FORMULARIO SC-01

PROVINCIA DEL CHACO SOLICITUD DE CERTIFICACION

MINISTERIO DE EDUCACION, CULTURA,
CIENCIA Y TECNOLOGIA
DE SERVICIOS DOCENTES

RUBRO I: Para completar por el Agente.-

Fecha emisin:..../...../.....
Apellido del Agente (Si es mujer, consignar solo el Apellido de Soltera)

Nombre/s del Agente

Sexo Tipo Documento Nmero documento

M F DNI LC LE CUIL

Calle N TE N
Dpto / Casa / UF N / Letra Manzana / Torre Barrio

Localidad Cdigo Postal Departamento

Observaciones

Firma

RUBRO II: Para Completar por Mesa de E/S de Dn. De Personal

N Actuacin o Expediente Fecha Ingreso Hora Ingreso N de Fojas

Apellido y Nombres
Observaciones

Firma

*Documento no vlido para Constancias de Servicios