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Tueros
Con la mayora de ustedes ya hemos tenido la va a haber un compromiso neurovegetativo que
clase prctica y hemos podido ver a un paciente compromete a los esfnteres y a la funcin
lesionado medular; entonces esta clase es para sexual.
dar el marco terico que est orientado a esta
especialidad y vamos a hablar de las partes Definicin de Trminos
neurofisiolgicas que ya debemos de saber. La Para poder hacer los diagnsticos como hemos
parte neuroanatmica y neurofisiolgica no ser hecho en la prctica tenemos que tener cuenta
motivo de pregunta de examen, sino la aplicacin algunos trminos. Si yo tengo un paciente, para
de este tipo de lesiones que compete a la denominarlo cuadri- tiene que haber una
especialidad. alteracin en las cuatro extremidades. Para que
yo diga para- voy a evidenciar una lesin en
Programa del Discapacitado miembros inferiores solamente. Tambin voy a
tener -pleja o -paresia: recordar que la pleja
Programa de lesiones centrales es la ausencia total del movimiento activo y la
Programa de amputados paresia viene a ser la disminucin de la fuerza
Programa de nervios perifricos muscular.
Programa del desarrollo psicomotor Conclusin, yo puede tener un paciente
Programa del lesionado medular cuadripljico o cuadripartico o parapljico o
parapartico dependiendo de la afectacin de las
Nosotros en el servicio tenemos Programas del cuatro extremidades o de las inferiores
Discapacitado y uno de ellos es el Programa de solamente.
Lesiones Medulares. Recordar que la deficiencia Tetraplejia: Prdida o deficiencia de la funcin
viene a ser la ausencia de un rgano o sistema y motora o sensorial en los segmentos cervicales
la discapacidad sera la repercusin funcional de de la medula espinal.
esta alteracin. La lesin medular, tendr una Paraplejia: Deficiencia o prdida de la funcin
deficiencia a nivel de la mdula producida por el motora sensorial en los segmentos torcicos,
dao a nivel de la mdula espinal; y la lumbares o sacros de la medula espinal.
discapacidad es la repercusin funcional que le Miotoma: rea de msculos agrupados
va a ocasionar el dao por la etiologa que fuese. inervados por los axones dentro de cada
Si yo tengo un dao en la mdula tendra segmento nervioso (raz).
alterada la funcin motora, sensitiva y Dermatoma: rea de piel inervada por el axn
neurovegetativa; por lo tanto la repercusin sensorial dentro de cada segmento nervioso
funcional en estas reas va a constituir mi (raz).
discapacidad. Eso lo vamos a ver ms adelante cuando
hagamos la evaluacin motora y sensitiva.
Definicin Nivel Neurolgico: Segmento ms caudal de la
Cualquier injuria directa o indirecta que afecta la mdula espinal con funcin motora y sensorial
mdula espinal trayendo como consecuencia normal en ambos lados del cuerpo.
alteracin motora, sensitiva y neurovegetativa. El nivel neurolgico viene a ser la repercusin
donde se identifica que hay una alteracin de
Por lo tanto vamos a ver que puede haber una raz especfica. Al hacer la evaluacin clnica
ausencia del movimiento activo, puede haber vamos a ver que raz se ha comprometido a
zonas de anestesia o hipoestesia y, obviamente, travs de la evaluacin de un movimiento activo,
Lesiones Medulares - Dra. Tueros
teniendo como base el conocimiento de los Etiologa
miotomas. I. CONGENITAS
Nivel Esqueltico: Nivel en el cual por examen Mielomeningocele es el ejemplo clsico
radiolgico se encuentra la mayor vertebra II. ADQUIRIDAS
daada. - Traumticas. - Degenerativas
Si es que hay un antecedente traumtico; por - Infecciosas. - Metablicas.
ejemplo, si hay un problema infeccioso - Neoplsica. - Histricas.
generalmente se ve el dao nervioso pero no hay - Vasculares
dao vertebral. Infecciosas: Mielitis transversa, Guillain-Barr.
Lesin Incompleta: Si se halla parcial Simuladas dentro de las Histricas.
preservacin de las funciones sensoriales y/o
motoras debajo del nivel neurolgico e incluye el
segmento sacro ms bajo.
Lesin Completa: Ausencia de funcin sensorial
y motora en el ms bajo segmento sacro.
Imaginamos la mdula espinal como un cable de
luz. Tiene la funda por fuera y dentro hay un
montn de cablecitos. Cuando hay una lesin
completa, hay una separacin total, se pierde la
conexin de los dos extremos; cuando hay una
lesin incompleta, pueden quedar cables
seccionados pero quedan algunos que permiten Otra clasificacin las agrupa en tipo traumtico y
percibir algunos estmulos o emitir algunas no traumtico. En esta institucin predominan las
respuestas. de etiologa traumtica: primero heridas por
Entonces cmo saber si estoy frente a una proyectil de arma de fuego, luego accidentes de
lesin completa o incompleta? Mediante el tacto trnsito y por ultimo cadas.
rectal: si lo realizo y el paciente me va a decir si
percibe algo. En algunos casos realizas el tacto y
el paciente no percibe nada, lo que nos indica
que estamos ante una lesin de tipo completa. Si
el paciente manifiesta algn tipo de sensibilidad,
estamos ante una lesin incompleta. Esto nos
sirve como pronstico a futuro, nos indica que
todava hay algunas conexiones de tipo sensitivo
y que el paciente puede recuperar algo de
sensibilidad. Hay algunos casos que los
pacientes refieren ya siento cuando quiero ir al
bao porque mi pierna se mueve o se le erizan
los pelos de la pierna o se estira su primer dedo;
pero esos son movimientos reflejos producto de
la lesin completa, que le permite cierta
transmisin de cierto grado de sensibilidad en
partes distales.
Lesiones Medulares - Dra. Tueros
Fases Bsicamente tenemos que tener tres aspectos
Shock Medular en cuenta. En el examen fsico recordar que hay
Fase de Recuperacin que identificar la Fase de la lesin medular, el
tipo de paciente (cuadri, para, plejia o paresia)
Tomamos como modelo las lesiones de tipo segn la evaluacin de los miotomas o
traumtico porque permiten identificar mejor el dermatomas.
cuadro clnico y hay una mayor delimitacin de Considerar en los niveles por debajo de C4
los niveles neurolgicos y vertebrales. En las podemos tener compromiso de la medula
infecciones a veces el nivel es ms difuso y el cervical, por encima de C4 hay lesiones que no
cuadro clnico no es tan preciso como para van a permitir que el paciente sobreviva porque
describirlo y detallarlo en clase. hay un compromiso del bulbo respiratorio.
Las fases se identifican mayormente en lesiones Generalmente los pacientes cuadripljicos que
traumticas: Shock Medular y la Fase de sobreviven y que logramos rehabilitar son
recuperacin refleja. Segn la teora no hay un pacientes que tienen un nivel por debajo de C4
tiempo preciso, la primera fase puede durar
desde semanas hasta meses; sin embargo
nosotros nos guiamos desde un parmetro
clnico: nosotros asumimos que la primera fase
est terminando y comienza la segunda fase
cuando evidenciamos la aparicin de algunos
reflejos como el reflejo Bulbocavernoso y el
reflejo Cremasteriano.
La etapa de Shock Medular se caracteriza
porque hay una abolicin de las funciones
medulares tanto que en estadios iniciales se le
coloca la sonda vesical al paciente porque se
pierde el control esfinteriano; estamos en una
etapa arreflxica total. Cuando pasamos a la
etapa de recuperacin vemos que se instala
alguna predisposicin hacia un tono flcido o
espstico o vemos que puede recuperarse cierto
grado de sensibilidad, cierto grado de
movimiento (teniendo en cuenta el grado de
lesin). Vemos la recuperacin pero de la mano
de las terapias.
Diagnstico
Examen Fsico
Pruebas Diagnsticas
Escala de ASIA (Asociacin Americana
de Lesin Espinal)
(Parte 2: R.G.T.) sensibilidad de los dermatomas me va a dar
una idea del nivel de la lesin en ese
DIAGNOSTICO
segmento. Luego para corroborar se puede
EXAMEN FISICO. pedir un examen auxiliar, para identificar
exacto el nivel medular, y que vrtebra est
Conocen el caso de la niita que muri por
comprometida, porque no siempre puede
arma de fuego, tuvo un nivel por encima de
coincidir mi nivel de lesin neurolgica
C4. Por qu sabemos eso? Porque a la
con la vrtebra afectada. Mi vrtebra
niita siempre tuvo que tener abierto su tubo
fracturada puede ser D12 o L1 y mi nivel
de traqueostoma, siempre requiri de
medular puede estar ms arriba, aunque
ventilacin asistida. Yo no s si ustedes la
generalmente guardan relacin.
vieron en alguna entrevista, la nia solo haca
movimientos de hombros, a diferencia del otro
paciente que si hace movimientos de MMSS, PRUEBAS DIAGNOSTICAS. Pedimos
entonces eso nos indica que la lesin est por una TAC, una RM
encima de C4. Entonces clnicamente nos
puede dar una idea del nivel de la lesin y lo
podemos luego corroborar con los miotomas. ESCALA DE ASIA (ASOCIACIN
Recordar que los pacientes que sean cuadri AMERICANA DE LESION ESPINAL)
van a estar de C4 hacia abajo, y obviamente
Es la evaluacin que se hace a travs de la valoracin
puede verse una pleja o una paresia, si hay
de una escala que me permite ver si estoy frente a
o no movimiento voluntario.
una lesin completa o incompleta (adjunto tablita para
que se entienda mejor, porque la Dra lo habla todo)
Si el movimiento no se puede realizar, o
puede hacerse pero no de manera funcional
es una PLEJA.
Si yo logro mover mi brazo hasta la mitad del
rango articular, pero no tengo la fuerza
suficiente para completar el movimiento,
estamos frente a una PARESIA, porque el
movimiento es funcional pero incompleto.
Y esto es lo que tienen que saber, la Dra. Recalc que revisemos el grfico, porque las preguntas pueden estar
alrededor de esto.
TRATAMIENTO
Si no hago un buen diagnstico, no voy a poder hacer
un buen programa de rehabilitacin, porque cada
nivel de lesin tiene una meta a la cual llegar. Por
ejemplo, las tetillas que estn a nivel de D4, todo lo
que est por debajo de mi dao es la lesin, es lo que
est daado. Por ejemplo, el ombligo que est a nivel
de D10, todo lo que est por arriba es lo que est
sano, y todo lo que est por abajo es irreversible.
Mientras ms alta sea mi lesin, yo voy a tener menos
zonas para recuperar. Entonces las lesiones bajas
tienen mejor pronstico, porque tengo ms
miotomas que pontenciar, para mejorar
movimientos y tener ms metas que lograr. De
repente tiene lesin D4 y jams va a caminar, por
ms que haga todo lo de rehabilitacin, nunca va a
caminar. Entonces tengo que saber el nivel para
saber que metas tengo que lograr
I. TERAPIA FISICA.
II. TERAPIA OCUPACIONAL.
III. ASPECTO PSICOLOGICO.
IV. ASPECTO SOCIAL.
V. ASPECTO LABORAL.
VI. ASPECTO SEXUAL
Tengo que enfocar todos estos aspectos para que el
paciente en terapia ocupacional por ejemplo aprenda
a utilizar los instrumentos en las mejores condiciones,
al aspecto psicolgico debe ser no solo para el
paciente sino tambin para la familia desde un tiempo
temprano. En el aspecto laboral, si es un polica tal
vez mandarlo a una parte administrativa, o si
totalmente es dependiente de una persona, ayudarlo
a que acepte que ya no podr trabajar.
PROGRAMA DEL LESIONADO MEDULAR III 1
remanente que queda siempre en la vejiga, sino *Ejercicios pasivos en extremidades pljicas o
ese remanente ser un medio de cultivo para las particas.
infecciones urinarias, en el caso de los *Ejercicios asistidos musculatura con funcin
cuadripljicos que no tienen la capacidad de remanente.
manejar la vejiga como un parapljico, ellos no *Ejercicios asistidos resistidos.
podrn hacerse las maniobras solos, tienen que *Ejercicios de respuesta postural y equilibrio.
tener una persona que los ayude o en todo caso *Postura de sedacin y bipedestacin en
colocarles una sonsa Foley permanente. Se colchoneta, barras paralelas y mesa de
recomienda la ingesta de cido ascrbico 1 gr bipedestacin.
para la acidificacin de la orina y evitar *Prctica de marcha con correccin a posturas
infecciones urinarias recurrentes, otros suelen viciosas.
ponerles una pastilla de cido acetil saliclico o *Mejora de las actividades de la vida diaria.
aspirina en la bolsa colectora porque puede *Uso correcto y mantenimiento de las ayudas
haber reflujo; generalmente pacientes de este biomecnicas.
tipo son portadores asintomticos de infecciones
urinarias y se les tiene que hacer un estudio
Gastrointestinales:
renal para ver cmo estn sus riones porque a
la larga muchos de ellos terminan haciendo El paciente pierde la capacidad del peristaltismo
insuficiencias renales. intestinal por lo que se llena de heces y tiene
predispocion al estreimiento y eso se tiene que
Tegumentarios: manejar con una dieta adecuada, con laxantes y
La parte de piel es importante, se tiene que en algunos casos como en los pacientes
considerar que pacientes que no suelen hacer cuadripljicos se tiene que ensear a la familia a
mucha actividad tienen a hacer zonas de estimular el esfnter perianal para que pueda
hipotrofia, entonces predispone a la aparicin de favorecer un poco el peristaltismo o en todo caso
ulceras de presin. hacer la extraccin manual de las heces cuando
ya se palpa el tracto colonico impactado de
TRATAMIENTO heces.
-GASTROINTESTINALES
* Dieta a base de abundante residuo. Fsico rehabilitador:
* Digito estimulacin anal. Aqu no hay un protocolo rgido, el protocolo se
* Laxantes orales suaves o supositorios de
ira diseando en la medida de las condiciones
glicerina. que tenga el paciente que estarn dadas
* Enema de baja presin. bsicamente por las complicaciones que
* Extraccin digital. pudieran tener y bsicamente delimitadas por la
FISICO REHABILITADOR: adecuada identificacin del nivel neurolgico,
*Ejercicios respiratorios para mantener la funcin pero en forma general se tiene que hacer un
ventilatoria. trabajo que involucre trabajo respiratorio,
PROGRAMA DEL LESIONADO MEDULAR III 3
cardiovascular y luego tener en cuenta que se que le permita movilizarse, entonces hay factores
debe tener una adecuada terapia de tipo pasiva externos que nos ayudaran tambin a lograr
de aquellos segmentos sin movimientos para nuestras metas. Aqu el nico de los agentes
mantener bsicamente los rangos articulares fsicos que nos ayudara a lograr las metas son
porque si no se las mueve habr una tendencia a los ejercicios activos, asistidos, pasivos. Como
desarrollar ms rpido hipotrofias, tendencias a saber en que momento se debe iniciar una
adoptar posiciones viciosas y por eso la parte terapia en nuestros pacientes? Una vez que el
que est sana que es por encima de la lesin se paciente ha sufrido una lesin se tiene que
tiene que potenciar todos los grupos musculares esperar que el paciente se encuentre estable
es decir todos los miotomas, es decir todas las neurolgicamente lo que significa que este
races sanas porque as se lograra potenciar paciente estar despierto, colaborador con
movimientos que van a suplir los movimientos funciones vitales conservadas, porque si por
abolidos. Se tiene que trabajar ejercicios activos ejemplo el paciente tiene neumona jams se le
asistidos en aquellas races con parcial dao y hara rehabilitacin porque esta disneico,
activos resistidos en aquellos que queremos soporoso por la fiebre, entonces se necesita que
potenciar la fuerza porque son races que estn el paciente este despierto, obviamente dentro de
sanas, conservadas , se tiene que trabajar todo los agentes fsicos unos ms que otros pueden
lo que son respuestas de control postural, de algo apoyarnos como las corrientes elctricas
tronco, equilibrio. Entonces cuando se tiene un que en los msculos denervados pueden
paciente con dao medular se tiene que ver ayudarnos un poco a mantener el trofismo, pero
primero el nivel de lesin e ir recordando el a largo plazo no va a servir porque un segmento
desarrollo neurofisiolgico de un ser humano, que no se moviliza a si se le ponga corriente todo
entonces lo que hace un nio primero es control el da no pasa nada, entonces tiene que haber
de cuello, control de tronco, rotar de un lado para cierto grado de movimiento para que tambin
otro, se sienta, se coloca en cuatro puntos que haya cierto grado de respuesta. Tambin la
es posicin de gateo, gatea, se arrodilla y se hidroterapia que en su momento tambin puede
para, entonces se tiene que trabajar con estos ser un apoyo para que sea un poco ms
pacientes pensando en esta secuencia y independiente y puede adoptar posturas que en
obviamente se va trabajando con una serie de tierra no las podr mejorando tambin la parte de
ejercicios que involucran tambin el trabajo del propiocepcion, emocional. Cuando hablamos de
tono ya sea flcido o espstico. La teora dice bipedestacin se tiene que tener en cuenta que
que una lesin medular por encima de D10, D8, un paciente por debajo de D10 si o si tiene que
D9 debe pararse con la fuerza de sus brazos, caminar , hay dos tipos de marcha y viendo
caminar de repente no pero pararse si debera como camina se podr ver qu tipo de lesin
lograrlo. Por debajo de D10 ese paciente debe tiene..
pararse y mientras ms baja sea la lesin D12,
L1 ese paciente si o si debe caminar. Se tiene
que trabajar al paciente buscando una contextura
PROGRAMA LESIONADO MEDULAR IV DRA. TUEROS
*D6: