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UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

CARRERAS DE TECNOLOGIAS MDICAS
NUTRICION, DIETETICA Y ESTETICA

TUTORIA DE 2DO PARCIAL DE NUTRICIN CLINICA

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Nombre: Ana Ximena Romero
Profesor: Dra. Ma. Luisa Garca
Fecha: 21 02 - 2011
IV CICLO
Grupo A1

Caso # 1
Historia Clnica

Nombre: Ketty Kerley Tobar Holgun

Edad: 46 aos

Sexo: Femenino

Procedencia: Babahoyo

Estado Civil: Soltera

Ocupacin: Ama de casa

Fecha de Ingreso: 8 de noviembre del 2010

Sala: Santa Elena

Cama: # 33

Motivo de Ingreso:

Disminucin de la conciencia
Convulsiones
Cefalea intensa
Vmitos en 6 ocasiones

Evolucin de la Enfermedad:
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Pcte femenino de 46 aos de edad, con APP de hipertensin arterial (no
controlada), diabetes mellitus tipo II (diagnosticada al momento que ingreso);
refiere cuadro clnico de 24 horas de evolucin caracterizado por presentar
cefalea intensa, convulsiones, vmitos en 6 ocasiones y disminucin de la
conciencia, que se complica por lo que es ingresada por emergencia a esta
casa de salud.

Al momento de la historia clnica la Pcte se encuentra en posicin decbito

dorsal, Fascie tranquila, orientada en tiempo, espacio y persona.

APF: - Padre: Cirrosis

- Madre: Diabtica.

APP: - Hipertensin arterial (No controlada)

- Diabetes mellitus tipo I (Diagnosticada al momento que ingreso)

APQ: 2 cesreas, 1 aborto, 8 partos normales (11 hijos)

Alergias: N/A

Hbitos y Encuesta Social: Casa de 1 piso, de caa, habitan 5 personas, tienen 1 gato y 1
perro.

Funcional Digestivo: N/A

Inspeccin General:
Posicin: Decbito dorsal
Fascie: Tranquila
Sistema nervioso: Tranquila
Actitud: Positiva
Orientacin: En tiempo, espacio y persona.
Biotipo: Pcnico

PA: 150/80

T: 37 C

FC: 77 x minuto

FR: 19 x minuto
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Peso actual: 72.27 kg Peso ideal: 55.46 kg Peso habitual: 77.27 kg

Talla: 1.58 m

IMC: 28.94

ICC: 0.95

Inspeccin Regional

Cabello: N/A

Ojos: N/A

Lengua: N/A

Labios: N/A

Encas: N/A

Tejido Subcutneo: N/A

Piel: Maculas en cara y extremidades superiores

Uas: Llenado capilar normal

Glndulas: Dolor leve

Sistema Nervioso: Tranquilo

Abdomen: Globuloso no doloroso

Diagnstico Clnico: Accidente Cerebrovascular.

Diagnstico Nutricional:
Pcte femenino de 43 aos de edad, de complexin grande, con un IMC de sobrepeso
con riesgo de obesidad, con una distribucin de grasa androide de acuerdo a su ICC,
por lo que nos indica un riesgo de llegar a presentar enfermedades cardiovasculares;
tambin presenta un exceso de grasa moderado de acuerdo al pliegue tricipital. A su
vez presenta un % de CP importante en un periodo de 1 mes.

Finalmente se concluye que la Pcte est con un riesgo alto de desnutricin de acuerdo
a la evaluacin de tamizaje, debido al impacto nutricional que provoco su patologa y
por los cambios estrictos en la dieta durante la hospitalizacin.
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Datos Bioqumicos

Hematologa
Fecha
Biometra 08/11/ Unidad V. Normales
hemtica 2010
Glbulos 25.40
x 10 3/ul 4.40- 10.00
blancos *
24.55
Neutrfilos x 10 3/ul 2.0 8.0
*
Linfocitos 0.33 * x 10 3/ul 1.0 8.0

Monocitos 0.50 x 10 3/ul 1.0 4.4

Eosinfilos 0.00 * x 10 3/ul 0.08 0.44

Basfilos 0.02 x 10 3/ul 0 11

Neutrfilos
% 96.6 * % 50 70

Linfocitos % 1.3 * % 25 40

Monocitos % 2.0 % 2 10
Eosinfilos
% 0.0 * % 1 4.5

Basfilos % 0.1 % 01

Recuento de
4.31 M/ ul 3.90 5.60
GR
Hemoglobina 12.6 g/ dl 12.6 16.4

Hematocrito 35.7 * % 38.0 48.0

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Volum.
corpus 82.8 fl 76.0 96.0
medio
Hb.
Corpuscular 29.2 pg 28.0 33.0
medio
Vol. Hb
corpusc. 35.3 g/dl 33.0 36.0
medio

Plaquetas 374 X103/ul 150 - 450

ELECTROLITOS
Resultados RANGO DE
EXAMEN
08/11/2010 09/11/2010 REFERENCIA

Mg 1.58 2.55 mg/dl

Ca 7.7 * 8.4 10.2 mg/dl

P 5.3 * 2.64 2.7 4.4 mg/dl

Na 141.7 141.3 133.0 145.0 mE/l

K 2.75 * 2.29 * 3.50 5.40 mE/l

Cl 89 * 93 * 95 105 mE/l

Qumica Clnica

RESULTADOS RANGO DE
EXAMEN REFERENCI
08/11/2010 09/11/201 11/11/2010
A
Glucosa 244 * 102 70 110 mg/dl

Urea 52 * 72 * 15 40 mg/dl
0.50 1.30
Creatinina 1.94 * 1.58 * mg/dl
GT 7.0 32.0 U/l
Bilirrubina
0.93 0 1.0 mg/dl
Total
Bilirrubina
0.24 0.0 0.3 mg/dl
directa
Bilirrubina
0.56 0.0 -0.7 mg/dl
indirecta
Fosfatasa
84 35 104 U/l
alcalina
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Lipasa 0 60 U/l
Amilasa 28 100 U/l

Coagulacin

Descripcin 08/11/2010 V. NORMALES

TTP 26.4 25 45 seg

Tiempo
Protrombina
11.2 11.0 13.0 seg

INR 0.93
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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

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IDENTIFICACION DE LA PRIORIDAD DE LOS PACIENTES
A PARTIR DEL TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL
IDENTIFICACION DE LA PRIORIDAD DE LOS PACIENTES
1. Diagnostico de ADMISION: (1 punto cada uno)
A PARTIR
Abus de ALCOHOL, DELTAMIZAJE
DROGAS, ambs DE RIESGO NUTRICIONAL
ACV 1. OTROS FACTORES:
Hematma (1 punto cada uno)
subdural reciente 1
ALBUMINA
Ataque SERICA < 3.0
CARDIOVASCULAR g/dl
(ACV)
CaAlimentaci n pr snda, nueva cmpleja
ncer / Leucemia
CAQUEXIA
Dietas cmplejademdificadas
/ Falta crecimient 1
Cirrsis
Dietas liquidas claras, Nutrici n Parenteral parcial (NPP)
DESHIDRATACION
nada pr va ral (NPO) > 5 das
Diabetes (n cntrlada de DX reciente) 1
Pacientes cn Ca ncer Quiru rgics que tienen baj pes
DISFAGIA
prblemasa Hepa
Encefalpat paratica
deglutir heridas en la bca
Pacientes enCORONARIA
ENFERMEDAD la Unidad de Cuidads Intensivs (UCI)
(EC)
Pacientes >
Enfermedad de75 an s
CROHN
Enfermedad de PARKINSON
Enfermedad Intestina Inflamatria DE PRIORIDAD N NUTRICIONAL
CALIFICACION
Enfermedad
ALTO Riesg Pulmnar Obstructiva
( 4 + ) Cr nica (EPOC) 4
Esclersis
MODERADO Mu ltiple
Riesg ( 2 - 3 )
HEPATITIS
BAJO Riesg
Hipertensi n
(0-1) 1
Insuficiencia Cardiaca Cngestiva (ICC)
Insuficiencia Renal cn sin Dia lisis
MALABSORCION
Neutrpenia
OBESIDAD
Obstrucci n Intestinal
Pancreatitis
Peritnitis
Sangrad Gastrintestinal
SEPSIS
Sndrme Nefrtic
Trastrns Alimentaris
TUBERCULOSIS
Ulcera pr presi n etapas 2 a 4 en varis sitis
VIH SIDA
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VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

A. Anamnesis

1. Peso 71.8 kg Talla 1.58 m IMC: 28.94

Pes habitual: .77.27 Kg. PESO AL INGRESO: . Kg.
Pe rdida de pes en ls u ltims 6 meses: (Si ..X. N. N sabe.
Cantidad Perdida 5.47 Kg. TIEMPO 1 MES
Calcule el % de pe rdida en relaci n a su pes habitual %CP 6.4%
Las u ltimas ds semanas:
cntinu a perdiendX.. estable subi de pes . n sabe..

2. Ingesta alimentaria con relacin a la habitual:

sin alteracines X hub alteracines
Si hub, hace cua nt tiemp: .......10........das
Si hub, para que tip de dieta: Dieta s lida en cantidad menrXDieta lquida cmpleta
.Dieta lquida incmpleta..Ayun...

3. Sntomas gastrointestinales presentes hace ms de 15 das: SiNo..

V mits ......X............ Na usea......Diarrea:........ (+ de 3 evacuacines lquidas/da)
Falta de apetit ....X.....

4. Capacidad funcional : Sin disfuncin..Con disfuncinX.

Si hay disfunci n, hace cuant tiemp: ......8........ das
Que tip: trabaj sub ptimX en tratamient ambulatri
Pstrad en cama

5. Diagnstico principal y su relacin con las necesidades nutricionales

Diagn stics principales: Accidente cerebrovascular
Demanda metab lica: Estre s baj.. Estre s mderadX.. Estre s sever.

B. Examen fsico: para c/tem, califique: normal, prdida leve; prdida

moderada, prdida importante.

...................NO............... pe rdida de grasa subcuta nea

...................NO................pe rdida muscular (cua driceps deltides)
....................NO.............. edema de tbills
....................NO...... edema sacr
....................NO.............. ascitis

C. Evaluacin subjetiva: A B C
A......... bien nutrid
B...X... mderadamente desnutrid sspecha de desnutrici n CON SOBREPESO
C......... gravemente desnutrid
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ESTANDARES DE REFERENCIA PARA LA EVALUACION NUTRICIONAL

A. INDICADORES ANTROPOMETRICOS

INDICE PESO TALLA De ficit leve De ficit mderad De ficit sever

(%) Standar

90 - 110 De ficit Cr nic 80 - 89.9 70 - 79.9 < 70

De ficit Agud 85 - 90 80 - 84.9 < 80
2
IMC (kg/m )

19 - 25 De ficit Cr nic 17.0 - 18.4 16 - 16.9 < 16

De ficit Agud 17.5 - 18.4 17 - 17.4 < 17
PLIEGUE TRICIPITAL (mm.)Standard De ficit mderad De ficit sever
HOMBRE 10
19 24.9 an s 60 - 80 % < 60 %
MUJER 18

PERIMETRO BRAQUIAL(cm)Standard De ficit mderad De ficit sever

HOMBRE 30.8
19 24.9 an s 60 - 70 % < 60 %
MUJER 28.9

PERIMETRO MUSCULAR (cm) Standard De ficit mderad De ficit sever

HOMBRE 27.3
19 24.9 an s 60 - 70 % < 60 %
MUJER 20.7

B. INDICADORES DE DESNUTRICION PROTEICA VISCERAL

Leve Mderada Severa

Albumina (g/dl) 3.8 - 5g/dl 3.0 - 3.5 2.5 2.9 < 2.5
Transferrina (mg/dl) 222 - 354 mg/ 150 - 175 100 - 149 < 100
Test cuta nes (mm) 5 - 10 <5 0
Linfcits (cel/dl) 1200 - 1500 800 1200 < 800
Clesterl (g.dl) 140-220 mg/dl 150 150 - 100 < 100

C. INDICE DE MASA CORPORAL SOBREPESO Y OBESIDAD (OMS 1997)

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IMC (Kg/m ) asociada a obesidad
Obesidad Grado III > 40 ma xim Metrplitan life ensurance: tablas de pes para la talla
Standares de Frisanch: Am.J.Clin Nutr 34: 2540 45, 1981
II 35 - 39.9 () Adaptad pr Dr F Carrasc y V.Charlin
I 30 - 34.9 Grads de desnutrici n: WPT James, A Ferrluzzi, JC
Sobrepeso 25 - 29.9 Waterlw: Eur J Clin Nutr 42: 969-81, 1988
Magnitud del de ficit segu n GL Blackburn y PA Thrntn:
Normal 18.5 - 24.9 Med Clin Nrth Am: Vl 63, N5 Sept 1979
Bajo Peso 18.5 - 18
Desnutricin <18
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FORMULARIO DE HISTORIAL NUTRICIONAL

NOMBRE: Ketty Tbar FECHA: 18 de nviembre del 2010

Para ser cmpletad pr el dietista: Estudiante Ana
OCUPACION: Ama de Ximena Rmer
casa
PESO DESEADO:
TALLA:
IMC:
PESO ACTUAL:
1 C m describira generalmente sus ha bits
Buen Adecuad Mals
alimenticis?
2 Ha cambiad su apetit recientemente? SI NO
3 Cua ntas veces cme al da? <3 3 >3
4 Cua nt tarda nrmalmente en cmpletar
<1h 1h >1 h
una cmida?
5 Cua nd mastica su cmida , cua nt tiemp
pc mderad much
se tma?
6 Usa un ppte (srbete) para ingerir
SI NO
bebidas?
7 Mastica chicle? SI NO frecuente
8 Numer de refrescs que bebe al da? <3 3 >3
9 Numer de bebidas cn cafena?
- Tazas de cafe (regular)
- Latas de refresc de cla (regular,de
<3 3 >3
dieta)
- Tazas de te (regular)
Tiene dentadura pstiza?
SI NO
10
La usa td el tiemp? SI NO
11 Tiene algu n prblema para masticar? SI NO
12 Tma suplements de vitaminas, minerales
SI NO
ambs?
13 Escriba tds ls aliments que NO tlera? Cereales La ctes Ca rnics
Vegetales Frutas Leguminsas
Grasas Azucares Fruts secs
14 Sigue ha seguid una dieta especial? SI NO Que tip
15 Cn que frecuencia cm fuera de casa?
SI NO
En que tip de restaurante?

Fuente: The American Disease Asssiatin, MNT.

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Datos Antropomtricos
Edad: 46 aos

Talla: 1.58

Peso Actual: 72.27 Kg

Peso Habitual: 77.27 Kg

Peso Ideal: (Talla m)2 x 22.5 Kg/m2 = 56.17 Kg

% Adecuacin de Peso: Peso actual x 100 = 93.52%

Peso habitual

IMC: Peso Kg = 28.94

(Talla m)2

% Adecuacion del IMC: IMC Paciente X 100 = 144.7%

Valor normal IMC

ICC: Cintura = 0.97 Distribucin de grasa androide

Cadera

de Mueca: 18 cm

Complexin: Talla cm = 8.77 Grande

de Mueca

de Brazo: 33 cm

% Alteracin de Peso: Peso Habitual Peso Actual x 100 = 0 6.4% Prdida de peso
Peso Habitual significativa en 1 mes

% Alteracin de Peso Ideal: Peso Actual x 100 = 128.66% con un exceso de 19%
Peso Ideal

Pliegue Tricipal: 25mm

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Pliegue Bicipital: 28mm

Pcte femenino de 46 aos de edad, ama de casa, con APP de hipertensin arterial (no
controlada), diabetes mellitus tipo II (diagnosticada al momento que ingreso); con APF
de Padre con cirrosis y Madre Diabtica. Refiere cuadro clnico de 24 horas de evolucin
caracterizado por presentar cefalea intensa, convulsiones, vmitos en 6 ocasiones y
disminucin de la conciencia, que se complica por lo que es ingresada por emergencia
a esta casa de salud.
Al momento de la historia clnica la Pcte se encuentra en posicin decbito dorsal,
Fascie tranquila, actitud positiva, colabora con el interrogatorio, orientada en tiempo,
espacio y persona.

Pcte femenino de 46 aos, con peso actual de 72.27 kg, talla: 1.58 m, con peso habitual
de 77.27 kg, mueca: 18 cm, PMB: 33 cm, cintura: 103, cadera: 106, pliegue tricipital:
25 mm, pliegue bicipital: 28 mm, con un IMC de: 28.94(sobrepeso), % adecuacin de
IMC: 144.7%, ICC: 0.97(distribucin de grasa androide), complexin: 8.77 (grande), %
alteracin de peso: 6.4%( prdida significativa en 1 mes), % adecuacin de peso ideal:
128.66 %(19% de exceso) mas valores de laboratorio alterados:

BIOMETRIA HEMATICA FECHA: 08/11/2010 V. NORMALES

Glbulos blancos 25.40 4.40- 10.00 x 10 3/ul
Neutrfilos 24.55 2.0 8.0 x 10 3/ul
Linfocitos 0.33 1.0 8.0 x 10 3/ul
Eosinfilos 0.00 0.08 0.44 x 10 3/ul
Neutrfilos % 96.6 50 70 %
Linfocitos % 1.3 25 40 %
Eosinfilos % 0.0 1 4.5 %
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ELECTROLITOS FECHA: 08/11/2010 FECHA: 09/11/2010 V. NORMALES
Ca 7.7 8.4 10.2 mg/dl
P 5.3 2.64 2.7 4.4 mg/dl
K 2.75 2.29 3.50 5.40 mE/l
Cl 89 93 95 105 mE/l
EXAMEN FECHA: 08/11/2010 FECHA: 09/11/2010 V. NORMALES
Glucosa 244 70 110 mg/dl
Urea 52 72 15 40 mg/dl
Creatinina 1.94 1.58 0.50 1.30 mg/dl

Dx: Accidente cerebrovascular

El anlisis revela que la enfermedad ha causado hasta ahora una prdida de

peso significativa ya que su porcentaje de cambio de peso con relacin al habitual es de

6,4% en 1 mes, mantiene un IMC con sobrepeso, mantiene conservada la masa
muscular y un exceso de tejido subcutneo. Su riesgo nutricional al ingreso fue alto
debido a que presento trastornos alimentarios y por el accidente cerebrovascular, la
hipertensin, la diabetes MII dx reciente, vmitos, convulsiones, cefalea y disminucin
de la conciencia son sntomas y signos caractersticos del ACV. El ACV es evidente
que se produjo por la HPA no controlada.

Plan Nutricional Hospitalario

- Estadio 1 Ingreso: 1 semana NPO dieta oral progresiva.

- Estadio 2: Dieta blanda hipocalrica baja en carbohidrato y baja en sodio

Luego de alta continuar

- Restringir sodio

- Controlar y disminuir la ingesta de hidratos de carbono

- Excluir parcialmente las grasas

- Caminar de 15 30 minutos diarios

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- Tomar bastante agua 8 vasos diarios.