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Die Patientenvorstellung

7.1 Inhalt und Struktur der Patientenvorstellung 80

7.2 Formulierungshilfen 80
7.2.1 Wiedergabe von Angaben der Patienten 81
7.2.2 Einleitungen fr die einzelnen Abschnitte der Anamnese 82

7.3 Beispiel: Fallprsentation Eva Schneider 82

7.4 Diskussion von Differenzialdiagnosen 85


80 Kapitel 7 Die Patientenvorstellung

kkPraxissprache
1
7.1 Inhalt und Struktur der Patientenvorstellung
2
bung7.1 1. Was fr eine Funktion hat eine Patientenvorstellung? In welchem Kon-
3 text luft sie ab? Wer spricht mit wem? Wer hrt evtl. zu? berlegen
Sie gemeinsam und notieren Sie Ihre Ideen an der Tafel.
2. Welche Aspekte sollten bei einer Patientenvorstellung in welcher Rei-
4 henfolge dargelegt werden? Ergnzen Sie das Tafelbild mit Ihren
Gedanken zu dieser Frage.
5 3. Vergleichen Sie Ihre berlegungen mit den im Folgenden genannten
Anweisungen fr die Durchfhrung einer Patientenvorstellung. Stel-
6 len Sie hnlichkeiten und/oder Unterschiede fest? Diskutieren Sie.

Bei der Patientenvorstellung kommt es darauf an, den Kollegen in


7 mglichst knappen Worten einen umfassenden Eindruck der Patien-
tin oder des Patienten zu vermitteln. Was die genaue Form und auch
8 den Inhalt anbetrifft, kann man in verschiedenen Abteilungen unter-
schiedliche Stile finden. Allgemein eignet sich zur Strukturierung
9 einer Patientenvorstellung die Orientierung an der aus dem angloa-
merikanischen Raum bekannten SOAP-note. Die Buchstaben stehen
dabei fr
10 44 S subjektive Beschwerden,
44 O objektive Befunde,
11 44 A Assessment, d.h. Beurteilung des Falls
und
12 44 P Plan fr das weitere Vorgehen.

13 Unter den Bericht der subjektiven Beschwerden fallen auch alle wei-
teren wichtigen anamnestischen Angaben (7Kap. 5.1.2 fr die Struk-
turierung der Anamnese). Beim Bericht der objektiven Befunde
14 sollten alle relevanten positiven und negativen Befunde erwhnt wer-
den, zuerst die klinischen, dann die weiteren technischen Untersu-
15 chungsergebnisse.
Bei der Wiedergabe der Beschwerden, so wie die Patientin oder
16 der Patient sie berichtet hat, sollte (grammatikalisch korrekt) der
KonjunktivI genutzt werden. Dies ist fr den schriftlichen Gebrauch
zu beachten. Im klinischen Alltag wird mndlich der Einfachheit hal-
17 ber meist das Prsens benutzt.

18
7.2 Formulierungshilfen
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bung7.2 1. Welche Formulierungen und Wrter (Verben, Nomen usw.) knnten

20 fr eine Patientenvorstellung wichtig sein? Notieren Sie Ihre Gedan-


ken auf Karteikarten und sammeln Sie diese an der Tafel; z.B.:
a. HerrX ist ein 67-jhriger Patient, der sich heute Morgen wegen
starker Brustschmerzen vorstellte.
7.2 Formulierungshilfen
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b. Der Patient berichtete
2. Vergleichen Sie Ihre Formulierungen mit jenen im folgenden
Abschnitt.

Bei Patientenvorstellungen muss es hufig schnell gehen, z. B. bei


einer kurzen Stationsvisite, bevor es in den OP geht. Dabei ist es eine
Sache, alle wichtigen Fakten parat zu haben. Eine andere ist es, in die-
ser Situation auch noch die richtigen Worte zu finden. Das ist beson-
ders schwierig fr rztinnen und rzte, fr die Deutsch nicht die
Muttersprache ist. Daher kann es hilfreich sein, sich einige Standard-
formulierungen zurechtzulegen. Im Folgenden finden Sie einige Bei-
spiele dafr.

7.2.1 Wiedergabe von Angaben der Patienten

Frau Meier ist eine 17-jhrige Patientin, die sich wegen Oberbauchbe-
schwerden vorstellt.
Die Patientin berichtet/erklrt/erzhlt, dass
44 die Beschwerden seit ca. 1Tag bestnden/bestehen wrden.
44 die Schmerzen in die rechte Schulter ausstrahlten/ausstrah-
len wrden.

Die Patientin klagt/berichtet ber


44 eine auerdem aufgetretene Rtung am ganzen Krper.

Des Weiteren gibt die Patientin an,


44 seit gestern Abend 3-mal erbrochen zu haben.
44 dass begleitend Kopfschmerzen aufgetreten seien.

Ferner sind der Patientin folgende Begleitsymptome aufgefallen:


44 (hier ist eine Aufzhlung mglich) Nachtschwei und
Gewichtsabnahme.

Auerdem erwhnte die Patientin


44 einen Auslandsaufenthalt in Zentralafrika vor einem Monat.

Wenn die Patientin zu einem Einzelteil der Anamnese nichts Beson-


deres zu berichten hat, kann die Wiedergabe wie folgt knapp darge-
stellt werden:
Die Vorgeschichte/vegetative Anamnese/Familienanamnese etc.
war unauffllig, bis auf
44 eine Appendektomie 1997.
44 Durchschlafstrungen aufgrund von Nykturie (3-mal pro
Nacht).
44 eine Hypertonie der Mutter.
82 Kapitel 7 Die Patientenvorstellung

Die Medikamentenanamnese/Sozialanamnese ergab


1 44 eine regelmige Einnahme von HCT 12,5mg morgens.
44 dass die Patientin allein lebt.
2
7.2.2 Einleitungen fr die einzelnen Abschnitte der
3 Anamnese

4 44 Vorerkrankungen: Wichtige/relevante Vorerkrankungen der


Patientin sind
5 44 Medikamente: Die Patientin nimmt regelmig ein.
44 Allergien: Die Patientin ist allergisch auf/Eine Arzneimittelall-
6 ergie gegen Penicillin ist bekannt.
44 Vegetative Anamnese: Die vegetative Anamnese ergab
44 Familienanamnese: In der Familie der Patientin fanden sich fol-
7 gende wichtige Erkrankungen:
44 Sozialanamnese: Die Patientin ist verheiratet und lebt mit ihrem
8 Ehemann zusammen.

9
7.3 Beispiel: Fallprsentation Eva Schneider
10 bung7.3 1. Nutzen Sie die in 7Kap. 5.2 (Anamnese) und 7Kap. 6.2 (krperliche
Untersuchung) gesammelten Informationen, um eine Patientenvorstel-
11 lung zu unserer Patientin Eva Schneider zu gestalten (maximal 1DIN-
A4-Seite). Gehen Sie auf der Basis Ihrer klinischen Erfahrungen auch auf
12 die Aspekte Beurteilung und Plan ein. Arbeiten Sie in 2er-Gruppen.
2. Stellen Sie Ihre Fallprsentation in der groen Gruppe vor. Diskutie-

13 ren Sie die unterschiedlichen Ergebnisse: Was war besonders gelun-


gen? Was hat gefehlt? Was war umstndlich oder missverstndlich for-
muliert? usw.
14 3. Lesen Sie nun die folgende Beispielpatientenvorstellung zu Eva
Schneider.
15
7.1 Frau Schneider ist eine 28-jhrige Patientin, die sich wegen am Vor-
16 abend aufgetretener Schmerzen im rechten Unterschenkel vorstellte.
Des Weiteren berichtete die Patientin ber eine Schwellung und
Rtung der betroffenen Extremitt. Die Patientin gibt an, dass sich die
17 Beschwerden im Laufe der Nacht deutlich verschlechtert htten. Es
sind keine relevanten Vorerkrankungen bekannt. Auer einem oralen
18 Kontrazeptivum nimmt die Patientin keine Medikamente regelmig
ein. Die vegetative Anamnese ist unauffllig bis auf einen Nikotina-
19 busus von ca. 10Zigaretten pro Tag. In der Familienanamnese fanden
sich wiederholte Thrombosen der unteren Extremitt bei der Mut-
ter. Die Patientin arbeitet als Verkuferin, ist unverheiratet und hat
20 keine Kinder.
In der krperlichen Untersuchung ergab sich bei gutem Allge-
meinzustand ein adipser Ernhrungszustand mit einem BMI von 29.
7.3 Beispiel: Fallprsentation Eva Schneider
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Die rechte untere Extremitt zeigte distal der Poplitea eine schmerz-
hafte, nicht wegdrckbare Schwellung und eine rtlich-livide Ver-
frbung. Meyer- und Homans-Zeichen waren positiv bei negativem
Payr-Zeichen. Cor, Pulmo und Abdomen waren unauffllig.
Der klinische Befund deutet am ehesten auf eine Phlebothrom-
bose einer unteren Beinvene rechts hin. Fr eine Phlebothrombose
weist die Patientin mehrere Risikofaktoren auf: weibliches Geschlecht,
bergewicht, orales Kontrazeptivum und Nikotinabusus. Alternativ
kommen eine Thrombophlebitis, ein Erysipel und ein Lymphdem in
Betracht. Die Tatsache, dass der gesamte rechte Unterschenkel betrof-
fen ist, ohne dass ein verdickter Venenstrang zu tasten ist, spricht
gegen eine Thrombophlebitis. Das Fehlen einer scharfen Demarka-
tion der Rtung und der gute Allgemeinzustand der Patientin passen
nicht zu einem Erysipel. Die fehlende Wegdrckbarkeit der Schwel-
lung und die deutliche Rtung sprechen gegen ein Lymphdem.
Zur weiteren Abklrung wrde ich gerne eine farbkodierte
Duplexsonographie durchfhren sowie folgende labortechnische
Untersuchungen: Blutbild, Gerinnung inklusive D-Dimere. Auer-
dem wrde ich eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik anfordern, da
aufgrund des jungen Alters der Patientin hyperkoagulatorische Fak-
toren untersucht werden mssen.
Sollte sich der Verdacht auf eine Phlebothrombose der rechten
unteren Extremitt erhrten, wrde ich eine Antikoagulationsthera-
pie mit Heparin und Marcumar durchfhren.

1. Wie in 7Kap. 7.1 erwhnt, eignet sich die Orientierung an der aus bung7.4
dem angloamerikanischen Raum bekannten SOAP-note zur Struktu-
rierung einer Patientenvorstellung. Erinnern Sie sich: Fr welche Wr-
ter stehen die einzelnen Buchstaben S, O, A, und P? Notieren Sie die
Begriffe. Gliedern Sie dann den Text, indem Sie mit verschiedenen
Farben markieren, wo sich der S-, der O-, der A- und der P-Teil befin-
den. Arbeiten Sie in 2er-Gruppen und vergleichen Sie Ihre Ergebnisse
anschlieend in der groen Gruppe.
2. Vergleichen Sie die Beispielpatientenvorstellung zu Eva Schneider mit
den von Ihnen gestalteten Patientenvorstellungen. Erkennen Sie hn-
lichkeiten und/oder Unterschiede? Tauschen Sie sich in der groen
Gruppe ber die Vor- und Nachteile der verschiedenen Patientenvor-
stellungen aus.
3. In der Beispielpatientenvorstellung werden einige medizinische Fach-
termini und Abkrzungen von medizinischen Fachtermini genannt,
die ein Laie nicht verstehen kann. Sie sind in .Tab. 7.1 aufgezhlt.
Finden Sie einfache Erklrungen fr die Begriffe, die Sie der Patien-
tin Eva Schneider geben knnten, wenn Sie nach der Bedeutung der
Fachtermini fragen wrde. Notieren Sie die gefundenen Erklrungen
stichpunktartig in der rechten Spalte von .Tab. 7.1. Die Auflsung
finden Sie im Lsungsteil am Ende des Buches (7AnhangC).
4. Arbeiten Sie in Kleingruppen und vergleichen Sie Ihre Ergebnisse
anschlieend in der groen Gruppe.
84 Kapitel 7 Die Patientenvorstellung

1 ..Tab. 7.1 Medizinische Fachtermini fr Laien verstndlich erklren (Lsung 7AnhangC)

Medizinischer Fachterminus Erklrung fr Laien


2 -e Extremitt, en Ein Mensch hat 4Extremitten: 2Arme und 2Beine.

3 -s orale Kontrazeptivum, a

-r Nikotinabusus

4 -e Thrombose, n

-r adipse Ernhrungszustand
5 distal

6 -e Poplitea

livide
7 -s Meyer-Zeichen

8
s Homans-Zeichen

-s Payr-Zeichen

9 Cor

Pulmo
10 -s Abdomen

11 -e Phlebothrombose

-e Thrombophlebitis

12 -s Erysipel

-s Lymphdem, e
13 -e Demarkation, en

14 -e farbkodierte Duplexsonographie

-e D-Dimere
15 -e hyperkoagulatorische Faktoren (Pl.)

-e Antikoagulationstherapie
16
Heparin

17 Marcumar

18
19
20
http://www.springer.com/978-3-642-01333-1