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Trauma und Heilung

ein strukturierter Vergleich von Somatic Experiencing (Peter Levine) und Kognitiver Verhaltenstherapie

© Dami Charf

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

1.1. DSM-IV und ICD10 – Trauma als medizinische Diagnose

2. Theoretische Grundlagen

2.1. Somatic Experiencing (SE)

2.2. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

3. Vergleich der Ansätze von SE und KVT

3.1. Kognitive Verhaltenstherapie

3.1.1. Setting

3.1.2. Haltung der Therapeuten

3.1.3. Stabilisierung und Ressourcen

3.1.4. Traumabearbeitung

3.2. Somatic Experiencing

3.2.1. Setting

3.2.2. Haltung der Therapeuten

3.2.3. Stabilisierung und Ressourcen

3.2.4. Traumabearbeitung

4. Struktureller Vergleich

4.1. Setting

4.2. Haltung der Therapeuten

4.3. Stabilisierung und Ressourcen

4.4. Traumabearbeitung und Integration

5. Schlussbetrachtung

6. Literaturverzeichnis

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1. Einleitung

Das Thema dieser Arbeit ist die Behandlung von Trauma. Ich habe es ausgewählt, weil mich dieses Thema schon lange fasziniert und begleitet und weil es eine große gesellschaftliche Relevanz hat. Bis vor einigen Jahren galt ein traumatisches Ereignis als eine aus dem alltäglichen herausragende Katastrophe, die selten vorkommt. Heute wissen wir, dass traumatische Ereignisse und ihre zum Teil lebens-länglichen Folgen in den meisten Gesellschaften zur Normalität vieler Menschen gehören, seien es Kriege, Naturkatastrophen, alltägliche Ereignisse wie Unfälle, Krankenhausaufenthalte, persönliche Verluste oder Gewalterfahrungen. In Untersuchungen fand man heraus, dass allein in den USA 15% der Bevölkerung in ihrem Leben mindestens einmal überfallen, vergewaltigt, physisch attackiert oder in Kriegshandlungen involviert waren. Wenn man dann berücksichtigt, dass Menschen, die als Kind Gewalt ausgesetzt waren, eine 4- 12 mal höhere Wahrscheinlichkeit haben alkoholkrank, depressiv, drogenabhängig oder suizidal zu werden und sie zusätzlich noch eine 1,6 bis 2,9 mal höhere Wahrscheinlichkeit haben eine Krebserkrankung, eine Herzattacke oder Diabetes zu bekommen, so ist die ungeheure Wichtigkeit effektiver Behandlungsmethoden hinreichend erklärt ( Van der Kolk, 2003, S.

169).

Bis zu 8% der amerikanischen Bevölkerung gelten nach dem ICD10 als Menschen mit der Diagnose Posttraumatisches Belastungssyndrom (Morschitzky, 2002). In Krisengebieten ist diese Zahl deutlich höher. Hinzu kommt der Personenkreis, der „lediglich“ mit posttraumatischen Stress- Symptomen zu kämpfen hat, die ebenfalls erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben. Traumata sind also eine auf unsere Gesellschaft rückwirkende psychische Belastung. Sie binden Energien bei den Betroffenen, belasten die Einzelnen und entziehen der Gesellschaft menschliche Ressourcen. Da sich Traumatisierungen als mit herkömmlichen Psychotherapie-Methoden schwer behandelbar erwiesen haben, werden immer noch wirksame Methoden der Trauma-Behandlung gesucht und erprobt.

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In dieser Hausarbeit werde ich die traumatherapeutischen Methoden von Somatic Experiencing (Peter Levine) und Kognitiver Verhaltens-therapie vergleichen. Bei der Erarbeitung stellte sich die Literaturlage als Problem heraus. Es gibt wenig Literatur, die das genaue therapeutische Vorgehen der beiden hier vorgestellten Therapieformen beschreibt. Bei der Methode von Peter Levine habe ich den Vorteil, diese Methode selbst erlernt zu haben und sie seit einigen Jahren zu praktizieren. Gleichzeitig erwies sich dieses Wissen auch als Nachteil, da ich dadurch nicht unter gleichen Voraussetzungen und Vorkennt-nissen an beide Verfahren herantreten konnte. Ich hoffe, dennoch beiden Methoden gerecht geworden zu sein. Während die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie gut erforscht ist, gibt es keine mir bekannte Evaluation über die Wirksam-keit der von Peter Levine entwickelten Methode. Mit diesen Einschrän-kungen habe ich mit bestem Wissen versucht, die therapeutische Arbeit so genau wie möglich nachzuvollziehen und zu vergleichen.

1.1. DSM-IV und ICD10 – Trauma als medizinische Diagnose

Die Definitionen des Begriffs „Trauma“ sind in der Literatur und im alltäglichen Sprachgebrauch zahlreich und unterschiedlich. Erstmals wurde Trauma 1980 als gesundheitliche Störung definiert und im DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) und ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems) festgelegt. In dieser Arbeit definiere ich Trauma entsprechend dieser diagnostischen Kriterien der chronischen Posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-IV:

A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:

1. Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhaltete. 2. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern.

B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden

Weisen wiedererlebt:

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1.

wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen um-fassen können. Beachte: Bei jüngeren Kindern können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt werden.

2. wiederkehrende belastende Träume von dem Ereignis. Beachte: Bei Kindern können stark ängstigende Träume ohne wieder erkennbaren Inhalt auftreten.

3. Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wieder-kehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden, einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder Intoxikationen auftreten). Beachte: Bei jüngeren Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung erfolgen.

4. intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.

5. körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.

C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine

Abflachung

Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor:

1. bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprä-chen, die mit dem Trauma in Verbindung stehen.

2. bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen.

3. Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern.

4. deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten.

5. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen.

6. eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden).

7. Gefühl einer eingeschränkten Zukunft (z.B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder oder normal langes Leben zu haben).

der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden).

D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:

1. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen,

2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche

3. Konzentrationsschwierigkeiten

4. übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz),

5. übertriebene Schreckreaktion.

E. Das Störungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert länger als 1 Monat.

F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung im DSM-IV sind enger gefasst als im ICD-10, was erhebliche Auswirkungen auf die angenommene Häufigkeit in der Bevölkerung hat. Bei einer neueren

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Untersuchung an einer großen Stichprobe weisen nach den ICD-10-Kriterien 7% der Untersuchten, nach dem DSM-IV-Kriterien nur 3% eine posttraumatische Belastungsstörung auf.

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2. Theoretische Grundlagen

2.1. Somatic Experiencing (SE)

Somatic Experiencing (SE) wurde von Dr. Peter Levine entwickelt. Peter A. Levine, Ph.D. ist Entwickler des Somatic Experiencing ® und Gründer und Präsident der Foundation for Human Enrichment in Lyons (Colorado/USA). Dr. Peter Levine promovierte in medizinischer Biophysik und in Psychologie. Er war Berater für die NASA während der Entwicklung des Space Shuttles, und hat an zahlreichen Kliniken und Schmerz-Centern in den Vereinigten Staaten und Europa gelehrt. Während seiner dreißigjährigen Forschungstätigkeit in den Bereichen Stress und Trauma hat Dr. Levine an vielen Veröffentlichungen in wissenschaftlichen und medizinischen Zeitschriften mitgewirkt.

Eine der Grundaussagen und Voraussetzungen für den Arbeitsansatz Peter Levines ist die Aussage: „Trauma ist nicht im Ereignis, sondern im Nervensystem“. (Levine; o.A., S.4) Damit fokussiert Peter Levine darauf, dass es sich bei einer Traumatisierung

um ein psychophysisches Phänomen handelt, das mit der Struktur und Beschaffenheit unseres Nervensystems zu tun hat und mit dem daraus resultierenden Verhalten auf traumatische Ereignisse. Im Laufe der evolutionären Entwicklungsgeschichte hat sich das menschliche Gehirn so entwickelt, dass es heute aus drei unabhängigen Teilen besteht, die alle anatomisch und neurochemisch verschieden sind.

1. Der Hirnstamm oder das Reptilienhirn, welches für das primäre Überleben und alle Reflexe, Instinkte und automatisierten Bewegungen zuständig ist.

2. Das limbische System, welches für Emotionen, zwischen-menschliche Interaktionen und für Erinnerungen zuständig ist.

3. Der Neo Cortex, der für Sprache, willentliche Bewegungen, Gefühle und rationale Analysen zuständig ist. ( van der Kolk, 2000, S. 178)

In jeder Situation, die als lebensgefährlich gedeutet wird, übernimmt der Hirnstamm die Reaktionen auf das Geschehen. Höhere kortikale Fähigkeiten

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werden drastisch eingeschränkt. Durch sensorische Reize und dadurch ausgelöste komplexe hormonelle Reaktionen wird eine Alarmreaktion im Körper ausgelöst, der sog. Kampf- und Fluchtreflex.

„The neural pathway for the acute response to a threat begin with sensory input from various organ systems to the thalamus. This varied information may arise from any of the organs of sensing , including sight, smell, taste, hearing or kinaesthetic and pain sensations.” (Scaer; 2001, S. 10)

In Bruchteilen einer Sekunde entscheidet der Hirnstamm, ob es sinnvoll ist anzugreifen oder wegzulaufen. Grundlegende Annahme von Levine ist: Kann der Mensch in einer traumatischen Situation fliehen oder kämpfen und die Situation erfolgreich beenden, so erleidet er nur mit geringer Wahrscheinlichkeit eine nachfolgende Posttraumatische Belastungsstörung. Gibt es in der Situation subjektiv keine Handlungsmöglichkeiten mehr, weil der Ablauf der Situation zu schnell oder zu überwältigend ist, ent-scheidet sich das Stammhirn für eine dritte Reaktionsvariante, die zum Reflexsystem aller Säugetiere gehört: die Erstarrungsreaktion.

„In other words, when fleeing and fighting are no longer physically possible, and the prey animal is in a state of helplessness, it will frequently enter the freeze, or immobility state, a total instinctual and unconscious reflex.“ (Scaer; 2001, S. 26)

Damit verbunden ist eine Abspaltung von Emotionen und Gefühlen vom Geschehen. Diese Dissoziation gilt als einer der Hauptprädiktoren für die spätere Ausbildung einer Posttraumatischen Stress- oder Belastungsstörung (PTBS).

Berichte „

von häufigem Auftreten dissoziativer Reaktionen während belastender

Ereignisse zeigen alle, dass der Dissoziation eine spezifische Rolle bei der Pathogenese der PTBS zukommen kann. Verschiedene Untersuchungen haben empirische Hinweise auf eine Beziehung zwischen Dissoziation und PTBS ergeben. Chaotische oder ungeordnete Reaktionen wie „Erstarrung“, „Stupor“ oder „Sichaufgeben“ und die darauffolgende Wahrnehmung von Ereignissen als unkontrollierbar und unvorhersagbar beeinflussen die Folgen über einen langen Zeitraum erheblich.“ (Shalev, 2001 in Traumatic Stress; S. 108)

Dieser Erstarrungsreflex wird durch eine gleichzeitige Aktivierung des parasympathischen Zweigs des Autonomen Nervensystems ausgelöst. Bei der Entwicklung einer Posttraumatischen Stressreaktion oder Belastungsstörung scheinen die Vorgänge im Autonomen Nerven-system (ANS) nach Beendigung der Bedrohung insofern „gestört“, als dass es dem

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Nervensystem nicht möglich ist, zurück zu einem normalen Erregungszustand zu finden.

„Das Gehirn reagiert weiterhin, als stünde es unter starkem Stress oder als würde es

Obwohl das tatsächliche traumatische

Ereignis möglicherweise schon seit längerem beendet ist, fordert das limbische System vom Hypothalamus weiterhin das Autonome Nervensystem zu aktivieren und den Körper auf Kampf, Flucht oder Erstarren vorzubereiten. Bei PTBS-Kranken befindet sich der Körper in einem Zustand chronischer ANS-Aktivierung, der Hyperarousal genannt wird.“ (Rothschild; 2002,S. 78)

Die Folgen eines Traumas sind demzufolge nicht durch kognitive Vorgänge entstanden, sondern auf einer tieferen Ebene des Nerven-systems. Levine schließt daraus, dass folglich Symptome auch nicht durch Sprache und andere kognitive Strategien zu bewältigen sind, da diese zu den höheren Funktionen des Gehirns gehören, die während eines traumatischen Ereignisses nicht oder nur zu einem geringen Teil beteiligt sind. Die Erinnerung an das Trauma und die daran verknüpften Reaktionen sind nach Levine im Stammhirn und limbischen System gespeichert. Diese sind jedoch nur über den Körper und hier insbesondere durch Körperempfindungen (sensations) erreichbar. Levine hat ein Modell entwickelt, welches der Diagnose und Behandlung dient:

Das SIBAM Modell:

Sensation / Image / Behaviour / Affect / Meaning

Dieses Modell “… includes the neurophysiological, behavioural and somatic aspects of the trauma experience. Sensation, Image, Behaviour, Affect and Meaning which together form the gestalt or wholeness or the fluid, continuous, coherent, responsive experience.” (Levine; Ausbildungsmanual)

ein Trauma oder eine Bedrohung

Somatic Experiencing beruht also auf der Annahme, dass durch Auflösen der fortdauernden Erstarrungsreaktion und des damit einhergehenden Hyperarousal alle Symptome eines Posttraumatischen Stress- oder Belastungssyndroms aufgelöst werden können. Levine geht davon aus, dass die im Erstarrungsmoment im Nervensystem eingefrorene Energie für die Kampf- und Fluchtreaktion – parasympathische Immobilität bei gleichzeitiger Aktivität des sympathischen Nervensystems – die später auftretenden Symptome verursacht. Wird diese Energie wieder aus dem Körper geleitet und die Kampf- und Fluchtreflexe „aufgetaut“, findet der Körper zurück in ein Equilibrium.

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Levine fand, dass Tiere in freier Wildbahn fähig sind, sich von dem durch Verfolgung und selbst durch Erstarrung entstandenen Stress durch eine körperliche Reaktion wieder zu befreien.

„In some cases, however, the frozen prey animal survives the period of immobility without being killed. … In virtually all such instances, the animal will arouse and begin to tremble. This may be as imperceptible as a shudder, or as dramatic as a grand mal seizure. In some cases analysed by slow motion video, the trembling will resemble the last act of the animal before freezing – the act of running. The animals behaviour at times seems to resemble an unconscious attempt to complete the act of survival, as if the last protective motor or muscular activity is locked unconscious procedural memory and needs to be released, or completed, perhaps as means of “discharging” retained autonomic energy. At the same time the animal may perspire. This motor and autonomic response may persist for several minutes, and is usually terminated by a series of deep, sighing breaths.

Long-term observations of such animals do not seem to show any harmful effects on behaviour, health, or other measures of survival. It would appear from these observations that animals in the wild possibly possess an instinctual means of dissipating autonomic activity stored and accumulated in the freeze response.” (Scaer; 2001, S. 19)

Diese Selbstheilungsreaktion gibt es nach Levine auch im Menschen. Sie ist lediglich durch die Dominanz des Neo Kortex und dessen Bedürfnis nach Kontrolle überschrieben. Für die Bearbeitung von Posttraumatischen Stressreaktionen ist es laut Levine notwendig, diese instinktiven Selbstheilungskräfte zu reaktivieren und für die Heilung zu nutzen.

2.2. Kognitive Verhaltenstherapie

In der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) wird therapeutische Veränderung als ein Prozess des Lernens begriffen. Sie bezieht sich deshalb stark auf lerntheoretische Modelle.

„Menschliches Verhalten ist in wesentlichen Aspekten gelernt, kann also auch ver-, um- oder neu gelernt werden!“ (Reinecker, 1999 Kapitel 3;)

Eine traumatische Reaktion wird als ein fehlverlaufener Lernprozess verstanden, den es zu verändern gilt. Angsterfüllte Erlebnisse werden im Gehirn viel schneller und tiefer gespeichert als normale Alltagserlebnisse. In der

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traumatischen Reaktion werden außer dem Ereignis die damit verbundenen Wahrnehmungen über sich selbst und die Umwelt und alle damit einhergehenden Bewertungen abgespei-chert. Sie sind unauflöslich mit dem Ereignis verbunden und belasten den Betroffenen oft genauso wie das Ereignis selbst. Zudem erfolgt keine Habituation an die mit dem Ereignis verbundene Angst. Bei Flashbacks wird das Ereignis immer wieder als ebenso beängstigend erlebt, wie während des tatsächlichen Geschehens. Durch KVT will man eine Desensibilisierung von den Angst auslösen-den Triggern erreichen und eine Entkoppelung der Bewertungen und den damit verbundenen negativen Gefühlen der traumatischen Situation. Das zugrunde liegende Modell ist im Wesentlichen das der Klassischen Konditionierung. Das klassische Konditionieren funktioniert auf Grund des menschlichen Assoziationsvermögens. Der Mensch assoziiert Ereignisse, die einen zeitlichen und räumlichen Zusammenhang haben, als zusammengehörig. Ein eigentlich neutraler Stimulus (z.B. der Angreifer trug einen Bart oder ein bestimmtes Parfüm) wird mit einem intensiven Stimulus (in diesem Fall ein traumatisches Ereignis) zeitlich und räumlich gekoppelt. In der Zukunft löst dann für traumatisierte Menschen schon die Konfrontation mit dem ursprünglich neutralen Reiz eine bedingte Reaktion aus.

„ in der Praxis stellen chronische Belastungen, unlösbare Konflikte und interpersonale

Streßsituationen häufig typische Bedingungskonstellationen für psychische Störungen dar. Solche massiven dauerhaften Belastungen sind mit ursprünglich neutralen Situationen verknüpft, das Individuum verbindet diese Situationen und reagiert bereits auf vorher neutrale Auslöser mit einer nunmehr konditionierten emotionalen Reaktion.

Diese Reaktion kann verschiedene Formen annehmen, von Angst- und Panik- Reaktionen bis hin zu aktivem Vermeidungsverhalten bei Zwangsstörungen, aber auch diffusen organischen Reaktionen. … Modelle des klassischen Konditionierens besitzen – oft in Kombination mit anderen Entwicklungsmodellen – häufig einen hohen Erklärungswert für klinisch relevante Störungen.“ (Reinecker, 1999, Kapitel 3.1.1.)

Diese Form des Lernens wird in einem evolutionären Kontext (nach Rescorla, 1988 in Kognitive VT) erklärt. Im Zuge der menschlichen Entwicklung war es überlebensnotwendig, Hinweisreize auf wichtige Überlebensfaktoren schnell zu erkennen und einzuordnen. Durch eine zeitliche und räumliche Koppelung (Kontiguität) von Sinneseindrücken wurden neutrale Reize zu Hinweisen auf

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diese Faktoren und damit zu Auslösern für eine Verhaltensänderung. Je schneller ein Organismus diese wichtigen Prädiktoren erkennt, desto besser kann er sich aktiv in seiner Umwelt orientieren und überleben. Hinweisreize, die mit dem Überleben zu tun haben, werden aus diesem Grunde besonders nach- haltig und schnell gespeichert, d.h. auch schon nach einmaligem Zusammentreffen von aversivem Reiz und neutralem Stimulus. Bei Posttraumatischen Belastungsstörungen verstärkt sich dieser Kreislauf weiterhin durch die „Belohnung“, die durch das aktive Vermeiden von Situationen, die Angst auslösen, entsteht. Das heißt, es kommt zu einer indirekten Verstärkung des Vermeidungsverhaltens. Je mehr Hinweisreizen die Klientin entgeht, desto weniger Angst hat sie. Dies kann zu einer immer größeren Einschränkung des Lebensraums führen und in Rückkoppelung zu einem immer größeren Verlust des Selbstvertrauens und der Handlungskompetenzen. Dieses sehr stabile Verhalten wird erklärt durch das Zwei-Faktoren-Modell:

„Die Vermeidungssituation weist deshalb eine hohe Löschungsresistenz auf, weil für das Individuum keinerlei „Überprüfung“ der Gefährlichkeit der ursprünglich traumatischen Situation mehr erfolgt. Das Zwei-Faktoren-Modell ist insofern ein wichtiger (theoretischer und klinischer) Beitrag, weil damit die Stabilität konditionierter emotionaler Reaktionen erklärbar wird:

Nach dem Prinzip des klassischen Konditionierens müßten diese Reaktionen aus dem Repertoire eines Individuums „verschwinden“, da eine Koppelung mit dem UCS (Aversive Situation) in der Regel nicht mehr vorliegt. Damit wären die Bedingungen für den Prozeß der Löschung gegeben. Hier spielt nun der zweite Faktor eine entscheidende (man kann in manchen Fällen sagen: fatale) Rolle: Die Auslöser der aversiven emotionalen Reaktion werden zu diskriminativen Hinweisreizen für eine Flucht- bzw. Vermeidungsreaktion. Diese wird durch den Wegfall (bzw. das Ausbleiben) der aversiven Reaktion kontinuierlich negativ verstärkt (und damit in hohem Maße im Repertoire des Individuums stabilisiert).“ (Reinecker, 1999 Kapitel

3.1.3.)

Durch diesen Rückkoppelungseffekt können Menschen nach einem traumatischen Ereignis in einem Zustand der erlernten Hilflosigkeit (Begriff nach Seligmann, 2000) gelangen. Dieser ist mit der Überzeugung verbunden, nichts ändern zu können und dem Leben hilflos ausgeliefert zu sein. Die eigenen Kompetenzen werden nicht mehr wahrgenommen und die Erwartungen an das

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Leben sinken und manifestieren sich in Überzeugungen, die die eigenen

Möglichkeiten stark einschränken.

In der KVT möchte man dieses durch ein traumatisches Ereignis erlernte

Verhalten verändern, indem die Verknüpfungen der neutralen Stimuli mit dem

traumatischen Ereignis gelöscht und die damit verbundenen Erwartungen und

Überzeugungen überprüft und verändert werden. Außerdem soll durch die

Traumaexposition eine Desensibilisierung und damit Angstreduktion erreicht

werden.

„Die Konfrontationstherapie als behaviorales Verfahren folgt einem Löschungsparadigma, wonach die wiederholte Konfrontation mit phobischen Stimuli zu einer Löschung ungünstiger S-R-Verbindungen führen soll.“ (Boos; 2005, S. 43) 1

3.

Vergleich

der

Ansätze

von

Verhaltenstherapie

Somatic

Experiencing

3.1. Kognitive Verhaltenstherapie

3.1.1. Setting

und

Kognitiver

Das therapeutische Setting bezeichnet den Rahmen, in welchem die

therapeutische Begegnung stattfindet. Zum Setting gehören z.B. der Raum

selbst, die Sitzordnung, die Distanz zwischen Klientin und Therapeutin, die

Häufigkeit der Termine und deren Verbindlichkeit, außerdem weiche Faktoren,

wie das Sicherheitsempfinden von Klientin und Therapeutin.

Entsprechend des Konzepts der KVT sollte der Raum selbst von der Klientin so

sicher wie möglich empfunden werden. Dazu gehört, dass sie ein Gefühl von

Kontrolle haben kann. Dies kann bedeuten, dass sie die Sitzordnung verändern

oder Gegenstände aus dem Raum entfernt haben möchte, die für sie einen

Auslösereiz darstellen. Ein Auslösereiz kann jeder Gegenstand oder Geruch

u.s.w. sein, der Erinnerungen an das traumatische Geschehen auslöst. (Boos;

2005, S. 70)

Das Sicherheitsempfinden umfasst die internale und externale Wahr-nehmung

von Sicherheit. Internale Faktoren sind neben der Raum-gestaltung und

1 Für die bessere Lesbarkeit habe ich mich für die weibliche Form entschieden, Männer sind selbstverständlich mitgemeint.

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Sitzordnung auch die Beziehung zwischen Klientin und Therapeutin. Boos spricht von „optimalem“ Therapeutenverhalten:

„Solange sich die therapeutische Beziehungserfahrungen nicht genügend von den schädigenden interpersonalen Vorerfahrungen abheben, werden dysfunktionale Überzeugungen und Erwartungen eher bestätigt als geschwächt. Bei dem Versuch sich als Therapeutin optimal zu verhalten, ist es daher wichtig, aus den vorliegenden Informationen und dem Interaktionsstil der Patientin zu folgern, welche Aspekte ihrer Beziehungsgestaltung als posttraumatisches Vermeidungs- bzw. Sicherheitsverhalten zu verstehen sind.“ (S. 70,2005)

Es gilt also gemeinsam mit der Klientin herauszufinden, welche persönlichen Ressourcen und Vorschläge sie hat, um die gemeinsame Beziehungsgestaltung so positiv wie möglich zu handhaben. Ein weiterer Faktor für die internale Sicherheit ist das Geschlecht der Therapeutin. Gerade Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen haben oft ein Gefühl latenter Bedrohung bei männlichen Therapeuten, ins-besondere da das Setting häufig der traumatischen Erfahrung ähnelt: Allein mit dem Täter in einem abgeschlossenen Raum zu sein. Die Frage nach dem „optimalen“ Geschlecht des Therapeuten sollte auf jeden Fall von Seiten der Behandelnden gestellt und offen diskutiert werden, damit die Klientin das Gefühl hat, gesehen zu werden und ohne Schuldgefühle Bedenken benennen zu können.

Zu den Bedingungen der externalen Sicherheit gehört, dass die Klientin keinen Täterkontakt mehr hat.

„Keine Traumakonfrontation bei noch bestehender Traumatisierung.“ (Boos; 2005, S. 63)

Eine weitere Bedingung der externalen Sicherheit ist das Wissen über die aktuellen Lebensbedingungen der Klientin. Dazu zählen ihre finanzielle Sicherheit, Partnerschaft, Freundschaften und Wohnen. Eine Grundstabilität sollte bei einer Traumaexposition vorhanden sein und das Umfeld sollte auch subjektiv als supportiv wahrgenommen werden. Anderenfalls gehört die positive Veränderung der Lebensbedingungen zu der Aufgabe der Therapie, um die nötigen Ressourcen für die Bewältigung der traumatischen Erfahrung zu schaffen.

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3.1.2 Haltung der Therapeutin

Eine erfolgreiche Traumabehandlung ist in großen Teilen von der Haltung der Therapeutin sich und ihrer Klientin gegenüber abhängig. Dieser Leitsatz ist in der Literatur immer wieder zu finden, sei es bei der KVT oder bei SE. Um die Klientin durch die Phasen der Trauma-behandlung zu begleiten, halten die Verhaltenstherapeuten ein suppor-tives Setting für notwendig ( Anne Boos; 2005, S. 61). Dazu gehört die Reflexion der eigenen Haltung gegenüber Opfern von Gewalttaten. Gottfried Fischer (vgl. Kapitel 4) macht deutlich, dass eine Beschäftigung mit Trauma die Therapeuten zwangsläufig in Kontakt mit eigenen Traumatisierungen bringt. Sind diese nicht bewusst und/oder nicht bearbeitet, so treten verschiedene Vermeidungsmechanismen in Gang, um sich selbst vor dem Schrecken zu schützen. Die häufigsten therapeutischen Fallen sind eine falsch verstandene Neutralität gegenüber den Gewaltopfern. Diese im therapeutischen Setting normalerweise geforderte Grundhaltung des Verhaltenstherapeuten bedeutet im Umgang mit den Opfern zwischen- menschlicher Gewalt Parteilichkeit für den Täter oder wie Fischer es ausdrückt:

„Wer sich in einer Opfer-Täter-Konstellation „neutral“ verhält, ist natürlich nicht neutral, sondern nimmt Partei für den Täter und gegen das Opfer.“ (2003)

Eine weitere Falle ist das Überengagement der Therapeuten für die Klienten. Dies kann auftreten durch die Identifikation mit der Geschichte der Klientin und den eigenen unverarbeiteten Anteilen traumatischer Erfahrung. Die Arbeit mit der Klientin soll die eigenen ohnmächtigen Gefühle abwehren und die Auseinandersetzung mit sich selbst ersetzen. Fischer drückt es aus als

„… überwinden.“ (2003, Kap. 4)

Die KVT geht davon aus, dass Menschen mit traumatischen Erfahrungen ein Setting brauchen, das ihnen gestattet, sich mit den eigenen Gefühlen und Erinnerungen auseinander zu setzen. Eine angemessene Mischung aus Distanz und empathischer Parteilichkeit ist dafür notwendig. Boos formuliert dies wie folgt:

zu

Versuch,

durch

Hilfe

für

andere

die

eigene

traumatische

Erschütterung

„Eine offene, relativ abstinente Haltung der Therapeutin bedeutet nicht, die Realität schwerer Traumatisierungen, deren strukturelle Mitverursachung oder mögliche Folgen zu verleugnen. Vielmehr ist ein therapeutisch ausgewogenes Maß an Unvoreingenommenheit in Verbindung mit relativer Parteilichkeit und kritischer

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Selbstreflexion die Grundlage eines ausformulierten Therapiekonzeptes.“(Boos; 2005,

S.61)

Fischer erklärt therapeutische Abstinenz anschaulich:

„Über die Vermeidung sexueller Kontakte zwischen Therapeut und Patienten hinaus verlangt die Abstinenzregel vom Therapeuten, allgemein Handlungen zu vermeiden, die überwiegend oder ausschließlich seinen Interessen, Bedürfnissen oder weltanschaulichen Ansichten entsprechen. Der Ausdruck „Abstinenz“ leitet sich ab aus dem lateinischen „abstinere-a…“ und bedeutet „sich-enthalten-von“ Die Abstinenzregel erweist sich damit als genau das Korrektiv zum therapeutischen Narzissmus und zu einer möglicherweise egozentrischen Haltung von Traumahelferinnen. Soweit die Traumatherapeutin die Abstinenzregel verwirklicht, ist sie fähig sich auf das erschütterte Selbst- und Weltverhältnis ihres Klienten/Patienten einzulassen. Abstinenz im Sinne von Dezentrierung ist - im Unterschied zu „Neutralität“ – mit einer klaren Stellungnahme der Therapeutin zur traumatischen Situation und einer grundsätzlich solidarischen Haltung vereinbar. Solidarische und eventuell auch parteiliche Abstinenz kann als Prinzip der Traumatherapie bezeichnet werden.“ (Fischer, 2003, S. 187)

Zu den Fragen der therapeutischen Haltung gehören zudem das Wissen und der bewusste Umgang mit den Besonderheiten der Übertragung und Gegenübertragung im Kontext einer Traumatisierung. Hierzu möchte ich lediglich kurz, nach Fischer, vier Punkte anführen. Auf eine weitere Erläuterung möchte ich verzichten, da es den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Fischer (2003, S.189) zählt zu den Grundtypen ungünstiger Gegenübertragung die folgenden vier Muster:

1. Disäquilibrierung der empathischen Bemühungen mit Unsicherheit, Verletzlichkeit und unmodulierten Affekten. 2. Rückzug aus der empathischen Verständigung mit fassadenhaftem Verhalten, Intellektualisierung und Fehlwahrnehmung der Beziehungsdynamik. 3. Empathieverdrängung mit Rückzugsverhalten des Therapeuten, Verleugnung und Distanzierung. 4. Grenzvermischung mit Überengagement und gegenseitiger Abhängigkeit. Jeder dieser Formen der Gegenübertragung wirkt sich nachteilig bis schwer verhindernd auf den Heilungsprozess der Klienten aus.

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3.1.3. Stabilisierung und Ressourcen

Durch die Traumaexposition werden starke Gefühle bei der Klientin ausgelöst. Es liegt an der Therapeutin die stabile Basis für diese Arbeit mit der Klientin zu schaffen. In der Kognitiven Traumatherapie erfolgt die Erarbeitung von Ressourcen weitgehend durch Psychoedukation und ein stabiles Therapeuten- Klienten-Verhältnis. Bei der Psychoedukation erlernt die Klientin ein Verständnis für ihre Reaktionen, Gefühle und Symptome. Hierdurch wird ein neues Selbst- verständnis etabliert, das es der Klientin ermöglicht, sich selbst wieder als „normal“ und die Symptome als Bewältigungsstrategie wahrzunehmen. Dies hilft ihr, wieder ein Gefühl von Kontrolle und Selbstwert zu entwickeln.

„Je größer das Verständnis der Patientinnen für ihre eigenen Symptome und den eigenen Beitrag an der Aufrechterhaltung der Störung ist, desto eher wird die Behandlungsmotivation gestärkt und der Bedrohungscharakter der vergangenen Traumatisierung geschwächt.“ (Boos; 2005, S. 76)

Durch die Vermittlung eines verständlichen Erklärungsmodells der therapeutischen Vorgehensweise soll das Gefühl von Kontrolle und Verständnis für die Therapie bei der Klientin gestärkt werden.

Ein weiterer zentraler Bestandteil der Bearbeitung traumatischer Erinnerungen ist Stabilisierung. Sie erfolgt immer, wenn erkennbar ist, dass die Belastung der Klientin hoch ist. Die weitere Traumabearbeitung wird dabei unterbrochen, um das Erregungsniveau zu senken.

„Definition I: Unter Stabilisierung wird die Reduktion exzessiver aversiver Übererregungssymptome verstanden. Eine Stabilisierung ist gekennzeichnet durch eine geringe sympathische Aktivierung bzw. eine vorwiegend parasympathische Aktivierung.

Definition II: Unter Stabilisierung werden alle die Interventionen verstanden, mit denen dissoziative Symptome und extreme Übererregung reduziert werden können.“ (Boos; 2003, S. 162ff)

In der Kognitiven Traumatherapie werden von Boom mehrere Möglichkeiten zur Stabilisierung dargestellt. Es wird unterschieden in Techniken auf der visuellen, der interpersonalen, der Körper- und Orientierungsebene. Bewährte visuelle

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Techniken sind die Etablierung eines sicheren Ortes als imaginative Technik nach Luise Reddemann sowie das Erzählen über einen schönen Ort oder ein

schönes

Das Körpererleben wird eingesetzt, um die Klientin in die Gegenwart zu bringen. Hier wird vor allem die bewusste Atmung, eine kurze Reise durch den Körper, aber auch das „kurze sich bewegen“ genannt. Interpersonal kann als Stabilisierung das Berichten über Haustiere und nahe stehenden Menschen dienen. Bei großer Verwirrung und Über-flutung durch traumatische Bilder wird als erstes von der Therapeutin die Orientierung in Zeit und Raum gefordert, d.h. die Benennung des Datums und Ortes etc.

Erlebnis.

Ein weiterer wichtiger Punkt, der zu den Stabilisierungstechniken gezählt werden kann, ist der Umgang mit dissoziativen Phänomenen. Unter Dissoziation versteht man:

Dissoziative peritraumatische Phänomene wie „out-of-body-experience“ Depersonalisation, Traumzustand, Lebensfilm usf. Im traumatischen Prozeß eine Folge psychotraumatischer Abwehr die Selbstschutz und Integrität durch „Selbstverdopplung“ gewährleisten sollen. Das Selbst nimmt gewissermaßen die Gespaltenheit des Objekts auf sich, solange sie am traumatogenen Person-Objekt nicht erkannt werden kann. So existiert ein unversehrter Selbstanteil neben dem traumatisch geschädigten fort. Im Traumascript werden die Erlebniszustände einschließlich ihrer spezifischen Beziehungsschemata in erträgliche Sequenzen eingebunden. Dissoziative Erlebniszustände können entsprechend dem Zustandswechselmodell unterscheidbare physiologische Reaktionsmuster wie EEG, Blutwerte oder visuell evozierte Potenziale aufweisen.“ (Fischer, 2003, S. 342)

In der KVT möchte man dissoziative Zustände der Klientin möglichst schnell beenden. Boos sagt:

„Sobald

Therapeutin intervenieren, um den dissoziativen Prozess zu unterbinden.“ (2005,

eine

Patientin

in

einen

dissoziativen

Flashback

abgleitet,

sollte

die

S.162)

Hierzu stehen wiederum verschiedene Techniken zur Verfügung. Diese zielen in erster Linie darauf, dass die Klientin wieder den Kontakt zu ihrem Körper findet und diesen bewusst wahrnimmt. Außerdem solche, die der Klientin ein Gefühl von Kontrolle über die Situation geben, damit der Auslöser für die Dissoziation benannt und verändert werden kann und damit die Dissoziation unnötig wird.

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3.1.4. Traumabearbeitung und Integration

In

konfrontation.

„…erachten kognitive Modelle eine Neubewertung traumarelevanter dysfunktionaler Interpretationen als zentral bei der Modifikation der PTB. Die Konfrontation des phobischen Stimulus „traumatische Erinnerung“ wird dabei als grundlegend erachtet zur Identifikation der zentralen dysfunktionalen Interpretationen, deren Elaboration und späteren Modifikation.“ (Boos; 2005, S. 43)

Man möchte also durch die Konfrontation mit den traumatischen Erinnerungen eine Neubewertung und Veränderung der Bedeutung des Traumas erreichen und dadurch das Trauma in die Lebensbiographie der Betroffenen eingliedern. Ein zentrales Merkmal traumatischer Erinnerung ist, dass das Ereignis zeitlich und räumlich nicht in die Biographie eingeordnet ist, sondern einen besonderen Erinnerungsstatus erhält, der immer wirkt als wäre „es“ gerade erst geschehen. Die Erinnerung bleibt als unverändertes Standbild im Gedächtnis gespeichert. Hier unterscheidet man Trauma I und Trauma II Klienten. Trauma I Klienten sind Menschen mit singulären traumatischen Ereignissen, die sich tief in das Gedächtnis eingegraben haben und die als unverändertes Standbild im Gedächtnis bestehen bleiben. So können die meisten Menschen z.B. genau sagen, was sie in dem Moment taten, als sie erfuhren, dass Flugzeuge in das World Trade Center geflogen waren. Unter Trauma II Klienten versteht man Menschen mit einer Serie von miteinander verknüpften oder einem lang andauerndes traumatischen Ereignis, wie z.B. fortgesetzter sexueller Missbrauch in der Kindheit. Hierbei fließen die Erinnerungen ineinander und können im Einzelnen nicht mehr abgerufen werden (Definitionen nach Terr, 1995)

der

KVT

erfolgt

die

eigentliche

Traumabearbeitung

durch

Trauma-

Die Vorgehensweise der KVT besteht aus den folgenden vier Schritten:

1. Identifikation der Hot-Spots

2. Identifikation und Elaboration durch Konfrontation

3. Modifikation durch Konfrontation und Identifikation zu Grunde liegender Annahmen, Einstellungen und Regeln

4. Integration der Neubewertung

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Zu 1. Identifikation der Hot-Spots

„Hot-Spots sind die schlimmsten Momente der Traumatisierung. Sie ragen als Belastungsgipfel aus dem Traumagedächtnis heraus und sind per definitionem von ungünstigen Bewertungen und starken Emotionen begleitet.“ (Boos; 2005 S. 52)

In der KVT wird davon ausgegangen, dass jedes Trauma sich aus einem oder mehreren Hot-Spots zusammensetzt, durch deren Bearbeitung die gesamte traumatische Erfahrung verändert wird und die Belastung für die Klientin sinkt. Deshalb ist der erste Schritt die Identifikation dieser Momente.

Zu 2. Identifikation und Elaboration durch Konfrontation Im Laufe der therapeutischen Behandlung wird das Geschehen während des Traumas immer genauer erinnert und mit mehr Details gefüllt. Dadurch soll der Bezugsrahmen, in welchem das Trauma stattgefunden hat, genau elaboriert werden und die Unterscheidung zwischen Hier und Heute und Damals und Vergangen gefördert werden. Die KVT geht davon aus, dass durch die starke emotionale Ladung des Traumaerlebens die Bedingungen um das Trauma herum nicht mehr in die Wahrnehmung mit einbezogen oder vernachlässigt werden. Dadurch entstehen Denk- und Bewertungsfehler, die zu einer starken Belastung werden können. Hierbei handelt es sich einerseits um peritraumatische und andererseits um posttraumatische Interpreta-tionen. Unter peritraumatischen Interpretationen versteht man Interpre-tationen, die die Person während der Traumatisierung erlebt und ent-wickelt. Unter posttraumatischer Interpretation versteht man die Bewer-tungen und Interpretationen und die damit verbundenen Gefühle, die eine Person nach dem Trauma in Bezug auf das Trauma entwickelt. Man geht hier davon aus, dass die Entwicklung einer neuen Sichtweise erst möglich ist, durch die Konfrontation mit den schlimmsten Momen-ten und den Bedingungen, die in diesem Moment für die Klientin geherrscht haben. Erst durch die Reassoziation der Interpretationen mit dem tatsächlichen Geschehen können dysfunktionale Denkmuster wieder aufgelöst werden. Boom schreibt hierzu:

„Konfrontation ermöglicht die Identifikation des dominanten kognitiven Themas, dessen Elaboration (Erfassung der Entstehungsbedingungen der kognitiven Verzerrung) und schließlich deren Modifikation.“ (Boos; 2005, S. 52)

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Zu 3. Modifikation durch Konfrontation Die Modifikation der kognitiven Verzerrungen und damit einhergehenden emotionalen Belastung wird in der KVT durch die Reaktivierung der Emotionen und Vervollständigung der traumatischen Erinnerung erreicht. Laut Boom gilt diese Grundregel für die KVT:

„Stabile kognitive Veränderungen sind erst dann zu erwarten, wenn die kognitiven Verzerrungen während der Aktivierung der entsprechenden Emotionen modifiziert werden.“ (Boos; 2005, S. 52)

Es gilt hier also die Klientin wieder an das Traumageschehen heranzuführen und durch die Erinnerung die Entscheidungen und Bedeutungsinhalte neu zu überdenken und zu neuen Urteilen über damalige Gedanken und Handlungsentscheidungen zu kommen. Durch diese Konfrontation kann die Klientin neue Einsichten in ihre Gedanken, Gefühle und Handlungen erlangen, die sie während und nach dem Geschehen hatte. Aufgrund dieser Neubewertungen wird davon aus-gegangen, dass eine deutliche Verminderung der Symptome stattfindet.

Zu 4. Integration der Neubewertung Am Ende der Sequenz, wenn die Konfrontation mit den Hot-Spots ab- geschlossen ist, wird eine Konfrontation mit dem gesamten Trauma angestrebt. Diesmal soll der Ablauf mit den gewonnenen Neubewertungen angeschaut

werden, „um eine stabile Integration des Traumas zu erreichen.“ (Boos; 2005, S. 55)

Um

Klienten

aufgefordert, mitgeschnittene Sitzungsaufnahmen zwischen den Sitzun-gen

nochmals anzuhören.

die

innere

Auseinandersetzung

weiterzuführen,

werden

die

Die Konfrontation findet so lange statt, bis eine Reduktion der damit verbundenen Angst eingetreten ist und eine Neubewertung stattgefunden hat. Diese Schritte werden bis zur Rekonstruktion des gesamten Traumas wiederholt.

3.2. Somatic Experiencing (SE)

3.2.1. Setting

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Für das Setting während einer SE Sitzung gilt im Wesentlichen das Gleiche wie für das Setting bei der KVT (siehe Kapitel 3.1.1). Es ist wichtig, dass der Therapieraum, soweit dies für die Klientin möglich ist, einen sicheren Ort darstellt. Die Arbeit am Trauma kann erst beginnen, wenn die Klientin sich in dem Arbeitsraum sicher fühlt und ein stabiles Arbeitsverhältnis zu der Therapeutin besteht. Sollte dies zu Beginn des Therapieverhältnisses nicht gegeben sein, so ist es notwendig dies zu etablieren. Ein wichtiger Unterschied zur KVT ist die Sitzordnung. Während der SE Arbeit sitzt die Therapeutin der Klientin direkt gegenüber. Diese Sitzordnung gilt in anderen Therapieformen als sehr konfrontativ und löst evtl. Bedrohungsgefühle aus, deshalb vermeidet man sie üblicherweise. Im SE will die Therapeutin jedoch einen Blick auf den gesamten Körper der Klientin haben, um alle vegetativen Symptome im Blick zu haben. Da die Klientin häufig mit geschlossenen Augen sitzt, wird das Setting meist nicht als bedrohlich wahrgenommen. Für die Arbeit ist es nicht zwingend notwendig in einem Therapieraum zu arbeiten. Manchmal ist es nötig, dass Klienten im Freien oder bei sich zu Hause sein können, damit sie sich so sicher wie möglich fühlen (Charf; 1999 Ausbildungsnotizen).

3.2.2. Haltung der Therapeutin

Die Haltung der Therapeutin bei der SE Arbeit soll zugewandt, parteilich und partnerschaftlich sein. Sie orientiert sich an den Bedürfnissen der Klientin. Diese sind unterschiedlich, je nachdem welchem Traumatyp die Klientinnen angehören.

„Die Feststellung des genauen Typs eines Traumaklienten ist unter anderem deshalb wichtig, weil die verschiedenen Typen unterschiedliche Bedürfnisse haben, insbesondere was die therapeutische Beziehung und Übertragung angeht.“ (Rothschild; 2002, S. 121)

Es wird davon ausgegangen, dass die Arbeit mit Trauma I Klienten rela-tiv übertragungsfrei ist. Durch die Arbeit mit geschlossenen Augen und die Fokussierung auf das Trauma kann die Übertragungs-Beziehung zwischen Therapeutin und Klientin vernachlässigt werden. Laut Levine (Charf; Ausbildungsnotizen) ist die häufigste Übertragung bei SE die sog.

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schamanische Übertragung: Die Klienten sind so fasziniert von der plötzlichen Remission ihrer Symptome, dass sie es als Zauberei empfinden und die Therapeutin demnach als Zauberin/Schamanin ansehen. Bei Trauma II Klienten ist die therapeutische Beziehung viel wichtiger hinsichtlich der Entwicklung von Ressourcen und Sicherheit. Auch ist die Übertragung viel stärker, da meist komplexe Traumatisierungen vorliegen, die durch andere Menschen verursacht wurden und daher mit einem massiven Verlust an Vertrauen einhergehen (vgl. Rothschild). Es ist dabei von Bedeutung, dass die Therapeutin sich mit ihrer eigenen Geschichte und Traumatisierungen auseinandergesetzt hat, um mit den aufkommenden Gefühlen in der Über- und Gegenübertragung professionell und angemessen umzugehen. Deshalb gehört zu den Ausbildungsbedingungen die Auseinandersetzung mit eigenen Traumata und die Ausbildung in einem Psychotherapeutischen Verfahren, da SE sich als Zusatzverfahren versteht.

3.2.3. Stabilisierung und Ressourcen

Jede Traumabehandlung setzt ein stabiles Arbeitsbündnis zwischen Klientin und Therapeutin voraus. Dieser Zeitraum des Vertrauen-Fassens kann unterschiedlich lang sein.

„Manche Klienten brauchen Jahre, bis ihre Beziehung zum Therapeuten so stark ist, daß sie sich zur direkten Arbeit an ihren traumatischen Erinnerungen in der Lage fühlen. Bei diesen Klienten manifestiert sich der größte Teil des traumatischen Materials in der Interaktion zwischen Therapeut und Klient. Auf diese Weise wird mit Hilfe der Übertragungsreaktion des Klienten auf den Therapeuten und der Gegenübertragungsreaktion des Therapeuten auf das Trauma Bezug genommen.“ (Rothschild; 2202, S. 124)

Ist diese Ressource, die Klienten-Therapeuten-Beziehung etabliert, so ist der Beginn jeder Trauma-Arbeit beim SE die Suche und Identifikation von persönlichen Ressourcen. Es gilt:

„Je mehr Ressourcen einem Klienten zur Verfügung stehen, um so leichter ist es ihn zu behandeln, und um so günstiger fällt die Prognose aus.“ (Rothschild; 2002, S. 132)

Unter Ressourcen werden hier fünf verschiedene Hauptarten gezählt:

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1.

funktionelle, darunter versteht man einen sicheren Ort an dem man lebt, ein Auto etc.

2. körperliche, dazu gehören Agilität, Kraft, Ausdauer, etc.

3. psychische, wie Intelligenz, Humor, Neugierde etc.

4. zwischenmenschliche, wie Kontakte zum Partner, Freunde, etc.

5. spirituelle, dazu gehört der Glauben an eine höhere Macht, Kontakt mit

der Natur, spirituelle Praxis etc. Eine weitere Definition von Ressource findet sich bei Diane Poole Heller:

“Definition: A resource is any positive memory, person, place, action, or personal capacity that creates a soothing feeling in your body. We actively use these resources to help you reduce nervous system overactivation and stimulate a relaxation discharge response.” (2001, S. 63)

Außerdem kann es sehr nützlich sein mit den Klienten das Bewusstsein darüber zu erarbeiten, dass sie tatsächlich überlebt haben. Dieses Wissen und das Wissen darüber, dass sie aktiv an ihrem Überleben beteiligt waren, können zu einer sehr starken Ressource werden.

Der nächste Schritt ist die Etablierung der stärksten Ressourcen im Körper. Ressourcen sollen so im Körper geankert werden, dass die Klientin beim Aufrufen derselben einen parasympathischen Schwenk im Körper wahrnehmen kann. Die sichere Verankerung stärkt das Sicherheits- und Kontrollgefühl der Klientin und dient als Bremse bei der Arbeit mit den traumatischen Erinnerungen. Die Bremse wird genutzt, wenn das Arousal zu stark wird und die Gefahr von emotionaler Überschwemmung besteht.

„Bei der Traumaarbeit sollte jeder Klient mindestens einen Anker etablieren, der in schwierigen Situationen während der therapeutischen Arbeit jederzeit zur Stabilisierung genutzt werden kann.“ (Rothschild, 2002, S. 138)

3.2.4. Traumabearbeitung und Integration

Die Traumabearbeitung in der SE Methode ist stark körperorientiert. Man kann SE zu den körperorientierten Verfahren rechnen, obwohl die Klienten nicht berührt werden. Der erste Schritt in der Therapie ist, wie bereits erwähnt die feste Etablierung von Ressourcen, die jederzeit wieder im Körper abrufbar sein müssen. Sie

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bedeuten, dass die Therapie als stark steuerbar und sicher gelten kann, da es kaum zu emotionalen Überflutungen kommt.

“The risk of flooding, including the recovery of traumatic amnestic events, is moderate, hence the use of titration (Titration: siehe unten ;D.C.) of the therapist. In general, SE appears to provide remarkable control of the therapeutic process. (Scaers; 2001, S.

170)

Während der Traumabearbeitung soll beim SE nie ein so großes Maß an Arousal bei der Klientin auftreten, dass das Containment der Klientin nicht ausreicht, um die Erregung zu halten und zu integrieren. Deshalb ist ein kontinuierlicher Wechsel der Aufmerksamkeit zwischen Trauma und Ressource nötig.

„Das Bremsen und Absenken des Arousal-Niveaus hat nicht nur den Zweck, die Traumaarbeit zu unterbrechen und ein Gefühl der Sicherheit zu vermitteln, sondern …. ermöglicht dies außerdem die therapeutische Arbeit generell auf einem niedrigen Arousal-Niveau auszuführen. Ohne gelegentliche Bremsen würde das Arousal immer weiter ansteigen.“ (Rothschild; 2002, S. 166)

Um Zugang zu den traumatischen Erinnerungen zu bekommen, sucht SE einen Weg, Kontakt zum Stammhirn herzustellen, in welchem trau-matische Erfahrungen gespeichert werden. Wie schon im Kapitel über den theoretischen Hintergrund näher ausgeführt, geht es darum, die im Körper bzw. Nervensystem eingeschlossene Energie zu „befreien“. Dies erfolgt durch den sog. „felt-sense“:

“A working definition of the felt sense might be the sum total of all sensations from all sense organs, both conscious and subliminal, at any given moment.” (C. Scaer; 2001, S. 170)

Grundsätzlich werden den drei genannten Hirnarealen verschiedene Ebenen von Ausdruck und Erleben zugeordnet:

1. Neokortikal: kognitiv und erkenntnisbezogen

2. Limbisch: emotionale Regulation, Erinnerungen Gefühle und Emotionen

3. Reptilisch: instinkt- und überlebensbezogen Empfindungen/ felt sense (Levine, Ausbildungshandbuch)

Sprache

Empfindungen liegen also noch unter Gefühlen. Durch die Entkoppelung von Körperempfindungen und Gefühlen ist es möglich traumatische Erinnerungen

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zu bearbeiten, ohne in Gefühle einzutauchen. Besonders für Klientinnen mit grausamen Erlebnissen, wie Vergewaltigung und Folter u.a. kann dies sehr beruhigend sein. Diese Entkoppelung erreicht die Therapeutin, in dem sie die Klienten auffordert zu beschreiben, was sie auf der Empfindungsebene im Kör-per wahrnehmen. Die Therapeutin leitet diese Arbeit, in dem sie der Klientin hilft, aufkommende Gefühle in Empfindungen zu übersetzen. Z.B. sagt die Klientin: „Ich werde nervös.“ Daraufhin fragt die Therapeutin: „Wenn Du nervös wirst, wie fühlst du das in deinem Körper?“ Bei dieser Form von Arbeit ist es nicht explizit nötig, dass die Klienten das traumatische Ereignis bewusst erinnern. Dies kann sehr bedeutsam sein im Fall von Operationen, Autounfällen, die im Schlaf (als Bei- fahrerin) geschahen oder bei einer Amnesie.

“Levine believes that one need not access explicit memory for the core traumatic event for SE to successfully discharge the traumatic energy.” (Scaers; 2001, S. 170)

In der weiteren Arbeit folgen die Klienten mit ihrer Wahrnehmung den auftauchenden Körperempfindungen. Bei aufkommendem zu starkem Arousal wird die Klientin wieder in die Ressourcen geführt, bis die para-ympathische Aktivität im Körper deutlich zu sehen ist. Durch diesen kontinuierlichen Prozess wird der stammhirneigene Traumaheilungsprozess in Gang gesetzt und der Körper beginnt die gehaltene Energie durch unwillkürliche Bewegungen abzureagieren. Die Bewegungen sind assoziiert mit den ursprünglich in der Erstarrungsreaktion festgehal-tenen Kampf- und Fluchtimpulsen. Sobald diese Abreaktionen vollendet werden, verschwinden oder verringern sich die Symptome der Klientin drastisch. Scaers schreibt dazu:

“When patients with PTSD or its late manifestations access the felt sense, they will eventually arrive at a awareness of subtle somatic sensations that represent somasthetic procedural memory for traumatic experience. The patient will then be guided initially to experience the sensation more intensely, and then to retreat to previously established imaginary “safe place” as they begin to experience arousal triggered by the developing link to the limbic portion of that memory. By titrating in and out of this “trauma vortex” with the guidance of the therapist, the patient will eventually undergo the stereotyped motor and autonomic “discharge” of traumatic energy typified in animals emerging from the freeze response. This response is remarkably stereotyped in human subjects, suggesting a common physiological response. It will

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usually involve an involuntary motor response that often reflects the movement patterns experienced in a protective fashion during the traumatic event. “Completion” of that movement is felt to be an important event in dissipation of the procedural memory

for the trauma and its link to arousal.” (2001, S. 170)

Titration ist eines der wichtigsten Werkzeuge der SE Therapie. Titration heißt, dass immer nur “kleine Mengen“ Trauma mit einer etwas größeren Menge Ressource „in Berührung“ gebracht werden. Man pendelt im Körper mit der Wahrnehmung zwischen diesen Polen hin und her. Dadurch kann eine Entladung, wie oben beschrieben, herbeigeführt werden. Ist die Menge des traumatischen Materials und das damit verbundene Arousal zu groß, dann wird die Klientin überschwemmt und dekompensiert. Eine Entladung ist dann nicht möglich.

Unter Entladung / Discharge ist im SE eine kontrollierte langsame Entladung von Energie zu verstehen, die begleitet ist von einer Aktivierung des parasympathischen Nervensystems. Dies ist essentiell zu unterscheiden von einer katarthischen emotionalen Abreaktion, die mit einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems einhergeht, was unbedingt vermieden werden soll, da dies häufig zur Überflutung mit negativen Gefühlen und Dekompensation der Klienten führt. Rothschild meint dazu:

„…, daß sich (positive und unterstützende; D.C.) therapeutische Abreaktionen an den Merkmalen eines primär parasympathischen Arousal erkennen lassen: Die Haut hat Farbe, die Atmung ist tief, und bei Ausatmen ertönen Wohlgefühl (positive Emotionen) anzeigende Geräusche. Eine desintegrierende Abreak-tion hingegen könnte an den Merkmalen eines primär sympathischen Arousals zu erkennen sein: Die Haut ist bleich, manchmal auch feucht, die Atmung be-schleunigt, manchmal sogar holprig, und auf (negative) Emotionen hinwei-sende Geräusche werden meist beim Einatmen hörbar.“ (Rothschild; 2002, S. 101)

Das therapeutische Vorgehen orientiert sich an dem von Dr. Peter Levine entwickelten SIBAM Modell. Alle Aspekte der Erfahrung sollen in die Therapie einfließen und bearbeitet werden. Zeigt eine Klientin z.B. keine Affekte, so lässt dies auf eine noch bestehende Dissoziation schließen. Heilung ist dann erreicht, wenn die Klientin das traumatische Geschehen erzählen kann, ohne Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Die

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Integration des Traumas sollte dadurch abgeschlossen werden, dass das Geschehene einen angemessenen Platz in der Vergangenheit bekommt und die damit ursprünglich verbundenen negativen Überzeugungen aufgelöst sind. Außerdem sollte die Klientin ein neues, positives Verhältnis zu ihrem Verhalten während des Traumas entwickelt haben und mit neuen und stabileren Ressourcen für ihr weiteres Leben ausgestattet sein.

4. Struktureller Vergleich

4.1. Setting

Beide Methoden sind sich im Setting sehr ähnlich. Es wird darauf geachtet, dass die Klientin sich sicher fühlt und dass Auslösereize im Raum möglichst eliminiert werden. Ein wesentlicher Unterschied besteht in der Sitzordnung: Im SE sitzt man während der Arbeit genau frontal voreinander und die Klientin hat die Augen geschlossen. Dies gilt allerdings nur für die eigentliche Traumabearbeitung, da es hier nötig ist, dass die Therapeutin die Klientin ganz sehen kann, um dadurch alle vegetativen Vorgänge im Körper der Klientin wahrzunehmen. In der übrigen Zeit sitzt man wie auch im KVT über Eck.

4.2. Haltung der Therapeutin

Bei beiden Methoden wird eine aktive Auseinandersetzung mit eigenen traumatischen Erfahrungen gewünscht, da man sich über die negativen Auswirkungen therapeutischer Identifikation/Überengagements oder Abwehr im Klaren ist. Es besteht in beiden Methoden Übereinstimmung, dass eine neutrale Haltung gegenüber Opfern von Gewalt nicht angebracht ist, sondern eine Parteilichkeit gegenüber der Klientin wichtig ist. Die Beziehungsgestaltung und die Bedeutung der Beziehung zwischen Klientin und Therapeutin für den therapeutischen Prozess sind in der Arbeit mit Trauma II Klienten bei den Methoden ähnlich. Ein wesentlicher Unterschied besteht in der Arbeit mit Trauma I Klienten. SE geht davon aus, dass bei Trauma I Klienten die Frage der Beziehung und Übertragung nur eine untergeordnete Rolle spielt, da die Klienten oft die Augen geschlossen haben und nur mit ihrem eigenen Erleben arbeiten. Bei der KVT

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wird

vorgenommen.

eine

solche

Unterscheidung

in

der

Beziehungsgestaltung

so

nicht

4.3. Stabilisierung und Ressourcen

Die Etablierung von Ressourcen und die Stabilisierung der Klienten nehmen in beiden Methoden einen wichtigen Teil in der therapeu-tischen Arbeit ein. Die Schaffung eines stabilen Arbeitsbündnisses, eines sicheren Raums und die Bewusstmachung persönlicher Stärken und Fähigkeiten sind wichtige Grundlagen für jede weitere Arbeit. Die Unterschiede liegen in der Betonung des Körpers und der Wichtigkeit diese Sicherheiten und Ressourcen stabil im Körper zu verankern. Im SE nimmt diese Arbeit eine zentrale Stellung der Traumabear-beitung ein, während es im KVT dazu dient, die Klienten während der Traumaexposition zu stabilisieren, damit sie die weitere Arbeit durchlaufen können. Ein weiterer gravierender Unterschied ist der Umgang mit Dissoziation. In der KVT will man dissoziative Zustände so schnell wie möglich beenden und verwendet Stabilisierungstechniken, um dies zu erreichen. Im SE sieht man Dissoziation als eine der wichtigsten Ressourcen, die Klienten haben. Sie hat ihnen ermöglicht zu überleben und ist deshalb eher zu erforschen und bewusst zu machen als zu bekämpfen. Im SE will man mit den Klienten herausfinden, wie der Vorgang der Dissoziation abläuft, welche Wege sie einschlagen, um ihren Körper zu ver-lassen und welche, um wieder hinein zu kommen. Die Therapeuten versuchen den Klienten in die Welt zu folgen, in die sich die Klienten während der Dissoziationen zurückziehen.

4.4. Traumabearbeitung und Integration

In der Traumabearbeitung zeigen sich die größten und gravierendsten Unterschiede zwischen den beiden Methoden. Es werden vollkommen verschiedene Verarbeitungswege vorausgesetzt, da die eine Methode eine körperorientierte und die andere eine kognitive ist.

Der wesentlichste Unterschied ist der Umgang mit der Erzählung und Wiedererinnerung von Trauma. In der KVT möchte man die Klienten durch Erzählung des traumatischen Ereignisses mit dem Erlebten konfrontieren,

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Details bewusst machen, Gefühle erinnern und dadurch eine Habituation an die Angst erreichen. Im SE hingegen wird das Erzählen des Ereignisses und neuerliche Durchleben/Fühlen als Retraumatisierung begriffen und man möchte die Klienten davor schützen, in dem man möglichst nur mit Körperempfindungen arbeitet und die Erinnerungsstücke so klein hält, dass keine Angst ausgelöst wird. Hier liegt der Fokus auf der körperlichen Abreaktion und nicht wie im KVT bei der kognitiven Verarbeitung und Neuinterpretation. Die Hot-Spots werden im Gegensatz zur KVT beim SE ganz zuletzt bearbeitet, da davon ausgegangen wird, dass bei zu früher Bearbeitung eine Überflutung und Retraumatisierung stattfindet. Übereinstimmungen zwischen beiden Methoden bestehen bei der von beiden betonten Wichtigkeit der Psychoedukation und bei dem angestrebten Therapieergebnis. Dieses soll bei beiden Methoden das Gleiche sein. Das Geschehene soll in die persönliche Biographie eingeordnet, neubewertet und für die Klienten erzählbar sein, ohne dass sie von heftigen Gefühlen überschwemmt werden. Die Bedeutung im Alltag sollte stark gesunken und nicht mehr hinderlich für die weitere Lebensführung sein. Die Wirksamkeit bezüglich der Symptomverbesserung und Lebens- qualitätssteigerung ist nur für KVT hinreichend evaluiert. Für SE liegen keine wissenschaftlichen Ergebnisse vor. Die Evaluationsergebnisse der KVT

Behandlung legen nahe, „dass die Konfrontationstherapie für die Reduktion von PTBS-Symptomen sowie verwandten Symptomen wie z.B. Depression effektiv sind.“ (Rothbaum & Foa, 2000, S.341ff in Traumatic Stress)

In anderen Untersuchungen wird der KVT ebenfalls eine gute Erfolgsquote bescheinigt:

„Im statistischen Gruppenvergleich schnitt die kognitive Verhaltenstherapie mit einer Effektstärke von 1,27 für den Prä-Post-Vergleich bzw. 1,63 für den Katamnesezeitraum am besten ab.“ ( Boos; 2005, S. 39)

Allerdings gibt es Einschränkungen in der Wirksamkeit, dann nämlich wenn die Klienten nicht als PTBS-Haupteinschränkung Angst und Vermeidung haben.

„Patientinnen, deren dominante posttraumatische Interpretationen nicht angstbezogen sind, profitieren weniger von der verlängerten Konfrontationstherapie: PTB-Patienten, deren dominante PTB-Emotion und deren primäre Bewältigungsstrategie Vermeidung ist, profitieren deutlich von der verlängerten Konfrontationstherapie (Grunert & Grunert;

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2003). Sobald allerdings komplexere kognitiv-affektive Reaktionen auftreten, ergeben sich bedeutsame Einschränkungen der Wirksamkeit.“ (Boos; 2005, S. 46)

Die KVT kann hier sogar zu einer Verschlechterung des Zustands führen (vgl. ebenda).

Fazit:

Bei der Auseinandersetzung mit den verschiedenen Methoden bin ich zu dem Schluss gekommen, dass jede Methode Vorteile für unter-schiedliche Menschen haben kann. SE setzt eine gute Körperwahrnehmung voraus und verlangt, dass die Klienten die Kontrolle an ihren Körper abgeben können oder dies lernen wollen. Andererseits ist die Methode gut geeignet, wenn sich die Klienten an das Trauma auslösende Ereignis nicht erinnern können. Menschen, die stark kognitiv orientiert sind und deren Einstellung es ist, dass man sich Angst stellen und sie bekämpfen muss, sind den Prinzipien der KVT näher, da es in der KVT mehr darum geht, eine neue Einstellung zu dem Erlebten zu finden, eine Umbewertung vorzunehmen und sich mit dem Geschehenen und der damit verbundenen Angst zu konfrontieren. Unterstützt wird das durch die hohe gesellschaftliche Anerkennung der Idee, dass man über Dinge reden muss, um sie zu verarbeiten. Deshalb ist die innewohnende Idee der KVT den meisten Menschen nicht fremd.

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5. Schlussbetrachtung Trauma ist eine Herausforderung an uns alle als Mitglieder dieser Gesellschaft. In indigenen Kulturen ist Traumaheilung eine Aufgabe des gesamten Stammes. Bei den Hopi heißt es, wenn eine Person trauma-tisiert ist, dauert es sieben Generationen bis der Stamm wieder geheilt ist (vgl. Levine). Trauma ist hochkomplex und wirkt auf vielen Ebenen. Traumatisierungen bringen Menschen dazu, Kreativität zu entwickeln. In vielen Biographien von erfolgreichen Künstlern finden sich traumatische Ereignisse. In der Grant-Study, einer über 50 Jahre laufenden Studie über Harvard Absolventen stellte man fest, dass Männer, die im Zweiten Weltkrieg eine PTBS entwickelt hatten, mit viel größerer Wahrscheinlichkeit im Who´s Who in America aufgelistet wurden als ihre nicht-traumatisierten Altersgenossen (van der Kolk, 2000, S. 51). In indigenen Kulturen war es Teil der Initiation für den Schamanen, dass er durch ein Nah-Tod-Erlebnis anderen Kräften begegnet ist, mit denen er später heilt. Trauma ist also nicht lediglich eine Belastung, sondern bringt Menschen auch dazu, über sich hinaus zu wachsen, neue Wege zu beschreiten und diese Erfahrung sinnvoll in ihr Leben zu integrieren. Eine Heilungsmethode sollte helfen, das Ereignis nicht nur zu heilen, sondern die darin wohnenden Kräfte verfügbar machen und die Person mit mehr Ressourcen zu entlassen als sie vor dem traumatischen Ereignis hatte. In diesem Vergleich habe ich festgestellt, dass ich persönlich die Methode des SE favorisiere, vielleicht weil ich diese an mir selbst erlebt und die heilsame Wirkung an anderen gesehen habe. Die Sanftheit und Kontrollierbarkeit der Vorgehensweise, das Anfreunden mit dem eigenen Körper und den innewohnenden Ressourcen und Kräften finde ich zutiefst faszinierend. Die Verbindung mit diesen uralten instinkthaften Heilungsmöglichkeiten unserer menschlichen Natur in dieser hochtechnisierten Welt beeindruckt mich tief und weckt in mir die Hoffnung, dass wir als Gesellschaft die Aufgabe bewältigen können Traumatisierungen nicht nur zu heilen, sondern die darin verborgenen Chancen nutzen können um als ganzheitliche Wesen zu wachsen.

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