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Situaciones especiales
Accidente cerebrovascular agudo (ACV)
y cuidados post resucitacin.
Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Idelmar Seillant / Dr. Daniel Corsiglia
La hemorragia lobar es con mayor frecuencia parietal y Hazinki desarroll una cadena de supervivencia para el
occipital. Puede estar precedida por dficits neurolgicos ataque cerebral: Las siete "D"
transitorios. A menudo se presenta con sntomas idnticos 1. Deteccin precz del inicio de los signos y sntomas del
a los de un ACV. Muchas hemorragias lobares se asocian ACV.
a angiopatia amiloide en el anciano, la cual se asocia a 2. Despacho rpido a travs de la activacin y la rpida
complicaciones hemorrgicas de la tromblisis en el IAM. respuesta del sistema de emeregcnias.
Pueden ser causadas tambin por malformaciones vascu- 3. Delivery (transporte) de la vctima al hospital que lo re-
lares. cibe en tanto que se proporciona valoracin y cuidados
La evacuacin del cogulo puede salvar la vida del pa- prehospitalarios y notificacin preingreso.
ciente que se deteriora por la compresin de estructuras 4. Door: recepcin rpida en el departamento de urgen-
vitales intracraneales por un sndrome de herniacin con cias.
PIC peligrosamente elevada. 5. Datos: valoracin en el departamento de urgencias, in-
cluyendo tomografa computarizada.
Hemorragia por trombosis del seno venoso 6. Decisin de tratar.
7. Drogas.
La trombosis de los senos venosos mayores del cerebro
generalmente se presenta con cefalea, aumento de la PIC Esta es similar a las 4 D definidas por el National Heart
y hemorragia intracerebral. Las hemorragias son el resulta- Attack Alert Program, para el ataque cardaco o SCA:
do del aumento de la presin venosa en el tejido con la 1. Door (puerta): ingreso del paciente en el departamento
consecuente rotura venosa. Las convulsiones son frecuen- de urgencias.
tes durante el inicio. 2. Data (datos): se refiere a la interpretacin del dolo y del
La trombosis del seno venoso se observa a menudo en ECG de 12 derivaciones.
mujeres durante el perodo postpartum, en pacientes con 3. Decisin de tratar: se refiere al tratamiento potencial
un estado de hipercoagulabilidad (especialmente los de- 4. Drugs (drogas): uso de trombolticos.
bidos a adenocarcinoma) y en individuos que sufren des-
hidratacin grave.
1 "D" Deteccin: reconocimiento precoz de signos / sn-
Cadena de sobrevida en el ataque cerbral tomas de ACV por paciente o allegado.
El ACV requiere un reconocimiento rpido del inicio de los El tratamiento precoz del ACV depende de la vctima, los
signos y sntomas e intervenciones prehospitalarias, pre- familiares y otros espectadores que detectan el evento.
notificacin al hospital que recibe al paciente y un rpido Solo el 8% reciben instruccin respecto a los signos y sin
diagnstico y atencin definitiva, incluyendo los trom- embargo, casi la mitad haban tenido un AIT previo.
bolticos que sern administados en el hospital de referen- A diferencia del ataque al corazn, en el que el dolor
cia. puede ser el sntoma prominente, la presentacin del ACV
Los trombolticos, deben iniciarse en las primeras 3 horas puede ser sutil, asocindose nicamente a parlisis facial
tras el inicio de los sntomas. Muchas vctimas de acci- leve o dificultad para hablar. Ciertamente, se pueden ob-
dentes cerebrovasculares niegan la presencia de sntomas servar signos ms espectaculares, incluyendo prdida de la
de accidente cerebrovascular y la mayora retrasan el acce- conciencia. Los signos y sntomas leves pueden pasar
so a la atencin mdica varias horas despus del inicio de desapercibidos o ser negados por el paciente o el especta-
2 "D" Despacho: activacin inmediata del SEM e instruc- Reconocimiento de signos / sntomas por equipo de emer-
ciones del despacho a las vctimas y/o circunstantes. gencia y prioridad de traslado equivalente a IAM o trauma
grave.
Reconocimiento de signos / sntomas por radiooperadores Comunicacin con centro de derivacin y manejo en tras-
para priorizar llamada. La prioridad de despacho de una lado (tratamiento prehospitalario).
dotacin es equivalente al IAM o trauma grave. Las metas del tratamiento prehospitalario de los pacientes
con sospecha de ACV incluyen la rpida identificacin, el
Diagnstico exacto dado por los ROP en el despacho m- apoyo de las funciones vitales, el transporte rpido de la
dico en el ACV o AIT: vctima al hospital que lo recibe y la notificacin preingre-
Verdaderos Positivos 37 % so al hospital.
Falsos Positivos 9%
Falsos Negativos 35 % El personal de emergencia debe estar entrenado para
Verdaderos Negativos 19 % reconocer y tratar el cuadro. Los equipos mdicos tradi-
cionales de urgencias han tenido un mnimo entrenamien-
Frequency and Accuracy of Prehospital Diagnosis of Acute Stroke Rash- to en los accidentes cerebrovasculares y los libros de texto
mi Kothari, MD; William Barsan, MD; Thomas Brott, MD; Joseph Brod- tradicionales ofrecen una cobertura limitada del tema. En
erick, MD; Stephen Ashbrock, NREMTP (Stroke. 1995;26:937-941.) el manejo de la emergencia no se conceda hasta hace
poco una alta prioridad a los pacientes con ACV, tendien-
do a asignarle una menor prioridad que al trauma a que al
Se debe instruir a las vctimas del ACV y/o a sus familiares infarto de miocardio. Esta priorizacin ha tenido como
en la forma de activar el SEM tan pronto como detecten resultado principal el limitado tratamiento disponible para
signos o sntomas. Actualmente slo la mitad utilizan el los pacientes con accidentes cerebrovasculares hasta los
SEM a pesar de que este sistema proporciona el mtodo ltimos aos. Actualmente, con la llegada de sistemas
ms seguro y eficiente para transportar al paciente al hos- organizados para el tratamiento del ACV y las diversas
pital. opciones de atencin se deben utilizar protocolos para
El contacto con un mdico ocasional e incluso el mdico guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario.
de cabecera tiende a retrasar la llegada al departamento En la mayora de los sistemas prehospitalarios los pacientes
de urgencias. No se recomienda. el transporte por los con ACV son tratados con un protocolo genrico de
familiares pues tambin retrasa la llegada al departamen- "alteracin del estado mental". De esta forma se identifi-
to de urgencias e impide la notificacin preingreso al de- can correctamente alrededor del 72% de los casos. Dado
partamento de urgencias. que los extensos exmenes neurolgicos utilizados por el
personal del hospital no son prcticos en el ambiente pre-
El personal del SEM tiene un papel crucial en el tratamien- hospitalario, porque pueden retrasar el transporte rpido
to oportuno de las vctimas potenciales de ACV. Son los del paciente al departamento de urgencias, se utilizan pro-
responsables de la sospecha cuando reciben una llamada tocolos sencillos.
solicitando ayuda, y deben priorizar adecuadamente la lla-
mada para asegurar una rpida respuesta. En este sentido se han implementado para la comunidad,
El contacto con el SEM no slo permite que atienda el per- primeros respondedores y sistemas prehospitalarios proto-
sonal ms entrenado, sino que tambin pone a la vctima colos simples y repetibles de deteccin como la escala de
o a los familiares en contacto con alguien que puede pro- evaluacin prehospitalaria de Stroke o Escala de Cinci-
porcionar informacin de urgencia. Se puede instruir a los nnati.
Los estudios diagnsticos ordenados en el servicio de ur- En la TAC tambin pueden observarse las complicaciones
gencias tienen el objeto de diferenciar el infarto de la he- intracraneales del ACV como hidrocefalia, edema o efecto
morragia cerebral y determinar la causa ms probable del de masa con desplazamiento de las estructuras cerebrales
ACV. normales.
La Tomografa Axial Computada TAC es el estndar en Aproximadamente el 5% de los pacientes con hemorragia
este tipo de situaciones. Es el estudio diagnstico ms subaracnoidea tienen TAC normal. Esto ocurre habitual-
importante y el objetivo es tenerla en los primeros 25 mi- mente en la hemorragia subaracnoidea pequea. Los
nutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la lle- pacientes estn conscientes y sin dficit neurolgico focal
gada al departamento de emergencias. (grado 1 de hunt y hess).
Si no se dispone de la TAC se debe estabilizar al paciente
y trasladarlo a un hospital apropiado. No se deben admi- RNM Resonancia Nuclear Magntica
nistrar anticoagulantes y agentes trombolticos hasta que
la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. La RNM es probablemente mas sensible, pero menos
Para evitar confusin entre la sangre y el medio de con- especfica que la TAC y no distingue fcilmente entre
traste, se practica sin contraste. edema, isquemia o degeneracin celular del infarto pri-
mario o hemorragia, a menos que se utilicen tcnicas de
Independientemente del tamao o localizacin del ACV, la perfusin-difusin. Si hay defectos de difusin podra
TAC a menudo es normal en las primeras horas del infar- interpretarse que los fibrinolticos estaran contraindica-
to cerebral. Adems, la TAC puede no identificar peque- dos. (Ver Figura 7)
os infartos o lesiones isqumicas en el cerebelo o en el
tronco cerebral. Sin embargo, los infartos ms grandes La puncin lumbar est indicada en un paciente con sos-
pueden causar cambios precoces y posiblemente sutiles en pecha clnica de hemorragia subaracnoidea y TAC negati-
la TAC, como borrado de la unin de la sustancia blanca, va.
3. Tiamina: administrar tiamina (100 mg) empricamente a Tratamiento de la presin arterial en el ACV isqumico
todos los pacientes caqucticos, desnutridos o alcohlicos
crnicos con sospecha de ACV. El tratamiento antihipertensivo en el ACV isqumico se
reserva para los que tienen PA marcadamente elevada a
4.Oxgeno .....oximetra de pulso. Suplementos si est indi- menos que se est considerando la terapia tromboltica o
cado. que se encuentren presentes indicaciones mdicas espec-
ficas como: 1) infarto agudo de miocardio, 2) diseccin
5. Actaminofeno .....si est febril. artica, 3) encefalopata hipertensiva verdadera, o 4) insu-
ficiencia ventricular izquierda grave.
6. SNG y S.vesical ..... por riesgo de aspiracin y/o incre-
mento de la PIC. Se sugiere no administrar tratamiento oral o parenteral, a
menos que la PA (PAS) sistlica sea mayor de 220 mmHg
Registrar el volumen de lquidos infundidos y la diuresis. o la PA diastlica (PAD) sea mayor de 120 mmHg, o la PA
La mayora de los pacientes con ACV no requieren un media (PAM) sea mayor de 130 mmHg.
catter vesical permanente. evitarlo si es posible. De haber Si se utilizan frmacos parenterales, se prefiere el labetalol
retencin de aguda es importante colocarlo pues por refle- o esmolol como betabloqueantes o el enalapril por su fcil
jo puede incrementarse la PIC. titulacin y por su efecto limitado sobre los vasos sangu-
No dar a los pacientes alimento o bebida. La parlisis bul- neos cerebrales.
bar, la disminucin del estado de consciencia y el vmito
pueden aumentar el riesgo de aspiracin o de obstruccin No se recomienda nifedipina sublingual, porque puede
de la va area. producir una cada precipitada de la presin arterial.
La fiebre es potencialmente perjudicial para el cerebro Si se considera la terapia tromboltica, est indicado un
isqumico. Se debe alentar el uso precoz de antipirticos control estricto de la PA para reducir la posibilidad de he-
mientras se identifica la causa de la fiebre. morragia despus de administrar el tromboltico.
Tratamiento de la presin arterial (PA) durante el ACV No se recomienda la terapia tromboltica en los pacientes
que tienen una PAS mayor de 185 mmHg o una PAD de
El tratamiento de la presin arterial despus de un ACV 110 mmHg durante el tratamiento. Se pueden utilizar
agudo es controvertido. Las recomendaciones actuales se medidas sencillas para tratar de disminuir la presin arte-
basan en el tipo de ACV (hemorrgico o isqumico). rial por debajo de este nivel. Se incluye el uso de nitroglice-
En el isqumico tambin el tratamiento se modificar si el rina IV porque puede titularse y retirarse fcilmente, o una
paciente es candidato para terapia tromboltica o no. o dos dosis de labetalol IV de 10 a 20 mg. Si se requieren
La mayora de los pacientes con ACV isqumico o hemo- medidas ms agresivas para reducir la PA por debajo de
rrgico tienen hipertensin. Pero pocos requieren tra- 185/110 mmHg, no se recomienda el uso del activador
tamiento de urgencia. La PA elevada despus del ACV no tisular del plasmingeno (TPA). Una vez que se han inicia-
constituye una emergencia hipertensiva a menos que do los trombolticos la PA debe monitorizarse estrecha-
exista patologa concomitante (IAM, diseccin artica,ges- mente y tratar agresivamente la hipertensin arterial (HTA).
La preocupacin por una nueva hemorragia y/o su exten- El fenobarbital normalmente se administra en una dosis
sin han llevado a que se inicie el tratamiento antihiper- inicial en adultos de 1.000 mg o 20 mg/kg, seguido por 30
tensivo en niveles ms bajos de PA que en el ACV isqumi- a 60 mg cada 6 a 8 horas. el fenobarbital puede potenciar
co. los efectos depresores respiratorios del diazepam, y puede
Aunque hay cierta controversia, la prctica ms frecuente ser necesaria la intubacin. Para las convulsiones intrata-
en la hemorragia cerebral es el tratamiento con frmacos bles que no responden a la fenitona y al fenobarbital, se
antihipertensivos parenterales si la hipertensin es signi- puede considerar el midazolam y el pentobarbital.
ficativa: > 180 mmHg de PAS o si la PA es superior a los Los pacientes con convulsiones repetidas o refractarias
valores estimados antes del ACV. pueden requerir monitorizacin intensiva, ventilacin me-
cnica y monitorizacin electroencefalogrfica para titular
El uso de nitroprusito de sodio (NPS) se deja para la la terapia anticonvulsivante y valorar la respuesta terapu-
hipertensin muy grave. El nitroprusiato (0,5 a 10 ug/kg tica.
por minuto) tiene la ventaja de su efecto inmediato y corta
duracin de accin, pero causa vasodilatacin cerebral, lo 7 "D" Drogas - Farmacologa en el ACV: Terapia trombo-
cual puede agravar el cuadro por incremento de la PIC. litica en el ACV isqumico.
Para elevaciones menos graves, se prefiere el labetalol
porque no causa vasodilatacin cerebral. Las recomendaciones del ILCOR 2000
lndependientemente del frmaco que se utilice, se re- Clase I
quiere monitorizacin contnua de la presin arterial, con - Activador tisular del plasmingeno (rtPA) administrado
el objetivo de disminuir la presin sistlica a menos de 220 dentro de las 3 hs. de inicio de sntomas de Stroke.
mmhg o la presin arterial media a menos de 130 mmhg. Clase II a
- Tratamiento con heparina a menores dosis (60 U/kg bolo
Tratamiento de las convulsiones + 12 U/kg/hora), luego de la administracin de rtPA.
Clase II b
Las convulsiones recurrentes son una complicacin que - Fibrinolisis intraarterial dentro de las 3 a 6 hs. de inicia-
pueden poner en peligro la vida o agravar el cuadro. Se dos los sntomas de Stroke con oclusin de la arteria cere-
deben controlar adecuadamente y parte de los cuidados bral media.
de consiste en la administracin de oxgeno suplementa- Clase Indeterminada
rio, proteccin de la va area, de lesiones esquelticas o - Activador tisular del plasmingeno (rtPA) administrado
de tejidos blandos y mantenimiento de la normotermia. entre las 3 y 6 hs. desde el inicio de los sntomas de Stroke.
- Prourokinasa para el tratamiento del Stroke en primeras
Las benzodiazepinas son los frmacos de primera lnea 3 a 6 hs.
para tratar las convulsiones. El diazepam intravenoso (5
mg en 2 minutos hasta un mximo de 10 mg) o lorazepam El uso de agentes trombolticos intrarteriales e intrave-
(1 a 4 mg en 2 a 10 minutos) generalmente controlan las nosos como el TPA, estreptoquinasa y uroquinasa ha sido
convulsiones, pero pueden producir depresin respiratoria. valorado en los pacientes con ACV en varios estudios clni-
El lorazepam, tiene una vida media ms corta. Si bien cos. Recientemente la Food and Drug Administration
estos frmacos pueden repetirse, deben ser seguidos de (FDA) aprob el uso de TPA intravenoso en pacientes
anticonvulsivantes de accin ms prolongada como la fe- seleccionados con ACV isqumico (estudio NINDS).
nitona y el fenobarbital. La fenitona intravenosa general- En 1996 la FDA aprueba el uso del rTPA para el tratamien-
mente se administra en una dosis inicial de 18 mg/kg a to del ACV isqumico.
una velocidad que no exceda de 50 mg/min para evitar - AHA Medical / Scientific Statement. "Guidelines for
efectos depresores cardacos. seguida de una dosis de Thrombolitic Therapy for Acute Stroke"
mantenimiento de 100 mg cada 8 horas. En situaciones - American Academy of Neurology"Practice Advisory:
menos urgentes se puede utilizar una velocidad de in- Thrombolitic Therapy for Acute Ischemic Stroke -"
Resumiendo