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Se atest, c
Es wird bescheinigt, dass
domnul/doamna: _________________________________________________________
Herr/Frau
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_____________________ ____________________________________
Locul i data Semntura i tampila Consiliului Local
Ort, Datum Unterschrift/Stempel der Gemeinde
Fragebogen zur Feststellung der Versicherungspflicht/Versicherungsfreiheit
rumnischer Saisonarbeitnehmer
Hinweis:
Hinweis fr den deutschen Arbeitgeber: Die Beantwortung der Fragen ist zur sozialver-
Der Feststellungsbogen sowie beigefigte Unterlagen sicherungsrechtlichen Beurteilung der
sind zu den Lohnunterlagen zu nehmen. Beschftigung erforderlich (280 SGB IV).
Data naterii mnnlich weiblich Cetenia (in cazul dat, cetaenia anterioar/alte cetenii)
masculin feminin
Postleitzahl Wohnort/Domiciliul
Codul potal
1. Beschftigung im Heimatland
Ocupaia n patrie
Ort, Datum
Locul, data
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Firmenstempel, Unterschrift des Arbeitgebers
Stampila firmei, semntura patronului
ben Sie in der Rumnien eine selbstndige Ttigkeit aus?/Desfurai o activitate independent n Romnia?
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Dienststelle / Serviciul Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle
Sigiliu, semntura serviciului
3. Arbeitslosigkeit im Heimatland
Somaj in patrie
Ort, Datum
Locul, data
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Dienststelle / Serviciul Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle
Sigiliu, semntura serviciului
4. Schulbesuch/Studium im Heimatland
Scolarizare/Studiu n patrie
Besuchen Sie zur Zeit eine Schule, Hochschule, Universitt oder eine andere Bildungseinrichtung?
Urmai actualmente o scoal, facultate, universitate sau o alt intituie de nvamnt?
Ort, Dtum
Locul, data
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Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle
Sigiliu, semnatura serviciului
5. Rentenbezug im Heimatland
Primirea unei pensii n patrie
Kopie des Rentenbescheides als Nachweis bitte beifgen oder lassen sie die obigen Angaben von der
Sozialversicherung besttigen.
V rog sa alturai o copie a deciziei de pensie ca dovada sau cerei confirmarea datelor de mai sus de
ctre asigurarea social.
Ort, Dtum
Locul, data
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Dienststempel, Unterschrift der Dienststelle
Sigiliu, semntura serviciului
6. Hausfrau/Hausmann im Heimatland
Casnic/casnic n patrie
seit
nein ja de la
nu da
7. Sonstiges
Altele
Wenn smtliche vorstehenden Fragen mit nein beantwortet wurden:
Wovon bestreiten Sie in der Rumnien Ihren Lebensunterhalt?
Dac ai rspuns la toate intrebarile:
Din ce trii n Romnia?
8. Bisherige Beschftigungen
Angajri anterioare
Haben Sie in den letzten 12 Kalendermonaten vor dieser Beschftigung in Deutschland bereits Beschftigungen
im Inland oder Ausland ausgebt?
Ai fost deja angajat n ultimele 12 luni calendaristice nainte de aceast angajare n Germania, n ara sau n
strintate ?
vom - bis wchentliche Art der Ttigkeit bei (Name, Anschricht des Arbeitgebers)
nein ja Arbeitszeit (Std.)
nu da de la pna la timp de lucru Fetul activitii la (Numele, adresa patronului)
sptmnal(ore)
Erklrung
Ich versichere, da ich smtliche Angaben in diesem Vordruck nach bestem Wissen gemacht habe. Mir ist bekannt, da
wissentlich falsche Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung fhren knnen.
Declaraie
Asigur c toate informaiile din acest formular le-am facut n mod cinstit. Imi este cunoscut, ca informaii intenionat false
pot avea consecine penale.
Ort, Datum
Locul, data
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Unterschrift des Arbeitnehmers
Semntura angajatului