EVALUACIN PRIMARIA

Dr. scar Navea.

INTRODUCCIN
La Medicina de Urgencias se enfoca en dos tareas
principales:
Patologas tiempo-dependiente: Intervenir lo
antes posible para generar diferencia en los
pacientes. Deben manejarse en forma agresiva.
Estratificacin de riesgo: Encontrar aquellos
pacientes que necesitan atencin ms rpido. El
proceso debe ser costo-efectivo Pedir slo
exmenes que cambian conducta, hospitalizar
cuando corresponda.
En relacin a estos objetivos hay una forma de
pensar caracterstica:
Hay algo que el paciente necesita AHORA?:
Oxgeno, manejo del dolor (siempre manejo
agresivo), estratificacin de riesgo (exmenes,
ECG).
Qu es lo que NO puede tener este paciente?:
Descartar patologas graves.
Recibir al paciente, definir conducta y enviar al
servicio especializado de la mejor forma posible.
Ser ingenioso.
EVALUACIN PRIMARIA
B Ventilacin
No slo fijarse en la saturacin, ya que ste es un
parmetro que se altera tardamente. La
saturacin de O2 perifrica tiene un desfase de
aprox. 5 minutos en relacin con la saturacin
central los asmticos saturan bien hasta que
se shockean. La Frecuencia Respiratoria, en
cambio, es mucho ms sensible.
Evaluar la mecnica respiratoria, predice
agotamiento respiratorio.
C Circulacin
Fijarse en Frecuencia Cardaca, Presin Arterial y
Estado de perfusin clnica No siempre la PA
refleja la perfusin.
U Ultrasonido
Muy til. Ayuda en el diagnstico diferencial del
shock indiferenciado.
D Dficit neurolgico
Evaluar el estado de conciencia a travs de la
escala de Glasgow y de la descripcin.
Examen neurolgico dirigido, no extenso,
orientado a la bsqueda de focalidad
neurolgica: Pupilas, Movilizacin voluntario o
ante dolor, Escala de Glasgow.

En el Servicio de Urgencias siempre hay una alta

carga de pacientes La Urgencia en el motivo de
consulta la define el paciente, no el mdico. Por lo tanto,
para evitar que se nos pasen las cosas ms importantes
es que el enfrentamiento a los pacientes debe ser
estandarizado (reproducible y sistemtico), simple,
dinmico y centrado en el paciente, no en el mdico.
Una buena forma de aproximarse inicialmente a los
pacientes cumpliendo con estos requisitos es la
Evaluacin Primaria.

A Va area y Columna Cervical

Permeabilidad actual y futura. La va area es
dinmica, es decir, se puede obstruir en
cualquier minuto.
Proteger columna cervical ante sospecha de
lesin a ese nivel (trauma sobre las clavculas,
TEC, etc.).
E Exponer + ECG + HGT
Siempre tomar Temperatura.
Ser exhaustivo en la bsqueda de lesiones.
Especial cuidado en el caso de lesiones
distractoras.
El HGT permite descartar hipoglicemia
rpidamente en todo paciente con compromiso
de conciencia.
ACCIONES PRIMARIAS
La evaluacin primaria permite evaluar el estado
del paciente y determinar si es necesario realizar en
forma inmediata una accin primaria correctiva.
RCP
Oxgeno
Analgesia
Instalacin de va venosa + Reposicin de
Volumen
Reevaluar permanentemente.
EVALUACIN SECUNDARIA
Se realiza luego de la evaluacin primaria y de
tomar las acciones primarias correspondientes. Nos
permite llegar a un diagnstico operacional sobre el cual
empezar a trabajar (no necesariamente se corresponde
con el diagnstico final).
Anamnesis dirigida.
Antecedentes tiles.
Buscar lo negativo: Descartar las patologas
graves.
PASOS CRTICOS NO OLVIDAR
A. Detectar obstruccin va area, chequear tubo,
inmovilizar columna cervical.
B. Detectar neumotrax, predecir agotamiento
respiratorio.
C. Asegurarse buenos accesos vasculares, corregir
hipovolemia, transfundir lo necesario, comprimir
hemorragias Inmovilizar la pelvis.
U. Tomar decisiones con buenas ventanas,
reposicionar al paciente.
D. Describir la escala de Glasgow y el examen
neurolgico, examinar dirigidamente.
E. Buscar y detectar todas las lesiones, desvestir al
paciente, tomar HGT.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN ADULTOS
Dr. scar Navea

EVALUACIN PRIMARIA No respira ni hay pulso secuencia rpida. Si no se ven las cuerdas vocales
en la laringoscopia, utilizar bougie para guiar la
Activar cadena de sobrevida Llamar y pedir
intubacin.
ayuda.
Lo mejor para evaluar ventilacin es la
Masaje cardiaco hasta que llegue el
capnografa Mide cunto CO2 se expira con el
desfibrilador.
masaje. Cuando el paciente recupera su ritmo
Ritmos desfibrilables: Masajear y desfibrilar cada
propio se dispara hacia arriba. Tiene valor
2 minutos. Drogas segn protocolo.
pronstico, ya que si la EtCO2 es <10 a los 20
Ritmos no desfibrilables: Masajear y adrenalina.
minutos de reanimacin, no hay mucha
Evaluar va area si es posible.
probabilidad que el paciente salga del paro.
Buscar y tratar causas reversibles.

FISIOLOGA

Generar flujo a travs del masaje cardaco es de

las pocas cosas que cambian el pronstico de los
pacientes en PCR. La presin de perfusin coronaria
depende de la diferencia de presin entre la entrada y
salida de las coronarias, ya que este diferencial es el que
produce flujo. Sin embargo, no todas las compresiones
alcanzan la presin de perfusin coronaria Se debe
masajear por un mnimo de tiempo para llegar a la
presin necesaria. Cada vez que se detiene el masaje, la
presin de perfusin coronaria vuelve a cero. Por esta
razn es que el masaje se debe detener lo menos posible.
Idealmente deben hacerse 100-125 compresiones por
minuto.

El mecanismo de bomba torcica es la manera

real en la cual en la mayora de los pacientes se genera
flujo las compresiones generan diferencia de
presiones entre el trax y su contenido. Por esto es que
se debe descomprimir totalmente el trax entre
compresiones para que haya retorno venoso y se llenen
las cavidades.

RCP DROGAS EN RCP

Si el paciente no responde o no respira, iniciar Ninguna droga ha demostrado mejorar la

masaje sin chequear pulso. Si se tiene duda, sobrevida. Los estudios tpicamente miden tres
iniciar masaje Lo menos importante es outcomes:
chequear pulso.
Retorno a circulacin espontnea
Compresin/Descompresin con buen ritmo
Ingreso a UCI
100-125 por minuto. Cambio despus de cada
Alta hospitalaria Es el parmetro ms
ciclo.
importante, ya que la mayora de los pacientes,
No perder tiempo en la va area MAF. Si no
si bien salen del paro, igual mueren en UCI.
se tiene experiencia de intubacin se deben usar
dispositivos supraglticos (mscara larngea). Si
se intuba, realizar protocolo crash, no en
Adrenalina
Es la droga ms utilizada. Aumenta la
probabilidad de retornar a circulacin espontnea, pero
no cambia la mortalidad absoluta alta mortalidad en
UCI. Aumenta el flujo coronario y cerebral, sin embargo
acta tambin sobre los receptores adrenrgicos 1, por
lo que mantiene arritmias. Si se usan dosis repetidas
aumentan los efectos adversos. Actualmente se pasa a
travs de CVC femoral para que acte rpido en dosis
ms bajas.
Dosis: 1 mg (1 ampolla) ev cada 3-5 minutos (2 ciclos).
RITMOS DESFRIBILABLES Taquicardia Ventricular y
Fibrilacin Ventricular
Son los dos tipos de PCR que tienen mejor
pronstico. Fisiolgicamente, existen tres fases en estos
tipos de PCR, en las que se debera tener diferentes
conductas.
Fase elctrica: Los primeros cuatro minutos. Se
caracteriza por un corazn que no late bien porque no
est elctricamente coordinado, por lo que no hay una
bomba que funcione, slo circulacin residual. En
general, la saturacin de oxgeno se mantiene normal (en
pacientes sanos) y no hay alteraciones bioqumicas
intracelulares.
Se necesita desfibrilar para ordenar la
electricidad del corazn. Los estudios realizados en
casinos y hoteles muestran que los desfibriladores
implantables aumentan la sobrevida post paro >50%, lo
que se ha extrapolado para los desfibriladores externos.
Por lo tanto, en caso de paro presenciado, pedir ayuda y
desfibrilar si hay desfibrilador cerca; si no, masajear
hasta que llega el desfibrilador.
Fase circulatoria: A los 4-10 minutos de iniciado el PCR.
En estos pacientes el corazn ya ha depletado sus
reservas de ATP, por lo que para reiniciar su actividad
necesita restaurar su reserva enzimtica. En estos
pacientes se podran ocupar drogas para mejorar la
perfusin coronaria. Adems, se debe iniciar masaje
(mnimo un ciclo), para mecnicamente llevarlos a fase
elctrica y poder desfibrilar.
Fase metablica: Ms de 10 minutos de paro sin
reanimacin. Estos pacientes tienen muy mal pronstico
muy alta mortalidad. Todos los pacientes que entran
en paro y no son reanimados llegarn hasta esta etapa,
pero una vez llegados ac es muy difcil volver a fase
circulatoria, ya que en esta fase hay importantes
alteraciones metablicas hiperkalemia, deplecin de
ATP, deplecin de magnesio intracelular, acidosis
dao celular irreversible? En estos pacientes hay que
iniciar masaje, aportar volumen, anti-arrtmicos si an
sirve, evaluar uso de bicarbonato. La idea es tratar de
llevarlos a la fase elctrica y poder desfibrilar.
Amiodarona 300 mg ev en dosis nica
ASISTOLA
Escenario de PCR con peor pronstico 1-2% de
sobrevida intrahospitalaria.
ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO
La actividad elctrica sin pulso tiene mejor
sobrevida que la asistola cuando es provocada por
causas reversibles (5H/5T), pero si no, tienen el mismo
pronstico.
Causas reversibles de PCR
5H
Hipoxia
Hipo/Hiperkalemia
Hidrogeniones (Acidosis)
Hipovolemia
Hipotermia
5T
Toxinas
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a Tensin
TEP
Trombosis coronaria IAM
Enfrentamiento CUIDADOS POST PARO

La AESP se puede enfrentar segn los tipos de Post paro el pronstico de los pacientes es
complejos QRS. desalentador debido a que poseen una alta mortalidad.
Se observa el llamado sndrome post PCR respuesta
Angosto Problema mecnico.
inflamatoria severa + disfuncin circulatoria severa con
o TEP
disfuncin miocrdica + encefalopata hipxico-
o Taponamiento
isqumica + persistencia del factor precipitante.
o Neumotrax a tensin
o Infarto con ruptura Estrategias guiadas por metas
o Hipovolemia
Hipotermia teraputica: Alcanzar normotermia
Se administra volumen y se hace ultrasonido
(36 de temperatura central) en 4 horas a travs
para hacer diagnstico diferencial corazn
de mtodos no invasivos 2 litros de suero
hiperdinmico (colapso de ventrculos a la
fisiolgico a 4, ice pack en cartidas, ingle y
contraccin si no hay volumen, Vena Cava
axila, rociar con agua tibia y esperar que
Superior colapsada). Luego se hace manejo
evapore.
especfico.
Oxgeno: La hiperoxia aumenta la mortalidad
Ancho Problemas metablicos
buscar saturacin de O2 94-98% (PaO2 60-64).
o Hiperkalemia
Del mismo modo, mantener parmetros
o Infarto masivo
conservadores en VM (8 ml/Kg). La
o Intoxicacin por bloqueadores de
hiperventilacin tambin aumenta la mortalidad
canales de sodio (carbamazepina,
EtCO2 35-40 mm Hg.
antidepresivos tricclicos, cocana)
PA: Manejar pacientes con presiones en lmite
o Intoxicacin por bloqueadores de
normal alto o con hipertensin leve para mejorar
canales de calcio
la presin de perfusin cerebral, ya que en PCR
o Ritmo agonal
se pierde el mecanismo de autorregulacin de la
Se administra empricamente bicarbonato
PPC y sta pasa a depender de la PAM.
(antdoto de tricclicos) y calcio (corregir
Glicemia: El control estricto de glicemia no
trastornos del potasio). Al ultrasonido se ve un
mejora la sobrevida. Permitir hiperglicemia leve
corazn que bombea con dificultad.
120-180.
SEDOANALGESIA EN DESFIBRILACIN Antibiticos: Utilizar segn clnica. Profilaxis si
hay riesgo de aspiracin.
Midazolam 5g + Morfina 5 mg
Corticoides: Utilizar slo en caso de insuficiencia
Etomidato 0,15 mg/Kg suprarrenal.
Dilisis: Slo cuando est indicada por factor
precipitante.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN NIOS
Dra. Ida Concha

Paro Cardiorrespiratorio (PCR) es la detencin

de la circulacin sangunea como resultado de ausencia
o inefectividad de la actividad mecnica cardiaca. Esto se
traduce en isquemia celular, tisular, orgnica y, si no es
rpidamente revertido, termina con la muerte del
paciente.

En general, en nios siempre hay un evento

hipxico, a diferencia del adulto en que habitualmente el
PCR es secundario a un evento arrtmico. Adems, en
nios el PCR es un evento terminal, secundario a
insuficiencia respiratoria progresiva o a shock, por lo que
siempre hay un perodo variable de hipoxemia,
hipotensin, acidosis, hipercapnia antes del PC. Tiene
mucho peor pronstico que el PCR en adulto porque
habitualmente el PCR por hipoxemia ocurre en asistola
(85%). Slo 15% es secundario a arritmia (cardiognico,
sbito), y podra tener mejor pronstico.

CLNICA

No responde, no respira, no se mueve, no

reacciona.
No tiene pulso.
PRONSTICO
La sobrevida intrahospitalaria ha subido de 9% a
27% en 20 aos, siendo los PCR de origen arrtmico los de
mejor pronstico en orden FV, TV y AESP. La asistolia
tiene el peor pronstico 24% de sobrevida.
La sobrevida extrahospitalaria se ha mantenido
estable en 6% en total. A menor edad, peor es el
pronstico 3% en lactantes, 10% en nios y 13% en
adolescentes.
MANEJO
La gua clnica de la AHA en 2010 homolog la
RCP en adultos y nios para evitar que no se haga
reanimacin precoz en nios y as aumentar la sobrevida.
Por lo tanto el manejo ABC se cambi a CAB, donde lo
principal es el masaje iniciar reanimacin con
ventilaciones retrasa mucho el inicio de las compresiones
(alinear va area, ventilar, expandir el trax).
Si hay un reanimador se hacen 30 compresiones
por 2 ventilaciones. Si hay dos reanimadores se hacen 15
compresiones por 2 ventilaciones. Una vez que llega el
desfibrilador, se debe chequear el ritmo.
Compresiones de alta calidad
Masaje ininterrumpido de al menor 100
compresiones por minuto. Parar slo para
chequear, desfibrilar o ventilar.
Compresiones profundas Hundir mnimo 1/3
del trax (4 cm en lactantes, 5 cm en nios).
Siempre esperar que el trax vuelva a su posicin
original entre compresiones, ya que esto mejora
el flujo coronario y cerebral.
Siempre alternar de reanimador cada 2 minutos.
El cambio debe demorar menos de 5 segundos.
En lactantes menores de un ao, las
compresiones se hace con dos dedos en el
esternn, en la lnea intermamilar.
El masaje asociado a ventilacin en lactantes y
nios mejora la sobrevida, pero si no puede
hacerse, darle preferencia al masaje.
Ventilacin
Maniobra de olfateo para abrir va area en
pacientes con o sin trauma. Si hay dos
reanimadores se intenta la subluxacin de
mandbula.
 Mientras el paciente ventile bien, no es
necesaria la intubacin. sta se comienza a
plantear luego de dos choques elctricos o si se
ha demostrado asistolia. En caso de tener al
paciente intubado, el masaje se hace continuo a
100 compresiones por minuto y se hacen
ventilaciones a 8-10 por minuto.
Desfibrilacin
En nios con paro no presenciado se realizan dos
minutos de reanimacin antes de pedir ayuda.
En caso de paro presenciado se pide ayuda de
inmediato.
Despus de dos minutos de masaje se chequea
ritmo. Si se puede, se desfibrila y luego se sigue
con masaje.
Si el paro es presenciado, se desfibrila en cuanto
llegue el desfibrilador.
Drogas
Siempre instalar una va venosa para pasar
drogas. En caso de demora intentar osteoclisis.
Administrar medicamentos en bolo y flashear con 5 ml
de suero fisiolgico durante las compresiones. Las drogas
en RCP se utilizan para aumentar la presin de perfusin
cerebral, coronaria y flujo sanguneo, estimular la
contractilidad miocrdica, acelerar la frecuencia
cardiaca, corregir la acidosis metablica y tratar las
arritmias.
Adrenalina: Determinante crtico en el PCR
peditrico. Su efecto es el ms importante, ya
que aumenta la presin de perfusin coronaria y
la presin diastlica aorta. La ampolla trae 1
mg/1 ml y se debe diluir en 10 cc de suero
fisiolgico Dosis: 0,1 ml/kg. Pasar cada 3-5
minutos en asistolia. Dosis ms altas son dainas,
en especial si el PCR es causado por asfixia.
Amiodarona: Enlentece la conduccin
ventricular, por lo que se usa en ritmos
desfibrilables, especialmente en fibrilacin
ventricular. Dosis: 5 mg/Kg por una vez luego de
dos dosis de adrenalina. Si se necesita repetir,
dar la mitad de la dosis.
Lidocana: Se utiliza si no hay amiodarona
disponible, aunque es menos efectiva que sta.
Dosis: 1 mg/kg.
Sulfato de Magnesio: En caso de torsin de las
puntas. Dosis: 25-50 mg/kg. Mximo 2 g.
Bicarbonato de sodio, calcio y atropina no tienen
ningn beneficio.
Buscar causas reversibles
5H
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones Acidosis
Hipo/hiperkalemia
Hipotermia
5T
Neumotrax a Tensin
Taponamiento cardiaco
Toxinas
TEP
Tromboembolismo coronario IAM
CUNDO PARAR DE REANIMAR?
No hay predictores confiables del outcome del
PCR para guiar cuando decidir suspender una
reanimacin. Es claro que si el PCR fue presenciado, se
inici reanimacin precoz, llegaron los profesionales
rpidamente despus del colapso aumentan las chances
de xito, pero hay descrita sobrevida sin secuelas a PCR
largos. Si el paro es producido por ahogo en agua fra es
ms probable que salga si se compara con agua a
temperatura ambiente.
Si ya se pasaron tres dosis de adrenalina, la
probabilidad que salga del paro es menor a 0,1%.
MANEJO DE VA AREA
Cuando se necesita hacer un manejo avanzado
de va area en el Servicio de Urgencias, el paciente no
se encuentra preparado descompensado, estmago
lleno, hipotenso, desaturando. Dada la complejidad del
escenario, la preparacin pasa a jugar un rol
fundamental en el resultado final.
VA AREA DIFCIL
No se puede ventilar Paciente desatura o
inestable hemodinmicamente.
No se puede intubar luego de 3 intentos por un
intubador experto.
Predictores de paciente con dificultad para ventilar
Sello de la mscara: Factores que impidan un
buen selle Detalles anatmicos, barba. Si la
barba molesta mucho, se puede aplicar gel de
ecografa para hacerla aplastable.
Obeso
Edad > 55 aos
Edentados
Roncadores
Predictores de paciente con dificultad para intubar
Deformidades externas
Apertura bucal menor a 3 cm, distancia
tiromentoniana menor a 3 cm. Evaluar si hay
cuello corto.
Clasificacin de Mallampati
Obstruccin de va area
Movilidad limitada del cuello
Dr. scar Navea
Recordar que los predictores de va area difcil
no siempre estn presentes en los pacientes con va
area difcil.
MANEJO NO INVASIVO
Buen posicionamiento de va area, con buena
traccin e hper-extensin del cuello No
realizar maniobra de hiperextensin en
pacientes con trauma cervical a menos que sea
estrictamente necesario.
Buen sello de mascarilla
Ayudarse con cnula Mayo. Para determinar el
tamao de la cnula se mide desde el ngulo de
la boca al ngulo de la mandbula por fuera. Se
introduce con la punta hacia el paladar y luego
se gira. En actualidad, se puede poner directo en
buena posicin pero con baja-lengua. Tambin
se pueden utilizar cnulas nasales (se miden
desde la nariz al ngulo de la mandbula).
MANEJO AVANZADO
Mascara larngea: Dispositivo supragltico que permite
ventilar al paciente en la mayora de los casos. Genera
sello pero no asegura va area. Al colocarla, poner el
dedo en la punta de la mscara larngea ya que es muy
flexible, as se gua y lleva adentro. Al pasar la faringe, se
suelta y termina de introducir.
Ventajas: Fcil aprendizaje, tcnica a ciegas, alta
tasa de xito al primer intento.
Desventajas: No es va area definitiva, no
previene aspiracin.
Intubacin oro-traqueal: Gold standard para proteger la
va area. Utilizar en caso de:
Proteccin de va area
Mala mecnica respiratoria
Falla de oxigenacin
Riesgo de aspiracin
Secuencia rpida de intubacin
Gold standard de manejo de va area en
urgencias. Es el proceso en el cual se realiza la intubacin
oro-traqueal del paciente mediante el uso de sedacin y
relajo, disminuyendo al mximo el riesgo de aspiracin.
 Preparacin: Tener determinados los planes de
accin y las alternativas en caso de falla. Evaluar
que todo est listo Drogas, vas venosas, etc.
Pre-oxigenacin: Da ms tiempo para intubar
antes que el paciente desature. Se administra
oxgeno al 100% con mascarilla o ventilaciones
profundas.
o Oxigenacin apneica: Una vez el
paciente se duerma, colocar naricera
con oxgeno al 100%. Esto permite el
flujo laminar de oxgeno y da ms tiempo
antes de la desaturacin.
Pre-medicacin
o Volumen: La mayora de los pacientes
estn en shock o depletados de
volumen.
o Fentanilo 3 mcg/kg en pacientes con TEC
grave o hipertensin intracraneana 3-5
minutos antes de intubar. Puede generar
algo de hipotensin.
o Lidocana 1,5 mg/kg ev pacientes con
asma o TEC grave. Disminuye los reflejos
de va area.
o DVA si el paciente lo requiere.
Parlisis y sedacin: No es receta de cocina. No
relajar a pacientes con va area difcil.
o Etomidato 0,3 mg/kg (Ampolla 20 mg).
Es rpido, estable hemodinmicamente,
sale rpido. No usar en insuficiencia
suprarrenal o deplecin de
catecolaminas.
o Ketamina 2 mg/kg. Analgsico, no
hipotensa, broncodilata. No se usa en
pacientes cardipatas.
o Propofol 3 mg/kg. Ultra rpido, baja la
PIC, anticonvulsivante. De eleccin en
TEC.
o Midazolam 0,3 mg/kg. Lento, hipotensa.
El ms disponible.
o Rocuronio 1,2 mg/kg. Rpido, su efecto
dura 45 minutos.
o Succinilcolina 1,5-2 mg/kg (Ampolla 50
mg). Muy rpido, su efecto dura 5
minutos. No usar en hiperkalemia,
hipertermia maligna, enfermedad
neuromuscular conocida AVE
secuelado.
Posicionamiento: Alinear ejes. El lbulo de la
oreja debe estar a nivel del esternn Levantar
cuello en obesos.
Poner el tubo: No hacer maniobra de Sellick
porque no sirve. La mayora de las veces que se
comprime la trquea el esfago se posiciona
lateralmente No previene aspiracin.
Empeora la laringoscopia.
Post intubacin: Mantener sedacin, controlar
signos vitales, evaluar que el tubo este en
posicin correcta.
o Bombas de sedoanalgesia post
intubacin
Fentanilo 2000 mcg en 100 cc SF,
dar 200 mcg/hora
Midazolam 100 mg en 100 cc SF,
dar 5 mg/hora.
MANEJO DE ARRITMIAS EN URGENCIAS
ENFRENTAMIENTO
Lo ms importante para el manejo de las
arritmias en el Servicio de Urgencias es determinar si el
paciente se encuentra estable o inestable Evaluacin
Primaria. Una vez se identifica que el paciente est
inestable, se debe definir si estamos frente a una Taqui o
Bradiarritmia y si sta es de complejo ancho o angosto,
ya que estos elementos orientarn el manejo especfico
inicial.
Criterios de Inestabilidad Realizar Acciones Primarias
Hipotensin y mala perfusin
Compromiso de conciencia Tomar pulso para
diferenciar paro cardiorrespiratorio de sncope.
Disnea y EPA
Dolor torcico (pensar en isquemia)
Acciones Primarias
Oxgeno
VVP
Monitorizar + ECG.
Manejo especfico segn arritmia.
TAQUIARRITMIAS INESTABLES
Cardioversin elctrica sincronizada: El
desfibrilador busca los complejos QRS y enva el
golpe junto con el QRS. Uso en taquicardia con
pulso.
Desfibrilacin: Se enva el golpe sin importar lo
que muestre el monitor. Uso en arritmias sin
pulso.
o Poner electrodos
o Preparar va area Carro de paro a
mano
o Sedoanalgesia Cuidado con la
hipotensin provocada por los
anestsicos.
o Sincronizar
o Aplicar gel en las paletas para evitar
quemaduras.
o Las paletas se colocan firmes, separadas
entre s para que circule la corriente
entre ambas.
Dr. Nicols Vargas
BRADIARRITMIA INESTABLE
Atropina: Bloquea los receptores de ACh
disminuyendo el tono parasimptico. Se utiliza
en dosis de 0,5 mg cada 3-5 minutos, con una
dosis mxima de 3 mg. No usar en bradiarrirmias
con complejo ancho (sin efecto).
Marcapaso: Pueden ser definitivos o transitorio,
habiendo dos tipos de stos ltimos:
transcutneo (externo) y sonda transvenosa
(dentro del Ventrculo). Los marcapasos
transcutneos son los ms fciles de usar, se
necesitan parches que se conectan al
desfribilador.
o Poner la frecuencia necesaria para
dejarlo estable Aprox. 60-80 lpm
o La intensidad se aumenta hasta que
capte al paciente
o Tomar el pulso del paciente para
corroborar que vaya coordinada con el
ritmo del desfibrilador
o Sedoanalgesia
o Si el paciente no responde, buscar
posibles causas y tratarlas.
DVA (adrenalina y dopamina): Se utilizan
cuando hay resistencia a la atropina, hipotensin
o no hay respuesta a las terapias previas. Actan
sobre los receptores (vasoconstriccin) y los
receptores (aumentan la contractilidad y la FC).
Las otras DVA tienen menos efecto , por lo que
no se utilizan en manejo de las bradiarritmias. Se
pueden usar por va perifrica a dosis bajas a la
espera de una va central. A mayores dosis hay
ms efectos adversos.
o BIC dopamina 2-10 mcg/kg/min
o BIC adrenalina 2-10 mcg/min. Una
ampolla (1mg) se diluye en 1L de SF
(1mcg/cc) y se deja a goteo a 2
gotas/minuto.
ARRITMIAS ESTABLES
Si el paciente est estable, hay tiempo para
tomar un ECG para determinar si la arritmia es rpida o
lenta, de QRS ancho o angosto, o si es regular o irregular.
Taquicardia regular de complejo ancho o Tratamiento: Cardioversin elctrica +
Sulfato de Magnesio para tratar de
Taquicardia ventricular monomorfa:
acortar el QT.
Corresponde al 80% de las taquicardias de
complejo ancho (hasta 95% en adultos mayores
o cardipatas) siempre pensar que una
taquicardia de complejo ancho es TV hasta
demostrar lo contrario. En el ECG se podra ver
disociacin atrio ventricular (QRS por un lado y
onda p por el otro). No utilizar el algoritmo de
Brugrada porque gasta tiempo.
Taquicardia supraventricular irregular con
o Tratamiento: Amiodarona (bloquea
conduccin aberrante.
nodo AV) y re-sincronizacin elctrica
(lo ms seguro y efectivo). Taquicardia regular de complejo angosto

Taquicardia sinusal: Tiene onda p. Se busca la

Taquicardia supraventricular regular con
conduccin aberrante.
Taquicardia irregular de complejo ancho
FA pre-excitada: Se caracteriza por una FC muy
alta con complejos de diferente morfologa La
FC mxima terica (conduccin mxima por
nodo AV) es de 220-edad; si la FC es ms alta es
porque no es de origen sinusal o no est pasando
por el nodo AV.
o Tratamiento: Cardioversin elctrica.
No administrar ningn frmaco.
causa desencadenante y se trata Dolor,
ansiedad, deshidratacin, TEP.
Taquicardia Paroxstica Supraventricular
(TPSV): No tiene onda p. Se caracteriza por tener
una FC cercana a 180.
o Tratamiento: Maniobras vasovagales. Si
no funciona, adenosina 6 mg (bloquea el
nodo AV) Baja lentamente la FC hasta
caer en asistolia. Cuando deja de hacer
efecto, vuelve a subir la FC y llega a ritmo
sinusal.
Flutter auricular: Sin onda p y con una FC
cercana a 180 lpm, es imposible diferenciar de la
TPSV.
o Tratamiento: La adenosina convierte a
ritmo regular, con onda flutter. Se
maneja igual que la FA Manejo de
frecuencia. No es necesario manejar
ritmo de inmediato.

Taquicardia ventricular polimorfa Torsin de

las puntas: Los complejos son distintos en eje,
pero no en morfologa. La torsin de las puntas
se asocia a QT largo y requiere magnesio para su
reversin.
Taquicardia auricular
Taquicardia irregular de complejo angosto Irreversible: Enfermedad del nodo o del sistema
xito-conductor. Requieren marcapaso.
FA: No tiene onda p.
Reversibles:
o Control de frecuencia cardaca:
o Isquemia-IAM: Generalmente de pared
Tratamiento preferido en el servicio de
inferior (Arteria Coronaria Derecha). Los
Urgencias. Utilizar -bloqueadores,
pacientes tienden a ser inestables.
bloqueadores de canales de calcio,
o Hiperkalemia: T picuda, PR prolongado,
digoxina.
QRS ancho, onda sinusoidal. Manejo con
Amiodarona 150 mg en bolo
gluconato de calcio.
lento ev para no hipotensar. En
dosis completa tiene una tasa de
cardioversin del 30-40%.
o Tratamiento crnico: Evaluar riesgo de
embolia con CHADS2 y scores de riesgos
de hemorragia. Eventual control de
ritmo.

Taquicardia auricular multifocal (>3 focos): Se

observan tres tipos de onda p con morfologa
distinta. Se ve en patologas respiratorias
descompensadas.

Bradiarrirmias estables
o Sobredosis de frmacos:
Complejo Ancho: El bloqueo es bajo. Las fibras
-bloqueadores hipotensin
de Purkinje son las que actan.
e hipoglicemia
Complejo Angosto: Ritmo nodal con un bloqueo
Digitlicos FA bloqueada
alto. Responden a atropina. En general se
Bloqueadores de canales de
presentan ms estables.
calcio hipotensin e
hiperglicemia.
COMPROMISO DE CONCIENCIA
Dr. Miguel Vargas

La conciencia tiene dos elementos: la vigilancia P: Alteraciones psiquitricas

(cuantitativo, cuan despierto est), relacionada a la S: AVE (stroke), shock, convulsiones (seizure),
actividad de la Sustancia Reticular Activadora lesiones que ocupan espacio en crneo HSA
Ascendente (SRAA), y el contenido (cualitativo, (space).
adecuada comprensin de s mismo y el medio).
ENFRENTAMIENTO
Niveles de conciencia cuantitativos
Vigilia Evaluacin Primaria
Somnolencia ABC. No olvidar columna cervical. Suplementar
Estupor O2 y volumen.
Coma Si el paciente no responde, evaluar el pulso
Niveles de conciencia cualitativos inmediatamente.
Confusin En caso de Glasgow <8 se debe
Delirio estabilizar/asegurar va area.
Agitacin Aportar Tiamina y Glucosa si es necesario.
Considerar antdotos en caso de intoxicacin.
ETIOLOGA
Evaluacin Secundaria
Secundario a trauma Anamnesis completa.
No secundario a trauma Examen fsico acabado Revisar al paciente
o Dao neurolgico completo.
o Sin dao neurolgico o Aliento: Acetona, alcohol, uremia.
Txico: Drogas, frmacos, OH o Frecuencia Respiratoria y patrn de
Metablico: IRA, IRC, DHC, ELP ventilacin (Cheyne-Stokes).
(Na), hipo/hiperglicemia. o Posturas anormales
Cardiolgico: Arritmias, IAM, Decorticacin: La persona est
ICC, valvulopata rgida con los brazos en flexin,
Infeccioso: Sepsis, shock, VIH, los puos cerrados y las piernas
viajes derechas. Los brazos estn
Consideraciones especiales: Usuarios de TACO, doblados hacia adentro y hacia
inmunosuprimidos, nios, embarazadas, adulto el cuerpo y las muecas y los
mayor. dedos estn doblados y
sostenidos sobre el pecho.
Nemotecnia: AEIOU TIPS Decerebracin: La persona
A: Alcohol, drogas y toxinas. mantiene extendidos los brazos
E: Endocrino, exocrino, ELP y las piernas, los dedos de los
Hipo/hipertiroidismo, hipo/hipernatremia, pies apuntando hacia abajo y la
encefalopata heptica cabeza y el cuello arqueados
I: Infecciones Meningitis, encefalitis hacia atrs. Los msculos se
O: Opiceos, sobredosis (overdoses) Herona, tensionan y se mantienen
medicamentos psiquitricos rgidos.
U: Uremia o Marcas de agujas, cianosis, signos de
T: Trauma y Temperatura Hipotermia (<32C), trauma.
hipertermia (>42C). Imgenes (cerebro, columna cervical) y
I: Insulina (hipo/hiperglicemia) Exmenes de Laboratorio.
CONVULSIONES
Convulsin es el resultado de la actividad
desorganizada, focal o generalizada, en el cerebro. Dura
4 minutos promedio. La convulsin focal es difcil de
diagnosticar porque habitualmente se confunde con un
TIA. Se caracterizan por tener un estado post ictal
tiempo que el paciente se demora en volver a su basal
despus de convulsionar. Debe recuperarse ad integrum.
Las convulsiones se asocian a mortalidad, sobre todo si
terminan en status epilptico. Si la crisis es focal y
despus se generaliza, tiene ms riesgo de recurrencia
Seguimiento.
EPIDEMIOLOGA
1-2% de los pacientes consulta por convulsiones
en el Servicio de Urgencias
10% de la poblacin convulsiona alguna vez en la
vida. La frecuencia es mayor en edades
extremas. En nios lo ms frecuente es la
convulsin febril: Se asocian a recurrencia y
aumentan riesgo de epilepsia a futuro. En
adultos, lo ms frecuente es trauma o
compromiso de conciencia txico-metablico.
En adulto mayor lo ms frecuente es el AVE y los
tumores cerebrales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sncope
Arritmias
Distonas
Intoxicaciones
Migraa
Convulsin psicgena
PRIMOCONVULSIN SIMPLE Primer y nico episodio.
Requiere estudio bsico.
Pacientes jvenes Menos riesgo de lesiones
en SNC. Sin comorbilidades ni antecedentes de
trauma, AVE, tumores o inmunosupresin. No
usuarios de TACO.
Autolimitado Sin status, con recuperacin ad
integrum. Estado post ictal menor a una hora. Sin
dficit neurolgico post convulsin, sin
focalidad. Sin Fiebre
Dr. scar Navea
HOSPITALIZAR
Todos los pacientes con examen neurolgico
alterado.
Todas las primoconvulsiones que no cumplen
con algn criterio para ser simples complejas
Si el paciente tiene examen neurolgico normal
Alta y seguimiento. El seguimiento es
importante por el riesgo de recurrencia.
ESTUDIO INICIAL
HGT: Tomar siempre. La hipoglicemia es la
primera causa metablica de convulsiones
Gran imitador, puede dar cualquier focalidad.
Electrolitos: La hiponatremia es la primera causa
hidroelectroltica de convulsiones. Mayor en
pediatra
Test de embarazo Riesgo de preclampsia.
TAC de cerebro simple (sin contraste): Todos los
pacientes lo necesitan, pero no siempre es
urgente. Pedir de inmediato en convulsiones
complejas. En convulsiones simples se puede
esperar al otro da. 10-40% resultan alterados
2/3 tienen lesin estructural y el tercio restante
muestra atrofia cerebral.
o Casos especiales
OH Hipoglicemia post
consumo, deprivacin OH.
Adulto mayor.
VIH.
TACO El TAC es sin contraste
para buscar hemorragias.
EEG: No todos los pacientes lo necesitan.
Permite determinar el riesgo de recurrencia, por
ejemplo ver el foco epileptognico, en ese caso
hay que dejarlo cargado. Tiene baja sensibilidad
as que debe realizarse lo antes posible.
Puncin Lumbar: De ayuda para infecciones del
SNC y HSA. Realizar en pacientes febriles, con
cefalea, con alteracin del estado mental que no
recuperan su basal, pacientes inmunosuprimidos
o en caso de primoconvulsiones complejas.
Realizar TAC previo en caso de focalidad
neurolgica, inmunosupresin, uso de TACO,
paciente mayor de 50 aos o edema de papila.
ANTICONVULSIVANTES Antibiticos Puede estar sptico o tener una
infeccin del SNC
Entregar dosis de carga en status epilptico no
Anticonvulsivantes
convulsivo, si se sospecha que no es el primer episodio o
o Benzodiacepinas
en caso de primoconvulsiones complejas. La mayora de
Midazolam: Si no se dispone de
las veces no se necesita no usar en pacientes sanos,
VVP se puede administrar por
sin hay evidencia de dao estructural, con examen
va intramuscular, subcutnea,
neurolgico normal.
endotraqueal o intranasal. Dosis
EPILPTICO CONOCIDO 5-10 mg. La va intranasal es la
que tiene mejor absorcin. Se
Observar patrn de convulsiones puede repetir la dosis una vez.
Periodicidad, crisis focales o generalizadas. Si Lorazepam: Si hay VVP es la
algo ha cambiado se necesita estudio adicional. mejor benzodiacepina. Dosis 2-4
Mala adherencia a tratamiento es la primera mg. Se puede repetir la dosis a
causa de convulsiones en paciente epilptico los 5 minutos. Si no cede con dos
Tomar niveles de fenitona y cargar con lo que dosis de benzodiacepinas, pasar
falta. a segunda lnea.
Pseudo-crisis: Son ms frecuentes en los Diazepam: De uso en nios, sea
epilpticos. Se dan en contexto de trauma, fiebre endovenoso o intrarrectal. Dosis
y comorbilidades. 0,1-0,2 mg/kg.
STATUS EPILPTICO NO CONVULSIVO o Fenitona: Dosis 5 mg/kg separado en
dos dosis. Velocidad de infusin
El paciente convulsiona y no despierta, similar a <50mg/min para disminuir efectos
un estado post ictal prolongado, con al menos dos adversos. Se puede repetir dosis, no muy
convulsiones sin recuperacin ad integrum. Se recomendado. La extravasacin genera
diagnostica con EEG. Es importante porque la convulsin flebitis.
traduce injuria cerebral, por lo que mientras ms tiempo o cido Valproico: Dosis 20 mg/kg. Tiene
dura la convulsin, mayor es la mortalidad Si menos efectos adversos que la fenitona,
convulsionan ms de una hora la mortalidad aumenta por lo que se puede pasar en bolo.
hasta el 40% o Levetiracetam: Dosis 20-30 mg/kg.
Habitualmente las convulsiones normales duran o Medicamentos de tercera lnea
menos de 5 minutos (4 minutos promedio), en embargo Llamar y pedir cama UCI.
el status epilptico se prolonga por sobre ese tiempo. Lo Midazolam. Dosis repetidas no
ms frecuente, sin embargo, es que el paciente vuelva a tienen tanto efecto porque los
convulsionar en el estado post ictal. receptores GABA se dejan de
expresar a medida que avanza la
Manejo convulsin.
Propofol
Proteger va area El paciente puede estar en
Pregabalina
hipoxia.
Topiramato
Volumen Puede estar en shock hipovolmico.
Ketamina
HGT
SNCOPE
Dr. scar Navea

Sncope es la corta y sbita prdida de secuencia La diferencia de la lipotimia y el sncope es

conciencia, con prdida del tono postural y la cantidad de hipoperfusin cerebral; depende de cmo
recuperacin ad integrum sin intervencin mdica. Es se tolera segn patologa, edad y reserva funcional del
ocasionado por hipoperfusin cerebral, por lo que en paciente.
algunos casos pueden presentar movimientos tnico-
SNCOPE DE BAJO RIESGO
clnicos (60%).
Signos vitales normales
Aprox. 30% de la poblacin ha tenido un sncope,
No debe ser paciente de riesgo. Se considera de
por lo que es motivo frecuente de consultas en el Servicio
riesgo si:
de Urgencias. La conducta en Urgencias es la de
- Ocurre en ejercicio Se agota reserva
estratificacin de riesgo, es decir, buscar sntomas de
funcional, valvulopatas, miocardiopata
riesgo y pacientes con riesgo. El estudio bsico en todos
dilatada sin diagnstico previo.
los pacientes es un Electrocardiograma.
- Adulto mayor
CAUSAS DEL SNCOPE - Historia de cardiopata coronaria. 20%
de los pacientes que tuvo un IAM morir
TEP
de muerte sbita por arritmia
Aneurisma de Aorta Abdominal
secundaria a su infarto.
Infarto
- Historia de muerte sbita en la familia
Arritmias/bloqueos
- Historia de cardiopata estructural
Embarazo Ectpico roto
Mayor riesgo de arritmias.
HDA oculta
Sin sntomas de riesgo. Son sntomas de riesgo
HSA (15%)
- Cefalea HSA. Realizar TAC
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Disnea TEP
- Dolor torcico IAM, Diseccin artica
Hipoglicemia: No recupera ad integrum - Dolor abdominal Ectpico roto,
Despierta confuso, soporoso. Requiere glucosa Aneurisma de Aorta Abdominal
para resolverse. ECG Anormal
AVE/TIA: No recupera ad integrum Focalidad
neurolgica. Qu buscar en el ECG?
Convulsiones: El gran diagnstico diferencial. 5-
Arritmias (rpidas o lentas): Toda taquicardia
15% de los ingresados por sncope es convulsin,
con complejo ancho es taquicardia ventricular
mientras que 20% de los ingresados por
hasta demostrar lo contrario. Se debe desfibrilar
convulsin es sncope. Se puede diferenciar por
lo antes posible.
la mordedura lateral de lengua (en convulsin),
IAM: Recordar que adultos mayores, diabticos
la presencia de periodo post ictal y por los
y mujeres no siempre presentan dolor torcico,
antecedentes. No tienen valor predictivo para
pueden slo presentarse con sncope por
diferenciar entre sncope y convulsin la prdida
bloqueos o taquiarritmias.
de control de los esfnteres, la presencia de
Bloqueos AV y fasciculares: Evaluar frmacos y
movimientos tnico-clnicos, la direccin de la
electrolitos. Pueden requerir marcapaso.
cada ni la historia.
Siempre buscar causas de bradiarritmias
HISTORIA NATURAL reversibles:
o Isquemia
El primer sntoma es el mareo, entidad aparte, o Frmacos -bloqueo y bloqueadores
muy inespecfica dada la mala descripcin del sntoma y de canales de calcio.
a su presencia en mltiples sndromes. Posteriormente o Electrolitos: Potasio.
hay lipotimia, sncope y, por ltimo, muerte sbita. stas
ltimas tres entidades se pueden considerar una misma
 Sndrome de Brugada: Canaliculopata familiar
de los canales de sodio, ms frecuente en
asiticos. Siempre debutan con sncope, sin otros
sntomas. Desde que la enfermedad se hace
sintomtica tienen muy alta mortalidad y
responden poco a los antiarrtmicos
Requieren desfibrilador automtico implantable
(DAI).
o Tipo 1 Bloqueo de rama derecha + rsR'
con SDST o aleta de tiburn en V2-V3.
Mucho ms letal.
o Tipo 2 Bloqueo de rama derecha con
aspecto de silla de montar en V1-V2 +
rsR' con SDST.
o Tipo 3 es menos frecuente.
QT largo: A mayor QT hay ms riesgo de arritmia.
Si tiene una frecuencia entre 60-100 lpm, se mira
el RR y si la T no sobrepasa la primera mitad del
RR, no tiene QT largo.
Wolf-Parkinson-White: Sndrome de pre-
excitacin. Pueden tener antecedente de
palpitaciones. Al ECG se ve onda delta y PR muy
corto.
FA pre-excitada: Irregular en frecuencia, altura y
ancho. Tiene riesgo de progresar a fibrilacin
ventricular.
Miocardiopata hipertrfica: Se observan
complejos QRS largos y angostos (tipo aguja) + S
profunda en V2. Se presenta en ejercicio por
aumento de la frecuencia. El ECG no es lo
suficientemente sensible, por lo que se debe
hacer ecocardiograma. Requieren DAI.
Displasia arritmognica del VD: Muy
infrecuente. Es una genopata que reemplaza los
canales por infiltracin de grasa en el msculo
cardaco La grasa es pro-arrtmica. Al ECG se
ven ondas psilon.
TEP
HOSPITALIZAR
C: Insuficiencia Cardaca Congestiva (CHF por su
sigla en ingls).
H: Hematocrito <30%
E: ECG anormal
S: PAS <90
S: Disnea
INTOXICACIONES
Dra. Sofa Basauri

EPIDEMIOLOGA Examen fsico: Signos vitales, examen

Es un problema bastante frecuente En Chile se
registran aprox. 22000 llamadas al ao. 71% de las
intoxicaciones son accidentales, provocadas
principalmente por medicamentos, productos de aseo y
pesticidas.
CLNICA
Compromiso de conciencia
Arritmias
Convulsiones
Depresin respiratoria
Acidosis metablica
Dolor abdominal, nuseas y vmitos.
ENFRENTAMIENTO
Las intoxicaciones en general tienen un manejo
bastante similar. Lo ms importante es tratar los
sntomas del paciente y no perder tiempo en buscar el
txico.
Evaluacin Primaria ABC
o En caso de compromiso de va area,
intubacin con secuencia rpida.
o Pedir GSA El oxmetro de pulso no
diferencia entre oxi-Hb y carboxi-Hb.
o Asegurar una va venosa permeable.
o Monitorizar y tomar ECG.
Reevaluar constantemente.
Descontaminacin
o Mejorar la eliminacin: Para remover
cidos se puede alcalinizar la orina con
bicarbonato ev.
Terapia segn txico Llamar al CITUC (2635
3800).
Anamnesis, examen fsico, laboratorio.
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
Que tom? Conocer el txico y eventual
antdoto.
Cmo? Va de administracin.
Cundo? Tiempo que ha transcurrido.
Cunto? Distinguir dosis leve de dosis txica.
Por qu? Los pacientes con ideacin suicida
deben quedar hospitalizados.
neurolgico (los pacientes intoxicados no
deberan focalizar), toxndrome.
LABORATORIO
GSV + ELP para calcular Anion-Gap. Si se
sospecha intoxicacin por gas se pide GSA.
BUN/Creatininemia.
Glicemia
-HCG si la intoxicada se encuentra en edad
frtil.
Screening: El toxilab es lento, caro y no
discrimina el consumo crnico del agudo, por lo
que su interpretacin es muy difcil. Se
recomienda, en cambio, tomar niveles de
paracetamol, carboxi-Hb, salicilatos o
anticonvulsivantes segn la sospecha clnica.
MANEJO SEGN TXICO
Hipoglicemia: Ante la duda administrar glucosa
puede morir de hipoglicemia, no de
hiperglicemia.
Opioides: Utilizar naloxona en sospecha de
intoxicacin por opioides en usuarios crnicos.
Es barato, con pocos efectos adversos. Se usa
para revertir los efectos en caso de depresin
respiratoria.
Desnutricin + OH: Administrar tiamina en dosis
de carga (500 mg) para prevenir la encefalopata
OH (la ampolla es de 30 mg administrar 17
ampollas). No tiene efectos adversos, aunque en
dosis menores no sirve de nada.
Benzodiazepinas: No usar flumazenil porque
tiene muchos efectos adversos, y si el paciente
es usuario crnico o usa amitriptilina, va a
convulsionar y no se va a poder detener la
convulsin con benzodiazepinas porque el
flumazenil va a tener bloqueados sus receptores.
Se puede usar en caso de sobredosis en
anestesia o en pacientes peditricos que no son
usuarios crnicos. Los pacientes intoxicados por
benzodiacepinas deben quedar en observacin
hasta que despierten e intubarlos en caso
necesario.
DESCONTAMINACIN o Monitorizar por riesgo de deterioro
rpido
Evitar que sustancias txicas sean absorbidas.
o Proteger va area
Proteger al personal Lavar piel, mucosas y
o Pasar volumen para prevenir
ropa con agua dos veces en caso de sospecha de
hipotensin. Si se necesita, iniciar DVA.
intoxicacin por organofosforados o cidos.
o Cuidado con retencin urinaria
Lavado gstrico: Se recomienda slo en caso de
o Bicarbonato de Sodio (un matraz a
consumo de dosis letal, dentro de los primeros
chorro) en caso de:
60 minutos. Con el paciente en decbito lateral
Convulsiones Responden bien
izquierdo, se instala una sonda orogstrica
a benzodiacepinas
gruesa (36-40 F), se instilan 250 cc de SF y se
ECG alterado (QRS ancho, QT
aspira. Se repite el procedimiento hasta que
largo, PR largo)
dejan de salir pastillas.
Hipotensin refractaria a
Carbn activado: Su principal fin es evitar que la
volumen
sustancia se absorba, por lo que la primera dosis
Agitacin
(1g/kg) debe ser en los primeros 60 minutos.
Siempre pasar con va area protegida Organofosforados
intubado o despierto. Nunca pasar si el paciente
Compuestos incluidos en pesticidas y venenos
est comprometido de conciencia sin va area
para ratas. Intoxicacin frecuente en zonas
protegida o en caso de consumo de sustancias
rurales.
con riesgo de perforacin gstrica o hemorragia
Toxndrome Sntomas colinrgicos: Pacientes
(soda custica).
hmedos, con secreciones de todos los tipos
o Dosis nica en caso de intoxicacin por
(lgrimas, sialorrea, rinorrea, diarrea, poliuria,
litio, cianuro, alcoholes y antidepresivos
vmitos, diaforesis, broncorrea),
tricclicos.
broncoespasmo con dificultad respiratoria
o Dosis mltiples en caso de intoxicacin
secundaria, bradicardia y miosis.
por carbamazepina, fenobarbital y
Manejo especfico:
anticolinrgicos.
o Proteger al personal Precaucin de
HOSPITALIZACIN contacto, sacarle toda la ropa y lavarlo
dos veces ya que el txico se absorbe por
Pacientes sintomticos
la piel.
Intoxicaciones intencionales Ideacin suicida.
o Atropina 2-5 mg ev cada 3-5 minutos
Pacientes asintomticos se pueden observar 8-
hasta que el paciente se seque y mejore
12 horas en caso de txicos de corta accin, o 24
la dificultad respiratoria.
horas en txicos de accin lenta
o Pralidoxima: Poco disponible. Utilizar en
(hipoglicemiantes orales no Metformina hacen
caso de compromiso neuromuscular.
hipoglicemia recurrente).
Paracetamol
TOXNDROMES CLSICOS
Dosis txica: 8-10 g o 140 mg/kg.
Antidepresivos tricclicos
Clnica Cuatro etapas
Los antidepresivos tricclicos actan bloqueando o Asintomticos: Las primeras 12 horas.
los canales de Na+. El ms tpico es la o Flu-like: 12-36 Horas. Hay malestar
Amitriptilina. general, fiebre, falla heptica inicial
Toxndrome: Pacientes secos, rojos (rubor aumentan SGOT, SGPT, Bilirrubina y TP.
facial), taquicardia, arritmias, HTA y luego o Insuficiencia heptica: A los 3-4 das.
hipotensin rpida. Hepatitis fulminante.
Manejo especfico: o Resolucin: Si sobreviven a la
o ECG: QRS ancho, PR largo, QT largo. insuficiencia heptica (aprox. una
semana), mejora casi sin secuelas.
 Manejo especfico: N-acetil-cistena es el Manejo especfico:
antdoto Ayuda a metabolizar el paracetamol o Retirar de la fuente intoxicante
por la va del glutatin. La dosis de carga es de o Oximetra de pulso no sirve solicitar
140 mg/kg va oral/SNG. Luego, 70mg/kg cada 4 GSA, en los que se ve acidosis
horas por 17 veces. metablica.
o Si se conoce el tiempo de ingesta: Desde o Monitorizar por riesgo de arritmias
las 4 horas se toman niveles de o Oxgeno al 100% hasta tener carboxi-Hb
paracetamol para saber si requiere 5-10%.
tratamiento con N-acetil-cistena segn o Cmara hiperbrica: Su uso es
normograma. Si se inicia tratamiento controversial. Disminuye la vida media
con <8 horas de ingesta ha demostrado de la Carboxi-Hb a 20 minutos (40
mejora en la sobrevida. No hay minutos con O2 al 100%). Se usa en
diferencia al iniciarlo a las 4 u 8 horas. embarazadas con niveles de carboxi-Hb
Tambin se inicia tratamiento con >15%, ya que la Hb-Fetal es ms afn al
pruebas hepticas alteradas o con CO que la Hb materna. En pacientes no
sntomas de insuficiencia heptica. embarazadas, con niveles >25% se usa.
o Si no se conoce el tiempo de ingesta el Tambin en convulsiones, isquemia
uso del antdoto depende de los niveles miocrdica y compromiso de conciencia
de paracetamol: sobre 10 ng/mL se (siempre que el paciente est estable).
trata. o Ojo con pacientes con patologa
pulmonar de base, ya que tienen menos
Monxido de carbono
reserva funcional.
Gas producido por combustin incompleta. No o Eliminar fuente de CO: La exposicin
tiene color ni olor. La intoxicacin es mayor en continua a CO genera dao neurolgico,
invierno, en el Sur de Chile calefaccin a lea; aunque no genere intoxicacin o sea
o en caso de incendio. asintomtica.
Toxndrome: Piel roja cereza, taquicardia,
Pacientes que estuvieron en un incendio
mareos, cefalea intensa, confusin,
(bomberos, rescatistas) pueden presentar intoxicacin
somnolencia, fatiga, incoordinacin motora,
por CO (inodoro) y cianuro (olor a almendras amargas).
arritmias, hipotensin y PCR. Los pacientes
Los pacientes con intoxicacin por cianuro tienen
mueren de arritmias ventriculares, sin embargo,
acidemia lctica severa (pH <7,2), mientras que en caso
las secuelas son, en general, del SNC (secuelas
de CO hay acidemia leve. Para el cianuro existe el kit
cognitivas).
antdoto.
CEFALEA
EPIDEMIOLOGA
Las cefaleas corresponden al 2,2% de las
consultas en el servicio de urgencias. A un 14% de los
pacientes se les toma imgenes, pero slo en un 5,5% de
ellos hay hallazgos. Slo el 1% de todos los pacientes que
consultan tienen una de las causas posiblemente letales
de cefalea.
CAUSAS LETALES DE CEFALEA
Hemorragias Hemorragia Sub-aracnodea
(HSA). Se diagnostica con TAC.
Infecciones Meningitis, encefalitis
Hipertensin Endocraneana Buscar edema de
papila.
Arteritis de la temporal
Intoxicacin con CO
Trombosis de seno venoso
Diseccin carotidea o vertebral.
Tumores
Glaucoma agudo
En mujeres edad frtil siempre descartar
pseudotumor cerebri (hipertensin
endocraneana), trombosis de seno venoso,
eclampsia (hasta 6 semanas post parto).
ENFRENTAMIENTO
En el Servicio de Urgencias la clave es distinguir
las cefaleas y los pacientes graves estratificacin de
riesgo. Para ello hay que recordar que la intensidad y la
localizacin del dolor no aportan datos sobre el riesgo,
as como que las presentaciones tpicas de las cefaleas
son muy poco frecuentes.
Especial cuidado en pacientes de riesgo: adultos
mayores, inmunosuprimidos, OH (coagulopatas,
trauma), embarazadas.
Cefalea Recurrente
Deben ser de caractersticas similares
Hemicrneo/holocrneo, duracin, atenuantes,
desencadenantes. Si hay cambio de carcter, debe
estudiarse. El aumento en la intensidad de la cefalea no
se considera cambio de carcter.
Dra. Mariely Ercolano
Signos de alarma
Cefalea Ictal Inicio sbito con intensidad
mxima.
Focalizacin o alteracin del examen
neurolgico
Compromiso de conciencia, sncope,
convulsiones
Antecedente de neoplasia
TACO Especialmente en pacientes con
antecedente de trauma
Edad > 50 aos Mayor riesgo de neoplasia.
Inmunosupresin
Mujer en edad frtil Embarazo, purpera, HTA
Antecedente de stent cerebro-peritoneal
Cefalea No Recurrente
Estudiar a todos los pacientes con factores de
riesgo.
Cefalea con alteraciones neurolgicas: Hasta un
40% de los pacientes con focalizacin en el
examen neurolgico tiene alteraciones en el TAC
(HSA). No asumir que toda focalizacin es aura,
sobre todo si es la primera vez.
Cefalea ictal: De inicio sbito y llega a su
intensidad mxima en 2-5 minutos. La causa ms
frecuente es la migraa (patologa vascular). Sin
embargo, un 12-15% de las cefaleas ictales son
HSA del tipo aneurismtico (85% de las HSA)
50% de las HSA se presentan como cefalea ictal.
o Siempre el dolor de origen vascular es
ictal (diseccin arterial, trombosis de
seno venoso).
Inmunosuprimido con nuevo tipo de cefalea
Paciente > 50 aos con nuevo tipo de cefalea
(urgente pero no emergente).
ESTUDIO
TAC sin contraste: Muestra 90% de las HSA,
aunque un TAC normal no la descarta, ya que
gran parte de la poblacin tiene aneurismas que
no necesariamente se rompen. Las trombosis de
seno venoso son ms larvadas. Los pacientes
muchas veces consultan con cefaleas centinela,
ms leves que la cefalea final, por lo que estos
pacientes se deben controlar despus. El TAC es
 ms sensible al inicio (antes de 6 horas) porque
despus la sangre se organiza.
Puncin Lumbar: Se utiliza para descartar HSA
(se ve xantocroma), siendo el gold estndar en
el diagnstico, aunque nunca se realice de
primera lnea. La xantocroma aparece a las 6-12
horas, y a medida que avanza el tiempo aumenta
su sensibilidad. Se ve hasta 10 das.
PACIENTES DE RIESGO
Inmunosupresin: Pacientes con VIH,
trasplantados, corticoides o cncer tienen mayor
riesgo de sufrir infecciones del SNC.
Neoplasia: Buscar activamente neoplasia o
metstasis (pulmn, prstata, mama, seo),
TRATAMIENTO
especialmente en adultos mayores.
o Si el paciente tiene metstasis no se deja
profilaxis anti-convulsivante a menos
que ya haya tenido episodios previos o
que la lesin est en lugar de alto riesgo
de convulsin.
o Los corticoides ayudan a disminuir el
edema, sobre todo en caso de
desviacin de la lnea media.
Edad >50 aos: Tienen ms riesgo de
neoplasias/metstasis, arteritis de la temporal,
Recomendaciones
hematoma subdural crnico, sobre todo si est
en TACO Preguntar por cadas en los ltimos
dos meses y buscar signos de trauma;
habitualmente la cefalea no es ictal, sino ms
bien progresiva o intermitente.
Embarazo, parto y puerperio: El riesgo de AVE
aumenta 3-13 veces en este perodo. Adems,
las mujeres en esta etapa tienen ms riesgo de
diseccin carotidea, trombosis de seno venoso y
malformaciones AV. Sospechar en caso de
HTA/SHE, alteraciones visuales y embarazo de
ms de 20 semanas.
Trombosis de Seno Venoso: Sospechar en
mujeres en edad frtil, obesas, usuarias de ACO,
embarazadas y purperas. Son cefaleas larvadas
y progresivas, habitualmente policonsultantes.
Se diagnostica a travs de un Angio-TAC o RM de
cerebro.
Signos menngeos: Son muy poco sensibles
(13%), por lo que se recomienda realizar puncin
lumbar en pacientes con cefalea febril aunque
no hayan signos menngeos.
Metoclopramida: Agonista dopaminrgico que
disminuye la cefalea y trata nuseas asociadas en
el contexto de pacientes migraosos.
Betametasona: Evita la recurrencia de las
migraas y disminuye la re-consulta. La
dexametasona ev no se usa porque produce
prurito anal.
AINEs: Manejo del dolor. Ninguno es ms eficaz
que los dems.
No bajar la PA en pacientes HTA crnicos,
porque puede causar infartos lacunares por
disminucin de la PIC Demencia vascular.
Analgesia en cefalea ictal: El dolor ictal puede
reflejar la ruptura de un vaso sanguneo, y el que
responda a analgesia no quita la gravedad al
cuadro.
MANEJO ACTUAL DEL AVE EN URGENCIAS
Dr. scar Navea

INTRODUCCIN Escalas de riesgo

El AVE es la causa ms importante de ABCD2 para TIA: Riesgo de progresin a AVE en

incapacidad en el adulto y la segunda causa especfica de un da, 7 das y un mes segn la edad,
muerte En Chile ocurren 14000 AVE al ao. Se caractersticas del dficit y su duracin. No sirve
presenta de diversas maneras, y dependiendo de stas para el diagnstico de AVE.
puede tener distintos outcomes (depende del tipo,
tamao y duracin del infarto). En globo presenta un 8%
de mortalidad a 30 das, y 29% al ao.

Tipos

AVE Isqumico (80-70%)

HIC (10-15%)
HSA (6-8%)
1-3 bajo riesgo, 4-5 riesgo moderado, 6-7 riesgo alto
Manejo Agudo Evitar la progresin del dao
Score de AVE del NIH (NIHSS) Ms riesgo de
Rescatar zonas de penumbra AVE a mayor puntaje.
Evitar complicaciones mdicas

Manejo a Largo Plazo

Rehabilitacin
Manejo de Factores de Riesgo
Evitar complicaciones a largo plazo (postracin,
escaras).

MANEJO GENERAL

Evaluacin Primaria
o Un episodio de desaturacin predice ata
mortalidad, ya que se relaciona con la
perfusin de la zona de penumbra.
o En el AVE se pierde la autorregulacin
del flujo cerebral y la perfusin cerebral
depende de la PA.
Neuroimagen precoz Descartar AVE
hemorrgicos y orientar la etiologa.
ECG para descartar fuente emblica. Escala de RANKIN modificada: Nivel de
HGT para descartar hipoglicemia. Si tiene funcionamiento post AVE. 0 es asintomtico y 6,
hipoglicemia y dficit neurolgico, nunca se muerte.
cataloga como AVE hasta evaluar al paciente
despus de corregir la hipoglicemia Primera
causa de pseudo-AVE.
Interconsultas a Neurologa/Neurociruga
Examen fsico concordante, buscar el dficit.
Los pacientes con TIA se hospitalizan para
observacin. Siempre se les debe hacer un TAC.
MANEJO ESPECFICO Neuroproteccin Trombolticos: El concepto clave es la
recanalizacin permeabilizar el vaso
Posicin: Cabeza en lnea media para ayudar a la
disminuye la mortalidad. Su administracin es
perfusin cerebral. Mantener horizontal a
responsabilidad del Neurlogo. Si bien es
menos que el paciente tenga ICC, Hipertensin
controversial su relacin entre riesgo y beneficio,
Intracraneana o riesgo de aspiracin (cabeza
su uso en pacientes seleccionados permite
30).
mejorar los outcomes neurolgicos y se ha
Manejo de PA: PAS nunca bajo 145 para evitar
convertido en gold standard de tratamiento.
hipoperfusin del rea de penumbra. En caso de
o Estudio NINDS con tPA y en menos de 3
HTA, bajar 15% en 24 horas. Normotensar en
horas de evolucin desde iniciados los
caso de recibir trombolisis para disminuir el
sntomas, mostr beneficio en
riesgo de hemorragias. Reiniciar tratamiento
funcionalidad de 13% en 90 das,
antihipertensivo despus de 24-48 horas.
aumentaba la HIC en 6,4%, de las cuales
Manejo de la fiebre: Evitar la fiebre. La fiebre
un 45% murieron. Sin cambio en la
aumenta mortalidad y el riesgo de secuelas.
mortalidad. El diseo del estudio no es
Hiperglicemia: La hiperglicemia provoca acidosis
bueno: se hizo en instituciones con
tubular, liberacin de radicales libres y altera la
equipo stroke, financiado por la
barrera HE. La hipoglicemia es an peor, ya que
industria, N chico (600 pacientes).
aumenta la morbi-mortalidad en AVE. Se
o Estudio ECASS III mostr 7% de
recomienda mantener glicemia sobre 120 para
beneficio absoluto en una ventana de 3-
evitar el riesgo de hipoglicemia Aporte de
4,5 horas. Sin embargo, a menor tiempo
glucosa si glicemia <80, Insulina si glicemia >180.
de evolucin, mayor beneficio y menor
Antiagregantes: AAS antes de las primeras 24
riesgo de sangrado. Sin embargo,
horas. Nunca dar antes del TAC, hasta descartar
tambin se basa en un N chico (800
AVE hemorrgico. Usar Clopidogrel slo si hay
pacientes), con muchas exclusiones de
alergia a AAS. La terapia combinada no otorga
pacientes graves y <80 aos.
mayor beneficio.
Unidades de stroke: Unidad de cuidados
Anticoagulantes: No usar de regla (evaluar
especializados, con nfasis en neuroproteccin y
riesgos versus beneficios). No iniciar antes de 48
rehabilitacin pronta (kinesilogo,
horas. En caso de AVE provocado por FA
fonoaudilogo. Tiene beneficios absolutos en
tampoco sirve porque aumenta el riesgo de
cuanto a disminuir mortalidad, discapacidad,
transformacin hemorrgica. Los infartos
institucionalizacin y tiempo de hospitalizacin,
lacunares en general se anticoagulan. En caso de
independiente de sexo, edad o severidad del
diseccin de vasos cervicales depende si es intra
AVE. En comparacin con la rehabilitacin, es
o extra cerebral. Preferible no anticoagular hasta
ms costo-efectivo.
que lo vea un Neurlogo.
TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO
En el Servicio de Urgencia el paciente es
indiferenciado Llega cualquier cosa, no hay orden en
el tipo de patologas. Por lo tanto, es imprescindible
ordenarse con semforos para diferenciar pacientes
graves de los no graves.
ENFRENTAMIENTO
ABC
o Despejar va area.
o Considerar dao cervical hasta
demostrar lo contrario.
o Instalar va venosa
Ultrasonido: Buscar Hipertensin Enocraneana
Observar humor vtreo a travs del prpado y TEC GRAVE
el nervio ptico. Lo normal es que el nervio
ptico mida < 5mm. Tiene sensibilidad del 95%
con una alta especificidad.
Examen Neurolgico
o Evaluar conciencia, estado cognitivo y
focalidad neurolgica.
o Buscar signos de HTEC: Asimetra de
pupilas, ausencia de reactividad de
pupilas y de reflejos corneales, postura
extensora, sin respuesta motora,
Glasgow que se deteriora rpidamente.
o Escala de Glasgow Categorizar TEC
Leve 14-15
Moderado 9-13
Grave <9
Exponer
o Buscar otorraquia, rinorraquia, rinorrea,
otorrea Signos de HTEC y fractura de
base de crneo.
o Buscar sangrado
o Evaluar prdida de control de esfnteres
+ Tacto Rectal para ver integridad de
esfnter.
o Signo del mapache: Equimosis
periorbitaria, no palpebral. Indica
fractura de base de crneo.
TEC LEVE
Lo ms importante en estos pacientes es
diferenciar entre TEC leve y Contusin craneana. En
general se van de alta.
Dr. Andrs Guzmn
TEC es el intercambio brusco de energa
mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del
contenido craneano: compromiso de conciencia,
amnesia postraumtica, alteracin del examen
neurolgico, evidencia imagenolgica de lesin.
Contusin craneana es el resultado del impacto
mecnico de la bveda sin deterioro funcional ni
mecnico del encfalo. Puede asociarse a dolor. Se debe
observar por 2-3 horas y luego se pueden dar de alta sin
mayor estudio. No es necesario estudiar con un TAC de
cerebro hacer slo en pacientes que queda la duda del
diagnstico.
En general se ve en contexto de pacientes
politraumatizados. Ante un golpe de alta energa, el
cerebro, que se encuentra flotando en LCR, se mueve,
por lo que hay una injuria directa (lesin primaria) y
tambin por rebote en la zona contralateral (lesin
secundaria). De la lesin primaria no hay mucho por
hacer, pero si se puede evitar la injuria secundaria
(HTEC).
Al ser el crneo una cavidad no distensible, al
aumentar de volumen su contenido (encfalo, sangre,
LCR, por ejemplo por edema) aumenta la PIC, lo que
compromete la perfusin cerebral PPC= PAM-PIC.
Adems, en golpes fuertes se pierde el mecanismo de
autorregulacin de la perfusin cerebral, por lo que la
PPC depende exclusivamente de la PAM. Al aumentar la
PIC el cerebro busca escapar. Si protruye por el foramen
magno hacia el tronco enceflico, comprime los sitios de
control de respiracin (enclavamiento) Paro
cardiorrespiratorio.
TAC anormal
Desviacin de la lnea media
Neumoencfalo
Fracturas
Signos de edema cerebral Borramiento de los
surcos
Signos de hemorragia. Si la sangre es fresca se ve
blanca, si no, se ve negra. Los sangrados agudos
se ven ms heterogneos.
o Hemorragia intraparenquimatosa: Se
ve una masa blanca.
 o Hemorragia Subaracnodea: Se marca
en relacin a las cisuras, sigue los surcos,
a veces compromete adems los
ventrculos.
o Hematoma epidural: Generalmente de
origen arterial. Est encapsulado, por lo
que se ve con forma de lenteja. No es tan
grave.
o Hemorragia subdural: Cuadro de alta
gravedad, porque puede ocupar gran
volumen y comprimir lnea media. Se ve
con forma de media luna, pero si es
incipiente puede no verse nada.
Dao axonal difuso: Gran compromiso de
conciencia que no revierte en el tiempo con TAC
normal diagnstico de descarte. En RM se ve
mayor edema. Muy mal pronstico. Sospechar
con mecanismo de alta energa.
TEC MODERADO
Los pacientes que ingresan con Glasgow 9-13
siempre deben estudiarse con TAC. Si el paciente ingresa
con Glasgow > 13 pero tiene factores de riesgo para TEC
grave, tambin se estudia con TAC.
Factores de riesgo para TEC grave
Sospecha de mecanismo de alta energa
Muerte de uno de los ocupantes.
Antecedente de Epilepsia o patologa
neuroquirrgica
Coagulopata o uso de TACO
Adulto mayor
Drogadiccin o alcoholismo
Compromiso de conciencia mayor a 5 minutos
Amnesia pre y post trauma
Vmitos explosivos
Convulsin
Alteracin del examen neurolgico
Otorragia, otorraquia, rinorraquia, signo del
mapache
Fractura de crneo
informacin y puede retrasar el diagnstico Mejor
derivar a un centro que tenga la capacidad de completar
estudio.
POBLACIONES ESPECIALES
Adulto mayor
Tienen un encfalo con menos sustancia blanca
y mayor espacio libre, por lo que requieren un sangrado
de mayor cuanta para desarrollar los mismos sntomas
que un paciente joven. Pueden pasar semanas post
trauma hasta que los pacientes desarrollan compromiso
de conciencia, por lo que los hematomas subdurales
pueden ser completamente asintomticos. Por lo tanto,
pacientes mayores de 65 aos, sobre todo usuarios de
TACO o AAS, deben estudiarse con TAC.
Nios
Menores de 2 aos
o Tomar TAC en caso de alteracin del
examen neurolgico, Glasgow < 15,
compromiso de conciencia o fractura de
crneo. Tambin si los padres lo notan
raro.
o Si no hay compromiso de conciencia
pero hay factores de riesgo, se puede
observar por 2-6 horas
Mayores de 2 aos: En general el manejo es
similar al del adulto. En caso de Glasgow <13,
tomar TAC. Tienen menor riesgo de sangrado.
Escala de Glasgow Peditrica

La gua MINSAL recomienda que en caso de no

disponer de TAC, tomar radiografa de crneo. Sin
embargo, la radiografa de crneo no nos aporta mucha
POLITRAUMATIZADO
La mayora de los accidentes es causada por
hombres entre 25-40 aos. Casi el 50% de las muertes se
podran prevenir con un manejo precoz Manejo pre-
hospitalario versus manejo en centros especializados.
LA HORA DE ORO
La distribucin de la mortalidad en el contexto
del politrauma tiene una distribucin bimodal, con un
primer peak inmediatamente post trauma, producto de
lesiones mortales, aunque si se acta rpido se puede
prevenir. El segundo peak de mortalidad ocurre
aproximadamente a la hora despus, donde se lidia con
las consecuencia de las lesiones provocadas Atencin
inmediata.
ENFRENTAMIENTO Evaluacin primaria y acciones
primarias
A Va area y columna cervical
Estabilizar columna cervical
Asegurar va area permeable Buscar cuerpo
extrao u obstruccin. Edema es frecuente por
el tiempo de evolucin.
Trquea en lnea media.
Lo ms importante es ventilar al paciente
Ventilar a 4 manos. Siempre el ms experto del
equipo debe manejar la va area. Alternativas
para la intubacin son el bougie y el apoyo con
videoscopa. Si todo falla se puede hacer
traqueostoma. En este caso la columna cervical
pasa al segundo plano.
Riesgo de aspiracin. Recordar que recin
cuando se infla el cuff se considera asegurada la
va area. El capngrafo ayuda a saber que la va
area est asegurada.
No todos los pacientes necesitan oxgeno La
hiperoxia disminuye la sobrevida.
B Respiracin
Si se sospecha neumotrax a tensin (yugulares
ingurgitadas, abolicin asimtrica del murmullo
pulmonar) descomprimir con trcar grande y profundo.
Posteriormente se instala tubo pleural Ubicar lnea
media axilar por sobre la 5 costilla, incisin con bistur y
debridar con Kelly. Instalar rpido y conectar a trampa de
agua. Nunca demorar ms de 10 minutos en todo el
procedimiento.
Dr. Allan Mix
C Circulacin
La mortalidad en pacientes politraumatizados es
causada por la triada del shock hipotermia,
acidosis, coagulopatas. Por lo tanto, hay que
tratar de reponer volumen rpidamente,
inicialmente con Suero Fisiolgico y luego con
Ringer Lactato. Los coloides no han demostrado
ser mejores que los cristaloides.
Si un paciente politraumatizado est en shock
podra estar sangrando, por lo que hay que
utilizar hemoderivados para asegurar el
transporte de O2. El ndice de shock es la relacin
entre la FC y la PA del paciente. Si el ndice es <1,
podra necesitar transfusiones. Si es >1,4 ms de
la mitad necesita transfusiones.
En caso de TACO, revertir.
o Warfarina Plasma Fresco
Congelado/Vitamina K
o Rivaroxabn Sin agente conocido.
Parte puede ser revertida con CCP.
o Clopidogrel/cido Acetilsaliclico
Plaquetas o Desmopresina
cido tranexmico (Espercil): Disminuye la
mortalidad en politrauma al disminuir el
sangrado, especialmente en pacientes con shock
severo. Es barato. Dosis: 1 g ev en 10 minutos y
luego 1 g ev en 8 horas. EL beneficio es tiempo-
dependiente, por lo que se debe utilizar en
pacientes con menos de tres horas de evolucin.
Estabilizar pelvis ante la sospecha de fractura. Se
puede usar una sbana, la presin debe ir sobre
las crestas iliacas para evitar que la pelvis se siga
abriendo y, de esta manera, evitar que aumente
el tercer espacio.
U Ultrasonido
La ecografa nos puede aportar datos tiles,
como evaluar la presencia de neumotrax, hemotrax o
sangrado en cavidad abdominal. Para ello se realiza el
protocolo FAST, en el que se utilizan ventanas en el
ngulo esplnico, subcostal, suprapbico y de Morrison
(ngulo heptico). Si se encuentra sangre se denomina
FAST (+). Un paciente inestable con FAST (+) debe
resolverse urgentemente en pabelln. Dentro de los
primeros 90 minutos de evolucin, por cada 3 minutos
que pasan, aumenta en 1% la mortalidad.
D Dficit Neurolgico
Evaluar reactividad de pupilas
Examen neurolgico completo
E Exponer
Buscar lesiones, exponer completo.
Si el paciente tiene lesin de columna vertebral
tiene 10% de probabilidad de tener otras
lesiones.
Hacer Tacto Rectal para buscar hemorragia,
lesin uretral o lesin espinal. No sirve como
screening, sino para evaluar el tono del esfnter
como consecuencia de otra lesin fractura de
pelvis, focalidad neurolgica, hemodinamia
inestable o sospecha de lesin gastrointestinal.
Raramente cambia conducta, por lo que puede
ser diferido.
o Lesin de mucosa intestinal: El tacto
rectal tiene una sensibilidad de 6%. Debe
estudiarse con imagen.
o Lesin uretral: 95% se asocia a fractura
de pelvis. Se sospecha por hematuria o
dificultad al paso de la sonda.
o Lesin espinal: El tono normal del
esfnter no descarta lesin.
DATOS IMPORTANTES
Trauma raquimedular: El uso de corticoides en
lesin espinal aguda no sirve. Slo produce una
leve mejora sensitiva. Lo que hay que hacer es
prevenir el dao secundario PAM >80, evitar
trastornos metablicos, hipoxia e infeccin,
involucrar tempranamente al neurocirujano o
traumatlogo (intervencin quirrgica precoz
mejora el resultado neurolgico).
Tabla espinal: Es muy dura y genera escaras, por
lo que se debe retirar lo antes posible. No sirve
en lesiones toracolumbares.
NEXUS: Regla predictiva para determinar estudio
con imgenes de la columna cervical. Consta de
cinco criterios. Si uno es positivo, estudiar con
Radiografa de columna cervical
AP/Lateral/Trans-oral o con TAC de columna
cervical. Si todos son negativos, no es necesario
estudiar con imgenes.
o Sensibilidad o dolor a la palpacin de
lnea media
o Dficit neurolgico focal
o Compromiso de Conciencia
o Intoxicacin
o Lesin dolorosa distractora
Buen uso de collar cervical.
Siempre reevaluar.
ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE CON SHOCK
El shock es una patologa tiempo dependiente
muy frecuente, con una muy alta mortalidad 20-50%
dependiendo de la causa, por lo que debe realizarse un
diagnstico precoz. Corresponde a un desbalance entre
el aporte de nutrientes y oxgeno, y la demanda
metablica de los rganos vitales.
El transporte depende de la Hb, la saturacin de
O2 y de su constante de disociacin (1,39).
La demanda depende del gasto cardaco
Volumen de eyeccin x FC. El volumen de
eyeccin depende de la precarga, postcarga y
contractilidad.
La presin arterial es una medida hidrulica, que
no refleja de buena manera el proceso de transporte de
nutrientes. Por esta razn no hay que confundir shock
con hipotensin.
DIAGNSTICO
Se necesita con dos de los siguientes tres
criterios:
Hipotensin que no responde a volumen (30
cc/Kg). Es el peor escenario.
Lactato >4 Mayor mortalidad
Mala perfusin clnica.
CLNICA Hiperadrenergia
Taquicardia
Taquipnea Muy buen signo, buen predictor de
que el paciente andar mal.
Sudoracin
Hipertensin. La hipotensin se ve cuando ya se
agot el mecanismo de compensacin.
Hiperglicemia
Oliguria
Llene capilar lento por vasoconstriccin
LACTATO
Es un marcador de metabolismo anaerbico. Si
es mayor al ingreso, se asocia a mayor mortalidad
sobre 2,4 comienza el aumento en la mortalidad, pero
sobre 4 la curva se dispara. Por lo tanto, siempre asumir
que un lactato elevado est en contexto de disoxia o
shock. No importa si la muestra es de origen venoso o
arterial.
Dr. scar Navea
CONSIDERAR
Frmacos
Corticoides: Los pacientes que usan prednisona
>7,5 mg/da tienen el eje suprimido y deben ser
suplementados.
Adultos mayores y diabticos montan respuesta
inmune ms lento
Inmunosuprimidos No montan respuesta
inmune
TIPOS DE SHOCK
Shock hipovolmico
Provocado por una disminucin de la precarga,
ya que el gasto cardaco depende del volumen de fin de
distole hemorragia, trauma, deshidratacin,
patologa artica (un hematoma en la aorta puede
contener hasta 1L de sangre).
Manejo
Fluidos: Suero fisiolgico o Ringer Lactato. No
hay evidencia que justifique el uso de coloides.
Control precoz de hemorragias y transfusin de
glbulos rojos, plaquetas y plasma (2:1:1)
Drogas vasoactivas en caso de hipotensin. En
caso de sangrado activo mantener hipotensin
permisiva.
Shock distributivo
Caracterizado por una precarga y postcarga baja,
con una contractibilidad que depende de la frecuencia
cardaca. Provocado por sepsis, anafilaxis o neurognico,
siendo este ltimo un diagnstico de descarte.
Secuencia de Sepsis
SIRS: Hay un estresor fisiolgico que genera
respuesta adrenrgica. Primer evento.
Sepsis: Segundo evento. Si hay disfuncin
orgnica se denomina sepsis severa.
Shock: Evento final.
Manejo
El manejo depender de cmo evolucione la
perfusin Siempre reevaluar clnica y laboratorio. Si el
lactato baja rpido tiene mejor pronstico.
 Mejorar precarga con volumen
administracin agresiva de cristaloides sirven (6
litros/da), ya que mejorar la precarga en
volumen precoz mejora la sobrevida.
Control de la fuente Uso precoz de
antibiticos. La mortalidad aumenta por cada 5
minutos de atraso. Siempre cubrir amplio
espectro y en dosis altas. Tomar cultivos siempre
que no retrasen los antibiticos (no esperar ms
de una hora). Buscar si el foco infeccioso es
quirrgico para desfocar.
DVA si persiste hipotenso a pesar del aporte de
volumen.
o Noradrenalina a 30 cc/Kg es la nica que
sirve, slo si hay buena PVC.
o Evitar dopamina porque aumenta
mortalidad mayor riesgo de arritmias.
Transfusiones slo en caso de Hb <7, ya que
transfundir en exceso aumenta la mortalidad.
Intropos si pensamos en falla de bomba
Dobutamina 20 mcg/minuto.
Corticoides si hay insuficiencia suprarrenal
relativa y en shock refractario Hidrocortisona
200 mg/da.
Shock cardiognico
Caracterizado por una precarga aumentada, una
postcarga variable y una contractilidad disminuida.
Puede ser causado por:
Isquemia Reperfundir lo antes posible.
Frmacos -bloqueo, bloqueadores de
canales de calcio.
Bradiarritmias.
Valvulopatas, sobre todo las agudas
Miocarditis
Sepsis que genera disfuncin miocrdica
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Shock obstructivo
Caracterizado por una precarga baja, con una
postcarga y contractilidad aumentadas en
compensacin. Lo primero que falla es el Ventrculo
Derecho, ya que est acostumbrado a trabajar a
presiones bajas. Puede ser causado por:
TEP Trombolisis con Alteplase 100 mg en 2
horas
Taponamiento cardiaco Liberar derrame
pericrdico
Neumotrax a tensin Liberar neumotrax
con puncin versus tubo pleural. Preferir
catteres gruesos.
EMERGENCIAS RESPIRATORIAS EN NIOS
EVALUACIN INICIAL
Apariencia o estado de conciencia Letrgico,
agitado, inquieto.
Respiracin Postura del nio, sibilancias,
estridor, tiraje, quejido, aleteo nasal, frecuencia
respiratoria.
Circulacin Evaluar la perfusin (palidez, piel
moteada, cianosis).
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Es la presencia de signos de mayor trabajo
respiratoria que traducen mecanismos de compensacin
que mantienen el intercambio gaseoso Taquicardia,
Uso de musculatura accesoria.
Una vez que estos mecanismos compensatorios
son superados, se produce una insuficiencia
respiratoria, un estado clnico que exige intervencin
para prevenir el PCR desaturacin, hipoxia, aumento
de PaCO2, acidosis respiratoria. Hay buena correlacin
entre la clnica y los gases arteriales.
CLASIFICACIN
Estable La mayora de los pacientes (80%).
Dificultad respiratoria
Insuficiencia respiratoria
Shock
Insuficiencia Cardio-respiratoria
Dra. Ida Concha
VA AREA DEL NIO
Es de menor tamao que la de un adulto y
colapsa con mayor facilidad ms riesgo de
obstruccin. La resistencia es inversamente
proporcional al radio, por lo que una pequea
disminucin del dimetro de la va area
provocar un gran aumento de la resistencia, lo
q puede llevar a la hipoxemia. En nios, la va
area es de 4 mm, pero cuando hay edema el
dimetro disminuye a 1mm, aumenta la
resistencia 16 veces y disminuye el 75% del paso
del aire.
La va area de los nios es ms anterior y ms
corta, por lo que son ms difciles de intubar. La
laringe se ubica ms ceflica. La epiglotis es ms
larga y colapsable.
La lengua es proporcionalmente ms grande, y
molesta para intubar porque cubre la glotis. Si
hay lengua grande se usa la hoja curva. En los
nios hasta los 2 aos normalmente se usa la
hoja recta porque agarra la epiglotis (que es ms
larga) y no la vaycula.
La zona ms estrecha est a nivel del cartlago
cricoides.
Son preferentemente respiradores nasales hasta
los tres meses, por lo que cuadros de obstruccin
nasal pueden generar apneas.
SNDROME FEBRIL AGUDO EN NIOS
Fiebre es una elevacin de la temperatura
debido a cambios en el set-point hipotalmico a valores
de 38C o ms. La medicin de la temperatura
idealmente debe ser rectal. Alternativas son:
Axilar: Mala correlacin en lactantes, la axila
debe estar seca.
Timpnica: Mide la temperatura de irrigacin del
tmpano con un instrumento que enva un haz de
luz, el que no siempre llega al tmpano. Slo sirve
de screening.
Boca: Slo sirve si no han tomado nada caliente.
EPIDEMIOLOGA
Causa muy frecuente de consulta 65% de los
nios menores de 2 aos consultan por fiebre
aguda.
75% de las consultas son por fiebre baja (<39C).
En menores de 3 meses, 14-20% no tiene foco.
80% de los cuadros febriles son causados por
enfermedad virales.
En cualquier grupo etario, la principal causa de
sndrome febril agudo sin foco es la ITU (5-8%).
7-10% de los pacientes con SFASF podran tener
una enfermedad bacteriana grave.
El riesgo de infeccin bacteriana depende del
estado inmunitario, vacunacin, lugar de
residencia, edad, etc. Los RN tienen un
sistema inmune menos desarrollado, tienen
riesgo de sepsis connatal tarda, localizan mal los
sntomas y tienen un examen fsico ms difcil.
DEFINICIONES
Sndrome Febril Agudo Sin Foco (SFASF): Fiebre
aguda en nio menor de 3 aos, en la que
despus de una anamnesis y examen fsico
completos, no se encuentra foco evidente.
Bacteriemia oculta: Hemocultivo (+) en nio
febril sin aspecto txico.
Sepsis: Hemocultivo (+) en nio febril con
aspecto txico:
o Palidez o cianosis
o Compromiso de conciencia
Decaimiento, letargo o irritacin.
o Signos de mala perfusin.
o Hipo/hiperventilacin.
Dra. Tamara Hirsch
o Signos de deshidratacin que no se
explican por las prdidas Sospechar
tercer espacio.
BACTERIEMIA OCULTA
Algunas veces los nios con bacteriemia oculta
evolucionan con infecciones complicadas Meningitis,
artritis, neumona, osteomielitis. En los estudios
realizados antes de la vacunacin contra neumococo y
haemophilus, hasta 4% de los nios entre 3 meses y 3
aos con fiebre sin foco tenan bacteriemia oculta. Los
grmenes ms frecuentemente aislados eran el
neumococo (85%), haemophilus (10%) y meningococo
(3%). La mayora de los pacientes con bacteriemia oculta
mejoraba sin tratamiento, 20% persista bacterimico y
slo 9% progresaba a meningitis, ya que la focalizacin
de las bacterias es mnima. 56% de los nios persista
febril sin tratamiento antibitico.
Actualmente los nios en Chile son vacunados
contra el meningococo y el haemophilus, por lo que se ha
visto un aumento de las bacteriemias por meningococo y
neumococo, con una disminucin en el riesgo de
focalizacin a 0,3%. La bacteriemia baj a 1-2% en
menores de 2 meses, y a 0,5% en mayores de 3 meses.
Neumococo sigue siendo el agente ms frecuente (85-
95%), principalmente a expensas de los serotipos no
cubiertos por la vacuna. Otros agentes frecuentemente
aislados son salmonella (5%), SGB (1%) y meningococo
(1%).
El riesgo de meningitis global de las bacteriemias
ocultas es de 2%, aunque si el germen aislado es
meningococo, aumenta a 58%, a 14% en haemophilus y
8% con neumococo.
Criterios de Rochester: Predicen bajo riesgo de infeccin
bacteriana grave (<1,4%). Uso en nios menores de 3
meses.
Clnica
o Buen aspecto
o Sin evidencia de foco infeccioso en piel,
tejidos blandos, articulacin u odo.
Antecedentes
o RNT > 37 semanas
o Sin tratamiento antibitico perinatal
 oSin tratamiento de hiperbilirrubinemia de Trax slo si hay sntomas
no explicada respiratorios taquipnea.
o Sin hospitalizaciones previas o Tomar Hemocultivo porque puede haber
o Sin enfermedades crnicas sepsis concomitante a la ITU.
o Sin hospitalizacin perinatal ms o Usar los Criterios de Rochester para
prolongada que la madre definir nios de bajo riesgo 94-98% no
Laboratorio tienen infeccin bacteriana seria.
o Leucocitos 5000-15000 o Tratamiento antibitico emprico:
o RAN < 1500 Ampicilina + Gentamicina/Cefotaxima.
o Sedimento de orina con menos de 10 Preferir esta ltima en caso de sospecha
leucocitos por campo de compromiso del SNC.
o Leucocitos fecales menores a 5 por Lactantes de 1-3 meses
campo en caso de diarrea. o En menores de 6 semanas tomar
siempre Hemocultivos.
Riesgo de Bacteriemia: En nios entre 3 meses y 3 aos.
o Laboratorio + Orina Completa,
Si cumple algunos de estos criterios se debera dejar
Urocultivo + Puncin Lumbar.
tratamiento antibitico para disminuir el riesgo de
Radiografa de Trax slo si hay sntomas
meningitis.
respiratorios.
GB > 15000 Riesgo de bacteriemia es 17% o Utilizar escalas de riesgo para predecir
PCR >7 Probabilidad de bacteriemia es 9%. bajo riesgo:
Junto con la procalcitonina es de los parmetros Estaba sano antes del episodio
ms tiles. La Procalcitonina se ocupa en el febril
seguimiento. Sin evidencia de infeccin
RAN >10000 Probabilidad de bacteriemia bacteriana focal
8,2% Buen aspecto general
Fiebre >39 y aspecto txico Exmenes normales
Criterios de Rochester (+)
NEUMONA OCULTA o Lactantes con buen estado general y
Paciente sin sntomas respiratorios, con fiebre exmenes normales (bajo riesgo)
alta (39C), con foco de condensacin en la radiografa de pueden ser citados a control
trax. Habitualmente se ve en pacientes mayores de 3 ambulatorio en 24 horas con educacin
meses 30% de los menores de tres meses presenta de los signos de alarma. Se puede
sntomas respiratorios. administrar Ceftriaxona 50mg/kg IM y
repetir en el control. Si a las 48 horas el
Laboratorio lactante sigue bien y los cultivos salen
Leucocitos >20000 Probabilidad de neumona negativos, se suspende tratamiento
oculta 26% antibitico y alta.
VHS o Lactantes con aspecto txico o
PCR exmenes alterados se hospitalizan.
Iniciar tratamiento con Ceftriaxona.
ALGORITMO DE MANEJO Nios mayores de 3 meses con fiebre >39 o
mayores de 6 meses con fiebre > 39,5C
Nios no txicos con SFASF:
o Estudiar por lo menos con Orina
Menores de 28 das Completa/Urocultivo Si resulta
o Hospitalizar siempre. negativo, control en 24 horas. SI resulta
o Tomar hemograma, PCR, VHS, positivo, iniciar tratamiento.
sedimento de orina, urocultivo, o Si an no ha completado su esquema de
hemocultivo. Puncin Lumbar con vacunacin aumenta el riesgo de
citoqumico, Gram y cultivo. Radiografa bacteriemia Laboratorio (sin PL). An
con examen de orina normal, si tiene tratamiento con Ceftriaxona 50 mg/kg
algn parmetro alterado iniciar de y control en 24 horas.
SNDROME DIARREICO AGUDO Y DESHIDRATACIN EN NIOS
DEFINICIONES
Diarrea Aguda: Aumento de la frecuencia y
volumen de las deposiciones (>10 cc/kg/da), con
mayor contenido lquido de las mismas, que dura
menos de 14 das.
Sndrome Disentrico: Diarrea con mucosidad y
sangre.
Enfermedades Transmitidas por Alimentos
(ETA): Enfermedad gastrointestinal aguda que se
presenta en 2 o ms personas que han comido
de una fuente comn en las ltimas 72 horas.
Siempre se notifican.
EPIDEMIOLOGA
Alta morbilidad y letalidad en pases en
desarrollo. 80% de las muertes ocurre en
menores de 2 aos.
En Chile hay una letalidad muy baja, cercana a
cero.
Es ms frecuente en verano.
ETIOLOGA
En 50-80% de los casos se logra identificar un
patgeno.
Virus se identifica en 40% de las diarreas
o Rotavirus: Causa ms frecuente. La
primera vez es ms intensa, luego se va
generando inmunidad.
o Norovirus: Los pacientes se contagian de
a uno, no todos juntos como en ETA.
o Adenovirus
o Calicivirus/Astrovirus
Bacterias
o Shigella
o Campylobacter Carne cruda, sushi,
pollo
o Salmonella
o ECET y ECEP
o ECET cepa O157:H7 SHU
ETA
o Salmonella enteritidis
o ECET Restaurant, diarrea del viajero
Dra. Tamara Hirsch
POR QU HAY DESHIDRATACIN?
Las vellosidades del intestino delgado absorben
agua (80%) y electrolitos, mientras que las criptas
secretan. Lo normal es que la absorcin sea mayor que la
secrecin Equilibro bidireccional. La absorcin de agua
ocurre por el gradiente osmtico provocado por la
absorcin de sodio, cloro y protones, lo que permite la
absorcin de agua y compuestos orgnicos como
aminocidos y glucosa Las SRO tienen electrolitos y
azcar, lo que arrastra agua de manera pasiva desde el
lumen hacia el intracelular. Este fenmeno aumenta por
la disminucin de ingesta y aumento de prdidas
insensibles.
Adherencia al enterocito: Forma de colonizar
ECEP.
Enterotoxinas: Alteran los canales de sodio y
cloro, aumentando la secrecin de ambos.
Provocan diarreas muy voluminosas porque el
lumen se llena de sodio y arrastra agua ECET,
clera.
Destruccin focal de la mucosa del Intestino
Delgado: En la diarrea provocada por virus, la
diarrea depende de la cantidad de intestino
comprometido. Se destruyen las vellosidades del
intestino (absortivas), lo que genera una diarrea
osmtica, ya que las criptas quedan indemnes y
siguen secretando. Es de corta duracin.
Los agentes que ms deshidratan son el
rotavirus, ECET y el clera.
CLNICA DE DESHIDRATACIN
Compromiso de estado general: Alerta,
irritabilidad, letargo, inconciencia.
Ojos normales o hundidos
Lagrimas presentes o ausentes
Mucosas hmedas o secas
Sed: Normal, mucha sed, no puede beber.
Pliegue cutneo: Retraccin normal, lenta (< 2
segundos) o muy lenta (> 2 segundos)
Prdida de peso: <5%, 5-10%, >10%

MANEJO
Prevenir deshidratacin con plan A Hidratar
con agua o lquidos osmticos.
Rehidratar con plan B o C.
Mantener dieta normal, incluso con lactosa
aunque haya leve intolerancia. Evitar residuos
(frutas con pepas, porotos, choclo).
Uso selectivo de antibiticos.
Prevenir complicaciones Hipokalemia por
vmitos o diarrea prolongada, acidosis
metablica, leo, convulsiones por
hipo/hipernatremia o toxinas de Shigella, IRA
pre-renal.
Planes de rehidratacin
Plan A: Usar en pacientes con deshidratacin
leve o subclnica. El objetivo es evitar que
aparezca deshidratacin.
o En <1 aos: 50-100 cc SRO o lquidos
iso/hipoosmolares despus de cada
deposicin o vomito
o En >1 aos: 100-200 cc despus de cada
prdida
o En adultos se ofrece todo lo q deseen
beber.
o Nunca bebidas hipertnicas.
Plan B: Usar en pacientes con deshidratacin
moderada. El objetivo es rehidratar y recuperar
el equilibrio hidroelectroltico. Primero se debe
corregir la deshidratacin y luego se deja terapia
de mantencin.
o Primera fase 50-100 cc/kg de SRO en
4 horas.
o Fase de mantencin Continuar con
plan A prefiriendo SRO.
o Si no recupera hidratacin Repetir
plan B
o Si la deshidratacin es grave Pasar a
plan C
o Causas de fracaso de SRO
Diarrea abundante Prdidas
mayor que los aportes
Vmitos persistentes Ms de
4 en una hora
Deshidratacin grave y shock
Rechazo o incapacidad de recibir
SRO
Preparacin o administracin
incorrecta de las SRO Diluir,
usar glucosa en lugar de agua
leo y distensin abdominal
Hipokalemia, antiemticos,
ralentizadores de la motilidad.
Abdomen agudo quirrgico
Plan C: Usar en pacientes con deshidratacin
grave o en shock. El objetivo es hidratar
agresivamente en 2-4 horas Suero Fisiolgico
25 cc/kg/hora.
Frmacos de utilidad
Sales de Rehidratacin Oral (SRO): Contienen
electrolitos y glucosa iso-osmolar. No utilizar
gaseosas ni Gatorade porque son
hiperosmolares y tienen poco sodio
Aumentan la diarrea al aumentar el lquido en el
intestino.
Antibiticos: Usar siempre en shigella (evitar el
SHU) y en clera (dejan de eliminar el virus).
o Casos especiales: Edades extremas e
inmunosuprimidos o pacientes con
bacteriemias graves de causa
gastrointestinal Acorta el periodo de
estado. Se podra usar tambin en
salmonella con bacteriemia, disentera
por campylobacter (antes del 5 da) o
ECET, diarrea prolongada por yersinia,
diarrea grave por ECET o ECEP, o
amebiasis.
 Ondasentrn: Disminuye vmitos y evidencia avala su uso en rotavirus, al inicio del
requerimientos de hidratacin ev, pero no cuadro.
disminuye hospitalizacin. Aumenta la cantidad Racecadotrilo: Podra disminuir los periodos de
de deposiciones en diarreas virales. No retrasa el diarrea. Sin evidencia concluyente an.
diagnstico de otras patologas Apendicitis. Loperamida: No usarla en nios porque
Probiticos: Son concentrados de bacterias y disminuye motilidad intestinal y produce tercer
levaduras que reconstruyen la flora saprfita. espacio.
Disminuyen los das de diarrea en 1-2. La No usar antiespasmdicos, anticolinrgicos u
opioides.
ENFOQUE DEL DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS
El dolor abdominal es uno de los motivos de
consulta ms frecuente en el Servicio de Urgencias
10%. De todos los pacientes que llegan por este sntoma,
10% se hospitaliza y 10-20% llega a ciruga.
Lo primero al evaluar pacientes con dolor
abdominal es la analgesia con opioides, que son rpidos
y seguros. Siempre reevaluar despus del uso de
analgesia para ver cmo responde, si el dolor focaliza,
etc. La analgesia no enmascara los hallazgos clnicos al
examen fsico, por lo que no retrasa el diagnstico.
DIAGNSTICOS IMPORTANTES No se nos pueden
pasar
Sndrome artico agudo Menos del 20% de los
pacientes hace el cuadro clnico tpico.
Embarazo ectpico roto
Isquemia mesentrica
Pancreatitis
Obstruccin/perforacin intestinal
APENDICITIS
El dolor en FID es la primera causa de consulta en
urgencia. Alcanza una mortalidad de hasta 1%.
Clnica
Clsicamente se describe que la apendicitis se
presenta con anorexia, nuseas, vmitos, dolor
migratorio, en un cuadro que evoluciona en 12-18 horas.
Puede tener adems sntomas gastrointestinales y
urinarios. El cuadro clnico tpico no es de utilidad en el
Servicio de Urgencias porque es muy inespecfico. Lo ms
especfico para el diagnstico de apendicitis es el dolor
focal en FID, resistencia muscular y dolor en FID al saltar
un bache en un auto. Los dems signos y sntomas tienen
un LR <5.
Laboratorio
Leucocitos >10000 + PCR >8 tiene un alto LR.
Imgenes
No es necesario tomar imagen en hombre joven
y sano con cuadro clnico clsico. Se necesita imgenes
en mujeres, nios y adultos mayores.
Ecografa: Tiene 70% de sensibilidad, pero
operador dependiente. Ms til en nios.
Dr. Allan Mix
o Apndice > 6 mm, inflamacin,
hiperemia, apendicolito.
El TAC con contraste tiene 90% de sensibilidad si
el cuadro lleva menos de 12 horas. Si el cuadro
lleva ms de 12 horas, la TAC tiene 98% de
sensibilidad.
o Apndice >6mm, engrosamiento de la
pared, inflamacin pericecal.
o En mujer en edad frtil siempre tomar -
HCG en sangre u orina antes de TAC.
RNM: Tiene 100% de sensibilidad. Se utiliza en
embarazadas.
Manejo
Hidratacin
Manejo sintomtico Analgesia
Antibiticos: En apendicitis leve y con poco
tiempo de evolucin no es necesario. De todas
maneras, disminuye el riesgo de infeccin de la
herida operatoria.
o No Complicada: Cefalosporinas.
o Complicada: Esquema triasociado con
cobertura de anaerobios.
En UC siempre se usa esquema
biasociado con cobertura para
anaerobios.
Pabelln: No es una emergencia quirrgica No
hay diferencia entre la ciruga precoz (< 12 horas)
o la ciruga entre 12-24 horas. Si se pospone la
ciruga ms all de 36 horas existe ms riesgo de
complicaciones (perforacin).
Manejo mdico: 10% de recurrencia a la semana
y 15% al ao. Tambin tiene riesgo de
complicaciones.
ISQUEMIA MESENTRICA
Patologa de muy mal pronstico 50% de
mortalidad con diagnstico dentro de las primeras 24
horas. La etiologa ms frecuente es embolias arteriales
por FA (50%). Ningn examen de laboratorio tiene buen
rendimiento para su diagnstico mantener alto ndice
de sospecha ante casos de dolor desproporcionado al
examen fsico. Se estudia con un Angio-TAC de abdomen.
No olvidar reanimar con volumen porque hacen tercer
espacio.
 Poblaciones especiales de mayor sospecha son
los adultos mayores (no focalizan, mayor riesgo
cardiovascular sospechar en caso de taquipnea o
delirium), inmunosuprimidos, alcohlicos. En estos
pacientes la mortalidad se duplica si el diagnstico se
hace en sala en vez que en urgencias.
PANCREATITIS
Sospechar en pacientes con dolor epigstrico
intenso + vmitos. Su etiologa ms frecuente es biliar y
alcohlica. El diagnstico se hace con dos de tres criterios
Historia, imagen o laboratorio compatibles. Siempre
estratificar con APACHE porque se deterioran rpido: >2-
3 se hospitaliza en intermedio.
Laboratorio: La Lipasa se eleva primero (3 horas)
y es ms especfica, pero permanece elevada
hasta 14 das, as que no sirve en el seguimiento.
La amilasa se eleva a las 6 horas y dura 6 das,
por lo que se usa en el seguimiento.
TAC con contraste: Realizar despus de 72 horas
para ver las complicaciones.
DOLOR ABDOMINAL INESPECFICO
30% de los diagnsticos de alta. Ms frecuente
en mujeres. Se hace luego de un examen fsico sin
hallazgos con un laboratorio e imgenes normales
Jams puede tener fiebre o focalizacin del dolor.
ANAFILAXIS
Anafilaxis es una reaccin alrgica severa
causada por la liberacin de histamina/IgE
Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar, de
instalacin rpida y potencialmente letal. Puede ser
gatillada por cualquier sustancia. Los gatillantes ms
frecuentes son los antibiticos (-lactmicos y
penicilina), AINES, man, picadura de abeja y mariscos.
Mientras ms veces uno se exponga al alrgeno, cada vez
se dan respuestas ms rpidas e intensas.
SNTOMAS
Compromiso Respiratorio (70%): Puede ser alto
(estridor peor pronstico) o bajo (sibilancias).
Compromiso de piel y mucosas (90%)
Angioedema.
Compromiso gastrointestinal (45%): Nuseas,
vmitos y diarrea.
Compromiso cardiovascular (45%): Lo ms
frecuente es taquicardia.
Compromiso de conciencia de cualquier tipo
(15%).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Compromiso de piel y/o mucosas + compromiso
cardiovascular o respiratorio.
Exposicin a alrgeno claro + compromiso de dos
sistemas (piel/respiratorio/CV/GI).
Hipotensin tras exposicin a alrgeno conocido.
Hipotensin tras picadura de abeja.
MANEJO
ABC
Monitorizacin y aporte de oxgeno
Retirar alrgeno si es posible Lanceta de
abeja.
Adrenalina: 0,3-0,5 mg IM. 0,15 mg en nios. Se
pone en el recto lateral de los cudriceps (donde
termina la mano al meterla al bolsillo con pulgar
afuera). Este msculo permite una absorcin
ms constante. Si no responde en 5 minutos, se
repite. Si con dos intentos no responde, se deja
una bomba de infusin continua de adrenalina a
0,1 mcg/kg/minuto. Preparar la bomba con 8
ampollas (8mg) en 250 cc de SF en bomba a 10-
Dr. scar Navea
12 cc/hora. Si no hay bomba se diluye una
ampolla en un litro de SF 1 mcg/ml, y dejo 7
ml/min (20 gotas son 1 ml).
o La histamina es intropo negativo, por lo
que incluso paciente cardipatas se
benefician del uso de adrenalina.
o Las nebulizaciones con adrenalina
pueden ayudar si hay mucho edema
(efecto marginal) o si se puede
administrar de otra forma.
Volumen
NBZ con salbutamol si hay obstruccin
bronquial.
Glucagn 2 mg ev (la ampolla es de 1 mg) si el
paciente no responde a adrenalina o est -
bloqueado.
Eventual intubacin
Anti-histamnicos (clorfenamina 10 mg ev),
bloqueadores H2 (ranitidina 300 mg) y
corticoides (hidrocortisona 300-500 mg ev). No
cambian outcomes como shock, entrada a UCI o
muerte, por lo que no son lo ms importante en
el manejo inmediato. Ayudan en el control de los
sntomas. Los corticoides actan lento, su
principal rol es evitar el rebote.
REBOTE
Es variable segn paciente. Mayor probabilidad
en anafilaxis graves. Puede presentarse tardamente,
hasta dos semanas despus. Por lo tanto hay que
observar en urgencias por lo menos 6-8 horas a los
pacientes con anafilaxis leves. Pacientes ms graves
deben ser observados por lo menos 24 horas.
Es importante la educacin al paciente
Ensear a reconocer los sntomas y educar en el uso del
Epipen (Adreyect).
INTOXICACIN POR ESCOMBROIDES
Los pescados de carne oscura tienen una
protena que se descompone al perder la cadena de fro
en un anlogo de histamina (histina), mucho ms
potente. Al ingerir histina los pacientes desarrollan una
reaccin alrgica que no es mediada por IgE Mismos
sntomas, pero no generan memoria inmunolgica.
MORDEDURAS DE MAMFEROS
EPIDEMIOLOGA
Las mordeduras por mamferos constituyen
aprox. 1 % de las consultas totales y el 5% de las consultas
por heridas en servicios de urgencia. En 50-90% de las
veces la vctima es un nio. Las heridas por mordeduras
de perro son las ms frecuentes (80-90%), seguidas por
las de gato (5-15%), humano (2-3%) y otras especies (2-
3%). Las complicaciones de las mordeduras dependen
del tipo, tamao, sitio anatmico de la herida y de si
presentan infeccin.
Mordeduras por perro: Ms frecuentes en nios de 5-10
aos, habitualmente (50-60%) por perro conocido. En
46-50% el perro ha sido provocado. Los sitios anatmicos
ms frecuentemente afectados son las extremidades
(60-70%), cara, cuero cabelludo y cuello (10-30%). Los
ataques por perros ocasionalmente provocan la muerte,
especialmente a nios pequeos atacados por perros de
razas de gran tamao. Riesgo de infeccin 2-20%.
Mordeduras por gato: Heridas punzantes ms
frecuentes en mujeres adultas jvenes, en extremidades
superiores y por animal conocido. Riesgo de infeccin 28-
80%.
Mordeduras por humanos: Ms frecuentes en hombres
adolescentes y adultos jvenes, habitualmente resultado
de actos de agresin, prcticas deportivas o sexuales. Se
distinguen las por oclusin y por puetazo. Las ltimas se
producen caractersticamente en el dorso de la mano en
la zona metacarpofalngica, habitualmente del dedo
medio, y puede comprometer la cpsula articular y la
articulacin. Riesgo de infeccin 15-30%.
FISIOPATOLOGA
Las heridas pueden ser por aplastamiento,
laceracin o punzantes. Las de perro con frecuencia son
mixtas por aplastamiento y lacerantes, debido al tamao
del hocico y fuerza que puede ejercer el animal,
permitiendo el dao de estructuras profundas y
alteracin de la irrigacin en relacin al sitio de la
mordedura, que a su vez favorece las infecciones. Las
heridas por mordeduras de gato son habitualmente
punzantes y profundas, lo que dificulta su aseo y
favorece la infeccin.
Las heridas por mordeduras tienen adems un
riesgo variable de infeccin bacteriana, ttanos, rabia, y,
Dra. Tamara Hirsch
en el caso de mordeduras humanas, VIH y Hepatitis B. El
riesgo de presentar infeccin bacteriana depende de la
especie que la produjo, del mecanismo de produccin,
sitio de la mordedura, caractersticas y patologa
asociada de la vctima, y del tiempo de evolucin de la
herida al realizarse la primera atencin.
Mecanismo: Las heridas que con mayor
frecuencia se infectan son las penetrantes
punzantes, las contusas y las que requieren
debridamiento.
Sitio anatmico: Los ms vulnerables son
manos, articulaciones o cualquiera cercano a
superficies seas.
Condiciones de la vctima que aumentan el
riesgo de infeccin:
o Alcoholismo
o Diabetes
o Alteraciones de la inmunidad local o
general
o Esplenectoma
o Disfuncin heptica
o Edema crnico de la zona mordida
o Edad mayor de 50 aos
o Enfermedad vascular perifrica
Las infecciones bacterianas secundarias a
mordeduras habitualmente son polimicrobianas. Los
agentes causales ms frecuentes son Streptococcus sp.,
Staphylococcus sp., Corynebacterium sp., En el caso de
mordeduras por humanos hay que considerar Eikenella
corrodens. Pasteurella multocida est presente en 25%
de las infecciones secundarias a mordedura de perro y
50-80 % de las por gato.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
Evaluacin Primaria ABCDE.
Si la vctima est estable, anamnesis con nfasis
en:
o Circunstancias en que fue mordido
(provocado o no)
o Tiempo transcurrido entre la mordedura
y la evaluacin
o Tipo de animal y sus antecedentes
Vacunacin
o Antecedentes de la vctima:
Enfermedades de base, uso de
 medicamentos, Inmunidad general y
local, enfermedad intercurrente,
vacunacin contra ttanos y tiempo
transcurrido desde la ltima dosis.
Observar localizacin, tamao y profundidad de
la herida. Evaluar el estado neurovascular distal
a la lesin. En heridas cercanas a articulaciones
evaluar movilidad de sta y eventual
compromiso de tendones o de la cpsula
articular.
Aseo de la herida: Debe realizarse por arrastre
con irrigacin a presin con SF. En el lugar del
accidente se recomienda aseo bajo un chorro de
agua potable. Debridar las heridas que lo
requieran.
Sutura: Controvertido. La mayora de los autores
actualmente recomienda en heridas con menos
de ocho horas de evolucin, realizar buen aseo y
suturar, especialmente en sitios anatmicos
donde el dao esttico puede ser importante.
Controlar a las 24-48 horas. Tratamiento
profilctico de infeccin segn el sitio de la
herida y caractersticas de sta.
Profilaxis antimicrobiana: Controvertido. Hay pocos
estudios que comparen riesgo de infeccin con y sin
profilaxis. Evaluada la informacin existente pareciera
ser beneficioso el tratamiento antimicrobiano
profilctico en:
Heridas curadas despus de 8 horas de
producidas
Heridas provocadas por mordedura por
humanos
Heridas punzantes profundas, especialmente las
producidas por gato
Heridas en mano o cualquier sitio en relacin a
tendn, articulacin o hueso
Heridas en individuos con inmunidad local o
general alterada
Heridas con mucho tejido lesionado, o que han
requerido manejo en pabelln quirrgico por su
extensin o profundidad.
La cara y cuero cabelludo presentan una muy
buena irrigacin y las heridas en estas zonas
habitualmente curan bien y no se infectan, por lo que no
tienen indicacin de tratamiento antimicrobiano
profilctico, a menos que presenten alguna de las
condiciones antes mencionadas.
La profilaxis se realiza con Amoxicilina/cido
Clavulnico. En caso de alergia a penicilina una
alternativa es Clindamicina + Ciprofloxacino o
Cotrimoxazol. La duracin de la profilaxis es de 5-7 das.
El tratamiento de la infeccin propiamente tal debe
durar 10 das.
Profilaxis de Ttanos: Mordeduras de animales se
consideran con riesgo de ttanos Realizar profilaxis
segn normas del MINSAL para heridas contaminadas.
En el caso de nios, si son menores de 14 aos y tienen
su programa de vacunacin al da no requieren booster
ni Ig antitetnica.
Profilaxis de Rabia: La Rabia es una encefalomielitis
aguda causada por un Rhabdovirus del gnero Lyssavirus.
Todos los mamferos son susceptibles a la enfermedad,
que es 99%-100% letal. El humano se enferma por
inoculacin del virus por mordeduras, soluciones de
continuidad de la piel o por las mucosas desde la saliva
de animales infectados. Una vez inoculado el virus migra
en forma retrgrada por los nervios hacia el SNC. Si bien
en Chile hasta los aos 60 el principal reservorio de rabia
era el canino, luego del Programa Nacional de Control de
Rabia slo ha habido casos espordicos de rabia en
perros. Actualmente el principal reservorio de la
enfermedad son los murcilagos.
El perodo de incubacin de la rabia en humanos
es de 2-8 semanas y depende del sitio de inoculacin,
cantidad de inervacin, distancia del cerebro de la zona
de inoculacin, nmero de partculas virales inoculadas y
estado inmunolgico del husped.
Medidas preventivas generales para Rabia humana
Vacunacin preventiva y anual de todos los
perros y gatos
Control de animales vagos
Evitar contacto con animales sospechosos de
rabia: Los que muerden sin provocacin, los que
mueren sin causa aparente, con sntomas
neurolgicos o por atropellamiento, los
murcilagos.
Lavar con abundante agua a chorro el sitio de
inoculacin inmediatamente despus de la
exposicin
Detencin y observacin clnica durante 10 das
de los perros y gatos aparentemente sanos que
hayan mordido a una persona.
 La medida preventiva ms importante post-
exposicin es la vacunacin antirrbica y en casos de alta
sospecha o confirmacin de animal rabioso se agrega la
administracin de Ig antirrbica. Deben recibir
vacunacin antirrbica pos-exposicin en Chile las
siguientes personas:
Mordida, rasguada o lamida por un animal
sospechoso o con diagnstico de Rabia.
Mordida por un animal vagabundo que muere o
desaparece posterior a la mordedura
Mordida por animal silvestre carnvoro
Mordida o que haya tenido contacto con
murcilagos.
La vacuna que se utiliza es Verorab 1 ml. Se
administra intramuscular en zona deltoidea, en lactantes
se puede poner en muslo. Nunca en glteo. Se
administran cinco dosis los das 0-3-7-14-28. La
inmunizacin pasiva antirrbica se realiza con Ig
antirrbica de origen humano (IGAR), y en Chile se
recomienda slo en circunstancias especiales, como
personas expuestas a animales probadamente rabiosos,
vagos o silvestres y que no fueron vacunadas dentro de
los primeros 10 das post- exposicin. La IGAR se aplica
una sola vez, a dosis de 20 UI/kg. Se infiltra la mayor
cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y lo
que resta se administra intramuscular en un sitio distinto
al de la vacuna.
PREVENCIN
Para prevenir las mordeduras por mascotas se
debe educar a los padres y a los nios. Medidas generales
de prevencin de mordeduras son: elegir razas de perros
poco agresivas y de menor tamao, no ofrecer comida al
animal directamente de la mano a la boca, no dejar a
lactantes y preescolares solos con perros y gatos,
adiestrar al animal, evitar provocar al animal cuando est
comiendo o defendiendo su territorio, y finalmente
preocuparse de la supervisin de salud del animal
(vacunas, parsitos).