de 7 a 10cm y el transverso 12,5.
Las estenosis plvicas se caracterizan por disminucin de los
dimetros antes mencionados
b) ALTERACIONES FETALES:
-Macrosomia (peso M etimado percentil EL.
Mayor riesgo de parto instrumental, cesrea, desgarros en el
canal del parto y lesiones fetales (dao en el plexo braquial,
fractura de la clavcula...). Es mas frecuente en dabtcas y parto
postrmino
El 7% de los neonatos macrosmicos con parto vaginal se com-
plican con distocia de hombros en estos casos Ia circunferencia
de los hombros (dimetro biacromial) supera a la ceflica. E
maniobras para tratarlo son: hiperflexin de las piernas mater-
nas (Maniobra de McRoberts), presin suprapbica moderada y
rotacin del hombro 180 (Maniobra de Wood).
Se indica cesrea con peso fetal estimado superior a 5000ars.
en muieres no diabticas v con peso estimado mayor a 4500
qrs. en diabticos (mayor resao de dictocia de hombros).
TAClON FETAL
a) MALPOSlCIONES:
-Alteracin d_e La rotacin m ceflica:
c Occipito-sacra
o Transversa ba'a
Se realizara rotacin con frceps (MIR) por debaio de lll pla-
no de Hogde o cesrea si existe evidencia por encima de di-
cho plano.
Generalmente las alteraciones en la posicin se deben a pel-
vis lmite, rotura de membranas antes del encaiamiento, mul-
tiparidad...
o Presentacin de sincipucio: suele ser una situacin
transitoria. Si se mantiene presistente y el parto se de-
tiene entre Ill y IV plano se extraer con frceps, y si
se detiene antes, se realizar cesrea.
o De frente: es el tipo de presentacin mas rara
(1/3000 partos). Excepto en aquellos casos en los
que la cabeza es pequea y la pelvis grande, no se
produce el encaiamiento de la cabeza. En un peque-
o porcentaie de casos se modifica la flexin de la
cabeza hacia variedad de sincipucio o cara, pero en
Ia mayora de los casos la presentacin se mantiene
persistente de frente y el parto tendr lugar mediante
cesrea (MIR).
0 De cara: se debe hacer diagnstico diferencial con
la presentacin podlica, slo es posible el parto va-
ginal si la cara gira a mento-anterior (2MlR). En men-
to-posterior la nica va de parto posible es la cesrea
(MIR).

Curso Intensivo MIR Asturias2003

Presentacin de cara, mentoanterior dcha

Curso Intensivo MIR Asturias2003

Maniobra de McRoberts
para la solucionar la distocia de hombros

-Malformaciones:
Del polo ceflico (hidrocefalia, anencefalia).
Meningocele/mielomeningocele/ encefalocele.
Del abdomen (megaesplacnia/ defectos de pared).
Gemelos incompletos (siameses).

En la mayora de los casos de alteraciones fetales se har ces-

rea electiva.

C) DISTOCIA DE PARTES BLANDAS:

Cutso Intensivo MIR Asturia52003 s - ,c
o M: rigidez, tumores, inflamaciones...
Presentacin de cara mento-posterior
0 Vagina: anillos estentico, tabiques, atresias parciales...
0 Cervix: edema o estenosis cicatriciales. Asinc|itismo:
0 Tumores previos: miomas, quistes o tumores ovricos, rin Es la deflexin lateral de la sutura sagital y puede ser anterior si
plvico... Ia sutura se aproxima al sacro o posterior s se acerca al pubis.

em.
Mili
 VI. PARTO

Asinclitsmo anterior
Oblicuidad de Naegele

Asinclitismo posterior
Oblicuidad de Litzmann
Presentacin de oreia

Versin ceflica externa

2. Parto va vaginal:_actua|mente se considera una opcin

razonable en un hospital que disponga de un protocolo
especfico tanto para la seleccin de las candidatas,
como para el control y atencin del parto. Criterios de
seleccin de parto va vaainal en la presentacin poda-
licaa trmino:
a) Feto con un crecimiento intrauterino fetal adecuado
y un peso estimado interior a 4000 grs.
b) Pelvis materna adecuada. Se debe realizar una va-
loracin clnica de la pelvis, no es necesario la pel-
Pa rietal posterior vimetra radiolgica. El meior indicador de una
apropiada proporcin feto-plvica es el adecuado
b) MALPRESENTACIN: progreso del parto-
Podlica: c) La actitud de la cabeza fetal en flexn o en indife-
rente (valorado por ec9rfll
-

0 Epidemiologa: constituye el 3% de todos los partos. Alcanza

el 25-30% antes de la semana 28. Es un parto de alto riesgo. dl Presentaan de nalgas puras completas.
. . . o .
. o l
IM' nalgas puras Simples lOl' na gas completas (es Ni la paridad ni la edad materna son criterios excluyentes para
y nalgas) (MIR) y nalgas Incompletas (solo un ple). (Ver Pre- . , . . . .
un intento de parto por wa vaginal. No hay eVlCiQClO de la m-
sen tacin)
. , . . . ., , fluencia del DBP en el pronstico del parto de nalgas.
o EllOlOglGI cualquter factor que Implda la versnon espontanea
que se produce en condiciones normales entre las 28-32 -Ayudas en el parto vaginal: Maniobra de Bracht (para
' ' .
o es le n i s l i-
desprender los hombros y la cabeza), Maniobra de Ro-
semanas (malformaciones utennas fetales, 0.5 pv
ca, oligoamnios, pollhidramnlos, gemelandad, multlparidad,
_ . . as (para extraccin de los hombros), Maniobra de
. . . _
o de Mauriceau (extraccin de cabeza fetal cuando esta en-
prlnllarltalsnosa uven|l, prematuridad (2030%
po GICOS . caiada) y trceps de cabeza ltima (frceps de Pipper).
0 Conducta:
l. Versin catlica externa: procedimiento que, mediante
maniobras externas, transforma la presentacin de nal-
gas en presentacin ceflica. Actualmente, se reco-
mienda la la versin ceflica externa para reducir la te-
sa de presentaciones podlicas a trmino. La tasa de
xitos se sita alrededor del 65%. El factor limitante
fundamental es la experiencia de quien realiza la tcni-
ca. Se debe realizar a partir de la semana 37, baio per-
fusin intravenosa tocoltica. Se debe controlar la FCF
durante los 45 min posteriores, y administrar gamma-
S globulina anti-D a las gestantes Rh negativas. La apari-
b-i cin de bradicardias fetales durante el procedimiento es ll
l:
'5 bastante frecuente.
Curso Intensivo MIR Asturias
O Maniobra de Roias
51.49
w MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR OI (7145): En cul de las siguientes situaciones obsttricas

est indicado el parto mediante cesrea?:
Presentacin de vrtice.
Presentacin de occipucio.
Presentacin de frente.*
Presentacin de cara.
InFS-i"? Circulares de cordn (asas de cordn umbilical alrededor
del cuello fetal).

MIR 02 (7407): La Matrona avisa al Gineclogo para atender a

una gestante a trmino en trabaio de parto que lleva una hora
en el perodo expulsivo. A la exploracin se obietiva feto nico
en presentacin de cara mento-posterior en IlI plano. La conduc-
ta a seguir es:
Aplicacin de frceps.
Aplicacin de vacuum extractor.
Versin interna y gran extraccin.
Cesrea.*
91:59.? Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primiparas
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 y V2 hora ms en multiparas antes de decidir.

Maniobra de Mauriceau MIR 03 (7667): CuI de las siguientes respuestas N_O constituye
una distocia mecanica en el periodo expulsivo de la presentacin
Complicaciones que dificultan o imposibilitan la expul- Dodlic03:
sin fetal y/o producen lesiones del mismo: Procidencia o descenso de un solo pie.
- Procidencia o descenso de un solo pie Distocia de hombros por elevacin de un brazo.
- Distocia de hombros (MIR), por elevacin de un brazo. Rotacin de la cabeza fetal a occipito-sacra.
- Distocia de cabeza ltima: es una causa importante Actitud de la cabeza en deflexin.
de morbimortalidad perinatal y se produce cuando la .UPF'JNT' Expulsivo lento de la cabeza teta|.*
cabeza queda retenida por no lograr encaiarse. Se
produce fundamentalmente en tres situaciones: rota- MIR I3 (10182): Una de las siguientes presentaciones es indica-
cin de la cabeza a occpito-sacra, actitud de ia cabeza cin absoluta de parto mediante cesrea:
en deflexin y dilatacin cervical incompleta (MIR). Occipito transversa izquierda.
- Parto rpido de la cabeza fetal: puede originar una Occipito posterior.
hemorragia intracraneal, as como lesiones traumati- Nalgas completas.
cas en el cuello del feto. De cara mentoposterior.
3. Cesrea programada: reduce la mortalidad perinatal y S-PWP' De frente.
la morbilidad neonatal a corto plazo en comparacin ANULADA
con el parto vaginal. Sin embargo, no hay evidencia
que la salud de los nios a largo plazo, en la presenta-
cin podlica, dependa de la va de parto. Actualmente
indicada si no se cumplen criterios de seleccin para el
parto va vaginal.
-Hombro:
o El teto se coloca en situacin transversa con el hombro en el
estrecho superior.
Etiologia: multiparidad, hidramnios, estenosis plvica, pla-
centa previa, hidrocefalia, malformacin uterina.
Conducta obsttrica: cesrea (MIR).

MIR 00 (6978): La gresentacin del feto viene definida por:

I. La forma como se presenta el feto en el estrecho interior,
antes del expulsivo.
Relacin entre el eie longitudinal de la madre y del feto.
Relacin entre el dorso tetal y el abdomen materno.
Esttica de la presentacin fetal a nivel de la pelvis menor.
9559!" Parte del teta que est en relacin con la pelvis materna.*

MIR 00 (6879): Entre las referidas a continuacin, la causa ms

frecuente de produccin de hiperdinamia uterina secundaria
durante el parto es:
. La insercin anmala de la placenta.
La posicin anmala del feto.
La hipoplasia del msculo uterino.
La hipertroa del tero.
wews Los obstculos mecanicos a la normal ro resin del arto.*
VI. PARTO

3. Parto instrumental
3.1 . Instrumentos

2 palas articulables con 3 partes 2 palas independientes y macizas con 2 Se trata de una campana o
(mango, cuchara tenestrada y orticu- partes (mango y cuchara) copa, acoplado a un sistema

lacin) de succin y a un elemento
tractor.

Tractor y rotador Ampla el canal del parto Tractor

(palanca de tercer genero) IPUIGFCG de Primer gnero)
0 Dilatacin completo (MIR) 0 Dilatocin completa
0 Bolsa rota o Bolsa rota
o lil o iV piano (MIR) o lll plano de Hogde y presentacin rotada
I Diagnostico correcto de la presen- o Meior con anestesia
tacin
0 Anestesia
Acortar el periodo expulsivo
Inhibicin de puios con anestesia epidural
Desproporcin pelvi-fetal relativa
o Anomalias de la rotacin (MIR) o o Es el de eleccin en prematuros
de IC' flexin 0 Riesgo de prdida del bienestar fetal
o Dlatacin completa o sufi-
ciente (multiparas)
30'50 rota
0 Por debaio de II plano
0 Presentacin rotada y exio-
nada (no en cara)
O Gestacin a trmino
o Riesgo de perdida de bienes-
IC" fetal ISU OPIICGCI es
mas lenta).

A
twmmm

0 Riesgo de prdida del bienestar

fetal (MIR) (es Ia indicacin ms
usual).
0 Prematuros
o Cefaiohematoma: o Lesion del plexo braquial (en el cuello) 0 Cagut succedgneum:
Es la instrumento menos Iesvo para el feto,
pero provoca con frecuencia desgarros dei
canal del parto.

Hematoma localizado entre ei periostio y el Edema subcutneo debido al enca-

hueso, que no rebasa la sutura sea(2MIR) iamiento de la cabeza o a Ia aplica-
o Paralisis facial cin de un vacuum
0 Hemorragia intracraneal
0 ErOSIn cuero cabelludo
0 Hemorragia intracraneal
o Mayor episiotoma O Mayor episiotomia 0 Mayor episiotoma
0, Desgarros canal del parto (vaginal y 0 Desgarros canal del parto (vaginal y anal) o Desgarro canal del parto
anal) (sobre todo cervical)
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 08 (8969): Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de C. INDICACIONES URGENTES

gestacin, presentacin en tercer plano de Hodge, posicin w Abruptio placentae (MIR), placenta previa con sangrado intenso
y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, cons- (MIR), prolapso de cordn...
tatndose la existencia de una acidosis respiratoria H = 7 18,
PCO2 = 68 mg Hg, EB = -2 mEq/I). Cul seria la actitud co- D. INDICACIONES INTRAPARTO
rrecta?: Sospecha de desproporcin, fracaso de induccin (distocias),
Realizacin de una cesrea. sufrimiento fetal...
Realizacin de un vacuum.
Realizacin de un frceps.* E. INCONVENIENTES DE LA CESREA:
PPP? Colocacin de un pulsioximetro para conocer la saturacin Mortalidad 2-4 veces superior al parto vaginal
de 02 (/I 00.000).
5. Aplicacin de 02 a Ia madre y repeticin del PH en IO Morbilidad 5 veces superior con aumento de: infeccio-
minutos. nes, prdida sangunea y transfusin, leo paraltico,
NOTA: ante un PH 7,20 debemos extraer el feto, claclo que est en tercer dao de rganos vecinos, puerperio mas molesto, ma-
plano pero sin rotar (OIITransversa) la indicacin es extraccin mediante
yor coste, repercusin desfavorable en Ia salud mater-
instrumento rotador (frceps).
na, mayor prematuridad y distress y Apgar mas baios.
3.1. Cesrea
F. PARTO VAGINAL CON CESREA ANTERIOR:
A. EPIDEMIOLOGIA La complicacin ms arave en estas pacientes es la rotura uteri-
La OMS recomienda que las cesreas no representen ms del IE (0.32-0.47%), existiendo mayor riesgo si el parto tiene
15% de los partos. lugar antes de 18 meses de la cesrea anterior.
El incremento del nmero de cesreas no procede de la distinta Las contraindicaciones absolutas para parto vaginal son:
frecuencia de indicaciones especficas, sino del obstetra o Servi- Cesrea anterior clasica o en T o de tipo desconocido
cio obsttrico en su coniunto. El tipo ms practicado es la trans- Rotura uterina previa
peritoneal segmentaria transversa baia. Ciruga uterina previa con acceso a la cavidad. (Se ex-
cluye la cesrea segmentaria transversa).
Contraindicacin para el parto va vaginal.
Tres o ms cesreas previas.
MIR 00 FAMILIA (6635): Desde I9O se observa una preocu-
Incisin clasica
pante elevacin de la tasa de cesreas. Este incremento se aso-
cia entre otros, pero de forma preferente a una de las indicacio-
nes exguestas a continuacin:
I. Placenta Previa.
2. Prolapso de cordn.
Incisin vertical baia 3. Cesrea anterior (Iterativa).*
4. Embarazo gemelar.
5. Fiebre intraparto.
Incisin segmentaria Nota: actualmente segn protocolo SEGO 2010 se acepta parto
transversa baia va vaginal hasta con dos cesreas anteriores. Actualmente la
indicacin mas frecuente de cesreas son las distocias.

Curso Intensivo MIR Asturias 2003

4. Parto . retrmino

Tipos de histerotomia para cesrea

4.1 . Conceptos
Indicaciones de cesrea: A. PARTO PRETRMINO (PP):
o Parto entre la viabilidad fetal (+/-24 semana) y la 37 sema-
o Distocias: no progresin del parto, fracaso de induccin y
na de gestacin. Es la primera causo de morbi-mortalidad
desproporcin plvco-fetal. Causa ms frecuente.
perinatal (MIR). Representa el 9,5% de los partos en Espa-
Cesrea anterior (actualmente se acepta el parto vaginal
na.
tras dos cesreas segmentarias transversas anteriores.)
Se denomina parto inmaduro al que tiene lugar entre Ia
Presentacin godlica
semana 22 y la viabilidad fetal.
Riesgo fetal aumentado
Se denomina parto a trmino al que tiene lugar entre la
Embarazo mltiple (se permite el parto va vaginal salvo que
semana 37 y 42 de la gestacin (2MIR).
el primer feto no se encuentre en presentacin ceflica,
cuando el nmero de fetos es superior a dos o en las mo-
noamntcas).
e. RECIN NACIDO PRETRMINO:
Recin nacido de menos de 37 semanas (suelen pesar menos de
o Macrosoma
2.500 gr y presentan inmadurez pulmonar, especialmente por
debaio de la semana 34). Los fetos con crecimiento ntrauterino
B. INDICACIONES ELECTIVAS O ITERATIVAS (SIN TRABAJO DE
retardado presentan baio peso pero tienen madurez pulmonar.
PARTO):
Las principales complicaciones del prematuro son:
CAUSA MATERNA: Sdr. de dificultad respiratoria (SDRRN)
- Tres o ms cesreas anteriores o ciruga uterina previa
Hemorragia intraventricular (HIV)
con entrada en cavidad. Enterocolitis necrotizante
- Enfermedad materna grave (MIR) (eclampsia, HELLP, car-
Displasia broncopulmonar
diopata inestable...) Persistencia del conducto arterioso
- Placenta previa oclusiva (MIR).
Retinopata y
- Malformacn materna que impida el parto vaginal (mioma
Sepsis.
previo, alteracin pelvica...)
INTERS FETAL: (MIR) C. AMENAZA DE PARTO PREMATURO (APP):
Sufrimiento fetal anteparto, situacin transversa, infeccin
0 La sintomatologa de la APP suele ser imprecisa, pudiendo la
activa del canal del parto, malformacin fetal que impida el
gestante referir molestias abdominales de tipo menstrual, do
parto vaginal (onfalocele, DTN abierto...), gemelar prematuro
lor lumbar continuo, contracciones uterinas o hemorragia es-
con algn feto en presentacin no ceflica, gestacin gemelar casa.
con primer feto en podlica, gemelar monoamnitico...
e...
Vl . PARTO

o No existe ningn patrn de dinmica uterina especifico de la

APP, pero las contracciones han de ser persistentes en el
tiempo y regulares, para diferenciarlas de las contracciones
que de forma habitual aparecen en el transcurso de la gesta-
cin.
0 El diagnstico de la APPse basa en la presencia de contrac-
ciones uterinas y modificaciones cervicales. Defnmas con-
>
tracciones uterinascomo aquellas que son persistentes (al Anchura
menos 4 en 20-30 minutos u 8 en una hora) y se consideran Embudo
modificaciones cervicales, la presencia de un borramiento

>
280% o una dilatacin cervical 22 cm e una gestante de
<37 semanas. (MIR).

4.2. Factores de riesgo

o Demogrficos: edad (<18 y >40), baio nivel socio-
econmico (40-60%), drogas, bajo peso materno...
Conductual: tabaco, alcohol, dficits nutricionales, embarazo
no controlado.
Mdico u obsttrico previo al embarazo: antecedente de
Longitud Longitud
parto prematuro (es el antecedente de riesgo ms importan-
embudo Canal
te) o aborto tardo, anomala uterina, DES, conizacin, in-
competencia cervical, anemia, infeccin de orina, despren-
Medicin del crvix en ecografa transvagina!
dimiento placentario.
En el embarazo actual: gestacin mltiple, polihidramnios,
B. MARCADORES BIOQUMICOS:
alteraciones fetales, abruptio, placenta previa, rotura prema- - FlBRONECTlNA FETAL: (MIR)
tura de membranas (30-50% de los partos pretrmino), infec-
Glucoprotena producida por el amnios, que parece actuar
cin urogental, ciruga abdominal e indicacin mdica u
como anclaie entre placenta, amnios y decidua. Su presencia
obsttrica de finalizar la gestacin (30%)i
despus de la semana 20 en crvix y vagina se asocia a ries-
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica reduce el riesgo
go de RPM y APP. Sirve ms bien para descartar que para
de parto prematuro.
identificar la verdadera amenaza de parto prematuro, tiene
4.3. Diagnstico alto valor predictivo negativo.

A. MARCADORES CLNICOS:
Valoran las modificaciones cervicales y la presencia de dinmica
J REPASO
uterina. , DIAGNSTICO DE APP
- EXPLORACION VAGINAL: En caso de duda diagnstica de APP, se recomienda valorar la
Se valoran las caractersticas del crvix aplicando el test de longitud cevcal por ecografa y/a realizar el test de la fibronecti-
Bishop (MIR). La exploracin sistemtica no es til para pre- na para determinar las pacientes que precisan tacolisis.
venir el parto pretrmino.
4.4. Tratamiento
Bergman B :5 si}, ,, 25111" , f3??- .-
Dilatacin 0 cms. 1-2 cms 3-4 cms 5-6 cms A. TOCOLISIS:
- FRMACOS TEROINHIBIDORES:
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80% Los tocolticos per se" no han podido demostrar una meiora
Consistencia Firme Media Blancla - en la morbimortalidad de los fetos pretrminos. Sirven para
- demorar el parto 48 horas, para la admnistracin de una
Posicin Posterior Centrada Anterior
tanda de corticoides y el transporte in utero del feto a un
Encaiamiento Libre Insinuado Fio Encaiado lugar de alto nivel asistencial que ofrezca el mximo de ga-
Test de Bishop rantas de atencin al feto prematuro.
{Punta de O a lO, cuanto ms elevado es, ms maduro est el crvix). . Antaaonista de la oxitocina (atosiban iii l el Ca in-
tracelular por bloqueo de los canales. Es el de eleccin en
Siaue siendo el mtodo ms utilizado para la valoracin del este momento por su perfil de seguridad. Los efectos se-
cuello uterino, sin embargo este mtodo es subietivo y presenta cundarios ms frecuentes son nauseas, vmitos, cefalea,
variaciones importantes interobservador y suele infraestmar la taquicardia e hipotensin.
longitud cervical. Por ello, se utilizar la ecografia transvaagnal o Antagonistas del calcio (vol: l el fluio de Ca al inter-
y la fibronectina fetal como tcnicas de apoyo en la valoracn ior de la clula. Se utiliza el nifedipino por que tiene me-
clinica. nos efectos cardiacos y mas miometriales que el verapa-
mil o diltiazem. Contraindicados en patologa cardiaca,
- CARDIOTOCOGRAFA: se consideran necesarias cuatro renal o heptca severa. No se puede asociar a sulfato
contracciones en 20-30 minutos o bien ocho en 60 minutos, de magnesio.
dolorosas, palpables y de al menos 30 segundos de duracin. o Beta-mimticos lritodrine i._v)_:
Tiene su principal indicacin durante la gestacin en el
-
ECOGRAFA TRANSVAGINAL: tratamiento de la amenaza de parto prematuro (MIR). Es
o La medicin de la longitud cervical mediante ecografa
transvaginal es una tcnica facil, no invasiva, reproduc- el frmaco ms utilizado en la hiperdinamia uterina.
tible y de baio coste. Se une a los Rc [3 y estimula la adenil-ciclasa del msculo
o Un crvix con una longitud superior a 3cms. posee alto liso, produciendo relaiacin.
valor predictivo negativo (2 MIR) lo que ayuda a evitar No hay frmacos especficos [32, por lo que pueden oca-
muchos tratamientos que podran ser innecesarios da- sionar efectos secundarios maternos severos como: taqui-
do que estas pacientes tienen un baio riesgo de des- cardia, hipotensin, edema de pulmn, alt. de la funcin
arrollar un parto pretrmino. tiroidea, hiperglucemia e hiperinsulinemia.
o La presencia del fenmeno del embudo o insinuacin Est contraindicado en: preeclampsia severa, tirotoxicosis,
de las membranas en el canal cervical se asocia a ele- arritmia cardaca o enfermedad cardiovascular y en la
vada probabilidad de parto pretrmino. diabetes.
gm.

0 Antinrostaalandnicos (indometacina rectal):
Inhiben la ciclo-oxigenasa. Se utilizan de segunda elec-
cin o como refuerzo, en gestaciones de menos de 32
semanas y durante menos de 72 horas.
Tiene efectos secundarios fetales importantes como: hi-
pertensin pulmonar por el cierre precoz del ductus arte-
rioso fetal, oligoamnios (oligo-anuria fetal), aumento de
los trastornos hemorrgicos y de enterocolitis necrotizan-
te. Estos efectos dependen de la duracin del tratamiento
y de la edad gestacional.
Estn contraindicados en asma, enfermedad coronaria,
oligoamnios y fallo cardiaco o renal fetal.
RECORDEMOS
o N DEL TRATAMIENTO TOCOL TICO (SEGOJ
1 ELECCIN: ATOSIBAN (Alternativa: Nifedipino).
2 Eleccin: Indometacina
Se desaconseia el uso de Ritodrine y de Sulfato de Magnesio
como tocoltico.
B. MADURACIN PULMONAR CON GLUCOCORTICOIDES:
-INDICACIN: a todas las gestantes con riesgo de parto
pretrmino entre las 24 y 34+6 semanas de gestacin, tanto
en gestaciones nicas como mltiples.
-EFECTO: disminucin de: la mortalidad neonatal, del SDR,
de la hemorragia interventricular, de la enterocolitis necroti-
zante y de Is infecciones sitmicas en las primeras 48 horas
de vida. No suponen aumento de riesgo de corioamnionitis
ni de sepsis puerperal.
-CONTRAIND|CACIONES: infeccin sistmica materna co-
mo la tuberculosis y la porfiria.
-PAUTA: Betametasona I2mg/24 horas im. (2 dosis). Alter-
nativa: Dexametasona mg/l 2 horas im. (4 dosis).
Tras un ciclo inicial, se recomienda el uso de corticoides de repe-
ticin mientras persista o reaparezca el diagnstico clnico de
APP. (Protocolo SEGO 2074)
c. ANTIBITICOS:
Slo se administran en la APP con prolapso de bolsa amnitica,
si se practica amiocentesis y el Gram es positivo o la glucosa
5mg/dl o el cultivo es positivo si ya existen signos clnicos de
corioamionitis.Tambin en caso de rotura prematura de mem-
branas. Se administra ampicilina +eritromcina iv. las primeras
48 horas y despus vo. durante 7 das.
D. NEUROPROTECCIN CON SULFATO DE MAGNESIO:
Para reducir el riesgo de parlisis cerebral, ante la sospecha de
parto pretrmino inminente, la gestante debe recibir sulfato de
magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas.
El empleo del sulfato de magnesio para neuroproteccin fetal
debe administrarse hasta la 31+6 semanas.
4.5. Tipo de parto
0 Presentacin ceflica: parto de alto riesgo, se puede intentar
la va vaginal.
0 Presentacin podlica: cesrea (MIR).
0 Gemelar: cesrea, salvo si ambos fetos se encuentran en
ceflica.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 00 (6908): El tratamiento prenatal con corticoides reduce la
incidencia de todas las complicaciones siguientes en el nio,
EXCEPTO:
Sndrome de distrs respiratorio (SDR).
Infeccin nosocomial.*
Hemorragia intraventricular.
Ductus arterioso.
.UFPNT" Enterocoltis necrotizante.
MIR 99 (6391): Seale la afirmacin correcta respecto a los
frmacos betamimticos durante la qestacin:
I. Son el tratamiento de eleccin en los casos de amenaza de
aborto.
2. Constituyen la primera opcin teraputica para la relaiacin
uterina en los casos de desprendimiento prematuro de pla-
centa.
3. Tienen su principal indicacin en el tratamiento de la ame-
naza de parto grematuro.*
4. Se utilizan preferentemente en la induccin del parto del
embarazo a trmino.
5. Tienen su uso mas frecuente en los casos de hiperemesis
gravidica.
MIR OI (7146): Cul de los siguientes datos diagnsticos es
ms sensible como marcador predictivo del desarrollo de un
pretrmino?
partoFibronectina en el primer trimestre de la gestacin.
Monitorizacin tocogrfica de la dinamica uterina.
Longitud cervical en ecografa.*
PWNT Exploracin cervical (test de Bishop) a las 24 semanas de
gestacin
5. lnterleuquina en moco cervical.
Nota: Ia medicin de Ia longitud cervical en eI segundo trimestre es el
marcador mas sensible para predecir el parto pretrmino.
MIR 04 (7927): En la utilizacin de los corticoides en la Rotura
prematura de las Membranas, antes de las 34 semanas, las
siguientes afirmaciones son ciertas MENOS una. Indique cual:
Aumenta la mortalidad perinatal por infeccin.*
Disminuye la aparicin del distrs respiratorio del RN.
Disminuye el riesgo de hemorragia intra/periventricular.
Disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.
91.593.? Acelera Ia maduracin pulmonar.
MIR 12 (9917): Muier de 26 aos, prmigesta de 32 semanas
acude a urgencias por dolor clico y lumbalgia. No refiere
prdida de lquido. A la exploracin no se observan sangrado ni
lquido amnitico en vagina. Se confirma latido cardiaco fetal
normal y la ecografa vaginal nos informa de un a__cortamiento
cervical del 60%. En los primeros IO minutos de vigilancia car-
diotocoarafica presenta 3 contracciones Qu pensara como
primera opcin en esta paciente3:
l. Antibiticos.
2. Sulfato de Magnesio.
3. Hidratacin intravenosa.
4. Corticoesteroides y tratamiento tocoltico.*
5. Ecografas seriadas.
Vl. PARTO

4.6. Actitud ante gestante con dinmica uterina

Gestante con sospecha de APP

I l
+6 + +
24-31 semanas 32-34 semanas 35-36 semanas

Eventual especuloscopa Eventual especuloscopia Eventual especuloscopia

Exudado vaginarectal para EGB (*) Exudado vagina-rectal para EGB (*) Exudado vagina-rectal para EGB (*)
Eventual tacto vaginal Eventual tacto vaginal Eventual tacto vaginal
Longitud cervical por eco vaginal y/o Longitud cervical por eco vaginal y/o
fibronectina fibronectina

Crvix 225 mm
Crvix 215 mm
ri
Crvix borrado Crvix borrado
2 80%, 22 cm 2 70%, 22 cm
1 I
APP I APP i g
l l l l
TOCOLISIS Y i TOCOLISIS Y l PARTO l
CORTICOIDES | CORTICOIDES i PRETERMINO t
I l EN FASE ACTIVA
l 1 l Comenzar profilaxis
l
t para ECB
a
FALSO TRABAJO PREMATURA DE PARTO i
En gestantes muy sintomticas, valorar si I
v l
se producen modicaciones cervicales tras
un periodo de observacin antes del alta.

(*) La toma de exudado vagina-rectal para EGB se puede realizar una vez decidido el ingreso de la paciente.
Si el parto pretrmino es inminente: iniciar si procede, profilaxis antibitico para EGB y prolaxis con 504 Mg

MIR 05 (8187): Paciente de 34 semanas de gestacin, que acu-

de a urgencias por presentar contracciones uterinas con Ia M
pecho de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro cor
diotocogrfico fetal, comprobndose Ia existencia de 2 contrac-
ciones en 20 minutos y una longitud cervical medida por ecograf-
a de 3 cm. Cul sera la actitud correcta?:
I. Ingresar a la paciente y deiar evolucionar, pues el feto ya
esta maduro baio el punto de vista pulmonar.
2. Deiar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtin-
dole aue realice reposo v que acuda de nuevo a uraencas si
Ia dinamica se hace mas frecuente.*
3. Ingresar a la paciente y administrarle tocoltcos para frenar
Ia dinamica.
4. Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue Ia
dinmica, la ecografa vaginal para ver si existe modifica-
cin del cervix.
5. Ingreso y administracin de tocoltcos y corticoides para Ia
maduracin pulmonar.
MIR 06 (8450): Gestante secundigesta con antecedente de un
parto anterior en Ia semana 36, que consulta en Ia semana 32
por percibir contracciones. En Ia exploracin se comprueba un
crvix permeable al dedo, borrado en 30% y con 3 cm de longi-
tud ecogrfica. La monitorizacin cardiotocogrfica fetal revela
una frecuencia cardaca de 140 L/m y una contraccin uterina
cada 5 minutos. El test de tbronectina exocervical es neqativo.
Cul de las siguientes armaciones es INCORRECTA3:
I. Se trata de una amenaza de parto pretrmino establecida
que obliaa a realizar tocolisis v maduracin fetal con beta-
metasona. *
2. El test de tibronectina negativo se asocia a un riesgo de
parto pretrmino interior al 1% en las 2 semanas siguientes.
3. Una longitud cervical de 3 cm. Supone un elevado valor
predictivo negativo para el parto pretrmino.
4. Se aconseja Ia administracin de corticoides para madura-
cin pulmonar por el antecedente de parto pretrmino.
5. Se trata de una amenaza de parto pretrmino incierta que
requiere nueva evaluacin clnica a los 60-120 minutos
5. Embarazo cronolgicamente
. rolon . ado
5.1 . Concepto
El embarazo prolongado es el que sobrepasa al menos en dos
semanas la fecha de su trmino (42 semanas) (3MIR).
Constituye el 10% de todos los embarazos, de los cuales slo el
2% sern realmente embarazos prolongados.
5.2. Etiologa
A. MATERNA:
o Error de fechas: Io mas frecuente es que no sea una gesta-
cin verdaderamente prolongada. Se excluye dotando la
gestacin correctamente con ecografa en el primer trimestre
[CRL).
o Factores genticos o hereditarios.
B. FETAL:
Anencetalia (MIR), aplasia suprarrenal.
5.3. Conducta obsttrica
A. CONTROL OBSTTRICO:
A partir de la semana 4l vigilancia del beinestar fetal mediante
el perfil biotisico modificado (TNS y maxima columna vertical de
lquido amnitico) con periocidad 1-2 veces por semana.
B. INDUCCIN DEL PARTO: en todos los casos se recomienda
Ia finalizacin de la gestacin al alcanzar la semana 42. Se
puede valorar finalizar la gestacin en Ia semana 41 ya que se
ha observado una ligera pero significativa disminucin de la
morbi-mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesreas
cuando se opta por finalizar gestacin en la semana 41.
Formas de induccin:
- Con gw aplicados localmente (intravaginal o
intracervical) favorecen Ia maduracin cervical (MIR), en au-
sencia de contracciones uterinas. Se utilizan con Bishop des-
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

favorable (<6), si las condiciones maternos y tetales lo per

mten.
- Con OLIIOCIJ parenteral se consigue desencadenar y man-
tener las contracciones uterinas. Se utilizan con Bishop favo-
rable o contraindicacin de prostaglandinas (MIR).

MIR 00 FAMILIA (6681): Cual de los siguientes frmacos utili-

zables en el tratamiento de la lcera pptica, debe administrarse
con precaucin, por su potencial abortivo en las muieres frti-
les?:
Hidrxido de Aluminio.
Raniticlina.
Trisilicato de magnesio.
HPJPT' Mm|.*
5. Omeprazol.
Nota.- el misoprostol es una protaglandina utilizada como protector
gstrico que utilizada v.o. o ntravaginai provoca contracciones y dilata-
cin cervical.

MIR 02 (7404): Gestante de 28 aos en la 42 semanas ms tres

My antecedentes de otro parto a trmino. EI embarazo ha
transcurrido normalmente. Exploracin: feto en occipito Ilaca
Anterior, Registro reactivo y cuello favorable. Cul de las si-
guientes conductas es la ms recomendable3:
I. Esperar hasta que se ponga de parto.
2. Controles cada 48 horas.
3. Administrar corticoides a la madre e inducir el parto pasa-
das 48 horas.
4. Inducir el Qarto.*
5. Hacer cesrea electiva.

5.4. Pronstico
o Insuficiencia placentara subaauda, que se agudiza durante
el parto.
o Tendencia a la hipoglucemia y a la macrosmia.

40l
 VI. PARTO

RESUMEN DEL PARTO

I. MECANISMO DEL PARTO NORMAL

1.1 FACTORES RELACIONADOS CON EL PARTO

0 Relacionados con el miometrio: distensin de Ia fibra muscular, disminucin de la progesterona, aumento de los Rc de oxito-
cina (triple gradiente descendente)
Relacionados con Ia madre: liberacin de oxitocina por estmulo del pezn (R. de Ferguson), vasopresina, A y NA.
Relacionados con el feto: hormonas de Ia corteza suprarrenal fetal (DHEA) y oxitocina fetal.
Anexos ovulares: forman prostaglandinas por estimulo de oxitocina.
Maduracin cervical: regulado por estrgenos, relaxina, colagenazas y PG. Maniobra de Hamilton.

1.2 PERIODOS DEL PARTO

Prodrmico: modificaciones cervicales.

Dilatacin: contracciones uterinas regulares, desde los 2 cm hasta la dilatacin completa.
Expulsivo: I)encaamiento y flexin de Ia cabeza; 2)descenso y rotacin interna ; 3) deflexin y expulsin de Ia cabeza; 4)
descenso de los hombros y rotacin externa. En Ia presentacin de vrtice el diametro del desprendimiento de Ia cabeza es el
suboccipitobregmatico.
o Alumbramiento: desprendimiento y expulsin placentaria.

2. DISTOCIAS

2.1 DISTOCIA DINMICA

o Alteraciones de las contraciones uterinas normales. La causa ms frecuente son los obstculos mecnicos al parto.
o Caractersticas de Ia contrggcin intraparto normal: intensidad (30Omm), duracin (60 seg), frecuencia (3-5 ciclos/I 0 min),
tono basal (8-12 mm).

2.2 DISTOCIA MECNICA (PLVICA, FETAL O DE PARTES BLANDAS)

ESTATICA FETAL:
Actitud: relacin entre las distintas partes del cuerpo fetal (Ia normal es Ia flexin completa).
- Situacin : relacin eie materno y fetal. La ms frecuente es la longitudinal. Tb. tranversa y oblicua.
- Presentacin: parte fetal en contacto con Ia pelvis materna ( la mas frecuente es la cefiica de vrtice, cuyo punto gua
es Ia fontanela menor).
- Posicin: relacin entre dorso del feto y abdomen materno.
. DIMETROS PELVICOS:
- Estrecho superior: el diametro ms pequeo es el AP, promontoretropbico o coniugado obsttrico (I I cm). En Ia prcti-
ca clnica se mide el coniugado diagonal (I 2 '5 cm, desde promontorio a parte inferior de Ia sinfisis del pubis ).
- Estrecho inferior: el diametro mas pequeo es el transversal o bituberoso.
o PLANOS DE HOGDE:
- | (borde superior de snfisis pbica), (borde inferior),I_|I [espina ciatica), (coxis o vulva).
o MALPOSICIONES:
- En Ia presentacin de cara slo es posible el parto vaginal si Ia cara gira a mentoanterior.
- En Ia presentacin de frente persistente el parto slo es posible mediante cesrea.
- El parto podlico es de alto riesgo por Ia alta tasa de prematuridad, prolapso de cordon, cambios bruscos de presin in-
tracraneai. La variedad mas frecuente es la de nalgas puras . Ayudas al parto vaginal: maniobra de Bracht y Roias (ex-
traccin de hombros) y Mauriceau (salida de Ia cabeza). Complicaciones: procidencia o descenso de un solo pie, distocia
de hombros, distocia de cabeza ltima (en tres situaciones: rotacin de Ia cabeza a occipito-sacra, actitud de Ia cabeza
en deflexin y dilatacin cervical incompleta) y parto rapido de Ia cabeza fetal.
. PRESENTACIN DE HOMBRO:
- No es posible el parto vaginal, MDFGM-

3. PARTO INSTRUMENTAL

3.1 FRCEPS

o Condiciones para su uso: dilatacin completa, III plano, bolsa rota, diagnstico correcto de la presentacin.
o Util s sufrimiento fetal a partir del III plano. Puede ser rotador y precisa anestesia.

3.2 VENTOSA

<_< 0 Condiciones: presentacin a partir de II plano, dilatacin suficiente, bolsa rota.

3 o No es rotador y no precisa anestesia. Menos complicaciones feto-maternos.
II
IB
a:
O

zm
w MIR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

3.3 CESREA

o La mas practicada es la transperitoneal tranversa baia.

o INDICACIONES:
lntragarto: desproporcin pelvitetal y fracaso de induccin (distocias), sufrimiento fetal.
- Urgentes: rotura uterina, rotura vasa previa, desprendimiento placentario grave, prolapso de cordn, placenta pre-
via con sangrado protuso...
o Electiva o iterativa: podlico prematuro, 3 cesreas previas, ciruga uterina previa, placenta previa oclusva, enfermedad ma-
terna grave (eclampsa, Sdr. Hellp, cardiopata inestable...], presentacin transversa, gemelar con primer feto en cetalca y 2
en podIica (riesgo de colisin), gemelar prematuro con algn teto en posicin no cetalica, gemelar monoamnitico, malfor-
macin materna o fetal incompatible con el parto vaginal...

4. PARTO PRETRMINO, PARTO POSTRMINO

4.1 PARTO PRETRMINO

0 Es el que ocurre entre la viabilidad tetal (+/-26 semana) y la 37 semana de gestacin.

o Los factores de riesgo ms importantes son el antecedente de parto pretrmino y la rotura prematura de membranas en el
embarazo actual. Es causa del 70-75% de las muertes perinatales.
o Se llama amenaza de parto prematuro a la aparicin de contracciones mmoditicaciones cervicales y /o rotura prematura
de membranas en una gestacin menor de 37 semanas.
o Se utilizan marcadores de APP clnicos (exploracin, TNS y ecografa transvaginal) y bioqumicos (tibronectina local, CRH...). _l
marcador ms sensible es la medicin de la longitud cervical en ecografa vaginal.
o Los frmacos uteroinhibidores son: l) betamimticos (ritodrine): tienen su pricipal indicacin en la gestacin en la APP; 2) an-
tiprostaglandinicos (indometacina): como alternativa o asociados; 3) antagonistas del calcio (nitedipino) y 4) atosiban (anta-
gonista de la oxitocina).
o Se asocian corticoides betametasona dexametasona ara disminuir el riesgo de SDRRN, aunque su asociacin a beta-
mimticos aumenta el riesgo de edema agudo de pulmn. Tambin reducen la incidencia de hemorragia intraventricular,
enerocolitis necrotizante y ductus arterioso persistente.

4.2 EMABARAZO CRONOLGICAMENTE PROLONGADO

o El que tiene luaar a partir de la semana 42 de gestacin.

o La causa ms frecuente es un talso parto postermino o error de fechas (se debe hacer una eco en primer trimestre para data-
cin correcta de la gestacin). Otras: anencetalia, aplasia suprarrenal.
o Ocasiona insuficiencia placentaria subaguda y crnica (alteraciones en TNS, oligoamnios, meconio, acidosis y alteraciones en
doppler).
o Si se confirma la qestacin prolonqada o ante signos de malestar fetal se debe inducir el parto con prostaglandinas aplica
das localmente con Bishop desfavorable (pueden producir hipertona y taquisistolia con posible repercusin sobre la oxigena-
cin tetal) u oxitocina, si Bishop favorable o contraindicacin de prostaglandinas.
VlI. PATOLOGA PUERPERAL

Patologa puerperal Vll

Nmero de preguntas del captulo en el MIR

2 2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95t 95 96f 96 97t 97 98t 98 99f 99 00f00.01.02. 03. 04.05.06.07.08.09. 'lO ll 12 13

Nmero de preguntas de cada tema

Cambio siolgicos

Hemorragia puerperal

Infeccin puerperal

Lactancia

Imprescindible
Es un captulo muy poco preguntado en Ia historia del MIR.

DEBES RECORDAR COMO CONCEPTOS CLAVE:

o Contraindicacin para la lactancia natural: Infeccin materna por tuberculosis o infeccin por V|_H. .La drogadiccin (cocana.
herona) tambin contraindca la lactancia materna, asi como la toma de determinados frmacos: ciclotostamida, ciclosgorinaI er-
gotamina. litio o metotrexate. Tambin puede estar indicada la inhibicin de la lactancia por motivos sociales maternos o por psico-
sis. Hay contraindicaciones para la lactancia materna que dependen del recin nacido: anomalas de la boca y de la va respirato-
ria, alteraciones de la succin /deg|ucin, metabolopatas (galactosemio, fenilcetonuria), etc. La hepatitis B crnica no es una con-
traindicacin para la lactancia si se hace correctamente Ia profilaxis del recin nacido con gammaglobulinas y la vacuna.

l. Cambios fsiolicos
El puerperio es el periodo de tiempo que transcurre entre el
alumbramiento y la involucin total del aparato genital.
o Inmediatamente despus del alumbramiento el tero se con-
trae hasta la altura del ombligo.
Cuerpo uterino
o AI final de Ia primera semana su fondo se palpa por encima
del pubis y al final de la segunda semana es un rgano in-
traplvico, siendo su involucin completa al final de Ia sexta
semana. Esto se realiza mediante contracciones denomina-
das entuertos", que son ms frecuentes en multparas y se
acentan con la lactancia natural (MIR).
- Los loquios es Ia secrecin postparto originada en Ia cavi-
dad uterina. Varan de color y aspecto a lo largo del tiempo:
hemticos ) serohemticose blanquecinos.
o Hay una ngurgitacin mamaria fisiolgica al tercer o cuarto
da posparto.
- La prolactina estimula la produccin lctea y mantiene la
lactancia, mientras que la oxitocina es responsable de la
eyeccin de leche (MIR).
2. Hemorra o ia o uer-eral
2.1 . Concepto y tipos
A. CONCEPTO:
Prdidas hemticas excesivas sobrevenidas desde el final de
alumbramiento hasta finalizar el puerperio.
B. TIPOS:
o Hemorragia postparto precoz (primeras 24 horas).
o Hemorragia puerperal tarda (hasta 40 das).
2.2. Hemorragia puerperal precoz
A. ATONA UTERINA:
Es Ia causa ms frecuente de hemorragia precoz. La hemorragia
es abundante, a bacanadas, al comprimir el fondo uterino, con
tero blando subinvolucionado.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
En la atona el tero es blando, subinvolucionado y el
sangrado aumenta al comprimirlo
a) FACTORES DE RIESGO: sobredistensin (gestacin multiple,
macrosoma...), infeccin, parto prolongado o precipitado, oxi-
tocina, multiparidad, anestesia general, malformaciones uteri-
nas, DPPNI y placenta previa.
b) TRATAMIENTO:
Mm: sondaie vesical > compresin bimanual
) masaie uterino > venoclisis oxitcica y/o ergticos.
Si con ello no cede: taponamiento uterino, prostaglandinas,
transfusin de expansores de plasma, histerectoma/ ligadura de
arterias uterinas e hipogstricas.
Cm
Curso lnlensivo MIR Asturias 2003
Ligadura de las arterias uterinas
B. RETENCIN DE RESTOS PLACENTARIOS (3-5%):
Las placentas adherentes son aqullas que se unen directamente
al miometrio sin una capa de decidua basal interpuesta y con
desarrollo imperfecto de la capa fibrionide o membrana de
Nitabuch, osea sin plano de separacin entre la placenta y la
pared uterina (MIR). Ms frecuente en pacientes con historia de
infeccin intratero y legrados uterinas enrgicos previos.
a) INCLUYE TRES TIPOS:
o Placenta accreta: las vellosidades no penetran en el
miometrio, quedan en la decidua basal.
o Placenta increta: penetra en el miometrio.
o Iacenta percreta: pueden perforar el peritoneo visce-
ral.
b) TRATAMIENTO:
o Si hay acretismo parcial (slo algunos cotiledones): ex-
traccin manual, legrado y despus goteo oxitcica
(MIR). Si persiste la hemorragia, histerectoma postpar- S
9
TO. X
LLI
o Si hay acretismo total: histerectoma.En estudio el uso i-
V!
a:
de metrotexate parenteral, en pacientes sin sangrado. O
VII. PATOLOGA PUERPERAL

C. TRAUMATISMOS DEL CANAL DEL PARTO:

El mas frecuente es el desgarro del crvix (MIR), que se presenta
como hemorragia contnua de sangre roa durante el final del
periodo expulsivo que se hace mayor inmediatamente despus
de expulsarse el feto (MIR).
Tambin es posible la rotura uterina (ver tema 3), vaginal o
perineal. EI tratamiento consiste en Ia sutura de los desgarros y
/o taponamiento vaginal.

D. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN:
Ms frecuente tras abruptio placentae, feto muerto y toxemia
severa.

E. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Revisin del canal del parto, sondaie vesical, ecografia y revisin
manual uterina tras el alumbramiento.

2.3. Hemorragia puerperal tarda

A. ETlOLOGA:
o Retencin de restos placentarios (lo ms frecuente)
0 Endometritis, miomas.
r 4-
. DIAGNSTICO:
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
Alumbramiento manual. 0 Exploracin: cuello entreabierto y tero subinvolucionaclo si
hay restos.
Ecografa: retencin cotiledn.
0 Analtica.

C. CONDUCTA:
o Legrado y goteo oxitcico en retencin de restos.

RE PASO
'
HEMRRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
lI
Carminzo Forma de tero Tto Aspecto sangre
sangrado
Retencingdgretos- v Causa ms frecuente de Continuo y escaso, Subinvolucionado y Legrado y Roia con
'
placetariosg ; sangrado tardo. con placenta des- crvix abierto. oxitcicos. cogulos
garrada. Asociado a infec.
intratero o historia de Histerectoma si
legrodos previos acretismo

Atona uterina Latencia tras Continuo o discon- Grande y blando Oxitocina, masaie Negruzca con
z expulsin fetal. tinuo a bocanadas uterino y ergticos cogulos
al comprimir el o PG.
Causa ms frecuente de tero.
sangrado precoz.
y i
Desgarro Inmediata durante la expul- Constante de Confrado Sutura Roia sin
(el cervical es el sin fetal con la placenta sangre roia y esca- cogulos
mas frecuente) . in situ (MIR) sa(MlR)

Coagulopata . En cualquier momento continuo Consistencia Tto. de Ia causa Clara sin

intermedia (DPP, feto cogulos
muerto...)

3 . Infeccin . uer-eral 3.2. Epidemiologa

Afecta hasta el 6% de las purperas.

3.3. Etiopatogenia
A. GRMENES CAUSANTES:
Estafilococo dorado, E. coli, estreptococo hemoltico grupo A,
anaerobios... Generalmente son infecciones mixtas.

B. FACTORES PREDISPONENTES:
o Anemia, infecciones, carencias nutritivas.
OOO o Cesrea (la va de parto es el factor aislado de riesgo mas
importante para Ia aparicin de una infeccin uterina post-
3.1 . Concepto parto), parto prolongado o instrumental, rotura prematura de
membranas (MIR), traumatismos del canal del parto, reten-
Dos registros de temperatura mayor o igual a 38 C en los pri- cin de restos placentarios...
meros dias del puerperio, excluidas las 24 primeras horas. o Contaminacin exgena.
esa.
MR
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

c. VAS DE ENTRADA:
Lecho placentario, episiotoma, herida laparotmica y desgarros.

D. VAS DE PROPAGACIN:
o Egitelial: endometritis, salpingitis, ooforitis, pelviperitonitis,
peritonitis.
o Conuntivo-Iinftica: pelvicelulitis, tlemones, plvcos, salpin-
gitis, peritonitis.
o Hemtica: enfermedad tromboemblica, sepsis.

3.4. Formas clnicas

A. ENDOMETRITIS PUERPERAL:
Es la primera causa de fiebre en el postparto. Se manifiesta entre
el 2 y 10 da postparto con fiebre en picos, loquios malolientes,
dolor a la palpacin uterina y subinvolucin uterina (MIR).

B. SALPlNGlTIS:
Fiebre mantenida, dolor anexial y uterino, tumoracin anexial
dolorosa.

C. PELVIPERITONlTIS:
Dolor plvico, Douglas abombado.

D. PARAMETRITIS:
4.1. lngurgitacin mamaria
Fiebre, empastamiento doloroso de los parametrios, movilidad A. ETIOLOGA:
uterina disminuida. Deticiente vaciado de la mama asociado a veces a hipergalactia.

E. INFECCIONES DE EPISIOTOMA Y LAPAROTOMA: B. EPIDEMIOLOGA:

Forman absceso al 4-5 da. Cuadro relativamente frecuente generalmente al 29_3er da de
lactancia.
F. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA:
a Tromboflebits superficial: a lo largo de la satena interna. c. CLNICA:
o Tromboflebits pelviana: escalofros, molestias abdominales, Aparece sbitamente en forma de turgencia mamaria bilateral,
picos febriles, posible propagacin a distancia. acompaada de dolor, febrcula (inconstante) y aumento de la
trama venosa subcutnea.
3.5. Diagnstico
D Habitualmente clnico. D. TRATAMIENTO:
o Favorecer la evacuacin antes y despus de la toma.
o Tambin son tiles las muestras para cultivo y antibiograma,
o Tratamiento de los sntomas acompaantes
y el hemograma (leucocitosis marcada con desviacin iz-
querda). o En madres lactantes: sostn adecuado, vaciado mamario,
calor local, analgsicos, gel heparnode.
o En madre con inhibicin teraputica de la lactancia: vendaie
mamario, bolsa de hielo, analgsicos.
Fiebre
4.2. Mastitis
A. CONCEPTO:
Inflamacin del parnquima mamario a partir del 89-109 da
postparto, como consecuencia de una contaminacin bacteriana
y puede evolucionar a absceso.
Dolor suprapbico La formacin de un absceso mamario est asociada frecuente-
y anexial mente con la lactancia materna (MIR).

B. ETIOLOGA:
Expulsin Estatilococo, estreptococo, coli (ingresan por va canalicular o
de restos
linftica).

c. CLNICA:
Fiebre alta, signos inflamatorios, dolor intenso, lintangitis y ade-
nopatas regionales. Suele ser unilateral.

D. TRATAMIENTO:
' I Sintomtico, restriccin hdrica, antibiticos (cloxacilina, cefa-
. sivoMlR
. y dar losporinas y macrlidos) y drenaie en caso de abscesos. No es
necesario suspender la lactancia.

3.6. Tratamiento INGURGlTACtN M'ASTITlS

o Protilaxis (tratamiento de la anemia, profilaxis de EGB intra- Dficit vaciado Infeccin (S. Aureus)
parto, asepsia...). 2-3 da postparto 8-l 0 cla postparto
o Antibioterapia de amplio espectro hasta recibir antibioqrama
BILATERAL UNILATERAL
(gentamicina + clindamicina; asociando o no ampicilina).
o Eliminacin de focos infecciosos primarios, desbridamiento,
Turgencia mamaria y dolor Fiebre elevada e inflamacin S
Q
drenaie de abscesos, evacuacin de restos placentarios. Favorecer la evacuacin Cloxacilina,amoxicilina- M

Analgesia clavulnico, macrlidos o E

o En caso de trombotlebitis plvica, asociar heparina y antiin- In
a:
tlamatorios. cefalosporinas O
VII. PATOLOGIA PUERPERAL

4.3. Inhibicin de Ia lactancia

A. INHIBICIN DE LA LACTANCIA:
o DOPAMINRGICOS: inhiben la secreccn de PRL.
- Bromocriptina 5 mq/da 14 das: el efecto secundario
ms frecuente es lo hipotensin y est contraindicado en
HTA.
- Cabergolina en monodosis: menos efectos secundarios y
meior cumplimiento.
- Goserelina
o Se acompaa de hielo local y de suietador compresivo.
La Cabergolina se asoci a riesgo de enfermedad valvular card-
aca pero esta complicacin puede darse cuando se emplean
dosis elevadas como en el caso del tratamiento del Parkinson.

B. CONTRAINDICACION PARA LA IACTANCIA NATURAL:

o Infeccin materna por tuberculosis o infeccin por VIH.
o La droaadiccin (cocana, herorg) tambin contraindica la
lactancia materna, as como la toma de determinados frma-
M ciclofosfamida, ciclosporina, ergotamina, litio o metotrexa-
te.
o Hay contraindicaciones para la lactancia materna que depen-
den del recin nacido: anomalas de la boca y de la va respi-
ratoria, alteraciones de la succin /deglucin, metabolopatas
(galactosemia, feniIcetonuria), etc.

MIR 05 (8028): Muier de 32 aos con antecedentes personales

de consumo de drogas via parenteral hasta hace 4 aos, que en
una analtica de control se obietiva serologa positiva para el
virus C de Ia hepatitis. Serologas para el virus B de Ia hepatitis y
para el VIH negativas. Pareia estable en la actualidad. CuaI de
las siguientes medidas MQ aconseiaramos a sta paciente?:
l. Vacunacin de la hepatitis A.
2 La lactancia materna.
3. No compartir objetos de aseo personal.
4 Utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexua-
les con su pareia.*
.U No donacin de sangre.

una
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE PATOLOGA PUERPERAL

1. CAMBIOS FISIOLGICOS

'l .'l CAMBIOS GENITALES

o Inmediatamente despus del alumbramiento el utero se contrae hasta la altura del ombligo. Al final de la primera semana su
fondo se palpa por encima del pubis y al final de la segunda semana es un rgano intraplvico, siendo su involucin comple-
ta al final de Ia sexta semana. Esto se realiza mediante contracciones denominadas entuertosl gue son ms frecuentes en
multparas y se acentan con Ia lactancia natural.
o Ingurgitacin mamaria al tercer o cuarto da posparto. La prolactina estilmula Ia produccin Iactea y mantiene la lactancia,
mientras gue Ia oxitocina es responsable de la eyeccin de leche.

2. HEMORRAGIA PUERPERAL
o Prdidas hemticas excesivas sobrevendas desde el final de alumbramiento hasta finalizar el puerperio.
o La causa ms frecuente en las hemorraaias precoces la atona uterina (<24 horas) y en las tardas (>24 horas desde el
parto) la retencin de restos placentarios.
o Sangre roial contnua gue se inicia antes del expulsivo y continua tras la salida fetal, es tpico de desgarro. El ms frecuente
e_s el cervical. Diagnstico con revisin del canal del parto.Tto. con sutura.
o Hemorragia abundante, con coaulos. a bocanadas al exprimir el fondo uterino tpico de atona uterina. Tto. Sondaie vesi-
cal, compresin bimanual y masaie uterino, venoclisis oxitcica y metilergovasina o prostaglandinas.
o Las placentas adherentes son aguellas gue se unen directamente al miometrio sin una capa de decidua interpuesta, sin plana
de separacin entre la placenta y Ia pared uterina. S hay acretismo parcial: extraccin y legrado y despus goteo oxitcico; s
persiste la hemorragia, histerectoma. Si hay acretismo total: histerectoma posparto.

3. INFECCIN PUERPERAL
o La forma clnica ms frecuente es la endometritis puerperal (fiebre en picos, loquios malolentes , subinvolucin uterina y do-
lor a la palpacin uterina). La endometritis es la primera causa de fiebre en el postparto. Las infecciones suelen ser polim-
crobianas y la via de infeccin es el lecho placentario.
I Los factores predisgonentes son: anemia, infecciones, carencias nutritivas, parto prolonqado o instrumental, cesrea, rotura
prematura de membranas, traumatismos del canal del parto, retencin de restos placentarios...
El diagnostico se realiza por la clnica y por muestras para cultivo y antibograma o hemograma.
o Tratamiento: eliminacion del foco de infeccin y antibioterapia de amplio espectro [ampicilina + gentamicina + clindamici-
na).

4. LACTANCIA:

4.1 INGURGITACIN MAMARIA

o Deficiente vaciado de la mama asociado a veces a hipergalactia. Aparece en el 2-3 da postparto como turgencia mamaria
bilateral, dolor, febricula y dilatacin venosa superficial. Tratamiento con vaciado mamario, calor local y analgsicos.

4.2 MASTITIS

o Infeccin mamaria que aparece a partir del 8-lO da postparto, con fiebre alta, inflamacin, Iinfangitis y adenopatas. Suele
ser unilateral. Causada por Stafilococo o estrptococa. Precisa antibiticos (cloxacilina o cefalosporinas) y drenaje s absceso.
La formacin de un absceso mamario est asociada frecuentemente con la lactancia materna.

4.3 INHIBICIN DE LA LACTANCIA

o Dopaminergicos que inhiben la produccin de prolactina en la adenohipofisis: (bromocriptina, cabergolina o Iisuride) o

estrgenos a dosis altas.

gw,
M111
 REPASO RELACIONAL

"Es imposible memorizar sin esfuerzo por parte del opositor"

l. E-odemioloa
La causa ms frecuente de es ...
EI momento del Aborto Cromosomopatas
embarazo/puerperio de es ...
Hemorragia 1 trimestre Aborto
mayorincidencia, de .-.. Hemorragia 3 trimestre Placenta previa
Hemorragia por:
Rotura uterina Cicatriz previa por cesrea
Aborto Primer trimestre
PEG anmalo Malformaciones,
Embarazo ectpico
cromosomopatas e infecciones
Mola hidatiforme
intratero
Hemorragia por:
CIR Insuficiencia placentaria
Placenta previa
Hepatopata en el Colestasis intraheptica
Abruptio placentae Tercer trimestre
embarazo
Rotura uterina
Rotura de vasa previa Muerte perinatal Parto pretrmino
Sobrecarga para cardipata 28-34 semana Parto postrmino Error de fecha
Muerte por cardiopata Puerperio inmediato Hemorragia puerperal precoz Atona uterina
Agravamiento de L_E.S. Puerperio Hemorragia puerperal tarda Retencin de restos
placentarios
Embriopata por rubeola Primer trimestre
Infeccin puerperal Endometritis polimicrobiana
Mayor gravedad de Herpes Parto
genital en gestacin Cncer genital femenino en Adenocarcinoma de
Mayor gravedad de varicela zoster Antes de semana 20 y
nuestro medio endometrio
en gestacin periparto
Transmisin de hepatitis Tercer trimestre La sgysqzms frcgntede esa;
Transmisin fetal de Tercer trimestre Cncer genital ms agesivo Cncer de ovario
toxoplasmosis Tumor maligno en la muier Cncer de mama
Afectacin tpica fetal en slis Segundo trimestre Enfermedad inflamatoria Chlamidas + gonococo (s
Ingurgitacin mamaria 2-3 da postparto plvica DIU: Actinomices)
Mastitis 8-10 da postparto Anovulacin crnica Sdr del ovario poliqustco
Amenorrea primaria + Talla Sndrome de Turner
baia
Es ms frecuente en.
Primparas, HTA previa, Amenorrea primaria + Talla
Estados hipertensivos del aosas, diabticos, mola y baia + Edad sea avanzada Sndrome adrenogenital
embarazo sobredstensin uterina (g. Esterilidad femenina Origen tubrico
mltiple ohidramnios). Cncer vulvar, vaginal y Carcinoma escamoso
Hepatitis B en recin nacido Madre portadora del HBe cervical
A9 Carcinoma de endometrio Adenocarcinoma
S
Q Parto pretrmino RPM y parto pretrmino Cncer de ovario Adenoca. epitelial seroso
CZ
previo Tumor uterino Mioma intramural
E(n Miomas Edad frtil, nulparas, kgeneracn mioma Hialina
m
O
>
nfrtiles e historia familiar Degeneracn de mioma en Roia o hemorrgica
.5 Endometriosis Edad frtil gestacin
(D Multiparas (partos Tumor benigno de mama
O Prolapso genital Fibroadenoma
.1
O vaginales) y edad avanzada Cncer de mama Adenocarcinoma ductal
U
Lu Infeccin genital Gestacion
Z
(D Rotura de membranas mltiple Hidramnios
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Se ha=relacioncido etiopatoghibamenteal A '

u

HIPERESTROGENISMO con , - ,
4. Clinica
.

Sindrome de tensin premenstrual

Mioma uterino Es caracterstico de -.
Hiperplasia endometrial Aborto en curso Hemorragia i dolor i
Carcinoma de endometrio dilatacin cervical
Endometriosis Aborto diferido Muerte del embrin en
Mastopata broqustica ecografa. Posible CID.
Amenaza de aborto Hemorragia +- dolor +- cuello
7 cerrado VIVO
Un factor deriesgo de... es / son y .embr'n _
_ Edad avanzada en primer
_ _ Hemorragia
_ Virus (HPV, VHS) Mola hidatlforme tero mayor y T HCG
Carcinoma de vulva trimestre,
_ Nuliparidod (emesis,. aurstes tecalutelnlcos,
_ Baia higiene hipertiroidismo y preeclampsra
Adenocarcinoma clulas Dietilestilbestrol durante la precoz)
- Asintomtico: 50 %
claras de vagina gestacin de la madre de la
Embarazo ectpico - Resto: hemorragia, dolor
paciente
- Promiscuidad e inicio precoz abdominal, omalgia y shock
Hemorragia en tercer trimestre:
CIN y Ca. de crvix de relac. sexuales
_ HPV Placenta previa roia episdica con feto
sangre
_ VIVO con presentacrn anmala
Anticonceptivos
_ Tabaco Hemorragia escasa de sangre
_ Multipardad Abrupto placentae oscura, dolor por hipertona,
_ Obesidad sufrimiento fetal grave
Adenocarcinoma de _ HTA Rotura de tero Hemorragia interna, dolor
endometrio _ Diabetes brusco intraparto, en gestantes
_ Infertilidad con cesrea previa, y
_ Hiperestrogenismo sufrimiento fetal grave
- Teora de la ovulacin _ _ _
Adenocarcinoma de incesante PreeclampSIa HiperteHSIn arterial +
ovario _ Ha familiar proteinuria en>20 s.
_ Alto nivel socioecon. Enfermedad hemoltica Anemia intensa con
_ Nuliparidad neonatal insuficiencia cardiaca. Ictericia
_ Talco slo al nacer
- Edad
- Primer parto > 30 aos Feto de madre diabtico Malformaciones (cardiopatas y
- Historia familiar pregestacional DTN), aborto, alteraciones
Carcinoma de mama - Factores genticos (BRCA i y electrolticas postnatales
2) (hipoglucemia, hipocalcemia,
- Menarquia precoz y hipee) y alteraciones del
menopausia tarda crecimiento
- Cancer contralateral Embarazada diabtico Aumento de las necesidades
- lrrodiccin mama pregestacional de insulina, infecciones y
- Medio urbano cetosis, y empeoramiento de
- Lesiones premalignas las lesiones orgnicas previas.
TBC genital Asintomtca
Esterilidad (i 00% trompas)
3. Anatoma catol . ica Secundaria por diseminacin
hematgena.
La localizacin ms es... Cncer de vulva Prurito y lesin
'fre'cuente de" -.;.=.> Dispareunia
Fecundacin Tercio externo ole trompa CIN Asintomtico
Embarazo ectpico Ampolla tubrica
Feto en tero Occipito-iliaca izquierda
anterior (OIIA)
Tuberculosis genital Trompa
Mioma uterino lntramural de cuerpo
Endometriosis Utero (adenomiosis)
Endometriosis externa Ovario (endometrioma o quiste
en chocolate)
Ca. vulva 2/3 anteriores de labios
mayores
CIN y Ca. crvix Unin escamo-columnar
S
9
n:
ti
l?)
ED
O
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.5
C)
O
_r
O
U
LI
Z
O
"eo
 115m

Cncer de crvix Metrorragia en agua de lavar Infeccin fetal por Infeccin fetal por herpes:
carne o coitorragia varicela zoster: Vesculas perinatales
Cncer de endometrio Metrorragia peri o Lesiones dermotmicas, S infeccin en 1 trimestre:
postmenopusica alteraciones oculares y SNC en afectacin piel, oios y SNC
Cncer de ovario Asintomtico embrin Primoinfeccin y reactivaciones
Distensin abdominal
Tumor de Brenner y Sndrome de Meigs (hidrotrax Muerte neonatal s contagio
Fibroma ovrico + ascitis + tumor ovrico peripa rto
slido) Frcegs: m
Teratoma ov rico Calcificaciones en forma de Dilatacin completa Dilatacin suficiente
diente III plano de Hodge y bolsa rota Il plano de Hodge y bolsa rota
Ti rotoxicosis
Util si sufrimiento fetal. Puede Feto vivo sin sufrimiento.
Tumor struma ovari
ser rotador y precisa anestesia. No rotador y no precisa
Coriocarcinomo ovrico Secrecin de gonadotrofinas
anestesia
Tumor granulosa Cuerpos de Call- Exner
lngurgitacin mamaria: Mastitis:
Secrecin estrognica
2-3 da postparto 8-I 0 da potpa rto
Androblastoma Secrecin andrognica Turgencia mamaria, dolor, Inflamacin, linfangitis,
Tumor de Krukenberg Digestivo (metastsico) dilatacin venoso superficial adenopatas
Infeccin por Trchomonas Leucorrea espumoso Febrcula
Punteado hemorrgico cervical. Bilateralidad Fiebre alta
Ph >5. Unilateralidad
Infeccin por Gardnerella Prurito, leucorrea maloliente Sndrome de Morris: Sndrome adrenogental:
No inflamacin. Ph >5. - Pseudohermafroditismo - Pseudohermafroditismo
Infeccin por Candida Prurito y leucorrea caseosa en masculino (46XY). femenino (46XX)
grumos. - Alteracin en protena - Causa mas frecuente de
Ph <5. receptora de andrgenos dficit de 21 -Hidroxilasa
Infeccin por Chlamydia Asintomtica - Fenotipo femenino - Fenotipo masculino
Cervicitis - Gnadas y cariotipo - Gnadas y ca riotipo
Infeccin por mycoplasma Asintomtica masculino femenino
Leucorrea no pruriginosa - Posible malignizacin - Talla baia, edad sea
Infeccin por Herpes tipo II Vulvovaginits, vesculas lceras (disgerminoma, avanzada, HTA
dolorosas, fiebre y adenopatas gonadoblastoma) - Andrgenos y ACTH T,
Condiloma (VPH) Verrugas genitales -
LH T Cortisol Jr
Leucorrea Sndrome de Kallman: Sndrome de Sheeham:
Miomas Asintomtico Amenorrea bipotalmica Amenorrea hipofisaria
Metrorraga, dolor, aborto de Dficit congnito neuronas Secundaria a hemorragia
repeticin productoras de GnRH puerperal
Sndrome del ovario Oligoamenorrea, obesidad, Anosmia Incapacidad para la lactancia
poliqustico hirsutismo, anovulacin Gn-RH Gn-RH T
Ectasio ductal mamaria Telorrea FSH, LH y Estrgenos I FSH, LH y Estrgenos Jr
Posible retraccin pezn Disgenesia gonadal: Amenorrea por alteraciones
Papiloma mamario Telorrea serohemtica uniporo Amenorrea de causa ovrica del sistema excretor:
Phyllodes Crecimiento rpido con Gn-RH, LH y FSH t Perfil hormonal normal
posibles atpios Estrgenos lr
Cncer de mama Tumoracin
Endometriosis Dismenorrea secundaria Sndrome de Turner: Sndrome de Rokitansky:
Esterilidad Amenorrea ovrica Agenesia vaginal + tero
Talla baia, retraso edad sea rudimentario + alteracin
Sndrome de Swyer: renal +- vertebral
l. Cariotipo XY Sndrome de Asherman:
Ictericra colesttlca grasa durante el Sndrome de Rosle: Sinequias de paredes uterinas
embarazo: embarazo: Enanismo
Prurito e ictericia Similar a preeclampsa grave
Ausencia de lesin heptica Lesin heptica
Recidiva con estrgenos No recidiva
Mal pronstico fetal Mal pronstico materno
Infeccin fetal por CMV: Infeccin fetal por toxoplasma: Aborto Anemia e infeccin
95% asintomticas Coriorretinits prpura Mola Mola invasora.
Hepatoesplenomegalia Calcificaciones intracraneales Coriocarcinoma
Prpura, coriorretinitis y intragaremgumatosas Embarazo ectpico ShCk hipovolmico por rotura
sordera Erupcin maculo-papulosa tubrica.
Calcificacion intracraneal Lesiones seas Embarazo gemelar Prematuridad
geriventricular Prmoinfeccn y reactivaciones Bacteriuria osintomtica Pielonefritis.
Primoinfeccin y reactivociones Prematuridad
Infeccin fetal por Infeccin fetal por Treponema L.E.S. y embarazo Aborto. Muerte intratero.
rubeola: lsfilisl: Prematuridad. Lupus neonatal
Cataratas o glaucoma Lesiones seas SIDA y embarazo Prematuridad.
OBSTETRICIA So Io cardiaco Erupcin mculo-pagulosa CIR y muerte intratero
Y Lesiones seas Prpura Tasa alta de prematuriclad.
Coriorretinits y prpura Coriorretinits Presentacin podlca Prolopso de cordn.
Slo primotnfeccin Cambios bruscos de presin
intracraneal

GINECOLOGA
ya

g
 CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

. ,a: > -' .

7
.}
v
.. 7
,'n'
,, i
i. mi. qlgw- c'v_. "nLu' Ei :wf'wl Cncer de vulva Biopsia dirigida
Parto prematuro (Collins -)
Mioma y gestacin Esttica fetal alterada C|N Cifologq y Colposcopa para
Tumor previo screening.
y
Infertilidad Cncer de Crvix Biopsia dirigida,
Enfermedad inflamatoria Sndrome de Fitz-Curtis legrado endocervical,
plvica Esterilidad secundaria conizacin y
Algias y recidiva colpomicrohisteroscopia
Infeccin Hiperplasia y Carcinoma de Legrado fraccionado
D.|.U. SMA endometrio Histeroscopia con biopsia
Expulsin Tumor de ovario Laparotoma/biopsia
Cndida, Trichomonas y Examen en fresco y cultivos
Gardnerella
5. Mtodos complementarios de Necrosis grasa de mama Mamografa: calcifcaciones
. , . gandes anulares
nOSTlCO Mamografa: tumor irregular
Cncer de mama con microcalcificaciones
,.,a:. ,1 . Y . Y agrupadas.
Fetos con defecto del tubo Aumento de 0.--fefoprotelna en Amenorreg Test de estrgenos y
neural suero materno y LA
progestgenos
Mola y Embarazo gemelar TT? HCG Endometriosis Laparoscopia
Embarazo ectpico HCG en meseta o con ascenso Esterilidad femenina Factor ovrico:
lento, y tero vaco Determinacin hormonal
Sensibilizacin materna a Rh + Test de Coombs indirecto + Factor tubrico:
(> l /l ) Histerosalpingografa
- Test de O'Sullvan > Mical;
Diabetes gestacional sobrecarga oral de glucosa Moco periovulatorio
- Hperglucemia
Diabetes pregestacional Hb glicoslada (HbAl)

. Tratamiento
- to
de LH
Sndrome del ovario - Aumento de relacin , r W
/ Mola Legrado por asprracron
poliqustico Andrgenos estrgenos . .
, Aumento de Prolactina Histerectoma con mola n sutu

Sufrmiento fetal Cardiotocograma patolgico . Q 5' mal pronstico

intraparto ) pH fetal < 7.20 Embarazo ectpico C_'9,.
SI Incrplente: Metotrexate
Placenta previa Oclusiva: cesrea.
i - '
. 4; Resto valorar segn sangrado y
Mola completa (imagen en nevada, qursfes tecaluteinicos) edad gestacional
Embarazo ectpico (tumor anexial + tero vaco) Abrupo placentae Cesrea urgente si feto vivo y
Aborto diferido (ausencia de latido) desprendimiento grave
Placenta previa (diagnstico y clasificacin) Rotura uterina Laparotoma urgente
. , _ .
Embarazo gemelar (diagnostico de 'd a d ) _ Hipotensores (a-metil dopa o
certezaycugosl ' '
Tumores de ovario (tumor solido-qUIstico con pupilas y tabiques) Preeclampsna Labetalol)
, . , . _
Sindrome del l'
pOIqUIstIco (aumento d e I tamano d e I _ Anticonvulsivantes (sulfato de
ovario
OVGtIO + multiples qurstes subcapsulares menores 10mm) Mg )
. . . , .
Gestaan (diagnstico de certeza, patologla asomada, . .
l b uma
l' anti D muler no
biometra) . ,. .- y-go
. Enfermedad hemolltlca Inmunizada con feto Rh +
Malformacnoneslsobre todo? o trimestre) _ Tratamiento se n rado de
neonatal g
Enfermedad hemoltica fetal (hidrops) g
afectacin y madurez fetal

-lndlce de lecitina /
Madurez fetal esfingomielina > 2
- Fosfatidilglicerol
Mola (seguimiento) BHCG. Rx trax (Mx)
Embarazo ectpico Ecografa
Laparoscopia
- Doppler de la ACM
Enfermedad hemoltica fetal Espectrofotometra de LA
(grado de afectacin) (Bilirrubina) S
- Funiculocentesis Q
z

l.l.l
I-
Registro: DIP tipo ll, ritmo 3
Sufrimiento fetal silente o saltatorio, bradicardia, O
>.
intraparto taquicardia .5
(D
9
O
U
LL!
Z
(D
7am
 REPAso RELACIONAL

"ever:
El trati-ihtide .'..] 25," ya >>S_.:: . -El:trdtarn,iento de 3*. , r
- Feto maduro: induccin - Factor ovrico: induccin de
- Feto inmaduro: tocolticos, ovulacin(clomiteno,gonadotrotinas)
antibiticos y extraccin fetal tras -Factor tubrico: reproduccin
Rotura de membranas madurez asistida
- Si infeccin intratero: - Factor uterino: ciruga correctora
extraccin fetal independiente de Esterilidad femenina de miomas, tabiques...
la madurez fetal -Factor cervical: cerclaie si
Cardipatas en Heparna (dicumarinicos solo 2 incompetencia e inseminacin
embarazo trimestre) ntratero.
Diabetes en la gestacin Dieta i- Insulina -Aborto de repeticin con Ac
- Infeccin activa intraparto: antifosfolipidos: AAS + heparina
Cesrea - Mdico: ACH, gestagenos o
Herpes en embarazo
Endometriosis anlogos de la LHRH( meses)
- Enfermedad materna grave: -Ciruga conservadora: en tormas
Varicela zoster en Aciclovir moderadas-graves
embarazo _ Infeccin en das previos al Pubertad idioptica Anlogos de la LH-RH de forma
parto: Inmunoglobulina contnua
Slis en embarazo Penicilina _ estrgenos naturales equinos +
Presentacin de cara Cesrea excepto si gira a mento- Menopausm . pgeSlern 5' llene tero
anterior Prolapso uterino Histerectomia vaginal
Presentacin podlica Nalgas incompletas: cesrea
Presentacin de hombro Cesrea
Cncer de vulva Ciruga +/- RT EI tratamiento de la infeccin 7 es
CINII/III Conizacin por
Cncer de crvix Ciruga radical (hasta lla) Candida Fluconazo|,cotrimazol,Nstatina
RT + QT a partir de lla Trichomonas Metronidazol oral o vaginal
Cncer de endometrio Ciruga +/- RT (a partir de lb Gardnerella Metronidazol vaginal,
Gli) clindamicina
Hormonoterapia Chlamydia y mycoplasma Tetraciclina
Cncer de ovario Ciruga I'CldCCl + PQT desde lC Herpes II Aciclovir oral y vaginal
Corticoides Condiloma Podolino
Distroas vulvovaginales Criocoagulacn
- Anlogos de la LH previo a
ciruga o en perimenopausia
Miomas - Quirrgico si clnica, tamao >
12 cm, causa de infertilidad o
Seconsideran indicacinrderCESREA ELECTIVA
crecimiento rapido Desproporcin pelvi-fetal
- Hormonal: sin atipias Tres o ms cesreas anteriores
Ciruga uterina previa con entrada en cavidad
Hiperplasia endometrial -Quirrgico: con atipias o
postmenopausia
Situacin transversa
Mala historia obsttrica
Enfermedad Cetalosporinas + tetraciclina o
Sufrimiento fetal anteparto
inflamatoria plvica clindamicina + gentamicina
Sdr. Hellp o eclampsia
- AO con Ciproterona:
Podlico prematuro
hirsutsmo y alteracin menstrual Podlico con cabeza deflexionada
- Inductores de Ia ovulacin
Gemelar con primer feto en presentacin distinta a ceflica
Sndrome del ovario (clomifeno o FSH) Gemelar prematuro con algn feto en no cetlica
polqustico -Dexametasona con Placenta previa oclusva
hipercorticalismo suprarrenal
Infeccin activa del canal del parto
-Bromocriptina con
hiperprolactinemia
Galactorrea Bromocriptina, cabergolina
- Ciruga
-Si ganglios +: antiestrgenos
Cncer de mama (TMX o SAI) en menopausia y QT
en venes
- RT si muchos ganglios +
- QT si factores de riesgo
Ca. mama lobulillar in situ Biopsia amplia y seguimiento
Carcinoma ductal -Mastectoma: T> 2.5 o tumor
in situ de mama dituso o comedocarcinoma,
-Resto:ciruga conservadora

OBSTETRICIA
Y

GINECOLOGA


Indice Temtico
l Ciclo genital femenino, i
l7-oh-progesterona, l5
A Circulacin fetal, i49
Aborto, 177
Aborto diferido, l77
Abruptio placentae, 183
Adenocarcinoma de clulas claras, 94,
108
Adenocarcinoma endometrioide, 102
Adenofibroma, 108
Adenoma, 108, 126
Alantoides, 146
Alcohol, 225
Amenorrea primaria, 20
Amenorrea secundaria, 20
Amenorreas, 26
Amnocentesis, 166, 193
Amniascopia, 169
Anlogos de la GNRH, 13
Androgenismos, 31
Andrgenos, 15
Anemia fisiolgica dilucional, 155
Anexos fetales, 146
Anomalas cromosmicas, ii
Anomalas de la placentacin, 148
Anomalas del aparato genital, 25
Anorexia nerviosa, 21
Anticoncepcin hormonal, 54
Anticoncepcin postcoital, 56
Antnflamatorios, 225
Apendicitis, 206
Arrenoblastoma, HO
Atrofia grasa aguda del embarazo,
206
B Diagnstico prenatal, 162
Bacteriuria asintomatica, 209
Bartholinitis, 64
Biopsia corial, 166
Biopsia endometrial, 38
Borderline, i 08
C Distrofia atrfica, 84
Cambios fisiolgicos generales y loca-
les durante la gestacin, 155
Cncer de crvix, 98
Cncer de mama, 126
Candidiasis, 65
Carcinoma "in situ", 93
Carcinoma coloide, 128
Carcinoma de endometrio, 102
Carcinoma de vagina, 93
Carcinoma de vulva, 92
Carcinoma ductal, 134
Carcinoma embrionario, 109
Carcinoma invasor, 93
Carcinoma medular, 128
Carcinoma microinvasor, 93
Carcinoma mucinoso, i28
Carcinoma papilar, 128
Carcinoma tubular, 128
Cardiotocografa, 168
Clulas germinales primitivas, 145
Cesrea, 240, 241
Cbancro blando, 63
Chlamydia trachomatis, 62
Ciclo cervical, 17
Ciclo endometrial, l7
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Enfermedad tromboemblica, 251
Ciclo ovrico, i Enfermedades de las vas urinarias,
Ciclo tubrico, 17 209
Ciclo vaginal, 17 Enfermedades hepticas, 206
Enfermedades hereditarias mendelia-
Cistoadenocarcinoma, 108 nas, 161
Cistoadenocarcinoma mucinoso, 108 Esterilidad, 37
Cistoadenoma mucinoso benigno, 108 Estimulacin vibroacstica, 169
Cistoadenoma seroso benigno y papi- Estreptococo, 223
lar, 107 Estrgenos, 'l4, 149
Cistodenoma seroso border-line, 108
Citomegalovirus, 221 F
Climaterio, 45
Complicaciones de los gemelares mo- Frmacos en la gestacin, 225
nocoriales, 197 Fase de descamacin, 17
Condilomas acuminados, 60 Fase lutea, i
Conducto venoso de arancio, 149 Fase postovulatoria, 17
Contraindicaciones a la lactancia natu- Fase proliferativa, i, 17
ral, 248, 252 Fase secretora, 17
Control de la gestacin normal, 158 Fecundacn, 145
Cordocentesis, 193 Fecundacin in vitro, 40
Cordn umbilical, 'I47 Fibroadenoma, 126
Corioamnionitis, 224 Fibroma, l 10
Corioangioma, 148 Fibronectina fetal, 242
Coriocarcinoma, l09, 180 Fisiologa placentaria, 148
Coron, 147 Fluxometra doppler, 165, 169
Cotiledones, 147 Foliculogeness, i
Cromosomopatias, 162 Foramen ovale, 149
Culdocentesis, 181 Formacin del embrin didrmico, 146
D G
Decidua, 147 Galactorrea, 124
Defecto congnito, ll Gametognesis, 145
Delimitacin del embrin, 146 Ganglio centinela, 132
Densitometra sea, 46 Ginandroblastoma, HO
Desarrollo embrionario, 146 Ginecomastia, 125
Diabetes, 216 Gonadoblastoma, 110
Gonadotropina corinica, 148
Disgenesia gonadal, 23 Gonadotropinas, 13
Disgerminoma, 109 Gonococia, 63
Dismenorrea, 77
Dispositivos intrauterinos, 52 H
Distocias, 235
Distocias dinmicas, 235 Hemorragia puerperal precoz, 249
Distocias mecnicas, 235 Hemorragia puerperal tarda, 250
Hemorragia puerperal, 249
Distrofia hipertrfica, 84 Hemorragia uterina disfuncional, 8l
Dstrofias vulvares, 84 Hemorragias del primer trimestre, 177
Donacin de ovocitos, 41 Hemorragias del tercer trimestre, 183
Ducto-lobulillar, 124 Hepatitis B, 208
Ductus arterioso, 149 Hepatopata de la preeclamp-
sia/eclampsia, 206
E Hermafroditismo verdadero, 28
Herpes, 222
Eclampsia, 189 Herpes genital, 60
Ecobiometra anatmica, 165 Herpes y embarazo, 222
Ecobiometra funcional, 165 Hidrouereter, 210
Ecografa transvaginal, 38 Hiperemesis gravdica, 205
Ecografa endovaginal, 181 Hiperplasia celular escamosa, 84
Ectasia ductal, 125 Hiperplasia de endometrio, 80
Edema nucal, 163 Hiperprolactinemia, 22, 124
Embarazo ectopico, 180 Hipertricosis, 31
Endometriosi, 74 Hipogonadismo hipogonadotropo, 21 S
Si
Endometritis puerperal, 25] Hipogonadismos hipergonadotropos, rx
LT.
Enfermades autoinmunes, 216 23 27)
co
Enfermedad de Mondor, 125 Hpoxia fetal, 167 O
Enfermedad de Nicolas-Favre, 62 Hirsutismo, 31 >-
.5
Enfermedad de transmisin sexual, 60 Histerosalpingografa, 38 O
Enfermedad hereditaria, 162 Histeroscopia, 38 O
A
O
Enfermedad inflamatoria plvica, 67 Hormonas esteroideas, 149 U
LH
Enfermedad trofoblstica de la gesta- Z
cin, 178 O
en
MIR
 INDICE TEMTICO

Perodo prodromico, 233 Test de Nugent, 32

Periodos del parto, 233 Test de progesterona, 32
Ictericia colosttica intraheptica recidi- Phyllodes, 126 Test posticoital, 38
vante, 207 Pielonefritis aguda, 210 Txicos, 225
Imperforacin del himen, 25 Placenta, 'l47 Traslucencio, 163
Implantacin, 146 Placenta succenturiata, I48 Trichomoniasis, 66
Incontinencia de orina, 82 Placenta acreta, 148 Tuberculosis genital, 69
Infeccin puerperal, 250 Placenta membranosa, 148 Tumor de Brenner, 108
Infecciones de epsiotomia y Iaparoto- Placenta no oclusiva, 183 Tumor de clulas de SertoIi-Leydig, I IO
mia, 25] Placenta oclusiva, 183 Tumor de Krukenberg, I IO
Infertilidad, 38 Placenta previa, 183 Tumor del estruma ovrico, IO9
Ingurgitacin mamaria, 251 Planos de Hodge, 236 Tumor del saco vitelino, 109
Inhibicin de la lactancia, 252 Prevencin de defectos congnitos, 167 Tumor del seno endodrmico, 109
Inseminacin artificial con semen de Progesterona, 15, 149 Tumor trofoblstico de la gestacin,
donante, 40 Prolactina, 22 I 79
Inseminacin artificial conyugal, 40 Prolapso genital, 81, 82 Tumores benignos, 107
lsoinmunizacin Rh, I9I Prueba de Bonney, 83 Tumores border-line, I I2
Isotretinoina, 226 Prueba de oxitocina, 169 Tumores de la granulosa-teca, I IO
ITS (Infecciones de Transmisin Sexual), Pseudohermafroditismo, 25 Tumores de las celulas germinales,
60 109
Q Tumores de los cordones sexuales-
estroma, I IO
Quimioprevencin del cncer de ma- Tumores derivados del epitelio celmi-
Lactancia, 251 ma, 134 co, 107
Lactgeno placentario, 149 Quiste dermoide, 109 Tumores endometriodes, 108
Laparoscopia, 38, 181 Tumores malignos, I 12
Leucemias, 13 R Tumores metastsicos, I IO
Ligadura tubrca, 57 Tumores mucinosos, 108
Liquen escleroatrfico, 84 Radiaciones, 226 Tumores ovricos, IO
Lquido amnitico, 150 Recin nacido distrfco, 194 Tumores serosos, 107
Ltiasis urinaria, 210 Registro de los movimientos fetales,
Lupus eritematoso sistmico, 213 168 V
Rotura de la bolsa, 233
M Rotura de vasa previa, 185 Vacunacin, 226
Rotura prematura de membranas, 199 Vaginosis bacteriana, 65
Malformaciones, 162 Rotura uterina, I84 Vellosidad terminal, I47
Marcador ecogrfico, 163 Rubeola, 219, 220, 221 VIH, 222
Mastitis, 251 Virilizacin, 31
Mastodnia, 124 S Vitamina A, 226
Mastopata fibroqustica, 125 Vulvovaginitis, 64
MeIanomas, 94 Saco vitelino, T46
Menopausia, 45 Salpingitis, 251
Menstruacin, I7 Sarcoma Botryoides, 94
Metastsicos, 94 Sarcoma uterino, 106
Mtodo de Yuzpe, 56 Screening ecografico, 163
Mtodos de barrera, 52 Sfilis, 63, 220
Metodos irreversibles, 57 Sndrome antfosfolipido, 214
Microinyeccin espermtica, 41 Sndrome de Asherman, 26
Mifepristona o RU-486, 57 Sndrome de embolizacin de un ge-
Mioma uterino, 38, 77 melo, 198
Mola hidatdica, 178, 179 Sndrome de Forbes-Albright, 22
Sndrome de Greeg, 22I
N Sindrome de Hellp, 189
Sndrome de Kallman, 21
Necrosis grasa, I 25 Sndrome de Rokitansky, 25
Sndrome de Sheehom, 184
O Sndrome de Turner, 24
Sindrome del ovario poliquistico, 28
Obtencin de sangre fetal, 166 Sndrome Laurence-Moon-Bield, 21
Osteoporosis, 46 Sndrome Prader-Willi, 2T
Ovulacin, 16
T
P
Tcnicas de diagnstico prenatal, 165
Panhipopituitarismo, 2I Tcnicas de reproduccin asistida, 40
Papiloma, I26 Tensin mamaria premenstrual, I24
Parametritis, 25I Teora de la ovulacin incesante, 107
Parto instrumental, 240 Teratogenos, 227
Parto postrmino, 244 Teratoma inmaduro, 109
Parto pretrmino, 241 Teratoma maduro qustico, 109
OBSTETRICIA
Y Patologa puerperal, 248 Teratoma slido maduro, 109
Pelviperitonitis, 251 Teratomas, 109
Perfil biofsico, 169 Test de ACTH, 32
Periodo de alumbramiento, 234 Test de Bishop, 242
ECOLOGIA
Periodo ole dilatacin, 233 Test de Hunner, 38
GIN Periodo expulsivo, 234 Test de Insler, 17
gsm
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