SNDROME NEFRTICO

De los sndromes glomerulares, el nefrtico tiende a ser el ms frecuente y en la

poblacin adulta la nefropata diabtica es con mucho la principal causa.
En la mayora de los casos de sndrome nefrtico, el abordaje diagnstico
concluye con la realizacin de biopsia renal.
El tratamiento en parte es sintomtico y va dirigido a contrarrestar no slo el
edema y la proteinuria sino tambin las alteraciones metablicas asociadas
como la dislipidemia procurando, siempre que sea posible, corregir la causa
desencadenante mediante el tratamiento especfico.
De entre los sndromes glomerulares, sin duda el nefrtico es el de mayor
frecuencia, no slo en el grupo de glomerulopatas primarias, sino tambin en
las patologas sistmicas; esto ltimo debido a la pandemia de diabetes mellitus
y la nefropata diabtica en etapa avanzada.
El sndrome nefrtico primario incluye una amplia lista de etiologas con un rango
de edad de presentacin que va desde la niez hasta la edad adulta. Si bien
ocasionalmente ste se auto limita, la gran mayora sigue un curso crnico con
afeccin variable de la funcin renal. Igualmente presenta diferentes grados de
respuesta al tratamiento: desde una sensibilidad exquisita (vg. enfermedad de
cambios mnimos) hasta la refractariedad que culmina en insuficiencia renal
crnica terminal (algunos casos de nefropata membranosa y/o
glomerulosclerosis focal y segmentaria, as como glomerulonefritis
membranoproliferativa).
Independientemente de si existe afeccin renal o no, las alteraciones
metablicas asociadas a este sndrome condicionan morbilidad significativa
(estado procoagulante, susceptibilidad a infecciones, desnutricin proteica y/o
riesgo cardiovascular elevado). Es importante sealar que no toda la proteinuria
nefrtica se acompaa del espectro clnico completo y por lo tanto las
morbilidades antes mencionadas no siempre se manifiestan en conjunto, es
decir, puede existir un estado de proteinuria nefrtica con albmina srica normal
y edema imperceptible.

DEFINICIN
El sndrome nefrtico es una entidad clnica definida por cinco caractersticas:
1. Proteinuria (> 3.5 g/24 h)
2. Hipoalbuminemia (< 3.5 g/dL)
3. Edema
4. Hipercolesterolemia
5. Lipiduria
La proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el principal componente de este sndrome,
sin embargo el trmino proteinuria nefrtica no es sinnimo de sndrome
nefrtico ya que dependiendo de factores diversos como el tiempo de evolucin,
estado nutricio, funcin heptica, etc. la hipoalbuminemia y el edema pueden
estar ausentes. Inicialmente, la funcin renal se encuentra conservada y con
excepcin de la enfermedad de cambios mnimos sta tiende a deteriorarse a un
ritmo variable que depende del grado de proteinuria (mientras mayor sta, el
deterioro de la funcin renal es ms rpido), el tiempo de evolucin de la misma
y la patologa subyacente.
En condiciones normales, la excrecin urinaria de protenas es menor a 150300
mg/24 h (< 30 mg/ 24 h de albmina, < 10 mg/24 h de protenas de bajo peso
molecular que se filtran libremente y < 60 mg/24 h de protenas tubulares
[TammHorsfall e inmunoglobulinas]). Diversas situaciones No patolgicas
pueden ocasionar proteinuria Fisiolgica que se caracteriza por ser Transitoria
y de poca Magnitud (usualmente < 1 g/24 h) en Ausencia de hipertensin y/o
hematuria; tal es el caso de la proteinuria ortosttica y la funcional observada
durante episodios de fiebre o ejercicio intenso.Por lo tanto, la proteinuria
persistente mayor a 150300 mg/24 h se considera patolgica y constituye el
sello distintivo del dao glomerular.

PATOGENIA
En la actualidad, se considera a la barrera de filtracin glomerular como la
membrana biolgica ms compleja con una impermeabilidad casi total a la
albmina y dems protenas de alto peso molecular (> 40 kD).2,6 Tal
permeabilidad selectiva para el tamao, carga y configuracin molecular es el
resultado de la interaccin compleja entre las clulas epiteliales viscerales
(podocitos), los diafragmas en hendidura de stos, la membrana basal
glomerular y los glucosaminoglicanos en la superficie de las fenestras propias
del endotelio vascular del capilar glomerular. As pues, el dao o disfuncin de
alguno de estos componentes da como resultado proteinuria, aun cuando el resto
de la barrera de filtracin se encuentre ntegra. Esto explica el por qu diferentes
mecanismos de lesin glomerular en patologas muy distintas se manifiestan
como proteinuria: la microangiopata diabtica o la endoteliosis de la
preeclampsia, las podocitopatas que daan especficamente a las clulas
epiteliales viscerales, defectos genticos del diafragma en hendidura como en el
sndrome nefr- tico congnito de la variedad finlandesa, y/o las patologas del
colgeno que afectan la membrana basal glomerular (Enfermedad de Alport). La
proteinuria mayor a 3.5 g/24 h es el evento desencadenante de las alteraciones
descritas del sndrome nefrtico: edema, dislipidemia, estado de
hipercoagulabilidad y mayor susceptibilidad a infecciones .

EDEMA
El edema en el sndrome nefrtico por lo menos tiene dos mecanismos distintos.
Uno atribuible a la hipoalbuminemia, que es ms frecuente en nios y se asocia
a un estado de deplecin de volumen plasm- tico y otro en adultos donde
predomina la disfuncin tubular, prdida de la natriuresis, retencin de sodio y
expansin del volumen plasmtico.La hipoalbuminemia condiciona un
descenso de la presin onctica plasmtica y la consecuente fuga de l- quido al
intersticio, as como disminucin del volumen circulante efectivo. Este
infrallenado conduce a la retencin de sodio y agua mediados por la activacin
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y la hormona
antidiurtica. En vista de la baja presin onctica del plasma sanguneo, el agua
retenida vuelve a fugarse al intersticio manteniendo as un estado constante de
deplecin de volumen,cerrando as el crculo vicioso.En el segundo
mecanismo o del sobrellenado existe un estado de resistencia tubular al efecto
de los pptidos natriurticos, lo que favorece la retencin de sodio con la
consecuente expansin de volumen e inhibicin SRAA. Esta expansin de
volumen en asociacin con la baja presin onctica condiciona fuga de lquido al
intersticio y la formacin de edema.
DISLIPIDEMIA
En el sndrome nefrtico existe una depuracin excesiva de diferentes protenas
plasmticas como son las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y la Lecitin
Colesterol Aciltranferasa (LCAT), la cual se encuentra involucrada en la sntesis
de las primeras. Adems, debido al efecto de la baja presin onctica del plasma
la sntesis heptica de lipoprotenas de baja densidad (LDL) se encuentra
incrementada, lo mismo que la actividad de la 3hidroxi, 3metilglutaril Co A
reductasa (HMGCoAr), enzima limitante en la sntesis de colesterol.
Contrariamente, la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) endotelial disminuye,
por lo que la tasa de degradacin de VLDL y quilomicrones es mucho menor,
favorecindose el cmulo de triglicridos. En la actualidad existe evidencia sobre
el impacto negativo de la dislipidemia resultante no slo en el desarrollo de
enfermedad cardiovascular sino tambin en la progresin de la enfermedad renal
crnica. As pues, hay evidencia que relaciona de manera independiente los
niveles sricos de colesterol y triglicridos con el desarrollo y progresin de la
enfermedad renal crnica.

ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD
Al igual que el resto de las protenas plasmticas filtradas y eliminadas por va
renal, aqullas involucradas en la cascada de la coagulacin se ven tambin
afectadas . Conforme evoluciona el sndrome nefrtico, se establece
desequilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes debido a la
filtracin de antitrombina III y factor de von Willebrand (entre otros), as como
niveles elevados de fibringeno (ya que ste, debido a su peso molecular, no se
filtra libremente). Adems, existe una mayor tendencia a la agregacin
plaquetaria que puede verse agravada por la hemoconcentracin secundaria a
la deplecin de volumen. En general se habla de que hasta el 10% de los adultos
y el 2% de los nios presentan un episodio de trombosis durante el curso del
sndrome nefrtico, pudiendo ser tanto arterial como venosa, y se presenta con
mayor frecuencia en la glomerulopata membranosa (hasta en el 30% de los
casos). Actualmente, el nico marcador que habla de un riesgo incrementado
para desarrollar un evento tromb- tico que justifique anticoagulacin profilctica
es la albmina srica menor a 2 g/dL.

SUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
La mayor susceptibilidad a infecciones tiene diversas causas. La prdida
significativa de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y protenas del
complemento (factores B y D) limitan la opsonizacin y capacidad fagoctica,
haciendo ms frecuente los procesos infecciosos por grmenes encapsulados,
como es el caso de la peritonitis por neumococo, frecuente en la poblacin
infantil. Igualmente, la deplecin de protenas transportadoras de oligoelementos
como el Fe y Zn condiciona disfuncin linfocitaria. Las infecciones de tejidos
blandos por estreptococo beta hemoltico son ms frecuentes en adultos,
principalmente en reas con demasiado edema.

ETIOLOGA
De los sndromes glomerulares el nefrtico tiende a ser el ms frecuente y en la
poblacin adulta la nefropata diabtica es con mucho la principal causa de
ste.Diferentes glomerulopatas primarias son responsables en la mayora de los
casos de sndrome nefrtico en poblacin no diabtica y su frecuencia vara de
acuerdo al grupo etario. As pues, la glomerulopata membranosa tiende a ser
ms frecuente a partir de los 60 aos y es rara en la poblacin infantil;13 por el
contrario, es en este grupo etario donde la enfermedad de cambios mnimos se
presenta con mayor frecuencia.En los ltimos 20 aos se ha observado un
aumento en el nmero de casos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
superando incluso en frecuencia a la glomerulopata membranosa, la cual ha
seguido un comportamiento contrario.1317 Las causas ms frecuentes de
sndrome nefrtico primario y secundario en adultos, junto con otras menos
frecuentes, se enlistan en el cuadro I.

CUADRO CLNICO
La manifestacin principal la constituye el edema. Inicialmente, ste se presenta
slo en zonas declive como en las extremidades inferiores y se extiende de
manera ascendente hasta el rea genital, la pared abdominal e incluso
periorbitario. En casos de edema significativo se pueden observar vesculas y
flictenas por cmulo de lquido intradrmico. De igual forma, el desarrollo de
ascitis produce sensacin de distensin abdominal y saciedad temprana y en
situaciones extremas disnea. Igualmente, puede haber derrame pleural y en
casos graves edema de pulmn. Con hipoalbuminemia profunda hay
compromiso del crecimiento de las uas, lo cual se manifiesta como discretas
bandas horizontales de color blanco que van de un extremo a otro de la ua
(signo de Muehrcke). La dislipidemia grave del sndrome nefrtico favorece el
depsito de lpidos en el rea periorbitaria, lo que se denomina xantelasma.

DIAGNSTICO
La evaluacin inicial del paciente con sndrome nefrtico incluye diferentes
estudios de laboratorio cuya finalidad es establecer una causa primaria o
secundaria (enfermedad sistmica, frmacos, drogas, etc.). Como se ha
mencionado ya, la proteinuria es la manifestacin cardinal del sndrome nefrtico
y, por tanto, el primer dato a investigar ante la sospecha diagnstica. La
recoleccin de orina de 24 horas constituye el estndar de oro para la evaluacin
cuantitativa de proteinuria;1820 desafortunadamente, con frecuencia la
recoleccin de orina representa una molestia para el paciente y/o su cuidador y,
al no ser raro encontrar especmenes mal recolectados, el mdico tratante debe
determinar si la muestra es adecuada o no mediante el contenido de creatinina
de la muestra .
Es por esto que la determinacin de proteinuria y creatinuria en una muestra
aislada o ndice proteinuria/creatinuria constituye un marcador til (pero no
sustituto) para cuantificar la proteinuria con una confiabilidad cercana a la
recoleccin de 24 horas.El anlisis microscpico del sedimento urinario de un
paciente con sndrome nefrtico puro se caracteriza por la presencia de cuerpos
ovales o gotas de grasa propios de la lipiduria. La intensidad de la
hipoalbuminemia vara en funcin de la capacidad sinttica del hgado y su
estado nutricio, de tal forma que no es raro encontrar pacientes con albmina
srica normal o ligeramente baja en etapas tempranas.4 A medida que la
magnitud de proteinuria incrementa, la dislipidemia tiende a empeorar. El perfil
lipdico resultante se caracteriza por un incremento de colesterol total,
principalmente a expensas de LDL, hipertrigliceridemia con aumento de IDL y
VLDL, y niveles reducidos de HDL.
Dependiendo de la presentacin clnica y antecedentes mdicos, otros estudios
complementarios debern ser solicitados, como la determinacin de anticuerpos
antinucleares, ANCAs, medicin de niveles de complemento, serologa para
hepatitis viral y VIH, electroforesis de protenas, etc.
La biopsia renal se reserva para pacientes con sndrome nefrtico de causa no
precisada y de reciente inicio. En la gran mayora de los casos, esto es suficiente
para distinguir entre una glomerulopata primaria o secundaria y definir el
tratamiento adecuado. Igualmente, de acuerdo a los hallazgos histopatolgicos,
es posible establecer el pronstico de la funcin renal.
Los especmenes obtenidos son procesados para su anlisis por microscopia de
luz e inmunofluorescencia y, dependiendo de la sospecha diagnstica,
microscopia electrnica.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Como se ha mencionado ya, en la patogenia de la produccin del edema no slo
se encuentra la hipoalbuminemia sino tambin la retencin de sodio y agua; por
lo tanto, la restriccin diettica de sal es un punto fundamental (menos de 3 g de
NaCl en 24 h).4 Para edema de grado leve, el empleo de diurticos leves como
las tiazidas es ms que suficiente y en casos de edema moderado grave
(ascitis, anasarca) los diurticos de asa (furosemida o bumetanida), cada 128
horas, son considerados como de primera eleccin. Para casos refractarios se
puede lograr una inhibicin completa de la reabsorcin tubular distal de sodio
mediante la combinacin de tiazida y diurtico de asa. Una vez iniciado el
tratamiento, es importante evaluar los niveles de electrlitos sricos y evitar la
deplecin abrupta de volumen que condicione dao renal agudo, en cuyo caso
la suspensin del diurtico y reposicin de volumen generalmente es suficiente.
Debido al incremento en el riesgo cardiovascular, la dislipidemia siempre deber
ser tratada de acuerdo a los lineamientos ya conocidos, incluyendo modificacin
de la dieta y tratamiento farmacolgico con estatinas, fibratos y/o resinas
(colestiramina o colestipol).
Actualmente NO se recomienda la anticoagulacin profilctica de rutina en el
sndrome nefrtico; en su lugar, una evaluacin individualizada principalmente
en casos de hipoalbuminemia grave (< 2.0-2.5 g/dL), con pacientes que
presentan diagnstico de glomerulopata membranosa o cuentan con factores
de riesgo (vg. inmovilidad), siempre y cuando no exista contraindicacin para la
administracin de anticoagulantes orales. El tratamiento deber continuarse
hasta lograr la remisin del sndrome nefrtico.
Como se ha mencionado ya, el grado de proteinuria correlaciona de manera
directa con el ritmo de progresin de dao renal, por lo que una de las principales
metas del tratamiento consiste en la reduccin sintomtica de sta, la cual
comienza con la restriccin diettica de protenas a razn de 10.6 g/ kg/d
dependiendo de la funcin renal. En la actualidad, existen diferentes ensayos
clnicos que respaldan el tratamiento farmacolgico con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAs) y/o antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARAs). Esto ha dado origen al concepto de bloqueo dual del
SRAA ya que la combinacin de ambos grupos de frmacos produce mejores
resultados que la monoterapia.Sin embargo, se recomienda su empleo con
precaucin e incluso su suspensin en caso de que el potasio srico se
encuentre mayor a 5.35.5 mEq/L, principalmente por el riesgo de desarrollar o
agravar la hiperkalemia. Igualmente se recomienda su suspensin en caso de
que se presente una elevacin de la creatinina srica mayor al 30%, ya que
ambos grupos de frmacos disminuyen la resistencia de la arteriola eferente, la
presin hidrosttica y tasa de filtracin glomerular. En todo caso, estas
alteraciones tienden a ser transitorias y desaparecen una vez suspendido el
frmaco en cuestin.
La respuesta teraputica (reduccin de la proteinuria) se observa en promedio a
los 2 meses de iniciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta los 68
meses.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Como ha quedado en claro, existen diversas causas de sndrome nefrtico que
requieren tratamientos diferentes. En el caso de las glomerulopatas primarias,
por ejemplo, se requiere del empleo de una combinacin de esteroides
(prednisona o metilprednisolona) e inmunosupresores (azatioprina, mofetil
micofenolato, inhibidores de calcineurina, etc.) por periodos largos; la infeccin
crnica por virus de la hepatitis C, el tratamiento indicado de la administracin
de interfern alfa y ribavirina. Igualmente, cuando la causa es la exposicin a
frmacos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.) parte del tratamiento
consiste en su retiro.
En todo caso, el abordaje del sndrome nefrtico de reciente inicio requiere de la
intervencin pronta de un equipo mdico especializado (medicina interna,
nefrologa, nutricin) para un diagnstico temprano y tratamiento oportuno que
evite el desarrollo de complicaciones crnicas y de enfermedad renal crnica.

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