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Trauma und Heilung

ein strukturierter Vergleich von Somatic Experiencing (Peter


Levine) und Kognitiver Verhaltenstherapie

Dami Charf
Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. DSM-IV und ICD10 Trauma als medizinische Diagnose

2. Theoretische Grundlagen
2.1. Somatic Experiencing (SE)
2.2. Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

3. Vergleich der Anstze von SE und KVT


3.1. Kognitive Verhaltenstherapie
3.1.1. Setting
3.1.2. Haltung der Therapeuten
3.1.3. Stabilisierung und Ressourcen
3.1.4. Traumabearbeitung
3.2. Somatic Experiencing
3.2.1. Setting
3.2.2. Haltung der Therapeuten
3.2.3. Stabilisierung und Ressourcen
3.2.4. Traumabearbeitung

4. Struktureller Vergleich
4.1. Setting
4.2. Haltung der Therapeuten
4.3. Stabilisierung und Ressourcen
4.4. Traumabearbeitung und Integration

5. Schlussbetrachtung
6. Literaturverzeichnis

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1. Einleitung

Das Thema dieser Arbeit ist die Behandlung von Trauma. Ich habe es
ausgewhlt, weil mich dieses Thema schon lange fasziniert und begleitet und
weil es eine groe gesellschaftliche Relevanz hat.
Bis vor einigen Jahren galt ein traumatisches Ereignis als eine aus dem
alltglichen herausragende Katastrophe, die selten vorkommt. Heute wissen
wir, dass traumatische Ereignisse und ihre zum Teil lebens-lnglichen Folgen in
den meisten Gesellschaften zur Normalitt vieler Menschen gehren, seien es
Kriege, Naturkatastrophen, alltgliche Ereignisse wie Unflle,
Krankenhausaufenthalte, persnliche Verluste oder Gewalterfahrungen.
In Untersuchungen fand man heraus, dass allein in den USA 15% der
Bevlkerung in ihrem Leben mindestens einmal berfallen, vergewaltigt,
physisch attackiert oder in Kriegshandlungen involviert waren. Wenn man dann
bercksichtigt, dass Menschen, die als Kind Gewalt ausgesetzt waren, eine 4-
12 mal hhere Wahrscheinlichkeit haben alkoholkrank, depressiv,
drogenabhngig oder suizidal zu werden und sie zustzlich noch eine 1,6 bis
2,9 mal hhere Wahrscheinlichkeit haben eine Krebserkrankung, eine
Herzattacke oder Diabetes zu bekommen, so ist die ungeheure Wichtigkeit
effektiver Behandlungsmethoden hinreichend erklrt ( Van der Kolk, 2003, S.
169).
Bis zu 8% der amerikanischen Bevlkerung gelten nach dem ICD10 als
Menschen mit der Diagnose Posttraumatisches Belastungssyndrom
(Morschitzky, 2002). In Krisengebieten ist diese Zahl deutlich hher. Hinzu
kommt der Personenkreis, der lediglich mit posttraumatischen Stress-
Symptomen zu kmpfen hat, die ebenfalls erhebliche Auswirkungen auf die
Lebensqualitt haben.
Traumata sind also eine auf unsere Gesellschaft rckwirkende psychische
Belastung. Sie binden Energien bei den Betroffenen, belasten die Einzelnen
und entziehen der Gesellschaft menschliche Ressourcen.
Da sich Traumatisierungen als mit herkmmlichen Psychotherapie-Methoden
schwer behandelbar erwiesen haben, werden immer noch wirksame Methoden
der Trauma-Behandlung gesucht und erprobt.

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In dieser Hausarbeit werde ich die traumatherapeutischen Methoden von
Somatic Experiencing (Peter Levine) und Kognitiver Verhaltens-therapie
vergleichen. Bei der Erarbeitung stellte sich die Literaturlage als Problem
heraus. Es gibt wenig Literatur, die das genaue therapeutische Vorgehen der
beiden hier vorgestellten Therapieformen beschreibt. Bei der Methode von
Peter Levine habe ich den Vorteil, diese Methode selbst erlernt zu haben und
sie seit einigen Jahren zu praktizieren. Gleichzeitig erwies sich dieses Wissen
auch als Nachteil, da ich dadurch nicht unter gleichen Voraussetzungen und
Vorkennt-nissen an beide Verfahren herantreten konnte. Ich hoffe, dennoch
beiden Methoden gerecht geworden zu sein.
Whrend die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie gut erforscht ist,
gibt es keine mir bekannte Evaluation ber die Wirksam-keit der von Peter
Levine entwickelten Methode. Mit diesen Einschrn-kungen habe ich mit
bestem Wissen versucht, die therapeutische Arbeit so genau wie mglich
nachzuvollziehen und zu vergleichen.

1.1. DSM-IV und ICD10 Trauma als medizinische Diagnose

Die Definitionen des Begriffs Trauma sind in der Literatur und im alltglichen
Sprachgebrauch zahlreich und unterschiedlich. Erstmals wurde Trauma 1980
als gesundheitliche Strung definiert und im DSM (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) und ICD (International Classification of Diseases
and Related Health Problems) festgelegt. In dieser Arbeit definiere ich Trauma
entsprechend dieser diagnostischen Kriterien der chronischen
Posttraumatischen Belastungsstrung nach DSM-IV:
A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden
folgenden Kriterien vorhanden waren:
1. Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren
Ereignissen konfrontiert, die tatschlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte
Verletzung oder eine Gefahr der krperlichen Unversehrtheit der eigenen
Person oder anderer Personen beinhaltete.
2. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder
Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelstes oder
agitiertes Verhalten uern.

B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden
Weisen wiedererlebt:

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1. wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis,
die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen um-fassen knnen. Beachte: Bei
jngeren Kindern knnen Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder
Aspekte des Traumas ausgedrckt werden.
2. wiederkehrende belastende Trume von dem Ereignis.
Beachte: Bei Kindern knnen stark ngstigende Trume ohne wieder
erkennbaren Inhalt auftreten.
3. Handeln oder Fhlen, als ob das traumatische Ereignis wieder-kehrt (beinhaltet
das Gefhl, das Ereignis wiederzuerleben, Illusionen, Halluzinationen und
dissoziative Flashback-Episoden, einschlielich solcher, die beim Aufwachen
oder Intoxikationen auftreten).
Beachte: Bei jngeren Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung
erfolgen.
4. intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder
externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses
symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.
5. krperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen
Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren
oder an Aspekte desselben erinnern.

C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine
Abflachung der allgemeinen Reagibilitt (vor dem Trauma nicht vorhanden).
Mindestens drei der folgenden Symptome liegen vor:
1. bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefhlen oder Gespr-chen, die mit dem
Trauma in Verbindung stehen.
2. bewusstes Vermeiden von Aktivitten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen
an das Trauma wachrufen.
3. Unfhigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern.
4. deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen
Aktivitten.
5. Gefhl der Losgelstheit oder Entfremdung von anderen.
6. eingeschrnkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfhigkeit, zrtliche Gefhle zu
empfinden).
7. Gefhl einer eingeschrnkten Zukunft (z.B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder
oder normal langes Leben zu haben).

D. Anhaltende Symptome erhhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden).


Mindestens zwei der folgenden Symptome liegen vor:
1. Schwierigkeiten, ein- oder durchzuschlafen,
2. Reizbarkeit oder Wutausbrche
3. Konzentrationsschwierigkeiten
4. bermige Wachsamkeit (Hypervigilanz),
5. bertriebene Schreckreaktion.
E. Das Strungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert lnger als 1
Monat.

F. Das Strungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder


Beeintrchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen
Funktionsbereichen.

Die Kriterien fr eine posttraumatische Belastungsstrung im DSM-IV sind


enger gefasst als im ICD-10, was erhebliche Auswirkungen auf die
angenommene Hufigkeit in der Bevlkerung hat. Bei einer neueren

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Untersuchung an einer groen Stichprobe weisen nach den ICD-10-Kriterien
7% der Untersuchten, nach dem DSM-IV-Kriterien nur 3% eine
posttraumatische Belastungsstrung auf.

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2. Theoretische Grundlagen

2.1. Somatic Experiencing (SE)

Somatic Experiencing (SE) wurde von Dr. Peter Levine entwickelt. Peter A.
Levine, Ph.D. ist Entwickler des Somatic Experiencing und Grnder und
Prsident der Foundation for Human Enrichment in Lyons (Colorado/USA).
Dr. Peter Levine promovierte in medizinischer Biophysik und in Psychologie. Er
war Berater fr die NASA whrend der Entwicklung des Space Shuttles, und
hat an zahlreichen Kliniken und Schmerz-Centern in den Vereinigten Staaten
und Europa gelehrt. Whrend seiner dreiigjhrigen Forschungsttigkeit in den
Bereichen Stress und Trauma hat Dr. Levine an vielen Verffentlichungen in
wissenschaftlichen und medizinischen Zeitschriften mitgewirkt.

Eine der Grundaussagen und Voraussetzungen fr den Arbeitsansatz Peter


Levines ist die Aussage: Trauma ist nicht im Ereignis, sondern im
Nervensystem. (Levine; o.A., S.4)
Damit fokussiert Peter Levine darauf, dass es sich bei einer Traumatisierung
um ein psychophysisches Phnomen handelt, das mit der Struktur und
Beschaffenheit unseres Nervensystems zu tun hat und mit dem daraus
resultierenden Verhalten auf traumatische Ereignisse.
Im Laufe der evolutionren Entwicklungsgeschichte hat sich das menschliche
Gehirn so entwickelt, dass es heute aus drei unabhngigen Teilen besteht, die
alle anatomisch und neurochemisch verschieden sind.
1. Der Hirnstamm oder das Reptilienhirn, welches fr das primre
berleben und alle Reflexe, Instinkte und automatisierten Bewegungen
zustndig ist.
2. Das limbische System, welches fr Emotionen, zwischen-menschliche
Interaktionen und fr Erinnerungen zustndig ist.
3. Der Neo Cortex, der fr Sprache, willentliche Bewegungen, Gefhle und
rationale Analysen zustndig ist.
( van der Kolk, 2000, S. 178)

In jeder Situation, die als lebensgefhrlich gedeutet wird, bernimmt der


Hirnstamm die Reaktionen auf das Geschehen. Hhere kortikale Fhigkeiten

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werden drastisch eingeschrnkt. Durch sensorische Reize und dadurch
ausgelste komplexe hormonelle Reaktionen wird eine Alarmreaktion im Krper
ausgelst, der sog. Kampf- und Fluchtreflex.
The neural pathway for the acute response to a threat begin with sensory input from
various organ systems to the thalamus. This varied information may arise from any of
the organs of sensing , including sight, smell, taste, hearing or kinaesthetic and pain
sensations. (Scaer; 2001, S. 10)
In Bruchteilen einer Sekunde entscheidet der Hirnstamm, ob es sinnvoll ist
anzugreifen oder wegzulaufen. Grundlegende Annahme von Levine ist: Kann
der Mensch in einer traumatischen Situation fliehen oder kmpfen und die
Situation erfolgreich beenden, so erleidet er nur mit geringer Wahrscheinlichkeit
eine nachfolgende Posttraumatische Belastungsstrung.
Gibt es in der Situation subjektiv keine Handlungsmglichkeiten mehr, weil der
Ablauf der Situation zu schnell oder zu berwltigend ist, ent-scheidet sich das
Stammhirn fr eine dritte Reaktionsvariante, die zum Reflexsystem aller
Sugetiere gehrt: die Erstarrungsreaktion.
In other words, when fleeing and fighting are no longer physically possible, and the
prey animal is in a state of helplessness, it will frequently enter the freeze, or immobility
state, a total instinctual and unconscious reflex. (Scaer; 2001, S. 26)
Damit verbunden ist eine Abspaltung von Emotionen und Gefhlen vom
Geschehen. Diese Dissoziation gilt als einer der Hauptprdiktoren fr die
sptere Ausbildung einer Posttraumatischen Stress- oder Belastungsstrung
(PTBS).
..Berichte von hufigem Auftreten dissoziativer Reaktionen whrend belastender
Ereignisse zeigen alle, dass der Dissoziation eine spezifische Rolle bei der
Pathogenese der PTBS zukommen kann. Verschiedene Untersuchungen haben
empirische Hinweise auf eine Beziehung zwischen Dissoziation und PTBS ergeben.
Chaotische oder ungeordnete Reaktionen wie Erstarrung, Stupor oder
Sichaufgeben und die darauffolgende Wahrnehmung von Ereignissen als
unkontrollierbar und unvorhersagbar beeinflussen die Folgen ber einen langen
Zeitraum erheblich. (Shalev, 2001 in Traumatic Stress; S. 108)
Dieser Erstarrungsreflex wird durch eine gleichzeitige Aktivierung des
parasympathischen Zweigs des Autonomen Nervensystems ausgelst.
Bei der Entwicklung einer Posttraumatischen Stressreaktion oder
Belastungsstrung scheinen die Vorgnge im Autonomen Nerven-system
(ANS) nach Beendigung der Bedrohung insofern gestrt, als dass es dem
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Nervensystem nicht mglich ist, zurck zu einem normalen Erregungszustand
zu finden.
Das Gehirn reagiert weiterhin, als stnde es unter starkem Stress oder als wrde es
ein Trauma oder eine Bedrohung erleben. ... Obwohl das tatschliche traumatische
Ereignis mglicherweise schon seit lngerem beendet ist, fordert das limbische System
vom Hypothalamus weiterhin das Autonome Nervensystem zu aktivieren und den
Krper auf Kampf, Flucht oder Erstarren vorzubereiten. Bei PTBS-Kranken befindet
sich der Krper in einem Zustand chronischer ANS-Aktivierung, der Hyperarousal
genannt wird. (Rothschild; 2002,S. 78)
Die Folgen eines Traumas sind demzufolge nicht durch kognitive Vorgnge
entstanden, sondern auf einer tieferen Ebene des Nerven-systems. Levine
schliet daraus, dass folglich Symptome auch nicht durch Sprache und andere
kognitive Strategien zu bewltigen sind, da diese zu den hheren Funktionen
des Gehirns gehren, die whrend eines traumatischen Ereignisses nicht oder
nur zu einem geringen Teil beteiligt sind. Die Erinnerung an das Trauma und
die daran verknpften Reaktionen sind nach Levine im Stammhirn und
limbischen System gespeichert. Diese sind jedoch nur ber den Krper und hier
insbesondere durch Krperempfindungen (sensations) erreichbar.
Levine hat ein Modell entwickelt, welches der Diagnose und Behandlung dient:
Das SIBAM Modell:
Sensation / Image / Behaviour / Affect / Meaning
Dieses Modell includes the neurophysiological, behavioural and somatic aspects
of the trauma experience. Sensation, Image, Behaviour, Affect and Meaning which
together form the gestalt or wholeness or the fluid, continuous, coherent, responsive
experience. (Levine; Ausbildungsmanual)
Somatic Experiencing beruht also auf der Annahme, dass durch Auflsen der
fortdauernden Erstarrungsreaktion und des damit einhergehenden
Hyperarousal alle Symptome eines Posttraumatischen Stress- oder
Belastungssyndroms aufgelst werden knnen. Levine geht davon aus, dass
die im Erstarrungsmoment im Nervensystem eingefrorene Energie fr die
Kampf- und Fluchtreaktion parasympathische Immobilitt bei gleichzeitiger
Aktivitt des sympathischen Nervensystems die spter auftretenden
Symptome verursacht. Wird diese Energie wieder aus dem Krper geleitet und
die Kampf- und Fluchtreflexe aufgetaut, findet der Krper zurck in ein
Equilibrium.

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Levine fand, dass Tiere in freier Wildbahn fhig sind, sich von dem durch
Verfolgung und selbst durch Erstarrung entstandenen Stress durch eine
krperliche Reaktion wieder zu befreien.
In some cases, however, the frozen prey animal survives the period of immobility
without being killed. In virtually all such instances, the animal will arouse and begin
to tremble. This may be as imperceptible as a shudder, or as dramatic as a grand mal
seizure. In some cases analysed by slow motion video, the trembling will resemble the
last act of the animal before freezing the act of running. The animals behaviour at
times seems to resemble an unconscious attempt to complete the act of survival, as if
the last protective motor or muscular activity is locked unconscious procedural memory
and needs to be released, or completed, perhaps as means of discharging retained
autonomic energy. At the same time the animal may perspire. This motor and
autonomic response may persist for several minutes, and is usually terminated by a
series of deep, sighing breaths.

Long-term observations of such animals do not seem to show any harmful effects on
behaviour, health, or other measures of survival. It would appear from these
observations that animals in the wild possibly possess an instinctual means of
dissipating autonomic activity stored and accumulated in the freeze response. (Scaer;
2001, S. 19)
Diese Selbstheilungsreaktion gibt es nach Levine auch im Menschen. Sie ist
lediglich durch die Dominanz des Neo Kortex und dessen Bedrfnis nach
Kontrolle berschrieben. Fr die Bearbeitung von Posttraumatischen
Stressreaktionen ist es laut Levine notwendig, diese instinktiven
Selbstheilungskrfte zu reaktivieren und fr die Heilung zu nutzen.

2.2. Kognitive Verhaltenstherapie

In der Kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) wird therapeutische Vernderung


als ein Prozess des Lernens begriffen. Sie bezieht sich deshalb stark auf
lerntheoretische Modelle.
Menschliches Verhalten ist in wesentlichen Aspekten gelernt, kann also auch ver-,
um- oder neu gelernt werden! (Reinecker, 1999 Kapitel 3;)
Eine traumatische Reaktion wird als ein fehlverlaufener Lernprozess
verstanden, den es zu verndern gilt. Angsterfllte Erlebnisse werden im
Gehirn viel schneller und tiefer gespeichert als normale Alltagserlebnisse. In der
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traumatischen Reaktion werden auer dem Ereignis die damit verbundenen
Wahrnehmungen ber sich selbst und die Umwelt und alle damit
einhergehenden Bewertungen abgespei-chert. Sie sind unauflslich mit dem
Ereignis verbunden und belasten den Betroffenen oft genauso wie das Ereignis
selbst.
Zudem erfolgt keine Habituation an die mit dem Ereignis verbundene Angst. Bei
Flashbacks wird das Ereignis immer wieder als ebenso bengstigend erlebt,
wie whrend des tatschlichen Geschehens.
Durch KVT will man eine Desensibilisierung von den Angst auslsen-den
Triggern erreichen und eine Entkoppelung der Bewertungen und den damit
verbundenen negativen Gefhlen der traumatischen Situation.
Das zugrunde liegende Modell ist im Wesentlichen das der Klassischen
Konditionierung. Das klassische Konditionieren funktioniert auf Grund des
menschlichen Assoziationsvermgens. Der Mensch assoziiert Ereignisse, die
einen zeitlichen und rumlichen Zusammenhang haben, als zusammengehrig.
Ein eigentlich neutraler Stimulus (z.B. der Angreifer trug einen Bart oder ein
bestimmtes Parfm) wird mit einem intensiven Stimulus (in diesem Fall ein
traumatisches Ereignis) zeitlich und rumlich gekoppelt. In der Zukunft lst
dann fr traumatisierte Menschen schon die Konfrontation mit dem ursprnglich
neutralen Reiz eine bedingte Reaktion aus.
.. in der Praxis stellen chronische Belastungen, unlsbare Konflikte und interpersonale
Stresituationen hufig typische Bedingungskonstellationen fr psychische Strungen
dar. Solche massiven dauerhaften Belastungen sind mit ursprnglich neutralen
Situationen verknpft, das Individuum verbindet diese Situationen und reagiert bereits
auf vorher neutrale Auslser mit einer nunmehr konditionierten emotionalen Reaktion.
Diese Reaktion kann verschiedene Formen annehmen, von Angst- und Panik-
Reaktionen bis hin zu aktivem Vermeidungsverhalten bei Zwangsstrungen, aber auch
diffusen organischen Reaktionen. Modelle des klassischen Konditionierens
besitzen oft in Kombination mit anderen Entwicklungsmodellen hufig einen hohen
Erklrungswert fr klinisch relevante Strungen. (Reinecker, 1999, Kapitel 3.1.1.)
Diese Form des Lernens wird in einem evolutionren Kontext (nach Rescorla,
1988 in Kognitive VT) erklrt. Im Zuge der menschlichen Entwicklung war es
berlebensnotwendig, Hinweisreize auf wichtige berlebensfaktoren schnell zu
erkennen und einzuordnen. Durch eine zeitliche und rumliche Koppelung
(Kontiguitt) von Sinneseindrcken wurden neutrale Reize zu Hinweisen auf

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diese Faktoren und damit zu Auslsern fr eine Verhaltensnderung. Je
schneller ein Organismus diese wichtigen Prdiktoren erkennt, desto besser
kann er sich aktiv in seiner Umwelt orientieren und berleben. Hinweisreize, die
mit dem berleben zu tun haben, werden aus diesem Grunde besonders nach-
haltig und schnell gespeichert, d.h. auch schon nach einmaligem
Zusammentreffen von aversivem Reiz und neutralem Stimulus.
Bei Posttraumatischen Belastungsstrungen verstrkt sich dieser Kreislauf
weiterhin durch die Belohnung, die durch das aktive Vermeiden von
Situationen, die Angst auslsen, entsteht. Das heit, es kommt zu einer
indirekten Verstrkung des Vermeidungsverhaltens. Je mehr Hinweisreizen die
Klientin entgeht, desto weniger Angst hat sie. Dies kann zu einer immer
greren Einschrnkung des Lebensraums fhren und in Rckkoppelung zu
einem immer greren Verlust des Selbstvertrauens und der
Handlungskompetenzen.
Dieses sehr stabile Verhalten wird erklrt durch das Zwei-Faktoren-Modell:
Die Vermeidungssituation weist deshalb eine hohe Lschungsresistenz auf, weil fr
das Individuum keinerlei berprfung der Gefhrlichkeit der ursprnglich
traumatischen Situation mehr erfolgt.
Das Zwei-Faktoren-Modell ist insofern ein wichtiger (theoretischer und klinischer)
Beitrag, weil damit die Stabilitt konditionierter emotionaler Reaktionen erklrbar wird:
Nach dem Prinzip des klassischen Konditionierens mten diese Reaktionen aus dem
Repertoire eines Individuums verschwinden, da eine Koppelung mit dem UCS
(Aversive Situation) in der Regel nicht mehr vorliegt. Damit wren die Bedingungen fr
den Proze der Lschung gegeben. Hier spielt nun der zweite Faktor eine
entscheidende (man kann in manchen Fllen sagen: fatale) Rolle: Die Auslser der
aversiven emotionalen Reaktion werden zu diskriminativen Hinweisreizen fr eine
Flucht- bzw. Vermeidungsreaktion. Diese wird durch den Wegfall (bzw. das
Ausbleiben) der aversiven Reaktion kontinuierlich negativ verstrkt (und damit in
hohem Mae im Repertoire des Individuums stabilisiert). (Reinecker, 1999 Kapitel
3.1.3.)
Durch diesen Rckkoppelungseffekt knnen Menschen nach einem
traumatischen Ereignis in einem Zustand der erlernten Hilflosigkeit (Begriff nach
Seligmann, 2000) gelangen. Dieser ist mit der berzeugung verbunden, nichts
ndern zu knnen und dem Leben hilflos ausgeliefert zu sein. Die eigenen
Kompetenzen werden nicht mehr wahrgenommen und die Erwartungen an das

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Leben sinken und manifestieren sich in berzeugungen, die die eigenen
Mglichkeiten stark einschrnken.
In der KVT mchte man dieses durch ein traumatisches Ereignis erlernte
Verhalten verndern, indem die Verknpfungen der neutralen Stimuli mit dem
traumatischen Ereignis gelscht und die damit verbundenen Erwartungen und
berzeugungen berprft und verndert werden. Auerdem soll durch die
Traumaexposition eine Desensibilisierung und damit Angstreduktion erreicht
werden.
Die Konfrontationstherapie als behaviorales Verfahren folgt einem
Lschungsparadigma, wonach die wiederholte Konfrontation mit phobischen Stimuli zu
einer Lschung ungnstiger S-R-Verbindungen fhren soll.
1
(Boos; 2005, S. 43)

3. Vergleich der Anstze von Somatic Experiencing und Kognitiver


Verhaltenstherapie

3.1. Kognitive Verhaltenstherapie

3.1.1. Setting

Das therapeutische Setting bezeichnet den Rahmen, in welchem die


therapeutische Begegnung stattfindet. Zum Setting gehren z.B. der Raum
selbst, die Sitzordnung, die Distanz zwischen Klientin und Therapeutin, die
Hufigkeit der Termine und deren Verbindlichkeit, auerdem weiche Faktoren,
wie das Sicherheitsempfinden von Klientin und Therapeutin.
Entsprechend des Konzepts der KVT sollte der Raum selbst von der Klientin so
sicher wie mglich empfunden werden. Dazu gehrt, dass sie ein Gefhl von
Kontrolle haben kann. Dies kann bedeuten, dass sie die Sitzordnung verndern
oder Gegenstnde aus dem Raum entfernt haben mchte, die fr sie einen
Auslsereiz darstellen. Ein Auslsereiz kann jeder Gegenstand oder Geruch
u.s.w. sein, der Erinnerungen an das traumatische Geschehen auslst. (Boos;
2005, S. 70)
Das Sicherheitsempfinden umfasst die internale und externale Wahr-nehmung
von Sicherheit. Internale Faktoren sind neben der Raum-gestaltung und

1
Fr die bessere Lesbarkeit habe ich mich fr die weibliche Form entschieden, Mnner sind selbstverstndlich
mitgemeint.

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Sitzordnung auch die Beziehung zwischen Klientin und Therapeutin. Boos
spricht von optimalem Therapeutenverhalten:
Solange sich die therapeutische Beziehungserfahrungen nicht gengend von den
schdigenden interpersonalen Vorerfahrungen abheben, werden dysfunktionale
berzeugungen und Erwartungen eher besttigt als geschwcht. Bei dem Versuch
sich als Therapeutin optimal zu verhalten, ist es daher wichtig, aus den vorliegenden
Informationen und dem Interaktionsstil der Patientin zu folgern, welche Aspekte ihrer
Beziehungsgestaltung als posttraumatisches Vermeidungs- bzw. Sicherheitsverhalten
zu verstehen sind. (S. 70,2005)
Es gilt also gemeinsam mit der Klientin herauszufinden, welche persnlichen
Ressourcen und Vorschlge sie hat, um die gemeinsame
Beziehungsgestaltung so positiv wie mglich zu handhaben.
Ein weiterer Faktor fr die internale Sicherheit ist das Geschlecht der
Therapeutin. Gerade Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen haben oft ein
Gefhl latenter Bedrohung bei mnnlichen Therapeuten, ins-besondere da das
Setting hufig der traumatischen Erfahrung hnelt: Allein mit dem Tter in
einem abgeschlossenen Raum zu sein. Die Frage nach dem optimalen
Geschlecht des Therapeuten sollte auf jeden Fall von Seiten der Behandelnden
gestellt und offen diskutiert werden, damit die Klientin das Gefhl hat, gesehen
zu werden und ohne Schuldgefhle Bedenken benennen zu knnen.

Zu den Bedingungen der externalen Sicherheit gehrt, dass die Klientin keinen
Tterkontakt mehr hat.
Keine Traumakonfrontation bei noch bestehender Traumatisierung.
(Boos; 2005, S. 63)
Eine weitere Bedingung der externalen Sicherheit ist das Wissen ber die
aktuellen Lebensbedingungen der Klientin. Dazu zhlen ihre finanzielle
Sicherheit, Partnerschaft, Freundschaften und Wohnen. Eine Grundstabilitt
sollte bei einer Traumaexposition vorhanden sein und das Umfeld sollte auch
subjektiv als supportiv wahrgenommen werden. Anderenfalls gehrt die positive
Vernderung der Lebensbedingungen zu der Aufgabe der Therapie, um die
ntigen Ressourcen fr die Bewltigung der traumatischen Erfahrung zu
schaffen.

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3.1.2 Haltung der Therapeutin

Eine erfolgreiche Traumabehandlung ist in groen Teilen von der Haltung der
Therapeutin sich und ihrer Klientin gegenber abhngig. Dieser Leitsatz ist in
der Literatur immer wieder zu finden, sei es bei der KVT oder bei SE. Um die
Klientin durch die Phasen der Trauma-behandlung zu begleiten, halten die
Verhaltenstherapeuten ein suppor-tives Setting fr notwendig ( Anne Boos;
2005, S. 61). Dazu gehrt die Reflexion der eigenen Haltung gegenber Opfern
von Gewalttaten. Gottfried Fischer (vgl. Kapitel 4) macht deutlich, dass eine
Beschftigung mit Trauma die Therapeuten zwangslufig in Kontakt mit
eigenen Traumatisierungen bringt. Sind diese nicht bewusst und/oder nicht
bearbeitet, so treten verschiedene Vermeidungsmechanismen in Gang, um sich
selbst vor dem Schrecken zu schtzen. Die hufigsten therapeutischen Fallen
sind eine falsch verstandene Neutralitt gegenber den Gewaltopfern. Diese im
therapeutischen Setting normalerweise geforderte Grundhaltung des
Verhaltenstherapeuten bedeutet im Umgang mit den Opfern zwischen-
menschlicher Gewalt Parteilichkeit fr den Tter oder wie Fischer es ausdrckt:
Wer sich in einer Opfer-Tter-Konstellation neutral verhlt, ist natrlich nicht neutral,
sondern nimmt Partei fr den Tter und gegen das Opfer. (2003)
Eine weitere Falle ist das berengagement der Therapeuten fr die Klienten.
Dies kann auftreten durch die Identifikation mit der Geschichte der Klientin und
den eigenen unverarbeiteten Anteilen traumatischer Erfahrung. Die Arbeit mit
der Klientin soll die eigenen ohnmchtigen Gefhle abwehren und die
Auseinandersetzung mit sich selbst ersetzen. Fischer drckt es aus als
Versuch, durch Hilfe fr andere die eigene traumatische Erschtterung zu
berwinden. (2003, Kap. 4)
Die KVT geht davon aus, dass Menschen mit traumatischen Erfahrungen ein
Setting brauchen, das ihnen gestattet, sich mit den eigenen Gefhlen und
Erinnerungen auseinander zu setzen. Eine angemessene Mischung aus
Distanz und empathischer Parteilichkeit ist dafr notwendig.
Boos formuliert dies wie folgt:
Eine offene, relativ abstinente Haltung der Therapeutin bedeutet nicht, die Realitt
schwerer Traumatisierungen, deren strukturelle Mitverursachung oder mgliche Folgen
zu verleugnen. Vielmehr ist ein therapeutisch ausgewogenes Ma an
Unvoreingenommenheit in Verbindung mit relativer Parteilichkeit und kritischer

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Selbstreflexion die Grundlage eines ausformulierten Therapiekonzeptes.(Boos; 2005,
S.61)
Fischer erklrt therapeutische Abstinenz anschaulich:
ber die Vermeidung sexueller Kontakte zwischen Therapeut und Patienten hinaus
verlangt die Abstinenzregel vom Therapeuten, allgemein Handlungen zu vermeiden,
die berwiegend oder ausschlielich seinen Interessen, Bedrfnissen oder
weltanschaulichen Ansichten entsprechen. Der Ausdruck Abstinenz leitet sich ab aus
dem lateinischen abstinere-a und bedeutet sich-enthalten-von...
Die Abstinenzregel erweist sich damit als genau das Korrektiv zum therapeutischen
Narzissmus und zu einer mglicherweise egozentrischen Haltung von
Traumahelferinnen. Soweit die Traumatherapeutin die Abstinenzregel verwirklicht, ist
sie fhig sich auf das erschtterte Selbst- und Weltverhltnis ihres Klienten/Patienten
einzulassen. Abstinenz im Sinne von Dezentrierung ist - im Unterschied zu Neutralitt
mit einer klaren Stellungnahme der Therapeutin zur traumatischen Situation und
einer grundstzlich solidarischen Haltung vereinbar. Solidarische und eventuell auch
parteiliche Abstinenz kann als Prinzip der Traumatherapie bezeichnet werden.
(Fischer, 2003, S. 187)

Zu den Fragen der therapeutischen Haltung gehren zudem das Wissen und
der bewusste Umgang mit den Besonderheiten der bertragung und
Gegenbertragung im Kontext einer Traumatisierung. Hierzu mchte ich
lediglich kurz, nach Fischer, vier Punkte anfhren. Auf eine weitere Erluterung
mchte ich verzichten, da es den Rahmen dieser Arbeit sprengen wrde.
Fischer (2003, S.189) zhlt zu den Grundtypen ungnstiger Gegenbertragung
die folgenden vier Muster:
1. Disquilibrierung der empathischen Bemhungen mit Unsicherheit,
Verletzlichkeit und unmodulierten Affekten.
2. Rckzug aus der empathischen Verstndigung mit fassadenhaftem
Verhalten, Intellektualisierung und Fehlwahrnehmung der
Beziehungsdynamik.
3. Empathieverdrngung mit Rckzugsverhalten des Therapeuten,
Verleugnung und Distanzierung.
4. Grenzvermischung mit berengagement und gegenseitiger
Abhngigkeit.
Jeder dieser Formen der Gegenbertragung wirkt sich nachteilig bis schwer
verhindernd auf den Heilungsprozess der Klienten aus.

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3.1.3. Stabilisierung und Ressourcen

Durch die Traumaexposition werden starke Gefhle bei der Klientin ausgelst.
Es liegt an der Therapeutin die stabile Basis fr diese Arbeit mit der Klientin zu
schaffen. In der Kognitiven Traumatherapie erfolgt die Erarbeitung von
Ressourcen weitgehend durch Psychoedukation und ein stabiles Therapeuten-
Klienten-Verhltnis.
Bei der Psychoedukation erlernt die Klientin ein Verstndnis fr ihre
Reaktionen, Gefhle und Symptome. Hierdurch wird ein neues Selbst-
verstndnis etabliert, das es der Klientin ermglicht, sich selbst wieder als
normal und die Symptome als Bewltigungsstrategie wahrzunehmen. Dies
hilft ihr, wieder ein Gefhl von Kontrolle und Selbstwert zu entwickeln.
Je grer das Verstndnis der Patientinnen fr ihre eigenen Symptome und den
eigenen Beitrag an der Aufrechterhaltung der Strung ist, desto eher wird die
Behandlungsmotivation gestrkt und der Bedrohungscharakter der vergangenen
Traumatisierung geschwcht. (Boos; 2005, S. 76)
Durch die Vermittlung eines verstndlichen Erklrungsmodells der
therapeutischen Vorgehensweise soll das Gefhl von Kontrolle und Verstndnis
fr die Therapie bei der Klientin gestrkt werden.

Ein weiterer zentraler Bestandteil der Bearbeitung traumatischer Erinnerungen


ist Stabilisierung. Sie erfolgt immer, wenn erkennbar ist, dass die Belastung der
Klientin hoch ist. Die weitere Traumabearbeitung wird dabei unterbrochen, um
das Erregungsniveau zu senken.
Definition I: Unter Stabilisierung wird die Reduktion exzessiver aversiver
bererregungssymptome verstanden. Eine Stabilisierung ist gekennzeichnet durch
eine geringe sympathische Aktivierung bzw. eine vorwiegend parasympathische
Aktivierung.

Definition II: Unter Stabilisierung werden alle die Interventionen verstanden, mit denen
dissoziative Symptome und extreme bererregung reduziert werden knnen. (Boos;
2003, S. 162ff)

In der Kognitiven Traumatherapie werden von Boom mehrere Mglichkeiten zur


Stabilisierung dargestellt. Es wird unterschieden in Techniken auf der visuellen,
der interpersonalen, der Krper- und Orientierungsebene. Bewhrte visuelle

Dami Charf 17
Techniken sind die Etablierung eines sicheren Ortes als imaginative Technik
nach Luise Reddemann sowie das Erzhlen ber einen schnen Ort oder ein
schnes Erlebnis.
Das Krpererleben wird eingesetzt, um die Klientin in die Gegenwart zu
bringen. Hier wird vor allem die bewusste Atmung, eine kurze Reise durch den
Krper, aber auch das kurze sich bewegen genannt.
Interpersonal kann als Stabilisierung das Berichten ber Haustiere und nahe
stehenden Menschen dienen. Bei groer Verwirrung und ber-flutung durch
traumatische Bilder wird als erstes von der Therapeutin die Orientierung in Zeit
und Raum gefordert, d.h. die Benennung des Datums und Ortes etc.

Ein weiterer wichtiger Punkt, der zu den Stabilisierungstechniken gezhlt


werden kann, ist der Umgang mit dissoziativen Phnomenen. Unter
Dissoziation versteht man:
Dissoziative peritraumatische Phnomene wie out-of-body-experience
Depersonalisation, Traumzustand, Lebensfilm usf. Im traumatischen Proze eine
Folge psychotraumatischer Abwehr die Selbstschutz und Integritt durch
Selbstverdopplung gewhrleisten sollen. Das Selbst nimmt gewissermaen die
Gespaltenheit des Objekts auf sich, solange sie am traumatogenen Person-Objekt
nicht erkannt werden kann. So existiert ein unversehrter Selbstanteil neben dem
traumatisch geschdigten fort. Im Traumascript werden die Erlebniszustnde
einschlielich ihrer spezifischen Beziehungsschemata in ertrgliche Sequenzen
eingebunden. Dissoziative Erlebniszustnde knnen entsprechend dem
Zustandswechselmodell unterscheidbare physiologische Reaktionsmuster wie EEG,
Blutwerte oder visuell evozierte Potenziale aufweisen. (Fischer, 2003, S. 342)
In der KVT mchte man dissoziative Zustnde der Klientin mglichst schnell
beenden. Boos sagt:
Sobald eine Patientin in einen dissoziativen Flashback abgleitet, sollte die
Therapeutin intervenieren, um den dissoziativen Prozess zu unterbinden. (2005,
S.162)
Hierzu stehen wiederum verschiedene Techniken zur Verfgung. Diese zielen
in erster Linie darauf, dass die Klientin wieder den Kontakt zu ihrem Krper
findet und diesen bewusst wahrnimmt. Auerdem solche, die der Klientin ein
Gefhl von Kontrolle ber die Situation geben, damit der Auslser fr die
Dissoziation benannt und verndert werden kann und damit die Dissoziation
unntig wird.
Dami Charf 18
3.1.4. Traumabearbeitung und Integration

In der KVT erfolgt die eigentliche Traumabearbeitung durch Trauma-


konfrontation.
erachten kognitive Modelle eine Neubewertung traumarelevanter dysfunktionaler
Interpretationen als zentral bei der Modifikation der PTB. Die Konfrontation des
phobischen Stimulus traumatische Erinnerung wird dabei als grundlegend erachtet
zur Identifikation der zentralen dysfunktionalen Interpretationen, deren Elaboration und
spteren Modifikation. (Boos; 2005, S. 43)
Man mchte also durch die Konfrontation mit den traumatischen Erinnerungen
eine Neubewertung und Vernderung der Bedeutung des Traumas erreichen
und dadurch das Trauma in die Lebensbiographie der Betroffenen eingliedern.
Ein zentrales Merkmal traumatischer Erinnerung ist, dass das Ereignis zeitlich
und rumlich nicht in die Biographie eingeordnet ist, sondern einen besonderen
Erinnerungsstatus erhlt, der immer wirkt als wre es gerade erst geschehen.
Die Erinnerung bleibt als unverndertes Standbild im Gedchtnis gespeichert.
Hier unterscheidet man Trauma I und Trauma II Klienten. Trauma I Klienten
sind Menschen mit singulren traumatischen Ereignissen, die sich tief in das
Gedchtnis eingegraben haben und die als unverndertes Standbild im
Gedchtnis bestehen bleiben. So knnen die meisten Menschen z.B. genau
sagen, was sie in dem Moment taten, als sie erfuhren, dass Flugzeuge in das
World Trade Center geflogen waren.
Unter Trauma II Klienten versteht man Menschen mit einer Serie von
miteinander verknpften oder einem lang andauerndes traumatischen Ereignis,
wie z.B. fortgesetzter sexueller Missbrauch in der Kindheit. Hierbei flieen die
Erinnerungen ineinander und knnen im Einzelnen nicht mehr abgerufen
werden (Definitionen nach Terr, 1995)

Die Vorgehensweise der KVT besteht aus den folgenden vier Schritten:
1. Identifikation der Hot-Spots
2. Identifikation und Elaboration durch Konfrontation
3. Modifikation durch Konfrontation und Identifikation zu Grunde liegender
Annahmen, Einstellungen und Regeln
4. Integration der Neubewertung

Dami Charf 19
Zu 1. Identifikation der Hot-Spots
Hot-Spots sind die schlimmsten Momente der Traumatisierung. Sie ragen als
Belastungsgipfel aus dem Traumagedchtnis heraus und sind per definitionem von
ungnstigen Bewertungen und starken Emotionen begleitet. (Boos; 2005 S. 52)
In der KVT wird davon ausgegangen, dass jedes Trauma sich aus einem oder
mehreren Hot-Spots zusammensetzt, durch deren Bearbeitung die gesamte
traumatische Erfahrung verndert wird und die Belastung fr die Klientin sinkt.
Deshalb ist der erste Schritt die Identifikation dieser Momente.

Zu 2. Identifikation und Elaboration durch Konfrontation


Im Laufe der therapeutischen Behandlung wird das Geschehen whrend des
Traumas immer genauer erinnert und mit mehr Details gefllt. Dadurch soll der
Bezugsrahmen, in welchem das Trauma stattgefunden hat, genau elaboriert
werden und die Unterscheidung zwischen Hier und Heute und Damals und
Vergangen gefrdert werden.
Die KVT geht davon aus, dass durch die starke emotionale Ladung des
Traumaerlebens die Bedingungen um das Trauma herum nicht mehr in die
Wahrnehmung mit einbezogen oder vernachlssigt werden. Dadurch entstehen
Denk- und Bewertungsfehler, die zu einer starken Belastung werden knnen.
Hierbei handelt es sich einerseits um peritraumatische und andererseits um
posttraumatische Interpreta-tionen. Unter peritraumatischen Interpretationen
versteht man Interpre-tationen, die die Person whrend der Traumatisierung
erlebt und ent-wickelt. Unter posttraumatischer Interpretation versteht man die
Bewer-tungen und Interpretationen und die damit verbundenen Gefhle, die
eine Person nach dem Trauma in Bezug auf das Trauma entwickelt. Man geht
hier davon aus, dass die Entwicklung einer neuen Sichtweise erst mglich ist,
durch die Konfrontation mit den schlimmsten Momen-ten und den
Bedingungen, die in diesem Moment fr die Klientin geherrscht haben. Erst
durch die Reassoziation der Interpretationen mit dem tatschlichen Geschehen
knnen dysfunktionale Denkmuster wieder aufgelst werden.
Boom schreibt hierzu:
Konfrontation ermglicht die Identifikation des dominanten kognitiven Themas, dessen
Elaboration (Erfassung der Entstehungsbedingungen der kognitiven Verzerrung) und
schlielich deren Modifikation. (Boos; 2005, S. 52)

Dami Charf 20
Zu 3. Modifikation durch Konfrontation
Die Modifikation der kognitiven Verzerrungen und damit einhergehenden
emotionalen Belastung wird in der KVT durch die Reaktivierung der Emotionen
und Vervollstndigung der traumatischen Erinnerung erreicht. Laut Boom gilt
diese Grundregel fr die KVT:
Stabile kognitive Vernderungen sind erst dann zu erwarten, wenn die kognitiven
Verzerrungen whrend der Aktivierung der entsprechenden Emotionen modifiziert
werden. (Boos; 2005, S. 52)
Es gilt hier also die Klientin wieder an das Traumageschehen heranzufhren
und durch die Erinnerung die Entscheidungen und Bedeutungsinhalte neu zu
berdenken und zu neuen Urteilen ber damalige Gedanken und
Handlungsentscheidungen zu kommen. Durch diese Konfrontation kann die
Klientin neue Einsichten in ihre Gedanken, Gefhle und Handlungen erlangen,
die sie whrend und nach dem Geschehen hatte. Aufgrund dieser
Neubewertungen wird davon aus-gegangen, dass eine deutliche Verminderung
der Symptome stattfindet.

Zu 4. Integration der Neubewertung


Am Ende der Sequenz, wenn die Konfrontation mit den Hot-Spots ab-
geschlossen ist, wird eine Konfrontation mit dem gesamten Trauma angestrebt.
Diesmal soll der Ablauf mit den gewonnenen Neubewertungen angeschaut
werden, um eine stabile Integration des Traumas zu erreichen. (Boos; 2005, S. 55)
Um die innere Auseinandersetzung weiterzufhren, werden die Klienten
aufgefordert, mitgeschnittene Sitzungsaufnahmen zwischen den Sitzun-gen
nochmals anzuhren.

Die Konfrontation findet so lange statt, bis eine Reduktion der damit
verbundenen Angst eingetreten ist und eine Neubewertung stattgefunden hat.
Diese Schritte werden bis zur Rekonstruktion des gesamten Traumas
wiederholt.

3.2. Somatic Experiencing (SE)

3.2.1. Setting

Dami Charf 21
Fr das Setting whrend einer SE Sitzung gilt im Wesentlichen das Gleiche wie
fr das Setting bei der KVT (siehe Kapitel 3.1.1). Es ist wichtig, dass der
Therapieraum, soweit dies fr die Klientin mglich ist, einen sicheren Ort
darstellt. Die Arbeit am Trauma kann erst beginnen, wenn die Klientin sich in
dem Arbeitsraum sicher fhlt und ein stabiles Arbeitsverhltnis zu der
Therapeutin besteht. Sollte dies zu Beginn des Therapieverhltnisses nicht
gegeben sein, so ist es notwendig dies zu etablieren.
Ein wichtiger Unterschied zur KVT ist die Sitzordnung. Whrend der SE Arbeit
sitzt die Therapeutin der Klientin direkt gegenber. Diese Sitzordnung gilt in
anderen Therapieformen als sehr konfrontativ und lst evtl. Bedrohungsgefhle
aus, deshalb vermeidet man sie blicherweise. Im SE will die Therapeutin
jedoch einen Blick auf den gesamten Krper der Klientin haben, um alle
vegetativen Symptome im Blick zu haben. Da die Klientin hufig mit
geschlossenen Augen sitzt, wird das Setting meist nicht als bedrohlich
wahrgenommen.
Fr die Arbeit ist es nicht zwingend notwendig in einem Therapieraum zu
arbeiten. Manchmal ist es ntig, dass Klienten im Freien oder bei sich zu Hause
sein knnen, damit sie sich so sicher wie mglich fhlen (Charf; 1999
Ausbildungsnotizen).

3.2.2. Haltung der Therapeutin

Die Haltung der Therapeutin bei der SE Arbeit soll zugewandt, parteilich und
partnerschaftlich sein. Sie orientiert sich an den Bedrfnissen der Klientin.
Diese sind unterschiedlich, je nachdem welchem Traumatyp die Klientinnen
angehren.
Die Feststellung des genauen Typs eines Traumaklienten ist unter anderem deshalb
wichtig, weil die verschiedenen Typen unterschiedliche Bedrfnisse haben,
insbesondere was die therapeutische Beziehung und bertragung angeht.
(Rothschild; 2002, S. 121)
Es wird davon ausgegangen, dass die Arbeit mit Trauma I Klienten rela-tiv
bertragungsfrei ist. Durch die Arbeit mit geschlossenen Augen und die
Fokussierung auf das Trauma kann die bertragungs-Beziehung zwischen
Therapeutin und Klientin vernachlssigt werden. Laut Levine (Charf;
Ausbildungsnotizen) ist die hufigste bertragung bei SE die sog.

Dami Charf 22
schamanische bertragung: Die Klienten sind so fasziniert von der pltzlichen
Remission ihrer Symptome, dass sie es als Zauberei empfinden und die
Therapeutin demnach als Zauberin/Schamanin ansehen. Bei Trauma II Klienten
ist die therapeutische Beziehung viel wichtiger hinsichtlich der Entwicklung von
Ressourcen und Sicherheit. Auch ist die bertragung viel strker, da meist
komplexe Traumatisierungen vorliegen, die durch andere Menschen verursacht
wurden und daher mit einem massiven Verlust an Vertrauen einhergehen (vgl.
Rothschild). Es ist dabei von Bedeutung, dass die Therapeutin sich mit ihrer
eigenen Geschichte und Traumatisierungen auseinandergesetzt hat, um mit
den aufkommenden Gefhlen in der ber- und Gegenbertragung professionell
und angemessen umzugehen.
Deshalb gehrt zu den Ausbildungsbedingungen die Auseinandersetzung mit
eigenen Traumata und die Ausbildung in einem Psychotherapeutischen
Verfahren, da SE sich als Zusatzverfahren versteht.

3.2.3. Stabilisierung und Ressourcen

Jede Traumabehandlung setzt ein stabiles Arbeitsbndnis zwischen Klientin


und Therapeutin voraus. Dieser Zeitraum des Vertrauen-Fassens kann
unterschiedlich lang sein.
Manche Klienten brauchen Jahre, bis ihre Beziehung zum Therapeuten so stark ist,
da sie sich zur direkten Arbeit an ihren traumatischen Erinnerungen in der Lage
fhlen.
Bei diesen Klienten manifestiert sich der grte Teil des traumatischen Materials in der
Interaktion zwischen Therapeut und Klient. Auf diese Weise wird mit Hilfe der
bertragungsreaktion des Klienten auf den Therapeuten und der
Gegenbertragungsreaktion des Therapeuten auf das Trauma Bezug genommen.
(Rothschild; 2202, S. 124)
Ist diese Ressource, die Klienten-Therapeuten-Beziehung etabliert, so ist der
Beginn jeder Trauma-Arbeit beim SE die Suche und Identifikation von
persnlichen Ressourcen. Es gilt:
Je mehr Ressourcen einem Klienten zur Verfgung stehen, um so leichter ist es ihn
zu behandeln, und um so gnstiger fllt die Prognose aus. (Rothschild; 2002, S. 132)
Unter Ressourcen werden hier fnf verschiedene Hauptarten gezhlt:

Dami Charf 23
1. funktionelle, darunter versteht man einen sicheren Ort an dem man lebt,
ein Auto etc.
2. krperliche, dazu gehren Agilitt, Kraft, Ausdauer, etc.
3. psychische, wie Intelligenz, Humor, Neugierde etc.
4. zwischenmenschliche, wie Kontakte zum Partner, Freunde, etc.
5. spirituelle, dazu gehrt der Glauben an eine hhere Macht, Kontakt mit
der Natur, spirituelle Praxis etc.
Eine weitere Definition von Ressource findet sich bei Diane Poole Heller:
Definition: A resource is any positive memory, person, place, action, or personal
capacity that creates a soothing feeling in your body. We actively use these resources
to help you reduce nervous system overactivation and stimulate a relaxation discharge
response. (2001, S. 63)
Auerdem kann es sehr ntzlich sein mit den Klienten das Bewusstsein
darber zu erarbeiten, dass sie tatschlich berlebt haben. Dieses Wissen und
das Wissen darber, dass sie aktiv an ihrem berleben beteiligt waren, knnen
zu einer sehr starken Ressource werden.

Der nchste Schritt ist die Etablierung der strksten Ressourcen im Krper.
Ressourcen sollen so im Krper geankert werden, dass die Klientin beim
Aufrufen derselben einen parasympathischen Schwenk im Krper wahrnehmen
kann. Die sichere Verankerung strkt das Sicherheits- und Kontrollgefhl der
Klientin und dient als Bremse bei der Arbeit mit den traumatischen
Erinnerungen. Die Bremse wird genutzt, wenn das Arousal zu stark wird und
die Gefahr von emotionaler berschwemmung besteht.
Bei der Traumaarbeit sollte jeder Klient mindestens einen Anker etablieren, der in
schwierigen Situationen whrend der therapeutischen Arbeit jederzeit zur
Stabilisierung genutzt werden kann. (Rothschild, 2002, S. 138)

3.2.4. Traumabearbeitung und Integration

Die Traumabearbeitung in der SE Methode ist stark krperorientiert. Man kann


SE zu den krperorientierten Verfahren rechnen, obwohl die Klienten nicht
berhrt werden.
Der erste Schritt in der Therapie ist, wie bereits erwhnt die feste Etablierung
von Ressourcen, die jederzeit wieder im Krper abrufbar sein mssen. Sie

Dami Charf 24
bedeuten, dass die Therapie als stark steuerbar und sicher gelten kann, da es
kaum zu emotionalen berflutungen kommt.
The risk of flooding, including the recovery of traumatic amnestic events, is moderate,
hence the use of titration (Titration: siehe unten ;D.C.) of the therapist. In general, SE
appears to provide remarkable control of the therapeutic process. (Scaers; 2001, S.
170)
Whrend der Traumabearbeitung soll beim SE nie ein so groes Ma an
Arousal bei der Klientin auftreten, dass das Containment der Klientin nicht
ausreicht, um die Erregung zu halten und zu integrieren. Deshalb ist ein
kontinuierlicher Wechsel der Aufmerksamkeit zwischen Trauma und Ressource
ntig.
Das Bremsen und Absenken des Arousal-Niveaus hat nicht nur den Zweck, die
Traumaarbeit zu unterbrechen und ein Gefhl der Sicherheit zu vermitteln, sondern .
ermglicht dies auerdem die therapeutische Arbeit generell auf einem niedrigen
Arousal-Niveau auszufhren. Ohne gelegentliche Bremsen wrde das Arousal immer
weiter ansteigen. (Rothschild; 2002, S. 166)

Um Zugang zu den traumatischen Erinnerungen zu bekommen, sucht SE einen


Weg, Kontakt zum Stammhirn herzustellen, in welchem trau-matische
Erfahrungen gespeichert werden. Wie schon im Kapitel ber den theoretischen
Hintergrund nher ausgefhrt, geht es darum, die im Krper bzw.
Nervensystem eingeschlossene Energie zu befreien. Dies erfolgt durch den
sog. felt-sense:
A working definition of the felt sense might be the sum total of all sensations from all
sense organs, both conscious and subliminal, at any given moment. (C. Scaer; 2001,
S. 170)
Grundstzlich werden den drei genannten Hirnarealen verschiedene Ebenen
von Ausdruck und Erleben zugeordnet:
1. Neokortikal: kognitiv und erkenntnisbezogen Sprache
2. Limbisch: emotionale Regulation, Erinnerungen Gefhle und Emotionen
3. Reptilisch: instinkt- und berlebensbezogen Empfindungen/ felt sense
(Levine, Ausbildungshandbuch)

Empfindungen liegen also noch unter Gefhlen. Durch die Entkoppelung von
Krperempfindungen und Gefhlen ist es mglich traumatische Erinnerungen

Dami Charf 25
zu bearbeiten, ohne in Gefhle einzutauchen. Besonders fr Klientinnen mit
grausamen Erlebnissen, wie Vergewaltigung und Folter u.a. kann dies sehr
beruhigend sein.
Diese Entkoppelung erreicht die Therapeutin, in dem sie die Klienten auffordert
zu beschreiben, was sie auf der Empfindungsebene im Kr-per wahrnehmen.
Die Therapeutin leitet diese Arbeit, in dem sie der Klientin hilft, aufkommende
Gefhle in Empfindungen zu bersetzen. Z.B. sagt die Klientin: Ich werde
nervs. Daraufhin fragt die Therapeutin: Wenn Du nervs wirst, wie fhlst du
das in deinem Krper? Bei dieser Form von Arbeit ist es nicht explizit ntig,
dass die Klienten das traumatische Ereignis bewusst erinnern. Dies kann sehr
bedeutsam sein im Fall von Operationen, Autounfllen, die im Schlaf (als Bei-
fahrerin) geschahen oder bei einer Amnesie.
Levine believes that one need not access explicit memory for the core traumatic event
for SE to successfully discharge the traumatic energy. (Scaers; 2001, S. 170)
In der weiteren Arbeit folgen die Klienten mit ihrer Wahrnehmung den
auftauchenden Krperempfindungen. Bei aufkommendem zu starkem Arousal
wird die Klientin wieder in die Ressourcen gefhrt, bis die para-ympathische
Aktivitt im Krper deutlich zu sehen ist. Durch diesen kontinuierlichen Prozess
wird der stammhirneigene Traumaheilungsprozess in Gang gesetzt und der
Krper beginnt die gehaltene Energie durch unwillkrliche Bewegungen
abzureagieren. Die Bewegungen sind assoziiert mit den ursprnglich in der
Erstarrungsreaktion festgehal-tenen Kampf- und Fluchtimpulsen. Sobald diese
Abreaktionen vollendet werden, verschwinden oder verringern sich die
Symptome der Klientin drastisch.
Scaers schreibt dazu:
When patients with PTSD or its late manifestations access the felt sense, they will
eventually arrive at a awareness of subtle somatic sensations that represent
somasthetic procedural memory for traumatic experience. The patient will then be
guided initially to experience the sensation more intensely, and then to retreat to
previously established imaginary safe place as they begin to experience arousal
triggered by the developing link to the limbic portion of that memory. By titrating in and
out of this trauma vortex with the guidance of the therapist, the patient will eventually
undergo the stereotyped motor and autonomic discharge of traumatic energy typified
in animals emerging from the freeze response. This response is remarkably
stereotyped in human subjects, suggesting a common physiological response. It will

Dami Charf 26
usually involve an involuntary motor response that often reflects the movement
patterns experienced in a protective fashion during the traumatic event. Completion of
that movement is felt to be an important event in dissipation of the procedural memory
for the trauma and its link to arousal. (2001, S. 170)
Titration ist eines der wichtigsten Werkzeuge der SE Therapie. Titration heit,
dass immer nur kleine Mengen Trauma mit einer etwas greren Menge
Ressource in Berhrung gebracht werden. Man pendelt im Krper mit der
Wahrnehmung zwischen diesen Polen hin und her. Dadurch kann eine
Entladung, wie oben beschrieben, herbeigefhrt werden. Ist die Menge des
traumatischen Materials und das damit verbundene Arousal zu gro, dann wird
die Klientin berschwemmt und dekompensiert. Eine Entladung ist dann nicht
mglich.

Unter Entladung / Discharge ist im SE eine kontrollierte langsame Entladung


von Energie zu verstehen, die begleitet ist von einer Aktivierung des
parasympathischen Nervensystems. Dies ist essentiell zu unterscheiden von
einer katarthischen emotionalen Abreaktion, die mit einer Aktivierung des
sympathischen Nervensystems einhergeht, was unbedingt vermieden werden
soll, da dies hufig zur berflutung mit negativen Gefhlen und
Dekompensation der Klienten fhrt.
Rothschild meint dazu:
, da sich (positive und untersttzende; D.C.) therapeutische Abreaktionen an den
Merkmalen eines primr parasympathischen Arousal erkennen lassen: Die Haut hat
Farbe, die Atmung ist tief, und bei Ausatmen ertnen Wohlgefhl (positive Emotionen)
anzeigende Gerusche. Eine desintegrierende Abreak-tion hingegen knnte an den
Merkmalen eines primr sympathischen Arousals zu erkennen sein: Die Haut ist
bleich, manchmal auch feucht, die Atmung be-schleunigt, manchmal sogar holprig, und
auf (negative) Emotionen hinwei-sende Gerusche werden meist beim Einatmen
hrbar. (Rothschild; 2002, S. 101)
Das therapeutische Vorgehen orientiert sich an dem von Dr. Peter Levine
entwickelten SIBAM Modell. Alle Aspekte der Erfahrung sollen in die Therapie
einflieen und bearbeitet werden. Zeigt eine Klientin z.B. keine Affekte, so lsst
dies auf eine noch bestehende Dissoziation schlieen.
Heilung ist dann erreicht, wenn die Klientin das traumatische Geschehen
erzhlen kann, ohne Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Die

Dami Charf 27
Integration des Traumas sollte dadurch abgeschlossen werden, dass das
Geschehene einen angemessenen Platz in der Vergangenheit bekommt und
die damit ursprnglich verbundenen negativen berzeugungen aufgelst sind.
Auerdem sollte die Klientin ein neues, positives Verhltnis zu ihrem Verhalten
whrend des Traumas entwickelt haben und mit neuen und stabileren
Ressourcen fr ihr weiteres Leben ausgestattet sein.

4. Struktureller Vergleich
4.1. Setting
Beide Methoden sind sich im Setting sehr hnlich. Es wird darauf geachtet,
dass die Klientin sich sicher fhlt und dass Auslsereize im Raum mglichst
eliminiert werden.
Ein wesentlicher Unterschied besteht in der Sitzordnung: Im SE sitzt man
whrend der Arbeit genau frontal voreinander und die Klientin hat die Augen
geschlossen. Dies gilt allerdings nur fr die eigentliche Traumabearbeitung, da
es hier ntig ist, dass die Therapeutin die Klientin ganz sehen kann, um
dadurch alle vegetativen Vorgnge im Krper der Klientin wahrzunehmen. In
der brigen Zeit sitzt man wie auch im KVT ber Eck.

4.2. Haltung der Therapeutin


Bei beiden Methoden wird eine aktive Auseinandersetzung mit eigenen
traumatischen Erfahrungen gewnscht, da man sich ber die negativen
Auswirkungen therapeutischer Identifikation/berengagements oder Abwehr im
Klaren ist. Es besteht in beiden Methoden bereinstimmung, dass eine neutrale
Haltung gegenber Opfern von Gewalt nicht angebracht ist, sondern eine
Parteilichkeit gegenber der Klientin wichtig ist.
Die Beziehungsgestaltung und die Bedeutung der Beziehung zwischen Klientin
und Therapeutin fr den therapeutischen Prozess sind in der Arbeit mit Trauma
II Klienten bei den Methoden hnlich.
Ein wesentlicher Unterschied besteht in der Arbeit mit Trauma I Klienten. SE
geht davon aus, dass bei Trauma I Klienten die Frage der Beziehung und
bertragung nur eine untergeordnete Rolle spielt, da die Klienten oft die Augen
geschlossen haben und nur mit ihrem eigenen Erleben arbeiten. Bei der KVT

Dami Charf 28
wird eine solche Unterscheidung in der Beziehungsgestaltung so nicht
vorgenommen.

4.3. Stabilisierung und Ressourcen


Die Etablierung von Ressourcen und die Stabilisierung der Klienten nehmen in
beiden Methoden einen wichtigen Teil in der therapeu-tischen Arbeit ein. Die
Schaffung eines stabilen Arbeitsbndnisses, eines sicheren Raums und die
Bewusstmachung persnlicher Strken und Fhigkeiten sind wichtige
Grundlagen fr jede weitere Arbeit.
Die Unterschiede liegen in der Betonung des Krpers und der Wichtigkeit diese
Sicherheiten und Ressourcen stabil im Krper zu verankern. Im SE nimmt diese
Arbeit eine zentrale Stellung der Traumabear-beitung ein, whrend es im KVT
dazu dient, die Klienten whrend der Traumaexposition zu stabilisieren, damit
sie die weitere Arbeit durchlaufen knnen.
Ein weiterer gravierender Unterschied ist der Umgang mit Dissoziation. In der
KVT will man dissoziative Zustnde so schnell wie mglich beenden und
verwendet Stabilisierungstechniken, um dies zu erreichen.
Im SE sieht man Dissoziation als eine der wichtigsten Ressourcen, die Klienten
haben. Sie hat ihnen ermglicht zu berleben und ist deshalb eher zu
erforschen und bewusst zu machen als zu bekmpfen. Im SE will man mit den
Klienten herausfinden, wie der Vorgang der Dissoziation abluft, welche Wege
sie einschlagen, um ihren Krper zu ver-lassen und welche, um wieder hinein
zu kommen. Die Therapeuten versuchen den Klienten in die Welt zu folgen, in
die sich die Klienten whrend der Dissoziationen zurckziehen.

4.4. Traumabearbeitung und Integration


In der Traumabearbeitung zeigen sich die grten und gravierendsten
Unterschiede zwischen den beiden Methoden. Es werden vollkommen
verschiedene Verarbeitungswege vorausgesetzt, da die eine Methode eine
krperorientierte und die andere eine kognitive ist.

Der wesentlichste Unterschied ist der Umgang mit der Erzhlung und
Wiedererinnerung von Trauma. In der KVT mchte man die Klienten durch
Erzhlung des traumatischen Ereignisses mit dem Erlebten konfrontieren,

Dami Charf 29
Details bewusst machen, Gefhle erinnern und dadurch eine Habituation an die
Angst erreichen.
Im SE hingegen wird das Erzhlen des Ereignisses und neuerliche
Durchleben/Fhlen als Retraumatisierung begriffen und man mchte die
Klienten davor schtzen, in dem man mglichst nur mit Krperempfindungen
arbeitet und die Erinnerungsstcke so klein hlt, dass keine Angst ausgelst
wird. Hier liegt der Fokus auf der krperlichen Abreaktion und nicht wie im KVT
bei der kognitiven Verarbeitung und Neuinterpretation.
Die Hot-Spots werden im Gegensatz zur KVT beim SE ganz zuletzt bearbeitet,
da davon ausgegangen wird, dass bei zu frher Bearbeitung eine berflutung
und Retraumatisierung stattfindet.
bereinstimmungen zwischen beiden Methoden bestehen bei der von beiden
betonten Wichtigkeit der Psychoedukation und bei dem angestrebten
Therapieergebnis. Dieses soll bei beiden Methoden das Gleiche sein. Das
Geschehene soll in die persnliche Biographie eingeordnet, neubewertet und
fr die Klienten erzhlbar sein, ohne dass sie von heftigen Gefhlen
berschwemmt werden. Die Bedeutung im Alltag sollte stark gesunken und
nicht mehr hinderlich fr die weitere Lebensfhrung sein.
Die Wirksamkeit bezglich der Symptomverbesserung und Lebens-
qualittssteigerung ist nur fr KVT hinreichend evaluiert. Fr SE liegen keine
wissenschaftlichen Ergebnisse vor. Die Evaluationsergebnisse der KVT
Behandlung legen nahe, dass die Konfrontationstherapie fr die Reduktion von
PTBS-Symptomen sowie verwandten Symptomen wie z.B. Depression effektiv sind.
(Rothbaum & Foa, 2000, S.341ff in Traumatic Stress)
In anderen Untersuchungen wird der KVT ebenfalls eine gute Erfolgsquote
bescheinigt:
Im statistischen Gruppenvergleich schnitt die kognitive Verhaltenstherapie mit einer
Effektstrke von 1,27 fr den Pr-Post-Vergleich bzw. 1,63 fr den Katamnesezeitraum
am besten ab. ( Boos; 2005, S. 39)
Allerdings gibt es Einschrnkungen in der Wirksamkeit, dann nmlich wenn die
Klienten nicht als PTBS-Haupteinschrnkung Angst und Vermeidung haben.
Patientinnen, deren dominante posttraumatische Interpretationen nicht angstbezogen
sind, profitieren weniger von der verlngerten Konfrontationstherapie: PTB-Patienten,
deren dominante PTB-Emotion und deren primre Bewltigungsstrategie Vermeidung
ist, profitieren deutlich von der verlngerten Konfrontationstherapie (Grunert & Grunert;

Dami Charf 30
2003). Sobald allerdings komplexere kognitiv-affektive Reaktionen auftreten, ergeben
sich bedeutsame Einschrnkungen der Wirksamkeit. (Boos; 2005, S. 46)
Die KVT kann hier sogar zu einer Verschlechterung des Zustands fhren (vgl.
ebenda).

Fazit:
Bei der Auseinandersetzung mit den verschiedenen Methoden bin ich zu dem
Schluss gekommen, dass jede Methode Vorteile fr unter-schiedliche
Menschen haben kann. SE setzt eine gute Krperwahrnehmung voraus und
verlangt, dass die Klienten die Kontrolle an ihren Krper abgeben knnen oder
dies lernen wollen. Andererseits ist die Methode gut geeignet, wenn sich die
Klienten an das Trauma auslsende Ereignis nicht erinnern knnen.
Menschen, die stark kognitiv orientiert sind und deren Einstellung es ist, dass
man sich Angst stellen und sie bekmpfen muss, sind den Prinzipien der KVT
nher, da es in der KVT mehr darum geht, eine neue Einstellung zu dem
Erlebten zu finden, eine Umbewertung vorzunehmen und sich mit dem
Geschehenen und der damit verbundenen Angst zu konfrontieren. Untersttzt
wird das durch die hohe gesellschaftliche Anerkennung der Idee, dass man
ber Dinge reden muss, um sie zu verarbeiten. Deshalb ist die innewohnende
Idee der KVT den meisten Menschen nicht fremd.

Dami Charf 31
5. Schlussbetrachtung
Trauma ist eine Herausforderung an uns alle als Mitglieder dieser Gesellschaft.
In indigenen Kulturen ist Traumaheilung eine Aufgabe des gesamten Stammes.
Bei den Hopi heit es, wenn eine Person trauma-tisiert ist, dauert es sieben
Generationen bis der Stamm wieder geheilt ist (vgl. Levine).
Trauma ist hochkomplex und wirkt auf vielen Ebenen. Traumatisierungen
bringen Menschen dazu, Kreativitt zu entwickeln. In vielen Biographien von
erfolgreichen Knstlern finden sich traumatische Ereignisse. In der Grant-Study,
einer ber 50 Jahre laufenden Studie ber Harvard Absolventen stellte man
fest, dass Mnner, die im Zweiten Weltkrieg eine PTBS entwickelt hatten, mit
viel grerer Wahrscheinlichkeit im Whos Who in America aufgelistet wurden
als ihre nicht-traumatisierten Altersgenossen (van der Kolk, 2000, S. 51). In
indigenen Kulturen war es Teil der Initiation fr den Schamanen, dass er durch
ein Nah-Tod-Erlebnis anderen Krften begegnet ist, mit denen er spter heilt.
Trauma ist also nicht lediglich eine Belastung, sondern bringt Menschen auch
dazu, ber sich hinaus zu wachsen, neue Wege zu beschreiten und diese
Erfahrung sinnvoll in ihr Leben zu integrieren.
Eine Heilungsmethode sollte helfen, das Ereignis nicht nur zu heilen, sondern
die darin wohnenden Krfte verfgbar machen und die Person mit mehr
Ressourcen zu entlassen als sie vor dem traumatischen Ereignis hatte.
In diesem Vergleich habe ich festgestellt, dass ich persnlich die Methode des
SE favorisiere, vielleicht weil ich diese an mir selbst erlebt und die heilsame
Wirkung an anderen gesehen habe. Die Sanftheit und Kontrollierbarkeit der
Vorgehensweise, das Anfreunden mit dem eigenen Krper und den
innewohnenden Ressourcen und Krften finde ich zutiefst faszinierend. Die
Verbindung mit diesen uralten instinkthaften Heilungsmglichkeiten unserer
menschlichen Natur in dieser hochtechnisierten Welt beeindruckt mich tief und
weckt in mir die Hoffnung, dass wir als Gesellschaft die Aufgabe bewltigen
knnen Traumatisierungen nicht nur zu heilen, sondern die darin verborgenen
Chancen nutzen knnen um als ganzheitliche Wesen zu wachsen.

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Literaturverzeichnis

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