Normas y protocolos de atencin Integral de la

violencia de gnero, intrafamiliar

y sexual por ciclos de vida

1
Autoridades MSP

Dra. Caroline Chang Campos

MINISTRA DE SALUD PBLICA

Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar

SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Marcelo Aguilar Velasco

SUBSECRETARIO PARA LA EXTENCIN DE LA
PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Caizares Fuentes

SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira

DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACIN DEL SNS

3
 Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pblica
Presidenta del Directorio del CONASA
Ec. Jeannette Snchez
Ministra de Inclusin Econmica y Social
Dr. Guido Tern Mogro
Delegado Director General del IESS
Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud
Dr. Marco Alvarez
Delegado AFEME
Dr. Ivn Tinillo
Representante de Gremios Profesionales
Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA
CPNV CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pblica
Ing. Jaime Guevara Blaschke
Presidente de CONCOPE
4
Sr. Jonny Tern
Presidente de AME
Dr. Alfredo Borrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro
Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro
Ab. Marianela Rodrguez
Representante Gremios de los
Trabajadores
Ec. Ramiro Gonzlez
Presidente Consejo Directivo del IESS
Dr. Jorge Luis Prosperi
Representante OPS/OMS en el Ecuador
Dra. Mercedes Borrero
Representante UNFPA en el Ecuador
Seora Cristian Munduate
Representante de UNICEF en el Ecuador
Dr. Hugo Noboa
Director Ejecutivo CONASA
 Editores

EDITORES Dr. Jacobo Moreta MSP. DNN. Salud

adolescencia
Lcda. Mercedes de La Torre
Dra. Eva Cevallos Lcda. Marlen Cadena MSP- DCMSP-
Dra. Jannet Velastegu Salud Mental
Dra. Priscila Cabrera Dr.Enrique Aguilar MSP- DCMSP-
Dra. Lilin Caldern Layedra. Salud Mental
Dr. Patricio Jcome MSP- DCMSP-
COOPERACIN Salud Mental
Dra. Eva Cevallos MSP. DPS Guayas
Dra. Marcia Elena Alvarez UNFPA Salud Mental
Dra. Priscila Cabrera UNFPA Lcda. Carmen Garrido MSP. DPS Pichincha
Dra. Viviana Ramel UNIFEM Dra. Maritza Collaguazo MSP. DPS
Chimborazo
PARTICIPANTES
Dra. Mara Del Carmen DPS El Oro
Santilln
Dra. Bernarda Salas MSP. Directora
Nacional de Dra. Jacqueline Caldern DPS Bolvar
Normatizacion. Dra. Fabiola Arguello Control y
Lic. Mercedes de la Torre MSP Equipo salud Mejoramiento
de la mujer. MSP
Responsable VIF Dr. Angel Neira DPSP Hospital
Dr. Eduardo Ypez MSP. DNN. Lder de Enrique Garcs -
Salud de la Mujer Quito

Dra. Elizabeth Barona MSP. UE Ley de Dra. Victoria Muoz DPSP Hospital
Maternidad Enrique Garcs.
Gratuita y Atencin Quito
a la Infancia Dr. Alex Barriga DPSP Hospital
Dra. Diana Molina MSP. DGMSS- Enrique Garcs.
Unidad de Quito
discapacidades Dra. Genoveva Torres DPSCH. HPGD
Dra. Lorena Gmez MSP. Equipo de Riobamba
salud de la mujer Dra. Marina Galarza DPSP Centro de
Dr. Vinicio Ynez MSP. DNN. Area Salud No. 1 Quito
promocin de la Obstetrz Mara Isabel DPS rea de Salud
salud Salem No. 2 Quito

5
Dr. Ricardo Daz DPSP rea de Salud Seor Noel Londell Proyecto
No. 2 Quito Transgnero
Dr. Crislogo Prez DPSP rea de Salud Dra. Elizabeth Vsquez Proyecto Transgnero
No. 2 Quito Lcda. Marjorie Lpez CEPAM - Guayaquil
Lcda. M. Concepcin DPSP rea de Salud Dra. Vernica Burneo UNIFEM
Valdiviezo No. 2 Quito
Dra. Aida Lafebre APROFE
Dra. Fanny Samaniego Jefe de rea de
Salud 2 - Quito Dr. Nelson Oviedo CEPAR
Lcda. Carina Balseca DPSP Area de Sa- Dra. Karina Ruz Cruz Roja
lud No.9. Centro de Ecuatoriana
Salud de Guaman
MSP Dra. Geovanna Collaguazo Cruz Roja
Ecuatoriana
Dra. Carina Arguello Directora Nacional
de Gnero Minis- Dr. Francisco Guevara Cruz Roja
terio de Gobierno Ecuatoriana

Dra. Ximena Abarca Directora CONAMU Dra. Amparito Garca Polica Nacional.
Direccin Nacional
Dra. Miriam Moya CONAMU de Salud.
Dra. Miriam Emst CONAMU Dra. Marcela Vsconez FFAA. Direccin de
Dra. Diana Almeida CONAMU Sanidad
Ab. Mercy Lpez CONAMU Dra. Maritza Segura Family Care
Dra. Silvia Amores CONAMU International

Abg. Rosa Lpez CUS El Oro Dra. Liliana Durn FORO Nacional de
la Mujer
Lcdo. Juan Carlos Congo CNNA
Dra. Priscila Cabrera Responsable de
Dra. Mnica Paez CNNA gnero UNFPA
Dr. Patricio Prcel Presidente de la Dra. Virginia Gmez de La Consultora
Sociedad de Torre
Pediatra Filial
Pichincha Dra. Marta Lpez Angel Consultora

Dra. Ins Ortega Universidad Central

del Ecuador. Escuela
de Medicina
Seor Hugo Fabricio Vera Proyecto
Ponce Transgnero

6
7
8
 ndice

I. Presentacin 3

II. Antecedentes y justificacin 8

III. Normativa general para la prevencin y atencin integral de la 11

violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclo de vida

IV. Enfoques y conceptualizaciones 16

V. Modelo de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar 22

y sexual

VI. Promocin y prevencin de la violencia de gnero, intrafamiliar y 24

sexual en el Sistema Nacional de Salud

VII. Flujograma de atencin de la violencia fsica, psicolgica y sexual 30

VIII. Protocolos de atencin integral de la violencia de gnero, intrafa- 31

miliar y sexual por ciclos de vida

IX. Protocolos de intervencin para adultos-adultas 39

X. Atencin integral de la violencia ejercida contra nias, nios y 67

adolescentes.

XI. Glosario 99

XII. Citas Bibliogrficas 104

XIII. Bibliografa 106

XIV. Anexos 109

1
 I. Presentacin

Se puede prevenir la violenciaen nuestros propios pases y en todo

el mundo tenemos ejemplos relucientes de cmo la violencia se ha
contrarrestado. Gobiernos, comunidades e individuos pueden lograr
un cambio

Nelson Mandela

La violencia es un problema de derechos humanos que afecta profundamente el proyecto

de vida de las personas y repercute en el desarrollo de las comunidades y la sociedad. Ocho
de las quince principales causas de muerte en las personas de 15 a 29 aos estn relaciona-
dos con algn tipo de violencia y lesiones en la regin de la Amricas. Cada ao mueren
cinco millones de personas en el mundo por las mismas causas, cuarenta millones de nias y
de nios en el mundo y alrededor del 30 al 50% de las mujeres en Latinoamrica, sufre alguna
forma de violencia y la mayor parte de estas agresiones ocurren en el hogar (1)

Ecuador no escapa a esta realidad, los problemas de salud asociados a la violencia, apare-
cen entre las primeras causas de enfermedad y muerte, en casi todos los perfiles por ciclos de
vida: una de cada tres mujeres y uno de cada dos nios o nias y adolescentes, refieren haber
vivido o sufrido algn tipo de violencia intrafamiliar (VIF), sin mencionar las experiencias de vio-
lencia que se vive en otros mbitos pblicos, privados e institucionales de nuestra sociedad.
La violencia intrafamiliar contra la mujer, nios, nias y adolescentes en todos los ciclos de
vida, tiene una gnesis social relacionada con los roles de poder que histricamente se asig-
nan y atribuyen a los hombres y de subordinacin que se espera de las mujeres. Relaciones de
poder socialmente construidas y por tanto sujetas a cambios, modificacin y transformacin.

El Estado ecuatoriano, ha realizado importantes avances en este tema, como parte de su rol
de garante de derechos de mujeres, nios, nias y adolescentes principales vctimas de la vio-
lencia basada en gnero (VBG). Varios cuerpos legales nacionales y mltiples acuerdos inter-
nacionales dan cuenta del compromiso estatal con esta epidemia silenciosa. El MSP tambin
ha hecho suya esta causa, al reconocer la violencia contra las mujeres como un problema
de salud pblica (2) y elaborar en el ao 1998, las normas y procedimientos de atencin de
salud sexual y reproductiva, que contempla un captulo dirigido a la deteccin y manejo de
la violencia o maltrato, con un enfoque social, integral e interdisciplinario, complementado
con el sistema de registros desarrollado por el Sistema de Vigilancia epidemiolgica, que ha
permitido develar una buena parte de la magnitud del problema.

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 hace explcita las garantas a una vida sin violen-
cia y el acceso a la justicia en varios de sus objetivos y metas la misma que se explicita en
el ao 2006 con el Plan Nacional para combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros

3
medios de explotacin de personas, en particular mujeres, nios, nias y adolescentes(1rev),
y en noviembre del 2007, con el Decreto Presidencial No. 620 que Declara como Poltica
de Estado la Erradicacin de la Violencia de Gnero, para lo cual se integra una Comisin
Tcnica conformada por los Ministerios e instituciones involucradas como son el Ministerio de
Gobierno, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de Inclusin Econmica y Social, Ministerio
de Educacin, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Consejo Nacional de las Mujeres,
Consejo Nacional de la Niez y Adolescencia e INFA, quienes elaboran el Plan Nacional de
erradicacin de la violencia hacia mujeres, nios, nias y adolescentes del cual forma parte
este esfuerzo.

El plan de erradicacin de la violencia intrafamiliar incluyendo trata, trfico y explotacin

sexual de personas, las normas y protocolos y la gua de servicios que forman parte del pa-
quete normativo en este tema, han recibido valiosos aportes de decenas de profesionales de
la salud y de funcionarios y funcionarias de otros organismos del Estado, as como de delega-
dos de organismos de cooperacin nacional e internacional, propuesta tcnica que deber
perfeccionarse mientras avanza la implementacin en el Sistema Nacional de Salud, y que
solo alcanzarn su razn de ser, si logran generar nuevas sensibilidades y compromisos, en los
cientos de profesionales, sobre un tema de tanta importacnia para la salud pblica, la equi-
dad de gnero y el acceso a justicia, es decir un tema sensible para medir el cumplimiento
de los derechos humanos, a travs del disfrute de una vida plena y segura desde nuestros
hogares, base sin la cual, no podemos aspirar a una sociedad segura.

Caroline Chang Campos

Ministra de Salud
 II. Antecedentes

En las ltimas dcadas, los movimientos de mujeres visibilizan y logran incorporar en los marcos
legales y las polticas pblicas temas que comprometen los derechos humanos para nios, ni-
as, adolescentes y mujeres en todos los ciclos de vida, como son: la discriminacin, la violencia
basada en gnero (VBG) y la trata, trfico y explotacin sexual de las personas. En nuestro pas,
podemos observar importantes avances especialmente en el mbito de la administracin de
justicia, con la creacin de las comisaras de la mujer y la familia en el ao 1994, y la promul-
gacin de la ley contra la violencia a la mujer y la familia en el ao 1995, mientras a la par,
sectores sociales como Salud y Educacin desarrollan propuestas de prevencin y atencin de
la VBG.

El Ministerio de Salud Pblica en Noviembre del 1998, declara la violencia como un problema
de salud pblica y emite con Acuerdo Ministerial No... las Normas de Salud Sexual y Re-
productiva donde incorpora un captulo de Violencia Intrafamiliar y Sexual, que permite iniciar
procesos de capacitacin y sensibilizacin al personal de salud y mejorar el sistema de registros,
viabilizadas por la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia de 1994 y su reforma de
1998 que incorpora la atencin de la Violencia Basada en Gnero (VBG) como una prestacin
de salud financiada por el Estado.

El segundo Congreso por la Salud y la Vida del 2005, aprueba la Poltica de Salud Sexual y
Derechos Reproductivos y la Creacin de la Comisin Nacional del mismo nombre en el Con-
sejo Nacional de Salud (CONASA, 2005), quienes elaboraron el Plan de Accin de la Poltica
para el 2006 -2008 con una lnea de accin especfica sobre violencia intrafamiliar y sexual.
Mediante Registro Oficial No.375 del 12 de Octubre del 2006 se publica el Plan Nacional para
combatir la trata, explotacin sexual, laboral y otros medios de explotacin de personas,
en particular hacia mujeres, nios, nias y adolescentes y mediante Decreto Ejecutivo No.
620 del 10 de Septiembre 2007, declara la Erradicacin de la Violencia de Gnero (VBG)
como una poltica de estado, para lo cual se crea la Comisin tcnica de coordinacin
interinstitucional(2rev), quienes promulgan e implementan el Plan nacional para la erradi-
cacin de la violencia de gnero e intrafamiliar y los homnimos planes sectoriales, mandato
que se ratifica en varios de los articulados de la actual Constitucin Poltica del Estado (CPE).

La violencia que se ejerce contra las mujeres rebasa el mbito de las diferencias y peculiari-
dades biolgicas para incorporar factores y construcciones sociales de gnero, que suponen,
identidades, roles, responsabilidades y poderes diferentes, que se ven reflejados en el estado
de salud. Se trata entonces, de transformar esta relacin desigual e inequitativa en sinergias
positivas y saludables entre gneros.

5
La violencia de manera general y la violencia basada en gnero (VBG) que se ejerce contra
la mujer en los diferentes ciclos de vida, as como en otros grupos poblacionales vulnerables
como son los nios, nias, adolescentes, adultos y adultas mayores, personas con diferentes
identidades sexuales o de gnero, y personas con discapacidades, se ha incrementado pau-
latinamente en nuestro pas. Las agresiones constituyen la octava causa de muerte y las le-
siones autoinflingidas la dcimo cuarta(3rev). La tasa de violencia y de maltrato, se incre-
ment un 60% entre los aos 1999 y 2007 pasando de 42,19 a 70,31 x 100.000 habitantes (5).
De la misma manera, las denuncias de violencia intrafamiliar receptadas en las comisaras
de la mujer y de la familia se incrementaron en un 81 % en un perodo similar, registrndose
49.032 casos en el ao de 1999, y 60.660 registros para el ao 2006. Desagregado el dato
por tipo de violencia, debemos destacar que de un total de 24.59 casos registrados como
delitos sexuales en la polica Judicial durante el ao 2006, 50 % correspondieron a denuncias
por violacin(4rev). As mismo, las denuncias de casos de violencia hacia nias, nios y ado-
lescentes relacionadas con acoso y abuso sexual, explotacin sexual, intento de violacin,
pornografa infantil y trata de personas, investigados por el Ministerio Pblico entre el 2003 y el
2007, pasaron de 41 a 195 casos.(5rev)

En casi todos los ciclos de vida, pero especialmente en los y las adolescentes, las primeras diez
causas de muerte estn asociadas con patologas provocadas por accidentes y violencia,
destacndose en los hombres las agresiones y en las mujeres el suicidio, los accidentes y las
causas obsttricas(6rev).

Violencia en mujeres segn grupo tnico

Segn estadsticas nacionales, a violencia se produce y se reproduce en todas las clases, gru-
pos tnicos y sociales, cualquiera sea la religin o el nivel educativo y afecta principalmente
a las mujeres a lo largo de todo el ciclo de su vida, sin embargo, las mujeres indgenas son las
mas afectadas(7rev).
Cuadro 1
50
40
Indgenas
30
Mestizas
20
Blancas
10
0
V. Verbal V. Fsica V. Sexual

Fuente: Encuesta ENDEMAIN 2004

Violencia en otros grupos de poblacin o ciclos de vida

Otros grupos de la poblacin afectados por la violencia, son los adultos y adultas mayores,
personas discapacitadas o privadas de libertad, y personas de diferente orientacin sexual o
identidad de gnero, entre otros. Aunque la prevalencia de la violencia, del abuso y/o negli-
gencia en adultos y adultas mayores es desconocida en nuestro pas, estudios internacionales
estiman rangos que oscilan entre el 1% y el 4%. Se considera que este grupo poblacional es

6
altamente vulnerable a situaciones de violencia debido a su situacin de fragilidad y depen-
dencia emocional y financiera.

De la misma manera y aunque el Ecuador no posee cifras precisas de violencia en las personas
discapacitadas, segn el Consejo Nacional de Discapacidades del Ecuador (CONADIS), en
Sucumbos, Esmeraldas y Chimborazo se reportan los ms altos porcentajes de personas con
discapacidad y violencia. Aproximadamente el 12,14% de personas (1608.334) tienen alguna
discapacidad; el 6% de los hogares ecuatorianos tiene al menos un miembro con discapaci-
dad y la relacin de discapacidad mujeres/hombres es de 51,6% y 48,4 % respectivamente.

A pesar que no disponemos de informacin nacional, mundialmente se conoce que los gru-
pos GLBTT (Gays, lesbianas, bisexuales, transgnero y travestis) son blanco de discriminacin
y de violencia sexual debido a su orientacin sexual, en los ambientes familiares y crculos
sociales cercanos del afectado/a.

Se reconoce el impacto negativo que tiene la violencia en el estado de salud de la poblacin

y especialmente en la salud sexual y reproductiva, las enfermedades crnicas, los sndromes
psicolgicos y diversos tipos de lesiones que muchas veces tienen a la muerte como desenlace
final. La magnitud epidemiolgica de la violencia en todas sus formas demanda una mirada
acuciosa e intuitiva de parte del equipo de salud para realizar una adecuada, oportuna y
confidencial valoracin, realizar los exmenes que correspondan, recolectar pruebas para
evitar la impunidad, y brindar el apoyo y seguimiento interdisciplinario y multiprofesional que
permita recuperar el proyecto de vida de las personas violentadas y evitar daos mayores.

En la primera parte del documento se abordan aspectos generales sobre el enfoque concep-
tual, modelos de abordaje y flujogramas de atencin, as como actividades de promocin
y prevencin de la violencia que demandan acciones interinstitucionales. Seguido de una
amplia descripcin de protocolos de atencin por ciclos de vida que nos permitan asegurar
una atencin integral e integrada en el marco de proteccin y restitucin de derechos que
le corresponde al Estado y al Sistema Nacional de Salud como parte importante de la promo-
cin y bsqueda de relaciones de gnero ms saludables.

Junto a la violencia de gnero encontramos otras violaciones profundas a los derechos hu-
manos como son la trata, trfico y explotacin de personas que afectan especialmente a
grupos vulnerables como son nios, nias, adolescentes y mujeres. El Ecuador es un territorio
de origen, trnsito y destino de esta actividad especialmente en las ciudades de Quito, Santo
Domingo, Guayaquil y El Oro.

7
 III. Marcos legales y acuerdos
internacionales

Las Normas y Protocolos para la prevencin y atencin integral de la violencia de gnero, in-
trafamiliar y sexual por ciclo de vida, constituyen una gua de uso imprescindible en el mbito
intersectorial y de aplicacin obligatoria para las instituciones que conforman el Sistema Na-
cional de Salud (SNS) y que proveen atencin directa a las personas afectadas por cualquier
tipo de violencia.

1. Marco Constitucional
La Constitucin Poltica del Ecuador del 2008 (CPE) en el Ttulo II, Cap, primero define como
principios de aplicacin de los derechos a la igualdad y la no discriminacin:

Art. 11.2 Todas las personas son iguales y gozarn de los mismos derechos, deberes y
oportunidades. Nadie podr ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento,
sexo, identidad de gnero, identidad cultural, estado civil, idioma, religin, ideologa,
filiacin poltica, pasado judicial, condicin socioeconmica, condicin migratoria,
orientacin sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia fsica, ni cual-
quier otra distincin personal o colectiva temporal o permanente que tenga por objeto
menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos.

Garantiza el derecho a la salud con un enfoque integral de derechos:

Art. 32 La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula a

otros derechos. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, precaucin,
biotica, con enfoque de gnero y generacin.

Destaca el derecho de las personas y grupos de atencin prioritaria debido a su condicin de

doble vulnerabilidad:

Art. 35 Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embaraza-
das, personas con discapacidad, personas privadas de libertad, y quienes adolezcan
de enfermedades catastrficas de alta complejidad, recibirn atencin especializada
en el mbito pblico y privado. La misma atencin prioritaria recibirn las personas en
situacin de riesgo, las vctimas de violencia domestica y sexual, maltrato infantil.

Y protege a los grupos prioritarios de la niez, mujeres, adolescentes y adultas y adultos

mayores, personas con discapacidad y toda persona en situacin de desventaja y vulnera-
bilidad de:

8
 Art. 38.4 y Art. 46.4 todo tipo de violencia, maltrato, explotacin sexual o de cualquier
otra ndole, o negligencia que provoque tales situaciones y

Art.66.b una vida libre de violencia en el mbito pblico y privado. El estado adoptar
las medidas necesarias para prevenir, eliminar y sancionar toda forma de violencia ... la
esclavitud y la explotacin sexual.

2. Otras disposiciones legales

NACIONALES INTERNACIONALES

LEYES: CONVENCIONES:

Ley Orgnica de Salud 2006 La Ley N 2005-2. Convencin Interamericana para Prevenir,
Sancionar y Erradicar la Violencia contra la
Reformatoria al Cdigo penal del 23 de Junio
Mujer o Convencin Belem do Par (1994)
del 2005.
Convencin sobre los Derechos del Nio/a
Cdigo de la Niez y la Adolescencia. (Ley
(1989).
N100 del 3 de enero del 2003).
Convencin sobre la Eliminacin de todas
Ley 103 Contra la Violencia a la Mujer y la Fa-
las formas de Discriminacin contra la Mujer
milia (1995).
(1979)
Ley De maternidad Gratuita y Atencin a la
Convencin Americana sobre Derechos Hu-
Infancia 1994, y Reforma de 1998
manos, San Jos de Costa Rica (1969)

POLTICAS: DECLARACIONES:

Poltica Nacional de Salud y Derechos Sexuales Declaracin Universal de los Derechos Huma-
y Reproductivos y su Plan de accin 2006- nos (1948)
2008

NORMAS: RECOMENDACIONES:

Normas de Salud Sexual y Reproductiva del Recomendacin general No. 19 adoptada

MSP, 1998 por el comit para la eliminacin de la dis-
criminacin contra la mujer (1994).

DECRETOS EJECUTIVOS: CONVENIOS:

Decreto ejecutivo N 620 del 11 de septiembre Convenio para la Represin de la Trata de

del 2007. Erradicacin de la violencia hacia la Personas y de la Explotacin de la Prostitucin
niez, adolescencia y mujeres, una poltica de Ajena (1949)
Estado.

9
ACUERDOS MINISTERIALES: REGLAS DE PROCEDIMIENTO:

Acuerdo Ministerial del MSP sobre VIF. 1998. Reglas de Procedimiento y Prueba del Es-
tatuto de Roma de la Corte Penal Internacio-
Acuerdo ministerial N 3393 reformatorio al
nal (2000)
4708 (Registro oficial 431 del 29 de septiembre
del 2004) para elaborar e implementar una
poltica de prevencin de los delitos sexuales
en el espacio educativo.

ORDENANZAS MUNICIPALES: ESTATUTOS:

En varios municipios del pas. Estatuto de Roma de la Corte Penal Interna-

cional (1998)

PROTOCOLOS:

Protocolo para Prevenir, Reprimir y Sancionar

la Trata de Personas, especialmente Mujeres y
Nios o Protocolo de Palermo (2000)
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre
los Derechos del Nio/a relativo a la Venta de
Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de
Nios en la Pornografa (2000).
Protocolo Facultativo de la Convencin sobre
la Eliminacin de todas las formas de Discrimi-
nacin contra la Mujer (1999).

PACTOS:

Reglas de Procedimiento y Prueba del Estatu-

to de Roma de la Corte Penal Internacional
(2000)

10
 IV. Enfoques y Conceptualizaciones

1. Enfoque de gnero en salud

El gnero es un concepto comparativo que no se refiere a la definicin de hombres o mujeres
sino, sobre todo a las identidades construdas socialmente, las relaciones entre ellas y la con-
struccin social de dichas relaciones. El gnero se estructura institucionalmente, y se refiere
no solo a las relaciones entre individuos en el mbito personal o familiar, sino tambin a un
conjunto complejo de normas y valores que permean los sistemas de organizacin y las estruc-
turas sociales, tales como la salud, los sistemas legales y la religin. El gnero es un principio
fundamental en la organizacin de la sociedad que cambia en funcin del tiempo, la cultura
y el estrato socio-econmico y que afecta la salud y enfermedad de los diversos gneros.

Cualquiera que sea la cultura, la etnia o el grupo de edad, a los hombres y a las mujeres se
les asignan roles, atributos, responsabilidades e inclusive derechos diferentes. Esta asignacin
de roles sociales y familiares diferentes moldea el desarrollo de habilidades y capacidades y
dirige su aplicacin a espacios vitales y esferas de actividad distintos;

En general, las capacidades y habilidades y las esferas de actividad asociadas al con-

cepto de masculinidad son ms valoradas que las asociadas al concepto de feminidad.
Este valor diferencial tiene implicaciones directas para el acceso a y el control de los re-
cursos de los cuales los hombres y mujeres disponen para proteger su salud y la de sus
familias.
Es importante tener presente que:

La gran mayora de los autores de la violencia son hombres, las mujeres tiene mayor riesgo
con hombres que ya conocen.
La violencia fsica casi siempre va acompaada de maltrato psicolgico y, en muchos
casos, de abuso sexual.
La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica de su pareja por lo general
sern vctimas de mltiples actos de violencia con el paso del tiempo.
La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de la clase socioeconmica, la religin
y el origen tnico.
El maltrato hacia las mujeres, nios, nias y adolescentes afecta el desarrollo del pas y
compromete importantes recursos financieros tanto en la procuracin de justicia como en
el gasto pblico en salud.

11
La violencia basada en gnero (VBG) es producto de construcciones histricas y sociales. La
VBG, est naturalizada en la vida de hombres y mujeres y por esta razn es complejo recono-
cerla como un hecho social que puede y debe transformarse. Los y las proveedores/as de
salud no estn ajenos a esta dinmica por tanto es imprescindible partir de la pregunta:

Hasta qu punto soy violento/a, y justifico o encubro la violencia en los casos que conozco?

Contestar esta pregunta, nos dar la posibilidad de iniciar un proceso de de-construccin

conceptual y re-conocimiento del problema para poder brindar el apoyo y atencin integral
que demandan las personas en nuestros servicios de salud y promover relaciones de gnero
saludables.

2. Ciclo de la violencia intrafamiliar y de gnero

El conocimiento e identificacin del ciclo y fases de la violencia intrafamiliar y de gnero, per-
mitir al personal de salud orientar las actividades integrales e integradas de salud:

2.1.- TENSIN

Insultos, rias, peleas, otras expre-

siones no consideradas violentas.
FASE DE Puede durar das o meses.
RECONCILIACIN
ARREPENTIMIENTO 2.2.- EXPLOSIN DE LA
O LUNA DE MIEL FASE DE AGRESIN
TENSIN
Aumenta la tensin
Incrementa la frecuencia y grave-
dad de actos de violencia. Es una
etapa breve pero ms daina.
Dependiendo de la fortaleza emo-
cional, autoestima y sentimiento
de culpa o miedo, la mujer puede
paralizarse o buscar ayuda.
ALEJAMIENTO O
SEPARACIN 2.3.- ALEJAMIENTO
TEMPORAL FASE DE EXPLOSIN O SEPARACIN
DE LA AGRESIN TEMPORAL

La persona busca ayuda: familia,

amigos/as, centros de ayuda,
etc.

2.4.- FASE DE RECONCILIACIN

Seales de arrepentimiento por parte del agresor.

El afecto es ms intenso entre ambos (relacin de dependencia). Si no se termina la vio-
lencia se produce el deterioro a nivel afectivo, cognitivo y conductual de todos los inte-
grantes de la familia.

12
3. Factores desencadenantes de la violencia de
gnero, intrafamiliar y sexual

La observacin de agresiones entre el padre y la madre

(o quienes fueron los modelos de crianza).

Altos niveles de tensin y/o estrs, cuando mayor es el estrs,

mayor es la posibilidad de agresin.

El abuso del alcohol y/o drogas podran desencadenar

situaciones de violencia o exacerbarlas, pero no es la causa.

Los patrones de crianza hacia los hijos/as en los que se

confunde violencia con disciplina o autoridad.

El establecimiento de relaciones violentas en la pareja.

La aceptacin cultural que hace la sociedad de la agresin fsica,

psicolgica y sexual a la mujer.

La creencia de que la violencia es un mecanismo para resolver los conflictos.

La ausencia de valores humanos (libertad, respeto, solidaridad)

en las relaciones familiares cotidianas.

La migracin de los progenitores afecta la estructura familiar y

aumenta el riesgo de violencia en el entorno familiar y social.

La presencia de enfermedades, discapacidades, pobreza, crean ambientes familiares

de inestabilidad que favorecen situaciones de violencia.

13
4. Manifestaciones de la violencia de gnero e in-
trafamiliar durante el ciclo de vida de las personas
EN LA MUJER:

Indcadores Fsicos Indicadores psicolgicos

Infecciones de transmisin sexual, incluido el Embarazos no deseados

VIH/SIDA
Temor a las relaciones sexuales
Persistentes problemas ginecolgicos
Anorexia sexual expresada como: frigidez,
Prcticas sexuales no consentidas dispareumia, repulsin a la pareja, anorgas-
mia, sentimientos de culpa.
Retraso en los controles prenatales
Psicosis puerperal transitoria
Historia de complicaciones y abortos no es-
pecificados Estrs, depresin, angustia y ansiedad duran-
te la lactancia
Amenaza de aborto o aborto espontneo
Historia de partos prematuros y bajo peso al
nacer
Seales de parto prematuro
Inicio temprano de relaciones sexuales obli-
gadas despus del parto o despus de un
aborto
Lesiones en los senos, abdomen y genitales
Dolor plvico crnico
Infecciones vaginales recurrentes
Malnutricin y anemia
Mayor riesgo de contraer ITS incluyendo VIH-SIDA
Riesgo mayor de tener problemas de salud mental

EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES:

Indcadores Fsicos Indicadores psicolgicos

Mayor riesgo de muerte en el primer ao de vida

Bajo peso al nacer
Fracturas, anemia e hipovolemia fetal
Hopixia fetal aguda y crnica y/o muerte fetal
Acortamiento de la talla en las nias
Golpes o heridas
Quemaduras
Conductas extremas: rol de adulto/ conduc-
ta demasiado infantil para la edad
Fugas de la casa o de la escuela
Insinuaciones sexuales
Retraso en el crecimiento y desarrollo emo-
cional, intelectual y conductual
Bajo rendimiento escolar

14
 Heridas o laceraciones que no concuerdan
con el relato de los hechos
Vestimenta ocultando las lesiones fsicas
Dificultad al caminar
Ropa interior rota, manchada o con sangre
Fracturas sin explicacin
Dependencia y mala relacin con otros com-
paeros
Comportamiento sexual inadecuado
Intento de suicidio
Trastornos y enfermedades psicosomticas
(trastornos del sueo, apetito)

Infecciones de trasmisin sexual Agravamiento de enfermedades

Agresividad/pasividad

ADULTAS Y ADULTOS MAYORES:

Presin por entrega de herencia

Abandono
Soledad
Despojo de sus propiedades
Indiferencia dentro del hogar
Falta de afecto
Desvalorizacin
Abandono en sus problemas de salud
Administracin de sus ingresos sin consulta
Presin para que se hagan cargo del cuidado de nietos/tas
Inseguridad social y laboral

15
 V. Enfoque de proteccin y atencin integral
de la violencia de gnero, intrafamiliar y sex-
ual en el SNS

Para dar respuesta a un problema de salud pblica multidimensional, y brindar proteccin y

atencin integral, se acogen y adaptan las recomendaciones que propusiera la OMS(rev8),
de intervenir en diversos niveles o mbitos: individual, relaciones sociales y mbito global
donde actan los determinantes de la salud(rev9):

1. Individual

Con usuarios/as: para promover y garantizar la restitucin de derechos y recuperacin

del proyecto de vida. Para asegurar atencin integral e integrada en la red de pro-
teccin integral que le corresponde al Estado como garante de derechos y pro-
mover la participacin social.
Con el personal de salud, para desarrollar capacidades, sensibilidades, conocimien-
tos habilidades y destrezas para abordar integralmente y con equipos multidiscipli-
narios los casos de violencia.
Con agresores/as: mdiante un enfoque integral y multidisciplinario que permita
abordar las esferas afectivas, cognitiva, social, grupal y creativa para recanalizar los
comportamientos negativos.

2. Social

Con grupos sociales: familia, vecinos, escuela, trabajo, asociaciones para fortalecer
redes de apoyo mutuo.
Con el equipo de salud: para fortalecer el trabajo multidisciplinario y en equipo que
permita fomentar el respeto, la tolerancia, la horizontalidad en las relaciones inter-
personales y profesionales para motivar y alcanzar el cambio institucional hacia el
buen trato.

3. Global

Poltico con autoridades y gobiernos: para participar en la formulacin, ejecucin y

evaluacin de polticas pblicas y/o en la elaboracin, reforma e implementacin
de leyes, planes, programas normas, y protocolos de atencin.

16
 VI. Promocin y prevencin de la
violencia de gnero, intrafamiliar y
sexual en el Sistema Nacional de Salud

Las acciones integrales de promocin, y prevencin en el marco del modelo de atencin

radica en el trabajo conjunto entre prestadores de servicio, actores comunitarios y amplia
participacin social de la ciudadana, donde cada uno/a tiene un rol protagnico que cum-
plir. La red de actores incluye organizaciones comunitarias, asociaciones, servicios de salud,
justicia, educacin, ONGs locales, grupos de mujeres, gobiernos locales, entre otros.

Las acciones de la red interinstitucional deben promover la equidad de gnero, as como

la prevencin y atencin coordinada y oportuna para los casos evidentes. Es importante
mantener un alto nivel de participacin con todos los servicios mdicos, legales (polica y au-
toridades de proteccin a la infancia) y sociales y mantener espacios de educomunicacin
permanentes.

Las actividades de promocin y prevencin deben incluir el enfoque de derechos y pueden

realizarse en los espacios de las unidades de salud, las escuelas, el barrio, y otros espacios de
convocatoria y participacin social, considerando a los diversos actores involucrados en los
casos de violencia de gnero:

Los Hombres: para motivar y estimular una mirada profunda sobre el arquetipo de la mas-
culinidad, comportamientos al interior de la familia, y la sociedad.
Los amigos y la familia cercana a los agresores: para ayudar a modificar el comportamien-
to de las/ los agresores hablndoles de la violencia y aclarando que es una accin injusti-
ficable que viola los derechos humanos.
Padres y madres: motivando la enseanza de comportamientos familiares no violentos y
de respeto.
Entrenadores de deportes: para que promuevan la igualdad, la no violencia y las conduc-
tas no sexistas entre los deportistas.
Sobrevivientes de la violencia: hacer participar a las sobrevivientes de la violencia en:
La planificacin y prestacin de servicios.
La identificacin de aliados comunitarios con los cuales elaborar estrategias de lu-
cha contra la violencia.
Procesos de investigacin accin, donde se privilegia la transformacin o cambio
de patrones socioculturales.
Sensibilizacin y formacin de los profesionales que atienden directamente a personas
violentadas.
Grupos de ayuda para nios, nias y jvenes expuestos a situaciones de violencia.
Grupos de ayuda con mujeres que han sido vctimas de cualquier tipo de violencia.
Programas de sensibilizacin dirigidos al pblico.

17
1. Programas para reducir la violencia hacia los
Nios, Nias y Adolescentes (NNA):
Las nias, nios y adolescentes que han sufrido o que han sido testigos de la violencia familiar
tienen mayor riesgo de afecciones en el estado de salud general como en la salud mental.
Se recomienda su participacin en la elaboracin de material comunicativo sobre el tema.
Los programas ms eficaces para este grupo de edad, son los que utilizan mensajes ldicos y
creativos relacionados con el teatro, la msica y el internet.

PROGRAMAS DE LARGO PLAZO ACCIONES

Desarrollar acciones que disminuyan los riesgos
de violencia y/o maltrato:

Ayudar a las NNA a desarrollar autoestima

Algunos programas recomendados para re-
ducir los efectos de la violencia tanto en los
grupos expuestos como en los testigos son:
Mtodos de deteccin y programas de in-
tervencin precoz
Programas de prevencin a nivel de la po-
blacin que permitan ver la relacin entre
la violencia intrafamiliar y los problemas de
comportamiento de los NNA.
Programas de ayuda en la escuela.
Escucharlos atentamente, tomar en cuenta
sus opiniones.
Permitirle tomar decisiones de acuerdo a su
edad.
Ayudarlos a valerse por ellos/ellas mismas.
Ensearles formas de resolver los conflictos sin
violencia, indicarle que la fuerza y los insultos
no son aceptables en una relacin.
Ensearle que ninguna persona tiene el
derecho de ejercer dominio sobre otra.
Ensear que el odio se asocia con la inse-
guridad y la necesidad de dominio.
A tratar al otro con respeto.
A denunciar las actitudes y comportamien-
tos violentos.
Dnde acudir, para ayudar a otros jvenes
que tienen dificultades.

CON LOS/LAS AGRESORES:

Las intervenciones deben de garantizar la seguridad de las vctimas potenciales. Hacer notar
que la responsabilidad de la violencia recae de manera absoluta y directa sobre la persona
que la ejecuta. Concienciar que la violencia es un problema social, que puede ser favorecida
y o influenciada por factores polticos, histricos y culturales, pero tambin es una decisin
personal.
ELABORACIN Y REPRODUCCIN DE MATERIAL EDUCATIVO, debe considerar:
La diversidad cultural y las necesidades especficas de grupos vulnerables y otros grupos
de la poblacin
Visualizar los efectos negativos del racismo y de otras formas de discriminacin
Realizar documentos dirigidos a los hombres, a fin de repensar y de-construir los significados
y valores que definen las masculinidades y las relaciones intergenricas.
Utilizar vocabulario incluyente: de clase, de etnia, de gnero e identidad sexual.
Actitud positiva a todos los grupos sociales.

18
 VII. Objetivo de la Norma y protocolos

Establecer los lineamientos bsicos para la Atencin Integral, integrada, oportuna, con cali-
dad y calidez de las personas que viven situaciones de violencia de gnero, intrafamiliar y
sexual por ciclo de Vida, para su aplicacin obligatoria en las instituciones que integran el
Sistema Nacional de Salud.

Est orientado a:
1. Facilitar el abordaje integral, interdisciplinario, e intersectorial.
2. Incorporar el enfoque de derechos humanos, gnero, generacin, interculturalidad, riesgo
y vulnerabilidad.
3. La deteccin, atencin con calidad y calidez, recuperacin y rehabilitacin de las perso-
nas afectadas por violencia de gnero e intrafamiliar y sexual.
4. Establecer las responsabilidades especficas segn niveles de atencin y subsector de salud.
5. Promover acciones de prevencin de la violencia, buen trato, promocin de derechos y
estilos de vida saludables que nos orienten hacia una cultura de paz.

1. De los servicios de salud:

Los servicios de salud, en la atencin integral debern de manera progresiva y de acuerdo a
su nivel de complejidad y capacidad resolutiva:

Ofrecer continuidad de servicios preventivos, de tratamiento, ayuda y rehabilitacion.

Dirigir su accionar hacia la defensa de los derechos, la accin social, el desarrollo de au-
tonoma y de liderazgo.
Propiciar relaciones horizontales de respeto entre los diferentes servicios, con las redes inter-
sectoriales, entre el personal de salud y con las usuarias y usuarios.
Promover y facilitar la capacitacin del personal de salud.
Procurar que el abordaje de casos sea a travs de equipos interdiscicplicarios y multiprofe-
sionales (mdicos, obstetrices, enfermeras, psiclogos y trabajadoras sociales)
Adecuar un espacio que rena las condiciones de privacidad, iluminacin y ventilacin
adecuados; y que garantice un ambiente de calidez y confidencialidad.

19
 Fortalecer las redes de proteccin integral con otras instituciones y actores sociales, que
permitan restitutir los derechos a las personas afectadas y minimizar el riesgo.
Contar con:

Materiales e insumos necesarios para la atencin integral, garantizando su reposicin

peridica, principalmente aquellos dirigidos a la preservacin de pruebas de valor legal,
hojas de registro y vigilancia epidemiolgica, medicamentos y anticonceptivos de emer-
gencia, adems de los establecidos en los protocolos de atencin.
Suministro apropiado de historias clnicas para registrar de forma textual el motivo de con-
sulta, subsecuencias, referencias y contrarreferencias, acompaamiento psicolgico y
seguimiento de las personas atendidas en la unidad de salud por violencia intrafamiliar y
sexual.
Ficha de registro nica de la violencia intrafamiliar y de gnero que a la vez sirve como
formulario de referencia y contrarreferencia.
Material educativo para ser distribuido de forma masiva entre la poblacin de manera
que contribuya a la prevencin de la violencia y promueva estilos de vida respetuosos con
equidad y afectividad.
Material informativo que contenga telfonos y direcciones que orienten acerca de los ser-
vicios que brindan otras instituciones u organizaciones de la sociedad civil y centros alter-
nativos existentes en el territorio cercano a la unidad de salud.

Implementar mecanismos que permitan la denuncia desde la institucin

A efectos de dar respuestas adecuadas, oportunas y eficaces, los servicios de salud debern
buscar los mecanismos ms apropiados para funcionar de manera articulada en la planifi-
cacin, ejecucin y evaluacin de resultados con los dems sectores involucrados: Ministerios
de Gobierno y Polica; Educacin; Salud; Inclusin econmica y social; Consejo nacional de
la Mujeres, CONAMU; Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia,
CNNA y; El Instituto Nacional del nio y de la familia, INFA, adems de otras redes sociales que
apoyen procesos de acogida y restitucin de derechos.

El servicio de salud debe ayudar a una persona vctima de violencia a encontrar un refugio o
lugar seguro donde est protegida y/o remitirla a un servicio de asistencia jurdica.

2. Del personal de salud:

Las responsabilidades del personal de salud se basan en los deberes y responsabilidades de
las ecuatorianas y ecuatorianos contemplados en la Constitucin del 2008. Art. 83.11-12-14:

Art. 83. 11: Asumir las funciones pblicas como un servicio a la colectividad y rendir cuentas a
la sociedad y a la autoridad de acuerdo con la ley.

Art. 83.12: Ejercer la profesin u oficio con sujecin a la tica.

Art. 83.14: Respetar y reconocer las diferencias tnicas, nacionales, sociales, generacionales,
de gnero, y la orientacin sexual e identidad de gnero.

20
Y en el Art. 10 Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia

Art.10.- Los que deben denunciar:

Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo

mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de en-
cubrimiento:

Los agentes de la Polica Nacional ;

El Ministerio Pblico y los profesionales de la salud pertenecientes a instituciones hos-
pitalarias o casas de salud pblicas o privadas que tuvieren conocimiento de los
casos de agresin Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e
intrafamiliar, MSP 2008.

Conocimientos y habilidades bsicas que debe tener el personal de salud:

Los proveedores y las proveedoras de salud, tanto el/la que recibe a la usuaria o usuario hasta
el profesional o tcnico que lo atiende, debern ser capacitados para detectar, contener y
orientar adecuadamente a una usuaria o usuario que presente algn tipo de violencia en lo
siguientes temas:

Derechos de las personas

Protocolos de atencin clnica, y dominar los aspectos especficos que les corresponden
de acuerdo a sus propias responsabilidades en el equipo
Ser capaces de actuar de acuerdo a los derechos y protocolos aun si sus creencias, va-
lores u opiniones respecto a la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual no fuesen acordes
a ellos.
Comprender el estado emocional y necesidades de salud mental de las personas agredi-
das y los efectos de la violencia sobre las vctimas
Reconocer la importancia de la capacidad de autocuidado y de recuperacin de las
vctimas junto con el tratamiento mdico.
Tener dominio de la legislacin vigente relacionada con la violencia basada en el gnero,
la violencia intrafamiliar y la violencia sexual.
Ruta coordinada de proteccin integral con las redes institucionales y sociales involucradas.

21
 VII. Flujograma de atencin de la
violencia
Anlisisfsica, psicolgica y sexual(11)
de situacin

EMERGENCIA HISTORIA CLNICA CONSULTA EXTERNA

SOSPECHA VIOLENCIA
no SE DESCARTA
LA VIOLENCIA
si
ATENCIN DEL CASO:

CONSULTA EXTERNA EMERGENCIA NOTIFICACIN SISTEMA

HOSPITALIZACIN DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA:
SIVE-ALERTA

EVALUACIN INTERDISCIPLINARIA: Equipo de salud SISTEMA DE INFORMACIN

LOCAL: ESTADSTICA
SNS - HCU

TRABAJO SOCIAL SALUD MENTAL SERVICIOS MDICOS

INTERCONSULTA
ENTREVISTA ENTREVISTA FAMILIAR OTRAS
FAMILIAR Y AL PACIENTE HISTORIA CLNICA ESPECIALIDADES
VISITA PRUEBAS EVALUACIN
DOMICILIARIA PSICOLGICAS
MANEJO DE LA
URGENCIA
CONTRARREFERENCIA
SE CONFIRMA LA VIOLENCIA no

si

TRATAMIENTO NOTIFICACIN A DENUNCIA REDES LOCALES

INDIVIDUAL Y ORGANISMOS DE REA LEGAL DE APOYO ALTO RIESGO
FAMILIAR PROTECCIN

SEGUIMIENTO

22
 VIII. Protocolos de atencin Integral
de la violencia de gnero, intrafamiliar
y sexual por ciclos de vida

23
1. La acogida
Es una ACTITUD abierta a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la demanda de ayuda, es-
pecialmente de la mujer, nia, nio y/o adolescente violentados que acuden al servicio de
salud y demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.

Protocolo para la acogida NIVEL

Todo el personal de salud deber ofrecer: I II III

1. Un recibimiento clido, atienda a la persona en un espacio privado y X X X
seguro. Proporcione un estado de comodidad fsica.
2. Escuche con gentileza; pregunte con gentileza; hable con gentileza; X X X
trate con gentileza.
3. Mantenga una actitud abierta a escuchar, sanar, facilitar, y responder
a la demanda de ayuda de una persona violentada que acude al X X X
servicio de salud.
4. Promueva un ambiente de confianza, de seguridad, y de respeto a su
X X X
situacin.

5. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (silencios, llanto, ira). X X X

6. Ofrezca una comprensin humana y sincera a la persona que llega;

y, promueva una perspectiva de esperanza realista frente a los dilemas X X X
que atraviesa.
7. Respeto, trato digno, no discriminatorio, y sin prejuicios. X X X
8. Garantice confidencialidad en el manejo de la informacin, advir-
tiendo sobre los lmites de la confidencialidad de la informacin que
X X X
ella revelar (leyes que requieren que los-as proveedores-as de salud
reporten los casos de violencia).
9. Exprese claramente que nunca est justificada la violencia en las rela- X X X
ciones humanas.

10. Demuestre credibilidad para los hechos o comentarios vertidos. X X X

11. No interrumpa mientras la persona est hablando, mientras est

X X X
contando su historia.
12. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha ac-
tiva, de forma tal que se facilite la comunicacin (dejar que hable X X X
libremente).
13. Informe detalladamente qu se le va a hacer, dnde y por quin: pre-
X X X
guntas, exmenes, procedimientos para la toma de muestras, etc.
14. Realice contencin emocional, en caso de necesidad. X X X
15. Asegure que en todo momento se respetarn todos sus derechos as X X X
como sus valores y principios ticos y religiosos.
16. Haga sentir a la persona que ella no es culpable de la violencia que
X X X
sufre, que no sienta vergenza.
17. No emita juicios de valor; evite dar consejos descontextualizados. X X X

24
 18. Aydele a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan
X X X
cambios a su situacin actual.

19. No imponga sus criterios o decisiones. Respete la decisin de la usuaria. X X X

20. No la confronte con el agresor-a. X X X

21. No subestime las situaciones de peligro. X X X

22. Remita adecuadamente a la red de apoyo pertinente. X X X

2. La contencin y el manejo de la crisis

La crisis es un perodo de alto riesgo fsico y/o psquico, caracterizado por una situacin tem-
poral de desequilibrio emocional, cognitivo y conductual, que se manifiesta por una sintoma-
tologa variada en donde predominan niveles altos de ansiedad, que impiden al individuo
manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.

Manifestaciones:
Llanto fcil
Nerviosismo
Baja autoestima
Dificultad para tomar decisiones

Ante una crisis emocional, acompaada de potenciales riesgos relacionados

con conductas autodestructivas como ideaciones suicidas e intentos de sui-
cidio, maneje el caso como una URGENCIA PSIQUITRICA (Hospitalizacin del
paciente).

La contencin es un procedimiento teraputico con el fin de tranquilizar y estimular la confi-

anza del/la afectado/a por una crisis emocional.

Protocolo para la contencin de crisis: NIVEL

Todo el personal de salud deber ofrecer: I II III

Tranquilice y estimule la confianza de la persona afectada por una crisis
emocional. X X X

Mantngase sereno, demuestre seguridad y una actitud clida. X X X

Genere un ambiente de confianza, seguridad y proteccin. X X X
Escuche a la persona, proporcione un ambiente cmodo, ofrezca un vaso
de agua. X X X

Ponga a la persona en estado de comodidad fsica. X X X

No juzgue a la persona, escchela y acompela. X X X
Permtale llorar y/o desahogarse. X X X

Todo sentimiento doloroso o triste expresado por la persona puede ser

un punto para reflexionar sobre quin tiene el control de sus emociones X X X
y para qu sirve estar: triste, deprimida, muerta, agresiva, ausente, an-
gustiada, entre otros.

25
 Evite que la persona se lastime a si misma o a otros. X X X
Dialogue con la persona, de forma calmada, positiva y fortalecedora. X X X
Pdale que realice respiraciones profundas y cclicas. X X X
Inicie un dilogo calmado en el cual usted escuchar ms, y hablar menos. X X X
Pngale en contacto con la red de apoyo. X X X
Superada la crisis y estabilizada emocionalmente la persona, brndele toda la
informacin necesaria. Haga una devolucin de la informacin basada en X X X
los hallazgos encontrados sobre la problemtica de violencia y acerca del
plan de intervencin a seguir.

3. Evaluacin de riesgo
Evale conjuntamente con la persona afectada la probabilidad inminente de sufrir un evento
con riesgo para su integridad y vida, y/o la de sus hijos e hijas.

Indicadores para la evaluacin de riesgo:

Amenazas con armas o uso de las mismas

Amenazas o intentos de homicidio a ella y/o sus hijos o hijas
Amenazas o intentos de suicidio de la persona
Agresiones a hijos o hijas u otros miembros de la familia
Lesiones graves, requiriendo incluso hospitalizacin
Amenazas o acoso a pesar de estar separados
Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia
Agresiones durante el embarazo. Abortos provocados por violencia
Violencia sexual
Comportamiento violento fuera del hogar
Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias (a dnde va? con
quin?)
Control sobre el manejo del dinero, de sus documentos de identidad y pertenen-
cias (prendas de vestir)
Aislamiento creciente
Consumo de alcohol o drogas
Chantaje o manipulacin permanente por parte de la persona agresora

Protocolo para la evaluacin de riesgo: NIVEL

Todo el personal de salud deber ofrecer: I II III

Valore como una situacin de peligro extremo si la persona violentada

tiene una autopercepcin de riesgo inminente, tanto para ella como para X X X
otros miembros de la familia.

26
 Pregunte:

Se siente segura en su casa? Puede ir a casa ahora?

X X X
Estn sus hijos/as seguros? Dnde est ahora el agresor?
Esta situacin la conocen sus amistades o familiares? Le ayudaran?

NO subvalore o minimice la sensacin de peligro expresada por la persona. X X X

Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la valo- X X X

racin biopsicosocial.

Elabore conjuntamente con la persona afectada el plan de emergencia. X X X

4. Valoracin de la sospecha de la violencia fsica y

psicolgica
1.1 Indicadores de sospecha de violencia fsica y psicolgica

Antecedentes personales y estilos de vida

Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, adolescencia

Lesiones frecuentes
Abuso de alcohol u otras drogas
Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos

Sntomas psicolgicos frecuentes

Reacciones de temor o miedo

Insomnio
Depresin
Ansiedad
Trastorno de estrs postraumtico
Ideas obsesivas asociadas a intentos de suicidio
Baja autoestima
Agotamiento psquico
Irritabilidad
Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia, bulimia
Labilidad emocional
Confusin, inseguridad,
Accesos de llanto

27
Sntomas psicosomticos frecuentes

Cefalea
Acufenos
Escotomas centellantes
Desconcentracin
Insomnio y otros trastornos del sueo
Cansancio mental y agotamiento fsico
Dolor abdominal
Molestias gastrointestinales
(diarrea, estreimiento, dispepsia, vmitos, dolor abdominal)
Molestias plvicas
Dificultades respiratorias
Dermatitis, dermatosis

Signos fsicos

Lesin fsica evidente nica o mltiples y/o en diferentes estados de evolucin sean
actuales o anteriores
Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa
Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los
brazos o muslos
Lesiones en diferentes estadios de curacin que indican violencia de largo tiempo de
evolucin
Lesiones en genitales
Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas
Lesin tpica: rotura de tmpano
Lesiones indicativas de defensa, como hematomas en la cara interna de antebrazos
y lesiones en zonas no visibles

Situaciones de doble vulnerabilidad y dependencia de la mujer

Conflictos en el embarazo, noviazgo, separacin; enfermedades discapacitantes, dificul-

tades laborales, desempleo, migracin interna y externa.

Informacin de familiares, amistades, profesionales e instituciones de que la persona est

siendo vctima de violencia o malos tratos.

28
 Durante la consulta

Actitud y conducta de la mujer

Temerosa, evasiva, intranquila, nerviosa, aprensiva, se incomoda, por ejemplo al abrirse

la puerta.
Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza
Autoestima baja
Sentimientos de culpa
Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad
Sentimientos de vergenza: retraimiento, comunicacin difcil, evitar mirar a la cara
Vestimenta que puede indicar la intencin de ocultar lesiones
Falta de cuidado personal
Desorientacin y atencin dispersa
Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas
Si est presente su pareja, luce temerosa en las respuestas y busca constantemente su
aprobacin

Actitud del hombre (agredido)

Irritable, exigente, demandante en la consulta...

Autoestima baja
Frustracin, actitud evasiva
Sentimientos de vergenza y culpa
Descuidado en su arreglo personal

Actitud del acompaante

Solicita estar presente en toda la visita

Muy controlador, siempre contesta l o, por el contrario, despreocupado, despectivo
o intentando banalizar los hechos
Excesivamente preocupado o solcito con ella
Algunas veces hostil o agresivo con ella o con el profesional

Utilizacin de servicios de salud

Perodos frecuentes y/o de abandono (largas ausencias) a la consulta

Incumplimiento de citas o tratamientos
Uso repetitivo de los servicios de urgencias
Acude a la consulta con la pareja cuando antes no lo haca

29
5. Plan de emergencia
Las agresiones ms violentas y, en muchos casos aquellas que acaban con la vida de una
persona, suceden cuando se estn realizando los trmites de separacin o cuando la mujer
decide abandonar el domicilio conyugal.

Si la persona no presenta un riesgo inmediato, se debe ayudar a elaborar un plan de seguri-

dad y de acogimiento para aplicarlo cuando el caso lo amerite.

Si la persona ha decidido abandonar el hogar, recomiende:

1. Elegir un momento en que la situacin en el hogar sea tranquila.
2. No dar ningn indicio de la intencin de alejamiento y resguardo en un sitio adecuado

3. Conocer previamente los lugares donde puede acudir.

4. No difundir la direccin del lugar en el que se va a alojar.

5. Evitar los lugares donde pueda encontrarse con el agresor.
6. Cambiar constantemente las rutas para ir y venir cuando salga de casa o trabajo.
7. Informar a la escuela, la guardera, sobre quin tiene autorizacin para recoger a sus
hijos e hijas.
8. Desarrollar un plan de seguridad con los hijos e hijas para cuando no se est con ellos.
9. Identificar a uno o ms vecinos a quienes se pueda hablarles y pedirles ayuda.
10. Prepare una lista de telfonos de amigos y familiares,
11. Guarde en algn lugar de confianza:
Medicinas habituales
Ropa
Agenda de direcciones
Certificados mdicos
Cdula de identidad, y otras documentaciones de valor
Dinero para cubrir las necesidades bsicas
Duplicado de las llaves de la casa
Actas de nacimiento
Acta de matrimonio
Carn del seguro social
Certificado de votacin
Tarjeta de telfono
Directorio telefnico de las personas que puedan ayudarle
Objetos con valor sentimental

Cuando la mujer tiene hijos pequeos, es necesaria la atencin con el pediatra, debido a los
y las nios-as pueden ser vctimas directas del maltrato o por las secuelas psicolgicas que les
puede ocasionar al ser testigos de la violencia ejercida contra su madre.

30
6. Informacin
Informe que:
La violencia va aumentando con el paso del tiempo si no se toman medidas al
respecto
La violencia pone en peligro la vida de las personas violentadas y de sus familiares
ms cercanos
Que la violencia es motivo de denuncia en las comisaras de la mujer, comisaras
nacionales, tenencias polticas, fiscala y juntas cantonales
Respete las decisiones que tome la persona agredida.
Respete el inters superior del nio/nia, adolescente
Haga sentir a la persona que no est sola
Explique la situacin y los ciclos de la violencia
Informe de las alternativas legales y asegrese de ponerle en contacto con los fiscales o
administradores de justicia
Comunquele de la red de recursos y organizaciones sociales locales

7. Registro de los casos

La historia clnica es un documento legal que puede servir como prueba importante en el
proceso judicial.

Registre la situacin de violencia en:

La Historia Clnica SNS-MSP HCU. Form. 008/2007

Form. 002/2007
Formulario de Hospitalizacin Form. 003/2007
Formulario de Historia Clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/2008
Ficha de registro de la violencia intrafamiliar y de gnero (Sistema de vigilancia
epidemilgica)
Formulario de informe mdico legal, psicolgico y de trabajo social

8. Referencia y contrarreferencia
FORM 053 HCU-SNS/MSP 2008
NIVEL
Referencia
I II III

Evale la capacidad de la persona para trasladarse de un lugar a otro X X

Coordine con los responsables del lugar de destino la condicin, diagnstico

probable y las necesidades especiales de la persona.
X X

31
 Coordine con la persona y sus acompaantes, brinde informacin y ob-
tenga la autorizacin para la transferencia. X X

Coordine con el equipo responsable de la unidad de salud la estabili- X X

zacin de la persona (emocional y clnica).

Llene la hoja de referencia, ponga el nombre del responsable, firma y sello. X X

Enve con el personal de salud y/o los acompaantes (dependiendo del caso X X
la hoja de referencia llena con el nombre del responsable, firma y sello)

PARA RECIBIR UNA REFERENCIA:

Coordine con los responsables de la unidad de origen la condicin y X X
diagnstico probable de la persona.

Coordine con el equipo responsable de la unidad las medidas que se

ofrecern para facilitar la atencin.
X X

Prepare la acogida, los materiales e insumos necesarios para la atencin. X X

Instale a la persona en un lugar que rena las condiciones de privacidad. X X

Lea la hoja de referencia e infrmese de los datos clnicos ms relevantes. X X

Coordine con los diferentes servicios de la unidad para la atencin y X X

tratamientos apropiados.

NIVEL
Contrarreferencia
I II III

Contrarrefiera a la persona violentada a su unidad operativa de origen

cuando considere oportuno, seguro y conveniente. X X

Llene la hoja de contrarreferencia, ponga el nombre de manera legible,

firma y sello de responsabilidad. X X

Registre la historia clnica, la fecha, las condiciones y la unidad de salud X X

u otro servivio a la que se contrarrefiri.

Refiera con carcter urgente a la persona violentada a trabajo social o a X X

los servicios de apoyo de redes sociales y servicios legales.

La informacin y conocimiento del caso de violencia son obligatorios. Informe

y refiera a:

Comisaras de la Mujer y la Familia Fiscalas

Tenencias polticas X X X
Centros de Atencin Integral a las personas afectadas por violencia
Grupos de Ayuda Mutua (GAM)
Redes Locales de Prevencin y Atencin a la Violencia

32
9. Seguimiento
El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud que la atendi, en funcin de las
demandas de la persona y de la gravedad de la violencia diagnosticada.

NIVEL
Actividades para el seguimiento:
I II III

Programe consultas peridicas y/o visitas domiciliarias de seguimiento. X

EVALE:
Si se ha producido un incremento de la violencia o si ha cambiado X
el tipo de maltrato sufrido.

Si las agresiones se han extendido a otros miembros de la familia o X

pareja en el mismo domicilio.

Si se ha modificado el riesgo vital por aparicin de factores es-

tresantes no existentes en visitas previas (consumo de alcohol, dro- X
gas, prdida del trabajo).

El estado de la red social de apoyo. X

El plan de emergencia. X

33
 X. Protocolos de intervencin
para adultos-adultas

34 34
Protocolo para la valoracin del trauma por sospecha
de violencia fsica y psicolgica
NIVEL
1. ACOGIDA
I II III

1. Realice la entrevista con la persona afectada en un espacio priva-

X X X
do y clido. Ponga a la persona en estado de comodidad fsica

2. Gentileza: escuchar con gentileza; preguntar con gentileza; hablar

con gentileza; tratar con gentileza.
X X X

3. Promueva un ambiente de confianza y de respeto a su situacin. X X X

4. Garantcele confidencialidad en el manejo de la informacin, ad-

virtiendo sobre los lmites de la confidencialidad de la informacin X X X
que ella revelar (leyes que requieren que los-las proveedores-as de
salud reporten los casos de violencia)

5. Explquele que Ud. le har algunas preguntas sobre situaciones que

le pudieran estar ocurriendo: X X X
Pregntele a qu atribuye su problema de salud

Si est nerviosa o intranquila, pregunte:

Qu le preocupa?
X X X
Pregunte si est viviendo alguna situacin problemtica con
la pareja, con la familia, o en el trabajo.
Dgale que le cuente su problema
Problemas en la esfera sexual (Dispareumia, dolor plvico) pregunte sobre:
X X X
Satisfaccin en las relaciones afectivas y sexuales.
Lesiones fsicas, pregunte:

Cundo aparecieron las lesiones?

Si ha recibido algn empujn, golpe, corte, puetazo
Cmo la agredieron?
En qu circunstancias la agredieron? X X X
Quines han utilizado la fuerza fsica contra ella?
Desde cundo est siendo agredida?
Antecedentes de agresiones fsicas o sexuales
Sntomas psquicos (ansiedad, nerviosismo, tristeza, apata), pregunte:

Desde cundo se siente as? X X X

35
 A qu atribuye su malestar?
Averige si el problema o malestar guarda relacin con algo en
particular
Problema o problemas que le hagan sentirse nerviosa, triste, aptica
Problemas con la pareja, hijos, hijas, en la familia, en el trabajo X X X
Estado de alerta o asustada, pregunte:
Sobre sus temores
A qu le teme
Dificultades para hablar o encontrarse a sus familiares
Qu o quin le impide hacerlo

Identifica situaciones de violencia:

X X X
Haga sentir a la persona que no es culpable de la violencia que
sufre, que no sienta vergenza.
Demustrele que le cree, no poniendo en duda los hechos o co- X X X
mentarios vertidos. No emita juicios, intentando neutralizar el mie-
do que la persona experimenta por el abuso de que es objeto.
Aydele a ordenar sus ideas y a tomar decisiones que favorezcan X X X
cambios a su situacin actual.
Alerte y evale con la persona las ventajas y los riesgos de su
X X X
eleccin. Y ratifique el compromiso del servicio para acompaar-
la en su proceso.
No imponga sus criterios o decisiones. Respete la decisin de la usuaria. X X X
Exprsele claramente que nunca est justificada la violencia en X X X
las relaciones humanas.
Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escu-
cha activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djela X X X
que hable libremente, y sin interrumpirla).
Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones (silencios,
llanto, ira). X X X
No la confronte con el agresor-a. X X X
Si se confirma violencia fsica y/o psicolgica, apliqure el pro-
tocolo respectivo X X X

Si no se diagnostica violencia:
X X X
Haga el cierre de la entrevista
Entregue folletos y afiches relacionados a la violencia y los derechos
de las personas X X X
Proporcione informacin sobre la existencia de servicios en esta temti-
ca en la localidad. X X X

Registre informacin en el parte diario

X X X

36
2. Atencin integral de la violencia psicolgica
VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL
Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emo-
cional, alteracin psicolgica o disminucin de la autoestima de la persona o
familiar agredido.

Es tambin la intimidacin o amenaza sobre la persona y/u otro miembro de

DEFINICIN

familia infundiendo miedo o temor a sufrir un mal grave e inminente.

Sus manifestaciones son las amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la

exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilizacin, la privacin
de libertad, el control econmico, el chantaje emocional, el rechazo o el aban-
dono, el acoso psicolgico en todos los mbitos.

Este tipo de violencia no es tan visible como la fsica o la sexual, es ms difcil

de demostrar, y en muchas ocasiones no es identificada como agresin sino
como manifestaciones propias del carcter del agresor.

CDIGO CODIFICACIN CIE 10

R45 Sntomas y signos que involucran el estado emocional
R45. 0 Nerviosismo, tensin nerviosa
R45.1 Inquietud, agitacin
R45.2 Infelicidad, preocupacin
R45.3 Desmoralizacin y apata
R45.4 Irritabilidad y enojo
R45.5 Hostilidad
R45.7 Tensin y estado de choque emocional, no especfica
R45.8 Otros sntomas y signos involucrados en el estado emocional

Otros sndromes de maltrato

INCLUYE: violacin; abuso
Fsico
(Y07)
Sexual
Crueldad mental
Tortura

(Y07.0) Por esposo o pareja

(Y07.1) Por padre o madre
(Y07.2) Por conocido o amigo
(Y07.3) Por autoridades oficiales
(Y07.8) Por otra persona especificada
(Y07.9) Por persona no especificada

CDIGO CODIFICACIN CIAP 2

A01 Astenia, cansancio, enfermedad
A05 Sensacin de enfermedad
Z13 Problemas con la conducta en la pareja
P82 Stress post traumtico
P99 Otros problemas psicolgicos mentales

37
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Factores psicosomticos que afectan al estado fsico

Trastorno por estrs postraumtico

Trastorno por estrs agudo

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS I II III

De acuerdo al caso realice acogida e intervencin en crisis. Ver Proto-

X X X
colo de acogida.

NIVEL
ANAMNESIS
I II III
1. Investigue: antecedentes de haber experimentado o presenciado
malos tratos en la infancia, adolescencia, etc.
X X

2. Situacin familiar, interacciones, vnculos, formas de resolver los conflictos

X X
en la pareja, roles, etc.
3. Situacin econmica del hogar, actividad laboral de la familia X X
(desempleo, ingresos, manejo del presupuesto, gastos, etc.).
4. Apoyos personales, familiares y de la red de apoyo social (organiza- X X
ciones, grupos) con que cuenta.
Antecedentes personales y estilo de vida:

5. Lesiones frecuentes
6. Abuso de alcohol u otras drogas X X

7. Abuso de medicamentos, sobre todo psicofrmacos

Utilizacin de servicios sanitarios

8. Perodos frecuentes y/o de abandono (largas ausencias) a la consulta

9. Incumplimiento de citas o tratamientos X X
10. Uso repetitivo de los servicios de urgencias
11. Acude a la consulta con la pareja cuando antes no lo haca
Situaciones de mayor vulnerabilidad

12. Situaciones de violencia en el embarazo, noviazgo, separacin; en-

fermedades discapacitantes, dificultades laborales, desempleo, mi- X X
gracin interna y externa, etc.)
13. Evale la informacin de familiares, amistades, o de otros y otras profe- X X
sionales e instituciones de que la persona est viviendo violencia.

38
VALORACIN DE LA SITUACIN DE VIOLENCIA I II III

14. Tipo de violencia X X

15. Desde cundo est viviendo esta situacin X X
16. Frecuencia X X
17. Intensidad X X
18. Comportamientos de la persona agresora: contexto de la familia, del
trabajo, en las relaciones sociales; abuso de alcohol y drogas, uso X X
de armas, si ha habido agresiones a otras personas o miembros de la
familia
19. Mecanismos de afrontamiento y adaptacin que ha desarrollado la per-
X X
sona afectada frente a la violencia que vive
20. Analice con la persona afectada en qu fase del ciclo de violencia
se encuentra X X

VALORACIN DEL RIESGO DE LA VIOLENCIA I II III

21. Remtase a Protocolo de valoracin de riesgo. X X

VALORACIN DE LA SALUD MENTAL I II III

Realizada por el psiclogo/a, psiquiatra, trabajador/a social, psicotera-

peuta, mdico/a que tenga experticia en el manejo de estos casos, de X X
acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad de salud.

22. Valoracin del estado de afectacin psquica X X

23. Evale la condicin anmica y la integralidad de las funciones psquicas de X X

la persona

24. Observe las conductas, gestos, maneras y actitudes a travs del len-
X X
guaje verbal y no verbal.

25. Valore y apyese en diversas pruebas psicolgicas estandarizadas en

X X
el medio (segn necesidad del caso)

26. Refiera a servicio de otro nivel de complejidad, segn la necesidad

X X
de la persona.

27. Realice entrevista. X X

EXAMEN FSICO GENERAL I II III

28. Solicite el consentimiento de la persona violentada o acompaante

para realizar el examen fsico, la toma de muestra y fotografas (Form. X X
No. 024 autorizacin y consentimiento informado).

39
29. Ponga nfasis en los signos y sntomas que la persona refiere. X X

30. En el caso de lesiones fsicas, describa con detalle las lesiones de acuerdo
X X
al protocolo de atencin de violencia fsica.

Recuerde que hay agresiones que no dejan huellas fsicas visibles.

EXAMEN GINECOLGICO I II III

31. Cuando la violencia psicolgica se acompaa de violencia sexual se

X X
deber aplicar el protocolo respectivo

EXAMEN MDICO LEGAL I II III

32. El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional

X X
capacitado y acreditado en el Ministerio Fiscal

TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

Una persona violentada psicolgicamente puede venir al servicio de salud con una de-
manda explcita y en estado de crisis, o acudir por otro problema de salud inespecfico.

Existen tres cuadros posibles con diagnstico de violencia:

1. Persona con diagnstico de violencia que no reconoce esta situacin

2. Persona que reconoce la situacin de violencia, sin riesgo extremo
3. Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia, con riesgo extremo

En cualquiera de los tres casos realice valoracin del estado de afectacin psquica

1. Persona con diagnstico de violencia que no reconoce esta NIVEL

situacin I II III

Brndele opciones para el apoyo psicoteraputico y emocional. X X

Informe a la persona sobre la situacin en que se encuentra. X X

Pngase a su disposicin para acompaarla en el proceso de acep-

tacin y reconocimiento de la situacin de violencia y en la toma de X X
decisiones, para ello ofrzcale consultas de seguimiento.

Atienda los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que presenta. X X

Remtalo a la consulta psicolgica y de trabajo social si se dispone de
estos servicios en la unidad de salud, o refiera. X X

40
 Infrmele sobre grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna
organizacin cercana. X X

En la prxima consulta que tenga con la usuaria/o retome de manera

sutil el tema para indagar sobre su evolucin y conocer la actitud ac- X X
tual que tiene frente a la situacin de violencia.
Registre en la historia clnica el diagnstico (anote signos y sntomas) y
X X
los procedimientos utilizados. Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008.
Llene la ficha de registro de violencia intrafamiliar y de gnero. X X
Registre en el parte diario. X X

2. Persona que reconoce la situacin de violencia, sin riesgo NIVEL

extremo I II III
Informe a la persona acerca de la problemtica y del plan de inter-
X X
vencin teraputico a seguir.
Programe consultas para el tratamiento de los problemas biomdicos
X X
y psicosociales identificados.

Brinde atencin a los hijos e hijas, y otras personas dependientes, si las

X X
hubiera.

Establezca un plan para prevenir nuevas situaciones de violencia y

apoye para la toma de decisiones que favorezcan cambios en la X X
situacin de violencia que vive.

Plantee y construya con la persona afectada una estrategia de segu-

X X
ridad ante una posible situacin de riesgo extremo.

Acompae y apoye a la persona en el afrontamiento de su situacin. X X

Infrmele sobre grupos de ayuda mutua en la unidad o en alguna
X X
organizacin cercana.

Refiera (si se estima necesario y previo consentimiento de la persona)

a otro servicio:
Servicio psicolgico
X X
Servicio de trabajo social
Comisaras de la Mujer y la Familia
Fiscala, otras

Refiera al servicio de mayor complejidad con el respectivo formulario

de referencia. X X

En caso que se solicite interconsulta, se har en el formulario correspon-

diente y de manera personalizada. X X

Realizar seguimiento de acuerdo al nivel que corresponda. X X

Registre en la historia clnica los procedimientos utilizados. Formulario

X X
002 y 003 HCU.MSP 2008.

41
 Llene la ficha de registro de violencia intrafamiliar y de gnero. X X
Registre en el parte diario con el respectivo cdigo del CIE-10. X X

3. Persona con diagnstico y reconocimiento de violencia, con NIVEL

riesgo extremo I II III

Existe riesgo extremo si la vida e integridad de la persona y su familia

estn en peligro: X X

Evale y analice con ella la situacin de peligro potencial en que se

encuentra, de manera conjunta planteen un PLAN DE EMERGENCIA a X X
seguir para salvaguardar su seguridad e integridad y la de los suyos.
Entrguele informacin detallada de los servicios pblicos y privados
a donde puede acudir, as como de las medidas de emergencia que X X
debe tomar.
Hgala sentir que no est sola, que existen redes de apoyo (organiza-
ciones, personas) y que el personal de salud est a su disposicin para X X
apoyarla y orientarla.
Investigue sobre su situacin familiar para conocer quines dependen
de ella: hijos-as, hermanos-as, padre-madre, etc. Adicionalmente en-
liste con ella a las personas de quienes pueda recibir apoyo ante una X X
emergencia, para ello debe disponer de sus nmeros de telfonos y
direcciones.
Registre en la historia clnica los hallazgos y procedimientos utilizados,
considerando que este registro puede servir como prueba en un pro- X X
ceso judicial (Formulario 002 y 003 HCU.MSP 2008).

Llene la ficha de registro de casos de violencia e incorpore a la histo-

X X
ria clnica y remtala a epidemiologa y/o estadstica.

Registre en el parte diario el tipo de violencia con el respectivo c- X X

digo del CIE-10 y CIAP 2.
Emita el parte de lesiones e informe psicolgico y mdico legal, en-
tregando una copia a la persona e informndole de sus implica- X X
ciones.
Convoque al equipo multidisciplinario para analizar de manera con-
junta la situacin y tomar decisiones dentro de su mbito de compe- X X
tencia.

Refiera con carcter urgente a la persona violentada a trabajo social

o a los servicios de apoyo y servicios legales:
Comisaras de la Mujer y la Familia
Fiscalas X X
Tenencias polticas
Centros de Atencin Integral a las personas afectadas por vio-
lencia

42
 Consultorios jurdicos
Servicios psicolgicos
Casas de Acogida
X X
Grupos de Ayuda Mutua (GAM), otros
Redes Locales de Prevencin y Atencin a la Violencia
* Refirase a gua de redes de servicio

Referencia y Contrarreferencia: Remtase a Protocolo pertinente. X X X

Seguimiento: Remtase a Protocolo de Seguimiento. X X X

3. Atencin integral de violencia fsica

VIOLENCIA FSICA

Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en las personas
agredidas, cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias, sin
DEFINICIN

considerar el tiempo que se requiere para su recuperacin.

La violencia fsica se manifiesta clnicamente a travs de lesiones de tejidos

cutneo, mucosas, seo, torxico abdominales, oculares, del sistema nervioso
central de diferente variedad e intensidad. Por lo general, se asocian unas a
otras y existe el antecedente de lesiones anteriores.(12)

INDICADORES DE VIOLENCIA FSICA

Trauma(s), Lesin(es) fsica(s) evidente en diferentes estados de evolucin sean actu-

ales o anteriores
Incongruencia entre el tipo de lesin y la explicacin de la causa
Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, cara interna de los bra-
zos o muslos
Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo)
Lesiones en genitales, abdomen y mamas
Lesiones durante el embarazo
Lesin tpica: rotura de tmpano
Reacciones de temor o miedo
Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones fsicas

43
CDIGO CODIFICACIN CIE 10*
Sndromes de maltrato
(T74) Abuso fsico
(T74.1) Sndrome (de la, del) esposo/a, nio o beb
Otros sndromes de maltrato
(T74.8) Formas mixtas
Sndrome del maltrato, no especificado
(T74.9) Efecto del abuso en:
Adulto
Nio

(Y04.9) Agresin con fuerza corporal en lugar no especificado

Otros sndromes de maltrato

INCLUYE: violacin; abuso
Fsico
(Y07) Sexual
Crueldad mental
Tortura
(Y07.0) Por esposo o pareja
(Y07.1) Por padre o madre
(Y07.2) Por conocido o amigo
(Y07.3) Por autoridades oficiales
(Y07.8) Por otra persona especificada
(Y07.9) Por persona no especificada
(w50 w64) Choques y mordeduras
Aporreo, golpe, mordedura, patada, rasguo o torcedura inflingidos por
W50
otra persona

CDIGO CODIFICACIN CIAP 2

A80 Traumatismo/lesin NE
A81 Traumatismo/lesione mltiples
Z25 Problemas derivados de la violencia/agresiones

*Generalmente coexisten varios tipos de violencia que deben ser registrados

como tales en el diagnstico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

S00 - S02, S40 - S49 Traumatismos

S03 Luxaciones, esguinces y torceduras de articulaciones y ligamentos

T00 - T07 Lesiones mltiples

44
 DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA FSICA

NIVEL
ACOGIDA. Remtase al protocolo de acogida.
I II III

Registre la informacin obtenida en la Historia Clnica y llene los for-

X X X
mularios respectivos, en forma clara y precisa

ANAMNESIS I II III

Identifique indicadores de sospecha. X X X

Evale el nivel de riesgo. Refirase al protocolo de indicadores de

sospecha de la violencia fsica y psicolgica.
X X X

Contine brindando durante todo el interrogatorio apoyo emocional X X X

En las agresiones sealar:

El tipo de agresin X X X

Dnde esta ubicada la agresin? X X X

Cundo ocurri? X X X

Con qu le agredieron? X X X
Nmero de veces X X X

Antecedentes de agresiones anteriores X X X

Solicite el consentimiento a la persona violentada o acompaante

para:

Examen mdico X X X

Toma de muestra X X X
Fotografas X X X
Form 024 SNS/MSP (autorizacin y consentimiento informado)
X X X

45
EXAMEN FSICO I II III

7. En presencia de lesiones fsicas: Examine todo el cuerpo de la per-

X X
sona.

8. Realice el examen en sentido cfalo-caudal X X

9. Observe, valore y registre:

Naturaleza de la lesin: contusin, hematoma, erosin, herida, ex- X X
coriacin, mordedura, quemadura.
Origen de las lesiones: contusas, por arma blanca, arma de fuego,
X X
quemadura.
Describa: forma, color, longitud, trayecto, fecha de las lesiones, X X
nmero.
Signos clnicos de patologas mdicas. X X
Estado emocional de la persona afectada (angustia, bloqueo
emocional, pnico, otros). X X

10. Suspenda la valoracin si la persona no est en condiciones

psquicas y/o emocionales para el examen y refirala a un profe- X X
sional de salud mental.

11. Registre los hallazgos encontrados en la historia clnica. X X

12. Los casos de violencia sexual deben ser evaluados por el perito, o
X X
personal de salud autorizado, utilizando el protocolo respectivo.

13. Solicite los siguientes exmenes complementarios

Biometra hemtica X X

TP, TTP, Paquetas, Grupo y factor X X

Rx X

Eco X

TAC X

X
TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA FSICA

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA I II III

1. El tratamiento de las lesiones fsicas se realizar dependiendo de la

X X X
gravedad del caso y del nivel de resolucin de la Unidad Operativa.
2. En caso de crisis emocional solicite apoyo. X X X

3. Para la valoracin y tratamiento psicolgico refirase al protocolo X X X

de atencin integral de la violencia psicolgica.

46
4. Si no se cuenta con el profesional de salud mental, el apoyo inme-
diato bsico, debe ser brindado por otro profesional de la salud
(mdico, enfermera, obstetra o trabajador/a social) sensibilizado X X
y capacitado en el tema, y luego, ser referido para atencin psi-
colgica especializada.

5. Brinde informacin Refirase a Protocolo de Informacin X X X

6. Registrar los casos de violencia

Historia Clnica: 002, 003, 006,008, parte Diario
Ficha de registro de violencia de gnero e intrafamiliar X X X
Formulario de Informe Mdico Legal, psicolgico y de trabajo
social

7. Realice la Referencia y Contrarreferencia respectiva Refirase a

X X X
Protocolo de Referencia y Contrarreferencia.

8. Realice el seguimiento del caso. Refirase a Protocolo de seguimiento X X X

4. Atencin integral a la violencia sexual

VIOLENCIA SEXUAL
Todo acto o accin que constituya imposicin en el ejercicio libre de la sexuali-
dad de una persona y que la obligue a tener relaciones sexuales u otras prc-
ticas sexuales con el agresor o con terceros, mediante el uso de fuerza fsica,
DEFINICIN

intimidacin, amenazas o cualquier otro medio coercitivo.(13)

La violencia sexual incluye lo siguiente:

Las violaciones que ocurren dentro de la relacin de pareja, en relaciones ntimas,

o que son causadas por personas extraas
Las violaciones sistemticas y/o selectivas que ocurren en los conflictos armados
Las propuestas sexuales sin acuerdo mutuo y el acoso sexual, lo que incluye las de-
mandas de sexo a cambio de favores
Los matrimonios forzados o la cohabitacin, lo que incluye los matrimonios adoles-
centes y de nios
La negacin del derecho a la anticoncepcin, al acceso de medidas de protec-
cin contra las infecciones de transmisin sexual
Los abortos forzados
Los actos de violencia contra la integridad sexual de las mujeres (exmenes forza-
dos de virginidad, examen mdico genital -demanda de tercero-) intervenciones
mdicas sin consentimiento o autorizadas por varones para realizar procedimien-
tos gineco-obsttricos(histerectoma, esterilizacin forzadas, inseminacin artificial
forzada)

47
 El trabajo sexual forzado y el trfico humano para la explotacin sexual
La violacin es una emergencia legal, jurdica, psicolgica, mdica, social
y familiar que necesita un abordaje integral e interdisciplinario de acuerdo
con las necesidades de la persona (intergeneracional, corporal, identidad de
gnero u orientacin sexual.

Estado de Crisis en Violencia Sexual

La crisis es un estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado principal-

mente por la incapacidad de la persona para manejar emocional y racionalmente situa-
ciones especiales; la exposicin a situaciones de violencia sexual sean consuetudinarias o
repentinas generan situaciones de crisis que necesitan atencin inmediata.

Atencin en Crisis/ Contencin en Violencia Sexual

Una persona en estado de crisis no puede manejarse adecuadamente. Por esta razn la
contencin busca auxiliar a la persona a dar pasos concretos para afrontar la crisis. Esto in-
cluye el control de los sentimientos o los componentes subjetivos de la situacin, y comen-
zar el proceso de la solucin del problema.

CDIGO CLASIFICACIN CIE -10

Y05 Agresin sexual con fuerza corporal

(Y07) Otros sndromes de maltrato

INCLUYE: violacin; abuso
Fsico
Sexual
Crueldad mental
Tortura
(Y07.0) Por esposo o pareja
(Y07.1) Por padre o madre
(Y07.2) Por conocido o amigo
(Y07.3) Por autoridades oficiales
(Y07.8) Por otra persona especificada
(Y07.9) Por persona no especificada
Por grupo de personas

48
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

P24 PROBLEMAS EN LAS ETAPAS DE LA VIDA DEL ADULTO

P07 DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL
P76 SUICIDIO/INTENTOS DE SUICIDIO

Factores psicolgicos que afectan al estado fsico

Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por estrs agudo

diagnstico de violencia sexual

En caso de emergencia mdica, refiera de manera inmediata a la persona a una unidad

de mayor complejidad donde reciba tratamiento integral.

Es importante destacar, que se remitir a la persona, sin que medien lavados ni cambios
de ropa.

En caso de felacin evitar la toma de lquidos o alimentos antes del reconocimiento por
el perito mdico.

NIVEL
ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS
I II III

1. Refirase a protocolo de acogida e intervencin en crsis, pg 32.

X X X
Adems de lo establecido en el protocolo:
2. Informe sobre el curso mdico legal, evaluacin psicolgica y alter-
nativas para la prevencin de las secuelas de la violacin (POSIBLE X X X
embarazo, transmisin de VIH y otras ITS)
Si ha llegado sola/o, ofrzcale llamar a un familiar o conocido X X X
de confianza
Limtese a recoger los datos que la persona afectada quiera dar X X X
Evite entrevistas y exmenes repetitivos X X X
Brinde apoyo psicolgico: resiliencia y uso de tcnicas psico-
X X X
teraputicas
ANAMNESIS I II III

3. Transcriba los hechos referidos por la usuaria/o en relacin con la

agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin sexual), los actos realiza-
X
dos despus de la agresin y antes de la exploracin (aseo personal,
toma de alimentos o medicacin.

49
4. Pregunte sobre:
X
Antecedentes de haber vivido violencia, abuso sexual y/o vio-
lacin en la infancia, adolescencia, adultez.
Antecedentes de enfermedades, intervenciones, medicaciones,
X
consumo asociado de alcohol y otras drogas.

5. Historia ginecolgica: menarquia, fecha de ltima menstruacin

(FUM), mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual; disfunciones X
sexuales.

EXAMEN FSICO I II III

6. Describa en forma detallada, todas las lesiones, desde la regin

ceflica hacia caudal (erosiones, mordeduras, excoriaciones,
X
contusiones equimticas, hematomas, heridas contusas o cortantes,
quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices).

7. De ser posible, tome fotografas previo consentimiento de la persona

X
afectada de violencia sexual.

8. Realice examen segmentario

Cara y Crneo:
Describa la presencia de hematomas, excoriaciones, quemaduras
X
y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atencin
requiere la observacin de la parte interna de la boca.
Trax:
X
R
ealice examen de mamas, consignando las lesiones encontra-
das, stas debern describirse en forma anatmica.
Abdomen:
Realice la inspeccin y palpacin:
X
Describa las lesiones traumticas indicando la regin
anatmica.
Describa patologas mdicas o quirrgicas, tumores, cicatrices.
Remtase al protocolo de violencia fsica para evaluar lesiones fsicas.
X

9. En caso de sospecha de embarazo, por palpacin de tero por

X
va abdominal, solicite ecosonografa o ultrasonografa.

50
EXAMEN GINECOLGICO (a realizar por el mdico legista o profesional
I II III
de salud autorizado)

10. Genitales externos:

Inspeccin de la regin vulvar: caractersticas del vello pubiano, labios
mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones traumticas X
en perin: cltoris, horquilla vulvar, observar la presencia de sangra-
dos y secreciones.
Determine la presencia de erosiones, escoriaciones, equmosis, He- X
matomas, heridas cortantes, desgarros.
Descripcin del himen o sus restos, consignar su forma, elasticidad,
las caractersticas de sus bordes, eventuales lesiones traumticas re- X
cientes (erosiones, desgarros) y registre segn las manecillas del reloj.

11. Examen genito-urolgico (varn):

Describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos,
consignando eventuales lesiones traumticas (erosiones, escoria- X
ciones, equmosis, hematomas).
Sospeche infecciones de transmisin sexual en caso de lesiones
X
papulares o ulcerativas.

12. Examen Proctolgico en ambos sexos:

Use en lo posible el colposcopio para verificar: X
Erosiones, escoriaciones, fisuras o desgarros, equmosis o hemato-
mas o cicatrices antiguas.
Tonicidad del esfnter anal, (puede estar disminuida con la salida de X
gases y materias fecales).
Verifique tonicidad del esfnter anal con mamometra o electro- X
miografa
Tome muestra del contenido ano-rectal (con torundas estril hume-
decida con suero fisiolgico) para bsqueda de semen y esperma- X
tozoides dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la violacin.
Si se sospecha de lesin rectal, realice tacto rectal. Verifique:
Rotura de recto o presencia de cuerpo extrao que requiera X
tratamiento quirrgico de urgencia.
En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicite examen de
X
VDRL y VIH (con consentimiento informado).
Tumoracin papilomatosa sospeche condiloma acuminado. X

EXAMENES DE LABORATORIO (mdico-legales) I II III

13. Coordine con el Servicio de Medicina Legal para la toma de muestras X

Dependiendo del caso se realizarn los siguientes exmenes:

X
Biometra Hemtica y Qumica Sangunea

51
 Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para bsqueda de semen y X
espermatozoides incluyendo moco cervical.
Contenido rectal para bsqueda de semen y espermatozoides. X
Contenido bucal (delante y detrs de incisivos superiores) para X
bsqueda de semen y espermatozoides.
Flujo vaginal para examen bacteriolgico y parasitario (hongos, tri-
comonas, gardnerella, gonococo, etc.). Flujo uretral y/o anal, para X
examen bacteriolgico, incluyendo gonococo y/o Chlamydia y
parasitario.
Examen de ADN en espermatozoides o medios biolgicos (pelos, X
sangre, otros).
Hepatitis B, y D: inicial y a las seis semanas. X

HCG para diagnstico de embarazo. X

Ultrasonografa. X
Colposcopa. X

Estudio de manchas en ropas (bsqueda de semen, espermato-

X
zoides, sangre, estudio de ADN para fines legales).

Exmenes no concluyentes en la determinacin del delito de agresin

sexual, pero que pueden constituir pruebas en la presentacin de las
denuncias por lesiones graves:

Test para bsqueda de VIH. X

Alcoholemia.
Muestra para bsqueda de drogas en orina y sangre (cocana, mari-
huana, opiceos, tranquilizantes, ansiolticos, herona, otros).

Para realizar los exmenes solicite el consentimiento informado. X

Las muestras deben ser tomadas de acuerdo al protocolo establecido y

enviadas a los laboratorios aceptados o acreditados por el sistema de
administracin de justicia. X

Para la toma de muestras coordine con el Servicio de Medicina Legal

EXAMEN MDICO LEGAL Y DEMS PERICIALES I II III

El examen mdico legal deber ser realizado por un profesional capaci-

tado y acreditado en el Ministerio Fiscal. De acuerdo a los procedimien- X
tos y normativas existentes.

VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SALUD MENTAL I II III

Refirase al protocolo de sospecha de violencia fsica y psicolgica. X

Si su servicio no cuenta con pesonal capacitado, refiera otro nivel.
X

52
52
TRATAMIENTO I II III

El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la aten-

cin de urgencia y debe realizarse de la manera menos traumtica que X
sea posible, considerando siempre el estado emocional de la persona.

Realice acciones encaminadas a prevenir o minimizar las con-

X
secuencias de la violencia sexual.

Administre anticoncepcin de emergencia para la prevencin de

X
embarazo:

Prevencin del embarazo:

La eficiacia mxima para la administracin de la pldora es antes de las X

72 horas, sin embargo, se puede administrar hasta 120 horas despus
de ocurrido el hecho:

Pldoras de progestina pura:

1.5 mg de levonorgestrel diarios va oral o 0.75 mg cada 12 X
horas.

Mtodo de Yuzpe: (estrgenos con progestgeno) Mtodo alterna-

X
tivo si no existe progestina pura.

Prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual

Adultas-os administre:

a. Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica.

En caso de no contar con Ceftriaxona se debe utilizar Ciprofloxacina X
500 mg va oral (VO) por una vez.

b. Azitromicina, 1 g en dosis nica, por va oral (VO), o Doxiciclina, 100 X

mg VO, 2 veces al da durante 7 das.

c. Metronidazol (Secnidazol o Tinidazol) 2 g VO, en dosis nica. X

d. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, Intramuscular. X

e. En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede

utilizar como alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6 X
horas, durante 15 das.

(Se recomenda revisar el Manual de Normas para el manejo sindrmico

X
de infecciones de transmisin sexual)

Embarazadas:
X
Evitar el uso de Metronidazol en el primer trimestre de embarazo.

53
a. Ceftriaxona, 250 mg por inyeccin intramuscular, en dosis nica. X

b. Eritromicina, 500 mg. VO cada 6 Horas, durante 7 das. X

c. Penicilina G Benzatnica, 2.4 millones de unidades, Intramuscular.

En personas con historia de hipersensibilidad a la penicilina, se puede X
utilizar como alternativa la Eritromicina (estearato) 500 mg cada 6
horas, durante 15 das.

Prevencin del VIH

El uso de una terapia preventiva debe ser evaluado, en conjunto con

la persona violentada o sus representantes. En caso de violacin se re-
comienda suministrar profilaxis post-exposicin para exposiciones no
ocupacionales a VIH (PPENO). El tratamiento es a base de terapia X
antirretroviral de gran alcance (TARGA) administrado durante 28 das,
cuando la valoracin se hace dentro de las primeras 36 horas de ocurrida
la violacin (refirase a Gua de atencin integral a Personas Viviendo
cono VIH - Sida, PVVS).

INFORMACIN I II III

Informe que cualquier tipo de agresin sexual es un delito y que tiene X

derecho a denunciarlo.

Informe sobre las leyes que protegen sus derechos e integridad, y si

X
desea puede solicitar una Orden de Proteccin.

Comunique sobre la red de recursos y organizaciones sociales (prefer-

iblemente por escrito) para la atencin a las personas que sufren vio- X
lencia de gnero en la localidad.

Explquele sobre:

Prevencin de embarazo con Anticoncepcin de Emergencia X

Prevencin de ITS y VIH X

Mecanismos para la interrupcin legal de embarazo de acuerdo a los
casos contemplados en la normativa constitucional y legal vigente. X

Servicios de apoyo y terapia psicolgica. X

REGISTRE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL I II III

Refirase al Protocolo de Registro. X

DENUNCIA I II III

Todos los prestatarios/ prestatarias de salud que conozcan o

sospechen de un caso de violencia sexual, tienen la obligacin de X
denunciar el hecho ante el Ministerio Fiscal(14), acompaado de un
informe y formulario de EPICRISIS, No. 006.

54
54
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL I II III

Refirase al protocolo de referencia y contrarreferencia. X

SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL I II III

Adems de lo establecido en el protocolo, confirme la presencia de

X X X
embarazo, ITS, VIH, nuevas agresiones includa la de tipo sexual

Valore el estado psicolgico de la persona. X X X

Refirase al protocolo de seguimiento. X X X

55
Anlisis de situacin

XI. Atencin integral de la violencia

ejercida contra nias, nios y
adolescentes

56
56
Los nios, nias y adolescentes no suelen contar sus experiencias de violencia. Quienes los vio-
lentan son adultos, que estn en su entorno familiar o comunitario, incluyendo sus contextos
educativos, y tambin quienes tienen una relacin de poder. Los nios, nias y aelescentes
suelen acceder a los servicios de salud en compaa de quienes lo violentan, de ah que es
muy dificil que se expresen con apertura y libertad. Por esto la dificultad de hacer un diagns-
tico certero, ms an identificar al o los agresores.

PRINCIPALES ELEMENTOS PARA REALIZAR UN DIAGNSTICO

Existencia de factores de riesgo

Existencia de indicadores fsicos y de cambio en el comportamiento del nio, nia,

adolescente; as como en la conducta del cuidador/a

La consulta no la realizan los padres o el cuidador/a

Hay retraso en la consulta, mas todava, si existen lesiones graves.

Explicacin inadecuada y/o incongruente ante la presencia de lesiones fsicas

Existen discrepancias, reticencias o contradicciones en el relato de los hechos

Presencia de lesiones que sugieren maltrato: hematomas, contusiones, quemaduras,

heridas, excoriaciones, marcas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales; trauma,
crneo enceflico y otros

Intoxicaciones

Intento de suicidio; obliga a investigar maltrato o abuso sexual subyacente.

La vctima y/o una tercera persona afirma que hay violencia o maltrato.

1. Factores de riesgo para violencia fsica y psicolgica

en nias, nios y adolescentes
Del Padre, madre o cuidadores:
Antecedentes de violencia en la familia
Padres y madres adolescentes
Maternidad forzada
Padres con discapacidad, enfermedades crnicas y mentales
Padres que mantienen expectativas poco realistas con respecto a los nios, nias y ado-
lescentes
Hogares monoparentales
Hogar conformado por el padre o madre no biolgica del nio/a, o adolescente

57
 Familias con aislamiento social o fsico
Familias con bajo nivel de educacin y comunicacin
Crisis o estrs en la familia o en el encargado del cuidado del nio
Matrimonio obligado Mujer embarazada en el posparto y/o en el post aborto
Embarazo no deseado
Antecedentes de intento de suicidio
Conducta criminal
Antecedentes de violencia o abandono cuando nios
Antecedentes de historia de abandono o violencia a otros hijos
Madre maltratada en el hogar y/o trabajo
Padres no biolgicos
Padres y madres sobreprotectores
Padres violentos y agresivos
Padres que no cumplen su rol en la crianza de sus hijos
Padres que no responden a las necesidades de sus hijos e hijas y fracasan en estimularlos
adecuadamente.
Presencia de trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin en los padres o cuidadores
Antecedentes de maltrato
Conflictos de pareja
De los nios/as y adolescentes:(15)
Discapacidad
Prematurez
Bajo peso al nacer o al momento de detectar la violencia
Portadores de defectos congnitos, enfermedades crnicas, retraso o alteraciones en el
desarrollo psicomotor
Retardo mental
Nios/as adoptados
Dificultades en la alimentacin o en el control de esfnteres (enuresis - encopresis)
Abandono de los progenitores o dificultades en el desarrollo del vnculo afectivo o su
interrupcin
Nios/as hiperquinticos
Trastornos o alteraciones en el aprendizaje
Edad menor al resto de nios/as o compaeros/as de aula
Bajo rendimiento escolar
Exigencia acadmicas excesivas
Trastornos en el desarrollo (hiperactividad, crisis de llanto, enfermedades crnicas,
retardo mental, etc.)
Baja autoestima
Pobre vnculo afectivo con padres

58
 Sociales y culturales
Desempleo y estrs laboral
Aislamiento de la familia a recursos de apoyo (salud, educacin, recreacin, etc.)
Migracin
Pobreza y marginalidad
Cultura que estigmatiza, discrimina a nias/os y adolescentes y legitima la violencia
Violencia institucional (escuela, iglesia, servicios de salud, transporte entre otros)
Medios de informacin que promueven y legitiman la violencia

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sospeche violencia psicolgica en nios, nias y adolescentes, ante la presencia de algu-
nos de los siguientes signos y sntomas:
Alteraciones en el comportamiento: comportamiento disocial (robos caseros, mentiras
frecuentes, fugas escolares, portar armas, agresividad, destructividad de objetos), nega-
tivismo, demasiada movilidad o excesiva quietud
Temor en la relacin con adultos-as
Hbitos desordenados
Angustia extrema ante el llanto de otros nios-as y adolescentes
Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento escolar.
Tics, fobias
Automutilacin y tendencias marcadas a accidentes
Alteraciones en el sueo, apetito, o en el control de esfnteres
Sentimientos de culpa
Anorexia o bulimia
Conducta regresiva (eneuresis, alteraciones del lenguaje)
Bsqueda de afecto
Conducta sexual precoz
Apego exagerado a personas desconocidas
Rechazo a recibir ayuda
Sentimientos de inferioridad, dificultades de concentracin, aislamiento social
Auto exigencias excesivas
Desconfianza hacia personas ajenas al grupo familiar
Ideas e intentos de suicidio
Retraso de crecimiento de causa no orgnica.
Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas (incluye a trastornos del desarrollo, psico-
somticos y funcionales, psiquitricos neurticos y conductuales)
Abuso de alcohol y consumo de drogas
Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos)
Inseguridad y bsqueda constante de aprobacin de parte de los mayores.
Cada del cabello, erupciones de la piel.

59
2. Atencin integral de la violencia psicolgica a nios,
nias y adolescentes
VIOLENCIA PSICOLGICA O EMOCIONAL

Es toda perturbacin emocional, alteracin psicolgica o disminucin de la

autoestima en el nio, nia o adolescente agredido, causada por la actitud
de un adulto-a, la cual puede enmarcarse como alejada y ajena a toda con-
ducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el nio - nia
y adolescentes.

Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que

DEFINICIN

padres, maestros y cuidadores realizan con los nios-as y adolescentes, por

ejemplo, el rechazo, la crtica, insultos, las constantes burlas de sus aptitudes
y errores, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o dao
si no cumplen con las expectativas de los padres, las demandas y exigencias
inapropiadas para la edad del nio-a y adolescente, que terminan con-
firindole un papel de adulto-a, as como actitudes de sobreproteccin que
inhabilitan o limitan su desarrollo integral en el marco de sus derechos.

CDIGO CLASIFICACIN CIE -10

Sndromes de maltrato
T74 Negligencia o abandono
T74.0 Abuso fsico
T74.1 Abuso sexual
T74.2 Abuso psicolgico
T74.3 Otros sndromes de maltrato
T74.8 Sndrome de maltrato no especfico
T74.9 Abuso de adulto
Abuso infantil

Z61 Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia

Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona del
grupo primario de apoyo
Z61.5 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona ajena al
grupo primario de apoyo
Z61.6 Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia
Z61.7 Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia
Z61.8 Otros eventos negativos en la infancia

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad ficticia o sndrome de Munchausen por poder, o sndrome de
Meadow (Clasificacin DSM IV = Trastorno ficticio por poderes) caracterizado

60
 por la produccin intencionada de sntomas, por parte de los padres o de la
persona que tiene a su cargo el cuidado del nio o nia y adolescente.(16)

Trastorno disocial

Trastorno depresivo

Trastorno de ansiedad

Stress post traumtico

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

NIVEL
ACOGIDA
I II III
1. Promueva un ambiente clido, de confianza y respeto a la situacin
X X
que est viviendo el nio-a y/o adolescente.

2. Ubquele en estado de comodidad fsica. X X

3. Explquele que usted le har algunas preguntas sobre situaciones que

X X
le pudieran estar ocurriendo en su familia.
4. En lo posible, interrogue al nio-a a solas (los nios-as mayores de 3
X X
aos proporcionan valiosa informacin).

5. Fortalezca su autoestima y desculpabilcele. X X

6. Demustrele que le cree, no poniendo en duda lo que l o ella manifiesta. X X

7. Facilite la expresin de sus sentimientos y emociones. X X

8. Mantenga en todo momento una actitud emptica y de escucha

activa, de forma tal que facilite la comunicacin (djele que hable X X
libremente).
9. Interprete el lenguaje corporal de los nios, nias, adolescentes y de
X X
sus acompaantes.
10. Desarrolle actividades que faciliten la acogida de nios, nias y ado-
X X
lescentes.
11. Considere que los nios, nias y adolescentes tienen un apego afec-
X X
tivo a la persona que lo violenta.

ANAMNESIS I II III

12. Transcriba los hechos referidos por el nio, nia o adolescente en

relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, tipo de agresin, en qu
X X
circunstancias, con qu le agredieron) y los actos realizados despus
de la agresin. Observe y registre las manifestaciones clnicas.

61
13. Observe incongruencia en la informacin. X X

14. Observe la actitud de los nios, nias o adolescentes y de los acom-

paantes. Los nios, nias y adolescentes violentados generalmente X X
estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la mirada de quien los
acompaa.

15. Observe y registre factores de riesgo de nios, nias, adolescentes y de X X

la familia.
16. Antecedentes de violencia, si hubo agresiones anteriores, se denunci,
X X
dnde y hace qu tiempo.
17. Antecedentes de enfermedades e intervenciones, medicaciones; X X
consumo asociado de alcohol y otras drogas.
18. Historia ginecolgica: menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima
regla, mtodo anticonceptivo, ltima relacin sexual (caso de ado- X X
lescentes).
19. Datos del presunto agresor-a (historia mdico legal y ficha de registro
de violencia) nombre y apellidos, edad aproximada, sexo, estado civil, X X
relacin con la vctima, direccin y telfono del presunto agresor.
20. Indague sobre vestigios de drogas y/o alcohol: en la vctima y en el X X
presunto agresor-a.
21. Antecedentes de comportamiento violento del agresor-a. X X
22. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de
X X
ser necesario.

23. Use los trminos abreviados para referirse y/o registrar el caso. X X

EXAMEN FSICO GENERAL I II III

24. Realice el examen fsico completo con el fin de evidenciar si existe

tambin violencia fsica y/o sexual VER PROTOCOLO DE VIOLENCIA X X
FSICA).

TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES X X

NIVEL
X X
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA VIOLENCIA PSICOLGICA
I II II
X X
VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO

La valoracin y el tratamiento psicolgico debe ser realizado por el

X X
mdico/a capacitado, psiclogo/a, psiquiatra.
X X
1. Evale aspectos del desarrollo psicolgico y funciones psquicas. Grado
X X
de afectacin de su salud mental y fsica.

62
2. Evale la necesidad de intervencin psicolgica en crisis. X X

3. Determine el tipo de violencia, desde cundo est viviendo esta

situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o ac- X X
tos violentos.
4. Valore como una situacin de peligro extremo si el/la nio o adolescen-
X X
te agredido tiene una autopercepcin de riesgo sobre la situacin.
5. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el
X X
nio o nia y adolescente.
6. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el con-
texto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si ha habido X X
agresiones a otras personas o miembros de la familia por parte del
agresor.
7. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y la
X X
valoracin biopsicosocial.
8. Exalte las cualidades del nio, nia o adolescente, y hgale sentir que
X X
puede confiar en usted.
9. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale
que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar X X
hasta cuando se est preparado para ello.
10. Sensibilice y concientice a la familia sobre los factores que desen-
cadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de relacionamien- X X
tos saludables.
11. De acuerdo al impacto en la salud emocional de nios, nias o ado-
X X
lescentes oriente el plan teraputico pertinente al estadio.
12. Hospitalice al nio, nia o adolescente, en caso de que su salud fsica X X
o emocional se encuentre en riesgo.

VALORACIN Y TRATAMIENTO SOCIAL I II II

Dentro de las primeras 48 horas. X X

13. Aplicacin de la ficha socio-familiar X X

14. Realice interconsulta a los diferentes servicios X X

15. Realice seguimiento y apoyo X X

16. Apoye la denuncia y seguimiento en la fiscala X X

17. Establezca medidas de proteccin y de acogida temporal X X

18. Registre en el formulario 038 de HCU. X X

63
 REGISTRO DEL CASO I II III

19. Refirase a protocolo de registro. X X X

INTERVENCIN LEGAL I II III

20. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de

un caso de violencia de nios-as, tienen la obligacin de denun-
ciar el hecho ante:
Comisara de la Mujer y Familia
Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y X X X
Adolescentes
Fiscala
Juzgado de la Niez y adolescencia
Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA PSI-

I II III
COLGICA. Refirase a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia.

SEGUIMIENTO I II III

21. Para seguimiento refirase a protocolo de seguimiento. X X X

3. Atencin integral de la violencia fsica

a nios, nias y adolescentes

VIOLENCIA FSICA
DEFINICIN

Todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico en nias,
nios y adolescentes, cualquiera que sea el medio empleado y sus con-
secuencias, sin considerarse el tiempo que se requiere para su recuperacin.
(17)

64
 SIGNOS Y SNTOMAS EMOCIONALES DE VIOLENCIA FSICA

Alteraciones de comportamiento: comportamiento disociado, agresividad, inhibicin,

demasiada movilidad o excesiva quietud
Temor en la relacin con adultos
Angustia extrema ante el llanto de otros nios
Temor luego de la escuela para volver a casa, o para ir a la escuela, bajo rendimiento
escolar
Tics, fobias
Automutilacin
Alteraciones en el sueo o el apetito, o control de esfnteres
Somatizaciones
Los signos y sintomas emocionales incluyen trastornos del desarrollo, psicosomticos y fun-
cionales, psiquitricos neurticos y conductuales

Sentimientos de culpa
Anorexia, bulimia
Conducta regresiva
Bsqueda de afecto
Comportamientos sexuales no acordes a su edad
Intentos de huidas y/o suicidio
Retraso de crecimiento, de causa no orgnica
Fallo de medro
Retraso psicomotor y de adquisiciones madurativas

SIGNOS Y SNTOMAS FSICOS

Lesiones mltiples en zonas no habituales y no anatmicamente prominentes

Lesiones en formas geomtricas que sugieren objetos (plancha, armador, cigarrillos,
correas y otros)
Lesiones en diferentes estadios evolutivos de curacin
Lesiones muco-cutneas, equimosis, hematomas, excoriaciones, cicatrices, marcas-
mordeduras, heridas inciso-contusas, pinchazos
Alopecia traumtica
Epistaxis frecuentes
Fracturas (fracturas sin explicacin, en crneo, nariz, escpula, esternn, fracturas cos-
tales posteriores, digitales o de mandbula, en huesos largos)
Fracturas en espiral y/o fracturas mltiples en diferentes estadios de evolucin y cual-
quier fractura en menores de 2 aos
Fractura metafisal con avulsin, dos o ms fracturas en diferente nivel de consolidacin

65
 Lesiones oculares, (desprendimiento de retina y cristalino)
Lesiones torcicas (neumo y hemotrax)
Lesiones abdominales (ruptura de vsceras)
Sndrome del nio sacudido: hemorragia, hematomas subdural
Mordeduras, provocadas por adultos (al medir la arcada dentaria entre las impresiones
de canino a canino, la distancia es mayor a 3 cm)
Sndrome de Casi Ahogamiento (cuando sobreviven a la inmersin en agua)
Quemaduras por cigarrillo, quemaduras por inmersin en lquidos calientes, con marca
del nivel de agua en forma de guante o calcetn y a manera de pantaln respetando los
pliegues del cuerpo que no se llegan a quemar, como fosas poplteas, nalgas y talones

CDIGO CODIFICACIN CIE 10

T74 Sndromes de maltrato

T74.0 Negligencia o abandono
T74.1 Abuso fsico
T74.8 Otros sndromes de maltrato
T74.9 Sndrome de maltrato no especfico

Z61.6 Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia

Z61.7 Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia
Z61.8 Otros eventos negativos en la infancia

CDIGO CODIFICACIN CIAP2

A80 TRAUMATISMO/LESIN NE
A81 TRAUMATISMO/LESIONES MLTIPLES

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS ACCIDENTALES.
LESIONES DERMATOLGICAS

Mancha monglica, nevus azul, mculas caf con leche, hemangiomas,

venas prominentes.
Celulitis infecciosas.
Angioedema palpebral
Dermatitis de contacto Aplasia cutis, Sndrome de Lyell
Eritema Nodoso o Eritema Multiforme
Vasculitis

66
 Imptigo, lesiones de rascado, foto-dermatitis
Lupus Eritematoso Diseminado
Epidermis bullosa, Sndrome de piel, escaldada estafiloccica, Varicela
Tricotilomana, tias, Alopecia Areata, Alopecia por permanencia en
decbito de los lactantes

LESIONES SEAS: De distinta etiologa

DIATESIS HEMORRGICAS

Prpuras, Coagulopatas, Hemopatas

Hemofilia, Enf. Von Willebrand, Hipovitaminosis k Hipoprotrombinemia, Pr-
pura Trombocitopnica Idioptica, Intoxicacin saliclica
Sndrome urmico-hemoltico
Coagulacin Intravascular Diseminada
Sndrome de Schonlein-Henoch

NEUROLGICAS Y METABLICAS DE DISTINTA ETIOLOGA

ANTE LESIONES FSICAS GRAVES:

REALICE TRATAMIENTO MDICO Y O QUIRRGICO DE URGENCIA. HOSPITALICE O RE-

FIERA AL NIO/A, ADOLESCENTE, INCLUSO ANTE LA SOSPECHA, PARA CONFIRMAR O
DESCARTAR LA VIOLENCIA.

DIAGNSTCO DE LA VIOLENCIA FSICA

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

NIVEL
ACOGIDA Y CAPTACIN DEL CASO:
I II III

1. Trato digno, respetuoso y sensible; actitud neutral, sin expresin de

X X X
juicios de valor o comentarios acerca de lo sucedido.

2. Acte con empata, para entender el caso. X X X

3. Registre el domicilio de manera precisa, con datos de referencia de

X X X
ser necesario, para su localizacin.

4. Registre el nombre de sus progenitores y del acompaante. X X X

67
ANAMNESIS I II III

Realice el interrogatorio al nio/a o adolescente y a los progenitor(es)

y/o acompaante(s). X X X

5. La entrevista debe ser tranquila y sin prisas, tratando de establecer un

vnculo de confianza entre el nio/a, adolescente y el profesional. X X X

6. Solicite el acompaamiento de otro miembro del equipo de salud.

X X X

7. Restrinja el nmero de entrevistas al mnimo a fin de reducir la ten-

sin del nio, nia o adolescente y, al mismo tiempo, evitar su X X X
revictimizacin.

8. Escuche el relato del nio/a y/o adolescente en un clima de sereni-

X X X
dad y contencin.

9. Cuente con la presencia de un adulto de confianza de la joven, en

caso de prepberes o pberes (preferentemente la madre) y en el
caso de adolescentes, dle a elegir si quiere realizar la entrevista X X X
sola o con un adulto de su confianza.

10. Pregunte de manera general sin inducir respuestas (registrar tam-

bin las preguntas). X X X

11. Registre la informacin de manera textual, utilizando las palabras de

los nios, nias y adolescentes. X X X

12. No culpabilice al nio, nia y/o adolescente, evite preguntar qu sin-

X X X
ti ante el abuso, por qu no pidi ayuda, por qu no se defendi.

13. No culpabilice a los acompaantes. X X X

14. Pregunte:
QUE OCURRI?
DONDE OCURRI?
CUANDO OCURRI? Fecha/s y hora,
EN QU CIRCUNSTANCIAS?
X X X
CON QU LE AGREDIERON?
QUIN LE AGREDI?
DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR (es): (ficha de registro de vio-
lencia). Nombre y apellido, edad aproximada, sexo, estado
civil, relacin con la vctima, residencia actual, direccin y
telfono del-a presunto-a agresor/es.

15. VESTIGIOS DE DROGAS Y/O ALCOHOL: en nios, nias y adolescentes

X X X
y en l/los presunto-a agresor (es).

68
16. ANTECEDENTES DE VIOLENCIA: Si hubo agresiones anteriores: denun-
X X X
ci? dnde? y en qu fecha?

17. Factores de riesgo individuales y familiares. X X X

EXAMEN FSICO I II III

La ausencia de signos fsicos no invalida el relato de la vctima. X X

18. Realice el examen fsico acompaado de otro profesional de la salud. X X

19. Solicite el consentimiento al nio, nia, adolescente o acompaante

segn el caso: examen mdico, toma de muestras, fotografas. Y regis- X X
tre en el Formulario de Historia Clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/208.

20. Valore si el nio, nia o adolescente por su estado emocional, amerita

X X
realizarse Intervencin Psicolgica previo al examen fsico

21. Prevea la conservacin de pruebas de violencia (ropa ntima, vesti- X X

gios de pelos, plantas, otros).

22. Realice exploracin minuciosa en todo el cuerpo del nio, nia o

X X
adolescente.

23. Realice el examen fsico de manera inmediata o dentro de las 48

X X
horas de ocurrida la violencia.

24. Describa las lesiones fsicas, en direccin cfalo-caudal: ubicacin,

forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, origen de la lesin X X
(con objeto contundente, arma blanca, arma de fuego).

25. Describa el tipo de lesin: hematomas, eritemas, abrasiones, equi-

mosis, contusiones, quemaduras, heridas, excoriaciones, marcas de
X X
dientes, fracturas, cicatrices, lesiones seas, oculares, craneales;
trauma, crneo enceflico y otros.

26. Solicite interconsultas con equipos interdisciplinarios X X

27. Presente un informe escrito a las autoridades. X X

EXMENES COMPLEMENTARIOS I II III

Hemograma X X

TP, TTP, Plaquetas, Grupo y Factor, X X

Otoscopa. X X

69
 Radiografas X X

Eco X

TAC. X

Estudios Citolgicos X

Test de embarazo X

Cultivo: Secreciones X

Serologa: ADN, VIH, IgG e IgM para Hep. B; VDRL X

Determinacin de alcohol, psicofrmacos, drogas, txicos X

Preserve cadena de custodia de las muestras tomadas. X X

Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre

del mdico que los realiza.

TRATAMIENTO DE LA VIOLENCIA FSICA

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA VIOLENCIA FSICA I II III

1. Asistencia y prescripciones mdicas inmediatas, segn pautas de X X X

atencin del Servicio.

2. Solicite interconsulta a los diferentes servicios segn amerite X X X

EVALUACIN PSICOLGICA I II III

3. Realice evaluacin psicolgica dentro de las primeras 48 horas. X X

4. Si no dispone de personal especializado realice y consigne usted la

evaluacin emocional:
X X
Identifique factores de riesgo y afectaciones en los mbitos
conductuales, emocionales y cognitivos.

5. Para la evaluacin psicolgica remtase al protocolo de valoracin X X

psicolgica

EVALUACIN DE TRABAJO SOCIAL I II III

6. Realice evaluacin de trabajo social dentro de las primeras 48 horas. X X

7. Aplicacin de ficha de trabajo social form.038 X X

70
INTERVENCIN LEGAL: I II III

8. Coordinar a travs del trabajo social con el rea legal o autoridad

judicial competente en casos que amerite:
Tenencia Poltica
X X
Fiscala
Juzgado de la Niez y Adolescencia
Intendencia
Defensora del Pueblo.

Tratamiento y seguimiento al agresor/a (s)

REGISTRO DEL CASO I II III

9. Ver Registro de los Casos X X X

INTERVENCIN LEGAL I II III

10. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un

caso de violencia de nios-as y adolescentes, tienen la obligacin
de denunciar el hecho a:
Tenencia Poltica
Fiscala
X X X
Comisara de la Mujer y Familia
Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y
Adolescentes
Juzgado de la Niez y Adolescencia
Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA FISICA X X X

(REFIERASE AL PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA)

SEGUIMIENTO I II III

11. La periodicidad del seguimiento del caso depende de la severidad

del mismo, no obstante se deben realizar consultas de seguimiento X X
a la semana con visitas domiciliarias.

12. Las acciones de seguimiento estn orientadas a:

Evaluar la eficacia de la intervencin (atencin integral) X X
Evitar que se repitan las agresiones o violencia. X X
En este proceso de seguimiento es fundamental la partici-
X X
pacin de los distintos actores locales integrantes de la Red
de Servicios para Atencin a la Violencia.

71
4. Atencin integral de la violencia sexual
en nios, nias y adolescentes

ABUSO sexual

Sin perjuicio de lo que dispone el cdigo penal sobre la materia, constituye

abuso sexual: todo contacto fsico, sugerencia de naturaleza sexual, a los que
se somete un nio, nia o adolescente, an con su aparente consentimiento,
DEFINICIN

mediante seduccin, chantaje, intimidacin, engao, amenaza o cualquier

otro medio.

Cualquier forma de acoso o abuso sexual ser puesto en conocimiento del

agente fiscal competente para los efectos de la ley, sin perjuicio de las investi-
gaciones y sanciones de orden administrativo que correspondan.(18)

Contacto o interaccin entre un nio, nia o adolescente y un adulto en el que

el nio, na o adolescente es utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de
terceros, desconociendo el desarrollo psico-sexual del nio, nia o aolescente.
El/la abusador/a puede ser un nio, nia o adolescente cuando es significati-
vamente mayor que la vctima y tiene una posicin de poder o control sobre el
nio, nia o adolescente.(19)

Tipos de abuso sexual (20)

Por contacto fsico:

Se incluye en esta clasificacin: la violacin, el incesto, el estupro

Sin contacto fsico:

Cuando el nio, nia y/o adolescentes son usados para excitar a otros o para producir
pornografa. Expresiones de exhibicionismo y voyeurismo del agresor.

Caractersticas del abuso sexual

El abuso sexual se puede manifestar en forma directa, indirecta o con cambios de com-
portamiento en el nio, nia o adolescente.

La sospecha de abuso sexual puede basarse en el relato del nio, nia o adolescente
exclusivamente, ya que los nios-as no inventan dichos relatos.

Los nios que no son vctimas de abuso desconocen detalles de los encuentros sexuales.

Por lo tanto, cuando un nio-a o adolescente relata un encuentro sexual se le debe

creer.

72
 Factores de riesgo de abuso sexual

Relacionados con el Nio, Nia y Adolescente:

Expuestos desde temprana edad al comportamiento sexual de los adultos

Que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de evitarlo
Con historias de abuso sexual, abuso psicolgico y fsico
Condicin de sometimiento y dependencia de los nios-as
Autoestima baja y pobre vnculo afectivo con padres
Con discapacidades fsicas y mentales

Relacionados con la familia:

Abusadores pasivos en la familia, dependientes y sumisos

Dependencia econmica del abusador
Trastornos mentales, alcoholismo y drogadiccin
Miembros con historias de abuso en la familia
Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el reconocimiento y
la valoracin del otro
Hacinamiento
Familias autoritarias
Falta de comunicacin o comunicacin deficiente
Poca claridad en las normas familiares y en particular en las de comportamiento
sexual y autocuidado
Familias con niveles de disfuncionalidad, desestructuracin o con sociopatas
Padres no biolgicos
Familias con un miembro sin parentesco biolgico en el hogar

Relacionados con aspectos socioculturales:

Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia

Sumisin de la madre e hijos hacia el padre autoritario
Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad
Callejizacin, nios-as y adolescentes en trabajo infantil, nios-as y adolescentes
institucionalizados.

73
 Indicadores de sospecha de abuso sexual

La presencia de alguno de estos signos y sntomas puede indicar sospecha de que un

nio, nia o adolescente est siendo abusado sexualmente. En estos casos se hace
necesaria la confirmacin del diagnstico por parte de un equipo interdisciplinario.

Manifestaciones Indirectas

Dificultad para caminar o sentarse; para la miccin, defecacin, disuria, dolor o pru-
rito genito-anal
Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada
Dolor o escozor genitales; contusin, hinchazn o sangrado en genitales externos,
vagina o ano
Infecciones de transmisin sexual; semen en boca, genitales o ropa
Cuerpo extrao en vejiga, uretra, vagina o ano; mal control de esfnteres (enuresis,
encopresis)
Infeccin urinaria a repeticin; embarazo al inicio de la adolescencia; enfermedades
psicosomticas
Manifestaciones directas:

Traumatismos, hematomas, heridas en rea genital, anal, uretral, o en rea perineal

Desfloracin, desgarro himeneal reciente, reborde posterior himeneal, con desgarros
y adherencias o fusin irregular de labios en traumatismos sexuales antiguos
Hemorragias o inflamacin en reas genital, anal, uretral
Lesiones como chancro en boca o papilomatosis o hematomas en paladar
Dilatacin anormal en vagina, ano o uretra
Signo de la dilatacin anal refleja: en posicin genupectoral se puede apreciar el
recto a travs de la apertura anal, ya que el esfnter externo voluntario no puede ser
mantenido contrado ms de 5-9 segundos
Presencia de infeccin de transmisin sexual
Embarazo habitualmente prematuro para la edad.
Tenga presente que el coito por va anal sin violencia puede no dejar lesiones

Indicadores de comportamiento que sugieren violencia sexual

Nios, Nias y/o Adolescentes:

Excesivamente dciles o agresivas y/o rebeldes

Con conducta pseudo-madura, o provocativa
Con comportamiento regresivo

74
 Depresin
Trastornos del sueo Conductas de evitacin
Sentimientos o intentos suicidas
Alteraciones en su actividad acadmica, en la asistencia a clases y en la interaccin
con sus pares
Abuso de sustancias psicoactivas
Abuso sexual a nios y nias de menos edad
Enfermedades psicosomticas

CDIGO CODIFICACIN CIE 10

T74.2 Abuso sexual

(Y05) Agresin sexual con fuerza corporal

Incluye: Violacin (intento)
Sodoma (intento)
(Y05.0) Agresin sexual con fuerza corporal en vivienda
(Y05.1) Agresin sexual con fuerza corporal en institucin residencial
(Y05.2) Agresin sexual con fuerza corporal en escuelas, otras instituciones y reas
administrativas pblicas
(Y05.3) Agresin sexual con fuerza corporal en reas de deporte y atletismo
(Y05.4) Agresin sexual con fuerza corporal en calles y carreteras
(Y05.5) Agresin sexual con fuerza corporal en comercio y reas de servicio
(Y05.6) Agresin sexual con fuerza corporal en rea industrial y de la construccin
(Y05.7) Agresin sexual con fuerza corporal en granja
(Y05.8) Agresin sexual con fuerza corporal en otro lugar especificado
(Y05.9) Agresin sexual con fuerza corporal en lugar no especificado

(Y07) Otros sndromes de maltrato

Incluye: Violacin; abuso
- Fsico, sexual, crueldad mental, tortura

(Y07.0) Por esposo o pareja

(Y07.1) Por padre o madre
(Y07.2) Por conocido o amigo
(Y07.3) Por autoridades oficiales
(Y07.8) Por otra persona especificada
(Y07.9) Por persona no especificada

Z61 Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infancia

Z61.4 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
del grupo primario de apoyo
Z61.5 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una persona
ajena al grupo primario de apoyo
Z61.6 Problemas relacionados con abuso fsico en la infancia
Z61.7 Exposicin a una experiencia catastrfica en la infancia
Z61.8 Otros eventos negativos en la infancia

75
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones congnitas locales:

Fusin de labios, rafe prominente

Hiperpigmentacin perianal
Bandas periuretrales
Estreimiento crnico
Prolapso rectal
Hemorroides,
Celulitis perianal
Vulvovaginitis por agentes infecciosos
Sangrado genital por pubertad precoz o sndrome hemorragparo
Plipo rectal, tumores del recto
Congestin venosa perianal, diastasis anal, variacin anatmica del ms-
culo bulbocavernoso
Problemas dermatolgicos:
Liquen Esclerosante y Atrfica,
Dermatitis de contacto o seborreica,
Psoriasis, lesiones de rascado por oxiuriasis
Penfigoide Bulloso.
Colitis ulcerosa,
Enfermedad de Behcet,
Sarcoma Botroide
Atona neurgena asociada a espina bfida o a lesin baja de la mdula
Traumatismos accidentales

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

En caso de violacin la nio, nia o adolescente se va a encontrar desbordado/a de sen-

timientos por la situacin traumtica experimentada, por lo que es necesario hacer una
contencin e intervencin en crisis, encaminada a:

Facilitar la expresin del dolor o sufrimiento a travs del lenguaje verbal, corporal u
otras manifestaciones
Brindar apoyo psicolgico
Entregar informacin sobre la prevencin de las secuelas de la violacin, como emba-
razo no deseado, transmisin de VIH y otras ITS

76
 NIVEL
ACOGIDA E INTERVENCIN EN CRISIS.
I II III

1. Realice la acogida e intervencin en crisis de acuerdo a lo establecido

en el protocolo respectivo. Ver Protocolo de Acogida. X X X

2. El personal de salud de Atencin Primaria o de otro nivel que no sea

una unidad hospitalaria, que reciba a un nio, nia o adolescente X X X
con violencia sexual debe referirla cuanto antes, salvo que exista
riesgo extremo.

3. Es importante destacar, que se remitir a la vctima, sin que medien

lavados ni cambios de ropa. En caso de felacin es importante, en X X X
la medida de lo posible, evitar la toma de lquidos o alimentos antes
del reconocimiento de la vctima en el hospital.

ANAMNESIS I II III

4. Transcriba los hechos referidos por el nio, nia, adolescente o acom-

paante en relacin con la agresin (fecha, lugar, hora, la forma de
agresin, en qu circunstancias, quin (es) lo agredieron) y los hechos X
ocurridos despus de la agresin.
5. Analice si hay incongruencia en la informacin. X
6. Observe la actitud del nio-a o adolescente agredido-a y de los
acompaantes (el nio-a violentado generalmente est temeroso, X
silencioso, irritable, elude la mirada de quien lo acompaa).
7. Investigue antecedentes de enfermedades e intervenciones, medi-
cacin; consumo asociado de alcohol y otras drogas (adoles- X
centes).
8. En el caso de adolescentes pregunte sobre la historia ginecolgica:
menarquia, ciclo menstrual, fecha de ltima regla, mtodo anticon- X
ceptivo, ltima relacin sexual, embarazos, abortos anteriores.
9. Si se comprueba o o sospecha agresin registre datos del presunto
agresor-a (ficha de registro de violencia) nombre y apellidos, edad X
aproximada, sexo, estado civil, relacin con la vctima, direccin y
telfono del presunto agresor.
10. Pregunte sobre hallazgos de drogas y/o alcohol: en la vctima y en el
presunto agresor-a. X

11. Pregunte sobre antecedentes de comportamiento violento del

agresor-a. X

12. Registre el domicilio y telfono de la vctima de manera precisa, con

datos de referencia de ser necesario.
X

13. Registre hallazgos encontrados en el formulario SNS MSP. Form. No.

X
002 y 003 MSP 2008.

77
14. Sospeche agresin sexual cuando:
No hay correlacin entre la informacin que se ha obtenido en X
la historia clnica y los hallazgos al examen fsico y/o a las prue-
bas de laboratorio
La actitud de padres/madres/cuidadores es francamente hostil X
(actitud negativa)
Son demasiado solcitos frente a un nio, nia o adolescente X
atemorizado y muy callado
Existe control de un padre sobre el otro X
Se niegan a responder preguntas, o se han demorado en buscar
ayuda. X

EXAMEN FSICO GENERAL I II III

Muchos tipos de abuso no dejan evidencia fsica, y las lesiones mucosas X

sanan rpida y completamente

15. Realice el examen fsico completo X

16. El examen de reas genitales y paragenitales debe ser realizado por el

profesional especializado o por dos miembros del equipo de salud de X
mayor experiencia en el tema

17. Describa las lesiones fsicas en direccin cefalo-caudal, (extrageni-

X
tales, paragenitales y genitales)

18. Preste especial atencin a las lesiones ubicadas en abdomen bajo, X

cara interna de los muslos, glteos.

19. Registre: ubicacin, forma, tamao (mida), trayecto, color, nmero, ori-
X
gen de la lesin (objeto contundente, arma blanca, arma de fuego).

20. Conserve la cadena de custodia de las pruebas (usar fundas de papel) X

21. Solicite el consentimiento a la vctima o acompaante y registre en el For-

mulario de Historia clnica: SNS-MSP/HCU-FORM.024/2008 para: examen X
mdico; toma de muestras, fotografas, segn el caso

Genitales externos femeninos:

22. Inspeccin de la regin vulvar: Describa caractersticas del vello X

pubiano, labios mayores y menores, descripcin de eventuales lesiones
traumticas en perin: cltoris, horquilla vulvar.
23. Descripcin del himen o sus restos, consigne su forma, las caractersticas
de sus bordes, eventuales lesiones traumticas recientes (erosiones, X
desgarros) y describa la ubicacin siguiendo las manecillas del reloj.

78
Examen de genitales externos masculinos:

24. Describa anatmicamente: pene, prepucio, escroto y testculos, con- X

signando eventuales lesiones traumticas (erosiones, excoriaciones,
equimosis, hematomas).
25. En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas debe sospechar-
se infecciones de transmisin sexual, sfilis, condilomas acuminados, X
herpes genital.
26. Si existiera flujo uretral se deber sospechar gonorrea y tomar examen
X
directo y cultivo en medio de Thayer Martn.
27. Si hubiese posibilidad de tomar fotografa, video y/o realizar peneoscopa
con el colposcopio o lupa y linterna previo consentimiento escrito del X
afectado y/o de su representante.

Examen proctolgico en ambos sexos:

X
28. Inspeccin cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio
29 Busque erosiones, excoriaciones, fisuras o desgarros, equimosis o he- X
matomas o cicatrices antiguas.
30. Consigne tonicidad del esfnter anal, que puede estar disminuida,
X
con la salida de gases y materias fecales.
31. En caso necesario, tome muestra del contenido ano-rectal, con to-
runda estril humedecida con suero fisiolgico para bsqueda de
semen y espermatozoides en caso de que la denuncia sea precoz,
X
24 a 48 horas.

Exmenes de Laboratorio : I II III

32. Citobacteriolgico, fresco, Gram, potasa, en secrecin vaginal. X

33. Investigacin de espermatozoides en vagina (hasta 6 das), boca (12 a

14 hs), orificio anal (hasta 3 das), en la ropa hasta que la prenda sea X
lavada; su ausencia no excluye la violacin.
34. Fosfatasa cida prosttica en secrecin vaginal (mas de 50 unidades
X
por litro confirma la agresin sexual en los tres das previos).

35. Test de glicoprotena prosttica p30 indica coito en las ltimas 48 horas. X

36. Cultivo y antibiograma de secreciones gnito-anales y de boca. Se

considera el estndar de oro para diagnosticar Chlamydia tracho-
matis (cultivo celular) and Neisseria gonorrhoeae). Aunque en la infec- X
cin por Clamidia las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos
pueden ser mas sensitivos.
37. Hisopados vaginales, uretrales y anales. Hisopados vaginales son tiles
X
para aislar Tricomonas vaginales.
38. Exudado farngeo. X
39. VDRL para detector sfilis. X

79
40. HIV para virus de la inmunodeficiencia humana. X
41. Marcadores para Hepatitis B-C, repetidos luego en los lapsos de posi-
X
tivizacin de los mismos 3 a 6 meses luego.
42. Cultivo endocervical para gonococo. X
43. Test de embarazo (subunidad beta), repetido en 1 a 6 semanas (B HCG). X
44. La colposcopia es ms til en casos de abuso sexual crnico.
Las lesiones genitales sospechosas de herpes deberan ser confirmadas X
con cultivo para diferenciar tipos de herpes virus simple tipo 1 y 2.
45. Todos los exmenes deben ir con: diagnstico, firma, cdigo y nombre
X
del profesional que los realiza

DIAGNSTICO DE LA VIOLENCIA SEXUAL

EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES

PROTOCOLO PARA MANEJO DE LA VIOLENCIA SEXUAL EN NIOS, NIAS Y

I II III
ADOLESCENTES

1. Trate patologas concurrentes segn normas de atencin del servicio. X

2. Anticoncepcin de emergencia. Si la paciente por su edad ya menstra,

administrar dentro de las 72hs de ocurrido el abuso: Levo norgestrel dos X
tabletas 0,75 mg VO cada 12 horas.
3. Profilaxis de Infecciones de transmisin sexual (ITS) y otros.: ITS: Ceftri-
X
axona, Azitromicina Metronidazol, AZT, Lamiduvina. Segn tabla 1
4. Actualizar vacunas antitetnicas e iniciar vacunacin de Hepatitis B, en
X
caso de no ser vacunados, y mayores de 2 meses de edad

Tabla 1: Profilaxis de las Infecciones de transmisin sexual

Abajo bibliog. EDADES ENFERMEDAD GERMEN MEDICACIN
Nio/a menor Chlamydia Eritromicina 50mg/Kg/da VO c/6hs por 7 das (do-
de 8 aos Trachomatis sis mxima 500mg c/6hs)

Nios/as y Gonorrea y Sfilis Ceftriaxona 125 mg IM Dosis nica

adolescentes (Neisseria gonorrhoeae
y Treponema pallidum)

Nio/a mayor de 8 Chlamydia Azitromicina 1g VO dosis nica

aos y adolescente Trichomatis o Doxiciclina 100 mg por va oral por 7 das (no en
embarazo)

Adolescentes Tricomoniasis y Metronidazol 2g VO dosis nica (no recomendado

vaginosis bacteriana durante el embarazo)

Nios/as y Hepatitis B Vacuna

adolescentes Antihepatitis B
Si tiene vacunas completas no debe ser vacunado
(y si la ltima dosis recibi dentro de los ltimos 10
aos)

80
Nios/as y VIH Zidovudina AZT 200 mg VO tres veces por da o
adolescentes 106mg/m2 por dosis, tres veces por da, por 4 se-
manas
Ms Lamivudina 150mg dosis, dos
veces por da o 4mg/Kg/dosis dos veces al da por
cuatro semanas
O combinacin de 300mg de AZT/150mg de Lami-
vudina dos veces por da para adolescentes

* Refirase a Gua de atencin integral PVVS, 2007.

VALORACIN Y TRATAMIENTO PSICOLGICO I II III

5. Esta valoracin debe ser realizada por psiclogo/a o psiquiatra. X

6. En el primer nivel de atencin o en aquellos servicios que no cuenten

con este recurso humano, debern referir al nivel que corresponda o X
a otras instituciones u organizaciones.

7. Ser valorado por otro profesional del equipo que tenga habilidades
tcnicas y facilidades para comunicarse con el nio, nia o ado- X
lescente, de forma tal que le permita restituir su autoconfianza y
seguridad.

8. Evale aspectos del desarrollo psicolgico y funciones psquicas. X

9. Grado de afectacin de su salud mental y fsica X

10. Evale la necesidad de intervencin psicolgica en crisis. X

11. Determine el tipo de violencia, desde cundo est viviendo esta

situacin, con qu frecuencia e intensidad se dan los maltratos o X
actos violentos.

12. Valore como una situacin de peligro extremo si l/la nio o adolescente
X
agredido tiene una autopercepcin de riesgo sobre la situacin.

13. Evite subvalorar o minimizar la sensacin de peligro expresada por el X

nio o nia y adolescente.

14. Pregunte sobre el comportamiento de la persona agresora en el

contexto de la familia, del trabajo, en las relaciones sociales; si ha
habido agresiones a otras personas o miembros de la familia por
X
parte del agresor.

15. Sustente su apreciacin de riesgo en los hallazgos de la entrevista y

X
la valoracin biopsicosocial.

16. En el contexto de la valoracin psicolgica es importante exaltar sus

X
cualidades y hacerle sentir al nio-a que puede confiar en usted.

81
 17. Si el nio, nia o adolescente desea hablar de lo sucedido, permtale
que se exprese con amplitud, si no desea hacerlo, hay que esperar X
hasta cuando se est preparado para ello.

18. Se debe sensibilizar y concienciar a la familia sobre los factores que

desencadenan el maltrato y dar alternativas sobre estilos de rela- X
ciones saludables.

19. De acuerdo al impacto en la salud emocional del nio-a debe orien-

X
tarse el plan teraputico.

20. Todo nia/o y adolescente violentado sexualmente debe ser hospi-

X
talizado.

21. Dar tratamiento al AGRESOR-A, persona que por lo general es alta-

mente resistente a reconocer esta ayuda teraputica, por lo que
X
hay necesidad de asegurar por distintos medios la instauracin del
tratamiento.

VALORACIN Y TRATAMIENTO SOCIAL I II III

22. Dentro de las primeras 48 horas. X

23. Aplique el formulario 038 de Trabajo Social de HCU. X

24. Realice interconsulta a los diferentes servicios, segn amerite caso. X

25. Elabore informe social del caso. X

Confirmar o descartar el abuso sexual.

26. Junto con el informe psicolgico y de servicio social, esto debe realizarse
en un lapso no mayor de 48 hs. X

Condiciones de alta:

27. Si se evidencia franca recuperacin fsica, se ha asegurado la continui-

dad de la terapia psicolgica, se tienen condiciones de proteccin y X
se define el fin del abuso para con el no, nia, la adolescente.

REGISTRO DEL CASO

28. Registre la informacin de manera clara en los formularios de la Histo- X

ria Clnica: No.002 y 003.

29. En el parte Diario codifique la entidad clnica de acuerdo al cdigo X

CIE10.
30. Llene la Ficha de Registro de Casos de Violencia Intrafamiliar y de G- X
nero, e incorpore a la HCU.

82
INTERVENCIN LEGAL

31. Todos los prestatarios-as de salud que conozcan o sospechen de un

caso de violencia de nios-as, tienen la obligacin de denunciar el
hecho dentro de las 48 horas para resguardas las evidencias y evitar
impunidad, ante:
Tenencia Poltica X X X
Comisaria Nacional X X X
Comisara de la Mujer y Familia X X X
Junta de Proteccin del Consejo Cantonal de Nios, Nias y
X X X
Adolescentes
Fiscala X X X
Juzgado de la Niez y Adolescencia X X X
Acompaado de un informe y del formulario de EPICRISIS, No. 006 X X X

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL.

X
Remitirse Protocolo de Referencia y Contrarreferencia.

SEGUIMIENTO. Remitirse Protocolo de Seguimiento. X X X

32. Se recomienda dar seguimiento por parte del personal de salud,

X X X
aproximadamente un ao.

33. PREVENCIN Terciaria: evitando que el maltrato se repita. X X X

Secundaria: Tratando a la familia y a la poblacin en riesgo. X X X

Primaria: Grandes campaas de prevencin y educacin.

Todo profesional de salud est en capacidad de ser agente de X X X
prevencin.

83
 XII. Glosario de Conceptos
Para efectos de facilitar el abordaje integral y dar una atencin integral con calidad y cali-
dez se presentan una serie de conceptos bsicos que el profesional de salud debe manejar.
Abuso sexual infantil
Sin perjuicio de lo que dispone el Cdigo Pe-
nal sobre la materia, constituye abuso sexual:
todo contacto fsico, sugerencia de natu-
raleza sexual, a los que se somete un nio,
nia o adolescente, aun con su aparente con-
sentimiento, mediante seduccin, chantaje,
intimidacin, engaos, amenazas, o cual-
quier otro medio.1
Cualquier forma de acoso o abuso sexual
ser puesta en conocimiento del Agente Fis-
cal competente para los efectos de la Ley, sin
perjuicio de las investigaciones y sanciones
de orden administrativo que correspondan.
Abuso financiero en el adulto/a mayor
Impedir al adulto/a mayor el acceso a sus
pensiones, jubilaciones u obligarlos a utilizar-
las en beneficios de otras personas, en contra
de su voluntad o con engaos y/o fraudes.
Acoso sexual
Quien solicitare favores de naturaleza sexual,
para s mismo o para un tercero, prevalin-
dose de una situacin de superioridad labo-
ral, docente, religiosa o similar, con el anuncio
expreso o tcito de causar a la vctima o su
familia, un mal relacionado con las legtimas
expectativas que pueda tener en el mbito
de dicha relacin.
84
Comisara de la Mujer y la Familia
Las Comisaras de la Mujer y la Familia son or-
ganismos que contribuyen a la erradicacin de
la violencia intrafamiliar, funcionan en todo el
pas. Actualmente operan 30 Comisaras de la
Mujer y la Familia en el territorio ecuatoriano.
Contravencin (Manual de Procedimiento)
Son infracciones de menor gravedad que
los delitos y se encuentran tipificadas en el
libro tercero del Cdigo Penal. Se clasifican
en contravenciones de primera, segunda,
tercera y cuarta clase. (Art. 603 y siguientes
Cdigo Penal.)
Los casos de Violencia Intrafamiliar que consti-
tuyan contravenciones de tercera o cuarta
clase debern seguir el procedimiento con-
travencional consignado en los artculos 390
y siguientes del Cdigo de Procedimiento Pe-
nal; estas contravenciones son:
1. Injurias no calumniosas leves.
2. Heridas o golpes que causen enfermedad
o incapacidad para el trabajo personal
que no pase de tres das.
3. Ultrajes de obra con bofetadas, puntapis,
empellones, fuetazos, piedras, palazos o
de cualquier otro modo pero sin que estos
ocasionen enfermedad o lesin, ni imposi-
biliten para el trabajo
Delito
El delito es una accin tpicamente anti-
jurdica y culpable, castigada por la Ley con
una pena. Hecho antijurdico y doloso, san-
cionado con una pena ms o menos grave.
Jimnez de Aza lo define como acto tpico,
antijurdico, imputable, culpable, sancionado
con una pena y conforme a las condiciones
objetivas de punibilidad.
Denuncia
La denuncia es un modo de ejercer la accin
penal por la que se pone en conocimiento
de la autoridad el cometimiento de una
contravencin y puede ser ejercida por l/
la ofendida/o o por cualquier persona que
haya llegado a conocer el hecho. La denun-
cia puede ser verbal o escrita y no requiere
patrocinio de abogado/a.
Explotacin sexual
Estado o situacin en la cual una persona
menor de 18 aos es forzada a ejecutar ac-
tos que involucran partes de su cuerpo, para
satisfacer deseos sexuales de una tercera
persona o de un grupo de personas, sin que
sea necesario que este intercambio abusivo,
reporte algn tipo de remuneracin para el
nio/a o adolescente.
Familia
El artculo 67 de la Constitucin, dice Se re-
conoce a la familia en sus diversos tipos. El Es-
tado la proteger como ncleo fundamental
de la sociedad y garantizar condiciones que
favorezcan integralmente la consecucin de
sus fines. Estas se constituirn por vnculos ju-
rdicos o de hecho y se basarn en la igual-
dad de derechos y oportunidades de sus in-
tegrantes.
Felacin
(Del lat. mod. fellatio, der. de fellare, mamar).
f. Estimulacin bucal del pene .
Feminicidio
Es el asesinato de la mujer por el slo hecho
de serlo. Se basa en las relaciones desiguales
de poder entre los hombres y las mujeres y
puede darse en espacios privados o pblicos.
Es la continuacin de la violencia de gnero
que se manifiesta en violaciones, torturas, mu-
tilaciones, esclavitud sexual, incesto y abuso
sexual de nias y mujeres dentro y fuera de
la familia .
Identidad de gnero:
Se refiere a la vivencia interna e individual
del gnero tal como cada persona la siente
profundamente, la cual podra corresponder
o no al sexo al momento del nacimiento, in-
cluyendo la vivencia personal del cuerpo
(que podra involucrar la modificacin de
la apariencia o la funcin corporal a travs
de medios mdicos, quirrgicos o de otra n-
dole, siempre que la misma sea libremente
escogida) y otras expresiones de gnero, in-
cluyendo la vestimenta, el modo de hablar y
los modales . 4
Impunidad
Falta de castigo o sancin al/la causante de
un delito. La impunidad es comn en el caso
de Violencia basada en el gnero.
Intendencias, comisaras nacionales,
y tenencias polticas
Cuando no existen comisaras de la mujer y
la familia en la circunscripcin territorial, se
presentan las denuncias ante intendentes,
comisarios o tenientes polticos.
85
Interdisciplinario
Dicho de un estudio o de otra actividad que
se realiza con la cooperacin de varias disci-
plinas.
Intersexualidad
F. Md. Cualidad por la que el individuo mues-
tra, en grados variables, caracteres sexuales
de ambos sexos.
Maltrato
Toda conducta de accin o de omisin que
provoque o pueda provocar dao a la in-
tegridad o salud fsica, psicolgica o sexual
de un nio, nia o adolescente, por parte de
cualquier persona, incluidos sus progenitores,
otros parientes, educadores y personas a car-
go de su cuidado.
Medidas de amparo
Son medidas de proteccin para las vcti-
mas de violencia intrafamiliar, de aplicacin
obligatoria y son las que se detallan a con-
tinuacin:
Conceder las boletas de auxilio que fueren
necesarias a la mujer o dems miembros
del ncleo familia.
Ordenar la salida del agresor de la vivienda,
si la convivencia implica un riesgo para
la seguridad fsica, psquica o la libertad
sexual de la familia
Imponer al agresor la prohibicin de acer-
carse a la agredida en su lugar de trabajo
o de estudio
Prohibir o restringir al agresor el acceso a la
persona violentada
Evitar que el agresor por si mismo o a travs
de terceras personas realice actos de per-
secucin o intimidacin a la vctima o a
algn miembro de su familia
86
Reintegrar al domicilio a la persona agre-
dida disponiendo la salida simultnea del
agresor cuando se tratare de una vivienda
comn, impidindole que retire los enseres
de uso de la familia
Otorgar la custodia de la vctima menor
de edad o incapaz a persona idnea si-
guiendo lo dispuesto en el Art. 107 regla
6ta del Cdigo Civil y las disposiciones del
Cdigo de Menores y,
Ordenar el tratamiento al que deben
someterse las partes y los hijos menores de
edad si fuere el caso.
Ministerio Pblico
Es una entidad de la rama judicial del
poder pblico con plena autonoma ad-
ministrativa y presupuestal, cuya funcin
est orientada a brindar a los ciudadanos
una cumplida y eficaz administracin de
justicia.
Multidisciplinario
Que abarca o afecta a varias disciplinas .
Negligencia
Hacia los adultos/as mayores, puede ser pa-
siva o activa. Por ejemplo, el no brindarle
la atencin mdica requerida y oportuna,
la malnutricin, la no satisfaccin de las
necesidades bsicas para la mantencin
de su salud.
Orientacin sexual
Se refiere a la capacidad de cada persona
de sentir una profunda atraccin emocio-
nal, afectiva y sexual por personas de un
gnero diferente al suyo, o de su mismo g-
nero, o de ms de un gnero, as como a la
capacidad de mantener relaciones ntimas y
sexuales con estas personas .5
Pornografa infantil
Es la produccin, publicacin o comercia-
lizacin de imgenes pornogrficas, mate-
riales visuales, audiovisuales, informticos,
electrnicos o de cualquier otro soporte fsi-
co o formato u organizacin de espectcu-
los en vivo con escenas pornogrficas en
que participen nios, nias y adolescentes .6
Transexual
Dicho de una persona, que se siente del
otro sexo y adopta sus atuendos y compor-
tamientos, o que mediante tratamiento hor-
monal o intervencin quirrgica adquiere los
caracteres sexuales del sexo opuesto .
Trata de personas
Segn el Cdigo Penal Ecuatoriano, consti-
tuye delito de trata de personas, aunque
medie el consentimiento de la vctima, el pro-
mover, inducir, participar, facilitar o favorecer
la captacin, traslado, acogida, recepcin o
entrega de personas recurriendo a la amena-
za, violencia, engao o cualquier otra forma
fraudulenta, con fines de explotacin ilcita,
con o sin fines de lucro.
Para efectos de esta infraccin, se considera
explotacin toda forma de trabajos o servi-
cios forzados, esclavitud laboral, venta y/o
utilizacin de personas para mendicidad,
conflictos armados o reclutamiento para fines
delictuosos
Violencia de gnero y violencia intrafamiliar
En Latinoamrica, la mayora de las leyes y
polticas emplean el trmino violencia intra-
familiar cuando se refieren esencialmente
a la violencia contra la mujer ejercida por su
pareja. La OPS utiliz este trmino durante las
primeras etapas de su labor en esta esfera,
pero luego adopt el concepto de violen-
cia basada en el gnero o violencia con-
tra las mujeres para aludir a la amplia gama
de acciones que asiduamente sufren mujeres
y nias, tanto por integrantes de su familia
como por extraos.
Violencia de gnero
Todo acto de violencia basado en la perte-
nencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un dao o sufrimiento
fsico, sexual o psicolgico para la mujer,
as como las amenazas de tales actos, la
coaccin o la privacin arbitraria de la liber-
tad, tanto si se producen en la vida pblica
como en la vida privada.7
Violencia intrafamiliar
Es toda accin u omisin que consista en mal-
trato fsico, psicolgico o sexual, ejecutado
por un miembro de la familia en contra de la
mujer o dems integrantes del ncleo familiar.8
Una de las expresiones de la violencia intrafa-
miliar ms frecuente y denunciada es la vio-
lencia en la relacin de pareja que existe en
todas las sociedades, culturas y niveles socio-
econmicos. La violencia en la pareja incluye
agresiones fsicas, como golpes, patadas, o
golpizas, relaciones sexuales forzadas, mal-
tratos psquicos, tales como la intimidacin y
la humillacin, y comportamientos controla-
dores, como el aislamiento de una persona
de su familia, amigos(as), o acceso a bienes
econmicos u otros tipos de asistencia.9
Violencia fsica
Todo acto de fuerza que cause dao, dolor
o sufrimiento fsico en las personas agredidas
cualquiera que sea el medio empleado y sus
consecuencias, sin considerarse el tiempo
que se requiere para su recuperacin.
Violencia psicolgica o emocional
Constituye toda accin u omisin que cause
dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin
psicolgica o disminucin del autoestima de
la persona o el familiar agredido. Es tambin
la intimidacin o amenaza mediante la uti-
lizacin de apremio moral sobre otro miem-
bro de familia infundiendo miedo o temor a
sufrir un mal grave e inminente en su persona
o en la de sus ascendientes, descendientes o
afines hasta el segundo grado.
87
Violencia sexual
Sin perjuicio de los casos de violacin y otros
delitos contra la libertad sexual, se considera
violencia sexual todo maltrato que consti-
tuya imposicin en el ejercicio de la sexuali-
dad de una persona y que la obligue a tener
relaciones u otras practicas sexuales con el
agresor o con terceros, mediante el uso de
fuerza fsica, intimidacin amenazas o cual-
quier otro medio coercitivo.
Violencia patrimonial o econmica
Constituye una forma ms de violencia psi-
colgica que, en ocasiones, coarta la liber-
tad fsica porque impide a la mujer el ejerci-
cio de su libertad de movimiento y accin;
consiste en privar a la persona de los medios
econmicos de subsistencia para ella y sus
hijos o de afectarla patrimonialmente. Ej.,
Vender los bienes sin el consentimiento de la
otra persona, negarle o privarle de los recur-
sos econmicos para el sostenimiento de los
hijos, quitarle el sueldo o el dinero.
Violencia en adultas y adultos mayores
La violencia en adultas/os mayores es con-
ceptualizada como todo acto que por ac-
cin u omisin, provoque dao fsico o psqui-
88
88
co a un adulto mayor, por parte de uno o
ms miembros de la familia. Comprende
agresiones fsicas, trato despectivo, descuido
de la alimentacin, el abrigo, los cuidados
mdicos, el abuso verbal, emotivo y finan-
ciero, la falta de atencin, intimidacin por
parte de los hijos u otro miembro de la familia.
Son todos los actos que disminuyen su sentido
de identidad y atentan contra su dignidad
como persona.
Violacin
Es el acceso carnal, con introduccin total
o parcial del miembro viril, por va oral, anal
o vaginal: o, la introduccin, por va vaginal
o anal, de objetos, dedos u rganos distintos
del miembro viril, a una persona de cualquier
sexo, en los siguientes casos:
Cuando la vctima fuera menor de ca-
torce aos;
Cuando las personas ofendidas se hallaren
privadas de la razn o del sentido, o cuan-
do por enfermedad o por cualquier otra
causa no pudiera resistirse (no importa la
edad);
Cuando se usare violencia, amenaza o in-
timidacin.
 XIII. Citas Bibliogrficas

1. La Comisin est integrada por los Ministerios de: Gobierno y Polica; Educacin; Salud;
Inclusin econmica y social; el Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU; La Secretara
Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; El Instituto Nacional
del nio y de la familia, INNFA.
2. Sistema Comn de Informacin del MSP, 2006.
(1rev) Plan publicado en el Registro Oficial No.375 del 12 de Octubre del 2006

(2rev) La Comisin tcnica est integrada por los Ministerios de: Gobierno y Polica; Edu-
cacin; Salud; Inclusin econmica y social; el Consejo nacional de la Mujeres, CONAMU;
La Secretara Ejecutiva del Consejo Nacional de la Niez y adolescencia, CNNA y; el Instituto
Nacional del nio y de la familia, INFA.

(3rev) Sistema Comn de Informacin del MSP, 2006

(4rev) Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e intrafamiliar, MSP 2008

(5rev) Consejo Nacional de la Niez y adolescencia 2008.

(6rev) Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos, INEC 1990- 2006

(7rev) Ecuador tiene una poblacin indgena aproximada del 6%, concentrada principal-
mente en la Amazona y en el rea rural andina. Segn datos del censo del 2001, 830.418
personas se declararon indgenas.

(8rev) Modelo Ecolgico de factores asociados con la violencia basada en el gnero

(9rev) Biolgicos, Sociales, Culturales, Polticos y Ambientales

3. Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos, INEC 1990 - 2006.

4. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MSP.
5. Segn el Artculo 68 del Cdigo de la Niez y Adolescencia, el abuso sexual se define as.
6. La violencia basada en el gnero tambin abarca el feminicidio, la explotacin sexual,
comercial y la trata de personas.
7. Ecuador posee una cantidad considerable de poblacin indgena, el 6 % aproximada-
mente, concentrada principalmente en la Amazona y en el rea rural andina. 830.418
personas se declararon indgenas segn datos del censo del 2001: en Ecuador, las mujeres
indgenas reportan el mayor porcentaje de violencia fsica, psicolgica y sexual, como lo
demuestra la encuesta Endemain, 2004.

89
8. Proyecto Municipios, salud sexual, reproductiva y desarrollo local. Violencia Intrafamiliar y
de gnero, Gua de atencin para proveedores/ras de salud, Quito-Ecuador, Julio 2001.
9. Modelo Ecolgico de factores asociados con la violencia basada en el gnero.
10. Biolgicos, Sociales, Culturales, Polticos y Ambientales.
11. Adaptado del flujograma de atencin del nio maltratado. Instituto Cisalva. Universidad
del Valle, Colombia, 0ctubre 2003.
12. Violencia intrafamiliar: Ley 103 contra la violencia a la mujer y la familia.
13. Ibidem.
14. Art. 10 Ley 103 contra la Violencia a la Mujer y la Familia
Art.10.- Los que deben denunciar:
Estarn obligados a denunciar los hechos punibles de violencia intrafamiliar, en un plazo
mximo de cuarenta y ocho horas de haber llegado a su conocimiento, bajo pena de en-
cubrimiento:
Los agentes de la Polica Nacional ;
El Ministerio Pblico ; y, Los profesionales de la salud, pertenecientes a instituciones
hospitalarias o casas de salud pblicas o privadas que tuvieren conocimiento de los
casos de agresin Plan Nacional para la erradicacin de la violencia de gnero e
intrafamiliar, MSP 2008.
15. Ludwing, S., El nio maltratado, en Fleisher E, Ludwing S (eds.), Tratado de urgencias
peditricas, Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1986,1088.
16. Ibidem
17. Adaptado del Cdigo Penal.
18. Art. 68 del Cdigo de la niez y adolescencia.
19. Ludwing, S., El nio maltratado, en Fleisher E, Ludwing S (eds.), Tratado de urgencias
peditricas, Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1986,1088.
20. Loredo Abdala, Artur, Maltrato en Nios y adolescentes, Ed. Textos Mexicanos, Mxico,
2004, pg.28, 29.

90
 XIV. Bibliografa revisada

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femmes : les hommes peuvent contribuer aux solutions , Vis--vis, printemps, 1994.
3. Centre national dinformation sur la violence dans la famille. Rpertoire canadien des pro-
grammes de traitement pour les hommes violents envers leur conjointe, Centre canadien
de la statistique juridique, 1994
4. Centre national dinformation sur la violence dans la famille, Dcider de ragir : Les adoles-
cents et les agressions sexuelles. De lobscurit la lumire : retrouvons notre esprit commu-
nautaire, 1995 (aussi disponible en inuktitut et en anglais), Conseil consultatif sur la situation
de la femme, Yellowknife (T.N.-O.).
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de los Derechos de la Niez y la Adolescencia en el Ecuador 2003.: 1a ed . Quito, UNICEF
Ecuador, 2003. Pp. 174.
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grupos vulnerables: niez y adolescencia.
11. Convencin sobre los Derechos del Nio. Artculos 1; 39. Convencin ratificada y suscrita
por Ecuador en 1990. Publicacin INNFA.
12. De lobscurit la lumire : retrouvons notre esprit communautaire, 1995 (aussi disponible
en inuktitut et en anglais), Conseil consultatif sur la situation de la femme, Yellowknife
(T.N.-O.).
13. Falcon M, Iiguez L, Pinos G, Sandoval R, Formas de Maltrato, en: Memorias de los Semi-
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 Geneva 2004.
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environmenta lhealth. Washington, DC:OPS (Documento de trabajo).
17. Hartigan, P. (1998) Infectious diseases: The importante of a gender lens. Presentacin al
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tal injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics. 2003;112
20. Instituto CISALVA de la Universidad del Valle, Colombia. Hogares felices: Identifica y noti-
fica, Santiago de Cali-Colombia, Octubre 2003.
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lence familiale. Division de la sant des collectivits. Direction gnrale de la sant de la
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30. MSP Ecuador. Norma y protocolo materno, proceso de normatizacin del SNS-MSP, agosto
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Pblica, 2003.
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93
XV. Anexos

94
95
96
DISEO Y DIAGRAMACIN

PH EDICIONES
Santiago 627 y Venezuela
phediciones@gmail.com
(02) 255 2226

2009